Estética Dentária

Falamos com...

Ricardo Amore médico dentista especialista em Odontologia Restauradora e Professor Catedrático da Universidade São Leopoldo Mandic (São Paulo)

Uma decisão fundamental do pro ssional é a de não renunciar à função para atingir a estética”

O momento da Medicina Dentária, no que respeita aos recursos estéticos para melhorar a autoestima e a qualidade de vida das pessoas, “é realmente muito próspero”. Quem o arma é Ricardo Amore, mestre e doutorado em Odontologia Restauradora, que exerce a sua atividade docente nas Universidades de Mogi das Cruzes e São Leopoldo Mandic, ambas sedeadas em São Paulo (Brasil). Em entrevista à MAXILLARIS, o médico dentista brasileiro reete sobre a atualidade no campo da estética nas suas mais diversas vertentes: dos critérios de tratamento ao perl do paciente, passando pela inovação digital.

No mercado estão sempre a surgir inovações no campo da estética. Na sua opinião, que critérios devem reger a escolha de um bom sistema, com as garantias dos melhores resultados estéticos?

Prática e evidências científi cas. Entendo que o momento da Medicina Dentária, no que respeita aos recursos estéticos para melhorar a auto-estima e a qualidade de vida das pessoas, é realmente muito próspero e as inovações não param de chegar. Técnicas para clareamento dentário com géis auto-catalisáveis que proporcionam maior efi cácia em pH alcalino e com maior segurança para a polpa, resinas compostas nanoparticuladas em constante desenvolvimento para o aprimoramento da estética cada vez mais semelhante ao dente natural e com ótimas qualidades de superfície, a curto e médio prazo, e compósitos para preenchimento em massa de cavidades com até 5 mm que já demonstram em revisões sistemáticas resultados animadores. Há também as resinas compostas auto-adesivas que, embora ainda não demonstrem os mesmos resultados dos cimentos resinosos auto-adesivos, representam um avanço importante e não devem ser esquecidas. Quanto às cerâmicas, associadas aos constantes avanços dos sistemas adesivos, proporcionam a possibilidade de cimentação de peças semelhantes ao esmalte com desgaste mínimo da estrutura dental. Enfi m, todas as inovações, mais ou menos impactantes, sempre necessitam de uma decisão profi ssional enquadrada nas evidências científi cas e na prática clínica.

23 JULHO 2020

Todas as especialidades odontológicas desempenham um papel decisivo na reabilitação funcional e, em maior ou menor grau, na estética do sorriso

Todavia, outros fatores devem ser considerados diante da subjetividade do conceito de estética e da real necessidade de cada paciente. Uma decisão fundamental do profissional é a de não renunciar à função para atingir a estética. Um bom sistema deve envolver uma odontologia minimamente invasiva, seja por meio de procedimento restaurador direto ou indireto. Deve ter preço acessível, considerar a idade do paciente, a saúde periodontal e a expectativa do paciente. Não são raras as situações nas quais os pacientes procuram os cirurgiões dentistas em busca de soluções imediatas e não compatíveis com as suas características. O profissional deve demonstrar além de muito conhecimento técnico/científico, serenidade e racionalidade para tomar a decisão de qual é o melhor caminho para satisfazer o paciente. O planeamento do caso é indispensável e deve considerar se o prognóstico é favorável ou desfavorável. O conceito de estética não tem padrão; é subjetivo e por isso chamado desde a Grécia antiga de “a arte da perceção”. A relação paciente/profissional deve prevalecer na tomada das decisões. Não há um fator isolado. Inovação, evidência científica, prática clínica, equilíbrio, harmonia do sorriso e bom senso, sempre devem ser considerados.

Restaurações adesivas frente a retentivas. Que reflexão é necessário fazer antes de tomar uma ou outra opção?

