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Resumos comentados da literatura médica mundial. Volume 1 - Número 1
Endometriose e dor
CONSELHO CIENTÍFICO Prof. Dr. César Eduardo Fernandes Professor Assistente Doutor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Presidente da Sociedade Brasileira de Climatério (SOBRAC) Prof. Dr. Salim Wehba Professor Adjunto Doutor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Presidente da Sociedade Brasileira de Ginecologia Endócrina (SOBRAGE) Prof. Dr. Nilson Roberto de Melo Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ginecologia da Universidade de São Paulo; Presidente da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP)
NESTA EDIÇÃO Endometriose e dor............................ 1 Critérios que indicam que a endometriose é a causa da dor pélvica crônica.......... 3 Dismenorréia e dor pélvica em adolescentes................................................. 4 Rofecoxib, um inibidor específico da COX-2 na dismenorréia primária: estudo randômico e controlado ..................... 5 Efeitos adversos gastrintestinais do rofecoxib comparados com antiinflamatórios não-esteróides ................................... 7 Recomendações da Sociedade Americana de Geriatria para o acompanhamento da dor crônica em idosos ........................ 8
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As opiniões emitidas nesta publicação não refletem necessariamente a opinião de Merck Sharp & Dohme
Martin DC, Ling FW Clin Obstet Gynecol 1999;42(3):664-686. Comentários: Prof. Dr. Salim Wehba
RESUMO
A endometriose é uma doença de fisiopatologia e características clínicas complexas e foi descrita na literatura médica pela primeira vez em 1800. Mas, ainda hoje, inquieta os pesquisadores, particularmente no que diz respeito ao entendimento da dor crônica que acarreta nas suas mais diferentes formas de apresentação. As definições habituais de endometriose têm por base os aspectos histopatológicos dos achados cirúrgicos ou laparoscópicos. Pode-se classificá-la de leve, moderada e grave, de acordo com a sua extensão na pelve e nos órgãos adjacentes. Os casos leves têm prevalência de 70% e podem ser curados, se diagnosticados precocemente. É relativamente comum o número de mulheres que passam longos anos de suas vidas convivendo com a doença, sem sequer saber da sua existência, seja por não considerar relevante a dor pélvica pré-menstrual, seja por não encarar, por exemplo, a infertilidade como uma questão importante na vida. Ademais, em alguns casos, a doença parece ser autolimitada e resolver-se espontaneamente, fato mais comum na pós-menopausa. A regressão espontânea da endometriose ocorre também no menacme
em aproximadamente 27% das pacientes. Alguns autores até admitem o tratamento, mesmo dos casos assintomáticos com diagnóstico definido, uma vez que a progressão pode ocorrer a qualquer momento e causar prejuízos à paciente. A dor crônica da endometriose debilita física e psicologicamente a mulher e, infelizmente, grande número de pacientes aprende a conviver com a dor. Sem dúvida alguma, acabam sofrendo com as seqüelas da doença em decorrência de diagnósticos inadequados ou tardios. Entretanto em termos de Saúde Pública, os custos da morbidade da endometriose são muito mais elevados do que os da prevenção ou tratamento precoce que é mais simples, o qual pode ser implementada simplesmente a partir de diagnósticos precoces. Embora seja excelente para o diagnóstico e tratamento da endometriose, a laparoscopia, se negativa, não exclui a doença, pois os implantes mais profundos, por exemplo em mesentério ou do cólon, ou os focos microscópicos podem passar despercebidos. Nesses casos, é prudente o tratamento empírico em virtude de sintomas clínicos relevantes.
