Nº 4 / AGOSTO 2014
Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg
pág.4
Diabetes y osteoporosis Dra. Leticia Beatriz Barrera
pág. 8
Prevención del pie diabético Dra. María Graciela Bressi
pág. 14
Enfermedad vascular periférica, osteoporosis y diabetes Dr. Wilfredo Culasso
pág. 18
MODY. Una forma de diabetes no tan infrecuente Dr. Alejandro de Dios
pág. 22
Vejiga y diabetes Dr. Rodolfo Feldman
pág. 28
Experiencia clínica Dr. Hernán Carlos Franco
pág. 35
Educación terapéutica Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino
pág. 37
Diabetes y depresión Dr. Gustavo Langerman
pág. 39
Obesidad en niños y adolescentes Dra. Marisa Luqueci
pág. 41
Obesidad y diabetes Dra. Elda Cristina Moretti
pág. 43
Embarazo programado en pacientes diabéticas Dra. Erika E. Nebel
pág. 45
Manejo del paciente con diabetes en internación Dr. Adrián Proietti
pág.48
Nefropatía diabética Dra. Gabriela Poudes
pág. 52
Historia de la Diabetes Hyde Park, London, 1890. Camille Pissarro (1830 – 1903). Pintor Impresionista danés. (PÁG.62)
Dr. José Retamosa
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pág. 56
Diabetes Review Argentina
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La importancia de lo local
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Dr. Jorge Alvariñas - Dra. Susana Salzberg
que puedan ser de utilidad para cada uno.
Dr. Wilfredo Culasso - Dr. Alejandro de Dios
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Dr. Rodolfo Feldman - Dr. Hernán Carlos
a los profesionales conocer las prácticas que se dan en
Franco - Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino
nuestro país, integrando artículos de experiencias de
Dr. Gustavo Langerman - Dra. Marisa
colegas de todo el país. Es por ello que para nosotros todos
Luqueci - Dra. Elda Cristina Moretti - Dra.
los artículos, casos clínicos, experiencias tienen un valor
Erika E. Nebel - Dr. Adrián Proietti - Dra.
único; hablan de nuestra realidad en primera persona.
Gabriela Poudes - Dr. José Retamosa Dra. Leticia Beatriz Barrera - Dra. María
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Artículo original
Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional Dr. Jorge Alvariñas Consultor en Nutrición del Hospital Enrique Tornú. Bs. As. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición.
Dra. Susana Salzberg Asesora del Comité de “Diabetes y Embarazo” de la SAD Coordinadora del Grupo de Trabajo “ Diabetes y Embarazo “ de la ALAD Ex Directora de la Escuela de Graduados de la SAD
En la actualidad hay consenso universal respecto de la
El porcentaje varía según la población estudiada.
importancia del estricto control y seguimiento tanto obstétrico como metabólico en pacientes con diabetes gestacional. Sin embargo, ha habido una tendencia a minimizar esta entidad una vez concluído el embarazo, considerando un evento
gestacional que no requiere ninguna intervención posterior. Este concepto, nos conduce por un camino en el cuál perdemos la valiosa oportunidad de implementar estrategias de prevención en un grupo de riesgo que alimenta la epidemia de diabetes. Recurrencia de Diabetes Gestacional: Numerosos estudios ponen de manifiesto que la mujer con antecedentes de
En líneas generales se considera que el 10 % por año
diabetes gestacional tiene entre 35 y 50% riesgo de
de mujeres con antecedentes de diabetes gestacional
recurrencia en un segundo embarazo.
desarrollan diabetes. Se pueden identificar factores de
Getahun D y col pusieron en marcha un estudio en la cual
riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 1 y tipo 2 como
se enrolaron 65.132 embarazadas con 2 embarazos y
vemos en la Tabla 3 (Elaboración Propia)
observaron que las gestantes que no tuvieron DG en el primer embarazo tenía bajo riesgo de desarrollarla en el segundo embarazo (4.2%) . Por el contrario en el grupo que desarrolló DG en la primera gesta se observa una elevada prevalencia de DG
Diabetes 1
F.R.
Diabetes 2
ÍNDICE DE MASA CORPORAL EDAD
ANTECEDENTES FAMILIARES 1º Y 2º GRADO EDAD GESTACIONAL AL DIAGNÓSTICO GRUPO B1 DE FREINKEL USO DE INSULINA DURANTE LA GESTACIÓN FENÓMENOS DE AUTOINMUNIDAD
Otro punto a tener en cuenta, es que las pacientes con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de desarrollar
La teoría que Pedersen desarrolló en 1952 en relación
diabetes luego del embarazo, en general , diabetes tipo 2.
a que la hiperglucemia materna genera incremento en
/ PÁGINA 4
Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional
Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg
la morbilidad perinatal sigue vigente. Pero ésta es solo
debemos aprovechar esta ¨ ventana¨ para realizar
una parte del tema; en la actualidad sabemos que las
intervenciones de prevención de recurrencia de diabetes
alteraciones de la nutrición fetal, por exceso o por defecto
gestacional y de diabetes tipo 2 .
conducen a cambios epigenéticos que influyen funciones
El primer paso es transmitir a la paciente el concepto
neuro-endocrino-metabólicas.
de prevención, en forma clara y sencilla con el fin de
Y hay evidencia que esos cambios epigenéticos
obtener su colaboración.
predisponen al desarrollo de obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la niñez y adolescencia y al llegar
Hay puntos importantes a subrayar tales como:
a la adultez a mayor riesgo de desarrollar sindrome
• LACTANCIA MATERNA: fomentar la lactancia maternal
metabólico y enfermedad cardiovascular.
que tiene múltiples beneficios para la madre y el niño
Franke y col desarrollaron un estudio en ratas diabéticas
entre los cuales es importante destacar la reducción del
embarazadas demostrando que la hiperglucemia puede
riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa.
actuar sobre el hipotálamo fetal y crear una especie de ¨memoria metabólica ¨que programa obesidad y sindrome
• ESTADO NUTRICIONAL: lograr la normalización y
metabólico en la descendencia durante la adultez
mantenimiento de un adecuado estado nutricional materno.
(probablemente a través del incremento del peptido Y). Las alteraciones metabólicas podrían ser evitadas
• ACTIVIDAD FÍSICA: diversos estudios, entre ellos el
normalizando la glucemia.
Programa de Prevención de Diabetes ponen de manifiesto
Estos conocimientos han modificado el concepto que
los cambios del estilo de vida con soporte para la
el problema de la diabetes gestacional concluye con
realización regular de actividad física reduce el riesgo
el parto, demostrando la importancia de trabajar en
de diabetes en un 58% en todos los grupos étnicos.
este área para luchar contra la epidemia de obesidad y diabetes que nos preocupa profundamente
• METFORMINA: si bien sabemos que el tratamiento no
Tengamos presente que la gran mayoría de las mujeres
farmacológico (actividad física y plan de alimentación
con diabetes gestacional normalizan sus valores glucémicos
adecuado) es esencial en esta población, cabe señalar
después del parto. Sin embargo este hecho no significa
un subestudio del Programa de Prevención de Diabetes.
que haya ¨desaparecido¨ el proceso fisiopatológico
En éste se compararon la prevalencia de diabetes en 2
subyacente. Sabemos que los cambios fisiológios del
brazos de tratamientos:
embarazo desenmascaran una alteración preexistente, que se pone de manifiesto con la elevación de los
• cambio de estilo de vida
niveles glucémicos.
• y/o ¨metformina¨ en mujeres
Es necesario reclasificar a este grupo de pacientes, es decir evaluar el metabolismo hidrocarbonado a la sexta
Todas las pacientes tenían tolerancia a la glucosa
semana postparto, realizando una prueba de tolerancia
alterada y las dividieron en 2 grupos:
oral a la glucosa (con 75 g de glucosa en 375 cc de agua). Este test nos permite establecer si la paciente continúa
• Con antecedentes de DG
con la alteración del metabolismo hidrocarbonado
• Las que no desarrollaron DG
(tolerancia a la glucosa alterada o diabetes) o si se encuentra con los valores normales establecidos por la
En el grupo sin DG previa el resultado era semejante
OMS para la población general.
al de la población general. En las pacientes con
En el primer caso comenzaremos con el tratamiento
antecedente de DG se observa que en ambos brazos del
correspondiente. Dado que la mayoría de las mujeres
tratamiento reducen la incidencia de diabetes en un 50%
normalizan los valores de glucemia en este período,
respecto al grupo placebo.
PÁGINA 5
45
40
Cumulative Incidence (%)
A
Sin DG previa
35
30
25
Placebo (n=487)
20
15
Meformin (n=464)
10
ILS (n=465)
5
0
0,5
1
1,5 Years from randornization
2
2,5
3
45
B
40
Cumulative Incidence (%)
35
Placebo (n=122)
30
Con DG previa
25
20
Meformin (n=111) 15
10
ILS (n=117)
5
0
0,5
1
1,5 Years from randornization
2
2,5
3
Cumulative incidence of diabetes in DPP by randomized tratment group. Panel A, Women without a history of GDM; Panel B, women with a history of GDM
CONCLUSIONES
Concientizar a la paciente con diabetes gestacional previa repecto de la importancia del seguimiento
La diabetes gestacional es más que una patología del
metabólico tanto en la madre como en el hijo
embarazo
Poner en marcha estrategias de prevención para
Es importante interrogar los antecedentes obstétricos
reducir el impacto de esta entidad en la epidemia de
a todas las mujeres a fin de buscar elementos que
diabetes.
nos sugieran la necesidad de tomar medidas para la prevención de diabetes Es fundamental programar los embarazos, especialmente en mujeres que presentan alteración de su estado nutricional, por exceso o por defecto.
/ PÁGINA 6
Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional
Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg
BIBLIOGRAFÍA
1. Yessoufou A Maternal diabetes in pregnancy: early and long-term outcomes on the offspring and the concept of “metabolic memory”. Experimental Diabetes Research,2011 2. Getahun D Gestational diabetes: risk of recurrence in subsequent pregnancies. American Journal of Obstetrics & Gynecology 203(5): 467, 2010 3. Harald Lehnen Epigenetics of gestational diabetes mellitus and offspring health: the time for action is in early stages of life.Mol Hum Reprod. 2013 July 4. Efendic S, : Glucose tolerance, insulin release,and insulin sensitivity in normalweight women with previous gestational Diabetes,1987 36:413– 419 5. Ratner RJ. Diabetes Prevention Program.Clin Endocrinol Metab2008;93:4774-9
PÁGINA 7
Artículo original
Diabetes y osteoporosis Médica Clínica. Especialista en Diabetes. OSEP, OSECAC Sub-investigadora en Diabetes y Metabolismo en INSARES.
Dra. Leticia Beatriz Barrera
La masa ósea que posee una persona en un momento
disminución de las hormonas sexuales femeninas.
determinado de su vida depende de dos factores: la que
Los mecanismos responsables de la pérdida de
llegó a tener al completar su desarrollo y las pérdidas
masa ósea con la edad son múltiples y no están bien
sufridas con posterioridad.
establecidos. Parece estar disminuida la actividad
La cantidad de masa ósea que puede alcanzar un
osteoblástica y por otra parte podría estar exaltada la
individuo está condicionada fundamentalmente por
actividad osteoclástica, relacionado con un aumento de
factores genéticos (observados en aspectos raciales y
la secreción de la parathormona. El aumento de
familiares) y factores ambientales. Estos últimos, aunque
secreción de esta hormona sería consecuente a la
de menor trascendencia, tienen una gran importancia
absorción defectuosa de calcio, a una producción
ya que a través de ellos se puede influir sobre el grado
insuficiente de 1,25 (OH)2 D por el riñón y estaría
de masa ósea alcanzado, dependiendo del ejercicio y
acentuada por un déficit de la dotación de vitamina
de una nutrición adecuada (calcio) durante la infancia y
D, que puede estar dado debido a un aporte dietético
adolescencia, para conseguir un buen capital óseo.
insuficiente y/o a una exposición solar inadecuada.
En la microarquitectura del hueso existe un equilibrio
La falta de vitamina D lleva a una absorción deficitaria
dinámico entre el ciclo de los osteoclastos y osteoblastos,
de calcio, con aumento de la paratohormona.
el medio interno y los agentes externos para mantener al
La osteoporosis es una enfermedad sistémica del
hueso en condiciones de normalidad en cada etapa de
esqueleto, caracterizada por una pérdida de la masa
la vida y teniendo en cuenta las variaciones fisiológicas
ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido
referente al sexo.
óseo que lleva a un aumento de la fragilidad del hueso y
Una vez que se ha cerrado la epífisis, la masa
a un incremento del riesgo de fractura. Esta enfermedad
esquelética total se mantiene constante; aún cuando hay
afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial
un remodelamiento continuo, el índice de formación y
y es hasta 4 veces más común en las mujeres que en los
resorción ósea son iguales. Con la edad se produce un
hombres, principalmente por la pérdida de masa ósea
aumento de las superficies de resorción con superficies
asociada con la deficiencia de estrógenos después de la
de formación normales, lo cual se refleja en un mayor
menopausia. Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres
índice de resorción ósea con índices normales de
postmenopáusicas la padecen.
formación. Este aumento de la resorción ósea estaría relacionado en mujeres postmenopáusicas con la
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DIabetes y osteoporosis
Factores de Riesgo:
Dra. Leticia Beatriz Barrera
colágeno asociado a enfermedades inflamatorias y el exceso de fosfatos disminuye la calcemia y aumenta
• historia personal
la paratohormona. Al contrario el exceso de proteína y
• osteogénesis imperfecta
déficit de fosfatos aumentan la hipercalciuria.
• hipercalciuria idiopática
La medición de la densidad mineral ósea se realiza por
• fracturas
DEXA que es el Gold Standard y se expresa en valores
• embarazo
T y Z. El valor T es la cantidad de desviaciones estándar
• antecedentes familiares de primer grado
(de) que la densidad mineral ósea se desvía a partir de
• delgadez (índice de masa corporal menor a 20 kg/m2)
un paciente joven del grupo control del mismo sexo.
• trastorno de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa)
La OMS define como densidad mineral ósea normal un
• inmovilización prolongada
valor T mayor o igual -1, para osteopenia entre -1 y -2,5 y
• bajo consumo de calcio
para osteoporosis menor o igual a -2,5. El valor z es una
• menopausia precoz (menos de 40 años) y quirúrgica
comparación de la densidad mineral ósea de los pacientes
(menos de 45 años) por el hipoestrogenismo consecuente
con un grupo de población de la misma edad. Un valor Z menor a -2 implica evaluar causas secundarias.
Agentes externos derivados del estilo de vida:
Existen evidencias que la diabetes se asocia con un riesgo incrementado de osteoporosis y fragilidad ósea.
• tabaco (más de 10 cigarrillos/día)
En pacientes con diabetes tipo 1 se suele presentar
• alcohol en exceso
osteopenia aunque las fracturas no son frecuentes.
• vida sedentaria y la inmovilización
La densidad mineral ósea está reducida en la diabetes tipo 1 que se inicia en edades muy tempranas y está
Factores asociados y coincidencia con enfermedades
asociado a los efectos osteo-anabólicos de la insulina,
gastrointestinales y endócrinas:
así como a la falta de factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 (IGF-1), falta de regulación de las
• hiperpatiroidismo
adiponectinas y aumento de los niveles de citocinas
• acromegaglia
inflamatorias. Los pacientes diagnosticados muestran
• sindrome Klinefelter
evidencia de baja masa ósea, con mayor de incidencia
• síndrome de Turner
de fracturas entre las mujeres postmenopáusicas con
• prolactinoma
diabetes tipo 1.
• hipertiroidismo
La osteopenia observada en diabetes parece estar
• diabetes tipo1
asociada a una disminución del remodelamiento óseo (velocidad de recambio óseo) y además a un trastorno de
Factores asociados a drogas:
maduración y función de las células formadoras de hueso
Los glucocorticoides afectan el metabolismo óseo
(osteoblastos), lo que se refleja en una disminución de la
tanto en el hipercorticismo endógeno (Síndrome de Cushing)
osteocalcina. Son pocos los estudios que sugieren que la
como en el exógeno, produciendo disminución de la
resorción ósea es normal.
actividad osteoblástica y aumento de la osteoclástica que
Algunos autores han demostrado niveles reducidos del
dificulta la absorción intestinal de calcio, interfiere en la
insulin-like growth factor 1, la osteocalcina y la bone specific
vitamina D y estimula la secreción de la paratohormona.
alkaline phosphatese entre los adolescentes con diabetes
También, es afectada por las hormonas tiroideas, los
tipo 1, pero no todos los marcadores estaban reducidos
antiandrógenos, los anticonvulsivantes, los anticoagulantes
en los adultos. Los estudios con animales han demostrado
las furosemidas y las glitazonas.
que existe un aumento en la muerte celular programada
El déficit de proteína también dificulta la síntesis de
(apoptosis) de las células osteoformadoras (osteoblastos).
PÁGINA 9
En la Diabetes tipo 1, la insulina que se encuentra en
Las mujeres obesas también tienen resistencia a la
cantidades deficientes, puede alterar el crecimiento y la
insulina y niveles elevados de andrógenos que puede
fuerza de los huesos y estos no logran la misma masa
contribuir al mantenimiento de la masa ósea. No está
ósea y la densidad que hubieran podido alcanzar.
claro si las células óseas son resistentes a la insulina
Por lo general, las personas alcanzan el nivel máximo de
de manera similar a otros tejidos. Con niveles altos de
masa ósea a los 30 años; si su nivel máximo de masa
insulina podría esperarse que aumente la función de
ósea es bajo, aumenta su posibilidad de desarrollar
los osteoblastos y tuviera un efecto beneficioso sobre
osteoporosis. Asimismo, algunos pacientes con Diabetes
la masa ósea. Este efecto se ha atribuido a la densidad
tipo 1 tienen enfermedad celíaca, lo que se asocia a una
mineral ósea aumentada en la obesidad; pero a pesar de
masa ósea reducida.
ello, existe riesgo de fractura en diabéticos y obesos. La diabetes se ha relacionado con un aumento del riesgo
Los pacientes con Diabetes tipo 2 presentan, en el
de fracturas en personas de mediana y mayor edad.
comienzo de la enfermedad, niveles altos de insulina,
Un estudio Noruego analizó la incidencia de fracturas
resistencia a la misma y sobrepeso u obesidad, que
de cadera en 35.444 hombres y mujeres mayores de
resulta en un incremento de la densidad ósea, aunque
50 años que tenían Diabetes tipo 1 y 2. Se encontró un
existe acumulación de productos finales de glicación
aumento significativo del riesgo de fracturas en mujeres
avanzada (AGES) dentro del colágeno óseo producidos
con Diabetes tipo 1 y 2, menores de 75 años. En cambio,
por la glucotoxicidad, lo que aumenta la porosidad cortical
en los hombres mayores, el aumento del riesgo se asoció
del hueso y por lo tanto disminuye su calidad.
con diabetes tipo 2 de corta duración, con mayor densidad
Algunos estudios demuestran que el remodelamiento
mineral ósea, pero con disminución de la resistencia ósea,
óseo está suprimido en pacientes con pobre control
que no es mensurable con métodos actuales.
glucémico, pero el metabolismo óseo vuelve a la
En un estudio en Pittsburgh y Memphis, EE.UU. se
normalidad con la regularización de la glucemia.
evaluaron 2979 pacientes, de los cuales el 19% tenía
Estudios recientes sugieren que puede existir una
diabetes. Se realizó un seguimiento de 4,5 años. Los
correlación negativa entre los niveles de osteocalcina y
pacientes fueron supervisados por la presencia de
el control glucémico, es decir que a niveles mayores de
fracturas no traumáticas. Los pacientes con diabetes
glucemia menores niveles de osteocalcina y por lo tanto
tuvieron un riesgo 64% mayor de de fracturas y
menor formación ósea.
complicaciones que aquellos sin diabetes.
No está claro si la hiperglucemia por sí misma es la
Un estudio realizado en Buffalo, Nueva York, en
responsable o si la deficiencia de insulina podría estar
pacientes con Diabetes tipo 1, evaluó la densidad mineral
involucrada. Las células óseas tienen receptores para
ósea en una cohorte de mujeres jóvenes con diabetes
la insulina como para el IGF1. En tubos de ensayo,
tipo 1 en comparación con mujeres no diabéticas.
la insulina ha demostrado aumentar la función y la
Después del ajuste por edad e IMC, la densidad mineral
proliferación de los osteoblastos. En animales la insulina
ósea fue significativamente menor en cuello femoral y
disminuye los osteoblastos.
columna en mujeres con diabetes tipo 1 mayores de
Los niveles de IGF1 suelen estar bajos en pacientes con
20 años. No se encontró asociación entre control de la
pobre control glucémico y tienden a aumentar con valores
diabetes, la IGFI, IGFBP-3, osteocalcina y N-telopéptido y
aceptables de glucemia.
fue similar en sujetos con diabetes y sujetos control.
La diferencia en la pérdida de la masa ósea entre las dos
En un estudio realizado en Pittsburgh, Pensylvania, se
formas de diabetes se atribuye al grado de adiposidad. El
midió la DMO en mujeres premenopáusicas de 55 años
aumento de peso corporal se asocia al aumento de masa
con diabetes tipo 1 y sin diabetes. El resultado fue que
ósea por lo que podría ser un factor de protección en
las mujeres con diabetes reportaron fracturas después de
pacientes con Diabetes tipo 2.
