Diabetes Review Argentina 3 - Abril 2014

Nº 3 / ABRIL 2014

Micosis de miembros inferiores en diabetes Dra. Silvina Alba

PÁG. 5

Diabetes Mellitus post transplante Dr. Marcial Angos

PÁG. 10

Diabetes y cáncer Dra. Claudia Belbuzzi

PÁG. 16

Diabetes latente autoinmune del adulto Dr. Santiago Bruzone

PÁG. 21

Diabetes gestacional Dr. Alejandro Camaño

PÁG. 26

Hipoglucemia: riesgo de eventos cardiovasculares y muerte Dr. Adrián Chehda

PÁG. 30

Síndrome metabólico Dr. Vicente Costa

PÁG. 34

Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus Dra. María Angélica Gayarre

PÁG. 39

Neuropatía diabética Dra. María del Carmen Martinez

PÁG. 42

De la obesidad a la diabetes: el rol de la inflamación Dra. Estrella Menéndez

PÁG. 46

Adherencia al tratamiento: cómo estimularla Dra. María Lidia Ruiz Morosini

PÁG. 53

Hígado graso: su relación con insulinoresistencia y Diabetes Mellitus tipo 2 Dra. Cristina Rondoletti

PÁG. 56

Displidemia diabética Dra. Adriana Villarino

PÁG. 60

Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2 En el jardín de Bellevue, 1880. Edouard Manet (1832 – 1883). Pintor Impresionista francés. (PÁG. 66)

Dra. María Antonia Vivona

Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.

PÁG. 64

Diabetes Review Argentina

Director General Maximiliano Pantano

Un canal de ideas sobre el tratamiento integral de los

Coordinación Editorial

pacientes con Diabetes.

Carolina De Angeli Directora de Arte

Nos acercamos a ustedes, a través de esta edición, con el

Eliana Ponce

objeto de mantener en constante evolución y actualización,

Diseño y Diagramación

los temas de debate en el medio científico relacionados a la

Julieta Curdi

Diabetes.

Editor Propietario VCN Digital SRL.

Con el fin de mejorar la calidad de la información circulante al respecto, queremos acercarles nuevos enfoques y trabajos

Colaboran en este número

de investigación, realizados por médicos de excelencia en el

Dra. Silvina Alba, Dr. Marcial Angos, Dra. Claudia

ámbito nacional, con la trayectoria y experiencia profesional

Belbuzzi. Dr. Santiago Bruzone, Dr. Alejandro Camaño,

que ello requiere, y que enaltecen la calidad de esta

Dr. Adrián Chehda, Dr. Vicente Costa, Dra. María

revista.

Angélica Gayarre, Dra. María del Carmen Martinez, Dra. Estrella Menéndez, Dra. María Lidia Ruiz Morosini,

Nos sentimos orgullosos de poder aportar desde este lugar

Dra. Cristina Rondoletti, Dra. Adriana Villarino,

a la discusión sobre los temas importantes vinculados

Dra. María Vivona.

a esta patología que se encuentra en crecimiento y por ello, es nuestro principal objetivo, enriquecer la discusión,

Diabetes Review es una pubicación de:

las terapias y las visiones de todos los médicos que han

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dedicado su vida y profesión a la investigación, diagnóstico y

Av. Rivadavia 2031

tratamiento de los pacientes afectados por esta enfermedad.

Cuidad Autónona de Buenos Aires, Buenos Aires,

Esperamos poder satisfacer las expectativas de cada uno

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de ustedes, y convertirnos en un medio más de consultas sobre las cuestiones que inquietan a los profesionales de la

Prohibida la venta y la reproducción total o

salud que tratan en sus consultorios diariamente a quienes

parcial sin autorización.

enfrentan esta dolencia y luchan por superarla.

Registro de la propiedad intelectual en tramite

Artículo original

Micosis de miembros inferiores en diabetes Médica especialista en Nutrición y Diabetes.

Médica concurrente del servicio de diabetología del Hospital Municipal Prof. Dr. Raúl Larcade. San Miguel, Provincia de Buenos Aires.

Médica del staff de Clínica Modelo. Morón, Provincia de Buenos Aires y de Clínica DIM. Ramos Mejía, Provincia de Buenos Aires.

Dra. Silvina Alba

Introducción de tipo superficial, son frecuentes en pacientes con diabetes.

Lejos de ser un problema meramente estético, pueden

O R

tener serias consecuencias cuando comprometen la piel o las uñas. La alteración de la integridad de la barrera

cutánea favorece la proliferación bacteriana y predispone

P A

a infecciones más graves, como la celulitis de miembros inferiores. Por otra parte,las deformidades de las uñas

O D

A B

Las micosis de miembros inferiores, especialmente las

Tinea pedis interdigital [1]

en el contexto de un lecho ungueal insensible, sobre el cual se ejerce un trauma reiterado(por ejemplo, el roce del calzado), puede producir ulceración subungueal

Tinea pedis

y progresar hasta osteomielitis, gangrena e incluso

Se presenta con lesiones pruriginosas, eritematosas e

amputación de miembros inferiores.

induradas que pueden estar localizadas en la planta o

La presencia de neuropatía sensitiva, de enfermedad

en los bordes del pie. A veces, estas lesiones aparecen

vascular periférica o ambas, complica el panorama.

entre los dedos. Los agentes etiológicos más frecuentes

La ausencia de percepción de dolor haceque el

son los dermatofitosTrichophyton rubrum, Trichophyton

paciente muchas veces no note las lesiones y consulte

mentagrophytes, Epidermophytonfloccosumy

tardíamente, cuando se encuentran en una fase

Microsporum canis. Otros no dermatofitos, como

avanzada.Asimismo, los trastornos en la irrigación

Candida, Malassezia furfur y Corinebacterium

sanguínea interfieren en la adecuada curación de

minutissimum, también pueden causarla.[1]Si hay

heridas.

proliferación bacteriana, la tinea pedis puede progresar a

Por lo tanto, es fundamental identificar a los pacientes de

infecciones más profundas, como celulitis de miembros

alto riesgo y hacer el diagnóstico precoz de las lesiones

inferiores.[2]

para instaurar el tratamiento adecuado.

Existen tres formas clínicas:

Se tratarán en forma conceptual las micosis superficiales

Interdigital

más comunes: tinea pedis (también conocida como pie

Comienza con descamación, prurito y fisuras dolorosas

de atleta) y onicomicosis.

localizadas habitualmente entre el cuarto y el quinto dedo

PAGINA 5

ventilación de la zona.

El tratamiento farmacológico puede ser tópico o sistémico.

La tinea pedis no complicada puede tratarse con medicaciones tópicas. Entre las opciones de tratamiento se incluyen: polienos (nistatina), imidazoles (clotrimazol, ketoconazol, econazol, miconazol, tioconazol), alilaminas (terbinafina) e hidroxipiridonas (ciclopirox). Los polienos son activos frente a Candida, pero no frente a dermatofitos.

Los imidazoles, las alilaminas y las hidroxipiridonas son activos frente a Candida y dermatofitos. Existen diversas formas farmacéuticas: cremas, lociones, geles y sprays. La selección de una u otra dependerá de las características

O D

de las lesiones: en aquellas que son húmedas funcionan

Tinea en mocasín [1]

mejor las de base alcohólica, mientras que en aquellas que son secas y descamativas se prefieren las cremas.

A B

del pie, con o sin maceración, que pueden extenderse a otros sectores.

A pesar de la variedad de productos disponibles en la actualidad, el tratamiento tópico falla en aproximadamente un tercio de los pacientes.[3] Sin embargo, la mayoría de

En mocasín

O R

Se caracteriza por la presencia de escamas

serpiginosas blancas con grados variables de eritema, reblandecimiento e hiperqueratosis, tanto en la planta

P A

como en los bordes del pie.

Vesiculobullosa

las recidivas ocurren por falta de cumplimiento. Por este motivo, debe enfatizarse en la continuación del tratamiento durante al menos una semana después de la remisión del cuadro.[1]

En pacientes con inmunosupresión, con formas de tinea pedis más extensas (tales como vesiculobullosa y en mocasín) y en infecciones resistentes al tratamiento

Aparecen vesículas extremadamente pruriginosas

tópico, debe considerarse la asociación con itraconazol o

que pueden fusionarse con bullas en el empeine o en

terbinafina por vía oral.[4]

la superficie plantar. Es frecuente que se produzca sobreinfección bacteriana.

El diagnóstico es clínico aunque, en casos dudosos, es

Onicomicosis

posible recurrir al examen microscópico directo de una

Se caracteriza por la aparición de uñas engrosadas y

muestra previamente tratada con hidróxido de potasio.

distróficas que pueden ocasionar dolor y dificultar la

Los cultivos o la histopatología raramente se requieren.

marcha. Si se aplica algún tipo de presión sobre estas

La lámpara de Wood es un recurso útil para descartar

uñas deformadas, tal como sucede con el uso de calzado

infecciones por Malassezia furfur o Corinebacterium

ajustado, se producen erosiones del lecho ungueal

minutissimum, los cuales fluorescen bajo este método

e hiponiquia. Cuando existe neuropatía sensitiva, las

mientras que los dermatofitos no lo hacen.

lesiones pueden progresar a celulitis y osteomielitis del

El tratamiento no farmacológico consiste en educar a los

hueso subyacente.[2,5,6,7]

pacientes sobre los factores que predisponen a padecer

Los agentes etiológicos más frecuentes son dermatofitos

este tipo de infecciones. Las medidas deben estar

(especialmente de las especies de Trichophyton),

orientadas a evitar la humedad que provee el medio para

levaduras (Candidaalbicans) y no dermatofitos.[8]

el crecimiento del hongo. Es esencial la higiene diaria, así

Se describen cuatro formas clínicas:

como el uso de calzado abierto que permita la adecuada

Subungueal distal y lateral

/ PAGINA 6

Micosis de miembros inferiores en diabetes

Dra. Silvina Alba

pueden ser recolectadas de la placa ungueal o de los restos celulares del espacio subungueal.

Microscopia directa La muestra se coloca en un portaobjetos y se trata con una solución de hidróxido de potasio para el examen microscópico. Los dermatofitos se distinguen por la apariencia de hifas largas, de forma regular. En el caso de las levaduras, con frecuencia se observan esporas

Tinea pedis vesiculobullosa [1]

incipientes. Si bien este método es orientativo, no permite la identificación del agente etiológico.

Es la más frecuente. Puede confinarse a un solo lado

O D

de la uña o asu extremo distal, o bien extenderse en su

Histopatología

totalidad. Se constata inflamación local con hiperqueratosis

El examen histopatológico con muestras teñidas con

focal subungueal. La placa ungueal se desprende de

hematoxilina-eosina-ácido peryódico de Schiff-azul de

distal a proximal, con riesgo de onicolisis y sobreinfección

A B

bacteriana en el espacio subungueal. El aspecto de la uña es amarillo-amarronado. Más del 90% de los casos son por Trichophyton rubrum, el resto son por Aspergillus,

O R

Scytalidium y Fusarium.

Blanca superficial

P A

Es menos frecuente que la anterior. El agente etiológico suele ser Trichophyton mentagrophytes, que invade las

toluidina ha demostrado ser la prueba más sensible.[9,10] También es de carácter orientativo.

Cultivo

Se utiliza el medio de agar Sabouraud a 26°C durante 7 a 14 días. Es el único método disponible para la identificación del agente etiológico, lo cual adquiere importancia al momento de elegir el tratamiento adecuado.

capas superficiales de la placa ungueal. Esto genera áreas

opacas, bien delimitadas, confluentes que se expanden con Tratamiento mínima inflamación. La uña se vuelve blanda y quebradiza.

El tratamiento farmacológico puede ser tópico o sistémico.

Tratamiento tópico

Subungueal proximal

Se recomienda solamente en la forma blanca superficial

Se observa predominantemente en pacientes con HIV y

y en los casos leves de subungueal distal y lateral.[4] En la

representa un marcador temprano de la enfermedad. Es

actualidad se dispone de lacas para uñas (que contienen

producida por Trichophyton rubrum. El hongo penetra la

amorolfina, ciclopirox, tioconazol o ácido salicílico) o

parte proximal de la uña a través de la cutícula, invade la

cremas (a base de nistatina, clotrimazol y terbinafina).

placa ungueal en formación y migra hacia distal. Aparece hiperqueratosis subungueal proximal, leuconiquia y

Tratamiento sistémico

onicolisis.

Está indicado en los casos en que el tratamiento tópico ha fallado o cuando no es posible utilizarlo como primera

Distrófica total

opción, por ejemplo en la forma distrófica total.

Constituye la forma más avanzada de onicomicosis. La uña

En la elección del fármaco debe tenerse en cuenta el

se engrosa por completo y se vuelve distrófica.

agente etiológico, la duración estimada del tratamiento,

Para hacer el diagnóstico, además de la clínica, se requiere los posibles efectos adversos y el costo. Por otra parte, de un método adicional que puede ser microscopia directa,

es importante conocer las medicaciones concomitantes

histopatología ocultivo de las lesiones. Las muestras

del paciente con el propósito de evitar interacciones

[9]

PAGINA 7

farmacológicas potencialmente riesgosas.

En la Tabla 1 se describen las principales características de cada uno.

Interacciones farmacológicas Griseofulvina: anticonceptivos orales,aspirina, fenobarbital, teofilina,warfarina.

Fluconazol: anfotericina B, astemizol, celecoxib, ciclosporina, cimetidina, cisapride, citalopram, claritromicina, felodipina, fenitoína, glibenclamida, glipizida, hidroclorotiazida, lovastatina, metilprednisona,

O D

midazolam, nortriptilina, quinidina, rifampicina, sildenafil, simvastatina, tacrolimus, teofilina, terfenadina, warfarina,

Onicomicosis [2]

zidovudina.

A B

Itraconazol: alfentanilo, anfotericina B, benzodiacepinas, buspirona, carbamazepina, ciclosporina, cilostazol, cimetidina, cisapride, citalopram, claritromicina, digoxina, eritromicina, estatinas, felodipina, fenitoína, fenobarbital,

O R

haloperidol, glibenclamida, glipizida, indinavir, inhibidores de la bomba de protones, isoniacida, metilprednisona,

nevirapina, nifedipina, quinidina, ranitidina, rifampicina,

P A

ritonavir, sildenafil, sucralfato, tacrolimus, terfenadina,vera pamilovincristina, warfarina.

las concentraciones plasmáticas de sulfonilureas y, de esta manera, potenciar el efecto hipoglucemiante.[4] La terbinafina es activa frente a dermatofitos pero no frente a Candida. En dosis de 250 mg diarios por 3 meses, ha mostrado una tasa de curación del 82%.[13] No tiene interacciones significativas con los antidiabéticos orales.[4]

Terbinafina: betabloqueantes, cafeína, ciclosporina,

Avulsión de la uña

cimetidina, nortriptilina, rifampicina, teofilina, terfenadina,

No suele indicarse en pacientes con diabetes ya que

warfarina.

aumenta el riesgo de infecciones.[14]Sin embargo,

La griseofulvina es activa únicamente frente a

podría estar justificado como tratamiento adyuvante en

dermatofitos. Tiene la ventaja de su bajo costo, pero la

onicomicosisgraves o refractarias al tratamiento sistémico,

tasa de curación documentada es de solamente 30–40%,

o bien cuando fracasa o está contraindicado.[15]

por lo cual raramente se utiliza en la actualidad.[11]

Conclusión

Los imidazoles, por su parte, son activos frente a

Todos los pacientes con diabetes deben recibir educación

dermatofitos y también Candida.Particularmente, el

sobre la importancia del cuidado apropiado de los pies. Es

itraconazol es eficaz para el tratamiento de onicomicosis

crucial la inspección diaria a los fines de detectar lesiones

producidas por Aspergillus pero no por Scytalidium. En

en forma temprana y adoptar las medidas necesarias para

dosis de 300 mg diarios durante 3 meses ha mostrado

su resolución.

una tasa de curación del 79%.

En cada consulta médica, el profesional debe examinar

[12]

Su alto costo cuando se administra en dosis continua,

los pies de manera minuciosa en busca de lesiones que

sumado a la propiedad que tiene el fármaco de persistir

pudieran haber pasado desapercibidas y reforzar las

en la uña durante un tiempo prolongado luego de ser

pautas brindadas con anterioridad. En pacientes con

suspendido, ha llevado a la implementación de regímenes

neuropatía sensitiva, hay que aclarar que el dolor puede

de tratamiento “en pulsos”. Debido a su capacidad de

estar ausente, por lo cual no deben subestimar la gravedad

inhibición del CYP3A4, los imidazoles pueden aumentan

de una lesión por la ausencia de dicho síntoma.

/ PAGINA 8

Micosis de miembros inferiores en diabetes

Dra. Silvina Alba

FÁRMACO

MICROORGANISMOS

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS

Griseofulvina

Dermatofitos.

500mg una vez al día por 12-18 meses.

Rash cutáneo, urticaria, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad, fotosensibilidad, leucopenia.

Pruebas de función hepática y renal, hemograma cada 6–8 semanas.

Fluconazol

Dermatofitos, algunos no fermatofitos, Candida.

150-300mg una vez a la semana por 6 meses.

Rash cutáneo, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, hepatotoxicidad.

Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento.

Itraconazol

Dermatofitos, algunos no fermatofitos, Candida.

Continua: 100mg dos veces por día por 3 meses.

Intermitente: 200mg dos veces al día durante una semana, con tres semanas de descanso, por 3 meses.

Rash cutáneo, diarrea, cefalea, dispepsia, flatulencia, dolor abdominal, mareos, hepatotoxicidad.

Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento.

Terbinafina

Dermatofitos, algunos no fermatofitos, NO Candida.

250mg una vez al día por 3 meses.

Rash cutáneo, náuseas, diarrea, dispepsia, disgeusia, cefalea, hepatitis colestásica, discrasias sanguíneas, síndrome de Stevens Johnson.

Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento, hemograma (en pacientes inmunosuprimidos).

O R [7]

una muestra de la lesión para identificar el agente

AcadDermatol1996;35:S10–S12

etiológico e instaurar el tratamiento adecuado, lo que

[8]

permitirá una evolución más favorable de las lesiones y

Pharm1999;56:865–871

evitará la aparición de complicaciones más graves.

[9]

Referencias [1]

P A

Al Hasan M, Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G. Tineapedis and its

complications. Clin and Mol Allergy 2004;(2:5):1–11 [2]

Rich P. Onychomycosis and tineapedis in patients with diabetes. J Am AcadDermatol

2000;43(S):130–134 [3]

Bell-Syer SE, Hart R, Crawford F, Torgerson DJ, Young P, Tyrrell W, Williams H,

O D

A B

Ante la sospecha clínica de una micosis, debe tomarse

MONITOREO

Tabla 1

Rich P. Special patient populations: onychomycosis in the diabetic patient. J Am

Tom CM, Kane MP. Management of toenail onychomycosis. Am J Health Syst

Lawry MA, Haneke E, Strobeck K, Martin S, Zimmer B, Romano PS. Methods for

diagnosing onychomycosis: a comparative study and review of the literature. Arch Dermatol2000;136:1112–1116 [10]

Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD, Tishler HR, Najarian L.

Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am AcadDermatol2003;49:193–197 [11]

Roberts DT, Taylor WD, Boyle J. Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J

Dermatol 2003;148:402–410 [12]

Willemsen M, De Doncker P,Willems J, Woestenborghs R, Van de Velde V, Heykants J,

Russell I. A systematic review of oral treatmentsfor fungal infections of the skin of the

Van Cutsem J, Cauwenbergh G, Roseeuw D.Posttreatmentitraconazole levels in the nail:

feet. J Dermatolog Treat 2001;12:69–74.

new implications for treatment in onychomycosis. JAm AcadDermatol1992;26:731–735

[4]

Tan JS, Joseph WS. Common fungal infections of the feet in patients with diabetes

mellitus. Drugs Aging 2004;21(2):101–112 [5]

Rich P, Hare A.Onychomycosis in a special patient population: focus on the diabetic.

Int JDermatol1999;38(2):17–19 [6]

Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P, Rich P, Rodger NW, Edmonds MW, McManus

R, Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic

[13]

Goodfield MJ. Short-duration therapy with terbinafine for dermatophyteonychomycosis:

a multicentre trial. Br J Dermatol1992;126 (Suppl. 39):33–35 [14]

Robbins JM. Treatment of onychomycosis in the diabetic patient population. J

DiabetesComplications2003;17:98–104 [15]

Del Rosso JQ. Advances in the treatment of superficial fungal infections: focus on

onychomycosis and dry tineapedis. J Am Osteopath Assoc1997;97:339–346.

subjects: a multicentre survey. Br J Dermatol1998;139:665–671

PAGINA 9

Artículo original

Diabetes Mellitus post trasplante Médico especialista en Medicina Interna y Diabetes.

Instituto Modelo de Cardiología (Córdoba).

Hospital Aeronáutico de Córdoba.

Dr. Marcial Angos

Introducción

que permitió a más pacientes en lista de espera una

La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica de

oportunidad para continuar viviendo o mejorar su calidad

alta prevalencia y constituye un serio problema de

de vida (ver tabla 1).

salud con alto costo por sus complicaciones asociadas.

Pero concretamente la Diabetes Post Trasplante

Según datos publicados por la Federación Internacional

(DMPT) es una entidad diferente, ya que aparece en

de Diabetes (IDF) se estima que para el año 2030, el

pacientes que reciben el implante de un órgano sólido

número de personas con diabetes superará los 500

y no presentaban alteraciones en el metabolismo de la

millones (www.idf.org).

glucosa en los estudios previos al trasplante, siendo el

Múltiples factores etiológicos actúan entre sí

diagnóstico de diabetes una situación nueva.[2, 3]

favoreciendo la aparición de diabetes, como la obesidad,

Hay discrepancias en cuanto a la presentación y

el estilo de vida sedentario y otros asociados a la

prevalencia de DMPT según distintas publicaciones,

presencia del Síndrome Metabólico; estos generan

algunas estiman que entre 6-31% de los pacientes

defectos en la acción de la insulina (insulinorresistencia)

desarrollan diabetes durante el primer año posterior al

o alteraciones en su secreción (insulinodeficiencia), dos

injerto, disminuyendo a menos del 6% en el seguimiento

de los mecanismos fisiopatológicos principales, aunque

a cinco años. En tanto otras refieren una prevalencia de

no los únicos.

