Medicina hoje gestao final maio 2012 by Mauricio Galvao Anderson

medicina hoje www.medicinahoje.com.br

pela saúde do negócio saúde

O tiotrópio diminui as principais complicações da DPOC

G e s t ã o Junho de 2012

o Futuro dos Jovens médicos

A vida como ela é

Entrevistas O médico é sua própria empresa José Humberto Santos Soares

Jovem médico e aposentadoria André Massaro

Noções sobre empreendedorismo Fernando Márcio Gonçalves de Matos

medicina hoje

Expediente

pela saúde do negócio saúde

Editor-chefe

Editor-executivo

Mauricio C. Galvão Anderson

Dr. Jean Louis Peytavin

G e s t ã o

Colaboradores

Dr. Marcelo Matias

Dr. André Wajner

Reportagem

Andréa Silva – Belo Horizonte, MG

Jorge Javorski – Curitiba, PR

Kerlin Escobar Dutra – Porto Alegre, RS

Susi Mello – Novo Hamburgo, RS

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mauricio@medicinahoje.com.br 2 medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

índice

5 10 18 21 24 26 30 33 39 44 48 50 medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

Carreira

A vida como ela é Dr. Marcelo Matias

Mudanças na profissão Dr. André Wajner

Empreendedorismo

O médico é a sua própria empresa Dr. José Humberto Santos Soares

Falta visão estratégica da própria carreira Dr. Carlos Augusto Seixas

As médias e grandes cidades são saturadas Dr. Fernando Márcio Gonçalves de Matos

Planejamento

A solução dos plantões

Instalação

Os atrativos das pequenas cidades Raquel Cristina Berte

Imobiliário Que tal alugar?

Dr. Marcelo Matias

Tecnologia e comunicação “O futuro apenas começou...” Dr. Vitor Hugo Zeilmann

Aposentadoria

O jovem médico e sua futura aposentadoria André Massaro

Finanças

Olhos abertos: seu dinheiro

Formação continuada

O tiotrópio diminui as principais complicações da DPOC Prof. Dr. Daniel Dusser 3

editorial

Ciência, clínica e negócios Maurício Galvão Anderson

Ser medico é uma corrida com muitos obstáculos, mas o jovem médico, apesar de passar anos e anos estudando, não aprende a cuidar de si, no sentido de aprender a avaliar o exercício da profissão como meio para atingir a qualidade de vida desejada. Medicina Hoje & Gestão visa oferecer instrumentos e ferramentas para que o estudante, médico recém-formado e médicos com alguns anos de formado, possam agregar conhecimento de áreas sobre as quais não tiveram contato seja durante o curso como na residência e mesmo no dia-a-dia da clínica ou consultório. O objetivo é oferecer meios para que o médico entenda que a saúde do seu negócio é tão importante como a saúde dos seus pacientes. A necessidade desse aprofundamento é fundamental, porque a maioria dos médicos preocupa-se com a atualização científica, mas sua carreira profissional nem sempre acaba recebendo a mesma atenção. Práticas básicas e fundamentais de gestão não são seguidas, muitas vezes por desconhecimento.

Medicina Hoje & Gestão procura trazer conhecimento prático, de modo que o leitor possa agregar o conhecimento adquirido imediatamente no seu dia-a-dia. Informações sobre administração, finanças, marketing, plano de carreira (aposentadoria), investimentos etc, que nunca estiveram formalmente no cenário do médico passarão a ocupar um espaço antes vazio. A recente aprovação pelo senado federal de uma nova lei previdenciária para o funcionalismo público (acaba aposentadoria integral) trará o contingente de novos funcionários à mesma condição daqueles da iniciativa privada (CLT) que se aposentam pelo INSS. A eventual complementação virá do bolso do funcionário através de planos de previdência complementar desse “novo” funcionalismo público. Essas novas regras são importantes também para o médico, que na maioria dos casos divide seu tempo entre o público e o privado, e serão sempre discutidas e explicadas em nossa revista.

medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

Carreira

A vida como ela é O título é de um livro do escritor Nelson Rodrigues, mas a frase também serve como um alerta a todos nós profissionais médicos. Passamos anos estudando, lendo, buscando especialização. Nosso foco é estar preparado para atender às demandas de saúde de nossos pacientes com a melhor qualidade possível. A saúde deles é e deve ser a nossa primeira preocupação. Isso não se discute. Mas e o restante? Marcelo Matias,

Medicina, a não ser que você já tenha nascido em berço esplêndido, deve também ser encarada como um negócio. É a sua profissão, é com o seu trabalho que você irá pagar suas contas, manter sua família e investir em sua carreira. Isso é inevitável e apesar de não ter recebido nenhum treinamento sobre administração e marketing, ou mesmo que você não goste, é preciso correr atrás, abrir os olhos. Pode ser, em alguns casos, uma questão de sobrevivência no mercado. O médico ginecologista e obstetra e diretor do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul, Marcelo Matias é um especialista neste assunto. Durante sua trajetória, percebeu que muitos de seus colegas não tinham noção sobre o custo de suas consultas e outros que, recém-chegados na carreira, achavam que em pouco tempo ganhariam muito dinheiro. “A realidade não é tão simples e bonita como parece. No passado, éramos poucos, os médicos tinham status e ganhavam muito bem. Mas hoje em dia, somos muitos e a maioria não consegue ter a agenda de consultas sempre cheia, isso sem falar da dependência dos planos de saúde”, destaca.

ginecologista e obstetra, diretor do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul.

O custo da consulta Você já parou para pensar qual é o custo da sua consulta? Mas lembre-se que custo não tem nada a ver com preço. Já co-

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locou no papel ou mesmo em uma planilha de computador, quais são os seus gastos para manter o consultório? Aluguel, condomínio, salário da secretária, custos trabalhistas, custos de manutenção, investimentos em aparelhos para diagnóstico, impostos, segurança, transporte etc. “Temos a tendência de fazer o seguinte raciocínio: Se cobrei R$ 50 por uma consulta, significa que ganhei R$ 50. Esse é o cálculo mais errado que um indivíduo pode fazer do ponto de vista econômico. Não tem nada a ver. Para começo de conversa, dos R$ 50 brutos, precisamos descontar o imposto de renda (27,5%), o INSS (11%) e mais a variante que a maioria dos médicos não leva em consideração, o custo que uma consulta possui para ele”, diz o doutor. Você tem que saber quanto custa a sua consulta. Quantos pacientes consegue atender por dia? É preciso ter isso bem claro. O cálculo é simples: Somam-se os custos, divide-se pelo número de consultas diárias, levando em consideração que há planos de saúde que te remuneram melhor e outros não e que alguns pacientes podem faltar e você estará deixando ‘buracos’ na sua contabilidade. “Se o profissional atende somente particular, talvez os custos não tenham tanta importância, mas para quem depende dos planos de saúde, é vital saber o quanto se gasta e o quanto se ganha e se essa balança vale ou não a pena”, afirma. Se, por exemplo, o profissional loca um horário em um consultório, precisa dividir o valor do aluguel pelo número de consultas que conseguirá atender, sempre levando em consideração que alguns pacientes podem faltar.

“

Conheço pessoas que fecharam o consultório para trabalhar só em plantão porque os valores pagos por hora e os encargos são melhores que a remuneração do consultório.

“

“No início muitos médicos têm prejuízo nas consultas e não conseguem entender a razão disso. Em um segundo momento da carreira, quando já se tem um volume de consultas, no meu caso, por exemplo, minhas agendas estão sempre cheias, mas quando os pacientes faltam o custo de minhas consultas aumenta. Se eu tinha um custo X para atender 15 pacientes no dia e cinco faltam, meu custo de consulta aumentou em 1/3. Tenho que saber quanto eu gasto por mês para manter meu consultório, R$ 1,5 mil? R$ 5 mil? As pessoas não fazem esse raciocínio, mas precisariam fazer”.

Nem sempre vale à pena Manter um consultório próprio, alugar uma sala em uma clínica, buscar um emprego formal. Essas são opções que devem ser tomadas tendo como base uma análise de suas

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reais necessidades, condições, investimentos e retorno. É claro que também é fundamental avaliar o mercado em que se atua e como seus colegas estão fazendo. O que vale para um, nem sempre vale para o outro. Coloque os custos no papel e veja se vale realmente à pena. O valor que você gasta para manter seu consultório se, por acaso, estivesse investido em outra aplicação financeira estaria rendendo mais do que você lucra com suas consultas? Opa! Sinal de alerta! Isso não pode acontecer. Leve sua carreira como um negócio. “Conheço pessoas que gastaram R$ 300 mil para montar um consultório, gastam mais R$ 4 mil para manter o consultório e ganham no final R$ 4 mil. Ou seja, trabalham quase de graça e se tivessem deixando o dinheiro rendendo, ganhariam praticamente a mesma coisa. Se não pensar que seu consultório é um negócio, nunca vai saber se vale ou não investir ali”. O doutor Marcelo conta a história de um colega que trabalha em uma clínica de ecografia, faz o exame recebe e vai embora. Se tivesse um consultório, teria este custo e ao avaliar, talvez abrir um local próprio não fosse um bom negócio. “Tal raciocínio deveria ser provocado para a grande parte dos médicos, principalmente para quem atende convênios que pagam R$ 40 uma consulta, e que não pagam o retorno. Esse cálculo é muito importante. Gosto de provocar esse raciocínio. O valor do investimento, mais o valor da manutenção. Se todos pensassem assim, talvez pudéssemos barganhar melhor com os convênios. Ainda temos a ideia antiga de que o médico que tivesse consultório próprio ficava rico. Na maioria das especialidades,

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principalmente nas chamadas especialidades básicas, isso é uma ilusão” avalia o doutor.

Médico não é tudo igual Todos os médicos não vão desenvolver o mesmo tipo de carreira. Isso você deve ter percebido ainda na época da faculdade. Um cirurgião plástico, por exemplo, atende particular o dia inteiro. Já a maioria dos médicos de especialidades básicas tem um emprego fora do seu expediente de consultório. “Muitos colegas não percebem que um emprego pode pagar melhor por hora do que as consultas em seu próprio consultório. Isso é uma verdade absoluta para algumas especialidades. Conheço pessoas que fecharam o consultório para trabalhar só em plantão porque os valores pagos por hora e os encargos são melhores que a remuneração do consultório. Todos os médicos, antes de fazer qualquer negócio devem calcular seus custos e o custo financeiro, ou seja, o que aquele dinheiro faria se estivesse em outro lugar? Vamos descobrir que têm coisas que valem muito e outras que não valem nada”. Se você, por exemplo, adquire um colposcópio. Faz um investimento pequeno e com o valor que o convênio repassa para esse tipo de exame, consegue em pouco tempo recuperar o que gastou. Dali para frente, só usufrui do equipamento. Por outro lado, há investimentos que não se pagam. “Há 20 anos, comprar um aparelho de endoscopia em Porto Alegre era um ótimo investimento, os hospitais não tinham e você acabava recebendo os encaminhamentos de todos. O investimento era alto, mas você ficava sendo

o ‘dono do mercado’. Hoje em dia, qualquer hospital tem esses aparelhos. Os primeiros que compraram conseguiram pagar, mas os últimos, acredito que tenham tido prejuízo. Temos que levar em consideração o mercado do momento”, avalia.

Convênios Segundo o médico, do ponto de vista de convênios, há bons e maus. O bom convênio seria aquele que remunera rápido, adequadamente e que os pacientes não faltam. “Uma vez atendia um convênio que me pagava R$ 21,90 por consulta, mas que destes, R$ 15 eram pagos pelas pacientes, que tinham subempregos e que o desconto fazia muito falta em seus salários. O que acontecia? Metade delas marcava e não comparecia. Além de ter um valor baixo, era uma consulta de altíssimo custo. Como metade da agenda não vinha, era como se você atendesse de graça a outra metade”. Ao trabalhar com convênios busque os que melhor se adaptem ao seu tipo de especialidade e ao número de consultas que você consegue atender por dia. “Um traumatologista ou oftalmologista consegue atender 30 pacientes e com um plano intermediário que pague rápido, tudo bem. Mas para um psiquiatra, um plano intermediário é inviável. Cada especialidade define o tempo que o profissional necessita para atender. Além disso, tem as questões de mercado, há clientes que não aceitam ser atendidos em 15 minutos. “Se você atende no interior é uma realidade, se atende em regiões metropolitanas, é outra. Os pacientes ditam como querem ser tratados, a concorrência é feroz”.

“

Há 20 anos, comprar um aparelho de endoscopia em Porto Alegre era um ótimo investimento, os hospitais não tinham e você acabava recebendo os encaminhamentos de todos. O investimento era alto, mas você ficava sendo o ‘dono do mercado’. Hoje em dia, qualquer hospital tem esses aparelhos.