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Para o diagnóstico clínico da dor, na endometriose, é de fundamental importância a diferenciação entre os tipos de dor pélvica. A endometriose associada à dor pélvica comumente persiste ao longo da vida reprodutiva e, embora o estadiamento da doença não seja diretamente proporcional à intensidade da dor e, sim, ao grau de implantes e aderências, estes casos também cursam com algum tipo de dor. A dor pélvica pode, então, ser diferenciada como dismenorréia, dor pélvica aguda e dor pélvica crônica. Em geral, a maioria dos autores relaciona a dor endometriótica com “dor crônica”, que pode ser definida como dor abdominal não-cíclica associada com dor pélvica de duração de pelo menos 6 meses. Para o diagnóstico preciso de endometriose, devem-se considerar, entretanto, três importantes critérios: primeiro, a caracterização da dor como cíclica ou pelo menos que se acentua com os ciclos menstruais; a utilização dos recursos diagnósticos cirúrgicos e anatomo-patológicos; o aspecto da melhora da dor com o tratamento medicamentoso ou cirúrgico. No diagnóstico diferencial, é importante ainda considerar algumas causas de dor, tais como adenomiose, síndrome do cólon irritável, hérnia
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abdominal, baço acessório e doença inflamatória pélvica. Todas estas doenças têm a particularidade de debilitar psíquica e emocionalmente a paciente devido aos sintomas de depressão e ansiedade que muitas vezes, prejudicam o seu convívio social. As formas de tratamento utilizadas variam de acordo com o estadiamento da doença e os sintomas clínicos. De modo geral, faz-se o tratamento clínico para as formas leves, e o cirúrgico e o medicamentoso, associados, para as demais. O tratamento cirúrgico da dor persistente consiste na neurectomia pré-sacral e a ressecção dos úteros-sacros. Dentre as opções medicamentosas, podem-se utilizar análogos do GnRh injetável por 6 meses, compostos progestínicos injetáveis por 12 meses, contraceptivos orais de baixas doses em uso contínuo por 6 a 12 meses, danazol e, mais recentemente, o emprego de antiinflamatórios não-hormonais inibidores específicos da COX-2 concomitantes a qualquer uma das opções anteriores para o controle da dor e do processo aderencial, o que resulta em melhor qualidade de vida e maior possibilidade de monitorização da infertilidade.
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COMENTÁRIOS
A dor da endometriose é um sintoma que prejudica sobremaneira a mulher, tanto no aspecto físico, quanto no psicológico. É importante que o médico esteja atento para que o tratamento a ser instituído seja eficaz, isento ao máximo de efeitos colaterais e que proporcione à paciente melhor qualidade de vida. A importância do uso dos inibidores específicos da COX-2 está no fato destes exercerem ação antiinflamatória e analgésica específicas, independentemente de qualquer comprometimento gastrintestinal. Os antiinflamatórios não-esteróides convencionais até então conhecidos agem sobre as duas enzimas que atuam na formação das prostaglandinas: a cicloxigenase-1 (COX-1) e a cicloxigenase-2 (COX-2). A COX-1, entretanto, é também responsável por diversas funções homeostáticas, como, por exemplo, a manutenção da mucosa gástrica, além de influenciar no fluxo renal e facilitar a agregação plaquetária. Já a COX-2 é sintetizada nos locais em que ocorrem danos tissulares, e as prostaglandinas resultantes são relacionadas com a indução de dor e inflamação. Desta forma, um antiinflamatório que aja exclusivamente sobre a COX-2 só traz benefícios ao paciente, uma vez que possui ação antiinflamatória e analgésica sem provocar efeitos colaterais indesejáveis, como os medicamentos que inibem também a COX-1. Portanto, na endometriose, uma doença que cursa com dor crônica necessitando de controle prolongado, os inibidores específicos da COX-2 surgem como coadjuvantes no tratamento medicamentoso, trazendo benefícios à mulher, sem resultar em efeitos adversos principalmente no trato gastrintestinal.
