Nº 1 / JULIO 2013
La diabetes hoy en Argentina
PÁG. 4
Dr. Luis De Loredo Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto riesgo vascular y mal control glucémico
PÁG. 8
Dr. Hernán Gonzalo Franzi Actividad física y diabetes
PÁG. 10
Dr. Fernando M. Krynski Rol de la familia del paciente diabético
PÁG. 12
Dra. Silvia Gorban de Lapertosa XVIII Congreso Argentino de Diabetes
PÁG. 17
Dr. León Efraín Litwak El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas
PÁG. 19
Dr. Fabio Martín Lombardo Criterios de control y seguimiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2
PÁG. 22
Dra. Carla Musso Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad
PÁG. 26
Dr. Jorge Bernardo Prez Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2
PÁG. 30
Dr. Adrián Proietti Impacto de la diabetes sobre el corazón
PÁG. 37
Dr. Isaac Sinay Algoritmos de tratamiento de la diabetes tipo 2
PÁG. 42
Dra. Mercedes Traversa Magnitud de la problemática del pie diabético en el paciente y en la salud pública Naturaleza muerta con flores y frutas. Paul Cézanne (1839-1906). Pintor impresionista francés. Diabético. (PÁG. 52)
Dr. Jorge Waitman
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PÁG. 49
Diabetes Review Argentina
Director General Maximiliano Pantano
Un canal de ideas sobre el tratamiento integral de los
Coordinación Editorial
pacientes con Diabetes.
Carolina De Angeli Directora de Arte
Nos acercamos a ustedes, a través de esta edición, con el
Eliana Ponce
objeto de mantener en constante evolución y actualización,
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los temas de debate en el medio científico relacionados a la
Julieta Curdi
Diabetes.
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Con el fin de mejorar la calidad de la información circulante al respecto, queremos acercarles nuevos enfoques y trabajos
Colaboran en este número
de investigación, realizados por médicos de excelencia en el
Dr. Luis De Loredo, Dr. Hernán Carlos
ámbito nacional, con la trayectoria y experiencia profesional
Franco, Dr. Fernando M. Krynski, Dra.
que ello requiere, y que enaltecen la calidad de esta
Silvia Gorban de Lapertosa, Dr. León
revista.
Efraín Litwak, Dr. Fabio Marín Lombardo, Dra. Carla Musso, Dr. Jorge B. Prez,
Nos sentimos orgullosos de poder aportar desde este lugar
Dr. Adrián Proietti, Dr. Isaac Sinay, Dra.
a la discusión sobre los temas importantes vinculados
Mercedes Traversa, Dr. Jorge Waitman
a esta patología que se encuentra en crecimiento y por ello, es nuestro principal objetivo, enriquecer la discusión,
Diabetes Review es una pubicación de:
las terapias y las visiones de todos los médicos que han
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dedicado su vida y profesión a la investigación, diagnóstico y
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tratamiento de los pacientes afectados por esta enfermedad.
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de ustedes, y convertirnos en un medio más de consultas sobre las cuestiones que inquietan a los profesionales de la
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salud que tratan en sus consultorios diariamente a quienes
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enfrentan esta dolencia y luchan por superarla.
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Artículo Original
La diabetes hoy en Argentina Especialista en Medicina Interna y Nutrición Experto en Diabetes Docente de la Universidad Católica de Córdoba Jefe de Servicio de Diabetología y Nutrición y Director de Carrera de posgrado en Diabetología en el Hospital privado Centro Médico de Córdoba Ex Presidente del Capítulo Córdoba de la Soc. Argentina de Diabetes y de la Soc. Argentina de Nutrición
Dr. Luis De Loredo
Hay un incremento importante y conocido del sobrepeso y obesidad en el mundo occidental, del cual formamos parte y compartimos. Este incremento responde a malos hábitos alimentarios y aumento del sedentarismo que afecta a la población desde la infancia. Este aumento del peso se acompaña de una obesidad central, con aumento de la masa grasa intra-abdominal ó peri visceral, que incrementa los factores de riesgo para enfermedad arterial, como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes tipo 2.
La diabetes es el tercer factor de riesgo a nivel mundial, como
estilo de vida occidentalizado, hará que en los países donde la
causa de muerte, luego de enfermedad cardiovascular y cáncer.
diabetes es menos prevalente, su incremento sea inmensamente
Para el año 2010 se estimaba la población mundial de diabetes
mayor, como África y algunos países de Asia.
en unos 240 millones de personas y se espera un incremento
En Argentina teníamos una prevalencia de aproximadamente un
a más de 370 millones para el 2030 . Esto implicaría un
7%, en adultos mayores de 20 años, en la década del 90 [2], como
crecimiento entre el 30 y el 150%, dependiendo de las regiones.
se puede ver en el siguiente gráfico Nº1.
Hoy, la diabetes es más prevalente en los países más
Algunos años después, pudimos observar que en una de las
desarrollados, por el estilo de vida que se lleva. Justamente, este
poblaciones estudiadas (Dean Funes, Pcia de Córdoba), entre
[1]
Dean Funes/94
Oncativo/98
Pehuajó/95
V. Tuerto/98
715
705
603
388
20-70 años
20-70 años
20-80 años
20-80 años
Prevalencia
7.2%
6.5%
7.8%
7.7%
Sexo femenino
48%
36%
34.7%
Sexo masculino
52%
64%
65.3%
Conocimiento diagnóstico
67%
68%
61.2%
N Edad
66.6%
Gráfico Nº 1
/ PAGINA 4
La diabetes hoy en Argentina
Dr. Luis De Loredo
1994 y 2007 la prevalencia se duplicó en una muestra de
nefropatía con insuficiencia renal crónica es la primera causa de
ciudadanos que pudimos seguir durante esos 13 años .
diálisis en Argentina, las lesiones de pie diabético son la primera
Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo en Argentina,
causa de amputaciones no traumáticas [6-7].
año 2009, la prevalencia de diabetes en personas mayores de 18
La diabetes tipo 2 es la más frecuente, prácticamente el 95% de
años, aumentó del 8.4% al 9.6% entre 2005 y 2009 .
los enfermos tiene este tipo de diabetes. Una característica de
Es importante destacar que la prevalencia de diabetes aumenta
esta patología es que es oligo-sintomática, los pacientes pueden
con la edad, ya que tomando décadas, pudimos ver que en Deán
padecerla por muchos años antes del diagnóstico, lo que
Funes la prevalencia en la década de los 20 a 30 años sólo era
aumenta el riesgo de complicaciones crónicas. Muchos estudios
de 0.75%. Esta prevalencia va en aumento por décadas y donde
muestran que, al diagnóstico, más de la mitad de los pacientes
se nota un marcado incremento es a partir de los 50 años. Es
ya tienen lesiones evolutivas. En un estudio que realizamos
así que entre 50 y 60 años la prevalencia en Deán Funes fue
en el Hospital Privado de Córdoba y que fue publicado en
del 11.2% y entre 60 y 70 años del 17.85 % . (Ver gráfico de
la Revista Latinoamericana de Diabetes, en 1999, pudimos
prevalencia por décadas Nº 2)
observar que el 52.8% de los diabéticos tipo 2 tenían lesiones
La diabetes no solo aumenta la mortalidad, sino que tiene una
evolutivas al diagnóstico, siendo la mas frecuente la neuropatía.
altísima morbilidad y sus lesiones evolutivas ó complicaciones
También observamos que mas de la mitad de esos pacientes
crónicas son muy importantes: la retinopatía diabética es la
con lesiones, tenían dos ó mas complicaciones y que el 97.2%
primera causa de ceguera y deficiencia visual en adultos, la
tenían otros factores de riesgo (FR) CV asociados y de éstos, el
neuropatía diabética afecta a mas del 50% de los diabéticos, la
89.7% tenían dos ó mas FR [8].
[3]
[4]
[5]
ESTUDIO DEAN FUNES ‘94 - PARA PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD ARTERIAL Diabetes por edad y sexo 19,2%
20% 18%
16,5%
16% 14% 11,4% 11,0%
12% 10% 8% 6% 3.6% 2.8%
4% 2%
0%
4.8%
3.9%
1.5%
0% 20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 70
Edad
Gráfico de prevalencia por décadas Nº 2
PAGINA 5
el 2015 [11]. Nosotros vimos que en población mayor a 33 años,
ESTUDIO DEAN FUNES 1 Y 2
la prevalencia de obesidad fue del 39% y otra cifra similar en la
Pacientes con y sin obesidad que se convirtieron en diabéticos entre 1994 - 2007 25%
que está entre sobrepeso y obesidad es del 78% [3]. Si hacemos una comparación de la prevalencia de diabetes en obesos y no obesos, vemos que aumenta notablemente con la
21.4%
20%
prevalencia de sobrepeso, lo que nos muestra que la población
obesidad, y es significativa, como se muestra en el gráfico Nº 3, que muestra el paso a diabetes según fueran obesos ó no, entre
10%
6.8%
5%
1994 y 2007 en la Ciudad de Deán Funes [3]. En el estudio en la ciudad de Oncativo, Provincia de Córdoba,
0%
que realizamos en 1998, sobre una muestra de 700 personas
No obesos
mayores de 20 años, pudimos mostrar que a medida que sube el
Obesos
índice de masa corporal (IMC), aumenta en forma exagerada la Gráfico Nº 3
prevalencia de diabetes, como puede verse en el gráfico Nº 4 La diabetes tipo 2 es una patología asociada a la resistencia a
También es importante mencionar que en la evolución de la
insulina y al síndrome metabólico. En los estudios argentinos
diabetes tipo 2 hay una etapa previa de pre diabetes, que
mostramos que los diabéticos tipo 2 son hipertensos entre el 55
suele estar presente muchos años antes del diagnóstico. Esta
y 75%, según la población, son obesos entre el 61 y 71%, tienen
condición de glucemia alterada en ayunas y/o tolerancia alterada
dislipidemia entre 65 y 75%. Todo esto aumenta inmensamente
a la glucosa, tiene una prevalencia mas alta que la diabetes y es
el riesgo de enfermedad cardiovascular, que es la primera causa
una situación donde se pueden tomar medidas de prevención
de muerte en estos pacientes [12].
para evitar el paso a diabetes tipo 2. Hay estudios muy
Hoy, la diabetes en Argentina es un importante problema de
importantes y con gran número de pacientes, como el DPP [9] ó
salud pública. Se pueden implementar campañas de prevención,
el estudio de Finlandia
de educación diabetológica y mejorar la accesibilidad a la
, que han demostrado que implementar
[10]
algunos cambios en el estilo de vida, como dieta y ejercicio,
medicación para muchos que no la tienen.
pueden disminuir en mas del 60% su paso a diabetes en los
Hay entidades de ayuda a diabéticos, como la Federación
años siguientes. La prevalencia de pre diabetes en nuestra
Argentina de Diabetes, que realizan educación continuada y que
población, fue de 16% enviudad de Oncativo 1998 y 27% en la
representa a la mayoría de las instituciones del país, como la
Ciudad de Deán Funes 2007.
Asociación Civil de Diabetes Argentina (ADA), de Córdoba, con
Dentro de los factores de riesgo para diabetes, el más
40 años de historia.
importante, sin lugar a dudas, es la obesidad. La obesidad es
La Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) tiene un rol muy
el flagelo más importante del mundo actual y en la Argentina
importante en la formación de especialistas en el área y de
compartimos ese problema con los países mas avanzados
permanente actualización científica.
de occidente. La obesidad se ha hecho mas frecuente en poblaciones jóvenes, siendo un gran problema de salud pública en todas las edades. En adultos mayores de 20 años teníamos
Referencias
una prevalencia de obesidad de un 26%, en forma global, en
[1]
Argentina, con poca diferencia entre distintas provincias .
Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15.
Pudimos observar que, en la población de la ciudad de Deán
[2]
Funes, la prevalencia de obesidad creció desmesuradamente,
Metab 2004, 30, 1-5
coincidiendo con los informes de la OPS para Latinoamérica,
[3]
donde se espera, para Argentina, una cifra mayor al 40% para
Sindrome (MS) at a city of the province of Córdoba, Argentine,
[2]
/ PAGINA 6
Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53 Sereday,M; Gonzales,C; Giorgini,D; de Loredo,L. Diabetes de Loredo, S, de Loredo, L. Evolution of the Metabolic
La diabetes hoy en Argentina
Dr. Luis De Loredo
PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 SEGUN BMI. ESTUDIO ONCATIVO ‘98 24.40%
25% 20% 13.10%
15% 10%
8.10%
5% 0%
1.20%
0% < 20
20 - 24.9
25 - 29.9
30 - 34.9
> 35
Gráfico Nº 4 a 13 year follow up: Study Deán Funes 2” 20th World Diabetes Congress, Montreal, Quebec, Canada, October 2009. Poster Presentation [4]
Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2009, Enero de 2012
[5]
10º Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes,
Cartagena de Indias, Colombia. 1998 [6]
IDF 1999
[7]
Gagliardino y Col, Rev ALAD Vol 5 Nº 3 – 1997
[8]
Moretti y col. Rev. ALAD vol 2, 1999
[9]
N Engl J Med, Vol 346, Nº 6 – February 7, 2002. Diabete
Prevention Program. Lancet 2009 Nov 14;374(9702) [10]
Tuomilehto J et al. N Engl J Med 344: 1343, 2001
[11]
http://www.who.int/ncd_surveillance/infobase/web/
InfoBasePolicyMaker/reports/Reporter.aspx?id=3 [12]
National Diabetes Data Group. Diabetes in America. 2nd ed.