Dividindo custos

“

Uma maneira interessante de diminuir custos é dividi-los, por exemplo, alugando salas de sua clínica para outros profissionais. Se você tem um custo mensal de R$ 5 mil, contando secretária, água, luz, telefone e tudo o mais que necessita para manter o consultório por mês, e tiver a alternativa de dividir, o custo de sua consulta diminui. “Não é uma diminuição linear, porque o custo de manutenção aumenta um pouco devido ao maior uso das salas, mas os gastos mais elemedicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

vados, ao serem divididos, compensam. Uma grande sugestão que digo para quem está começando na carreira em um grande centro e em uma especialidade básica é: não comece sozinho. Divida”. Outros custos que podem ser divididos são os investimentos necessários para abrir uma clínica, desde o mobiliário, a parte de arquitetura e decoração até a compra de equipamentos necessários para o atendimento, como computadores, microscópio, colposcópio. “É claro que o melhor para todos os médicos é atender apenas particular, mas no início da carreira isso é impossível. Depois, com o tempo, você vai conseguindo aumentar o número de consultas particulares”, afirma o médico.

Um exemplo real Para atender cinco turnos em uma clínica, um profissional paga R$ 1 mil de aluguel, com o potencial de atender a umas 240 consultas por mês (12 por dia, vezes cinco dias, vezes quatro semanas). “Se o plano de saúde paga R$ 60 por consulta, o que, considerando a maioria dos planos, é um valor bom, ele terá acumulado R$ 14,4 mil bruto, descontando os custos (aluguel, impostos, transporte etc), sobraria uns R$ 9,2 mil por mês, menos os custos do consultório, sobraria uns R$ 8 mil. Será que esse é um retorno adequado para quem atendeu 240 consultas no mês? Será que não seria melhor ser empregado? Esses valores são aqueles que os médicos estão esperando?”, observa Marcelo. “Você pode ter um bom consultório, atendendo apenas com convênios, mas esses de-

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vem ser bons convênios e suas pacientes não podem faltar nas consultas. Se faltarem, representa quebra de caixa”. Mas, infelizmente, não há mecanismo para prever o não comparecimento a uma consulta. A secretária pode ligar para confirmar, o profissional pode solicitar através de comunicações que o paciente avise com antecedência, mas isso é uma questão de educação. “A marcação de consulta deveria ser vista como um contrato bilateral, onde eu tenho obrigação de atender e o paciente obrigação de comparecer, mas a realidade não é assim”.

Negócio No início, todos os profissionais saem perdendo. É inevitável, você investe e têm poucos pacientes. Isso acontece em qualquer negócio. No meio da sua carreira é possível empatar, mas depois, se tiver controle sobre seus custos e saber administrar sua carreira, pode ganhar dinheiro. O primeiro passo é se conscientizar de que o tempo dos seus professores, quando diziam que ao abrir um consultório você teria fila de espera para consultas particulares, acabou. “Isso não existe, precisamos conviver com os convênios. E se você recebe R$ 50 por consulta, não significa que está ganhando esse valor, é preciso descontar os custos, e pode acabar sobrando muito menos do que imagina. Quando você se convence disso, passa a raciocinar como empresário e empresário sabe como ganhar dinheiro. Peça auxílio para profissionais, busque conhecimento. É minha dica”.

Carreira

Mudanças na profissão O número de médicos cresceu rapidamente, com desigualdades regionais importantes. Entretanto cada médico ocupa 2 a 3 postos de trabalho.

André Wajner, conselheiro do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers)

Que a população médica está crescendo de forma acelerada e constante não há sombra de dúvida, não é mesmo? Porém, o que é importante destacar que ela está mal distribuída pelo País. Do total de médicos ativos no Brasil, a região Sudeste tem 2,61 para cada 1.000 habitantes. Já o Norte do país tem menos de um médico (0,98) para cada 1.000 habitantes. Essa situação ainda é agravada pela concentração de profissionais nas capitais ou pólos de grande porte. Isso significa que são os poucos que procuram as cidades menores. Os dados constam na pesquisa Demografia Médica no Brasil, desenvolvida, em parceria, pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e Conselho Federal de Medicina (CFM), apresentada em novembro do ano passado. O estudo conclui que o País é marcado pela desigualdade no que se refere ao acesso à assistência. Diante dessa situação, que futuro os jovens médicos podem seguir para ter uma carreira promissora? Para onde ir? O conselheiro do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers) André Wajner, diz que não tem um bom prognóstico para o futuro do jovem médico. “Sou um jovem médico de 33 anos que consegui me inserir no mercado, mas só conseguem ter um bom prognóstico aqueles profissionais que estejam atentos ao que mercado pede”, salienta.

medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

Longe do interior Em todo o País, alerta, o mercado de trabalho na medicina está saturado (veja quadro com a quantidade de médicos). A distribuição dos médicos ocorre mais no Litoral do País e nas capitais, enquanto existem alternativas como as cidades do interior, uma opção menos procurada quando comparada a escolha das capitais. Em cidades pequenas do interior há poucos médicos porque a maioria procura as capitais pela qualidade de vida. São poucos os que se arriscam em trabalhar em cidade de cinco mil habitantes. Afinal de contas, nesses locais há uma estrutura de saúde precária, inadequadas condições de trabalho (há casos que os municípios não pagam os salários dos médicos em dia), sendo o médico responsabilizado pelas mazelas do sistema de saúde destas localidades. Os brasileiros que moram nas regiões Sul e Sudeste contam em média com duas vezes mais médicos que os habitantes do Norte, Nordeste e Centro-Oeste – excluindo-se o Distrito Federal. Da mesma forma, aqueles que vivem em qualquer capital contam em média com duas vezes mais médicos que os que moram em outras regiões do mesmo estado. Para cada mil habitantes, a região Sul (2,03), muito próxima à Centro Oeste (1,99) tem quase o dobro da concentração de médicos por habitantes da região Nordeste (1,19). Distrito Federal e Maranhão. Quando se olha por unidade da federação (Tabela 6), vê-se que o Distrito Federal tem 4,02 médicos por 1.000 habitantes, o Rio de Janeiro tem 3,57, São Paulo, 2,58, e Rio Grande do Sul, 2,31. São números próximos ou superiores aos de países da União Européia. medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

Esses três estados, mais Espírito Santo (2,11) e Minas Gerias (1,97) estão acima da média nacional (1,95). Na outra ponta, estão Estados do Norte (Amapá e Pará) e Nordeste (Maranhão) com menos de um médico por 1.000 habitantes, índices comparáveis a países africanos. A concentração tende a ser maior nos pólos econômicos, nos grandes centros populacionais e onde se concentram estabelecimentos de ensino, maior quantidade de serviços de saúde e consequentemente maior oferta de trabalho. Regiões menos desenvolvidas, mais pobres e interiores de estados com grandes territórios e zonas rurais extensas têm, sabidamente, maior dificuldade para fixar e atrair profissionais médicos. Conforme, a pesquisa, a maioria dos médicos tem vínculos públicos e privados, cumprem carga horária de trabalho excessiva e acumulam vários empregos. A jornada de trabalho dos médicos é, em média, superior a 50 horas semanais e quase um terço dos profissionais trabalha mais de 60 horas por semana. Os médicos atuam em média em três diferentes postos de trabalho, sendo que mais de 30% acumulam quatro ou mais locais de trabalho.

São mais de 370 mil médicos 1. O estudo mostra que, em outubro de 2011, os conselhos de Medicina registravam a existência de 371.788 médicos em atividade no Brasil. 2. O número confirma uma tendência de crescimento exponencial da categoria, que perdura 40 anos. Entre 1970, quando havia

Distribuição de médicos registrados por 1.000 habitantes, segundo Unidades da Federação – Brasil, 2011 UF/Brasil

Médico CFM*

População**

Razão***

Distrito Federal

10.300

2.562.963

4,02

Rio de Janeiro

57.175

15.993.583

3,57

São Paulo

106.536

41.252.160

2,58

Rio Grande do Sul

24.716

10.695.532

2,31

Espirito Santo

7.410

3.512.672

2,11

Minas Gerais

38.680

19.595.309

1,97

BRASIL

371.788

190.732.694

1,95

Santa Catarina

11.790

6.249.682

1,89

Paraná

18.972

10.439.601

1,82

Goiás

9.898

6.004.045

1,65

Mato Grosso do Sul

3.983

2.449.341

1,63

Pernambuco

13.241

8.796.032

1,51

Rio Grande do Norte

4.392

3.168.133

1,39

Sergipe

2.804

2.068.031

1,36

Roraima

596

451.227

1,32

Paraíba

4.886

3.766.834

1,30

Tocantins

1.771

1.383.453

1,28

Mato Grosso

3.735

3.033.991

1,23

Bahia

17.014

14.021.432

1,21

Alagoas

3.659

3.120.922

1,17

Rondonia

1.738

1.560.501

1,11

Ceará

9.362

8.448.055

1,11

Amazonas

3.828

3.480.937

1,10

Acre

755

732.793

1,03

Piauí

3.125

3.119.015

1,00

643

668.689

0,96

Pará

6.300

7.588.078

0,83

Maranhão

4.486

6.569.683

0,68

Amapá

Fonte: CFM/IBGE; Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2011. * Médicos registrados no Conselho Federal de Medicina: endereço informado de domicílio ou do local de trabalho (CFM, 2011); ** População geral (IBGE, 2010); *** Razão médico resgistrado no CFM/Habitante geral (1.000 habitantes).

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Distribuição de médicos registrados por 1.000 habitantes, segundo capitais – Brasil, 2011 Capital

Médico CFM*

População**

Razão***

Vitória

3.098

297.489

10,41

Porto Alegre

11.378

1.365.039

8,34

Florianópolis

2.733

424.224

6,44

Belo Horizonte

14.195

2.258.096

6,29

Rio de Janeiro

35.791

5.940.224

6,03

Recife

8.038

1.472.202

5,46

Curitiba

8.147

1.678.965

4,85

São Paulo

46.112

10.659.386

4,33

Goiânia

5.326

1.256.514

4,24

Salvador

10394

2.480.790

4,19

Aracaju

2.292

552.365

4,15

João Pessoa

2.592

716.042

3,62

Natal

2.706

785.722

3,44

Maceió

3.012

917.086

3,28

Belém

4.181

1.351.618

3,09

Cuiabá

1.597

530.308

3,01

Campo Grande

2.097

766.461

2,74

Teresina

2.025

797.029

2,54

São Luiz

2.250

966.989

2,33

Brasília

5.743

2.469.489

2,33

Fortaleza

4.824

2.315.116

2,08

Palmas

408

223.817

1,82

Boa Vista

430

277.684

1,55

Porto Velho

634

410.520

1,54

Rio Branco

427

319.825

1,34

Manaus

2.250

1.718.584

1,31

Macapá

409

387.539

1,06

medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

58.994 médicos, e o presente momento, o número de médicos saltou 530%. O que chama atenção é que o percentual é mais de cinco vezes maior que o do crescimento da população neste período que cresceu 104,8%. 3. Dos mais de 371 mil médicos ativos no país, com registro no CFM, 95,1% têm um único registro, ou seja, são médicos ativos em apenas um dos estados da federação. Os outros 4,9%, ou 18.282 profissionais, têm registros “secundários” ativos em mais de um estado, seja por atuarem em áreas de divisa ou por terem se deslocado temporariamente de uma unidade da federação para outra. 4. O aumento expressivo do número de médicos no Brasil resulta de uma conjugação de fatores. Entre eles, estão as crescentes necessidades em saúde, as mudanças no perfil de morbidade e mortalidade, as garantias de direitos sociais, a incorporação de tecnologias médicas e o envelhecimento da população. Também não podem ser ignorados fatores como a expansão do sistema de saúde e a oferta de mais postos de trabalho médico, entre outros. 5. A escalada dos médicos se dá num cenário onde as mulheres e os mais jovens tendem a ser maioria. Já em 2009, entraram no mercado mais médicas do que médicos. 6. A base da pirâmide, onde estão 42% dos profissionais, tem 39 anos ou menos. Enquanto a taxa de crescimento populacio-

“

Uma das principais razões para o salto no número de médicos é a abertura desenfreada de escolas médicas. O primeiro grande boom de faculdades de medicina ocorreu com o regime militar instaurado em 1964. De 1960 a 1969 foram abertas 39 escolas médicas, 23 delas no Sudeste. Em apenas quatro anos, de 1966 a 1969, foram criadas 22 escolas. Só em 1968, foram 13. Das 39 novas escolas dos anos 1960, 21 delas eram públicas, proporção que vai mudar rapidamente em favor das escolas particulares. O salto na abertura de escolas nos anos 1960 será responsável pelo crescimento exponencial que se verifica no número de médicos a partir da década de 1970.

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nal reduz sua velocidade, a abertura de escolas médicas (e o consequente maior número de novos médicos) vive um novo boom, com cerca de 16.800 vagas em 2011.

Onde estão as alternativas? A realidade profissional de André Wajner, conselheiro do Simers, pode servir de exemplo para quem quer um futuro promissor na carreira de medicina. Ele é preceptor da residência de clínica médica do Hospital Nossa Senhora da Conceição, médico internista especialista em medicina de urgência e mestrando em avaliação de tecnologia em saúde na Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Sul (UFRGS). Em julho ele completa 9 anos como médico. Natural da capital gaúcha, onde fez residência, atua como médico hospitalista. “A medicina hospitalar é uma opção de trabalho em franca ascensão no mercado médico e que pode ser aproveitada”, acrescenta Wajner, co-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar.

A exigência da residência médica O conselheiro do Simers aponta caminhos os quais considera importante. O primeiro deles é o que jovem médico deve fazer residência médica. “Para ter uma especialidade tem que fazer alguns anos de residência. Caso contrário acabará se inserindo a pronto atendimento, emergências de hospitais secundários, ou seja, em campos profissionais com uma difícil qualidade de trabalho e difícil retorno profissional”, frisa.