20 años, en comparación con mujeres no diabéticas (33,3
/ PÁGINA 10
DIabetes y osteoporosis
Dra. Leticia Beatriz Barrera
vs 22.6%). En pacientes con diabetes tipo 1 se asoció con
Se ha reconocido que los medicamentos antidiabéticos
menor DMO de cadera total. La DMO fue 3 a 8% menor
orales afectan el metabolismo y resorción ósea.
en diabetes tipo 1 comparado con el control. La baja DMO
Los insulinosensibilizadores como la metformina
observada en mujeres premenopáusicas con diabetes
favorecen la formación de hueso al estimular la
tipo 1 indicaría que pueden desarrollar osteoporosis en la
diferenciación de osteoblastos, disminuyen la resorción
postmenopausia.
y los protege contra los niveles altos de glucosa. En
La insulina tiene un efecto anabólico sobre el hueso lo
cambio, las glitazonas favorecen la pérdida ósea, por
que explicaría el ligero aumento en la densidad ósea en
inhibición de la diferenciación y la actividad de los
pacientes con diabetes tipo 2 (por el hiperinsulinismo
osteoblastos a partir de la estimulación de los receptores
secundario a la resistencia a la insulina). Además
activadores de la proliferación de peroxidasa (PPAR-
previene la osteoporosis. Los análogos de insulina
gamma), aumentado el riesgo de osteoporosis y
incrementarían el riesgo de fractura, por la incidencia
fractura. Para los secretagogos como las sulfonilureas,
de episodios de hipoglucemia y caídas o por la mayor
los inhibidores de la alfa glicosilasa, los inhibidores de la
frecuencia de complicaciones comórbidas.
SGLT2, y los análogos de GLP-1, se desconocen sus
TABLE 1. AVAILABLE ANTIDIABETIC DRUGS AND THEIR EFFECTS ON SKELETON Target Mode of action
Class of drugs
Insulin Sensitizers
Biguanides TZDs (PPAR
agonists)
Drugs
Skeletal effect
Metformin*
Decreased fractures
Pioglitazone ,, Rosiglitazone
Bone loss increased
Aleglitazar
Unknown
Sulfonylureas (e.g., Glyburide*)
No effect
fractures
Dual PPAR /PPAR agonists Secretagogues K+ATP
Other
Meglitinides (e.g., Natelinide)
Unknown
GLP-1 analogs
Exenatide, Liraglutide, Taspoglutide , Albiglutide , Lixisenatide
No effect
DPP-4 inhibitors
Alogliptin , Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin
Decreased fractures
Analogs/other insulins*
Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glargine
Increased fractures
Alpha-glucosidase inhibitors
Acarbose, Miglitol, Voglibose
Unknown
Amylin analog
Pramlintide
Unknown
SGLT2 inhibitors
Canagliflozin , Dapagliflozin
Unknown
* World Health Organization Essential Medicine (WHO-EM)
restricted use in USA and Europe
phase III clinical trial
CLINIC REVIU BONE MINER METABOLIC 2013 ;1149.58 DOI 101007/S 1018 012,012-91297 SAFETYL OF ANTIDIABETIC THERAPIE ON BONE
PÁGINA 11
efectos esqueléticos. En distintos estudios sobre los
El tratamiento de pacientes diabéticos con osteoporosis u
inhibidores DDP-4 se observó que se asocian con menor
osteopenia con bifosfonatos es totalmente satisfactorio.
índice de fracturas, aunque se necesitan más estudios
Es importante entender los cambios metabólicos que
relacionados a este tema para aclarar el mecanismo
presentan los pacientes con diabetes mellitus y como
subyacente.
éstos afectan la densidad y calidad ósea para así poder
Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo
prevenir fracturas en esta población.
de fractura debido a caídas por problemas de visión
La evaluación temprana de osteoporosis, así como la
(retinopatía), daño nervioso asociado con la enfermedad
prevención de caídas, debe formar parte del tratamiento
(neuropatía), e hipoglucemias.
de los pacientes con diabetes.
El estilo de vida sedentario, común en muchos pacientes con diabetes puede interferir con la salud ósea. Las estrategias para prevenir y tratar la osteoporosis en
BIBLIOGRAFIA
las personas con diabetes son las mismas que para las
[1]
Diabetes Care August 2003 26:2365-2369; doi:10.2337/diacare.26.8.2365
personas sin diabetes.
[2]
Diabetes Care August 2010 33:1766-1770; published ahead of print may 26, 2010,
Se sugiere una dieta rica en calcio y vitamina D. Hay
doi:10.2337/dc10-0067
muchas fuentes de calcio que son bajas en grasas
[3]
Diabetes Care February 2006 29:306-311; doi:10.2337/diacare.29.02.06.dc05-1353
y azúcar. De ser necesarios se pueden incorporar
[4]
Diabetes Care December 2009 32:2263-2268; published ahead of print September
suplementos si la nutrición no es suficiente. La vitamina D
14, 2009, doi:10.2337/dc09-0901
juega un papel importante en la absorción del calcio; se
[5]
sintetiza en la piel a través de la exposición solar.
doi:10.2337/dc12-1355
Se recomienda realizar ejercicios físicos debido a que los
[6]
Diabetes care February 2008 31 (2) 199-203
músculos y los huesos se hacen más fuertes y previene
[7]
Consenso Iberoamericano de Osteoporosis. Sibormm 2009 . Osteoporosis;
Diabetes Care June 2013 36:1635-1640; published ahead of print January 22, 2013,
la pérdida de masa ósea, mejora el equilibrio y la
prevención y tratamiento. Rev org.osteol 2010;9:4-44
flexibilidad. La actividad física puede reducir el riesgo de
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Valkusz z. Diabetes and osteoporosis. Orv hetil. 2011 jul 17;152(29):1161-6.
caída y fractura, además de bajar los niveles de glucosa
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en sangre. Se recomienda un estilo de vida saludable:
38(2 suppl 1): S4-S9.
evitar el cigarrillo, el hábito tabáquico aumenta el riesgo
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Sambrook P, Cooper C. Osteoporosis. Lancet. 2006; 367: 2010-2018.
cardiovascular y los fumadores pueden absorber menos
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Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability
calcio de su dieta. En las mujeres puede inducir una
associated with osteoporotic
menopausia precoz, lo que provoca una pérdida de hueso
fractures. Osteoporos Int. 2006; 17: 1726-1733.
a una edad más temprana. Los grandes bebedores son
[12]
propensos a la pérdida de hueso, a una mala alimentación
Community: Action
y a un aumento de las caídas. Evitar el alcohol y el tabaco
[13]
también ayuda al manejo de la diabetes.
projects/2002/promotion/fp_promotion_2002_a1_04_en.pdf.
Se recomienda realizar una densitometría ósea de
[14]
columna y cadera para detectar osteoporosis antes de
about osteoporosis and its impact. http://
que ocurra la fractura ósea y predecir la posibilidad que
[15]
Accessed November 3, 2009.
tiene la persona en fracturarse en el futuro.
[16]
World Health Organization, WHO Scientific Group on the Prevention and
En la actualidad se recomienda que a todos los pacientes
Management of Osteoporosis.
con diabetes tipo 1 se les debe indicar una dieta rica en
[17]
calcio (1200 mg por día) y vitamina D (400 y 800 mg por
2003; 921: 1-206.
día), además de mantener un buen control de glucemia y
[18]
un peso adecuado.
associated with low trauma
/ PÁGINA 12
European Union Osteoporosis Consultation Panel. Osteoporosis in the European
Plan. Health & Consumer Protection Directorate General; Novembe2003ph_
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PÁGINA 13
Artículo original
Prevención del Pie Diabético Médica Especialista en Clínica Médica. Especializada en Diabetes (SAD). Medica Diabetóloga del Centro de Salud (Villa Vatteone) Florencio Varela Buenos Aires. Referente del Programa Remediar Mas Redes y Prodiaba, Florencio Varela Buenos Aires. Médica Diabetóloga del Centro de Diálisis CERE y Solano (Quilmes y Florencio Varela, Buenos Aires).
Dra. María Graciela Bressi
Definición
pacientes. Está estimado que solamente el 12,5 %
Según la OMS el Pie Diabético (PD) es una entidad que
de los médicos realizan inspección de los pies de los
se define como: Infección, ulceración o destrucción de los
pacientes diabéticos.[3]
tejidos profundos, asociado a neuropatía y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica.[1] Factores de riesgo para PD:[4] • Mal control metabólico (glucemia – dislipemia) Importancia de la prevención
• Evolución de la enfermedad mayor de 10 años
• De los pacientes diabéticos (DM), el 5% desarrolla una
• Sexo masculino
lesión de PD y el riesgo acumulativo a lo largo de sus vidas • Mal control metabólico HbA1c > a 7 puede llegar a un 25%. De estos pacientes, del 5 al 15%
• Poli neuropatía diabética
progresan a una amputación.
• Enfermedad arterial periférica
[2]
• En Argentina, del 40% al 60 % de las amputaciones no
• Tabaquismo
traumáticas se realizan en PD.
• Retinopatía –Nefropatía
• Posterior a la amputación unilateral, la supervivencia de
• Falta de educación diabetológica
los pacientes es del 40% a los 5 años.
• Causas sociales Ej. vivir solo
• El 20% de las internaciones en pacientes con DM es por PD.
• Dificultad para el acceso al sistema de salud
• El PD es un signo de enfermedad cardiovascular múltiple y es una alarma para el cuidado integral y la intervención para disminuir la morbimortalidad de la población diabética
Prevención primaria
por causa cardiovascular.[2]
Se debe realizar educación y evaluación de los pies desde
• Produce altos costos en la salud pública. Es una
el comienzo de la enfermedad.
discapacidad con alto costo socioeconómico.
• En diabéticos tipo 1 se debe evaluar la necesidad del
[1]
• En el año 2007, en el 5to Simposio Internacional de Pie
uso de plantillas y educación desde su diagnóstico.
Diabético, se exhibió que existe un aumento global de la
• En diabéticos tipo 2, como se desconoce el tiempo
falta de conocimiento de las causas que producen lesiones
verdadero de evolución de la enfermedad, desde
del pie diabético y cómo tratarlas. Esto se debe a la inercia
la primera consulta se deben evaluar ambos pies
médica y a la falta de educación del personal de salud y
(Neuropatia, arteriopatia y trastornos mixtos; como
[2]
/ PÁGINA 14
Prevención del Pie Diabético
Dra. María Graciela Bressi
también el apoyo plantar y deformidades óseas)
Técnicas para medir disminución de la sensibilidad
Para el seguimiento de un paciente diabético es tan
debido a la polineuropatía diabética:(5)
importante el examen periódico del pie, como registrar
• Percepción presora: Monofilamento de Semmes-
la tensión arterial, la glucemia, la evaluación de la
Weinstein (10 grs)
retinopatía, la nefropatía y el riesgo cardiovascular.
• Palestesia: Diapasón de 128 Hz. (sobre dorso de hallux)
La evaluación de los pies nos ayudará a una evaluación
• Discriminación: Pinchar-Tocar (sobre dorso del pie).
de la patología macro y microvascular.
• Sensibilidad táctil: Copo de algodón (sobre dorso de pie). • Reflejos: Reflejo tendón de Aquiles
Evaluación Historia Clínica:
Ausencia de percepción del filamento con test sensitivo:
• Antecedentes familiares de enfermedad arterial de
si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier
miembros inferiores y amputaciones.
punto testeado, establece diagnóstico de Pérdida de
• Antecedentes personales de amputaciones previas,
Sensaciones Protectoras.
úlceras o infecciones de los miembros inferiores.
Ante esta situación, evaluar ateriopatia: pulsos pedios
• Tabaquismo y factores de riesgo para PD.
y tibiales presentes bilateralmente, temperatura, relleno ungueal. La presencia de vellos del halux indica buena
Sintomatología
circulación.
[5]
• Neuropatía, ardor, hormigueo, calambres, dolor bilateral
A
Si es posible solicitar doppler arterial de ambos miembros
B
en bota, roce de las sábanas, dolor.
inferiores en pacientes de riesgo para PD para evaluar
• Arterial: Claudicación intermitente y dolor. Frialdad.
el uso de antiagregantes o una derivación oportuna al cirujano vascular.
Examen físico:
Estas son medidas prácticas y simples de realizar en la
• Evaluar coloración de la piel, faneras, hidratación,
consulta médica y que solo demandan 10 minutos si se
callosidades, deformaciones óseas, grietas o fisuras.
cuenta con el entrenamiento adecuado.
• Evaluar poli neuropatía: pérdida de sensibilidad
En nuestro sistema de salud se debe lograr que el nivel
táctil, térmica y dolor. Si es posible con microfilamento,
primario estratifique el riesgo de los pacientes, pues
algodón, diapasón y reflejos aquileanos.
es donde se atiende el gran porcentaje de la población diabética y es donde se puede realizar la referencia y contra referencia de los mismos.
PÁGINA 15
Formación de equipos de trabajo
revisión del calzado por dentro) y restricciones (uso
• Nivel primario: médicos generalistas, enfermeras,
de ojotas, andar descalzo, uso de callicidas, baños
podólogos y educadores.
de inmersión prolongados, uso de sustancias como
• Nivel secundario y terciario: diabetólogos,
jabones abrasivos, lavandina, bolsas de agua caliente,
endocrinólogos, internistas, cirujanos vasculares,
almohadillas térmicas o cualquier fuente de calor)
enfermeras, podólogos, fisiatras, ortopedistas,
- Corte de Uñas: en forma recta, a un 1mm de la piel
traumatólogos y fisioterapeutas.
y limar con lima de cartón. En pies de alto riesgo
Es importante que tanto a nivel estatal como privado,
Ej. pacientes con retinopatía, nefropatía, artropatía
este sistema de referencia y contrareferencia funcione
periférica o antecedentes de úlceras o amputaciones el
entrelazado y con objetivos comunes.
corte debe ser realizado por un podólogo.
Educación Diabetólogica[4]
Estas simples medidas suelen ser ignoradas por los
• Educar al paciente y sus familiares respecto que
pacientes diabéticos de larga evolución de su enfermedad y
la DM es una enfermedad crónica y que deteriora la
también por el equipo de salud.
calidad de vida de las personas cuando aparecen o progresan sus complicaciones, pero que la evolución de las complicaciones dependen del autocuidado y la
Úlceras o Heridas
prevención.
Cuando el paciente presenta ulceraciones o heridas es
• Cambiar el enfoque médico y hacer hincapié en la
importante que el equipo de salud y el paciente sepan
prevención. Con simples estrategias podemos lograrlo
que es importante la rápida consulta al médico y su
como sociedad e individuos.
tratamiento.
Ejemplo: Atención primaria de la salud capacitando
• Evitar el uso de alcohol, iodopovidona, benzalconio-
médicos generalistas, pediatras, enfermeras y
clorhexidina y lavandina (es muy común el uso de
dependiendo de los ámbitos de trabajos referentes de
lavandina para evitar el olor producido por las micosis).
la comunidad en el cuidado de los pies de la población
Se indica al paciente lavar con agua, jabón, vendar y
diabética y curaciones de ulceras o lesiones.
consultar al médico. • En las úlceras es importante el vendaje, las curaciones
• Educar para el autocuidado y autoexamen:
y el reposo. Evaluará el médico el uso de antibióticos, la
- Higiene diaria de los pies con agua tibia y jabones
inteconsulta a especialistas y el diagnóstico por imágenes
neutros, con secado suave entre los dedos.
Ej: placas-ecodopler-ecografía-Tac
- Hidratación (con vaselina sólida o cremas con lanolina) desde la planta del pie hasta las rodillas (no
Tratamiento de las onicomicosis
entre los dedos)
Es importante en pacientes diabéticos el tratamiento de
- Tratamiento de la micosis interdigital, plantar y
la micosis interdigital, ungueal y plantar; pues la pérdida
onicomicosis.
de la protección ungueal, debilitada por los hongos y
- Autoexamen: examinar los pies una vez por semana
la ruptura de la barrera protectora de la piel, genera
y registar alarmas para el paciente o familiar (cambios
la sobreinfección por bacterias y mayor riesgo para
de coloración, eritema, lesiones o dolor) que requieran
presentar erisipela, celulitis y úlceras de difícil curación.
consulta urgente al equipo de salud.
• El tratamiento de las onicomicosis se debe realizar en
- Uso de calzado adecuado con el fin de evitar el
forma local con cremas antimicóticas (Ej.: Tioconazol 1%).
traumatismo externo, causa principal de lesiones
Se suele indicar 2 veces por día durante 3 meses y luego
del PD: recomendaciones (ancho y profundo del
un mantenimiento con al menos una aplicación semanal.
calzado, uso o no de plantillas, tipos de medias,
• Si contamos con un podólogo en el equipo de trabajo,
/ PÁGINA 16
Prevención del Pie Diabético
Dra. María Graciela Bressi
se sugiere el tratamiento conjunto con corte de las uñas y
Bibliografía
fresas (retirar restos de uñas dañadas).
1. Internacional Consensus on the Diabetes Foot. By the International Working Group
• Si contamos con un bacteriólogo con experiencia en la
on the Diabetes Foot. Holland. Mayo 2003
toma de muestras de la uña y micología es importante
2. 5to International Symposium on Diabetic Foot. Holand. Mayo 2007
tener identificado el tipo de hongo.
3. Baileyj TS, Yu HM, Rayfield EJ.Patternsbof, Foot Examination in a diabetes clinic.
• Cuando no se cuenta con personal capacitado, se
AM J Med,1985 ; 78:371-374
puede realizar tratamiento empírico Ej: Fluconazol
4. Diabetes/Metabolism. Research and Reviews. Vol.24, Suppl1. Practical Guidelines on
150 mg por semana, con control de hepatograma y
the management and prevention of the diabetic foot, wound and wound-bed management,
tratando de completar 6 meses de tratamiento. Evaluar
treatment foot osteomielitis, calzados y descargas. (S181-192), May-Jun 2008.
la respuesta realizando ciclos de 1 mes con reposo de
5. Canadian Journal of Diabetes. Canadian Diabetes Association. Sept.2008/Vol.32,
1 mes y nuevo ciclo hasta completar los 6 meses. En
Suppl 1 (S201).
la experiencia personal en diabéticos de alto riesgo en diálisis se logra buen resultado, evitando la perpetuación de infecciones de la piel a repetición con el alto riesgo que representa para estos pacientes.
Conclusiones La patología del pie es frecuente en pacientes diabéticos y puede conducir a la discapacidad y la muerte. La neuropatía, arteriopatía, infección, alteraciones ortopédicas y condiciones de la piel son los principales factores causales. Identificar los pacientes de riesgo para desarrollar úlceras o amputaciones es fundamental para su prevención. La educación del paciente, sus familiares y el personal de salud es fundamental para la prevención de úlceras y amputaciones Se debe procurar: • El empleo de zapatos adecuados • El diagnóstico y tratamiento de las onicomicosis, micosis interdigital y plantar. • El empleo adecuado de tratamientos farmacológicos de los factores causales. • La formación de equipos multidisciplinarios para el manejo del pie diabético, sin olvidar la importancia de la capacitación de los médicos de atención primaria. Es importante estar convencidos que la principal meta es que los pacientes diabéticos conserven sus dos pies y sus diez dedos.
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Artículo original
Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes Médico especialista en Geriatría y Gerontología Universidad Nacional de Rosario, Santa Fé, Argentina. Ex Presidente de la Sociedad Santafesina de Geriatría y Gerontología. Médico fundador de la Sociedad de Reumatología del Litoral. Ex Becario de la Cátedra de Osteoporosis de la Universidad de Alcalá de Henares, España. Fundador y actual Director del instituto medico CIGERR.
Dr. Wilfredo Culasso
Introducción
La macroangiopatia diabética tiene algunas
La enfermedad vascular periférica consiste en un daño
características similares a la ateroesclerosis de la
u obstrucción de los vasos sanguíneos mas alejados del
población general, pero sus factores etiológicos y su
corazón: las arterias y venas periféricas.
fisiopatología difieren en muchos aspectos, lo que
Las arterias y venas periféricas transportan sangre hacia
explica que, desde el punto de vista clínico, muestre un
y desde los músculos de los brazos y piernas y los
comportamiento diferente: su aparición es anticipada y
órganos del abdomen.
mas extensa, y, obviamente, su evolución evidencia una
Cuando la enfermedad vascular periférica afecta a las
mayor gravedad.[2]
arterias se denomina enfermedad arterial periférica, y a ella me referiré específicamente. Fisiopatología Un problema fundamental de la enfermedad vascular en Prevalencia
la diabetes es la disfunción endotelial.
La ateroesclerosis es la enfermedad mas frecuente que
El endotelio es un órgano que mantiene la salud vascular
afecta a las arterias periféricas, y puede limitar gravemente
mediante un delicado equilibrio entre factores opuestos:
la movilidad y la calidad de vida. La amputación por
dilatación-constricción, trombosis-anti trombosis,
enfermedad vascular periférica es la segunda operación
inflamación-anti inflamación, etc.
mas frecuente en pacientes de 90 años.
