Ciência e prática

Minimizando a Síndrome da Combinação: moldagem funcional pela injeção de elastómero

Vinicius Coronado Barros

Médico dentista. Especialista em Prótese Dentária pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (Brasil).

Igor Coronado Barros

Médico dentista. Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Irineu Gregnanin Pedron

Médico dentista. Especialista em Periodontia e Implantologia Mestre em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. Professor das Disciplinas de Periodontia, Implantologia, Estomatologia e Clínica Integrada, Universidade Brasil (São Paulo).

Ciência e prática

Resumo

A síndrome da combinação é determinada pela reabsorção óssea mais acentuada na região anterior do processo alveolar superior, extrusão óssea das tuberosidades maxilares, discrepância do plano oclusal, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro. Isso conduz ao aumento de força funcional dos contactos anteriores e pode causar reabsorção do processo alveolar anterossuperior, o que torna a área da mucosa espessa e flácida, permitindo os movimentos laterais e a consequência de perda da retenção principalmente na área do selado posterior. Diferentes propostas de tratamento foram apresentadas e descritas ao longo dos anos, e todas convergem para a necessidade de restabelecer contacto oclusal posterior e minimizar os efeitos adversos do contacto anterior entre dentes naturais inferiores e dentes artificiais em resina acrílica da prótese total superior.

Este relato de caso clínico tem por objetivo demonstrar as características clínicas e apresentar uma forma de tratamento, por intermédio da moldagem por injeção de elastómero.

Palavras-chave: moldagem, prótese total, Síndrome da Combinação.

Introdução

O indivíduo edêntulo (total ou parcialmente) pode ser considerado um deficiente bucal, já que além de vulnerável, também está privado de várias funções, como mastigatória, postural, fonética e estética. O edentulismo total, considerado uma deficiência física incapacitante pela Organização Mundial de Saúde (OMS), suscita um decréscimo na qualidade de vida dos desdentados totais. Uma solução satisfatória, para minimizar esta baixa qualidade de vida, é a reabilitação protética1,2 . Alguns distúrbios sistémicos podem ocasionar alterações no sistema estomatognático, como reabsorção óssea maxilomandibular; deficiências nutricionais, motivadas pela dificuldade de mastigar alimentos consistentes; problemas neurológicos e de relacionamentos interpessoais, causando impacto negativo na qualidade de vida4,5 .

Na patologia denominada como Síndrome da Combinação são características a perda óssea anterior do processo alveolar superior, extrusão óssea das tuberosidades maxilares, discrepância do plano oclusal, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro. Essas características conduzem ao aumento de força funcional dos contactos anteriores, podendo causar ainda a reabsorção do processo alveolar anterossuperior o que torna a área da mucosa espessa e flácida, permitindo os movimentos laterais e, subsequentemente, a perda da retenção principalmente na área do selado posterior. Adicionalmente, outras características ainda podem estar relacionadas, pela presença de próteses mal confecionadas, como a perda da dimensão vertical de oclusão, discrepância do plano oclusal, reposição espacial anterior da mandíbula e pobre adaptação da prótese. Estima-se que esses pacientes representam cerca de 26% dos pacientes reabilitados com prótese total superior. Dessa percentuagem, 24% desenvolvem alterações que caracterizam a síndrome6-8 .

A hiperplasia fibrosa inflamatória, também denominada epúlide fissurada, epúlide causada por dentadura ou ainda tumor de dentadura, é uma lesão frequentemente encontrada na clínica odontológica. Entretanto, o termo epúlide está em desuso, por referir-se a qualquer tumor da gengiva ou mucosa alveolar. A hiperplasia é constituída por massa tumoral de tecido conjuntivo fibroso, causada por traumatismo de bordo de prótese total ou prótese parcial removível com adaptação ina-

dequada. Caracteriza-se clinicamente por prega única ou múltiplas de tecido hiperplásico no vestíbulo alveolar, ocorrendo frequentemente adaptação com o bordo da prótese9 .

