Nº 2 / OCTUBRE 2013
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Dr. Martín Rodriguez
PÁG. 4
Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Dr. Gustavo J. Luján
PÁG. 6
Dapagliflozina: El riñón como nuevo target de tratamiento Dra. Pilar Cean
PÁG. 9
Diabetes en el adulto de inicio juvenil (MODY) Dra. Gladys Andruini
PÁG. 14
Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólico Dr. Antonio Palma
PÁG. 16
Evolución y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Dra. María Cecilia Preiti
PÁG. 18
Diabetes y actividad física Dr. Julio Norberto Szuster
PÁG. 23
Caso Clínico Dr. Hernán Carlos Franco
PÁG. 29
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC) Dra. Raquel Urdaneta
PÁG. 31
Diabetes en el adulto mayor Dr. Facundo A. Tornelli
PÁG. 34
Insulinas análogas vs. convencionales en internación Dr. Antonio Saleme
PÁG. 38
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Dr. Jorge Genesir
PÁG. 42
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes Dr. Víctor Fabián Contreras
PÁG. 47
HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía Dra. Susana Nélida Lupi
PÁG. 50
El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP Dr. Miguel Angel Ruboni
PÁG. 52
Hipertensión arterial y diabetes Jardín de Monet en Giverny, 1900. Claude Monet (1840 – 1926). Pintor Impresionista francés. (PÁG. 66)
Dr. Carlos Buso
Ejemplar de entrega gratuita. Prohibida su venta y/o reproducción sin autorización.
PÁG. 57
Día Mundial de la Diabetes
Director General Maximiliano Pantano
Este 14 de noviembre se conmemora un nuevo día de la
Coordinación Editorial
diabetes, instaurado dos décadas atrás con la intención de
Carolina De Angeli
aumentar la concientización en la comunidad sobre la impor-
Directora de Arte
tancia de la prevención, la detección precoz y el tratamiento
Eliana Ponce
adecuado de la enfermedad.
Diseño y Diagramación
La elección de la fecha es un homenaje a Frederick Grant
Julieta Curdi
Banting, co descubridor de la insulina, un hito fundacional en
Editor Propietario
la investigación y tratamiento de la enfermedad.
VCN Digital SRL.
La Federación Mundial de Diabetes elige una temática sobre la que se dedica cada conmemoración; entre ellas ya han
Colaboran en este número
pasado Diabetes y Obesidad, Diabetes en niños y adoles-
Dra. Gladys Andruini, Dr. Carlos Buso,
centes, Complicaciones renales en Diabetes, etc. Desde el
Dra. Pilar Cean, Dr. Víctor Fabián
año 2009 se centra en la educación y prevención.
Contreras, Dr. Hernán Carlos Franco,
El trabajo de la comunidad médica ha logrado mejorar con-
Dr. Jorge Genesir, Dr. Gustavo J. Luján,
siderablemente el acceso a la información de los aspectos
Dra. Susana Nélida Lupi, Dr. Antonio
más relevantes de la diabetes pero mucho queda por hacer.
Palma, Dra. María Cecilia Preiti,
Para que la información se transforme en conocimiento el
Dr. Martín Rodriguez, Dr. Miguel Angel
mensaje debe ser uniforme y coherente. El día de la diabe-
Ruboni, Dr. Antonio Saleme, Dr. Julio
tes puede ser una excusa para volver a comunicarnos con
Norberto Szuster, Dr. Facundo A. Tornelli,
nuestra comunidad.
Dra. Raquel Urdaneta.
El desafío de nuestro tiempo es lograr que ese conocimiento se transforme en acciones y que el paciente busque el con-
Diabetes Review es una pubicación de:
sejo profesional adecuado, que mejore las tasas de cumpli-
Varcelona® VCN Digital SRL.
miento y que modifique sus hábitos.
Av. Rivadavia 2031. Cuidad Autónona de Buenos Aires, Buenos Aires, C1033AAK, Argentina.
Prohibida la venta y la reproducción total o parcial sin autorización. Registro de la propiedad intelectual en trámite.
Artículo original
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release) Profesor Adjunto de Endocrinología y Metabolismo. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Cuyo. Jefe de Medicina Interna. Hospital Universitario de Mendoza. Universidad Nacional de Cuyo.
Dr. Martín Rodriguez
La metformina (M) es el agente antidiabético oral más
de metformina es 5 veces mayor que el de creatinina
usado en la práctica clínica. Se la conoce hace más
(500-1100 mL/min).
de 50 años y ha demostrado seguridad y eficacia en
En el año 2000 fue aprobada en Estados Unidos la M de
el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), tanto en
liberación extendida Metformina XR (MXR). La MXR está
monoterapia como combinada a otros agentes orales,
envuelta en un polímero (GelShield Diffusion System)
insulinas y análogos de GLP1. Es costo-efectiva, no
que primero se hidrata con el fluido gástrico, aumenta de
favorece el aumento de peso, en monoterapia no produce
tamaño por encima del diámetro del píloro y eso provoca
hipoglucemias, tiene efectos favorables en el perfil
una retención en estómago que demora la entrega al
lipídico y tendría efectos protectores en el desarrollo de
intestino delgado, lo cual reduce los efectos adversos
ciertos tumores. Las razones que limitan su uso son la
digestivos y permite una única dosificación diaria. El pico
insuficiencia renal (creatinina > 1,4 mg%) y los efectos
de concentración de MXR ocurre a las 7- 8hs.
adversos gastrointestinales (GI) diarrea, náuseas y dolor
Hay varios mecanismos de acción propuestos para
abdominal.
M, pero sigue siendo un tema controvertido. Es claro que reduce la gluconeogénesis hepática. La captación de M por el hepatocito es mediada por el OCT1. La
Farmacocinética y mecanismo de acción
variación genética del OCT1 contribuiría a la variación
Luego de la administración oral es absorbida en forma
en la respuesta terapéutica. M en el hepatocito inhibe
incompleta en el intestino delgado (biodisponibilidad
al Complejo Mitocondrial I de la fosforilación oxidativa
del 50 a 60%), en un proceso activo a través de los
reduciendo la relación ATP/ADP lo cual activa a la
transportadores de cationes orgánicos (OCT organic
AMP quinasa (AMPK). AMPK funciona como un sensor
cation transporters) OCT1 y OCT3. La absorción demora
de energía intracelular y su aumento inhibe aquellas
6 a 10 h, que es lo que tarda en pasar a través del
vías metabólicas que consumen ATP como la vía
estómago e intestino delgado. El pico plasmático es de 1
gluconeogénica. Aunque existen discrepancias, también
a 2 ug/mL a las 2-3 h luego de una dosis de 1000 mg. En
M incrementaría la expresión de AMPK en músculo con
plasma no se une a proteínas y la vida media es de 5 hs.
aumento de los GLUT 4. Otra acción de M sería a través
La excreción se hace inalterada por riñones a través de
de un incremento en la secreción de GLP1 sin impacto en
un mecanismo activo de secreción tubular. El clearance
la acción de la DPP4.
/ PÁGINA 4
Metformina IR (immediate release) y Metformina XR (extended release)
Dr. Martín Rodriguez
Eficacia clínica
importantes, debe continuarse a lo largo de todas las
M reduce 1 a 1,5 puntos de porcentaje de HbA1c y la
modificaciones del tratamiento incluso hasta la etapa de
glucemia en ayunas un 19%. Respecto de MXR se logra
insulinoterapia intensificada. MXR tiene menores efectos
una reducción de HbA1c de 0.6% con 500 mg, 0.7% con
GI y además la posibilidad de darla una vez al día son
1000 mg, 1.0% con 1500 mg y 1.1% con 2000 mg una
elementos que han mostrado mejorar la adherencia,
vez al día. MXR puede combinarse con terapias basadas
un factor de gran importancia en el tratamiento de una
en incretinas incluyendo DPP4 inhibidores y agonistas de
enfermedad crónica como la DM2.
GLP1. Estudios controlados mostraron que saxagliptina más MXR combinadas mejoraron el control glucémico durante 24 hs, y la eficacia y seguridad fue no inferior a
Referencias
sitagliptina más M.
• Scheen AJ, Charpentier G, Ostgren CJ, et al. Efficacy and safety of saxagliptin in combination with metformin compared with sitagliptin in combination with metformin in adult patients
Efectos de MXR y MIR sobre la adherencia
with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab Res Rev 2010;26
Los pacientes con DM 2 tienen múltiples comorbilidades y
(7):540-9.
medicaciones. Algunos estudios muestran que la óptima
• Hermans MP, Delibasi T, et al. Effects of saxagliptin added
adherencia a medicación antidiabética es menor al 50%
to sub-maximal doses of metformin compared with uptitration
con diferencias de HbA1c entre los adherentes y los no
of metformin in type 2 diabetes: the PROMPT study. Current
adherentes de más de 1%. Los efectos adversos GI de
Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 10, 2012, 1635–1645.
MIR generan menor calidad de vida y menor adherencia.
• Lo Re III V, Haynes K, et al. Safety of saxagliptin: rationale for
MIR es recomendada 2 a 3 veces al día. La MXR 1
and design of a series of postmarketing observational studies.
vez al día simplifica el régimen, reduce los efectos GI
Pharmacoepidemiology and drug safety 2012; 21: 1202–1215.
y aumenta la adherencia. La eficacia y seguridad de
• Sherwyn Schwartz, Vivian Fonseca, et al. Efficacy, Tolerability,
MXR versus MIR fue estudiada en pacientes con nuevo
and Safety of a Novel Once-Daily Extended-Release Metformin
diagnóstico de DM2 donde hubo mayor reducción de
in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, Volume 29,
HbA1c con MXR 2000 mg/d (-1,06 versus -0,36 %
Number 4, April 2006.
CI -0,65 a -0,06) y menos pacientes abandonaron el
• Yelena Rozenfeld, MPH; Jacquelyn S. Hunt, pharmd, Craig
tratamiento. En otro estudio el cambio de HbA1c entre
Plauschinat, pharmd, MPH; and Ken S. Wong, pharmdoral
MXR y MIR fue comparable. M también ha mostrado
Antidiabetic Medication Adherence and Glycemic Control in
efectos vaso-protectores disminuyendo la actividad de
Managed Care Vol. 14, No. 2 The American Journal Of Managed
PCR. Los niveles de PCR no cambiaron cuando la MIR
Care.
fue cambiada a MXR. El efecto colateral más frecuente con MIR, visto en el 20% de los pacientes, son los disturbios GI: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, y trastornos del gusto. La diarrea es por alteración de la absorción de ácidos biliares. En pacientes que comienzan tratamiento la diarrea con MIR fue de 11% y con MXR 8%, náuseas con MIR 8,2% y con MXR 3,9%. En otro estudio los pacientes con diarrea o náuseas bajo tratamiento con MIR tuvieron una reducción mayor al 50% al pasar a MXR. M es la medicación de inicio en todo paciente con DM2 y de no haber contraindicaciones o efectos adversos GI
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Artículo original
Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla Médico especialista en Diabetología. Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Vocal de la SAD Córdoba. Coordinador de Nutrición y Diabetes de la Clínica Privada Vélez Sarsfield.
Dr. Gustavo J. Luján
Diabetes Mellitus
fundamentales y primarios al inicio del tratamiento.
La Diabetes (DBT) según la OMS es un problema
Los recursos farmacológicos incluyen a una amplia gama
sanitario mundial que afecta a la sociedad humana, una
de opciones como por ejemplo: metfromina, sulfodrogas,
enfermedad universal que no respeta edades, sexos ni
acarbose, insulinas, glinidas, TZD, DPP-4 inhibidores,
razas, de ahí su importancia como problema de salud
GLP 1 agonista.
pública. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia
La optimización del tratamiento de la Diabetes Mellitus
la cual se asocia a lesiones en diversos órganos,
debe equilibrar un control estricto de la glucemia
especialmente ojos, riñones, nervios periféricos y vasos
minimizando el riesgo de hipoglucemia, la cual surge
sanguíneos.
frecuentemente como una complicación del tratamiento según lo han podido demostrar un amplio número de trabajos científicos.
Epidemiología de la DBT La prevalencia en Argentina es del 9,6% con una elevada tasa de morbi mortalidad según datos de la Encuesta
Hipoglucemia
Nacional de Factores de Riesgo publicada en el año 2009
Se la define como una concentración de glucosa en
(ENFR).
plasma anormalmente baja que puede exponer al
La IDF informó que en el mundo existen 370 millones de
individuo a posibles daños, la ADA sugiere una
diabéticos aproximadamente y se espera un aumento
concentración de glucosa ≤ 70 mg/dl, la Asociación
exponencial a 600 millones en el año 2030 debido al
Canadiense de Diabetes un valor ≤ 72 mg/dl y EMEA ≤ 54
aumento de la obesidad, el sedentarismo y demás
mg/dl.
hábitos que hacen a la civilización. Diagnóstico Tratamiento
Triada de Whiple:
Dentro de los recursos terapéuticos para la DBT
• Síntomas de hipoglucemia.
los cambios en el estilo de vida (plan alimentario,
• Glucosa baja en sangre o plasma.
entrenamiento físico y educación) son pilares
• Resolución de los síntomas luego de administrar glucosa.
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Hipoglucemias: Causas y estrategias para evitarla
Dr. Gustavo J. Luján
Clasificación (ADA)
drogas o alcohol.
• Hipoglucemia grave o severa: Requiere de la asistencia
• Neuropatía autonómica.
de otra persona para el aporte de glucosa, glucagón o resucitación. SÍNTOMAS
• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas típicos de hipoglucemia y una medición de glucosa ≤ 70 mg/dl. • Hipoglucemia asintomática: Glucemia ≤ 70 mg/dl no acompañada de síntomas típicos. • Hipoglucemia sintomática probable: Síntomas de hipoglucemia que no están acompañados de un monitoreo que confirme una glucemia ≤70 mg/dl. • Hipoglucemia relativa: Síntomas de hipoglucemia con
NEUROGENICOS (Autonómicos) Temblor Sensación de hambre Palpitaciones Taquicardia Sudoración Palidez Sensación de angustia
una glucemia > 70 mg/dl.
NEUROGLUCOPENICO Mareos Trastornos en la atención Debilidad Inestabilidad Diplopía Visión borrosa Disartria Confusión Labilidad emocional Irritabilidad Convulsiones Coma
Causas de la hipoglucemia • Dosis de insulina o secretagogo excesiva, inoportuna o incorrecta.
Tratamiento de las hipoglucemias leves/moderadas
• Falta de ingesta de alimentos, ayuno prolongado o
• Confirmar la glucemia por automonitoreo.
mala absorción de hidratos de carbono (gastroparesia o
• Ingerir 15g de glucosa. (ej.: 15g de tableta de glucosa,
celiaquía).
3 terrones de azúcar de 5g, 2 sobres de azúcar de 7g,
• Utilización excesiva de glucosa (ejercicio intenso).
3 caramelos, 1 cucharada sopera de miel o mermelada,
• Producción de glucosa endógena disminuida (alcohol,
175cc de gaseosa o jugo de frutas)
hepatopatía).
• Evitar alimentos ricos en grasa.
• Mayor sensibilidad a la insulina (disminución peso,
• Control a los 15-20 min., si sigue baja ingerir 15g de
ejercicio intenso, mejoría en el control glucémico).
glucosa nuevamente.
• Clearence de insulina disminuida (insuficiencia renal).
• Si la glucemia se normalizó se debe ingerir hidratos de carbono complejos, un snack o colación. • Control a las 2hs.
Factores de riesgo • Edad avanzada. • Mayor duración de la diabetes.
Tratamiento de la hipoglucemia severa
• Deficiencia endógena de glucagón.
• Glucagón (1 ampolla im. o sc.) o glucosa hipertónica ev
• Insuficiencia renal o hepática.
y continuar con dextrosa ev.
• Control glucémico estricto.
• Internación.
• Antecedentes de hipoglucemias graves y/o inadvertidas. • Estilo de vida irregular. • Medicación concomitante (b bloqueadores, IECAs,
Estrategias para evitarlas
Levotiroxina, psicofármacos, ATB).
• Educación del paciente y su círculo social en prevención
• Polimedicación.
(automonitoreos, síntomas, factores causales, tratamiento).
• Condiciones sociales desfavorables, consumo de
• Reconocimiento y consideración de los factores de riesgo.
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• Llevar siempre una identificación. • Manejo de un régimen terapéutico flexible. • Metas glucemias adaptadas a las necesidades individuales • Accesibilidad permanente al equipo de salud. • Análogos de insulina, infusores sc de insulina. • ¿Transplante de células y/o de páncreas?
Referencias • The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329: 977–96. • UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).Lancet 1999;354: 602. • Kausik K Ray, Sreenivasa Rao Kondapally Seshasai*, Shanelle Wijesuriya*, Rupa Sivakumaran*, Sarah Nethercott*, David Preiss, Sebhat Erqou. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials: lancet 2009; 373: 1765–72. • American Diabetes Assciation. Defining and reporting Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 28: 1245-49.2005. • Spyridon O. Bakatselos: hypoglycemia unawareness. Diabetes research and clinical Practice 93 (2011) s92-s96. • Standards of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care; Jan 2011; 34, Research Library pg. S11
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Artículo original
Dapagliflozina: El riñón como nuevo target de tratamiento Médica especialista en Medicina Interna. Maestría en Diabetes. Asesora Médica Línea Diabetes, AstraZeneca.
Dra. Pilar Cean
A partir de la descripción de octeto ominoso por De Fronzo [1], la concepción del tratamiento de la diabetes tipo 2 ha cambiado radicalmente. Este concepto de 8 órganos interrelacionados que participan en la fisiopatología, incluido el riñón, obligó a los investigadores a buscar nuevos targets de tratamiento. La gran cantidad de pacientes que no alcanzan las metas glucémicas, sumado a la escasa adherencia y la aparición de efectos adversos con las drogas tradicionales, han llevado a buscar nuevas alternativas para lograr un mejor control metabólico y para mejorar la calidad de vida de los pacientes.
El rol del riñón en la fisiopatología de la diabetes es
GLUT2s se encuentran en la membrana basocelular y
ampliamente conocido. Sus principales funciones son:
son los encargados de transportar esta glucosa recaptada
• Producción de glucosa (40% de la gluconeogénesis total).
hacia el torrente sanguíneo de manera pasiva. La acción
• Utilización de la glucosa (metaboliza el 10% de la glucosa
conjunta de SGLT2/GLUT2 es responsable de reabsorber
utilizada por día).
hasta el 90% de la glucosa filtrada. La glucosa restante
• Reabsorción de la glucosa filtrada a nivel glomerular.
[2]
es reabsorbida por los SGLT1s que se encuentran en la porción más distal del túbulo contorneado proximal.
Bajo condiciones de normoglucemia, 180 gramos de
A medida que la glucemia plasmástica se eleva, la
glucosa filtran a través del glomérulo por día para luego
recaptación de glucosa renal también aumenta. Cuando
ser reabsorbidos en su totalidad en el túbulo contorneado
la glucemia llega valores mayores de180 mg/dl, se
proximal.[2]
supera la capacidad máxima reabsortiva renal y aparece
Existen dos grupos de transportadores que participan en la
la glucosuria.[5] Este mecanismo adaptativo del riñón,
reabsorción de glucosa: los SGLTs y los GLUTs.[3]
preparado para ahorrar energía, se encuentra aumentado
La familia de los SGLTs se encuentra ampliamente
en los pacientes diabéticos. En éstos se observa un
distribuida en distintos tejidos pero los SGLT2 se localizan
aumento de la capacidad reabsortiva máxima del riñón
exclusivamente en el tejido renal, en la membrana luminal
que lleva a un aumento de la glucosa reabsorbida y, por
del túbulo proximal. Su función es recaptar activamente
lo tanto, de la glucemia.[1] Este mecanismo, tan útil para
glucosa desde la luz, intercambiándola con sodio.[4] Los
la supervivencia del ser humano en tiempos pasados,
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se ha convertido en una desadaptación al medio actual.
altamente selectivo. Tiene una afinidad 1400 veces mayor
Al buscar la razón de este aumento de la recaptación
para SGLT2 en comparación con otros SGLTs y 33.000 en
de glucosa, se compararon ratas diabéticas y no
comparación con la familia de los GLUTs.[3] Se administra
diabéticas, y se encontró que el grupo que padecía la
por vía oral, una vez al día. Provoca un aumento de la
enfermedad presentaba una sobrexpresión marcada de
excreción urinaria de glucosa proporcional a la cantidad de
los transportadores SGLT-2 y, en menor medida, de los
glucosa que filtra por el glomérulo, que a su vez depende
SGLT1.[6]
de la cantidad de glucosa en sangre. Es un mecanismo
A partir de estos hallazgos, los SGLT2 se convirtieron
independiente de insulina, por lo tanto, es igualmente
en un interesante y novedoso target de tratamiento. En
efectivo en pacientes con poca reserva pancreática.