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A residência médica é para o médico generalista se especializar em determinada área. De certa forma, o mercado exige a sub-especialização. Pacientes e instituições procuram profissionais que apresentem alguma titulação de pós-graduação. Afinal de contas, lembra Wajner, com o maior número de escolas em atividades, ser qualificado é o diferencial do médico. O Brasil é o segundo país com mais faculdades de medicina. “Algumas das novas faculdades, na sua maioria privadas, não apresentam a qualidade educacional ideal.” Na especialização, o conselheiro do Simers exemplifica com especialidades em franco avanço: anestesiologia, medicina intensiva (UTI), medicina hospitalar e pediatria. Essa última, inclusive, apresenta escassez no mercado e pode ser vista como uma tendência de apostar no futuro. Conforme o censo brasileiro de médicos, o Brasil conta com 204.563 médicos especialistas e 167.225 médicos generalistas em 2011. O “médico especialista” é aquele que possui título oficial em uma das 53 especialidades médicas reconhecidas no Brasil e “médico generalista” é todo aquele que não possui título formal de especialista. Existem duas formas de obtenção do título de especialista: após a conclusão de um programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC ou mediante concurso da respectiva sociedade de especialidade médica vinculada à AMB.

Concursos Outra opção a ser considerada pelo médico jovem são os concursos. “Assim como vem acontecendo com promotores e juízes, por

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A abertura de escolas cai a partir de 1972, retomando um novo boom de 1996 em diante, agora com um predomínio dos cursos privados. Entre 2000 e agosto de 2011, 77 escolas foram inauguradas, o que significa 42,5% das 185.

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exemplo, os médicos podem avaliar a possibilidade de progredir na carreira através de concursos. Entretanto, os concursos apresentam provimentos bem inferiores aos profissionais mencionados anteriormente.”

Estabilidade entre 35 e 40 anos Depois de enfrentar seis anos no curso de medicina, quanto tempo levar para construir uma carreira sólida? Wajner declara que, levando em conta que a primeira residência médica de dois anos, são necessários mais três anos de especialidade e depois 5 a 10 anos inserir se no mercado. “A probabilidade de estabilidade pode ser entre 35 a 40 anos, mas depende da especialidade”, acrescenta.

O conselheiro do Simers diz ainda que os recém-formados, que não conseguem passar em concurso de residência médica, estão em postos de saúde ou emergência de hospitais. “É comum encontrar vários recém-formados nessas duas situações”, aponta. O censo aponta que acima de 35 anos mais de 70% são especialistas. A grande maioria dos médicos jovens, com 29 anos ou menos, está em atividade como generalista. Cerca de 81% dos profissionais nessa faixa etária não têm título de especialista, e muitos ainda estão cursando a Residência Médica, que toma de 2 a 6 anos, ou aguardam oportunidade para prestar concurso em alguma sociedade de especialidade. A tendência, como se observa nos grupos de maior idade, é aumentar a proporção daqueles que têm o título (Tabela 18). De minoria entre os mais jovens, os especialistas passam para 58,02% já na faixa entre 30 e 34 anos. No grupo seguinte, de 35 a 39 anos, eles já atingem 70,80% e chegam a 71,63% entre os médicos com 40 a 44 anos. No mercado médico há de se considerar que a participação feminina está em crescimento. “É um movimento da oportunidade natural do mercado. Não tem uma diferenciação entre homens e mulheres”, acredito. Na pesquisa demográfica, no grupo de médicos com 29 anos ou menos, em 2011, as mulheres são maioria (Tabela 2). Dos 48.569 médicos nessa faixa etária, 53,31% são mulheres e 46,69% são homens. Entre os mais idosos, o cenário ainda é predominantemente masculino. Do total de 10.799 profissionais com 70 anos ou mais, apenas 18,08% são mulheres. Daí para as faixas mais jovens, o número de médicas é

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sempre crescente. Elas já são 41,41% entre os profissionais com 50 e 54 anos e chegam a 46,09% na faixa etária entre 30 e 34 anos, passando os homens no grupo etário abaixo de 29 anos. O crescimento das mulheres confirma uma tendência consistente que se observa ao longo das últimas décadas, e que se acentuou nos últimos anos. Esse crescimento fica mais evidente quando se observa o número de mulheres formadas a cada ano e que estão entrando no mercado (Tabela 3). Entre os novos registros em 2010, 7.634 eram de mulheres e 6.917 de homens. Há uma tendência histórica de crescimento da população de mulheres médicas (Gráfico 5).

Pelo SUS só com baixos salários Se a Federação Nacional dos Médicos, juntamente com o Conselho Federal de Medicina, fez um plano do salário ideal de um médico com a Fundação Getúlio Vargas, na prática é outra realidade. O conselheiro do Simers diz que o ideal para quem trabalha por 20 horas semanais é de R$ 9.813,00 e 40 horas seria o dobro, ou seja, R$ 19.626,00 mil. Porém, se na prática há uma pressão da classe médica para colocar isso em vigor, os médicos ganham bem abaixo. Ele exemplifica que no Rio Grande do Sul, um concurso recente de 2012, o edital oferecia R$ 1,9 mil para 40 horas. Também cita o caso da prefeitura de Porto Alegre que paga um básico para posto de saúde ao redor de R$ 1,9 mil. “Como não existe nada formalizado, temos as opções dos hospitais privados. Certamente, se o médico não for valorizado, irá para o privado”, conclui.

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Empreendedorismo

André Wajner

| Mudanças na profissão

O médico é sua própria empresa Como o jovem médico vê seu futuro profissional? O que ela acha do empreendedorismo, que, até hoje, não faz parte de sua formação? O que poderia ser melhorado no sistema da residência médica ou dos plantões? Como facilitar a instalação nas cidades remotas? Três médicos respondem a nossas perguntas. José Humberto Santos Soares, médico Pediatra, presidente da Associação Mineira de Médicos Residentes (AMMR) e secretário geral da Associação Nacional de Médicos Residentes (ANMR)

O Dr. José Humberto Santos Soares, 30 anos, é natural de Belo Horizonte (MG). Especializado em pediatria, trabalha no Centro Clínico de Venda Nova, na capital mineira. Ele também é presidente da Associação Mineira de Médicos Residentes (AMMR) e secretário geral da Associação Nacional de Médicos Residentes (ANMR). Estudou na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), formou em julho de 2009. Terminou a residência médica em janeiro deste ano e atualmente estuda MBA Executivo em Saúde, na Fundação Getúlio Vargas. A escolha profissional teve influência do pai, que também era médico – o angiologista Humberto Abreu Soares, que atuou como superintendente do antigo Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Em entrevista à Medicina Hoje & Gestão o pediatra José Humberto Soares falou sobre o empreendedorismo no meio médico, plano de carreira e desafios profissionais. Confira abaixo a matéria com o jovem, porém, promissor pediatra mineiro. Medicina Hoje & Gestão - Noções sobre empreendedorismo (administração, finanças, marketing, etc) devem ser incluídas no currículo dos cursos de medicina? Dr. José Humberto Soares - Sim. O médico é a sua própria empresa. Ele tem que saber administrar seu tempo, suas finanças, vida pessoal e ainda fazer seu marketing profissional. O médico

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tem que ter conhecimento do mercado de trabalho e buscar um atendimento diferenciado. São muitos médicos se formando a cada ano, se não tiver um diferencial, ele será só mais um no mercado de trabalho.

lhas. Quando o estudante de medicina já estiver indo para o mercado de trabalho.

MH&G - Onde a falta dessas noções faz-se sentir mais aguda?

MH&G - O governo Federal anunciou ações que pretendem facilitar o acesso à residência médica em troca do jovem médico servir localidades remotas por determinado período de tempo. Isso é interessante para o jovem médico?

JHS - Quando estamos na faculdade não temos nenhuma noção sobre valores de consulta, funcionamento de um plano de saúde, se vale à pena fazer convênios. Quando formamos não temos qualquer conhecimento do tipo. Não sabemos nada de leis trabalhistas, como contratar uma secretária ou recepcionista ou mesmo administrar um consultório. Vamos apreendendo essas questões no nosso dia a dia, com os nossos erros. Temos que mudar essa realidade é acrescentar essas questões no nosso curso.

JHS - Esse assunto é muito discutido nas reuniões da ANRM. Hoje o governo federal dá 10% de bônus para o recém-formado que ficar um ano trabalhando em localidades distantes e 20% para os que ficarem dois anos. Essa porcentagem é muito grande e desbanca os demais candidato a uma vaga de especialidade médica, que opta em estudar, pois ele já entra em desvantagem na disputa. É um programa que se torna obrigatório, já que é mais fácil do que enfiar a cara nos livros quase 24 horas por dia.

MH&G - Se tivesse sido aplicado essas noções durante o curso, o que você teria feito de diferente no caminho trilhado?

MH&G - Então você não é a favor dessas ações do governo federal para facilitar o acesso à residência médica?

JHS - Seis meses depois de formado já estava fazendo residência médica. Mas se tivesse tido contato com essas questões de empreendedorismo, saberia entender melhor os contratos de trabalho, onde deveria procurar emprego e como me comportar em uma entrevista.

JHS - Não sou favorável ao programa. Usar a residência médica para que o jovem médico vá para uma cidade do interior é inaceitável. Não se cria vinculo do profissional com a sociedade e ainda o coloca muitas vezes para trabalhar sem condições básicas e, além disso, um salário baixo.

MH&G - Quando essas questões de empreendedorismo deveriam ser aplicadas na grade curricular? JHS - Acredito que nos últimos períodos do curso. Quando já estamos mais maduros para tomar decisões e fazer nossas próprias esco-

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MH&G - Como esse programa se encaixa no plano de carreira? JHS - Não existe plano de carreira para os médicos em nosso país. Os profissionais que acei-

tam ir trabalhar em localidades remotas vão porque querem fazer uma especialidade. A grande maioria é jovens, inexperiente, de olho na vantagem dos 10% ou 20% de bônus. O próprio governo oferece a vantagem para ele ir e voltar. MH&G - A carência de especialidades médicas em determinadas regiões influencia na escolha de especialidade a seguir? JHS - Sim, e muito. Já sabia que queria me especializar em pediatra, mas confesso que minha decisão final foi tomada quando percebi a falta de profissionais no mercado de trabalho. Essa carência de especialidade é sim um dos atrativos, principalmente para aqueles que querem voltar para a cidade onde nasceram ou escolheram viver. MH&G - O que, em sua opinião, as localidades remotas poderiam fazer para atrair e manter bons profissionais? JHS - Com toda certeza, oferecer condições digna de trabalho, para que o profissional consiga exercer bem sua função. Tem cidades que não se tem aparelho de raio X, laboratório para exame de sangue e nem ambulância. A questão financeira também pesa, é importante receber um bom salário e, claro, poder contar com o plano de carreira. Resumindo, os municípios devem investir em estrutura física, oferecer salários dignos e investir na carreira do profissional. MH&G - O sistema atual de plantões está satisfatório para o jovem médico?

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Usar a residência médica para que o jovem médico vá para uma cidade do interior é inaceitável. Não se cria vinculo do profissional com a sociedade e ainda o coloca muitas vezes para trabalhar sem condições básicas e, além disso, um salário baixo.

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JHS - Com certeza não. A maioria dos médicos trabalha em um ritmo frenético. Nos grandes centros, por exemplo, paga-se muito mal, por conta dos baixos salários, os profissionais acabam pegando mais de um emprego e emendam um plantão no outro. Muitos saem de casa com malas, tomam banho no trabalho para seguir para o segundo e até o terceiro emprego. Essa jornada de muitos plantões acaba colocando em risco a vida dos pacientes. Pois os profissionais acabam não dormindo direito e de manhã eles já estão de pé para atender nos consultórios. Além disso, é muito serviço para pouco profissional. O certo seria melhorar a remuneração e contratar um número adequado de médicos para atender a demanda das unidades de saúde.

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Empreendedorismo

Falta visão estratégica da própria carreira Dr. Carlos Augusto Seixas,

Medicina Hoje & Gestão - Noções sobre empreendedorismo (administração, finanças, marketing, etc.) devem ser incluídas no currículo dos cursos de medicina?

médico Pediatra formado na primeira turma da Faculdade de Ciências médicas de Santos, Mestre em Medicina

Carlos Augusto Seixas - Toda informação sobre empreendedorismo é útil ao estudante. Acredito que as matérias sobre administração, finanças, marketing, recursos humanos, etc, deveriam ser facultativas a partir do quarto ano quando o estudante passa a ter contato com pacientes no hospital escola.

interna pela UNICAMP

MH&G - Onde a falta dessas noções faz-se sentir mais aguda? CAS - A medicina oferece alternativas de renda de modo que o médico geralmente não se preocupa com plano de carreira e visão estratégica da mesma, pois sempre conta com uma boa alternativa (plantões) para aumentar ou manter sua renda. O simples fato de se ter estas opções inibe o médico a buscar informação sobre administração, finanças, marketing, plano de carreira. A falta de noções de administração se fez sentir por eu não ter percebido a necessidade de ter um “plano B” onde poderia direcionar meus esforços em face de uma situação adversa. Se tivesse tido essas noções, eu poderia ter tido uma visão mais es-

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tratégica (enxergar a floresta invés de apenas uma árvore) do que visão de curto prazo. MH&G - Se tivesse tido essas noções durante o curso, o que você teria feito de diferente do caminho trilhado? CAS - Noções de empreendedorismo que me faltaram, teriam me possibilitado ter visão mais ampla, estratégica mesmo, de modo a encurtar em muito o período de maturação de projetos que desenvolvi, e possivelmente diminuído os custos dos mesmos, visto que, sem informação adequada, acaba-se gastando mais do que inicialmente previsto. Trabalho não falta, porém o médico que deixa de ter uma visão estratégica da carreira pode facilmente se encontrar numa situação de baixa gratificação profissional. MH&G - O governo federal anunciou ações que pretendem facilitar o acesso à residência médica em troca do jovem médico servir localidades remotas por determinado período de tempo. Isso interessa ao jovem médico? CAS - Não interessa à localidade remota ter um profissional sem qualquer preparo para situações particularmente adversas, sem orientação, preparo e sem vivência para resolver essas situações. E também não interessa ao jovem médico. O governo esta preocupado em resolver um problema seu, e não com a formação do médico. A falta de estrutura (pessoal e material) nas localidades remotas impede o bom exercício da medicina para um médico experiente. É particularmente atroz com o recém-formado.