A utilização de uma técnica de moldagem funcional diferenciada, juntamente com um desenho da prótese e esquema de oclusão bilateral balanceada, como forma de amenizar os problemas decorrentes da Síndrome da Combinação, deve ser considerada10. Quando uma prótese total superior oclui com dentes anteriores inferiores por um longo periodo, devido à ausência de suporte posterior, a dissipação da pressão na região anterior promove uma excessiva reabsorção da crista do osso alveolar anterossuperior, levando à sua substituição por tecido mole. Em resposta à distribuição imprópria da carga oclusal, ocorre uma ruptura do selamento, seguida pela perda de retenção. Consequentemente é fundamental eleger uma técnica de moldagem que permita variações de acordo com a compressibilidade da mucosa, particularmente para regiões que apresentam tecido flácido anterior6. O propósito deste trabalho é apresentar uma técnica para moldagem de rebordo anterossuperior com tecido flácido em um paciente edêntulo superior, portador da Síndrome da Combinação.

Relato de caso

Paciente feoderma, de 57 anos, compareceu na clínica para a confeção de prótese total superior.

Clinicamente, o paciente apresentou-se edêntulo total superior, com tecido flácido anterior e classe lll de Kennedy inferior, caracterizando a Síndrome da Combinação (fig. 1). Selecionou-se uma moldeira de estoque pré-fabricada do tipo TT e realizou-se moldagem anatómica com duas barras de godiva do tipo 2 (Lysanda®, Godibar, Brasil), conduzidas a um banho de água a temperatura indicada pelo fabricante (fig. 2).

Após a obtenção do modelo de estudo, delimitaram-se as áreas chapeáveis da prótese e de tecido flácido na maxila anterior. Contornaram-se e aliviaram-se as zonas de freios e bridas, cuja linha delimitou 3 a 4 mm abaixo da inserção da fibromucosa móvel. Uma linha reta invadindo 2 mm atrás das fovéas palatinas e a porção anterior do palato também se delimitou para posteriormente ser feito um alívio (fig. 3), que se realizou com cera número 7, de modo que a moldeira fique expulsiva para não danificar na remoção. Subsequentemente, realizou-se uma muralha anterior na região de tecido flácido com cera número 7 (fig. 4).

Confecionou-se a moldeira individual sobre o modelo de estudo (fig. 5) e ajustou-se em boca, aliviando-se nas regiões isquémicas. A cera remanescente removeu-se da cavidade formada na moldeira individual. Confecionaram-se dois pequenos orifícios de acesso a esta cavidade, para posterior inserção do material de moldagem por meio de seringa de moldagem e outro para favorecer o escoamento do material de moldagem. Posteriormente, procedeu-se a moldagem de trabalho, com a aplicação de um adesivo (adesivo para moldeira universal Tray, Zhermack) para aumentar a retenção do material de moldagem sobre ela. A moldagem realiza-se em três fases: 1. Manipulação do material de moldagem - pasta base com pasta catalisadora (silicone de condensação Indurent Gel – Zhermack; silicone de condensação Oranwash L

Fig. 1. Paciente apresentando-se edêntulo total superior, com tecido flácido anterior, caracterizando a Síndrome da Combinação. Fig. 2. Moldagem de estudo realizada com moldeira de estoque pré-fabricada e godiva do tipo 2.

Fig. 3. Obtenção do modelo de estudo, com delimitações particularizadas.

Fluido – Zhermack); 2. Segunda moldagem para uniformizar a primeira camada (fig. 6); 3. Terceira moldagem para reproduzir o tecido flácido por injeção do material com seringa de moldagem (fig. 7).

Obtida a moldagem de trabalho (fig. 8), os passos laboratoriais para a confeção da prótese total superior, bem como os passos clínicos de ajuste, são os habituais até à entrega ao paciente (fig. 9). Vale a pena enaltecer que, mesmo após a instalação e do uso da prótese, as consultas de avaliação e possíveis ajustes se tornam necessários.

Fig. 4. Confeção da muralha anterior na região de tecido flácido.

Fig. 5. A moldeira individual foi confecionada sobre o modelo de estudo.

Fig. 6. Primeiro passo da moldagem de trabalho, excluindo-se a área do tecido flácido anterior. Fig. 7. Segundo passo da moldagem de trabalho, incluindo-se a área do tecido flácido anterior, injetando o material de moldagem por meio da seringa num dos orifícios.