1835 se descubrió la Phlorizina, aislada de la corteza del
En la fase 3 del programa de desarrollo clínico de esta
manzano. En 1865 se describió su efecto glucosúrico, y
molécula, se han incluido 5693 pacientes. Seis de estos
en 1987, su efecto antidiabético. Esta molécula tiene la
estudios evaluaron la eficacia y seguridad a 24 semanas
capacidad de aumentar la excreción renal de glucosa y,
de dapagliflozina como monoterapia8 y asociada a
en consecuencia, disminuir la glucemia. Sin embargo,
metformina,[9] pioglitazona,[10] sulfonilureas [11] e insulina,[12]
algunas de sus características impidieron su posterior
todos en comparación con placebo. El objetivo primario
desarrollo. Tiene una escasa biodisponibilidad oral,
fue el descenso de la hemoglobina glicosilada (HbA1c).
inestabilidad metabólica y poca selectividad por SGLT2,
Éste fue alcanzado por los seis estudios. Con la dosis de
inhibiendo también a los SGLT1. Los SGLT1 participan en
10 mg se logró un descenso promedio de la HbA1c de
el transporte de glucosa y galactosa a nivel intestinal, por
0,5 a 0,7%, con valores estadísticamente significativos
lo tanto, su inhibición produce un síndrome malabsortivo.
en los 5 estudios que compararon con placebo. También
[7]
El interés por lograr la inhibición de los transportadores
se observaron descensos en la glucemia plasmástica en
SGLT2, sobreexpresados en los diabéticos, continuó y
ayunas, descensos en la glucemia postprandial y mayor
llevó al desarrollo de dapagliflozina.
porcentaje de pacientes que lograron la meta de HbA1c
Dapagliflozina es un inhibidor de SGLT2 reversible y
menor a 7%.
FORXIGA® (dapagliflozin) Resumen de las características del producto. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca EEIG. Middlesex, United Kingdom; 2012.
/ PÁGINA 10
Dra. Pilar Cean
Dapaglifozina: El riñón como nuevo target de tratamiento
Otro parámetro que fue evaluado dentro de los objetivos
no altera los mecanismos de contrarregulación y a su
secundarios fue el cambio en el peso corporal. Cuando
selectividad sobre los receptores SGLT-2. Como su
se compara el descenso de peso de las ramas tratadas
capacidad para excretar glucosa depende de la glucosa
con dapagliflozina contra las ramas placebo, se observó
filtrada, si la función del riñón disminuye, no aumenta
una diferencia, estadísticamente significativa, de 1
el riesgo de hipoglucemia.[3] Cuando se administra la
a 2 kg de descenso de peso con dapagliflozina, a la
droga como monoterapia,[8] asociada a metformina [9] o a
semana 24.[8,9,10,11,12] Para determinar a qué se debía esta
pioglitazona,[10] la frecuencia de hipoglucemias es similar
disminución de peso, se diseñó un estudio con una rama
a placebo. Se ha observado un aumento de estos eventos
de pacientes que recibían dapagliflozina más metformina,
cuando dapagliflozina se asocia a sulfonilureas [11] o
y otra rama de placebo más metfomina. El objetivo era
insulina,[12] potenciando el efecto hipoglucemiante de estos
verificar si la disminución del peso corporal era secundaria
agentes. Por lo tanto, se recomienda disminuir la dosis
a la pérdida de fluidos o la pérdida de masa grasa. Luego
de sulfonilurea o las unidades de insulina al adicionar
de 24 semanas se observó una diferencia significativa de
dapagliflozina.
2,1 kilogramos entre ambos grupos (95% IC 2.84 a 1.31;
Durante el desarrollo de los estudios, se ha prestado
P<0.0001), causada principalmente por reducciones en
especial atención a las infecciones urinarias, debido a
la masa grasa, del tejido celular subcutáneo y del tejido
su alta prevalencia en diabéticos y a qué la glucosuria
graso visceral. Al finalizar este estudio en la semana 24,
podría ser un factor predisponente. Se evidenció
la curva de descenso de peso no había alcanzado una
una incidencia levemente mayor en los pacientes
meseta.[13]
que recibieron dapagliflozina (4,3% de pacientes con
Dentro del plan de estudios de fase 3, se incluyó la
dapagliflozina vs 3,7% con placebo), principalmente
comparación de adicionar al tratamiento con metformina,
mujeres. Fueron infecciones leves a moderadas, causadas
dapagliflozina o una sulfonilurea. El estudio duró 52
por microorganismos comunes, que respondieron
semanas y en ambas ramas se lograron descensos
a antibióticos convencionales, no fueron motivo de
similares en la HbA1c (-0,52%). La diferencia se observó
discontinuación del tratamiento y se observaron muy
en el peso y en la frecuencia de hipoglucemias. Se
pocas recurrencias. También se observó un leve aumento
logró una diferencia significativa en el peso de 4,65 kg
de casos de vulvovaginitis y balanitis (4,8% versus 0,9%),
entre ambos grupos (p<0,0001). El grupo que recibió
las cuales fueron leves a moderadas, respondieron a una
dapagliflozina experimentó una disminución en promedio
primera línea de tratamiento convencional y no fueron
de 3,2 kg, mientras que el grupo de sulfonilureas mostró
causa de interrupción del tratamiento.[8,9,10,11,12,14]
un aumento de 1,2 kg. El porcentaje de pacientes que
Los estudios de fase 3 no mostraron alteración en
experimentaron un episodio de hipoglucemia fue de
los niveles plasmáticos de sodio, calcio o potasio. Se
3,5% en la rama dapagliflozina contra 40,8% en la rama
observó un descenso de la presión arterial sistólica de
sulfonilurea.
-2,3 a -7,2 mmHg y de la presión diastólica de -1.0 a
[14]
En la prolongación de 208 semanas de
este estudio, se encontró una diferencia en los descensos
-2,8 mmHg, sin embargo, este descenso no se asoció a
de HbA1c de -0,3 en ambas ramas (95% IC: -0,51, -0,09),
hipotensión ortostática. En cuanto a la función renal, al
observándose un descenso de 0,10% para dapagliflozina
inicio del tratamiento se evidenció un leve aumento de la
más metformina, y un aumento 0,20% para glipizida más
creatinina sérica (0,03 mg/dl) que luego de una semana
metformina.
volvió a sus niveles basales. Se estima que sería causado
[15]
Dentro de los eventos adversos reportados, se encuentra
por mecanismos autorregulatorios renales.[8,9,10,11,12] La
la hipoglucemia. Esta droga tiene baja capacidad
potencia de inhibición de los SGLT2 se encuentra en
para producir hipoglucemias debido a su mecanismo
relación directa con la función de filtrado glomerular, no
insulino-independiente, a que su mecanismo de acción
estando recomendado su uso con clearance de creatinina
PÁGINA 11
menores a 60 ml/min/1,73 m.[2]
[6]
Por todas estas características, los inhibidores de los
Cotransporters in the Kidneys of Diabetic Zucker Rats. Diabetes
SGLT2 se han convertido en una alternativa terapéutica
Res Clin Pract. 2009. 83(1): e27–e30.
para la diabetes debido a que logran descender los
[7]
principales parámetros glucémicos, con bajo riesgo de
2005; 21: 31–38.
hipoglucemias y con el beneficio adicional del descenso
[8]
de peso. Su mecanismo independiente de insulina los
Patients With InadequateGlycemic Control by Diet and Exercise.
convierte en una opción para cualquier momento de la
Diabetes Care. 2010. 33 (10):2217-2224
evolución de la enfermedad, tanto en monoterapia como
[9]
asociado a otros antidiabéticos orales o a insulina. La
diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin:
dapagliflozina puede administrarse una vez por día.
a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010;
El algoritmo de tratamiento publicado por la Sociedad
375: 2223–33.
Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) en el año
[10]
2013 sitúa a los inhibidores de los SGLT2 como opción
on HbA1c, Body Weight, and Hypoglycemia Risk in Patients
terapéutica en monoterapia cuando la metformina se
With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Pioglitazone
encuentra contraindicada o existe intolerancia, o bien
Monotherapy. Diabetes Care. 2012. 35:1473-1478.
como componentes de la terapia dual con metformina,
[11]
o formando parte de una terapia triple con otros
diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride:
antidiabéticos.[16]
a randomized, 24-week, double-blind, placebo-controlled trial.
Ante esta nueva mirada multicausal de la diabetes
Diabetes, Obesity and Metabolism. 2011. 13: 928–938.
tipo 2, esta nueva molécula cobra gran relevancia. Al
[12]
actuar a nivel renal y complementar la acción de otros
With Type 2 Diabetes Mellitus Receiving High Doses of Insulin. Ann
antidiabéticos o de la insulina, es una nueva e interesante
Intern Med. 2012. 156:405-415.
opción a la hora decidir el tratamiento de un paciente
[13]
diabético.
Fat Mass, and Regional Adipose Tissue Distribution in Patients
Tabatabai, N. Enhanced Expressions of Sodium-Glucose
Ehrenkranz, J, et al. Phlorizin: a review. Diabetes Metab Res Rev Ferrannini, E, et al. Dapagliflozin Monotherapy in Type 2 Diabetic
Bailey, C, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2
Rosenstock, J, et al. Effects of Dapagliflozin, an SGLT2 Inhibitor,
Strojek, K, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2
Wilding, J, et al. Long-Term Efficacy of Dapagliflozin in Patients
Bolinder, J, et al.Effects of Dapagliflozin on Body Weight, Total
with Type 2 Diabetes Mellitus with Inadequate Glycemic Control on Metformin. J Clin Endocrinol Metab. 2012. 97(3):1020–1031. Referencias [1]
[14]
Ralph A. DeFronzo, et al. From the Triumvirate to the Ominous
Nauck, M, et al. Dapagliflozin Versus Glipizide as Add-on Therapy
in Patients With Type 2 Diabetes Who Have Inadequate Glycemic
Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes
Control With Metformin. Diabetes Care. 2011. 34:2015-1022.
Mellitus. DIABETES, 2009. 58:773-793.
[15]
[2]
Dokken, B. The Kidney as a Treatment Target for Type 2
Diabetes. Diabetes Spectrum. 2012. 25(1):29-36. [3]
Whaley, J. Targeting the kidney and Glucose Excretion with
Nauck MA, et al. ADA 71St Scientific Sessions. 2011 June 24–28,
Poster #40-LB. [16]
AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr
Pract. 2013;19(2):332.
Dapagliflozin: Preclinical and Clinical Evidence for SGLT2 Inhibition as a New Option for Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus.
Nota del Editor
Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity. 2012.5:135-148.
Con fecha 4 de septiembre de 2013 y bajo la Disposición
[4]
Bays, H..From victim to ally: the kidney as an emerging target for
5602/13 de ANMAT se dio aprobación para su comercialización
the treatment of diabetes mellitus. Current Medical Research and
en Argentina a FORXIGA (dapagliflozin). Aún no disponible en
Opinion. 2009. 25(3):671–681.
farmacias.
[5]
Wright, E. Renal Na+-glucose cotransporters. Am J Physiol
Para mayor información comunicarse con la Dra. Pilar Cean (Asesora Médica – AstraZeneca) - pilar.cean@astrazeneca.com
Renal Physiol. 2001. 280:F10-F18.
/ PÁGINA 12
Artículo original
Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY) Médica Endocrinóloga. Médica especialista en Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo.
Dra. Gladys Adriana Arduini
Definición
cromosoma 7p dan como resultado una molécula de
La diabetes tipo MODY (Mature Onset Diabetes of the
glucoquinasa defectuosa (MODY 2). La glucoquinasa
Young) es un subtipo de diabetes que habitualmente se
convierte la glucosa en glucosa-6-fosfato y esta a su vez
presenta en individuos menores de 25 años y tiene un
estimula la secreción de insulina por la célula β. Por lo
modo de herencia autosómica dominante. Comprende
tanto, la glucoquinasa sirve como el “sensor de glucosa”
un grupo heterogéneo de enfermedades monogénicas
para la célula β. Debido a estos defectos en el gen de
que se caracterizan por la disfunción de las células β. La
la glucoquinasa, se requieren grandes aumentos de los
prevalencia de este trastorno se encuentra entre el 2%
niveles plasmáticos de glucosa para producir niveles
y el 5% de los pacientes diabéticos de raza blanca. El
normales de la secreción de insulina.
diagnóstico entre la diabetes MODY y la diabetes tipo 1 o tipo 2 es un desafío ya que sus características clínicas son similares.
Presentación clínica
La base genética molecular de MODY fue reconocida en
La presentación clínica más común de MODY es
la década del 90. Las causas más comunes de MODY
hiperglucemia leve asintomática en niños no obesos,
son las mutaciones en los genes que codifican la enzima
adolescentes y adultos jóvenes con importantes
glucocinasa (GCK) y los factores de transcripción nuclear
antecedentes familiares de diabetes, a menudo
factor nuclear del hepatocitos 1α (HNF1A) y factor
en generaciones sucesivas (un patrón consistente
nuclear del hepatocito 4α (HNF4A) (MODY 1). Además
con un modo de herencia autosómico dominante).
de estas tres alteraciones señaladas existen 7 tipos
Algunos pacientes tienen hiperglucemia en ayunas
adicionales de MODY [Genes: HNF1B (MODY 5), IPF1
leve durante muchos años, mientras que otros tienen
(MODY 4), INS (MODY 10), CEL (MODY 8), NEURO1
diversos grados de intolerancia a la glucosa antes de
(MODY 6), KCNJ11 (MODY 7), ABCC8].
la aparición hiperglucemia de ayuno persistente. Dado
La forma más común se asocia con mutaciones en el
que la hiperglucemia leve puede no causar los síntomas
cromosoma 12 en un factor de transcripción hepática
clásicos de la diabetes, el diagnóstico puede no hacerse
denomina factor nuclear de hepatocitos (HNF) – 1a
hasta la edad adulta. Sin embargo, de acuerdo con
(MODY 3).
estudios prospectivos, en la mayoría de los pacientes
Las mutaciones en el gen de la glucoquinasa en el
el inicio es en la infancia o la adolescencia. En algunos
/ PÁGINA 14
Diabetes del adulto de inicio juvenil (MODY)
Dra. Gladys Adriana Arduini
pacientes, puede haber una rápida progresión de la
1 a 5 por ciento de todos los casos de diabetes en
hiperglucemia sintomática o asintomática, que requiere
los Estados Unidos y otros países industrializados.
la terapia con un fármaco hipoglucemiante oral o
Varias características clínicas distinguen pacientes
insulina. La presencia de concentraciones normales
con MODY de las personas con diabetes tipo 2,
de glucosa en plasma en forma persistente es poco
incluyendo los marcados antecedentes familiares de
frecuente en pacientes con mutaciones en cualquiera
diabetes en tres o más generaciones, una edad
de los genes MODY, relacionados y la mayoría de ellos
joven de presentación y la ausencia de obesidad. En
desarrollan diabetes con el tiempo (con excepción
los últimos años la diabetes tipo 2 ha sido reconocida
de pacientes con mutaciones de la glucoquinasa). Según
cada vez con mayor frecuencia en adolescentes
estimaciones actuales, MODY puede dar cuenta de
obesos.
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES CARACTERÍSTICAS
MODY
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
Herencia
Autosómica dominante, monogénica
Poligénica
Poligénica
Edad de inicio
Niñez, adolescencia, adultos jóvenes
NIñez, adolescencia
Adultos (40/60 años), ocasionalmente adolescentes obesos
Antecedentes familiares
Multigeneracional
No
Rara vez multigeneracional
Hábito
Normopeso
Normopeso
Obeso
Síndrome metabólico
Ausente
Ausente
Presente
Conclusión
• Fajans SS, Bell GI, Bowden DW, Halter JB, Polonsky KS.
La diabetes tipo MODY es un sindrome heterogéneo
Maturity onset diabetes of the young. Life Sci 1994;55: 413-22.
desde el punto de vista genético, metabólico y clínico
• Frayling TM, Bulman MP, Ellard S, et al. Mutations in the
constituyendo una forma monogénica dentro de
hepatocyte nuclear factor-1a gene are a common cause of
una enfermedad poligénica como es la diabetes. El
maturity-onset diabetes of the young in the U.K. Diabetes
denominador común es que todos los pacientes con
1997;46: 720-5.
diabetes tipo MODY tienen hiposecreción de insulina
• Ledermann HM. Maturity-onset diabetes of the young (MODY)
como factor desencadenante primario. Dada su baja
at least ten times more common in Europe than previously
incidencia y teniendo en cuenta que los conocimientos
assumed? Diabetologia 1995;38: 1482.
sobre la base genética de este trastorno son recientes e
• Velho G, Petersen KF, Perseghin G, et al. Impaired hepatic
incompletos el diagnóstico, hoy implica para el médico un
glycogen synthesis in glucokinase-deficient (MODY-2) subjects.
gran desafío clínico.
J Clin Invest 1996;98: 1755-61.
Referencias • American Diabetic Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000;23: 381-389 • Fajans SS. MODY: a model for understanding the pathogeneses and natural history of type II diabetes. Horm Metab Res 1987;19: 591-9.
PÁGINA 15
Artículo original
Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólico Médico Jefe de sala de Nutrición y Diabetes. Hospital Interzonal de Agudos “Evita”. Lanús. Provincia de Buenos Aires. Docente de la UBA. Jefe de trabajos prácticos.
Dr. Antonio Palma
Tratamiento de la Diabetes mellitus en pacientes con regular control metabólico a pesar del uso de insulinoterapia más dietoterapia y 150 minutos de caminatas semanales.
Hace más de 20 años, cuando comencé a tratar a los
Me preguntaba si cada vez que indico insulina, esta va a
pacientes diabéticos, no podía dejar de pensar en la
donde queremos que actúe por su acción benéfica y no
fisiopatología de la Diabetes tipo 2, especialmente cuando
por sus efectos presores, donde tanto la retención salina
no se alcanzaban las metas terapéuticas, consecuencia
y el edema insulínico no era algo casual si causal.
del hiperinsulinismo compensador, de la falta de acción
Los pacientes no se sentían bien porque la necesidad
biológica de la insulina y de la insulinoresistencia que nos
del descenso de peso era una utopía. Conseguíamos un
generaba la necesidad de abordarla para tener un buen
control metabólico pero también un aumento de peso,
control metabólico.
con expresión no conveniente de otros factores de riesgo
Pensaba que llevar al paciente a un aumento de peso
cardiovasculares.
significaría aumentarle los riesgos cardiometábolicos,
Volviendo a la fisiopatología endocrina, me preguntaba
controlarle la diabetes para llevarlo al Síndrome “X”
si la glucagonemia era un factor que nos producía más
(Reaven 1988, en su Banting Lecture) con buen control
aumento en la gluconeogénesis y que el freno endocrino
glucémico, con más expresión de hipertensión arterial,
del hiperinsulinismo compensador no era suficiente,
dislipidemia y una cintura no conveniente. Recordaba
entonces pensaba que si existiera una droga que
las lecturas de Ferranini cuando decía que cada vez que
redujera la hiperglucagonemia, tendríamos a nuestros
conseguimos esto, también impactamos en el sistema
pacientes con mejor control metabólico. Pero estábamos
cardiovascular.
muy lejos de esa investigación y no había drogas
De Fronzo estudio con Clamps Hiperinsulinemico-
postuladas.
Euglúcemico la cantidad de insulina necesaria para
Pasaron los años y nunca dejé de pensar de esta
mantener la Homeostasis Glucemica, pero estos
manera; sabía que no hacíamos todo por el paciente con
mecanismos no son bien entendidos por la dualidad de la
DM tipo 2, y que la mayor llegada de pacientes a diálisis
acción insulínica sobre los territorios insulinosensibles y/o
y ceguera no traumática eran estas consecuencias.
insulinoresistentes.
Ya para 2003 se hablaba de los análogos de Incretinas
/ PÁGINA 16
Tratamiento de la DM en pacientes con regular control metabólico
Dr. Antonio Palma
“GLP-1” (en el pregrado se estudiaban las enterohormonas,
fue realizada, con la gran ventaja del no aumento de
pero no se tenía claro el mecanismo de acción endocrino).
peso.
En 2005 se presentó en nuestro país un producto
Con insulina solamente no tratamos a la poligenicidad
inyectable por vía subcutánea: el Exenatide, luego de
que expresa este síndrome diabetógeno. La función
interesarme y haber estudiado el mecanismo, me resultó
cardíaca, renal, respiratoria y hepática de estos pacientes
muy conveniente para estos pacientes con obesidad,
fueron chequeadas y ninguno ingresó con insuficiencia
Sindrome X y DM 2. Mi primer paciente compró su
de órganos ni impacto en órgano blanco, todos tenían
inyectable en EEUU, la intervención fue aceptable ya que
reserva insulina medida por el péptido “C” con valores de
logró un descenso de peso del 10% en un año con una
corte a más 1.2- uUm/dl y que usaban insulina con el fin
disminución de HBA1c de 9% a 7%. La experiencia fue
de mejorar su estado metabólico.
multiplicadora.
Para concluir diré que en mi experiencia con pacientes
Luego se comenzaron a comercializar los primeros
seleccionados por ser insulinizados y mantenidos con
inhibidores de las dipeptidil- peptidasa 4, que se asociaban
regular control metabólico, lograron un buen control el
a metforminas y sulfodrogas con aceptables resultados,
49% si tomamos a la A1c 7% y regular control a los de
nunca dejé de reconocer los resultados excelentes
A1c 7,5%, manteniendo IMC entre 29-33, que fue el valor
de las glitazonas, ahora cuestionadas por sus efectos
del inicio del tratamiento combinado. El seguimiento fue a
indeseables. Pero una droga debe ser indicada con
3 años y su estabilidad se mantiene citándolos cada 120
la visión clínica y no solamente objetivada a bajar la
días, hasta la actualidad donde realizamos el seguimiento
hiperglucemia a cualquier precio.
de las variables y su efectividad para conocer su punto
Mi abordaje terapéutico intenta integrar todos los
final.
sistemas homeostáticos con el fin de no perjudicar más la insulinoresistencia; que a la hora de recetar drogas para las asociaciones de comorbilidad no expresen aún más este
Nota del Editor
factor.
