Artrite Reumat贸ide
Definindo o futuro com os biol贸gicos Simp贸sio, 12 de junho de 2009 10th Annual Congress of the European League against Rheumatism 10 a 13 de junho de 2009
Prevenir a progressão da artrite reumatóide Joseph Smolen (Austria)
Infliximabe comprova eficiência em pacientes com espondilite anquilosante e artrite psoriásica
Artrite Reumatóide: Percepção, Estratégias e Expectativas (RAISE Patient Needs Survey)
Iain B McInnes (UK)
Paul Emery (U K)
Professor. Dr. Josef S. Smolen
Prevenir a progressão da artrite reumatóide Condutas adotadas precocemente são ferramentas úteis para identificar situações de risco e avaliar os pacientes que precisam de tratamento com os agentes biológicos Universidade Médica de Viena, Hietzing Hospital, Áustria
A
adoção de condutas
da erosão, pode até preveni-la. O
3 unidades no escore Sharp por
padronizadas realiza-
problema, segundo o Dr. Smolen,
ano, totalizando 15 unidades
das precocemente que
é prever a evolução da doença.
ou mais em 5 anos. A principal
incluam a avaliação de fatores
Os primeiros estudos sobre
questão que os pesquisadores
clínicos, radiológicos e biológi-
as DMARDs já mostravam que
procuram responder, é o que es-
cos surge como importante ferra-
a associação precoce de meto-
tes indicadores do escore Sharp
menta para identificar e determi-
trexato e corticosteróides, em
significam em relação à defici-
nar o tratamento mais adequado
comparação com a sulfasalazina
ência física.
do paciente portador de artrite
em monoterapia atrasa o agra-
Não está claro como as lesões
reumatóide (AR). O tratamen-
vamento das lesões radiológi-
radiológicas se traduzem em sin-
to precoce, antes da ocorrência
cas. A diferença registrada foi de
tomas clínicos e em diminuição
2
MH Report • jul/2009
da função articular, como ava-
Figura 1 - No estudo ASPIRE, infliximabe foi administrado em pacientes com doença
liado pelo HAQ (Health Assess-
precoce. Os pacientes tratados com alta dose de metotrexato + infliximabe apresentam
ment Questionnaire). Estudos clínicos [1] mostra-
um menor risco de progressão rápida da doença (considerando uma evolução do escore Sharp de cinco unidades).
ram a correspondência entre o escore HAQ e o aumento no resultado do escore Sharp. Pode-se estimar que a relação entre HAQ e lesão articular é de 0,01 ponto HAQ para cada ponto no escore de Sharp. Essa aproximação, baseada em grupos de pacientes, permite estabelecer uma correlação entre os sintomas físicos e a progressão radiológica. Se, por exemplo, um paciente tratado por sulfasalazina durante cinco anos tem aumento de 50 unidades no escore Sharp, isso significa um aumento de 0,5 unidade
MTX = metotrexato, IFX = infliximabe
HAQ na escala de irreversibilidade da doença.
metotrexato associado a inflixi-
risco de progressão rápida da do-
Outro aspecto interessante
mabe (Fig. 1). Se considerarmos
ença? Nestes casos, o professor
observado nos estudos clínicos
um ponto de corte a 2 unidades
Smolen indica que deve-se ado-
é que, independentemente da
SHS, essa percentagem sofre de-
tar um conjunto de fatores clíni-
atividade da doença, poucos pa-
créscimo para 80%; e se usarmos
cos, radiológicos e biológicos.
cientes apresentaram progressão.
um corte a 8%, a percentagem de
Pessoas com 15 articulações
Ficou comprovado que 77% dos
não-progressão radiológica sobe
atingidas, por exemplo, têm pro-
pacientes tratados com metotre-
para 95%.
babilidade de progressão menos
xato não apresentaram progressão radiológica – considerando
rápida do que aquelas portadoRisco de progressão rápida
uma evolução de 5 unidades/
ras de 24 articulações com erosão. Da mesma forma, pessoas
ano no escore SHS (Sharp Van
Dentro do percentual de pa-
com taxa de proteína C-reativa
der Heidje Score) – e que essa
cientes com risco de progressão
elevada, alto índice de ativida-
percentagem sobe para 92% no
da artrite reumatóide, como é
de da doença, presença de auto-
caso dos pacientes tratados por
possível identificar aqueles com
anticorpos e número significa-
MH Report • jul/2009
3
Figura 2 - Identificar pacientes com artrite reumatóide e risco elevado de progressão
modelo de predição de risco [2].