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Critérios que indicam que a endometriose é a causa da dor pélvica crônica Hurd WW Obstet Gynecol 1998;92(6):1029–1032. Comentários : Prof. Dr. Aloisio José Bedone RESUMO
Em aproximadamente 25% das consultas ao ginecologista, há queixas de dor pélvica crônica (DPC), freqüentemente sem um diagnóstico etiológico preciso. A endometriose ocorre em um terço das mulheres com DPC submetidas à cirurgia. Alguns estudos clínicos levam a supor que as características da dor são diferentes nas mulheres com ou sem endometriose. São propostos três critérios clínicos que poderiam indicar que a causa da DPC seja a endometriose: característica cíclica da dor (dismenorréia acompanhada de dor pélvica e dispareunia durante as menstruações); diagnóstico cirúrgico da endometriose (a melhora da dor pélvica com tratamento medicamentoso específico para a endometriose não confirma o diagnóstico da doença; a base para o diagnóstico continua sendo a avaliação cirúrgica, geralmente a laparoscopia) e alívio prolongado da dor que se obtém com o tratamento apropriado da endometriose, clínico ou cirúrgico (o tratamento médico é eficaz até 10 meses, em média, após o seu término). A utilização desses critérios para determinar se a DPC é causada pela endometriose pode ser útil por várias razões. A endometriose pode ser assintomática mesmo em mulheres com DPC. Mulheres com endometriose sintomática podem ter outras causas de DPC. Estes critérios poderiam indicar também
as mulheres com endometriose que seriam beneficiadas com o tratamento cirúrgico para a DPC. COMENTÁRIOS
A endometriose é uma importante causa de DPC e de infertilidade. A classificação da doença, mundialmente adotada, está direcionada para a infertilidade; não há correlação entre o estadiamento da doença e o tipo e a intensidade da dor. Alguns fatores, embora de modo não-taxativo, têm sido associados com a dor; dentre eles a localização, o tipo e, principalmente, a profundidade das lesões; as lesões endometrióticas costumam ser mais profundas em mulheres com dor pélvica. Tem-se procurado encontrar indicações de que a DPC está sendo causada, realmente, pela endometriose. Neste trabalho, o autor propõe três critérios clínicos para correlacionar a endometriose com a DPC. A característica cíclica da dor resulta das alterações hormonais durante o ciclo menstrual. De acordo com o autor, a dor pélvica constante, diária, sem exacerbação no período menstrual, não seria causada pela endometriose. Isto é importante porque doenças coexistentes podem causar dor com características similares às da endometriose, tais como dismenorréia e dispareunia profunda.
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O segundo critério proposto – a visualização cirúrgica da endometriose – parece bastante consistente. Os tratamentos da endometriose, onerosos e prolongados, devem ser indicados somente após certeza quanto ao diagnóstico. Parece pouco provável que lesões atípicas, brancas ou rosas, ou lesões microscópicas, sejam causas de DPC. É importante que se considere, no entanto, se as lesões são ativas ou não; doença mínima, porém ativa, não pode ser subestimada. O terceiro critério – tempo prolongado de melhora após o tratamento – apresenta-se como o mais consistente para correlacionar a doença com a DPC. A dor geralmente melhora com o tratamento clínico e com a excisão cirúrgica das lesões endometrióticas, permanecendo assim por um bom tempo. A melhora da dor somente durante o tratamento não é indicativa de que a endometriose seja a causa da dor, mesmo