NIH;1995
PAGINA 7
Caso Clínico
Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto riesgo vascular y mal control glucémico Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva (Universidad de Buenos Aires) Médico especialista en Medicina Interna (Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires) Coordinador de Terapia Intensiva y Clínica Médica “Clínica Bessone” (San Miguel) Médico de Consultorios Externos de Clínica Médica y Diabetes “Clínica Bessone” (San Miguel)
Dr. Hernán Gonzalo Franzi
Motivo de consulta: Cansancio a predominio matutino y nicturia, acompañados de sensación de malestar general.
Perfil del paciente:
Antecedentes familiares:
Paciente masculino de 67 años, diabético tipo 2 con alto
Madre y ambos abuelos diabéticos, fallecidos de infarto
riesgo vascular y mal control glucémico, en tratamiento
miocárdico. Tíos hipertensos.
con metformina 1700 mg /día mas glibenclamida 5 mg/día Antecedentes personales: Examen físico:
Gota desde los 38 años controlado con alopurinol 100
Peso: 92.500 kg
mg/día.
IMC: 27.6 kg/m
Diabetes desde los 50 años.
PA: 120/70
Hipertensión arterial y dislipemia tratadas con atenolol 50 mg/día y simvastatina-ezetimibe 20-10 mg/día. Infarto agudo de miocardio a los 57 años con posterior
Laboratorio:
cirugía de revascularización miocárdica (cuádruple by-
Hemoglobina glicosilada (A1c): 7.9%
pass).
Glucemia de ayuno (GA): 213 mg/dl
Segundo infarto agudo de miocardio a los 62 años.
Colesterlemia: 175 mg/dl Lipoproteínas de alta densidad (HDL): 38 mg/dl Lipoproteínas de baja densidad (LDL): 118 mg/dl
Estilo de vida:
Trigliceridemia: 93 mg/dl
Sedentario, estrés, alimentación irregular.
Uremia: 67 mg/dl Creatininemia: 1.4 mg/dl Aspectos sociofamiliares y laborales: Casado, padre de un hijo.
/ PAGINA 8
Caso Clínico
Dr. Hernán Gonzalo Franzi
Abogado con una carga horaria que excede las 8 horas
demostrados para esta biguanida, optimizar su efecto
diarias.
reductor de la resistencia insulínica. En el caso de la
Utiliza sedantes para conciliar el sueño.
segunda, un análogo de GLP-1 (Glucagon Like Peptide 1), se optó por un esquema de dosis crecientes, buscando restablecer el equilibrio glucagon / insulina
Impresión diagnóstica actual:
mencionado, minimizando por un lado el riesgo de
Se trata de un paciente que evoluciona
hipoglucemias y de sobrepeso y por el otro, fortalecer
desfavorablemente siguiendo la historia natural de
la adherencia al tratamiento específico, a la dieta y al
la diabetes de tipo 2, evidenciada por la persistencia
ejercicio físico.
de valores elevados de glucemias de ayuno y de hemoglobina glicosilada (a pesar del tratamiento hipoglucemiante instituido) sumado al daño de órganos
Respuesta terapéutica obtenida:
blanco.
Con el incremento progresivo y bien tolerado de la dosis
En este caso la presencia de nicturia, atribuible a
de agonista de GLP-1
glucosuria, el cansancio matutino y la persistencia
alcanzado a las cuatro semanas de iniciado el
de hiperglucemia de ayuno, sugieren como situación
tratamiento, se pudo observar:
fisiopatológica subyacente, una sobreproducción hepática
• Desaparición de la nicturia
nocturna de glucosa (gluconeogénesis secundaria a un
• Glucemias de ayuno inferiores a 110 mg/ dl en todas las
disbalance glucagon / insulina con neto predominio de un
determinaciones efectuadas.
insuficiente efecto insulínico).
• Hemoglobina glicosilada (A1c): 6.9% (a las 20 semanas de iniciado el tratamiento)
Consideraciones terapéuticas: La situación de progresión de su enfermedad de base
Conclusiones:
y el fracaso terapéutico de los hipoglucemientes orales
La combinación de fármacos tradicionales con
verificado en este paciente, obligan a un cambio en la
nuevos agentes para el tratamiento de la diabetes del
estrategia de su tratamiento.
tipo 2, permite alcanzar rápida y fisiopatológicamente
La multiplicidad de fármacos disponibles y la diversidad
el objetivo terapéutico de la normoglucemia,
de esquemas terapéuticos propuestos, conllevan efectos
minimizando efectos adversos.
adversos tales como el aumento del peso corporal y la hipoglucemia sumados a la consecuente falta de adherencia a los mismos. En este caso, en el que la cardiopatía isquémica se encuentra presente desde hace décadas, resulta especialmente importante evitar el sobrepeso y el riesgo arritmogénico propio de las descarga adrenérgicas vinculadas a las situaciones de descenso pronunciado de las concentraciones plasmáticas de glucosa. La combinación de fármacos seleccionada para este caso fue Metformina + agonista de GLP-1. Para la primera se decidió incrementar su dosis a 2000 mg/día buscando, además de todos los beneficios
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Artículo Original
Actividad física y Diabetes Coordinador del Servicio Diabetes y Nutrición Hospital Fernandez Consultor del Comité actividad fisica y Diabetes de la SAD Secretario del grupo de trabajo Nutrición y actividad Física de la SAN Médico del Cenard
Dr. Fernando M. Krynski
El sedentarismo y la obesidad, son las epidemias del siglo. La incorporación del ejercicio al esquema terapéutico de la enfermedad mejora parámetros físicos y psíquicos. Complementa la dieta, la medicación, y tiene relevancia en la prevención primaria, secundaria y aún terciaria.
Los beneficios físicos se producen a nivel metabólico y
previa que incluya una anamnesis con los antecedentes
cardiovascular.
personales del paciente, las enfermedades previas, los
Los efectos metabólicos incluyen la disminución de
hábitos, los antecedentes quirúrgicos y los antecedentes
la glucosa y de la insulinemia, el aumento de los
deportivos.
glucotransportadores, la disminución de los triglicéridos,
El examen físico inicial es imprescindible destacando
así como del colesterol LDL, y especialmente el aumento
aspectos clínicos y cardiológicos. En cuanto a los
del colesterol HDL. Otros efectos son la disminución
exámenes complementarios, una ergometría en mayores
de peso y del índice cintura cadera, la mejoría de la
de 18 años diabéticos (para evaluar capacidad funcional,
densidad mineral ósea y el retardo de la aparición de
arritmias, coronariopatía) o un ecocardiograma en
cáncer de mama y colon.
jóvenes y adolescentes para evaluar la presencia de
Los beneficios cardiovasculares se manifiestan en el
miocardiopatía hipertrófica. También es necesario el
descenso de la presión arterial sistólica y diastólica, la
conocimiento de la Hba1c y el perfil lipídico.
disminución de la frecuencia cardíaca, el aumento de
Las personas con complicaciones crónicas de la diabetes
la frecuencia cardíaca de reserva, el aumento de hasta
pueden y deben realizar actividad física adecuada.
20 veces del consumo de oxígeno, la mejoría sobre la
En los pacientes que padecen neuropatía diabética
adhesividad y agregación plaquetaria, y sobre el inhibidor
autonómica, pierden valor la frecuencia cardíaca y la
del plasminógeno, entre otros.
sudoración como parámetros de control. Se recomienda
Los beneficios psíquicos de los ejercicios son
la natación, las caminatas y el ciclismo.
determinantes, siendo el aumento de la autoestima,
En los pacientes que padecen neuropatía periférica se
la mejor visualización del cuerpo, la liberación de
debe valorar la presencia de pie diabético, que limita
endorfinas, y la socialización elementos a destacar.
aquel ejercicio que incorpore el salto.
Para realizar actividad física es necesaria una evaluación
Ante la presencia de nefropatía se recomiendan ejercicios
/ PAGINA 10
Actividad física y Diabetes
Dr. Fernando M. Krynski
de resistencia que mejoran la uremia y el metabolismo muscular. Solo están poco recomendados los ejercicios aeróbicos con clearence de creatinina menores de 30 ml/ min. La retinopatía requiere de actividad física para su mejoría. Se encuentran limitados los ejercicios de alto impacto y solo se contraindica el ejercicio en las 3 semanas posteriores. Los perjuicios del ejercicio estarían relacionados con consecuencias traumatológicas, como patología articular de rodilla o columna. La hipoglucemia se observa con más frecuencia en los pacientes que se encuentran en tratamiento con insulina. Puede prevenirse no aplicando insulina rápida previa a la práctica, y realizando colaciones si el ejercicio se prolonga. Las actividades sugeridas son las aeróbicas, continuas, isotónicas, con compromiso de grandes grupos musculares. Se recomiendan 150 minutos semanales o 30 minutos por día. El grupo tratante debe estar formado por un médico, un profesor de educación física idóneo, nutricionista, kinesiólogo, psicólogo, quienes deben trabajar en forma interdisciplinaria. El ejercicio permite mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes.
PAGINA 11
Artículo Original
Rol de la familia del paciente diabético Profesora Titular de Nutrición, Catedra de Nutrición y Educación para la Salud de la carrera de Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. Facultad de Medicina Universidad Nacional del Nordeste. Profesora Adjunta Catedra de Medicina I .Facultad de Medicina U.N.N.E. Medica de planta Servicio de Endocrinología y Nutrición y Diabetes Hospital J.R.Vidal Corrientes.
Dra. Silvia Gorban de Lapertosa
Estamos atravesando una etapa de transición
cuando trataba de inculcarnos la importancia de la
epidemiológica, donde las enfermedades crónicas no
educación diabetológica.”…. que el paciente convive
trasmisibles pasan a ocupar un lugar muy importante
con la enfermedad los 365 días del año y con su médico
dentro de la situación sanitaria argentina y mundial, que
puede cubrir no más de 2 horas anuales….” de ahí la
nos obliga a replantearnos nuevos desafíos para hacer
importancia que implica una persona con diabetes y su
frente a la epidemia de la Diabetes.
familia educados para participar activamente en la toma
Sin dudas las personas con Diabetes y su familia
de decisiones de su tratamiento y en la realización de las
requieren adaptarse al igual que la transformación de
acciones que el mismo requiere.
la sociedad a estos cambios de la vida moderna; la
La diabetes conlleva una carga emocional al ser
tarea de apoyo de la familia a sus integrantes afectados
una enfermedad crónica que “no se cura” y requiere
de enfermedades crónicas adquiere más importancia
tratamiento de por vida; la familia procesará todo esto
que nunca, ya que la misma será un pilar fundamental
según su propio conjunto de creencias acerca de la
en lograr los cambios de conducta y de adherencia al
enfermedad y las vivencias previas compartidas con
tratamiento que las enfermedades crónicas requieren y
personas con diabetes sobre todo si las mismas fueron
que de no lograrse incrementaran los gastos sanitarios
con complicaciones como ceguera y/o amputaciones o
por las complicaciones agudas y crónicas que se
cualquier complicación invalidante.
presentan en la evolución de estas enfermedades.
En primer lugar la familia se posicionará también
El tratamiento de la diabetes requiere además de la toma
según la etapa del paciente en cuanto a la enfermedad
de medicamentos, muchas veces una polifarmacia y/o la
diagnosticada.
aplicación de insulina, realizar controles periódicos del
Las etapas que estas personas viven son un proceso
peso con la necesidad de llevar un plan de alimentación
psicológico donde primero niegan la misma (no duele),
que logre alcanzar un peso adecuado, realizar actividad
protestan (por qué a mí), se deprimen y finalmente
física regular, vigilar y cuidar sus pies y que estas
aceptan el diagnóstico. Todas estas etapas requieren
actividades deben ser llevadas día tras día a lo largo de
ser acompañados y comprendidos por la familia y el
la vida efectuadas por el paciente en su hogar, fuera de
equipo de salud sino será muy difícil lograr la adherencia
la consulta médica.
al tratamiento que conlleva cambios de estilo de vida
Recordando las palabras del Profesor Gagliardino
radicalmente distintos de lo que venía haciendo hasta ese
/ PAGINA 12
Rol de la familia del paciente diabético
Dr.a. Silvia Gorban de Laperstosa
momento el paciente.