A B

Fig. 8. Moldagem de trabalho angariada. Fig. 9. Caso inicial (A) e entrega e instalação da prótese total superior (B).

Discussão

Os achados clínicos referidos neste caso relatado condizem com a maioria dos dados apresentados na literatura. As características clínicas correspondem a um quadro típico de Síndrome da Combinação.

O “Glossary of Prosthodontic Terms” define a Síndrome da Combinação, abrangendo os aspetos caraterísticos que ocorrem quando a maxila edêntula tem como antagonista dentes naturais mandibulares anteriores, incluindo a perda óssea da parte anterior do rebordo maxilar, crescimento excessivo das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro, perda óssea alveolar e de altura do rebordo posterior mandibular. Considere se o início da perda óssea anterior da maxila a chave para as outras alterações e verifique que, à medida que a reabsorção da pré-maxila avança, ocorrem também danos aos tecidos e instabilidade da prótese. Normalmente, outras características ainda podem estar relacionadas, pela presença de próteses mal confecionadas, como a perda da dimensão vertical de oclusão, discrepância do plano oclusal, reposição espacial anterior da mandíbula e pobre adaptação da prótese7 .

Além disso, o trauma oclusal crónico causado pelos dentes mandibulares anteriores pode gerar mudanças nos tecidos moles e duros da pré-maxila e muitas vezes conduzem à reabsorção lenta da crista alveolar anterior a aos poucos é substituída por tecido fibroso, comummente descrito como hiperplasia papilar. O tecido hiperplásico na região anterior da maxila pode ser extenso e também comprometer o suporte e retenção da prótese total superior7 .

As hiperplasias fibrosas inflamatórias são as lesões que mais frequentemente aparecem em função, especialmente da ação dos bordos das dentaduras no fórnix dos vestíbulos. Elas representam uma resposta frente à compressão dos tecidos moles, formando grandes massas teciduais que, mesmo indolores, promovem incómodo ao paciente. Uma das principais causas deste acontecimento são as moldeiras sobreextendidas cujos bordos comprimem excessivamente no ato da moldagem, e que assim continuarão comprimindo após as próteses totais serem instaladas. Além deste facto, com a redução da tábua óssea externa, as próteses tendem a desajustar-se nestas zonas, surgindo a hiperplasia compensadora. A remoção cirúrgica é a melhor solução para o caso. Na região do palato duro, as hiperplasias inflamatórias papilomatosas, que se caracterizam pela formação de pequenos glóbulos, são as que mais ocorrem e estão frequentemente relacionadas com irregularidades das próteses, especialmente as antigas, higiene deficiente e baixa renovação salivar sob a prótese. O seu tratamento consiste na remoção do tecido hiperplásico e reembasamento11 .

Neste contexto, a hiperplasia fibrosa inflamatória trata-se de uma neoplasia benigna de tecido conjuntivo que ocorre nos bordos e flanges dos rebordos maxilares e/ou mandibulares

decorrentes de um trauma constante, causada pela pressão dos bordos desadaptados da prótese perante força de oclusão desequilibrada. Caracteriza-se clinicamente como massa tumoral ou dobras de tecido flácido exofíticos, de crescimento lento, base séssil ou pediculada, de coloração semelhante à mucosa adjacente ou levemente eritematosa9,12,13 . Essa técnica específica de moldagem funcional para pacientes portadores da Síndrome de Combinação pode ser denominada como moldagem funcional pela injeção de elastómero. O importante, independentemente da denominação empregada, é que o material de moldagem não deforme a região da fibromucosa móvel.

Conclusão

A confeção de prótese total superior em pacientes com Síndrome da Combinação ainda é um desafio para os técnicos de prótese, no que respeita à moldagem deste tecido flácido. É extremamente importante para o médico dentista, diagnosticar e reconhecer clinicamente as características da Síndrome da Combinação, e propor um tratamento reabilitador, restabelecendo função, fonética e estética ao paciente com a técnica apropriada. A técnica por nós apresentada mostrou-se menos complexa e satisfatória.

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