Nuno Menezes Gonçalves: “Abordagem

Abordagem multidisciplinar no tratamento de periimplantite em zona estética

Nuno Menezes Gonçalves

Médico dentista. Mestrado Integrado em Medicina Dentária pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto. Diploma Universitário em Periodontologia pela Universidade Complutense de Madrid (Espanha). Formação Avançada em Implantologia pelo Instituto Sorriso Natural (Porto). Autor de várias publicações científicas. Participação em vários cursos de formação e congressos na área da Cirurgia e Reabilitação Oral. Membro da Sociedade Portuguesa de Periodontologia e Implantes e da Sociedade Portuguesa de Implantologia e Osteointegração. Prática clínica privada dirigida para a Implantologia, Reabilitação Oral e Cirurgia Periodontal.

Ciência e prática

Introdução

Os implantes dentários revolucionaram o tratamento do edentulismo ao ponto de serem considerados o gold estándar em várias circunstâncias clínicas. Ainda que sejam uma opção bastante previsível, ocasionalmente falham, por várias razões 3,4 . Com o aumento do número de implantes a serem colocados, a periimplantite está a tornar-se uma patologia prevalente na população 2 . Neste cenário, o objetivo do tratamento deverá ser, em primeira instância, restaurar o paciente a um estado de função e saúde aceitável, sendo que nem sempre se conseguirá restabelecer a osteointegração do implante em causa 3,4 .

Uma elevada percentagem de pacientes adultos apresenta uma combinação de situações clínicas que tornam necessário um plano de tratamento multidisciplinar. Este tipo de abordagem pode oferecer uma solução mais conservadora do que recorrer a exodontias clinicamente desnecessárias. Por vezes, o médico dentista vê-se com o dilema do “tudo ou nada”, em que para implementar um plano de tratamento global todas as fases do tratamento devem ser completadas satisfatoriamente. Se o paciente não aceitar este caminho, a criação do resultado ideal fica comprometida 1 . Designadamente, a reabilitação protética do setor anterior é um dos desafios mais exigentes para o médico dentista 2 .

Neste artigo, apresenta-se a resolução de uma periimplantite na zona estética e reabilitação protética do setor anterior.

Caso clínico

A.P., de 43 anos, sexo masculino, ex-fumador, saudável, sem antecedentes médicos relevantes.

Motivo da consulta: encaminhamento por colega devido a fístula no implante #11.

Saúde oral: ausência de cáries, periodontite crónica leve generalizada, baixo risco de progressão.

Sem terapêutica farmacológica diária.

Ao exame clínico, detetou-se uma fístula ativa associada ao implante #11, profundidade de sondagem aumentada, supuração espontânea e sangramento após sondagem. O posicionamento 3D e a posição oclusal do implante não eram os ideais e havia uma desarmonia estética no setor anterior, devida a incisivos disformes com diastemas e mal alinhados (figs. 1 a 3). Radiograficamente, observava-se perda óssea em mesial e distal, com a presença de material estranho na zona mesial, provavelmente biomaterial colocado na cirurgia de implante. O implante em questão era um tissue-level e o colar destinado a estar em contacto com os tecidos moles localizava-se em posição infra-óssea (fig. 4).

O primeiro plano de tratamento proposto ao paciente foi a explantação do implante com regeneração óssea guiada, tratamento ortodôntico e futura colocação de implante.

Figs. 1 a 3. Vista intraoral inicial.

O paciente recusou a opção de ortodontia, pelo que lhe foi sugerido o seguinte e final plano de tratamento: explantação do implante com regeneração óssea guiada, instalação de novo implante com enxerto de tecido conjuntivo e confeção de facetas cerâmicas para os incisivos superiores a serem cimentadas no dia da colocação da coroa implantossuportada.

Discussão

Primeira fase – resolução da periimplantite associada ao implante #11 Impressões maxilar e mandibular e registo de mordida para desenho de enceramento de diagnóstico, que serviria para elaborar uma muralha de silicone para a confeção de uma ponte provisória em boca (figs. 5 e 6).

Anestesia infiltrativa por vestibular e palatino. Remoção da coroa implantossuportada com boticão (fig. 7). Elevação de retalho trapezoidal de espessura total vestibular e palatino, para visualização completa do corpo do implante (fig. 8). Instrumentação com curetas e ponta de carbono da superfície do

Fig. 4. Radiografia apical do implante #11.

Figs. 5 e 6. Planeamento da reabilitação superior.

Fig. 7. Remoção da coroa implantossuportada. Fig. 8. Desenho da incisão.

implante, irrigação com soro fisiológico e clorohexidina a 0,2% e curetagem do tecido de granulação (fig. 9), verificando-se um defeito ósseo de cinco paredes (fig. 10). Incisões relaxantes no retalho vestibular para ganho de passividade (fig. 11). Preenchimento do defeito com xenoenxerto de origem bovina (The Graft, Purgo), adaptação de duas membranas de colagénio (Straumann Membrane Flex) e sua fixação com taxas de titânio (figs. 12 e 13). Sutura da ferida operatória com fio de nailon 6/0. Confeção de ponte provisória em resina acrílica (Structur 2 SC, VOCO) imediata através da guia de silicone feita com o enceramento de diagnóstico (fig. 14). Prescrição de Amoxicilina 1.000 mg 12/12h, Etoricoxib 60 mg 12/12 h, Metamizol Magnésico 575 mg 8/8 h SOS, gel de clorohexidina a 2% três vezes ao dia, escova pós-cirúrgica e escovilhão interdentário.