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MH&G - Como isso se encaixa no plano de carreira? CAS - Como alternativa, o governo providenciar um plano de carreia onde paga a residência ao médico e este se compromete a exercer a profissão por determinado período de tempo em uma localidade a ser designada pelo poder público, desde que fossem disponibilizados recursos humanos e materiais para o bom exercício da medicina. MH&G - A carência de especialidades médicas em determinadas regiões influencia na escolha de especialidade a seguir? CAS - Influencia sim. Tanto mais noções sobre empreendedorismo o estudante tiver, mais os números sobre especialidades e população serão levados em conta na escolha da especialidade e da região para o exercício da mesma. MH&G - O que, em sua opinião, localidades remotas poderiam fazer para atrair e manter talentos? CAS - O poder público municipal dessas localidades devem primeiramente oferecer condições adequadas de trabalho (estrutura de pessoal e equipamentos), remuneração adequada e competitiva de modo a atrair e fixar talentos. MH&G - O sistema atual de plantões está satisfatório para o jovem médico? CAS - As condições oferecidas nos plantões podem ser bastante adversas para o jovem

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Como alternativa, o governo deve providenciar um plano de carreira onde paga a residência ao médico e este se compromete a exercer a profissão por determinado período de tempo em uma localidade a ser designada.

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médico, uma vez que pode se vir numa situação de risco para o paciente e sem um médico mais experiente que possa auxiliá-lo, por exemplo, para um diagnóstico diferencial. Longas horas, falta de recursos humanos e materiais sem falar na insegurança em alguns postos de trabalho conspiram contra o plantão. Por outro lado, o plantão é sempre uma alternativa laboral do médico em qualquer idade. Se tiver necessidade de reorganizar o orçamento por algum motivo, o plantão é o veículo mais rápido. Um médico pode ter uma renda bastante atraente fazendo dez plantões de vinte quatro horas por mês.

Empreendedorismo

As médias e grandes cidades são saturadas Fernando Márcio Gonçalves de Matos, neurocirurgião pela PUC/PR, Centro Médico Integrado, Hospital das

Medicina Hoje & Gestão - Noções sobre empreendedorismo (administração, finanças, marketing, etc.) devem ser incluídas no currículo dos cursos de medicina?

Nações, Curitiba/PR

Fernando Márcio Gonçalves de Matos - Sim. O exercício de empreender está aliado ao ato de respirar. O mercado e o relacionamento com clientes/pacientes/familiares/mídia é fundamental para se estabelecer e evoluir na profissão. MH&G - A partir de que ano essas noções fazem sentido? FMGM - A partir do início do quarto ano de formação médica. Isto se deve a evolução natural e o aluno ficar mais focado em seu compromisso em ser médico. MH&G - Onde a falta dessas noções faz-se sentir mais aguda? FMGM - Após o aluno receber a autorização para exercer a profissão. Está relacionada ao convívio com os seus pares, bem como, com a clareza de itens com a remuneração, o empenho necessário e o a atuação médica. A longo do tempo distanciou-se do glamour de gerar receita pelo simples fato de ser médico.

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MH&G - Se tivesse tido essas noções durante o curso, o que você teria feito de diferente do caminho trilhado? FMGM - Sem dúvidas, o sucesso chegaria mais cedo. Hoje, além de médico tenho uma agência de comunicação online. Um dos motivos para ter criado é a necessidade de outra fonte de receita e aproveitar para apresentar melhor as oportunidades ao mercado. Como se diz no jargão publicitário - embalar melhor o produto. MH&G - O governo federal anunciou ações que pretendem facilitar o acesso à residência médica em troca do jovem médico servir localidades remotas por determinado período de tempo. Isso interessa ao jovem médico? FMGM - Sim, interessa. As cidades entre 200300 mil habitantes estão saturadas de profissionais médicos. MH&G - Como isso se encaixa no plano de carreira? FMGM - Ao exercer sua profissão em um ambiente controlado – cidades menores – o profissional tem a oportunidade de compreender o paciente com a um todo. O diferencial para a carreira é o carisma, a vivência e a experiência que isto gera para uma eventual área de especialidade. Temos que tratar a pessoa e não a parte dela. MH&G - A carência de especialidades médicas em determinadas regiões influencia na escolha de especialidade a seguir?

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FMGM - Não. A opção da especialidade está relacionada, em quase a sua totalidade, em ser influenciado por algum familiar e na remuneração que terá. MH&G - O que, em sua opinião, localidades remotas poderiam fazer para atrair e manter talentos? FMGM - Tratar dignamente os profissionais e criar meios para que permaneça em sua evolução acadêmica. Isto significa criar oportunidades para congressos e manter, sempre, a educação continuada. MH&G - Quais os requisitos básicos para aceitar trabalhar nessas localidades remotas? FMGM - Paciência e vontade de pôr em prática os conhecimentos. O primeiro quesito é o médico virá celebridade, o que dizer ou fazer, será compartilhado por muitos. O segundo é pôr em prática o que se diz “na medicina, nem nunca, nem sempre...aliar conhecer a ter bom senso” MH&G - O sistema atual de plantões está satisfatório para o jovem médico? FMGM - Não. Talvez nunca esteja. A compreensão da satisfação é abstrata. Algumas possibilidades podem deixar satisfatório – o suporte para os níveis de gravidade de pacientes que se atenda. Explico melhor, o pavor do médico é estar em um local onde não tenha recursos para diagnosticar e tratar. Aliado a isto, a situação corrente dos familiares é repassar ao profissional o ônus da doença e a obrigatoriedade da cura imediata. Enfim, aliar meios de suporte, remuneração adequada e retaguarda é o caminho.

Planejamento

A solução dos plantões Os plantões são uma boa oportunidade, especialmente no início da carreira. Mas as condições de trabalho são muitas vezes desgastantes. Por isso os plantões devem ser escolhidos com cautela, dando preferência aos que respeitam as leis do Trabalho.

Os plantões médicos, quando o profissional fica de 12 a 24 horas no mesmo local, têm demonstrado que médicos jovens e sem especialidade são os que mais se enquadram nesta situação. Não é por acaso. A observação é do conselheiro do Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (Simers) André Wajner, que alerta para uma realidade nada agradável para a profissão, ao lembrar que muitos profissionais que realizam plantões médicos não são enquadrados nas regras da Consolidação

das Leis do Trabalho (CLT) e submetem-se ao regimento de cooperativas e de empresas com finalidade exclusiva de contratar profissionais de saúde, grande parte delas em atuação em cidades do interior e da grande Porto Alegre. «As prefeituras não contratam médicos e sim uma empresa para fornecer o atendimento de saúde aos seus cidadãos, porém sem oferecer estabilidade aos profissionais médicos», sustenta. Vale lembrar que o plantão é obrigatório quando existe víncu-

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lo empregatício e quando, por acordo com o hospital, o médico aceitar participar de escala de plantão. yDentro dos aspectos laborais da profissão médica nada é mais desgastante que um plantão médico. Hoje em dia este é um dos pontos de maior atrito entre médicos e entre estes e as administrações dos hospitais ou das entidades mantenedoras dos mesmos, em sua maioria ordens religiosas ou fundações municipais de saúde, estas envolvendo diretamente os próprios prefeitos municipais e até os partidos políticos aos quais pertencem. Os dirigentes e as instituições, todos, querem os serviços e os favores do médico para mostrar suas realizações e/ou cumprir promessas de campanha e até auferir lucro, com o qual pagam o próprio salário do médico! E este, sobretudo se jovem, ansioso por trabalhar e em busca do justo ganho para sua manutenção vê-se, subitamente, no centro de um redemoinho de desentendimentos ainda mais desgastantes que o próprio plantão médico, acabando por aceitar a situação e podendo incorrer em faltas éticas até muito graves por desconhecer seus direitos e deveres. Pesquisa Demografia Médica no Brasil, desenvolvida, em parceria, pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp) e Conselho Federal de Medicina (CFM), apresentada em novembro de 2011, aponta que há livre trânsito dos médicos entre os setores públicos e privados, extensa jornada e baixo salário médio por vínculo, que faz com que muitos tenham mais de dois vínculos de trabalho, o que também exige uma nova forma de interpretar a demografia médica.

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As condições oferecidas nos plantões podem ser bastante adversas para o jovem médico, Longas horas, falta de recursos humanos e materiais sem falar na insegurança em alguns postos de trabalho conspiram contra o plantão.

Dois postos por médico

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Apesar de estar em plantão médico, uma série de pesquisas AMS revela uma fotografia detalhada, sendo o melhor instrumento para retratar a realidade dos empregos médicos. Mas ela mensura o conjunto de postos de trabalho ocupados por médicos e não o número de profissionais. O dado permite que o médico deixe de ser contado como um único profissional. Um mesmo médico, se atender em dois locais, ou tiver dois diferentes vínculos, será contado como “dois postos de trabalho médico ocupados”. Acrescentar essa possibilidade de análise é extremamente relevante quando se considera que o modelo de sistema de saúde brasileiro permite múltiplos vínculos do mesmo médico. 27

profissionais registrados nos CRMs. O número de postos ocupados por médico é de 3,33 por 1.000 habitantes. Esta é a razão de médicos supostamente disponíveis para o atendimento da população nos estabelecimentos de saúde. É quase duas vezes maior que a taxa de 1,95 médico registrado por 1.000 habitantes. Ressaltadas suas particularidades metodológicas, o critério “posto de trabalho médico ocupado” vem reforçar as desigualdades regionais já demonstradas nas estatísticas de “médicos registrados”.

Quem são os plantões?

O mesmo profissional atua em mais de um serviço e atende diferentes populações, até mesmo em municípios diferentes. Mas é preciso considerar que, por se tratar de um censo de estabelecimentos de saúde, a AMS deixa de contar o atendimento em consultórios privados isolados, que, em tese, seria mais um “turno” ou ocupação de trabalho do médico. De todo modo, como a imensa maioria dos médicos que atende pacientes particulares e planos de saúde acumulam o consultório com um vínculo em serviço público ou privado, supõe- se que é consistente, para fins deste estudo, a informação colhida pelo IBGE. O número de postos ocupados por médicos em estabelecimentos de saúde no Brasil chega a 636.017, enquanto o país tem 371.788

Ainda conforme a pesquisa, em muitos países a atuação do generalista não só é suficiente como é recomendada e considerada mais econômica. Os generalistas, juntamente com os especialistas titulados em especialidades básicas, são os responsáveis pelo atendimento médico primário, que constitui a “porta de entrada”, o primeiro ponto de contato dos pacientes com o sistema de saúde. Já os demais especialistas asseguram os atendimentos secundários e terciários ou atuam em especialidades não curativas. É que o Brasil não segue à risca essa compreensão. O país prescinde de uma formação sólida na graduação médica, não há vagas na Residência Médica para todos os egressos de cursos de medicina e o Brasil ainda não consolidou um sistema de saúde único e hierarquizado como preconiza a legislação, centrado em níveis de complexidade dos serviços, com referência e contra-referência para todas as situações que exigem atendimento especializado.

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As vantagens e desvantagens do plantão médico

• Vantagens - O profissional trabalha

durante 24 horas no plantão médico e consegue trabalhar em outro local. Ou seja, concentra a carga horária.

• Desvantagens - Qualidade nas con-

dições do trabalho. Os locais, como emergência e pronto atendimento, são extenuantes e desgastantes.

Vantagens e desvantagens Apesar de vantagens e desvantagens para o médico (veja quadro), Wajner aponta desvantagens para os pacientes que precisam ser atendidos durante os plantões. “A melhor alternativa para o paciente internado em emergência ou pronto-atendimento seria ter uma médico em regime de rotina, ou seja, o mesmo médico lhe atendendo em dias consecutivos. Em caso de mudança constante de médicos, o paciente não teria continuidade no seu trabalho.”