Datos Basados en el seguimiento de historias clínicas personal
Cada vez que recibo a un paciente con DM 2, con mal
del Dr. Antonio Palma.
control y obesidad, le solicito los analíticos más un Péptido
Los resultados expresados en este artículo no necesariamente
“C”, para saber su reserva insulínica, no pruebo por
son extrapolables.
empirismo, sí por algoritmo o consenso, pero temo no estar frente al paciente seleccionado para ese seguimiento escalonado. En definitiva el juicio clínico domina el momento decisivo para el plan terapéutico. En el tratamiento de esta patología, cuando un paciente no mejora su perfil metabólico, seguir insistiendo en el aumento de sulfodrogas o insulina a dosis máximas aumenta los riesgos de hipoglucemias, lo que podría ser un efecto deseado para saber el rango terapéutico inferior, pero también conlleva al aumento de peso. Según mi experiencia, la asociación de saxagliptina metformina a la insulina genera una mejora del perfil metabólico medido a 120 días con una reducción del HBA1c del 0,50 a 1,0%, llevando a mis pacientes a un descenso de 8% a 7% en los casos en que la intervención
PÁGINA 17
Artículo original
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT Médica especialista en Medicina Interna, Diabetes y Nutrición. Jefe del Servicio de Diabetología Hospital Universitario Austral. Profesora Adjunta a Cargo Cátedra de Nutrición. Facultad Ciencias Biomédicas, Universidad Austral. Docente del Curso superior de Especializados en Diabetes. Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y European Association for the Study of Diabetes.
Dra. María Cecilia Preiti
Se estima que todo paciente diabético tiene una probabilidad de un 35% de requerir una cirugía a lo largo de su vida, de las cuales un 5% es de urgencia.
Al evaluar, en nuestro Hospital, el motivo de internación
(glucotoxicidad e inhibición alfa adrenérgica de las células
de 2982 pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus,
beta) incrementan los niveles circulantes de ácidos
encontramos que las cirugías representaban la segunda
grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato, produciendo
causa (31%) luego de la patología cardiovascular
disfunción inmune, incremento del stress oxidativo,
(32%). Considerando grupos específicos como ser
injuria tisular, apoptosis, inflamación y, por consiguiente,
el by pass coronario el 37% tenía diagnóstico de
aumento de la morbimortalidad.[15] Consideraremos en
DBT, con un promedio de días de internación (p <
forma práctica prequirúrgico al período comprendido
0.01), reinternaciones (p < 0.0001) e infecciones
entre la indicación de la cirugía y 48 hs antes de la
postoperatorias (p < 0.0042) mayor que el de los
misma, anteriormente considerado prequirúrgico mediato
pacientes no diabéticos. Cabe resaltar que el 90% de
y perioperatorio al prequirúrgico inmediato (24hs previas),
los pacientes diabéticos tenía lesión de 3 vasos. Extensa
período intraoperatorio y postquirúrgico.
[1]
es la bibliografía que le asigna a los pacientes con hiperglucemia un riesgo incrementado de mortalidad, infecciones post operatorias, stroke, insuficiencia renal
Evaluación prequirúrgica
aguda, ingreso a áreas de cuidados intensivos y mayor
Dependerá de la urgencia de la cirugía. En intervenciones
tiempo de internación.
de extrema urgencia se realiza tratando el control de
[2-14]
Todo acto quirúrgico induce un estado de stress
la glucemia y del medio interno. Cirugías urgentes, en
metabólico. Existe un respuesta inicial rápida hipotálamo
las cuales se cuenta con 6 a 12 hs para preparar al
hipofisaria, acompañada de una descarga nerviosa
paciente, se evalúa el control metabólico, medio interno
simpática, seguida de un incremento en la liberación
y ECG. Si el paciente se encuentra en cetoacidosis, de
de catecolaminas: epinefrina y norepinefrina, cortisol,
ser posible diferir la cirugía 3-4 horas para estabilizar
hormona de crecimiento y glucagon, que determinan
al paciente. Cirugía programada; control metabólico
gluconeogénesis, glucogenolisis, proteólisis y lipólisis, lo
(HbA1c < 7), medio interno, evaluar complicaciones:
cual sumado a la alteración en la secreción de insulina
nefropatía, retinopatía, neuropatía, importante la
/ PÁGINA 18
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT
Dra. María Cecilia Preiti
presencia de neuropatía autonómica cardíaca (labilidad
menos de 1 mes).
hemodinámica), gastrointestinal (gastroparesia y riesgo
• Insuficiencia cardíaca descompensada: CF IV, progresiva
de aspiración), identificar pacientes en riesgo nutricional,
o reciente .
indicando soporte nutricional, de requerirlo.
• Arritmias significativas: Bloqueo AV de alto grado – B AV
Los eventos cardiovasculares son la principal causa
Mobitz II,AV de 3ª grado, arritmia ventricular sintomática,
de mortalidad y morbilidad perioperatoria en pacientes
arritmia supraventricular (incluida FA) con frecuencia
diabéticos, siendo un tercio de la isquemia miocárdica
cardíaca no controlada (>100), bradicardia sintomática,
o IAM perioperatorio clínicamente silentes por lo cual
taquicardia ventricular recientemente diagnosticada.
la evaluación prequirúrgica deberá prestar fundamental
• Valvulopatías severas: Estenosis aórtica o mitral severa
importancia al estado cardiovascular del paciente. Es
o sintomática. La presencia de una o más de estas
necesario:
condiciones obligan al manejo intensivo del paciente y
• Considerar el riesgo específico por cirugía
pueden resultar en la postergación de la cirugía a menos
• Estratificar el riesgo clínico de eventos coronarios
que se trate de una situación de urgencia.
perioperatorios
La Diabetes Mellitus es considerada un factor de riesgo
• Identificar pacientes que se beneficiarán con test no
clínico intermedio o condición clínica activa, al igual
invasivos
que la insuficiencia renal y los antecedentes de isquemia miocardíaca, ICC previa o compensada y enfermedad
Según la Task Force del Colegio Americano de Cardiología y Asociación Americana del Corazón , los
cerebrovascular. Los predictores de riesgo menor son
procedimientos quirúrgicos no cardíacos, se clasifican
reconocidos marcadores para enfermedad cardiovascular
según el riesgo cardíaco en:
pero que no han demostrado incrementar el riesgo
[16]
perioperatorio independientemente: edad > 70años, ECG Estratificación de riesgo cardíaco en procedimientos quirúrgicos no cardíacos [16] ALTO≥5%
Mayor de emergencia Aórtica y vascular Vascular periférica
INTERMEDIO≥1 - <5%
Endarterectomía carotídea Cabeza y cuello Intraperitoneal y toráxica Traumatológica Próstata
BAJO<1%
Procedimientos endoscópicos Biopsias superficiales Cataratas Biopsia de mama Cirugía ambulatoria
anormal (HVI – bloqueo RI, alteraciones del ST – T), ausencia de ritmo sinusal (FA), HTA no controlada. La evaluación prequirúrgica debe incluir la realización de:[16] • ECG • Evaluación de función ventricular izquierda (no invasiva) eco/cámara gamma reposo a todo paciente (Clase IIa) con IC y empeoramiento de la clase funcional y disnea de origen desconocido • Stress test (ejercicio – fármacos). Clase I: Pacientes con condiciones clínicas activas. Clase IIa: 3 o más factores clínicos de riesgo o capacidad funcional < 4Mets que requerirá una cirugía vascular • Angiografía: Clase I: pacientes con test no invasivos positivos, angor inestable, isquemia residual o IAM
Evaluados los predictores clínicos de riesgo cardiovascular perioperatorio (IAM-Muerte CV) son considerados de riesgo mayor [17] las siguientes
Tratamiento
condiciones cardíacas activas que deberían ser tratadas
Los objetivos del control glucémico en el perioperatorio
antes de una cirugía no cardíaca:
se encuentran en permanente evaluación. Los actuales
• Síndromes coronarios inestables: Angina inestable
se basan en los resultados de recientes estudios como
o crónica CF III o IV, infarto reciente (más de 7 días y
el NICE SUGAR [22] el cual comparó el efecto del control
PÁGINA 19
Intraoperatorio
No UCI
AAC/ADA 2009 [18]
SAD 2011 [19]
UCI quirúrgica
Preprandial
Post prandial y/o máximo
< 140 mg/dl
< 180 mg/dl
Objetivo glucémico UTI: 140 mg/dl en general <180 mg/dl
140 -180 mg/dl <140 mg/dl Insulina subcutánea Basal + Corrección + Prandial
ADA 2013 (20)
< 180 mg/dl
UTI Inicio insulina 180 mg/dl Objetivo: 140-180mg/dl Evaluar: 110-140 mg/dl Insulina IV
glucémico intensivo (81 – 108 mg/dl) vs el tratamiento
• De requerir: Insulina subcutánea (0.3 – 0.6 U/kg):
standard (144 – 180 mg/dl) encontrando en el primer
Basal: Acción intermedia o análogo vida media
grupo un incremento significativo de la mortalidad a los 90
prolongada + correcciones/prandial (paciente que se
días (27.5 vs 24.9 p: 0.02) y del número de hipoglucemias
alimenta) con: regular o análogos de acción rápida.
(6.8% vas 0.5% p < 0.001) si bien no se ha podido definir exactamente la relación entre ambas.
2. Cirugía mayor y/o mal control: Monitoreo glucémico,
Debido a que durante el stress quirúrgico se produce
intraoperatorio/30 m.
una combinación de hipoinsulinemia relativa, insulino
• UTI: Insulina en infusión continua.
resistencia y excesivo catabolismo, por acción de las hormonas de contraregulación, la terapéutica con insulina
En pacientes en tratamiento con agentes orales/
va a ser necesaria, en el perioperatorio, de la mayoría de
incretinas:
los pacientes diabéticos.
• Suspender las sulfonilureas de 2° generación 24 hs
[21]
Varios trabajos demuestran
los beneficios en la morbimortalidad perioperatoria en
antes. Metformina 24 – 48 hs previas, no recolocar hasta
pacientes tratados con insulina, siendo mayores cuando
72 hs postoperatorio, alta. Incretinas el día de la cirugía.
se compara la administración endovenosa en infusión continua vs la subcutánea.[5-6-10-20] De preferencia realizar
1. Cirugía menor: Control glucémico.
todas las cirugías a primera hora de la mañana.
• Insulina subcutánea: Basal + correcciones/prandial (paciente que se alimenta).
Refieriéndonos ya al manejo perioperatorio en pacientes
• Conjuntamente con la insulina debe ser administrada
diabéticos en tratamiento con plan alimentario a
glucosa en dosis adecuada para evitar la cetosis,
quienes se les realizará una:
el catabolismo y prevenir la hipoglucemia; esto se logra habitualmente, con un aporte de 5 a 10 gramos
1. Cirugía menor con buen control metabólico habitual:
por hora. Puede ser realizado con Dext al 5 o 10%
• Control glucémico: Preoperatorio: cada 4 hs – 2 y 1
prefiriendo esta última si se necesita restricción de
hora prequirúrgico. Intraoperatorio: cada 60 minutos.
fluidos + aporte de K. La hiperkalemia confirmada e
Postoperatorio: horario, luego cada 4 horas.
insuficiencia renal son contraindicaciones de la infusión.
/ PÁGINA 20
Evaluación y tratamiento perioperatorio del paciente con diagnóstico de DBT
Dra. María Cecilia Preiti
Glycometabolic State at Admission: Important Risk Marker
2. Cirugía mayor y/o mal control: Control glucémico.
of Mortality in Conventionally Treated Patients With Diabetes
• UTI insulina en infusión continua, buena evolución,
Mellitus and Acute Myocardial Infarction: Long-Term Results
tolerancia v oral: subcutánea.
From the Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) Study .Circulation 99: 2626-
Por último pacientes en tratamiento con insulina:
2632, 1999. [5]
Furnary AP, Chaugle, H., Zerr, KJ. Postoperative
1. Cirugía menor: Horario matutino, Monitoreo horario,
hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic patients.
intraoperatorio/30m.
Circulation 102: 556, 2000.
• Dext: 5 – 10 gramos hora más aporte de potasio.
[6]
• Insulina subcutánea basal + correcciones: Tipo 1: 50%
in critically ill patients F. N Engl J Med 345: 1359-1367, 2001.
NPH- análogo prolongado Tipo 2: ½ - 2/3 dosis habitual.
[7]
Evaluar insulina en infusión continua.
and independient marker of in hospital mortality in patients with
Van den Berghe, G., Boullon R, y col Intensive insulin therapy Umpierrez G, Isaacs S, Bazargab N y col Hyperglycemia
undiagnosed diabetes . J Clin. Endocrinol. Metab 87(3): 978-
2. Cirugía mayor: Internación 2 -3 días previos. Monitoreo
82, 2002.
horario, intraop/30m
[8]
• UTI: insulina en infusión continua.
the risk of infectious complications in a cohort of adults with
• Postoperatorio: tolerancia y buena progresión, inicio
diabetes Diabetes Care 22: 1408-1414, 2002
vía oral suspender bomba 2 hs post reinicio de insulina
[9]
subcutánea 80% dosis IV: 50% basal – 50% correcciones.
1007-1021, 2003.
El protocolo de administración de insulina debe ser fácil
[10]
de indicar e implementar, adaptado a las posibilidades de
in the UCI. N Engl J Med 354: 449-461, 2006
la institución; rápidamente efectivo, seguro y con mínimo
[11]
riesgo de hipoglucemias.
Glucose Control Is Associated With In-Hospital Mortality and
Zen KJ, Furnary AP, Gunkemeier GL. Glucose control and
Furnary A, Grunkemeier J. J Thorac Cardiovasc Surg 125: Van den Berghe G, Wilmer A y col Intensive insulin therapy Ascione R, Rogers CA y Angelini G Inadequate Blood
Morbidity in Diabetic and Nondiabetic Patients Undergoing Cardiac Surgery .Circulation 118: 113-123, 2008.
Conclusión
[12]
Con una correcta evaluación, control y terapéutica los
Clinical Outcome of Hyperglycemia in the Perioperative Period
resultados perioperatorios deberían ser comparables en
in Noncardiac Surgery Diabetes Care 33: 1783-1788, 2010.
pacientes diabéticos y no diabéticos.
[13]
Frisch A, Smiley D, Umpierrez G y col Prevalence and
Umpierrez G, Smiley D, Jacobs S y col Randomized Study
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/ PÁGINA 22
Artículo original
Diabetes y actividad física Médico especialista en Nutrición. Médico del Deporte. Docente de Posgrado de Médicos Especialistas en Medicina del Deporte – UBA. Ex Coordinador de la Unidad de Medicina del Deporte (ex Hospital Francés). Coordinador del Comité de Educación y Actividad Física – Sociedad Argentina de Diabetes. Coordinador del Proyecto de Diabetes y Deporte del Programa de Actividad Física de la Secretaría de Deporte de la Nación.
Dr. Julio Norberto Szuster
El ejercicio físico es junto a la dieta, la educación y la medicación, los pilares en el tratamiento de la diabetes.
Durante muchos años al ejercicio físico no se le dio la
calorías adecuadas puede llevar al descenso de peso, lo
relevancia adecuada, quizá por pautas culturales o por
que a su vez mejorará el control de la diabetes.
falta de concientización y educación de las personas que debían indicarlo. La realización de una actividad física periódica,
Prevención Primaria
frecuente y adecuada permite regularizar el componente
Diversos estudios epidemiológicos en intolerantes a la
metabólico. Esto quiere decir que la glucosa y las grasas
glucosa han demostrado una relación entre la aparición
(colesterol y triglicéridos) puedan ser utilizadas para la
de DM2 y hábitos de vida sedentarios o activos y una
combustión, en presencia de oxígeno, y de esta manera
mejor calidad de vida.
se obtendrá la energía necesaria para desarrollar
DPP (Diabetes Pevention Programe) 3.234 personas [7]
nuestros movimientos. La contracción muscular constituye
con intolerancia a la glucosa. DPS (Finish Diabetes
un ejemplo de transformación de energía química en
Prevention Study) 522 personas con TGA.[6] Estudio Da
energía mecánica.
Quing (Pan etal, 1997) 577 (personas con TGA. DPP
En el caso del diabético el ejercicio facilita la acción de
y DPS muestran una reducción relativa del 58% de
la insulina en cuanto a incorporar la glucosa al tejido
aparición de diabetes.[8]
muscular (que representa aproximadamente el 50% del peso en una persona). Así mismo el ejercicio a través de otras hormonas ayuda a producir lipólisis (es decir
Prevención Secundaria
que ácidos grasos provenientes del tejido adiposo pasan
Mejoría del control metabólico y capacidad funcional en
a la sangre y pueden ser utilizados por el músculo en
diabéticos.
presencia del oxígeno para prolongar el ejercicio). Por
132 personas con diabetes DBT2 81,8% DBT1 18,2%
otra parte este mecanismo en balance con la ingesta de
a un año de entrenamiento aeróbico por cada Mets de
PÁGINA 23
incremento en la capacidad aeróbica la HbA1c mejoró en
glucemia, uremia, creatinina, triglicéridos, colesterol total
un 0.8% (Krynsky, Szuster et al CeNARD XV Congreso
HDL. LDL, hemoglobina glicosilada, microalbuminuria.
Argentino de Diabetes Sociedad Argentina de Diabetes).
• Acondicionamiento musculo articular y óseo. Con todos estos datos y la opinión del paciente sobre preferencias deportivas se programará la actividad física
El ejercicio con entrenamiento adecuado produce
adecuada teniendo en cuenta la aptitud física (nivel de
Beneficios físicos [2-5-9-11]
entrenamiento previo o no) y la posibilidad de
• Mejora el nivel de glucemia.
complicaciones crónicas existentes.
• Mejora el nivel de triglicéridos. • Aumenta el colesterol HDL • Normaliza el LDL junto con la dieta.
Características en general de la actividad física
• Mejora la tensión arterial.
recomendadas
• Detiene la salida del calcio de los huesos (osteoporosis).
Los pacientes diabéticos pueden y deben realizar
• Mejora la circulación (vaso dilatación).
actividad física, que puede ser desde caminata a
• Aumenta las defensas inmunitarias.
maratón, previa evaluación (ADA 2003).
• Mejora la dinámica respiratoria.
Cualidades de la actividad física en general [2-4-5-11] • Aeróbica (continua o intermitente).
Beneficios psicosociales
• Submáxima.
[11]
• Abandono del sedentarismo.
• Isotónica.
• Cambios en la conducta alimentaria.
• Compromiso de grandes masas musculares.
• Mejor visualización del cuerpo.
• Frecuencia (3 a 4 veces, 45 a 60 minutos por sesión, o
• Modificación en la actitud hacia el movimiento.
todos los días 20 a 30 minutos). Intensidad según aptitud
• Aumento de la autoestima.
fisica (por prueba ergo métrica a máximo esfuerzo). En
• Sensación de bienestar y mejora de la calidad de vida.
el marco teórico para establecer nivel máximo se utiliza
• Efecto euforizante.
220 menos la edad, a partir del cual se establecen
• Mejor integración grupal y social.
porcentajes de trabajo que varían del 50 al 85% según nivel de entrenamiento, o aptitud personal. • Fuerza-resistencia (se pueden realizar trabajos de
Evaluación previa a la actividad física
sobrecarga con bajos porcentajes de 1 RM en pacientes
Toda persona diabética que quiere comenzar un
diabéticos compensados sin complicaciones). En adultos
programa de actividad física conviene que efectúe:
mayores evita la sarcopenia.
• Examen clínico general.
• Pacientes diabéticos sin complicaciones: se sugiere
• Examen oftalmológico general y fondo de ojo.
caminar, trotar, natación, ciclismo, remo, como deportes
• Examen osteoarticular.
individuales y otros deportes de conjunto como fútbol,
• Examen Neurológico Neuropatía autonómica, periférica,
básquet entre otros.
[2-5-11-12]
sensitiva. • Examen cardiovascular, pulsos periféricos, ECG de reposo, ergometria (para determinar comportamiento de
Complicaciones crónicas de la diabetes y actividad
TA – FC y dinámica cardiaca al esfuerzo), ver capacidad
física [1-2-5-11]
funcional aeróbica y si es posible con determinación del
La aparición de complicaciones crónicas en la diabetes,
consumo máximo de oxigeno y umbral anaeróbico.
no contraindica la realización de actividad física. La
• Parámetros metabólicos de laboratorio, hemograma,
prescripción adecuada resultará de la evaluación previa.
/ PÁGINA 24
Diabetes y actividad física
Dr. Julio Norberto Szuster
La ADA en el año 2003 elaboró las siguientes
previo examen de los pies.
recomendaciones
• Hidratación: Mayor cantidad de líquido previo, durante y
[5-10-11]
En pacientes con:
posterior a la actividad física.
• Neuropatía periférica: Limitar los ejercicios con mucha
• Alimentación: suplementaria hidrocarbonada durante la
carga, desaconsejándolos en aquellos con pie diabético.
actividad física, mantenga la continuidad de la actividad
Indican natación, ciclismo, ejercicios con sillas y sin peso.
física.
Contraindican la cinta, el step y el salto.
Detener el ejercicio ante signos de hipoglucemia, dolor
• Neuropatía autonómica: Dificultad en la valoración de
en el pecho disnea o arritmia. En caso de hipoglucemia:
la frecuencia cardiaca en el entrenamiento (Cole New
tratamiento habitual.
