Diabetes Review Argentina 4 - Agosto 2014

Nº 4 / AGOSTO 2014

Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg

pág.4

Diabetes y osteoporosis Dra. Leticia Beatriz Barrera

pág. 8

Prevención del pie diabético Dra. María Graciela Bressi

pág. 14

Enfermedad vascular periférica, osteoporosis y diabetes Dr. Wilfredo Culasso

pág. 18

MODY. Una forma de diabetes no tan infrecuente Dr. Alejandro de Dios

pág. 22

Vejiga y diabetes Dr. Rodolfo Feldman

pág. 28

Experiencia clínica Dr. Hernán Carlos Franco

pág. 35

Educación terapéutica Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino

pág. 37

Diabetes y depresión Dr. Gustavo Langerman

pág. 39

Obesidad en niños y adolescentes Dra. Marisa Luqueci

pág. 41

Obesidad y diabetes Dra. Elda Cristina Moretti

pág. 43

Embarazo programado en pacientes diabéticas Dra. Erika E. Nebel

pág. 45

Manejo del paciente con diabetes en internación Dr. Adrián Proietti

pág.48

Nefropatía diabética Dra. Gabriela Poudes

pág. 52

Historia de la Diabetes Hyde Park, London, 1890. Camille Pissarro (1830 – 1903). Pintor Impresionista danés. (PÁG.62)

Dr. José Retamosa

Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.

pág. 56

Diabetes Review Argentina

Director General Maximiliano Pantano

La importancia de lo local

Coordinación Editorial Carolina De Angeli

Las nuevas vías de comunicación permiten que estemos

Directora de Arte

en sintonía con los conocimientos que se producen en

Eliana Ponce

cualquier lugar del mundo al instante. La información fluye

Diseño y Diagramación

por diversas vías y ya no es necesario esperar que llegue

M.Eugenia Lopez

el correo postal con el último número de una revista para

Editor Propietario

estar al tanto de las investigaciones más relevantes en la

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especialidad.

En la actualidad, con el acceso a la información asegurado,

Colaboran en este número

el desafío está en la selección de los contenidos que leer y

Dr. Jorge Alvariñas - Dra. Susana Salzberg

que puedan ser de utilidad para cada uno.

Dr. Wilfredo Culasso - Dr. Alejandro de Dios

Diabetes Review busca ser un referente local que permita

Dr. Rodolfo Feldman - Dr. Hernán Carlos

a los profesionales conocer las prácticas que se dan en

Franco - Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino

nuestro país, integrando artículos de experiencias de

Dr. Gustavo Langerman - Dra. Marisa

colegas de todo el país. Es por ello que para nosotros todos

Luqueci - Dra. Elda Cristina Moretti - Dra.

los artículos, casos clínicos, experiencias tienen un valor

Erika E. Nebel - Dr. Adrián Proietti - Dra.

único; hablan de nuestra realidad en primera persona.

Gabriela Poudes - Dr. José Retamosa Dra. Leticia Beatriz Barrera - Dra. María

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Graciela Bressi

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Artículo original

Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional Dr. Jorge Alvariñas Consultor en Nutrición del Hospital Enrique Tornú. Bs. As. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Diabetes. Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Nutrición.

Dra. Susana Salzberg Asesora del Comité de “Diabetes y Embarazo” de la SAD Coordinadora del Grupo de Trabajo “ Diabetes y Embarazo “ de la ALAD Ex Directora de la Escuela de Graduados de la SAD

En la actualidad hay consenso universal respecto de la

El porcentaje varía según la población estudiada.

importancia del estricto control y seguimiento tanto obstétrico como metabólico en pacientes con diabetes gestacional.

Sin embargo, ha habido una tendencia a minimizar esta entidad una vez concluído el embarazo, considerando un evento

gestacional que no requiere ninguna intervención posterior.

Este concepto, nos conduce por un camino en el cuál perdemos la valiosa oportunidad de implementar estrategias de prevención en un grupo de riesgo que alimenta la epidemia de diabetes.

Recurrencia de Diabetes Gestacional: Numerosos estudios ponen de manifiesto que la mujer con antecedentes de

En líneas generales se considera que el 10 % por año

diabetes gestacional tiene entre 35 y 50% riesgo de

de mujeres con antecedentes de diabetes gestacional

recurrencia en un segundo embarazo.

desarrollan diabetes. Se pueden identificar factores de

Getahun D y col pusieron en marcha un estudio en la cual

riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 1 y tipo 2 como

se enrolaron 65.132 embarazadas con 2 embarazos y

vemos en la Tabla 3 (Elaboración Propia)

observaron que las gestantes que no tuvieron DG en el primer embarazo tenía bajo riesgo de desarrollarla en el segundo embarazo (4.2%) . Por el contrario en el grupo que desarrolló DG en la primera gesta se observa una elevada prevalencia de DG

Diabetes 1

F.R.

Diabetes 2

ÍNDICE DE MASA CORPORAL EDAD

ANTECEDENTES FAMILIARES 1º Y 2º GRADO EDAD GESTACIONAL AL DIAGNÓSTICO GRUPO B1 DE FREINKEL USO DE INSULINA DURANTE LA GESTACIÓN FENÓMENOS DE AUTOINMUNIDAD

Otro punto a tener en cuenta, es que las pacientes con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de desarrollar

La teoría que Pedersen desarrolló en 1952 en relación

diabetes luego del embarazo, en general , diabetes tipo 2.

a que la hiperglucemia materna genera incremento en

/ PÁGINA 4

Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional

Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg

la morbilidad perinatal sigue vigente. Pero ésta es solo

debemos aprovechar esta ¨ ventana¨ para realizar

una parte del tema; en la actualidad sabemos que las

intervenciones de prevención de recurrencia de diabetes

alteraciones de la nutrición fetal, por exceso o por defecto

gestacional y de diabetes tipo 2 .

conducen a cambios epigenéticos que influyen funciones

El primer paso es transmitir a la paciente el concepto

neuro-endocrino-metabólicas.

de prevención, en forma clara y sencilla con el fin de

Y hay evidencia que esos cambios epigenéticos

obtener su colaboración.

predisponen al desarrollo de obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la niñez y adolescencia y al llegar

Hay puntos importantes a subrayar tales como:

a la adultez a mayor riesgo de desarrollar sindrome

• LACTANCIA MATERNA: fomentar la lactancia maternal

metabólico y enfermedad cardiovascular.

que tiene múltiples beneficios para la madre y el niño

Franke y col desarrollaron un estudio en ratas diabéticas

entre los cuales es importante destacar la reducción del

embarazadas demostrando que la hiperglucemia puede

riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa.

actuar sobre el hipotálamo fetal y crear una especie de ¨memoria metabólica ¨que programa obesidad y sindrome

• ESTADO NUTRICIONAL: lograr la normalización y

metabólico en la descendencia durante la adultez

mantenimiento de un adecuado estado nutricional materno.

(probablemente a través del incremento del peptido Y).

Las alteraciones metabólicas podrían ser evitadas

• ACTIVIDAD FÍSICA: diversos estudios, entre ellos el

normalizando la glucemia.

Programa de Prevención de Diabetes ponen de manifiesto

Estos conocimientos han modificado el concepto que

los cambios del estilo de vida con soporte para la

el problema de la diabetes gestacional concluye con

realización regular de actividad física reduce el riesgo

el parto, demostrando la importancia de trabajar en

de diabetes en un 58% en todos los grupos étnicos.

este área para luchar contra la epidemia de obesidad y diabetes que nos preocupa profundamente

• METFORMINA: si bien sabemos que el tratamiento no

Tengamos presente que la gran mayoría de las mujeres

farmacológico (actividad física y plan de alimentación

con diabetes gestacional normalizan sus valores glucémicos

adecuado) es esencial en esta población, cabe señalar

después del parto. Sin embargo este hecho no significa

un subestudio del Programa de Prevención de Diabetes.

que haya ¨desaparecido¨ el proceso fisiopatológico

En éste se compararon la prevalencia de diabetes en 2

subyacente. Sabemos que los cambios fisiológios del

brazos de tratamientos:

embarazo desenmascaran una alteración preexistente, que se pone de manifiesto con la elevación de los

• cambio de estilo de vida

niveles glucémicos.

• y/o ¨metformina¨ en mujeres

Es necesario reclasificar a este grupo de pacientes, es decir evaluar el metabolismo hidrocarbonado a la sexta

Todas las pacientes tenían tolerancia a la glucosa

semana postparto, realizando una prueba de tolerancia

alterada y las dividieron en 2 grupos:

oral a la glucosa (con 75 g de glucosa en 375 cc de agua).

Este test nos permite establecer si la paciente continúa

• Con antecedentes de DG

con la alteración del metabolismo hidrocarbonado

• Las que no desarrollaron DG

(tolerancia a la glucosa alterada o diabetes) o si se encuentra con los valores normales establecidos por la

En el grupo sin DG previa el resultado era semejante

OMS para la población general.

al de la población general. En las pacientes con

En el primer caso comenzaremos con el tratamiento

antecedente de DG se observa que en ambos brazos del

correspondiente. Dado que la mayoría de las mujeres

tratamiento reducen la incidencia de diabetes en un 50%

normalizan los valores de glucemia en este período,

respecto al grupo placebo.

PÁGINA 5

45

40

Cumulative Incidence (%)

A

Sin DG previa

35

30

25

Placebo (n=487)

20

15

Meformin (n=464)

10

ILS (n=465)

5

0

0,5

1

1,5 Years from randornization

2

2,5

3

45

B

40

Cumulative Incidence (%)

35

Placebo (n=122)

30

Con DG previa

25

20

Meformin (n=111) 15

10

ILS (n=117)

5

0

0,5

1

1,5 Years from randornization

2

2,5

3

Cumulative incidence of diabetes in DPP by randomized tratment group. Panel A, Women without a history of GDM; Panel B, women with a history of GDM

CONCLUSIONES

 Concientizar a la paciente con diabetes gestacional previa repecto de la importancia del seguimiento

 La diabetes gestacional es más que una patología del

metabólico tanto en la madre como en el hijo

embarazo

 Poner en marcha estrategias de prevención para

 Es importante interrogar los antecedentes obstétricos

reducir el impacto de esta entidad en la epidemia de

a todas las mujeres a fin de buscar elementos que

diabetes.

nos sugieran la necesidad de tomar medidas para la prevención de diabetes  Es fundamental programar los embarazos, especialmente en mujeres que presentan alteración de su estado nutricional, por exceso o por defecto.

/ PÁGINA 6

Seguimiento a largo plazo de mujeres con diabetes gestacional

Dr. Jorge Alvariñas Dra. Susana Salzberg

BIBLIOGRAFÍA

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PÁGINA 7

Artículo original

Diabetes y osteoporosis Médica Clínica. Especialista en Diabetes.

OSEP, OSECAC Sub-investigadora en Diabetes y Metabolismo en INSARES.

Dra. Leticia Beatriz Barrera

La masa ósea que posee una persona en un momento

disminución de las hormonas sexuales femeninas.

determinado de su vida depende de dos factores: la que

Los mecanismos responsables de la pérdida de

llegó a tener al completar su desarrollo y las pérdidas

masa ósea con la edad son múltiples y no están bien

sufridas con posterioridad.

establecidos. Parece estar disminuida la actividad

La cantidad de masa ósea que puede alcanzar un

osteoblástica y por otra parte podría estar exaltada la

individuo está condicionada fundamentalmente por

actividad osteoclástica, relacionado con un aumento de

factores genéticos (observados en aspectos raciales y

la secreción de la parathormona. El aumento de

familiares) y factores ambientales. Estos últimos, aunque

secreción de esta hormona sería consecuente a la

de menor trascendencia, tienen una gran importancia

absorción defectuosa de calcio, a una producción

ya que a través de ellos se puede influir sobre el grado

insuficiente de 1,25 (OH)2 D por el riñón y estaría

de masa ósea alcanzado, dependiendo del ejercicio y

acentuada por un déficit de la dotación de vitamina

de una nutrición adecuada (calcio) durante la infancia y

D, que puede estar dado debido a un aporte dietético

adolescencia, para conseguir un buen capital óseo.

insuficiente y/o a una exposición solar inadecuada.

En la microarquitectura del hueso existe un equilibrio

La falta de vitamina D lleva a una absorción deficitaria

dinámico entre el ciclo de los osteoclastos y osteoblastos,

de calcio, con aumento de la paratohormona.

el medio interno y los agentes externos para mantener al

La osteoporosis es una enfermedad sistémica del

hueso en condiciones de normalidad en cada etapa de

esqueleto, caracterizada por una pérdida de la masa

la vida y teniendo en cuenta las variaciones fisiológicas

ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido

referente al sexo.

óseo que lleva a un aumento de la fragilidad del hueso y

Una vez que se ha cerrado la epífisis, la masa

a un incremento del riesgo de fractura. Esta enfermedad

esquelética total se mantiene constante; aún cuando hay

afecta a más de 200 millones de personas a nivel mundial

un remodelamiento continuo, el índice de formación y

y es hasta 4 veces más común en las mujeres que en los

resorción ósea son iguales. Con la edad se produce un

hombres, principalmente por la pérdida de masa ósea

aumento de las superficies de resorción con superficies

asociada con la deficiencia de estrógenos después de la

de formación normales, lo cual se refleja en un mayor

menopausia. Se calcula que el 30 al 50% de las mujeres

índice de resorción ósea con índices normales de

postmenopáusicas la padecen.

formación. Este aumento de la resorción ósea estaría relacionado en mujeres postmenopáusicas con la

/ PÁGINA 8

DIabetes y osteoporosis

Factores de Riesgo:

Dra. Leticia Beatriz Barrera

colágeno asociado a enfermedades inflamatorias y el exceso de fosfatos disminuye la calcemia y aumenta

• historia personal

la paratohormona. Al contrario el exceso de proteína y

• osteogénesis imperfecta

déficit de fosfatos aumentan la hipercalciuria.

• hipercalciuria idiopática

La medición de la densidad mineral ósea se realiza por

• fracturas

DEXA que es el Gold Standard y se expresa en valores

• embarazo

T y Z. El valor T es la cantidad de desviaciones estándar

• antecedentes familiares de primer grado

(de) que la densidad mineral ósea se desvía a partir de

• delgadez (índice de masa corporal menor a 20 kg/m2)

un paciente joven del grupo control del mismo sexo.

• trastorno de la conducta alimentaria (anorexia nerviosa)

La OMS define como densidad mineral ósea normal un

• inmovilización prolongada

valor T mayor o igual -1, para osteopenia entre -1 y -2,5 y

• bajo consumo de calcio

para osteoporosis menor o igual a -2,5. El valor z es una

• menopausia precoz (menos de 40 años) y quirúrgica

comparación de la densidad mineral ósea de los pacientes

(menos de 45 años) por el hipoestrogenismo consecuente

con un grupo de población de la misma edad. Un valor Z menor a -2 implica evaluar causas secundarias.

Agentes externos derivados del estilo de vida:

Existen evidencias que la diabetes se asocia con un riesgo incrementado de osteoporosis y fragilidad ósea.

• tabaco (más de 10 cigarrillos/día)

En pacientes con diabetes tipo 1 se suele presentar

• alcohol en exceso

osteopenia aunque las fracturas no son frecuentes.

• vida sedentaria y la inmovilización

La densidad mineral ósea está reducida en la diabetes tipo 1 que se inicia en edades muy tempranas y está

Factores asociados y coincidencia con enfermedades

asociado a los efectos osteo-anabólicos de la insulina,

gastrointestinales y endócrinas:

así como a la falta de factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 (IGF-1), falta de regulación de las

• hiperpatiroidismo

adiponectinas y aumento de los niveles de citocinas

• acromegaglia

inflamatorias. Los pacientes diagnosticados muestran

• sindrome Klinefelter

evidencia de baja masa ósea, con mayor de incidencia

• síndrome de Turner

de fracturas entre las mujeres postmenopáusicas con

• prolactinoma

diabetes tipo 1.

• hipertiroidismo

La osteopenia observada en diabetes parece estar

• diabetes tipo1

asociada a una disminución del remodelamiento óseo (velocidad de recambio óseo) y además a un trastorno de

Factores asociados a drogas:

maduración y función de las células formadoras de hueso

Los glucocorticoides afectan el metabolismo óseo

(osteoblastos), lo que se refleja en una disminución de la

tanto en el hipercorticismo endógeno (Síndrome de Cushing)

osteocalcina. Son pocos los estudios que sugieren que la

como en el exógeno, produciendo disminución de la

resorción ósea es normal.

actividad osteoblástica y aumento de la osteoclástica que

Algunos autores han demostrado niveles reducidos del

dificulta la absorción intestinal de calcio, interfiere en la

insulin-like growth factor 1, la osteocalcina y la bone specific

vitamina D y estimula la secreción de la paratohormona.

alkaline phosphatese entre los adolescentes con diabetes

También, es afectada por las hormonas tiroideas, los

tipo 1, pero no todos los marcadores estaban reducidos

antiandrógenos, los anticonvulsivantes, los anticoagulantes

en los adultos. Los estudios con animales han demostrado

las furosemidas y las glitazonas.

que existe un aumento en la muerte celular programada

El déficit de proteína también dificulta la síntesis de

(apoptosis) de las células osteoformadoras (osteoblastos).

PÁGINA 9

En la Diabetes tipo 1, la insulina que se encuentra en

Las mujeres obesas también tienen resistencia a la

cantidades deficientes, puede alterar el crecimiento y la

insulina y niveles elevados de andrógenos que puede

fuerza de los huesos y estos no logran la misma masa

contribuir al mantenimiento de la masa ósea. No está

ósea y la densidad que hubieran podido alcanzar.

claro si las células óseas son resistentes a la insulina

Por lo general, las personas alcanzan el nivel máximo de

de manera similar a otros tejidos. Con niveles altos de

masa ósea a los 30 años; si su nivel máximo de masa

insulina podría esperarse que aumente la función de

ósea es bajo, aumenta su posibilidad de desarrollar

los osteoblastos y tuviera un efecto beneficioso sobre

osteoporosis. Asimismo, algunos pacientes con Diabetes

la masa ósea. Este efecto se ha atribuido a la densidad

tipo 1 tienen enfermedad celíaca, lo que se asocia a una

mineral ósea aumentada en la obesidad; pero a pesar de

masa ósea reducida.

ello, existe riesgo de fractura en diabéticos y obesos.

La diabetes se ha relacionado con un aumento del riesgo

Los pacientes con Diabetes tipo 2 presentan, en el

de fracturas en personas de mediana y mayor edad.

comienzo de la enfermedad, niveles altos de insulina,

Un estudio Noruego analizó la incidencia de fracturas

resistencia a la misma y sobrepeso u obesidad, que

de cadera en 35.444 hombres y mujeres mayores de

resulta en un incremento de la densidad ósea, aunque

50 años que tenían Diabetes tipo 1 y 2. Se encontró un

existe acumulación de productos finales de glicación

aumento significativo del riesgo de fracturas en mujeres

avanzada (AGES) dentro del colágeno óseo producidos

con Diabetes tipo 1 y 2, menores de 75 años. En cambio,

por la glucotoxicidad, lo que aumenta la porosidad cortical

en los hombres mayores, el aumento del riesgo se asoció

del hueso y por lo tanto disminuye su calidad.

con diabetes tipo 2 de corta duración, con mayor densidad

Algunos estudios demuestran que el remodelamiento

mineral ósea, pero con disminución de la resistencia ósea,

óseo está suprimido en pacientes con pobre control

que no es mensurable con métodos actuales.

glucémico, pero el metabolismo óseo vuelve a la

En un estudio en Pittsburgh y Memphis, EE.UU. se

normalidad con la regularización de la glucemia.

evaluaron 2979 pacientes, de los cuales el 19% tenía

Estudios recientes sugieren que puede existir una

diabetes. Se realizó un seguimiento de 4,5 años. Los

correlación negativa entre los niveles de osteocalcina y

pacientes fueron supervisados por la presencia de

el control glucémico, es decir que a niveles mayores de

fracturas no traumáticas. Los pacientes con diabetes

glucemia menores niveles de osteocalcina y por lo tanto

tuvieron un riesgo 64% mayor de de fracturas y

menor formación ósea.

complicaciones que aquellos sin diabetes.

No está claro si la hiperglucemia por sí misma es la

Un estudio realizado en Buffalo, Nueva York, en

responsable o si la deficiencia de insulina podría estar

pacientes con Diabetes tipo 1, evaluó la densidad mineral

involucrada. Las células óseas tienen receptores para

ósea en una cohorte de mujeres jóvenes con diabetes

la insulina como para el IGF1. En tubos de ensayo,

tipo 1 en comparación con mujeres no diabéticas.

la insulina ha demostrado aumentar la función y la

Después del ajuste por edad e IMC, la densidad mineral

proliferación de los osteoblastos. En animales la insulina

ósea fue significativamente menor en cuello femoral y

disminuye los osteoblastos.

columna en mujeres con diabetes tipo 1 mayores de

Los niveles de IGF1 suelen estar bajos en pacientes con

20 años. No se encontró asociación entre control de la

pobre control glucémico y tienden a aumentar con valores

diabetes, la IGFI, IGFBP-3, osteocalcina y N-telopéptido y

aceptables de glucemia.

fue similar en sujetos con diabetes y sujetos control.

La diferencia en la pérdida de la masa ósea entre las dos

En un estudio realizado en Pittsburgh, Pensylvania, se

formas de diabetes se atribuye al grado de adiposidad. El

midió la DMO en mujeres premenopáusicas de 55 años

aumento de peso corporal se asocia al aumento de masa

con diabetes tipo 1 y sin diabetes. El resultado fue que

ósea por lo que podría ser un factor de protección en

las mujeres con diabetes reportaron fracturas después de

pacientes con Diabetes tipo 2.