Los miembros de la familia necesitan educación y
En la práctica diaria todos hemos compartido situaciones
acompañamiento por parte del equipo de salud al igual
con familias que se comportan de formas distintas
que el paciente, para que los mismos puedan hacer
y que ayudan o entorpecen la evolución de nuestro
posible los cambios de vida que la diabetes requiere,
paciente e incluso la relación médico paciente. Hablamos
y es importante que la familia que comparten con el
que existen familias denominadas funcionales o
paciente su día a día adquieran los conocimientos y
disfuncionales.
las habilidades necesarias para el tratamiento de su
Las funcionales apoyan al enfermo brindándole apoyo y
familiar, que muchas veces requiere un cambio para
contención en cuanto a su tratamiento y consolidan los
todo el núcleo familiar, toda la familia deberá aprender
lazos familiares, sin embargo están las disfuncionales en
como comer saludablemente y “no solo poner a dieta
las que la enfermedad de un miembro afecta a uno o al
al diabético”. Esto conlleva a entender que cuando en
núcleo familiar.
una familia hay un integrante con diabetes, hay otros
Pero tenemos que tener mucho cuidado porque puede
miembros con riesgo elevado para tener diabetes, y por lo
existir una tendencia a la sobreprotección en el núcleo
tanto que podamos compartir una alimentación saludable
familiar donde a veces sin intención y en otras con ella
familiar impactará en prevención primaria en la misma.
se lo tilda de “discapacitado” y quieren apoyar, cuidar
No es común ver enfermedades como se ve en Diabetes,
y resolver la vida del enfermo, hasta llegar al extremo
donde el éxito terapéutico esté tan condicionado a la
de “asfixiarlo” y no respetar su autonomía. En el otro
actitud de adherencia y acompañamiento al tratamiento
extremo está la actitud “abandónica” que se suscita
que tenga tanto el paciente como la familia y de éstos
cuando el paciente se siente o es abandonado al percibir
con el equipo de salud.
indiferencia por parte de su familia, lo cual lo lleva a
Ante esta realidad, el equipo de salud debe atender no
perder el interés hacia su tratamiento y a los cuidados
solo la problemática de la persona con diabetes sino
que debe llevar.
estar atento a las señales que emite la familia del mismo
Dentro de la consulta y en la educación del paciente y
y tratar de involucrarlos en el tratamiento.
su familia se deberá llegar a acuerdos sobre distribución
La familia y la diabetes pueden generar lazos
de roles y responsabilidades que ayudarán a mejorar el
comunicantes que mejoren la calidad de vida, la calidad
clima familiar y distribuirán mejor las responsabilidades
de atención y logre una aceptación y mejor adherencia al
siendo tomado como un problema y a su vez una solución
tratamiento de la persona involucrada.
de todos. Alguien comprará los alimentos y diseñara o
Así como involucramos a la familia, es necesario
cocinara el menú. Otro aplicará la insulina o comprará
construir sistemas de apoyo que amplíen el universo
los medicamentos. Algún nieto saldrá a caminar con su
del paciente a fin de encontrar otro interlocutor a quien
abuelo/a.
confiar sus angustias, dudas, que resuelva el acceso a
En parejas recién constituidas se planteará la cuestión
los insumos y a la atención médica, que comparta con
de tener o no hijos, el miedo a “heredar la diabetes a
un igual los conocimientos e interrogantes. Este sistema
los hijos”, la posibilidad de riesgo en el embarazo o el
de apoyo debería involucrar a los amigos, compañeros
impacto en la salud del bebe, si es un lactante o un niño
de trabajo, de estudio, de culto, asociaciones de apoyo a
es un clima de gran dolor, de culpas que puede exacerbar
personas con diabetes.
crisis ocultas que llevan muchas veces a la separación
Preocuparnos por hacer realidad las actividades de
con el impacto en los niños que se sienten culpables de lo
educación terapéutica que sean novedosas, creativas
que suceda con sus padres o tener actitudes “para llamar
y convocantes para no sentirnos frustrados por la poca
la atención” o no control para tener a sus padres atentos
participación que hoy vemos en las actividades que
a él, llevando a una importante disfunción familiar.
realizamos.
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Para eso es necesario en nuestro lugar de trabajo hacer un diagnóstico educativo a través de identificar las necesidades y realidades del grupo en el que nos movemos, que planifiquemos qué objetivos de aprendizaje nos proponemos alcanzar ligados a las competencias que queremos que nuestros pacientes adquieran y esto irá de la mano en qué momento del diagnóstico y de qué tipo de diabetes estamos hablando. No es lo mismo un debut de tipo 1 que necesito que aprenda a monitorearse, reconozca la hipoglucemia y se inyecte insulina y esos serán los objetivos para los próximos meses que deberé plantearme que el paciente aprenda; que un paciente diabético tipo 2 que debe bajar de peso y mejorar su perfil lipídico y glucémico y que como objetivo diseñaré un plan alimentario hipocalórico y actividad física. Eso nos dice que no puedo educarlos juntos, que debo pensar actividades y momentos distintos para la enseñanza/aprendizaje de conocimientos, habilidades y técnicas y siempre pensar que debemos evaluar lo realizado para corregir los errores, acentuar lo positivo y planificar los pasos a seguir. No solo debemos pensar en un banco de 2 patas, deberemos pensar en el paciente, su familia, el equipo de salud y el sistema sanitario en el que nos desempeñamos para poder lograr el éxito que toda persona merece en su calidad de vida y que la persona con diabetes es él, su familia y el medio en el que desarrolla su vida.
Referencias • Mendizabal, O. y Pinto, B. ESTRUCTURA FAMILIAR Y DIABETES .Universidad Católica Boliviana. Ajayu, 2006 Vol. IV Nº 2 • ADHERENCIA A LOS TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO. Pruebas para la acción. Organización Mundial de la Salud 2004. • Jeannette Cifuentes R; Nivia Yefi Quintul . La familia ¿Apoyo o desaliento para el paciente diabético? Tendencias en Salud Pública: Salud Familiar y Comunitaria y Promoción, Osorno abril del 2005. • Isabel A Valadez Figueroa y col. Influencia de la familia en el control metabólico del diabético tipo II. Salud Pública de México. Septiembre-octubre vol 35 año 005/1993 pp.464-470.
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Congresos
XVIII Congreso Argentino de Diabetes 2012 Jefe de Sección Diabetes y Metabolismo de la Unidad de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires Presidente Sociedad Argentina de Diabetes 2010-2012 Vicedirector de la Maestría en Endocrinología (UBA) Profesor Curso de Médicos Especializados en Diabetes SAD y de la Carrera de Médico Endocrinólogo de la SAEM Profesor Miembro del comité editorial de Diabetes Care (versión en español).
Dr. León Efraín Litwak
Entre el 8 y 12 de Noviembre de 2012 se llevó a cabo el XVIII Congreso Argentino de Diabetes declarado de interés nacional por diferentes entidades científicas y gubernamentales.
Esta actividad, originada como simples Jornadas en 1978
• Dislilpidemia en pacientes Diabéticos,
con la presencia de algunas centenas de concurrentes,
• Síndrome Metabólico,
ha ido creciendo desde entonces realizándose cada
• Obesidad,
dos años y reuniendo a más de 3.000 inscriptos en
• Controversias Diagnósticas,
este último evento. Con el lema “De las evidencias al
• Diabetes en pacientes pediátricos,
tratamiento personalizado” este Congreso ha querido
• Diabetes en mujeres (incluyendo embarazo)
transmitir claramente los objetivos de nuestra Sociedad:
• Complicaciones Micro y Macroangiopáticas,
incorporar los conocimientos debidamente avalados y
• Tratamiento de las comorbilidades,
cuya eficiencia haya sido demostrada para aplicarlos y
• Tecnología aplicada a Diabetes,
compartir con cada paciente en particular las decisiones
• Aspectos psicosociales de esta Enfermedad,
terapéuticas, generando los caminos para personalizar
• Prevención,
el tratamiento de la Diabetes y obtener objetivos
• Epidemiología,
terapéuticos combinados mejorando tanto la salud como
• Análisis crítico de las Guías de Tratamiento nacionales e
la calidad de vida de las personas con Diabetes.
internacionales, etc.
En definitiva nuestro objetivo fue tratar de difundir a la
Estos temas se abordaron en 6 Conferencias centrales (4
mayor cantidad de participantes las nuevas evidencias en
de ellas a cargo de invitados extranjeros), 23 Simposios,
las diferentes áreas de la diabetología y como traducirlas
2 Sesiones de Controversias y 6 Simposios de la
a la práctica diaria.
Industria Farmacéutica.
La Comisión Científica coordinada por el Dr. Gustavo
Nuestros invitados extranjeros trajeron las últimas
Frechtel diseñó un programa científico impecable.
informaciones en temas muy candentes como son
Organizado en 4 vías paralelas, el Congreso se orientó a
la resistencia a la insulina, no sólo en las células
los siguientes temas de interés entre otros:
musculares y adiposas sino en diferentes células
• Nuevos conceptos acerca de Insulinoresistencia,
incluyendo el sistema nervioso central. Los trastornos
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del metabolismo lipídico en el paciente diabético, tan relacionado con la enfermedad cardiovascular. Los progresos en el conocimiento y tratamiento de las pacientes con diabetes embarazadas. Es muy importante destacar que se presentaron casi 100 trabajos originales de investigación básica, epidemiológica y clínica y se entregaron los correspondientes premios a los mejores trabajos. Este hecho es muy importante ya que muestra la inquietud que existe en nuestro medio para investigar temas relacionados con la diabetes. Hemos contado para este evento con el apoyo de 27 Empresas Farmacéuticas. No solamente se compartieron conocimientos y se discutieron temas controvertidos. Hemos disfrutado también momentos distendidos y agradables de intercambio social que culminaron en la Fiesta de Cierre realizada el sábado 10 de Noviembre por la noche con la concurrencia de más de 1000 personas. Ha sido un gran honor haber presidido este Congreso. Quiero destacar profundamente la labor desempeñada y el compromiso asumido por todos los Conferencistas, Coordinadores/as de Simposios, Secretarios/as de Mesa y sobre todo a los integrantes de las Comisiones Directiva y Científica que me acompañaron. Sin su participación activa y comprometida este evento no hubiera podido realizarse con tanto éxito.
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Artículo Original
El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas Dr. Fabio Martín Lombardo Especialista en Medicina Interna. Magister en Diabetes Médico de Planta de la División Diabetes, Hospital de Clínicas “José de San Martín” Director de la Maestría en Diabetes, Universidad del Salvador Docente de la Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires
Aunque existe un creciente arsenal terapéutico para el tratamiento de la DM2, cerca del 50% de los pacientes con DM2 no alcanzan un control metabólico satisfactorio debido a numerosos factores dentro de los cuales sobresale la falla en la adherencia terapéutica [2]. A continuación se describirán los principales avances sobre el tratamiento de la DM2 focalizando la atención en agentes que intervienen en la vía de las incretinas.
Fármacos que intervienen en la vía de las incretinas
(HbA1c) entre 0,6 a 1,1% [3]. El uso de IDPP-IV está indicado para el tratamiento de
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa IV
la DM2, en los pacientes que no alcanzan un control
Las incretinas GLP-1 (Glucagon-Like Peptide 1) y GIP
glucémico adecuado por medio de dosis máximas
(Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide) son
toleradas de metformina, principal medicamento
hormonas producidas en el tubo digestivo por las células
recomendado para el tratamiento inicial de la DM2. Una
L y K intestinales, respectivamente, que, tras la ingesta
clara ventaja de estos agentes por sobre las sulfonilureas
de nutrientes, potencian la secreción de insulina inducida
es que inducen bajo riesgo de hipoglucemia, una
por glucosa. La dipeptidil-peptidasa IV (DPP-IV), degrada
complicación aguda peligrosa en aquellos pacientes
rápidamente al GLP-1 y GIP por lo cual la acción de estos
con DM2 y enfermedad cardiovascular preexistente. Por
últimos es ultracorta (2-3 min.). Los inhibidores de la DPP-
último, los IDPP-IV no producen, contrariamente a las
IV(vildagliptina, saxagliptina, sitagliptina y linagliptina,
sulfonilureas, aumento de peso corporal [3,4].
entre otros) constituyen agentes que incrementan las
En conclusión, los IDPP-IV constituyen una familia de
concentraciones circulantes de GLP-1 y GIP, conduciendo
agentes antidiabéticos versátiles, a la vez útiles y con
a la estimulación glucosa-dependiente de la secreción de
escasos efectos adversos.
insulina y a la disminución de la secreción de glucagon. La potencia hipoglucemiante es similar entre los distintos inhibidores del DPP-IV, y pueden ser administrados una o
Uso combinado de metformina con IDPP-IV. El rol de
dos veces por día, según el agente, siendo la mayoría de
la adherencia terapéutica en DM2
ellos metabolizados en el hígado por el citocromo P450.
La adherencia terapéutica está inversamente
Los IDPP-IV permiten reducir la hemoglobina glicosilada
asociada a los costos en salud, al nivel de la HbA1c
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SECRECIÓN REDUCIDA 50%
SECRECIÓN NORMAL
SECRECIÓN REDUCIDA 75%
Secreción máxima
Tiempo Glucosa endovenosa
Glucosa oral
Figura 1. Impacto potencial de las incretinas en la función beta (adaptado de Meier J.J .& Nauck M.A. Diabetes, 2010) [1]
y a las hospitalizaciones en pacientes con DM2.
vaciamiento gástrico, reducen la secreción de glucagón
Lamentablemente, solo 50% de estos pacientes cumple
e incrementan la saciedad. Es decir que los AGLP-1R
el tratamiento indicado. Cualquier terapia antidiabética
constituyen la principal familia de agentes antidiabéticos
que favorezca la adherencia terapéutica redundará en
que actúa, al mismo tiempo, mejorando numerosas
beneficios tanto económicos como médicos
vías fisiopatológicas que intervienen en la patogenia de
.
[5,6]
La combinación de metformina con IDPP-IV, usando
la DM2. Asimismo, los AGLP-1R inducen, al igual que
formulaciones con dosis fijas, está indicada para el
los IDPP-IV, bajo riesgo de hipoglucemia, el principal
tratamiento de la DM2 en los pacientes que no alcanzan
limitante para el tratamiento de la diabetes. Los AGLP-
un control glucémico suficiente utilizando dosis máximas
1R están especialmente indicados para el tratamiento de
toleradas de metformina. Esta combinación ejerce un
la DM2 en pacientes que exhiben un control metabólico
efecto favorable tanto sobre la función beta como a
insuficiente con metformina y/o sulfonilureas, en
nivel de la insulinosensibilidad. Asimismo, posee buena
presencia de sobrepeso/obesidad [7].
tolerancia con elevada seguridad farmacológica.