England 1999). Prueba de Talio para diagnóstico de
• Automonitoreo glucémico pre intra o post ejercicio. En
enfermedad coronaria.
caso de glucemias previas mayores a 300 mg%, cuando
Ejercicios no recomendados (Wasserman 2000) aquellos
no se conoce a la persona,o glucemias mayores a 250
que incrementan la valsalva y que experimentan cambios
mg% con signos o síntomas de cetoacidosis o con
bruscos en la tensión arterial.
registros de cetonuria postponer la actividad física.
• Retinopatía: proliferativa o estenosis vascular
Si la glucemia pre ejercicio se encuentra dentro de límites
pueden precipitar con el ejercicio hemorragia vítrea o
normales o bajos, consumir 10 a 20grs. de hidratos de
desprendimiento de retina. Evitar ejercicios anaeróbicos
carbono de absorción lenta previo al ejercicio y cada 20’
o con impacto o maniobras de valsalva incluso en
de actividad moderada.
retinopatía no proliferativa.
• Automonitoreo del pulso arterial: frecuencia y regularidad
El grado de retinopatía estratifica el riesgo del ejercicio
• Ajuste del plan de alimentación
(Joslin).
• Ajuste del plan de insulina: en caso de aplicarse insulina
Wasserman sugiere no realizar actividades agotadoras,
efectuarlo 1 hora antes de la actividad, sólo de acción
con valsalva en pacientes con retinopatía proliferativa o
prolongada, disminuir la dosis según experiencia de
antes de tres semanas posteriores a la fotocoagulación.
entrenamiento previo, y aplicación en zonas donde no
• Nefropatía: Los ejercicios de resistencia aumentan
intervengan grupos musculares del ejercicio.
la retención nitrogenada disminuyendo la pérdida de
• Llevar azúcar durante la actividad física.
masa muscular. Existe una significativa mejoría en el hematocrito de los pacientes hemodializados que realizan actividad física. La ADA en 2003 refiere que no
Propuesta para que el paciente diabético incorpore
existen recomendaciones especiales para aquellos con
la actividad fisica a su esquema terapéutico, mejore
microalbuminuria incipiente (mayor a 20 mcg/min), ni
su control metabólico, y tenga una mejor calidad de
nefropatía manifiesta (clearence menores de 30 ml/min.).
vida [11]
No está clara la razón para limitar los ejercicios a baja y
• Motivación y calificación del cuerpo médico para lograr
mediana intensidad y desalentar los de alta intensidad.
la prescripción.
Debe ser monitoreada la tensión arterial en el transcurso
• Mejorar la calificación de los profesores de educación
del ejercicio.
física en el área de actividad física y salud. • Sobre la base de los ítems anteriores motivación del paciente procurando lograr una correcta iniciación y
Recomendaciones [5-6-7]
continuidad del programa.
• Entrada en calor: 5 a 10’ de ejercicio aeróbico de baja
• Realización de la actividad física en ambiente apropiado
intensidad con movilidad articular y 5 a 10’ de elongación.
y dentro de un marco recreativo bajo la supervisión de los
• Vestimenta: Utilice ropa de algodón. Calzado cómodo,
profesionales mencionados.
PÁGINA 25
• Evaluación previa metabólica, cardiovascular, diabetológica en particular y de aptitud física para lograr la prescripción adecuada. • Equipo de salud: integración y comunicación que brinden seguridad al paciente para obtener una mejor calidad de vida.
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Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003:26 (Suppl1 jan 2003).573577. [11]
Anna Novials 2006 Biblioteca de la Sociedad Española de
Diabetes. Diabetes y Ejercicio. Grupo de Trabajo de Diabetes y Ejercicio de la Sociedad Española de Diabetes. [12]
Manual Director de Actividad y Salud de la República Argentina.
Ministerio de Salud.
/ PÁGINA 26
Caso clínico
Reemplazo de sulfonilureas por DPP4 Médico especialista en Nutrición y Clínica Médica Médico de staff del servicio de Endocrinologia, Metabolismo y Nutrición del Hospital Británico de Buenos Aires. Coordinador Docente del Posgrado de Diabetes y Metabolismo. Universidad Católica Argentina.
Dr. Hernán Carlos Franco
En la práctica clínica, a menudo nos preguntamos cuál es el rol de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa tipo 4 (DPP4) en el tratamiento de los pacientes diabéticos tipo 2. Son múltiples las respuestas ya que puede ser usado desde el inicio del diagnóstico, pero intentaré ejemplificar con un caso clínico una habitual indicación terapéutica.
J.C es un varón diabético tipo 2 de 56 años con
mareos y sudoración; constatando glucemias de 56 mg y
diagnóstico desde hace 3 años en una evaluación
49 mg. Frente a estos dos problemas: aumento de peso
prequirúrgica de colecistectomía. En esa oportunidad
e hipoglucemias decidí reemplazar la sulfonilurea por
presentó glucemia de 109 mg en ayunas y con buen ojo
una droga que no provoque hipoglucemia, de probada
clínico el cirujano lo derivó para su evaluación. Le solicité
efectividad terapéutica, y que no aumentase el peso
entonces una prueba de tolerancia a la glucosa y HbA1c.
corporal.
La prueba superó los 200 mg de glucemia y la Hb1C fue de 8.4%. Al examen físico presentaba: Peso 91 kg. Talla 1.76m. Indice de masa corporal 29.5. Tensión arterial
Los inhibidores de la DPP4 son drogas que se
135/85. Circunferencia abdominal 103 cm. Sin signos de
caracterizan por no promover hipoglucemias y
insuficiencia hepática ni cardíaca. Ecografía abdominal:
aumento de peso.
hígado graso. Le indiqué tratamiento con Metformina en
La American Diabetes Association recomienda el uso de
dosis progresivas hasta alcanzar en 4 semanas 2000 mg.
los inhibidores de la DPP4 luego de la administración
Cumplía con las indicaciones del plan alimentario pero
de metformina como una posible segunda droga para
se mantenía sedentario. A los 4 meses la Hb Glicosilada
el tratamiento de la diabetes 2. La Sociedad Argentina
bajó a 7.9% y procuramos estimular el ejercicio pero
de Diabetes en sus Recomendaciones 2012 para el
durante los siguientes meses la Hb glicosilada osciló
tratamiento de la Diabetes 2 propone, entre las opciones
entre 8.2 y 7.7%. Decidí entonces incorporar sulfonilureas
posibles, el uso conjunto de metformina y inhibidores de
al tratamiento. En los primeros meses subió 2 kg; esto
la DPP4.
motivó que comenzara a cuidarse más estrictamente
A los seis meses de la modificación farmacológica el
con la dieta. En dos oportunidades diurnas, presentó
paciente había logrado bajar tres kilos con caminata
PÁGINA 29
diaria de 40’. No experimentó síntomas de hipoglucemias y la HbA1c fue de 7.1%. Tampoco refirió efectos colaterales. Al año la HbA1c alcanzó los valores de 6.8%. Actualmente continúa bajo control clínico y nutricional.
Referencias • Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B: Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 32:193–203, 2009 • Guía del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Gustavo Frechtel, León Litwak, María Cristina Faingold, Víctor Commendatore, José Costa Gil Revista SAD Año 2012 | Vol. 46 | Nro. Especial
Nota del Editor Datos basados en el seguimiento de historias clínicas personal del Dr. Hernan Franco. Los resultados expresados en este artículo no necesariamente son extrapolables.
/ PÁGINA 30
Artículo original
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC) Dra. Raquel Urdaneta Médica especialista en Nutrición. Médica de planta del Servicio de Nutrición del Hospital C. Durand a cargo del área de Neuropatía Autonómica Cardíaca. Miembro de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Comité de Neuropatía.
La neuropatía autonómica diabética (NAD) es, tal vez, la menos reconocida y comprendida de las complicaciones de la diabetes, a pesar del gran impacto sobre la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes que la padecen. La NAD puede involucrar al sistema nervioso autonómico, tanto en sus fibras vasomotoras como visceromotoras, así como las fibras sensitivas que inervan cada órgano. La mayoría de los órganos reciben inervación tanto de fibras simpáticas como parasimpáticas, siendo estas últimas las que se afectan primero por su longitud.
Debido a su asociación con muchos efectos adversos
Las fibras vagales confluyen cerca del ganglio estrellado
como muerte de causa cardiovascular, la NAC es la más
de donde parten las fibras simpáticas, ambas se unen y
importante por sus manifestaciones clínicas y la mejor
forman un nervio mixto compuesto por fibras eferentes
estudiada de las NAD, a lo que se suma la posibilidad
simpáticas y parasimpáticas. Las fibras parasimpáticas
de realizar su diagnóstico precoz a través de los test
se distribuyen principalmente en los nodos sinoauricular
autonómicos cardiovasculares (test de Ewing)
y auriculoventricular y en menor grado en las aurículas,
La NAC es una complicación seria de la diabetes con
por lo tanto el principal efecto de estimulación vagal es
una elevada morbimortalidad, que afecta al menos a una
cronotrópico. El SNS se distribuye en forma similar al
cuarta parte de los diabéticos tipo 1 y a una tercera parte
SNP en el nodo sinoauricular y auriculoventricular, pero
de los diabéticos tipo 2, puede presentarse precozmente
con una inervación más importante en los ventrículos,
en el curso de la diabetes, pero sus síntomas se
de este modo la estimulación del SNS ocasiona un
manifiestan en forma tardía.
incremento de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial media y de la contractilidad del ventrículo izquierdo y el denominado tono simpático mantiene
Fisiología
además una contractilidad cercana a un 20% por encima
El corazón se encuentra inervado por el sistema nervioso
de la que existe en ausencia de inervación simpática.
simpático (SNS) y por el parasimpático (SNP) que
El SNS representa sin lugar a duda el sistema de
intervienen en el control de dos propiedades: la frecuencia
regulación más importante de la circulación periférica,
cardíaca o cronotropismo y la contractilidad o inotropismo.
el tono vasomotor se mantiene por la estimulación
PÁGINA 31
constante a partir del centro vasomotor a nivel del tronco
de NAC subclínica que es solo diagnosticada por los test y
encefálico; la adrenalina de la glándula suprarrenal
NAC clínica con signos y síntomas.
presenta un efecto aditivo. Este tono mantiene a las
Estudios prospectivos han demostrado un incremento de
arteriolas y vénulas en un estado de constricción
la mortalidad del 25% a partir de la disminución de la VFC
parcial, con un diámetro intermedio y la posibilidad
en pacientes con NAC, frente a un 4% de controles (sin
de vasoconstricción adicional o por el contrario de
NAC).
vasodilatación.
La disfunción autonómica puede encontrarse en ausencia de Diabetes, como consecuencia de enfermedades cardiovasculares como enfermedad coronaria e
Clínica
insuficiencia cardíaca, siendo un predictor independiente
La NAC se encuentra asociada con un pobre pronóstico
de mal pronostico. El impacto de la Diabetes se superpone
y puede resultar en hipotensión postural severa,
a la ateroesclerosis coronaria por lo que la NAC no
intolerancia al ejercicio, aumento de la inestabilidad
representaría el único factor responsable del incremento
intraoperatoria e incremento de la incidencia de isquemia
de la mortalidad.
o infarto silente de miocardio. Luego de la introducción de
El mecanismo por el cual la NAC aumenta la mortalidad
los test reflejos cardiovasculares de Ewing, basados en
permanece en debate, numerosos estudios observan la
los cambios de la variabilidad de la frecuencia cardíaca
asociación entre NAC y prolongación del intervalo QT,
(VFC) y de la presión arterial, como estudios de rutina
que puede predisponer a arritmias ventriculares y muerte
en estos pacientes, es evidente que su detección se
súbita.
hizo más frecuente y en etapas temprana de pacientes
Los pacientes con NAC pueden presentar los siguientes
Diabéticos asintomáticos. De esto surge la clasificación
signos y síntomas:
SÍNTOMAS DE NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDÍACA Frecuencia cardíaca
Taquicardia de reposo: incremento de la frecuencia cardíaca en reposo ≥ 100 lpm por alteración de la afectación parasimpática precoz.
Presión arterial
Hipotensión ortostática: descenso de la TA sistólica ≥ 20 mmHg y/o ≥ 10 mmHg de la TA diastólica.
Actividad física
Intolerancia al ejercicio: falta de incremento de la frecuencia cardíaca y de la TA con inadecuado gasto cardiaco.
Cirugía
Inestabilidad perioperatoria por falta de modulación vaspresora frente a los cambios hemodinámicos intraoperatorios.
Isquemia e Infarto de miocardio silente
Afectación precoz de las fibras sensitivas que inervan el corazón.
Ventrículo izquierdo
Disfunción diastólica y sistólica en ausencia en enfermedad cardíaca.
Arritmias
Arritmias ventriculares graves incluida la torsión de punta.
Ritmo circadiano
Pérdida del balance simpático/parasimpático en relación con la severidad de la NAC.
/ PÁGINA 32
Dr. Raquel Urdaneta
Neuropatía autonómica cardíaca (NAC)
Diagnóstico
juega un rol central en su desarrollo y progresión, el
La afectación de la regulación autonómica se manifiesta
tratamiento intensivo puede enlentecer o retrasar la
como alteración de la VFC, alteración del ritmo
progresión de las alteraciones autonómicas.
circadiano o de los reflejos vasopresores que regulan la presión arterial, las alteraciones de la despolarización y repolarización miocárdica expresada como prolongación
Referencias
del intervalo QT corregido (QTc) y dispersión del QTc,
• Vinik A, Maser RE, Mitchell BD et Freeman R. Diabetic
como así también la isquemia miocárdica e IAM indoloro.
Autonmic Neuropathy. D Care 2003, 26:1533-1579.
Se debe realizar la detección de NAC en:
• Kempler P. Autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular
• Pacientes con diabetes tipo 1, luego de 5 años de
risk. Br J of Diab & Vasc Dis, 2003,3:84-90.
diagnóstico.
• Oulton AJM, Vinik AI, Arezzo JE, et al. Diabetic Neuropathy, a
• Pacientes con diabetes tipo 2, al momento del
statement by the American Diabetes Association. 2005, 956-962.
diagnóstico. • Niños, luego de los 11 años de edad. • En pacientes con nefropatía diabética en cualquiera de sus estadios. • Pacientes con antecedentes de mal control metabólico. • Presencia con neuropatía periférica o síntomas de NAC. El diagnóstico de NAC se realiza en base al análisis de la variabilidad de le FC como de las alteraciones circadianas de la TA estandarizados por Ewing: • Test de la respiración profunda (Breathing) • Cambios posturales (Stading) de la frecuencia cardíaca. • Maniobra de Valsalva • Cambios posturales (Ortostatismo) de la presión arterial • Maniobra de handgrip • Medición del intervalo QT corregido El diagnóstico se realiza con dos test patológicos o con un test patológico más 1 test borderline. Además pueden sugerir la presencia de NAC, las alteraciones del ritmo circadiano de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca detectada a través del: • Monitoreo de la presión arterial de 24 hs (MAPA) y Holter de 24 hs. • Análisis espectral (analiza la actividad simpática y parasimpática para evaluar el grado de denervación).
En conclusión, la NAC debe ser detectada desde el diagnóstico de la diabetes tipo 2 o a los 5 años del diagnóstico de la diabetes tipo 1, el mal control glucémico
PÁGINA 33
Artículo original
Diabetes en el adulto mayor Médico del Servicio de Diabetes y Nutrición del Hospital Sirio Libanés. Médico Clínico del Hospital Parmenio T. Piñero. Especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetología. Miembro de la Sociedad Argentina de Nutrición, Sociedad Argentina de Diabetes y Asociación Médica Argentina.
Dr. Facundo A. Tornelli
La importancia que tiene el envejecimiento de la población general respecto de los registros futuros de prevalencia de la enfermedad reside en que la diabetes mellitus aumenta con el transcurso de la edad, de tal manera que la prevalencia puede llegar a superar el 20% en mayores de 65 años a futuro. Se estima que la prevalencia en mayores de 65 años es 10 veces mayor a nivel mundial que la que se registra en personas menores de 45 años.
Últimas publicaciones sugieren que el número de casos
aproximadamente los 65 años, después de lo cual tanto
de diabetes diagnosticados en las personas de ≥ 65
la incidencia como la prevalencia parece estabilizarse.
años se incrementará en 4,5 veces (frente a 3 veces en
Como resultado de ello, los adultos mayores con
la población total) entre 2005 y 2050.
diabetes o bien puede tener la enfermedad incidente
De acuerdo con los datos de vigilancia más recientes,
(diagnosticados en y después de la edad de 65 años)
la prevalencia de la diabetes entre los adultos
o diabetes de larga data con inicio en la edad media o
estadounidenses con edades ≥ 65 años varía desde 22
antes.
hasta 33%, dependiendo de los criterios diagnósticos a
En diversos estudios españoles recientes, en pacientes
utilizar, sumado a que un tercio de los adultos mayores
mayores de 65 años la prevalencia de la diabetes en ese
con diabetes no han sido diagnosticados aún.
país supera el 25-30%.
La epidemia de la diabetes tipo 2 está claramente
A pesar de la escasez de pruebas y ensayos clínicos
relacionada con el aumento de las tasas de sobrepeso y
de este grupo etario, sumado a la heterogeneidad
obesidad en la población, avalada fundamentalmente en
del estado de salud y sus comorbilidades, es un gran
el Norte del continente americano, pero las proyecciones
desafío para la determinación de las estrategias para
de los Centros para el Control y la Prevención de
la intervención de esta población y uno de los motivos
Enfermedades (CDC) sugieren que, incluso si las tasas
por el cual la Asociación Americana de Diabetes (ADA)
de incidencia de diabetes se estabilizan, la prevalencia
convocó a una Conferencia de Desarrollo de Consenso
de diabetes se duplicará en los próximos 20 años, en
sobre la Diabetes y los Adultos Mayores (definidos como
parte debido al envejecimiento de la población.
aquellos de edad ≥ 65 años con finalización en diciembre
La incidencia de la diabetes aumenta con la edad hasta
del 2012).
/ PÁGINA 34
Diabetes en el adulto mayor
Dr. Facundo A. Tornelli
Fisiopatología
de la diabetes recomendados por la ADA tienen una
Los adultos mayores corren un alto riesgo para el
base de pruebas sólidas; sin embargo, como es el caso
desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 debido a los efectos
de muchas intervenciones, la evidencia subyacente
combinados del aumento de la resistencia a la insulina y
generalmente proviene de estudios en adultos jóvenes y
la relación entre la alteración funcional de la célula beta
no así en mayores de 65 años.
pancreática con el envejecimiento y la posterior apoptosis.
Los adultos mayores con diabetes tienen más alta tasa
Dicha resistencia insulínica parece estar relacionada
de amputación mayor, IAM, deterioro visual y enfermedad
principalmente con el aumento del tejido adiposo, la
renal en fase terminal de cualquier grupo de edad.
sarcopenia y la inactividad física.
Los pacientes ≥ 75 años tienen tasas más altas que
Otra variable de gran importancia a tener en cuenta dentro
la brecha entre los 65 a 74 años para la mayoría de
de esta población sería la declinación en el potencial
las complicaciones, y además el doble de la tasa de la
proliferativo de los islotes pancreáticos luego de los 65
concurrencia al servicio de urgencias por hipoglucemia que
años.
la población general con diabetes.
Como es conocido tras el paso de los años, e
Es por esto que se recomienda considerar un nuevo
independientemente del fenotipo y los hábitos se
planteamiento a la hora de intervenir en cuanto a las
desarrollan alteraciones en el metabolismo de los hidratos
complicaciones, dado la heterogeneidad de la enfermedad.
de carbono, con un incremento de la glucemia en 10 mg/dL tras la sobrecarga oral de glucosa. La causa de este fenómeno es la alteración de la segunda fase de la
Tratamiento
secreción de insulina y/o una disminución de la captación
La diabetes está asociada con varias entidades médicas
de glucosa mediada por esta hormona; así, es destacable
coexistentes en los adultos mayores. Es por ello que a la
el hecho de que en el adulto mayor no diabético se
hora de la terapéutica en esta población se engloba un
ha encontrado una disminución de la actividad de los
grupo de condiciones o entidades las cuales puede afectar
(GLUT 4) en músculo y tejido adiposo, es por ello la
la capacidad de autocontrol y los resultados de salud,
hiperglucemia postprandial en estos pacientes, pudiendo
afectando la calidad de vida como ser:
adjudicar a éste otro fenómeno que podría contribuir a la patogénesis de la DM en esta población.
Disfunción cognitiva El deterioro cognitivo es aproximadamente dos veces más frecuente en los pacientes diabéticos en comparación con
Diagnóstico
los controles no diabéticos pareados por edad (ensayo
Datos arrojados a fines del año 2012 por la ALAD,
ACCORD).
utilizando la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y la glucosa
En este ensayo, ni el control intensivo de la glucemia
plasmática en ayunas (GPA) como criterios diagnóstico,
ni control de la presión arterial a un objetivo de PAS
actualmente, un tercio de los adultos mayores con
< 120 mmHg ha demostrado prevenir la disminución
diabetes no habían sido diagnosticados. Dichos datos son
de la función cerebral. Los estudios transversales han
de gran relevancia pero no comprobables en nuestro país,
demostrado una asociación entre la hiperglucemia y la
por (HbA1C) dado su no uso a la fecha como diagnostico.
disfunción cognitiva.
siendo exclusivo para ello la (GPA) y la (PTOG). Depresión La diabetes está asociada con una alta prevalencia Complicaciones
de la depresión. La depresión no tratada puede traer
La detección y las intervenciones para las complicaciones
repercusiones en relación con el estilo de vida y a nivel de
PÁGINA 35
la mortalidad aumenta ella.