20 años, en comparación con mujeres no diabéticas (33,3

/ PÁGINA 10

DIabetes y osteoporosis

Dra. Leticia Beatriz Barrera

vs 22.6%). En pacientes con diabetes tipo 1 se asoció con

Se ha reconocido que los medicamentos antidiabéticos

menor DMO de cadera total. La DMO fue 3 a 8% menor

orales afectan el metabolismo y resorción ósea.

en diabetes tipo 1 comparado con el control. La baja DMO

Los insulinosensibilizadores como la metformina

observada en mujeres premenopáusicas con diabetes

favorecen la formación de hueso al estimular la

tipo 1 indicaría que pueden desarrollar osteoporosis en la

diferenciación de osteoblastos, disminuyen la resorción

postmenopausia.

y los protege contra los niveles altos de glucosa. En

La insulina tiene un efecto anabólico sobre el hueso lo

cambio, las glitazonas favorecen la pérdida ósea, por

que explicaría el ligero aumento en la densidad ósea en

inhibición de la diferenciación y la actividad de los

pacientes con diabetes tipo 2 (por el hiperinsulinismo

osteoblastos a partir de la estimulación de los receptores

secundario a la resistencia a la insulina). Además

activadores de la proliferación de peroxidasa (PPAR-

previene la osteoporosis. Los análogos de insulina

gamma), aumentado el riesgo de osteoporosis y

incrementarían el riesgo de fractura, por la incidencia

fractura. Para los secretagogos como las sulfonilureas,

de episodios de hipoglucemia y caídas o por la mayor

los inhibidores de la alfa glicosilasa, los inhibidores de la

frecuencia de complicaciones comórbidas.

SGLT2, y los análogos de GLP-1, se desconocen sus

TABLE 1. AVAILABLE ANTIDIABETIC DRUGS AND THEIR EFFECTS ON SKELETON Target Mode of action

Class of drugs

Insulin Sensitizers

Biguanides TZDs (PPAR

agonists)

Drugs

Skeletal effect

Metformin*

Decreased fractures

Pioglitazone ,, Rosiglitazone

Bone loss increased

Aleglitazar

Unknown

Sulfonylureas (e.g., Glyburide*)

No effect

fractures

Dual PPAR /PPAR agonists Secretagogues K+ATP

Other

Meglitinides (e.g., Natelinide)

Unknown

GLP-1 analogs

Exenatide, Liraglutide, Taspoglutide , Albiglutide , Lixisenatide

No effect

DPP-4 inhibitors

Alogliptin , Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin, Linagliptin

Decreased fractures

Analogs/other insulins*

Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glargine

Increased fractures

Alpha-glucosidase inhibitors

Acarbose, Miglitol, Voglibose

Unknown

Amylin analog

Pramlintide

Unknown

SGLT2 inhibitors

Canagliflozin , Dapagliflozin

Unknown

* World Health Organization Essential Medicine (WHO-EM)

restricted use in USA and Europe

phase III clinical trial

CLINIC REVIU BONE MINER METABOLIC 2013 ;1149.58 DOI 101007/S 1018 012,012-91297 SAFETYL OF ANTIDIABETIC THERAPIE ON BONE

PÁGINA 11

efectos esqueléticos. En distintos estudios sobre los

El tratamiento de pacientes diabéticos con osteoporosis u

inhibidores DDP-4 se observó que se asocian con menor

osteopenia con bifosfonatos es totalmente satisfactorio.

índice de fracturas, aunque se necesitan más estudios

Es importante entender los cambios metabólicos que

relacionados a este tema para aclarar el mecanismo

presentan los pacientes con diabetes mellitus y como

subyacente.

éstos afectan la densidad y calidad ósea para así poder

Los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo

prevenir fracturas en esta población.

de fractura debido a caídas por problemas de visión

La evaluación temprana de osteoporosis, así como la

(retinopatía), daño nervioso asociado con la enfermedad

prevención de caídas, debe formar parte del tratamiento

(neuropatía), e hipoglucemias.

de los pacientes con diabetes.

El estilo de vida sedentario, común en muchos pacientes con diabetes puede interferir con la salud ósea.

Las estrategias para prevenir y tratar la osteoporosis en

BIBLIOGRAFIA

las personas con diabetes son las mismas que para las

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Diabetes Care August 2003 26:2365-2369; doi:10.2337/diacare.26.8.2365

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muchas fuentes de calcio que son bajas en grasas

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Diabetes Care February 2006 29:306-311; doi:10.2337/diacare.29.02.06.dc05-1353

y azúcar. De ser necesarios se pueden incorporar

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Diabetes Care December 2009 32:2263-2268; published ahead of print September

suplementos si la nutrición no es suficiente. La vitamina D

14, 2009, doi:10.2337/dc09-0901

juega un papel importante en la absorción del calcio; se

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sintetiza en la piel a través de la exposición solar.

doi:10.2337/dc12-1355

Se recomienda realizar ejercicios físicos debido a que los

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Diabetes care February 2008 31 (2) 199-203

músculos y los huesos se hacen más fuertes y previene

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Diabetes Care June 2013 36:1635-1640; published ahead of print January 22, 2013,

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a una edad más temprana. Los grandes bebedores son

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propensos a la pérdida de hueso, a una mala alimentación

Community: Action

y a un aumento de las caídas. Evitar el alcohol y el tabaco

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también ayuda al manejo de la diabetes.

projects/2002/promotion/fp_promotion_2002_a1_04_en.pdf.

Se recomienda realizar una densitometría ósea de

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columna y cadera para detectar osteoporosis antes de

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que ocurra la fractura ósea y predecir la posibilidad que

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tiene la persona en fracturarse en el futuro.

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World Health Organization, WHO Scientific Group on the Prevention and

En la actualidad se recomienda que a todos los pacientes

Management of Osteoporosis.

con diabetes tipo 1 se les debe indicar una dieta rica en

[17]

calcio (1200 mg por día) y vitamina D (400 y 800 mg por

2003; 921: 1-206.

día), además de mantener un buen control de glucemia y

[18]

un peso adecuado.

associated with low trauma

/ PÁGINA 12

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PÁGINA 13

Artículo original

Prevención del Pie Diabético Médica Especialista en Clínica Médica. Especializada en Diabetes (SAD).

Medica Diabetóloga del Centro de Salud (Villa Vatteone) Florencio Varela Buenos Aires. Referente del Programa Remediar Mas Redes y Prodiaba, Florencio Varela Buenos Aires.

Médica Diabetóloga del Centro de Diálisis CERE y Solano (Quilmes y Florencio Varela, Buenos Aires).

Dra. María Graciela Bressi

Definición

pacientes. Está estimado que solamente el 12,5 %

Según la OMS el Pie Diabético (PD) es una entidad que

de los médicos realizan inspección de los pies de los

se define como: Infección, ulceración o destrucción de los

pacientes diabéticos.[3]

tejidos profundos, asociado a neuropatía y a diferentes grados de enfermedad vascular periférica.[1] Factores de riesgo para PD:[4] • Mal control metabólico (glucemia – dislipemia) Importancia de la prevención

• Evolución de la enfermedad mayor de 10 años

• De los pacientes diabéticos (DM), el 5% desarrolla una

• Sexo masculino

lesión de PD y el riesgo acumulativo a lo largo de sus vidas • Mal control metabólico HbA1c > a 7 puede llegar a un 25%. De estos pacientes, del 5 al 15%

• Poli neuropatía diabética

progresan a una amputación.

• Enfermedad arterial periférica

[2]

• En Argentina, del 40% al 60 % de las amputaciones no

• Tabaquismo

traumáticas se realizan en PD.

• Retinopatía –Nefropatía

• Posterior a la amputación unilateral, la supervivencia de

• Falta de educación diabetológica

los pacientes es del 40% a los 5 años.

• Causas sociales Ej. vivir solo

• El 20% de las internaciones en pacientes con DM es por PD.

• Dificultad para el acceso al sistema de salud

• El PD es un signo de enfermedad cardiovascular múltiple y es una alarma para el cuidado integral y la intervención para disminuir la morbimortalidad de la población diabética

Prevención primaria

por causa cardiovascular.[2]

Se debe realizar educación y evaluación de los pies desde

• Produce altos costos en la salud pública. Es una

el comienzo de la enfermedad.

discapacidad con alto costo socioeconómico.

• En diabéticos tipo 1 se debe evaluar la necesidad del

[1]

• En el año 2007, en el 5to Simposio Internacional de Pie

uso de plantillas y educación desde su diagnóstico.

Diabético, se exhibió que existe un aumento global de la

• En diabéticos tipo 2, como se desconoce el tiempo

falta de conocimiento de las causas que producen lesiones

verdadero de evolución de la enfermedad, desde

del pie diabético y cómo tratarlas. Esto se debe a la inercia

la primera consulta se deben evaluar ambos pies

médica y a la falta de educación del personal de salud y

(Neuropatia, arteriopatia y trastornos mixtos; como

[2]

/ PÁGINA 14

Prevención del Pie Diabético

Dra. María Graciela Bressi

también el apoyo plantar y deformidades óseas)

Técnicas para medir disminución de la sensibilidad

Para el seguimiento de un paciente diabético es tan

debido a la polineuropatía diabética:(5)

importante el examen periódico del pie, como registrar

• Percepción presora: Monofilamento de Semmes-

la tensión arterial, la glucemia, la evaluación de la

Weinstein (10 grs)

retinopatía, la nefropatía y el riesgo cardiovascular.

• Palestesia: Diapasón de 128 Hz. (sobre dorso de hallux)

La evaluación de los pies nos ayudará a una evaluación

• Discriminación: Pinchar-Tocar (sobre dorso del pie).

de la patología macro y microvascular.

• Sensibilidad táctil: Copo de algodón (sobre dorso de pie).

• Reflejos: Reflejo tendón de Aquiles

Evaluación Historia Clínica:

Ausencia de percepción del filamento con test sensitivo:

• Antecedentes familiares de enfermedad arterial de

si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier

miembros inferiores y amputaciones.

punto testeado, establece diagnóstico de Pérdida de

• Antecedentes personales de amputaciones previas,

Sensaciones Protectoras.

úlceras o infecciones de los miembros inferiores.

Ante esta situación, evaluar ateriopatia: pulsos pedios

• Tabaquismo y factores de riesgo para PD.

y tibiales presentes bilateralmente, temperatura, relleno ungueal. La presencia de vellos del halux indica buena

Sintomatología

circulación.

[5]

• Neuropatía, ardor, hormigueo, calambres, dolor bilateral

A

Si es posible solicitar doppler arterial de ambos miembros

B

en bota, roce de las sábanas, dolor.

inferiores en pacientes de riesgo para PD para evaluar

• Arterial: Claudicación intermitente y dolor. Frialdad.

el uso de antiagregantes o una derivación oportuna al cirujano vascular.

Examen físico:

Estas son medidas prácticas y simples de realizar en la

• Evaluar coloración de la piel, faneras, hidratación,

consulta médica y que solo demandan 10 minutos si se

callosidades, deformaciones óseas, grietas o fisuras.

cuenta con el entrenamiento adecuado.

• Evaluar poli neuropatía: pérdida de sensibilidad

En nuestro sistema de salud se debe lograr que el nivel

táctil, térmica y dolor. Si es posible con microfilamento,

primario estratifique el riesgo de los pacientes, pues

algodón, diapasón y reflejos aquileanos.

es donde se atiende el gran porcentaje de la población diabética y es donde se puede realizar la referencia y contra referencia de los mismos.

PÁGINA 15

Formación de equipos de trabajo

revisión del calzado por dentro) y restricciones (uso

• Nivel primario: médicos generalistas, enfermeras,

de ojotas, andar descalzo, uso de callicidas, baños

podólogos y educadores.

de inmersión prolongados, uso de sustancias como

• Nivel secundario y terciario: diabetólogos,

jabones abrasivos, lavandina, bolsas de agua caliente,

endocrinólogos, internistas, cirujanos vasculares,

almohadillas térmicas o cualquier fuente de calor)

enfermeras, podólogos, fisiatras, ortopedistas,

- Corte de Uñas: en forma recta, a un 1mm de la piel

traumatólogos y fisioterapeutas.

y limar con lima de cartón. En pies de alto riesgo

Es importante que tanto a nivel estatal como privado,

Ej. pacientes con retinopatía, nefropatía, artropatía

este sistema de referencia y contrareferencia funcione

periférica o antecedentes de úlceras o amputaciones el

entrelazado y con objetivos comunes.

corte debe ser realizado por un podólogo.

Educación Diabetólogica[4]

Estas simples medidas suelen ser ignoradas por los

• Educar al paciente y sus familiares respecto que

pacientes diabéticos de larga evolución de su enfermedad y

la DM es una enfermedad crónica y que deteriora la

también por el equipo de salud.

calidad de vida de las personas cuando aparecen o progresan sus complicaciones, pero que la evolución de las complicaciones dependen del autocuidado y la

Úlceras o Heridas

prevención.

Cuando el paciente presenta ulceraciones o heridas es

• Cambiar el enfoque médico y hacer hincapié en la

importante que el equipo de salud y el paciente sepan

prevención. Con simples estrategias podemos lograrlo

que es importante la rápida consulta al médico y su

como sociedad e individuos.

tratamiento.

Ejemplo: Atención primaria de la salud capacitando

• Evitar el uso de alcohol, iodopovidona, benzalconio-

médicos generalistas, pediatras, enfermeras y

clorhexidina y lavandina (es muy común el uso de

dependiendo de los ámbitos de trabajos referentes de

lavandina para evitar el olor producido por las micosis).

la comunidad en el cuidado de los pies de la población

Se indica al paciente lavar con agua, jabón, vendar y

diabética y curaciones de ulceras o lesiones.

consultar al médico.

• En las úlceras es importante el vendaje, las curaciones

• Educar para el autocuidado y autoexamen:

y el reposo. Evaluará el médico el uso de antibióticos, la

- Higiene diaria de los pies con agua tibia y jabones

inteconsulta a especialistas y el diagnóstico por imágenes

neutros, con secado suave entre los dedos.

Ej: placas-ecodopler-ecografía-Tac

- Hidratación (con vaselina sólida o cremas con lanolina) desde la planta del pie hasta las rodillas (no

Tratamiento de las onicomicosis

entre los dedos)

Es importante en pacientes diabéticos el tratamiento de

- Tratamiento de la micosis interdigital, plantar y

la micosis interdigital, ungueal y plantar; pues la pérdida

onicomicosis.

de la protección ungueal, debilitada por los hongos y

- Autoexamen: examinar los pies una vez por semana

la ruptura de la barrera protectora de la piel, genera

y registar alarmas para el paciente o familiar (cambios

la sobreinfección por bacterias y mayor riesgo para

de coloración, eritema, lesiones o dolor) que requieran

presentar erisipela, celulitis y úlceras de difícil curación.

consulta urgente al equipo de salud.

• El tratamiento de las onicomicosis se debe realizar en

- Uso de calzado adecuado con el fin de evitar el

forma local con cremas antimicóticas (Ej.: Tioconazol 1%).

traumatismo externo, causa principal de lesiones

Se suele indicar 2 veces por día durante 3 meses y luego

del PD: recomendaciones (ancho y profundo del

un mantenimiento con al menos una aplicación semanal.

calzado, uso o no de plantillas, tipos de medias,

• Si contamos con un podólogo en el equipo de trabajo,

/ PÁGINA 16

Prevención del Pie Diabético

Dra. María Graciela Bressi

se sugiere el tratamiento conjunto con corte de las uñas y

Bibliografía

fresas (retirar restos de uñas dañadas).

1. Internacional Consensus on the Diabetes Foot. By the International Working Group

• Si contamos con un bacteriólogo con experiencia en la

on the Diabetes Foot. Holland. Mayo 2003

toma de muestras de la uña y micología es importante

2. 5to International Symposium on Diabetic Foot. Holand. Mayo 2007

tener identificado el tipo de hongo.

3. Baileyj TS, Yu HM, Rayfield EJ.Patternsbof, Foot Examination in a diabetes clinic.

• Cuando no se cuenta con personal capacitado, se

AM J Med,1985 ; 78:371-374

puede realizar tratamiento empírico Ej: Fluconazol

4. Diabetes/Metabolism. Research and Reviews. Vol.24, Suppl1. Practical Guidelines on

150 mg por semana, con control de hepatograma y

the management and prevention of the diabetic foot, wound and wound-bed management,

tratando de completar 6 meses de tratamiento. Evaluar

treatment foot osteomielitis, calzados y descargas. (S181-192), May-Jun 2008.

la respuesta realizando ciclos de 1 mes con reposo de

5. Canadian Journal of Diabetes. Canadian Diabetes Association. Sept.2008/Vol.32,

1 mes y nuevo ciclo hasta completar los 6 meses. En

Suppl 1 (S201).

la experiencia personal en diabéticos de alto riesgo en diálisis se logra buen resultado, evitando la perpetuación de infecciones de la piel a repetición con el alto riesgo que representa para estos pacientes.

Conclusiones La patología del pie es frecuente en pacientes diabéticos y puede conducir a la discapacidad y la muerte.

La neuropatía, arteriopatía, infección, alteraciones ortopédicas y condiciones de la piel son los principales factores causales.

Identificar los pacientes de riesgo para desarrollar úlceras o amputaciones es fundamental para su prevención.

La educación del paciente, sus familiares y el personal de salud es fundamental para la prevención de úlceras y amputaciones Se debe procurar: • El empleo de zapatos adecuados • El diagnóstico y tratamiento de las onicomicosis, micosis interdigital y plantar.

• El empleo adecuado de tratamientos farmacológicos de los factores causales.

• La formación de equipos multidisciplinarios para el manejo del pie diabético, sin olvidar la importancia de la capacitación de los médicos de atención primaria.

Es importante estar convencidos que la principal meta es que los pacientes diabéticos conserven sus dos pies y sus diez dedos.

PÁGINA 17

Artículo original

Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes Médico especialista en Geriatría y Gerontología Universidad Nacional de Rosario, Santa Fé, Argentina.

Ex Presidente de la Sociedad Santafesina de Geriatría y Gerontología.

Médico fundador de la Sociedad de Reumatología del Litoral.

Ex Becario de la Cátedra de Osteoporosis de la Universidad de Alcalá de Henares, España.

Fundador y actual Director del instituto medico CIGERR.

Dr. Wilfredo Culasso

Introducción

La macroangiopatia diabética tiene algunas

La enfermedad vascular periférica consiste en un daño

características similares a la ateroesclerosis de la

u obstrucción de los vasos sanguíneos mas alejados del

población general, pero sus factores etiológicos y su

corazón: las arterias y venas periféricas.

fisiopatología difieren en muchos aspectos, lo que

Las arterias y venas periféricas transportan sangre hacia

explica que, desde el punto de vista clínico, muestre un

y desde los músculos de los brazos y piernas y los

comportamiento diferente: su aparición es anticipada y

órganos del abdomen.

mas extensa, y, obviamente, su evolución evidencia una

Cuando la enfermedad vascular periférica afecta a las

mayor gravedad.[2]

arterias se denomina enfermedad arterial periférica, y a ella me referiré específicamente.

Fisiopatología Un problema fundamental de la enfermedad vascular en Prevalencia

la diabetes es la disfunción endotelial.

La ateroesclerosis es la enfermedad mas frecuente que

El endotelio es un órgano que mantiene la salud vascular

afecta a las arterias periféricas, y puede limitar gravemente

mediante un delicado equilibrio entre factores opuestos:

la movilidad y la calidad de vida. La amputación por

dilatación-constricción, trombosis-anti trombosis,

enfermedad vascular periférica es la segunda operación

inflamación-anti inflamación, etc.

mas frecuente en pacientes de 90 años.

La disfunción endotelial lleva a un desbalance de estos

Al menos un tercio de los pacientes con estenosis

factores, lo que resulta en enfermedad vascular.

u oclusión arterial, especialmente la que afecta a la

Existe una variedad de factores de riesgo para la

arteria femoral superficial en el canal aductor, están

disfunción endotelial, algunos de los cuales son

asintomáticos, sin embargo, aproximadamente un 50%

maleables y pueden ser controlados, como la

de los pacientes que presentan claudicación intermitente

hipertensión y la dislipemia, otros son menos fáciles

padecen oclusión de la arteria femoral superficial.

de controlar, como la diabetes y el tabaquismo; o

La prevalencia de claudicación es de solo un 1 % a

directamente no son manejables, como la neuropatía.[3]

un 1,5 % en los hombres menores de 50 años, pero aumenta de manera importante después: hasta un 10 o 20% en los mayores de 85 años.[1]

/ PÁGINA 18

Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes

Dr. Wilfredo Culasso

Fases de la agresión endotelial

Los mecanismos de la osteopenia diabética no están

Inicialmente, hay un aumento de la adhesidad y

bien aclarados, y pueden ser referidos a la diabetes en

permeabilidad del endotelio a leucocitos y plaquetas,

si misma como causa de enfermedad orgánica, al déficit

migración y proliferación de células musculares lisas y

de insulina, a la hiperglucemia, a la interrelación de estas

migración de monocitos-macrófagos y de linfocitos T

desviaciones con otros sistemas o aparatos y-o al propio

a la pared arterial con el consiguiente engrosamiento

tratamiento de la diabetes.

de la misma. Sobreviene entonces una dilatación

En 1986 Levy y cols. encuentran el calcio sérico mas alto

compensadora del vaso sin que varie demasiado su

en diabéticos.

calibre. Hay una proliferación y activación con secreción

Múltiples experiencias han demostrado que la insulina

de citoquinas, enzimas hidroliticas, moléculas de

ejerce importantes influencias sobre el hueso, esto

adhesión y factores de crecimiento. Estos mecanismos

justifica la menor formación ósea encontrada en los

son los responsables de la formación de la placa.[4]

diabéticos. Incluso se sabe que la masa ósea de un individuo disminuye mas rápidamente con la edad si esa persona sufre ateroesclerosis.