Valor definido pelo contratante Quando um médico se submete a plantão precisa ter bem claro que o valor é determinado pelo contratante e não existe uniformidade. André Wajner exemplifica que na capital gaúcha o valor por hora de plantão pode variar de R$ 20 reais a R$ 70 reais. É importante ressaltar, lembra Wajner, que quanto pior as condições de trabamedicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

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O plantão é sempre uma alternativa laboral do médico em qualquer idade. Se tiver necessidade de reorganizar o orçamento por algum motivo, o plantão é o veículo mais rápido.

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lho, maior é o valor a ser recebido pelo profissional. “É levado em conta as situações insalubres em trabalho de emergência, a alta quantidade de pacientes e hospitais com carência de equipamentos básicos para o adequado atendimento dos pacientes”, exemplifica. Porém, os médicos podem ter seus direitos, sem correr o risco de serem prejudicados no exercício de suas atividades, através dos Conselhos Regionais de Medicina, os Sindicatos Médicos, as Associações Médicas e a Justiça comum como foros para suas reivindicações. “Na hora de acertar os plantões, lembra Wajner, o médico deve levar em conta as despesas (como transporte) e buscar credibilidade no contratante.” O ideal é fazer plantões em que o hospital paga diretamente ao profissional de medicina, com contrato assinado de acordo com as normas da CLT, onde há depósito de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) e pagamento de férias e 13º salário”, recomenda.

Instalação

Os atrativos das pequenas cidades Atrair e reter médicos em pequenas cidades é um desafio para as prefeituras, que devem criar incentivos e facilidades para que o jovem médico posse continuar sua formação. A secretária municipal de Progresso/RS explica como sua cidade e 6.000 habitantes tenta completar seu quadro de médicos. Raquel Cristina Berte, secretária municipal de Saúde de Progresso/RS

Os mais de 6,1 mil habitantes de Progresso, onde a grande maioria é de origem italiana, podem se sentir privilegiado no que se refere à saúde. O município, a 160 km da capital gaúcha Porto Alegre, não está nem atrás, nem na frente de cidades com dificuldades em reter médicos. A secretária municipal de saúde, Raquel Cristina Berte, diz que algumas cidades que disponibilizam melhor acesso, melhores salários ou mais perto de grandes centros, conseguem reter mais. Porém, sustenta, Progresso pode se enquadrar em um nível intermediário. “Possuímos uma boa estrutura física e equipe de apoio e podemos dizer que na atenção básica estamos melhores que outros”, acrescenta. O que lhe preocupa ainda são médicos de média e alta especialidades, onde não há oferta de profissionais nem disponibilidade dos profissionais em ampliar os horários de atendimento nas unidades de saúde. “Já realizamos concurso para tentar atrair e fixar os profissionais, sem muito resultado”, explica. Assim como em outros municípios, uma realidade assombra Progresso. Manter um clínico geral – especialmente de uma unidade Estratégia da Saúde da Família (ESF) – não está sendo uma tarefa fácil. Eles chegam recém-formados e conseguem estudar a noite, pois é uma cidade bastante calma. Porém, quando passam na residência vão embora. O ideal, acrescenta, é manter o vínculo com a cidade, como ocorre com a maioria dos profissionais de Progresso.

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Um clínico geral ganha 9.062,00 R$/mês por 32 horas de trabalho por semana.

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Dos seis médicos, três são naturais de Progresso, isso significa que sempre trabalharam lá. O ginecologista está há dois anos atendendo na cidade, mas vive em Lajeado, a pouco mais de 50 km de distância. Também em Lajeado, a cidade conta com um clínico geral há oito meses e o outro clínico era de Porto Alegre e agora optou pela cidade onde clinica há seis anos. Os clínicos realizem de 10 a 25 consultas por dia, o ginecologista tem 15 atendimentos por turno e o pediatra 10 por turno.

Médicos são contratados ou concursados Mas o que atrai em Progresso, que desmembrou-se de Lajeado em 30 de novembro de 1987, e possui uma área de 270 quilômetros quadrados? Com certeza não deve ser somente o acesso todo asfaltado, com curvas sinuosas ladeadas de hortências. A cidade tem seis médicos, dos quais quatro são clínicos gerais, um ginecologista e um pediatra/hebiatra. Diferentemente de cidades do interior, Progresso optou em contratar três profissionais e os outros três ingressaram na saúde pública através de concursos.

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A secretária municipal de saúde, Raquel Cristina Berte, diz que já pensou em ter médicos por cooperativas pelas dificuldades em contratação de médico. Porém, a alternativa foi descartada. “Segundo o que alguns comentam não seria vantajoso para o profissional”, explica. Como a prefeitura administra diretamente, os médicos garantem direitos por conta do poder público. Isso significa que os profissionais ganham 13ª salário, férias, insalubridade, possibilidade de participar de cursos e treinamentos sugeridos pela Secretaria Estadual e/ou Ministério da Saúde. É dos cofres públicos que saem os pagamentos. Um clínico geral, por exemplo, de 32 horas semanais, ganha R$ 9.062 mensais, R$ 2.894,18 por 5 horas e R$ 3.700,00 em 8 horas semanais.

Equipamentos, hospital e equipe de apoio não faltam A atenção básica de Progresso consta com uma boa estrutura. Há Hospital Santa Isabel que interna 60% de sua capacidade via Sistema Único de Saúde (SUS), administrado pela Sociedade Sulina Divina Providência. Quando precisa, os médicos contam com serviços de laboratório de análises, ecografia, fisioterapia e RaioX. A equipe multidisciplinar, que atende juntos aos ESFs, conta com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, pediatra, psicólogos, odontólogos, enfermeiros, farmacêutico, técnicos de enfermagem, Agentes Comunitários de Saúde, ginecologista, Vigilância sanitária e ambiental. “E 100% do Município possui cobertura em Estratégia da Saúde da Família (ESF)”, informa a secretária.

Estratégia em Saúde Bucal (ESB) está em implantação. Na saúde ainda há consultoria sobre todos os tipos de especialidades via teleconferência (escrita e por vídeo) com a Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), através do programa Telessaúde, onde os profissionais buscam apoio de especialistas, capacitações, evitando encaminhamentos para serviços de média e alta complexidade.

Cidade tem festas, esportes e lazer

Cada ESF (são dois), possui um carro exclusivo para os serviços da equipe. Quando o profissional necessita referenciar pacientes para serviços de média e alta complexidade, e os serviços não são oferecidos via SUS, o Município compra de hospitais da região. Se pensa que o município parou por aí está enganado. Está em processo de contratação um psiquiatra e um urologista e a

Até pode ser que não seja uma grande cidade, onde os médicos pensam que não terão o que fazer quando não estiverem em atendimento. Com base essencialmente agrícola, com predominância na fumicultura, apicultura, avicultura, indústria moveleira e ainda com os olhos voltados para implantação de agroindústrias (pepinos, embutidos, queijo, melado), a cidade oferece alternativas. No esporte, há campeonatos municipais de futebol, futebol de salão, bochas, vôlei. Se a hora é da cultura, festas nas comunidades geralmente com cunho religioso não faltam. E se a ordem é cultivar as tradições do pampa, Progresso tem quatro Centros Tradicionalistas Gaúchos (CTGs), sediando inclusive o mais antigo da cidade, o CTG Sinuelo da Amizade. Há ainda Feira do Livro, Natal na Praça, Gincana Municipal, Peças Teatrais em dias comemorativos e aulas de violão, artesanato, capoeira, futebol, balé. A educação também não é deixa de lado. Para um município de pouco mais de seis mil habitantes, quem quer estudar não precisa deslocar-se. São 14 instituições de ensino, das quais dez são municipais e quatro estaduais.

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Imobiliário

Que tal alugar? Já ouvimos muitas vezes que comprar um imóvel é um dos melhores investimentos que se pode fazer. Será? De acordo com o médico ginecologista e obstetra Marcelo Matias, um estudioso de assuntos relacionados à análise de negócios médicos, nem sempre essa é a melhor opção. Tudo depende do estágio no qual o profissional está na carreira e, até mesmo quem já está no topo, deve pensar duas vezes.

“Hoje em dia, devemos avaliar todas as opções de investimentos antes de imobilizarmos um recurso (capital). Ainda mais porque, os médicos estão cada dia mais visados em termos de processos judiciais. O Brasil é um país onde é alto o índice de processos. Eles não tiram a tua casa, mas tiram teu consultório. Portanto tem que pensar muito bem antes de imobilizar dinheiro. Há pacientes que pedem judicialmente danos morais até por atraso de consulta. É imprescindível

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aprender a se proteger. Mas isso é apenas uma das variáveis que devemos colocar em jogo, a principal, considero que seja a financeira”, destaca. Ao dizer que é preciso pensar se não há investimento mais rentável, estamos falando de profissionais que dispõem de recursos, não de quem pretende buscar um financiamento. Neste caso, a prudência e a análise de mercado são fundamentais. Em quantos anos você conseguirá pagar seu consultório? Será que vale

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Quando você imobiliza um recurso em um consultório, você para de receber qualquer dividendo sobre aquele recurso. Ele deixa de ser um produtor de dinheiro e passa a ser um patrimônio fixo, mas que tem seu custo de manutenção. Se tenho um consultório, a única coisa que deixei de gastar é o aluguel e o aluguel você pode colocar no livro caixa e descontar do imposto de renda.

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a pena? Será que com suas consultas mensais conseguirá retorno para mais esse custo? Não seria o caso buscar um ou mais sócios?

Financiamento

É atribuída a Goebbels, o ministro da propaganda nazista, a frase de diz: “Uma mentira

repetida muitas vezes vira verdade”. Pois, independente de quem foi o pai da citação, ela está cada dia mais em uso. “Já ouvi muitas pessoas dizerem que é preferível financiar a dar dinheiro para o aluguel. Financeiramente isso é mentira. Todo mundo acredita nisso e é mentira. Quando você faz um financiamento, quem mais ganha é o banco. Quando você paga um financiamento o dono do banco sorri, o gerente do banco sorri mais ainda e o teu bolso paga a conta. Portanto, se você não tem dinheiro para quitar, não compre. Alugue até o dia que tiver dinheiro para quitar. Você vai se surpreender que na metade do caminho terá dinheiro suficiente para pagar o aluguel só com o rendimento”, afirma o médico. Grande parte da sociedade acha que a melhor coisa que se pode fazer é comprar um imóvel. Mas, na verdade, ao usar parte do capital para comprar um imóvel, o profissional acaba prejudicando a sua capacidade de crescimento e, dependendo da crise pode, até mesmo, inviabilizá-la. Afinal, como bem lembram os economistas: “os recursos são finitos”. Ao comprar um imóvel, você deixa de usar aquele valor em compra de matéria-prima, marketing, treinamento e outras ações que poderiam aumentar seu lucro. E veja que os imóveis, não por acaso são classificados no Balanço Patrimonial como “Ativo Imobilizado”.

Aluguéis Além disso, o médico destaca uma mudança de comportamento econômico com relação aos alugueis. “Quando eu era menino, as pessoas compravam imóvel para alugar, era bom negócio. Hoje, em Porto Alegre, por

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exemplo, é difícil alugar um consultório por mais de R$ 1 mil. O meu consultório custa uns R$ 350 mil e está alugado por R$ 1 mil. Se você investir R$ 350 mil em outras opções terá mais lucro. Mas as pessoas insistem que ainda é um bom negócio”. Possuir um imóvel para locação e mantê-lo vazio é prejuízo para o proprietário. “Hoje em dia ter um móvel para locação deixou de ser um investimento dos mais rentáveis, pois há muita oferta e você corre o risco de não conseguir um locatário e ter que arcar com as despesas de manutenção e condomínio. No meu caso, por exemplo, e em outros exemplos que conheço, é muito bom para o proprietário alugar para um médico, pois há a grande possibilidade de ficarmos muitos anos no local, e é melhor ter um pássaro na mão do que dois voando” destaca. Outra questão que deixa muitos profissionais com dúvidas na hora de alugar é o investimento que deseja realizar na estrutura do consultório. Gastar em um local que não é seu? Realizar reformas que talvez tenha que deixar para trás no momento de uma mudança? Pois, de acordo com o Dr. Marcelo, o investimento na estrutura de um consultório médico não é tão alto assim. “Gastamos em gesso, ar condicionado, em piso, porta, o que mais? Não é tanto investimento assim. O grosso dos recursos são gastos em equipamentos e isso você vai precisar fazer em qualquer tipo de consultório, se for seu ou não. A diferença é que, se for locado, não deu certo, vira as costas e vai embora. Leva suas aparelhagens para outro local. Se você tiver comprado, a mobilidade é muito menor”, alerta.

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Na minha opinião, comprar é a pior das opções. Mas se mesmo assim você quiser comprar, lembre-se que financiar é ainda pior, e financiar em 100 vezes é muito pior. Alugue até juntar dinheiro para quitar.