Referencias • ADA Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Discapacidad visual y uditiva
Care. 29 (suppl 1): s43-s48; 2006.
Se conoce que uno de cada cinco adultos mayores con
• Booth GL, Kapral MK, Fung K and Tu JV. The Lancet 368:29-
diabetes presentan alteraciones y/o discapacidad visual.
36; 2006.
Los trastornos en sonidos de alta y baja frecuencia
• Stumvoll M, Goldstein BJ, Van Haeften WV. Type 2 diabetes:
son aproximadamente dos veces más frecuentes en
principles of pathogenesis and therapy. The Lancet 365: 1333-
las personas con diabetes, vinculando esto a patología
46; 2005.
neuro-vascular.
• Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes
Un estudio italiano de reciente publicación, a 5
Fact Sheet: General Information and National Estimates on
años (edad media 64,3 años), de tipo longitudinal,
Diabetes in the United States. Atlanta, Georgia: U.S. Department
observacional en pacientes con diabetes tipo 2
of Health and Human Services, Centers for Disease Control and
clasificados en subgrupos de alta, moderada y baja
Prevention, 2011, p 2011
comorbilidad, con un nivel de A1C de ≤ 6,5 o < 7%
• Documento de consenso de la sociedad española de diabetes.
al inicio del estudio, asoció una menor incidencia a
Epidemiología de la diabetes tipo 2. Av. Diabetol 21:195-198;
5 años de eventos cardiovasculares en el subgrupo
2005.
de comorbilidad baja a moderada, pero no así en el
• Schonberg MA, Davis RB, McCarthy EP et al. Index to predict
subgrupo alta comorbilidad, lo que sugiere que los
5-year mortality of community-dwelling adults aged 65 and older
pacientes con altos niveles de comorbilidad pueden no
using data from the National Health Interview Survey. J Gen
recibr beneficio cardiovascular del control intensivo de la
Intern Med 2009;24:1115–1122.
glucosa en la sangre.
• Gaede P, Vedel P, larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383-93.
Control de la tensión arterial
• 22. Olaiz G, Rojas R, Barquera S, Shamah T, Aguilar C,
Algo similar ocurre a la hora de demostrar beneficios
Cravioto P, et al. Encuesta Nacional de Salud 2000. Tomo 2,
con el control de la tensión arterial en esta población
La salud de los adultos. Cuernavaca, Morelos, México: Instituto
de pacientes diabéticos, ya que los ensayos y estudios
Nacional de Salud Pública, 2003.
clínicos no están inferidos para los adultos mayores con
• Gaede P, lund-andersen H, Parving HH, Pedersen O. effect of a
diabetes.
multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J
El ensayo ACCORD-BP no mostró ningún beneficio en el
Med 2008; 358: 580-91.
resultado primario (eventos cardiovasculares adversos)
• NIJ, Iveniuk J, John PM et al. Classification of older adults who
de la PAS objetivos < 120 mmHg en comparación con
have diabetes by comorbid conditions, United States, 2005–
< 140 mm Hg, pero se encontró una reducción
2006. Prev Chronic Dis 2012;9:E100
significativa en el accidente cerebrovascular, un resultado
• Lee SJ, Lindquist K, Segal MR et al. Development and
secundario.
validation of a prognostic index for 4-year mortality in older
Finalizando, con respecto a la farmacología antidiabética
adults. JAMA 2006;295:801–808
oral, cabe resaltar la carencia de estudios comparativos
• Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Survival as a function of
sobre eficacia en poblaciones adultas mayores.
HbA(1c) in people with type 2 diabetes: A retrospective cohort
Comprender las ventajas y desventajas de cada
study. Lancet 2010;375:481–489.
tipo de fármaco antidiabético ayuda al especialista a
• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of
individualizar la terapia para los pacientes con diabetes
intensive blood-glucose control with metformin on complications
tipo 2.
in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
/ PÁGINA 36
Diabetes en el adulto mayor
Dr. Facundo A. Tornelli
1998;352:854–865 • Index and medicus latino americano Latindex-Lilacs; Vol.19, n.1, 1981-, Vol.39, n.6, 2001-Scopus • Schütt M, Fach EM, Seufert J et al. Multiple complications and frequent severe hypoglycaemia in ‘elderly’ and ‘old’ patients with type 1 diabetes. Diabet Med 2012;29:e176–e179. • Narayan KM, Boyle JP, Geiss LS et al. Impact of recent increase in incidence on future diabetes burden: U.S, 2005–2050. Diabetes Care 2006;29:2114–2116 • Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393–403 • Diabetes: the renal insufficiency and cardiovascular events (RIACE) Italian multicenter study. Diabetes Care 2012; 35:143– 149 • Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC et al. ACCORD Investigators. The effects of baseline characteristics, glycaemia treatment approach, and glycated haemoglobin concentration on the risk of severe hypoglycaemia: Post hoc epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ 2010;340:b5444 • Laiteerapong N, Karter AJ, Liu JY et al. Correlates of quality of life in older adults with diabetes: The Diabetes & Aging Study. Diabetes Care 2011;34:1749–1753.
PÁGINA 37
Artículo original
Insulinas análogas vs. convencionales en internación Médico especialista en Clínica Médica. Magister en Bioquímica, Fisiopatología y Clínica Endocrinológica.
Dr. Antonio Saleme
Introducción
Se consideró para su admisión en el estudio a los
En diversos estudios se define la hiperglucemia como un
sujetos que cumplieron todos los criterios siguientes:
factor de mal pronóstico.
mayores de 21 años y menores de 75 años, con diabetes
[1-2]
Por ello el uso adecuado de
la terapia insulínica es una de las claves para asegurar el
mellitus de tipo 2 que reciban o no insulina previamente,
tratamiento óptimo del paciente internado en el hospital.
internados en sala general, con glucemias mayores a
La terapia con insulina subcutánea es el tratamiento de
140 mg/dl. Capacidad de comprender el estudio y dar
elección en los pacientes que se encuentran fuera de las
consentimiento informado por escrito.
unidades de cuidados intensivos.[3] Podríamos suponer
Se excluyeron del estudio aquellos sujetos que
que los análogos serían ideales, dado por su perfil
cumplieron uno o más de los siguientes criterios:
farmacodinámico.
internados en cuidados intensivos o provenientes
Con esa idea diseñamos un estudio clínico, controlado,
de estos, uso de corticoides durante la internación,
aleatorizado y abierto para comparar un algoritmo de
cetoacidosis como motivo de internación o como
insulinización con dosis basal de insulina glargina una vez
complicación, mujeres embarazadas, pacientes que
al día y bolo de insulina glulisina preprandial con otro de
requieran soporte nutricional, insuficiencia hepática
dos dosis basales 2 veces al día de insulina NPH y bolo
definida como GPT o GOT 2 veces por encima del valor
de insulina regular preprandial, en pacientes diabéticos
normal, insuficiencia renal definida como creatinina
tipo 2 internados en sala de cuidados generales del
sérica mayor de 1.4 mg/dl en mujeres y mayor de 1.5 mg/
Sanatorio Santa Fe, en la ciudad de Santa Fe, Argentina.
dl en varones, hipersensibilidad conocida a la glargina, glulisina, insulina NPH o corriente. La duración de este estudio fue de 14 meses. Se
Realización del estudio
reclutaron pacientes en forma consecutiva, hasta llegar a
El objetivo principal fue evaluar los niveles promedio
un total de 40 pacientes.
de glucemias diarias de ambos grupos. Los objetivos
La dosis diaria inicial de insulina en pacientes con
secundarios fueron: el promedio de días de internación
glucemias al ingreso hospitalario entre 140 y 200 mg/
en cada grupo, los niveles de glucemia postprandial,
dl fue de 0,4 UI/kg/día y para glucemias entre 200 mg/
episodios de hipoglucemia severa, no severa y nocturna y
dl y 400 mg/dl 0,5 UI/kg/día. La dosis basal fue del 60%
el promedio de insulina diaria utilizada.
del total, en una dosis matutina de glargina en tanto con
/ PÁGINA 38
Insulinas análogas vs. convencionales en internación
Dra. Antonio Saleme
NPH un 70% de la dosis basal se administró antes del
Resultados
desayuno y el 30% restante antes de la cena. El otro 40%
De los 40 pacientes, 20 recibieron tratamiento con insulina
se administró en 4 dosis antes de cada comida (desayuno,
análogas y los 19 restantes fueron tratados con insulina
almuerzo, merienda y cena) de insulina glulisina en el
NPH como basal y bolos de corriente. Una paciente fue
grupo que recibió glargina y regular en el que se utilizó
retirada debido a que era diabética tipo 1.
NPH.
Ninguno de los dos esquemas mostró diferencias
Cuando el paciente realizó ayuno prolongado, se
estadísticamente significativas (P > 0,05) en los objetivos
discontinuó la insulina en bolo, siguiendo solamente con
planteados. Los resultados se muestran en la tabla 2.
las dosis basales, hasta que se restituyó la ingesta de
Luego de realizado el estudio se decidió analizar los
alimentos.
valores de promedios de glucemias diarias, glucemias
La dosis de insulina basal se aumentó cada 2 días un 20%
post prandiales, hipoglucemias y dosis de insulina, todos
cuando la glucemia en ayuno fue superior a 140 mg/dl y
en el último día de la internación, dado que el período
se disminuyó un 20% cuando presentó glucemias menores
de distribución y redistribución tisular de las insulinas
a 70 mg/dl.
tarda entre 3 y 4 días lo cual podría producir resultados
Los hipoglucemiantes orales fueron suspendidos al
diferentes luego de este tiempo en función de ingreso
momento de la internación.
al equilibrio de insulinización. Pero nuevamente no se
Se realizó control glucémico con medidor portátil durante
encontraron diferencias estadísticamente significativas
toda la internación 4 veces por día; en ayuno y entre 1 a 2
entre ambos grupos en los objetivos analizados (P > 0,05).
horas después del almuerzo, merienda y cena.
Hay que destacar algunas limitaciones del trabajo, ellas
La aplicación de la insulina correspondiente fue realizada
son: un N pequeño, la diferencia en el promedio del
por el plantel de enfermería del sanatorio y el control de las
BMI de ambos grupos (aunque los de mayor BMI se
glucemias por los residentes del servicio de clínica médica.
encontraron en el grupo de insulinas convencionales)
Se realizó un Test T basado en dos muestras (Bilateral)
y que el manejo de la insulinización fue realizado por
mediante el programa estadístico INFOSTAT 2010. Un
operadores cuyo entrenamiento no es necesariamente
valor de P < 0,05 fue considerado como significativo.
similar y quizás no sea el óptimo para realizar esa tarea.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS SUJETOS INCLUIDOS EN EL ESTUDIO. Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar. NPH-REGULAR
GLARGINA-GLULISINA
EDAD
58,5 (9,8)
61,9 (7,4)
SEXO
H: 13 M: 6
H: 11 M: 9
BMI
43,5 (4,1)
33,2 (6,1)
GLÓBULOS BLANCOS
8633 (2064)
9495 (5500)
HEMOGLOBINA
12,19 (1,6)
13,08 (6,1)
CREATININA
10,9 (1,3)
11,36 (1,7)
266,7 (127,4)
240,3 (77,6)
GLUCEMIA EN LA ADMISIÓN
Tabla 1
PÁGINA 39
RESULTADO DE LOS OBJETIVOS DEL ESTUDIO Los valores representan el promedio. Entre paréntesis los desvíos estándar. NPH-REGULAR
GLARGINA-GLULISINA
P
GLUCEMIA (MG/DL)
169,6 (42,21)
193,4 (83,94)
0.4325
GLUCEMIA POSTPRANDIAL (MG/DL)
175,8 (48,19))
200,1 (82,14)
0.2701
HIPOGLUCEMIAS SEVERAS (Nº EPISODIOS)
1 (0,23)
0 (0)
sd
HIPOGLUCEMIAS NO SEVERAS (Nº EPISODIOS)
6 (0,67)
1 (0,22)
0.1020
HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS (Nº EPISODIOS)
1 (0,23)
1 (0,22)
0.9713
43,5 (12,23)
49,4 (14,65)
0.1837
4,8 (4,32)
4,2 (3,29)
0.6321
PROMEDIO INSULINA DIARIA PROMEDIO DÍAS DE INTERNACIÓN
Tabla 2
Posiblemente las dosis iniciales de insulina pueden haber
y las convencionales en los internados en sala general.
sido bajas, ya que en alguno de los pacientes se demoró varios días en llegar a valores de glucemia aceptables. Por razón de costos no se midieron las glucemias
Referencias
preprandiales en nuestro estudio y que al no hacerlo no se
[1]
pudo ajustar la dosis del bolo según el resultado de estas.
Forse R y cols. Early postoperative glucose control predicts
A favor del estudio, hay que subrayar que las
nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enter
características de las personas que participaron en
Nutr 1998; 22:77-81. 2.
el proceso de insulinización son las mismas que la
[2]
llevan a cabo habitualmente durante la internación en
hyperglycemia. Crit Care Clin 2001; 17:107-24.
las instituciones. Además el tratamiento de la diabetes
[3]
en los pacientes internados fuera de las áreas de
Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes
cuidados intensivos es un área muy poco explorada
Association consensus statement on inpatient glycemic control.
en la investigación clínica y menos evaluada aún
Diabetes Care. 2009 Jun; 32(6):1119–31.
es la comparación entre la nuevas insulinas y las
convencionales en los internados en sala general.
Conclusiones No se constata la hipótesis principal dado que en pacientes diabéticos tipo 2 internados en sala de cuidados generales las insulinas análogas no tienen mayor eficacia que las humanas para reducir el promedio de glucemias. El tratamiento de la diabetes en los pacientes internados fuera de las áreas de cuidados intensivos es un área muy poco explorada en la investigación clínica y menos evaluada aún es la comparación entre la nuevas insulinas
/ PÁGINA 40
Pomposelli J, Baxter J, Babineau T, Pomfret E, Driscoll D,
McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American
Artículo original
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles” Médico especialista en Diabetes. Médico especialista en Medicina Interna. Jefe de la Sección Diabetes del “CEOM”. Ex Subdirector y Ex Jefe de la Sección Diabetes del Hospital San Roque, Córdoba. Ex Docente Universitario en la Universidad Nacional de Córdoba. Autor del libro Diabetes, te voy a ganar.
Dr. Jorge Genesir
Saber de qué se trata
idiosincrasia, posibilidades y limitaciones individuales de
La introducción al tema, para ser tal, requiere comenzar
cada enfermo.[1]
aclarando dos conceptos que hacen al título mismo del
Es importante evaluar la adhesión con amplitud de
artículo: adhesión o adherencia al tratamiento y pacientes
criterio, evitando cometer dos errores frecuentes en
“difíciles”.
tal sentido: hacerlo de manera parcial o incompleta,
En términos ideales, la adhesión al tratamiento es la
limitándola a la medicación instituida; y sólo durante un
correspondencia o reciprocidad que se observa —y
período temporario, de corto o mediano plazo.
mantiene— entre las indicaciones del profesional de la
Por el contrario y para no llamarse a engaños, la
salud y la conducta efectiva que adopta el paciente en
adhesión debe ser apreciada en sentido global,
función de ellas.
abarcando también los aspectos no farmacológicos
[1]
Como todo ideal, tan fácil de enunciar en teoría como
del tratamiento: el plan alimentario que corresponda,
difícil de alcanzar en la práctica clínica, representa
la actividad física programada y —lo más difícil de
probablemente el mayor desafío que afronta el equipo
conseguir— el cambio de hábitos de conducta no
de salud, en todo el mundo, en lo concerniente al control
saludables.[1]
y seguimiento de las personas afectadas por diversos
Asimismo, corresponde estimarla durante períodos de
padecimientos crónicos.
tiempo prolongados, por cuanto la adhesión suele ir
Individuos estos que, necesariamente, deben
decayendo a medida que transcurren los años, de forma
realizar tratamientos y aceptar diversas restricciones
tal que los resultados del corto o mediano plazo no
prácticamente “de por vida”, realidad que a nadie le
suelen ser una garantía de continuidad.
resulta fácil asumir resignadamente para siempre. Lo cual les confiere entre los médicos la bien ganada fama de “pacientes difíciles”, por lo poco probable que
Importancia del tema
resulta conseguir de ellos una adhesión satisfactoria y
1. Pese a los avances asombrosos de la medicina
perdurable y, de ese modo, éxitos en el tratamiento.
contemporánea en muchos otros aspectos, la pobre
Mediante el término adhesión se tiende a reemplazar
adhesión al tratamiento de la mayoría de los pacientes
en la actualidad el viejo concepto de “cumplimiento”
crónicos (obesos, diabéticos, hipertensos, adictos
u obediencia de las órdenes médicas, que soslaya la
conductuales, etcétera) constituye un problema irresuelto,
/ PÁGINA 42
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”
Dr. Jorge Genesir
aún en estos tiempos, a nivel internacional.
motivo de internación hospitalaria de estos pacientes,
2. Una adhesión satisfactoria sigue siendo muy baja
generando erogaciones desmedidas para su tratamiento
habitualmente (por citar un ejemplo: entre las personas
y rehabilitación.
con diabetes, apenas 5 a 30 de cada 100 evidencian una
Cobra tal vez mayor dimensión lo señalado, si se apela a
adherencia ponderable, según distintas estimaciones).
ilustrar el concepto mediante la cita de dos evaluaciones,
3. En la práctica, la adhesión al tratamiento constituye
a un mismo tiempo sanitarias y economicistas, las
el factor que más condiciona la evolución clínica de las
cuales, aunque referidas al campo de la diabetes,
enfermedades crónicas en el mediano y largo plazo.
seguramente expresan por analogía situaciones
4. Tanto es así, que la falta de adhesión acarrea
semejables, vinculadas con otras afecciones de
consecuencias de enorme importancia sanitaria:
[2]
tratamiento prolongado:
↑ Morbi-mortalidad
• Seis amputaciones de pierna en pacientes diabéticos
↓ Expectativa de vida
ocasionan gastos equivalentes al sueldo anual de ocho
↓ Calidad de vida
enfermeras profesionales.[3]
↓ Productividad
• El tratamiento de un solo caso de “pie diabético”
↑ Gastos de atención médica
grave, con internación prolongada, puede requerir un desembolso comparable al que demanda la asistencia ambulatoria de un paciente no complicado, ¡durante
Situación actual
25 años!... (incluyendo consultas, medicación,
Los pobres resultados aludidos representan en cierta
automonitoreo, análisis de laboratorio, etcétera).[3]
forma verdaderos reproches de la realidad, en relación
• ¡Ni qué decir de los adictos conductuales (juego
con los objetivos preventivos y terapéuticos que
patológico, compras patológicas, etc.), cuyos gastos
naturalmente se buscan. Lo expresado es aplicable a las
descontrolados pueden llegar a hipotecar el presupuesto
diferentes complicaciones que las enfermedades crónicas
de una persona, cuando no de toda una familia!
pueden ocasionar a medida que pasan los años, sirviendo como ejemplos ilustrativos los que se mencionan a continuación:
Frente a la realidad
• La HTA no estabilizada en forma constante, en directa
Cuando se trata de mejorar la adhesión al tratamiento, es
relación con percances cardiovasculares (IAM, ACV).
imprescindible partir desde la cruda realidad que muestra
• La obesidad que subyace en los cimientos patogénicos
la práctica médica cotidiana.
de diversas enfermedades metabólicas, cardiovasculares,
En primer lugar, es necesario reconocer que son
reumáticas, psiquiátricas, etc.
legítimos los diversos impedimentos y limitaciones que
• La diabetes descontrolada en forma persistente, como
encuentran los individuos con enfermedades prolongadas
la causa más frecuente de ceguera adquirida y de
para “hacer lo que tienen que hacer” en beneficio de su
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores,
salud. Y es tal la magnitud y frecuencia de los primeros
entre otras varias alteraciones secundarias.
que los expertos coinciden en que, por lo general, el
• Las adicciones, tanto conductuales como a sustancias
tratamiento de estas enfermedades es fácil, lo difícil es el
psicoactivas, con los trastornos orgánicos, funcionales,
tratamiento de los enfermos…
psicológicos, laborales, familiares y aun sociales que
En segundo lugar, pese a lo dicho en último término,
pueden traer aparejados.
vale destacar que no todo depende del propio
Todo ello, de muy elevado costo en amplio sentido,
paciente. Corresponde en cambio aceptar que muchos
incluido el económico: las complicaciones severas de
profesionales no adiestrados o experimentados en la
las enfermedades crónicas constituyen el principal
asistencia y tratamiento de estos sujetos no dominan la
PÁGINA 43
complejidad singular que implica el seguimiento de los
y funcional del organismo afectado.[4]
enfermos crónicos. De modo tal que la responsabilidad
Esta afirmación de ninguna manera pretende desconocer
sobre su evolución es cuanto menos compartida con el
o menoscabar la importancia que reviste ilustrar o
enfermo.
instruir a los enfermos sobre distintos aspectos de su padecimiento. Por ejemplo, los signos o señales de descompensación, de acuerdo a la enfermedad de
¿Qué se puede hacer?
que se trate; las características de una alimentación
Nada más y nada menos que invertir tiempo, energías y
equilibrada; la forma de realizar actividad física
constancia en aplicar el recurso más valioso con el que
convenientemente programada; el requerimiento de un
se cuenta: la educación. Pero con la salvedad —que
control frecuente de ciertos parámetros clínicos (tensión
procede enfatizar— de que se requiere una educación
arterial, peso corporal, análisis de laboratorio); la censura
“eficaz”… no solamente abordada como una mera
de los hábitos de conducta nocivos, etcétera.
formalidad ilustrativa.