La placa

También la liberación de insulina esta inhibida cuando

La placa ateromatosa esta formada por depósitos de

hay déficit de calcio, y el calcio estimula la secreción

sustancias grasas, colesterol, productos de desechos de

pancreática de insulina por el incremento del calcio iónico

las células, fibrina y calcio.

en las células Beta.

El calcio que forma parte de la placa será el motivo

Es evidente que la diabetes, principalmente por el déficit

fundamental a proponer como análisis en este trabajo,

de insulina, ocasiona osteopenia por su importante

estableciendo como otra causa de la enfermedad

acción sobre la formación ósea que, al no estar

arterial a la osteoporosis.

estimulada, esta disminuída.[5]

La ateroesclerosis y la osteoporosis comparten

La vitamina D interviene en la absorción del calcio y

numerosos factores de riesgo, por lo que se intuye que

fósforo en el intestino, y por lo tanto en el deposito de los

podrían tener causas o mecanismos fisiopatológicos

mismos en huesos. La deficiencia de vitamina D influye

comunes. Para nombrar algunos de ellos, el tabaquismo,

en la osteoporosis al reducir la absorción del calcio.

el alcoholismo, el sedentarismo, la edad avanzada, la

También la deficiencia de vitamina D impide el

menopausia, la diabetes, etc..

metabolismo de la glucosa reduciendo la secreción

Entonces estoy estableciendo conexiones entre

de insulina, lo cual aumentaría el riesgo de padecer

ateroesclerosis, diabetes y osteoporosis, tres entidades

diabetes. Aunque se debe aclarar que la administración

muy caras a la salud, y de frecuencia alta en la población

crónica de vitamina D sin control especializado,

general, por lo que la prevención y el tratamiento

puede inducir a una hipercalcemia que originaria una

adecuado disminuirían significativamente

calcificación vascular generalizada.

la morbi-mortalidad.

Como se puede inferir existen múltiples relaciones entre las patologías nombradas.

Luego de repasar lo clásico de vasculopatía periférica se

Relaciones entre diabetes y osteoporosis

volverá sobre este tema como desafío futuro, y para que

La diabetes asociada o como causa de osteoporosis

diabetólogos deriven a osteólogos, para que cardiólogos

ya fue reconocida y descripta inicialmente por Golden y

o hemodinamistas también lo hagan, valiendo la inversa,

Abbott en 1933, posteriormente lo hace Berney en 1952.

o sea que reumatólogos deriven a cirujanos vasculares

En 1973 Ramamurphy y cols., a través de estudios

o cardiólogos o diabetólogos cuando encuentren

experimentales, muestran que la diabetes genera

hipercalcemias u osteoporosis.

osteoporosis.

PÁGINA 19

Síntomas y signos

incluidos los componentes principales del sistema

Los síntomas clásicos son dolor, fatiga, ardor o molestia

cardiovascular, como las células musculares lisas

en los músculos de pies, las pantorrillas o muslos. Estos

arteriales y las células endoteliales.[6]

síntomas empiezan durante el ejercicio o la caminata y desaparecen después de varios minutos de reposo.

Tratamiento

Lentamente, estos síntomas aparecen de manera mas

Debe incluir:

rápida y con menos ejercicio. Luego las piernas o pies

• medidas de cuidados personales:

pueden sentirse entumecidos al estar en reposo.

• un plan de actividades físicas que puedan formar vasos

Las piernas también pueden sentirse frías al tacto y la

sanguíneos nuevos y pequeños

piel puede aparecer pálida.

• dejar de fumar

Cuando la artropatía se vuelve grave se puede presentar:

• cuidados especiales con podólogos y calzado

• Impotencia

adecuado

• Dolor u hormigueo en el pie o los dedos de los pies

• control de la presión arterial

• Dolor que empeora cuando se eleva la pierna y mejora

• control del peso

cuando se baja al lado de la cama

• control de colesterol, diabetes, osteoporosis

• Piel que luce oscura o azul

• Medicación: - antiagregantes

• Úlceras que no sanan

- cilostazol - medicación para colesterol, diabetes, osteoporosis Diagnóstico

- analgésicos

Se puede diagnosticar una obstrucción arterial basándose en los síntomas que describe el paciente y

• Cirugía

revisando los pulsos de las arterias del miembro inferior

La cirugía se puede realizar en los casos mas graves si

para determinar cuan fuertes o débiles son.

la enfermedad esta afectando la capacidad de realizar

El diagnóstico puede confirmarse con:

tareas esenciales o si esta presentando dolor en reposo.

• ecografía, que emplea ondas sonoras para producir una

Las opciones son:

imagen del flujo de sangre por las arterias.

- angioplastia y colocación de stent

• arteriografía, que inyectando un contraste puede

- cirugía de derivación

determinar la gravedad de la obstrucción y su ubicación.

- algunas personas pueden requerir la amputación

Hasta acá, lo clásico del diagnóstico, en este trabajo se propone incluir, en algunos pacientes, la determinación de la osteoprotegerina como marcador de la enfermedad

Conclusiones

metabólica ósea y la enfermedad vascular en pacientes

Este trabajo pretende introducir una alerta clínica sobre

con diabetes.

la superposición de patologías como la diabetes, la

La osteoprotegerina es una citoquina clave en la

ateroesclerosis y la osteoporosis, que mas allá de la alta

regulación del remodelado óseo, a su vez niveles séricos

frecuencia, coinciden en épocas cronológicas similares

elevados de la misma se han asociado aun incremento

en la población. Aquí se debe aclarar, lo que se insinuó

de la morbimortalidad vascular, por lo que se ha sugerido

antes, que mas allá de la superposición, está la relación

que la osteoprotegerina podría ser el nexo de unión entre

entre ellas y como pueden complicarse en la sumatoria.

la osteoporosis y la ateroesclerosis.

Quien se encuentre avezado en la visión radiológica

La misma es un miembro de la superfamilia del factor

de un perfil de columna lumbar, podrá encontrar dos

de necrosis tumoral y se expresa en concentraciones

situaciones clínicas frecuentes, primero que frente a

elevadas en una variedad de tejidos y tipos celulares,

vertebras osteoporóticas, incluso no tan severas, se

/ PÁGINA 20

Enfermedad Vascular Periférica, Osteoporosis y Diabetes

Dr. Wilfredo Culasso

puede observar por delante de ellas imágenes tenues calcificadas que corresponde aclarar con un ecodoppler de aorta abdominal si se trata de ateromas. Frecuente es la confirmación e incluso si el procedimiento diagnostico se extiende a las arterias inferiores se confirma en ellas las mismas características, lo que significaría para ese paciente que consulta por una lumbalgia, de origen reumático, se le pueda advertir sobre patología vascular. Lo segundo a observar es si existe en esas lumbares aplastamientos o fracturas, es que hay una alta probabilidad de desarrollo de placas ateroescleróticas.

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PÁGINA 21

Artículo original

MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente Médico (UNLP) Especialista Universitario en Medicina Interna (UBA).

Especializado en Diabetes (SAD).

Médico de planta del Servicio de Clínica Médica del Hospital “Carlos G. Durand” (CABA).

Médico ad-honorem de la División Genética del Hospital de Clínicas “José de San Martín” (CABA).

Dr. Alejandro de Dios

JC paciente de sexo masculino, a quien se le

significativos en parámetros antropométricos. Su

diagnostica Diabetes Mellitus (DM) a los 23 años. En

Diabetólogo de cabecera se planteaba el diagnóstico

ese momento se encontraba asintomático, presentando

de MODY, pero por razones económicas nunca había

valores glucémicos en ayunas cercanos a 130 mg%,

podido realizarse este estudio. A comienzos del año

Hemoglobina Glicosilada A1c (HbA1c) 6,8 mg% y

2013 el paciente es derivado a nuestro equipo en la

los siguientes datos antropométricos: Peso: 78 Kg;

División Genética del Hospital de Clínicas José de

Talla: 1,82 cm (Índice de Masa Corporal: 23,54 kg/

San Martín para el estudio genético de MODY. Por

m2), circunferencia de cintura: 83 cm. No presenta

sus características clínicas/antecedentes familiares se

otras comorbilidades. Antecedentes familiares: madre

sospecha mutación en el gen HNF 1 α (MODY 3).

diagnóstico de DM a los 35 años (actualmente 70

Se realiza el análisis molecular de dicho gen y se

años), normopeso, en tratamiento con glibenclamida

confirma la presencia de una mutación de característica

15 mg /día (control metabólico regular; tendencia a

heterocigota. De esta forma se diagnostica MODY3.

tener hipoglucemias); abuelo materno diagnóstico de

Se decide cambiar su tratamiento a bajas dosis de

DM a los 34 años, falleció a los 65 años con múltiples

Sulfonilureas (glimepirida 2 mg/día) con muy buena

complicaciones microvasculares. En primera instancia

respuesta terapeútica (HbA1c actual: 6,5%).

y por las características del paciente, se sospecha DM autoinmune por lo que se solicitan Anticuerpo antiglutamato decarboxilasa (aGAD65), anti-tirosina

MODY

fosfatasa (IA-2A), antiinsulina (IAA) los cuales resultan

El término de MODY (Maturity Onset Diabetes in Youngs)

negativos. Por este motivo, se arriba al diagnóstico

proviene de la antigua clasificación de la DM que la

de “Diabetes tipo 2” y comienza tratamiento con plan

subdividía en aquellas que comenzaban en la juventud

alimentario, actividad física y Metformina 1000 mg/día.

de aquellas que lo hacían en la edad adulta. En la

Con el correr de los años, el control metabólico comenzó

actualidad, la nueva clasificación de la ADA y la OMS

a deteriorarse. Actualmente el paciente tiene 27 años

las encuadra dentro de aquellos cuadros caracterizados

de edad, glucemia en ayunas 170 mg%, HbA1c 8,2

por ¨defectos genéticos en la función de la célula beta¨.

mg%, Colesterol Total: 152 mg%, cLDL 83 mg%, cHDL:

Es un síndrome heterogéneo, desde un punto de vista

42 mg%, Triglicéridos: 132 mg%, Proteina C Reactiva

genético, metabólico y clínico, constituyendo una forma

Ultrasensible (PCR-hs): 0,55 mg/L. Sin cambios

monogénica de la enfermedad (a diferencia de la DM1 y

/ PÁGINA 22

MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente

Dr. Alejandro de Dios

la DM2 que tienen una base poligénica). El denominador

Características clínicas de los pacientes con MODY

común es que todos los pacientes con MODY tienen

Si bien existen algunas excepciones, los pacientes con

hiposecreción de insulina como factor desencadenante

MODY se caracterizan por tener:

primario .

1. DM de comienzo en la edad joven, en general

Si bien los reportes de casos clínicos se comenzaron

menores de 25 años de edad (sin embargo, se

a realizar en la década de 1970, la base genética

han detectado casos en individuos mayores de esa edad).

Características clínicas asociadas a mutaciones en los genes que generan MODY Gen

Prevalencia

Otras manifestaciones clínicas

HNF4A (MODY 1)

5-10%

Bajo umbral renal para la glucosuria, marcada sensibilidad a las sulfonilureas

GCK (MODY 2)

Común (30-70)

Hiperglucemia leve en ayunas toda la vida, a menudo detectada durante es cribado, pequeño aumento del aumento de la glucosa después de la carga de hidratos de carbono

HNF1A (MODY 3)

Común (30-70%)

Umbral renal normal, macada sensibilidad a las sulfonilureas, la hipoglucemia neonatal y la hiperinsulinemia asociado con macrosomía, bajas concentraciones de lipoproteínas de altadensidad/alta concentración de lipoprteínas de baja densidad

IPF1 (MODY 4)

Muy raro

Agenesia de páncreas

HNF1B (MODY 5)

5-10%

Malformaciones genitourinarias (quistes renales y otras anomalías renales, especialmente en el desarrllo); atrofia pancreática, insuficiencia exocrina

NEUROD1 (MODY 6)

Muy raro

Alteraciones en la morfogénesis del páncreas y Sistema Nervioso Central

FLF11 (MODY 7)

Muy raro

CEL (MODY 8)

Disfunción pancreática exócrina. Páncreas pequeño.

PAX4 (MODY 9)

Muy raro

INS (MODY 10)

<1% de MODY

BLK (MODY 11)

Muy raro

ABCC8 (MODY 12)

<1% de MODY

Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal, responde a las sulfonilureas

KCNJ11 (MODY 13)

<1% de MODY

Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal, responde a las sulfonilureas

Más usualmente asociado a la diabetes MODY neonatal

molecular de MODY fue reconocida en la década de

2. Fuerte influencia familiar: Patrón de herencia

1990, a partir de lo cual rápidamente se desarrollaron

autosómico dominante que afecta a más de dos

pruebas de diagnóstico genético. Actualmente se han

generaciones uniparentales y que se manifiestan como

identificado 13 subtipos de MODY. La tabla 1 resume la

DM, estadíos glucémicos intermedios o Diabetes Mellitus

clasificación genética de los mismos (adaptado de

)

[3,4,5,6]

Gestacional.

3. Sin estigmas de Insulinorresistencia: obesidad central,

Se bien MODY representa aproximadamente el 1-2% de

acantosis nigricans, Síndrome de ovario poliquístico, etc.

los pacientes con DM , se estima que aproximadamente

4. Insulinoindependencia (si está tratado con insulina

el 80% de los casos se encuentran sin diagnosticar. En

por sospecha previa de DM1 deberá tener Péptido C

cuanto a la frecuencia relativa, MODY 2 (forma más

detectable más allá del período de “luna de miel” de la

frecuente en Francia, España e Italia) y MODY 3 (forma

enfermedad).

más frecuente en Reino Unido) representan alrededor del

5. Ausencia de Autoanticuerpos relacionados con

60-80% de los casos (dependiendo de la series entre 20

DM Autoinmune: antes de comenzar con el estudio

a 60% de los casos de MODY estudiados) y MODY 1 el

genético, se deberán dosar: Anticuerpo antiglutamato

10% de los mismos, quedando un porcentaje menor para

decarboxilasa (aGAD65), anti-tirosina fosfatasa (IA-2A),

el resto de los subtipos.

antiinsulina IAA (si no estaba tratado previamente con insulina) y anti ZincT8 (en aquellos lugares en los que

PÁGINA 23

esté disponible). Si alguno de estos Anticuerpos resulta

reducción en su actividad enzimática que produce un

positivo, se confirmará diagnóstico de DM Autoinmune y

descenso en el flujo glucolítico. In vivo, esto se traduce

si son negativos, se proseguirá el estudio de MODY.3

en una falla en el glucosensado por parte de la célula β y un desplazamiento hacia la derecha de la curva

Estas características permitirán diferenciar MODY de:

dosis respuesta de glucosa-secreción de insulina (o

A. DM2 de comienzo en la adolescencia: estos pacientes

sea que la insulina se va a secretar con glucemias

tienen sobrepeso u obesidad, sus niveles de péptido C

más elevadas que las normales). En el hígado hay una

(expresión de reserva pancreática) son elevados (en

disminución de la síntesis de glucógeno y aumento de

MODY son normales o bajos) y presentan signos de

la gluconeogénesis luego de una sobrecarga oral que

resistencia a la insulina.

se expresarán como hiperglucemia postprandial y en

B. DM1: En este caso, los pacientes con DM1 tienen

ayunas.

niveles de péptido C muy disminuidos o nulos, los

Los pacientes con MODY 2 en general se presentan con

marcadores de autoinmunidad contra las células beta son

las siguientes características:

positivos, requieren insulinoterapia desde el diagnóstico y

1. Glucemias en ayunas de 99 a 144 mg /dL (puede

tienen tendencia a la cetoacidosis.

estar en rango no DM), persistente (al menos en tres ocasiones separadas) y estable por un período de

¿Cómo se realiza el estudio de los pacientes con

meses o años. Habitualmente está presente desde el

sospecha de MODY?

nacimiento.

2. HbA1c justo por encima del límite superior normal y

Como dijimos anteriormente, se han identificado 13 genes

rara vez excede los 7.5%.

causantes de MODY. Es por ello que las características

3. El incremento de la glucemia a las 2 hs de la Prueba

clínicas del paciente serán de vital importancia para

de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) es bajo

determinar que gen se deberá estudiar. En este sentido,

(habitualmente < 80 mg%).

podemos dividir a los pacientes en dos grandes grupos.

4. Los padres pueden tener “DM2” sin complicaciones

En el primer grupo encontramos pacientes con

o pueden ser no DM. En las pruebas, uno de los padres

sospecha de MODY 2. Este subtipo de MODY se

por lo general tienen un nivel de glucosa en sangre

produce por mutaciones en el gen de la glucoquinasa.

en ayunas ligeramente elevada (rango entre 99-144

Se conocen más de 200 mutaciones en este gen; el

mg%) a menos que la mutación haya surgido de novo.

80% de las mismas se encuentran en 6 exones (el gen

El testeo de los padres “aparentemente” no afectados

de glucoquinasa tiene 12 exones) y corresponden a

es importante cuando se considera el diagnóstico de

mutaciones puntuales; las restantes se encuentran en las

mutaciones en la GCK. Si ambos padres no tienen

regiones de splicing.

hiperglucemia por encima del valor normal, se debe

Esta enzima se expresa mayoritariamente en el hígado y

solicitar una PTOG en cada uno de ellos.

en la célula β del páncreas, y es clave en el metabolismo de la glucosa, denominada sensor de la glucosa para la

El otro grupo de pacientes son aquellos en los que

secreción de insulina. Normalmente, permite la entrada

se sospecha MODY 3. Este subtipo de MODY se

de glucosa en los estados postprandiales, catalizando su

produce por mutaciones en el factor nuclear hepático 1

fosforilación y de esta manera su ingreso a la glucólisis.

α (HNF 1 α) localizado en el cromosoma 12q. El HNF

De esta forma se activará la secreción de insulina por

1 α es un factor de transcripción que normalmente

parte de la célula β del páncreas y se producirá un

activa la expresión del gen de la insulina y de enzimas

freno a la gluconeogénesis hepática. Estudios sobre

involucradas en la glucólisis. Se han descripto más

la cinética de la glucoquinasa han demostrado que

de 150 mutaciones en este gen. Estas producen una

cuando se producen mutaciones en su gen, hay una

severa alteración de la síntesis y secreción de insulina

/ PÁGINA 24

MODY: Una forma de diabetes no tan infrecuente

Dr. Alejandro de Dios

y disminución en la vía glucolítica. Además, este factor

estudiar otros genes causantes de MODY según la

de transcripción está involucrado a nivel hepático en

disponibilidad del centro.

la síntesis de la Proteína C Reactiva (PCR). Recientes investigaciones demostraron que los pacientes con

¿Cuál es la importancia del diagnóstico de MODY?

mutaciones en el HNF1 α presentan niveles más reducidos de PCR ultrasensible (valor de corte < 0.75

En primer término se brindará consejo genético. Al ser una

mg/L) en comparación con los pacientes con DM1, DM2 y

enfermedad de herencia autonómica dominante, la posibilidad

otras formas de MODY. Es por ello que la medición de la

de adquirir la mutación la descendencia es del 50%.

PCR-hs podría ser una herramienta útil en el screening de

En segunda instancia, tiene implicancias pronosticas

los pacientes con MODY.

ya que los pacientes con MODY 2 en general no desarrollan complicaciones crónicas tanto micro como

Las características clínicas de los pacientes con MODY 3

macrovasculares; mientras que aquellos con MODY1/3

son diferentes a los MODY2. Estas son:

tienen tendencia a complicaciones microvasculares (tan

1. DM de comienzo en la juventud (a diferencia del

frecuentes como en la diabetes tipo 1).

MODY 2 que en general la hiperglucemia está presente

Además, el diagnóstico de MODY permitirá determinar

desde el nacimiento).

distintas estrategias terapéuticas. En general los

2. Presentan hiperglucemias progresivas (a diferencia del

pacientes con MODY 2 requieren tratamiento con

MODY 2 que en general son estables).

medidas no farmacológicas (actividad física y plan de

3. Historia Familiar de DM (al menos 2 generaciones).

alimentación) y solamente utilización de fármacos ante

Pueden ser insulinotratados y considerados como “DM1”

situaciones de estrés o embarazo . En contraste con

o “DM2”. Al menos 2 individuos dentro de la familia son

los anteriores, los MODY 3/1 requerirán tratamiento

diagnosticados típicamente en la 2° o 3° década de la

farmacológico en la mayoría de los casos. Estos

vida.

tienen la característica de tener respuesta a dosis

4. En la PTOG en sus primeros estadíos, muestran un

bajas de sulfonilureas, incluso en algunas ocasiones

gran incremento de la glucemia, usualmente > 90 mg%.

presentan una respuesta exagerada a estas drogas con

Algunos individuos pueden tener glucemias en ayunas

la producción de hipoglucemias severas. Por ello, se

normales pero a las 2 horas en rango diabético.

deberán utilizar inicialmente bajas dosis de sulfonilureas.

5. A menudo se observa glucosuria con glucemias <180

Con el paso del tiempo, algunos de estos pacientes

mg%, ya que los pacientes tienen una disminución en el

requerirán insulina para obtener un adecuado control

umbral renal para la reabsorción de glucosa.

metabólico. Quedará definir el lugar que podrán ocupar las terapias basadas en incretinas en estos pacientes.

En aquellos pacientes en los que se sospecha MODY 3 por características clínicas pero el estudio genético no detecta mutaciones en el gen del HNF 1 α, se

Referencias

deberá sospechar MODY 1 (ya que fenotípicamente

[1]

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es indistinguible del MODY 3). Este se produce por

[2]

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mutaciones en el factor nuclear hepático 4 α (HNF 4α) que

1974.

normalmente actúa sobre el gen de la insulina activando

[3]

su expresión, formando parte de una cadena regulatoria

young (MODY). Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy: 5

común junto con HNF 1α (característico del MODY 3).

