Ästhetische Dermatologie - Ausgabe 3 / 2013

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m d m Verlag für medizinische Publikationen | Pvst G 52765 DPAG | Heft 3 | 2013

ÄSTHETISCHE 3 DERMATOLOGIE Aesthetic DermAtology

2013

m d m Verlag

Ästhetische DermAtologie | Aesthetic DermAtology

3

Mit Schallwellen gegen Cellulite | Laser in neuem Licht | Photorejuvenation in der Praxis | HYAcorp und seine sichere Anwendung | Wirksamkeit der Photoepilation mittels 810-nm-Diodenlaser | Laser-Epilation bei Pilonidalsinus und Akne inversa | Behandlung der axillären Hyperhidrose mit fraktioniertem Microneedling | Mehr Patientenkomfort bei der Behandlung von Beingefäßen | Therapie Aktinischer Keratosen: State of the Art | Neue Aspekte der Versorgung von Patienten mit Psoriasis vulgaris | Neues Hautpflegekonzept für Neurodermitis: Fehlendes zuführen | Überschießende Narben frühzeitig verhindern | Hyaluronidase – ein Klassiker mit neuen Einsatzgebieten | Sonden, Software, Sonnenschutz: Individuelle Hautberatung durch computergestützte Analyse | M2Beauté Cosmetics: Auf dem Weg zur globalen Marke in der Wirkstoffkosmetik | Solta Medical: Innovation als Leitmotiv

채d_2013-03_final3_Layout 1 30.06.13 12:05 Seite 2

U2 Sinclair Sculptra

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3

2013

5

ÄSTHETISCHE DERMATOLOGIE

editorial ÄSTHETISCHE MEDIZIN

M. Steinert

6

mit schallwellen gegen cellulite

S. Pickl 14

laser in neuem licht

S. Pickl 22

Photorejuvenation in der Praxis

Interview mit M. Höck 26 28 S. Pickl 34 Interview mit Ch. Schick 38 40

hyAcorp und seine sichere Anwendung Wirksamkeit der Photoepilation mittels 810-nm-Diodenlaser laser-epilation bei Pilonidalsinus und Akne inversa Behandlung der axillären hyperhidrose mit fraktioniertem microneedling mehr Patientenkomfort bei der Behandlung von Beingefäßen

DERMATOLOGIE H. Müller 44

therapie Aktinischer Keratosen: state of the Art

E.M.W. Koch 48

Neue Aspekte der Versorgung von Patienten mit Psoriasis vulgaris

52

Neues hautpflegekonzept für Neurodermitis: Fehlendes zuführen

S. Pickl 54

Überschießende Narben frühzeitig verhindern

S. Pickl 60

hyaluronidase – ein Klassiker mit neuen einsatzgebieten

S. Pickl 64

sonden, software, sonnenschutz: individuelle hautberatung durch computergestützte Analyse

FIRMENPORTRÄTS 68

Interview mit Stephen J. Fanning 70

m2Beauté cosmetics: Auf dem Weg zur globalen marke in der Wirkstoffkosmetik solta medical: innovation als leitmotiv

73

INDUSTRIEFORUM

67

impressum

78

Abonnement

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DermAtologie

M2 Beaute

Ă„sthetische DermAtologie 3 | 2013

204

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Liebe Kolleginnen,

genau in der Mitte des Jahres – zumindest schreibe ich hier das dazugehörige Editorial. Verschiedene Ansichten gibt es wohl bei der Berechnung des genauen Datums der Jahresmitte: Ist es der 30.06., der 01.07., exakt Mitternacht oder genau 182 Tage rückwärts vom 31.12. gerechnet? Mir jedenfalls reicht das Wissen, dass die Hälfte des Jahres 2013 also vorbei ist – oder ist es positiver zu sagen, wir haben die Hälfte des Jahres 2013 noch vor uns?

Die Diskussion um “das Glas ist halb voll/leer“ bzw. wer ein Optimist/Pessimist sei beschäftigt seit jeher die Humanpsychologie, die zu dem Schluss gekommen ist, dass die menschliche Gefühlslage das Urteilsvermögen desjenigen beeinflusse und dass glückliche Menschen eine ambivalente Situation eher positiv bewerten. In diesem Sinne bin ich Optimist: Zum Beispiel freue ich mich auf den Sommer trotz ambivalenter Siebenschläfer-Prognose für den 27.06.2013, die laut www.wetter.de folgendermaßen lautet: „Am Donnerstag in der Südosthälfte oft viele Wolken, aber gebietsweise auch Aufheiterungen, dazu Schauer, sonst eher stark bewölkt und häufiger Schauer, im Norden teils auch längere Zeit Regen. Höchstwerte 13 bis 19 Grad. Schwacher bis mäßiger Wind aus westlichen Richtungen, in Küstennähe teils frisch bis stark.“ Da braucht es in der Tat eine gehörige Portion Optimismus, um sich die Aussichten auf die kommenden Monate nicht vermiesen zu lassen.