2-53% del total de trasplantes realizados y 15-25% entre

[1, 25]

El trasplante de órganos sólidos es actualmente una

los trasplantados renales.[8, 9]

práctica habitual cada vez más frecuente. En Argentina

La diabetes figura asimismo como una de las principales

como en el resto del mundo la actividad trasplantológica

indicaciones de trasplante renal y una causa frecuente

se incrementó de manera significativa en los últimos

de ingreso en diálisis.[1]

años, fundamentalmente por el crecimiento en la procuración de órganos, como así también en sus indicaciones ya que hay más patologías que tienen al

Criterios diagnósticos y factores desencadenantes

trasplante como única alternativa terapéutica.

Los criterios actualmente tenidos en cuenta para el

Según datos proporcionados por el INCUCAI (Instituto

diagnóstico de DMPT son los establecidos y globalmente

Nacional Central Único Coordinador de Ablación

utilizados por la Sociedad Americana de Diabetes

e Implante) se registraron en 2012 más de 1700

(ADA), es decir glucemia en ayunas mayor a 126 mg; o

trasplantes, con un incremento en la procuración de

glucemia mayor a 200 mg 120 minutos post-carga de 75

órganos (15.7 donantes por millón de población), lo

gr de glucosa (PTOG); o glucemia al azar mayor a 200

/ PAGINA 10

Diabetes Mellitus post transplante

Dr. Marcial Angos

Trasplantes realizados en la Argentina en 2012 (www.incucai.gov.ar/sintra) Órganos

Trasplante Renal

Trasplante Hepático

Donantes cadavéricos

1460

969

347

Donantes vivos

309

283

26

Total de donantes

1769

1252

373 Tabla 1

Entre los mecanismos propuestos se postula el efecto directo sobre la célula beta pancreática, disminuyendo la secreción de insulina (insulinodeficiencia) y promoviendo la apoptosis o muerte celular (tacrolimus, ciclosporina); acciones contrarias a la insulina a través de insulinorresistencia periférica en tejido adiposo y muscular (corticoesteroides); o aumentando producción hepática de glucosa (gluconeogénesis).[7, 13] Estos fármacos inmunosupresores varían en cuanto a potencia y capacidad entre sí de alterar el metabolismo

mg acompañada de síntomas característicos (ver tabla

de la glucosa, en algunos casos de manera reversible.

2).[1, 12]

También se atribuye especialmente a los inhibidores de

Durante mucho tiempo la DMPT fue subestimada por

la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina), la producción

la utilización de distintos criterios para el diagnóstico,

de alteraciones secundarias en el perfil de lípidos con

explicando las amplias diferencias observadas en la

aumento de LDL-colesterol y triglicéridos.[15]

prevalencia; de allí la importancia en adoptar globalmente

Hay diferencias de acuerdo al tipo de trasplante realizado

estos criterios (ADA/OMS).

y esquema de inmunosupresión elegido; el uso de

[1]

La hemoglobina glicosilada establecida como

esteroides en altas dosis y/o tacrolimus tiene un efecto

criterio diagnóstico desde 2009 en EE.UU

facilitador para el desarrollo de DMPT. Algunas series

(HbA1c > 6.5%) no se utiliza en DMPT, ya que la

reportan una incidencia 5 veces mayor para ciclosporina

presencia de anemia y/o reposición de glóbulos

y tacrolimus y un aumento en la capacidad diabetogénica

rojos son situaciones comunes en los pacientes trasplantados y podrían interferir en los resultados.

de este último en relación a ciclosporina (29.7 vs 17.9%), [15]

que transforman al tacrolimus en un factor de riesgo independiente (RR 1.53).

Además de los efectos farmacológicos directos,

Criterios diagnósticos de diabetes según ADA

otros factores similares a los que intervienen en la

(American Diabetes Asociation)

fisiopatología de la Diabetes tipo 2 son relevantes, como el aumento de peso (IMC > 27) y obesidad (IMC > 30)

Glucemia en ayunas >126 mg*

favorecidos por los Inhibidores de la Calcineurina, estilo

Glucemia > 200 mg 2 hs luego de sobrecarga de 75 gr*

de vida sedentario, edad del receptor mayor a 40 años

Glucemia > 200 mg, además de síntomas característicos

(RR 1.9), ciertas características étnicas, necesidad

HbA1c > 6.5%

de altas dosis de esteroides en las fases iniciales del

*Al menos 2 determinaciones en días distintos

implante, órganos provenientes de donantes cadavéricos, Tabla 2

entre otros.[8, 9] La infección por el virus de la hepatitis C (HVC)

Como causas desencadenantes, se destacan

y citomegalovirus (CMV) también son señalados

las complicaciones metabólicas de las drogas

como factores de riesgo para el desarrollo de DMPT,

inmunosupresoras utilizadas para evitar el rechazo

causando toxicidad directa sobre la célula beta y/o

en sus distintas etapas, inducción, seguimiento o

insulinoresistencia periférica. Precisamente el virus C

rescate del injerto. Los corticoides e inhibidores de la

aparece como una de las primeras causas de indicación

calcineurina tacrolimus y ciclosporina (ICN), al igual que

de trasplante hepático.

sirolimus y everolimus (mTOR), poseen gran capacidad

Quizás identificar en etapas tempranas estos y otros

diabetogénica.

factores de riesgo previo al trasplante, permitan la

[6, 7]

PAGINA 11

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON DMPT

del injerto, mayor morbilidad, riesgo de infecciones y sepsis mortal.

Edad mayor de 40 años

En una serie publicada por Chakkera y col. muestran

Terapia inmunosupresora (altas dosis de corticoides y

más de 60% de incidencia de fallo del injerto y 90% de

tacrolimus) Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado

incremento de la mortalidad total con el desarrollo de

IMC >27

DMPT, en pacientes trasplantados renales.[8, 9]

Infección por virus C Ciertas características étnicas Condiciones asociadas el síndrome metabólico

Manejo de la hiperglucemia

Perfil HLA

El abordaje terapéutico de la DMPT no difiere al manejo

Órganos provenientes de donantes cadavéricos

de otro paciente con diabetes, focalizando los esfuerzos Tabla 3

en el control precoz y agresivo de la hiperglucemia y su toxicidad, evitando complicaciones a largo plazo. La

adopción de medidas tendientes a prevenir el progreso a

educación diabetológica realizada por un equipo entrenado

diabetes.

aparece como un objetivo básico y primordial.[1,10]

Su forma de presentación al igual que la Diabetes tipo

Es fundamental la recomendación de realizar

2 es insidiosa, con un periodo asintomático prolongado,

automonitoreo glucémico capilar para el control y toma de

exponiendo innecesariamente al receptor a los efectos

decisiones por parte del paciente, variando su frecuencia

adversos de la hiperglucemia. De manera que la

de acuerdo al esquema terapéutico utilizado. Los pacientes

detección precoz de los estados de intolerancia a la

bajo tratamiento con insulina obligadamente deberían

glucosa y diabetes permitirían comenzar una estrategia

medir su glucemia más de una vez al día.

terapéutica adecuada modificando hábitos y estilo de

Los objetivos de tratamiento establecidos en las guías

vida (disminución de peso, actividad física), además del

publicadas por distintas sociedades científicas (ADA-

tratamiento farmacológico específico.

EASD) consideran los valores de glucemia, HbA1c, tensión

En algunos casos la hiperglucemia no es permanente

arterial y perfil de lípidos; como así también control de

y puede normalizarse, pero estos pacientes mantienen

peso y la recomendación de actividad física.

un riesgo mayor de DMPT y sus complicaciones relacionadas principalmente vasculares, con un riesgo relativo dos veces mayor de desarrollar enfermedad

Objetivos de tratamiento ADA

cardiovascular, accidente cerebrovascular (ACV) y ADA

enfermedad vascular periférica. Asimismo se observa una disminución de dos años en la sobrevida del receptor (8.1

Glucemia en ayunas

versus 11 años en no DMPT) y mayor probabilidad de

Glucemia postprandial

<180

muerte por cardiopatía isquémica.

HbA1c

<7%

En relación al trasplante renal, el más comúnmente realizado, no hay discusión y está demostrado que es el tratamiento de elección en la enfermedad renal crónica, mejorando la sobrevida y fundamentalmente la calidad de vida de estos pacientes; de allí que el desarrollo de alteraciones en el metabolismo de la glucosa y la progresión a diabetes es una de las consecuencias más

<100-130

Tensión arterial

130/80

Perfil de lípidos Colesterol HDL LDL Triglicéridos

<200 >40/50 <100 <150 Tabla 4

frecuentes en el primer año de evolución posterior al implante, aunque genera paradójicamente fallo o pérdida

/ PAGINA 12

La elección del tratamiento farmacológico deberá tener

Diabetes Mellitus post transplante

Dr. Marcial Angos

en cuenta en primer lugar la situación del órgano

sus efectos sobre la secreción pancreática de insulina

implantado, ya que la presencia de alteraciones en la

y a nivel periférico, figuran como una opción a tener en

función renal o hepática limitarán el uso de algunas

consideración (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina

drogas para el manejo de la hiperglucemia; la indicación

y linagliptina). Si bien su mecanismo de acción sería

de antidiabéticos orales se desaconseja en dichas

eficaz en este tipo de Diabetes, aún no contamos con

situaciones.

estudios clínicos randomizados extensos en la población

Asimismo la opción antidiabéticos orales o insulina

trasplantada.

no debe ser tomada como un debate a favor de uno u

Análogos del Glucagon like peptide-1 (GLP1): si bien

otro, sino como una elección adecuada de acuerdo al

inyectables completan el menú de opciones terapéuticas

momento evolutivo del paciente trasplantado.

distintas a la insulina, estimulan su secreción pancreática

Los esfuerzos terapéuticos deben priorizar la corrección

e inhiben la de glucagon. Exenatide y liraglutide,

de la hiperglucemia y sus efectos negativos sobre la

actualmente disponibles, deberán demostrar en estudios

función o pérdida del injerto y la sobrevida del receptor.

futuros su utilidad en pacientes trasplantados.

La elección del antidiabético oral es una decisión

Distintas opciones pueden ser consideradas:

compleja, progresiva y sujeta a modificaciones en el curso del tratamiento, ninguna clase está indicada

ADO como monoterapia

formalmente por los organismos regulatorios para

↓

tratar específicamente la diabetes post trasplante, por

ADO combinados, con distintos

lo que la elección del tratamiento debe basarse en las

mecanismos de acción

características clínicas del paciente y en el criterio del

↓ ADO + insulina basal

médico.[14, 24, 25] Insulinoterapia: El uso de insulina no debe estar limitado

↓

al fracaso de los ADO, muchas veces aparece como la

Insulinoterapia plena

primera opción de tratamiento, sobre todo en presencia de glucotoxicidad importante (glucemia > 250-300 mg).

Entre los antidiabéticos orales actualmente disponibles figuran:

Distintas alternativas pueden ser utilizadas:

Sulfonilureas y glinidas: estimulan la liberación de

• Reemplazo basal de insulina: mediante análogos de

insulina por la célula beta e incluyen glibenclamida,

acción prolongada o insulina NPH (dosis nocturna y/o

glimerida, glipizida, gliclazida y repaglinida.

diurna).

Pueden ser utilizadas con seguridad, salvo en casos de

• Insulina basal-bolo: agregando insulina de acción rápida

alteración de la función renal, donde se recomienda el

previo a las comidas.

uso de glipizida o preferentemente repaglinida por su

• Insulinas premezcladas: presentes en distintas

acción rápida y vida media corta.

proporciones de insulina de acción lenta y rápida (70/30-

Metformina: comúnmente utilizada por su capacidad

75/25- 50/50), pueden ser administradas antes de las

de mejorar la insulinoresistencia (disminuyendo la

comidas principales.

producción hepática de glucosa), tiene la limitación y se desaconseja su uso en presencia de insuficiencia renal o

No hay un algoritmo establecido, de manera que el

hepática, por la probabilidad de inducir acidosis láctica.

tipo de esquema, la dosis y el momento, deben ser

Glitazonas: estimulan la captación periférica de glucosa

considerados en cada caso en particular.[10, 14, 18, 24]

a nivel muscular, siendo una opción limitada a la función

Los esfuerzos iniciales, al igual que los pacientes

renal y hepática.

diabéticos tipo 2, deben estar dirigidos a las medidas

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4): por

de tratamiento no farmacológico (control de peso,

PAGINA 13

realización de actividad física y abandono del hábito de

al riñón cuya función puede ser reemplazada con diálisis;

fumar).

buscar el equilibrio entre los riesgos y beneficios es un

Distintos esquemas y algoritmos pueden ser

claro desafío.

elegidos, pero el objetivo prioritario es el manejo de

En ese sentido debería participar y ser consultado un

la hiperglucemia y evitar las complicaciones crónicas,

referente o especialista en diabetes, como parte del

preferentemente vasculares. En ese sentido se

equipo multidisciplinario de atención del receptor de un

recomienda realizar anualmente un chequeo de las estas.

órgano trasplantado.[15]

Sobre la base de la multiplicidad de factores que deben ser tomados en consideración para la elección del esquema de tratamiento de los pacientes con DMPT, la

Referencias

presencia de un médico entrenado en diabetes, como

[1]

integrante del equipo de trasplante, surge como una clara

2013 36:Supl.1

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[5]

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en su desarrollo distintas complicaciones. La DMPT es

[6]

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una de las más frecuentes y con serias consecuencias

Transplantation, vol 16, Nº 2, june 2006.

tanto para el órgano implantado como para el receptor del

[7]

trasplante.

Recipients. Young Min Cho, Kyong Soo Park. Diabetes Care 2003, 26, 1123-1129.

La identificación de distintos factores predisponenetes y

[8]

el diagnóstico temprano permitirían tomar las medidas

E. Jenifer Diabetes Care 2013, 36, 1406-1412.

preventivas y terapéuticas necesarias a fin de minimizar

[9]

tanto como sea posible tales consecuencias.

Chakkera, E. Jenifer. Diabetes Care (2011) 34: 2141-2147.

Considerando la experiencia de algunos estudios de

[10]

prevención en Diabetes tipo 2 (Diabetes Prevention

Association.Consensus statement on inpatient glycemic control. Endocrine Practice Vol

Program y otros), que demuestran los beneficios del

15 No. 4 May/June 2009.

control de peso y la actividad física en el progreso

[11]

Diabetes&Metabolism. 38 (2012) 113-127. B. Verges et al.

a diabetes, se debe actuar de igual manera en los

[12]

New Onset Diabetes after Kidney Transplantation. L.Ghisdal et al. Diabetes Care

pacientes trasplantados, ya que es común el aumento

(2012) 35: 181-188.

de peso relacionado directamente con la sensación de

[13]

bienestar y mejor calidad de vida obtenidas.

1224-1231 (2013).

Una vez establecido el diagnóstico de DMPT se debería

[14]

corregir la hiperglucemia y sus complicaciones de manera

Diabetes Association and European Association for the Study of Diabetes (ADA/

rápida y eficaz.

EASD). S. Inzucchi et al. Diabetologia (2012) 55: 1577-1596.

El trasplante aparece como la única solución a un serio

[15]

problema que afecta un órgano vital, en donde priorizar

kidney transplantation. M. Hornum, J. Lindahl. Transplant International (2013) ISSN

el implante y evitar el rechazo es el objetivo inmediato,

0934-0874.

aun en desmedro de ciertas complicaciones secundarias

[16]

como la DMPT. La pérdida del injerto pone en riesgo la

Insulin-Naive or Previously Insulin-Treated Type 2 Diabetic Patients? Hannele Yki-

vida del receptor cuando se trasplanta un órgano distinto

Järvinen, Anna Kotronen. Diabetes care, 2013, 36, supplement 2

/ PAGINA 14

High Incidence of Tracrolimus Posttransplantation Diabetes in Korean Renal Allograft

Can New Onset Diabetes after Kidney Transplantation Be Prevented? H. Chakkera,

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New perspectives o inmunosuppression. F. Halleck et al. Trans. Proceding, 45,

Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Position statement of American

Diagnosis, management and treatment of glucometabolic disorders emerging after

Is There Evidence to Support Use of Premixed or Prandial Insulin Regimens in

Diabetes Mellitus post transplante

[17]

Dr. Marcial Angos

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PAGINA 15

Artículo original

Diabetes y cáncer Médica Endocrinóloga, de la ciudad de Venado Tuerto, Provincia de Santa Fè.

Ex Médica Concurrente del Hospital Español de la ciudad de Rosario.

Ex Médica Concurrente del Sanatorio Británico de la ciudad de Rosario.

Miembro Adherente de SEMRO (Sociedad de Endocrinologáa y Metabolismo de Rosario) Miembro Adherente de SAD (Sociedad Argentina de Diabetes).

Dra. Claudia Belbuzzi

El riesgo de cáncer en pacientes diabéticos tipo 1 ha sido

A B

sobre diabéticos tipo 2.

[1, 2]

el de mama, colon rectal y

O R

de vejiga son alrededor de 20-40% más en aquellos con Diabetes tipo 2.

[1, 2]

isoforma A (estimulada por IGF2), lo que puede estimular la mitogénesis y la angiogénesis. La hiperinsulinemia

El riesgo de cáncer de endometrio parece ser el doble en mujeres diabéticas tipo 2,

O D

sobreexpresan receptores insulínicos; el más común es la

examinado en un limitado número de estudios, la mayoría

El cáncer de próstata es un 10-20%

menos frecuente en hombres con Diabetes tipo 2; esto

P A

sería debido en parte a que en estos individuos están

disminuidos los niveles circulantes de testosterona.[1, 2]

puede impactar sobre el crecimiento tumoral directa o indirectamente por inhibición de la producción hepática de la proteína ligadora de IGF1 (IGFBP1) y posiblemente sobre IGF2. Sin embargo no todos los estudios muestran que altos niveles de receptores de insulina se encuentran dañados. Existiría más bien un disbalance de receptores insulínicos.

Muchos factores influyen en el riesgo tanto de

Algunos cánceres responden mitogénicamente a la

diabetes como de cáncer; en un consenso de 2010 las

insulina [6] y algunas líneas de células cancerosas expresan

Asociaciones Americanas de Diabetes y de Cáncer

receptores de insulina.[7]

consideraron los siguientes:

Los niveles circulantes elevados de insulina reducen

Factores de riesgos no modificables: edad, sexo, raza y

la síntesis hepática de globulina ligadora de hormonas

etnia.

sexuales, por lo cual aumentan los niveles séricos de

Factores de riesgos modificables: sobrepeso/obesidad,

estrógenos bioactivos en ambos sexos, y sobre todo

actividad física, dieta.

la bioactividad de testosterona en mujeres, pero no en

Eslabones biológicos: hiperglucemia, insulinorresistencia,

hombres.

IGF1, biodisponibilidad de andrógenos y estrógenos, y

La hiperglucemia también sería un promotor en la

citoquinas.

progresión del cáncer por activación de factores

En una reunión en Atlanta se concluyó que los posibles

epigenéticos. Hay estudios que muestran que aún cuando

mecanismos directos de asociación entre diabetes y

mejore la hiperglucemia a través de la combinación de

cáncer serían la hiperinsulinemia, la hiperglucemia y la

medicamentos, no disminuye la incidencia de cáncer o la

inflamación.

mortalidad debida a él.

Es conocido que la insulinorresistencia, la

La célula cancerosa tiene un alto requerimiento de glucosa;

hiperinsulinemia y los niveles aumentados de IGF1

en conservación la célula transformada tiene un porcentaje

promueven el crecimiento de las células tumorales.

mayor de glicólisis respecto a la célula normal, el primero

[5]

Muchos cánceres producen o hiperproducen IGF1 y

/ PAGINA 16

en reconocerlo fue Otto Narburg.[8] Sin embargo, muchas

Diabetes y cáncer

Dra. Claudia Belbuzzi

células cancerosas tienen un alto consumo de glucosa y

las diabetes.[17]

satisfacen este requerimiento aunque haya valores bajos

Además, se ha visto que ciertos tipos de cánceres se

de glucemias.

tratan menos agresivamente en pacientes diabéticos

[6]

Estudios experimentales muestran que la relación

que en pacientes no diabéticos,[18] lo cual puede también

dosis/respuesta entre la concentración de glucosa y

llevar a una peor sobrevida en pacientes con diabetes.

el crecimiento tumoral no es lineal. Al aumentar la

La Diabetes tipo 2 y el cáncer de colon estarían

concentración de glucosa aumenta la proliferación, pero

asociados por un disbalance en las alteraciones de la

con una meseta que ocurre cerca de los 5 mmol/l de

células natural killer (NK), llevando a una alteración de su

glucosa.

actividad citotóxica. El daño de la células NK en Diabetes

El estrés oxidativo y la acumulación de productos finales

tipo 2 puede llevar a un aumento de la incidencia de

de la glicación inducidos por la hiperglucemia a nivel

cáncer de colon.

celular pueden jugar un papel importante en el desarrollo

Se encontró un modesto aumento en la incidencia de

y progresión del cáncer.

diabetes entre mujeres posmenopáusicas sobrevivientes

[9]

[10]

O D

La inflamación sería la tercera posilibilidad de relación

a cáncer de mama, comparadas con aquellas sin cáncer.

entre diabetes y cáncer.