La disfunción endotelial lleva a un desbalance de estos
Al menos un tercio de los pacientes con estenosis
factores, lo que resulta en enfermedad vascular.
u oclusión arterial, especialmente la que afecta a la
Existe una variedad de factores de riesgo para la
arteria femoral superficial en el canal aductor, están
disfunción endotelial, algunos de los cuales son
asintomáticos, sin embargo, aproximadamente un 50%
maleables y pueden ser controlados, como la
de los pacientes que presentan claudicación intermitente
hipertensión y la dislipemia, otros son menos fáciles
padecen oclusión de la arteria femoral superficial.
de controlar, como la diabetes y el tabaquismo; o
La prevalencia de claudicación es de solo un 1 % a
directamente no son manejables, como la neuropatía.[3]
un 1,5 % en los hombres menores de 50 años, pero aumenta de manera importante después: hasta un 10 o 20% en los mayores de 85 años.[1]
/ PÁGINA 18
Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes
Dr. Wilfredo Culasso
Fases de la agresión endotelial
Los mecanismos de la osteopenia diabética no están
Inicialmente, hay un aumento de la adhesidad y
bien aclarados, y pueden ser referidos a la diabetes en
permeabilidad del endotelio a leucocitos y plaquetas,
si misma como causa de enfermedad orgánica, al déficit
migración y proliferación de células musculares lisas y
de insulina, a la hiperglucemia, a la interrelación de estas
migración de monocitos-macrófagos y de linfocitos T
desviaciones con otros sistemas o aparatos y-o al propio
a la pared arterial con el consiguiente engrosamiento
tratamiento de la diabetes.
de la misma. Sobreviene entonces una dilatación
En 1986 Levy y cols. encuentran el calcio sérico mas alto
compensadora del vaso sin que varie demasiado su
en diabéticos.
calibre. Hay una proliferación y activación con secreción
Múltiples experiencias han demostrado que la insulina
de citoquinas, enzimas hidroliticas, moléculas de
ejerce importantes influencias sobre el hueso, esto
adhesión y factores de crecimiento. Estos mecanismos
justifica la menor formación ósea encontrada en los
son los responsables de la formación de la placa.[4]
diabéticos. Incluso se sabe que la masa ósea de un individuo disminuye mas rápidamente con la edad si esa persona sufre ateroesclerosis.
La placa
También la liberación de insulina esta inhibida cuando
La placa ateromatosa esta formada por depósitos de
hay déficit de calcio, y el calcio estimula la secreción
sustancias grasas, colesterol, productos de desechos de
pancreática de insulina por el incremento del calcio iónico
las células, fibrina y calcio.
en las células Beta.
El calcio que forma parte de la placa será el motivo
Es evidente que la diabetes, principalmente por el déficit
fundamental a proponer como análisis en este trabajo,
de insulina, ocasiona osteopenia por su importante
estableciendo como otra causa de la enfermedad
acción sobre la formación ósea que, al no estar
arterial a la osteoporosis.
estimulada, esta disminuída.[5]
La ateroesclerosis y la osteoporosis comparten
La vitamina D interviene en la absorción del calcio y
numerosos factores de riesgo, por lo que se intuye que
fósforo en el intestino, y por lo tanto en el deposito de los
podrían tener causas o mecanismos fisiopatológicos
mismos en huesos. La deficiencia de vitamina D influye
comunes. Para nombrar algunos de ellos, el tabaquismo,
en la osteoporosis al reducir la absorción del calcio.
el alcoholismo, el sedentarismo, la edad avanzada, la
También la deficiencia de vitamina D impide el
menopausia, la diabetes, etc..
metabolismo de la glucosa reduciendo la secreción
Entonces estoy estableciendo conexiones entre
de insulina, lo cual aumentaría el riesgo de padecer
ateroesclerosis, diabetes y osteoporosis, tres entidades
diabetes. Aunque se debe aclarar que la administración
muy caras a la salud, y de frecuencia alta en la población
crónica de vitamina D sin control especializado,
general, por lo que la prevención y el tratamiento
puede inducir a una hipercalcemia que originaria una
adecuado disminuirían significativamente
calcificación vascular generalizada.
la morbi-mortalidad.
Como se puede inferir existen múltiples relaciones entre las patologías nombradas. Luego de repasar lo clásico de vasculopatía periférica se
Relaciones entre diabetes y osteoporosis
volverá sobre este tema como desafío futuro, y para que
La diabetes asociada o como causa de osteoporosis
diabetólogos deriven a osteólogos, para que cardiólogos
ya fue reconocida y descripta inicialmente por Golden y
o hemodinamistas también lo hagan, valiendo la inversa,
Abbott en 1933, posteriormente lo hace Berney en 1952.
o sea que reumatólogos deriven a cirujanos vasculares
En 1973 Ramamurphy y cols., a través de estudios
o cardiólogos o diabetólogos cuando encuentren
experimentales, muestran que la diabetes genera
hipercalcemias u osteoporosis.
osteoporosis.
PÁGINA 19
Síntomas y signos
incluidos los componentes principales del sistema
Los síntomas clásicos son dolor, fatiga, ardor o molestia
cardiovascular, como las células musculares lisas
en los músculos de pies, las pantorrillas o muslos. Estos
arteriales y las células endoteliales.[6]
síntomas empiezan durante el ejercicio o la caminata y desaparecen después de varios minutos de reposo.
Tratamiento
Lentamente, estos síntomas aparecen de manera mas
Debe incluir:
rápida y con menos ejercicio. Luego las piernas o pies
• medidas de cuidados personales:
pueden sentirse entumecidos al estar en reposo.
• un plan de actividades físicas que puedan formar vasos
Las piernas también pueden sentirse frías al tacto y la
sanguíneos nuevos y pequeños
piel puede aparecer pálida.
• dejar de fumar
Cuando la artropatía se vuelve grave se puede presentar:
• cuidados especiales con podólogos y calzado
• Impotencia
adecuado
• Dolor u hormigueo en el pie o los dedos de los pies
• control de la presión arterial
• Dolor que empeora cuando se eleva la pierna y mejora
• control del peso
cuando se baja al lado de la cama
• control de colesterol, diabetes, osteoporosis
• Piel que luce oscura o azul
• Medicación: - antiagregantes
• Úlceras que no sanan
- cilostazol - medicación para colesterol, diabetes, osteoporosis Diagnóstico
- analgésicos
Se puede diagnosticar una obstrucción arterial basándose en los síntomas que describe el paciente y
• Cirugía
revisando los pulsos de las arterias del miembro inferior
La cirugía se puede realizar en los casos mas graves si
para determinar cuan fuertes o débiles son.
la enfermedad esta afectando la capacidad de realizar
El diagnóstico puede confirmarse con:
tareas esenciales o si esta presentando dolor en reposo.
• ecografía, que emplea ondas sonoras para producir una
Las opciones son:
imagen del flujo de sangre por las arterias.
- angioplastia y colocación de stent
• arteriografía, que inyectando un contraste puede
- cirugía de derivación
determinar la gravedad de la obstrucción y su ubicación.
- algunas personas pueden requerir la amputación
Hasta acá, lo clásico del diagnóstico, en este trabajo se propone incluir, en algunos pacientes, la determinación de la osteoprotegerina como marcador de la enfermedad
Conclusiones
metabólica ósea y la enfermedad vascular en pacientes
Este trabajo pretende introducir una alerta clínica sobre
con diabetes.
la superposición de patologías como la diabetes, la
La osteoprotegerina es una citoquina clave en la
ateroesclerosis y la osteoporosis, que mas allá de la alta
regulación del remodelado óseo, a su vez niveles séricos
frecuencia, coinciden en épocas cronológicas similares
elevados de la misma se han asociado aun incremento
en la población. Aquí se debe aclarar, lo que se insinuó
de la morbimortalidad vascular, por lo que se ha sugerido
antes, que mas allá de la superposición, está la relación
que la osteoprotegerina podría ser el nexo de unión entre
entre ellas y como pueden complicarse en la sumatoria.
la osteoporosis y la ateroesclerosis.
Quien se encuentre avezado en la visión radiológica
La misma es un miembro de la superfamilia del factor
de un perfil de columna lumbar, podrá encontrar dos
de necrosis tumoral y se expresa en concentraciones
situaciones clínicas frecuentes, primero que frente a
elevadas en una variedad de tejidos y tipos celulares,
vertebras osteoporóticas, incluso no tan severas, se
/ PÁGINA 20
Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes
Dr. Wilfredo Culasso
puede observar por delante de ellas imágenes tenues calcificadas que corresponde aclarar con un ecodoppler de aorta abdominal si se trata de ateromas. Frecuente es la confirmación e incluso si el procedimiento diagnostico se extiende a las arterias inferiores se confirma en ellas las mismas características, lo que significaría para ese paciente que consulta por una lumbalgia, de origen reumático, se le pueda advertir sobre patología vascular. Lo segundo a observar es si existe en esas lumbares aplastamientos o fracturas, es que hay una alta probabilidad de desarrollo de placas ateroescleróticas.
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Importancia de la osteoprotegerina en la enfermedad
metabólica ósea y enfermedad cardiovascular de pacientes con diabetes mellitus, Pedro Rozas Moreno. IX Congreso de Osteoporosis.
PÁGINA 21
Artículo original
MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente Médico (UNLP) Especialista Universitario en Medicina Interna (UBA). Especializado en Diabetes (SAD). Médico de planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital “Carlos G. Durand” (CABA). Médico ad-honorem de la División Genética del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (CABA).
Dr. Alejandro de Dios
JC paciente de sexo masculino, a quien se le
significativos en parámetros antropométricos. Su
diagnostica Diabetes Mellitus (DM) a los 23 años. En
Diabetólogo de cabecera se planteaba el diagnóstico
ese momento se encontraba asintomático, presentando
de MODY, pero por razones económicas nunca había
valores glucémicos en ayunas cercanos a 130 mg%,
podido realizarse este estudio. A comienzos del año
Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c) 6,8 mg% y
2013 el paciente es derivado a nuestro equipo en la
los siguientes datos antropométricos: Peso: 78 Kg;
División Genética del Hospital de Clínicas José de
Talla: 1,82 cm (Índice de Masa Corporal: 23,54 kg/
San Martín para el estudio genético de MODY. Por
m2), circunferencia de cintura: 83 cm. No presenta
sus características clínicas/antecedentes familiares se
otras comorbilidades. Antecedentes familiares: madre
sospecha mutación en el gen HNF 1 α (MODY 3).
diagnóstico de DM a los 35 años (actualmente 70
Se realiza el análisis molecular de dicho gen y se
años), normopeso, en tratamiento con glibenclamida
confirma la presencia de una mutación de característica
15 mg /día (control metabólico regular; tendencia a
heterocigota. De esta forma se diagnostica MODY3.
tener hipoglucemias); abuelo materno diagnóstico de
Se decide cambiar su tratamiento a bajas dosis de
DM a los 34 años, falleció a los 65 años con múltiples
Sulfonilureas (glimepirida 2 mg/día) con muy buena
complicaciones microvasculares. En primera instancia
respuesta terapeútica (HbA1c actual: 6,5%).
y por las características del paciente, se sospecha DM autoinmune por lo que se solicitan Anticuerpo antiglutamato decarboxilasa (aGAD65), anti-tirosina
MODY
fosfatasa (IA-2A), antiinsulina (IAA) los cuales resultan
El término de MODY (Maturity Onset Diabetes in Youngs)
negativos. Por este motivo, se arriba al diagnóstico
proviene de la antigua clasificación de la DM que la
de “Diabetes tipo 2” y comienza tratamiento con plan
subdividía en aquellas que comenzaban en la juventud
alimentario, actividad física y Metformina 1000 mg/día.
de aquellas que lo hacían en la edad adulta. En la
Con el correr de los años, el control metabólico comenzó
actualidad, la nueva clasificación de la ADA y la OMS
a deteriorarse. Actualmente el paciente tiene 27 años
las encuadra dentro de aquellos cuadros caracterizados
de edad, glucemia en ayunas 170 mg%, HbA1c 8,2
por ¨defectos genéticos en la función de la célula beta¨.
mg%, Colesterol Total: 152 mg%, cLDL 83 mg%, cHDL:
Es un síndrome heterogéneo, desde un punto de vista
42 mg%, Triglicéridos: 132 mg%, Proteina C Reactiva
genético, metabólico y clínico, constituyendo una forma
Ultrasensible (PCR-hs): 0,55 mg/L. Sin cambios
monogénica de la enfermedad (a diferencia de la DM1 y
/ PÁGINA 22
MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente
Dr. Alejandro de Dios
la DM2 que tienen una base poligénica). El denominador
Características clínicas de los pacientes con MODY
común es que todos los pacientes con MODY tienen
Si bien existen algunas excepciones, los pacientes con
hiposecreción de insulina como factor desencadenante
MODY se caracterizan por tener:
primario .
1. DM de comienzo en la edad joven, en general
Si bien los reportes de casos clínicos se comenzaron
menores de 25 años de edad (sin embargo, se
a realizar en la década de 1970, la base genética
han detectado casos en individuos mayores de esa edad).
Características clínicas asociadas a mutaciones en los genes que generan MODY Gen
Prevalencia
Otras manifestaciones clínicas
HNF4A (MODY 1)
5-10%
Bajo umbral renal para la glucosuria, marcada sensibilidad a las sulfonilureas
GCK (MODY 2)
Común (30-70)
Hiperglucemia leve en ayunas toda la vida, a menudo detectada durante es cribado, pequeño aumento del aumento de la glucosa después de la carga de hidratos de carbono
HNF1A (MODY 3)
Común (30-70%)
Umbral renal normal, macada sensibilidad a las sulfonilureas, la hipoglucemia neonatal y la hiperinsulinemia asociado con macrosomía, bajas concentraciones de lipoproteínas de altadensidad/alta concentración de lipoprteínas de baja densidad
IPF1 (MODY 4)
Muy raro
Agenesia de páncreas
HNF1B (MODY 5)
5-10%
Malformaciones genitourinarias (quistes renales y otras anomalías renales, especialmente en el desarrllo); atrofia pancreática, insuficiencia exocrina
NEUROD1 (MODY 6)
Muy raro
Alteraciones en la morfogénesis del páncreas y Sistema Nervioso Central
FLF11 (MODY 7)
Muy raro
CEL (MODY 8)
Disfunción pancreática exócrina. Páncreas pequeño.
PAX4 (MODY 9)
Muy raro
INS (MODY 10)
<1% de MODY
BLK (MODY 11)
Muy raro
ABCC8 (MODY 12)
<1% de MODY
Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal, responde a las sulfonilureas
KCNJ11 (MODY 13)
<1% de MODY
Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal, responde a las sulfonilureas
Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal
molecular de MODY fue reconocida en la década de
2. Fuerte influencia familiar: Patrón de herencia
1990, a partir de lo cual rápidamente se desarrollaron
autosómico dominante que afecta a más de dos
pruebas de diagnóstico genético. Actualmente se han
generaciones uniparentales y que se manifiestan como
identificado 13 subtipos de MODY. La tabla 1 resume la
DM, estadíos glucémicos intermedios o Diabetes Mellitus
clasificación genética de los mismos (adaptado de
)
[3,4,5,6]
Gestacional. 3. Sin estigmas de Insulinorresistencia: obesidad central,
Se bien MODY representa aproximadamente el 1-2% de
acantosis nigricans, Síndrome de ovario poliquístico, etc.
los pacientes con DM , se estima que aproximadamente
4. Insulinoindependencia (si está tratado con insulina
el 80% de los casos se encuentran sin diagnosticar. En
por sospecha previa de DM1 deberá tener Péptido C
cuanto a la frecuencia relativa, MODY 2 (forma más
detectable más allá del período de “luna de miel” de la
frecuente en Francia, España e Italia) y MODY 3 (forma
enfermedad).
más frecuente en Reino Unido) representan alrededor del
5. Ausencia de Autoanticuerpos relacionados con
60-80% de los casos (dependiendo de la series entre 20
DM Autoinmune: antes de comenzar con el estudio
a 60% de los casos de MODY estudiados) y MODY 1 el
genético, se deberán dosar: Anticuerpo antiglutamato
10% de los mismos, quedando un porcentaje menor para
decarboxilasa (aGAD65), anti-tirosina fosfatasa (IA-2A),
el resto de los subtipos.
antiinsulina IAA (si no estaba tratado previamente con insulina) y anti ZincT8 (en aquellos lugares en los que
PÁGINA 23
esté disponible). Si alguno de estos Anticuerpos resulta
reducción en su actividad enzimática que produce un
positivo, se confirmará diagnóstico de DM Autoinmune y
descenso en el flujo glucolítico. In vivo, esto se traduce
si son negativos, se proseguirá el estudio de MODY.3
en una falla en el glucosensado por parte de la célula β y un desplazamiento hacia la derecha de la curva
Estas características permitirán diferenciar MODY de:
dosis respuesta de glucosa-secreción de insulina (o
A. DM2 de comienzo en la adolescencia: estos pacientes
sea que la insulina se va a secretar con glucemias
tienen sobrepeso u obesidad, sus niveles de péptido C
más elevadas que las normales). En el hígado hay una
(expresión de reserva pancreática) son elevados (en
disminución de la síntesis de glucógeno y aumento de
MODY son normales o bajos) y presentan signos de
la gluconeogénesis luego de una sobrecarga oral que
resistencia a la insulina.
se expresarán como hiperglucemia postprandial y en
B. DM1: En este caso, los pacientes con DM1 tienen
ayunas.
niveles de péptido C muy disminuidos o nulos, los
Los pacientes con MODY 2 en general se presentan con
marcadores de autoinmunidad contra las células beta son
las siguientes características:
positivos, requieren insulinoterapia desde el diagnóstico y
1. Glucemias en ayunas de 99 a 144 mg /dL (puede
tienen tendencia a la cetoacidosis.
estar en rango no DM), persistente (al menos en tres ocasiones separadas) y estable por un período de
¿Cómo se realiza el estudio de los pacientes con
meses o años. Habitualmente está presente desde el
sospecha de MODY?
nacimiento. 2. HbA1c justo por encima del límite superior normal y
Como dijimos anteriormente, se han identificado 13 genes
rara vez excede los 7.5%.
causantes de MODY. Es por ello que las características
3. El incremento de la glucemia a las 2 hs de la Prueba
clínicas del paciente serán de vital importancia para
de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) es bajo
determinar que gen se deberá estudiar. En este sentido,
(habitualmente < 80 mg%).
podemos dividir a los pacientes en dos grandes grupos.
4. Los padres pueden tener “DM2” sin complicaciones
En el primer grupo encontramos pacientes con
o pueden ser no DM. En las pruebas, uno de los padres
sospecha de MODY 2. Este subtipo de MODY se
por lo general tienen un nivel de glucosa en sangre
produce por mutaciones en el gen de la glucoquinasa.
en ayunas ligeramente elevada (rango entre 99-144
Se conocen más de 200 mutaciones en este gen; el
mg%) a menos que la mutación haya surgido de novo.
80% de las mismas se encuentran en 6 exones (el gen
El testeo de los padres “aparentemente” no afectados
de glucoquinasa tiene 12 exones) y corresponden a
es importante cuando se considera el diagnóstico de
mutaciones puntuales; las restantes se encuentran en las
mutaciones en la GCK. Si ambos padres no tienen
regiones de splicing.
hiperglucemia por encima del valor normal, se debe
Esta enzima se expresa mayoritariamente en el hígado y
solicitar una PTOG en cada uno de ellos.
en la célula β del páncreas, y es clave en el metabolismo de la glucosa, denominada sensor de la glucosa para la
El otro grupo de pacientes son aquellos en los que
secreción de insulina. Normalmente, permite la entrada
se sospecha MODY 3. Este subtipo de MODY se
de glucosa en los estados postprandiales, catalizando su
produce por mutaciones en el factor nuclear hepático 1
fosforilación y de esta manera su ingreso a la glucólisis.
α (HNF 1 α) localizado en el cromosoma 12q. El HNF
De esta forma se activará la secreción de insulina por
1 α es un factor de transcripción que normalmente
parte de la célula β del páncreas y se producirá un
activa la expresión del gen de la insulina y de enzimas
freno a la gluconeogénesis hepática. Estudios sobre
involucradas en la glucólisis. Se han descripto más
la cinética de la glucoquinasa han demostrado que
de 150 mutaciones en este gen. Estas producen una
cuando se producen mutaciones en su gen, hay una
severa alteración de la síntesis y secreción de insulina
/ PÁGINA 24
MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente
Dr. Alejandro de Dios
y disminución en la vía glucolítica. Además, este factor
estudiar otros genes causantes de MODY según la
de transcripción está involucrado a nivel hepático en
disponibilidad del centro.
la síntesis de la Proteína C Reactiva (PCR). Recientes investigaciones demostraron que los pacientes con
¿Cuál es la importancia del diagnóstico de MODY?
mutaciones en el HNF1 α presentan niveles más reducidos de PCR ultrasensible (valor de corte < 0.75
En primer término se brindará consejo genético. Al ser una
mg/L) en comparación con los pacientes con DM1, DM2 y
enfermedad de herencia autonómica dominante, la posibilidad
otras formas de MODY. Es por ello que la medición de la
de adquirir la mutación la descendencia es del 50%.
PCR-hs podría ser una herramienta útil en el screening de
En segunda instancia, tiene implicancias pronosticas
los pacientes con MODY.
ya que los pacientes con MODY 2 en general no desarrollan complicaciones crónicas tanto micro como
Las características clínicas de los pacientes con MODY 3
macrovasculares; mientras que aquellos con MODY1/3
son diferentes a los MODY2. Estas son:
tienen tendencia a complicaciones microvasculares (tan
1. DM de comienzo en la juventud (a diferencia del
frecuentes como en la diabetes tipo 1).