Lo que deseo compartir con el lector es el concepto
De tanta importancia es esto, que no resulta aventurado
básico de que, para superar los bajos niveles de
aseverar con relación a las enfermedades persistentes
adhesión que se observan en la práctica diaria, se hace
—parangonando a Elliot Joslin al referirse a la Diabetes—
necesario complementar la información convencional que
que la educación no es sólo una parte de su tratamiento,
se suministra con una verdadera educación que oriente,
sino que es el tratamiento…
enseñe y ayude a cambiar viejos hábitos de conducta
Sin embargo, este pilar fundamental representado por
perjudiciales para la salud, por hábitos nuevos que
la educación suele ser menospreciado —cuando no
resulten beneficiosos.
ignorado— por muchos profesionales de la salud, aunque
Particularmente, aquellas rutinas nocivas que procura
no en forma expresa ni intelectualmente, al menos en
corregir o enmendar el tratamiento no farmacológico de
el ejercicio cotidiano de su labor asistencial. O quizá no
estas enfermedades, tales como la sobrealimentación,
valorado en su justa dimensión, tal vez por no advertirse
el sedentarismo, los hábitos de fumar, beber alcohol en
su real eficacia en la materia.
exceso o ingerir sustancias psicoactivas; la adicción al
Sin llegar a justificarlo, esto último podría explicarse, en
consumismo o a los juegos de azar, etcétera.
cierto modo, por atribuírsele injustamente a la educación
Los hábitos de conducta no son otra cosa que
los magros resultados que se alcanzan cuando se realiza
costumbres aprendidas o adquiridas por repetición
una mera “instrucción” o “información” de los pacientes,
reiterada de determinadas acciones durante un cierto
como se analizará enseguida.
tiempo (no por herencia)… ¡y todo lo que se “aprende” se
O acaso porque, tanto los propios enfermos como
puede “desaprender”!
los profesionales aludidos, depositan expectativas
De tal forma, por el mismo mecanismo de la repetición
desmedidas en el tratamiento farmacológico de
sistemática o por imitación reiterativa, se aprende a
la dolencia, sin reparar en el error conceptual y
hablar un idioma determinado, se aprende a caminar
metodológico que ello implica.
o vestir de una u otra manera, a reaccionar física o emocionalmente en tal o cual forma frente a los conflictos o adversidades… Y también se aprende a ingerir
Educación eficaz
alimentos ricos en grasas, azúcares o sal; se aprende
La experiencia asistencial no deja dudas al respecto:
a fumar, consumir bebidas alcohólicas u otras drogas;
la simple información o instrucción de las personas con
a calmar la ansiedad mediante los juegos de azar o
enfermedades crónicas no basta para conseguir una
realizando compras de manera compulsiva; a caer en la
buena adhesión al tratamiento, ni un buen control clínico
droga-dependencia… (¿Qué es una “drogadicción”, sino
/ PÁGINA 44
Mejorando la adhesión al tratamiento de los pacientes “difíciles”
Dr. Jorge Genesir
un hábito irrefrenable para quien se encuentra dominado
los casos de insatisfactoria adhesión al tratamiento, aun en
por las drogas”? ¿Qué es un “drogadicto”, sino una
aquellas situaciones que parecieran justificar tal conducta.
persona que aprendió el hábito de consumir sustancias
Por el contrario, mejores resultados se obtienen cuando
tóxicas?).
el profesional de la salud se ocupa de identificar y salvar
Todos ellos aprendizajes complejos, pero aprendizajes
eventuales errores propios, que resulta factible cometer de
al fin… que es saludable tratar de revertir cuando son
modo involuntario o aun inconsciente. Entre otros:[1]
perniciosos. Loable intento que desde luego puede
• Sobreexigir al enfermo, estableciendo metas poco
fructificar, en muchos casos, siempre que exista una firme
realistas.
determinación por lograrlo de parte del interesado, por
• Adoptar una actitud paternalista, represora, consejera u
una genuina convicción personal y nunca por imposición
omnipotente.
de terceros.
• Desconocer o subestimar las dificultades y esfuerzos del
Decisión aquella que a nuestro criterio resulta mucho más
paciente por mejorar.
importante e influyente, sobre los éxitos a obtener, que el
• Penalizar sus “incumplimientos”.
nivel cultural, intelectual o socioeconómico de la persona
• Brindar sólo información, en lugar de realizar educación
involucrada en el problema,[1] aislada o globalmente
para la salud.
considerados. Y es allí donde la educación puede hacer un aporte invalorable, si se realiza con idoneidad en la materia además de la necesaria perseverancia, para no
Virtudes capitales
claudicar ante los primeros resultados cuando no son
Mejores logros se alcanzan mediante la aplicación de
alentadores.
ciertos criterios y normas que la experiencia clínica, por
De allí el acierto de Alvin Toffler al afirmar que los
una parte y la Psicología actual por la otra destacan por su
verdaderos analfabetos del siglo XXI no serán aquellas
conveniencia y eficacia, tales como:[1]
personas que no tengan la capacidad de leer y escribir,
• Establecer una relación madura con el paciente,
sino quienes no sepan aprender, desaprender y
con roles diferentes y una responsabilidad compartida.
reaprender.
• Señalarle “alternativas” o caminos distintos, que pueda
La verdadera educación, definida por los clásicos como
escoger libremente, en vez de “ordenarle” nuevas
la transformación duradera del espíritu, no consiste
conductas a seguir de modo imperativo.
solamente en “instruir” o proporcionar información y
• Utilizar siempre la persuasión,[*] evitando las
conocimientos a una persona, sino en posibilitarle un
recriminaciones o reproches inútiles.
auténtico aprendizaje, adecuadamente encaminado o
• Estimular la colaboración activa del enfermo,
conducido. Instruir es indicar o señalar el camino en un
indispensable para su buena evolución.
mapa. Educar es enseñar a transitarlo.
• Disipar sus miedos, angustias, depresión o desesperanza.
Por su parte “aprender”, de forma auténtica, no es
• Proponerle “metas” accesibles, particularmente en el
simplemente sobrecargar la memoria con datos o
comienzo mismo del tratamiento.
informaciones, como si se llenase un recipiente vacío,
• Darle “indicaciones” claras y sencillas, en todo sentido y
sino en descubrir por uno mismo lo que ya sabía… (ver
en todo momento.
más adelante) y cambiar poco a poco las ideas erróneas
• Enseñarle a pensar, a encender la luz de la inteligencia
y los hábitos nocivos, en cualquier orden de la vida.
a favor de la salud y la vida, cambiando un viejo camino equivocado, por un camino nuevo y mejor. Se facilita así un verdadero aprendizaje, que implica la
Pecados capitales
transformación y adaptación de los conocimientos recibidos
De poco o nada sirve inculpar o reprender al paciente en
por una persona en beneficio propio (¡en esto consiste
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descubrir por uno mismo lo que ya sabía !).[1] Se busca
Nordisk).
recuperar la salud, evitando complicaciones indeseables,
[8]
prolongando la vida… ¡y aumentando las posibilidades de
diabético (Folleto distribuido por Laboratorios Servier).
disfrutarla!
[9]
DESG Teaching Letters, N° 10, Cómo motivar al paciente Programa Latinoamericano de Educación en Personas
con Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (PEDNID-LA), organizado por la Asociación Latinoamericana de Diabetes
Conclusión
(ALAD), con el auspicio de la IDF, la OPS y la OMS, abril de
La sobreexigencia destinada a una persona enferma,
1998.
junto a la inadecuada comprensión por el paciente de
[10]
las indicaciones profesionales, suelen ser las causas
Adherencia al tratamiento farmacológico en patologías crónicas,
más frecuentes de la falta parcial o total de adhesión
Vol. 19, N° 1, Año 2011.
al tratamiento. La que a su vez constituye el factor
[11]
preponderante que condiciona el mal control de las
Cardiología, Pedro Conthe, Francisco Tejerina, Servicio de
enfermedades crónicas, en la mayoría de los casos.
Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio
De forma tal que es posible concluir con una sentencia
Marañón, Madrid, España: Adhesión al tratamiento y calidad de
propia de Perogrullo, pero no por ello menos certera,
vida en los pacientes con insuficiencia cardíaca, Vol. 7, Núm.
expresando que “el mejor de los tratamientos fracasa,
Supl. F, Octubre 2007.
si el paciente no lo cumple”… ¡Por eso es relevante e
[12]
improrrogable tratar de mejorar la adhesión!
en la infección por VIH/SIDA. Consideraciones teóricas y
INFAC Información Farmacoterapéutica de la Comarca,
Sociedad Española de Cardiología, Revista Española de
Acta Colombiana de Psicología: Adherencia al tratamiento
metodológicas para su abordaje, Vol. 11, N°2, Bogotá, July/Dec. 2008. Referencias
[13]
Organización Mundial de la Salud 2004: ADHERENCIA A LOS
[*]
Persuadir = inducir con razones a creer o hacer.
TRATAMIENTOS A LARGO PLAZO: Pruebas para la acción,
[1]
Genesir J., Diabetes, te voy a ganar, Nuevos Editores, 1ª. ed.
informe editado por Eduardo Sabaté, Funcionario Médico de la
1ª. reimp - Córdoba, Año 2012. [2]
OMS.
Wassermann A.O., Grosso C.P.: Adhesión al tratamiento del
síndrome metabólico, Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, Vol. 40, N° 2, Año 2006. [3]
Zavala A.: Abordaje actual del Pie Diabético, Disertación en el
VIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, Mar del Plata, octubre de 1992. [4]
Jadzinsky M. y col.: ¿Puede la información acerca de la
diabetes mejorar el control metabólico? Unidad de Nutrición, Hospital Durand, Buenos Aires (Trabajo presentado en el VII Congreso Argentino de Diabetes, Buenos Aires, septiembre de 1990). [5]
Ruiz M.: Pie Diabético (Zavala A.), Diabetes Mellitus, 2ª. ed.,
Año 1994. [6]
Ruiz M.: Nuevos aspectos del manejo del pie diabético (Zavala
A.), Diabetes Mellitus, 3ª. ed. Actualizada, Año 2006. [7]
Consenso del Mercosur sobre manejo del pie diabético, Junio
de 1999 (Folleto publicado y distribuido por Laboratorios Novo
/ PÁGINA 46
Artículo Original
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes Médico especialista en Clínica Médica y Cardiología. Magister en Diabetes. Hospital Dr. Cosme Argerich. Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). Fresenius Medical Care (Centro de Nefrología y Diálisis San Justo).
Dr. Víctor Fabián Contreras
Diabetes, hipertensión y actividad simpática
través de sus membranas.
Es conocido que la diabetes y la hipertensión arterial
Una década atrás se publicó un estudio sobre el impacto
(HA) son enfermedades crónicas, degenerativas e
de la DM 2 y la hipertensión en los mecanismos neurales
incurables, importantes factores de riesgo cardiovascular
simpáticos. Se diseñó tomando 4 grupos de pacientes
y las principales patologías primarias en los pacientes
para determinar si la magnitud del tono simpático central
con insuficiencia renal crónica terminal en diálisis. Si
en individuos hipertensos y diabéticos era mayor que
tenemos en cuenta que la diabetes constituye hoy una
en sólo hipertensos o sólo diabéticos, comparados
pandemia en constante aumento y que la hipertensión
contra un grupo de normotensos no diabéticos. Se
arterial permanece con grados de detección y control
evaluó la actividad simpática post- ganglionar muscular,
inaceptables, es razonable explorar posibilidades de
mediante microneurografía del nervio peroneo derecho.
nuevos tratamientos con enfoque en ambas patologías.
No hubo diferencias significativas en edad, índice de
La hiperactividad simpática es un mecanismo hallado
masa corporal, frecuencia cardíaca y presión arterial
frecuentemente en los pacientes hipertensos pudiendo
entre los grupos. Los hallazgos reconfirmaron reportes
ser responsable del aumento de las dos variables de
previos en cuanto a la existencia de hiperactividad
la presión arterial, el volumen minuto y la resistencia
simpática en hipertensos esenciales en relación con
periférica. Por su parte la diabetes mellitus tipo 2 (DM 2)
los normotensos y esto ocurre en ausencia de niveles
tiene como una de sus bases etiopatogénicas a la
elevados de insulinemia. Este estudio demostró además
hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina. Se ha
que los pacientes diabéticos normotensos también
constatado en estudios experimentales en animales y
tenían hiperactividad simpática y que la descarga neural
humanos que la insulina aumenta el tono simpático y que
simpática en la periferia era aun mayor en los pacientes
su probable sitio de acción se encuentre en el cerebro.
hipertensos y diabéticos. Por lo tanto la diabetes y la
Estudios en humanos muestran que un aumento en la
hipertensión combinadas pueden explicar el exceso de
liberación de noradrenalina en el antebrazo provoca una
hiperactividad simpática en estos pacientes y es sin duda
substancial reducción del flujo sanguíneo. Esto se asoció
uno de los mecanismos involucrados en el elevado riesgo
con una reducción marcada de la captación de glucosa,
cardiovascular de esta población.
demostrando el efecto adverso de la activación simpática
A pesar de estas evidencias solemos no tener en
en la capacidad de las células para transportar glucosa a
cuenta estos mecanismos en la evaluación de nuestros
PÁGINA 47
pacientes. Recientemente se está poniendo el foco de
drogas, una diurético con TA media 178/96 mmHg),
estudio y tratamiento sobre la hiperactividad simpática.
investigando el efecto de la DSR sobre el metabolismo de la glucosa. Se trataron 37 pacientes y se controlaron contra 13 sin procedimiento. Se evaluó basalmente el
Evidencias actuales de la denervación del simpático
metabolismo mediante glucemia en ayunas, insulina,
renal (DSR) en hipertensión arterial y estado glucémico
péptido C, HbA1c, resistencia a la insulina (RI -HOMA), y niveles de glucosa en una prueba de tolerancia a la
Es conocido que los mediadores del sistema simpático
glucosa (PTOG). Se evaluaron las medias de estos
(adrenalina y noradrenalina) actúan sobre el metabolismo:
parámetros al mes y a los 3 meses post procedimiento.
estimulan la salida de glucosa de los tejidos, estimulan la
Además de la reducción de la presión arterial sistólica
secreción de glucagón e inhiben la secreción de insulina,
y diastólica observada en el grupo tratamiento a los 3
siendo por lo tanto un importante contrarregulador de
meses (-32/-12 mmHg respectivamente), disminuyó
las acciones de la insulina. Por lo tanto la presencia de
significativamente la glucosa en ayunas (de 118 a 108
hiperactividad simpática puede jugar un rol importante en
mg/dl), los niveles de insulina (de 20,8 a 9,3 µUI), los
el deterioro del control glucémico. Podemos hipotetizar
niveles de péptido C (de 5,3 a 3 ng/ml) y RI –HOMA de
entonces que la reducción de la actividad simpática por
6 a 2,4. Además la media de niveles de glucosa en la
denervación renal podría tener un efecto substancial en el
PTOG se redujo significativamente en 27 mg/dl, mientras
metabolismo de la glucosa en pacientes hipertensos.
que no hubo cambios significativos en la presión arterial
En 2009 se publicó un primer estudio en que la
ni en los marcadores metabólicos en el grupo control. Los
denervación del simpático renal se llevó a cabo en
autores han reportado además que 20% de los pacientes
pacientes con hipertensión resistente, mediante un
tratados mejoraron su estado diabético de intolerantes a
catéter percutáneo (Symplicity ®) que por vía femoral
la glucosa a normales y de diabéticos a intolerantes.
llega al lumen de la arteria renal y se conecta a un
Posteriormente se realizó otro estudio en mujeres
generador de radiofrecuencia. Luego de que dicho catéter
con síndrome de ovario poli quístico, se trata de
es introducido, 4 a 6 ablaciones por radiofrecuencia se
una población con sobrepeso u obesidad, insulino
aplican de manera separada a la largo del lumen arterial
resistencia y elevación de la presión arterial. Para
de manera distal a proximal, rotando el catéter para
evaluar la sensibilidad a la insulina se realizó el test del
ir logrando la ablación de las aferencias y eferencias
clamp euglucémico hiperinsulinemico y se demostró
renales situadas en toda la circunferencia de la adventicia
en las pacientes evaluadas una mejora del 17,5% en
de ambas arterias renales. El resultado más importante
la sensibilidad a la insulina en ausencia de cambios
de este estudio fue que la DSR se asoció con una
en el peso a los 3 meses de la denervación renal. Esto
disminución significativa y sostenida de la tensión arterial
correlacionó de manera positiva con una disminución de
sistólica y diastólica (-32/-14 mm Hg respectivamente en
2 parámetros de actividad simpática:
pacientes analizados 24 meses luego del procedimiento),
1. el “spillover” corporal total de noradrenalina
sin complicaciones en la indemnidad de las arterias
2. la actividad simpática mensurada a nivel muscular.
renales, imputables al tratamiento. Estos resultados se
Por otro lado, sabemos que en los estadios iniciales
reconfirman tanto en eficacia como en seguridad. Es
de la nefropatía diabética, la alteración incipiente es
un estudio posterior (Symplicity ® 2) que fue el primero
el hiperfiltrado glomerular seguido del desarrollo de
randomizado y controlado sobre 106 pacientes y que dio
microalbuminuria. Estudios en humanos han demostrado
lugar a la aprobación de este tratamiento en Europa.
que la inhibición simpática con drogas de inhibición
Recientemente se publicó un estudio piloto en pacientes
central como la moxonidina reducen la microalbuminuria
con hipertensión arterial resistente (tratados con 3 o más
en pacientes normotensos con diabetes tipo1, en
/ PÁGINA 48
Denervación del simpático renal y metabolismo de la glucosa en hipertensos resistentes
Dr. Víctor Fabián Contreras
ausencia de cambios significativos en los niveles de
Mechanisms in Hypertension. Circulation 2003; 108: 3097-3101;
hipertensión arterial. Es de hacer notar que ha sido
• Symplicity HTN 1 Investigators. Catheter-Based Renal ·
reportado en estudios en animales que la denervación
Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension: Durability
renal podría extender sus beneficios a la estructura
of Blood Pressure Reduction Out to 24 Months. Hypertension.
y función renal ya que se observó mejoría de estos
2011; 911-917;
parámetros post DSR. Está en periodo reclutamiento el
• Symplicity HTN 2 Investigators. Renal sympathetic denervation
estudio DERENEDIAB (Renal Denervation in Diabetic
in patiets with treatment resistant hypertension (The Symplicity
Nephropathy) que tiene como objetivo confirmar estos
HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010; 376:
datos incipientes sobre mejoría en la nefropatía diabética.
1903-1909.
Al momento la DSR no está aprobada por la FDA a la
• Luippold G, Beilharz M, Muhlbauer B. Chronic renal denervation
espera de los resultados del estudio Syimplicity ® 3 el
prevents glomerular hyperfiltration in diabetics rats. Nephrol. Dial.
cual se está realizando en más de 500 pacientes y será
Transplant. 2004. 19 (2): 342-347.
el primer estudio randomizado y controlado a doble ciego
• Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I, Ukena C, Cremers B,
para confirmar seguridad y eficacia de este novedoso
Brandt C, Hoppe U, Vonend O, Soobotka L., Krum H, Esler
tratamiento.
M,and Bohm M. Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension: A Pilot Study. Circ. 2011; 123; 1940-1946.
Conclusión
• Schlaich M, Hering D, Sobotka P, Krum H, Lambet G, Lambert
Este nuevo abordaje podría proveer protección adicional
E and Esler MD. Effects of renal denervation on sympathetic
en pacientes con hipertensión arterial y desórdenes del
activation, blood pressure, and glucose metabolism in patients
metabolismo de la glucosa, una población con alto riesgo
with resistant hypertension. Front. Physiol.2012; 3: 10.
cardiovascular y niveles de control insuficientes con las
• Dias L, Casali R, Leguisamo N et al. Renal denervation in
terapias actuales. Los resultados disponibles muestran
an animal model of diabete and hypertension: Impacto n the
niveles de seguridad aceptables en el seguimiento
autonomic nervous systemand nephropathy.Cardiovasc Diabetol
de hasta 3 años y una mejoría significativa de puntos
2011, 10: 33.
finales subrogados analizados (mejoría de la presión
• Bobrie E et al. Renal Denervation in Diabetic Nephropathy
arterial y de los marcadores metabólicos). En el futuro
(DERENEDIAB) 2013, http: //clinicaltrials.gov/ct2/show/
esto debe ser confirmado en grandes estudios clínicos
NCT01588795
planificados a doble ciego y con puntos finales basados en eventos “duros” cardiovasculares y renales, si estos estudios ratifican resultados favorables, la DSR puede emerger como una opción de tratamiento preferencial para los pacientes con hipertensión arterial resistente y alteraciones del metabolismo de la glucosa.