Los AGLP-1R permiten reducir la HbA1 entre 1,1 a 1,6%
En suma, esta estrategia medicamentosa es una de las
y el peso corporal >2 kg [3].
más promisorias para mejorar la adherencia en DM2. Conclusión Agonistas del receptor de GLP-1
El arsenal terapéutico para el tratamiento de la
Los agonistas del receptor de GLP-1 (AGLP-1R),
DM2 crece vertiginosamente día a día gracias,
exenatide y liraglutide, son resistentes a la degradación
por un lado, a un mejor conocimiento de las vías
por DPP-IV. Estos agentes, a diferencia de los IDPP-
fisiopatológicas que gobiernan a esta entidad y, por
IV, son inyectables y, además de mejorar la secreción
otro, a los esfuerzos crecientes de grandes empresas
de insulina vía la activación del GLP-1R, enlentecen el
farmacéuticas para desarrollar nuevos agentes
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El tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2: Avances y perspectivas
Dr. Fabio Martín Lombardo
experimentales. Las perspectivas futuras se centrarán, especialmente, en el desarrollo de medicamentos antidiabéticos combinados que permitan mejorar la adherencia terapéutica en base a formulaciones simples y a la vez eficaces.
Referencias [1]
Meier JJ, Nauck MA. Is the diminished incretin effect in type
2 diabetes just an epi-phenomenon of impaired β-cell function? Diabetes 59: 1117-25, 2010. [2]
Rubin RR. Adherence to pharmacologic therapy in patients
with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 118(suppl 5A): 27S-34S, 2005. [3]
Aroda VR, Henry RR, Han J, Huang W, DeYoung MB, Darsow
T, Hoogwerf BJ. Efficacy of GLP-1 receptor agonists and DPP-4 inhibitors: meta-analysis and systematic review. ClinTher34: 1247-58, 2012. [4]
Jose T, Inzucchi SE. Cardiovascular effects of the DPP-4
inhibitors.DiabVasc Dis Res 9: 109-16, 2012. [5]
Breitscheidel L, Stamenitis S, Dippel FW, Schöffski O.
Economic impact of compliance to treatment with antidiabetes medication in type 2 diabetes mellitus: a review paper.J Med Econ 13:8-15, 2010. [6]
Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, McClure DL, Plomondon
ME, Steiner JF, Magid DJ. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus.Arch Intern Med 166:1836-41, 2006. [7]
Montanya E. A comparison of currently available GLP-1
receptor agonists for the treatment of type 2 diabetes. Expert OpinPharmacother13: 1451-67, 2012.
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Artículo Original
Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 Médica endocrinóloga especializada en Diabetes, Escuela de Graduados de Soc. Arg. de Diabetes Investigadora Clínica 2003-2005 National Institutes of Health (NIH), EEUU Medica Endocrinóloga Unidad Asistencial Dr. C Milstein, Servicio de Endocrinología y Metabolismo Equipo de Diabetes del ICBA Coordinadora Depto. Metabolismo de Hidratos de Carbono y Lípidos de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo Coordinadora Comité de Obesidad y Diabetes de la Soc. Arg. de Diabetes Coordinadora Curso de Actualización en Endocrinología y Metabolismo Unidad Asistencial Dr. C Milstein
Dra. Carla Musso
Diagnóstico
de Diabetes (ADA), que sugirió una nueva definición que
El primer concepto importante a tener en cuenta con
antes no tenía su caracterización clínica adecuadamente
relación al diagnostico de la DM2, es que en la mayoría
definida. De acuerdo con esta nueva definición de la
de los casos la enfermedad se instala y progresa con
ADA, prediabetes es una condición que ocurre cuando
el tiempo, sin manifestar síntomas sugestivos de la
los niveles glucémicos de un individuo están por encima
enfermedad. Por esta razón, la misma puede evolucionar
de los parámetros considerados normales, pero no
por varios años, provocando graves complicaciones
están lo suficientemente elevados para caracterizar un
crónicas, sin que el paciente presente síntoma alguno
diagnóstico correcto de diabetes. La Sociedad Argentina
y sin que el médico sospeche la presencia de DM2.
de Diabetes (SAD) sugiere no utilizar dicho término.
Clásicamente los síntomas indicadores de diabetes
Considerando la interpretación de los resultados de la
(cuando están presentes) son los siguientes: poliuria,
glucemia en ayunas y el test de tolerancia a la glucosa,
polidipsia y polifagia (con pérdida de peso).
los pacientes clasificados como prediabeticos serian
Los criterios clínicos y de laboratorio para el diagnostico
aquellos que presentan una glucemia en ayunas alterada
de DM2 son los siguientes:
(glucemia entre 100-125 mg/ dL) o una tolerancia
- Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida
disminuída a la glucosa (glucemia entre 140-199 mg/ dL)
de peso inexplicable) + glucemia casual ≥200 mg/dL (realizada a cualquier hora del día, independientemente de las comidas);
Cuándo se debe sospechar DM2 y solicitar exámenes
- Glucemia en ayunas ≥126 mg/dL;
de diagnostico
- Glucemia de 2 horas ≥200 mg/dL en el test de
Se debe sospechar el diagnóstico de diabetes con
tolerancia a la glucosa.
la presencia de algunos factores de riesgo para la enfermedad, tales como:
NOTA: en ausencia de hiperglucemia inequívoca, estos criterios
• Edad >45 años
deben ser confirmados por la repetición de estas pruebas otro día
• Exceso de peso (Índice de Masa Corporal – IMC >25
.
kg/m2)
Es importante destacar el concepto de Prediabetes,
• Antecedente familiar de diabetes
término adoptado en el 2002 por la Asociación Americana
• Hipertensión arterial >140/90 mm Hg
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Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
DIAGNOSTICO DE DIABETES Y PREDIABETES
Dra. Carla Musso
tratamiento, la aceptación de una enfermedad crónica,
Glucemia plasmática al azar mas síntomas de diabetes *
≥ 200 mg/dl
Glucemia plasmática en ayunas (GPA)
≥ 126 mg/dl
Gucemia plasmática 2 hs post carga de 75 gr de glucosa en 375 cc de agua
≥ 200 mg/dl
Glucemia en ayunas alterada (GAA)**
≥ 100 mg/dl*** y < 126 mg/dl
Tolerancia alterada a la glucosa (TAG)**
>140 mg/dl y <200 mg/dl
la falta de educación diabetologica que logre que reconozca el riesgo que implica el mal control y que le de herramientas para poder cumplir con lo indicado. Para el médico, el desconocimiento de los objetivos, escaso tiempo para la consulta de pacientes complejos, la ausencia del equipo interdisciplinario y la falta de convencimiento de la trascendencia del buen control. En la tabla 2 se encuentran los objetivos de acuerdo a criterios ADA, si bien hay múltiples guías es importante lograr el buen control de acuerdo al criterio que cada profesional considere.
*Sin relación con la ingesta ** Estadio denominado Prediabetes según criterios ADA ***El valor de corte propuesto por las Recomendaciones SAD (Sociedad Argentina de Diabetes) es 110 mg/dl
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE PARÁMETROS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN EL PACIENTE CON DM2 (Criterios ADA 2013)
Tabla 1
• Colesterol HDL ≤35 mg/dL
Hb A1c
<7%*
• Triglicéridos ≥250 mg/dL
Glucemia pre prandial
70-130 mg/dl*
• Historia de macrosomía o diabetes gestacional
Glucemia postprandial
<180 mg/dl*
Tensión arterial
<140/80 mmHg <130/80 mmHg (pacientes jóvenes)
• GAA o TAG en exámenes previos
Objetivos Terapéuticos Es importante conocer los objetivos que debemos lograr en los pacientes con DM2. Contamos con múltiples guías nacionales e internacionales y las evidencias son claras para sostener que el buen control de la DM2 reduce el riesgo de padecer las complicaciones de la enfermedad. Aun así, en nuestro país y en el mundo, las personas con diabetes muestran un pobre control de las glucemias y de los factores de riesgo asociados. Estudios realizados en pacientes diabéticos tipo 1, DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) y en diabéticos
LDL - Sin evento CV - Con evento CV
<100 mg/dL <70 mg/dL
HDL
>40 mg/dL hombre >50 mg/dL mujer
Triglicéridos
<150 mg/dL
Microalbuminuria
<30 mg/24hs
Índice de masa corporal (IMC)
≤25
Circunferencia de cintura (CC)**
<94 cm hombre <80 cm mujer
*objetivos que deberán ajustarse de acuerdo a duración de la diabetes; edad/expectativa vida; comorbilidades; ECV o
tipo 2, UKPDS (United Kindom Prospective Diabetes
complicaciones microvasculares; hipoglucemias asintomáticas;
Study) demostraron que la reducción de los niveles
**criterios Internacional Diabetes Federation IDF
de HbA1c redujo la frecuencia tanto de enfermedad
Tabla 2
microvascular (nefropatía, retinopatía y neuropatía) como macrovascular (enfermedad cardiovascular ECV).
Cuándo y Cómo se debe Controlar a un Paciente
Las razones por las que no se logran los objetivos son
Diabético
múltiples y compartidas entre el paciente y el médico
Se recomienda que el paciente diabético consulte a su
tratante. Para el paciente es difícil la adherencia al
médico cada 3-4 meses si las condiciones clínicas son
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CONTROL DE DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO AL DIAGNOSTICO DE DIABETES Y EN EL SEGUIMIENTO ANUAL EVALUAR
Presión arterial
Pies
TEST
FRECUENCIA
Sentado, 3 veces con intervalo y sacando promedios
En cada visita.
Examen físico: Evaluar neuropatía: reflejos osteotendinosos , sensibilidad vibratoria (diapasón 256 HZ) y táctil profunda (monofilamento), Signo del abanico (hipotrofia muscular). Evaluación vascular: integridad de la piel, presencia de pulsos pedios y tibiales, presencia de hiperqueratosis, temperatura de las extremidades, presencia de vello.
Inspección visual Cada visita. Sin lesiones y pie de bajo riesgo Anual Pie de alto riesgo y con lesión A determinar por especialista
Evaluar alteraciones ortopédicas (dedos en garra, hallux valgus) Evaluar presencia de micosis interdigital y onicomicosis. Peso/IMC*/CC**
Cada 3 meses
Evaluación CV
Auscultación cardiaca, carotidea y femoral. ECG. Ergometría.
Anual
Ojos
Agudeza visual, examen de retina con dilatación de pupilas
Anual ***
Glucemia
Cada 3 meses
HbA1c
Cada 3 meses
Evaluación cavidad bucal
Gingivitis, estado de piezas dentarias
Anual
Función renal
Clearence de creatinina. Proteinuria de 24 hs: normal Clearence de creatinina: alterado Solicitar microalbuminuria (2 valores positivos de 3 determinaciones)
Anual Cada 3 o 6 meses & Periodo de 3-6 meses Anual (valores normales sin tratamiento) Cada 3 meses hasta lograr objetivo terapéutico +
Lípidos
Colesterol total. LDL. HDL y triglicéridos
Función hepática
Hepatograma Búsqueda de hepatomegalia. Ecografía hepática (evaluar presencia de hígado graso)
*
Cada 6 meses Única vez#
IMC Índice de Masa Corporal
**
CC circunferencia de cintura
***
si fuera normal podría realizarse cada 2 años
&
interconsulta con nefrólogo
+
no está especificado intervalo
#
no está especificado el intervalo de tiempo para evaluar hepatograma y ecografía hepática
Tabla 3
estables. La frecuencia podría ser mayor si estuviera en
en el tiempo. La restricción calórica exagerada produce
etapa de ajuste de medicación para lograr los objetivos
el efecto opuesto, o sea, el abandono completo de las
propuestos para el tratamiento.
mismas.
Las recomendaciones alimentarias deben ser revisadas y
En cuanto a la actividad física recomendada debe ser
fortalecidas en cada consulta. Tienen que ser prácticas y
compatible con el estado general de la salud del paciente.
objetivas para conseguir una ingesta calórica a través de
En cada consulta se debe evaluar el cumplimiento de
esquemas alimentarios que el paciente pueda sostener
la misma a fin de reforzar la importancia como pilar
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Criterios de control y seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
Dra. Carla Musso
fundamental del tratamiento. Es importante recordar que la actividad física no significa, necesariamente, un ejercicio intenso, sino, una actividad regular, de intensidad moderada que debe ser adaptada a las posibilidades del paciente, teniendo en cuenta gustos y limitaciones físicas. Una caminata de 30 minutos por día genera beneficios importantes, siempre que sea realizada con regularidad. La recomendación de ADA es de 150 minutos semanales. La evaluación psicológica del paciente, sus dificultades personales y familiares en relación a la enfermedad deben tenerse en cuenta para lograr los objetivos de control propuestos. En cuanto a la educación diabetológica es importante que el paciente comprenda la relevancia de la misma como una herramienta fundamental para su tratamiento. El educador enseña pautas de control y tratamiento al paciente y a su familia, dado el impacto que tiene el apoyo y la contención familiar. En la Tabla 3 se describen los datos clínicos y de laboratorio a evaluar y la frecuencia con la que deben realizarse en los pacientes con DM2.