MODY 2 que en general la hiperglucemia está presente
Además, el diagnóstico de MODY permitirá determinar
desde el nacimiento).
distintas estrategias terapéuticas. En general los
2. Presentan hiperglucemias progresivas (a diferencia del
pacientes con MODY 2 requieren tratamiento con
MODY 2 que en general son estables).
medidas no farmacológicas (actividad física y plan de
3. Historia Familiar de DM (al menos 2 generaciones).
alimentación) y solamente utilización de fármacos ante
Pueden ser insulinotratados y considerados como “DM1”
situaciones de estrés o embarazo . En contraste con
o “DM2”. Al menos 2 individuos dentro de la familia son
los anteriores, los MODY 3/1 requerirán tratamiento
diagnosticados típicamente en la 2° o 3° década de la
farmacológico en la mayoría de los casos. Estos
vida.
tienen la característica de tener respuesta a dosis
4. En la PTOG en sus primeros estadíos, muestran un
bajas de sulfonilureas, incluso en algunas ocasiones
gran incremento de la glucemia, usualmente > 90 mg%.
presentan una respuesta exagerada a estas drogas con
Algunos individuos pueden tener glucemias en ayunas
la producción de hipoglucemias severas. Por ello, se
normales pero a las 2 horas en rango diabético.
deberán utilizar inicialmente bajas dosis de sulfonilureas.
5. A menudo se observa glucosuria con glucemias <180
Con el paso del tiempo, algunos de estos pacientes
mg%, ya que los pacientes tienen una disminución en el
requerirán insulina para obtener un adecuado control
umbral renal para la reabsorción de glucosa.
metabólico. Quedará definir el lugar que podrán ocupar las terapias basadas en incretinas en estos pacientes.
En aquellos pacientes en los que se sospecha MODY 3 por características clínicas pero el estudio genético no detecta mutaciones en el gen del HNF 1 α, se
Referencias
deberá sospechar MODY 1 (ya que fenotípicamente
[1]
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es indistinguible del MODY 3). Este se produce por
[2]
Tattersall RB. Mild familial diabetes with dominant inheritance. Q J Med 43:339–357,
mutaciones en el factor nuclear hepático 4 α (HNF 4α) que
1974.
normalmente actúa sobre el gen de la insulina activando
[3]
su expresión, formando parte de una cadena regulatoria
young (MODY). Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy: 5
común junto con HNF 1α (característico del MODY 3).
101–108, 2012.
Si los estudios genéticos de análisis de los genes de
[4]
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GCK, HNF 1α y HNF 4α son negativos y se sospecha
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fuertemente que el paciente tenga MODY, se podrán
[5]
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PÁGINA 27
Artículo original
Vejiga y diabetes Médico endocrinólogo. Médico especialista en andrología. Ex estagiarie clinique et de laboratoire. Hopital saint justine. Montreal. Canadá. Ex presidente de la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario. Ex docente de la cátedra de ginecología y obstetricia. Escuela de medicina. Facultad de ciencias médicas, UNR. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro de la Sociedad Argentina de Andrología.
Dr. Rodolfo Feldman
El término Cistopatía diabética fue utilizado por Frimodt
y col., 2004).[2] Una vejiga hiperactiva se origina a partir
Moller en 1976 y se refiere a la presencia de síntomas
de contracciones involuntarias del detrusor durante
urinarios debido a la neuropatía diabética. La cistopatía
la fase de llenado del ciclo, que puede ocurrir con o
diabética se caracteriza por el aumento de los volúmenes
sin incontinencia, y se manifiesta como aumento de la
residuales después de la micción y aumento de la
frecuencia urinaria y nocturia.
capacidad de la vejiga acompañada por una disminución de sensación y contracción de la vejiga secundaria al
Fisiopatología
daño de las fibras aferentes viscerales en la pared de la
Los pacientes con cistopatía diabética suelen
misma (Kebapci y col., 2007). [1]
experimentar dificultades para iniciar y/o mantener la
La cistopatía diabética es una complicación conocida de
micción. Las causas se consideran multifactoriales:
la diabetes mellitus (DM), que generalmente se desarrolla
disfunción neuronal, disfunción de los músculos lisos y
en personas con enfermedad de larga evolución y mal
disfunción del urotelio. [46]
controladas. La investigación y la evaluación de la
Los reflejos miccionales desaparecen lentamente y se
función vesical suele estar postergada con respecto a
produce un aumento asintomático en la capacidad de
otras complicaciones de la diabetes. Se reporta que la
la vejiga y retención urinaria. También la disfunción de
disfunción de micción es la complicación más común de
la vejiga diabética puede presentarse como síndrome
la DM y se presenta en el 80% de los individuos con DM.
de vejiga hiperactiva y se describe generalmente
Las alteraciones funcionales de la vejiga en el diabético
como urgencia miccional, con o sin incontinencia, por
pueden tener un amplio espectro de presentaciones
lo general con aumento de la frecuencia urinaria y
clínicas. Los pacientes pueden ser, desde asintomáticos,
nocturia. En efecto, la hipersensibilidad de la vejiga e
hasta presentar una serie de síntomas correspondientes
hipercontractilidad es mucho más común que la vejiga
a vejiga hiperactiva, incontinencia miccional de urgencia
hipocontráctil. (Kaplan y col., 1995). [3]
o incontinencia por rebosamiento. Las dos causas más frecuentes de incontinencia son:
- DISFUNCIÓN NEURONAL:
desarrollo de excesiva presión en la vejiga (urgencia
Conduce a la cistopatía clásica de los diabéticos;
miccional) y reducción de la resistencia de salida de la
produciendo alteración de la sensación, disminución de
vejiga (incontinencia urinaria), y a su vez con frecuencia
la contractilidad y alteración del vaciado. El metabolismo
en la práctica clínica se encuentran formas mixtas (Michel
alterado de la glucosa, la isquemia, la generación de
/ PÁGINA 28
Vejiga y diabetes
Dr. Rodolfo Feldman
radicales libres inductores de superóxido y las alteraciones
incrementadas en ratas diabéticas, mientras que
del transporte axonal, son las hipótesis propuestas para el
las F3alfa están disminuidas. La liberación de estas
daño neuronal periférico de los diabéticos.
prostaglandinas sensibiliza los receptores nerviosos
Lee [4] encontró una respuesta sensorial disminuida de las
que potencialmente contribuyen a los síntomas del VHA
fibras Aδ y C en la vejiga cuando se midió el umbral de
vistos en pacientes diabéticos; por lo que el urotelio podría
percepción intravesical en los pacientes diabéticos.
tener un posible rol en los síntomas de VHA en diabéticos.
Mientras que estos hallazgos implican a la disfunción
Daneshgariy col. (2009) [7] en base a dos estudios en
neuronal como un importante mecanismo de cistopatía
animales y humanos, proponen la “teoría temporal de
diabética, esto no logra explicar las alteraciones de la VHA
la disfunción de la vejiga diabética”, y consideran que
(vejiga hiperactiva) y la incontinencia de urgencia. La
la poliuria inducida por hiperglucemia juega un papel
posible explicación de la VHA en pacientes diabéticos
fisiopatológico importante durante las primeras etapas
propuesta por Yamaguchi [5] es que estos síntomas serían
de la diabetes, causando la hipertrofia compensatoria
secundarios a una vasculopatía diabética, debido a
de la vejiga, alteraciones miogénicas y neurológicas
múltiples infartos cerebrales.
asociadas. Con el tiempo la acumulación de metabolitos
Este estudio muestra una tendencia a un incremento en la
tóxicos, produce alteración del tejido de la vejiga con
frecuencia urinaria y nocturia en pacientes diabéticos con
disfunción resultando en los signos y síntomas clásicos
RMN de cerebro anormal, pero no alcanza para adquirir
de cistopatía diabética (hipocontractilidad del detrusor o
significancia estadística.
vejiga atónica). Además de la vejiga, la neuropatía diabética también
- DISFUNCIÓN DEL MUSCULO DETRUSOR
puede afectar a otros órganos, incluyendo el tracto
No existe un consenso en la participación de la disfunción
gastrointestinal. Las complicaciones gastrointestinales
del músculo detrusor en la cistopatía diabética y los
de la diabetes (estreñimiento, alteración de la sensación
estudios en fibras aisladas de vejiga de diferentes
rectal, y/o incontinencia fecal con anormal tono del
modelos animales no han logrado aclarar su participación.
esfínter anal interno) son particularmente importantes en
Algunos estudios muestran una respuesta aumentada de
la función de sistema urinario (Birnbaumy col., 2003). [8]
las fibras aisladas de vejiga con la aplicación de agonistas muscarínicos, otros estudios no han evidenciado cambios. La sintetasa de óxido nítrico neuronal fue encontrada
Hallazgos urodinámicos en la disfunción
sobre regulada en el musculo liso de las ratas diabéticas
Vesical diabética.
y propuesta como un cambio temprano en diabéticos y
Tradicionalmente la cistopatía diabética ha sido descripta
como posible causa de la disfunción vesical.
como una alteración en la sensación vesical, incremento
[6]
La disfunción uretral en diabéticos ha recibido menor
en la capacidad vesical, disminución de la contractilidad
atención que la disfunción vesical, pero es evidente que
del detrusor, y un incremento en el volumen del RPM [9].
tiene implicancias significativas en la cistopatía diabética.
Sin embrago éstas no son las únicas manifestaciones o hallazgos urodinámicos en pacientes con cistopatía diabética. Kaplan [10] reportó hiperactividad del detrusor
- DISFUNCIÓN UROTELIAL:
(48%), que fue la disfunción más comúnmente hallada,
Parecería que el urotelio no es solamente una barrera
alteración de la contractilidad del detrusor (30%) y
pasiva de la vejiga, sino que está involucrado activamente
alteración de la compliance (15%). Se propone como
en la función y disfunción vesical. El urotelio se comunica
probable causa de la hiperactividad del detrusor la
directamente con aferentes suburoteliales a través de
vasculopatía cerebral debido a infartos cerebrales
la liberación de óxido nítrico, ATP y prostaglandinas.
múltiples. Yamaguchi [5] demostró la mayor frecuencia
Las prostaglandinas E2 y F2alfa endógenas están
de los infartos cerebrales múltiples en diabéticos con
PÁGINA 29
hiperactividad del detrusor(76.5%). En un estudio de Ho , los pacientes con síntomas de VHA mostraron mayor
con diabetes tipo 2, por lo tanto, hay escasos datos en
[11]
relación a diabéticos tipo 1 y varones.
score en los síntomas miccionales, bajo pico de flujo y
Estudios recientes se han centrado en la relación de
elevado volumen RPM y alta incidencia de obstrucción
BAS y diabetes [15-16]. En las mujeres sin diabetes, la BAS
en la salida vesical. La función miccional alterada puede
es relativamente poco frecuente y aumenta el riesgo de
explicarse por una alta incidencia OSV (obstrucción de la
infección del tracto urinario, pero no conduce a secuelas
salida de la vejiga).
graves [17]. Las mujeres diabéticas tienen una prevalencia de dos a tres veces mayor de BAS y están en riesgo de
Hiperplasia prostática benigna y diabetes
desarrollar consecuencias más graves [15-16]. Las mujeres
No solamente los síntomas de disfunción urinaria de
con diabetes tipo 2 y BAS, tienen un mayor riesgo de
la DM y la HPB (hiperplasia prostática benigna) se
desarrollar una infección urinaria sintomática [3], y las
superponen, sino que también existe evidencia que
mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de
la DM promueve los procesos de HPB y conduce a
pielonefritis con la consiguiente alteración
provocar STUB(síntomas del tracto urinario bajo) a través
de la función renal [18].
de los componentes dinámicos del incremento del tono
Un ensayo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 con BAS,
muscular, mediados por receptores alfa1 adrenérgicos,
randomizadas a tratamiento con antibióticos o ningún
como también componentes estáticos de OSV debido a la
tratamiento para los episodios de BAS, durante más de
masa prostática. La diabetes también incrementa el tono
3 años [19], mostró que el tratamiento de los episodios de
simpático de la próstata, a través de los niveles elevados
BAS no tuvo impacto en la aparición de infección urinaria
de insulina que aumentan la actividad de los nervios
sintomática u hospitalizaciones.
simpáticos, como también el calcio libre citosólico en las
Estudios recientes han demostrado un aumento de
células del musculo liso y el tejido neuronal (12-13).
riesgo de infecciones sintomáticas principalmente
Los síntomas de retención urinaria, frecuencia y urgencia
en las mujeres con diabetes tipo 2. En las mujeres
miccional, así como los síntomas de alteración del
posmenopáusicas, la diabetes tipo 2 se ha asociado a un
vaciado, disminución de la elongación de las fibras y
riesgo dos veces mayor de infección urinaria [20-21].
vaciado incompleto de la vejiga, se encuentran tanto en
La BAS aumenta el riesgo de infección del tracto
pacientes con HPB como en diabéticos. Esta significativa
urinario en las mujeres con diabetes tipo 2 [22]. Sin
superposición de síntomas lleva a la idea de categorizar
embargo, como se dijo anteriormente, la detección y
a los pacientes en un solo síndrome, Kaplan
[3]
ejemplifica
el tratamiento de la BAS no han mostrado un beneficio . Entre las mujeres con diabetes tipo 1, la actividad
esto mostrando que el 57% de los hombres diabéticos
[20]
con síntomas persistentes miccionales, tienen OSV y
sexual se ha identificado como el factor de riesgo más
alteraciones urodinámicas.
importante para el desarrollo de la ITU (infección del tracto urinario), de manera similar a las mujeres sin
Bacteriuria asintomática e infecciones
diabetes [22-23]. El conocimiento de los factores de riesgo
Urinarias sintomáticas.
para infecciones urinarias en mujeres diabéticas es
Con los años, la evidencia de muchos estudios
importante para identificar las que necesitan tratamiento
epidemiológicos ha sugerido que la bacteriuria
para evitar complicaciones graves. Aunque anteriormente
asintomática (BAS) y las infecciones urinarias
sugerido como posibles factores de riesgo, la duración
sintomáticas son más frecuentes en las mujeres con
de la diabetes o niveles elevados de HbA1c, no se ha
diabetes que en aquellas sin diabetes [14].La mayoría de
demostrado que aumenten el riesgo de infección del
estos estudios, sin embargo, no son diseños de cohorte
tracto urinario [20-22].
prospectivos y presentan múltiples sesgos. Además,
Entre los efectos más llamativos de la diabetes,
la mayoría de los datos se han recogido en mujeres
con respecto a la ITU, existe el riesgo asociado de
/ PÁGINA 30
Vejiga y diabetes
Dr. Rodolfo Feldman
infecciones que progresan a complicaciones de mayor
la disfunción de vejiga diabética es una enfermedad
gravedad o producidas por microorganismos infecciosos
lentamente progresiva e insidiosa, los pacientes pueden
poco comunes. Por ejemplo, cistitis enfisematosa y
pasar por alto los primeros signos y síntomas. Ueday
pielonefritis, infecciones relativamente poco frecuentes,
col. (1997) [29] examinaron 53 pacientes diabéticos
que se producen casi exclusivamente en pacientes
asintomáticos y se encontraron que a la cuidadosa
diabéticos
. Otras manifestaciones clínicas que son
[14]
anamnesis, casi el 40% expresó una dificultad o
únicas o fuertemente asociadas con la diabetes incluyen,
alteración de la micción. Los síntomas clásicos de la
la formación de abscesos y necrosis papilar renal [45]. La
reducción de la contractilidad vesical se manifiestan
bacteriemia secundaria a la infección del tracto urinario
generalmente como chorro débil, goteo, sensación
y la pielonefritis también pueden ser más frecuentes
de vaciado incompleto, escapes con un aumento de
en los pacientes con diabetes. Es también importante
la presión abdominal, y micción frecuente (Hunter y
el hecho de que muchos pacientes diabéticos están
Moore, 2003 ). [30] Sin embargo, los estudios clínicos
infectados con coliespecies no-escherichia, en particular
más recientes muestran una considerable diversidad en
Klebsiella y otros bacilos gram-negativos, enterococos, y
los signos y síntomas de esta enfermedad. Se deben
estreptococos del grupo B
[22-24]
.
obtener los antecedentes médicos y quirúrgicos y el uso
Además, las infecciones urinarias y la BAS con Candida
de medicamentos que puedan afectar a la función de la
Albicans ocurren con mayor frecuencia en las mujeres
vejiga o produzca limitación funcional.
diabéticas que en las no diabéticas
.
[14]
La evaluación urodinámica es fundamental para el
Muchos estudios mostraron que individuos con DM tienen
diagnóstico y determina el tipo real de disfunción de la
un incremento del riesgo relativo de infecciones urinarias
vejiga y las estrategias terapéuticas.
comparados con aquellos sin DM.
Es importante descartar trastornos neurológicos,
[25-26]
Las infecciones urinarias recurrentes no solo tienen
accidentes cerebrovasculares, trastornos lumbares que
morbilidad independiente sino también, exacerbada
también pueden causar síntomas urinarios similares a
en pacientes con STUB e incontinencia. Se proponen
los que se encuentran en la diabetes mellitus. Exámenes
mecanismos de incremento de la incidencia de
para la hipertrofia prostática benigna, el tono del esfínter
infecciones en diabéticos que incluyen crecimiento
anal y reflejo bulbocavernoso son importantes, mientras
bacteriano promovido por la glucosuria, alterada función
que la evaluación de las mujeres también debe incluir
inmune y vaciado incompleto de la vejiga.[25-26-27].
un examen uroginecológico para descartar prolapso de
Una investigación de Chen
[25]
no fue capaz de demostrar
órganos pélvicos.(Goldman y Appell, 1999 ) [31].
una correlación entre glucosa sérica o urinaria usando hemoglobina glicosilada como marcador y mostró
Tratamientos
el incremento del riesgo de infecciones urinarias
Los tratamientos para la incontinencia urinaria en
con la duración y la severidad de la enfermedad. La
las mujeres incluyen el tratamiento conservador (por
función alterada de los granulocitos con disminución
ejemplo, el entrenamiento de los músculos pélvicos),
de la interleuquina 6 y la interleuquina 8 en pacientes
medicamentos y cirugía [32].
diabéticos con bacteriuria asintomática como posible
La elección del tratamiento específico depende de las
contribuyente de estas infecciones. También se vio que
anormalidades urodinámicas encontradas. El objetivo
la escherichia coli tiene una incrementada adherencia al
del tratamiento es el alivio de los síntomas, la prevención
endotelio de los pacientes diabéticos
y tratamiento de las infecciones del tracto urinario y el
[25-28]
adecuado vaciado de la vejiga. Diagnóstico, signos y síntomas
Como una primera etapa del tratamiento, se deben
La comprensión de los síntomas experimentados por
considerar estrategias no invasivas. La reducción de
el paciente es un importante paso inicial. Dado que
peso mejora la incontinencia urinaria en las mujeres
PÁGINA 31
obesas y debe ser considerado como un paso inicial
debe estar diseñado para mantener un volumen residual
para las mujeres moderadamente obesas como parte del
de menos de 400 cc y para evitar la incontinencia.[28]
tratamiento no quirúrgico de la incontinencia (Subak et al., 2002 ).[33] Un estudio reciente analizó los resultados
CONTROL GLICÉMICO
del estudio Programa de Prevención de la Diabetes y
Van DeneEden [41] evaluó los efectos del control glucémico
llegó a la conclusión de que la modificación del estilo
en STUB en 591 hombres con DBT tipo 1. Pese al control
de vida que consiste en una reducción de 5-10% del
intensivo de sus glucemias no notó un mejoramiento en
peso disminuye sustancialmente los síntomas de la
la severidad de STUB en esta cohorte. El buen control
incontinencia (Brown et al., 2006 ).
glicémico previene el deterioro de los órganos pero no
[34]
Algunas investigaciones se han centrado en la
mejoró ni limitó la progresión de STUB en los diabéticos.
suplementación dietaria con tiamina o ácidos grasos de cadena larga, ciclohexanoicos. Estos compuestos
MANEJO MÉDICO
podrían disminuir o incluso evitar cistopatía diabética
Medicamentos anticolinérgicos para ayudar a relajar
(Suzuki y col., 2006 ; Yenilmezy col., 2006 ;Saitoy
los músculos de la vejiga. Ellos abarcan: oxibutinina,
col.,2007 ).
[35]
Los pacientes deben ser educados para
tolterodina, darifenacina, trospio y solifenacina.
minimizar la poliuria nocturna, al limitar la ingesta de más
Los efectos secundarios más comunes de estos
líquido por la tarde, evitando irritantes de la vejiga, tales
medicamentos son boca seca, que lleva a baja
como las bebidas con cafeína, y el vaciado antes de
compliance y estreñimiento (Chappele y col 2005) [42].
acostarse (Hunter y Moore, 2003 ). [36] El alcohol también
Estos medicamentos no se pueden utilizar en personas
es un diurético, por lo que los pacientes deben esperar
con glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes deben
mayores volúmenes urinarios si los consumen. También
ser monitoreados por el residuo post miccional.
se debe intentar tener hábitos intestinales regulares
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina)
aumentando el consumo de fibra a través de alimentos
también se han utilizado para tratar la incontinencia
o suplementos adecuados, sobre todo en pacientes con
imperiosa, debido a su capacidad de paralizar el músculo
constipación. Haciendo hincapié en un mejor control de la
liso de la vejiga.
glucosa, buen control de la presión arterial, y fomentar el
La falta de relajamiento uretral y la presencia de DEDE
abandono del tabaco. (Ho y col.,2007 ) .
(disinergia del esfínter externo del detrusor) durante
Los ejercicios del suelo pélvico o ejercicios de Kegel, son
la micción han sido reportadas en diabéticos. Esto
útiles para fortalecer los músculos pubococcígeo, que
resulta en una exacerbación de OSV. Adicionalmente
apoyan las estructuras de la vejiga y la uretra. Una
la disinergia funcional esfinteriana durante la maniobra
revisión sistemática de 96 ensayos controlados aleatorizados
de Valsalva lleva a una inadecuada contractilidad
y 3 revisiones sistemáticas concluyó que el entrenamiento
del detrusor, que también debe considerarse en la
muscular del piso pélvico y el entrenamiento de la vejiga
evaluación OSV en diabéticos. El uso de antagonista alfa
resuelven la incontinencia urinaria en la mayoría de las
adrenérgicos ha mostrado mejoramiento de la micción
mujeres (Shamliyany col., 2008 ) .
en animales y humanos [43]. El diagnóstico y tratamiento
En los pacientes con una vejiga hipotónica o atónica,
temprano de OSV previene molestias y síntomas en el
la compresión manual del Credé de la parte inferior del
comienzo de VHA en esta población.