Referencias • Villamil AS, Sanchez R. Hipertensión arterial: de la investigación a la práctica clínica. 1ª edición Buenos Aires: Edimed - Ediciones Médicas, 2013.p 366. • Huggett R, Scott E, Gilbey S, Stoker J, Mackintosh A and Mary D. Impact of Type 2 Diabetes Mellitus on Sympathetic Neural
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Artículo original
HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía Jefa de la Sección Endocrinología Oncológica de la División Endocrinología del Hospital Ramos Mejía.
Dra. Susana Nélida Lupi
La HTA y la Diabetes Mellitus son dos patologías con alta prevalencia en la población general. Ambas frecuentemente suelen coexistir, y potencian el riesgo cardiovascular.[1,2,3] Esta asociación ocurre principalmente entre la diabetes y la hipertensión esencial, sin embargo, no debe olvidarse que si bien infrecuentemente, estas dos patologías pueden ocurrir dependiendo de causas secundarias como es la exagerada producción de hormonas, fundamentalmente aquellas provenientes de la glándula adrenal.
Para confirmar esto voy a referir la historia clínica
punta de los dedos que luego progresaron hasta la raíz.
resumida de una paciente que fue derivada a la División
Dado esta evolución se rotó la terapia antidiabética a
Endocrinología del Htal. Ramos Mejía hace algunos años:
insulina, llegando a requerir 40 U con mejoría del perfil
Se trataba de una señora de 60 años, oriunda de Galicia,
glucémico. Además de las lesiones isquémicas en
sin antecedentes familiares de DBT o HTA, pero sí de
ambos pies, otro dato importante del examen físico era
coronariopatía y con antecedentes personales de HTA
la presencia de buenos pulsos periféricos. Se solicitó un
leve a moderada y DBT tipo II de 15 y 8 años de evolución
eco doppler vascular que mostraba estenosis leve, no
respectivamente. Había sido tratada con fármacos
significativa en los trayectos arteriales (menor de 30%) de
antidiabéticos orales (metformina y sulfonilurea) y con
ambos miembros inferiores hasta tercio distal de ambas
antagonistas del receptor AT1 (losartán) por su HTA.
pantorrillas.
Requirió algunas internaciones previas por mal control
Se descartó la presencia de osteomielitis.
de su DBT y tres meses previos a la consulta presentó
Dado el cuadro clínico con lesiones necróticas extensas
nueva descompensación de ambas patologías, con
(varios dedos) que comprometían ambos pies, asociado
crisis de HTA. No había abandonado la medicación
a la presencia de buenos pulsos y estudios que
ni presentado cambios dietarios y como nueva
demostraban poca obstrucción, se planteó la posibilidad
sintomatología, se agregaron dolores en ambos pies
de una etiología secundaria tanto de su diabetes, como
y posteriormente progresó con aparición de cambios
de su HTA. Las determinaciones de cortisol libre urinario
isquémicos en ambos ante pies (4 dedos de cada pie),
y el test de inhibición con dexametasona descartaron la
inicialmente caracterizados por lesiones necróticas en
posibilidad de un Síndrome de Cushing; la actividad de
/ PÁGINA 50
HTA, DBT y vasculopatía periférica secundarios a endocrinopatía
Dra. Susana Nélida Lupi
renina plasmática y aldosteronemia normales descartaron
por marcada sequedad de piel. Se planteó el alta médica y
el hiperaldosteronismo primario y finalmente se confirmó
la paciente pudo retirarse a su domicilio.
el diagnóstico de feocromocitoma dada la hipersecreción
El cuadro clínico mencionado es muy atípico, ya que
de catecolaminas urinarias: adrenalina urinaria de 48 ug/
la enfermedad vascular periférica es una frecuente
24 hs (valor normal de hasta 8,5); noradrenalina urinaria
complicación de la DBT Mellitus, pero es muy
de 124 ug/24 hs (valor normal hasta 120), y ácido vainillín
infrecuentemente asociada a feocromocitoma. Esto queda
mandélico de 6,9 mg/24 hs (valor normal de hasta 8,5).
demostrado por la escasa (sólo dos citas) bibliografía
Reconfirmado el diagnóstico por el laboratorio repetido en
existente en relación al tema.
dos oportunidades, se rotó el tratamiento antihipertensivo
En primer lugar un grupo francés en el año 1998 [4] reportó
a doxazosina sin requerir durante la internación beta
un paciente con un cuadro clínico muy parecido al de la
bloqueantes por no presentar marcada taquicardia (dada
nuestra y sus autores mencionaban en esa publicación
su patología vascular periférica, la paciente permanecía
que, hasta ese momento, sólo existían cuatro casos
internada y en reposo) y aproximadamente alrededor
descriptos en la bibliografía mundial. En ese artículo
de los siete días de tratamiento comenzó a evidenciarse
además, se planteó como mecanismo patogénico de
limitación de las lesiones necróticas que se iban
la necrosis, el vasoespasmo de los vasos cutáneos
circunscribiendo cada vez más. Para localizar el tumor
secundario a la exagerada secreción y liberación de
se realizó una RMN de abdomen que mostró un tumor
catecolaminas por el tumor y la trombocitosis como factor
de 6 cm en topografía de glándula adrenal izquierda con
agravante. La otra cita es de un grupo israelí publicado en
hiperintensidad en T2 (típico de feocromocitoma).
el 2007 en un J Clin Rheumatol,[5] en el que los autores
La paciente fue sometida a suprarrenalectomia izquierda
presentan una paciente portadora de una esclerosis
por vía laparoscópica. Presentó crisis hipertensivas y
sistémica limitada, quien desarrolló una necrosis de
taquicardia durante la inducción a la anestesia y luego
punta de dedos de pie y un evento coronario agudo como
del manoseo tumoral (como complicaciones pre e
complicación de un feocromocitoma no diagnosticado.
intraquirúrgicas), las que se manejaron con nitroprusiano
En conclusión, frente al hallazgo de un paciente con
de sodio y sotalol; al ligar los vasos adrenales desarrolló
necrosis distal en coexistencia con HTA y pulsos palpables,
hipotensión que requirió expansores de volumen. En
siempre debe sospecharse fuertemente de la posibilidad
el postquirúrgico inmediato presentó disnea súbita,
de un feocromocitoma, a pesar de lo infrecuente de la
interpretándose el cuadro como un tromboembolismo
patología, y estudiarlo como corresponde. Su importancia
pulmonar y se comenzó con anticoagulación. Dada
radica en remarcar que, además de evitar una amputación
la hipoxemia y taquipnea se la colocó en asistencia
innecesaria, la inducción la anestesia y la cirugía de
respiratoria mecánica. La paciente evolucionó
un paciente con un feocromocitoma subyacente no
favorablemente pudiendo luego de diez días de
diagnosticado puede ser catastrófica.
internación en UTI pasar a sala de cirugía, medicada con 50 mg de atenolol, 5 mg de enalapril y bajo insulina NPH a dosis de 20 U/día. La anatomía patológica
Referencias
confirmó feocromocitoma. Las catecolaminas urinarias
[1]
Bierman E.L. Arterioscler Thromb 1992;12: 647-656.
postquirúrgicas resultaron normales.
[2]
Gu K et al. JAMA 1999;281: 1291-1297
Al mes y medio de la cirugía la paciente se encontraba
[3]
UK Prospective Diabetes Study Group.BMJ 1998;317: 703-713.
normotensa bajo 25 mg de atenolol y con glucemias
[4]
Bessis D.et al. J. Ann Dermatol Venereol.1998, Mar 125(3)185-7.
normales sin tratamiento. Por otra parte, ambos pies se
[5]
Balbir-Gurman Aet al. J Clin Rheumatol 2007 Dec 13 (6): 331-3.
habían blanqueado; se habían caído los restos necróticos de la punta de los dedos, manteniéndolos intactos, salvo
PÁGINA 51
Artículo original
El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica Médico especialista en Medicina Familiar y Prevención Cardiovascular. Médico de cabecera en centros médicos de Swiss Medical Group. Buenos Aires. Argentina
Dr. Miguel Angel Ruboni
La diabetes es una enfermedad considerada como un
de los pacientes internados por enfermedad coronaria
factor de riesgo cardiovascular mayor, y los pacientes
entre los años 2000 - 2006. Entre ellos la mitad de los
que la padecen tienen un destino similar a pacientes
pacientes que presentaron un evento coronario agudo
que ya han sufrido un infarto.[1] Esto hace que las guías
tenían una LDL-C de menos de 100 mg/dl y un 18%
internacionales de tratamiento en riesgo cardiovascular
un LD L-C menor a 70 mg/dl. El Heart Protection Study
coloquen a los pacientes diabéticos en lo más alto de la
mostró que después de cinco años de tratamientos con
lista, aunque en los últimos años se ha visto que no todos
estatinas llegando a los niveles adecuados de control
los pacientes diabéticos son iguales y que este riesgo
de LDL-C hasta un 20% de los pacientes continuaban
es mayor en aquellos que tienen algún daño de órgano
teniendo eventos vasculares. Hasta en estudios que
blanco como microalbuminuria, deterioro de la función
utilizaron altas dosis de estatinas como el PROVE - IT,
renal, retinopatía, el agregado de otro factor de riesgo
IDEAL o TNT continuaron mostrando eventos en el grupo
cardiovascular mayor o hipertrofia de ventrículo
de tratamiento hasta del 22%, instalando así el concepto
izquierdo.
de riesgo cardiovascular residual, es decir el riesgo que
[2]
Entonces, se nos ha propuesto tratar agresivamente cada
continúan padeciendo los pacientes aún en las mejores
uno de los factores de riesgo para prevenir un evento
condiciones de tratamiento.
vascular. Estudios prospectivos y randomizados como el
Cabe preguntarse entonces si este riesgo residual se
ACCORD nos han advertido que bajar mucho la glucemia
debe a un inadecuado control de factores no lipídicos o
o la presión arterial puede ser de efecto nulo o peligroso
si la reducción de la LDL-C exclusivamente es el objetivo
para nuestros pacientes aumentando la mortalidad
final en el tratamiento de la dislipidemia que acompaña a
cardiovascular [3]. En donde todavía no hemos encontrado
la diabetes. Sabemos que ésta es en general de calidad
el “piso” es en el tratamiento de la dislipidemia que
aterogénica caracterizada por triglicéridos elevados y
acompaña a la diabetes sugiriendo un objetivo de LDL-C
HDL-C disminuida con partículas pequeñas de LDL-C.
menor a 70 para los diabéticos de más alto riesgo .
Según el ATP III esta tríada lipídica, el Síndrome
[4]
¿Es éste el mejor lugar adonde podemos llegar?
Metabólico y la diabetes se asocian con el doble de
Veamos...
chances de morir por un evento vascular.[6] La cohorte de
Get With The Guidelines [5] es una base de datos de la
Framingham mostró un riesgo relativo de 2 para eventos
Asociación Americana Del Corazón que analizó el perfil
coronarios en aquellos pacientes con triglicéridos
/ PÁGINA 52
El riesgo cardiovascular residual en pacientes diabéticos con DLP aterogénica
Dr. Miguel Angel Ruboni
mayores a 250 mg/dl. Esta asociación es conocida por
llegar a una LDL– C < 100, el objetivo de Colesterol No
largo tiempo. Ya en 1992, en el estudio de Helsinki los
HDL será <130. En el caso de la ApoB el objetivo es <80
pacientes con DLP aterogénica mostraron una incidencia
en diabéticos de muy alto riesgo y <90 en el resto de los
mayor de eventos cardiacos con un riesgo relativo de
diabéticos.
3.8. Aún en estudios de tratamiento más modernos
Quisiera terminar esta nota abordando el punto más
como el TNT donde los valores de LDL-C alcanzados en
polémico. ¿Tenemos drogas conocidas o nuevas, además
el grupo control y tratamiento fueron realmente bajos (99
de las estatinas, que puedan alcanzar estos objetivos?
y 73 mg/dl en promedio respectivamente), el número de
¿Deberíamos asociar a la estatina una segunda droga
eventos vasculares ocurrieron en relación inversamente
que la ayude?
proporcional al valor de HDL-C, alcanzando su mayor
En el terreno de las estatinas el estudio STELLAR
expresión en pacientes con valores menores a 40 mg/dl.[8]
demostró que la Rosuvastatina y la Atorvastatina son los
Es decir que en pacientes diabéticos con dislipidemia
integrantes de la familia con mas chances de alcanzar
aterogénica, aún con LDL-C controladas, la presencia
ambos objetivos, LDL-C y Colesterol No HDL.[10]
de triglicéridos elevados (>200 mg/dl) y HDL disminuida
Los fibratos, especialmente fenofibrato, son drogas
(<40mg/dl) nos habla de que el paciente continúa
ampliamente utilizadas en la práctica clínica para tratar
con un riesgo cardiovascular residual considerable,
la dislipidemia aterogénica en la diabetes. Son agonistas
probablemente causado por la presencia de un mayor
a PPARalfa que aumentan el catabolismo de los ácidos
número de partículas de LDL pequeñas de gran poder de
grasos, disminuyen la síntesis de triglicéridos y aumentan
penetración e inflamación del endotelio vascular.
la sensibilidad a la insulina. Un metanálisis publicado en
¿Cómo podemos medir este riesgo en la práctica clínica?
2010 nos muestra una reducción poco significativa del
No poseemos la tecnología de imagen en el día a día
riesgo cardiovascular (RRR 10%).[11]
para medir el número de partículas de LDL, entonces
La evidencia es más contundente en cuanto a su
necesitamos de un equivalente: las apolipoproteínas.
beneficio en la enfermedad microvascular —retraso en
El estudio INTER-HEART mostró que la relación de
la microalbuminuria y retinopatía— como en la reducción
apolipoproteína B / apolipoproteína A1 fue mejor predictor
de eventos coronarios no fatales. Los estudios FIELD
de un infarto de miocardio en población general incluso
—exclusivo en diabéticos— y ACCORD LIPIDS fueron
superando la presencia de diabetes o hipertensión
los más contundentes en demostrar la falta de beneficio
arterial.
con el agregado de fibratos al tratamiento habitual,
[7]
[9]
Si disponemos de un laboratorio que la mida, la ApoB
aunque cabe señalar que el análisis de subgrupos en
es un excelente subrogante de las lipoproteínas
ambos trials mostró una reducción significativa del 27
aterogénicas (VLDL, IDL, LDL) y si no disponemos de un
y 31% en aquellos pacientes con mayor desvío en TG
laboratorio avanzado, una simple cuenta (Colesterol
(> 204) y HDL (< 34), abriendo una perspectiva para
total – HDL) nos da otro equivalente poderoso: el
futuros estudios diseñados especialmente para encontrar
Colesterol No HDL. Una vez más, el estudio de
diferencias en esta población.[12-13]
Framingham mostró al Colesterol no HDL como gran
El ácido nicotínico (niacina) es otra droga para modificar
predictor cardiovascular, superando aún a la LDL– C.
la Dlp aterogénica, menos utilizada en nuestro medio
La indicación de medir lipoproteínas (ApoB,Colesterol No
por su poca tolerancia (flushings). Productos de
HDL) será seguramente una de las novedades del ATP IV
liberación prolongada y compuestos con un inhibidor
próximo a salir.
de prostaglandinas-Laropiprant- fueron alternativas
¿Cuál es el objetivo a alcanzar con las lipoproteínas?
válidas para mejorar la tolerancia. Existía una fundada
En el caso del Colesterol No HDL es muy simple. Se
expectativa en esta droga ya que estudios como el
suma 30 al objetivo de LDL–C. Es decir que si debo
ARBITER– 6-HALTS, CLAS y ARBITER– 2 mostraron
PÁGINA 53
una reducción significativa del espesor carotídeo. Pero, una vez más, los ensayos randomizados con puntos finales clínicos “duros” — AIM HIGH y HPS2 THRIVE— fueron desalentadores y negativos, al demostrar la no reducción de eventos mayores y abrir alguna duda sobre la seguridad de la droga como mayor tasa de sangrado e infección.[14-15] Si analizamos esta tendencia, sumándole los resultados negativos de drogas nuevas que elevan el C-HDL colesterol como el Dalacetrapib, colocan a la teoría del HDL en una nueva escala, apuntando la investigación clínica en la actualidad a analizar y mejorar la función antiinflamatoria y protectora de la función endotelial de esta molécula, más que a elevar su concentración plasmática. Concluyendo, el riesgo residual cardiovascular en nuestros pacientes diabéticos con Dlp aterogénica es una realidad apoyada por la evidencia. Debemos atender este riesgo con el monitoreo de las lipoproteínas aterogénicas, usando la Apo B o el Colestrol No HDL como herramientas. En el aspecto terapéutico, los cambios en el estilo de vida y intensificación del tratamiento con estatinas parecen ser hasta hoy las mejores armas disponibles.
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/ PÁGINA 54
Artículo original
Hipertensión arterial y diabetes Médico especialista en Medicina Interna, Nutrición y Diabetes. Médico Cardiólogo. Miembro titular de la Sociedad Argentina de Diabetes. Miembro adscripto de la Sociedad Argentina de Cardiología. Miembro de comisión directiva del Consejo de Aterosclerosis y Trombosis Dr. Pedro Cossio de la SAC. Titular del Consultorio Integral Diabetológico. Morón, Buenos Aires.
Dr. Carlos Buso
El abordaje de la Hipertensión Arterial (HTA) en diabetes debe ser temprano y enérgico dado que estos pacientes se consideran en prevención secundaria desde el punto de vista cardiovascular. Sólo el hecho del diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) iguala la posibilidad de un evento mayor a los pacientes sin DM con un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) previo.[1]
arterial y mortalidad por toda causa y la existencia de una duplicación inicial de esta mortalidad en sujetos con DM así como lo demostró el estudio múltiples factores de riesgo (MRFIT) [2] (figura 1) Por cuanto la presencia de HTA y DM multiplica el riesgo de un evento macrovascular y teniendo en cuenta la alta prevalencia de HTA y trastornos en el metabolismo de los lípidos en esta población, el manejo conjunto del sindrome es mandatorio.[2] Formalmente en DM Tipo 1 de inicio en la niñez, la HTA sucede a la nefropatía, dado que es esta una población joven y frecuentemente libre de otros factores de riesgo coronarios; no obstante, aun así existe un porcentaje aproximado del 10% relacionado a HTA secundaria que merece un capítulo de estudio separado y una prevalencia cercana al 30% de HTA en sujetos adultos con DM tipo 1. En sujetos DM tipo 2 la prevalencia de HTA es alta, aproximadamente 60% en menores de 65 años y 80% en mayores de esta edad, cuando se consideran las
ASSOCIATION OF SYSTOLIC BP AND CARDIOVASCULAR DEATH IN TYPE 2 DIABETES Cardiovascular mortality rate/10.000 person-years
Es sabida la relación lineal entre valores de presión
250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200
Systolic blood pressure (mm Hg) No Diabéticos
No Diabéticos
Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444 Figura 1
PÁGINA 57
cifras estándar tomadas desde los criterios ATPIII (Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP ATP III) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults o JNC
FACTORES PRO-ATEROGÉNICOS EN SME. METABÓLICO Y/O DBT Factores Genéticos
Factores Ambientales
VII (Seventh report of the Join National Committee). No obstante cifras tensionales, mayores de 130-80 mmHg,
INSULINO – RESISTENCIA
que no hacen al diagnóstico formal de HTA, impresionan clínicamente inaceptables en estos pacientes por cuanto
Hiperglucemia / IGT.
conllevan una elevada morbi-mortalidad, que resulta máxima cuando ya existe daño de órgano blanco.[3,4,5,6,7,8]
Dislipidemia
Existen varios puntos de encuentro entre Síndrome
Hipertensión arterial
Metabólico - Diabetes e Hipertensión: entre ellos insulinoresistencia, que se describe en más de dos tercios
Disfunción Endotelial / Microalbuminuria
de los individuos hipertensos incluso no diabéticos y que
Hipofibrinolisis
justifica gran parte de la prevalencia de HTA en obesidad,
Estado inflamatorio permanente
prediabetes y diabetes manifiesta.[9,10] (figura 2) La comprensión de este fenómeno temprano que implica la asociación de un aumento de angiotensinogeno /
ATEROSCLEROSIS
angiotensina 2 (AT2), ácidos grasos libres y citoquinas proinflamatorias hace a la estrategia del manejo clínico para quienes resulta clara la evidencia científica del
Figura 2
beneficio asociado a la terapia farmacológica en esta población especial y es justamente la población con DM
donde solo con una reducción de 10 mmHg y una Tensión
la que más beneficios logra de la terapia farmacológica
Arterial (TA) promedio de 144/82 mmHg en el grupo
temprana y sostenida.
intensivo se logró un descenso de 32% de la mortalidad global, en especial del evento cerebrovascular (ACV).[13] No obstante en este gran estudio, la significancia de esta
Niveles tensionales deseables en DM
reducción en otros eventos macro fue opacada por las
Desde el estudio inglés en DM Tipo 2 (United Kingdoms
cifras tensionales logradas. Así se concluyó que Atenolol
Prospective Diabetes Study – UKPDS) se insiste en
evidenciaba un perfil de seguridad en apariencia mejor
Tratar de alcanzar el objetivo: “Treat to Target” [11] y en
que el IECA, Captopril, aseveración absolutamente
esta aproximación a los mejores objetivos de control de
desestimable basados en las cifras y los estudios
los factores de riesgo, las cifras objetivo han sufrido una
posteriores.
evolución progresiva hasta fijarse en los últimos años
En HTA sistólica otros estudios avalan el descenso de
en: menos de 130-80 para los pacientes con DM 2 sin
cifras consideradas objetivo, no obstante la intervención
daños de órgano blanco ni microalbuminuria y menos de
en TAS ha demostrado fuerte impacto en ACV y una
125-75 mmHg en los pacientes con daño de órgano o
relevancia menor en IAM.[14,15]
microalbuminuria. Sin embargo, la reciente guía europea
La Tensión Arterial Diastólica (TAD) surge del estudio
de HTA sugiere un objetivo global de TAS < 130 y TAD <
Hypertensión Optimal Treatment (HOT) con objetivo
85-80 mmHg para todas las poblaciones especiales.
menor de 80 mmHg y de los resultados obtenidos en el
[12]
La Tensión Arterial Sistólica (TAS) objetivo surge
Hypertensión Optimal Presure Endpoints (HOPE) y el
inicialmente del UKPDS-HPS (subestudio Hipertensión),
subestudio con Microalbuminuria (MICROHOPE), donde
/ PÁGINA 58
Dr. Carlos Buso
Hipertensión arterial y diabetes
justamente los mayores beneficios observados se
IAM, ACV y progresión a Insuficiencia Cardíaca (IC). No
evidencian especialmente en la población con
obstante ello y lo avanzado de las experiencias a la fecha,
diabetes.[16,17,18]
aun no se ha podido fijar una cifra objetivo de beneficio
Aun así existen discrepancias en la interpretación de los
claro en enfermedad coronaria.
estudios que se traducen en valores objetivo intermedios
En el mismo sentido, para el manejo global de estos
en las guías de manejo clínico y en los consensos más
factores de riesgo coexisten otros objetivos de igual
actualizados:
o mayor importancia que hacen a la reducción de las complicaciones crónicas de la DM y su elevado costo
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HTA EN DM CRITERIO
LÍMITES Y COMENTARIOS
TA de consultorio > 130/80 mmHg.