El riesgo comenzó a aumentar dos años después del

Las células grasas liberan citoquinas, incluyendo

diagnóstico y continuó aumentando durante todo el

interleuquina 6, adinopectinas, leptinas, activador del

seguimiento. Sin embargo, en pacientes que recibían

plasminógeno y TNF-alfa; todos estos factores influencian

quimioterapia el riesgo de diabetes aumentó más

el crecimiento y la sobrevida de las células tumorales.

tempranamente después del diagnóstico y disminuyó

Recientes resultados han mostrado que la interleuquina

luego. La razón de esta relación no es clara y son

6 puede inducir cambios y transformación epigenética en

necesarias futuras investigaciones.

células de cáncer de mama, dándoles un fenotipo más

Por largo tiempo se ha debatido acerca de si la diabetes

invasivo.

es un factor de riesgo causal del cáncer de páncreas

[11]

A B

O R

P A

La asociación entre diabetes y mortalidad relacionada

o una consecuencia del desarrollo del tumor. El cáncer

con cáncer es, sin embargo, controversial.

de páncreas es rápidamente progresivo y generalmente

Algunos estudios reportaron que los pacientes con

fatal. Existen dos teorías: una que la glucemia aumentada

diabetes tienen un mayor porcentaje de mortalidad por

o un aumento de la secreción de insulina podrían ser

todos los tipos de cáncer,[12] o por algunos tipos [13] con

mecanismos de riesgo entre diabetes y desarrollo

respecto a la población general.

tumoral (por ejemplo por estimulación de las células en

El estudio NHANES II encontró una asociación entre

crecimiento y por inhibición de la apoptosis).[19]

intolerancia a glucosa y aumento del riesgo de mortalidad

La segunda teoría es que la diabetes podría ocurrir

por cáncer.[14] En ese estudio se encontró una mortalidad

primariamente como resultado de la invasión del tumor en

elevada sobre todo por cáncer de hígado, no solo

las células beta de los islotes causando una destrucción

en pacientes diabéticos sino también en pacientes

gradual de su capacidad funcional [20] con disminución de

prediabéticos comparados con población con tolerancia

la secreción de insulina y consiguiente hiperglucemia.

normal a la glucosa.

La diabetes está asociada con un riesgo aumentado de

La diabetes fue reportada como un predictor

cáncer en varios sitios, pero la asociación con cáncer

independiente de mortalidad por todos los cánceres en

de riñón no es clara.[21] No así con el cáncer de vejiga,[22]

mujeres japonesas,[15] y por cáncer de colon, páncreas y

en donde se constata un aumento en pacientes con

mama en población de mujeres estadounidenses.[16]

diabetes, nefropatías y enfermedades del tracto urinario

La elección del tratamiento para pacientes diabéticos

incluyendo infecciones y cálculos. Esta asociación estaría

con cáncer puede ser limitado por la presencia de

relacionada con la duración de la diabetes; por lo tanto,

hiperglucemia y por coexistir complicaciones propias de

la prevención y el tratamiento temprano de la diabetes y

PAGINA 17

de las enfermedades del tracto urinario pueden ser muy

2006. Diabetologia 52:240-246.

importantes para disminuir el cáncer de vejiga.

[14]

Los pacientes diabéticos no presentan mayor riesgo de

tolerance and the risk of cancer death in the United States. Am J Epidemiol 157:1092-

cáncer de pulmón,[3] pero si se pesquisa en los primeros 3

1100.

meses de iniciada la diabetes, el riesgo se incrementa en

[15]

un 170%.

diabetes mellitus and risk of mortality from all causes, cardiovascular disease,

Como conclusión, habría una asociación entre diabetes

and cancer in Takayama: a population-based prospective cohort study in Japan. J

y cáncer, sobre todo de colon, vejiga, mama, endometrio,

Epidemiol 159:1160-1167.

hígado y páncreas, por ello el médico debería tener

[16]

siempre presente esta asociación, pedir los estudios

a predictor of cancer mortality in a large cohort of US adults. Am J Epidemiol 18:1160-

pertinentes y realizar las derivaciones correspondientes

1167.

para poder pesquisar tempranamente el cáncer.

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Artículo original

Diabetes latente autoinmune del adulto Médico especialista en Medicina Interna y Medicina Legal.

Especializado en Diabetes (SAD).

Prof. Adjunto Cátedra de Terapéutica (Medicina III), Facultad de Medicina, USAL. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA).

Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas (IDIM).

Servicio de Cardiología, División Cardiología Preventiva, Hospital C. Argerich.

Dr. Santiago Bruzone

La mayoría de los casos de diabetes mellitus (DM)

O D

en estudios en DM tipo 2 la presencia de hasta un 50%

A B

se encuadran dentro de dos categorías principales claramente definidas por su etiopatogenia, la DM tipo 1 y la DM tipo 2.

de complicaciones micro y macrovasculares al momento de diagnóstico, a diferencia de la DM tipo 1, en la cual las complicaciones pueden observarse a los 3 a 5 años del

La DM tipo 1 es debida a una deficiencia absoluta de la

O R

secreción de insulina a causa de un proceso autoinmune que destruye las células β pancreáticas. Clásicamente esta forma se corresponde con el 5-10% de todos los

P A

casos de DM diagnosticados; y para que se evidencie

bioquímicamente, se estima que debe quedar menos de

diagnóstico. No se ha detectado autoinmunidad en esta forma de diabetes.

En 1974, dos grupos de científicos hallaron anticuerpos contra la célula β en suero de pacientes con DM tipo 1, proveyendo fuerte evidencia sobre la naturaleza autoinmune de este tipo de DM. En 1977 se publicó

un 10-20% de masa celular β pancreática funcionante.

que 11% de los pacientes con DM tipo 2 presentaban

La velocidad de autodestrucción por autoanticuerpos

positividad a estos anticuerpos, con fallo a terapia con

(AAc) de las células β es variable, siendo en general más

sulfonilureas y tempranos requerimientos de insulina con

rápida en niños y adolescentes. Esta forma de diabetes

respecto a los pacientes con anticuerpos negativos.[1]

tiene otras características tales como: susceptibilidad

En 1993, Tuomi et al., y en 1994, Zimmet et al., crearon el

genética a determinados factores ambientales (aun no

epónimo LADA (diabetes latente autoinmune del adulto)

bien definidos), determinada por el Antígeno Leucocitario

para definir a una forma de progresión lenta de diabetes,

Humano (HLA); y asociación a otras enfermedades

inicialmente manejada con dieta y antidiabéticos orales

autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, la

antes de requerir insulina. Actualmente, LADA es el

enfermedad celíaca, o enfermad de Adisson.

término más comúnmente utilizado para describir a

La DM tipo 2 es producida por insulinoresistencia y

pacientes con un fenotipo de Diabetes tipo 2 combinado

deficiencia relativa (al menos inicialmente) de la secreción

con anticuerpos antiislote y falla celular β lentamente

de insulina. Se corresponde con aproximadamente el

progresiva.[2] Se han utilizado otros términos para

90-95% de todos los casos diagnosticados de DM; y al

describir a este grupo de pacientes: DM tipo 1,5, DM

momento del diagnóstico se estima queda un 50% de

insulinodependiente lentamente progresiva, DM tipo1

masa celular β pancreática funcionante. Su prevalencia

latente, etc. Existe controversia si LADA es una forma

aumenta con los distintos grados de obesidad, edad y

de DM tipo 1, o es una entidad nosológica definida

sedentarismo, siendo la predisposición genética una base

independiente de la DM tipo 1 y 2; y quizás sea por

importante para facilitar su desarrollo. Se ha observado

este motivo que no es común hallarla en las actuales

PAGINA 21

clasificaciones de DM. El término “LADY-like” (diabetes

diabetes autoinmune de 8,8 a 9,7%.

latente autoinmune del joven), introducido por Lohmann

En general, los pacientes con LADA presentan

et al., indica que esta forma de diabetes no solo

un AAc positivo. Se ha observado que a más alto

está confinada a la adultez, y se basó en dos niños

título de anticuerpo/s, los pacientes tuvieron mayores

diagnosticados con anticuerpos contra el islote, sin

requerimientos de insulina.

dependencia a la insulina, pero que luego mostraron una

El zinc es un importante mediador en el almacenamiento

lenta y progresiva falla celular β.

y secreción de insulina, y las células β necesitan

[2]

eficientes transportadores de zinc para acumularlo en las vesículas citoplasmáticas. El transportador 8 de Zinc Autoinmunidad

(ZnT8) es una proteína trasportadora de membrana del

La presencia de AAc contra el islote tanto en LADA y DM

gránulo de la célula beta, recientemente identificada

tipo 1 marca la existencia del proceso autoinmune que las

como un blanco de inmunidad humoral en la diabetes

relaciona; pero ambas entidades presentan diferencias

tipo 1.[4] Los AAc contra el ZnT8 (ZnT8A) se detectaron

en dicho proceso. Los AAc contra el islote aparecen

en hasta un 80% de los pacientes con diagnóstico de

previamente a que se establezca la enfermedad, y

DM tipo 1, comparado con <2% de los controles, y <3%

persisten por años luego del diagnóstico, pero con títulos

A B

más bajos. Aunque existe una mínima proporción de la población con alguno de estos anticuerpos positivos que no desarrollará la enfermedad, parecen ser un buen

O R

predictor de DM tipo 1.[3] En la tabla 1 se resumen las

características más salientes de los AAc más importantes.

Anti-GAD e ICA son los AAc más comúnmente hallados

P A

en LADA (ver figura 1). Anti-GAD resulta ser el más

importante de los 5 AAc para detección de LADA por

O D

de los pacientes con DM tipo 2.[5] ZnT8A se encontró en el 26% de los diabéticos 1 clasificados como negativos para anticuerpos (Anti-GAD, IA-2A, IAA e ICA). Los AAc están presentes en el 85-90% de los diabéticos 1 cuando presentan hiperglucemia de ayuno. Se ha informado que la determinación de ZnT8A junto a Anti-GAD, IA-2A, IAA elevó de tasa de detección de autoinmunidad humoral al 98%, al momento del diagnóstico de la DM tipo 1.[6] Por lo mencionado, ZnT8A cobraría importancia ante duda

ser positivo a las diferentes edades de diagnóstico, y

diagnóstica en LADA, LADY, DM tipo 2, y quizás para

por no disminuir sus títulos en los años posteriores al

excluir DM tipo 1 idiopática (o 1B).

diagnóstico. En el recientemente publicado estudio Action

Trabucchi et al., en Argentina, testearon AAc en

LADA 7, en adición a anti-GAD, la determinación de IA-

271 pacientes inicialmente diagnosticados como

2A y ZnT8A mejoró modestamente el reconocimiento de

diabéticos tipo 2 (edad promedio 53.4 años, IMC ≤30,

Anti-GAD

Anticuerpo contra la decarboxilasa del ácido glutámico, cataliza la conversión del ácido glutámico al GABA (ácido γ-amino butírico).

Se trata del AAc más persistente y el más importante para el diagnóstico de LADA. Presente en el 70% de los pacientes con DM tipo 1 al momento del diagnóstico.

ICA

AAc contra células del islote. Detectado en el 70-80% del pacientes con DM tipo 1. Sus títulos declinan paulatinamente luego del diagnóstico, siendo positivo a los pocos años del diagnóstico en una minoría de los pacientes.

IA-2A

Proteína de transmembrana, miembro de la familia de las proteínas tirosín-fosfatasas. Menos común al diagnóstico de DM tipo 1. Sus títulos declinan a mayor edad, y luego del diagnóstico.

IAA

Anticuerpo antiinsulina. Es más común aislarlo al diagnóstico de DM tipo 1 en edad temprana. Su aislamiento en suero pierde significado una vez que el paciente inició insulinoterapia.

Znt8A

Anticuerpo contra el transportador de zinc 8. Sus títulos declinan a mayor edad, y luego del diagnóstico.

Tabla 1

/ PAGINA 22

Diabetes latente autoinmune del adulto

Dr. Santaigo Bruzone

controvertidos. La IDS propuso los siguientes criterios: 1. Edad ≥30 años.

2. Positividad para al menos un AAc. 3. Falta de requerimientos de insulina dentro de los 6 meses del diagnóstico.

El punto de corte para edad es arbitrario, se han observado casos a menor edad con autoinmunidad positiva y fenotipo de DM tipo 2. La necesidad o no de insulina es un criterio subjetivo que puede variar según, por ejemplo, la forma de debut de enfermedad, o el tiempo que se demoró en el diagnóstico.

Juneja et al., Metabolism 50:10081-10081-10013, 2001.

El índice de masa corporal (IMC) en LADA es variable

O D

y el grado de insulinoresistencia controversial. Distintas

Figura 1

cohortes reportan un IMC normal, otras sobrepeso y y sin tratamiento con insulina durante el primer año

obesidad. Un IMC normal, si existieran otros predictores,

A B

de diagnóstico). Hallaron que 60 pacientes, (22%) presentaron al menos un anticuerpo, siendo Anti-GAD el más frecuente (21 pacientes), y ZnT8A el segundo en frecuencia (19 pacientes). De los 60 pacientes, 15 (5.5%),

O R

presentaron dos o más anticuerpos positivos.[4]

P A

Epidemiología

Estudios epidemiológicos sugieren que LADA puede

debe orientar a screening de LADA. La obesidad no debe descartarla. Es decir, la prevalencia de síndrome metabólico parece ser similar a la DM tipo 1 (o población general), o ubicarse entre la DM tipo 1 y 2.

En el estudio Action LADA 7 (el estudio un su tipo de mayor tamaño muestral a la fecha), los pacientes con DM autoinmune, comparados con los de autoinmunidad negativa, tendieron a ser de sexo femenino, más jóvenes al diagnóstico, más delgados, con menor presión

abarcar del 2-12% de todos los casos de DM (5). En el

arterial sistólica y menores valores de triacilglicéridos.

estudio UKPDS, sobre un total de 3672 pacientes con

El colesterol HDL fue más elevado y el colesterol LDL

reciente diagnóstico de DM tipo 2, de entre 25 y 65 años

no mostró diferencias significativas. Los pacientes con

de edad y etnia caucásica, el 12% tuvo autoinmunidad

altos títulos de anti-GAD, comparados con los de bajos

positiva. De estos pacientes, 10% fue para Anti-GAD, el

títulos, también tendieron a ser de sexo femenino, más

6% para ICA, y el 4% para ambos. Entre los pacientes

jóvenes al diagnóstico, más delgados, y al estar en

con DM tipo 2 menores a 35 años de edad al diagnóstico,

tratamiento con insulina, con más bajo colesterol HDL y

la frecuencia de LADA es mucho mayor (25%).[2] Un

triacilglicéricos más elevados.

reciente e importante estudio realizado en China para

No hay reportes precisos sobre enfermedades

evaluar Anti-GAD en un gran número de pacientes

autoinmunes asociadas en LADA, y la presencia de

diabéticos (n: 4.880), al definir LADA según criterios de la

anticuerpos específicos para estas enfermedades no

IDS (Immunology of Diabetes Society), su prevalencia fue

son sinónimo de enfermedad clínica. Se ha reportado

de 5.9%, siendo la frecuencia de positividad de este AAc

aumento de la frecuencia de anticuerpos antiperoxidasa,

del 11.7% en pacientes más jóvenes (entre 15-30 años de

anticuerpos antigliadina, y contra la 17 y 21-hidroxilasa

edad al diagnóstico).

en LADA.[9]

[7]

[8]

Aunque aun no se ha estudiado el tema de manera extensa, en principio se cree que no hay diferencias en la Diagnóstico y presentación clínica

prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares

Los criterios diagnósticos para LADA son aún

entre LADA, y DM tipo 1 y 2.[7, 10]

PAGINA 23

Tratamiento

metformina dependerá de la presencia de síndrome

Las conductas terapéuticas en diabetes deberían cumplir

metabólico.[10]

varios objetivos: control óptimo de la glucemia, preservar

Actualmente se están ensayando terapias

la célula beta, evitar complicaciones, ser seguras y

inmunomoduladoras sobre el proceso autoinmune que

prácticas un su implementación. En LADA, debido a

lleva a la disfunción de la célula beta, tanto en LADA

su etiología autoinmune y a que las terapias orales

como en DM tipo 1. Se deberá aguardar al resultado de

parecen no preservar la célula beta, el tratamiento precoz

los estudios clínicos para evaluar si conviene continuar

con insulina parece la mejor opción. Esto además se

sobre esta línea de investigación.

sustenta en que la mayoría de los pacientes con LADA requieren insulina dentro de los 6 años del diagnóstico.[9] Sin embargo, existe controversia sobre el uso precoz de

Conclusión

insulina en aquellos pacientes que presentan buen control

A modo de síntesis se remarca que el médico de atención

metabólico por largos periodos de tiempo en tratamiento

primaria debe conocer y sospechar LADA, ya que en sus

con antidiabéticos orales, y/o que presentan bajos títulos

estadios iniciales puede confundirse con la DM tipo 2, y

de anticuerpos.

parece ser más frecuente que la DM tipo 1. LADA debería

El tratamiento dietético es similar al de los pacientes con

ser sospechada en supuestos pacientes con DM tipo 2,

DM tipo 1. Los pacientes obesos se benefician con la

menores a 50 años, con IMC normal, sin antecedentes

restricción calórica y aumento de actividad física.[2] En la

familiares de DM tipo 2, con historia familiar o personal

tabla 2 se resume la escasa evidencia sobre el uso de

de autoinmunidad, y con pobre respuesta a antidiabéticos

antidiabéticos orales en LADA.

orales en el corto y mediano plazo. Al cumplirse varios de

O D

A B

O R

éstos criterios, debería estudiarse la presencia de AAc,

Sulfonilureas

Metformina Glitazonas

Terapia basada en incretinas

Si bien es controversial, se desalienta su uso. Podrían promover la apoptosis de la célula beta y el proceso autoimnume.[2, 10, 11]

P A

Podría ser útil en presencia de síndrome metabólico asociado.[10] Se especula sobre su efecto antiinflamatorio e insulinosensibilizador, sumado a efectos antiapoptóticos en modelos experimentales.[10, 11] No hay evidencia disponible.

siendo el más importante el anti-GAD, a fin de establecer el diagnóstico definitivo.

En LADA se presentan más interrogantes que certezas. ¿Se trata de una variante de la DM tipo 1? ¿Es una entidad propia, intermedia entre la DM tipo 1 y 2? ¿Son los criterios diagnósticos actuales adecuados?

Por tratarse de una entidad aun no bien definida, para estudiarla, se debe convenir arbitrariamente sobre criterios diagnósticos, situación que dificulta la obtención de información unánime para distintos ensayos clínicos

Tabla 2

sobre datos epidemiológicos, etiopatogénicos o clínicos.

Para aclarar estos y otros puntos, hacen falta más

Por lo mencionado, y porque el defecto primario en

estudios al respecto.

la diabetes autoinmune es la pérdida de secreción de insulina, esta parece ser la mejor opción terapéutica.

El régimen óptimo de insulinoterapia no está claro. En

Referencias

principio, el esquema debería ser similar al utilizado en

1. Jerry P. Palmer, Christiane S. Hampe, Harvey Chiu, Amit Goel, and Barbara M.

DM tipo 1, aunque en muchos casos y en etapas iniciales,

Brooks-Worrel. Is Latent Autoimmune Diabetes in Adults Distinct From Type 1 Diabetes

se logran metas terapéuticas solo con regímenes

or Just Type 1 Diabetes at an Older Age ?. Diabetes 54:S62-67, 2005

basales. Pollak y col. proponen al inicio de la enfermedad,

2. Gunnar Stenström, Anders Gottsäter, Ekaterine Bakhtadze, Bo Berger, and Göran

si la HbA1c es < 7% comenzar terapia con glitazonas,

Sundkvist. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Diabetes 54:S68-72, 2005

y si la HbA1c es ≥ 7% iniciar insulinoterapia. Adicionar

3. H. S. Asha, J. Kanakamani, K. B.Kishore, Mahesh, T. Nihal, T. V. Ron, R. R. Murray,

/ PAGINA 24

Diabetes latente autoinmune del adulto

Dr. Santaigo Bruzone

T. V. Paul, V. Veena. A Practical Guide to Diabetes Mellitus, Sixth Edition, Chapter 2, 2012 4. A.Trabucchi, N. I. Faccinetti, L. L Guerra, F. M. Puchulu, G. D. Fretchel, E. Poskus, S. N. Valdez. Detection and characterization of ZnT8 autoantibodies could help to screen latent autoimmune diabetes in adult-onset patients with type 2 phenotype.

Autoimmunity 45(2):137-142, 2012 5. Ramachandra G. Naik, Barbara M. Brooks-Worrel, and Jerry P. Palmer. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. J Clin Endocrinol Metab 94(12):4635-4644, 2009 6. C. P. Figueredo. El transportador de zinc 8: repercusiones en su polimorfismo en la Diabetes tipo 2, y en las variantes tipo 1/LADA. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 45(2):108117, 2011 7. M. Taverna, G. Fretchel, E. Poskus, M. Perone, A Matejic, L. Trifone, J. Gonzalez, M.

O D

A. Alonso Amorin, J. M. DomĂ­nguez, N. Cedola. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 46(2):89104, 2012 8. Zhiguang Zhou, Yufei Xiang, Limomg Ji, Weiping Jia, Guang Ning, Gan Huang,

A B

Lin Yang, Jian Lin, Zhenqi Liu, William A. Hagopian, and David Leslie. Frecuency, Immunogenetics, and Clinical Characteristics of Latent Autoimmune Diabetes in China (LADA China Study). Diabetes 62:543-550, 2013 9. S. Fourlanos, F. Dotta, C. J. Greenbaum, J. P. Palmer, O. Rolandsson, P. G. Colman,

O R

L. C. Harrison. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) should be less latent.

Diabetologia 48:2206-2212, 2005

10. F. Pollak C., T. VĂĄsquez A. Diabetes autoinmune (latente) del adulto. Rev. Med.

P A

Chile 140:1476-1481, 2012

11. R. David G. Leslie, Rhys Williams, Paolo Pozzilli. Type 1 Diabetes and Latent

Autoimmune Diabetes in Adults: One End of the Rainbow. J Clin Endocrinol Metab 91:1654-1659, 2006

PAGINA 25

Artículo original

Diabetes gestacional Médico especializado en Diabetología.

Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Miembro del Comité de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Dr. Alejandro J. Camaño

O D

Se define Diabetes Gestacional (DG) como aquella alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable, que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso. Si bien se trata de una definición en revisión y no hay un consenso unificado en relación al criterio diagnóstico a nivel internacional, tomaremos en cuenta el criterio de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), a través de su Comité de Diabetes y Embarazo.

O R

A B

Diagnóstico de Diabetes Gestacional:

P A

1. Glucemia en ayunas igual o mayor a 100 mg/

dl, en cualquier momento del embarazo, confirmado

3. Antecedente familiar de diabetes en 1° grado 4. Índice de masa corporal igual o mayor a 27 al comienzo del embarazo

con una segunda determinación, dentro de 7 días

5. Macrosomía fetal (hijo de 4000 grs. o más)

posteriores al primer laboratorio. Si la segunda

6. Mortalidad perinatal inexplicada

determinación es menor a 100 mg/dl, se realizará

7. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)

una Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG),

8. Madre con alto o bajo peso al nacer

independientemente de la edad gestacional en que se

9. Glucemia en ayunas mayor a 85 mg/dl

encuentre la paciente.