101–108, 2012.

Si los estudios genéticos de análisis de los genes de

[4]

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Borowiec M et al. Mutations at the BLK locus linked to maturity onset diabetes of the

GCK, HNF 1α y HNF 4α son negativos y se sospecha

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fuertemente que el paciente tenga MODY, se podrán

[5]

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PÁGINA 27

Artículo original

Vejiga y diabetes Médico endocrinólogo. Médico especialista en andrología.

Ex estagiarie clinique et de laboratoire. Hopital saint justine. Montreal. Canadá.

Ex presidente de la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario.

Ex docente de la cátedra de ginecología y obstetricia. Escuela de medicina. Facultad de ciencias médicas, UNR. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Miembro de la Sociedad Argentina de Andrología.

Dr. Rodolfo Feldman

El término Cistopatía diabética fue utilizado por Frimodt

y col., 2004).[2] Una vejiga hiperactiva se origina a partir

Moller en 1976 y se refiere a la presencia de síntomas

de contracciones involuntarias del detrusor durante

urinarios debido a la neuropatía diabética. La cistopatía

la fase de llenado del ciclo, que puede ocurrir con o

diabética se caracteriza por el aumento de los volúmenes

sin incontinencia, y se manifiesta como aumento de la

residuales después de la micción y aumento de la

frecuencia urinaria y nocturia.

capacidad de la vejiga acompañada por una disminución de sensación y contracción de la vejiga secundaria al

Fisiopatología

daño de las fibras aferentes viscerales en la pared de la

Los pacientes con cistopatía diabética suelen

misma (Kebapci y col., 2007). [1]

experimentar dificultades para iniciar y/o mantener la

La cistopatía diabética es una complicación conocida de

micción. Las causas se consideran multifactoriales:

la diabetes mellitus (DM), que generalmente se desarrolla

disfunción neuronal, disfunción de los músculos lisos y

en personas con enfermedad de larga evolución y mal

disfunción del urotelio. [46]

controladas. La investigación y la evaluación de la

Los reflejos miccionales desaparecen lentamente y se

función vesical suele estar postergada con respecto a

produce un aumento asintomático en la capacidad de

otras complicaciones de la diabetes. Se reporta que la

la vejiga y retención urinaria. También la disfunción de

disfunción de micción es la complicación más común de

la vejiga diabética puede presentarse como síndrome

la DM y se presenta en el 80% de los individuos con DM.

de vejiga hiperactiva y se describe generalmente

Las alteraciones funcionales de la vejiga en el diabético

como urgencia miccional, con o sin incontinencia, por

pueden tener un amplio espectro de presentaciones

lo general con aumento de la frecuencia urinaria y

clínicas. Los pacientes pueden ser, desde asintomáticos,

nocturia. En efecto, la hipersensibilidad de la vejiga e

hasta presentar una serie de síntomas correspondientes

hipercontractilidad es mucho más común que la vejiga

a vejiga hiperactiva, incontinencia miccional de urgencia

hipocontráctil. (Kaplan y col., 1995). [3]

o incontinencia por rebosamiento.

Las dos causas más frecuentes de incontinencia son:

- DISFUNCIÓN NEURONAL:

desarrollo de excesiva presión en la vejiga (urgencia

Conduce a la cistopatía clásica de los diabéticos;

miccional) y reducción de la resistencia de salida de la

produciendo alteración de la sensación, disminución de

vejiga (incontinencia urinaria), y a su vez con frecuencia

la contractilidad y alteración del vaciado. El metabolismo

en la práctica clínica se encuentran formas mixtas (Michel

alterado de la glucosa, la isquemia, la generación de

/ PÁGINA 28

Vejiga y diabetes

Dr. Rodolfo Feldman

radicales libres inductores de superóxido y las alteraciones

incrementadas en ratas diabéticas, mientras que

del transporte axonal, son las hipótesis propuestas para el

las F3alfa están disminuidas. La liberación de estas

daño neuronal periférico de los diabéticos.

prostaglandinas sensibiliza los receptores nerviosos

Lee [4] encontró una respuesta sensorial disminuida de las

que potencialmente contribuyen a los síntomas del VHA

fibras Aδ y C en la vejiga cuando se midió el umbral de

vistos en pacientes diabéticos; por lo que el urotelio podría

percepción intravesical en los pacientes diabéticos.

tener un posible rol en los síntomas de VHA en diabéticos.

Mientras que estos hallazgos implican a la disfunción

Daneshgariy col. (2009) [7] en base a dos estudios en

neuronal como un importante mecanismo de cistopatía

animales y humanos, proponen la “teoría temporal de

diabética, esto no logra explicar las alteraciones de la VHA

la disfunción de la vejiga diabética”, y consideran que

(vejiga hiperactiva) y la incontinencia de urgencia. La

la poliuria inducida por hiperglucemia juega un papel

posible explicación de la VHA en pacientes diabéticos

fisiopatológico importante durante las primeras etapas

propuesta por Yamaguchi [5] es que estos síntomas serían

de la diabetes, causando la hipertrofia compensatoria

secundarios a una vasculopatía diabética, debido a

de la vejiga, alteraciones miogénicas y neurológicas

múltiples infartos cerebrales.

asociadas. Con el tiempo la acumulación de metabolitos

Este estudio muestra una tendencia a un incremento en la

tóxicos, produce alteración del tejido de la vejiga con

frecuencia urinaria y nocturia en pacientes diabéticos con

disfunción resultando en los signos y síntomas clásicos

RMN de cerebro anormal, pero no alcanza para adquirir

de cistopatía diabética (hipocontractilidad del detrusor o

significancia estadística.

vejiga atónica).

Además de la vejiga, la neuropatía diabética también

- DISFUNCIÓN DEL MUSCULO DETRUSOR

puede afectar a otros órganos, incluyendo el tracto

No existe un consenso en la participación de la disfunción

gastrointestinal. Las complicaciones gastrointestinales

del músculo detrusor en la cistopatía diabética y los

de la diabetes (estreñimiento, alteración de la sensación

estudios en fibras aisladas de vejiga de diferentes

rectal, y/o incontinencia fecal con anormal tono del

modelos animales no han logrado aclarar su participación.

esfínter anal interno) son particularmente importantes en

Algunos estudios muestran una respuesta aumentada de

la función de sistema urinario (Birnbaumy col., 2003). [8]

las fibras aisladas de vejiga con la aplicación de agonistas muscarínicos, otros estudios no han evidenciado cambios.

La sintetasa de óxido nítrico neuronal fue encontrada

Hallazgos urodinámicos en la disfunción

sobre regulada en el musculo liso de las ratas diabéticas

Vesical diabética.

y propuesta como un cambio temprano en diabéticos y

Tradicionalmente la cistopatía diabética ha sido descripta

como posible causa de la disfunción vesical.

como una alteración en la sensación vesical, incremento

[6]

La disfunción uretral en diabéticos ha recibido menor

en la capacidad vesical, disminución de la contractilidad

atención que la disfunción vesical, pero es evidente que

del detrusor, y un incremento en el volumen del RPM [9].

tiene implicancias significativas en la cistopatía diabética.

Sin embrago éstas no son las únicas manifestaciones o hallazgos urodinámicos en pacientes con cistopatía diabética. Kaplan [10] reportó hiperactividad del detrusor

- DISFUNCIÓN UROTELIAL:

(48%), que fue la disfunción más comúnmente hallada,

Parecería que el urotelio no es solamente una barrera

alteración de la contractilidad del detrusor (30%) y

pasiva de la vejiga, sino que está involucrado activamente

alteración de la compliance (15%). Se propone como

en la función y disfunción vesical. El urotelio se comunica

probable causa de la hiperactividad del detrusor la

directamente con aferentes suburoteliales a través de

vasculopatía cerebral debido a infartos cerebrales

la liberación de óxido nítrico, ATP y prostaglandinas.

múltiples. Yamaguchi [5] demostró la mayor frecuencia

Las prostaglandinas E2 y F2alfa endógenas están

de los infartos cerebrales múltiples en diabéticos con

PÁGINA 29

hiperactividad del detrusor(76.5%). En un estudio de Ho , los pacientes con síntomas de VHA mostraron mayor

con diabetes tipo 2, por lo tanto, hay escasos datos en

[11]

relación a diabéticos tipo 1 y varones.

score en los síntomas miccionales, bajo pico de flujo y

Estudios recientes se han centrado en la relación de

elevado volumen RPM y alta incidencia de obstrucción

BAS y diabetes [15-16]. En las mujeres sin diabetes, la BAS

en la salida vesical. La función miccional alterada puede

es relativamente poco frecuente y aumenta el riesgo de

explicarse por una alta incidencia OSV (obstrucción de la

infección del tracto urinario, pero no conduce a secuelas

salida de la vejiga).

graves [17]. Las mujeres diabéticas tienen una prevalencia de dos a tres veces mayor de BAS y están en riesgo de

Hiperplasia prostática benigna y diabetes

desarrollar consecuencias más graves [15-16]. Las mujeres

No solamente los síntomas de disfunción urinaria de

con diabetes tipo 2 y BAS, tienen un mayor riesgo de

la DM y la HPB (hiperplasia prostática benigna) se

desarrollar una infección urinaria sintomática [3], y las

superponen, sino que también existe evidencia que

mujeres con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de

la DM promueve los procesos de HPB y conduce a

pielonefritis con la consiguiente alteración

provocar STUB(síntomas del tracto urinario bajo) a través

de la función renal [18].

de los componentes dinámicos del incremento del tono

Un ensayo en mujeres con diabetes tipo 1 y 2 con BAS,

muscular, mediados por receptores alfa1 adrenérgicos,

randomizadas a tratamiento con antibióticos o ningún

como también componentes estáticos de OSV debido a la

tratamiento para los episodios de BAS, durante más de

masa prostática. La diabetes también incrementa el tono

3 años [19], mostró que el tratamiento de los episodios de

simpático de la próstata, a través de los niveles elevados

BAS no tuvo impacto en la aparición de infección urinaria

de insulina que aumentan la actividad de los nervios

sintomática u hospitalizaciones.

simpáticos, como también el calcio libre citosólico en las

Estudios recientes han demostrado un aumento de

células del musculo liso y el tejido neuronal (12-13).

riesgo de infecciones sintomáticas principalmente

Los síntomas de retención urinaria, frecuencia y urgencia

en las mujeres con diabetes tipo 2. En las mujeres

miccional, así como los síntomas de alteración del

posmenopáusicas, la diabetes tipo 2 se ha asociado a un

vaciado, disminución de la elongación de las fibras y

riesgo dos veces mayor de infección urinaria [20-21].

vaciado incompleto de la vejiga, se encuentran tanto en

La BAS aumenta el riesgo de infección del tracto

pacientes con HPB como en diabéticos. Esta significativa

urinario en las mujeres con diabetes tipo 2 [22]. Sin

superposición de síntomas lleva a la idea de categorizar

embargo, como se dijo anteriormente, la detección y

a los pacientes en un solo síndrome, Kaplan

[3]

ejemplifica

el tratamiento de la BAS no han mostrado un beneficio . Entre las mujeres con diabetes tipo 1, la actividad

esto mostrando que el 57% de los hombres diabéticos

[20]

con síntomas persistentes miccionales, tienen OSV y

sexual se ha identificado como el factor de riesgo más

alteraciones urodinámicas.

importante para el desarrollo de la ITU (infección del tracto urinario), de manera similar a las mujeres sin

Bacteriuria asintomática e infecciones

diabetes [22-23]. El conocimiento de los factores de riesgo

Urinarias sintomáticas.

para infecciones urinarias en mujeres diabéticas es

Con los años, la evidencia de muchos estudios

importante para identificar las que necesitan tratamiento

epidemiológicos ha sugerido que la bacteriuria

para evitar complicaciones graves. Aunque anteriormente

asintomática (BAS) y las infecciones urinarias

sugerido como posibles factores de riesgo, la duración

sintomáticas son más frecuentes en las mujeres con

de la diabetes o niveles elevados de HbA1c, no se ha

diabetes que en aquellas sin diabetes [14].La mayoría de

demostrado que aumenten el riesgo de infección del

estos estudios, sin embargo, no son diseños de cohorte

tracto urinario [20-22].

prospectivos y presentan múltiples sesgos. Además,

Entre los efectos más llamativos de la diabetes,

la mayoría de los datos se han recogido en mujeres

con respecto a la ITU, existe el riesgo asociado de

/ PÁGINA 30

Vejiga y diabetes

Dr. Rodolfo Feldman

infecciones que progresan a complicaciones de mayor

la disfunción de vejiga diabética es una enfermedad

gravedad o producidas por microorganismos infecciosos

lentamente progresiva e insidiosa, los pacientes pueden

poco comunes. Por ejemplo, cistitis enfisematosa y

pasar por alto los primeros signos y síntomas. Ueday

pielonefritis, infecciones relativamente poco frecuentes,

col. (1997) [29] examinaron 53 pacientes diabéticos

que se producen casi exclusivamente en pacientes

asintomáticos y se encontraron que a la cuidadosa

diabéticos

. Otras manifestaciones clínicas que son

[14]

anamnesis, casi el 40% expresó una dificultad o

únicas o fuertemente asociadas con la diabetes incluyen,

alteración de la micción. Los síntomas clásicos de la

la formación de abscesos y necrosis papilar renal [45]. La

reducción de la contractilidad vesical se manifiestan

bacteriemia secundaria a la infección del tracto urinario

generalmente como chorro débil, goteo, sensación

y la pielonefritis también pueden ser más frecuentes

de vaciado incompleto, escapes con un aumento de

en los pacientes con diabetes. Es también importante

la presión abdominal, y micción frecuente (Hunter y

el hecho de que muchos pacientes diabéticos están

Moore, 2003 ). [30] Sin embargo, los estudios clínicos

infectados con coliespecies no-escherichia, en particular

más recientes muestran una considerable diversidad en

Klebsiella y otros bacilos gram-negativos, enterococos, y

los signos y síntomas de esta enfermedad. Se deben

estreptococos del grupo B

[22-24]

.

obtener los antecedentes médicos y quirúrgicos y el uso

Además, las infecciones urinarias y la BAS con Candida

de medicamentos que puedan afectar a la función de la

Albicans ocurren con mayor frecuencia en las mujeres

vejiga o produzca limitación funcional.

diabéticas que en las no diabéticas

.

[14]

La evaluación urodinámica es fundamental para el

Muchos estudios mostraron que individuos con DM tienen

diagnóstico y determina el tipo real de disfunción de la

un incremento del riesgo relativo de infecciones urinarias

vejiga y las estrategias terapéuticas.

comparados con aquellos sin DM.

Es importante descartar trastornos neurológicos,

[25-26]

Las infecciones urinarias recurrentes no solo tienen

accidentes cerebrovasculares, trastornos lumbares que

morbilidad independiente sino también, exacerbada

también pueden causar síntomas urinarios similares a

en pacientes con STUB e incontinencia. Se proponen

los que se encuentran en la diabetes mellitus. Exámenes

mecanismos de incremento de la incidencia de

para la hipertrofia prostática benigna, el tono del esfínter

infecciones en diabéticos que incluyen crecimiento

anal y reflejo bulbocavernoso son importantes, mientras

bacteriano promovido por la glucosuria, alterada función

que la evaluación de las mujeres también debe incluir

inmune y vaciado incompleto de la vejiga.[25-26-27].

un examen uroginecológico para descartar prolapso de

Una investigación de Chen

[25]

no fue capaz de demostrar

órganos pélvicos.(Goldman y Appell, 1999 ) [31].

una correlación entre glucosa sérica o urinaria usando hemoglobina glicosilada como marcador y mostró

Tratamientos

el incremento del riesgo de infecciones urinarias

Los tratamientos para la incontinencia urinaria en

con la duración y la severidad de la enfermedad. La

las mujeres incluyen el tratamiento conservador (por

función alterada de los granulocitos con disminución

ejemplo, el entrenamiento de los músculos pélvicos),

de la interleuquina 6 y la interleuquina 8 en pacientes

medicamentos y cirugía [32].

diabéticos con bacteriuria asintomática como posible

La elección del tratamiento específico depende de las

contribuyente de estas infecciones. También se vio que

anormalidades urodinámicas encontradas. El objetivo

la escherichia coli tiene una incrementada adherencia al

del tratamiento es el alivio de los síntomas, la prevención

endotelio de los pacientes diabéticos

y tratamiento de las infecciones del tracto urinario y el

[25-28]

adecuado vaciado de la vejiga.

Diagnóstico, signos y síntomas

Como una primera etapa del tratamiento, se deben

La comprensión de los síntomas experimentados por

considerar estrategias no invasivas. La reducción de

el paciente es un importante paso inicial. Dado que

peso mejora la incontinencia urinaria en las mujeres

PÁGINA 31

obesas y debe ser considerado como un paso inicial

debe estar diseñado para mantener un volumen residual

para las mujeres moderadamente obesas como parte del

de menos de 400 cc y para evitar la incontinencia.[28]

tratamiento no quirúrgico de la incontinencia (Subak et al., 2002 ).[33] Un estudio reciente analizó los resultados

CONTROL GLICÉMICO

del estudio Programa de Prevención de la Diabetes y

Van DeneEden [41] evaluó los efectos del control glucémico

llegó a la conclusión de que la modificación del estilo

en STUB en 591 hombres con DBT tipo 1. Pese al control

de vida que consiste en una reducción de 5-10% del

intensivo de sus glucemias no notó un mejoramiento en

peso disminuye sustancialmente los síntomas de la

la severidad de STUB en esta cohorte. El buen control

incontinencia (Brown et al., 2006 ).

glicémico previene el deterioro de los órganos pero no

[34]

Algunas investigaciones se han centrado en la

mejoró ni limitó la progresión de STUB en los diabéticos.

suplementación dietaria con tiamina o ácidos grasos de cadena larga, ciclohexanoicos. Estos compuestos

MANEJO MÉDICO

podrían disminuir o incluso evitar cistopatía diabética

Medicamentos anticolinérgicos para ayudar a relajar

(Suzuki y col., 2006 ; Yenilmezy col., 2006 ;Saitoy

los músculos de la vejiga. Ellos abarcan: oxibutinina,

col.,2007 ).

[35]

Los pacientes deben ser educados para

tolterodina, darifenacina, trospio y solifenacina.

minimizar la poliuria nocturna, al limitar la ingesta de más

Los efectos secundarios más comunes de estos

líquido por la tarde, evitando irritantes de la vejiga, tales

medicamentos son boca seca, que lleva a baja

como las bebidas con cafeína, y el vaciado antes de

compliance y estreñimiento (Chappele y col 2005) [42].

acostarse (Hunter y Moore, 2003 ). [36] El alcohol también

Estos medicamentos no se pueden utilizar en personas

es un diurético, por lo que los pacientes deben esperar

con glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes deben

mayores volúmenes urinarios si los consumen. También

ser monitoreados por el residuo post miccional.

se debe intentar tener hábitos intestinales regulares

Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, doxepina)

aumentando el consumo de fibra a través de alimentos

también se han utilizado para tratar la incontinencia

o suplementos adecuados, sobre todo en pacientes con

imperiosa, debido a su capacidad de paralizar el músculo

constipación. Haciendo hincapié en un mejor control de la

liso de la vejiga.

glucosa, buen control de la presión arterial, y fomentar el

La falta de relajamiento uretral y la presencia de DEDE

abandono del tabaco. (Ho y col.,2007 ) .

(disinergia del esfínter externo del detrusor) durante

Los ejercicios del suelo pélvico o ejercicios de Kegel, son

la micción han sido reportadas en diabéticos. Esto

útiles para fortalecer los músculos pubococcígeo, que

resulta en una exacerbación de OSV. Adicionalmente

apoyan las estructuras de la vejiga y la uretra. Una

la disinergia funcional esfinteriana durante la maniobra

revisión sistemática de 96 ensayos controlados aleatorizados

de Valsalva lleva a una inadecuada contractilidad

y 3 revisiones sistemáticas concluyó que el entrenamiento

del detrusor, que también debe considerarse en la

muscular del piso pélvico y el entrenamiento de la vejiga

evaluación OSV en diabéticos. El uso de antagonista alfa

resuelven la incontinencia urinaria en la mayoría de las

adrenérgicos ha mostrado mejoramiento de la micción

mujeres (Shamliyany col., 2008 ) .

en animales y humanos [43]. El diagnóstico y tratamiento

En los pacientes con una vejiga hipotónica o atónica,

temprano de OSV previene molestias y síntomas en el

la compresión manual del Credé de la parte inferior del

comienzo de VHA en esta población.

[37]

[38]

abdomen o la maniobra de Valsalva también puede ser útil para facilitar la micción (Fedele, 2005 ) [39]. Sin

MANEJO QUIRÚRGICO

embargo, el autocateterismo intermitente limpio debe

La neuromodulación sacra fue una terapia promisoria en

considerarse cuando la actividad del músculo detrusor se

pacientes con dificultades en la micción, VHA refractario

halla muy deteriorado o ausente (Ho y col., 2007 )

.

[40]

(Hunter y Moore, 2003 ) [30]. El intervalo entre cateterismos

/ PÁGINA 32

y retención no obstructiva. Daniels [44] comparó la eficacia de la neuromodulación sacra en diabéticos y controles,

Vejiga y diabetes

Dr. Rodolfo Feldman

y no encontró diferencias significativas de los síntomas

[7] Daneshgari F, Leiter EH, Liu G., et al.: Animal models of diabetic uropathy. J Urol. 2009;182:S8.

a largo plazo entre los dos grupos. Un estudio clínico

[8]H. Birnbaum, Leong S., Kabra A. (2003). gastos médicos de por vida para las mujeres: las enfermedades

mundial reporto 68, 56 y 71% de mejoramiento en los

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Los pacientes diabéticos tuvieron un incremento en el

bladder dysfunction in diabetes mellitus. Dan Med Bull. 1978;25:49.