radiográfica rápida (PRR) é essencial para a decisão terapêutica adequada. Um mode-
(Fig. 2). Uma paciente de 74 anos,
lo exploratório de predição foi desenvolvido usando um estudo de população com AR (ASPIRE study), recebendo metotrexato ou metotrexato + infliximabe. A PRR foi definida
com 19 articulações atingidas,
como mudança de limiar no escore modificado de Sharp/van der Heijde (SHS) ≥ 5 uni-
proteína C-reativa de 3,8 mg/l e
dades/ano. Foram usadas análise de Spearman para identificar os preditores da linha
fator reumatóide de 305 UI, terá
basal e a regressão logística para calcular a probabilidade de PRR. O algoritmo resultante
risco de progressão de cinco uni-
gerou um modelo baseado nos dados de ASPIRE para predizer o risco de PRR em uma
dades no escore Sharp de 47%
matriz visual composta de preditores de linha basal e o tratamento foi iniciado em função do aumento da probabilidade.
após um ano de tratamento com metotrexato. Se acrescentarmos tratamento com infliximabe, o risco diminui para 8% , o que é uma diferença significativa. Todos os modelos e resultados apresentados ainda não são conclusivos. Integram trabalhos observacionais e de registros de pacientes. Ainda assim, contribuem para que seja possível ministrar o melhor tratamento levando-se em conta as diferentes etapas da progressão da doença.
PR = Progressão radiográfica; SHS = Escore de Sharp/van der Heijde; PCR = Proteína C-reativa; VHS = Velocidade de hemossedimentação; SJC = Contagem de número de articulações edemaciadas (Swollen Joint Count); FR = Fator reumatóide.
Referências
1. Smolen J et al. Derivation of a tivo de articulações com erosão,
pressão arterial de 180 mmHg,
novel instrument for the esti-
apresentam maior risco de pro-
colesterol de 300 mg/dl, tem ris-
mation of the changes in disa-
gressão rápida.
co aumentado de 50% de morrer
bility in relation to radiographic
vítima de doença cardiovascular
changes in rheumatoid arthritis.
nos próximos 10 anos.
Eular 2009 - FRI0132, Cope-
Na
doença
cardiovascular,
cardiologistas estabeleceram um modelo de progressão do risco,
No caso da artrite reumatói-
baseando-se em alguns fatores
de, pode-se usar como fatores de
2. Vastesaeger N et al. Matrix risk
como o sexo, tabagismo, idade,
risco a velocidade de sedimen-
model for prediction of rapid ra-
pressão arterial elevada e alta
tação, a taxa de fator reumatói-
diographic progression in rheu-
taxa de colesterol. Assim, um pa-
de e a contagem de articulações
matoid arthritis. Ann Rheum
ciente de 65 anos, fumante, com
com erosão para estabelecer um
Dis 2008;67(Suppl II):63.
4
nhagen, 11-13 junho de 2009.
MH Report • jul/2009
Professor Dr. Paul Emery
Infliximabe comprova eficiência em pacientes com espondilite anquilosante e artrite psoriásica Estudo RESPOND, comandado pelo Prof. Dr. Paul Emery, comprova que o princípio ativo tem boa tolerância Professor de Reumatologia Chefe da Unidade Acadêmica de Doenças Músculo-esqueléticas, Universidade de Leeds, Leeds Teaching Hospitals Trust Leeds, Reino Unido
E
ficiência e segurança
da fisiopatologia e das lesões
grupo recebeu tratamento ape-
terapêutica,
micro-anatômicas precoces des-
nas com metotrexato.
boa
to-
lerância e rapidez de
sas doenças.
Definiu-se que a eficácia e a
resposta nos pacientes que não
O RESPOND [1] foi um estu-
segurança de infliximabe seriam
respondem adequadamente aos
do multicêntrico e randomizado,
medidas através de dois objetivos.
DMARDs. Essas são algumas
com duração de 16 semanas, no
O objetivo primário foi a propor-
das conclusões a que chegou o
qual participaram 116 pacientes
ção de pacientes com pelo menos
Prof. Dr. Paul Emery no estudo
naïve (nunca antes tratados por
20% de melhora no critério Ame-
RESPOND, no qual infliximabe
DMARDs ou biológicos) com
rican College of Rheumatology
foi ministrado entre pacientes
artrite psoriásica poliarticular.