A adesão às estruturas do dente, metais e cerâmicas proporcionou ao médico dentista uma abertura muito grande do campo de atuação, bem como recursos para uma odontologia restauradora mais conservadora e estética. A possibilidade de uma atuação minimamente invasiva, permitindo preparos conservadores ao invés de preparos mais amplos e retentivos, associados ao conceito biológico de proteção do complexo dentinopulpar, visto que quanto maior é a adesão, maior também é o selamento tubular e marginal, talvez sejam os maiores benefícios da odontologia adesiva. Diante de restaurações estéticas diretas com resinas compostas, o clínico pode realizar adequações cavitárias mais conservadoras e com ângulos internos arredondados, condição oposta ao praticado na odontologia retentiva que preconizava preparos mecânicos retentivos. Outra grande vantagem é a possibilidade da realização de reparos das restaurações sem a necessidade da sua substituição total, desde que se ateste a boa procedência da restauração quanto à função e estética. As vantagens realmente são muitas, tanto para restaurações de dentes anteriores quanto para dentes posteriores e tanto para as restaurações diretas quanto para as indiretas. Quando falamos em restaurações indiretas, os conceitos básicos do preparo em prótese fixa que aprendemos ainda nos bancos académicos podem ser flexibilizadas em função da adesividade, mas não abandonadas radicalmente. Assim sendo, a relação entre altura e largura, expulsividade do preparo, estabilidade, justeza de adaptação e espessura da película do agente cimentante, são características do preparo que devem ser consideradas. Classicamente aprendemos que a expulsividade do preparo retentivo não deveria ser maior do que 6°. Preparos para restaurações adesivas podem ser realizados com até 15° de expulsividade, facilitando inclusive a adaptação das peças protéticas. Os melhores cimentos adesivos do mercado determinam pelo menos o dobro da espessura de película em relação ao cimento convencional de fosfato de zinco que é em torno de 20 um e, considerando que quanto mais fina for a espessura de película na interface dente/restauração, maior o selamento, este fator deve ser considerado. Inlays, onlays, overlays, ou seja, próteses parciais metal free, devem ser cimentadas com cimentos adesivos por motivo de retenção, estabilidade, estética e resistência mecânica. Coroas totais podem ser cimentadas com cimentos resinosos ou com

Para o especialista brasileiro em estética dentária, reconhecer as falhas “é parte do crescimento e da busca pela excelência”.

Ricardo Amore é professor do curso de especialização em Dentística, com ênfase na estética do sorriso, da Universidade São Leopoldo Mandic (São Paulo, Brasil).

cimentos convencionais dependendo de vários fatores, como por exemplo a condição do substrato dentinário, presença de núcleo metálico fundido, presença de esmalte na margem do preparo, seleção da cerâmica com ou sem infraestrutura ou coping que pode ser metálico, de dissilicato de lítio ou de estrutura policristalina como alumina e zircónia. Deve-se lembrar que a adesão é sempre mais efetiva em esmalte do que em dentina. Por ser praticamente mineral, com menos de 1% de água e por ser regular e homogéneo quanto à sua composição, o esmalte possibilita maior segurança quando à adesão e selamento marginal, especialmente diante de laminados cerâmicos ultrafinos cimentados em dentes anteriores, condição favorável para se atingir estética de excelência e resistência adequada em área de pouca exigência mecânica.

Qual seria a sua eleição para um tratamento reabilitador completo de alta exigência estética?