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[10] Kaplan SA, Te AE, Blaivas JG. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol. 1995;153:342.

No hay estudios prospectivos con el uso de toxina

[11] Ho CH, Tai HC, Yu HJ. Urodynamic findings in female diabetic patients with and without overactive

botulínica en el tratamiento de la VHA refractaria en

bladder symptoms. Neuro- urolUrodyn. 2010;29:424.

diabéticos. Sin embargo, en la práctica los pacientes con

[12] Rohrmann S, Platz EA, Giovannucci E. Life-style and benign prostatic hyperplasia in older men: what do

VHA refractaria mostraron una significativa mejoría en los

we know? J Mens Health Gend. 2005;2:230.

síntomas después de la inyección intradetrusor de toxina

[13] Sarma AV, Parsons JK, McVary K, et al. Diabetes and benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract

botulínica.

symptoms–what do we know? J Urol. 2009;182:S32.

[14] Stapleton A: infecciones del tracto urinario en pacientes con diabetes .Am J Med 113 (Suplemento 1 A) : 80S -84S, 2002.

Conclusiones

[15] Zhanel GG, Nicolle LE, Harding GK: La prevalencia de bacteriuria asintomática y factores del huésped

Teniendo en cuenta la gran incidencia de DM en la

asociados en mujeres con diabetesmellitus:. la Diabetes StudyGroup Infección urinaria Manitoba ClinInfectDis

actualidad y la alta frecuencia de aparición de disfunción

21 : 316 -322, 1995.

vesical en esta población, es evidente que se requiere

[16] Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Collet JT, SchneebergerPM, Hoepelman AI: Consecuencias

darle más importancia a este tipo de complicaciones,

de la bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes mellitus. ArchInternMed 161 : 1421 -1427, 2001.

que resulta en riesgo para la salud y alteración de la

[17] Hooton TM, Scholes D, Stapleton AE, PL Roberts, Winter C, K Gupta, Samadpour M, Stamm WE: Un estudio

calidad de vida para los pacientes diabéticos. Por lo

prospectivo de bacteriuria asintomática en mujeres jóvenes sexualmente activas. N Engl J Med 343 :992 -997, 2000.

tanto es fundamental realizar un correcto diagnóstico y

[18] Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ, Netten PM, Collet JT, Schneeberger PM, Hoepelman AI: Consecuencias

tratamiento, como así también futuras investigaciones

de la bacteriuria asintomática en mujeres con diabetes mellitus. Arch Intern Med 161 : 1421 -1427, 2001.

en este aspecto para ampliar el conocimiento de esta

[19] Harding GK, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M:. Tratamiento antimicrobiano en las mujeres diabéticas con

patología y adquirir más herramientas para su abordaje.

bacteriuria asintomática N Engl J Med 347 : 1576 -1583, 2002.

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/ PÁGINA 34

Caso Clínico

Reemplazo de sulfonilureas por DPP4 Médico.UBA. Diploma de Honor.

Especialista en Nutrición y Clínica Médica Médico de staff del servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Hospital Británico de Buenos Aires.

Coordinador Docente del Posgrado de Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.

Dr. Hernán Carlos Franco

En la práctica clínica, a menudo nos preguntamos cual

dos problemas: aumento de peso e hipoglucemias

es el rol de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4

decidí reemplazar la sulfonilurea por una droga que

(DPP4) en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo

no provoque hipoglucemia, de probada efectividad

2. Son múltiples las respuestas ya que puede ser usado

terapéutica, y que no aumentase el peso corporal.

desde el inicio del diagnóstico, pero intentaré ejemplificar

Los Inhibidores de la DPP4 son drogas que se

con un caso clínico una habitual indicación terapéutica.

caracterizan por no promover hipoglucemias

J.C es un varón diabético tipo 2 de 56 años con

y aumento de peso.

diagnóstico desde hace 3 años en una evaluación

Al revisar la literatura encuentro que la American

prequirúrgica de colecistectomía. En esa oportunidad

Diabetes Association recomienda el uso de los

presentó glucemia de 109 mg en ayunas y con buen

Inhibidores de la DPP4 luego de la administración de

ojo clínico el cirujano lo derivó para su evaluación. Le

metformina como una posible segunda droga para el

solicité entonces una prueba de tolerancia a la glucosa

tratamiento de la diabetes 2.

y HbA1c. La prueba superó los 200 mg de glucemia y la

La Sociedad Argentina de Diabetes en sus

Hb1C fue de 8.4 %. Al examen físico presentaba: Peso

Recomendaciones 2012 para el tratamiento de la

91 kg. Talla 1.76m. Indice de masa corporal 29.5. Tensión

Diabetes 2 propone, entre las opciones posibles, el uso

arterial 135/ 85. Circunferencia abdominal 103 cm. Sin

conjunto de metformina y inhibidores de la DPP4.

signos de insuficiencia hepática ni cardíaca. Ecografía

A los seis meses de la modificación farmacológica el

abdominal: hígado graso. Le indiqué tratamiento con

paciente había logrado bajar tres kg con caminata diaria

Metformina en dosis progresivas hasta alcanzar en 4

de 40´. No experimentó síntomas de hipoglucemias

semanas 2000 mg. Cumplía con las indicaciones del

y la HbA1c fue de 7.1%. Tampoco refirió efectos

plan alimentario pero se mantenía sedentario. A los

colaterales. Al año la HbA1c alcanzó los valores de 6.8%.

4 meses la Hb Glicosilada bajó a 7.9% y procuramos

Actualmente continúa bajo control clínico y nutricional.

estimular el ejercicio pero durante los siguientes meses la Hb glicosilada osciló entre 8.2 y 7.7%. Decidí entonces incorporar Sulfonilureas al tratamiento. En los primeros meses subió 2 kg; esto motivó que comenzara a cuidarse más estrictamente con la dieta. En dos oportunidades diurnas, presentó mareos y sudoración; constatando glucemias de 56mg y 49mg. Frente a estos

PAGINA 35

Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32:193–203, 2009 Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Gustavo Frechtel, León Litwak, María Cristina Faingold, Víctor Commendatore, José Costa Gil Revista SAD Año 2012 | Vol. 46 | Nro. Especial

Nota del Editor: Datos Basados en el seguimiento de historias clínicas personal del Dr. Hernan Franco. Los resultados expresados en este artículo no necesariamente son extrapolables.

/ PÁGINA 36

Artículo original

Educación terapéutica Médico.

Docente del Centro de Educación Terapéutica Bernardo A. Houssay.

Médico del CEDIAB (Centro de Diabetes y otras enfermedades de Riesgo Cardiovascular)

Dr. Gabriel Gustavo Gagliardino

Una herramienta eficaz para optimizar el control clínico,

educación aplicada no solo a personas con diabetes sino

metabólico y psicológico en personas con diabetes.

también a los integrantes del equipo de salud, mejora

.

sus parámetros clínicos, metabólicos y psicológicos,

La epidemia de diabetes, como se la ha denominado en

permitiendo bajar los costos de tratamiento de la

esta última década, es un problema de salud que nos

enfermedad y optimizando la utilización de los recursos

atañe a todos. La OMS estima que para el año 2025 el

humanos y económicos. Ejemplo de ello son los

25% de la población mundial la padezca

. En nuestro

diferentes programas implementados por nuestro equipo,

[1-3]

país la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo mostró

que resumiremos a continuación:

un incremento en la prevalencia de diabetes de 8.4 % a

PEDNID-LA (Programa de Educación para Diabéticos

9.6% en 4 años .

No Insulino Dependientes Latino América): este

La morbilidad y la mortalidad de la enfermedad es alta:

programa se desarrolló en 10 países de Latinoamérica

se realiza una amputación de miembro inferior cada

por equipos previamente entrenados en el Centro

30 segundos en alguna parte del mundo, muere una

Houssay y demostro que la educación terapéutica mejoró

persona con diabetes cada 10 segundos, la mayoría

significativamente los parámetros clínicos y metabólicos

por enfermedad cardiovascular (ECV) y el 66% de éstas

de los participantes, logrando además una disminución

ocurre en menores de 45 años (1). Los costos de la

del 64 % en los costos ocasionados por la medicación [6]

[4]

atención de la diabetes son considerables; consume Glucemia de ayunas (mmo l/L)

entre el 5 al 10% del presupuesto de salud [5].

Frente a esta realidad, debemos tomar conciencia de la necesidad de implementar estrategias que mejoren la calidad de vida de las personas con diabetes, prevengan el desarrollo y progresión de las complicaciones crónicas y reduzcan los costos directos e indirectos de la enfermedad.

En el abanico de opciones para el tratamiento de la diabetes, lamentablemente no se jerarquiza a la educación terapéutica. Los resultados de estudios nacionales e internacionales han demostrado que la

12

10 8 6 4 2 0

8 4 0

-6

01 MESES

2-

80 60

12

60 01 MESES

-6

2-

7

3

6

2

4

01 MESES

2

Triglicéridos (mmo l/L)

1

5 -6

70

Colesterol total (mmo l/L)

S D

120

0

Kg)

90

MESES

Presión arterial (mmHg)

180

Peso corporal

HbA1c (%)(

60

12 MESES

0

-6

01 MESES

2

GAGLIARDINO ET AL DIABETES CARE 2001

PAGINA 37

PROCAMEG (Programa de Capacitación para Médicos

En conclusión, los descriptos demuestran que la

Generalistas): este programa demostró que, mediante

educación terapéutica logra cambios beneficiosos

la educación de médicos del nivel primario de atención,

significativos en las variables estudiadas y permite

se logró mejorar los aspectos clínicos, metabólicos y el

optimizar el uso de recursos de salud. No menos

perfil prescriptivo además de reducir significativamente el

importante, permite mejorar la calidad de vida de las

número de hospitalizaciones.

personas con diabetes.

Referencias

INTERVENCIONES

PRE-CURSO

POST-CURSO

P

Peso Corporal (Kg)

79 + 14

75 + 13

0.01

IMC (Kg/m2)

29 + 5

27 + 5

0.01

TAS (mmHg)

144 + 22

124 + 23

0.01

TAD (mmHg)

96 + 22

80 + 9

0.01

Health Information and Analysis Project (HSD/HA). Health Situation in the Americas:

Glucemia de Ayunas (mg/dL)

210 + 71

150 + 40

0.01

Basic Indicators 2012. Washington, DC, United States of America, 2012. Available

[1]

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 5th edn. Brussels, Belgium,

2011. Available from http://www.idf.org/diabetesatlas/ [2]

Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO).

9.8 + 2

7.8 + 1

0.01

from www.paho.org/rho;

Colesterol Total (mg/dL)

239 + 79

207 + 28

0.01

[3]

Triglicéridos (mg/dL)

215 + 92

165 + 51

0.01

HbA1c (%)

Williams R, Van Gaal L, Lucioni C; CODE-2 Advisory Board. Assessing the impact

of complications on the costs of Type II diabetes. Diabetologia 2002; 45:S13-S17; Morsanutto A, Berto P, Lopatriello S, Gelisio R, Voinovich D, Cippo PP, Mantovani LG.

PROPAT (Programa de Atención del Diabético):

Major complications have an impact on total annual medical costs of diabetes: results

implementado en IOMA (Instituto Obra Médico Asistencial)

of a database analysis. J Diabetes Complications 2006;20:163-169

a nivel piloto, demostró una mejoría significativa de los

[4]

indicadores clínicos, metabólicos y terapéuticos con

de Factores de Riesgo 2009: Evolución de la epidemia de enfermedades crónicas

una reducción del 28% del costo anual per cápita en la

no trasmisibles en Argentina. Estudio de Corte Transversal. Rev Argent SaludPublica

atención .

[7]

Ferrante D, Linetzky B, Konfino J, King A Virgolini M, Laspiur S. Encuesta Nacional

2011; 2(6):34-41 [5]

Jonsson B. The economic impact of diabetes. Diabetes Care 1998;21(Suppl 3):C7–

Educación entre pares:

C10

Este programa se implementó tratando de probar

[6]

la eficacia del empleo de pares con diabetes en la

program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American implementation

Gagliardino JJ, Etchegoyen G; PENDID-LA Research Group. A model educational

educación de personas con diabetes tipo 2. Sus

study (PEDNID-LA).Diabetes Care. 2001 Jun;24(6):1001-7

resultados demostraron que pares cuidadosamente

[7]

seleccionados y adecuadamente entrenados pueden

Mde L, Siri F, Bonelli P.PROPAT: a study to improve the quality and reduce the cost of

Gagliardino JJ, Olivera E, Etchegoyen GS, Guidi ML, Caporale JE, Martella A, Hera

desarrollar programas de educación con eficacia similar a

diabetes care.Diabetes Res ClinPract. 2006 Jun;72(3):284-91

la obtenida por educadores profesionales .

[8]

[8]

Gagliardino JJ, Arrechea V, Assad D, Gagliardino GG, González L, Lucero S, et

al. Type 2 diabetes patients educated by other patients perform at least as well as

PRODIACOR: Intervención educativa combinada

patients trained by professionals. Diabetes Metab Res Rev 2013;29:152-160

(prestadores de salud y personas con diabetes tipo 2),

[9]

implementado en el nivel primario de atención de la

al.; on behalf of the PRODIACOR. Clinical, metabolic and psychological outcomes

ciudad de Corrientes con activa participación del sector

and treatment costs of a prospective-randomized trial based on different educational

Salud Pública, Seguridad Social y prepago durante 3

strategies to improve diabetes care (PRODIACOR). DiabetMed 2013;30:1102-1111.

años. Sus resultados mostraron cambios favorables significativos en los parámetros clínicos, metabólicos, prescriptivos y psicológicos [9]. La magnitud de los cambios registrados fue significativamente mayor en el grupo en el que tanto prestadores como pacientes habían sido educados; en este grupo los costos necesarios para lograr metas de tratamiento también fueron menores.

/ PAGINA 38

Gagliardino JJ, Lapertosa S, Pfirter G, Villagra M, Caporale JE, Gonzalez CD, et

Artículo original

Diabetes y Depresión Dr. Gustavo Langerman

Introducción

En un gran metanálisis que incluía a individuos con

En los últimos años se ha reconocido una relación entre la

diabetes tipo 1 o 2, la depresión estaba fuertemente

diabetes mellitus (DM) y la depresión.

ligada al control de la enfermedad [2] . Pacientes

Aun siendo dos entidades separadas, los estudios de

diabéticos, con depresión como morbilidad, padecieron

prevalencia demostraron que la depresión estimula el

mayor morbilidad, mortalidad, costes en salud además de

desarrollo de (DM).

un descenso en el rendimiento en el trabajo y una menor calidad de vida [3] .

¿Existe una asociación entre la diabetes y la depresión?

¿Pueden la diabetes y la depresión ser tratadas?

Hay por lo menos dos hipótesis

Tomando como referencia los Estados Unidos, alrededor

a) En pacientes con diabetes, el tratamiento de la

del 7% de la población es decir 20 millones de personas

depresión mejoraría el control de la diabetes.

sufren de diabetes, la depresión afecta al 10% de la

Dicha hipótesis ha sido probada en el ensayo clínico

población adulta.

aleatorio controlado de Williams, Katon et al[4] .

En un metanálisis de 42 estudios realizados se

Sin embargo, en el estudio PATHWAYS ,un ensayo

demostró que los individuos depresivos tienen el doble

aleatorizado en el cual se incluyeron 329 pacientes

de probabilidades de tener diabetes que el resto de

durante 12 meses, los resultados de la depresión se

la sociedad. Además, hay indicios de que los estados

mantuvieron sin cambios a pesar del control de la

depresivos son más frecuentes en diabéticos en relación

diabetes y la hemoglobina A1c[5] .

a las demás patologías u otras enfermedades con el mismo nivel de sufrimiento físico o psicológico [1]

b) El buen manejo de la (DM) en personas con depresión

¿Cuál es la gravedad de la depresión como una

es posible y, sin ninguna intervención adicional en el

comorbilidad de la diabetes?

manejo de la depresión, mejorara ambas comorbilidades.

El problema de la depresión como comorbilidad para los

Esta idea contraria a la intuición no se ha probado.

pacientes con diabetes es profundo. Hay fuerte evidencia

Los estudios anteriores no proporcionan directrices claras

de que la coexistencia de la (DM) y depresión está asociada

para el tratamiento de la diabetes y la depresión para el

a resultados precarios en el control de la diabetes.

médico en ejercicio.

PAGINA 39

El fracaso para demostrar la eficacia en los resultados de

Fuentes bibliográficas

la diabetes con cualquier enfoque dado podría ser debido

[1]

Bjorntrol P. Epidemiology of the relationship between depression and physical

a varias razones:

illness. 2001:67-85.

• El diseño experimental óptimo no se ha utilizado.

[2]

• La relación patogénica entre la diabetes y la depresión

analityc review of the literature. Diabetes care 2000,.23(7):934-42.

especulada anteriormente es errónea.

[3]

Lustjman PJ , Freedlank KE , et al . depression and poor glycemic control : a meta-

egade LE.Disaese –focused or integrated treatment: diabetes and depression.

• La complejidad de las dos enfermedades

Medical clinics of north America,2006.,90(4):627-646.

concomitantes puede requerir el tratamiento de un

[4]

componente supuesto tercero que es difícil de alcanzar.

management on diabetes-related outcomes in older patients. Annals of internal.

¿Cuál debe ser el tratamiento adecuado?

[5]

Williams JW jr., Katon W, lin EHB, wt al. The effectiveness of depression care

medicine, 2004;140(12):1015-101024.

Lin EHB Katon W, Rutter C, et al. Effects of enhanced depression tratament on

Dado que no existen estudios que demuestren eficacia

diabetes self-care. Annals of family medicine, January/February 2006; 4(1):46-53.

en las pautas terapéuticas para los pacientes diabéticos

[6]

con depresión, se recomienda un tratamiento enfocado

tratamiento de la diabetes Mellitus tipo 2. Rev. De la Asoc. Latinoamericana de

Ascher P, Rosas GJ; Lopez G et al. Guias ALAD de diagnostico, control y

en lograr un buen control de la (DM), así como conseguir

Diabetes 2006;Vol XIV No3:100134.

una mejora del estado de ánimo de la persona. En

[7]

tratamientos de (DM) se debe procurar que el paciente

prevención ,detección , diagnostico,tratamiento y control de la prediabetes. Diabetes

consiga los objetivos de la hemoglobina glucosilada

Hoy 2006,. Vol VII No.6:1708-1748

(Hba1c), glucosa en ayuno y postprandial en base a lo recomendado por las directrices de diagnóstico y tratamiento por la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) [6] Más aún, debemos detectar los pacientes en la fase de tolerancia a la glucosa alterada buscando prevenir o retrasar el desarrollo de (DM) tipo 2. Las personas con factores de riesgo para la diabetes, la obesidad y especialmente un estilo de vida sedentario pueden ser beneficiadas con un tratamiento adecuado [7] . La corrección de la obesidad y la actividad física regular también pueden impedir un estado depresivo.

Una persona con diabetes y no deprimida estará dispuesta a someterse a un buen tratamiento para su enfermedad y va a alcanzar los objetivos de control más fácilmente, así evitando las complicaciones y no afectando su esperanza de vida.

/ PAGINA 40

Lara A,Rosas GJ,et al. Recomendaciones para la promoción de la salud ,

Artículo original

Obesidad en niños y adolescentes Médica especialista en Clínica Médica.

Especialidad en diabetes, otorgado por la escuela de graduados de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Miembro de la Sociedad Argentina de Nutrición y de la Sociedad Argentina de Diabetes.

Consultorio externo de diabetes, Sanatorio San Jorge. Ushuaia.

Consultorio de evaluaciones antropométricas y evaluaciones nutricionales del Centro de Alto Rendimiento deportivo, Ushuaia.

Dra. Marisa Luqueci

• La Obesidad es una pandemia que afecta más

El tamaño de la porción de los alimentos aumentó,

de un billón de personas en todo el mundo.[1]•

las empresas de fast food atraen a los niños utilzando

En los últimos treinta años la frecuencia de sobrepeso y

juguetes, música e íconos sociales.

obesidad en los niños se ha triplicado.

[2]

• Nos referimos a Obesidad infantil cuándo el BMI>

Consecuencias metabólicas de la obesidad

percentilo 95. [3]

La obesidad en niños puede generar cuadros de apnea

• Información de la International Obesity Task Force

de sueño, problemas ortopédicos, hiperandrogenismo,

indica que 22 millones de niños padecen Obesidad y

diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular.

Sobrepeso.

Estos niños presentan un elevado riesgo de temprana

• La Obesidad reemplazó a la malnutrición como el

morbilidad, por ejemplo el incremento de la incidencia

mayor problema nutricional. Aún en países de Africa,

de diabetes tipo 2. La diabetes tipo 2 es más común

la obesidad y sobrepeso llegaron a ser 4 veces más

en niñas que en varones ya que las niñas son más

frecuentes que la desnutrición.

insulinoresistentes que los varones.[6]

[4]

• Mas de 2/3 de chicos de 10 años o mayores con

Es el adiposito quien facilitará el desarrollo de la

obesidad, llegarán a ser adultos obesos.

insulinoresistencia y del Síndrome metabólico.