Sublocação

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A sublocação é o ideal para quem está começando. “Eu não abro o consultório, não compro um consultório, não ganho um consultório, e não tenho dinheiro para fazer a compra de insumos básicos, o que faço? Subloco. Pago, por exemplo, R$ 300 por um turno. A sublocação é boa para os dois lados, para quem está sublocando e para o dono do consultório. Eu subloco meu consultório para sete colegas e isso reduz muito meu custo e garante rendas extras em salas ou horários que não estariam em uso. Só, iria gastar R$ 4,5 mil, sublocando gasto um terço disso”. Essa foi a opção do também Ginecologista e Obstetra, Rodrigo Bernardes Cardoso. Há seis anos atuando como médico, o pro35

fissional sempre optou pela sublocação por perceber que se encaixava nas suas necessidades. “Sou médico plantonista do Hospital Santa Casa de Porto Alegre e só consigo atender pacientes em clínica quatro horas por semana. Não tinha como manter um consultório com tão pouco uso e a melhor alternativa foi sublocar. É assim que a grande maioria dos meus colegas também tem feito. Só valeria a pena manter a estrutura se atendesse integralmente no consultório”, destaca. A sublocação também é muito interessante para aumentarmos o fluxo de pacientes em nossos consultórios. Ao sublocarmos para outros especialistas podemos estar favorecendo a indicação de novos pacientes. Há especialidades que podem conviver muito bem juntas, sem a necessidade de investimentos muitos distintos em equipamentos, como por exemplo, Dermatologia, Endocrinologia e Clínica Geral.

O que é melhor? Comprar, alugar ou sublocar? O que fazer? São tantas dúvidas, mas tudo depende da sua capacidade de atender pacientes. “Se você é o único oftalmologista de uma região de um milhão de pessoas, pode comprar uma clínica e ficar rico. Agora, se você é o 100º ginecologista de uma cidade de um milhão de habitantes, por favor, não compre um lugar, pelo menos no início, pois você vai perder dinheiro”, alerta o Dr. Marcelo Matias. Como tudo na vida, o investimento que você fará depende do retorno esperado. “Para quem está começando indico sublocação. Para quem está no meio da carreira, aluguel. Para quem chegou lá, talvez valesse à pena comprar. Talvez. Se você só atende particular, tem condições de fazer o que quer. Não apenas por satisfação pessoal, mas para investir em uma clínica com vários serviços e ter uma ótima lucratividade”. medicina hoje & GESTÃO • junho de 2012

Análise de localização

Muito importante antes de tomar a decisão de alugar, comprar ou sublocar um consultório é avaliar suas necessidades e reais possibilidades. Analise a região, a localização, o tipo de público que frequenta o bairro, a proximidade com hospitais, a facilidade de locomoção, as possibilidades de estacionamento, a segurança do estabelecimento, entre outros fatores. “Que tipo de pacientes você quer atender? Quais os convênios você pretende oferecer? Dependo de suas intenções o valor do seu aluguel será maior ou menor, assim como a sua receita mensal”, observa Marcelo.

Atenção com os contratos

Ao alugar um imóvel com a intenção de sublocar salas, você que será o locatário direto, deve solicitar que o contrato lhe permita a sublocação. Porém, mesmo que isso ocorra, é você o único responsável pelo pagamento do aluguel e demais encargos, assim como pela conservação e entrega do local ao término do contrato. A sublocação é muitas vezes feita sem maiores formalidades, pois frequentemente os médicos sublocam salas para colegas e amigos, mas o mais indicado é criar um contrato entre as partes para evitar possíveis constrangimentos. Neste documento deve conter o valor do aluguel e a informação de que o sublocatário não possui qualquer vínculo societário com o sublocador (a não ser que haja). Esse dado pode parecer até exagerado, mas é uma segurança para todos os envolvidos.

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Evite seis erros no atendimento Passividade Funcionários pouco receptivos inibem contato com o paciente. O pró-ativo cria clima agradável e é o início de um bom atendimento.

Linguagem corporal Braços cruzados são uma barreira. O corpo se comunica e, de acordo com essa linguagem, as pessoas se mostram abertas ou não ao diálogo.

Uniforme Vista sua equipe de forma equilibrada. O uniforme projeta a imagem do seu negócio.

Desleixo Exige impecabilidade absoluta e constante.

Conveniências Se for oferecer ítens de conveniência tais como wi-fi, água e café, zele pela qualidade dos produtos e rapidez da rede.

Temperatua adequada Temperatura desagradável incomoda e afasta o cliente. Ajuste pelo menos dois graus a mais ou a menos, conforme a necessidade.

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Tecnologia e comunicação

“O futuro apenas começou...” Esta frase poderia significar muitas coisas. Se encaixaria em diversas profissões e situações sociais que vivemos atualmente. A tecnologia está presente no nosso dia a dia há anos, mas nos últimos tempos sua evolução tem sido assustadora. Ou seria encantadora? Dr. Vitor Hugo Zeilmann, médico formado pela PUCRS em 1992 com especialização em Cirurgia Geral e Urologia, MBA pela Fundação Dom Cabral e pós-graduando em Marketing pela ESPM

Há aproximadamente duas décadas a internet engatinhava no Brasil, telefones celulares eram artigo de luxo, pesados e com péssimo sinal. Os computadores tinham processadores muito mais lentos que os atuais e com capacidade de memória bem inferior. Você ainda lembra-se disso? Como foi o seu período escolar? E os tempos da faculdade? Como era possível trabalhar sem as tantas possibilidades tecnológicas que possuímos hoje? No mundo inteiro, a maioria das profissões sentiu a revolução tecnológica. Algumas carreiras foram extintas e outras tantas criadas graças a esse avanço e ao turbilhão de novidades. Na Medicina não poderia ser diferente, bem pelo contrário, essa foi uma das áreas mais beneficiadas. De acordo com Vitor Hugo Zeilmann, médico formado pela PUCRS em 1992 com especialização em Cirurgia Geral e Urologia, MBA pela Fundação Dom

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Cabral e pós-graduando em Marketing pela ESPM, a revolução que a Internet trouxe em todas as indústrias foi especialmente percebida na Medicina, principalmente na difusão dos conhecimentos.

Conhecimento “Antes da web, a busca de artigos médicos nos periódicos de Medicina, por exemplo, era feita de uma forma arcaica: Era necessário ir à biblioteca, consultar os chamados ‘índex medicus’, que eram compêndios que listavam todas as publicações médicas dos principais periódicos do mundo, listar os artigos que interessavam e entregar a lista à bibliotecária para encomendar os artigos. Hoje, com alguns cliques, conseguimos localizar e adquirir uma quantidade muito maior de artigos, baixando-os imediatamente para o computador”, relembra. Atualmente, a tecnologia da rede mundial permite acesso facilitado a sites e serviços das principais escolas e instituições médicas do mundo. “Podemos, inclusive, conversar ou assistir palestras das mais renomadas autoridades médicas na hora que se desejarmos. Além disso, com a disseminação da internet foi possível integrar hospitais e serviços médicos mundo afora, permitindo as teleconferências e até o surgimento da telemedicina, que possibilita que especialistas de uma cidade distante ajudem colegas médicos em outra localidade a atender e tratar casos complexos”, destaca Vitor.

Instantaneidade A telefonia móvel, por sua vez, trouxe inúmeros benefícios. Um dos principais, de acordo

com o doutor, foi a facilidade de comunicação com os profissionais da área, cuja rápida localização muitas vezes é fator de vida ou morte. “Parece até estranho lembrar a época dos ‘bipes’, quando carregávamos um aparelhinho que disparava um sinal sonoro ativado por uma central. Quando alguém precisava falar conosco, recebíamos o sinal e tínhamos que nos deslocar até um telefone fixo que, dependendo de onde estivéssemos, poderia ser um telefone público, para ligar para a central e saber quem estava nos procurando”. O tempo que se perdia com este processo poderia impactar negativamente na qualidade do atendimento necessário. “Com o advento dos smartphones, os benefícios da web também estão disponíveis nos aparelhos celulares, mantendo os profissionais com acesso permanente a diversos bancos de dados que facilitam o exercício de nossa atividade. A verdade é que não existe área profissional que não tenha sido impactada pela revolução digital e da comunicação dos últimos anos, mas o segmento da saúde, sem dúvida, incorporou maciçamente estes recursos à sua prática diária, e hoje não conseguimos mais nem conceber atuar na profissão sem poder dispor deles”, observa. Vitor recorda que em 1995, logo no início da internet no Brasil, participou de uma palestra organizada por um provedor de acesso à rede no próprio hospital onde trabalhava. “Eles nos mostraram como tudo iria funcionar e ficamos muito empolgados com o recurso. Em poucas semanas, todos os meus colegas estavam conectados e trocando dicas sobre sites, funções da rede e explorando os recursos de chat e de e-mail”.

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Com o telefone celular, Vitor recorda ter percebido um pouco mais de dificuldades porque, no início, o serviço ainda era oferecido por pouquíssimas operadoras. “No Rio Grande do Sul, por exemplo, tínhamos uma operadora, que era estatal e demorou a suprir a necessidade de rede móvel e para permitir a venda de linhas e acesso ao sistema para todos os interessados. Mas em menos de dois anos, muitas pessoas já dispunham de celulares, e os bipes começaram a sumir”.

Possibilidades Nestes últimos tempos a tecnologia trouxe muitos avanços para a medicina: velocidade, comunicabilidade, acesso a dados, possibilidade de troca de conhecimentos etc. “À medida que os celulares foram incorporando outros recursos, como câmeras fotográficas, por exemplo, as possibilidades foram se ampliando. Um médico diante de uma patologia ou exame interessante pode agora fotografá-la e posteriormente enviá-la a um colega para discussão ou anexá-la a um trabalho científico que esteja redigindo”, salienta Vitor. Os médicos mais novos, certamente já incorporaram esse modo de atuar em suas vidas. Fazem parte da chamada Geração X ou quem sabe até da Y. Eles já nasceram na era da tecnologia. Mas e os colegas veteranos? A maioria se adaptou? “Como acontece com todas grandes mudanças, algumas pessoas resistiram, mais por dificuldades pessoais do que por entenderem que aquilo não era útil. Mas, inevitavelmente, a adesão às novas tecnologias tem sido maciça, pois é imprescindível”, observa. De acordo com o profissional, a Medicina sempre foi uma das áreas mais tecnológicas.

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Os próprios instrumentos cirúrgicos, por exemplo, como uma simples tesoura, são desenhados com funções bem específicas e adaptadas aos tipos de cirurgia. “A tesoura que incisa um órgão não é a mesma que corta um fio cirúrgico. A tecnologia não precisa estar necessariamente ligada a um equipamento eletrônico, ela pode estar presente no design dos instrumentos que são utilizados”, observa. Mas a tecnologia como estamos acostumados a usar, ligada a máquinas e equipamentos, sem dúvida é uma das maiores aliadas da profissão médica. Os exames radiológicos são um exemplo de área que incorporou muita tecnologia nas últimas décadas com um enorme benefício à qualidade das imagens e con-

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Eu prevejo que o ambiente wireless, dos tablets e smartphones, ou aos equipamentos que os substituirão, criarão uma cultura de conexão permanente.

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sequentemente à qualidade dos diagnósticos. “Dos Raios-X simples ao PET Scan, passando pela Tomografia Computadorizada e pela Ressonância Nuclear, temos um mundo de possibilidades diagnósticas, antes inacessíveis. E na medida em que a digitalização das imagens e a informatização dos consultórios avançam nos aproximamos do dia em que o exame realizado por um paciente em qualquer lugar do mundo estará na tela do computador, tablet ou smartphone do médico quase instantaneamente”.

Prontuário eletrônico Outro benefício da tecnologia ainda subutilizado é o prontuário eletrônico armazenado no que chamam de nuvem, em inglês cloud computing. “Isso permite que todas as informações médicas do paciente estejam armazenadas no cyber espaço e possam ser acessadas pela equipe de saúde, com autorização do mesmo, em qualquer lugar do mundo, permi-

tindo o conhecimento imediato do seu histórico médico, das medicações que está usando, de eventuais alergias ou informações que sejam relevantes ao seu atendimento”, observa.

No dia a dia Existem softwares para praticamente tudo hoje em dia, da gestão do hospital ou da clínica propriamente dita, ao controle de estoques de medicamentos, para acompanhamento das metas de produção das entidades, para gerenciamento dos serviços de controle de infecção, para controle dos agendamentos de exames, consultas e procedimentos cirúrgicos, para armazenamento de informações médicas operacionais relevantes, como códigos, tabelas e lista de medicações padronizadas, para prontuário e prescrição eletrônica e para digitalização de documentos e exames. As redes sociais ainda não são muito utilizadas ou estimuladas nos hospitais e clínicas, mas já são bastante usadas pelos profissionais até para fim de troca de informações, e seu uso tende a crescer. “Eu prevejo que o ambiente wireless, associado às funções dos tablets e smartphones, ou aos equipamentos que os substituirão, criarão uma cultura de conexão permanente, fazendo com que o médico, a partir do momento em que entrar na sua clínica ou hospital, seja atingido por mensagens e informações relevantes que facilitarão a organização do seu trabalho. Tecnologias como telas sensíveis ao toque (touch screen), reconhecimento de voz e inteligência artificial gradualmente estarão mais presentes e tornarão mais rápida e eficaz a atuação dos profissionais da saúde. O futuro apenas começou...”, finaliza Vitor.