De imediato, analisar apenas a “alta exigência estética” leva-nos a considerar as características óticas das cerâmicas, especialmente as feldspáticas com alta translucidez. Todavia, analisar um único critério pode fazer-nos incorrer em erros. Alta exigência estética para quem? Para qual dente, anterior ou posterior? Os dentes estão alinhados, há necessidade de tratamento ortodôntico? Qual é a condição periodontal? Há parafunção? Qual é o grau de destruição desse dente? Todas essas questões nos submetem ao conceito de reabilitação que pode envolver, em maior ou menor grau, várias especialidades. Quanto aos materiais, resinas compostas e cerâmicas têm as suas características e indicações, sendo considerados materiais versáteis mediante indicação precisa. Gosto muito da dinâmica, praticidade e eficiência estética e mecânica das restaurações diretas em resinas compostas quando nos deparamos com pacientes jovens, cavidades pequenas e médias. Fechamentos de diastemas, por exemplo, mesmo considerando a dificuldade de contorno e acabamento no limite cervical, as resinas compostas destacam-se pela solução imediata, simples, com alto padrão estético, facilidade de reparo, oclusão funcional sem área de grande estrés. O polimento, após algum tempo será necessário, mas temos muitos materiais adequados para isso. As resinas compostas também demonstram resultados satisfatórios quanto à estética e função em dentes posteriores. A profundidade de uma cavidade não é fator limitante para a indicação da resina composta, pois temos ótimos materiais de proteção do complexo dentino-pulpar capazes de proteger e substituir a dentina perdida. O fator limitante a ser considerado é a largura vestíbulo-lingual, principalmente em relação ao comprometimento das vertentes triturantes e cúspides de trabalho. A resina composta vai falhar se os contactos cêntricos ficarem concentrados exclusivamente sobre ela, levando às disfunções oclusais, extrusões, migrações e giroversões. Quando a oclusão do paciente está equilibrada e não apresenta disfunção, os contactos oclusais posteriores são suaves e ainda assim, apenas no final do movimento. As dificuldades vão aparecer em casos de parafunção. Diante do desequilíbrio oclusal, as resinas compostas sofrem grande desgaste, especialmente quando as guias anteriores de desoclusão se perdem, pois não libertam os contactos friccionais laterais dos dentes posteriores. As guias anteriores protegem os dentes posteriores de traumas e fraturas mesmo se considerarmos a realização de restaurações indiretas em cerâmicas. Quando uma restauração indireta for a mais bem indicada, deve-se considerar ao máximo a manutenção da estrutura dental. Assim sendo, as restaurações indiretas parciais como inlays, onlays e overlays, bem como os laminados cerâmicos em dentes anteriores, possibilitam a preservação de estrutura dentária com ótimos resultados estéticos. As reflexões relativas aos conceitos estéticos de excelência e resistência mecânica adequada para que se possa falar em longevidade devem considerar também os diferentes tipos de cerâmicas odontológicas, sendo que as duas variáveis, estética e resistência, estão em lados opostos. As cerâmicas mais utilizadas na odontologia são, das mais estéticas para as

mais resistentes, cerâmicas feldspáticas, cerâmicas feldspáticas com reforço de fluorapatita, cerâmicas feldspáticas com reforço de leucita, cerâmicas com infraestrutura ou coping de dissilicato de lítio e as cerâmicas policristalinas que são as infraestruturas de alumina ou zircónia. As cerâmicas feldspáticas são, portanto, as mais estéticas e menos resistentes e as estruturas de alumina ou zircónia, justamente devido à estrutura policristalina, são as mais resistentes e menos estéticas, pelo aumento da opacidade. Por outro lado, cabe destacar que os resultados apresentados na literatura científica demonstram que, em situações de função oclusal equilibrada e distribuída, as cerâmicas feldspáticas podem ser indicadas para a reabilitação de dentes posteriores. Paralelamente, recomendo a utilização das cerâmicas com estruturas policristalinas em situações clínicas como: alterações severas na cor do substrato dentinário, presença de núcleo metálico fundido, preparos retentivos, preparos subgengivais e sem esmalte na margem e principalmente em dentes posteriores. Estes sistemas podem ser indicados também para dentes anteriores com as mesmas características de remanescente dental citadas, mas o técnico de prótese necessitará de um preparo com espessura em torno de 2 mm para devolver as características estéticas ofuscadas pela opacidade da infraestrutura. Destaca-se também a importância de estender a linha de término cervical ligeiramente subgengival, pois pode surgir uma sombra na região gengival pela menor translucidez da estrutura cristalina. Outro aspeto fundamental é a relação oclusal entre materiais antagonistas diferentes. Relações de esmalte com esmalte, resina com resina, porcelana com porcelana são mais funcionais. O desgaste do antagonista é mínimo. Materiais diferentes em arcos opostos não têm solução. Quando variamos os materiais dessa relação oclusal o problema aparece. O material mais fraco vai “sofrer”. A cerâmica deve ser muito bem polida, pois quando abrasionada (despolida), causa muito desgaste ao dente antagonista, especialmente se for resina composta. Recomendo que pacientes com parafunção façam uso diário de placa acrílica de proteção.