10. Preeclampsia

2. Realizando una PTOG con 75 g de glucosa (P75),

11. Multiparidad

cuando la glucemia post carga 2 hs. es igual o mayor

12. Uso de drogas hiperglucemiantes: corticoides,

a 140 mg/dl. Esta determinación se realizará entre las

retrovirales, betamiméticos etc.

24-28 semanas de gestación y, en caso de factores

En los últimos tiempos, la epidemia de Obesidad

de riesgo, se repetirá entre las 31-33 semanas de

y Diabetes ha incrementado el número de mujeres

gestación. Si la paciente presenta factores de riesgo

embarazadas que presentan Diabetes 2 no

relevantes, se puede considerar realizar la P75 antes de

diagnosticada al momento del embarazo. Debido a

la semana 24 de gestación.

ello, sería razonable que las mujeres con factores de riesgo de Diabetes 2 sean evaluadas en la primera visita obstétrica.

Factores de riesgo 1. Diabetes gestacional previa 2. Edad igual o mayor a 30 años

/ PAGINA 26

Diabetes gestacional

Dr. Alejandro Camaño

Fisiopatología

momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado

La incidencia de DG representa entre el 4-10% de las

durante el embarazo. En el embarazo normal la célula

mujeres embarazadas. Estas cifras varían de acuerdo

beta pancreática responde a la RI, aumentando de 1.5 a

a la población estudiada y la metodología diagnóstica

2.5 veses la secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia

empleada. Si bien es más frecuente a partir de la

fisiológica permite mantener los valores glucémicos

segunda mitad del embarazo, no debemos descartarla

dentro de los límites normales.

desde su inicio, teniendo en cuenta los factores de riesgo

Cuando al estado de RI se combina con una reducción

mencionados.

de la capacidad secretora de las células beta, se instala

A lo largo del embarazo normal, tienen lugar una serie

la DG. Esta es una entidad etiopatogénicamente muy

de modificaciones hormonales que van reduciendo

heterogénea, en el cual hay un común denominador

paulatinamente la sensibilidad a la insulina. En las

que es la hiperglucemia diagnosticada en el transcurso

primeras semanas del embarazo el metabolismo

del embarazo. Si bien la gran mayoría de las pacientes

hidrocarbonado de la madre se modifica por la elevación

tienen características de Diabetes 2, hay un pequeño

de los niveles de estrógenos y progesterona. Estas

subgrupo que se encuentra evolucionando la Diabetes 1,

hormonas estimulan la secreción de insulina, lo cual

con destrucción parcial de la masa de células beta y en

favorece la glucogenogénesis y concomitantemente

las cuales se pueden hallar marcadores inmunológicos

inhibe la glucogenolisis y gluconeogénesis. Como

de este proceso. Por tal razón, sería conveniente solicitar

consecuencia de estos procesos se reduce los niveles de

anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnóstico de DG,

glucosa plasmática en ayunas. A partir de la 7° semana

sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o más de los

en que comienza la elevación de la hormona lactógeno

siguientes criterios:

placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento

1. Menores de 25 años

de la resistencia insulínica (RI), que llega a su máxima

2. Sin antecedentes familiares de diabetes

expresión en el tercer trimestre. Se ha encontrado una

3. Peso normal o bajo peso

reducción de la sensibilidad insulínica de más de un

4. Alteración glucémica que se presente antes de la

50% durante el 3° trimestre comparado con el 1°. Esta

semana 20 de gestación.

A B

O R

P A

O D

menor sensibilidad se acompaña de una significativa

elevación de la insulinemia. Es probable que la reducción en el transporte de glucosa mediado por la insulina en

Complicaciones

el músculo esquelético sea el resultado de un ineficiente

1. Macrosomía fetal

acoplamiento entre la activación del receptor de insulina

2. Hipoglucemia neonatal

y la translocación de los GLUT 4 en la superficie

3. Mortalidad perinatal

celular. Otro factor que contribuye al aumento de la

4. Hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia

insulinorresistencia es la elevación de los ácidos grasos

5. Síndrome de Distress Respiratorio.

libres provenientes de la lipólisis. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, lipólisis e hipercetonemia existente en este período. El cortisol

Objetivos del tratamiento

y la hormona lactógeno placentaria son diabetogénicos

1. Glucemia en ayunas (sangre capilar): 70- 90 mg/dl

y el momento de su efecto máximo se manifiesta en

2. Glucemias postprandiales 2 hs. (sangre capilar): 90-

las 26° semanas de gestación. La progesterona, otra

120 mg/dl medida a partir del inicio de la comida

hormona antiinsulínica, ejerce su máxima acción en las

3. Evitar hipoglucemias (glucemias menores a 60 mg/dl)

32° semanas. Por lo dicho las 26° y las 32° semanas

4. Fructosamina menor a 280 umol/l

de gestación son de gran trascendencia desde el punto

5. Hba1c menor a 6.5%

de vista metabólico y esto condujo a normatizar en este

6. Cetonuria negativa en la primera orina de la mañana y

PAGINA 27

en caso de glucemia elevada

insulina aspártica (Análogo ultrarápido)[1] y recientemente

7. Ganancia de peso adecuada.

la insulina detemir (Análogo de acción prolongada).[2] El esquema de insulinoterapia deberá ser personalizado, a fin de alcanzar al menos el 80% de los objetivos

Tratamiento

planteados. Su implementación se considerará durante

1. Educación diabetológica:

el transcurso del embarazo, en un plazo no mayor a

• Importancia del buen control metabólico para

7 días. Si los valores glucémicos son muy elevados,

prevenir complicaciones materno-feto-neonatales

se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el

• Plan de alimentación

comienzo. El uso de agentes orales no ha sido aprobado

• Técnicas e indicaciones de automonitoreo glucémico

por las autoridades regulatorias de nuestro país hasta el

diario y cetonúrico

momento. En pacientes con insulinorresistencia marcada

• Si se requiere tratamiento con insulina: tipos de

que hayan o no presentado abortos espontáneos

insulina, uso de jeringa o aplicadores, técnicas de

previos o bien pacientes con SOP, en tratamiento con

aplicación, prevención, identificación y tratamiento de

metformina, se puede continuar su uso, previo acuerdo

hipoglucemias.

con la paciente y firma de un consentimiento informado.

• Concientizar respecto de la posibilidad de desarrollar Diabetes Mellitus en el futuro, cómo prevenirla y la importancia de programar futuros embarazos

O R

• Favorecer la lactancia.

2. Plan de alimentación, a fin de lograr una ganancia de peso adecuada, como así también los objetivos

P A

glucémicos y de cetonuria planteados.

3. Actividad física, que ayuda al control metabólico

O D

A B

• Importancia de la reclasificación postparto/cesárea

Reclasificación 6 semanas postparto/cesárea Entre las 48-72 hs postparto/cesárea la paciente será controlada a través de glucemias en ayunas, encontrándonos con las siguientes posibilidades diagnósticas:

1. Glucemia normal: menor a 110 mg/dl 2. Glucemia en ayunas alterada (GAA): 110-125 mg/dl

durante la gestación. También ha sido demostrado

3. Diabetes Mellitus: glucemia igual o mayor a 126 mg/dl,

que la actividad física se asocia a un menor índice

confirmado con una 2° determinación o bien glucemia al

de DG. Los ejercicios recomendados son los no

azar igual o mayor a 200 mg/dl.

isotónicos, en los que predominan la actividad de las

Luego de 6 semanas postparto/cesárea a las pacientes

extremidades superiores, ya que tendrían menor riesgo

con glucemias normales o GAA durante el puerperio

de desencadenar contracciones o de disminuir la

se les realizará una PTOG, según la recomendación

oxigenación del útero. Se contraindica en caso de:

de la Organización Mundial de la Salud (OMS), a fin de

• Aumento de las contracciones uterinas

reevaluar el metabolismo hidrocarbonado. El resultado

• Embarazo múltiple

de la PTOG nos permitirá conocer las siguientes

• Cérvix incompetente

posibilidades diagnósticas:

• Hipoglucemia o hiperglucemia con cetosis

1. Metabolismo de la glucosa normal: glucemia postcarga

• Antecedente de infarto o arritmia

2hs. menor a 140 mg/dl

• Hipertensión inducida por el embarazo

2. Metabolismo de la glucosa alterado o tolerancia a la

• Sangrado uterino o hipertensión crónica.

glucosa alterada: glucemia postcarga 2hs. entre 140-199

4. En caso de no lograr los objetivos de buen control,

mg/dl

con hiperglucemias persistentes tanto en ayunas como

3. Diabetes Mellitus: glucemia postcarga 2hs. igual o

postprandiales 2hs: insulinoterapia que podrá realizarse

mayor a 200 mg/dl.

con insulinas de origen humano (Insulina NPH o

Es aconsejable repetir este estudio al menos una vez

corriente). En los últimos años fue aprobada el uso de la

por año, debido a la frecuente progresión a distintos

/ PAGINA 28

Diabetes gestacional

Dr. Alejandro Camaño

grados de alteración del metabolismo hidrocarbonado y en caso de un nuevo embarazo evaluar a la paciente inmediatamente. Además, si hay sospecha clínica de Diabetes, se evaluará a la paciente con anticipación.

Prevención 1. Educación diabetológica 2. Plan de alimentación a fin de lograr un peso adecuado 3. Ejercicio aeróbico 4. Tratamiento farmacológico. Se puede considerar el uso de metformina, a excepción del período de lactancia.

O D

Referencias [1]

Disposición ANMAT 1509/2007 de fecha 12/03/2007.

[2]

Disposición ANMAT 4908/2012 de fecha 17/08/2012.

A B

• Recomendaciones para gestantes con diabetes. Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD. Octubre 2008.

O R

Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. 43 - N° 2 - 2009.

• Recomendaciones para gestantes con diabetes. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vol. 46 - N° Especial: Recomendaciones - 2012.

P A

• Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo. ALAD 2007. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Vol. XVI - N° 2 -2008.

• Standards of Medical Care in Diabetes – 2013. American Diabetes Association.

Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013.

• Diabetes y Embarazo. Alvariñas JH, Salzberg S. Separata 2003, Laboratorios Montpellier. 2003; 2-22.

• Does continuous use of metformin throughout pregnancy improve pregnancy outcomes in women with polycystic ovarian syndrome? Nawaz FH, Khalid R, Naru T, Rizdi J. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 34, N° 5: 832-837, October 2008.

• Prevention of gestational diabetes mellitus by continuing metformin therapy throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. Begum MR, Khanam NN, Quadir E, Ferdous J, Begum MS, Khan F, Begum A. J Obstet. Gynaecol. Res. 2009 Apr;35(2):282-6.

• Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE, Dabelea D, Bennett PH, Pi-Sunyer X, Fowler S, Kahn SE; Diabetes Prevention Program Research Group. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008 Dec;93(12):4774-9.

PAGINA 29

Artículo original

Hipoglucemia: Riesgo de eventos cardiovasculares y muerte Médico especialista en Medicina Interna, Diabetología, Nutrición, y en Gestión y Dirección de Instituciones de Salud.

Staff del Servicio de Diabetes del Hospital Universitario Austral.

Médico Coordinador del Programa de Atención al Paciente Diabético del Hospital Universitario Austral.

Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes, Sociedad Argentina de Nutrición, European Association for the Study of Diabetes y de la Federación Internacional de Diabetes.

Dr. Adrián Chehda

O D

La diabetes mellitus es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando año tras año; sus principales complicaciones crónicas son la enfermedad macro y microvascular.

La enfermedad microvascular es considerada el principal tanto que las personas con Diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones de enfermedad

P A

macrovascular.

A B

O R

riesgo de las personas con diabetes mellitus tipo 1, en

[1]

Con el objetivo de reducir al mínimo las complicaciones

para la enfermedad cardiovascular, sino también es la principal causa de muerte en personas con diabetes mellitus tipo 2.[7] El 80% de estas personas muere de un evento cardiovascular mayor, siendo el infarto de miocardio la principal causa, seguida por el accidente cerebrovascular.[8] Por otro lado, la Diabetes tipo 2 per se

crónicas, es necesario lograr un control estricto de la

duplica el riesgo de eventos cardiovasculares.[9,10]

glucemia, lo que se acompaña de un mayor riesgo de

Durante la hipoglucemia aguda el organismo pone en

hipoglucemias.

marcha múltiples mecanismos fisiológicos con el objetivo

La hipoglucemia es un efecto secundario muy común de

de mantener el suministro de glucosa al cerebro y

la terapia con insulina y en menor medida del tratamiento

promover la producción hepática de glucosa. Entre tales

con sulfonilureas. Con una significativa morbilidad. De

mecanismos se encuentran: un marcado incremento del

hecho se atribuye a la hipoglucemia entre el 6 y el 18%

flujo de sangre al miocardio, la circulación esplácnica

de las muertes en pacientes jóvenes (de entre 20 - 49

y el cerebro, y una reducción del flujo sanguíneo a los

años) con Diabetes tipo 2.

[2]

órganos menos importantes para la contrarregulación.

Los factores de riesgo de hipoglucemia grave incluyen

Además la hipoglucemia provoca activación simpático-

la edad, duración de la diabetes, control estricto de la

adrenal y secreción de hormonas de contrarregulación,

glucemia, el sueño, la conciencia, el deterioro producto

que ejercen efectos cardiovasculares pronunciados.

de la hipoglucemia, la insuficiencia renal, péptido C

Aunque estos efectos fisiológicos son bien tolerados

negativo y antecedentes de hipoglucemias graves.

en personas sanas, la superposición de los mismos

[3, 4]

Si bien los pacientes con Diabetes tipo 2, tienen un

en una vasculatura coronaria enferma y un sistema

mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular

de conducción cardíaca disfuncional pueden inducir

prematura, aquellos con diabetes tipo 1 tienen un nivel

acontecimientos cardiovasculares graves o incluso

de riesgo similar cuando se lo combina con la edad.

mortales.[11]

[5, 6]

La diabetes no sólo es un factor de riesgo importante

/ PAGINA 30

La activación autonómica, del sistema simpático adrenal

Hipoglucemia: Riesgo de eventos cardiovasculares y muerte

Dr. Adrián Chehda

con estimulación de los órganos diana y liberación

se los asocia a un mayor riesgo de mortalidad y a un

profusa de epinefrina (adrenalina), provocan cambios

deterioro en el control de la frecuencia de los nervios

hemodinámicos.

autonómicos.[22]

[1,12]

El aumento de la actividad del sistema nervioso simpático

Si bien el control estricto de la glucemia es ampliamente

y la secreción de otras hormonas y péptidos tales como

defendido para prevenir la enfermedad vascular en

la endotelina (potente vasoconstrictor), tienen efectos

personas con Diabetes tipo 2, resultados de ensayos

pronunciados sobre la hemorreología intravascular, la

clínicos de importancia indican los posibles peligros de

coagulabilidad y viscosidad sanguíneas.[13] Durante la

perseguir este propósito en personas con alto riesgo

hipoglucemia se produce un aumento de la viscosidad

de enfermedad cardiovascular, demostrando que un

del plasma debido a una elevada concentración de

exceso de eventos vasculares fatales se asociaron

eritrocitos, mientras que la coagulación es promovida

con mayor frecuencia a una hipoglucemia severa en

por la activación de plaquetas, el incremento en el

estos pacientes. Asimismo, un valor elevado de HbA1C

factor VIII y el factor de von Willebrand. La función

se asocia con un mayor riesgo de sufrir un evento

endotelial, también puede estar comprometida durante

cardiovascular.[23] Por lo tanto, el buen control glucémico

la hipoglucemia a causa de un aumento de la proteína

reduce el riesgo de sufrir un evento cardiovascular.

O D

A B

C-reactiva, la movilización y activación de los neutrófilos y la activación de las plaquetas.

Estos beneficios parecen persistir durante varios años después que el control glucémico se ha relajado, tanto

La hipoglucemia tiene efectos profundos en la función cardíaca, pero inicialmente estos pueden ser difíciles de

O R

distinguir de los efectos de la insulina per se. La insulina

es un vasodilatador coronario y tiene además una acción proinflamatoria.[14,15] La administración de insulina por

P A

vía intravenosa tiene un pequeño efecto inmediato para promover la activación neural simpática y aumentar

en diabéticos tipo 1 como en tipo 2 [24,25] lo que sugiere la existencia de una “memoria glucémica”.

Algunos estudios observacionales han encontrado una modesta asociación entre el nivel de HbA1c y la incidencia de enfermedades cardiovasculares, de modo que se estima que en los pacientes con diabetes, por cada punto de incremento en la HbA1c existe un

la fracción de eyección ventricular izquierda, antes de

incremento del riesgo de 7-21% de desarrollar una

que ocurra cualquier caída de la glucosa en sangre.

enfermedad cardiovascular. Los resultados obtenidos de

[16]

Estos cambios se hacen más pronunciados durante la

los estudios de intervención han sido discordantes. Por

disminución progresiva de la glucemia, coincidiendo las

ejemplo, en el estudio UKPDS, los individuos asignados

respuestas máximas con el punto más bajo de glucosa.

al grupo de intervención intensiva presentaron una

Durante la hipoglucemia también se producen

menor incidencia de complicaciones microvasculares,

incrementos significativos en el volumen sistólico y

pero no se observaron diferencias estadísticamente

en el gasto cardíaco.[17] Los cambios hemodinámicos

significativas en las complicaciones macrovasculares.

que se observan en adultos no diabéticos durante

Los resultados de 2 estudios publicados recientemente

la hipoglucemia, son atribuidos a una estimulación

se enfocan en la relación entre hipoglucemias y

simpática atenuada.

complicaciones vasculares.

[18]

El antecedente de hipoglucemia

induce una reducción en la sensibilidad barorrefleja

En el estudio Action in Diabetes and Vascular Disease:

(respuesta simpática al estrés hipotensor), que puede

Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation

predisponer a los individuos susceptibles al desarrollo de

(ADVANCE),[26] el grupo de intervención intensiva tenia

una arritmia cardíaca.[19, 20] La disminución de la respuesta

un objetivo de HbA1c ≤ 6,5% basado en la utilización

simpático-adrenal también se produce en pacientes con

de una sulfonilurea (glicazida) más la medicación

Diabetes tipo 2 con antecedentes de hipoglucemias.

adicional que fuese necesaria para conseguir el objetivo.

[21]

Los posibles efectos sobre la inervación autónoma del

A pesar que se observó una reducción de un 10%

corazón no se han estudiado en la Diabetes tipo 2, pero

de las complicaciones micro y macrovasculares, la

PAGINA 31

misma tuvo lugar a expensas de una disminución de

la premisa que la exposición a la hipoglucemia tiene

las complicaciones microvasculares, especialmente

riesgos cardiovasculares inherentes, sobre todo en

la nefropatía, sin que se detectasen diferencias

personas que están gravemente enfermas. Los pacientes

importantes en las enfermedades cardiovasculares ni en

con diabetes que fueron ingresados en el hospital

la mortalidad. . Los pacientes del grupo con intervención

con síndrome coronario agudo y que experimentaron

intensiva, mostraron un mayor riesgo de ingreso

hipoglucemia grave en algún momento durante su

hospitalario a consecuencia de hipoglucemias graves.

estadía en el hospital, duplicaron la tasa de mortalidad en

En cambio, en el estudio Action to Control Cardiovascular

comparación con aquellos que no tuvieron hipoglucemia.

Risk in Diabetes (ACCORD)

Este efecto persistió a pesar del ajuste de potenciales

[27]

el objetivo de la

intervención intensiva era conseguir HbA1c < 6%, dando

confusores.[29,30]

libertad absoluta a los investigadores para que eligiesen

Otro estudio llevado a cabo en pacientes que no tenían

los hipoglicemiantes que considerasen idóneos en cada

diabetes, pero que presentaron hipoglucemia espontánea

caso al fin perseguido. Así los pacientes asignados al

durante su estadía en el hospital (hipoglucemias

grupo de intervención intensiva presentaron un menor

iatrogénicas), tuvieron un resultado significativamente

riesgo de infarto de miocardio no mortal. Este resultado

peor que aquellos con diabetes insulinotratados.[30,31] En

quedó compensado, ya que la mortalidad total fue mayor.

esta situación, la presencia de una hipoglucemia puede

Esta diferencia entre ambos estudios es difícil de

ser un marcador de gravedad de la enfermedad, pero

interpretar, ya que se trata de estudios bien diseñados,

también puede contribuir directamente a un desenlace

utilizando muestras de gran tamaño, siendo los pacientes

fatal.

representativos de los diabéticos habituales en las

A pesar de lo expuesto, grandes ensayos clínicos como

consultas médicas, es decir personas de edades medias

el ACCORD, el ADVANCE y el VADT, no han demostrado

de entre 62 y 66 años y con un tiempo de evolución de la

que el tratamiento intensivo para obtener un control

diabetes de 8 a 10 años. Las principales diferencias entre

estricto de la glucemia (HbA1c < 7,0%) baje la frecuencia

estos estudios fue el porcentaje de pacientes tratados

de eventos cardiovasculares mayores (27,28).

con tiazolidinedionas, estatinas y aspirina en el estudio

En conclusión, la hipoglucemia severa puede provocar

ACCORD respecto del ADVANCE, y el mayor incremento

eventos cardiovasculares fatales, tales como isquemia

de peso observado en el primero grupo de intervención.

de miocardio o arritmia cardíaca. Algunos ensayos

Cabe la posibilidad de que una parte de las muertes

clínicos no han podido demostrar que el control estricto

que se clasificaron como de causa cardiovascular, en

de la glucemia reduzca la mortalidad en el entorno de

realidad se debieran a hipoglucemias, puesto que un

cuidados críticos.

porcentaje importante de las defunciones se clasificaron

Tratar de evitarlas hipoglucemias en los pacientes con

como “enfermedades cardiovasculares inesperadas o

diabetes y en los gravemente enfermos, en particular en

supuestas”.

los de alto riesgo, así como en pacientes de mediana

El Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), un estudio

edad con múltiples factores de riesgo cardiovascular y

más pequeño realizado en diabéticos tipo 2, encontró

en las personas frágiles constituiría por tanto un objetivo

los episodios de hipoglucemias severas, como los

terapéutico.