em pacientes com esta doença. O tratamento da dor pode ser clínico ou cirúrgico. No tratamento clínico são utilizados medicamentos antiinflamatórios não-hormonais que inibem as prostaglandinas, devendo-se dar preferência para os que atuem especificamente na enzima cicloxigenase-2 (COX-2) para se evitar os efeitos indesejáveis sobre o aparelho digestivo. O tratamento hormonal é feito com medicamentos que inibam a ação estrogênica ou que diminuem a produção estrogênica ovariana (progestágenos, antigonadotróficos e análogos do GnRh). O tratamento cirúrgico inclui desde procedimentos conservadores até a histerectomia com
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anexectomia bilateral, dependendo de sintomatologia, idade e interesse no futuro reprodutivo. Com o tratamento, obtêm-se resultados satisfatórios já ao final de
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quatro meses. Entretanto, é comum o retorno da dor após decorrido algum tempo do término do tratamento clínico. Um aspecto importante é a prevenção da doença; em
Dismenorréia e dor pélvica em adolescentes Schroeder B, Sanfilippo JS Pediatr Clin North Am 1999;46(3):555-571. Comentários: Prof. Dr. César Eduardo Fernandes RESUMO
A dismenorréia, definida como fluxo menstrual difícil, é classificada em primária, na qual há ausência de condições patológicas, e secundária na qual situações como endometriose, salpingite, anomalias do sistema mülleriano, entre outras são observadas. Algum grau de dismenorréia é referido por 92% das adolescentes, sendo 12% grave, 37% moderadas e 49% leves. O comprometimento das atividades habituais provocado pela dismenorréia evidencia-se em 14% das pacientes no período fértil da vida. Os sintomas característicos da dismenorréia primária aparece de 6 a 12 meses após a menarca. O quadro que se inicia com o aparecimento do fluxo menstrual, ou logo a seguir, é caracterizado por dor espasmódica na região suprapúbica ou no hipogástrio, podendo associar-se a náuseas, vômitos, diarréia, cefaléia, fadiga, dor lombar, tontura e síncope. Habitualmente, o exame pélvico é normal. As prostaglandinas (PGs), como se sabe, estão relacionadas com a dor durante o fluxo menstrual. Apresentam como precursor o ácido araquidônico que pode seguir duas vias:
1- Via da cicloxigenase (COX): formando as PGE2, PGD2, PGF2-a, tromboxanos e prostaciclinas - entre suas atividades biológicas, destacam-se controle da atividade vascular, contração e relaxamento muscular. 2- Via da lipoxigenase: levando à formação de uma série de ácidos monoidróxidos e leucotrienos (potentes estimuladores da musculatura lisa). Em 30 a 40% das pacientes que não respondem satisfatoriamente aos inibidores da COX, a via da lipoxigenase parece contribuir significativamente. O tratamento da dismenorréia primária tem por base o uso de antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) e dos anticoncepcionais hormonais (ACOs). Os AINEs apresentam ação no processo inflamatório com diminuição do edema e do eritema. São potentes antipiréticos, antitrombolíticos e possuem forte ação analgésica. Existem duas classes de AINEs: os ácidos carboxilícos (tipo 1) que bloqueiam a COX e os ácidos enólicos (tipo 2), que impedem a conversão de endoperóxidos cíclicos em PGs. Os endoperóxidos cíclicos possuem atividade uterotônica maior que as PGs, recaindo, desta forma, a preferência sobre os AINEs do tipo 1 para o tratamento
jovens com dismenorréia primária importante e/ou antecedentes familiares de endometriose, está indicada a pílula anticoncepcional (de uso contínuo ou não).