Referencias • Standards of Medical Care in Diabetes 2013. Diabetes care 2013; 36(S1):11-66. • Type 2 Diabetes, Screening and Treatment guideline. GroupHealth 2012. www.ghc.org • Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of the intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. NEJM,1993;329:977-986 • Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ 2000;321:405–412 • Actualización de las recomendaciones de neuropatía diabética 2012. www.diabetes.org.ar • Recomendaciones sobre prevención, diagnostico y tratamiento del pie diabético. www.diabetes.org.ar • Consenso sobre Criterios diagnóstico para personas con glucemia alterada en ayunas (GAA) www.diabetes.org.ar
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Artículo Original
Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad Médico Especialista en Clínica Médica y Gerontología. Hospital Central de Reconquista. Centro de Especialidades Médicas de Reconquista Coordinador del Educatorio “el aguará” premiado por la Naciones Unidas por el Proyecto de Educación diabetológica. 2011
Dr. Jorge Bernardo Prez
La diabetes tipo 2, es un síndrome muy complejo visto tanto desde el abordaje profesional como también desde la comprensión de las personas con la enfermedad. Es por esto que debemos transformar esta complejidad en una cuestión mas sencilla.
Es frecuente encontrarnos con que el conocimiento
• Las glucemias de ayunas
científico no es tan fácilmente aplicable a la práctica
• El automonitoreo
clínica y al común de las personas, por eso es que esta
• La HbA1c
desconexión puede ser subsanada por la capacitación de
Siempre tener presente los valores previos y compararlos.
los integrantes del equipo de salud, sobretodo al médico
En relación a la HbA1c las guías recomiendan mantener
que hoy por hoy tiene la hegemonía en la asistencia.
las cifras por debajo de 7%, e incluso 6,5%. Las complicaciones, suelen ser la puerta de entrada de la enfermedad. Entre los órganos blancos se encuentran
¿Por qué nos consultan?
la retina, el corazón y sus vasos, el riñón, los nervios y
Lo hacen por 4 razones:
vasos periféricos. El pie diabético complicado (ya sea con
• Para Control
una úlcera, celulitis, gangrena o amputación) representa
• Para Diagnóstico
la peor expresión de los dos últimos.
• Por alguna/s complicación/es
Las complicaciones cardiovasculares se encuentran en-
• Por Hiperglucemias sostenidas
tre las más importantes, por la carga de morbimortalidad que generan.
El diagnóstico de la enfermedad se hace habitualmente
En el campo de las comorbilidades la hipertensión arterial,
con los siguientes parámetros:
la dislipidemia y la obesidad juegan un rol preponderante.
• 2 Glucemias de ayunas mayor de 126mg%
Las infecciones atentan contra una buena evolución y el control adecuado de la enfermedad.
Consultas por control
Según lo observado en el UKPDS (Estudio prospectivo
Son pacientes que concurren frecuentemente a la
sobre diabetes realizado en el Reino Unido) existe un
consulta, y en ellos hay que considerar 3 parámetros:
deterioro de las Células Beta. El deterioro de las células
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Manejo del paciente diabético: La complejidad vista con simplicidad
Dr.. Jorge Bernardo Prez
beta es un hecho trascendente en la historia natural de
A la metformina se la puede combinar con cualquier
la enfermedad. Este deterioro es progresivo e inexorable.
familia de los fármacos. Ya sea un inhibidor de la DPP-4
Sucede a lo largo de la enfermedad y cuando hacemos
(gliptinas), con un secretagogo, con una tiazolidinediona,
el diagnóstico ya tenemos solo el 50% de pool de células
o con un análogo del GLP-1.
beta. Cada vez es más importante el rol del peso/obesidad en este desorden metabólico. Muchos de los tratamientos de
¿Se debe continuar el tratamiento con antidiabéticos
la diabetes tienden a generar aumento de peso, siendo la
orales en pacientes en los que se inicia el tratamiento
insulina el ejemplo más típico.
con insulina?
Los objetivos del tratamiento con fármacos son:
Si no logramos un adecuado control metabólico con 2 o 3
• Reducir los síntomas de hiperglucemia
fármacos iniciamos tempranamente terapia con insulina.
• Limitar los efectos adversos del tratamiento
Las estrategias son varias, pero las recomendaciones
• Mantener la calidad de vida y el bienestar psicológico
son continuar con el tratamiento oral, suspendiendo o
• Prevenir o retrasar las complicaciones vasculares de la
disminuyendo la dosis de sulfodrogas.
diabetes La Hipoglucemia.
¿Qué pauta de insulina de inicio es la más adecuada
Trabajos donde se controlaban las consecuencias del
en pacientes con fracaso de fármacos orales?
tratamiento intensivo de la diabetes, hallaron que las
Al inicio las dosis de insulina deben ser bajas y preferen-
hipoglucemias generadas traían aumento de la morbimor-
temente nocturnas (al acostarse), los análogos lentos son
talidad cardiovascular. Por eso debemos considerar:
una opción para evitar las hipoglucemias nocturnas.
• Los tratamientos deben tener objetivos claros con metas alcanzables • Ante cualquier decisión prima la calidad de vida de
¿Cuál es el aporte de las nuevas terapias relaciona-
nuestros pacientes
das a la acción de las incretinas, Inhibidores de la
• Las guías nos exigen titulaciones cada 3-6 meses
enzima DPP4 (sitagliptina, saxagliptina, etc)?
• Hay evidencia de aumento de la morbimortalidad total
Actúan mejorando la secreción de insulina inducida por
por hipoglucemias
glucosa e inhiben la secreción de glucagon, no producen
• El 34% de las hipoglucemias son asintomáticas
hipoglucemia y son bien tolerados. Su mejor perfil se lo obtiene asociándolos con metformina. Los agonistas de la GLP1 (péptido símil glucagon)
¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial de
(Exenatida y Liraglutida) son fármacos que aumentan la
pacientes con diabetes que no alcanzan criterios de
secreción de insulina inducida por glucosa, disminuyen
control glucémico adecuados?
la secreción de glucagon, enlentecen el vaciado gástrico
La METFORMINA es el fármaco de elección en los inicios
y aumentan la saciedad. No producen hipoglucemias y
de tratamiento, siempre acompañado por alimentación
pueden generar una reducción en el peso corporal. Son
saludable, actividad física y la educación terapéutica.
de aplicación subcutánea.
¿Qué estrategias de combinación de fármacos son
Referencias
recomendables en el tratamiento de pacientes con
• Nathan D. Medical Management of Hyperglycemia in Type
diabetes con mal control glucémico?
2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and
PAGINA 27
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Artículo Original
Adherencia al tratamiento en Diabetes tipo 2 Médico Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) Miembro del Equipo de Internación Endocrinología-Diabetes del HIBA Secretario del Comité de Actividad Física de la Soc. Arg. de Diabetes Miembro del Departamento de Metabolismo hidrocarbonado y lípidos de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo Coordinador del Curso de Posgrado en Diabetes Tipo 2, HIBA Actividad Docente en Curso de Posgrado de la UBA .Carrera de Especialista para Médico Endocrinólogo
Dr. Adrián Proietti
La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico limitan alcanzar los objetivos de control recomendados por las diferentes sociedades internacionales y regionales para los pacientes con Diabetes (DM).
En la Argentina, se realizaron durante el año 2009
los pacientes con DM2 presentan una hemoglobina
las Encuestas Nacionales de Factores de Riesgo
glicosilada (HbA1c) > 7,2%, no pudiendo entonces
desarrolladas por el Ministerio de Salud de la Nación,
lograr al menos los objetivos propuestos por grandes
donde se observó que la prevalencia de Diabetes en la
sociedades de Diabetes como la Americana y la Europea
población general es del 9,6% con un incremento del
cuya meta es HbA1c < 7% y < 6,5% respectivamente [3].
1,2% con respecto a cifras en las encuestas previas
Dentro de los factores involucrados para alcanzar los
realizadas en el año 2005 por la misma entidad.
objetivos de los pacientes con DM se incluyen:
Lamentablemente al alcanzar el diagnóstico, alrededor
-Dieta
del 60% de los pacientes con DM2 presenta alguna
-Ejercicio
complicación relacionada con la enfermedad. Las
-Efectividad Farmacológica Y Efectos Indeseables
complicaciones más comunes incluyen eventos
-Inercia Médica
coronarios, insuficiencia cardíaca, accidente
-Estrés/Depresión/Motivación
cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, daños
-Comorbilidades/Complicaciones
retinales junto a alteraciones en los miembros inferiores
-Accesibilidad-Costos
generando un mayor riesgo de amputaciones. En un
-Adherencia al Tratamiento
42,1% de los pacientes no presentan complicaciones, un 33.3% solo una complicación, 10,3% dos complicaciones,
Debemos tener claro que ayudar a los pacientes a
6,7% tres complicaciones y finalmente alcanzan cuatro o
superar las dificultades para la adherencia al tratamiento
más en el 7,6%[1,2].
es importante para mejorar el control glucémico [3].
Dada la importancia de alcanzar los objetivos glucémicos
La adherencia varía desde un 36% al 93% en pacientes
en los pacientes con DM, nos encontramos con una
diabéticos que toman antidiabéticos orales (ADO) [3].
gran frustración al ver que en el mundo el 64,2% de
Rozenfeld y colaboradores encontraron una relación
/ PAGINA 30
Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2
Dr. Adrián Proietti
inversa entre adherencia a ADO y HbA1c, en donde
(Congreso Argentino Noviembre 2012 –Hilton- Buenos
un incremento del 10% en la adherencia correspondió
Aires; Szuster J, Krynski F, Proietti A. y col ) se observó
a un descenso del 0,1% en la HbA1c. *La adherencia
que alrededor del 40% de los médicos que acuden a
fue medida en todos los pacientes con al menos 2
un congreso nacional de Diabetes prescriben actividad
reposiciones de su medicación antidiabética oral y fue
física y que esta prescripción se relaciona en forma
definida como la suma de la provisión diaria desde
directamente proporcional a la práctica de los mismos
la fecha de prescripción original hasta la última fecha
por los profesionales a cargo, hecho que de alguno u
de reposición (excluyendo la provisión diaria que fue
otro modo genera un alto grado de preocupación ya que
dispensada en la última reposición de prescripción),
nosotros como profesionales no estamos haciendo lo
dividido por la duración de la terapia
que teóricamente recomendamos. Otro de los puntos
[5]
(ver gráfico nº 1)
Repasando los ítems que no contribuyen a la adherencia
de relevancia son los costos. El aumento de los mismos
en el tratamiento, es importante destacar entre los
impacta negativamente en la adherencia y en alcanzar
mismos, el papel que ocupa la actividad física. En una
los niveles de HbA1c objetivo. En un estudio realizado
encuesta realizada por el departamento de actividad
por Hunt y colaboradores, se observó que un incremento
física de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD)
en el costo de 14$ a 16$ conllevó a una disminución en
A1c
Adherencia Gráfico nº 1
PAGINA 31
la adherencia, en donde un 32% de adultos mayores
versus sin depresión y esto fue estadísticamente
tomaron menos medicamentos que los prescriptos para
significativo.
evitar elevar los costos. Por cada aumento de $5 en el
Uno de los avances más importantes con respecto a esta
costo del tratamiento, la adherencia disminuye en un
entidad, es la posibilidad de observar el día a día de los
6% y la HbA1c aumenta en 0.1% generando un impacto
pacientes, las diferentes respuestas en relación al perfil
significativo desde el punto de vista clínico y estadístico .
glucémico gracias al Monitoreo de glucosa capilar. En
Además de los citados se suma la dificultad dada
el año 2009 coordinado por el Profesor Oliver Schnell
por el número de tomas diarias (Polifarmacia), en
del Diabetes Research Institute (Munich), se conformó
donde pacientes con comprimidos de una toma diaria
el Consenso Europeo de Automonitoreo Glucémico
presentaron mayor adherencia y menor nivel de HbA1c
capilar (AGC) en donde se recomienda utilizar el AGC
con diferencias estadísticamente significativas entre los
en todos los pacientes con DM, con el objetivo de lograr
grupos de pacientes bajo una, dos y tres tomas al día .
adecuado control glucémico, alcanzando niveles de
Sumado a los inconvenientes citados previamente,
“cuasi normalidad” sin generar hipoglucemia. En el mismo
existe un gran retraso (“inercia”) en la toma de conducta
se determinó que todos los pacientes con Diabetes 2
del profesional médico a cargo, ante la imposibilidad
deben monitorearse, individualizando la frecuencia,
de conseguir los objetivos predeterminados al inicio del
número y tiempos de realización de los mismos, todo
tratamiento, no se continúa con los pasos indicados en
esto a fin de poder ajustar el tratamiento. En este caso
tiempos normatizados según guías internacionales y
también la adherencia pasa a ser una dificultad dado por
nacionales, perdiendo en promedio de tiempo para el
un lado por la molestia generada al uso del digitopunzor
agregado de una segunda droga de 4 a 5 años y 8 a 9
y principalmente por los costos de las tirillas reactivas
años para el inicio de insulinización, provocando en los
los cuales en nuestro país son muy elevados con el
pacientes un menor control metabólico con mayor riesgo
agravante que en DM2 existe un menor soporte por el
de complicaciones [9].
sistema de obras sociales y/ o prepagas haciendo mas
Existe una gran interacción entre lo físico, psíquico y
difícil aún, al paciente ser verdaderamente adherente.
social a la hora de evaluar la adherencia al tratamiento
La inercia terapéutica fue definida en el año 2001 por
en esta enfermedad como ocurre en la mayoría de las
Lawrence Phillips, como “la falta de inicio o intensificación
entidades crónicas [10].
del tratamiento cuando está indicado”.