Considera que o perfil do paciente é determinante para a escolha de uma solução, no que diz respeito à duração, à manutenção e às expectativas desse tratamento?

Sim, sem dúvida. Para isso as primeiras sessões são muito importantes. Recomendo a aplicação de um protocolo básico de atendimento com anamnese que vai-nos apresentar as condições de saúde, queixa principal, além da possibilidade da coleta de dados e detalhes a respeito do seu temperamento, assiduidade e possibilidade de manutenção e proservação. Esse momento é decisivo até mesmo para a decisão sobre o tratamento estético indicado e até mesmo quanto aos intervalos sugeridos para a manutenção e proservação do tratamento. As análises quanto ao perfil de higienização do paciente merecem atenção especial, antes, durante e após o tratamento, como fator que interfere diretamente na saúde do paciente e na longevidade do tratamento. Estudos mostram que a cárie e a doença periodontal são as principais causas para a substituição de restaurações estéticas, diretas ou indiretas. Não há estética sem saúde. Não há saúde geral sem saúde oral. O médico dentista tem de aprender a dizer “não”, se a lógica assim pedir, pois somos os profissionais responsáveis pelo tratamento. Muitos pacientes dizem assim: “pode fazer doutor, eu assumo a responsabilidade”. Se for além dos princípios éticos, racionais e lógicos, está errado. O médico dentista é o profissional capacitado e habilitado, logo, é dele a responsabilidade e com serenidade e racionalidade deve ter o “não” como limite.

Numa fase em que o fator estético assume cada vez maior relevância na consulta, como se deve adaptar a odontologia restauradora às diferentes disciplinas da profissão: implantologia, ortodontia, endodontia, etc.?

Todas as especialidades odontológicas desempenham um papel decisivo na reabilitação funcional e, em maior ou menor grau, na estética do sorriso. O tratamento ortodôntico é mais motivacional hoje em dia por atender a requisitos estéticos até mesmo durante o tratamento por meio de brackets estéticos, contenções internas e pelos avanços na ortodontia lingual que possibilita o alinhamento dos dentes sem prejudicar a aparência vestibular. A implantologia e a prótese sobre implante têm evoluído muito quanto a técnicas e quanto ao desenvolvimento de materiais como os pilares cerâmicos indicados em áreas onde a estética é essencial, não apenas em relação à confeção da coroa, mas também em relação aos tecidos adjacentes à coroa protética, principalmente quando o seu término se estende subgengivalmente em áreas de mucosas finas e altamente vascularizadas. A periodontia previne a instalação de doenças, trata as alterações existentes e proserva a condição clínica estabelecida. Atua hoje em dia na preparação e manutenção dos tecidos periodontais para a adequação estética do sorriso. Assim, outro binómio considerado insolúvel atualmente é o da estética “vermelha” e “branca” dos dentes.

O profissional deve estar atento às inovações e definir o momento de adotá-las baseado na prática clínica e evidências científicas

O médico dentista brasileiro é um orador assíduo nos congressos do setor.