A B

O R

P A

O D

responsables de aumentar los riesgos de eventos adversos y muerte.[28] En ambos grupos de tratamiento combinado, los que experimentaron episodios de coma

Referencias

hipoglucémico tuvieron un aumento del 88% en los

[1]

eventos cardiovasculares primarios, y una tasa tres

2008;371:1790-9.

veces mayor de muerte cardiovascular.

[2]

Existe información de otros estudios clínicos que apoyan

study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus.

/ PAGINA 32

Retnakaran R, Zinman B. Type 1 diabetes, hyperglycaemia, and the heart. Lancet

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PAGINA 33

Caso clínico

Síndrome Metabólico Médico especialista en Clínica Médica.

Docente Adscripto de la UBA. Ex jefe de Trabajos Prácticos de Clínica Médica de la primera cátedra UBA Clínicas.

Dr. Vicente Costa

Historia clínica médico de familia para una evaluación de la hipertensión.

El paciente trabaja como conductor de camiones. Él informa que actualmente se siente bien. Su padre

O R

desarrolló Diabetes tipo 2 a los 60 años y murió a la

edad de 70 años de un infarto de miocardio. Él vive solo,

conduce 8 a 10 horas por día, bebe 2 o 3 cervezas al día

P A

después del trabajo, y fuma entre 10 y 15 cigarrillos por día desde los 20 años.

No toma actualmente medicación.

O D

A B

Un hombre de 50 años de edad es remitido por su

No realiza las 4 comidas diarias, su alimentación es rica

en grasas saturadas, siendo la principal comida la cena.

No realiza actividad física.

Examen TA 150/95, IMC 32, cintura abdominal 120cm, placas hiperpigmentadas aterciopeladas en los pliegues de cuello y axila (ver foto).

Placas hiperpigmentadas terciopeladas en los pliegues de cuello y axila

Problemas activos Examen clínico

6. Antecedente familiar de DBT tipo II en 1grado

1. Obesidad por su IMC

7. TBQ

2. Circunferencia abdominal 120cm

8. Acantosis nigricans

3. Sedentarismo

Estudios complementarios

4. Mala alimentación

9. Dislipidemia

5. HTA

10. PCR alta

/ PAGINA 34

Síndrome Metabólico

Dr. Vicente Costa

11. Glucosa alterada en ayunas

Estos múltiples factores de riesgo aumentan

12. ¿Hígado graso?

notablemente el RCV y el riesgo de desarrollar diabetes ¿Cómo se diagnostica el síndrome metabólico?

Se diagnostica Síndrome Metabólico

El síndrome metabólico sigue siendo una entidad

Definición

subdiagnosticada y subtratada debido a la confusión sobre su definición clínica.

Asociación de problemas de salud que pueden

Múltiples definiciones clínicas han sido propuestas.

aparecer en forma simultánea o secuencial, causado

Varias organizaciones han recomendado criterios clínicos

por la combinación de factores genéticos y ambientales

para el diagnóstico de SM. Sus criterios son similares

asociados al estilo de vida (sedentarismo y mala

en muchos aspectos, pero también revelan diferencias

alimentación), en los que la obesidad abdominal y

fundamentales en el posicionamiento de las causas

la resistencia a la insulina se consideran el factor

predominantes del síndrome.

patogénico fundamental.

Cada uno será revisado brevemente.

Datos

WHO 1998 Énfasis en la insulinoresistencia

Glucemia

Peso corporal

Dislipemia

ATPIII 2001 Énfasis en la obesisdad: 3 criterios

O R

Glucosa alterada en Glucemia > 110 mg/dl ayunas o intolerancia oral a la glucosa o DBT tipo II + 2 criterios

P A

O D

A B

CRITERIOS PROPUESTOS

IMC > 30 y/o relación cintura cadera > 0,9 en varones o > 0,85 en mujeres

AACE 2003

FID 2005 Consenso: 3 criterios

Glucosa alterada en ayunas 110-126

> 110 mg/dl**

TG ≥ 150 mg/dl y/o

TG ≥ 150 y/o mg/dl

TG ≥ 150 mg/dl y/o

TG ≥ 150 mg/dl y/o**

HDL < 35 mg/dl en varones o < 39 mg/dl en mujeres

HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres

HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres

HDL< 40 mg/dl en varones o < 50 mg/dl en mujeres

Presión arterial

≥ 140/90 mm Hg

≥ 140/90 mm Hg

≥ 130/85 mm Hg

≥ 130/85 mm Hg**

Micro albuminuria

+

no

no

no

Otros signos de insulinoresistencia: Hígado graso Acantosis nigricans Sme ovario poli quístico Hirsutismo Acné Cálculos vesiculares ** O tomando medicación específica Tanto la OMS como AACE incluyen la prueba de tolerancia oral a la glucosa anormal entre los factores de riesgo del síndrome metabólico. El ATP III no incluyó a causa de la complejidad y el costo de la PTOG en la práctica clínica.

PAGINA 35

• tiene un riesgo 1.5 a 3 veces mayor de enfermedad

Epidemiologia

cardiovascular ¿Cuán prevalente es el SM y qué implica desde el

Si bien el paciente con SM tiene un riesgo per se

punto de vista epidemiológico?

aumentado, puede haber otros que impliquen mayor

El estudio pionero en advertir la alarmante prevalencia de

riesgo aun.

esta entidad fue la Tercera Encuesta de Salud y Nutrición

El ATP III define los 6 componentes del SM:

Americana (NHANES III. Figura 2)

1. Obesidad abdominal

La prevalencia global de SM fue de 24%, que varían

2. Dislipemia

según edad, sexo y grupo racial.

3. HTA

Cerca de 50 millones de personas en EE.UU. tienen SM.

4. Insulinoresistencia o glucemia alterada en ayunas

En Argentina 4.255.600 individuos cumplirían criterios de

5. Estado pro inflamatorio

inclusión para SM.

6. Estado protrombotico

La prevalencia aumenta en forma paralela a la edad,

Además considera la epidemia de obesidad como el

superando el 40% luego de los 60 años

principal responsable del aumento de la prevalencia del

El SM es importante porque:

SM.

O D

A B

• aumenta 5 veces la posibilidad de padecer diabetes

Desde un punto de vista clínico, la presencia de síndrome metabólico identifica a una persona en mayor

• tiene un mayor riesgo de desarrollar HTA

TERCERA ENCUESTA DE SALUD Y NUTRICIÓN AMERICANA (NHANES III)

O R

50 45 40

Prevalencia, %

35 30 25

P A

20 15 10 5 0 20-29

30-39

40-49 Varones

50-59 Edad

60-69

≥ 70

Mujeres Figura 1

/ PAGINA 36

Síndrome Metabólico

Dr. Vicente Costa

riesgo de ECV y Diabetes Mellitus tipo 2.

Tensión arterial sistólica

150 mm/Hg

Actualmente, la visión fisiopatológica del SM ha

Medicación para la HTA:

No

cambiado, los principales conceptos en la patogenia del

Score riesgo

29%

SM son: • Considerar a la obesidad como el eje central patogénico

El riesgo determina las metas de tratamiento.

del SM y a la RI como una consecuencia de esta.

El valor del diagnóstico de SM está dado por el aumento

• Reconocer al adipocito como una célula inflamatoria y

del riesgo calculado por estos scores, el cual es

directamente contribuyente a la génesis del SM.

aproximadamente un 50% mayor en relación al paciente

• Considerar los efectos biológicos no clásicos de la

sin SM. Un paciente con un score de Framingham del

insulina, que explican muchas de las alteraciones

8%, si reúne los criterios de SM, le corresponde un

observadas en el SM.

valor del 12% (50% mayor: 8 + 4), por lo que su riesgo aumenta de bajo a moderado.

¿Cómo es la gestión de un paciente con SM?

O D

29% *1.5 =43.5%

Regla: A B C D E F El Goal de la gestión del SM es minimizar el riesgo de

A B

enfermedad CV y la aparición de diabetes tipo II

¿Qué terapia debería aplicarse para tratar este

Volvamos a nuestro paciente.

paciente?

Las intervenciones del estilo de vida con modificaciones dietéticas e incremento de la actividad física constituyen

O R

la primera línea de tratamiento.

P A

Tratamiento - Metas LDL < a 100 mg/dl

TA: los IECA y los ARA II son las drogas de primera línea dado su efecto positivo en el control metabólico.

Glucemia alterada: si bien existe el uso de metformina, la terapia para la IR no está aprobado para pacientes sin DBT.(American Diabetes Association) Aspirina: por el estado proinflamatorio manfiestado por la proteína C-reactiva elevada, la American Heart Association recomienda la profilaxis con AAS en pacientes con un riesgo > al 10%

Figura 2

¿Cuál es el riesgo de CV a 10 años calculado por el

Cesación tabáquica

Framingan score?

Interconsulta con nutrición: el asesoramiento dietético

Resultados del score de riesgo

es una intervención efectiva. La pérdida de un 10% del

Edad

50 años

Sexo

masculino

peso corporal lleva a una reducción significativa en la morbimortalidad.

Colesterol total

245mg/dl

La evaluación de los hábitos alimentarios de los

HDL Colesterol

30 mg/dL

pacientes y la recomendación de cambio es fundamental

Fumador

sí

para el éxito.

PAGINA 37

Ejercicio. La clave está en estimular a los pacientes a

diabetes (prediabetes) o una entidad propia?

pensar en ser activos en lugar de “ejercicio”, y ayudarlos a encontrar actividades que le gustan. El tiempo y la frecuencia adecuada es de 30` diarios.150`semanales.

Referencias

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Conclusiones

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El síndrome metabólico sigue siendo una entidad

• Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel

subdiagnosticada y subtratada debido a la confusión

on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult

sobre su definición clínica.

Treatment Panel III). Final report. Circulation. 2002;106:3143–3421.

• El SM se ha convertido en una pandemia, gatillado por

• Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, et al. American College of Endocrinology position

la creciente prevalencia de obesidad y estilos de vida no

statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract. 2003;9:237–252.

saludables.

• Definition of Metabolic Syndrome Report of the National Heart, Lung, and Blood

• La definición más aceptada es la del National

Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to

Cholesterol Education Program / ATPIII por ser la más

Definition Scott M. Grundy, MD, PhD; H. Bryan Brewer, Jr, MD; James I. Cleeman,

• Las intervenciones sobre el estilo de vida, la dieta y el incremento de la actividad física siguen siendo la terapia de primera línea (la base del SM es la prevención)

O R

• La evaluación inicial de todo paciente con SM debe considerar la valoración de su riesgo cardiovascular global.

P A

• Los médicos de atención primaria deben adquirir

el hábito de tomar la circunferencia abdominal a sus

O D

A B

fácil de aplicar, clínica y epidemiológicamente.

MD; Sidney C. Smith, Jr, MD; Claude Lenfant, MD; for the Conference Participants* Circulation. 2004;109:433-438

• NAHNES III

• Julian Halcox, Arshed A Quyyumi. Metabolic Syndrome Overview and Current Guidelines. Hospital Physician pp1-12

• Alberti KGMM,Eckel RH,Grundy SM, et al, Una Declaración Conjunta Interina de la Fuerza Internacional de Diabetes Federación de Epidemiología y Prevención, Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre, la Asociación Americana del Corazón, la Federación Mundial del Corazón, la Sociedad Internacional de

pacientes como un dato importante del examen físico.

Aterosclerosis, y la Asociación Internacional para el Estudio de la Obesidad

• La hiperuricemia se asocia con el SM y debe incluirse

Circulation 2009;120:1640-1645

en las determinaciones de laboratorio.

• Rajesh Tota-Maharaj, Andrew P. Defilippisa, Roger S.Blumental and Michael J

• El hallazgo de acantosis nigricans es un signo que

Blaha.A practical approach to the metabolic syndrome: review of current concepts and

debe hacer pensar necesariamente en obesidad e

management. Current Opinion in Cardiology 2010, 25:502–512

insulinoresistencia, lo mismo que en las mujeres

• Barry A. Franklin, David J. Gordon, Ronald M. Krauss, Peter J. Savage, Sidney C.

la presencia de hirsutismo, trastornos del ciclo que

Smith, Jr, Scott M. Grundy, James I. Cleeman, Stephen R. Daniels, Karen A. Donato,

acompañan al síndrome de ovario poliquístico.

Robert H. Eckel,Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome : An American Heart Circulation. 2005;112:2735-2752; originally published online September 12,

Áreas inciertas

2005;

¿Qué papel juega el hígado graso? ¿Debe ser tomado como criterio diagnóstico? ¿Debe realizarse rastreo? ¿Qué lugar ocuparía la determinación de insulinorresistencia por HOMA dado que se correlaciona estrechamente en nuestro medio con factores de riesgo cardiovascular y diabetes? ¿Consideramos el SM como un estado evolutivo de la

/ PAGINA 38

Artículo original

Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus Médica Nutricionista.

Médica Diabetóloga.

Médica Especialista en Medicina Familiar.

Cordinadora del Programa de Prevención de Diabetes (Prodiaba) de la Municipalidad de La Matanza.

Dra. María Angélica Gayarre

La Diabetes Mellitus es la patología endócrina más

A B

importante repercusión en los distintos sistemas orgánicos, entre ellos la piel.

idiopáticas.

Describimos a continuación algunas de las alteraciones de piel más comunes:

Estudios publicados recientemente indican que del

O R

30% al 50% de los pacientes con Diabetes presentan en último término un trastorno cutáneo atribuible a su enfermedad primaria.

O D

secundarios de las medicaciones y otras consideradas

frecuente en la población mundial y la que presenta

P A

Si se incluye cambios mínimos como alteraciones

ungueales, vasculares y del tejido conjuntivo cutáneo,

• Necrobiosis lipoidica

Se caracteriza por pápulas de pequeño tamaño de color rojizo situadas en la región pretibial que pueden crecer hasta confluir formando placas de bordes parduzcos y algo elevados que a veces presentan prurito, que

la incidencia se aproxima al 100%. La mayoría de

pueden ulcerarse y algunas veces infectarse. Algunos

las veces, los trastornos cutáneos aparecen en

las relacionan con presencia de microangiopatía, siendo

pacientes con diabetes ya diagnosticada, aunque las

más frecuentes en las mujeres de edad media. No

manifestaciones cutáneas también pueden ser un signo

existe tratamiento satisfactorio y el control estricto de la

temprano de diabetes no diagnosticada que, de tenerse

glucemia no influye en la evolución de las lesiones. En un

en cuenta, permitirían un tratamiento temprano de esta

20% de los casos existe remisión espontanea a alrededor

patología con disminución de la morbilidad.

de los 10 años.

La prevalencia de los desórdenes cutáneos no presenta diferencias entre diabetes I y II, pero sí se observa que son más frecuentes las infecciones en los tipo II y las lesiones de tipo autoinmunidad en la tipo I. Muchos de estos desórdenes se consideran asociados a la enfermedad pero no causados por la diabetes (necrobiosis lipoídica y la dermopatía diabética).

Otras de las lesiones son causadas directamente por las complicaciones microvasculares de la enfermedad como las úlceras diabéticas y las infecciones de la piel, otras causadas por alteraciones metabólicas y nutricionales.

Existen también lesiones que derivan de los efectos

Necrobiosis lipoidica

PAGINA 39

Piodermitis

Candidiasis

• Dermatopatía diabética

• Piodermitis

Es la dermatosis más frecuente de la diabetes y se

Se presenta en personas diabéticas con mayor severidad

debe a la alteración de los pequeños vasos, relacionada

y siendo más abarcativo en su extensión (a diferencia

con complicaciones microangiopáticas y neuropáticas.

de pacientes sin diabetes). Se destacan la forunculosis

de 2 cm que se vuelven más oscuras con el tiempo, formando luego costras, dejando una zona atrófica e hiperpigmentada. Se localizan en zona pretibial. No

O R

existe tratamiento pero el control estricto de la glucemia mejora su evolución.

P A

• Infecciones cutáneas más frecuentes

La presencia de lesiones en la piel no se puede explicar

O D

A B

Se caracterizan por maculas rojo/púrpura de menos

a repetición, la erisipela estreptocócica asociada o no a celulitis en piernas y pies. Se requiere un tratamiento precoz, enérgico y prolongado, debiendo realizar un estricto control de la glucemia, ya que son frecuentes las descompensaciones metabólicas.

• Eritrasma

Es bastante frecuente en pacientes diabéticos obesos, se presenta como placas pardo-rojizas, con descamación

solamente con los niveles altos de glucemia, sino que

superficial, que se da en pliegues inguinales, axilares y

coexisten otros factores como la micro-circulación

submamarios. La pérdida de peso y evitar la humedad en

alterada, supresión de la inmunidad mediada por células,

la zonas mencionadas previene en parte la recidiva.

la cual disminuye la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción de microorganismos. Además la cicatrización

• Acantosis Nigricans

de heridas se encuentra retardada en parte por el

Se presenta en aquellas personas con resistencia

compromiso vascular dérmico lo que permite el acceso

marcada a la insulina (sobre todo obesos). La piel

a organismos patógenos. Las infecciones de la piel se pueden presentar como lesiones precursoras y si se presentan en sujetos no diabéticos, se debe pensar y buscar una diabetes temprana u oculta, o una resistencia a la insulina.

• Candidiasis Su presencia es más frecuente en diabéticos mal controlados en forma de vulvo-vaginitis, intertrigo submamario e inguinal, en glande, interdigital y en el pliegue ungueal. Para favorecer la curación es necesario un adecuado control glucémico.

/ PAGINA 40

Eritrasma

Manifestaciones cutáneas más frecuentes en la Diabetes Mellitus

Dra. María Angélica Gayarre

Acantosis Nigricans

O D

presenta un aspecto aterciopelado y de coloración oscura debido a un incremento dérmico de los queratocitos, habitualmente situada en cuello, axila, ingle y pared abdominal. El control glucémico y de los factores de

A B

riesgo cardiovascular, como también la pérdida de peso ayudan a mejorar su extensión, hasta lograr su desaparición.

O R

• Piel engrosada en dorso de manos y pies.

Un 50% de los pacientes diabéticos presentan

engrosamiento e induración de la piel, dando lugar a limitaciones en la movilidad de dichas zonas. La

P A

severidad de estas afecciones se correlaciona con

complicaciones microangiopáticas. Su único tratamiento es la mejora del control glucémico.

Referencias

Yosipovitch, DeVore, Dawn: Obesity and the skin: Skin physiology and skin manifiestations of obesity, 2007

Jabbour SA: Cutaneous manifestations of diabetes mellitus, 2005 McDermott: Endocrinología “Secretos” Quinta edición, 2010

PAGINA 41

Artículo original

Neuropatía Diabética Médica generalista y diabetóloga.

Socia de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Socia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes.

Jefa del Servicio de Diabetes del Hospital Referente de Área Vicente Agüero, Jesús María y del Hospital Dr. Ernesto Romagosa, Deán Funes.

Responsable del PRO-COR-DIA (Programa Córdoba Diabetes).

Jefa del servicio de Diabetes de la Clínica Jesús María.

Dra. María del Carmen Martinez

O D

La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica que se inicia por una mala captación de insulina de sus receptores a nivel periférico (músculo-hígado), y/o a una insuficiente producción de insulina del páncreas endócrino. Como consecuencia se producen altos niveles de glucemia de elevada toxicidad que con el tiempo producen lesiones a nivel vascular y nervioso dando inicio a las complicaciones macrovasculares (Arteriopatía periférica, IAM, ACV.) y microvasculares (Retinopatia Diabética, Nefropatía Diabética y Neuropatía Diabética-ND.), siendo esta última el tema central de este artículo.