(ACR) na semana 16 (ACR20).
com espondilite anquilosante e
Os pacientes foram divididos
O objetivo secundário incluiu al-
artrite psoriásica. Neste estudo,
em dois grupos, sendo que o
teração no escore PASI (Psoriasis
como em vários estudos recen-
primeiro recebeu tratamento
and Severity Index) na semana 16
tes, as novas técnicas de imagem
com infliximabe associado a
e melhora no escore DAS28 em-
e o bloqueio do TNFa permi-
metotrexato nas semanas zero,
pregando-se a proteína C-reativa
tem progredir na compreensão
dois, seis e quatorze. O segundo
(CRP) no final do estudo.
MH Report • jul/2009
5
Figura 1 - Proporção de pacientes que atingiram o índice ACR20 no fim do estudo (RESPOND Study).
O objetivo primário do estudo foi verificar as alterações nas imagens de ressonância magnética na semana 16 (em 8 pontos da articulação sacroilíaca). E os objetivos secundários foram os índices BASAL, ASQoL, ASAS20 e ASAS 5/6 na semana 16. Os índices clínicos e radiológicos do grupo tratado com infliximabe, também comprovaram a eficácia do tratamento
MTX = Metotrexato, IFX = Infliximabe
(Fig.3). Do ponto de vista de segurança foi notada uma reação alérgica na semana seis, ne-
A conclusão do estudo RES-
precoce diagnosticada por resso-
nhum evento adverso grave até
POND é de que a associação
nância magnética. Os pacientes
a semana 16 e quatro casos de
de infliximabe com metotre-
receberam placebo ou inflixima-
efeitos adversos após a semana
xato é mais eficaz, quando
be (5mg/kg) nas semanas zero,
16 (sacroileíte precoce, erupção
comparada com a monoterapia
dois, seis e doze.
cutânea, gravidez, dor de cabe-
com metotrexato (Fig. 1). Mais pacientes submetidos ao tratamento com infliximabe e me-
Figura 2 - Resultado do PASI75 em pacientes com PASI ≥ 2,5 na linha basal (RESPOND
totrexato atingiram o PASI75
Study).
(Fig. 2), e a melhora foi muito rápida. Ressonância magnética
Outro estudo que comprova a eficácia e a segurança do infliximabe foi realizado por Barkham et al. [2]. Ao todo, ele pesquisou 40 pacientes HLA-B27 positivos e portadores de uma sacroileíte
6
MTX = Metotrexato, IFX = Infliximabe
MH Report • jul/2009
Figura 3 - Infliximab no tratamento da espondilite anquilosante: avaliação clínica e fun-
Referências
cional na semana 16 [2].
1. Nasonov E, Kungurov, Kubanova A et al. Infliximab plus methotrexate significantly improves synovitis and psoriatic lesions in methotrexate naïve psoriatic arthritis (PSA) patients: results of the RESPOND trial. Eular 2009, Copenhagen, 11-13 junho de 2009. Abstract OP-0196. 2. Barkham N, Keen HI, Coates L et al. Clinical and imaging efficacy of infliximab in HLA-B27positive patients with magnetic Resonance Imaging-determined early sacroiliitis. Arthritis ça). Infliximabe é um tratamen-
camento é bem tolerado e que a
to eficaz na sacroileíte precoce,
sua eficácia persiste por muito
com diminuição da atividade
tempo.
da doença. Este é o primeiro estudo comprovando a eficiência
Figura 4 - Espondilite anquilosante: le-
Conclusão
do infliximabe na redução da evidência clínica e radiológica
Os estudos demonstram que
da doença em pacientes com
infliximabe oferece um impor-
espondilite axial, empregando-
tante benefício através do blo-
se imagem de alta definição
queio do TNFα. Existem evi-
pela ressonância magnética.
dências que mostram sua eficá-
A rápida resposta ao medi-
cia terapêutica na artrite psoriá-
camento entre os pacientes que
sica e espondilite anquilosante.
não respondem adequadamente
O Dr. Emery adverte entretanto,
aos DMARDs, em apenas qua-
que, novos protocolos e estudos
tro semanas, foi outro ponto im-
são necessários para confirmar
portante apontado pelo estudo.
suas vantagens no tratamento
Ficou comprovado que o medi-
precoce dessas doenças.
MH Report • jul/2009
Rheum 2009;60(4):946-54.
sões em remissão e novas lesões observadas na ressonância magnética [2].