[37]
[38]
abdomen o la maniobra de Valsalva también puede ser útil para facilitar la micción (Fedele, 2005 ) [39]. Sin
MANEJO QUIRÚRGICO
embargo, el autocateterismo intermitente limpio debe
La neuromodulación sacra fue una terapia promisoria en
considerarse cuando la actividad del músculo detrusor se
pacientes con dificultades en la micción, VHA refractario
halla muy deteriorado o ausente (Ho y col., 2007 )
.
[40]
(Hunter y Moore, 2003 ) [30]. El intervalo entre cateterismos
/ PÁGINA 32
y retención no obstructiva. Daniels [44] comparó la eficacia de la neuromodulación sacra en diabéticos y controles,
Vejiga y diabetes
Dr. Rodolfo Feldman
y no encontró diferencias significativas de los síntomas
[7] Daneshgari F, Leiter EH, Liu G., et al.: Animal models of diabetic uropathy. J Urol. 2009;182:S8.
a largo plazo entre los dos grupos. Un estudio clínico
[8]H. Birnbaum, Leong S., Kabra A. (2003). gastos médicos de por vida para las mujeres: las enfermedades
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después de 5 años de seguimiento en diabéticos.
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Los pacientes diabéticos tuvieron un incremento en el
bladder dysfunction in diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1978;25:49.
riesgo de infección en la implantación del dispositivo.
[10] Kaplan SA, Te AE, Blaivas JG. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol. 1995;153:342.
No hay estudios prospectivos con el uso de toxina
[11] Ho CH, Tai HC, Yu HJ. Urodynamic findings in female diabetic patients with and without overactive
botulínica en el tratamiento de la VHA refractaria en
bladder symptoms. Neuro- urolUrodyn. 2010;29:424.
diabéticos. Sin embargo, en la práctica los pacientes con
[12] Rohrmann S, Platz EA, Giovannucci E. Life-style and benign prostatic hyperplasia in older men: what do
VHA refractaria mostraron una significativa mejoría en los
we know? J Mens Health Gend. 2005;2:230.
síntomas después de la inyección intradetrusor de toxina
[13] Sarma AV, Parsons JK, McVary K, et al. Diabetes and benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract
botulínica.
symptoms–what do we know? J Urol. 2009;182:S32. [14] Stapleton A: infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes .Am J Med 113 (Suplemento 1 A) : 80S -84S, 2002.
Conclusiones
[15] Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK: La prevalencia de bacteriuria asintomática y factores del huésped
Teniendo en cuenta la gran incidencia de DM en la
asociados en mujeres con diabetesmellitus:. la Diabetes StudyGroup Infección urinaria Manitoba ClinInfectDis
actualidad y la alta frecuencia de aparición de disfunción
21 : 316 -322, 1995.
vesical en esta población, es evidente que se requiere
[16] Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Collet JT, SchneebergerPM, Hoepelman AI: Consecuencias
darle más importancia a este tipo de complicaciones,
de la bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes mellitus. ArchInternMed 161 : 1421 -1427, 2001.
que resulta en riesgo para la salud y alteración de la
[17] Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, PL Roberts, Winter C, K Gupta, Samadpour M, Stamm WE: Un estudio
calidad de vida para los pacientes diabéticos. Por lo
prospectivo de bacteriuria asintomática en mujeres jóvenes sexualmente activas. N Engl J Med 343 :992 -997, 2000.
tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico y
[18] Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Collet JT, Schneeberger PM, Hoepelman AI: Consecuencias
tratamiento, como así también futuras investigaciones
de la bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes mellitus. Arch Intern Med 161 : 1421 -1427, 2001.
en este aspecto para ampliar el conocimiento de esta
[19] Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M:. Tratamiento antimicrobiano en las mujeres diabéticas con
patología y adquirir más herramientas para su abordaje.
bacteriuria asintomática N Engl J Med 347 : 1576 -1583, 2002. [20] Boyko EJ, Fihn SD, Scholes D, Chen CL, Norm y EH, Yarbro P: La diabetes y el riesgo de la infección
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/ PÁGINA 34
Caso Clínico
Reemplazo de sulfonilureas por DPP4 Médico.UBA. Diploma de Honor. Especialista en Nutrición y Clínica Médica Médico de staff del servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Británico de Buenos Aires. Coordinador Docente del Posgrado de Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.
Dr. Hernán Carlos Franco
En la práctica clínica, a menudo nos preguntamos cual
dos problemas: aumento de peso e hipoglucemias
es el rol de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4
decidí reemplazar la sulfonilurea por una droga que
(DPP4) en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo
no provoque hipoglucemia, de probada efectividad
2. Son múltiples las respuestas ya que puede ser usado
terapéutica, y que no aumentase el peso corporal.
desde el inicio del diagnóstico, pero intentaré ejemplificar
Los Inhibidores de la DPP4 son drogas que se
con un caso clínico una habitual indicación terapéutica.
caracterizan por no promover hipoglucemias
J.C es un varón diabético tipo 2 de 56 años con
y aumento de peso.
diagnóstico desde hace 3 años en una evaluación
Al revisar la literatura encuentro que la American
prequirúrgica de colecistectomía. En esa oportunidad
Diabetes Association recomienda el uso de los
presentó glucemia de 109 mg en ayunas y con buen
Inhibidores de la DPP4 luego de la administración de
ojo clínico el cirujano lo derivó para su evaluación. Le
metformina como una posible segunda droga para el
solicité entonces una prueba de tolerancia a la glucosa
tratamiento de la diabetes 2.
y HbA1c. La prueba superó los 200 mg de glucemia y la
La Sociedad Argentina de Diabetes en sus
Hb1C fue de 8.4 %. Al examen físico presentaba: Peso
Recomendaciones 2012 para el tratamiento de la
91 kg. Talla 1.76m. Indice de masa corporal 29.5. Tensión
Diabetes 2 propone, entre las opciones posibles, el uso
arterial 135/ 85. Circunferencia abdominal 103 cm. Sin
conjunto de metformina y inhibidores de la DPP4.
signos de insuficiencia hepática ni cardíaca. Ecografía
A los seis meses de la modificación farmacológica el
abdominal: hígado graso. Le indiqué tratamiento con
paciente había logrado bajar tres kg con caminata diaria
Metformina en dosis progresivas hasta alcanzar en 4
de 40´. No experimentó síntomas de hipoglucemias
semanas 2000 mg. Cumplía con las indicaciones del
y la HbA1c fue de 7.1%. Tampoco refirió efectos
plan alimentario pero se mantenía sedentario. A los
colaterales. Al año la HbA1c alcanzó los valores de 6.8%.
4 meses la Hb Glicosilada bajó a 7.9% y procuramos
Actualmente continúa bajo control clínico y nutricional.
estimular el ejercicio pero durante los siguientes meses la Hb glicosilada osciló entre 8.2 y 7.7%. Decidí entonces incorporar Sulfonilureas al tratamiento. En los primeros meses subió 2 kg; esto motivó que comenzara a cuidarse más estrictamente con la dieta. En dos oportunidades diurnas, presentó mareos y sudoración; constatando glucemias de 56mg y 49mg. Frente a estos
PAGINA 35
Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32:193–203, 2009 Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Gustavo Frechtel, León Litwak, María Cristina Faingold, Víctor Commendatore, José Costa Gil Revista SAD Año 2012 | Vol. 46 | Nro. Especial
Nota del Editor: Datos Basados en el seguimiento de historias clínicas personal del Dr. Hernan Franco. Los resultados expresados en este artículo no necesariamente son extrapolables.
/ PÁGINA 36
Artículo original
Educación terapéutica Médico. Docente del Centro de Educación Terapéutica Bernardo A. Houssay. Médico del CEDIAB (Centro de Diabetes y otras enfermedades de Riesgo Cardiovascular)
Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino
Una herramienta eficaz para optimizar el control clínico,
educación aplicada no solo a personas con diabetes sino
metabólico y psicológico en personas con diabetes.
también a los integrantes del equipo de salud, mejora
.
sus parámetros clínicos, metabólicos y psicológicos,
La epidemia de diabetes, como se la ha denominado en
permitiendo bajar los costos de tratamiento de la
esta última década, es un problema de salud que nos
enfermedad y optimizando la utilización de los recursos
atañe a todos. La OMS estima que para el año 2025 el
humanos y económicos. Ejemplo de ello son los
25% de la población mundial la padezca
. En nuestro
diferentes programas implementados por nuestro equipo,
[1-3]
país la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo mostró
que resumiremos a continuación:
un incremento en la prevalencia de diabetes de 8.4 % a
PEDNID-LA (Programa de Educación para Diabéticos
9.6% en 4 años .
No Insulino Dependientes Latino América): este
La morbilidad y la mortalidad de la enfermedad es alta:
programa se desarrolló en 10 países de Latinoamérica
se realiza una amputación de miembro inferior cada
por equipos previamente entrenados en el Centro
30 segundos en alguna parte del mundo, muere una
Houssay y demostro que la educación terapéutica mejoró
persona con diabetes cada 10 segundos, la mayoría
significativamente los parámetros clínicos y metabólicos
por enfermedad cardiovascular (ECV) y el 66% de éstas
de los participantes, logrando además una disminución
ocurre en menores de 45 años (1). Los costos de la
del 64 % en los costos ocasionados por la medicación [6]
[4]
atención de la diabetes son considerables; consume Glucemia de ayunas (mmo l/L)
entre el 5 al 10% del presupuesto de salud [5]. Frente a esta realidad, debemos tomar conciencia de la necesidad de implementar estrategias que mejoren la calidad de vida de las personas con diabetes, prevengan el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas y reduzcan los costos directos e indirectos de la enfermedad. En el abanico de opciones para el tratamiento de la diabetes, lamentablemente no se jerarquiza a la educación terapéutica. Los resultados de estudios nacionales e internacionales han demostrado que la
12
10 8 6 4 2 0
8 4 0
-6
01 MESES
2-
80 60
12
60 01 MESES
-6
2-
7
3
6
2
4
01 MESES
2
Triglicéridos (mmo l/L)
1
5 -6
70
Colesterol total (mmo l/L)
S D
120
0
Kg)
90
MESES
Presión arterial (mmHg)
180
Peso corporal
HbA1c (%)(
60
12 MESES
0
-6
01 MESES
2
GAGLIARDINO ET AL DIABETES CARE 2001
PAGINA 37
PROCAMEG (Programa de Capacitación para Médicos
En conclusión, los descriptos demuestran que la
Generalistas): este programa demostró que, mediante
educación terapéutica logra cambios beneficiosos
la educación de médicos del nivel primario de atención,
significativos en las variables estudiadas y permite
se logró mejorar los aspectos clínicos, metabólicos y el
optimizar el uso de recursos de salud. No menos
perfil prescriptivo además de reducir significativamente el
importante, permite mejorar la calidad de vida de las
número de hospitalizaciones.
personas con diabetes. Referencias
INTERVENCIONES
PRE-CURSO
POST-CURSO
P
Peso Corporal (Kg)
79 + 14
75 + 13
0.01
IMC (Kg/m2)
29 + 5
27 + 5
0.01
TAS (mmHg)
144 + 22
124 + 23
0.01
TAD (mmHg)
96 + 22
80 + 9
0.01
Health Information and Analysis Project (HSD/HA). Health Situation in the Americas:
Glucemia de Ayunas (mg/dL)
210 + 71
150 + 40
0.01
Basic Indicators 2012. Washington, DC, United States of America, 2012. Available
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International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium,
2011. Available from http://www.idf.org/diabetesatlas/ [2]
Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO).
9.8 + 2
7.8 + 1
0.01
from www.paho.org/rho;
Colesterol Total (mg/dL)
239 + 79
207 + 28
0.01
[3]
Triglicéridos (mg/dL)
215 + 92
165 + 51
0.01
HbA1c (%)
Williams R, Van Gaal L, Lucioni C; CODE-2 Advisory Board. Assessing the impact
of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia 2002; 45:S13-S17; Morsanutto A, Berto P, Lopatriello S, Gelisio R, Voinovich D, Cippo PP, Mantovani LG.
PROPAT (Programa de Atención del Diabético):
Major complications have an impact on total annual medical costs of diabetes: results
implementado en IOMA (Instituto Obra Médico Asistencial)
of a database analysis. J Diabetes Complications 2006;20:163-169
a nivel piloto, demostró una mejoría significativa de los
[4]
indicadores clínicos, metabólicos y terapéuticos con
de Factores de Riesgo 2009: Evolución de la epidemia de enfermedades crónicas
una reducción del 28% del costo anual per cápita en la
no trasmisibles en Argentina. Estudio de Corte Transversal. Rev Argent SaludPublica
atención . [7]
Ferrante D, Linetzky B, Konfino J, King A Virgolini M, Laspiur S. Encuesta Nacional
2011; 2(6):34-41 [5]
Jonsson B. The economic impact of diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 3):C7–
Educación entre pares:
C10
Este programa se implementó tratando de probar
[6]
la eficacia del empleo de pares con diabetes en la
program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American implementation
Gagliardino JJ, Etchegoyen G; PENDID-LA Research Group. A model educational
educación de personas con diabetes tipo 2. Sus
study (PEDNID-LA).Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1001-7
resultados demostraron que pares cuidadosamente
[7]
seleccionados y adecuadamente entrenados pueden
Mde L, Siri F, Bonelli P.PROPAT: a study to improve the quality and reduce the cost of
Gagliardino JJ, Olivera E, Etchegoyen GS, Guidi ML, Caporale JE, Martella A, Hera
desarrollar programas de educación con eficacia similar a
diabetes care.Diabetes Res ClinPract. 2006 Jun;72(3):284-91
la obtenida por educadores profesionales .
[8]
[8]
Gagliardino JJ, Arrechea V, Assad D, Gagliardino GG, González L, Lucero S, et
al. Type 2 diabetes patients educated by other patients perform at least as well as
PRODIACOR: Intervención educativa combinada
patients trained by professionals. Diabetes Metab Res Rev 2013;29:152-160
(prestadores de salud y personas con diabetes tipo 2),
[9]
implementado en el nivel primario de atención de la
al.; on behalf of the PRODIACOR. Clinical, metabolic and psychological outcomes
ciudad de Corrientes con activa participación del sector
and treatment costs of a prospective-randomized trial based on different educational
Salud Pública, Seguridad Social y prepago durante 3
strategies to improve diabetes care (PRODIACOR). DiabetMed 2013;30:1102-1111.
años. Sus resultados mostraron cambios favorables significativos en los parámetros clínicos, metabólicos, prescriptivos y psicológicos [9]. La magnitud de los cambios registrados fue significativamente mayor en el grupo en el que tanto prestadores como pacientes habían sido educados; en este grupo los costos necesarios para lograr metas de tratamiento también fueron menores.
/ PAGINA 38
Gagliardino JJ, Lapertosa S, Pfirter G, Villagra M, Caporale JE, Gonzalez CD, et
Artículo original
Diabetes y Depresión Dr. Gustavo Langerman
Introducción
En un gran metanálisis que incluía a individuos con
En los últimos años se ha reconocido una relación entre la
diabetes tipo 1 o 2, la depresión estaba fuertemente
diabetes mellitus (DM) y la depresión.
ligada al control de la enfermedad [2] . Pacientes
Aun siendo dos entidades separadas, los estudios de
diabéticos, con depresión como morbilidad, padecieron
prevalencia demostraron que la depresión estimula el
mayor morbilidad, mortalidad, costes en salud además de
desarrollo de (DM).
un descenso en el rendimiento en el trabajo y una menor calidad de vida [3] .
¿Existe una asociación entre la diabetes y la depresión?
¿Pueden la diabetes y la depresión ser tratadas? Hay por lo menos dos hipótesis
Tomando como referencia los Estados Unidos, alrededor
a) En pacientes con diabetes, el tratamiento de la
del 7% de la población es decir 20 millones de personas
depresión mejoraría el control de la diabetes.
sufren de diabetes, la depresión afecta al 10% de la
Dicha hipótesis ha sido probada en el ensayo clínico
población adulta.
aleatorio controlado de Williams, Katon et al[4] .
En un metanálisis de 42 estudios realizados se
Sin embargo, en el estudio PATHWAYS ,un ensayo
demostró que los individuos depresivos tienen el doble
aleatorizado en el cual se incluyeron 329 pacientes
de probabilidades de tener diabetes que el resto de
durante 12 meses, los resultados de la depresión se
la sociedad. Además, hay indicios de que los estados
mantuvieron sin cambios a pesar del control de la
depresivos son más frecuentes en diabéticos en relación
diabetes y la hemoglobina A1c[5] .
a las demás patologías u otras enfermedades con el mismo nivel de sufrimiento físico o psicológico [1]
b) El buen manejo de la (DM) en personas con depresión
¿Cuál es la gravedad de la depresión como una
es posible y, sin ninguna intervención adicional en el
comorbilidad de la diabetes?
manejo de la depresión, mejorara ambas comorbilidades.
El problema de la depresión como comorbilidad para los
Esta idea contraria a la intuición no se ha probado.
pacientes con diabetes es profundo. Hay fuerte evidencia
Los estudios anteriores no proporcionan directrices claras
de que la coexistencia de la (DM) y depresión está asociada
para el tratamiento de la diabetes y la depresión para el
a resultados precarios en el control de la diabetes.
médico en ejercicio.
PAGINA 39
El fracaso para demostrar la eficacia en los resultados de
Fuentes bibliográficas
la diabetes con cualquier enfoque dado podría ser debido
[1]
Bjorntrol P. Epidemiology of the relationship between depression and physical
a varias razones:
illness. 2001:67-85.
• El diseño experimental óptimo no se ha utilizado.
[2]
• La relación patogénica entre la diabetes y la depresión
analityc review of the literature. Diabetes care 2000,.23(7):934-42.
especulada anteriormente es errónea.
[3]
Lustjman PJ , Freedlank KE , et al . depression and poor glycemic control : a meta-
egade LE.Disaese –focused or integrated treatment: diabetes and depression.
• La complejidad de las dos enfermedades
Medical clinics of north America,2006.,90(4):627-646.
concomitantes puede requerir el tratamiento de un
[4]
componente supuesto tercero que es difícil de alcanzar.
management on diabetes-related outcomes in older patients. Annals of internal.
¿Cuál debe ser el tratamiento adecuado?
[5]
Williams JW jr., Katon W, lin EHB, wt al. The effectiveness of depression care
medicine, 2004;140(12):1015-101024. Lin EHB Katon W, Rutter C, et al. Effects of enhanced depression tratament on
Dado que no existen estudios que demuestren eficacia
diabetes self-care. Annals of family medicine, January/February 2006; 4(1):46-53.
en las pautas terapéuticas para los pacientes diabéticos
[6]
con depresión, se recomienda un tratamiento enfocado
tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2. Rev. De la Asoc. Latinoamericana de
Ascher P, Rosas GJ; Lopez G et al. Guias ALAD de diagnostico, control y
en lograr un buen control de la (DM), así como conseguir
Diabetes 2006;Vol XIV No3:100134.
una mejora del estado de ánimo de la persona. En
[7]
tratamientos de (DM) se debe procurar que el paciente
prevención ,detección , diagnostico,tratamiento y control de la prediabetes. Diabetes
consiga los objetivos de la hemoglobina glucosilada
Hoy 2006,. Vol VII No.6:1708-1748
(Hba1c), glucosa en ayuno y postprandial en base a lo recomendado por las directrices de diagnóstico y tratamiento por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) [6] Más aún, debemos detectar los pacientes en la fase de tolerancia a la glucosa alterada buscando prevenir o retrasar el desarrollo de (DM) tipo 2. Las personas con factores de riesgo para la diabetes, la obesidad y especialmente un estilo de vida sedentario pueden ser beneficiadas con un tratamiento adecuado [7] . La corrección de la obesidad y la actividad física regular también pueden impedir un estado depresivo. Una persona con diabetes y no deprimida estará dispuesta a someterse a un buen tratamiento para su enfermedad y va a alcanzar los objetivos de control más fácilmente, así evitando las complicaciones y no afectando su esperanza de vida.
/ PAGINA 40
Lara A,Rosas GJ,et al. Recomendaciones para la promoción de la salud ,
Artículo original
Obesidad en niños y adolescentes Médica especialista en Clínica Médica. Especialidad en diabetes, otorgado por la escuela de graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro de la Sociedad Argentina de Nutrición y de la Sociedad Argentina de Diabetes. Consultorio externo de diabetes, Sanatorio San Jorge. Ushuaia. Consultorio de evaluaciones antropométricas y evaluaciones nutricionales del Centro de Alto Rendimiento deportivo, Ushuaia.
Dra. Marisa Luqueci
• La Obesidad es una pandemia que afecta más
El tamaño de la porción de los alimentos aumentó,
de un billón de personas en todo el mundo.[1]•
las empresas de fast food atraen a los niños utilzando
En los últimos treinta años la frecuencia de sobrepeso y
juguetes, música e íconos sociales.
obesidad en los niños se ha triplicado.