Neuropatía

O R

A B

P A

desarrollo de aterosclerosis. La hiperglucemia crónica

Es el daño que se produce en los nervios por elevados

altera el balance entre los radicales libres de oxígeno y su

niveles de glucemia con su desmielinización. Son lesiones

sistema antioxidante formado por enzimas y sustancias

de las terminaciones nerviosas periféricas y corresponden

antioxidantes, favoreciendo el aumento de la producción

a las complicaciones a largo plazo más frecuentes de la

de radicales libres de O2, lo que da como resultado

Diabetes, que impactan en la salud y la calidad de vida de

un estrés oxidativo que da inicio al desarrollo de las

las personas que la padecen. Estas lesiones nerviosas son

complicaciones de la Diabetes.

las complicaciones más frecuentes y probablemente sean las que se diagnostican más tardíamente, por lo que los

A) Alteraciones metabólicas:

equipos de salud deben prepararse y estar alertas, tenerla

1. Aumento de la vía de los polioles: el aumento

siempre presente y buscarla para revertir tal situación y

del sorbitol intraneural produce una disminución del

pensar que en muchos pacientes, cuando se diagnostica

contenido del mioinositol del nervio, lo que limita la

Diabetes, ya la padecen.

capacidad de las neuronas de sintetizar fosfoinosítidos

Patogenia

y su deficiencia se manifiesta por alteraciones en

La NP. Es producida por varios mecanismos que

los potenciales de membrana y en la velocidad de

se combinan y determinan la multicausalidad de la

conducción de la célula nerviosa y como consecuencia

complicación, pero el factor desencadenante de todos

la degradación de su mielina.

ellos es la hiperglucemia crónica persistente que produce

2. Aumento de la formación de los radicales libres de

la alteración de los flujos metabólicos apareciendo

O2 (ROL): estos compuestos derivados del oxígeno

disfunción endotelial, proliferación celular y tendencia al

son el ion superóxido, el peróxido de hidrógeno y el

/ PAGINA 42

Neuropatía Diabética

Dra. María del Carmen Martinez

radical hidroxilo, y son más reactivos que el O2 por

EO permanente producido por la hiperglucemia son los

lo tanto más tóxicos siendo responsables del estrés

responsables del desarrollo de todas las complicaciones

oxidativo (EO). Ellos juegan un papel esencial en

diabéticas, con lesiones en retina, nervios periféricos,

los mecanismos de defensa del organismo como los

glomérulo renal y micro-macro vasculatura.

producidos por los neutrófilos o macrófagos del sistema inmune. La cantidad de ROL es controlada por un sistema antioxidante complejo constituido por enzimas,

Clínica

vitaminas, el ácido úrico, la bilirrubina, el ácido lipoico,

La ND es una entidad muy heterogénica que incluye

la cisteína, el glutatión, la metionina y la ubiquinona.

manifestaciones somáticas y/o autonómicas por lo tanto

Cuando su producción aumenta, no son neutralizados

puede ser clasificada en dos grupos:

por los antioxidantes y pueden causar daño a

• Neuropatía somática: muchos autores la clasifican:

estructuras celulares como las membranas y ADN

1. Polineuropatía bilateral simétrica y distal que es la más

pudiendo llegar a la muerte celular. La hiperglucemia

común, la más frecuente y muchos la dividen en motoras o

genera un EO intramitocondrial generado por una

sensitivas pero habitualmente son mixtas, a saber:

producción excesiva de radicales superóxido, lo que a

A B

3. Glicoxidación: Durante la hiperglucemia hay un aumento de la interacción de la glucosa con las proteínas sin la participación de enzimas conocida como

O R

glicación de las proteínas, que se divide en dos etapas:

a) La primera es la glicación reversible con acumulación de productos como la aldimina, fructosamina o cuerpos

P A

de Amadori y la Hb Glicosilada que por ser reversibles disminuyen cuando la glucemia se normaliza y b) la

O D

a) Neuropatía predominantemente de fibras cortas: son

su vez provoca aumento de la agregación plaquetaria.

afectadas en el inicio de la Diabetes y hay pérdida de la sensibilidad táctil y termoalgésica. Por lo tanto sus síntomas son el dolor, las parestesias y las alteraciones del umbral térmico.

b) Neuropatía predominantemente de fibras largas: los síntomas son la disminución o pérdida de los reflejos osteotendinosos siendo el más afectado el reflejo aquileano y el umbral de la sensibilidad dolorosa y vibratoria. En los cuadros que predominan las

acumulación de los productos de glicación avanzada

manifestaciones sensitivas, el síntoma relevante es el

(AGE) que son irreversibles y no disminuyen con la

dolor que se puede presentar en formas variadas, pero

normalización de la glucemia.

por lo general afecta la parte distal de los pies y muchos lo describen como ardor, quemazón, profundo, intenso y

B) Modificaciones estructurales: Las principales

crónico con exacerbaciones durante el reposo y adopta

alteraciones producidas por la hiperglucemia en la

la forma de bota o escarpín. Las formas muy dolorosas,

microcirculación son el engrosamiento y reduplicación

con aumento de la sensibilidad de la piel, desencadena

de la membrana basal de las células endoteliales,

un dolor aún con el roce de las sábanas. Los pacientes

hipertrofia del músculo liso arterial, degeneración

con este tipo de lesión son poco sensibles a los

axonal, desmielinización segmentaria y sectores de

microtraumas y pueden presentar lesiones como el mal

remielinización.

perforante plantar y la osteoartropatía de Charcot. c) Las lesiones motoras de la N. distal y simétrica

C) Alteraciones funcionales: Disminución de la luz

pueden afectar los miembros superiores y/o inferiores,

vascular que afecta a las fibras nerviosas y los microvasos

siendo en los inferiores las más frecuentes y se

del endoneurio y del perineurio, y como consecuencia

manifiestan con atrofia de los músculos propios del

la disminución de la perfusión con hipoxia regional e

pie, lo que impide mantener la morfología y función

hipercoagulabilidad.

del pie dando lugar a la formación de hiperqueratosis, inflamación y ulceración dando inicio al pie diabético.

D) Esta secuencia de procesos que llevan todos a un

La atrofia de los músculos de las manos afecta la

PAGINA 43

eminencia tenar y la hipotenar.

sensación de vejiga llena lo que produce un aumento de la capacidad de la vejiga con un importante aumento

2. Neuropatía motora proximal: conocida como amiotrofia

de la primera micción de la mañana superior a 400cc.

diabética que afecta la cintura escapular o la pelviana.

Por lo tanto, el residuo urinario y el reflujo vésico-

Se caracteriza por disminución o pérdida de las fuerzas,

ureteral favorecen las infecciones urinarias a repetición.

dolor y atrofia muscular. Los músculos más afectados

b) disfunción sexual masculina: hay alteración de la

son el psoas ilíaco y cuádriceps lo que dificulta subir

erección y/o eyaculación y depende de la integridad

las escaleras. Suele ser progresiva como todas pero es

del músculo liso arteriolar y de los cuerpos cavernosos;

fundamental lograr el buen control de la glucemia, con lo

del flujo sanguíneo normal y de la competencia del

que después de varios meses de tratamiento tiene una

esfínter adecuada. Es importante diferenciar si es

evolución favorable.

de origen orgánico o por causas sicológicas. Los síntomas son: disminución de la rigidez, pérdida de

O D

3. Mononeuropatías focales y asimétricas: las más

la erección y trastornos de la eyaculación que se

frecuentes son las de los pares craneanos y la Neuropatía

caracterizan por orgasmos sin eyaculación y presencia

troncal.

de espermatozoides en la orina por eyaculación

A B

a) Mononeuropatía de los pares craneanos: los más

retrógrada.

afectados son el motor ocular común, el motor ocular

c) Disfunción sexual femenina se manifiesta con

externo y el patético. Son de aparición brusca con dolor ocular, cefalea y parálisis. El motor ocular común

disminución o ausencia de lubricación vaginal lo que

O R

se caracteriza por ptosis palpebral con reflejo pupilar

produce dispareunia

indemne. El motor ocular externo se caracteriza por

Tratamiento

oftalmoplejía y disfunción pupilar. Los otros nervios

1. Mejorar el control metabólico: aplicar monoterapia,

oculares se manifiestan con diplopía y dolor ocular.

asociación de una o más drogas, e incluso a recurrir a

b) Neuropatía troncal: llamada también radiculopatía

insulinoterapia para lograr disminuir la hiperglucemia.

P A

tóracoabdominal. El cuadro se caracteriza por dolor quemante, hiperestesia cutánea unilateral y por lo

2. Tratamiento etiológico: se usa el antioxidante ácido

general aumenta de noche. Hay disminución del tono

alfa-lipoico también conocido como ácido tióctico que

muscular y parálisis de los músculos afectados.

barre con los radicales libres, se usa en dosis de 600 a 1800mg diarios por vía oral.

• Neuropatía diabética autonómica: los signos y síntomas son muy diversos lo que dificulta una clasificación, motivo

3.Tratamiento del dolor: es muy dificultoso y es muy

por el cual la mayoría de los autores la describen según la

importante distinguir su origen como el dolor neurítico por

víscera afectada.

compresión radicular. Se usan:

1. Lesiones del sistema cardiovascular: se caracteriza

a) analgésicos simples desde el paracetamol hasta los

por producir alteración de la frecuencia cardíaca como

derivados de la morfina. Los AINES no tienen indicación

la taquicardia de reposo y la falta de cambios de la

formal por no tener efectos sobre el dolor neuropático

frecuencia cardíaca ante algún estímulo; la hipotensión

pero asociados a otros como el tramadol producen

postural y la falta de dolor durante el infarto (silente).

alivio. b) antidepresivos tricíclicos muy especialmente la

2. Lesiones urogenitales: muy frecuentes en los pacientes

aminotriptilina y es fundamental tener en cuenta

con diabetes y son las siguientes:

que esta droga puede favorecer la aparición de

a) vejiga neurogénica de alta prevalencia y larga

arritmias (prolongan el segmento QT) por lo que está

evolución de la diabetes, se caracteriza por falta de

contraindicado en la autonomía cardíaca. También se

/ PAGINA 44

Neuropatía Diabética

Dra. María del Carmen Martinez

usa la duloxetina que produce inhibición selectiva de la

• Litwak León “variables de un tratamiento” publicación prescribe diciembre 2012.

recaptación de noradrenalina y serotonina.

• Borras rubio “neuropatia periferica diabetica” cuidados del pie diabético – cap-6.

c) Anticonvulsivantes la pregabalina se usa en dosis

• Baynes J.B. “role of de oxidative stress in the development of diabetes complications”

de 300 a 600mg diarios y recordar que puede producir

• Gagliardino Juan Jose “curso de la facultad de ciencias medicas (dpto de graduados)

somnolencia, edema y aumento de peso.

de la u.n.de la plata –diabetes prevencion y tratamiento.

4. Tratamiento de la hipotensión ortostática: se aplican medidas como elevación de la cabecera de la cama de 10 a 12 cm, evitar cambios de posición en forma brusca y uso de vendas elásticas en miembros inferiores.

5. Tratamiento de la vejiga neurogénica: mejorar la

O D

dinámica del vaciamiento, evitar el residuo urinario y de las infecciones agregadas para lo cual se usa el drenaje de la vejiga con catéter y la reeducación del paciente

A B

para programar en forma horaria su micción y aconsejar comprimir la pared del abdomen para disminuir el residuo.

O R

6. Tratamiento de la disfunción sexual: debe hacerse con el consentimiento de su pareja y las drogas usadas son: sildenafil y el tadalafilo que tienen su contraindicación

P A

absoluta en pacientes con enfermedad coronaria tratados con nitritos, también se usan sustancias vasoactivas inyectadas en los cuerpos cavernosos, como la

fentolamina, papaverina y el alprostadil. El tratamiento

quirúrgico de colocación de prótesis solo se usa cuando han fallado los tratamientos médicos.

Finalizando permítanme un comentario personal: con el estudio y la práctica diaria, la prevención de la aparición de la diabetes y la prevención de sus complicaciones o sea prevención + prevención es la mejor actitud y tratamiento que se pueden aplicar.

Referencias • Ruiz Maximino “diabetes mellitus” 4ta. edición actualizada.

2. Fuentes Graciela “curso de post-grado en diabetologia” de la facultad de ciencias médicas de la u.n.c. 1° promoción 2006-2008.

• Jadzinsky Mauricio “neuropatia diabetica periferica y autonomica” de la publicación diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular.

• Miranda Miguel, Garcia Concepción y Fuentes Graciela “neuropatia diabetica” publicación de la revista de la s.a.d volumen 41-n° 3- año 2007.

PAGINA 45

Artículo original

De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación Médica especialista en Nutrición.

Médica de planta de la Sección Nutrición y Diabetes CEMIC. Directora de la Escuela de Graduados en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Dra. Estrella Menéndez

La obesidad es un factor de riesgo para muchas

A B

Diabetes tipo 2, ciertos cánceres, hígado graso no alcohólico, apnea del sueño y diferentes grados de alteraciones osteoartrósicas.

O R

La presencia de hipertensión y Diabetes tipo 2 aumenta la posibilidad de eventos cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares.[1]

P A

De todas estas patologías es probablemente la Diabetes tipo 2 la que está más estrechamente asociada y su

O D

insulina y diabetes se han incrementado con el aumento

patologías crónicas como la hipertensión arterial y la

del índice de masa corporal (IMC).[3]

En nuestro país, la prevalencia nacional de obesidad y sobrepeso, según la 2da encuesta de factores de riesgo (2009, publicada en 2011), fue de 18% y 35.4% respectivamente. La mayor prevalencia se observó en población con menor nivel educativo y menores ingresos.[4] Por otro lado, si bien el exceso de masa grasa se ha asociado con la patología metabólica, también se ha observado que no es necesaria la presencia de obesidad

incidencia va en aumento en todo el mundo, en paralelo

para tener resistencia a la insulina y que no todos los

con la de obesidad.

individuos obesos desarrollan enfermedad metabólica,

[2]

En Estados Unidos, el Estudio Nacional de Salud y

las evidencias preliminares sugieren que el 20% de las

Nutrición (NHANES) aporta datos en forma constante

personas con obesidad tienen un perfil metabólico normal y

sobre la prevalencia de obesidad en ese país.

sensibilidad normal a la insulina.

Los datos muestran que había permanecido estable

En un estudio europeo de Ferranini y col con clamp

desde 1960 a 1980. El incremento en obesidad desde

hiperinsulinémico euglucémico se observó que solo el 26%

1976 a 1980 y luego de 1988 a 1994 (aumentó un 8%

de los obesos eran resistentes a la insulina, y los autores

con respecto al periodo anterior) fue estadísticamente

definieron a los demás como obesos metabólicamente

significativo en todos los grupos etarios y en ambos

sanos.[5]

sexos. El análisis de los datos hasta 2000 también

Otro estudio de Bonora y col hallaron que el 20% de los

mostró incrementos estadísticamente significativos y una

pacientes obesos tenían un perfil cardiovascular saludable

tendencia al aumento en hombres, no así en mujeres

(sin hipertensión, dislipemia ni intolerancia a la glucosa)

cuyo porcentaje permaneció estable.

lo que en principio nos habla de la heterogeneidad de la

En los años 2007-2008 la prevalencia de obesidad fue

obesidad.[6]

del 32,2% en hombres adultos y de 35,3% en mujeres

Los pacientes con lipodistrofias severas presentan grados

adultas.

severísimos de resistencia a la insulina, que mejora con la

También los resultados del NHANES III indican que la

inyección de leptina.

prevalencia de síndrome metabólico, resistencia a la

Esto habla de una “ventana” de tejido adiposo saludable,

/ PAGINA 46

De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación

Dra. Estrella Menéndez

ya que su déficit extremo o su aumento por encima de

comienza a alterarse, se produce la alteración de

determinados niveles pueden generar el compromiso

la tolerancia a la glucosa la que, si no se trata con

metabólico.

medidas higienicodietéticas eficaces, puede progresar

También es posible que ciertos patrones (tejido adiposo

a la Diabetes tipo 2. El deterioro de la secreción de las

visceral central vs tejido subcutáneo) (grasa central vs

células β puede deberse en parte al depósito de grasa

grasa periférica) tengan más incidencia en la producción

en las células pancreáticas, lo que genera lipotoxicidad y

de enfermedad metabólica.

apoptosis de estas células.[10]

Goodpaster realizó TAC en 3000 individuos y demostró

El músculo es el responsable del 70% de la captación de

que la relación con la grasa visceral era el predictor más

glucosa, por lo tanto este tejido juega un rol fundamental

fuerte de patología metabólica en los pacientes con

para entender la resistencia a la insulina periférica.

obesidad. El tejido adiposo subcutáneo abdominal solo

Los individuos insulinorresistentes presentan un fenotipo

se asoció a patología metabólica en individuos con peso

que incluye un aumento de los lípidos intracelulares, una

normal, mientras que el ubicado en caderas fue predictor

disminución de la proporción de fibras oxidativas tipo I

negativo de enfermedad metabólica.

y tipo IIA, una disminución de la capacidad oxidativa de

Mientras el tema de los depósitos de grasa que aportan

las fibras musculares y una disminución de la densidad

más para la fisiopatología de la obesidad continúa siendo

capilar. Este flujo constante de Acidos Grasos (AG)

tema de debate, ha surgido con intensidad el concepto de

proviene de la excesiva lipólisis del tejido adiposo

la acumulación de grasa ectópica.[8]

así como de la hidrólisis de las lipoproteínas ricas en

La mayoría de los órganos tiene una pequeña reserva de

triglicéridos.

grasas que funciona como fuente de energía inmediata y

La acumulación de AG de cadena larga y diacilglicerol

para funciones de mantenimiento de la estructura como

se asocia a cambios a nivel post receptor de la insulina,

membranas y trabajo intracelular.

el primer efecto generador de insulino resistencia es

[7]

A B

O R

P A

O D

La obesidad y el exceso calórico producen una rotura

dificultar la entrada de glucosa dentro del músculo, ya

en las vías regulatorias clásicas, llevando a la disfunción

que el diacilglicerol depositado es un potente activador

celular (lipotoxicidad) y a la apoptosis (muerte celular

de la proteína quinasa C (PKC) cuyas isoenzimas

programada) por lipotoxicidad.

promueven la fosforilación en serina de los componentes

Con la progresión del sobrepeso, los lípidos se depositan

de la vía de señalización de la insulina, lo que atenúa

en órganos habitualmente libres de grasa: hígado,

su función y la captación de glucosa por el músculo vía

páncreas, músculo, corazón y riñón, formando bases de

GLUT 4, además de producir incremento de diferentes

lípidos ectópicos como armas de destrucción de la masa

factores como el FNTα.[11]

muscular.

En el corazón el exceso de lípidos depositados en el

El depósito de grasa ectópica en hígado lleva a la

miocardio se asocia a la necrosis de los cardiomiocitos.

esteatosis hepática no alcohólica (o NASH de sus

La sobreexpresión cardioespecífica de la Acyl CoA

siglas en inglés) que puede evolucionar a cirrosis. Está

sintetasa y de la proteína 1 transportadora de ácidos

asociada a resistencia a la insulina y a la presencia de

grasos incrementa la captación de lípidos por el

síndrome metabólico. Es la causa más frecuente de

miocardio, la acumulación de AGL y de triglicéridos y la

aumento de las enzimas hepáticas, y la elevación de

producción de una miocardiopatía.

alanino aminotranferasa es predictora de Diabetes tipo 2

En el riñón los AGL transportados por la albúmina en

independiente de obesidad.

el túbulo proximal podrían generar un efecto tóxico

[9]

En el páncreas, los obesos muestran una relativa

en las células del túbulo y contribuir a las alteraciones

hiperinsulinemia hasta el desarrollo de la diabetes. La

patológicas tubulointesticiales.

producción de insulina se incrementa en la obesidad,

El síndrome metabólico, la DBT tipo 2 y la enfermedad

cuando el primer pico de secreción de insulina

cardiovascular tienen en común el incremento de la

PAGINA 47

concentración de citoquinas proinflamatorias circulantes,

b) Hipoxia del tejido adiposo.

lo que lleva a una inflamación sistémica de bajo grado,

En el primer mecanismo se ha observado que las

la que se caracteriza por un aumento 2 a 3 veces del

mitocondrias y el retículo endoplásmico (RE) de los

número de citoquinas proinflamatorias como IL6, FNT α y

adipocitos pueden afectarse por los cambios en la

proteína C reactiva (PCR).

homeostasis de los nutrientes que ocurren con la

Las citoquinas son proteínas de bajo peso molecular

sobrecarga alimenticia. En el tejido adiposo hipertrófico

(25 kDa) que se producen por un estímulo específico

disfuncional hay un incremento en la lipólisis provocando

y generan una respuesta con su unión a un receptor

hiperlipemia y aumento de los AG intracelulares los que

específico.

en combinación con la sobrecarga de glucosa producen

El término adipoquinas incluye a un grupo de hormonas

un incremento de la actividad de las vías oxidativas. Con

polipeptidicas secretadas en su mayoría (pero no

el tiempo esta sobrecarga de energía produce disfunción

exclusivamente) por el tejido adiposo. Por ejemplo la

de la mitocondria y aumento de las especies reactivas

adiponectina se produce solo en tejido adiposo, mientras

del oxigeno (ROS). Este stress oxidativo puede activar al

que el FNTα también es secretado por macrófagos,

sistema inmune induciendo la transcripción de factores

hepatocitos, etc. Mientras altas concentraciones de

como el NF Κβ.

insulina, el FNTα es una citoquina pro inflamatoria que está asociada con resistencia a la insulina.

O R

la obesidad, la resistencia a la insulina y la producción [12]

Un incremento en la cantidad de calorías puede favorecer

P A

Además el exceso de nutrientes sobrecarga la capacidad funcional de RE provocando proteínas mal plegadas a través de la activación de la UPR (Unfolded Protein

Esta inflamación sistémica parece ser el nexo entre posterior de enfermedad cardiovascular y DBT 2.

O D

A B

adiponectina se asocian con mayor sensibilidad a la

la expresión de adipocitoquinas e inflamación del tejido adiposo, predominantemente el visceral.

Response). Esta induce la producción de 3 proteínas (PERK, IRE1 Y AFT6) que promueven respuestas inflamatorias también a través de la activación de NF Κβ.

Este factor contribuye a los estadios iniciales de la inflamación de bajo grado de la obesidad.

El segundo mecanismo propuesto por Trayhurn y Wood [14]

En el tejido adiposo visceral, un aumento en la tasa de

sugiere que la hipoxia en el tejido adiposo sirve como un

glucosa disponible se asoció con una mayor producción

iniciador de la desregulación de las citoquinas.

de citoquinas incluyendo la adiponectina (aumenta 2

Este tejido comprende una variedad de células:

veces), leptina (hasta 15 veces), resistina (5 veces), PAI 1

adipocitos, preadipocitos, macrófagos residentes,

(10 veces) y angiotensinógeno (4 veces).

fibroblastos y células endoteliales, y cuando se expande

[8]

El aumento del tejido adiposo lleva a la activación crónica

requiere un aumento de la angiogénesis para hacer frente

del sistema inmune innato. Este sirve de primera línea de

a la vascularización de todos los adipocitos.

defensa contra microorganismos. Sus células reconocen

En respuesta a las señales de hipoxia, se generan

prototipos moleculares presentes en los patógenos a

factores de transcripción como el Factor inducible por la

través de receptores de membrana. Los más estudiados

hipoxia que activa genes asociados con la angiogénesis,

de estos receptores son los toll like una familia de 12

el metabolismo de la glucosa, el stress celular y la

miembros reconocida por ser activada por lípidos. El TLR2

inflamación.

reconoce lipoproteínas y glucolípidos, mientras TLR4

Datos in vitro muestran que los preadipocitos humanos

reconoce lipopolisacáridos. Ambos reconocen a los AG e

sometidos a la hipoxia aumentan la expresión de leptina,

inducen citoquinas proinflamatorias en macrófagos.

mientras disminuyen la expresión de PPARγ, los que

[13]

Estos conocimientos nos llevan a una pregunta: ¿cómo

están relacionados con la sensibilidad a la insulina y el

activa la obesidad al sistema inmune? Se proponen 2

descenso de la inflamación sistémica de bajo grado.

mecanismos:

La proteína C reactiva (PCR) se produce en el hígado

a) Disfunción de las organelas de los adipocitos.

por el estímulo de la IL 6 y el TNFα, también la liberan

/ PAGINA 48

De la obesidad a la diabetes: El rol de la inflamación

Dra. Estrella Menéndez

adipocitos maduros bajo el estimulo de resistina y TNFα.

esquelético. La adipoquina fosforila a la AMPK la que

Esta proteína aumenta la producción en las células

inhibe a la Acetyl CoA carboxilasa, enzima limitante

endoteliales de ICAM 1 (molécula de adhesión

en la síntesis de AG. Esto genera un descenso de la

intracelular 1) y de MCP 1 (proteína quimiotáctica de

concentración de Malonyl CoA, quien es un inhibidor de

monocitos 1). Su función más importante es estimular

la Carnitina palmitoyl transferasa, la enzima limitante en

la síntesis del Factor Tisular, activar el complemento e

la oxidación de los AG.[17]

iniciar la coagulación. Por eso los individuos con DBT 2

Es decir que una disminución de los niveles de Malonyl

que presentan altos niveles de PCR se encuentran con

CoA aumenta la oxidación de AG. Cuando esto ocurre,

un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y se ha

disminuye el suministro de los mismos al hígado, lo

transformado en un predictor independiente de eventos

que reduce la síntesis de triglicéridos y la producción

cardiovasculares.

de VLDL. También reduce la producción de glucosa de

Altos niveles de PCR podrían aumentar los niveles

este órgano inhibiendo a las enzimas gluconeogénicas;

de leptina y generar leptino resistencia alterando los

fosfoenolpiruvato carboxikinasa y glucosa 6 fosfatasa.

procesos de señalización de la misma (como en el

La reducción de los AG de los tejidos periféricos mejora

hipotálamo el proceso de saciedad y la producción

la sensibilidad a la insulina, previene la lipotoxicidad y la

hepática de glucosa).[15]

interacción de los AG con el receptor de la insulina.