[7]
[8]
IMPACTO FÍSICO
IMPACTO PSICOLÓGICO Y MENTAL
IMPACTO SOCIAL
Complicaciones crónicas: Comprimiso de la visión, daño renal, ECV, amputaciones.
Depresión
Cambio en los hábitos de vida diarios
Enojo Malestar
Impacto en la interrelación familiar, amistosa
Agotamiento
Compromiso en la función social
Complicaciones agudas: Astenia, sueño, trastornos del sueño, infecciones, aumento de peso. Síntomas: Hipo-/hiperglucemia y necesidad de cambios en el estilo de vida.
Frustración crónica
Alvarez A. et. Al Hospital Italiano de Buenos Aires,
Aunque la definición de Phillips se centraba
presentó en el Congreso Argentino de Diabetes;
exclusivamente en los médicos, podría hacerse
Octubre 2008 que la prevalencia de Depresión mayor
extensible a todos los profesionales sanitarios en sus
en pacientes con DM2 era mayor en relación a no DM y
respectivos ámbitos de actuación. Es decir la inercia
hubo menor control metabólico en DM2 con depresión
se produce cuando los proveedores de atención de la
/ PAGINA 32
Adherencia al tratamiento en diabetes tipo 2
Dr. Adrián Proietti
salud reconocen el problema (objetivos de control no
por el riesgo de deteriorar su calidad de vida por la
alcanzados), pero no actúan para iniciar o intensificar
generación de efectos adversos graves.
el tratamiento. La inercia es de mayor relevancia en el caso de las enfermedades crónicas donde el tiempo de evolución es largo y en muchas ocasiones la alteración
Resumen
de un parámetro no siempre se acompaña de síntomas.
Desafíos para el control glucémico
Se realizó entre octubre del 2008 y febrero de 2010
• > 50% de los pacientes con DM2 no están
en un equipo de atención primaria de una población
adecuadamente controlados
cercana a Barcelona (Martorell) a partir de la revisión de
• La ADA, EASD, AACE (Asociación Americana de
la historia informatizada de 320 pacientes, seleccionados
Endocrinólogos Clínicos) y Sociedades regionales como
aleatoriamente de entre 1657 individuos con DM 2. Las
la SAD recomiendan modificar (incrementando dosis o
variables estudiadas fueron las del propio paciente,
combinando fármacos) cada 3 meses para alcanzar las
el tratamiento farmacológico las relacionadas con el
metas de tratamiento lo más tempranamente posible
médico (edad, años de ejercicio, sexo, especialidad).
• Varios factores limitan el cumplimiento del tratamiento
La no adherencia se valoró para las tres variables
por parte de los pacientes, (dieta y Ejercicio, stress,
principales en los pacientes con un grado de control fuera
enfermedad y adherencia al medicamento)
de objetivo para la HbA1c, por encima de 7% (n: 101,
• Se demostró una relación inversa entre adherencia y
32%), la presión arterial (PA) mayor de 130/80mmHg
niveles de HbA1c
(n: 172, 54%) y el colesterol-LDL superior a 100mg%
• Se describieron varios factores que inciden en la
(n: 169, 53%). Se consideró no adherencia cuando se
adherencia, tales como, inadecuada comunicación
sobrepasaban dichos umbrales y no se había modificado
médico-paciente impidiendo una correcta comprensión
el tratamiento. Además se valoraron según los envases
por parte del paciente, tolerabilidad, costos, frecuencia de
retirados de la farmacia a partir de la historia clínica
dosis, polifarmacia, edad, etc.
informatizada (no adherencia: envases retirados < 80%.
Nuestro desafío es resolver dichos factores, lo cual
En los 320 pacientes finalmente incluidos se observó
ayudará a mejorar la adherencia y por ende con ella el
no adherencia en cuanto al objetivo preestablecido,
control metabólico y la calidad de vida de los pacientes
colesterol-LDL del 86.4%, de la PA del 76,7% y de la
con DM2.
HbA1c del 40,6% observándose en esos casos que la no adherencia ocurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad. En la adherencia a la toma de medicación,
Referencias
en relación a los ADO se observó un 36,1%, un 37,5%
[1]
para antihipertensivos y un 32% en hipolipemiantes. A
Estado de las complicacioens crónicas d ela diabetes en
mayor edad mayor cumplimiento de toma de medicación
América.http://www.aace.com/newsroom/press/2007Image/
y a menos años de ejercicio profesional mayor inercia
DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf.Published April 5,
terapéutica.
2001.Accessed July29,2010
Los autores concluyen que tanto la inercia terapéutica
[2]
como la adherencia a la misma son dos factores muy
from Saydah SH, et al. JAMA. 2-2-En. 2-22009;15:540-59; 4.
importantes para la consecución de los objetivos
Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine. 2010;27:354–359
propuestos en la DM2 [7].
[3]
Tener en cuenta que en pacientes con edad avanzada
from Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 2. ADA.
debemos ser muy prudentes a la hora de elegir objetivos
Diabetes Care. 2003;26:S33-S50; 3. AACE/ACE. Endocr Prac.
de tratamiento y no necesariamente ser tan estrictos
2009;15:540-59; 4. Oluwatowoju I, et al. Diabetic Medicine.
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.
Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted
1. Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335-342; 1*. Adapted
PAGINA 33
2010;27:354â&#x20AC;&#x201C;359 [4]
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl
1):S11-S61 [5]
Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14(2):71-75
[6]
Szuster J, Krynski F, Proietti A. y col. Revista de la Sociedad
Argentina de Diabetes Noviembre; 2012 [7]
Hunt J et al. Manag Care. 2009; 18 (7): 47-53.
[8]
Guillausseau PJ Diabetes Metab. 2003; 29: 79-81.
[9]
Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540
[10]
Polonsky WH. Diabetes Spectrum 2000;13:36â&#x20AC;&#x201C;41
[11]
O. Schnell et al., Diabetes, Stoffwechsel und Herz, 2009, 4,
285-289
/ PAGINA 34
Artículo Original
Impacto de la Diabetes sobre el corazón
Dr. Isaac Sinay
Médico endocrinólogo Jefe de la Sección Diabetes del Servicio de Prevención de Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Ex Presidente de la Soc.Arg.de Diabetes, de la Soc. Arg. de Endocrinología y Metabolismo y de la Fed. Arg. de Soc. de Endocrinología. Ex Jefe del Servicio de Endocrinología del Hospital Francés Prof.Titular de Endocrinología y Nutrición del Instituto Universitario de Ciencias Biomédicas Prof. Rene Favaloro Ex Director de la Escuela de Graduados de Diabetes de la Soc. Arg. de Diabetes
Impacto de la diabetes sobre el corazón
Todas ellas tienen una prevalencia entre 2 y 4 veces mayor que en los no diabéticos. Esto es así
Fisiopatología de la Diabetes Tipo 2 asociada a
para Enfermedad Coronaria constatada, Infarto de
Patología Cardíaca
Miocardio y Muerte Cardiovascular. Se tiende a olvidar
La frecuente asociación de la Diabetes con Obesidad,
sin embargo que la Insuficiencia Cardíaca, en todas
Insulinorresistencia, Hiperglucemia, Proinflamación
sus formas tiene una prevalencia hasta 7 veces más
y Procoagulabilidad definen áreas metabólico –
elevada que en los pacientes no diabéticos. Este es el
circulatorias con potencial impacto cardíaco [1].
paradigma epidemiológico que confirma la confluencia
Si a lo previo se agregan las alteraciones comórbidas
de componentes fisiopatológicos que en Diabetes
más frecuentes, hipertensión y dislipidemia, queda
2 también confluyen para perturbar la eficiencia del
entonces definido un marco de perturbaciones para el
músculo cardíaco. De ese abanico la alta prevalencia de
músculo cardíaco, el mecanismo de utilización de energía
hipertensión, obesidad y macrovasculopatía generan con
del mismo, su débito irrigatorio, como así también para
el paso del tiempo una incidencia elevadísima de esta
los mecanismos contráctiles y de relajación y para
patología [3].
los mecanismos electrofisiológicos implicados en el funcionamiento miocárdico. Especial mención merece la perturbación progresiva del
Análisis de las Patologías Cardíacas más frecuentes
filtrado glomerular con o sin microalbuminuria/proteinuria,
en pacientes con Diabetes Tipo 2
que se observa con frecuencia en el curso evolutivo de la Diabetes. El impacto cardíaco inherente a esta
Enfermedad Coronaria
complicación micro/macrovascular y la potenciación que
Además de su mayor prevalencia, la coronariopatía
genera sobre los factores mencionados previamente han
en diabéticos se presenta en edades más jóvenes, es
hecho que hoy se hable de enfermedad “cardiorrenal” .
más extensa en cada vaso comprometido y toma mayor
[2]
número de vasos que en los pacientes no diabéticos. Además la protección relativa que presentan las mujeres Epidemiología de las patologías cardíacas más
premenopáusicas en relación a los hombres se atenúa
frecuentes en Diabetes
cuando hay Diabetes [4].
PAGINA 37
La placa ateromatosa coronaria es más inestable en los
(The Women´s Ischemia Syndrome Evaluation) [12], en
pacientes diabéticos[5].
pacientes con dolor torácico y angiograma coronario
Es en las arterias coronarias (derecha, tronco, izquierda,
normal, se evidenció que tienen isquemia miocárdica
circunfleja, descendentes, marginales, etc) todas con
significativa inducible en un 20% de los casos[13].
cierta variabilidad en su dominancia irrigatoria y todas
Se pudo observar que esta reserva anormal de flujo
pasibles de los eventos macrovasculares, caracterizados
coronario atribuible a disfunción microvascular no estaba
por reducción de luz circulatoria, crecimiento de placa y/o
asociada con edad, hipertensión, dislipidemia, estatus
fenómenos asociados a su ruptura, donde tienen lugar los
menopáusico, tabaco y notablemente en oposición a lo
eventos clínicos más conocidos que caracterizan a esta
que estamos planteando tampoco con diabetes [14].
patología:
Es nuestra opinión que este tema sin embargo merece
• Angina estable, caracterizada por dolor de pecho con
mayor número de estudios para su eventual confirmación
un patrón sintomático que ha permanecido sin cambios
o descarte.
en su intensidad en los 3 meses previos a la consulta, que se califica por su severidad desde grado 1, cuando
Infarto de miocardio
se presenta ante esfuerzos intensos y agotadores hasta
Este término define un cuadro caracterizado por injuria
grado 4 en que se presenta en reposo o actividad de muy
miocárdica secundaria a un aporte vascular insuficiente.
baja intensidad . En los diabéticos teniendo en cuenta el
Esto la mayoría de las veces se debe a la ruptura
mayor riesgo de progreso a situaciones de más riesgo las
de una placa inestable con la formación de trombo y
guías recomiendan intensificación de los controles y de
la consecuente oclusión aguda del vaso coronario ó
los objetivos terapéuticos .
con una incidencia menor debido a la obstrucción por
• Angina inestable, es la situación de dolor anginoso
crecimiento endovascular de la misma.
que varía súbitamente sus características habituales
Desde un punto de vista clínico el cuadro de infarto es
presentándose con esfuerzos menores o que tiene
de dolor precordial, a veces como primer dato y otros
presentación súbita sin historia previa. No se acepta
con una historia previa de angina de pecho que en el
más categorizarla como pre-infarto. Existen datos que
período previo había tomado características de angina
demuestran que la incidencia de infarto o infarto-muerte
inestable. Debemos recordar sin embargo que hay
hasta se triplica en pacientes diabéticos con angina
infartos de presentación silente y como se había dicho,
inestable .
esto ocurría predominantemente en pacientes diabéticos
• Angina microvascular, también llamada cardiopatía
en los que la neuropatía que los complica hacía que
coronaria no obstructiva o síndrome X es un evento
no hubiese percepción del dolor. La prevalencia e
clínicamente coronario que transcurre con identificación
incidencia variaba en las distintas series. Creemos que
de normalidad del árbol coronario y que tiene una
el estudio FIELD comunica datos precisos que señalan
prevalencia entre el 10 y 20% del total de este tipo de
la magnitud e importancia de este problema. En efecto
cuadros.
en 9795 pacientes diabéticos seguidos por un período
Siendo la perturbación órgano específica de la Diabetes
medio de 5 años y empleando los criterios ECGs de
la microvasculopatía, clásicamente expresada por
Minnesota en pacientes que no habían presentado
retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas, cabría
clínica de infarto previamente, se identificó que el 36.8%
preguntarse si existiría una afectación microvasculopática
del total de infartos fueron silentes. Los predictores de
cardíaca.
este cuadro fueron sexo masculino, mayor edad, mayor
En realidad la información más importante sobre el tema
tiempo de evolución de la enfermedad, nivel más alto
proviene de mujeres. En efecto en el estudio WISE
de Hba1c, empleo de insulina, enfermedad CV previa,
[6]
[7]
[8]
/ PAGINA 38
Impacto de la Diabetes sobre el corazón
Dr. Isaac Sinay
albuminuria, niveles más altos de creatinina y presencia
e intervención sobre el sistema renina-angiotensina.
de neuropatía .