[2]
• Nos referimos a Obesidad infantil cuándo el BMI>
Consecuencias metabólicas de la obesidad
percentilo 95. [3]
La obesidad en niños puede generar cuadros de apnea
• Información de la International Obesity Task Force
de sueño, problemas ortopédicos, hiperandrogenismo,
indica que 22 millones de niños padecen Obesidad y
diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
Sobrepeso.
Estos niños presentan un elevado riesgo de temprana
• La Obesidad reemplazó a la malnutrición como el
morbilidad, por ejemplo el incremento de la incidencia
mayor problema nutricional. Aún en países de Africa,
de diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 es más común
la obesidad y sobrepeso llegaron a ser 4 veces más
en niñas que en varones ya que las niñas son más
frecuentes que la desnutrición.
insulinoresistentes que los varones.[6]
[4]
• Mas de 2/3 de chicos de 10 años o mayores con
Es el adiposito quien facilitará el desarrollo de la
obesidad, llegarán a ser adultos obesos.
insulinoresistencia y del Síndrome metabólico.
[5-6]
• Uno de cada cuatro niños con sobrepeso, tendría
La relación entre Obesidad e Insulinoresistencia se
alteración de la tolerancia a la glucosa y el 60% de
explicará originariamente por la Lipotoxicidad [7] ya
estos niños tienen al menos un factor de riesgo para
que es el exceso de grasa en la celula muscular y en
enfermedad cardiovascular.
el hepatocito la que interferirá con la señal insulínica, llevando al desarrollo de hiperglucemia e intolerancia a la
Las últimas décadas han traido cambios en el estilo de
glucosa. El tejido adiposo secreta moléculas bioactivas,
vida, disminuyendo la actividad física y aumentando el
las adipokinas, incluyendo proteínas y citoquinas que
ingreso calórico. El uso del automóvil y los ascensores
se asocian al metabolismo de la insulina. TNF alpha
han hecho que las personas no caminen ni suban escaleras,
y IL6 son adipoquinas proinflamatorias y actúan en la
en muchos colegios han sacado los programas de
resistencia insulínica, inhibiendo la acción insulínica.[8-9]
educación física. Los chicos pasan mayor tiempo con la
Las adipoquinas contribuyen a un estado de
TV y los videojuegos que practicando algún deporte.
hipercoagulabilidad, estimulando la liberación de
Los cambios alimentarios también han contribuido a la
reactantes de fase aguda y por promover la liberación de
obesidad infantil.
moléculas de adhesión vascular.
PAGINA 41
Otras adipoquinas como la leptina y la adiponectina
frutas, lo que les enseñará a reconocer el sabor de
alteran la sensibilidad insulínica. Mientras que la
los alimentos y a incorporar algunas comidas que aún
elevación de la leptina se asocia con disfunción vascular,
sin haberlas probado se niegan a incluirlas en su dieta.
la adiponectina aparece como un antiinflamatorio
• Control del volumen de los alimentos a ingerir.
endógeno y como un componente antiaterogénico. El
• Reconocimiento del apetito como señal para comer y
Sindrome metabólico incluye diabetes tipo 2, hipertensión,
dislipemia y estado protrombótico. La Obesidad juega
• Respeto de los horarios de las comidas y no
un rol central en el desarrollo del Sindrome Metabólico,
comer mientras desarrollan otras actividades como
el que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad
ver televisión o jugar con consolas de juegos o
cardiovascular.
en la computadora.
La característica del perfil lipídico incluye hipertrigliceridemia
• El niño debe incorporar una dieta variada, rica en
reducción de HDL colesterol y elevación de LDL pequeña
vegetales y en proteínas, limitando los azúcares de
y densa. Estudios recientes han mostrado que el 30%
no hacerlo por aburrimiento o ansiedad.
rápida digestión o de índice glucémico elevado.
de los adolescentes con sobrepeso presentan Sindrome Metabólico, lo que señala que éstos adolescentes
Finalmente serán éstos cambios los que permitirán
desarrollaran enfermedad cardiovascular en forma
reducir el aporte de grasas saturadas de su dieta,
temprana.
aumentar el aporte de fibras y de ésta manera lograr el
[10]
control del peso.
Estudios postmortem mostraron que el 50% de éstos
Solo cuándo el cambio de hábitos haya fracasado se
chicos entre 2-15 años tenían depósitos grasos en las arterias y el 8% tenían placas en sus arterias coronarias.
[11]
evaluará la intervención farmacológica.
En chicos obesos la disfunción endotelial está relacionada con el grado de obesidad y el grado de Insulinoresistencia. Referencias:
Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes
[1]
KimmSY, Obarzanek E 2002. Childhood obesity: a new pandemic of the new
La primer línea de tratamiento es la prevención.
milennium. Pediatrics 110:1003-1007.
• ACTIVIDAD FÍSICA: La creación de programas que
[2]
Thibault H, Rolland-Cachera MF 2003 Prevention strategies of childhood obesity.
incentiven a los niños y adolescentes a la práctica de
Arch Pediatr 10:110-1108
deportes y de actividades al aire libre.
[3]
Fox R 2003, Overweight children. Circulation 108 e 9071
• La segunda línea es la EDUCACIÓN de los padres
[4]
para que puedan inculcar en los niños hábitos de
J 93:49-50
alimentación saludable, a través de cursos de
[4]
gastronomía doméstica, trabajando puntualmente la
Nutr Rev61:139-142
inclusión de comidas con vegetales.
[6]
• Enseñar la importancia del consumo de lácteos en la
du Toit G, van der Merwe MT 2003. The epidemic of Chilshood obesity. S Afr Med
Must A 2003. Does overweight in childhood have an impact on on adult health?.
Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA2003. Predicting obesityin
early adulthood from childhood and parenteral obesity. Int J Obes Relat Metab Disord
infancia.
27:505-513.
• Incentivar la preparación de un menú variado, rico en
[7]
vitaminas y proteínas y la utilización de alimentos de
[8]
bajo índice glucémico.
Rev. Clin Lab Sci 39:499-525
• Manejo conductual de los desordenes alimentarios de
Schaffer JE 2003. Lipotoxicity: when tissues overeat. Curr Opin Lipidol 14:282-287 Diamond Jr FB, EichlerDC 2002 Leptin and adipocyte endocrine system. Crit.
[9]
OuchiN, Kihara S, Funahashi 2003, Obesity, adiponectin and vascular
los niños. Una técnica interesante es enseñarles a
inflammatory desease. Curr opin liidol 14:561-566
reconocer los sabores de los alimentos. Esto se logra
[10]
a través de juegos en los que los niños con los ojos
Patophysiol Haemost thromb32: 274-277-
cerrados deban reconocer distintos vegetales y
/ PAGINA 42
Poredos P. 2002 Endothelial dysfunctión and cardiovascular desease.
Caso Clínico
Obesidad y diabetes Médica de planta del staff de Clínica Médica, Nuevo Hospital de Río Cuarto, San Antonio de Padua. Docente de la residencia de Clínica Médica. Jefa de División Diabetología del Nuevo Hospital Río Cuarto, San Antonio de Padua. Referente del Procordia Sur ( Programa de Córdoba de Diabetes) en el Hospital y área zonal, tarea que desempeña desde Marzo del 2003 hasta el presente.
Dra. Elda Cristina Moretti.
Caso Clínico:
Comentarios:
Paciente de 43 años de edad sexo femenino con de
En la diabetes tipo 2, el 90% de los pacientes son
Diabetes tipo 2 de más de 20 años de diagnóstico,
obesos. La obesidad es una patología en crecimiento
hipotiroidismo, HTA y obesidad grado III. Antecedentes
en las últimas décadas. El tecnicismo que conlleva al
familiares de diabetes y obesidad materna.
sedentarismo, y los cambios en los hábitos de vida
Al examen físico: P: 133 Kg, T: 1,78 cm, IMC 42, TA:
son los pilares fundamentales de la enfermedad.
140/90 mmHg.
A tal punto que hoy hablamos de un enfermedad que
Medicada con glimepirida, metformina y levotiroxina.
produce cambios genéticos.
Sin medicación para su HTA. Su control metabólico:
En el ADA 2013 (Chicago, USA), la problemática central
HbA1c: 8.9%.
del congreso fue la obesidad, debido a los altos costos en salud que produce a nivel mundial.[2,3]
Fondo de ojos: normal. Microalbuminuria: positiva.
Lamentablemente en el mercado las drogas existentes
Se indica automonitoreo glucémico, y se agrega insulina
tienen poco impacto sobre el peso, y varias de las utilizadas
Bed Time.
ya han sido retiradas del mercado por sus efectos adversos
Comienza con dolor en cadera derecha y se le
(aumento del riesgo cardiovascular y depresión).
diagnostica necrosis aséptica de cadera.
Luego de años de intentos farmacológicos y de
La paciente intenta realizar plan de alimentación y
pacientes dietantes crónicos, hoy sabemos que la cirugía
actividad con mínimo descenso de peso.
bariátrica es una técnica eficaz para el tratamiento de
Continua con mal control metabólico, se intensifica la
la obesidad, con excelentes resultados terapéuticos.
insulinoterapia con altos requerimientos. Se retira la
La cirugía bariátriaca para diabéticos tipo 2 es una de
Glimepirida. Poca tolerancia a la Metformina.
las recomendaciones de la guía de tratamiento de la
Comienza con dolores intensos en la cadera y
Diabetes tipo 2 de la SAD, publicadas en la Revista
dificultades en la locomoción.
Argentina de Diabetes 2012.[6]
Se deriva a equipo multidisciplinario de cirugía bariátrica
Se indica en pacientes con IMC mayor a 30 o mayor a
para valorar tratamiento quirúrgico de la obesidad.
27 con comorbilidades, cuando a pesar de conseguir sus
Fue intervenida para su obesidad. Actualmente
objetivos glucémicos no puede descender el 5-10% del
pesa 90 kg ha perdido 43 Kg en un año.
peso corporal.[7]
Medicada con una gliptina y levotiroxina.
En relación al caso, la paciente ha logrado buen control metabólico, con posibilidades de realizar la cirugía
PAGINA 43
traumatológica con mayor éxito y menor riesgo pre,intra y post-operatorio. Actualmente continúa en descenso de peso y en tratamiento con inhibidores de la DDP4, para controlar las hiperglucemias post-prandiales con buen control glucémico, y un impacto positivo en su calidad de vida. Referencias: 1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2013;36: Supplemnt s67-s74. 2. American Diabetes association Economic Cost of Diabetes in U.S. in 2012. Diabetes Care
2013;36:1033-1046.
3. Cefalu WT. “The Hits just keep on coming!”. Diabetes Care 2013;36:1801-1803. 4. Grosembacher L. La cirugía bariátrica en Diabetes tipo 2:¿Algo más que bajar de peso? Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2009;43:101-103.Nro 2 . 5. Sangeeta R, et al. Metabolic effects of bariatric surgery in patient with moderate obesity and type 2 Diabetes: Analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care 2013;36:2175-2182. 6. Frechtel G, Litwak L,Faingold M,Commendatore V, Costa Gil J. Guía de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2012;46: 276-280.Nro Especial. 7. Jeffrey I, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S109-S184
/ PÁGINA 44
Artículo original
Embarazo programado en pacientes diabéticas Dra. Erika E. Nebel
Médica Endocrinóloga. Jefa de Trabajos Prácticos. Cátedra de Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario. Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Sanatorio Británico de Rosario. Servicio de Endocrinología del Sanatorio Los Arroyos de Rosario. Médica de planta. Servicio de Endocrinología Policlínico Pami II. Rosario.
Anualmente nacen entre 10.000 y 12.000 niños de mujeres
Manejo previo del embarazo y seguimiento clínico.
con diabetes pregestacional, de los cuales el 9%
Es deseable que todo el equipo de salud conozca los
aproximadamente presenta algún tipo de malformación
parámetros básicos de buen control metabólico ya que la
congénita. Este porcentaje es mayor si los niveles de
consulta de una paciente diabética que busca embarazo
glucemia son muy altos en las primeras semanas del
muchas veces se dirige en primer lugar a su médico de
embarazo.
familia o médico clínico.
[4]
Debería formarse un equipo multidisciplinario con La diabetes pregestacional, está presente en un 0.5
un endocrinólogo o diabetólogo, un obstetra, un
a 1% de todos los embarazos. Estas pacientes son
neonatólogo, un oftalmólogo y sería importante incluir en
consideradas de alto riesgo, y presentan una elevada tasa
este equipo a un educador o enfermera especializada,
de complicaciones tanto maternas como fetoneonatales si
nutricionista, asistente social, psicólogo y otras
no se programa el embarazo correctamente, adecuando
especialidades que sean requeridas para un correcto
previamente el control glucémico.
manejo de esta situación.
En cuanto a la diferencia entre ambos tipos de diabetes,
Los centros de excelencia que logran trabajar con estos
se postula que la presencia de diabetes tipo 2 en el
equipos y mantener al paciente altamente motivado
embarazo tendría resultados adversos más serios
para su autocuidado, son los que logran los mejores
que la tipo 1 ya que muchas pacientes desconocen la
resultados en cuanto a reducción de complicaciones
enfermedad y se exponen al embarazo sin los cuidados
maternas, fetales y neonatales.
preconcepcionales pertinentes.
Los grupos de pacientes que reciben consejos
El embarazo en sí mismo puede favorecer el desarrollo
preconcepcionales y cuidados prenatales tienen un
de complicaciones maternas micro o macrovasculares,
porcentaje de malformaciones congénitas y muertes
como la retinopatía, la enfermedad renal y cardíaca; o
fetales significativamente menor.[3-6]
empeorar las preexistentes [1]. Las hormonas placentarias,
Si es posible en la etapa previa al embarazo, las
los factores de crecimiento y las citoquinas causan un
pacientes deben ser evaluadas en cuanto a la presencia
progresivo incremento en la resistencia a la insulina, lo cual
de complicaciones: nefropatía, retinopatía, y neuropatía
obliga a adecuar la terapéutica nutricional y la dosis de
y tratadas de ser necesario; así como también por
insulina a fines de evitar hiperglucemias que afecten al feto.
[2]
enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipemia y enfermedad tiroidea. Es fundamental el manejo de la anticoncepción que sólo debe suspenderse cuando los
PAGINA 45
objetivos clínicos y metabólicos se han logrado.
sedimento, y urocultivo, clearence de creatinina,
Debe evaluarse, también previo al embarazo, la
albuminuria de 24 horas, creatinina, urea, uricemia,
medicación que utiliza la paciente ya que algunas drogas
hemograma, eritrosedimentación, perfil lipídico,
de uso frecuente para el tratamiento de la diabetes o
exámenes de función tiroidea (t4 libre, TSH y anticuerpos).
sus complicaciones están contraindicadas, por ejemplo
Se indicará el examen odontológico y el fondo de ojos en
estatinas, fibratos, inhibidores de la ECA y bloqueantes
la primera consulta y luego cada 3 meses.
ARA 2, y la mayoría de las terapias no insulínicas.[2]
Algunos estudios complementarios más complejos se
Una excepción se daría en las pacientes con diagnóstico
solicitarán de acuerdo a cada paciente. Completando
de poliquistosis ovárica en quienes ha sido demostrado
correctamente esta evaluación se podrá aconsejar a la
que la utilización de metformina podría ser una alternativa
paciente y su familia sobre el pronóstico y tomar medidas
de tratamiento válida ya que disminuye la tasa de abortos
para el manejo del tratamiento de la diabetes durante el
observada en estas mujeres. El equipo multidisciplinario
embarazo y para evitar el desarrollo de complicaciones a
incentivará a la paciente sobre su autocuidado, ya sea
largo plazo.
durante el embarazo y también a largo plazo para la prevención de complicaciones futuras.
Control metabólico Se debe lograr antes del embarazo la obtención de
Lo ideal es que el equipo evalúe y aconseje en base a:
un óptimo control metabólico, que permita asemejar
• Metabolismo hidrocarbonado y lipídico.
los niveles glucémicos a los de las embarazadas no
• Estado clínico y nutricional.
diabéticas, por lo tanto, antes de la concepción, en el
• Sistema cardiovascular.
primer trimestre y a lo largo de todo el embarazo se
• Examen oftalmológico
debería mantener la Hba1c lo más cerca posible de los
• Función renal.
niveles normales, sin hipoglucemias significativas, a
• Examen tocoginecológico.
los fines siempre de reducir complicaciones maternas,
• Función tiroidea (sobre todo en DM 1).
fetales y neonatales.
• Presencia de neuropatía autonómica.
Se considera óptimo:
• Consumo de alcohol, drogas, tabaquismo.
• Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.
• Hábitos alimentarios y actividad física.
• Glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dl.
• Terapia nutricional en búsqueda del peso adecuado.
• Evitar hipoglucemias o glucemias < 60 mg/dl.
• Tratamiento con ácido fólico.
• Cetonuria negativa (en la primera orina de la mañana y ante glucemias elevadas).
En esta primera evaluación se tendrán en cuenta
• Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/l.
los antecedentes de embarazos previos y otras
• HbA1c mensual < 6,5%
comorbilidades, como dislipemia, hipertensión arterial,
• Ganancia de peso adecuada
albuminuria, hipoglucemias asintomáticas o episodios de
El automonitoreo glucémico es uno de los pilares
hipoglucemias severas, síntomas digestivos, enfermedad
fundamentales del control metabólico. Se debe realizar
celíaca; así como sobre el grado de control metabólico
entre tres y siete veces por día, pre o post prandiales en
de la enfermedad, previo y actual.
desayuno, almuerzo, merienda y cena, y eventualmente
En el examen físico de la paciente embarazada, además
a la madrugada (2 a 4 AM).
del examen obstétrico, es importante la presión arterial,
El automonitoreo continuo de glucosa se puede
la auscultación de soplos carotideos y femorales, y la
implementar en algunas pacientes con DM 1, con
evaluación completa de los pies.
hipoglucemias asintomáticas.
[2]
Como estudios complementarios para la detección
El control de la cetonuria se realiza en ayunas para
de complicaciones se solicitarán: examen de orina,
evaluar cetosis de ayuno y ajustar plan alimentario.
/ PÁGINA 46
Embarazo Programado en pacientes diabéticas
Dra. Erika E. Nebel
Se debe realizar también ante la presencia de una
complicaciones las muertes fetales, y la macrosomía
enfermedad intercurrente o si las glucemias están en el
fetal, que afecta al 10 a 33% de todos los infantes,
rango entre 160 y 200 mg/dl.
provocando mayor incidencia de trauma en el embarazo,
[2]
y mayor riesgo a largo plazo de obesidad e intolerancia a Existen algunas situaciones en las cuáles se desaconseja
la glucosa en los niños nacidos en esas circunstancias [7].
el embarazo:[1]
Hay estudios que indican que las glucemias del segundo
• Enfermedad cardiovascular no revascularizada.
trimestre son las indicadoras del tamaño fetal, y que la
• Insuficiencia renal, con clearence de creatinina < 50
macrosomía podría minimizarse con un estricto control
ml/min o creatinina sérica > 2 mg/dl.
glucémico. [2] La macrosomía fetal puede provocar
• Hipertensión arterial resistente a la medicación
además complicaciones neonatales como hipoglucemia,
permitida en el embarazo.
cardiomiopatía hipertrófica, policitemia y hiperbilirrubinemia.
• Retinopatía proliferativa activa que no responda a la
Algunos trabajos demuestran que el mal control glucémico
panfotocoagulacion.
durante el embarazo se asocia con alteraciones en el
• Gastroenteropatia severa.
desarrollo psicomotor e intelectual de los niños a largo plazo. Sería óptimo que todas las embarazadas diabéticas
Complicaciones fetales y neonatales
puedan minimizar la posibilidad de desarrollar estos
Las complicaciones fetales de la diabetes materna
riesgos logrando un óptimo control metabólico antes y
pueden dividirse en dos categorías según el trimestre en
durante todo el embarazo.
el cuál se desarrollen.
Por lo expuesto previamente decimos que la etapa
Las complicaciones del primer trimestre: abortos
de programación del embarazo es de fundamental
espontáneos y malformaciones congénitas severas,
importancia ya que de esta manera se pueden disminuir
derivadas de la hiperglucemia materna ocurren en un
notablemente los riesgos en estas pacientes y
7 a 17 %, cuando las pacientes no han tenido manejo
equipararlos a los de embarazadas no diabéticas
preconcepcional de su diabetes. Estos porcentajes disminuyen cuando la diabetes está bien compensada
Referencias
antes del embarazo y en el primer trimestre.
[1]
Se ha descripto que la edad (mayores a 27 años) y la
Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD.
. Recomendaciones para gestantes con diabetes pregestacional. Conclusiones del
Hba1c (> 6.7%) son factores maternos predictivos de
Octubre 2009.
abortos espontáneos en el tercer trimestre.
[2]
[5]
. Consensus Statement. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy. Diabetes
Las malformaciones congénitas más frecuentes
Care, vol 31, N° 5, May 2008
afectan el sistema cardiovascular (defectos de
[3]
tabicación, transposición de grandes vasos, situs
and type 2 Diabetes. Diabetes Care 33:2514–2520, 2010.
inversus, cardiomiopatía hipertrófica), el sistema
[4]
. Effectiveness of a Regional Prepregnancy Care Program in Women With type 1
. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes. Diabetes Care
nervioso (anencefalia, espina bífida, holoprosencefalia,
16:450¬-455, 1993.
microcefalia), y el desarrollo músculoesquelético (anomalías
[5]
vertebrales y en las extremidades, síndrome de regresión
pregestational diabetes. Paweł Gutaj, Agnieszka Zawiejska, Ewa Wender‑Ożegowska,
. Maternal factors predictive of first‑trimester pregnancy loss in women with
caudal), afectándose también el sistema gastrointestinal y
Jacek Brązert . Pol Arch Med Wewn. 2013;123 (1-2): 21-28
urogenital (duplicación uretral, agénesis renal, hidronefrosis,
[6]
atresias intestinales/anales, ano no perforado).
management of type 1 and type 2 diabetes in relation to pregnancy. Aidan McElduff, N
En la diabetes pregestacional las malformaciones
Wah Cheung, H David McIntyre, Janet A Lagström, Jeremy JN Oats, Glynis P Ross, David
[1]
. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Consensus guidelines for the
congénitas se consideran responsables de hasta un 40%
Simmons, Barry N J Walters and Peter Wein. MJA • Volume 183 Number 7 • 3 October 2005
de las muertes perinatales.