El TNFα es una citoquina producida por los macrófagos,

También tiene efecto antiinflamatorio disminuyendo la

las células natural killer y los linfocitos T. En el tejido

expresión de NF Κβ.

adiposo lo generan los macrófagos infiltrados, por lo que

Las citoquinas TNFα e IL6 reducen la expresión de la

se produce 7 veces más en los individuos obesos que

adiponectina.

en los delgados. Promueve la inflamación y la activación

Su síntesis aumenta en respuesta al descenso de peso

endotelial, aumentando la permeabilidad vascular.

inducido por la dieta cuando este es superior al 10% del

El TNFα altera la sensibilidad a la insulina por 2 vías:

peso corporal inicial.

A B

O R

P A

O D

1. atenúa la respuesta biológica del receptor de la

Un exceso de nutrientes genera un estado postprandial

insulina y disminuye el número de GLUT4

constante, lo que también permite un aumento de la

2. suprime la adiponectina.

respuesta inflamatoria.[18]

[16]

También aumenta IL6 y MCP 1, genera hipertrofia y

Dentro de los productos de la alimentación que pueden

apoptosis de los cardiomiocitos y una sobreproducción

generar inflamación están los productos de glicosilación

de VLDL.

avanzada (PGA), un grupo heterogéneo de moléculas

Su expresión esta modulada por el NF Κβ que es un

formadas por la reacción de azúcares con los grupos

factor de transcripción que es la lleve fundamental para

Amino de proteínas, ácidos nucleicos y ácidos grasos.

integrar la regulación de la respuesta inmune.

Los alimentos que poseen mezcla de azúcares con

La adiponectina es una proteína específica del tejido

grasas y proteínas en presencia de calor generan PGA

adiposo inducida por la activación del receptor nuclear

que en el organismo interactúan con los receptores de

PPARγ.

PGA ubicados en las células endoteliales y de músculo

Es única, ya que a diferencia de las otras adipoquinas

liso vasculares, generando respuestas prooxidativas y

sus concentraciones plasmáticas están reducidas en

proinflamatorias.

obesidad, en la Diabetes tipo 2 y en la enfermedad

Hay varios estudios epidemiológicos que confirman la

cardiovascular. Su descenso en sangre está asociado

relación entre la dieta y las variaciones de los marcadores

con descenso del colesterol HDL y con resistencia a la

proinflamatorios. Un patrón “occidental” de alimentación

insulina.

(exceso de carnes rojas, fiambres y embutidos,

Muchos de los efectos beneficiosos de la adiponectina

azúcares, harinas refinadas) está asociado con aumento

ocurren por aumento de la AMPK en hígado y músculo

de la Proteína C reactiva e ICAM 1. A la inversa una

PAGINA 49

dieta “prudente” rica en verduras y frutas con fibra de

[10]

cereal se asocia con una disminución de las mismas

88: 787–835.

citoquinas inflamatorias y con elevación de los niveles de

[11]

adiponectina y de colesterol HDL, luego de ajustar por

in lipid metabolism. Review. Diabetes Metab Res Rev 2005; 21:3-14

factores confundidores incluido el IMC.[19]

[12]

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Calle M, Fernández L. Inflammation and type 2 diabetes. Diabetes & Metabolism

En resumen hay una evidencia creciente de que

2012; 38: 183–191

las causas genéticas asociadas a las ambientales

[14]

(epigenéticas) están provocando la epidemia de obesidad

adipose tissue. Brit J Nutr 2004; 92:347–55.

con el consiguiente aumento de ciertas comorbilidades.

[15]

La hipertensión arterial y la Diabetes tipo 2 generan un

Leptine: from signals to circuits. Diabetes 2010;59:2708-2714

gran impacto ya que son factores de riesgo independiente

[16]

para enfermedad cardiovascular.

factor: direct role in obesity-linked insulin resistance. Science 1993; 259:87–91.

El concepto actual de que la obesidad, la resistencia

[17]

inmunológicos y que a través de varias citoquinas la inflamación sistémica modula el metabolismo provee

O R

entre estas prevalentes patologías.

Referencias [1]

P A

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O D

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A B

a la insulina y la Diabetes tipo 2 tienen componentes

nuevas oportunidades de comprensión de la asociación

Trayhurn P, Wood IS. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white

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Artículo original

Adherencia al tratamiento: Cómo estimularla Médica Diabetóloga.

Directora de la Escuela de Educador.

Certificado en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Stream Member del Diabetes Education Consultative Section de la Federación Internacional de Diabetes.

Miembro de los Comites de Hipertension, Graduados y Educación de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Dra. María Lidia Ruiz Morosini

O D

La falta de adherencia al tratamiento farmacológico es un problema mundial y de alarmante magnitud en la práctica clínica, especialmente en el tratamiento de enfermedades crónicas como la diabetes.

A B

O R

Se estima que entre un 20-50% de los pacientes no toma

resistencia a los tratamientos; sobreuso de fármacos

sus medicaciones como están prescriptas. La adherencia

y mayor riesgo de toxicidad, especialmente de los

terapéutica es un modificador importante de la efectividad

medicamentos con farmacodinamia acumulativa.

del sistema de salud debido a sus consecuencias

La guía NICE recomienda tener en cuenta el deseo de

negativas: fracasos terapéuticos, mayores tasas de

los pacientes de minimizar la cantidad de medicación

hospitalización y aumento de los costos sanitarios.

que toman, preguntar por sus inquietudes acerca de la

En un estudio sobre diabetes y enfermedad cardíaca,

medicación (efectos adversos o riesgo de dependencia),

los pacientes con falta de adherencia tenían tasas de

discutir con el paciente sobre cómo incorporar el

mortalidad significativamente más altas que los pacientes

esquema terapéutico a su rutina diaria o sobre posibles

cumplidores (12,1% vs 6,7%), y en otro estudio en

alternativas no farmacológicas.

pacientes con diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia

¿Qué significa adherencia? Es el grado en que el

e insuficiencia cardiaca, encontraron que para todas

comportamiento de una persona (tomar el medicamento,

estas patologías las tasas de hospitalización eran

seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del

significativamente más altas en pacientes con baja

modo de vida) se corresponde con las recomendaciones

adherencia (13% vs 30% para diabéticos).

acordadas de un prestador de asistencia sanitaria.

Sin embargo el acceso a los medicamentos es necesario,

(Haynes y Rand)

P A

pero insuficiente en sí para resolver el problema. Los pacientes necesitan apoyo y que no se los culpe. En Estados Unidos 37.431 pacientes con Diabetes 2

Cumplimiento vs adherencia

promediaron los 130 días de farmacoterapia continua y al

Cumplimiento: centrado en la propuesta del médico . El

año sólo el 15% continuaba con el tratamiento.

paciente tiene un rol pasivo.

La Adherencia deficiente se traduce en recaídas más

Adherencia: Resultado de acuerdos realizados con

intensas, riesgo aumentado de dependencia, abstinencia

el paciente. Proceso dinámico, en el que intervienen

y efecto rebote; riesgo aumentado de desarrollar

varios factores: socio económicos, características de

PAGINA 53

la enfermedad, características del tratamiento, factores

Algunos métodos indirectos de entrevista

del paciente, factores del médico y factores del sistema asistencial.

personalizada para la valoración de la adherencia TEST DE MORISKY-GREEN

¿Cómo se mide la adherencia?

Valora si el paciente adopta actitudes correctas en

Existen varios métodos para medir la adherencia, que

relación con la terapéutica.

se clasifican en directos e indirectos. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes, aunque ninguno se considera

1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?

de referencia.

2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?

Los métodos directos consisten en medir la cantidad

3. Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de

de fármaco que hay en muestras biológicas, pero son

tomarlos?

caros y poco aplicables. Los métodos indirectos son los

4. Si alguna vez le sientan mal, ¿deja de tomar la

más utilizados, aunque tienen la desventaja de que son

medicación?

poco objetivos, ya que la información que utilizan suele

Para considerar una buena adherencia, la respuesta

la adherencia al tratamiento. Dentro de los métodos indirectos, la entrevista personalizada o autocuestionario es el recomendado por la mayoría de los autores; por

O R

ejemplo, el test de Morisky-Green o el de comunicación del autocumplimiento (ver tabla 1). Es un método muy

fiable si el paciente se declara no cumplidor y es útil para

P A

indagar sobre las razones de la no adherencia. Otros métodos indirectos son, por ejemplo, el control de la

retiro de recetas, el recuento de la medicación sobrante

como se hace en los ensayos clinicos o la evaluación de los resultados terapéuticos esperados (tensión arterial, glucemia, HbA1c,etc).

O D

A B

provenir del propio enfermo, y en general, sobreestiman

de todas las preguntas debe ser adecuada (no, sí, no, no).

TEST DE HAYNES-SACKETT

También denominado cuestionario de “cumplimiento autocomunicado” o comunicación del autocumplimiento.

Consiste en realizar al paciente la siguiente pregunta: 1. La mayoría de la gente tiene dificultad en tomar los comprimidos, ¿tiene usted dificultad en tomar los suyos?

Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente

Estrategias / intervenciones para mejorar la adherencia • Provisión de medicamentos esenciales.

• Modelo de atención centrado en la persona, la familia y la comunidad que tenga en cuenta los patrones culturales. Educación terapéutica.

• Articulación con recursos comunitarios: la participación

el número medio de comprimidos olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo los últimos siete días o el último mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos indicado. Se considera buena adherencia en aquel paciente que declara haber tomado una cantidad de comprimidos > 80% y < 110% de los prescriptos.

de las organizaciones de pacientes.

• Reorientar los servicios de salud y capacitar a los

Tabla 1

equipos de salud.

• Ofrecer un abordaje interdisciplinario (el rol del

• Evaluar la complejidad del tratamiento, los efectos

enfermero es prioritario ya que muchas veces es el que

adversos de la medicación, la inadecuada relación

conoce a la familia y creencias culturales del entorno).

médico-paciente, inasistencia a las citas programadas,

/ PAGINA 54

Adherencia al tratamiento: Cómo estimular la adherencia

Dra. María Lidia Ruiz Morosini

presencia de deterioro cognitivo, presencia de problemas psicológicos, (depresión) y el costo de la medicación.

• Indagar si la falta de adherencia es intencionada o no.

• Dado que la evidencia no es concluyente, las intervenciones deben ir dirigidas a los problemas específicos detectados y pueden incluir: – Sugerir a los pacientes que lleven un registro de las tomas de la medicación.

– Hacer partícipe al paciente en la monitorización de su enfermedad.

– Simplificar el régimen posológico.

– Cambiar el envasado de los medicamentos.

O D

– Utilizar pastilleros y sistemas personalizados de dosificación.

A B

La falta de adherencia es un problema común con repercusiones sanitarias y económicas, por lo que es importante asumir la necesidad de su prevención y detección en la práctica clínica diaria evaluándola

O R

periódicamente.

Referencias

P A

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Artículo original

Hígado graso: su relación con insulinorresistencia y Diabetes tipo 2 Médica Diabetóloga.

Médica Especialista en Nutrición.

Ex Coordinadora del Comité de Graduados en Diabetes de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Miembro del Comité de Graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Dra. Cristina Rondoletti

Definiciones

O D

la ausencia de otra causa que provoque acumulación

A B

La EHDLNA (Enfermedad Hepática Por Depósito De Lípidos No Alcohólica) o en inglés NAFLD (Nonalcoholic Fatty Liver Disease) ha sido descripta con diferentes nombres: Obesidad Relacionada con Enfermedad

O R

Hepática, Cirrosis Nutricional, Cirrosis Alimentaria,

Metamorfosis Grasa del Hígado, Cirrosis Diabética No Alcohólica y Hepatitis Diabética.

P A

Entre 1963 y 1980 aparecen varias publicaciones

describiendo falla hepática post bypass yeyunoileal en el tratamiento de la obesidad, con histología

grasa en el hígado: consumo de alcohol en cantidades consideradas tóxicas para el hígado, drogas

esteatogénicas (amiodarona, corticoides, tamoxifeno, metotrexato, valproato, antirretrovirales), hepatitis C, hemocromatosis, hepatitis autoinmune, nutrición parenteral o errores innatos del metabolismo.[3] Este trastorno está estrechamente vinculado con insulinorresistencia y componentes del Síndrome Metabólico como Obesidad, Hipertrigliceridemia y Diabetes tipo 2.

indistinguible de la hepatitis alcohólica y otras reportan

cambios similares en pacientes obesos y diabéticos sin

antecedentes de alcoholismo ni tratamientos quirúrgicos

Epidemiología

para la obesidad. En 1980 Ludwing introduce el término

La incidencia de Hígado Graso o Esteatohepatitis es

NASH = Nonalcoholic Steatohepatitis, caracterizando la

incierta. Establecer la prevalencia de ambas entidades

entidad en sujetos que no consumen alcohol.

es difícil porque los reportes difieren según el método

La EHDLNA presenta dos patrones histológicos

diagnóstico empleado y la población estudiada, y el

predominantes:

diagnóstico de certeza de Esteatohepatitis o Cirrosis

[1]

[2]

1. Hígado Graso o Infiltración Grasa (inglés NAFL

requiere biopsia hepática, que limita aún más los datos

non-alcoholic fatty liver) caracterizada por Esteatosis

disponibles. La prevalencia de EHDLNA varía según

macrovesicular.

el método diagnóstico empleado: 5,4% utilizando

2. Esteatohepatitis no alcohólica = EHNA (inglés NASH

dosajes de transaminasas, entre el 17 y el 33% usando

non-alcoholic steatohepatitis) con esteatosis, cuerpos de

ultrasonografia, 31% con RMN, 39% en series de hospital

Mallory, necrosis y fibrosis.

mediante biopsia y entre un 71 y 86% con biopsia

La diferenciación entre Hígado Graso y Esteatohepatitis

en cirugía bariátrica.[4] Se estima la prevalencia de

es exclusivamente histológica.

Esteatohepatitis entre el 3 y el 5% en población general.[3]

La definición de EHDLNA requiere la presencia de

En una revisión reciente la tasa de prevalencia de

Esteatosis, determinada por imágenes o histología y

Esteatosis fue cercana al 21%, con diferencias según el

/ PAGINA 56

Hígado Graso: su relación con insulinoresistencia y Diabetes tipo 2

Dra. Cristina Rondoletti

tipo de población y se asoció independientemente con

y apoptóticas. Las especies reactivas de oxígeno

Diabetes, Hiperlipemia y Obesidad. En adolescentes

originadas en el metabolismo de los AGLs disminuirían la

la prevalencia general se acerca al 11% y alcanza el

capacidad antioxidante de las mitocondrias, aumentando

50% entre los que presentan obesidad.[6] El 90% de

la inflamación y la apoptosis. En este modelo, el

pacientes con obesidad mórbida tratados con cirugía

secuestro de los AGLs como triglicéridos tendría efecto

bariátrica presentan Hígado graso y el 5% cirrosis.

protector sobre el hepatocito y explicaría por qué

[5]

[7]

La prevalencia de EHDLNA entre la población con

algunos pacientes desarrollan simple esteatosis y otros

triglicéridos elevados y HDL-Col bajo se estima en 50%

inflamación que conduce a EHNA. La Lipotoxicidad

y en Diabetes tipo 2 en 69%. En un trabajo realizado

ocurriría cuando el flujo de AGLs al hígado sobrepasa

en Córdoba (Argentina) que incluyó 81 pacientes con

su capacidad de depuración. Se han postulado varios

Diabetes tipo 2, la presencia de Hígado Graso por

mecanismos:[11,12]

ultrasonografía fue de 69.1%, mientras que solo el 15%

1. Aumento de la ingesta de grasas, en especial grasas

de los pacientes presentó elevación de la transaminasas

trans, presentes en comidas procesadas para prolongar

y se encontró una relación positiva entre el IMC, HbA1c,

su durabilidad pero que no pueden ser oxidadas

Triglicéridos y HDL. La Diabetes 2 aparece asociada

en las mitocondrias hepáticas, contribuyendo a la

[7]

[8]

correlaciona en forma directa con el número de factores del Síndrome Metabólico presentes.[4] Los pacientes con EHDLNA tienen una mayor probabilidad de desarrollar

O R

Hepatocarcinoma, en especial los que presentan cirrosis

por Esteatohepatitis, aunque en menor grado que los que presentan cirrosis por Hepatitis C.[3]

P A

Los datos estadísticos presentan una creciente

prevalencia de la EHDLNA de la mano de la epidemia de

O D

A B

al desarrollo de fibrosis avanzada, el grado de fibrosis

acumulación intrahepática de lípidos, este mecanismo es controvertido ya que el origen alimentario de los lípidos hepáticos no excede el 15%.[13]

2. Aumento de la oferta de AGLs al hepatocito, provenientes de la lipólisis en tejido adiposo,[12] siendo la insulina el mayor inhibidor de esta lipólisis, el mecanismo se incrementa en presencia de insulinorresistencia periférica.[11] En pacientes con esteatosis, sin embargo, la lipólisis de triglicéridos intrahepáticos y la síntesis de

Obesidad y Diabetes tipo 2. Los pacientes con Síndrome

novo de AG parece contribuir más significativamente que

Metabólico y Diabetes 2 deben ser considerados

la lipólisis periférica.[14]

población de riesgo de desarrollar EHDLNA y la presencia

3. Aumento de la síntesis de novo de AGLs a partir

de Síndrome Metabólico y Diabetes 2 en EHDLNA debe

de exceso de carbohidratos, principalmente la

ser considerada factor de riesgo de fibrosis avanzada.

fructosa, o de aminoácidos, asociada a Obesidad e insulinorresistencia.[15,16] 4. Disminución de la beta-oxidación mitocondrial de los

Patogénesis

AGLs: el aumento de la lipogénesis de novo a través

La hipótesis original de los dos-hits teorizó que la

de un compuesto intermedio, el malonil-CoA, limitaría el

acumulación de triglicéridos hepáticos precede y

transporte de los AGLs mediado por carnitina al interior

probablemente cause la inflamación y fibrosis en

de la mitocondria, reduciendo su oxidación.[17]

la EHNA, [9] sin embargo, hay evidencia de que los

5. Disminución de la secreción de VLDL (lipoproteínas

mediadores de injuria en el hepatocito serían los Ácidos

de muy baja densidad), que es el mayor mecanismo

Grasos libres (AGLs).

para exportar triglicéridos desde el hígado, que se asocia

Este modelo de lipotoxicidad

[10]

postula que la esteatosis

con esteatosis pero no con esteatohepatitis.[18]

y la inflamación ocurren simultáneamente, mientras

Una gran variedad de factores conducen al desarrollo

algunos AGLs se almacenan como triglicéridos

de EHDLNA. La obesidad y la insulino-resistencia

conduciendo a la esteatosis, los que no se almacenaron

son factores de riesgo mayor. Factores genéticos y

como triglicéridos promueven vías pro inflamatorias

diferencias sociales y culturales en la alimentación

PAGINA 57

podrían explicar la diferencia en la prevalencia de

recomendaciones de las guías correspondientes.

distintos grupos de población. La alimentación con un alto contenido de fructosa y de grasas trans, sumados al Tratamiento

sedentarismo, contribuyen a aumentar su prevalencia.

Tratar la enfermedad hepática y las alteraciones metabólicas asociadas, como Obesidad, Dislipemia y Manejo diagnóstico y terapéutico

Diabetes 2.

Se resumen a continuación algunas de las

• El descenso de peso reduce la infiltración grasa, pero

recomendaciones de la Guía de la American Association

se necesita la reducción del 10% del peso corporal para

for the Study of Liver Diseases, American College of

reducir la necro inflamación, la actividad física reduce la

Gastroenterology, and the American Gastroenterological

esteatosis .[3]

Association.[3]

• Los pacientes no deberían consumir cantidades

O D

significativas de alcohol.[25]

• La Metformina no tiene efecto significativo en la Diagnóstico

histología hepática y no se recomienda como un

A B

• Investigar consumo de alcohol.[19]

tratamiento específico para la EHNA en adultos.[26]

• No se recomienda el screening universal para EHDLNA en los adultos, como tampoco la búsqueda sistemática en población considerada de riesgo (obesidad, diabetes 2)

O R

o en familiares de pacientes con esteatosis, ya que en el

momento actual los exámenes diagnósticos no invasivos no son suficientemente específicos y sensibles y las

P A

opciones terapeúticas inciertas, por lo que el cribado no es costo- efectivo, evaluar según el caso.[3]

• La Pioglitazona puede ser usada en esteatohepatitis en pacientes con biopsia positiva, pero su seguridad y eficacia a largo plazo no ha sido aún probada.[27] • La vitamina E (alfa-tocoferol) en dosis de 800 UI/día mejora la histología en adultos no diabéticos con EHNA, se puede considerar de primera línea para esta población con esteatohepatitis, pero no en diabéticos.[28] • Los ácidos grasos Omega 3 se pueden utilizar como

• En pacientes en los que se sospecha EHDLNA se

primera línea en las hipertrigliceridemias en pacientes

deben excluir otras causas de esteatosis o la presencia

con EHDLNA, pero no se recomienda como tratamiento

de enfermedad hepática crónica por otros motivos. En

específico de la esteatosis o esteatohepatitis.[29]

especial considerar diagnóstico de hemocromatosis

• La cirugía bariátrica no está contraindicada en pacientes

(persistencia de niveles elevados de ferritina), hepatitis C,

con esteatosis o esteatohepatitis y obesidad mórbida,

enfermedad autoinmune o enfermedad de Wilson.

pero sí en la cirrosis.[30, 31]

[21]

• El Síndrome Metabólico predice la presencia de

• Las Estatinas pueden usarse para tratar la dislipemia en

esteatohepatitis en pacientes con EHDLNA, y puede

presencia de esteatosis y esteatohepatitis, pero no son

ser usado para identificar mejor a los pacientes que se

un tratamiento específico para la enfermedad hepática.[32]

podrían beneficiar desde el punto de vista diagnóstico y pronóstico con una biopsia hepática.[21, 22] • La biopsia hepática debería considerarse en pacientes

Referencias

con EHDLNA con alto riesgo de tener esteatohepatitis y

[1]

fibrosis avanzada o en aquellos en los que no se puede

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excluir la coexistencia de otra enfermedad crónica

[2]

hepática.[3]

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• Los pacientes con cirrosis por EHDLNA deben ser

[3]

investigados para descartar la presencia de várices

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esofágicas

Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases,

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y de Hepatocarcinoma

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PAGINA 59

Artículo original

Dislipidemia diabética Médica especialista en Medicina Interna y en Diabetología.