[5-6]

• Uno de cada cuatro niños con sobrepeso, tendría

La relación entre Obesidad e Insulinoresistencia se

alteración de la tolerancia a la glucosa y el 60% de

explicará originariamente por la Lipotoxicidad [7] ya

estos niños tienen al menos un factor de riesgo para

que es el exceso de grasa en la celula muscular y en

enfermedad cardiovascular.

el hepatocito la que interferirá con la señal insulínica, llevando al desarrollo de hiperglucemia e intolerancia a la

Las últimas décadas han traido cambios en el estilo de

glucosa. El tejido adiposo secreta moléculas bioactivas,

vida, disminuyendo la actividad física y aumentando el

las adipokinas, incluyendo proteínas y citoquinas que

ingreso calórico. El uso del automóvil y los ascensores

se asocian al metabolismo de la insulina. TNF alpha

han hecho que las personas no caminen ni suban escaleras,

y IL6 son adipoquinas proinflamatorias y actúan en la

en muchos colegios han sacado los programas de

resistencia insulínica, inhibiendo la acción insulínica.[8-9]

educación física. Los chicos pasan mayor tiempo con la

Las adipoquinas contribuyen a un estado de

TV y los videojuegos que practicando algún deporte.

hipercoagulabilidad, estimulando la liberación de

Los cambios alimentarios también han contribuido a la

reactantes de fase aguda y por promover la liberación de

obesidad infantil.

moléculas de adhesión vascular.

PAGINA 41

Otras adipoquinas como la leptina y la adiponectina

frutas, lo que les enseñará a reconocer el sabor de

alteran la sensibilidad insulínica. Mientras que la

los alimentos y a incorporar algunas comidas que aún

elevación de la leptina se asocia con disfunción vascular,

sin haberlas probado se niegan a incluirlas en su dieta.

la adiponectina aparece como un antiinflamatorio

• Control del volumen de los alimentos a ingerir.

endógeno y como un componente antiaterogénico. El

• Reconocimiento del apetito como señal para comer y

Sindrome metabólico incluye diabetes tipo 2, hipertensión,

dislipemia y estado protrombótico. La Obesidad juega

• Respeto de los horarios de las comidas y no

un rol central en el desarrollo del Sindrome Metabólico,

comer mientras desarrollan otras actividades como

el que incrementa el riesgo de desarrollar enfermedad

ver televisión o jugar con consolas de juegos o

cardiovascular.

en la computadora.

La característica del perfil lipídico incluye hipertrigliceridemia

• El niño debe incorporar una dieta variada, rica en

reducción de HDL colesterol y elevación de LDL pequeña

vegetales y en proteínas, limitando los azúcares de

y densa. Estudios recientes han mostrado que el 30%

no hacerlo por aburrimiento o ansiedad.

rápida digestión o de índice glucémico elevado.

de los adolescentes con sobrepeso presentan Sindrome Metabólico, lo que señala que éstos adolescentes

Finalmente serán éstos cambios los que permitirán

desarrollaran enfermedad cardiovascular en forma

reducir el aporte de grasas saturadas de su dieta,

temprana.

aumentar el aporte de fibras y de ésta manera lograr el

[10]

control del peso.

Estudios postmortem mostraron que el 50% de éstos

Solo cuándo el cambio de hábitos haya fracasado se

chicos entre 2-15 años tenían depósitos grasos en las arterias y el 8% tenían placas en sus arterias coronarias.

[11]

evaluará la intervención farmacológica.

En chicos obesos la disfunción endotelial está relacionada con el grado de obesidad y el grado de Insulinoresistencia.

Referencias:

Tratamiento de la obesidad en niños y en adolescentes

[1]

KimmSY, Obarzanek E 2002. Childhood obesity: a new pandemic of the new

La primer línea de tratamiento es la prevención.

milennium. Pediatrics 110:1003-1007.

• ACTIVIDAD FÍSICA: La creación de programas que

[2]

Thibault H, Rolland-Cachera MF 2003 Prevention strategies of childhood obesity.

incentiven a los niños y adolescentes a la práctica de

Arch Pediatr 10:110-1108

deportes y de actividades al aire libre.

[3]

Fox R 2003, Overweight children. Circulation 108 e 9071

• La segunda línea es la EDUCACIÓN de los padres

[4]

para que puedan inculcar en los niños hábitos de

J 93:49-50

alimentación saludable, a través de cursos de

[4]

gastronomía doméstica, trabajando puntualmente la

Nutr Rev61:139-142

inclusión de comidas con vegetales.

[6]

• Enseñar la importancia del consumo de lácteos en la

du Toit G, van der Merwe MT 2003. The epidemic of Chilshood obesity. S Afr Med

Must A 2003. Does overweight in childhood have an impact on on adult health?.

Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA2003. Predicting obesityin

early adulthood from childhood and parenteral obesity. Int J Obes Relat Metab Disord

infancia.

27:505-513.

• Incentivar la preparación de un menú variado, rico en

[7]

vitaminas y proteínas y la utilización de alimentos de

[8]

bajo índice glucémico.

Rev. Clin Lab Sci 39:499-525

• Manejo conductual de los desordenes alimentarios de

Schaffer JE 2003. Lipotoxicity: when tissues overeat. Curr Opin Lipidol 14:282-287 Diamond Jr FB, EichlerDC 2002 Leptin and adipocyte endocrine system. Crit.

[9]

OuchiN, Kihara S, Funahashi 2003, Obesity, adiponectin and vascular

los niños. Una técnica interesante es enseñarles a

inflammatory desease. Curr opin liidol 14:561-566

reconocer los sabores de los alimentos. Esto se logra

[10]

a través de juegos en los que los niños con los ojos

Patophysiol Haemost thromb32: 274-277-

cerrados deban reconocer distintos vegetales y

/ PAGINA 42

Poredos P. 2002 Endothelial dysfunctión and cardiovascular desease.

Caso Clínico

Obesidad y diabetes Médica de planta del staff de Clínica Médica, Nuevo Hospital de Río Cuarto, San Antonio de Padua.

Docente de la residencia de Clínica Médica.

Jefa de División Diabetología del Nuevo Hospital Río Cuarto, San Antonio de Padua.

Referente del Procordia Sur ( Programa de Córdoba de Diabetes) en el Hospital y área zonal, tarea que desempeña desde Marzo del 2003 hasta el presente.

Dra. Elda Cristina Moretti.

Caso Clínico:

Comentarios:

Paciente de 43 años de edad sexo femenino con de

En la diabetes tipo 2, el 90% de los pacientes son

Diabetes tipo 2 de más de 20 años de diagnóstico,

obesos. La obesidad es una patología en crecimiento

hipotiroidismo, HTA y obesidad grado III. Antecedentes

en las últimas décadas. El tecnicismo que conlleva al

familiares de diabetes y obesidad materna.

sedentarismo, y los cambios en los hábitos de vida

Al examen físico: P: 133 Kg, T: 1,78 cm, IMC 42, TA:

son los pilares fundamentales de la enfermedad.

140/90 mmHg.

A tal punto que hoy hablamos de un enfermedad que

Medicada con glimepirida, metformina y levotiroxina.

produce cambios genéticos.

Sin medicación para su HTA. Su control metabólico:

En el ADA 2013 (Chicago, USA), la problemática central

HbA1c: 8.9%.

del congreso fue la obesidad, debido a los altos costos en salud que produce a nivel mundial.[2,3]

Fondo de ojos: normal. Microalbuminuria: positiva.

Lamentablemente en el mercado las drogas existentes

Se indica automonitoreo glucémico, y se agrega insulina

tienen poco impacto sobre el peso, y varias de las utilizadas

Bed Time.

ya han sido retiradas del mercado por sus efectos adversos

Comienza con dolor en cadera derecha y se le

(aumento del riesgo cardiovascular y depresión).

diagnostica necrosis aséptica de cadera.

Luego de años de intentos farmacológicos y de

La paciente intenta realizar plan de alimentación y

pacientes dietantes crónicos, hoy sabemos que la cirugía

actividad con mínimo descenso de peso.

bariátrica es una técnica eficaz para el tratamiento de

Continua con mal control metabólico, se intensifica la

la obesidad, con excelentes resultados terapéuticos.

insulinoterapia con altos requerimientos. Se retira la

La cirugía bariátriaca para diabéticos tipo 2 es una de

Glimepirida. Poca tolerancia a la Metformina.

las recomendaciones de la guía de tratamiento de la

Comienza con dolores intensos en la cadera y

Diabetes tipo 2 de la SAD, publicadas en la Revista

dificultades en la locomoción.

Argentina de Diabetes 2012.[6]

Se deriva a equipo multidisciplinario de cirugía bariátrica

Se indica en pacientes con IMC mayor a 30 o mayor a

para valorar tratamiento quirúrgico de la obesidad.

27 con comorbilidades, cuando a pesar de conseguir sus

Fue intervenida para su obesidad. Actualmente

objetivos glucémicos no puede descender el 5-10% del

pesa 90 kg ha perdido 43 Kg en un año.

peso corporal.[7]

Medicada con una gliptina y levotiroxina.

En relación al caso, la paciente ha logrado buen control metabólico, con posibilidades de realizar la cirugía

PAGINA 43

traumatológica con mayor éxito y menor riesgo pre,intra y post-operatorio.

Actualmente continúa en descenso de peso y en tratamiento con inhibidores de la DDP4, para controlar las hiperglucemias post-prandiales con buen control glucémico, y un impacto positivo en su calidad de vida.

Referencias: 1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2013;36: Supplemnt s67-s74.

2. American Diabetes association Economic Cost of Diabetes in U.S. in 2012. Diabetes Care

2013;36:1033-1046.

3. Cefalu WT. “The Hits just keep on coming!”. Diabetes Care 2013;36:1801-1803.

4. Grosembacher L. La cirugía bariátrica en Diabetes tipo 2:¿Algo más que bajar de peso?

Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2009;43:101-103.Nro 2 .

5. Sangeeta R, et al. Metabolic effects of bariatric surgery in patient with moderate obesity and type 2 Diabetes: Analysis of a randomized control trial comparing surgery with intensive medical treatment. Diabetes Care 2013;36:2175-2182.

6. Frechtel G, Litwak L,Faingold M,Commendatore V, Costa Gil J. Guía de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Rev. Soc. Arg. de Diabetes 2012;46: 276-280.Nro Especial.

7. Jeffrey I, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient Surgery for Obesity and Related Diseases 4 (2008) S109-S184

/ PÁGINA 44

Artículo original

Embarazo programado en pacientes diabéticas Dra. Erika E. Nebel

Médica Endocrinóloga.

Jefa de Trabajos Prácticos. Cátedra de Semiología Clínica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario.

Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición del Sanatorio Británico de Rosario.

Servicio de Endocrinología del Sanatorio Los Arroyos de Rosario.

Médica de planta. Servicio de Endocrinología Policlínico Pami II. Rosario.

Anualmente nacen entre 10.000 y 12.000 niños de mujeres

Manejo previo del embarazo y seguimiento clínico.

con diabetes pregestacional, de los cuales el 9%

Es deseable que todo el equipo de salud conozca los

aproximadamente presenta algún tipo de malformación

parámetros básicos de buen control metabólico ya que la

congénita. Este porcentaje es mayor si los niveles de

consulta de una paciente diabética que busca embarazo

glucemia son muy altos en las primeras semanas del

muchas veces se dirige en primer lugar a su médico de

embarazo.

familia o médico clínico.

[4]

Debería formarse un equipo multidisciplinario con La diabetes pregestacional, está presente en un 0.5

un endocrinólogo o diabetólogo, un obstetra, un

a 1% de todos los embarazos. Estas pacientes son

neonatólogo, un oftalmólogo y sería importante incluir en

consideradas de alto riesgo, y presentan una elevada tasa

este equipo a un educador o enfermera especializada,

de complicaciones tanto maternas como fetoneonatales si

nutricionista, asistente social, psicólogo y otras

no se programa el embarazo correctamente, adecuando

especialidades que sean requeridas para un correcto

previamente el control glucémico.

manejo de esta situación.

En cuanto a la diferencia entre ambos tipos de diabetes,

Los centros de excelencia que logran trabajar con estos

se postula que la presencia de diabetes tipo 2 en el

equipos y mantener al paciente altamente motivado

embarazo tendría resultados adversos más serios

para su autocuidado, son los que logran los mejores

que la tipo 1 ya que muchas pacientes desconocen la

resultados en cuanto a reducción de complicaciones

enfermedad y se exponen al embarazo sin los cuidados

maternas, fetales y neonatales.

preconcepcionales pertinentes.

Los grupos de pacientes que reciben consejos

El embarazo en sí mismo puede favorecer el desarrollo

preconcepcionales y cuidados prenatales tienen un

de complicaciones maternas micro o macrovasculares,

porcentaje de malformaciones congénitas y muertes

como la retinopatía, la enfermedad renal y cardíaca; o

fetales significativamente menor.[3-6]

empeorar las preexistentes [1]. Las hormonas placentarias,

Si es posible en la etapa previa al embarazo, las

los factores de crecimiento y las citoquinas causan un

pacientes deben ser evaluadas en cuanto a la presencia

progresivo incremento en la resistencia a la insulina, lo cual

de complicaciones: nefropatía, retinopatía, y neuropatía

obliga a adecuar la terapéutica nutricional y la dosis de

y tratadas de ser necesario; así como también por

insulina a fines de evitar hiperglucemias que afecten al feto.

[2]

enfermedad cardiovascular, hipertensión, dislipemia y enfermedad tiroidea. Es fundamental el manejo de la anticoncepción que sólo debe suspenderse cuando los

PAGINA 45

objetivos clínicos y metabólicos se han logrado.

sedimento, y urocultivo, clearence de creatinina,

Debe evaluarse, también previo al embarazo, la

albuminuria de 24 horas, creatinina, urea, uricemia,

medicación que utiliza la paciente ya que algunas drogas

hemograma, eritrosedimentación, perfil lipídico,

de uso frecuente para el tratamiento de la diabetes o

exámenes de función tiroidea (t4 libre, TSH y anticuerpos).

sus complicaciones están contraindicadas, por ejemplo

Se indicará el examen odontológico y el fondo de ojos en

estatinas, fibratos, inhibidores de la ECA y bloqueantes

la primera consulta y luego cada 3 meses.

ARA 2, y la mayoría de las terapias no insulínicas.[2]

Algunos estudios complementarios más complejos se

Una excepción se daría en las pacientes con diagnóstico

solicitarán de acuerdo a cada paciente. Completando

de poliquistosis ovárica en quienes ha sido demostrado

correctamente esta evaluación se podrá aconsejar a la

que la utilización de metformina podría ser una alternativa

paciente y su familia sobre el pronóstico y tomar medidas

de tratamiento válida ya que disminuye la tasa de abortos

para el manejo del tratamiento de la diabetes durante el

observada en estas mujeres. El equipo multidisciplinario

embarazo y para evitar el desarrollo de complicaciones a

incentivará a la paciente sobre su autocuidado, ya sea

largo plazo.

durante el embarazo y también a largo plazo para la prevención de complicaciones futuras.

Control metabólico Se debe lograr antes del embarazo la obtención de

Lo ideal es que el equipo evalúe y aconseje en base a:

un óptimo control metabólico, que permita asemejar

• Metabolismo hidrocarbonado y lipídico.

los niveles glucémicos a los de las embarazadas no

• Estado clínico y nutricional.

diabéticas, por lo tanto, antes de la concepción, en el

• Sistema cardiovascular.

primer trimestre y a lo largo de todo el embarazo se

• Examen oftalmológico

debería mantener la Hba1c lo más cerca posible de los

• Función renal.

niveles normales, sin hipoglucemias significativas, a

• Examen tocoginecológico.

los fines siempre de reducir complicaciones maternas,

• Función tiroidea (sobre todo en DM 1).

fetales y neonatales.

• Presencia de neuropatía autonómica.

Se considera óptimo:

• Consumo de alcohol, drogas, tabaquismo.

• Glucemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl.

• Hábitos alimentarios y actividad física.

• Glucemia 2 horas postprandial entre 90 y 120 mg/dl.

• Terapia nutricional en búsqueda del peso adecuado.

• Evitar hipoglucemias o glucemias < 60 mg/dl.

• Tratamiento con ácido fólico.

• Cetonuria negativa (en la primera orina de la mañana y ante glucemias elevadas).

En esta primera evaluación se tendrán en cuenta

• Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/l.

los antecedentes de embarazos previos y otras

• HbA1c mensual < 6,5%

comorbilidades, como dislipemia, hipertensión arterial,

• Ganancia de peso adecuada

albuminuria, hipoglucemias asintomáticas o episodios de

El automonitoreo glucémico es uno de los pilares

hipoglucemias severas, síntomas digestivos, enfermedad

fundamentales del control metabólico. Se debe realizar

celíaca; así como sobre el grado de control metabólico

entre tres y siete veces por día, pre o post prandiales en

de la enfermedad, previo y actual.

desayuno, almuerzo, merienda y cena, y eventualmente

En el examen físico de la paciente embarazada, además

a la madrugada (2 a 4 AM).

del examen obstétrico, es importante la presión arterial,

El automonitoreo continuo de glucosa se puede

la auscultación de soplos carotideos y femorales, y la

implementar en algunas pacientes con DM 1, con

evaluación completa de los pies.

hipoglucemias asintomáticas.

[2]

Como estudios complementarios para la detección

El control de la cetonuria se realiza en ayunas para

de complicaciones se solicitarán: examen de orina,

evaluar cetosis de ayuno y ajustar plan alimentario.

/ PÁGINA 46

Embarazo Programado en pacientes diabéticas

Dra. Erika E. Nebel

Se debe realizar también ante la presencia de una

complicaciones las muertes fetales, y la macrosomía

enfermedad intercurrente o si las glucemias están en el

fetal, que afecta al 10 a 33% de todos los infantes,

rango entre 160 y 200 mg/dl.

provocando mayor incidencia de trauma en el embarazo,

[2]

y mayor riesgo a largo plazo de obesidad e intolerancia a Existen algunas situaciones en las cuáles se desaconseja

la glucosa en los niños nacidos en esas circunstancias [7].

el embarazo:[1]

Hay estudios que indican que las glucemias del segundo

• Enfermedad cardiovascular no revascularizada.

trimestre son las indicadoras del tamaño fetal, y que la

• Insuficiencia renal, con clearence de creatinina < 50

macrosomía podría minimizarse con un estricto control

ml/min o creatinina sérica > 2 mg/dl.

glucémico. [2] La macrosomía fetal puede provocar

• Hipertensión arterial resistente a la medicación

además complicaciones neonatales como hipoglucemia,

permitida en el embarazo.

cardiomiopatía hipertrófica, policitemia y hiperbilirrubinemia.

• Retinopatía proliferativa activa que no responda a la

Algunos trabajos demuestran que el mal control glucémico

panfotocoagulacion.

durante el embarazo se asocia con alteraciones en el

• Gastroenteropatia severa.

desarrollo psicomotor e intelectual de los niños a largo plazo.

Sería óptimo que todas las embarazadas diabéticas

Complicaciones fetales y neonatales

puedan minimizar la posibilidad de desarrollar estos

Las complicaciones fetales de la diabetes materna

riesgos logrando un óptimo control metabólico antes y

pueden dividirse en dos categorías según el trimestre en

durante todo el embarazo.

el cuál se desarrollen.

Por lo expuesto previamente decimos que la etapa

Las complicaciones del primer trimestre: abortos

de programación del embarazo es de fundamental

espontáneos y malformaciones congénitas severas,

importancia ya que de esta manera se pueden disminuir

derivadas de la hiperglucemia materna ocurren en un

notablemente los riesgos en estas pacientes y

7 a 17 %, cuando las pacientes no han tenido manejo

equipararlos a los de embarazadas no diabéticas

preconcepcional de su diabetes. Estos porcentajes disminuyen cuando la diabetes está bien compensada

Referencias

antes del embarazo y en el primer trimestre.

[1]

Se ha descripto que la edad (mayores a 27 años) y la

Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la SAD.

. Recomendaciones para gestantes con diabetes pregestacional. Conclusiones del

Hba1c (> 6.7%) son factores maternos predictivos de

Octubre 2009.

abortos espontáneos en el tercer trimestre.

[2]

[5]

. Consensus Statement. Managing Preexisting Diabetes for Pregnancy. Diabetes

Las malformaciones congénitas más frecuentes

Care, vol 31, N° 5, May 2008

afectan el sistema cardiovascular (defectos de

[3]

tabicación, transposición de grandes vasos, situs

and type 2 Diabetes. Diabetes Care 33:2514–2520, 2010.

inversus, cardiomiopatía hipertrófica), el sistema

[4]

. Effectiveness of a Regional Prepregnancy Care Program in Women With type 1

. The impact of preconception counseling on pregnancy outcomes. Diabetes Care

nervioso (anencefalia, espina bífida, holoprosencefalia,

16:450¬-455, 1993.

microcefalia), y el desarrollo músculoesquelético (anomalías

[5]

vertebrales y en las extremidades, síndrome de regresión

pregestational diabetes. Paweł Gutaj, Agnieszka Zawiejska, Ewa Wender‑Ożegowska,

. Maternal factors predictive of first‑trimester pregnancy loss in women with

caudal), afectándose también el sistema gastrointestinal y

Jacek Brązert . Pol Arch Med Wewn. 2013;123 (1-2): 21-28

urogenital (duplicación uretral, agénesis renal, hidronefrosis,

[6]

atresias intestinales/anales, ano no perforado).

management of type 1 and type 2 diabetes in relation to pregnancy. Aidan McElduff, N

En la diabetes pregestacional las malformaciones

Wah Cheung, H David McIntyre, Janet A Lagström, Jeremy JN Oats, Glynis P Ross, David

[1]

. The Australasian Diabetes in Pregnancy Society. Consensus guidelines for the

congénitas se consideran responsables de hasta un 40%

Simmons, Barry N J Walters and Peter Wein. MJA • Volume 183 Number 7 • 3 October 2005

de las muertes perinatales.

[7]

[1]

Durante el segundo y tercer trimestre aparecen como

. Pregnancy in preexisting diabetes. Thomas Buchanan, MD. Diabetes.niddk.nih.

gov/dm/pubs/America/pdf/chapter 36.pdf

PÁGINA 47

Artículo original

Manejo del paciente con diabetes en internación

Dr. Adrián Proietti

Médico Endocrinólogo del Servicio de Endocrinología y Medicina Nuclear del Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA) Miembro del Equipo de Internación Endocrinología-Diabetes del HIBA. Secretario del Comité de Actividad Física de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD).