da dismenorréia. Os ACOs atuam de forma diferente por meio de sua ação anovulatória e reduzem a síntese de prostaglandinas endometriais. A dismenorréia secundária tem como causa a presença de endometriose em 19 a 65% dos casos. Em pacientes com dismenorréia que não respondem ao tratamento com AINEs, esta cifra situa-se entre 69,6 e 73% dos casos. A algia pélvica e as anomalias müllerianas com obstrução do fluxo menstrual, por sua vez, são responsáveis por 0,1 a 3,8% dos casos de dismenorréia. Outras causas ainda menos freqüentes são referidas, entre as quais as dores pélvicas de origem musculoesquelética. COMENTÁRIOS
Neste trabalho, os autores fazem uma revisão da algia pélvica e da dismenorréia em adolescentes, discorrendo sobre sua incidência, fisiopatologia, sintomatologia, diagnóstico e tratamento. Enfatizam a dismenorréia primária, que apresenta alta prevalência neste período da vida e excelente resposta terapêutica com o uso dos AINEs. Os inibidores da COX mostram maior eficácia quando comparados aos ácidos enólicos. É importante lembrar que, entre os inibidores da COX, existem os específicos para a COX-2. Esta isoenzima da cicloxigenase está presente principalmente nos processos inflamatórios, nos quadros dolorosos e nos estados febris. Sua inibição não traz os inconvenientes que se observam
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quando da inibição da COX-1, em particular os relacionados aos efeitos adversos gastrintestinais e sobre o sistema hemostático (plaquetário). Os ACOs determinam boa resposta terapêutica e constituem a primeira escolha para as pacientes que desejam fazer contracepção. A dismenorréia secundária tem causa identificável e está relacionada com doenças pélvicas orgânicas. Entre estas, destacam-se a endometriose, a doença inflamatória pélvica e as malformações müllerianas, que podem ser perceptíveis ao exame ginecológico. A endometriose configura a causa
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orgânica mais comum da dismenorréia secundária, devendo ser considerada como hipótese diagnóstica sempre que tivermos quadro de dismenorréia refratária ao tratamento com AINEs e ACOs. Seu diagnóstico é confirmado por avaliação laparoscópica dos órgãos genitais internos e seu tratamento tem como base a supressão hormonal. Pode ser realizado com o uso de ACOs, danazol, acetato de depo-medroxiprogesterona, gestrinona e agonistas de GnRh. As malformações mülerinas, que dificultam o fluxo menstrual, são pouco observadas e sua sintomato-
Rofecoxib, um inibidor específico da COX-2 na dismenorréia primária: estudo randômico e controlado Morrison BW, Daniels SE, Kotey P, Cantu N, Seidenberg B Obstet Gynecol 1999;94(4):504-8. Comentários: Prof. Dr. Nilson Roberto de Melo
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A síntese de prostaglandinas em seres humanos é catalisada por duas formas de cicloxigenase (COX): COX-1 e COX-2, as quais atuam em processos biológicos distintos. A COX-1 é uma enzima constitutiva, ativa em todo o organismo, ao passo que a COX-2, em condições basais, tem atividade limitada no cérebro e os rins. Esta é regulada por uma variedade de mediadores inflamatórios. As prostaglandinas estão envolvi-
das na manutenção da integridade da mucosa gastrintestinal; por outro lado, os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) são medicamentos que reconhecidamente podem causar toxicidade gastrintestinal por meio da inibição da atividade da COX-1. No entanto, o efeito terapêutico dos AINEs pode ser atribuível à inibição da COX-2. Ultimamente, foram desenvolvidos medicamentos que inibem especificamente a COX-2, apresentando eficácia similar aos AINEs convencionais.
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logia está relacionada com a porção do trato genital acometida. Seu diagnóstico é feito por exame físico e comprovado por exames de imagem (ultra-sonografia etc.), sendo o seu tratamento eminentemente cirúrgico. A dismenorréia em adolescentes constitui, como se percebe, condição com elevada prevalência, cabendo, em primeira instância, na ausência de causas identificáveis, o diagnóstico de sua forma primária. Os maus resultados de tratamento merecem investigação mais minuciosa na busca de eventual causa secundária subjacente.