A endodontia também tem a sua atuação no campo da estética ao adotar cimentos que não contribuem para o escurecimento do remanescente dental, como ocorria no passado com os cimentos à base de prata. O conduto radicular é área nobre e frequentemente utilizado para o reforço dental com retentores intra-radiculares que hoje podem ser confeccionados com pinos de fibra de vidro associados ao cimento resinoso, aumentando o reforço da estrutura dental sem comprometer o resultado estético da reabilitação. A estética não é, portanto, atribuição exclusiva de uma ou outra especialidade e o clínico reabilitador deve ter essa visão ampla e aberta para tomar a melhor decisão em cada etapa do tratamento.

De que forma tem vindo a nova tecnologia digital a influenciar a prática clínica com fins estéticos?

A tecnologia digital tem contribuído muito na prática clínica, especialmente no planeamento estético dos casos, possibilitando ao paciente um resultado prévio do que pode ser atingido no tratamento. A previsibilidade talvez seja o maior benefício do planeamento digital. Existem atualmente vários recursos para isso, como o DSD (Digital Smile Design), por exemplo. Com esses recursos, o clínico pode planear a estética do sorriso do paciente definindo o formato, o tamanho, o contorno do dente, a sua cor, a necessidade de cirurgia periodontal, entre outros. A partir do planeamento digital, pode-se confecionar um modelo de estudo encerado e realizar o mock-up no paciente, que é um teste, a prova estética do novo sorriso proposto para o paciente. Entretanto, deve-se considerar que o enceramento para o mock-up é aditivo, facto que pode resultar num volume excessivo, especialmente na região cervical. Cuidado. Recomendo ao clínico considerar o enceramento funcional e não o motivacional, além de ter sempre na cabeça, a ideia do preparo a ser realizado. Paralelamente, pode-se utilizar também programas e aplicações recentemente lançados no mercado para que o paciente veja o seu novo sorriso no ecrã do computador ou no telemóvel em tempo real, de boca fechada, falando e sorrindo. Para as moldagens, os scanners intraorais têm evoluído constantemente e de forma mais rápida e eficiente. Esse ambiente virtual oferece ao médico dentista a confeção de peças protéticas assistidas como fresamento ou a opção crescente de possibilidades de impressão tridimensional, além de permitir a fabricação de várias restaurações sem modelos físicos. Como principais vantagens pode-se destacar a maior aceitação por parte do paciente, além da excelente adaptação marginal. Todavia, o resultado estético ainda não pode ser considerado melhor do que a técnica convencional e geralmente os trabalhos fresados necessitam de uma finalização estética por meio de uma maquilhagem com algumas camadas levadas ao forno.

Que recomendações daria a um colega de profissão que pretenda especializar-se no domínio das restaurações estéticas?

Um campo encantador e complexo, que abrange praticamente todas as especialidades, necessita que o profissional tenha bom senso e sentido crítico apurados, além de um arsenal de recursos muito grande para atender as diferentes situações clínicas. Recomendo escolher um curso de especialização com mais de 800 horas conduzido por profissionais com experiência clínica e académica na área. Por outro lado, o profissional deve estar atento às inovações e definir o momento de adotá-las baseado na prática clínica e evidências científicas; precisa atuar apoiado pela odontologia minimamente invasiva sempre que possível, preservando a estrutura dentária; ter conhecimento de oclusão, fator decisivo para o sucesso das reabilitações estéticas e funcionais; não separar o binómio estética-função; conhecer os diferentes materiais e protocolos restauradores mais modernos sobre bases biológicas que orientam a saúde bucal; exercitar, planear e realizar com excelência restaurações diretas e indiretas com resinas compostas e cerâmicas com harmonia estética e adequação periodontal; praticar a fotografia odontológica intra e extraoral para a documentação dos casos e como forma de auxiliar no desenvolvimento do senso crítico e apurado. Além disso, reconhecer as falhas é parte do crescimento e da busca pela excelência. Mesmo que não atue nas diferentes especialidades, o clínico precisa diagnosticar, planear e delegar.