[7]
[1]
Durante el segundo y tercer trimestre aparecen como
. Pregnancy in preexisting diabetes. Thomas Buchanan, MD. Diabetes.niddk.nih.
gov/dm/pubs/America/pdf/chapter 36.pdf
PÁGINA 47
Artículo original
Manejo del paciente con diabetes en internación
Dr. Adrián Proietti
Médico Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) Miembro del Equipo de Internación Endocrinología-Diabetes del HIBA. Secretario del Comité de Actividad Física de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD). Miembro del Departamento de Metabolismo hidrocarbonado y lípidos de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM). Coordinador del Curso de Posgrado en Diabetes Tipo 2, HIBA. Actividad Docente en Curso de Posgrado de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Carrera de Especialista para Médico Endocrinólogo.
La hiperglucemia representa un marcador de gravedad en
que posteriormente se reducirán progresivamente hasta
pacientes ingresados en el hospital y supone un factor de
alcanzar los valores recomendados. Debe tenerse en
mal pronóstico, incluyendo el incremento de la mortalidad,
cuenta la situación clínica individual de cada paciente.
el riesgo de infecciones, complicaciones neurológicas,
Claramente los niveles de hiperglucemia presentan
aumento de la estadía hospitalaria y probabilidad de
efectos deletéreos en los diferentes tejidos, entre los
ingreso en la unidad de cuidados intensivos. De ahí la
cuales podemos citar:
importancia de un correcto manejo de la hiperglucemia
• Alteraciones en la función inmune
para conseguir un tratamiento adecuado y mejorar el
• Defectos en la función de neutrófilos y monocitos
pronóstico del paciente hospitalizado. Esto incluye al
• Efectos cardiovasculares
paciente con diabetes previa al ingreso, diabetes no
• Alteración del preacondicionamiento isquémico
diagnosticada previamente e hiperglucemia secundaria
• Muerte de miocitos cardíacos
a la propia hospitalización ( estrés, enfermedad, post-
• Cambios en la presión arterial
cirugía, tratamiento con corticoides...)
• Elevación de catecolaminas
[1-2]
Debido al riesgo de hipoglucemia, estos valores resultan
• Cambios electrofisiológicos
demasiado agresivos como objetivo inicial, por lo que el
• Trombosis
tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos,
• Aumento del PAI-1 • Hiperactividad plaquetaria
/ PÁGINA 48
Manejo del paciente con diabetes en internación
Dr. Adrián Proietti
• Inflamación
1- Paciente con glucemia > 140mg HGT* durante 24-
• Aumento de IL-6, TNF-α, NF-κB
48hs iniciales
• Disfunción de la célula endotelial
2- Paciente normoglucémico que recibe tratamiento
• Promueve la inactivación química del ON
hiperglucemiante (corticoides, octreótide, Nutrición
• Promueve la producción de especies reactivas de O2
enteral o parenteral) luego del inicio: HGT durante 24-
• Daño neuronal
48hs
• Aumento del daño neuronal luego de isquemia
3- DM previo o con hiperglucemia no-DM, realizar A1c
cerebral inducida
*HGT: Monitoreo Glucémico [3] En lo referente a la intervención terapéutica la insulina es
Las recomendaciones internacionales (Endocrine
el fármaco de elección. [5-6]
Society) sugieren frente a un paciente internado:
PÁGINA 49
En Cuanto a los objetivos glucémicos a obtener:
¿Qué esquema de insulinización es el más
A- HGT Precomida < 140mg%
recomendable?
B- Al azar < 180mg% C- Objetivo Individualizado según estatus clínico,
Deben utilizarse pautas de insulina de acuerdo con
promedio de 200mg%
el principio Basal-bolos, es decir una insulina basal,
• Pacientes críticos*
de acción intermedia o prolongada (NPH-Glargina-o
– Iniciar tto: glucemia > 180mg%
Detemir) para cubrir el período de 24hs, y una insulina de
– Mantener niveles 140-180mg%
acción rápida o ultrarápida para compensar los picos de
• Pacientes no críticos
hiperglucemia tras las comidas.
– Preprandial < 140mg%.
Las llamadas pautas móviles (sliding scales) o pautas
– Postprandial < 180mg%
de insulina rápida o ultrarápida a dosis variables
– Glucemia
según la glucemia capilar, no son recomendables en la
< 70mg/dl (Cambios)
¿Como indicaría el monitoreo capilar en estos
mayoría de los casos, pues no cubren el intervalo de
pacientes?
tiempo entre dosis, tratan la hiperglucemia cuando ya
• Alimentación Vía Oral; HGT Preprandiales
ha ocurrido en vez de prevenirla, ocasionan altibajos en
• A. Enteral/ Parenteral Continua HGT c/ 4hs
los niveles de glucemias y en definitiva son ineficaces
• Infusión Continua endovenosa de insulina; HGT /
como monoterapia para controlar la hiperglucemia en
horario
la mayoría de las ocasiones. No obstante, pueden ser
• Sospecha de hipoglucemias Nocturnas; HGT 0hs y 4hs
útiles para evaluar la respuesta inicial en pacientes con diabetes tipo 2 previamente tratados sólo con dieta y
¿Con qué tipo de insulinas contamos para lograr
con hiperglucemia leve y en los que reciben nutrición
estos objetivos?
parenteral o enteral continua. Esquemas de insulinización en Diabetes Tipo 1
En este tipo de pacientes no debemos olvidar el uso permanente de insulina basal (lenta, ultralenta, o infusión continua) a fin de inhibir la lipólisis para reducir el riesgo Existen insulinas mixtas con la mezcla de insulinas de acción lenta junto a insulina de acción ultrarápida que no están recomendadas durante la internación, sin embargo en casos especiales como ser pacientes con alto nivel de insulinoresistencia ej corticoideoterapia en altas dosis, inmunomoduladores en pacientes transplantados entre otros se ven beneficiados en nuestra práctica diaria con este tipo de insulinas, preferencialmente con la distribución del 50%.
/ PÁGINA 50
de la producción en exceso de cuerpos cetónicos.
Manejo del paciente con diabetes en internación
Esquemas de insulinización en Diabetes Tipo 2
Dr. Adrián Proietti
Referencias
[1]
- Best Practice & Research Clinicalo Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 813-824
[2]
- Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982
[3]
- J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97 (1): 16-38
[4]
- Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-591.
[5]
- ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009
[6]
- Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..
[7]
- Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and
Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, 1998 pp.186-203.
La dosis inicial, si la glucemia matinal es > 150mg/dl comenzar insulinoterapia con 0.2-0.4U/kg/día de insulina basal 23hs. Esquema de Tratamiento al alta Debemos seleccionar esquemas de insulinización contemplando todos los factores involucrados al paciente desde medio socioeconómico, acceso al sistema de salud incluyendo nivel intelectual y definir la posibilidad de un tratamiento con insulina transitorio al evento agudo provocador de la internación. El uso de la hemoglobina glicosilada durante la internación nos permitirá conocer la historia reciente de control metabólica previa de nuestro paciente y de acuerdo al patrón glucémico de la internación perfilar un esquema de monitoreo capilar a fin de optimizar su uso en el hábito ambulatorio. Es importante como toda entidad crónica la utilización de talleres de educación e instrucción diabetológica a fin de minimizar lo posibilidad de errores y maximizar la adherencia al tratamiento. Tener en cuenta que frente a un paciente que desarrolló una hiperglucemia del paciente crítico sin diabetes previa que evoluciona con normoglucemia una vez corregido el cuadro de base, debe ser reevaluado a las 6 semanas de la externación a través de una curva de tolerancia oral a la glucosa.
PÁGINA 51
Caso Clínico
Nefropatía diabética Médica Endocrinóloga y Especialista en Nutrición. Área Nutrición y Diabetes. Servicio de Diálisis, Sanatorio Plaza. Rosario. Santa Fe. Ex Presidente de la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario. Ex docente Catedra de Biología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario y Cátedra de Clínica Nutricional. Licenciatura en Nutrición. Universidad de Concepción del Uruguay, Sede Rosario.
Dr. Gabriela Poudes
J.M. 55 años de edad, diabético con gran resistencia
Internado se deriva consulta a Nefrología e ingresa al
a concurrir a las consultas médicas para sus controles
Servicio de diálisis. Al interrogatorio manifiestó que tenía
ingresa a la guardia del Sanatorio con cuadro de náuseas
pérdida de fuerzas progresiva de ambos miembros
y vómitos de contenido gástrico de 3 días de evolución.
inferiores desde hace 1 año, ahora con dificultad para
Al examen está lúcido, afebril , T.A. 180/90, eupneico,
caminar. Hiporexia, ageusia y astenia desde hace
con palidez muco-cutanea, mucosas semihúmedas.
aproximadamente 3 meses. Disminución del ritmo de
Pulsos carotídeos presentes sin soplos.
su diuresis y mayor requerimiento de medicación para
Abdomen blando con ruidos hidro-aéreos positivos,
normalizar su presión arterial.
sin viceromegalias. Puño percusión negativa. Edema bimaleolar . Pulsos pedios presentes disminuidos.
Antecedentes
Peso 117 k. Talla 182cm. IMC 35.
Trabajó como chofer de transporte urbano de pasajeros,
Medicado con : Mononitrato de Isosorbide, Carvedilol,
desde los 21 a los 51 años. Refiere que su alimentación
Amiloride/furosemida , Cilostazol, Perindopril /Amlodipina
no era adecuada y no realizaba actividad física debido a
e Insulina NPH en dos dosis por día.
sus horarios de trabajo Hace 10 años le fue diagnosticada Diabetes tipo 2,
Laboratorio
dislipemia e hipertensión arterial. A los dos años del
• Glucemia 189 mg/dl,
diagnóstico sufre Infarto Agudo de Miocardio y se
• Hematocrito 30%,
le realiza angioplastia. Luego del alta es enviado a
• Uremia 243mg/dl,
nefrología para realizar controles, debido al hallazgo de
• Creatininemia 7,84mg/dl,
un Clearance de creatinina de 60, con microalbuminuria
• Ionograma sérico sodio y potasio normales,
y a su médico de cabecera. En esa oportunidad se
• Trigliceridemia 311mg/dl
le indican un plan alimentario adecuado, medicación
• Albuminemia 3,06g/dl
y controles periódicos que no cumple con asiduidad.
• Calcemia 8,4mg/dl
Fumador de jerarquía desde la adolescencia hasta los 50
• Fosfatemia 5,8 mg
años. Su padre falleció a los 59 años de muerte súbita, su
• Proteína C Reactiva 6.2 mg/l.
madre es hipertensa y su dos hermanas padecen obesidad.
• Estado Ac. Base pH = 7,30 Bic. 7 PaCO2 36
Hace 6 seis meses en un control tiene el siguiente
• Diuresis 1850
laboratorio: Glicemia 250 mg%, Filtrado glomerular de
• Filtrado Glomerular (MDRD) 7,7 ml/min/ 1,73 m2
22.8 ml/min, con uremia de 199mg/dl Creatininemia
/ PÁGINA 52
Nefropatía Diabética
Dr. Gabriela Poudes
6,84mg/dl y se le indica confección de Fistula
Esto puede empeorar de forma tal que la excreción
Arteriovenosa para HD humero –cefalica derecha.
urinaria de albúmina se hace suficientemente alta como
Aceptó comenzar tratamiento con insulina NPH en dos
para ser detectable por una tira reactiva de orina, una
dosis diarias .
etapa conocida como “nefropatía manifiesta.” La tasa de progresión de albuminuria normal a microalbuminuria y,
Nefropatía diabética (ND)
a nefropatía manifiesta por lo general es lenta. Durante
La nefropatía diabética constituye un problema de
las primeras etapas de la ND, la tasa de pérdida de la
salud. La diabetes mellitus y sus complicaciones entre
función renal es relativamente lenta (1 a 2 ml/min/1.73
ellas la insuficiencia renal crónica hacen muy difícil el
m2 por año). Sin embargo, al final de la fase de
manejo de estos pacientes. Se justifica su prevención y
nefropatía manifiesta, la tasa de disminución de la función
tratamiento adecuados , por lo que es importante tomar
renal puede acelerarse (5 a 10 ml/min/1.73 m2 por año).
protagonismo en la pesquisa de la enfermedad renal,
Es importante observar que la tasa de progresión puede
para una intervención temprana.
variar entre los individuos, y que los marcadores clínicos
Según el Informe 2012 del Registro Argentino de Dialisis
de la enfermedad (es decir, el FG estimado, los niveles
Crónica, la Diabetes tipo 2, presenta muy significativo el
de albúmina urinaria) no siempre se correlacionan bien
aumento de la tasa como causa de Enfermedad Renal
con la gravedad de la enfermedad renal visto en biopsia.
Definitiva, entre 2004 y 2011. Cuatro de cada
Además, el control agresivo de la presión arterial (PA)
diez personas que ingresan a Dialisis Cronica en
y la glucemia, y el uso de fármacos protectores renales
Argentina son Diabéticos. La Diabetes conlleva
puede enlentecer o detener la progresión de la ND.
enfermedad cardiovascular lo que hace muy difícil el
La detección de la enfermedad renal en personas con
tratamiento adecuado una vez que están en diálisis. Por
diabetes implica evaluar la excreción urinaria de albúmina
lo tanto, es en la etapa inicial que la nefropatía diabética
y medir la función renal a través de la estimación de la
debe ser identificada.
tasa de filtración glomerular (FG).
El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene
Anomalías persistentes de la excreción urinaria de
daño renal al momento del diagnóstico. En nuestro país la
albúmina o de la FG, conducen al diagnóstico de la
nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad
enfermedad renal en personas con diabetes.
renal crónica (ERC) en pacientes que inician terapias de sustitución renal.
Albuminuria
Se describe clásicamente a la nefropatía diabética como
La pérdida de pequeñas cantidades de albúmina en
el aumento progresivo de la proteinuria en pacientes con
orina es un marcador aceptado de lesión endotelial,
diabetes de larga evolución seguida por la disminución
pero su importancia como indicador de daño estructural
de la función que puede conducir a la enfermedad
renal permanece discutida. En la actualidad en lugar de
renal crónica terminal (ERCT) Los principales factores
microalbuminuria se recomienda denominar, a la perdida
de riesgo de la ND incluyen una larga evolución de la
urinaria de pequeñas cantidades de albumina como
diabetes, controles glucémicos deficientes, hipertensión,
alteración en la excreción urinaria de albumina o del
el sexo masculino, la obesidad y el tabaquismo. Muchos
cociente Albumina/Creatinina (A/Cr) urinaria alterada, y
de estos factores son modificables.
su valoración se realiza en muestras de orina tomadas
La etapa más temprana de la nefropatía diabética es la
al azar, preferentemente en la primera micción matinal,
hiperfiltración, donde la tasa de filtración glomerular (TFG)
mediante la utilización del cociente A/Cr, o con tiras
es significativamente superior a la normal. Inicialmente,
reactivas específicas que hacen mediciones semi-
se filtran pequeñas cantidades de albúmina, por debajo
cuantitativas (destacando que un resultado positivo
del umbral de detección de una tira reactiva de orina.
por tira reactiva debe confirmarse mediante la medida
Esta etapa se conoce como de “ microalbuminuria”.
cuantitativa). De esta manera se evitan las erróneas
PÁGINA 53
recolecciones de orina de 24 horas. Hay una variabilidad
usado de la estimación de la función renal actualmente es
diaria de la albuminuria, y los aumentos transitorios
la estimación del FG, utilizando la ecuación de MDRD-4
pueden ser provocados por una serie de factores.
(“Modification of Diet in Renal Disease”) .
Cuando éstos están presentes, la detección de la
Recomendaciones para la detección :
enfermedad renal se debe retrasar para evitar falsos
Las personas con diabetes deben someterse a
positivos. Por otra parte, el diagnóstico de excreción
evaluación anual para detectar la presencia de
anómala de albuminuria requiere que sea persistente.
enfermedad renal cuando están clínicamente estables y no se sospecha una lesión renal aguda o enfermedad
Estimación de la Filtración Glomerular (FG)
renal no diabética. La exploración no debe realizarse en
La creatinina sérica es la medida más común de la
presencia de condiciones que pueden causar albuminuria
función renal, sin embargo, puede reflejar incorrectamente
transitoria (por ej, fiebre, ejercicio intenso, infección
la función renal en muchos casos, en particular en los
urinaria, insuficiencia cardiaca descompensada,) o una
extremos de la vida del paciente . La muestra de orina
caída transitoria del FG
de 24 horas puede ser difícil de recolectar con precisión.
Modificado y traducido de: KDIGO 2012 Clinical Practice
Por esta razón, se han desarrollado una variedad de
Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
métodos para estimar mejor el nivel de FG mediante la
Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and
combinación de la creatinina sérica del paciente con
prediction of CKD preogression. Kidney Int Supplements
factores tales como edad, peso y sexo. El método más
2013; 3: 63-7
Modificado y traducido de: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD preogression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-7
/ PÁGINA 54
Nefropatía Diabética
Guía de Riesgo de Progresión de ERC.
Dr. Gabriela Poudes
• En los pacientes con micro (30-299 mg/día) o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) , excepto
Se muestra el IFG y la Albuminuria para reflejar el riesgo
las embarazadas, se debe indicar tratamiento con
de progresión de la intensidad de la coloración. Los
Inhibidores de enzima convertidora( I-ECA) o bloqueador
números de las cajas son una guía para la frecuencia
del receptor de angiotensina II( ARA II). Tratar la
de monitoreo (número de veces al año). Verde: refleja
dislipidemia: Usar estatinas si el colesterol total supera
enfermedad estable, con seguimiento de las mediciones
los 200 mg/dl y/o el colesterol LDL supera los 100 mg/dl.
anuales si la ERC está presente; Amarillo: requiere
• Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0
precaución y las medidas de, por lo menos, una vez al
g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes
año; Anaranjado: requiere mediciones efectuadas 2 veces
que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/
al año; Rojo: requiere mediciones 3 veces por año; Rojo
kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC,
oscuro: requiere un seguimiento de aproximadamente 4
lo que puede mejorar la función renal (tasa excreción de
veces o más por año (por lo menos cada 1-3 meses).
albúmina y la TFG).
En conclusión : La detección de la Enfermedad Renal
• Cuando se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos se debe
Crónica (ERC) en pacientes con diabetes permite
controlar la creatinina y los niveles de potasio para
intervenciones tempranas para evitar la progresión renal
detectar cambios o elevación.
y prevenir complicaciones cardiovasculares. Dos pruebas
• Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión
de laboratorio identifican la presencia de ERC:
de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria. • Cuando la TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2,
Estas pruebas facilitan la detección de ERC y deberían ser
evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC.
de uso habitual en el nivel de atención primaria
• Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay
1. Un examen de orina completo detecta proteinuria y
dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de
2. Un examen de creatinina plasmática permite estimar la
difícil manejo o está en una etapa avanzada.
función renal. Recomendaciones generales: • Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su
Bibliografía
progresión hay que optimizar el control glucémico.
http://www.canadianjournalofdiabetes.com/article/S1499-2671(13)00709-0/ http://
• Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su
guidelines.diabetes.ca/Browse/Chapter29
progresión hay que optimizar el control de la presión
Fuente del grafico:
arterial.
http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf , pg 11. Modificado y traducido de referencia KDIGO 2012 ref. original en ingles : KDIGO
• Determinar la albuminuria una vez por año en los
2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes ≥5
Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD preogression.
años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del
Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-7
diagnóstico.
Diabetes Care, volume 36, supplement 1, january 2013 doi: 10.2337/dc13-S011
• Determinar la creatinina sérica por lo menos una vez
Diabetes Care January 2013 vol. 36 no. Supplement 1 S11-S66
al año en todos los adultos con diabetes, sin importar
http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators.shtml
el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser
http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf
utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular
[ Registro Argentino de Diálisis Crónica 2011 - Informe 2012 Instituto Nacional Central
(TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal
Único Coordinador de Ablación e Implante. Sociedad Argentina de Nefrología . http://
crónica (ERC), si está presente.
www.nefrodial.org.ar/descargas/Registro_Argentino_de_Dialisis_Cronica.pdf
PÁGINA 55
Artículo original
Historia de la diabetes Médico Cirujano. Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica. Médico especializado en Diabetes. Socio de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD AC).