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A relação entre médicos e pacientes Medicina Hoje & Gestão - Como a tecnologia mudou o comportamento dos pacientes? Dr. Vitor Hugo Zeilmann - A tecnologia, dependendo de como é utilizada, pode ser um fator de aproximação ou de afastamento entre eles. Algumas vezes os pacientes têm mais contato com a máquina do que com o médico, por exemplo, quando realizam um exame de tomografia. Mas o uso das ferramentas de comunicação online ou telefonia celular pode ser um fator de aproximação. Frequentemente recebo e-mails de pacientes com dúvidas a respeito dos seus sintomas ou do tratamento proposto, ou mesmo com algum resultado de um exame solicitado, pedindo informações. Dependendo do caso, o próprio e-mail pode ser usado como retorno a estas dúvidas, enquanto que às vezes é exigido um contato telefônico ou até uma visita ao consultório para dar seguimento a esta conversa. O que não se recomenda é a consulta virtual pura, mas substituir um telefonema de retorno por um e-mail ou um torpedo é perfeitamente aceitável, desde que esta seja a forma de comunicação de preferência do paciente. Medicina Hoje & Gestão - Como você percebe o fato dos pacientes consultarem a internet para buscar um diagnóstico? Dr. Vitor Hugo Zeilmann - O chamado Dr. Google pode ajudar um pouco na busca de mais informações sobre alguns aspectos de uma doença já diagnosticada ou para saber mais sobre algum tratamento ou medicação, mas não é apropriado para buscar o diagnóstico em si, pois muitas vezes os sinais e sintomas de diversas doenças são muito semelhantes, e o paciente pode acabar se confundindo e fazendo um autodiagnóstico errado. Também não é indicado para buscar um tratamento. O ideal é que os médicos orientem os pacientes neste sentido e indiquem quais os sites mais confiáveis para procurar informações sobre sua doença ou tratamento, evitando que ele seja atraído a sites que contenham informação de baixa qualidade técnica ou até a sites que vendam produtos ou medicamentos sem comprovação científica ou inadequados ao seu caso. Os sites das sociedades de especialidade (Sociedade Brasileira de Cardiologia ou de Urologia, por exemplo) são fontes seguras de informação, assim como sites de organizações como a Organização Mundial da Saúde e o próprio Ministério da Saúde. Sites de universidades também possuem conteúdo confiável.

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Aposentadoria

O jovem médico e sua futura aposentadoria André Massaro, Moneyfit.

O planejamento de carreira para o médico nunca foi um grande desafio, visto que a grande maioria adentrava o serviço público como um caminho para obter aposentadorias com valor igual ao do servidor ativo. Para tal, submetia-se a regimes diversos, com 20, 36 ou 44 horas semanais, em condições às vezes bastante adversas no sentido de falta de recursos humanos e equipamentos, sem contar com a baixa valorização do profissional no sistema público de saúde, seja municipal, estadual ou federal. A carreira pública caminhava paralelamente à privada, seja ela em clínicas e consultórios. A recente aprovação de um novo sistema de seguridade para o servidor público que adentrar este serviço a partir de agora, muda completamente as regras do jogo. Conversamos com André Massaro, educador financeiro proprietário do site MoneyFit (www.moneyfit.com.br), para entender as novas regras da aposentadoria. Medicina Hoje & Gestão - Qual o impacto prático no planejamento da aposentadoria da aprovação da criação de planos de previdência complementar para novos servidores públicos? André Massaro - Uma coisa que é preciso ter em mente sobre aposentadoria é que dificilmente as coisas serão, no futuro, do jeito que estamos acostumados. O sistema público de seguri-

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dade social baseado em um benefício de valor fixo (corrigido) pago indefinidamente por toda a vida do beneficiário é algo que apresenta sérias falhas de sustentabilidade no longo prazo, considerando as quedas na taxa de natalidade e o aumento da expectativa de vida. A situação hoje parece um pouco “menos pior” por conta da mudança no regime previdenciário dos servidores públicos (que não tem efeito no curto prazo), mas ainda assim o sistema como um todo não transmite segurança, ainda mais sabendo que o governo sempre pode distorcer as coisas manipulando taxas de juros, inflação e indicadores econômicos. A nova regra previdenciária fará com que o médico servidor público seja obrigado a ser pró-ativo no planejamento de sua aposentadoria. O mesmo vale para os que não optaram pelo emprego público.

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MH&G - Como se planejar para um evento que ocorrerá daqui algumas décadas, caso do jovem médico? AM - Via-de-regra, pode-se dizer que, para qualquer pessoa, fazer um plano de aposentadoria para daqui algumas décadas contando com o sistema público não é uma estratégia muito sensata. O sistema tradicional pode proporcionar uma renda vitalícia, porém limitada (mas vamos ver até quando...) e os funcionários públicos agora conhecerão uma realidade que já é familiar àqueles que trabalham na iniciativa privada: quem quiser se aposentar em “grande estilo”, terá que construir seu “pé de meia”, seja através de um fundo de pensão, de um plano de previdência privada ou montando sua própria carteira 45

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Com plantões, os médicos podem conseguir um fluxo de caixa considerável que, se bem administrado, poderá formar um excelente fundo para uma aposentadoria – quem sabe até uma aposentadoria precoce e muito confortável.

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de investimentos que dê fôlego financeiro para o período da aposentadoria.

MH&G - Como as novas regras previdenciárias do serviço público afetam o jovem médico?

AM - No caso dos médicos, muitos acabavam recorrendo ao emprego público na expectativa de garantir uma aposentadoria um pouco melhor que aquela proporcionada pela previdência social, porém vitalícia e com valor integral, como era a regra até pouco tempo para os servidores públicos. A escolha de carreira, portanto será afetada pelas novas normas, pois aposentadorias integrais já não estarão disponíveis no futuro.

MH&G - Como o jovem médico que esta fora do serviço público deve fazer frente ao novo cenário? AM - Aqueles que ainda não estão no serviço público podem tratar de “tirar o cavalinho da chuva” se a estratégia de trabalhar para o governo está vinculada à expectativa de uma aposentadoria melhor, pois o regime agora é outro. Esse profissional talvez consiga uma aposentadoria muito mais interessante se ele optar por aproveitar oportunidades de trabalhos pontuais e muito rentáveis que os médicos têm à sua disposição (os famosos “plantões”), onde pode conseguir um fluxo de caixa considerável que, se bem administrado, poderá formar um excelente fundo para uma aposentadoria – quem sabe até uma aposentadoria precoce e muito confortável. MH&G - O que é essencial para obter sucesso ao administrar seu próprio fundo de aposentadoria? AM - Aqui entra, naturalmente, a questão da disciplina e da educação financeira. Quando se trabalha para o governo, o próprio governo cuida da aposentadoria, ainda que ela não seja lá essas coisas. Mas quando trabalhamos para nós mesmos, somos responsáveis também por preparar nossa aposentadoria – seus termos e valores serão definidos, em última instância, por nós mesmos. E a constituição de reservas para a aposentadoria é um caso típico de conflito entre o “importante” e o “urgente”. Todo mundo concorda que é importante guardar dinheiro, mas não é ur-

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SINDHOSFIL - SÃO PAULO (sindicato das santas casas e hospitais filantrópicos), a partir de 1 setembro de 2011 Piso Salarial:

• R$ 2673,77 para 20 horas semanais • R$ 3207,87 para 24 horas semanais gente. E aí o início desse fundo sempre fica para “o mês que vem”. Trabalhar para o serviço público, cumprindo horários regulares de trabalho, representa um grande custo de oportunidade se considerar o valor da hora pago em plantões ou mesmo em outras atividades na iniciativa privada. O jovem médico deve buscar maximizar o valor de sua hora de trabalho, ganhando o melhor possível por ela – mas é preciso que ele crie desde o princípio uma disciplina e um plano com regras bem definidas e quantificáveis, algo do tipo “guardar todo mês X% da renda para constituição do fundo de aposentadoria”. O jovem médico pode, com apenas 10 plantões de 24 horas, auferir uma renda (Estado de SP) bruta de R$ 17.000,00. Se fizer 15 plantões por mês, terá R$ 25.500,00. Em ambos os casos poderá separar um volume considerável de recursos destinados ao seu plano de aposentadoria, que se bem administrado poderá provê-lo com volume interessante para constituir sua carteira. Novamente, disciplina e educação financeira são essenciais para o sucesso.

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A nova regra previdenciária fará com que o médico servidor público seja obrigado a ser próativo no planejamento de sua aposentadoria. O mesmo vale para os que não optaram pelo emprego público.

MH&G - Suas considerações finais?

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AM - Como vimos antes, o próprio conceito de aposentadoria, como um todo, está mudando, e uma das mudanças mais significativas é que cada vez mais será exigida participação do futuro aposentado na definição de qual será seu padrão de aposentadoria. Antigamente era só entregar a vida “de bandeja” para o governo ou mesmo empregador na iniciativa privada e tudo estava resolvido. Mas agora cada vez mais as pessoas terão que aprender, entender a aposentadoria, tomar decisões, fazer escolhas, ter disciplina para cumprir seus planos e serão responsáveis pelos resultados desses planos. Valor pago por 10 plantões de 24 horas ao médico REGIME

Valor Bruto

Valor Líquido

CLT

17.000,00

12.769,22

Autônomo

17.000,00

12.769,22

Empresa

17.000,00

14.326,10 47

Finanças

Olhos abertos: seu dinheiro Entre as várias opções de regime de trabalho (emprego formal, autônomo, pessoa jurídica), as perspectivas para construir sua aposentadoria são diferentes. O salário não é mais a solução a mais interessante.

Após anos de estudo, que consumiram vasta soma do patrimônio familiar, finalmente o estudante se forma em medicina. Sonhos tangíveis e intangíveis povoam a mente e quase podem ser tocados no horizonte. O início da carreira do recém formado, e dependendo do seu plano de carreira, apresenta desafios e tentações. Desafios para conseguir o tão almejado TE (título de Especialista) cujo primeiro degrau é a prova de residência. Outro desafio é conseguir trabalho. De modo geral, o recém-formado começa sua vida financeira através de plantões no PA.

Até o passado recente a maioria dos médicos procurava trabalhar também no setor público (municipal, estadual ou federal) submetendo-se a concursos para ingresso nessa carreira. Aqui o objetivo era de se conseguir uma “aposentadoria integral” com relativamente e poucas horas de serviço semanais. Essa alternativa de aposentadoria está se fechando para novos ingressos na função pública. Para o recém-formado que inicia sua vida financeira através de plantões, três regimes laborais lhe são apresentadas para cumprir com suas horas de plantão:

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• CLT (emprego formal) • Contrato de trabalho de Profissional Autô•

nomo Pessoa Jurídica

Abaixo apresentamos uma simulação do rendimento do profissional sob cada um desses regimes laborais, considerando que recebam por 10 plantões (24h) mensais o valor bruto de R$ 17.000,00. O profissional com contrato de trabalho tem o amparo do “guarda-chuva”* social do país, ie, tem direitos adquiridos mensalmente R$ 5.209,56. O médico que se dispõe a trabalhar como “autônomo” emite o RPA (recibo de Profissional Autônomo), abre mão dos direitos adquiridos. A soma dos direitos adquiridos dos médicos contratados é o desconto obtido pelo empregador ao orçar a prestação de serviço ao cliente (hospital, clínica, secretaria de saúde, etc). Ganha o contratante da prestação de serviço e perde o autônomo. Percebe-se que tanto o profissional sob regime CLT como o autônomo (RPA) levam para o banco absolutamente o mesmo montante R$ 12.769,22 O médico que opta por constituir uma Pessoa Jurídica (PJ) de fato abre mão do “guarda-chuva”, porém tem vantagens tributárias que por si só representam R$ 1.556,68 por mês, totalizando R$ 18.682,56 por ano. Com o aumento da concorrência, e a busca incessante por uma gestão baseada em resultados, muitas das posições abertas para jovens médicos não contemplam trabalho em regime CLT.

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Aparentemente um limão (falta de emprego CLT), o jovem médico pode fazer uma excelente limonada com o limão (cenário apresentado). Com a renda mensal extra que dispõe (R$ 1.556,88) poderá investir em um fundo para complementar sua aposentadoria, uma vez que a aposentadoria do estado é limitada e a do setor público para novos ingressos não contempla aposentadoria integral. Três cenários para uma remuneração mensal de R$ 17 mil. Remuneração/descontos

R$ 17.000,00

Remuneração bruta

17.000,00

CONTRATO CLT INSS

430,78

IRRF (22,35%)

3.800,00

Direitos adquiridos por mês

5.209,56

FGTS (8%)

1.360,00

FGTS (40% de 8%) 1/12 férias

544,00 1.416,67

1/3 de férias

472,22

1/12 do 13º

1.416,67

CLT Líquido

12.769,22

CONTRATO AUTÔNOMO - RPA INSS

430,78

IRRF (22,35%) Autônomo Líquido - RPA

3.800,00 12.769,22

PESSOA JURÍDICA - ME Impostos (COFINS,PIS, IRPJ,CSLL, ISS): 12,7% Honorários para contador Líquido Pessoa Jurídica - ME Pessoa Juridica - CLT/PA Diferença Anualizada (x 12)

2.051,90 622,00 14.326,10 1.556,88 18.682,56

Formação continuada

O tiotrópio diminui as principais complicações da DPOC Prof. Dr. Daniel Dusser, MD, PhD, Pneumologista, Chefe do departamento cardiopulmonar do Hospital Cochin, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Professor da Faculté de Médecine Cochin Port-Royal, Universidade de Paris V, Membro da American Thoracic Society e da European Respiratory Society. O Dr. Daniel Dusser foi o principal investigador do estudo Mistral, do qual participaram 177 centros na França e 1010 pacientes com DPOC.