Médica diabetóloga. Hospital Italiano.

Docente Universitaria, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina.

Investigatora Asociada Fundación Rusculleda. Instituto Médico DAMIC. Córdoba, Argentina.

Dra. Adriana Villarino

Cuando hablamos de Diabetes tipo 2, en forma

INCIDENCIA DE MUERTE DE CAUSA

inmediata pensamos en Aterosclerosis y en Enfermedad Cardiovascular, y esto sucede porque la evidencia clínica

45

y epidemiológica así nos lo ha enseñado. Así, en un

40

O D

A

CARDIOVASCULAR (100 personas/año)

estudio de 1991, la mortalidad cardiovascular en pacientes

35

diabéticos tipo 2 comparada con no diabéticos fue el doble

30

en personas de sexo masculino y entre 4 a 5 veces mayor

25

si quien lo padece es del sexo femenino.[1] En 1998 el clásico estudio de Haffner sobre la población finlandesa encontró que el riesgo de muerte de causa vascular de los diabéticos era equivalente al de los pacientes no diabéticos con infarto previo (un 15%), y si se trata de un diabético que ya ha sufrido un infarto, el riesgo es unas tres veces mayor al de este último grupo [2] (ver gráfico 1).

20 15 10 5 0 No Diabéticos Sin infarto

Este trabajo fue uno de los fundamentos de la

Diabéticos Con infarto

N. Engl. J. Med. 1998, 339; 229-34.

recomendación del ATP III de considerar a la diabetes como un equivalente de enfermedad arterial coronaria.[3]

Gráfico 1

Colocamos, entonces, a la diabetes como un factor de riesgo principal para padecer de EAC, ahora bien, ¿es la

diabéticos era cada vez mayor que para los hombres no

hiperglucemia la única responsable?

diabéticos con niveles más altos de factores de riesgo.

El estudio MRFIT que evaluó predictores de mortalidad

En este estudio, la presencia de diabetes fue equivalente

cardiovascular entre los hombres con y sin diabetes

a la presencia de 2-3 factores de riesgo.[4]

concluyó que los niveles séricos de colesterol, TAS y

En el gráfico 2 [2] se muestra la relación entre colesterol

tabaquismo fueron predictores significativos de mortalidad

sérico y mortalidad cardiovascular en hombres diabéticos

por ECV. Para los hombres diabéticos con valores más

y no diabéticos.

altos para cada factor de riesgo y sus combinaciones, el

Entonces, no es solo la diabetes la responsable, sino la

riesgo absoluto de muerte por ECV aumentó de forma

asociación con otros factores mayores de riesgo para

más pronunciada que para los hombres no diabéticos,

EAC, lo que genera esta gran carga de enfermedad

por lo que el exceso de riesgo absoluto para los hombres

vascular, que es potenciada, agravada y precipitada por

/ PAGINA 60

Dislipidemia diabética

Dra. Adriana Villarino

COLESTEROL SÉRICO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN HOMBRES CON Y SIN DIABETES (MRFIT)

la diabetes.

LDL es el principal responsable de la dislipidemia

Mortalidad cardiovascular (%/10 años)

Por otro lado, existe múltiple evidencia de que el colesterol aterógena, tanto por su presencia en la placa ateromatosa, cuanto por la disminución de infarto que genera su tratamiento.

Sin embargo, la llamada “tríada lipídica aterogénica” no se caracteriza precisamente por valores elevados de LDL-C. Entonces, ¿cuál es el mecanismo por el cual la diabetes es altamente aterógena?

Uno de los principales mecanismos involucrados es la

16 14 12 10

insulinorresistencia, componente esencial de la Diabetes 2

8 6 4 2 0 180

No Diabéticos

La resistencia de insulina se asocia con toda una gama

colesterol HDL y la presencia de la heterogeneidad dentro de partículas de LDL, con un aumento de la proporción de

O R

Ya en el estudio de Framinghann, se observó que

P A

las personas con diabetes tenían casi el doble de

concentración de TG y la mitad del HDL-C que los

260

280

Diabéticos

A B

un nivel elevado de triglicéridos, un nivel reducido de

endotelio que partículas de mayor tamaño.

240

Stamler J. et. al. Diabetes Care 1993; 16:434-444.

de anomalías, incluyendo hipertensión, hiperinsulinemia,

aterogénicas, por tener una mayor posibilidad de filtrar al

220

O D

junto al fallo de la célula beta pancreática.

LDL en forma de partículas pequeñas, densas, altamente

200

Colesterol Sérico (mg/dL)

Gráfico 2

plasma y un aumento del número de partículas de VLDL especialmente partículas grandes y flotantes.

Una vez aumentados en plasma y con niveles normales de actividad de la enzima CETP (proteína de transferencia de ésteres de colesterol), los triglicéridos de las VLDL se pueden intercambiar con ésteres de colesterol de las HDL. Es decir, una partícula de VLDL va

no diabéticos, y diferencias no significativas en

a renunciar a una molécula de triglicérido, donándoselo

concentraciones de LDL-C, algo similar se vio en el

a la HDL, a cambio de una de las moléculas de éster de

UKPDS aunque el sexo femenino tuvo también más LDL-C

colesterol de HDL.

que el grupo control.[7]

Esto conduce a dos resultados: una partícula remanente

Para comprender fácilmente la fisiopatología de la

de VLDL rica en colesterol que es aterogénica, y

dislipemia diabética y su relación con la resistencia a la

partículas HDL empobrecido de colesterol y ricas en

insulina y con la hiperglucemia, recomiendo seguir todo el

triglicéridos.

proceso en el gráfico 3, a fin de facilitar su comprensión.

La partícula de HDL rica en triglicéridos es sustrato de

Al perderse el efecto supresor normal de la insulina sobre

la enzima lipasa hepática (que está aumentada en su

la lipólisis del tejido adiposo, se produce una mayor ruptura

actividad) quien la hidroliza generando partículas más

de los TG almacenados con gran liberación de ácidos

pequeñas de HDL y Apo AI libre que es excretada por el

grasos libres a la circulación. Este aumento de ácidos

riñón.

grasos conduce a una mayor captación por el hígado,

El catabolismo de las HDL pequeñas es más rápido

quien aumenta la producción triglicéridos, y que, junto

que el de las de tamaño normal, perdiendo parte de su

a la disminución de la acción de la enzima lipoproteín

efecto protector del endotelio y disminuyendo el trasporte

lipasa (regulada por insulina), estimula el ensamblaje y la

reverso del colesterol.

secreción de apolipoproteína (apo) B y VLDL ricas en TG

Por otra parte, el aumento en los niveles de VLDL en el

(TG-VLDL).

plasma por reducción de la lipólisis, en la presencia de la

El resultado es el aumento de nivel de triglicéridos en el

CETP favorece el exceso de transferencia de triglicéridos

[6]

PAGINA 61

y ésteres de colesterol entre las LDL y las VLDL.

Recomendaciones sobre screening, tratamiento y

La LDL rica en triglicéridos puede someterse a hidrólisis

objetivos para pacientes diabéticos con Dislipidemia

por la lipasa hepática, aumentada en su actividad

Es claro que el objetivo central del tratamiento de la

conduciendo a partículas pequeñas, densas. Como cada

dislipidemia diabética es reducir el riesgo cardiovascular

partícula de de LDL contiene una molécula de Apo B100

en su conjunto, por ello además de las medidas de

(Apo B) y el número de LDL está aumentado también lo

control glucémico adecuadas, deben implementarse

está la apo B.

medidas dietéticas, control del peso, de la tensión

[8]

Así vemos cómo altos niveles de triglicéridos y de VLDL

arterial, dejar de fumar, incorporar actividad física y el

conducen a bajos niveles de HDL, menos partículas

control de los lípidos.

de HDL, y a LDL pequeño y denso, que es altamente

En algunos casos, las medidas en la alimentación y en el

aterogénico.

control glucémico mejoran o solucionan algunos casos,

Los datos in vitro sugieren que el LDL pequeño y denso

sin embargo, en la gran mayoría esto no es así y debe

parece ser más susceptible a la modificación oxidativa.

implementarse el apoyo farmacológico adecuado.

Debido a que son más pequeñas, estas partículas

La ADA anualmente redacta estándares sobre cuidados

parecen penetrar en la capa endotelial de la pared arterial

médicos en personas con diabetes, estos pueden ser

y denso sufre un cambio conformacional que conduce a la disminución de la afinidad para el receptor de LDL, permitiendo que esta partícula de LDL permanezca en

O R

la circulación más tiempo y sea más susceptible de

modificación oxidativa y de absorción en la pared del vaso.[9]

P A

En las personas con diabetes hay una mayor proporción de partículas LDL pequeñas y densas, comparadas con

O D

A B

más fácilmente. La molécula de apo B en el LDL pequeño

consultados en forma gratuita de la página de ADA (www.diabetes.org), me he permitido abordar el tema de dislipidemia diabética basándome en ellos, entre paréntesis se encuentran los niveles de evidencia de cada recomendación.

Sobre los controles de laboratorio: • En la mayoría de los diabéticos adultos, medir el perfil lipídico en ayunas por lo menos una vez al año.(B) Sobre la intervención en la alimentación y actividad física

no diabéticos, como explicamos fisiopatológicamente y ha

la recomendación es:

quedado demostrado en distintos estudios

• Modificar la ingesta de grasas saturadas, trans y de

[10,11]

Gráfico 3

/ PAGINA 62

Dislipidemia diabética

Dra. Adriana Villarino

colesterol; aumentando el aporte de ácidos grasos

de diagnóstico permiten abordar nuevas objetivos

omega3, fibra, fitoesteroles; pérdida de peso (si está

terapéuticos, como la inflamación, presunta responsable

indicado) y el aumento de la actividad física debe ser

del inicio del proceso ateroesclerótico. Aún así, quedan

recomendado a los pacientes con diabetes para mejorar

preguntas por responder, pero lo que siempre debemos

su perfil lipídico (A)

tener presente es que toda la alteración metabólica en su

• Agregar terapia con estatinas a la intervención del estilo

conjunto debe ser tratada para disminuir efectivamente el

de vida, teniendo en cuenta los niveles de lípidos basales

riesgo, tan aumentado en estos pacientes.

obtenidos por laboratorio y si hay evidencia de ECV (A), sin EAC mayor de 40 años y tiene 1 o más factores de riesgo para ECV(A)

Referencias

• En pacientes de bajo riesgo (vg. sin ECV y menor de

[1]

40 años), la terapia con estatinas debería ser agregada a

natural history of coronary artery disease in diabetes mellitus. Am J Med 1991; 90 (suppl

la intervención del estilo de vida si el LDL-C permanece

2A):56S-61S

por encima de 100 mg/dl o si tiene múltiples factores de

[2]

riesgo para ECV (C)

disease in subjects with type 2 diabetes and in no diabetes subjects with and without prior

• En individuos sin ECV sobreagregada, el objetivo

myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34.

primario de tratamiento es LDL-C < a 100 mg/dl (A)

[3]

• En cambio si el paciente tiene ECV agregada descender

on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adultl National

el LDL-C < 70 mg/dl, usando dosis altas de estatinas es

Cholesterol Education Program National Heart, Lung, and Blood Institute National Institutes

una alternativa (B)

of Health NIH Publication No. 02-5215 September 2002

Krolewski AS, Warram JH, Valsania P, Martin BC, Laffel LMB, Christlieb AR Evolving

O D

Haffner SM, Lheto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laaloo M. Mortality from coronary heart

O R

A B

ATPIII Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expertPanel

• Si el paciente tratado con drogas en dosis máximas

[4]

no alcanza los objetivos previos, una reducción del 30

cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.

al 40% desde su nivel lipídico basal sería un objetivo

Diabetes Care 1993;16:434-444.

alternativo (A)

[5]

P A

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr

Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD for the MRFIT Research Group. Is relationship between

• Niveles de TG <150 mg/dl y HDL-C > 40 mg/dl en

serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and

el hombre y > 50 mg/dl en la mujer son los valores

graded? Findings in 356 222 primary screenees of the Multiple Risk Factor

deseables, sin embargo, el objetivo principal es el de

[6]

conseguir niveles adecuados de LDL-C (A)

1990;13:153-169.

• La terapia combinada no ha mostrado beneficios

[7]

adicionales cardiovasculares respecto al uso solo de

plasma lipids and lipoproteins at diagnosis of NIDDM by age and sex. Diabetes Care

estatinas y en general no se recomienda (A)

1997;20:1683-1687.

• La terapia con estatinas en embarazadas está

[8]

contraindicada (B)

Akadia Buenos Aires 2011 [9]

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Conclusiones

[10]

Es claro que el tratamiento de la dislipemia diabética

and triglyceride metabolism in non-insulin-dependent diabetes. Arterioscler Thromb

conlleva disminución del riesgo cardiocoronario, no es

1992;12:1496-1502.

tan fácil, en cambio, comprender la fisiopatología de

[11]

esta alteración metabólica compleja, con participación

LDL subclass phenotypes and the insulin resistance syndrome in women. Circulation

fundamental del hígado, el tejido adiposo, el intestino,

1993;88:381-387.

el músculo y el endotelio. La investigación de los

[12]

mecanismos involucrados así como las nuevas técnicas

1):S31.

Feingold KR, Grunfeld C, Pang M, Doerrler W, Krauss RM. LDL subclass phenotypes

Selby JV, Austin MA, Newman B, Zhang D, Quesenberry CP Jr, Mayer EJ, Krauss RM.

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36 (suppl

PAGINA 63

Artículo original

Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2 Médica especialista en Clínica Médica.

Médica especialista en Nutrición.

Magister en Diabetes.

Médica de planta del servicio de nutrición y diabetes del Hospital General de Agudos Francisco Santojanni.

Dra. María Vivona

O D

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM) es una de las

de Carbono, Estado protrombótico y proinflamatorio

enfermedades crónicas con mayor prevalencia en el

preceden en años al desarrollo de la DM. La hipótesis

mundo, afectando aproximadamente a 280 millones

sobre la fisiopatología del SM es la resistencia a la

de personas, estimándose que habrá alrededor de 480

insulina. Ésta, representa el trastorno primario en la

millones de pacientes con esta enfermedad para el año

patogénesis de la DM y la precede en años.

2030. El aumento epidémico de obesidad es el principal

La insulinoresistencia (IR) y la hiperinsulinemia

responsable de este incremento.

compensadora no sólo contribuyen al desarrollo de

A B

O R

El mal control metabólico en pacientes con DM

la DM tipo2 sino que influencian ampliamente en

provocará complicaciones crónicas microvasculares

la fisiopatología de la ECV y de otros desordenes

y macrovasculares. El diagnóstico de DM tipo 2 es

metabólicos.

comúnmente tardío y es frecuente que al momento del

El National Cholesterol Education Program ( NCEP) Adult

diagnóstico ya existan complicaciones. La enfermedad

treatment Panel lll ( ATPlll) reconoce al SM como un

coronaria es la más prevalente y es la responsable del

objetivo secundario de tratamiento para reducir el riesgo

75% de la mortalidad en individuos con DM tipo 2.

cardiometabólico.

Estos pacientes tienen riesgo elevado de desarrollar

Los estudios epidemiológicos demostraron que la

enfermedad cardiovascular (ECV) comparado con

tolerancia a la glucosa alterada (TGA), un estadio

sujetos sin DM. Con ECV establecida, el % de eventos

de prediabetes, es un factor de riesgo para ECV, 2

coronarios subsecuentes es significativamente mayor

veces más que en sujetos con tolerancia normal a la

que en individuos sin DM y está asociado con mayor

glucosa, existiendo una relación lineal entre TGA y la

morbimortalidad cardiovascular (CV).

morbimortalidad CV.

P A

Aproximadamente el 50% de los individuos con prediabetes desarrollará DM tipo 2 a los 10 años con un Fisiopatología

riesgo aun mayor de complicaciones tanto micro como

La historia natural de la DM tipo2 está caracterizada

macrovasculares.

por alteraciones metabólicas que aparecen años antes

Dado el mayor riesgo CV y de DM tipo 2 en relación con

del diagnóstico de DM. El Síndrome Metabólico (SM)

la alteración precoz del metabolismo de los hidratos de

que resulta de la asociación de los distintos factores de

carbono, la búsqueda de prediabetes con la prueba de

riesgoCV tales como la Hipertensión Arterial, Dislipemia,

tolerancia oral a la glucosa deberá realizarse en sujetos

Obesidad, Alteración del metabolismo de los Hidratos

con riesgo elevado de desarrollar DM tipo2 (antecedentes

/ PAGINA 64

Enfermedad cardiovascular y Diabetes Mellitus tipo 2

Dra. María Vivona

familiares, Diabetes gestacional previa, glucemia en

del riesgo de muerte en pacientes con DM tipo 2 se

ayunas alterada, obesidad, hipertensión arterial, SM,

asoció con niveles elevados de HbA1c. Un aumento del

coronariopatía).

1% en la HbA1c se asoció con un 28% de incremento del

La mayor prevalencia de Prediabetes y DM desconocida

riesgo de muerte CV.

en pacientes con ECV fue descripta en diferentes

El tratamiento intensivo de la prediabetes, de la DM tipo2

estudios observacionales y prospectivos. El estudio

y el manejo de los otros factores de riesgo habitualmente

GAMI demostró que en pacientes con infarto agudo de

asociados disminuye el riego de complicaciones crónicas

miocardio, el 34% eran normoglucémicos, el 35% tenían

y la morbimortalidad CV, mejorando la calidad y sobrevida

TGA y el 31% DM tipo 2 de reciente diagnóstico. Esto

de estos pacientes.

demuestra la estrecha relación entre la alteración precoz del metabolismo hidrocarbonado y la ECV. Entre los mecanismos bioquímicos que contribuyen a la

Referencias

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y DM tipo2 se destacan: hiperglucemia postprandial,

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O R

Discusión

Las complicaciones microangiopáticas (Neuropatía,

P A

Retinopatía, Nefropatía) están relacionadas

con la HbA1c. Sin embargo las complicaciones

macroangiopáticas pueden progresar en pacientes con HbA1c menor de 7% y en prediabetes. El manejo de

la hiperglucemia en estadios avanzados de DM no se

correlaciona linealmente con buenos resultados CV. La glucotoxicidad, la lipotoxicidad, la variabilidad glucémica y la hiperglucemia postprandial preceden a la disfunción de la célula Beta y a la DM tipo2 y dan lesiones vasculares reversibles. Esto sugiere que la detección y el tratamiento precoz modifica el curso de la ECV. El estudio UKPDS determinó que el buen control metabólico, con HbA1c menor de 7%, previene, retrasa o minimiza las complicaciones microangiopáticas de la DM. Asimismo, determinó que el riesgo CV se incrementa en un 11% por cada aumento del 1% de la HbA1c.

En un reciente metaanálisis de 5 estudios randomizados (UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, PROactive) se documentó una reducción significativa de la ECV con el control intensivo de la glucemia.

El nivel de HbA1c es un predictor de ECV. El incremento

O D

A B

aumento de ácidos grasos libres, disminución de la óxido

• Beneficial and detrimental effects of glycemic control on cardiovascular disease in type 2 Diabetes. Tanb P R .CurrCardiol Rep 2013 Feb; 15(2):332.

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Édouard Manet (1832 – 1883)

Édouard Manet, nació el 23 de enero de 1832 en París.

Cursó estudios en la Escuela de Bellas Artes de París y durante su formación con Thomas Couture, copió obras de todo género, centrándose en el Renacimiento y en Velázquez, Rubens y Tiziano.

Fue autor de una obra provocadora, muy distante de los gustos de la época. Su trabajo inspiró el estilo impresionista, pero rehusó identificar sus obras con este movimiento.

Su forma de retratar la vida cotidiana, provocaron el rechazo y las críticas a su obra, aunque él nunca quiso ser un radical y buscaba ser aceptado en un mundo que todavía no estaba preparado para asumir una pintura en la que la vida se presenta tal cual.

En 1863 su famosa obra Almuerzo campestre (Musée d’Orsay, París) fue rechazada en el Salón Oficialpero expuesto en el Salón de los Rechazados.

En 1864 expuso dos trabajos suyos en el Salón Oficial y un año más tarde expone Olympia (Musée d’Orsay),volvió a provocar un gran revuelo dentro de los círculos académicos, convirtiendo al artista en una controvertida figura de vanguardia.

En el jardín de Bellevue, 1900.

A pesar de haberse negado a participar en las exposiciones impresionistas, fue reconocido como jefe de filas de la revolución artística de 1860-1870.

Sirvió en el frente durante la guerra francoprusiana y regresó a París poco antes de la instauración de la Comuna en 1871. En 1873 exhibió con gran éxito “El buen Bock”.

En 1882 expuso en el Salón El bar del Folies-Bergére (Courtauld Institute Galleries, Londres), el ministro de bellas artes, le concedió la Legión de Honor.

El 14 de abril de 1883 aparece la gangrena en su pierna izquierda, amputada seis días después. Édouard Manet falleció en París el 30 de abril.

/ PAGINA 66