Spannend finde ich zudem die Möglichkeit bzgl. der Existenz eines “dritten Weges“. Somit lautet eine Erweiterung zur Frage nach halb-leer bzw. halb-voll: „Was sagt der Ingenieur?“ Die dazugehörige Antwort ist: „Das Glas ist doppelt so groß, wie es sein müsste.“ Eine weitere: „Und was sagt der Physiker?“ Die Antwort: „Das Glas ist ganz voll. Zur Hälfte mit Luft und zur Hälfte mit Flüssigkeit.“ Hier eröffnet sich also sozusagen neben schwarz oder weiß auch grau oder gestreift… Positiv stimmt mich, dass selbst die Siebenschläfer-Prognose einen “Dritten Weg“ eröffnet: Glaubt man nämlich wieder www.wetter.de, so liegt der eigentliche Siebenschläfertag auf dem 08. Juli! Und bis dahin kann sich das Wetter ja noch entscheidend ändern!

Wie dem auch sei: Ich bin auf jeden Fall äußerst optimistisch, dass Sie Freude beim Lesen der “Ästhetischen Dermatologie“ haben werden – die Ausgabe enthält u.a. interessante Nachberichte zur DDG sowie neue und erfolgreiche Therapiekonzepte bei Psoriasis, Aktinischen Keratosen und der Cellulite. Schließen möchte ich mit einem Zitat unseres berühmten Esseners Heinz Rühmann zum Thema Optimismus/Pessimismus: „Ein Optimist ist ein Mensch, der alles halb so schlimm oder doppelt so gut findet.“ In diesem Sinne wünsche ich allen Kolleginnen und Kollegen einen schönen, erholsamen und “doppelt so guten“ Sommer!

Ihr Reinhard W. Gansel Schriftleiter

5 21

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

die aktuelle Ausgabe der “Ästhetischen Dermatologie“, die Sie in den Händen halten, erscheint

eDitoriAl

liebe Kollegen,

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Dr. med. Markus Steinert Holzmarkt 6

Ästhetische meDiZiN

88400 Biberach

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

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Mit Schallwellen gegen Cellulite effizienz, sicherheit und verbesserte Verträglichkeit in Kombination mit mikrowellenerwärmung Steinert, Markus1, Stork, Holger2, Ruff, Heike1 1laserklinik Dres. steinert, D-88400 Biberach 2Zimmer medizinsysteme , D-89231 Neu-Ulm Key Words AWt, stoßwelle, mikrowelle, cellulite, reduktion, ZWave

Stoßwellen werden bereits erfolgreich in der nicht-invasiven Behandlung von Cellulite als Akustische Wellentherapie (AWT) bzw. Extrakorporale Puls-Aktivierungstherapie (EPAT) eingesetzt. Die vorliegende Pilotstudie untersucht Effizienz, Sicherheit und Verträglichkeit von Stoßwellen zur Behandlung und Reduktion von Cellulite bei gleichzeitiger Erwärmung des behandelten Gewebes mit Mikrowellenstrahlung.

Ästhetische meDiZiN

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Vor, während und nach der AWT-Behandlung erfasste Parameter zur Bestimmung von Veränderungen im Bindegewebe

vor Behandlung

jede Behandlung

X

X

größe (cm)

X

X

cellulite stadium

X

Fotodokumentation

X

20 mhz-Ultraschalldokumentation

X

subjektives empfinden

X

Alter, gewicht (kg), Bmi (kg/m2),

jede 5. Behandlung

nach Behandlung X

Körperfett (%), os-Durchmesser (cm)

X

X X

X

X

Tab. 1: Vor, während und nach der AWT-Behandlung erfasste Parameter zur Bestimmung von Veränderungen im Bindegewebe.

Probandinnen mit Cellulite Stadium 2-3 wurden über einen

Kampf gegen Cellulite steigt kontinuierlich. Seit die Ursa-

Zeitraum von 4 Wochen mit ballistisch erzeugten Stoßwel-

chen für die Entstehung der Cellulite bekannt sind, kann

len (ZWave, Zimmer MedizinSysteme GmbH, Neu-Ulm,

Cellulite gezielter behandelt werden. Durch die bei Frauen

Deutschland) in definierten Oberschenkelbereichen behan-

annähernd senkrechte Anordnung der wenig elastischen

delt. Die jeweils andere Seite der Oberschenkel wurde wäh-

Bindegewebs-Septen zur Haut drücken vergrößerte Fettzel-

rend der AWT additiv mit Mikrowellenstrahlung erwärmt.