A dismenorréia é um dos problemas ginecológicos mais freqüentes, afetando mais de 50% das mulheres em idade fértil, provocando quadro doloroso, sem anormalidades pélvicas demonstráveis. Acredita-se que este problema seja causado por prostaglandinas, pois mulheres com dismenorréia primária têm significativamente maiores concentrações de prostaglandinas no endométrio e no sangue menstrual do que mulheres sem essa doença, além do que a quantidade de prostaglandina E2 correlaciona-se com a intensidade da dor em cólica. Portanto, medicações que inibem a produção de prostaglandinas, como os AINEs, aliviam a dor na dismenorréia primária. Embora a dismenorréia primária seja caracterizada pela produção aumentada de prostaglandinas, não se sabe se a síntese elevada é mediada pela COX-1 ou pela COX-2. Esta última é requerida nos processos uterinos reprodutivos, tais como implantação e a decidualização. Contudo, o efeito da COX-1 versus
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o da COX-2 na menstruação normal e anormal é desconhecido. O desenvolvimento de medicamentos inibidores específicos da COX-2 poderia esclarecer se a fisiopatologia da dismenorréia é causada pela COX-1 ou COX-2. Um estudo duplo-cego, randômico, controlado com placebo e com comparador ativo foi realizado em 127 mulheres com dismenorréia primária, que receberam placebo, rofecoxib 25 mg ou 50 mg no primeiro dia seguido por 25 mg/dia ou naproxeno sódico 550 mg a cada 12 h. Este é um inibidor inespecífico da COX-1 e COX-2, e é um dos medicamentos de eleição na terapêutica da dismenorréia. Os resultados demonstraram que o rofecoxib, tanto na dose de 25 mg como na de 50 mg, apresentaram eficácia analgésica para o alívio da dor nas primeiras 8 horas, sendo muito superiores ao placebo e similar ao naproxeno sódico. Conclui-se que o rofecoxib é um medicamento eficaz no tratamento da dismenorréia primária e que os prostanóides derivados da COX-2 apresentam papel importante na fisiopatologia dessa afecção.
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endometriose, varizes pélvicas e outras ginecopatias, cuja terapêutica deve visar à doença de base. No caso da dismenorréia primária, não há doença ginecológica de base responsável pelo transtorno menstrual doloroso. A afecção é causada pela elevação da produção de prostaglandinas no endométrio, razão pela qual o tratamento de eleição implica a utilização de AINEs de forma periódica, cíclica e nãocontínua, durante a (ou pouco antes da) crise álgica. O emprego desse tipo de medicamento tem a praticidade posológica aliada à alta eficácia, porém sua maior ou menor utilização é dependente de sua capacidade de inibir a síntese de prostaglandinas, da eficácia analgésica e antiinflamatória que possuem, do intervalo de administração e principalmente da tolerabilidade e de possíveis efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns dos AINEs convencionais são os problemas gastrintestinais, principalmente a epigastralgia, a gastrite e mesmo úlcera gástrica hemorrágica, em decorrência dos mesmos inibirem a enzima COX-1. A primeira é
constitutiva e sua inibição elimina a proteção gástrica que ela exerce, expondo o aparelho digestivo aos efeitos deletérios desses medicamentos. A COX-2 é responsável pela febre, pelo processo inflamatório e álgico, portanto sua inibição é extremamente benéfica e adequada. Este trabalho mostrou que o rofecoxib, antiinflamatório inibidor específico da COX-2, foi um medicamento excelente na terapêutica da dismenorréia primária, em administração única diária, o que traz ótima comodidade posológica, comparável à do naproxeno sódico, que, contudo, necessita de administração fracionada a cada 8 horas. Deve-se ressaltar que o rofecoxib também não apresenta os efeitos colaterais gastrintestinais característicos dos AINEs inibidores da COX-1 e COX-2, o que tranqüiliza o médico durante a prescrição desse medicamento. Outro dado relevante deste estudo é o fato dele ter demonstrado que a dismenorréia primária é causada pela atuação da enzima COX-2, tornando-se, portanto, mais adequada a utilização de medicamento inibidor específico dessa enzima.