Fig. 9. Exposição do defeito ósseo após remoção do tecido de granulação. Fig. 10. Vista do defeito ósseo após explantação do implante.

Fig. 11. Obtenção de passividade do retalho. Fig. 12. Preenchimento do defeito ósseo com xenoenxerto de origem bovina (The Graft, Purgo).

Fig. 13. Membranas de colagénio fixadas com taxas de titânio.

Ao longo dos seis meses de espera até à colocação do novo implante, por três ocasiões confecionou-se uma nova ponte provisória para melhoramento do perfil dos tecidos moles associados ao espaço edêntulo (figs. 15 e 16).

Segunda fase – colocação de implante #11 Avaliação clínica e radiográfica da zona regenerada (figs. 17 e 18). Anestesia infiltrativa por vestibular e palatino.

Fig. 14. Pós-operatório imediato com facetas provisórias.

Elevação de retalho trapezoidal de espessura total vestibular, seguindo as mesmas linhas da incisão anterior, com a incisão cristal posicionada em palatino (figs. 10 a 21). Preparação do leito implantar com protocolo de osseodensificação e abordagem palatina (figs. 22 a 24), colocação de pino paralelizador para avaliação do eixo do implante (fig. 25) e instalação de implante de conexão interna cone Morse (Dentium Superline 3,8 x 11,5) em posição infra- -óssea (figs. 26 a 28), com torque mensurável de 35 Ncm.

Fig. 15. Pós-operatório aos 30 dias. Fig. 16. Controlo após dois meses.

Fig. 17. Vista intraoral da zona regenerada após seis meses.

Fig. 18. Radiografia apical da zona regenerada (seis meses).

Fig. 19. Desenho da incisão.

Figs. 20 e 21. Vista intraoral da zona regenerada.

Figs. 22 a 24. Preparação do leito implantar com protocolo de osseodensificação. Fig. 25. Radiografia apical com pino paralelizador.

Figs. 26 a 28. Instalação de implante de conexão interna cone Morse (Dentium Superline).

Medição da distância da crista óssea à papila e instalação de pilar transepitelial definitivo (Dentium Dual Abutment) com platform-switching seguindo o conceito one abutment one time (figs. 29 a 31). Colheita de enxerto de tecido conjuntivo do palato na zona molar e sua colocação na face vestibular do pilar (figs. 32 e 33). Sutura da zona dadora com fio de seda 3/0. Sutura do enxerto gengival e da ferida operatória com fio reabsorvível 5/0 (figs. 34 e 35). Confeção de ponte provisória em resina acrílica (Structur 2 SC, VOCO), (figs. 36 a 38). Prescrição de Nimesulida 12/12h, Metamizol Magnésico 575 mg 8/8h SOS, gel de clorohexidina a 2% três vezes ao dia e escova pós- -cirúrgica.

Removeu-se a sutura da zona dadora do enxerto gengival dez dias após a cirurgia.

Figs. 29 a 31. Seleção e instalação de pilar transepitelial definitivo (Dentium Dual Abutment) segundo o conceito one abutment one time.

Figs. 32 e 33. Colheita de enxerto de tecido conjuntivo do palato e sua adaptação à face vestibular do implante.

Figs. 34 e 35. Sutura da ferida operatória.

Figs. 36 a 38. Confeção de novas facetas provisórias.

Durante os três meses de espera após a cirurgia, confecionou-se uma nova ponte provisória para permitir que não houvesse pressão na zona gengival a regenerar com o enxerto de tecido conjuntivo.

Terceira fase – facetas definitivas e coroa implantossuportada Remoção da ponte provisória e reavaliação clínica da zona operatória (figs. 39 e 40). Preparos dos dentes #12, #21 e #22 (fig. 41). Dupla impressão com dupla mistura dos dentes e do implante e registo de mordida. Confeção de nova ponte provisória. Pediu-se ao técnico de prótese dentária peças em cerâmica Enamic VITA.

Avaliação do trabalho laboratorial (figs. 42 e 43). Condicionamento químico das facetas com ácido fluorídrico e silano (fig. 44). Isolamento absoluto com dique de borracha. Condicionamento químico dos dentes com ácido ortofosfórico 37% e adesivo (Optibond FL). Cimentação das facetas e da coroa implantossuportada com cimento resinoso translúcido fotopolimerizável (Variolink Veneer LC), (figs. 45 e 46).

Figs. 39 e 40. Vista intraoral (três meses).

Fig. 41. Preparos para facetas.

Figs. 42 a 44. Trabalho laboratorial (Enamic VITA).

Figs. 45 e 46. Resultado final.

Conclusão

Todos os fatores devem ser tidos em consideração ao decidir salvar ou explantar um implante dentário com sinais de periimplantite. A relação risco-benefício deve ser avaliada minuciosamente. Os procedimentos extensos e dispendiosos envolvidos na regeneração do defeito ósseo após a explantação precisam de ser antecipados e claramente comunicados ao paciente. Embora várias modalidades de tratamento estejam disponíveis para a abordagem da periimplantite, e o desenvolvimento de dispositivos médicos tenha tornado a explantação mais fácil e menos invasiva, a prevenção da doença continua a ser mais eficaz do que o seu tratamento.

A colocação do implante não só deve ser conduzida proteticamente, mas também deve ser pensada para uma futura fácil higienização. A colocação tridimensional correta do implante deve ser correta para permitir um eixo de inserção e um perfil de emergência adequados.

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