Notablemente el empleo de estatinas en esta población
Cuando estos pacientes ya han sufrido un evento,
tuvo efecto favorable pero que no llegó a ser significativo
también el riesgo está incrementado en relación a los
(HR 0.67, CI 0.39-1.06, p= 0.11). No tuvo efecto favorable
pacientes coronarios sin diabetes. En efecto se conoce
el empleo de beta bloqueantes ni de bloqueantes cálcicos
[16]
desde hace dos décadas que el pronóstico a 180 días es el de una mortalidad más elevada [17]. Se observó que
En resumen podemos decir que el paciente diabético
las mujeres, sobre todo las insulinotratadas tenían tres
con un cuadro de infarto agudo de miocardio tiene un
veces mayor mortalidad que las mujeres no diabéticas y
riesgo mayor que los no diabéticos y que en ellos la
5 veces mayor que los hombres no diabéticos. El nuevo
intervención farmacológica adecuada y las terapias de
evento coronario y la incidencia de insuficiencia cardíaca
revascularización han modificado el pronóstico.
son las causas más frecuentes del peor pronóstico
.
[18]
Obviamente esto ha mejorado por mayor disponibilidad
Insuficiencia Cardíaca
de fármacos y definición de objetivos terapéuticos más
Para entender el impacto de este cuadro sólo recordemos
estrictos.
que en la población general afectada la incidencia anual
El Estudio DIGAMI, demostró que el peor control
de mortalidad es del 10% [24].
diabetológico en la admisión por infarto agudo de
Podemos entonces describir algunas particularidades
miocardio es un marcador de mayor mortalidad a largo
de esta entidad en los pacientes con diabetes. En
plazo en estos pacientes [19]. En ese mismo estudio se
efecto, más allá de la enfermedad isquémica con las
observó que el tratamiento con insulina intravenosa
particularidades que la caracterizan y de la prevalencia
durante las primeras 24 hs seguidas por tratamiento
incrementada en estos pacientes, de dislipidemia y de
subcutáneo intensivo en los tres meses ulteriores
hipertensión es altamente probable la coexistencia de lo
determinaba una tasa de mortalidad un 30% menor
que se ha dado en llamar cardiomiopatía diabética.
que la de los pacientes con tratamiento convencional,
En efecto ante perturbaciones metabólicas generadas
manteniéndose la diferencia en el seguimiento a 5
por la hiperglucemia coexistiendo en la Diabetes Tipo
años .
2 con insulinorresistencia se genera la presencia de
[20]
daño estructural del cardiomiocito, con hipertrofia Ante la posibilidad de realizar angioplastia primaria en
reactiva y aumento de procesos fibróticos sumados
pacientes con infarto agudo de miocardio sumada a
a pertrurbaciones funcionales de la microvasculatura
otros procedimientos antes no disponibles, nos parece
coronaria ya mencionada y a una posible neuropatía
de interés mencionar los resultados del seguimiento de
autonómica cardíaca. Todo ello configura un corazón
3021 pacientes en Japón
extremadamente sensible a los mecanismos
[21]
que habían sufrido un evento.
Durante la internación se realizó angioplastia primaria
etiopatológicos que generan Insuficiencia Cardíaca y
en 58.1% de los casos. Un 36.5% eran diabéticos. La
que puede identificarse por marcadores biológicos (BNP,
mortalidad intrahospitalaria fue la misma en diabéticos
proBNP) y de imágenes actualmente disponibles. En
y no diabéticos. En el seguimiento durante 4.2 años
efecto dilatación, hipertrofia y disfunción tanto diastólica
la supervivencia fue menor en los diabéticos pero sin
como sistólica son de mayor prevalencia en la población
significación estadística (HR 1.20 CI 0.97-1.49, p= 0.09)
diabética [25] .
siendo mayor la tasa de nuevos eventos CV (HR 1.40,
Ya en el estudio de Framingham la presencia de diabetes
CI 1.20-1.64, p < 0.0001). Los factores asociados con
generaba un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
mejor pronóstico en los pacientes diabéticos fueron:
(aumento de 2.5 veces en hombres y 5 veces en
revascularización temprana, prescripción de aspirina
mujeres). Además la diabetes es un predictor de peor
PAGINA 39
pronóstico [26,27]. En el estudio UKPDS se observó que
Ther (2012) 26:239–244
el peor control de glucemia, determina mayor incidencia
[11]
de insuficiencia cardíaca: evidenciándose entre un 8%
maladaptation of the heart in diabetes: Part I: general concepts.
y 16% de incremento por cada aumento de 1% en la
Circulation 2002;105:1727-33.
HbA1c [28].
[12]
En resumen, aproximadamente un 25% de los diabéticos
(WISE) study: Protocol design, methodology and pilot phase
mayores de 65 años presentan insuficiencia cardíaca.
report, J Am Coll Cardio 1999; 33: 1453-1461
En los que no la presentan, se observará una incidencia
[13]Buchthal SD, Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear
de 12 casos cada 100 pacientes, con una incidencia de
magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but
mortalidad anual del 50% . Esto contrasta con datos de
normal coronary angiograms. N Engl J Med 2000; 342:829-835
la población general adulta de Estados Unidos en la que
[14]
la prevalencia oscila entre 1 y 2% llegando al 10% entre
prevalent in women with chest pain in the absenceof coronary
los 75 y 80 años de edad
artery disease: Results of the NHLBI WISE Study. Am Heart J
[29]
.
[30]
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Dr. Isaac Sinay
Artículo Original
Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2 Profesora Adjunta de Medicina Interna (UBA) Doctora en Medicina (UBA) Especializada en Diabetología (Sociedad Argentina de Diabetes) Médica de la División Diabetología del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (UBA)
Dra. Mercedes Traversa
El abordaje actual de las modalidades terapéuticas de la Diabetes tipo 2 (DM 2) nos enfrenta a una problemática con muchos aspectos sujetos a crítica, que afecta tanto el accionar clínico como las políticas de salud.
El manejo de esta patología es complejo por diferentes
El abordaje del tratamiento individualizado de la DM 2
razones.
considera diferentes objetivos:
Desde el punto de vista terapéutico la oferta de agentes
• Disminuir la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
antidiabéticos es múltiple, desde la década del 20 con
• Evitar las hipoglucemias
la aparición de la insulina, y en los 50 de los primeros
• Prevenir la enfermedad macrovascular y microvascular
agentes orales (las sulfonilureas), se han desarrollado y
• Alcanzar un peso adecuado
comercializado drogas con diferentes blancos terapéuti-
• Disminuir costos
cos. En la actualidad existen 11 grupos farmacológicos,
• Favorecer la adherencia del paciente
con múltiples posibilidades de asociación, lo cual determi-
• Mejorar la calidad de vida
na diferentes opciones terapéuticas y ciertas dificultades
En general a alguno de estos aspectos, o a la combi-
al momento de individualizar la indicación.
nación de varios, se priorizan en las guías terapéuticas
Con relación a la enfermedad, su diagnóstico es tardío,
actuales.
su asociación con comorbilidades es frecuente, y por su
Brevemente comentaremos los aspectos relevantes de
carácter progresivo su tratamiento debe ser dinámico.
los algoritmos habitualmente consultados.
Las guías de tratamiento de la DM tipo 2 pueden ser de utilidad si orientan la decisión terapéutica en el abordaje del paciente, llevan a la práctica clínica los avances cien-
1- Guía de la Asociación Americana de Endocrinogía
tíficos y los resultados de estudios de observación o de
Clínica y del Colegio Americano de Endocrinología
intervención farmacológica, ponderan la necesidad de un
(AACE/ACE) [1]. (Figura 1)
control metabólico adecuado, disipan los temores asocia-
Este algoritmo prioriza evitar la hipoglucemia y el aumen-
dos con el uso de algunos fármacos, y fundamentalmente
to de peso, por esta razón propone en la primera línea
combaten la inercia terapéutica.
cuatro grupos farmacológicos, jerarquiza el uso de (-) de
/ PAGINA 42
Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2
Dra. Mercedes Traversa
DPP - 4 y de agonistas de GLP 1 sobre Su y Meglitinidas,
evolución de la DM, esperanza de vida prolongada y sin
y no recomienda I NPH, corriente ni premezclas. Sugiere
enfermedad cardiovascular (ECV) significativa.
que la mejor opción de tratamiento oral es la asociación
Y niveles de HbA1c entre 7 y 8% para aquellos con
de MFM + (-) DPP - 4, y aconseja el uso de análogos de
historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida
insulina.
limitada, complicaciones microvasculares o macrovascu-
En 2011 la AACE individualiza el objetivo de HbA1c
lares avanzadas o DM en la que el objetivo ha sido difícil
proponiendo niveles ≤ 6,5% para pacientes con corta
de lograr a pesar de intensos esfuerzos [2].
CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
A1c 6,5 -7,5%
A1c 7,6 - 9,0%
Monoterapia
Terapia dual
MET
TZD
GLP-1 DPP-4
Sin tratamiento
AGI
2-3 meses Terapia dual
+
MET
+
2-3 meses Terapia triple GLP1 o DPP-4
Glinida o SU TZD
+
MET
+
GLP-1 o DPP-4 Colosevelam AGI
MET
+
GLP1 o DPP-4 tzd
Sin síntomas
Insulina ± otros agentes
GLP1 o DPP-4 MET
tzd +
+
+
tzd GLP1 o DPP-4
±
SU
±
tzd
SU
2-3 meses
2-3 meses Terapia tripe me t + GLP-1 o DPP-4
Síntomas
SU o Glinida
tzd
En tratamiento Insulina ± otros agentes
GLP-1 o DPP-4 o TZD
GLP-1 o DPP-4 MET
A1c >9,0%
Insulina ± otros agentes
TZD +
Glinida o SU
2-3 meses Insulina ± otros agentes
Figura 1. Guía de la Asociación Americana de Endocrinogía Clínica y del Colegio Americano de Endocrinología (AACE/ACE).
PAGINA 43
2- Guía de la Federación Internacional de Diabetes
terapia de primera línea incluyen a las sulfonilureas
(IDF) . (Figura 2) [3]
La IDF jerarquiza disminuir los costos del tratamiento, propone un algoritmo para ser adaptado por cada país,
3- Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Sociedad
para su uso local.
Argentina de Diabetes (SAD) [4]. (Figuras 3 y 4)
Reconoce “enfoques terapéuticos habituales” que refieren
A diferencia de IDF la SAD considera para el inicio del
a las medidas de práctica común en el mundo, indepen-
tratamiento las manifestaciones clínicas, la HbA1c y la
dientemente de la fuerza de la evidencia; y “enfoques
glucemia. En la segunda etapa incluye como criterio de
terapéuticos alternativos” que son opciones basadas en
selección de los fármacos la presencia o no de obesidad.
la evidencia, como alternativa de los enfoques habituales.
Propone realizar ajustes en el tratamiento cada 3 meses
Propone mantener HbA1c < 7,0% y para pacientes de
hasta alcanzar HbA1c < 7%, glucemias de ayuno < 130
reciente diagnóstico que las alternativas a MFM como
mg/dl y glucemias posprandialiales (2 h.) < 160mg/dl., e
CEV Si no se alcanza el objetivo HbA1c (generalmente < 7.0 %) Considerar en 1ª línea METFORMINA
SULFONILUREAS
o
GLINIDAS o (-) α - GLUCOSIDASAS
Considerar en 2ª línea SULFONILUREAS
METFORMINA si no fue indicada
o
(-) α - GLUCOSIDASAS o ( - ) DPP-4 o GLITAZONAS
Considerar en 3ª línea (-) α - GLUCOSIDASAS o ( - ) DPP-4 o GLITAZONAS
INSULINA BASAL o PREMEZCLAS
o
AGONISTAS DE GLP1
Considerar en 4ª línea INSULINA BASAL + BOLOS
INSULINA BASAL o PREMEZCLAS
Terapia habitual
Terapia alternativ a
Figura 2. Guía de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).
/ PAGINA 44
Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2
Dra. Mercedes Traversa
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENDO DE LA DIABETES TIPO 2 SAD Etapa 1: el tratamiento al momento del diagnostico depende de la presentacion clinica y del grado de descontrol glucemico Manifestaciones leves
Manifestaciones moderadas
Manifestaciones severas
Glucemia < 180 mg/dL o A1c7 a 8% + Ausencia de síntomas + Ausencia de situaciones agudas concomitantes
Glucemia 180 a 240 mg/dL o Aic 8.1 a 9% + Síntomas moderados (poliruia, polidipsia leves sin cambios en el peso) + Ausencia de situaciones agudas concomitantes
Glucemia > 240 mg/dL o A1c > 9% o Pérdida significativa de peso o Síntomas severos o Cetonuria con o sin situaciones agudas concomitantes
CEV A1c > 7% en 3 meses
CEV + Metformina o Comenzar con terapia combinada
Insulinoterapia (con o sin hospitalización) o Asociar otros AO
CRITERIOS PARA INCLUSIÓN DE SEGUNDO AO (ETAPA 2)
Paciente asintomático con
Metformina A1c > 7% en 3 meses
con Combinación de 2 o 3 AAO
Figura 3. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).
incluye a todos los grupos farmacológicos
un objetivo terapéutico más estricto (HbA1c 6.0 - 6.5%) o menos estricto (HbA1c 7.5 - 8.0%), entre ellos la actitud del paciente y esfuerzo terapéutico esperado, los riesgos
4- Algoritmo de Tratamiento de DM 2 de la Asociación
asociados con hipoglucemia y otros efectos adversos,
Americana de Diabetes y de la Asociación Europea
la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las
para el Estudio de la Diabetes (ADA/EASD) . (Figura 5)
comorbilidades importantes, las complicaciones cardio-
Esta guía considera diferentes aspectos para determinar
vasculares y los recursos y apoyo del sistema.