Dr. José Retamosa
Los médicos más antiguos observaron, sin ninguna duda,
excesos en la alimentación, con la obesidad, orina dulce,
a personas con Diabetes sin tener conciencia alguna de
infecciones y cetoacidosis.[1-3-4-5]
su naturaleza
Hipócrates (460-377 aC) no hizo referencia a la Diabetes en sí. Pero sí menciona a la poliuria y una cierta relación
Pero… ¿De dónde proviene la palabra Diabetes? El
con la comida.[1-3-4]
término “diabete” fue establecido por los griegos y
Aristóteles (384-322 aC) menciona la poliuria como
proviene del vocablo diabàino, que significa “atravesar”
ouretiké leia (ouretikòi: urinario, leios: liso). Compara la
(donde dià quiere decir a través, y bàino caminar). Así
poliuria (“diarrea de orina”) con la lientería de la época,
diabete significa “que pasa a través de”. El término latino
una diarrea de alimentos poco digeridos. Otros médicos
que de él deriva, “diabetes” tiene el significado de sifón: la
griegos contemporáneos (Celio Aureliano Demetrio,
orina pasaba a través del cuerpo, sin ser retenida, como a
Apolonio de Menfis, entre otros) mencionan Diabetes en
través de un tubo.
los pacientes con poliuria, por lo que la paternidad del
[1-2-5-6]
término recae en los médicos griegos. [1-2-4-6] El papiro de Ebers, uno de los textos médicos más
Pero es Areteo de Capadocia, alrededor del 30 dC, quien
antiguos conocidos (1550 aC), es el texto médico más
realiza una notable descripción de la Diabetes para la
importante de los antiguos egipcios. En él se detalla la
época: “Enfermedad misteriosa y rara, originada en el
fórmula de un tratamiento para reducir la abundante
estómago, con sed intolerable, donde las carnes y las
eliminación de orina (¿poliuria?). Se cree que este
partes sólidas del cuerpo se funden transformándose
manuscrito puede ser copia de textos egipcios aún mucho
en orina, con incontrolable eliminación de orina, muchas
más antiguos.
veces de evolución fatal”. Areteo utiliza el nombre de
[1-2-3-4-5]
En textos médicos indios que datan del siglo V aC,
Diabetes y divulgó ampliamente estos conceptos, por los
sobresale el médico Susruta, y encontramos el término
que algunos le atribuyen la autoría del término.[1-2-4-5]
madu méhé, (“orina de miel”): “enfermedad causada por consumo excesivo de arroz, harina y azúcar, y afecta, en
Pablo de Aegina se refiere a la Diabetes como
consecuencia, sobre todo a los ricos, con sed, cansancio,
“Dypsacus” ya que observó cierta semejanza con los
mal aliento, adelgazamiento y abundante orina.
síntomas de la picadura de víboras venenosas llamadas
Alrededor de la orina se juntan hormigas. Luego aparecen
“dipsadi”, invocando una posible noxa externa (veneno)
forunculosis y tisis”. Muy probablemente degustaba
en la etiología de la diabetes.[1-5]
la orina, e identificó, quizás, una asociación entre los
/ PÁGINA 56
Historia de la Diabetes
Dr. José Retamosa
Claudio Galeno (129-201 dC) nacido en Grecia, consideró
trabajos de Mathew Dobson, Pool, Cawley y Frank, entre
la Diabetes como una enfermedad muy rara, reportando
1775 y 1791 logran determinar la presencia de azúcar en
sólo dos casos en toda su prolífica carrera, y señalaba su
la orina de los enfermos con Diabetes. [1-5]
origen en los riñones. Al igual que Aristóteles representó
En 1797, el escocés John Rollo publica un trabajo
una semejanza entre la lientería (diarrea) y la diabetes
sobre la Diabetes, con la primera tentativa científica
(“diarrea de orina”). Toda la obra médica de Galeno fue
de explicar su patogenia: una probable naturaleza
referencia para la Medicina hasta el siglo XVII.
metabólica (“alteraciones digestivas y asimilativas”)
[1-2-3-4-5]
Para notar, la palabra diarrea, del griego diárrhoia (dia, a
con afección posterior de los riñones y un tratamiento
través y rhein, corriente o flujo) y diabetes comparten el
fundamentalmente a base de dieta, antimonio y opio.
prefijo dia (“a través”).
Describe el olor a acetona (“manzanas”) en aliento de algunos diabéticos. Asimismo, Rollo junto a otros
En la Edad Media se practicaba con frecuencia el examen
investigadores, sospecharon la presencia de azúcar en
de orina para el diagnóstico de enfermedades, siendo
la sangre en los diabéticos, consideraron su presencia
este más bien de carácter adivinatorio.
[3]
La medicina
como patológica, pero no pudieron demostrarla de
occidental estaba en decadencia y la medicina árabe
manera innegable.[1-2-5]
ocupaba un primer plano. Razi (850-923), de Bagdad,
Para resaltar, el papel de la glucosa en el metabolismo
aconsejaba a los pacientes con Diabetes evitar esfuerzos
energético del organismo fue un hecho absolutamente
físicos (en especial el coito) e intelectuales, junto con una
desconocido hasta el siglo XIX.
dieta . Avicena (980-1037), el más ilustre exponente, pone [1]
acento en el sabor dulce de la orina (“orinas melosas”) e
En el siglo XIX el interés por la Diabetes se acrecienta
indica que su origen residiría en el hígado: “los riñones
tremendamente tanto en Europa como en Estados
absorben del hígado una cantidad de humores que luego
Unidos. Diversas teorías, aun en estados embrionarios,
no pueden retener”. Asocia, además, la impotencia sexual
van a abrir el camino a otras más desarrolladas. Las
a la Diabetes.[1-2-4-5]
publicaciones, investigaciones y descubrimientos, se van
En el Renacimiento, Paracelso (1493-1541), médico
sucediendo vertiginosamente. A medida que se avanzaba
nacido en Zurich, con vetas de misticismo y astrología,
en el estudio de las complicaciones clínicas de la
sostuvo que la Diabetes era una “enfermedad general,
Diabetes, otras ciencias como la química, física, anatomía
cuya principal alteración reside en la sangre, por un
y fisiología ayudaron al progreso del conocimiento de
principio anormal de naturaleza salina, el que se podía
esta enfermedad. Se tuvieron que inventar y perfeccionar
obtener al evaporar la orina”. Así, Paracelso había aislado
nuevas y más complejas reacciones bioquímicas para
la glucosa urinaria, pero no pudo siquiera sospechar su
poder avanzar en las investigaciones.
naturaleza. [1-4-5] No fue sino hasta 1674 que Thomas Willis, médico inglés
Definición de Diabetes en 1833: “Diabetes es un término
y profesor de Oxford, señala por primera vez, de manera
genérico que comprende muchas especies distintas,
taxativa la presencia de azúcar en la orina: “La orina
cuya características comunes son: aumento de la sed y el
estaba extraordinariamente dulce, como si contuviese
hambre; una excesiva y exagerada secreción renal; una
azúcar o miel” Agregó además “es una enfermedad
modificación variable de los componentes de la orina y,
de la sangre”. Este hecho direccionó las posteriores
finalmente, una caquexia consuntiva que cierra la escena
investigaciones. Asimismo diferencia una “Diabetes
después de un tiempo muy variable si el paciente no ha muerto
azucarada” o “inglesa” (Diabetes mellitus o anglicus) y la
ya a causa de la numerosas y terribles complicaciones
“diabetes insípida” (Diabetes insipidus), e introduce el
tan frecuentes en el curso de la enfermedad”
concepto de “mellituria” (glucosuria).
(Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales).[1]
[1-2-5]
Debieron pasar 100 años para que la observación de
En 1843, Thomas Watson describe que la glucosa
Thomas Willis pueda ser demostrada químicamente: los
siempre está presente en un individuo, sea éste diabético
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o no. Además aconseja un método muy primitivo para
es una sola enfermedad siempre idéntica”, y diferencia
dosar la glucosa en sangre. En 1847 se describe que la
una Diabetes grasa (“dura mucho años, en personas
cantidad de glucosa en sangre después de la digestión es
obesas, con evolución irregular, cierta conexión con la
proporcional a la ingesta de materias ricas en fécula”.(1)
gota y con carácter hereditario”) y una Diabetes magra (“de comienzo brusco, deterioro rápido, la dieta no es
En 1855 el gran fisiólogo francés, Claude Bernard,
efectiva, el enfermo muere en poco tiempo y hay una
descubre el papel del hígado en el metabolismo de los
atrofia mas o menos total del páncreas”). Indica además
hidratos de carbono: formación, depósito y función del
que “ambas enfermedades comparten la glucosuria”.[1]
glucógeno hepático. Este se considera su descubrimiento más importante. Teoriza sobre la existencia de la
En 1885 el alemán Rudolf Eduard Külz, descubre el
gluconeogénesis y además formula una teoría sobre
acido beta oxibutírico, y Raphaël Lepine en 1889, tiene
la patogenia de la Diabetes vinculando la polidipsia,
el mérito de plantear la existencia de una “secreción
poliuria, polifagia, “autofagia” (descenso de peso) con
interna” del páncreas [1].
la hiperglucemia y la incapacidad del hígado para sintetizar glucógeno. Describe una participación de
Oskar Minkowsk describe en 1889, la aparición de una
Sistema Nervioso Central en el control de la glucosa
Diabetes grave luego de la pancreatectomía total en
en experimentos con conejos. Sin embargo, la función endócrina del páncreas le fue totalmente desconocida.
perros, y que a su vez, el posterior injerto subcutáneo [1-5]
del páncreas (autotransplante) corregía los síntomas
En la misma época, el francés Apollinaire Bouchardat
de la Diabetes, aunque por muy poco tiempo. Fue así
es el primero en establecer un tratamiento dietético bien
un precursor en el transplante de páncreas. Hipotetizó
organizado para la Diabetes: reducido en azúcares,
sobre la existencia de una sustancia producida en el
alto en fibras vegetales y con ayunos periódicos. Éste
páncreas de crucial importancia en el metabolismo de los
fue el único tratamiento efectivo hasta la aparición de la
azúcares.[1-2-5-6]
insulina. Además pudo entrever el papel del páncreas en
En 1893, Gustave Laguese, histólogo francés, designa el
la producción de la glucosuria.
término “islotes de Langerhans”, y ese año se postula el
[1]
En 1865 Carl Gerhart descubre una reacción química
rol endócrino de los mismos.[1]
que pone en evidencia los cuerpos cetónicos en la orina
A partir de aquí, todos los estudios de la Diabetes se
de los diabéticos.[1]
dirigieron sobre el páncreas.
Paul Langerhans, histólogo alemán, describe en 1869
El término páncreas deriva del griego pankrèas (pan,
los islotes del páncreas en Berlín, sin pronunciarse en
todo; y krèas, carne): “masa de carne compacta”. El
absoluto sobre su función.
estudio de la anatomía comparada del páncreas se inicia
[1-5-6]
En 1868 el médico norteamericano H. D. Noves reconoce
con los reportes de Goette en 1861.[7]
una severa “retinitis diabética” . En 1874 el médico
En los finales del siglo XIX, ya comienza a considerarse
alemán Adolf Kussmaul describe una respiración típica
a la Diabetes provocada por la “acumulación de glucosa
del diabético comatoso, como un “hambre de aire”, y
en la sangre secundario a posibles trastornos digestivos-
señala la presencia de acetona en la orina en pacientes
pancreáticos, la que se acumula y expulsa a través de las
con Diabetes.
orinas”.[1]
[1]
[1-6]
En 1865 Armand Trosseau describe la hemocromatosis, y
En 1905, Starling enuncia ya el concepto de “hormona” y
en 1871, Troisier la definiría “Diabetes Bronceada”.
de “secreción interna”.(2)
[1-6]
Etienne Lancereaux, en 1880, fue uno de los pioneros de
En 1907, sir William A. Lane describe las células “alfa y
la teoría pancreática de la Diabetes: entrevió una relación
beta” de los islotes. En 1909 William Mc Callum señala
con el páncreas al estudiar autopsias de diabéticos y
que si solamente se lesionan los islotes, los síntomas
encontrar presencia de cálculos, neoplasias y atrofia en
de la Diabetes aparecen inmediatamente. En 1.915,
el mismo. Además plantea que “la Diabetes sacarina no
John Homans, de Boston, afirma que las células beta
/ PÁGINA 58
Historia de la Diabetes
Dr. José Retamosa
producen una sustancia de muy difícil aislamiento.[1]
De esta manera, la insulina es una de esas raras
En 1916 sir Eduard Sharpey Schaffer, de Edimburgo,
sustancias que ya tenían su nombre inclusive antes de
sugirió el nombre de “insulina” a esta sustancia de
ser descubiertas.
secreción interna del páncreas, capaz de de controlar el
El primer paciente tratado fue el joven Leonard
metabolismo de los hidratos de carbono.[1-5] El término
Thompson, de 14 años, el 23 de Enero de 1922, en la
insulina deriva de insula, que significa isla o islote.
sala de medicina del General Hospital de Toronto. Su
[1]
A partir de 1918 la Diabetes ya no era más considerada
recuperación fue increíble. La duración de la insulina era
más un simple trastorno del metabolismo de los hidratos
de alrededor 6 horas. A comienzos de 1922, le encargan
de carbono, sino del metabolismo en general, y su causa
a un experto bioquímico, James B. Collip, la difícil tarea
era una reducida actividad de una sustancia teórica
de purificar la insulina, logrando el cometido, permitiendo
originada en el páncreas.
así su uso en terapia. [1-2-5-6-8]
El problema al que se enfrentaban todos los investigadores
Unos meses antes, el 31 de agosto de 1921, Nicolas
para aislar esta sustancia se planteaba en cómo evitar
C. Paulesco, médico y fisiólogo rumano, anuncia en los
que los restos del tejido exócrino digieran los extractos
Archives internacionales de physiologie la existencia de
de islotes productores de esta hormona hipoglucemiante.
de una hormona hipoglucemiante derivada del páncreas a
Así, a partir del esfuerzo, perseverancia y dedicación,
la que dio el nombre de “pancreína”. [1-2-5]
es como se llega a la concreción de uno de los hechos
En un trámite relativamente rápido, en 1923 Banting
médicos más trascendentes de la primera mitad del
y MacLeod reciben el Nobel de Medicina por este
siglo XX, que ocurriría, en el otoño del 1921 en Toronto,
descubrimiento, generando grandes controversias
Canadá, y que cambiaría para siempre la historia de la
y dejando boquiabiertos a Best, Collip y Paulesco.
Diabetes. En el año 1921, el Dr Frederick G. Banting y el
Inmediatamente Banting comunica su decisión de
estudiante de fisiología, Charles H. Best, se encontraban
compartir el monto del premio con Best, y McLeod hace lo
trabajando en el laboratorio del Dr John McLeod, profesor
mismo con Collip. [1-5-8]
de Fisiología de la Escuela de Medicina de la Universidad
Se utiliza por primera vez en Argentina el 1 de Agosto de
de Toronto. Ambos siguieron con obsesión una línea de
1923. El Dr Pedro Escudero la administra a la paciente
investigación para descubrir esta sustancia antiglucémica
María Auchelerich, de 54 años, internada en el Hospital
del páncreas, experimentando en perros. Aparecían
de Clínicas “José de San Martín” de Buenos Aires. La
comunicaciones sobre el tema de otros autores, pero
insulina le fue provista por Bernardo Houssay. [2]
con resultados negativos, o no concluyentes, o poco
La técnica de purificación de Collip tenía muchos
convincentes, y sin tratar personas. Finalmente lograron
problemas, que fueron resueltos por los químicos de
aislarla y después purificarla. Su éxito es consecuencia
la compañía norteamericana Eli Lilly, quien obtiene la
del perfeccionamiento de la técnica de obtención.
licencia de la Universidad de Toronto para la producción
Comunican su descubrimiento a la Sociedad Americana
y comercialización en escala (“Iletin”).
de Fisiología el 12 de Diciembre de 1921, aunque su
Se comienza luego la producción de insulina en Europa
primer experimento remonta al 27 de julio del mismo
en laboratorios de Alemania, Dinamarca (1923), y en
año. La presentación pública de sus resultados, que
1924 en Hungría, Australia y Argentina.[1-2-8]
fueron esperados con notable escepticismo, fue el 30
En 1936 el grupo de Copenhagen, encabezado por Hans
de diciembre de 1921, en una reunión de la Sociedad
C. Hagedorn, produce una insulina de absorción lenta,
Americana de Fisiología.
al unirla con una proteína básica: protamina.
[1-2-5-6-8]
Por las anotaciones de Banting y Best, se sabe que le
El propio Banting consideró este hecho como el paso
dieron el nombre de “isletina” a su descubrimiento. Fué
más grande después del descubrimiento de la insulina. [1-2-5]
Mc Leod quien insistió para llamarla “insulina”. Supieron más tarde que ese nombre fue propuesto años atrás por Sharpey Schaffer. [1-5]
PÁGINA 59
En la década del 40, Francia se encontraba bajo
“Mientras más se mira al pasado, más se proyecta al
ocupación nazi y las infecciones diezmaban a la
futuro” (Aristóteles)
población. El Dr. Marcel Janbon, pidió al laboratorio Rhône-Poulenc una nueva sulfamida activa contra las
Nota del Editor: El presente artículo es un resumen
infecciones. Al tratar pacientes con este nuevo antibiótico
extraído de la nota con el mismo nombre publicada en la
(2254 RP), varios de ellos sufrieron convulsiones y
Sección Médicos de www.ayudaextra.com.ar/
algunos murieron, atribuyendo estos resultados a “episodios hipoglucémicos graves”. Auguste Loubatières, pide autorización para estudiar este fármaco en animales
Bibliografía
y confirma el efecto sobre la glucemia. Por desgracia, los
[1]
Puemery,JJ. Historia Ilustrada de la Diabetes - de la antigüedad a nuestros días –
problemas de toxicidad impidieron la utilización clínica
Edit. MediMedia. España, 1.993
más amplia, hasta la introducción de las sulfonilureas
[2]
en la década de los 50. Así nacieron, de casualidad, las
[3]
sulfonilureas.
[4]
[1-2-10]
Ruíz,M. Diabetes Mellitus - 4° edic – Ed Librería Akadia. Buenos Aires, 2.010 Landivar Heredia J. Historia de la Medicina- Edicions Universitat. Barcelona, 1969 Antillon JJ. Historia y Filosofía de la Medicina. Edit Universidad de Costa Rica.
El potencial terapéutico de la planta Galega officinalis
Costa Rica, 2005
como fuente de guanidina para la industria ganadera se
[5]
conoce desde antes de la primera guerra mundial. Los
[6]
efectos sobre la glucemia de las biguanidas (llamadas
[7]
Figuerola D. Diabetes 4° edic. Edit Mason. Barcelona.2003 www.historiadelamedicina.org Chávez Rossell M. Historia del páncreasy de la evolución de los conceptos y la
sintalina) fueron descritos en 1926 por los alemanes
clasificación de pancreatitis. Rev. Gastroenterol. Perú.Vol. 22 • Nº 3 • 2002
Frank, Nothmann y Wagner, pero abandonaron estos
[8]
compuestos por los efectos tóxicos en aparato digestivo,
[9]
y además, abrumados por el extraordinario éxito de
[10]
la insulina. En 1929 se realiza la primera síntesis de
Edit Willey, Madrid 2008
Metformina (dimetil-biguanida) por los irlandeses Werner y Bell. En 1957 Ungar, Freedman y Schapiro, de New York, retoman las pruebas, obteniendo la fenformina (nombre original: “DBI”) y los alemanes Menhert y Seitz con buformida. En 1958, el francés Jean Sterne publica sus experiencias con el fármaco Metformina (nombre original: “Glucophage” o “come azúcar”) con mayor éxito en diabéticos obesos La introducción de las biguanidas constituye un progreso notable el la terapia de la diabetes, que perdura hasta la fecha. [1-2-10] La historia de la Diabetes es apasionante, desde sus orígenes hasta nuestros días. Todos la escribimos, día a día, desde distintos lugares, y diferentes maneras, pero con la principal mirada puesta en mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, y por qué no, atreviéndonos a soñar con la mismísima cura.
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Bliss M. The Discovery of insulin. Edit. University of Chicago Press, 2007 The Discovery of Insulin. N Engl J Med 2008; 358:975-976 Bailey CJ, Campbell IW, Davidson JA. Metformina. El tratamiento de referencia.
PÁGINA 61
CAMILLE PISSARRO
(1830-1903)
Nació el 10 de julio de 1830 en Santo Tomás, Islas
Asociado con la Escuela de Barbizon, pasado algún
Vírgenes. Realizó una amplia actividad plástica que
tiempo decidió tomar parte de los impresionistas,
abarcaba las más diversas técnicas, desde el óleo y
teniendo así representación en todas sus exposiciones.
la acuarela hasta la litografía y el aguafuerte. Su obra
En el transcurso de la Guerra Franco-prusiana (1870-1871)
conforma uno de los más brillantes conjuntos pictóricos
residió en Inglaterra. Durante los años 80 comenzó a
en el ámbito del paisaje impresionista, tanto rural
experimentar con el Puntillismo.
como urbano. En 1852 viaja a Caracas, Venezuela,
Autor de escenas rurales de ríos y paisajes; en 1895, tras
acompañado de su maestro Fritz Melbye, donde realiza
empeorar la enfermedad ocular que padecía, se dedicó
paisajes y escenas de costumbres pero regresó a Santo
a pintar paisajes urbanos de París desde la ventana de
Tomás para ayudar en el comercio de sus padres.
su casa: Avenida de la Ópera, Jardín de las Tullerías, La
En el año 1855 se trasladó a París, donde estudia junto al
calle Saint-Honoré después del mediodía.
paisajista francés Camille Corot y asiste a la Escuela de
Como profesor tuvo como alumnos a Paul Gauguin, Paul
Bellas Artes y a la Academia de Jules Suisse.
Cézanne, su hijo Lucien Pissarro y la pintora impresionista
Cofundador del Impresionismo, es el único que participa
estadounidense Mary Cassatt. Camille Pissarro falleció el
de las ocho exposiciones del grupo (1874-1886).
13 de noviembre de 1903 en París.
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