7
Professor Dr. Iain B McInnes
Artrite Reumatóide: Percepção, Estratégias e Expectativas (RAISE Patient Needs Survey) Pacientes com tratamento biológico se informam melhor e têm mais exigências para diminuir o impacto na vida diária Professor de Medicina Experimental, Centro de Reumatologia, Universidade de Glasgow, Reino Unido
uem é o paciente? O
Q
Para o estudo RAISE foram se-
siva. Foram ainda, entrevistados
que ele pensa? Qual é
lecionados pacientes portadores
pacientes que já receberam trata-
o seu ponto de vista?
de AR que não haviam recebido
mento biológico.
Para obter respostas a estas per-
tratamento por biológicos; ou que
Participaram 586 pacientes
guntas e chegar ao perfil mais
tinham sintomas da doença ero-
com mais de 18 anos, de todos os
próximo de quem é, de fato, o atual portador de artrite reumatóide (AR), o Dr. Iain B. McInnes
Figura 1 - A idade média dos pacientes no início dos primeiros sintomas foi de 41
liderou o estudo RAISE Patients
anos. Em média, os pacientes foram diagnosticados três anos após o surgimento dos
Needs Survey nos países da Euro-
primeiros sintomas (RAISE Patients Needs Survey).
pa. A conclusão do estudo revelou dados preocupantes e alguns surpreendentes. Os entrevistados conversam pouco com seus médicos, têm a doença diagnosticada tardiamente e são mais exigentes em relação aos tratamentos.
8
MH Report • jul/2009
Figura 2 - 75% dos pacientes reportaram que o clínico geral foi o primeiro contato na
o Dr. McInnes, “pensem na última
hora das primeiras manifestações da doença. O tratamento está sendo realizado quase
pesquisa que você fez no Google.
exclusivamente por reumatologista, especialmente no caso de tratamento por biológicos (RAISE Patients Needs Survey).
Afinal, você ficou satisfeito com a qualidade de informação que encontrou?” Diante de tanta informação disponível na internet e em outros meios de comunicação, perguntou-se ao paciente sobre o que, de fato, ele conversa com o seu médico. Concluiu-se que muito pouco. Nas consultas, o médico limita-se a perguntar sobre sintomas e tra-
países europeus com diagnóstico
afirmado nos questionários que
tamentos, e poucos pacientes, de
de AR. Os pacientes naïve, no tra-
“toda informação vem dos médi-
acordo com Iain McInnes, “tem a
tamento por agentes biológicos,
cos”, o que ficou comprovado, de
oportunidade de conversar com
apresentavam AR de moderada
fato, é que a fonte de informação
o seu médico sobre o impacto da
a severa, com sinais de erosão e
mais popular entre os pacientes é
doença em suas vidas”.
DAS28 > 3,2. O grupo de pacien-
a internet, seguida da imprensa e
tes tratado por biológicos recebeu
da televisão. E numa escala muito
injeções por via subcutânea ou
inferior constavam as publicações
Para mais de 50% dos pacien-
endovenosa.
especializadas em saúde. Mas, diz
tes entrevistados a AR controla
A vida de volta
Foi perguntado aos pacientes quanto tempo se passou desde o início dos primeiros sintomas até
Figura 3 - Sintomas, tratamento e testes foram os itens mais discutidos durante as 2
a confirmação do diagnóstico. As
últimas consultas. O impacto da artrite reumatóide sobre as atividades foi o item mais
respostas foram desanimadoras:
comentado na vida diária (RAISE Patients Needs Survey).
em média, eles esperaram até três anos para o início do diagnóstico. Fontes de informação
O RAISE Patients Needs Sur-
vey procurou obter resposta também sobre quais eram as fontes de informação dos pacientes sobre AR. Embora muitos tenham
MH Report • jul/2009
9
Figura 4 - Antes do tratamento atual, os pacientes responderam que 1 em 3 dias é per-
com os medicamentos?”, surgi-
cebido como “bom”. Após o início do tratamento, entretanto, a proporção passa a ser
ram algumas das respostas mais
de 2 dias bons sobre 3, com resultados significativamente melhores em pacientes tratados por biológicos do que em pacientes naïve (71% vs. 61%) (RAISE Patients Needs
Survey).
contundentes do estudo; dentre elas: “Queremos que os medicamentos funcionem”; “Queremos que eles sejam fáceis de usar”; “Queremos que eles venham com instruções simples de entender”; “Queremos que as injeções sejam menos frequentes”. Concluindo, o estudo RAISE
Patients Needs Survey coloca em evidência os anseios dos pacientes que “querem sua vida de volta”, ter acesso a um tratamento medicamentoso fácil e eficaz, e, mais importante, quer as suas vidas – por melhor e mais
Quando perguntado aos pa-
esforçado que o médico seja.
cientes, “O que deveríamos fazer
maior interatividade com seu médico.