O estudo Mistral demonstrou a importância do tratamento com tiotrópio na diminuição das exacerbações da DPOC, melhora do fluxo aéreo dos pacientes e diminuição dos custos de tratamento dos pacientes com DPOC. O estudo MISTRAL, publicado em 2006, foi o primeiro estudo de duração de um ano a pesquisar o efeito do tiotrópio sobre a principal complicação da DPOC, as exacerbações. Essas complicações devidas a infecções virais e bacterianas, a poluentes ou a causas desconhecidas, pioram e aumentam a velocidade do declínio da função pulmonar ao longo do tempo. Nas páginas seguintes, o Dr. Daniel Dusser comenta os principais resultados do estudo que ele conduziu na França. A DPOC é um dos maiores problemas de saúde pública, no mundo inteiro. No Brasil, a DPOC mata cada ano 34.000 pessoas e é responsável por 233.000 internações anuais, com um custo global avaliado em R$ 490 milhões por ano. O principal responsável pela DPOC é a poluição ambiental, principalmente o tabagismo. As exacerbações são episódios clínicos de piora dos sintomas respiratórios. Os principais fatores de risco são as infecções, a poluição e os eventos cardiovasculares: as exacerbações representam um fator importante de morbi-mortalidade nestes pacientes.

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O brometo de tiotrópio (Spiriva®) é um broncodilatador anticolinérgico inalatório, indicado para a manutenção da DPOC (incluindo bronquite crônica, enfisema), tratamento da dispnéia associada e prevenção das exacerbações. Spiriva® é indicado para tratamento contínuo, uma vez por dia, independentemente do tratamento dos episódios de exacerbações e do uso de outros tratamentos broncodilatadores de curta ou longa duração. Os principais benefícios de Spiriva® são a diminuição da ocorrência e da duração dos episódios de exacerbações. O uso de Spiriva® melhora a qualidade de vida e diminui o uso de recursos de saúde associados ao tratamento dos pacientes com DPOC.

Medicina Hoje & Gestão - Como explicar a um paciente o que é uma exacerbação? Dr. Daniel Dusser - Falamos de exacerbações (ou de agudizações) quando o paciente apresenta um conjunto de sintomas que incluem o aumento da dispnéia, da tosse e secreções mais purulentas ou mais abundantes, febre, alteração radiológica. O diagnóstico é essencialmente clínico. O paciente reconhece, ele mesmo, a chegada da crise, obrigando-o a au-

mentar a dosagem do tratamento broncodilatador, e, nas formas mais graves, necessitando consultar o médico ou indo ao setor de emergência do hospital. Então é a conjunção de um agravamento dos sintomas clínicos (tosse, dispnéia, expectoração), além das variações habituais (geralmente superior a 48 horas), com a necessidade de uma intervenção terapêutica específica que define a exacerbação.

Figura 1 - Estudo MISTRAL - Proporção de pacientes com uma ou mais de uma exacerbação.

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Figura 2 - Estudo MISTRAL - Redução do número de exacerbações/paciente/ano.

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“A redução das exacerbações se torna um objetivo terapêutico essencial da DPOC.”

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MH&G - Após uma exacerbação, quanto tempo o paciente necessita para voltar às suas atividades habituais?

DD - As exacerbações têm efeitos muito prolongados do ponto de vista clínico, podendo persistir de 3 semanas até vários meses. A tosse e a dispnéia voltam a valores normais em um intervalo mínimo de 3 semanas, mas, no estudo Mistral, constatamos que esse prazo, muitas vezes, ultrapassa 2 meses. É considerável para a 52

vida cotidiana dos pacientes e para a sua qualidade de vida. Se uma segunda exacerbação ocorre neste período, vários estudos já mostraram que a qualidade de vida pode se alterar por seis meses. Além disso, após uma exacerbação, observamos o aumento da obstrução brônquica e da hiperinsuflação que precisam em média de 3 semanas para voltar ao estado anterior, mas temos que saber que no prazo de 3 meses, 10% dos pacientes não retornam ainda aos valores basais. MH&G - Qual a importância de se evitar uma exacerbação no paciente? DD - Além das consequências persistentes das exacerbações sobre os sintomas e a qualidade de vida, sabemos hoje que as exacerbações podem aumentar a velocidade de decréscimo

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Figura 3 - Estudo MISTRAL - Redução do número de dias de exacerbação/paciente/ano.

do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Além disso, as exacerbações graves que necessitam hospitalização influenciam diretamente o risco de mortalidade em 5 anos: ele passa de 30% a 50% após 1 ou 2 exacerbações graves e a 75% após 3 ou 4 exacerbações graves. Assim, em função das consequências em longo prazo das exacerbações sobre os sintomas e a qualidade de vida, e de sua influência deletéria sobre a história natural da doença e a mortalidade, a redução das exacerbações se torna um objetivo terapêutico essencial da DPOC.

Entretanto, isso é o objetivo principal do tratamento da DPOC e a única medida associada à diminuição da mortalidade, como já foi mostrado.

MH&G - Como conscientizar o paciente de que ele deve utilizar corretamente a medicação para que se evite a progressão da doença?

DD - O estudo Mistral foi um estudo multicêntrico (177 centros na França), duplo cego, com grupos paralelos, que comparou os efeitos do triotrópio e do placebo em 2 grupos semelhantes de pacientes (1010 pacientes no total). Todos os participantes, na maio-

DD - A interrupção do tabagismo é claramente o mais difícil de se obter em alguns pacientes.

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Como em todas as doenças crônicas, o uso contínuo do tratamento de base é essencial para se beneficiar da eficácia do tratamento. De modo geral, os pacientes são bastante aderentes ao tratamento broncodilatador em razão dos benefícios que eles constatam. MH&G - Como selecionaram os pacientes?

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“O tratamento com tiotrópio, em relação ao placebo, retardou em 100 dias a ocorrência da primeira exacerbação, o que é um resultado extremamente positivo.”

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ria homens, tinham mais de 40 anos e eram portadores de DPOC, com VEF1 < 65%, e todos eram ou tinham sido tabagistas. Selecio-

namos pacientes que sofreram pelo menos um episódio de exacerbação durante o ano anterior ao estudo, mas nenhum episódio nas seis semanas que precederam o estudo. No total, 60,7% dos pacientes tinham sofrido dois ou mais episódios de exacerbação e 16,9% dos pacientes foram hospitalizados no ano anterior ao estudo. Os critérios de exclusão foram: antecedentes de asma, rinite alérgica ou atopia, infecção respiratória recente, uso regular de oxigênio, uso de corticóides nas seis semanas anteriores ao estudo com dosagem superior a 10 mg de prednisona ou similar. Também, não incluímos os pacientes com outra patologia suscetível de agravar-se em razão da participação no estudo, ou que poderia influir nos resultados.

Figura 4 - Tratamento e estádios da DPOC (Recomendações da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease).

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Figura 5 - Estudo MISTRAL - Tratamentos com antibióticos/paciente/ano.

exacerbações em comparação com o grupo controle. Temos de insistir no fato que nosso estudo foi o primeiro realizado por um período de um ano. Também nosso estudo é o primeiro que usou uma definição bem clara das exacerbações, com separação bem definida entre as formas leves, moderadas e graves. Evidentemente, estávamos mais interessados nos resultados referentes às exacerbações moderadas a graves.

MH&G - No estudo Mistral, qual foi o resultado em relação ao tempo para a primeira exacerbação? DD - Nós estudamos as exacerbações, exprimindo-as de todas as maneiras possíveis: por número de exacerbações por paciente por ano, por número de dias de crises, por percentagens de pacientes que apresentaram crises. O resultado é que o tratamento por tiotrópio, em relação ao placebo, retardou em 100 dias a ocorrência da primeira exacerbação, o que é um resultado extremamente positivo.

Isso é importante, porque se o tiotrópio tivesse sido útil somente para proteger o paciente contra exacerbações leves, ele não apresentaria tanto interesse. Ao contrário, se ele permite prevenir eficazmente os episódios de exacerbações moderadas a graves, os que custam mais caro e são responsáveis por risco vital ao paciente, então, sim, neste caso ele apresenta um grande interesse.

Figura 6 - Estudo MISTRAL - Tratamentos com corticóides por via oral/paciente/ano.

MH&G - Qual foi a redução do número de exacerbações? E do número de dias com exacerbação?  DD - O tratamento com tiotrópio reduziu em 17% o número de pacientes com episódios de exacerbação, diminuiu em 35% o número de exacerbações, e em 37% o número de dias de

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“O tiotrópio é eficaz para prevenir todas as exacerbações, mas principalmente as exacerbações moderadas a graves, que são responsáveis por risco vital ao paciente.”

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E efetivamente foi mostrado em nosso estudo que o tiotrópio é eficaz para prevenir todas as exacerbações, mas principalmente as exacerbações moderadas a graves.

A exacerbação grave foi definida como um episódio que necessitasse uma hospitalização ou que contivesse um ou vários dos critérios seguintes: variação de FEV1 e/ou PFE superior a 30% a partir do valor basal durante mais de 2 dias consecutivos; queda da PaO2 ≥ 10 mmHg (≥ 1,33 kPa) e inferior a 60 mmHg (≤ 7,98 kPa); aumento da PaCO2 ≥ 5 mmHg (≥ 0,66 kPa) e superior a 45 mmHg (5,98 kPa). O FEV1, PFE e os gases arteriais foram monitorizados nos pacientes hospitalizados com exacerbação grave ou em função da prescrição do médico investigador. A exacerbação moderada foi definida pela presença de ao menos 3 sintomas clínicos, excluindo a exacerbação grave. A exacerbação leve foi definida pela presença de um ou dois sintomas clínicos. Para poder comparar nossos resultados com os de estudos anteriores, analisamos também

Figura 7 - Minneapolis Veteran Study - Redução das internações.

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nossos dados usando uma classificação mais geral baseada na utilização dos recursos de saúde e dos tratamentos. Assim, a exacerbação grave é definida como a que necessita uma hospitalização; a exacerbação moderada a que necessita um tratamento a base de corticóides e antibióticos; e os outros eventos são classificados como exacerbação leve. Quaisquer que sejam as definições utilizadas, os resultados foram semelhantes no que se refere à redução das exacerbações, principalmente as moderadas e graves com o uso do tiotrópio. MH&G - Qual o impacto das exacerbações no custo do tratamento de um paciente com DPOC? Como o uso de tiotrópio pode influir neste custo?  DD - O estudo exato dos custos é muito difícil. O que podemos dizer é que o tratamento com tiotrópio diminui significativamente o número de consultas médicas, o consumo de medicamentos para o tratamento dos episódios de

Figura 8 - Estudo MISTRAL - Ligações telefônicas para médico/paciente/ano.

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“O custo das exacerbações é geralmente muito elevado, e o fato de se reduzir em 35% a duração dos episódios diminui substancialmente os custos.”

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exacerbações como antibióticos e corticóides. Foi observada no decorrer do estudo uma diminuição do número de hospitalizações, mas que não foi significativa. Ao contrário, o Veterans Study de 6 meses realizado com pacientes mais idosos, portadores de DPOC mais graves e tratados com tiotrópio, mostrou uma diminuição significativa do número de hospitalizações (Figura 7).

O custo das exacerbações é geralmente muito elevado, e o fato de se reduzir em 35% a duração dos episódios diminui substancialmente os custos. MH&G - Frente aos resultados obtidos no estudo, quando o tiotrópio deve ser indicado ao paciente com DPOC? DD - Devemos administrá-lo a partir do estádio GOLD-2, quer dizer quando o VEF1 passa abaixo da marca dos 80% do valor predito, em pacientes portadores de DPOC sintomáticos. O estudo Mistral mostrou que o tiotrópio utilizado na pre-

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venção das exacerbações funciona bem tanto nas formas moderadas como nas formas graves, quando o VEF1 está acima ou abaixo de 50% dos valores de base. É importante porque, quando comparamos a eficácia de tiotrópio com a das associações de broncodilatadores de longa duração e corticóides, esses últimos são eficazes na prevenção das exacerbações somente na formas graves de DPOC, enquanto o tiotrópio é ativo mais precocemente, nas formas moderadas. MH&G - Alguns médicos esperam para utilizar o tiotróprio em estádios mais avançados da doença, qual é a sua opinião sobre isso?

DD - A indicação é bem clara. Existe um benefício na administração do tiotrópio a partir do estádio GOLD-2, isto é, segundo as recomendações do Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, o estádio que caracteriza a DPOC moderada, definida pela relação VEF1/CVF < 70% e VEF1 entre 50% e 80% do valor de base. MH&G - O efeito do tratamento diminui com a administração em longo prazo? DD - Não, e isso é um das vantagens do tiotrópio. O seu efeito sobre a broncodilatação se mantém no decorrer do tempo, qualquer seja a duração da sua utilização, o que não é o caso dos β2agonistas de longa duração cuja eficácia parece se reduzir com o tempo, segundo alguns estudos.

II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC - 2004: Orientações terapêuticas de acordo com os estádios da DPOC Estádios

Drogas

β2-agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário

Reabilitação pulmonar • Sintomas eventuais: β2- agonista de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário • Sintomas persistentes: β2-agonista de longa duração e/ou tiotrópio

III

Reabilitação pulmonar β2-agonista de longa duração e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem sintomas Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (≥ 2 exacerbações ao ano) Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)

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