[5]
PAGINA 45
ETAPA 2: HbA1C > 7% AGREGAR 2º o 3º AO SEGÚN EL CUADRO CLINICO (*) Sulfonilurea
-
si
Sulfonilurea
-
si
(-) DPP-4
si
si
(-) DPP-4
si
si
Glitazona
si
si
Glitazona
si
si
Glinidas (HG pp)
-
si
Insulina basa BT
-
-
Acarbose (HG pp)
si
-
Exenatida
si
-
Exenatida
si
-
(*)
INSULINOTERAPIA (intensificación) Insulina basal Insulina basal + insulina prandial Premezclas de insulina Con o sin: Metformina Sulfonilurea Meglitinida o Asociar insulina si estaba sólo con AO
Para seleccionar un 2º o 3º agente, considerar el perfil terapéutico de los fármacos
Realizar ajustes en el tratamiento cada 3 meses hasta alcanzar las siguientes metas: A1c < 7%, glucemia de ayuno < 130 mg/dl, Glucemia posprandial (2 h.) < 160mg/dl Agregar un tercer agente o intensificar el tratamiento insulínico
PACIENTES NO INSULINIZADOS Adicionar un 3º AO con diferente mecanismo de acción. Si en 3 meses no se alcanzan las metas, iniciar insulinización.
PACIENTES INSULINIZADOS Intensificar la insulinización hasta alcanzar las metas
Figura 4. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 ADA/EASD
La droga de 1º línea es MFM, progresivamente, si el
rencias, necesidades y costos
control cada 3 meses no alcanza el objetivo de A1c indi-
A modo de síntesis queremos resaltar que existen dife-
vidualizado asocia 2 o 3 drogas, sin exclusión de agentes
rentes algoritmos terapéuticos para DM 2 que difieren
antidiabéticos orales o insulinoterapia, incluyendo todas
en sus objetivos de control, en la droga de elección
las insulinas. Además recomienda la selección de drogas,
de primera línea, en la recomendación de insulinas o
según sus características farmacológicas, en situaciones
análogos y que además priorizan distintos aspectos del
particulares como hipoglucemia, obesidad, etc., y señala
tratamiento.
formalmente que toda decisión terapéutica, en lo posible,
Como planteamos inicialmente, las guías pueden ser de
se debe acordar con el paciente focalizada en sus prefe-
utilidad si facilitan y respaldan decisiones terapéuticas
/ PAGINA 46
Algoritmos de tratamiento de la Diabetes tipo 2
Dra. Mercedes Traversa
PLAN DE ALIMENTACIÓN , ACTIVIDAD FÍSICA Y CONTROL DEL PESO Droga inicial. Monoterapia METFORMINA Eficacia
Hipoglucemia
Peso
Efectos adversos
Costo
Elevada
Bajo riesgo
Neutral/descenso
Digestivos
Bajo
Si a los 3 meses el objetivo inividualizado de HbA1c no se loga, combinar 3 drogas Combinaciones de dos drogas METFORMINA + SU
Glitazona(
-) DPP-4A
g. GLP-1
Insulina
Eficacia
Elevada
Elevada
Intermedia
Elevada
Elevada
Hipoglucemia
Moderado riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Bajo riesgo
Alto riesgo
Peso
Ganancia
Ganancia
Neutral
Descenso
Ganancia
Efectos adversos
Hipoglucemia
ICC, edema, Fx
Raro
GI
Hipogucemia
Costo
Bajo
Elevado
Elevado
Elevado
Variabe
Si a los 3 meses el objetivo individualizado de HbA1c no se logra, combinar 3 drogas Combinaciones de tres drogas METFORMINA + SU
Glitazona
Ag. GLP-1
(-) DPP-4
Insulina
TDZ
SU
SU
SU
TDZ
(-) DPP-4
(-) DPP-4
TDZ
TDZ
(-) DPP-4
Ag. GLP-1
Ag. GLP-1
Insulina
Insulina
Ag. GLP-1
Insulina
Insulina IT estrategias más complejas Insulina (múltiples dosis) SU: sulfonilureas. (-) DPP-4: inhibidores de DPP-4. Ag. GLP1: incretinomiméticos.
TZD: tiazolidindionas. (-)
gluc: inhibidores de
-glucosidasa. Glinidas: meglitinidas Figura 5. Algoritmo de Tratamiento de DM 2 ADA/EASD
PAGINA 47
considerando que es trascendente optimizar los métodos para su realización, no sólo por su impacto en la práctica clínica, sino también para respaldar decisiones sobre políticas de salud que mejoren la calidad y eficiencia del manejo de la diabetes.
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/ PAGINA 48
Artículo Original
Magnitud de la problemática del pie diabético en el paciente y en la salud pública Jefe del Servivio de Diabetes del Hospital Córdoba (Argentina) Director del Postgrado dde Especialistas en Diabetología de la Fac. de Ciencias Médicas (UNC)
Dr. Jorge Waitman
Hace más de 100 años Pryce, cirujano inglés, reconoce
diabetes desarrollan una úlcera.
la conexión entre la diabetes y las úlceras del pié.
• Un 85% de las amputaciones van precedidas por úlceras.
Escribió en Lancet: “Hay real evidencia que la causa de
• Los factores etiológicos de las úlceras diabéticas son
las úlceras perforantes es la degeneración de los nervios
tanto la neuropatía como la enfermedad arterial. La
periféricos” .
neuropatía sola en un 46%, la isquemia sola en un 12% y
Sin embargo, fue Paul Brand (1914-2003) quien
sin factor de riesgo identificado un 12% [6,7,8].
sorprendió a todos en su conferencia ante el
• Un 10 a 30% de los pacientes diabéticos con una úlcera
Departamento de Salud de los Estados Unidos
de pie requerirán eventualmente una amputación, de las
cuándo al finalizar la misma se le pidió hiciera algunas
cuales el 60% son precedidas por una úlcera infectada [9].
recomendaciones para disminuir la enorme carga de
• Los datos publicados hasta el momento indican
las amputaciones. Todos esperaban anuncios sobre
claramente que las lesiones de pie en personas
alguna nueva técnica quirúrgica o algún medicamento
con diabetes en los países en desarrollo son
que significara un progreso. La sorpresa fue que Brand
predominantemente de origen neuropáticas [10].
sólo recomendó una campaña nacional para estimular
• La Neuroartropatía de Charcot tiene una prevalencia de
a los médicos a quitarles los zapatos y las medias a los
1 cada 680 pacientes diabéticos [11].
pacientes, para revisar correctamente los pies [1,2].
• La enfermedad Vascular Periférica es de 2 a 6 veces
Es muy claro sin embargo que las úlceras del pie y las
más frecuente en los diabéticos que en la población
amputaciones son complicaciones muy comunes y serias
general y es responsable del 20% de las internaciones
de ambos tipos de diabetes y están asociadas a una alta
por úlceras del pie [11,12.13].
mortalidad [2,3,4].
• No es la complicación más frecuente pero sí la más
• Más del 5% de los diabéticos tienen el antecedente de
grave porque incrementa el riesgo de amputación y de
úlceras en los pies.
muerte a mediano y largo plazo [12,13,14].
• La incidencia de la úlcera de pie en personas con
• La diabetes es la principal causa de amputación no
diabetes se estimo recientemente en un 25%; esto
traumática con un riesgo 15 veces mayor que en la
implica un aumento importante respecto del 2003 donde
población no diabética [3].
era del 15% [5].
• El 70% de las amputaciones no traumáticas ocurren en
• Cada año aproximadamente 4 millones de personas con
personas diabéticas.
[1]
PAGINA 49
• Mundialmente se realizan más de 1 millón de
La formación de equipos multidisciplinarios ha
amputaciones en miembros inferiores por año como
demostrado ser muy efectiva en disminuir las
consecuencia de la diabetes, lo cual significa que cada 30
amputaciones, como la llevada a cabo en el Hospital
segundos un miembro inferior es perdido por la diabetes .
Ipswich, en Sulfok, UK. En un seguimiento de 11 años, se
• Un paciente amputado tiene un riesgo de sufrir una
logró una caída en la incidencia de amputaciones mayor
nueva amputación del mismo lado en el 40% y del lado
del 62% [8].
contra lateral en el 30% de los casos seguidos durante un
Es indudable que la problemática del pie diabético y la
periodo de tiempo de 5 años
alta incidencia de amputaciones, con la consecuente
[4]
.
[3,4]
• Los pacientes amputados suelen tener muchos años
alteración de la calidad de vida y de los altísimos
de diabetes y severas comorbilidades. La mortalidad
costos económicos, sólo puede paliarse con
perioperatoria de una amputación llega al 10%.
importantes planes de prevención cuyos ejes deben
• El 30% de los pacientes fallecen dentro de 1 año, 50%
comprender la educación específica de los pacientes
dentro de los 3 años y 70% dentro de los 5 años de
diabéticos, la formación de profesionales dedicados
realizada la amputación. Esta mortalidad es básicamente
a esta complicación con la formación de equipos
de causa cardiovascular [7,8,9].
multidisciplinarios y con amplio apoyo de las autoridades
• El porcentaje de nuevos casos de ulceras en los pies
sanitarias de cada país.
esta en relación a la duración de la diabetes, edad, sexo masculino, hábito de fumar y el nivel de prevención que pueda establecerse [3,8,9].
Referencias
Nuestra experiencia en la Unidad Provincial del Pie
[1]
Diabético (UPPD) de carácter netamente multidisciplinaria
Society, medical School. The diabetic foot in the developing
del Hospital Córdoba, institución de alta complejidad de la
world. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl 1) :S31- S33
Provincia de Córdoba, muestra que sobre 1694 pacientes
[2]
y familiares que tuvieron actividades educativas sobre
foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes
la prevención y cuidados de los pies, sólo el 14% había
Metab Res Rev 2008; 24 (Suppl 1): S3-S6-
asistido antes a una actividad de este tipo.
[3]
De los 1636 pacientes examinados el 74% tuvieron
Department of Internal Medicine, Spaarhepoort. Amputations and
neuropatía periférica y 45% alteración de los pulsos
ulceration; pitfalls in assessing incidence. Diabetes Metab Res
periféricos distales. En la primera consulta a la UPPD
Rev 2008; 24 (Suppl 1) : S14-S18
30,5% de los pacientes presentaban úlcera.
[4]
En el seno de la UPPD funciona también el consultorio
Niessen. Cost- Effectiveness of Prevention and Treatment of the
de Pie Sano donde concurren pacientes diabéticos que
diabetic foot. Diabetes Care 27: 901-907.2004
no han consultado por lesiones o síntoma alguno y son
[5]
derivados desde los consultorios de diabetes y sobre 145
Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes. JAMA 2005
pacientes se encontró pie sano sin ninguna alteración en
293, 217-228.
solo 27% de los casos mientras que el 73% fue rotulado
[6]
como pie de riesgo cuya alteración predominante fue el
Multicenter Study of the Incidence of and Predictive Risk Factors
trastorno neuroortopédico en el 43%.
for Diabetic Neuropathic Foot Ulceration. Diabetes Care, Vol 21
Los costos de atención de personas con pie diabético
n° 7. 1998
ascienden al 12 a 15% del gasto total asignado a
[7]
la atención de pacientes diabéticos y en países en
Edición. 2005.
desarrollo puede ser tan alto como el 40% .
[8]
[4]
/ PAGINA 50
Nigel Unwin, Newcastle University Institute of Health and
Andrew J.M.Boulton. Universities of Manchester. The diabetic
William H. van Houtum , Spaarne Hospital Hoofddorp,
Monica Ortegon, William Ken Redekap and Locus Wilhelmus
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Caroline Abbot, Loretta Vileikyte and Andrew J. M. Boulton.
Cuidados del Pie Diabético. Diego de A. Martínez Gómez. 2° 5° International Consensus On The Diabetic Foot And Practical
Magnitud de la problemática del pie diabético en el paciente y en la salud pública
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Dr. Jorge Waitman
Paul Cézanne (1839 – 1906)
Paul Cézanne fue un artista de origen francés
París, 1870-1878), Madurez (1878-1890), Final (1890-
postimpresionista y es sindicado como uno de los
1905). El comienzo de su período Final coincide con
precursores de la pintura moderna. En el París de
el desarrollo de la diabetes que aquejó al artista hasta
mediados del siglo XIX se relacionó con artistas
el final de su vida; esta enfermedad produjo un fuerte
contemporáneos como Guillaumin y Pissarro y fue
impacto en su personalidad, desestabilizándolo.
definiendo su estilo que fue rechazado por la academia
Su legado puede intuirse en Van Gogh, Picasso y Matisse
reinante. Se describen en su obra diferentes períodos:
entre otros artistas.
Oscuro (París, 1861-1870), Impresionista (Provenza y
Nature morte avec fleurs et fruits (1888-1890. Óleo sobre tea, 65 x 81 cm. Alte Nationalgalerie, Berlin)
Esta “Naturaleza Muerta” de Cézanne lo muestra en su forma más plena. El jarrón de Jengible, las frutas y las flores, situados sobre un mantel desprolijo hacen dialogar lo inmutable, lo estático con lo vital. En muchas ocasiones Cézanne trabajó estas temáticas, tomándolas como punto de partida para construir su propia identidad artística.
Imagen cortesía de http://www.paul-cezanne.org reproducida bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 (Atribución-NoComercial-SinDerivadas 3.0)
/ PAGINA 52
DIABETES REVIEW Aﾃ前 1, Nﾂｺ 1 - JULIO 2013