Com base nisto, acrescentaram que o medicamento “é a chave do controle da doença”. Uma paciente fez comentário “interessante e provocativo” no decorrer do estudo. Ela lembrou
Figura 5 - Eficácia e diminuição da frequência das injeções são as primeiras exigências dos pacientes na avaliação de um novo tratamento biológico. Entretanto, qualquer que seja o medicamento, simplicidade das instruções e do sistema de administração são itens importantes para estimular o uso, especialmente entre os pacientes naive (RAISE
Patients Needs Survey).
que há 10 anos utiliza a terapia biológica, acrescentando que os sistemas ainda usados para as injeções continuam “muito ruins”. O Dr.McInnes concorda e complementa que esses sistemas são de difícil uso, uma vez que 25% dos pacientes tratados por via cutânea não conseguem fazer auto-aplicação das injeções.
10
MH Report • jul/2009
Entrevista – Prof. Dr. Iain B McInnes
“O paciente deve ser envolvido em todas as decisões” - Qual a importância da opinião dos pacientes no diagnóstico
dos deveriam ocupar um lugar mais importante no agenda.
da artrite reumatóide? Por que? Iain B McInnes - O diagnóstico
- Quais são as diferenças en-
não é baseado na opinião do paciente, mas no preenchimento de critérios requeridos para estabelecer o diagnóstico de artrite reumatóide. Em breve, deverá também satisfazer critérios definidos pela EULAR e ACR. Entretanto, a opinião do paciente se torna crucial para a avaliação a longo prazo da evolução da doença e para definir objetivos realistas de tratamento.
tre os pacientes de há 10 anos atrás e os de hoje? Iain B McInnes - Os pacientes
de hoje são mais informados, dispõem de mais opções, e consequentemente são mais exigentes, o que é excelente porque podemos assim esperar mais resultados do que nunca no paciente com artrite reumatóide. - No que os agentes bioló-
- O Sr. acha que a relação médico-paciente muda ou muda-
gicos alteraram na conduta dos médicos?
rá graças à divulgação das infor-
Iain B McInnes - Não estou com
mações do estudo RAISE? Como?
certeza que eles mudam a conduta dos médicos. Entretanto, a chegada dos biológicos está renovando a atenção sobre os resultados clínicos, radiológicos e também funcionais. Isso existia antes dos biológicos e a reumatologia foi sempre uma disciplina médica atentiva e comprometida em resultados. Muitos de nós se especializaram antes dos
Iain B McInnes - A refocalização
das reflexões sobre as forças e fraquezas da interação atual entre o médico e o paciente, realizada em parte pelo estudo RAISE, será útil para garantir que a opinião dos pacientes continua receber a devida atenção. Alguns pontos que são importantes para o paciente e que são atualmente negligencia-
biológicos e procuraram obter os bons resultados que, agora, consideramos como realistas. - Qual a importância do paciente participar na decisão do tratamento? Por que? Iain B McInnes - É essencial que
o paciente seja envolvido em todas as decisões – o que é no centro de um bom relacionamento. Isso é necessário não apenas para conseguir bons resultados, mas também para controlar os parâmetros que podem ser negativos, como os efeitos adversos e as falhas dos tratamentos. Nesses casos, a participação do paciente é muito útil. - Qual a relevância dos agentes biológicos nesse novo contexto de tratamento? Iain B McInnes - Eles estão no
centro das terapias avançadas quando as DMARDs tradicionais falham, seu uso está crescendo no tratamento precoce da doença, com melhoria dos resultados e atraso na progressão da doença.
MG&A Comunicação • Tel: (11) 8115-3636 mg_a.com@uol.com.br, Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin • Comercial: Mauricio Galvão Anderson • Direção-arte: Cristiana Ribas • O conteúdo deste material é de responsabilidade exclusiva de seu autor e não reflete, necessariamente o posionamento da Mantecorp, que apenas patrocina sua divulgação exclusivamente à classe médica. Direitos Reservados - Atlântica Editora ATMC Ltda - Proibida a reprodução total ou parcial sem a autorização do titular.
MH Report • jul/2009
11
Distribuição exclusiva a classe médica jul/2009 9662L