Miembro del Departamento de Metabolismo hidrocarbonado y lípidos de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM).

Coordinador del Curso de Posgrado en Diabetes Tipo 2, HIBA. Actividad Docente en Curso de Posgrado de la Universidad de Buenos Aires (UBA) Carrera de Especialista para Médico Endocrinólogo.

La hiperglucemia representa un marcador de gravedad en

que posteriormente se reducirán progresivamente hasta

pacientes ingresados en el hospital y supone un factor de

alcanzar los valores recomendados. Debe tenerse en

mal pronóstico, incluyendo el incremento de la mortalidad,

cuenta la situación clínica individual de cada paciente.

el riesgo de infecciones, complicaciones neurológicas,

Claramente los niveles de hiperglucemia presentan

aumento de la estadía hospitalaria y probabilidad de

efectos deletéreos en los diferentes tejidos, entre los

ingreso en la unidad de cuidados intensivos. De ahí la

cuales podemos citar:

importancia de un correcto manejo de la hiperglucemia

• Alteraciones en la función inmune

para conseguir un tratamiento adecuado y mejorar el

• Defectos en la función de neutrófilos y monocitos

pronóstico del paciente hospitalizado. Esto incluye al

• Efectos cardiovasculares

paciente con diabetes previa al ingreso, diabetes no

• Alteración del preacondicionamiento isquémico

diagnosticada previamente e hiperglucemia secundaria

• Muerte de miocitos cardíacos

a la propia hospitalización ( estrés, enfermedad, post-

• Cambios en la presión arterial

cirugía, tratamiento con corticoides...)

• Elevación de catecolaminas

[1-2]

Debido al riesgo de hipoglucemia, estos valores resultan

• Cambios electrofisiológicos

demasiado agresivos como objetivo inicial, por lo que el

• Trombosis

tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos,

• Aumento del PAI-1 • Hiperactividad plaquetaria

/ PÁGINA 48

Manejo del paciente con diabetes en internación

Dr. Adrián Proietti

• Inflamación

1- Paciente con glucemia > 140mg HGT* durante 24-

• Aumento de IL-6, TNF-α, NF-κB

48hs iniciales

• Disfunción de la célula endotelial

2- Paciente normoglucémico que recibe tratamiento

• Promueve la inactivación química del ON

hiperglucemiante (corticoides, octreótide, Nutrición

• Promueve la producción de especies reactivas de O2

enteral o parenteral) luego del inicio: HGT durante 24-

• Daño neuronal

48hs

• Aumento del daño neuronal luego de isquemia

3- DM previo o con hiperglucemia no-DM, realizar A1c

cerebral inducida

*HGT: Monitoreo Glucémico [3] En lo referente a la intervención terapéutica la insulina es

Las recomendaciones internacionales (Endocrine

el fármaco de elección. [5-6]

Society) sugieren frente a un paciente internado:

PÁGINA 49

En Cuanto a los objetivos glucémicos a obtener:

¿Qué esquema de insulinización es el más

A- HGT Precomida < 140mg%

recomendable?

B- Al azar < 180mg% C- Objetivo Individualizado según estatus clínico,

Deben utilizarse pautas de insulina de acuerdo con

promedio de 200mg%

el principio Basal-bolos, es decir una insulina basal,

• Pacientes críticos*

de acción intermedia o prolongada (NPH-Glargina-o

– Iniciar tto: glucemia > 180mg%

Detemir) para cubrir el período de 24hs, y una insulina de

– Mantener niveles 140-180mg%

acción rápida o ultrarápida para compensar los picos de

• Pacientes no críticos

hiperglucemia tras las comidas.

– Preprandial < 140mg%.

Las llamadas pautas móviles (sliding scales) o pautas

– Postprandial < 180mg%

de insulina rápida o ultrarápida a dosis variables

– Glucemia

según la glucemia capilar, no son recomendables en la

< 70mg/dl (Cambios)

¿Como indicaría el monitoreo capilar en estos

mayoría de los casos, pues no cubren el intervalo de

pacientes?

tiempo entre dosis, tratan la hiperglucemia cuando ya

• Alimentación Vía Oral; HGT Preprandiales

ha ocurrido en vez de prevenirla, ocasionan altibajos en

• A. Enteral/ Parenteral Continua HGT c/ 4hs

los niveles de glucemias y en definitiva son ineficaces

• Infusión Continua endovenosa de insulina; HGT /

como monoterapia para controlar la hiperglucemia en

horario

la mayoría de las ocasiones. No obstante, pueden ser

• Sospecha de hipoglucemias Nocturnas; HGT 0hs y 4hs

útiles para evaluar la respuesta inicial en pacientes con diabetes tipo 2 previamente tratados sólo con dieta y

¿Con qué tipo de insulinas contamos para lograr

con hiperglucemia leve y en los que reciben nutrición

estos objetivos?

parenteral o enteral continua.

Esquemas de insulinización en Diabetes Tipo 1

En este tipo de pacientes no debemos olvidar el uso permanente de insulina basal (lenta, ultralenta, o infusión continua) a fin de inhibir la lipólisis para reducir el riesgo Existen insulinas mixtas con la mezcla de insulinas de acción lenta junto a insulina de acción ultrarápida que no están recomendadas durante la internación, sin embargo en casos especiales como ser pacientes con alto nivel de insulinoresistencia ej corticoideoterapia en altas dosis, inmunomoduladores en pacientes transplantados entre otros se ven beneficiados en nuestra práctica diaria con este tipo de insulinas, preferencialmente con la distribución del 50%.

/ PÁGINA 50

de la producción en exceso de cuerpos cetónicos.

Manejo del paciente con diabetes en internación

Esquemas de insulinización en Diabetes Tipo 2

Dr. Adrián Proietti

Referencias

[1]

- Best Practice & Research Clinicalo Endocrinology & Metabolism 25 (2011) 813-824

[2]

- Umpierrez G, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982

[3]

- J Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97 (1): 16-38

[4]

- Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:553-591.

[5]

- ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009

[6]

- Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

[7]

- Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and

Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, 1998 pp.186-203.

La dosis inicial, si la glucemia matinal es > 150mg/dl comenzar insulinoterapia con 0.2-0.4U/kg/día de insulina basal 23hs.

Esquema de Tratamiento al alta Debemos seleccionar esquemas de insulinización contemplando todos los factores involucrados al paciente desde medio socioeconómico, acceso al sistema de salud incluyendo nivel intelectual y definir la posibilidad de un tratamiento con insulina transitorio al evento agudo provocador de la internación. El uso de la hemoglobina glicosilada durante la internación nos permitirá conocer la historia reciente de control metabólica previa de nuestro paciente y de acuerdo al patrón glucémico de la internación perfilar un esquema de monitoreo capilar a fin de optimizar su uso en el hábito ambulatorio.

Es importante como toda entidad crónica la utilización de talleres de educación e instrucción diabetológica a fin de minimizar lo posibilidad de errores y maximizar la adherencia al tratamiento.

Tener en cuenta que frente a un paciente que desarrolló una hiperglucemia del paciente crítico sin diabetes previa que evoluciona con normoglucemia una vez corregido el cuadro de base, debe ser reevaluado a las 6 semanas de la externación a través de una curva de tolerancia oral a la glucosa.

PÁGINA 51

Caso Clínico

Nefropatía diabética Médica Endocrinóloga y Especialista en Nutrición. Área Nutrición y Diabetes. Servicio de Diálisis, Sanatorio Plaza. Rosario. Santa Fe. Ex Presidente de la Sociedad de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición de Rosario. Ex docente Catedra de Biología. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario y Cátedra de Clínica Nutricional.

Licenciatura en Nutrición. Universidad de Concepción del Uruguay, Sede Rosario.

Dr. Gabriela Poudes

J.M. 55 años de edad, diabético con gran resistencia

Internado se deriva consulta a Nefrología e ingresa al

a concurrir a las consultas médicas para sus controles

Servicio de diálisis. Al interrogatorio manifiestó que tenía

ingresa a la guardia del Sanatorio con cuadro de náuseas

pérdida de fuerzas progresiva de ambos miembros

y vómitos de contenido gástrico de 3 días de evolución.

inferiores desde hace 1 año, ahora con dificultad para

Al examen está lúcido, afebril , T.A. 180/90, eupneico,

caminar. Hiporexia, ageusia y astenia desde hace

con palidez muco-cutanea, mucosas semihúmedas.

aproximadamente 3 meses. Disminución del ritmo de

Pulsos carotídeos presentes sin soplos.

su diuresis y mayor requerimiento de medicación para

Abdomen blando con ruidos hidro-aéreos positivos,

normalizar su presión arterial.

sin viceromegalias. Puño percusión negativa. Edema bimaleolar . Pulsos pedios presentes disminuidos.

Antecedentes

Peso 117 k. Talla 182cm. IMC 35.

Trabajó como chofer de transporte urbano de pasajeros,

Medicado con : Mononitrato de Isosorbide, Carvedilol,

desde los 21 a los 51 años. Refiere que su alimentación

Amiloride/furosemida , Cilostazol, Perindopril /Amlodipina

no era adecuada y no realizaba actividad física debido a

e Insulina NPH en dos dosis por día.

sus horarios de trabajo Hace 10 años le fue diagnosticada Diabetes tipo 2,

Laboratorio

dislipemia e hipertensión arterial. A los dos años del

• Glucemia 189 mg/dl,

diagnóstico sufre Infarto Agudo de Miocardio y se

• Hematocrito 30%,

le realiza angioplastia. Luego del alta es enviado a

• Uremia 243mg/dl,

nefrología para realizar controles, debido al hallazgo de

• Creatininemia 7,84mg/dl,

un Clearance de creatinina de 60, con microalbuminuria

• Ionograma sérico sodio y potasio normales,

y a su médico de cabecera. En esa oportunidad se

• Trigliceridemia 311mg/dl

le indican un plan alimentario adecuado, medicación

• Albuminemia 3,06g/dl

y controles periódicos que no cumple con asiduidad.

• Calcemia 8,4mg/dl

Fumador de jerarquía desde la adolescencia hasta los 50

• Fosfatemia 5,8 mg

años. Su padre falleció a los 59 años de muerte súbita, su

• Proteína C Reactiva 6.2 mg/l.

madre es hipertensa y su dos hermanas padecen obesidad.

• Estado Ac. Base pH = 7,30 Bic. 7 PaCO2 36

Hace 6 seis meses en un control tiene el siguiente

• Diuresis 1850

laboratorio: Glicemia 250 mg%, Filtrado glomerular de

• Filtrado Glomerular (MDRD) 7,7 ml/min/ 1,73 m2

22.8 ml/min, con uremia de 199mg/dl Creatininemia

/ PÁGINA 52

Nefropatía Diabética

Dr. Gabriela Poudes

6,84mg/dl y se le indica confección de Fistula

Esto puede empeorar de forma tal que la excreción

Arteriovenosa para HD humero –cefalica derecha.

urinaria de albúmina se hace suficientemente alta como

Aceptó comenzar tratamiento con insulina NPH en dos

para ser detectable por una tira reactiva de orina, una

dosis diarias .

etapa conocida como “nefropatía manifiesta.” La tasa de progresión de albuminuria normal a microalbuminuria y,

Nefropatía diabética (ND)

a nefropatía manifiesta por lo general es lenta. Durante

La nefropatía diabética constituye un problema de

las primeras etapas de la ND, la tasa de pérdida de la

salud. La diabetes mellitus y sus complicaciones entre

función renal es relativamente lenta (1 a 2 ml/min/1.73

ellas la insuficiencia renal crónica hacen muy difícil el

m2 por año). Sin embargo, al final de la fase de

manejo de estos pacientes. Se justifica su prevención y

nefropatía manifiesta, la tasa de disminución de la función

tratamiento adecuados , por lo que es importante tomar

renal puede acelerarse (5 a 10 ml/min/1.73 m2 por año).

protagonismo en la pesquisa de la enfermedad renal,

Es importante observar que la tasa de progresión puede

para una intervención temprana.

variar entre los individuos, y que los marcadores clínicos

Según el Informe 2012 del Registro Argentino de Dialisis

de la enfermedad (es decir, el FG estimado, los niveles

Crónica, la Diabetes tipo 2, presenta muy significativo el

de albúmina urinaria) no siempre se correlacionan bien

aumento de la tasa como causa de Enfermedad Renal

con la gravedad de la enfermedad renal visto en biopsia.

Definitiva, entre 2004 y 2011. Cuatro de cada

Además, el control agresivo de la presión arterial (PA)

diez personas que ingresan a Dialisis Cronica en

y la glucemia, y el uso de fármacos protectores renales

Argentina son Diabéticos. La Diabetes conlleva

puede enlentecer o detener la progresión de la ND.

enfermedad cardiovascular lo que hace muy difícil el

La detección de la enfermedad renal en personas con

tratamiento adecuado una vez que están en diálisis. Por

diabetes implica evaluar la excreción urinaria de albúmina

lo tanto, es en la etapa inicial que la nefropatía diabética

y medir la función renal a través de la estimación de la

debe ser identificada.

tasa de filtración glomerular (FG).

El 20 a 30% de las personas con diabetes tipo 2 tiene

Anomalías persistentes de la excreción urinaria de

daño renal al momento del diagnóstico. En nuestro país la

albúmina o de la FG, conducen al diagnóstico de la

nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad

enfermedad renal en personas con diabetes.

renal crónica (ERC) en pacientes que inician terapias de sustitución renal.

Albuminuria

Se describe clásicamente a la nefropatía diabética como

La pérdida de pequeñas cantidades de albúmina en

el aumento progresivo de la proteinuria en pacientes con

orina es un marcador aceptado de lesión endotelial,

diabetes de larga evolución seguida por la disminución

pero su importancia como indicador de daño estructural

de la función que puede conducir a la enfermedad

renal permanece discutida. En la actualidad en lugar de

renal crónica terminal (ERCT) Los principales factores

microalbuminuria se recomienda denominar, a la perdida

de riesgo de la ND incluyen una larga evolución de la

urinaria de pequeñas cantidades de albumina como

diabetes, controles glucémicos deficientes, hipertensión,

alteración en la excreción urinaria de albumina o del

el sexo masculino, la obesidad y el tabaquismo. Muchos

cociente Albumina/Creatinina (A/Cr) urinaria alterada, y

de estos factores son modificables.

su valoración se realiza en muestras de orina tomadas

La etapa más temprana de la nefropatía diabética es la

al azar, preferentemente en la primera micción matinal,

hiperfiltración, donde la tasa de filtración glomerular (TFG)

mediante la utilización del cociente A/Cr, o con tiras

es significativamente superior a la normal. Inicialmente,

reactivas específicas que hacen mediciones semi-

se filtran pequeñas cantidades de albúmina, por debajo

cuantitativas (destacando que un resultado positivo

del umbral de detección de una tira reactiva de orina.

por tira reactiva debe confirmarse mediante la medida

Esta etapa se conoce como de “ microalbuminuria”.

cuantitativa). De esta manera se evitan las erróneas

PÁGINA 53

recolecciones de orina de 24 horas. Hay una variabilidad

usado de la estimación de la función renal actualmente es

diaria de la albuminuria, y los aumentos transitorios

la estimación del FG, utilizando la ecuación de MDRD-4

pueden ser provocados por una serie de factores.

(“Modification of Diet in Renal Disease”) .

Cuando éstos están presentes, la detección de la

Recomendaciones para la detección :

enfermedad renal se debe retrasar para evitar falsos

Las personas con diabetes deben someterse a

positivos. Por otra parte, el diagnóstico de excreción

evaluación anual para detectar la presencia de

anómala de albuminuria requiere que sea persistente.

enfermedad renal cuando están clínicamente estables y no se sospecha una lesión renal aguda o enfermedad

Estimación de la Filtración Glomerular (FG)

renal no diabética. La exploración no debe realizarse en

La creatinina sérica es la medida más común de la

presencia de condiciones que pueden causar albuminuria

función renal, sin embargo, puede reflejar incorrectamente

transitoria (por ej, fiebre, ejercicio intenso, infección

la función renal en muchos casos, en particular en los

urinaria, insuficiencia cardiaca descompensada,) o una

extremos de la vida del paciente . La muestra de orina

caída transitoria del FG

de 24 horas puede ser difícil de recolectar con precisión.

Modificado y traducido de: KDIGO 2012 Clinical Practice

Por esta razón, se han desarrollado una variedad de

Guideline for the Evaluation and Management of Chronic

métodos para estimar mejor el nivel de FG mediante la

Kidney Disease. Chapter 2: Definition, identification, and

combinación de la creatinina sérica del paciente con

prediction of CKD preogression. Kidney Int Supplements

factores tales como edad, peso y sexo. El método más

2013; 3: 63-7

Modificado y traducido de: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.

Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD preogression. Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-7

/ PÁGINA 54

Nefropatía Diabética

Guía de Riesgo de Progresión de ERC.

Dr. Gabriela Poudes

• En los pacientes con micro (30-299 mg/día) o macroalbuminuria (superior 300 mg / día) , excepto

Se muestra el IFG y la Albuminuria para reflejar el riesgo

las embarazadas, se debe indicar tratamiento con

de progresión de la intensidad de la coloración. Los

Inhibidores de enzima convertidora( I-ECA) o bloqueador

números de las cajas son una guía para la frecuencia

del receptor de angiotensina II( ARA II). Tratar la

de monitoreo (número de veces al año). Verde: refleja

dislipidemia: Usar estatinas si el colesterol total supera

enfermedad estable, con seguimiento de las mediciones

los 200 mg/dl y/o el colesterol LDL supera los 100 mg/dl.

anuales si la ERC está presente; Amarillo: requiere

• Se recomienda reducir la ingesta de proteínas a 0,8-1,0

precaución y las medidas de, por lo menos, una vez al

g/kg de peso corporal/día en los individuos con diabetes

año; Anaranjado: requiere mediciones efectuadas 2 veces

que se hallan en las primeras etapas de la ERC y a 0,8 g/

al año; Rojo: requiere mediciones 3 veces por año; Rojo

kg de peso corporal/día en las últimas etapas de la ERC,

oscuro: requiere un seguimiento de aproximadamente 4

lo que puede mejorar la función renal (tasa excreción de

veces o más por año (por lo menos cada 1-3 meses).

albúmina y la TFG).

En conclusión : La detección de la Enfermedad Renal

• Cuando se utilizan I-ECA, ARA II o diuréticos se debe

Crónica (ERC) en pacientes con diabetes permite

controlar la creatinina y los niveles de potasio para

intervenciones tempranas para evitar la progresión renal

detectar cambios o elevación.

y prevenir complicaciones cardiovasculares. Dos pruebas

• Para evaluar la respuesta al tratamiento y la progresión

de laboratorio identifican la presencia de ERC:

de la enfermedad se aconseja controlar la albuminuria.

• Cuando la TFG estimada es <60 ml/min/1.73 m2,

Estas pruebas facilitan la detección de ERC y deberían ser

evaluar y tratar las posibles complicaciones de la ERC.

de uso habitual en el nivel de atención primaria

• Considerar la derivación a un nefrólogo cuando hay

1. Un examen de orina completo detecta proteinuria y

dudas sobre la etiología de la enfermedad renal, o es de

2. Un examen de creatinina plasmática permite estimar la

difícil manejo o está en una etapa avanzada.

función renal.

Recomendaciones generales: • Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su

Bibliografía

progresión hay que optimizar el control glucémico.

http://www.canadianjournalofdiabetes.com/article/S1499-2671(13)00709-0/ http://

• Para reducir el riesgo de nefropatía o retrasar su

guidelines.diabetes.ca/Browse/Chapter29

progresión hay que optimizar el control de la presión

Fuente del grafico:

arterial.

http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf , pg 11. Modificado y traducido de referencia KDIGO 2012 ref. original en ingles : KDIGO

• Determinar la albuminuria una vez por año en los

2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney

diabéticos tipo 1 con una duración de la diabetes ≥5

Disease. Chapter 2: Definition, identification, and prediction of CKD preogression.

años y en todos los diabéticos tipo 2 en el momento del

Kidney Int Supplements 2013; 3: 63-7

diagnóstico.

Diabetes Care, volume 36, supplement 1, january 2013 doi: 10.2337/dc13-S011

• Determinar la creatinina sérica por lo menos una vez

Diabetes Care January 2013 vol. 36 no. Supplement 1 S11-S66

al año en todos los adultos con diabetes, sin importar

http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators.shtml

el grado de albuminuria. Esta determinación debe ser

http://san.org.ar/new/docs/Proteinuria_ABA-FBA-CUBRA-SAN.30.08.2013.pdf

utilizada para estimar la tasa de filtración glomerular

[ Registro Argentino de Diálisis Crónica 2011 - Informe 2012 Instituto Nacional Central

(TFG) y la etapa en la que se halla la enfermedad renal

Único Coordinador de Ablación e Implante. Sociedad Argentina de Nefrología . http://

crónica (ERC), si está presente.

www.nefrodial.org.ar/descargas/Registro_Argentino_de_Dialisis_Cronica.pdf

PÁGINA 55

Artículo original

Historia de la diabetes Médico Cirujano.

Ex Jefe de Residentes de Clínica Médica.

Médico especializado en Diabetes.

Socio de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD AC).