COMENTÁRIOS
A dismenorréia é um problema que acomete entre 50 a 70% das mulheres em idade fértil, sendo que em aproximadamente 10 a 15% o desconforto menstrual é intenso, podendo causar interrupção das atividades habituais, o que acarreta faltas à escola e ao trabalho, sendo responsável pela perda de bilhões de dólares por ano, além do problema psíquico, social e familiar do acometimento cíclico e mensal dessa desordem. A dismenorréia secundária tem como origem outras causas ginecológicas, como mioma do útero,
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Efeitos adversos gastrintestinais do rofecoxib comparados com os de antiinflamatórios não-esteróides MJ Langman, DM Jensen, DJ Watson e cols. JAMA 1999;282(20):1929-1933. Comentários: Dr. Jaime Natan Eisig RESUMO
Os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) atuam inibindo a síntese da cicloxigenase (COX), enzima que medeia a formação de prostaglandinas endógenas a partir do ácido araquidônico. Existem duas formas de COX: uma constitutiva (COX-1) e outra indutível (COX-2). A COX-1 é a enzima necessária para a transformação do ácido araquidônico em prostaglandina no trato gastrintestinal, sendo responsável pela manutenção da integridade da mucosa. A COX-2 produz prostaglandinas que atuam nos processos inflamatórios. A maioria dos AINEs produz não somente efeito de inibição da prostaglandina existente nos processos inflamatórios, como também da prostaglandina necessária para as defesas da mucosa gástrica, e sendo assim, pelo aparecimento de erosões e úlceras gastroduodenais e suas complicações, tais como hemorragia e perfuração. O objetivo desse trabalho foi comparar a incidência de hemorragia por úlcera péptica em pacientes portadores de osteoartrite: um grupo, tratado com o rofecoxib, inibidor específico da COX-2, versus AINEs. Esse estudo foi uma análise combinada de oito estudos clínicos randômicos, duplo-cegos, fase 2b/3, num total de 5.435 pacientes com
osteoartrite. Desses, 3.357 foram tratados com rofecoxib (1.209, 1.603 e 545 receberam 12,5 mg, 25 mg e 50 mg uma vez por dia, respectivamente, 1.564 tratados com AINEs (847 receberam ibuprofeno, 800 mg três vezes por dia; 590 receberam diclofenaco, 50 mg três vezes por dia, e 127 receberam nabumetona, 1.500 mg, uma vez por dia) e 514 pacientes foram tratados com o placebo. A dose média de rofecoxib foi de 24,7 mg uma vez por dia. Como resultado, os pacientes que utilizaram rofecoxib apresentaram melhor tolerabilidade e poucos deles tiveram que descontinuar esse medicamento por efeitos adversos (9,4%) quando comparados com os outros AINEs (10,7%). A incidência cumulativa de hemorragia por úlcera péptica ao longo de 12 meses em pacientes que utilizaram rofecoxib foi significativamente menor que a dos pacientes que utilizaram AINEs (1,3% vs. 1,8%; P= 0,046). A incidência de sintomas dispépticos gastrintestinais ao longo de 6 meses também foi significativamente menor nos pacientes tratados com o rofecoxib comparativamente aos que utilizaram AINEs (23% vs 25,5%; P=0,02). Os autores concluíram que em pacientes com osteoartrite o tratamento com rofecoxib apresentou
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incidência significativamente menor de hemorragia provocada por úlcera péptica do que o tratamento com os AINEs convencionais. COMENTÁRIOS
Os AINEs são medicamentos amplamente utilizados pela população, pois, além de ação antiinflamatória propriamente dita, apresentam também ação analgésica e antipirética. Dados epidemiológicos levam a supor que 8 a 16% dos indivíduos que utilizam AINEs mostram algum tipo de sintoma digestivo, 10 a 12% dos quais são suficientemente graves para provocar a interrupção do tratamento. Cerca de 50% das complicações ocorrem silenciosamente, e, com grande freqüência, a hemorragia digestiva ou a perfuração são os primeiros sinais da presença de úlcera. Além disso, nos Estados Unidos, estima-se que 41.000 hospitalizações e 3.300 mortes a cada ano, entre a população idosa, estejam associadas ao uso de AINEs . A descoberta dos inibidores específicos da COX-2 trouxe novo alento para os pacientes que necessitam utilizar esse tipo de medicamento, pois apresentam a mesma eficácia, com a vantagem, porém, de não ter os efeitos adversos causados pelos AINEs tradicionais, além de diminuir o custo do tratamento, já que os antisecretores normalmente utilizados em associação com os inibidores da COX-1 deixam de ser ministrados. Neste trabalho, o rofecoxib mostrou melhor tolerabilidade no trato gastrintestinal, reduzindo os riscos de hemorragia digestiva, comparativamente aos AINEs, que são compatíveis com os resultados de vários estudos da permeabilidade intestinal e da mucosa gastrintestinal, o que confirma os benefícios da utilização dos inibidores específicos da COX-2.