• 130/80 mmHg. Promedio de 3 mediciones, promedio 3 consultas.
TA AMBULATORIA en 24 hs.
• 120/70 mmHg.
TA AMBULATORIA DIURNA
• 125/75 mmHg.
para el sistema de salud. Aquí es donde el objetivo microvascular adquiere entonces una importancia capital dado que la HTA precipita la lesión endotelial renal y la enfermedad renal terminal y la retinopatía. Además la HTA desmejora la perfusión neural y contribuye a la hipótesis hipóxica de la neuropatía periférica y autonómica, de alta prevalencia y morbimortalidad asociada.[20,21,22,23] En este contexto, las acciones tendientes a la modulación del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona y del hipertono simpático tienen un papel central, reforzando
TA MEDIDA DOMICILIARIA o por propio PACIENTE
• 125/75 mmHg.
HIPERTENSION CLINICA AISLADA
HTA en consultorio + Normotensión en la casa o ambulatoria.
la acción de ciertos fármacos con efectos benéficos
inadecuada, de alta prevalencia en DM y predictor
HTA AMBULATORIA AISLADA
Normotensión en consultorio con HTA en domicilio o medición ambulatoria.
los criterios de selección de fármacos en el abordaje inicial del paciente diabético/hipertenso y privilegiando
(Modificado del Consenso Latino-Americano de Diabetes e Hipertensión- Journal of Hypertensión 2004, 22: 2229-2241)[19]
adicionales como la reducción de la Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) marcador de daño de órgano/hipertensión independiente de mortalidad cardiovascular por toda causa y en el Síndrome Metabólico la reducción de nuevos casos de DM tipo 2 como se observara en los estudios MICROHOPE/LIFE (Losartan Intervention For Endpoint) y otros.[22,23,24,28,29]
Tabla 1
Objetivos del control de la TA en DM
Enfoque clínico del tratamiento
Teniendo en cuenta que la DM constituye per se un factor de riesgo para enfermedad macrovascular, cerebral,
Tratamiento no farmacológico
coronaria y periférica y que constituye aun la primera causa de ceguera no traumática y nuevos ingresos en
El abordaje NO farmacológico de la HTA en DM parece
hemodiálisis y que la asociación con HTA multiplica la
de difícil cumplimiento por pacientes y profesionales de
agresión endotelial, se plantea en la práctica cotidiana
la salud, no obstante aun con la baja adherencia general
la chance de avanzar de manera conjunta en el control
y a lo discutido desde el punto de vista prevención
de ambos objetivos, conforme el control de la TA en
de eventos macrovasculares mayores es de buena
pacientes diabéticos y no DM conlleva la reducción de
práctica considerar los beneficios observados en
eventos macrovasculares, entendiendo estos como
estudios poblacionales como el de la dieta DASH (The
PÁGINA 59
Dietary Approaches to Stop Hipertensión) [25] aun cuando
no obstante la evidencia previa es importante, y existen
impresionan de dificultoso sostenimiento en el tiempo.
limitaciones importantes en este estudio, que parten de
La restricción salina es una medida poblacional de bajo
la utilización mayor de drogas cardioprotectoras en el
costo con una trascendencia interesante en algunas
grupo no intervención y de la restricción caloría exclusiva
poblaciones (ancianos - negros - sujetos con diabetes)
como método para la mera pérdida de peso, cuando lo
por cuanto la aplicación efectiva de esta medida permite
recomendable es la intervención orientativa hacia un plan
en general la reducción del número de fármacos
alimentario de claro éxito probado como las dietas STEP2
necesarios para un adecuado control tensional. Por ello
(American Heart), o Mediterránea.[12,25,26,27,30,31,32,33,34]
resulta razonable la recomendación de reducción del consumo de sal menor a 5-6 g/día en especial en las
Tratamiento farmacológico
poblaciones antes citadas y en los individuos con DM/ HTA sistólica aislada en quiénes la volemia asociada a
El manejo No farmacológico constituye uno de los
retención de sodio secundaria a insulino-resistencia es un
pilares del tratamiento en DM y también en DM +
elemento de peso clínico. Aun así está claro que deberá
HTA. Sin embargo, la evidencia científica actual es
prestarse atención a que el gran porcentaje de la carga
abrumadora respecto de los beneficios adicionales de
de sodio diaria se debe a la “sal oculta” que resulta de
la farmacoterapia temprana sobre la TA, en especial en
todos los procesos de elaboración de los alimentos que
pacientes con DM.
habitualmente se consumen.
El escalonamiento de los fármacos debe contemplar el
[25,26,27]
Un apartado especial
merecen los sustitutos de sodio, ricos en potasio, en
sexo, la edad, la raza de los pacientes y la presencia o no
cuanto al riesgo asociado de hiperkalemia en pacientes
de daño de órgano blanco. Así es posible establecer en
que usarán Inhibidores de la Enzima de conversión de
la actualidad estrategias preventivas de lesión retiniana y
Angiotensina (IECA) o fármacos antialdosteronicos, por
fundamentalmente renal, con asociaciones inteligentes de
ejemplo pacientes DM Tipo 2 con insuficiencia cardíaca.
fármacos y objetivos estrechos de control.[29,35]
En el contexto del ordenamiento alimentario del paciente
En el primer nivel de elección se encuentran por
diabético se deberá tomar en cuenta la frecuente
igual, IECA e Inhibidores del receptor de Angiotensina
concomitancia de otras entidades, dislipidemia,
II (SARTANES), ambos han demostrado efectos
hiperuricemia, etc. que como factores de riesgo
protectores cardiovasculares y antimicroalbuminúricos,
cardiovascular merecen un apartado especial y que a los
lo que impresiona, cuando se utilizan en las dosis
fines del abordaje integral de estos sujetos, y que junto a
equipotentes, efecto de clase para todos los fármacos
la cesación del tabaco deberán tratarse de conjunto.
de cada grupo.[35,36,37] Las acciones mejoradoras de
Las medidas NO farmacológicas de tratamiento de la HTA
la señal insulínica están en relación a la disminución
en DM de MAYOR IMPACTO son sin dudas el descenso
de la Angiotensina II (AT2) y sus efectos, y a la mayor
de peso 7-10% de peso real actual y la realización de
disponibilidad de Óxido Nítrico (ON), por sus acciones
ejercicio regular.
protectoras endoteliales. El bloqueo del Sistema Renina-
Existe una sustancial reducción de riesgo de eventos
Angiotensina-Aldosterona (SRAA) implica la disminución
macrovasculares primarios y de nuevos eventos con la
de mediadores inflamatorios regionales, como el
ejercitación regular controlada y un descenso predecible
Vascular Endotelial Grown Factor (VEGF) en retina, el
de los niveles de TA sisto-diastólicos promedio 2-4
Transforming Grown Factor –beta (TGF-B) en riñón, lo
mmHg. En el reciente estudio Look AHEAD [30] publicado
que implica desde el modelo fisiopatológico actual: retino
al cierre de esta revisión, no se pudo evidenciar de
y nefroprotección conforme estos son los mediadores de
manera fehaciente el impacto de los cambios en el estilo
los cambios estructurales a dichos niveles.[38,39,51]
de vida en la prevención de eventos cardiovasculares,
Como el bloqueo del SRAA soluble constituye sólo
/ PÁGINA 60
Hipertensión arterial y diabetes
Dr. Carlos Buso
el 30% del total y existe escape de AT2 por vías no
cuyos resultados respecto de la mejoría del control
dependientes de la ECA (Catepsinas, etc) y SRAA
glucémico, sensibilidad insulinica y nefroprotección por
regionales completos demostrados en riñón, corazón
perfil anti-microalbuminúrico lo posicionan entre los
y tejido adiposo, la estrategia actual en HTA y DM con
fármacos de primera línea junto a IECA y SARTANES [45,46]
proteinuria y/o microalbuminuria persistente tiende a la
y en pacientes con IC, CARVEDILOL, BISOPROLOL y
asociación temprana de drogas. El doble bloqueo: IECA
NEBIVOLOL como se evidenciara en los estudios CIBIS
+ SARTAN, ha perdido terreno por la interpretación
(Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study) II y III.[47,48] De
temprana de los resultados del ONTARGET donde se
hecho, si bien Atenolol es el BB de uso más extendido,
observó una clara desmejoría (esperable) del filtrado
un reciente meta-análisis plantea la dificultad de probar
glomerular e hiperkalemia, pero que en una reciente
beneficios de este fármaco en pacientes diabéticos.[49,50]
revisión no ha demostrado mayor incidencia de ACV ni
Carvedilol también ha demostrado un excelente perfil de
mayor mortalidad cardiovascular global.
seguridad y eficacia en IC, de alta prevalencia en sujetos
[40,41,42,43]
Una consideración especial sobre estos grupos de
DM 2 y una de las causas principales de ingreso a Unidad
fármacos citados, fisiopatológicamente ideales, tiene
Coronaria (UCO).[51]
que ver con el momento biológico del paciente en
Los diuréticos tiazídicos y la indapamida son drogas
cuestión. Conforme el Síndrome Metabólico es de mayor
de segunda elección, básicamente los primeros por
prevalencia en mujeres, muchas de ellas en edad fértil y
su bajo costo y por las asociaciones disponibles de
la insulino-resistencia es un factor asociado a trastornos
mercado, que mejoran el cumplimiento del tratamiento y
del ciclo menstrual. Y como los fármacos de estos grupos
sumando efectos a las drogas de primera elección: IECA
son EMBRIOTOXICOS debe considerarse la posibilidad
y SARTANES. Los efectos deletéreos en la insulino-
de embarazo y en caso de riesgo o deseo manifiesto
resistencia se observan sólo con las dosis altas, dosis
de la paciente la elección deberá corresponder a otros
diuréticas de estas drogas, y no con las dosis anti-HTA de
agentes, resignando eficacia por seguridad.
uso corriente en nuestra práctica médica. Sin embargo,
En pacientes con enfermedad cardiovascular
se deben observar otros factores asociados como la
documentable, aproximadamente el 20-25% de IAM
calciuria y en especial la hiperuricemia, un predictor
silente en pacientes DM 2 de reciente diagnóstico,
adicional de riesgo cardiovascular- especialmente de ACV
en varios reportes previos referidos, y/o pacientes
e IC.[52,53,57,58]
presumiblemente isquémicos: en el escalonamiento de
Los Bloqueantes Cálcicos (BC) han demostrado ser
fármacos, la droga de elección para asociar corresponde
excelentes antihipertensivos en la población general,
a un Beta-Bloqueante (BB).
sin embargo en los estudios iniciales que incluyeron
[5,44]
Está demostrada la
superioridad de cualquier BB sobre la prevención de
pacientes diabéticos la mortalidad por eventos macro
eventos macro, contra los otros grupos de drogas anti-
se vio incrementada (mayor tasa de IAM en grupo
HTA, ya el Atenolol había demostrado esta tendencia
dihidropiridinas vs IECA), que consideraron monoterapia
en el UKPDS-HPS (con aquellas cifras objetivo, hoy
o BC sin IECA previo y que fundamentó en algunos
clínicamente inaceptables). No obstante y a la luz de
estudios las suspensiones tempranas y reasignación de
la evidencia actual, en sujetos con DM se prefieren BB
los grupos a otras drogas como lo sucedido en el estudio
con efectos no deletéreos sobre la IR y si se trata de
FACET (Fosinopril versus Amlodipine Cardiovascular
mejorar la señal insulínica y reducir la microalbuminuria
Events randomized Trial).[54] Entre los BC se prefiere
los BB de elección en DM son CARVEDILOL, como
en la práctica clínica los NO dihidropiridinicos y se
lo demostró la comparación con Metoprolol durante el
recomienda el uso como segunda línea y siempre con
estudio GEMINI (Glycemic Efects in Diabetes Mellitus:
un IECA o SARTAN asociado. No obstante en el estudio
Carvedilol-Metoprolol comparison in Hypertensives)
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events Through
PÁGINA 61
COMbination Therapy in Patients Living With Systolic
en EEUU y el 30-35% de los europeos consiguen
Hypertension) que reunió Benazepril+Amlodipina
los objetivos aceptados, aún en sistemas de salud
vs Benazepril+Hidrocloroitiazida ha demostrado
protegidos. La asociación de fármacos es la regla, el 60-
beneficios sobre las tiazidas en la reducción de eventos
70% de los pacientes DM requieren tres o más fármacos
macrovasculares en HTA sistólica.
para llegar al objetivo de control. Con todo ello, el consejo
[55,56]
Asimismo existe
evidencia de buena respuesta en la combinación fija
médico implica “bajar la presión” en los individuos
de ARA-2 y BC, como es el caso de los resultado del
con DM con lo que tenga disponible en su ámbito
estudio OLCA (The combination of OLmesartan and a
laboral sabiendo que cualquier acción mínima sobre
CAlcium channel blocker (azelnidipine) or candesartan
la TA reducirá el riesgo de ACV, y que las cifras más
and a calcium channel blocker (amlodipine) in type 2
ambiciosas (< 130-80 mmHg) tendrán mayor impacto
diabetic hypertensive patients),[59] donde se compararon
sobre los otros puntos finales microvasculares.
Amlodipina vs Azeldipina, en sujetos con diabetes
El control de la TA es FUNDAMENTAL en el enfoque
combinándolos con el mismo ARA-2, no evidenciando
moderno del abordaje del sujeto con DM, a los fines
esta última los efectos adversos de activación simpática
de cumplir con lo que los autores sajones llaman el
esperables para el grupo farmacológico y por ello un
A-B-C (Hemoglobina glicosilada A1c + Presión Arterial
perfil más favorable con efecto sostenido en la TA y
+ Colesterol = A1c + Blood presure + Cholesterol) que
descenso de MA.
debe considerarse de conjunto,[57,58,64] con la mente
En la tercera línea de fármacos los Alfa1-bloqueantes
puesta en la fisiopatología y el momento biológico de
tienen un efecto neutro sobre la Insulino-resistencia (IR)
cada individuo, considerando la evidencia científica
y los lípidos, por cuanto no tienen peso demostrable en
actual con perfil crítico y con conocimiento profundo de
el riesgo cardiovascular absoluto de los pacientes DM
las limitaciones de los estudios experimentales antes
y conforme los efectos adversos relacionados a su uso
de normatizar en guías esos resultados a la población
(efecto de primera dosis, síntomas depresivos, etc), estos
general (leáse: discrepancias de resultado entre
se reservan a la HTA de difícil manejo.
estudios DREAM y HOPE, sobre la prevención de DM
[60]
Los diuréticos antaldosteronicos, de indicación en sujetos
con el uso de Ramipril, discrepancias de resultado en
con IC, no tienen ningún rol en el manejo de la HTA en
enfermedad cardiovascular del estudio Look-AHEAD,
sujetos con DM y deberán ser usados con precaución
etc).[30,66,67,68,69,70,71,72]
debido a los efectos sobre los niveles de potasio.
El abordaje no farmacológico: descenso de peso,
Los inhibidores de renina, en particular el Aliskiren, que
ejercitación diaria, cesación tabáquica y regulación de
mostrara en estudios tempranos clara mejoría de la
consumo real de sodio tiene impacto es esta población.
función renal, en términos de descenso de proteinuria,
Por cuanto pese a las dificultades de adherencia, es
cuando se sumaban a un ARA-2 (Persson F et al
mandatorio mantener el reforzamiento de los objetivos
(AVOID – Losartan),
están contraindicados en sujetos
en los cambios de estilo de vida con el enfoque social
con diabetes, conforme los resultados de la finalización
acorde a la realidad de cada país o grupo poblacional.
temprana del estudio ALTITUD, debido a un deterioro
En el abordaje farmacológico las drogas de elección
mayor de la función renal, hiperkalemia y riesgo
en primera línea, continúan siendo los IECA en sujetos
aumentado cardiovascular.
con DM1 y microalbuminuria y para sujetos con DM2,
[61]
[62,63]
IECA y los SARTANES por igual, asumiendo condiciones especiales asociadas a daño de órgano blanco y/o Conclusión
ocurrencia de evento cardiovascular previo donde los
La HTA es de alta prevalencia en la población con DM y
ARA-2 tienen ventajas en HVI y nefroprotección. La
su control es dificultoso. Sólo el 20-30% de los pacientes
segunda línea la constituyen los bloqueantes cálcicos de
/ PÁGINA 62
Dr. Carlos Buso
Hipertensión arterial y diabetes
preferencia no dihidripiridínicos, siempre asociados a IECA
[7]
o ARA 2, y los diuréticos tiazídicos.
American Heart Association Conference on Scientific Issues related to
Los modernos BB no tienen escalonamiento, puesto
definition. Circulation 2004;109: 433-438.
que más allá del efecto antihipertensivo el rol se centra
[8]
en la adecuación ante poblaciones especiales (con
evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC VII). Hypertension
contraindicación para IECA-SARTANES) y para quienes
2003; 42: 1206-1252.
han presentado un evento macro y/o insuficiencia cardiaca
[9]
concomitante en donde resultan casi irreemplazables.
mechanism. Diabetes 2005;54: 1615-1625.
Los otros grupos farmacológicos se reservan para la
[10]
hipertensión de difícil manejo cuando se ha observado el
endotelial dysfunction: molecular and pathophysiological mechanisms.
cumplimiento de los postulados no farmacológicos y de la
Circulation 2006;113: 1888-1904.
adherencia al plan medicamentoso.
[11]
El manejo de la HTA en DM es difícil pero NO imposible,
and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2
tenemos herramientas diagnósticas y terapéuticas para
diabetes:BMJ 1998: 317; 703-13
mejorar nuestra consulta diaria, que contribuye al común
[12]
poblacional. Tenemos los clínicos la evidencia científica
TheTask Force for the management of arterial hypertension of the European
de nuestra parte, para la toma de decisiones acertadas,
Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology
que evitaran el deterioro temprano en la calidad de vida de
(ESC)- Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
nuestros pacientes.
[13]
Todo esto se puede lograr afrontando la problemática con
macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ
convicción, con objetivos claros, lejos del mal de nuestros
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Claude Monet (1840 – 1926)
Claude Monet, el autor de la pintura que ilustra la portada
A mediados de la década de 1880 Monet se establece
de este número, nació en París el 14 de noviembre de
en Giverny, una pequeña comunidad de 300 habitantes
1840, fecha que 151 años después fue instaurada como
en las afueras de París donde logra consolidarse
el Día Mundial de la Diabetes. Fue un artista influyente,
económicamente a partir de ventas más regulares de
iniciador de una nueva era en la pintura moderna,
su obra. Es en esta ciudad donde comienza a crear
el Impresionismo, cuyo término deriva de su obra
su famoso jardín, que se verá reflejado en numerosas
“Impresión, sol naciente”.
pinturas posteriores.
En sus inicios, mientras tomaba clases de dibujo, se
Su vejez estuvo signada por el avance de la ceguera
dedicó a la caricatura y con ello comenzó a ganar cierta
causada por cataratas que lo fue sumiendo en un cuadro
reputación en su ciudad, El Havre. Continuó sus estudios
depresivo. En 1923, luego de una intervención, recuperó
en París, en la prestigiosa Academia Suisse y realizó
su visión y volvió a pintar, pero la depresión continuaba
sus primeras exposiciones en el Salón de París, con
y lo impulsó a destruir gran parte del material. Murió el 5
resultados ambiguos en la crítica y en las ventas. Durante
de diciembre de 1926. Su casa y sus famosos jardines
varios años su situación económica precaria motivó
son administrados por la Fundación Claude Monet y son
múltiples mudanzas de ciudad.
visitados por turistas de todo el mundo.
Jardín de Monet en Giverny, 1900
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70,310.011/09-2013 | FOR 13 AR 1639 V1