Dr. José Retamosa

Los médicos más antiguos observaron, sin ninguna duda,

excesos en la alimentación, con la obesidad, orina dulce,

a personas con Diabetes sin tener conciencia alguna de

infecciones y cetoacidosis.[1-3-4-5]

su naturaleza

Hipócrates (460-377 aC) no hizo referencia a la Diabetes en sí. Pero sí menciona a la poliuria y una cierta relación

Pero… ¿De dónde proviene la palabra Diabetes? El

con la comida.[1-3-4]

término “diabete” fue establecido por los griegos y

Aristóteles (384-322 aC) menciona la poliuria como

proviene del vocablo diabàino, que significa “atravesar”

ouretiké leia (ouretikòi: urinario, leios: liso). Compara la

(donde dià quiere decir a través, y bàino caminar). Así

poliuria (“diarrea de orina”) con la lientería de la época,

diabete significa “que pasa a través de”. El término latino

una diarrea de alimentos poco digeridos. Otros médicos

que de él deriva, “diabetes” tiene el significado de sifón: la

griegos contemporáneos (Celio Aureliano Demetrio,

orina pasaba a través del cuerpo, sin ser retenida, como a

Apolonio de Menfis, entre otros) mencionan Diabetes en

través de un tubo.

los pacientes con poliuria, por lo que la paternidad del

[1-2-5-6]

término recae en los médicos griegos. [1-2-4-6] El papiro de Ebers, uno de los textos médicos más

Pero es Areteo de Capadocia, alrededor del 30 dC, quien

antiguos conocidos (1550 aC), es el texto médico más

realiza una notable descripción de la Diabetes para la

importante de los antiguos egipcios. En él se detalla la

época: “Enfermedad misteriosa y rara, originada en el

fórmula de un tratamiento para reducir la abundante

estómago, con sed intolerable, donde las carnes y las

eliminación de orina (¿poliuria?). Se cree que este

partes sólidas del cuerpo se funden transformándose

manuscrito puede ser copia de textos egipcios aún mucho

en orina, con incontrolable eliminación de orina, muchas

más antiguos.

veces de evolución fatal”. Areteo utiliza el nombre de

[1-2-3-4-5]

En textos médicos indios que datan del siglo V aC,

Diabetes y divulgó ampliamente estos conceptos, por los

sobresale el médico Susruta, y encontramos el término

que algunos le atribuyen la autoría del término.[1-2-4-5]

madu méhé, (“orina de miel”): “enfermedad causada por consumo excesivo de arroz, harina y azúcar, y afecta, en

Pablo de Aegina se refiere a la Diabetes como

consecuencia, sobre todo a los ricos, con sed, cansancio,

“Dypsacus” ya que observó cierta semejanza con los

mal aliento, adelgazamiento y abundante orina.

síntomas de la picadura de víboras venenosas llamadas

Alrededor de la orina se juntan hormigas. Luego aparecen

“dipsadi”, invocando una posible noxa externa (veneno)

forunculosis y tisis”. Muy probablemente degustaba

en la etiología de la diabetes.[1-5]

la orina, e identificó, quizás, una asociación entre los

/ PÁGINA 56

Historia de la Diabetes

Dr. José Retamosa

Claudio Galeno (129-201 dC) nacido en Grecia, consideró

trabajos de Mathew Dobson, Pool, Cawley y Frank, entre

la Diabetes como una enfermedad muy rara, reportando

1775 y 1791 logran determinar la presencia de azúcar en

sólo dos casos en toda su prolífica carrera, y señalaba su

la orina de los enfermos con Diabetes. [1-5]

origen en los riñones. Al igual que Aristóteles representó

En 1797, el escocés John Rollo publica un trabajo

una semejanza entre la lientería (diarrea) y la diabetes

sobre la Diabetes, con la primera tentativa científica

(“diarrea de orina”). Toda la obra médica de Galeno fue

de explicar su patogenia: una probable naturaleza

referencia para la Medicina hasta el siglo XVII.

metabólica (“alteraciones digestivas y asimilativas”)

[1-2-3-4-5]

Para notar, la palabra diarrea, del griego diárrhoia (dia, a

con afección posterior de los riñones y un tratamiento

través y rhein, corriente o flujo) y diabetes comparten el

fundamentalmente a base de dieta, antimonio y opio.

prefijo dia (“a través”).

Describe el olor a acetona (“manzanas”) en aliento de algunos diabéticos. Asimismo, Rollo junto a otros

En la Edad Media se practicaba con frecuencia el examen

investigadores, sospecharon la presencia de azúcar en

de orina para el diagnóstico de enfermedades, siendo

la sangre en los diabéticos, consideraron su presencia

este más bien de carácter adivinatorio.

[3]

La medicina

como patológica, pero no pudieron demostrarla de

occidental estaba en decadencia y la medicina árabe

manera innegable.[1-2-5]

ocupaba un primer plano. Razi (850-923), de Bagdad,

Para resaltar, el papel de la glucosa en el metabolismo

aconsejaba a los pacientes con Diabetes evitar esfuerzos

energético del organismo fue un hecho absolutamente

físicos (en especial el coito) e intelectuales, junto con una

desconocido hasta el siglo XIX.

dieta . Avicena (980-1037), el más ilustre exponente, pone [1]

acento en el sabor dulce de la orina (“orinas melosas”) e

En el siglo XIX el interés por la Diabetes se acrecienta

indica que su origen residiría en el hígado: “los riñones

tremendamente tanto en Europa como en Estados

absorben del hígado una cantidad de humores que luego

Unidos. Diversas teorías, aun en estados embrionarios,

no pueden retener”. Asocia, además, la impotencia sexual

van a abrir el camino a otras más desarrolladas. Las

a la Diabetes.[1-2-4-5]

publicaciones, investigaciones y descubrimientos, se van

En el Renacimiento, Paracelso (1493-1541), médico

sucediendo vertiginosamente. A medida que se avanzaba

nacido en Zurich, con vetas de misticismo y astrología,

en el estudio de las complicaciones clínicas de la

sostuvo que la Diabetes era una “enfermedad general,

Diabetes, otras ciencias como la química, física, anatomía

cuya principal alteración reside en la sangre, por un

y fisiología ayudaron al progreso del conocimiento de

principio anormal de naturaleza salina, el que se podía

esta enfermedad. Se tuvieron que inventar y perfeccionar

obtener al evaporar la orina”. Así, Paracelso había aislado

nuevas y más complejas reacciones bioquímicas para

la glucosa urinaria, pero no pudo siquiera sospechar su

poder avanzar en las investigaciones.

naturaleza. [1-4-5] No fue sino hasta 1674 que Thomas Willis, médico inglés

Definición de Diabetes en 1833: “Diabetes es un término

y profesor de Oxford, señala por primera vez, de manera

genérico que comprende muchas especies distintas,

taxativa la presencia de azúcar en la orina: “La orina

cuya características comunes son: aumento de la sed y el

estaba extraordinariamente dulce, como si contuviese

hambre; una excesiva y exagerada secreción renal; una

azúcar o miel” Agregó además “es una enfermedad

modificación variable de los componentes de la orina y,

de la sangre”. Este hecho direccionó las posteriores

finalmente, una caquexia consuntiva que cierra la escena

investigaciones. Asimismo diferencia una “Diabetes

después de un tiempo muy variable si el paciente no ha muerto

azucarada” o “inglesa” (Diabetes mellitus o anglicus) y la

ya a causa de la numerosas y terribles complicaciones

“diabetes insípida” (Diabetes insipidus), e introduce el

tan frecuentes en el curso de la enfermedad”

concepto de “mellituria” (glucosuria).

(Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales).[1]

[1-2-5]

Debieron pasar 100 años para que la observación de

En 1843, Thomas Watson describe que la glucosa

Thomas Willis pueda ser demostrada químicamente: los

siempre está presente en un individuo, sea éste diabético

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o no. Además aconseja un método muy primitivo para

es una sola enfermedad siempre idéntica”, y diferencia

dosar la glucosa en sangre. En 1847 se describe que la

una Diabetes grasa (“dura mucho años, en personas

cantidad de glucosa en sangre después de la digestión es

obesas, con evolución irregular, cierta conexión con la

proporcional a la ingesta de materias ricas en fécula”.(1)

gota y con carácter hereditario”) y una Diabetes magra (“de comienzo brusco, deterioro rápido, la dieta no es

En 1855 el gran fisiólogo francés, Claude Bernard,

efectiva, el enfermo muere en poco tiempo y hay una

descubre el papel del hígado en el metabolismo de los

atrofia mas o menos total del páncreas”). Indica además

hidratos de carbono: formación, depósito y función del

que “ambas enfermedades comparten la glucosuria”.[1]

glucógeno hepático. Este se considera su descubrimiento más importante. Teoriza sobre la existencia de la

En 1885 el alemán Rudolf Eduard Külz, descubre el

gluconeogénesis y además formula una teoría sobre

acido beta oxibutírico, y Raphaël Lepine en 1889, tiene

la patogenia de la Diabetes vinculando la polidipsia,

el mérito de plantear la existencia de una “secreción

poliuria, polifagia, “autofagia” (descenso de peso) con

interna” del páncreas [1].

la hiperglucemia y la incapacidad del hígado para sintetizar glucógeno. Describe una participación de

Oskar Minkowsk describe en 1889, la aparición de una

Sistema Nervioso Central en el control de la glucosa

Diabetes grave luego de la pancreatectomía total en

en experimentos con conejos. Sin embargo, la función endócrina del páncreas le fue totalmente desconocida.

perros, y que a su vez, el posterior injerto subcutáneo [1-5]

del páncreas (autotransplante) corregía los síntomas

En la misma época, el francés Apollinaire Bouchardat

de la Diabetes, aunque por muy poco tiempo. Fue así

es el primero en establecer un tratamiento dietético bien

un precursor en el transplante de páncreas. Hipotetizó

organizado para la Diabetes: reducido en azúcares,

sobre la existencia de una sustancia producida en el

alto en fibras vegetales y con ayunos periódicos. Éste

páncreas de crucial importancia en el metabolismo de los

fue el único tratamiento efectivo hasta la aparición de la

azúcares.[1-2-5-6]

insulina. Además pudo entrever el papel del páncreas en

En 1893, Gustave Laguese, histólogo francés, designa el

la producción de la glucosuria.

término “islotes de Langerhans”, y ese año se postula el

[1]

En 1865 Carl Gerhart descubre una reacción química

rol endócrino de los mismos.[1]

que pone en evidencia los cuerpos cetónicos en la orina

A partir de aquí, todos los estudios de la Diabetes se

de los diabéticos.[1]

dirigieron sobre el páncreas.

Paul Langerhans, histólogo alemán, describe en 1869

El término páncreas deriva del griego pankrèas (pan,

los islotes del páncreas en Berlín, sin pronunciarse en

todo; y krèas, carne): “masa de carne compacta”. El

absoluto sobre su función.

estudio de la anatomía comparada del páncreas se inicia

[1-5-6]

En 1868 el médico norteamericano H. D. Noves reconoce

con los reportes de Goette en 1861.[7]

una severa “retinitis diabética” . En 1874 el médico

En los finales del siglo XIX, ya comienza a considerarse

alemán Adolf Kussmaul describe una respiración típica

a la Diabetes provocada por la “acumulación de glucosa

del diabético comatoso, como un “hambre de aire”, y

en la sangre secundario a posibles trastornos digestivos-

señala la presencia de acetona en la orina en pacientes

pancreáticos, la que se acumula y expulsa a través de las

con Diabetes.

orinas”.[1]

[1]

[1-6]

En 1865 Armand Trosseau describe la hemocromatosis, y

En 1905, Starling enuncia ya el concepto de “hormona” y

en 1871, Troisier la definiría “Diabetes Bronceada”.

de “secreción interna”.(2)

[1-6]

Etienne Lancereaux, en 1880, fue uno de los pioneros de

En 1907, sir William A. Lane describe las células “alfa y

la teoría pancreática de la Diabetes: entrevió una relación

beta” de los islotes. En 1909 William Mc Callum señala

con el páncreas al estudiar autopsias de diabéticos y

que si solamente se lesionan los islotes, los síntomas

encontrar presencia de cálculos, neoplasias y atrofia en

de la Diabetes aparecen inmediatamente. En 1.915,

el mismo. Además plantea que “la Diabetes sacarina no

John Homans, de Boston, afirma que las células beta

/ PÁGINA 58

Historia de la Diabetes

Dr. José Retamosa

producen una sustancia de muy difícil aislamiento.[1]

De esta manera, la insulina es una de esas raras

En 1916 sir Eduard Sharpey Schaffer, de Edimburgo,

sustancias que ya tenían su nombre inclusive antes de

sugirió el nombre de “insulina” a esta sustancia de

ser descubiertas.

secreción interna del páncreas, capaz de de controlar el

El primer paciente tratado fue el joven Leonard

metabolismo de los hidratos de carbono.[1-5] El término

Thompson, de 14 años, el 23 de Enero de 1922, en la

insulina deriva de insula, que significa isla o islote.

sala de medicina del General Hospital de Toronto. Su

[1]

A partir de 1918 la Diabetes ya no era más considerada

recuperación fue increíble. La duración de la insulina era

más un simple trastorno del metabolismo de los hidratos

de alrededor 6 horas. A comienzos de 1922, le encargan

de carbono, sino del metabolismo en general, y su causa

a un experto bioquímico, James B. Collip, la difícil tarea

era una reducida actividad de una sustancia teórica

de purificar la insulina, logrando el cometido, permitiendo

originada en el páncreas.

así su uso en terapia. [1-2-5-6-8]

El problema al que se enfrentaban todos los investigadores

Unos meses antes, el 31 de agosto de 1921, Nicolas

para aislar esta sustancia se planteaba en cómo evitar

C. Paulesco, médico y fisiólogo rumano, anuncia en los

que los restos del tejido exócrino digieran los extractos

Archives internacionales de physiologie la existencia de

de islotes productores de esta hormona hipoglucemiante.

de una hormona hipoglucemiante derivada del páncreas a

Así, a partir del esfuerzo, perseverancia y dedicación,

la que dio el nombre de “pancreína”. [1-2-5]

es como se llega a la concreción de uno de los hechos

En un trámite relativamente rápido, en 1923 Banting

médicos más trascendentes de la primera mitad del

y MacLeod reciben el Nobel de Medicina por este

siglo XX, que ocurriría, en el otoño del 1921 en Toronto,

descubrimiento, generando grandes controversias

Canadá, y que cambiaría para siempre la historia de la

y dejando boquiabiertos a Best, Collip y Paulesco.

Diabetes. En el año 1921, el Dr Frederick G. Banting y el

Inmediatamente Banting comunica su decisión de

estudiante de fisiología, Charles H. Best, se encontraban

compartir el monto del premio con Best, y McLeod hace lo

trabajando en el laboratorio del Dr John McLeod, profesor

mismo con Collip. [1-5-8]

de Fisiología de la Escuela de Medicina de la Universidad

Se utiliza por primera vez en Argentina el 1 de Agosto de

de Toronto. Ambos siguieron con obsesión una línea de

1923. El Dr Pedro Escudero la administra a la paciente

investigación para descubrir esta sustancia antiglucémica

María Auchelerich, de 54 años, internada en el Hospital

del páncreas, experimentando en perros. Aparecían

de Clínicas “José de San Martín” de Buenos Aires. La

comunicaciones sobre el tema de otros autores, pero

insulina le fue provista por Bernardo Houssay. [2]

con resultados negativos, o no concluyentes, o poco

La técnica de purificación de Collip tenía muchos

convincentes, y sin tratar personas. Finalmente lograron

problemas, que fueron resueltos por los químicos de

aislarla y después purificarla. Su éxito es consecuencia

la compañía norteamericana Eli Lilly, quien obtiene la

del perfeccionamiento de la técnica de obtención.

licencia de la Universidad de Toronto para la producción

Comunican su descubrimiento a la Sociedad Americana

y comercialización en escala (“Iletin”).

de Fisiología el 12 de Diciembre de 1921, aunque su

Se comienza luego la producción de insulina en Europa

primer experimento remonta al 27 de julio del mismo

en laboratorios de Alemania, Dinamarca (1923), y en

año. La presentación pública de sus resultados, que

1924 en Hungría, Australia y Argentina.[1-2-8]

fueron esperados con notable escepticismo, fue el 30

En 1936 el grupo de Copenhagen, encabezado por Hans

de diciembre de 1921, en una reunión de la Sociedad

C. Hagedorn, produce una insulina de absorción lenta,

Americana de Fisiología.

al unirla con una proteína básica: protamina.

[1-2-5-6-8]

Por las anotaciones de Banting y Best, se sabe que le

El propio Banting consideró este hecho como el paso

dieron el nombre de “isletina” a su descubrimiento. Fué

más grande después del descubrimiento de la insulina. [1-2-5]

Mc Leod quien insistió para llamarla “insulina”. Supieron más tarde que ese nombre fue propuesto años atrás por Sharpey Schaffer. [1-5]

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En la década del 40, Francia se encontraba bajo

“Mientras más se mira al pasado, más se proyecta al

ocupación nazi y las infecciones diezmaban a la

futuro” (Aristóteles)

población. El Dr. Marcel Janbon, pidió al laboratorio Rhône-Poulenc una nueva sulfamida activa contra las

Nota del Editor: El presente artículo es un resumen

infecciones. Al tratar pacientes con este nuevo antibiótico

extraído de la nota con el mismo nombre publicada en la

(2254 RP), varios de ellos sufrieron convulsiones y

Sección Médicos de www.ayudaextra.com.ar/

algunos murieron, atribuyendo estos resultados a “episodios hipoglucémicos graves”. Auguste Loubatières, pide autorización para estudiar este fármaco en animales

Bibliografía

y confirma el efecto sobre la glucemia. Por desgracia, los

[1]

Puemery,JJ. Historia Ilustrada de la Diabetes - de la antigüedad a nuestros días –

problemas de toxicidad impidieron la utilización clínica

Edit. MediMedia. España, 1.993

más amplia, hasta la introducción de las sulfonilureas

[2]

en la década de los 50. Así nacieron, de casualidad, las

[3]

sulfonilureas.

[4]

[1-2-10]

Ruíz,M. Diabetes Mellitus - 4° edic – Ed Librería Akadia. Buenos Aires, 2.010 Landivar Heredia J. Historia de la Medicina- Edicions Universitat. Barcelona, 1969 Antillon JJ. Historia y Filosofía de la Medicina. Edit Universidad de Costa Rica.

El potencial terapéutico de la planta Galega officinalis

Costa Rica, 2005

como fuente de guanidina para la industria ganadera se

[5]

conoce desde antes de la primera guerra mundial. Los

[6]

efectos sobre la glucemia de las biguanidas (llamadas

[7]

Figuerola D. Diabetes 4° edic. Edit Mason. Barcelona.2003 www.historiadelamedicina.org Chávez Rossell M. Historia del páncreasy de la evolución de los conceptos y la

sintalina) fueron descritos en 1926 por los alemanes

clasificación de pancreatitis. Rev. Gastroenterol. Perú.Vol. 22 • Nº 3 • 2002

Frank, Nothmann y Wagner, pero abandonaron estos

[8]

compuestos por los efectos tóxicos en aparato digestivo,

[9]

y además, abrumados por el extraordinario éxito de

[10]

la insulina. En 1929 se realiza la primera síntesis de

Edit Willey, Madrid 2008

Metformina (dimetil-biguanida) por los irlandeses Werner y Bell. En 1957 Ungar, Freedman y Schapiro, de New York, retoman las pruebas, obteniendo la fenformina (nombre original: “DBI”) y los alemanes Menhert y Seitz con buformida. En 1958, el francés Jean Sterne publica sus experiencias con el fármaco Metformina (nombre original: “Glucophage” o “come azúcar”) con mayor éxito en diabéticos obesos La introducción de las biguanidas constituye un progreso notable el la terapia de la diabetes, que perdura hasta la fecha. [1-2-10] La historia de la Diabetes es apasionante, desde sus orígenes hasta nuestros días. Todos la escribimos, día a día, desde distintos lugares, y diferentes maneras, pero con la principal mirada puesta en mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, y por qué no, atreviéndonos a soñar con la mismísima cura.

/ PÁGINA 60

Bliss M. The Discovery of insulin. Edit. University of Chicago Press, 2007 The Discovery of Insulin. N Engl J Med 2008; 358:975-976 Bailey CJ, Campbell IW, Davidson JA. Metformina. El tratamiento de referencia.

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CAMILLE PISSARRO

(1830-1903)

Nació el 10 de julio de 1830 en Santo Tomás, Islas

Asociado con la Escuela de Barbizon, pasado algún

Vírgenes. Realizó una amplia actividad plástica que

tiempo decidió tomar parte de los impresionistas,

abarcaba las más diversas técnicas, desde el óleo y

teniendo así representación en todas sus exposiciones.

la acuarela hasta la litografía y el aguafuerte. Su obra

En el transcurso de la Guerra Franco-prusiana (1870-1871)

conforma uno de los más brillantes conjuntos pictóricos

residió en Inglaterra. Durante los años 80 comenzó a

en el ámbito del paisaje impresionista, tanto rural

experimentar con el Puntillismo.

como urbano. En 1852 viaja a Caracas, Venezuela,

Autor de escenas rurales de ríos y paisajes; en 1895, tras

acompañado de su maestro Fritz Melbye, donde realiza

empeorar la enfermedad ocular que padecía, se dedicó

paisajes y escenas de costumbres pero regresó a Santo

a pintar paisajes urbanos de París desde la ventana de

Tomás para ayudar en el comercio de sus padres.

su casa: Avenida de la Ópera, Jardín de las Tullerías, La

En el año 1855 se trasladó a París, donde estudia junto al

calle Saint-Honoré después del mediodía.

paisajista francés Camille Corot y asiste a la Escuela de

Como profesor tuvo como alumnos a Paul Gauguin, Paul

Bellas Artes y a la Academia de Jules Suisse.

Cézanne, su hijo Lucien Pissarro y la pintora impresionista

Cofundador del Impresionismo, es el único que participa

estadounidense Mary Cassatt. Camille Pissarro falleció el

de las ocho exposiciones del grupo (1874-1886).

13 de noviembre de 1903 en París.

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