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Recomendações da Sociedade Americana de Geriatria para o acompanhamento da dor crônica em idosos Rose VL Am Fam Phys 1998;58(5):1213-1215. Comentários: Prof. Dr. Antônio Carlos Santos Silva Jr.
RESUMO
A Sociedade Americana de Geriatria publicou um Guia de Conduta Clínica versando sobre o tratamento da dor crônica em pacientes idosos. O Guia está dividido em quatro seções principais: avaliação da dor crônica, tratamento farmacológico, tratamento não-farmacológico e recomendações para o Sistema de Saúde que cuida do paciente geriátrico. Mais de 70 milhões de norteamericanos com mais de 50 anos apresentam dor crônica. Quarenta e cinco por cento dos pacientes que tomam remédios regularmente, foram vistos por mais de três médicos em decorrência da dor nos últimos três anos. As doenças mais comuns que causam dor crônica nesses pacientes são: osteoartrite, artrite reumatóide, afecções dos ossos e articulações, problemas de coluna e distúrbios neurológicos. Todos os agentes farmacológicos usados no tratamento da dor apresentam benefícios e efeitos colaterais. O tratamento mais comum para o controle da dor é o uso de analgésicos. O Guia da Sociedade de Geriatria recomenda o acetaminofeno como medicação de primeira linha na terapêutica farmacológica de dores musculoesqueléticas de média a moderada intensidade. O Guia adverte quanto ao uso de antiinflamatórios não-hormonais, como a
aspirina ou o ibuprofeno, devido a sua associação com freqüentes de efeitos colaterais. AINHs devem ser evitados em pacientes com função renal comprometida, pacientes com histórico de úlcera péptica ou de sangramento. Enfatiza-se que analgésicos opióides podem ser úteis no controle de dores moderadas a graves. O uso de agentes opióides para dores crônicas não relacionadas com câncer continua controverso. De acordo com esse consenso, o tratamento farmacológico torna-se mais eficaz quando combinado com estratégias não-farmacológicas (exercícios, terapia física e ocupacional, acupuntura, massagens etc.) para otimizar o tratamento. COMENTÁRIOS
Os AINHs constituem a classe de medicamento mais prescrita no mundo. Seu uso está indicado para grande variedade de doenças musculoesqueléticas.
A dor crônica é condição muito freqüente na população idosa. Um em cada cinco idosos usa analgésico regularmente durante a semana. As conseqüências da dor crônica em pessoas idosas são numerosas: depressão, pouca socialização, distúrbios do sono, dificuldade em deambular e aumento dos custos dos serviços de saúde. Em pacientes idosos, o uso crônico de AINHs está associado com alta freqüência de efeitos colaterais. Como sabemos, a ocorrência de efeitos adversos decorre principalmente da inibição da enzima COX-1 pelos AINHs clássicos. O advento dos inibidores específicos da COX-2 vem abrir nova perspectiva com respeito à segurança e tolerabilidade dos AINHs principalmente para os pacientes que necessitam de utilização contínua. Como já foi comprovado, agentes como o rofecoxib possuem ação antiinflamatória e analgésica similar à dos AINHs clássicos, com um perfil de tolerabilidade muito superior e segurança demonstrada em estudos de longa duração e em doses elevadas. Um novo horizonte começa a despontar associando o uso crônico de AINHs com a prevenção de certos tipos de câncer e da doença de Alzheimer. Uma vez que dispomos de agentes seguros, principalmente quanto aos efeitos adversos grastrintestinais, resta optar pela terapêutica mais adequada dos nossos pacientes.
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