len gegen das Corium und werden als Dellen an der Haut-

Ultraschalldokumentationen zeigen im Follow-Up eine Zu-

oberfläche sichtbar. Es kommt zu metabolischen Verände-

nahme der Echodichte und eine verbesserte Kollagenstruk-

rungen in der Mikrozirkulation von Blut und Lymphe [1-8].

tur. Die Effizienz in der nebenwirkungsfreien Stoßwellenbe-

Stoßwellen werden in der Medizin bereits seit 1980 erfolg-

handlung von Cellulite wird durch Wärme zwar nicht signi-

reich als extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) zur

fikant gesteigert, aber von den Probanden subjektiv als deut-

Behandlung von Nierensteinen [9, 10] und als extrakorpo-

lich angenehmer empfunden.

rale Stoßwellentherapie (ESWT) seit 1992 in der Orthopädie zur Therapie von Sehnen- und Muskelerkrankungen einge-

Stoßwellentherapie gegen Cellulite

setzt [11-13].

80 Prozent aller Frauen leiden unter unschönen Dellen an

Es können verschiedene physikalisch-technische Verfahren

Oberschenkeln, Po, Bauch und Armen. Der Wunsch nach

eingesetzt werden, um Stoßwellen zu erzeugen: elektrohy-

effektiven, nicht-invasiven Behandlungsmöglichkeiten im

draulisches [14], elektromagnetisches, piezoelektrisches [15]

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7 21

Ästhetische meDiZiN

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und ballistisches Prinzip. Mechanische Stimuli in Form von

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

8

Behandlungsvorgaben

Stoßwellen beeinflussen in lebenden Geweben zelluläre Funktionen wie Wachstum, Zellmigration und Proteinsyn-

Für die Behandlung wurden 6 weibliche Probanden im Alter

these. Durch biochemische Folgereaktionen wie Stimulie-

von 25 bis 55 Jahren mit der Indikation Cellulite (Stadium 2

rung von Metabolismus und Zirkulation von Blut und Lym-

bis 3 nach Nürnberger und Müller [4]) mit dem Stoßwellen-

phe sowie Mobilisierung von Fettstoffdepots wird nachweis-

system ZWave (Zimmer MedizinSysteme GmbH) behandelt.

lich der Fettsäurespiegel gesenkt [16-18]. Weiterhin wird die

Elektromagnetisch erzeugte radiale Stoßwellen wurden mit

Kollagenfaseranordnung reorganisiert [19]. Als Akustische

einer maximalen Eindringtiefe von 35 mm appliziert. Als

Wellentherapie (AWT) bzw. Extrakorporale Puls-Aktivie-

Kopplungsmedium gewährleistete ein Ultraschallgel die

rungstherapie (EPAT) werden Stoßwellen bereits erfolgreich

vollständige Energieübertragung. Frequenzen wurden im Be-

zur Reduzierung von Cellulite eingesetzt [20]. Die vorlie-

reich zwischen 10 bis 16 Hz angewählt, die Intensität der

gende Studie untersucht Effizienz, Sicherheit und Verträg-

2500 (+/-) abgegebenen Stöße variierte zwischen den Ener-

lichkeit von ballistisch erzeugten Stoßwellen (ZWave, Zim-

giestufen 1 und 2. Für die Behandlung im femoralen Bereich

mer MedizinSysteme GmbH) unter Einsatz von Mikrowel-

wurden die Patientinnen über einen Zeitraum von 4 Wo-

lenstrahlung zur Behandlung und Reduktion von Cellulite.

chen insgesamt 10 Mal behandelt. Die Therapie wurde nach den Prinzipien der manuellen Lymphdrainage durchgeführt,

Temperaturentwicklung im Gewebe durch Mikrowellenbehandlung

wobei der jeweils rechte Oberschenkel der Probanden additiv zu den Stoßwellen im behandelten Areal mit Mikrowellen erwärmt wurde. Die Erwärmung des Gewebes erfolgte

Im Zentrum der Mikrowellenstrahlung erwärmt sich das Ge-

mit Mikrowellen (ungepulst, durchschnittlich 75 Watt) für 7

webe auf etwa 40°C bis in eine Tiefe von einem Zentimeter.

bis 10 Minuten. Der Abstand zur Hautoberfläche betrug

Das entspricht der Tiefe der Fettschicht (Studie Dr. Klaus

zirka 10 Zentimeter.

Fritz, Landau: Stoßwelle). Im darunterliegenden Muskelgewebe beträgt die Temperatur etwa 33°C, in einer Tiefe von

Folgende Parameter wurden vor der ersten Behandlung er-

drei Zentimetern erwärmt sich das Gewebe auf etwa 28 °C.

fasst:

Reduktion Umfang [%]

RSWT

RSWT + MW

sN

-4,10

-4,10

rK

-3,08

-1,54

es

0,00

-1,56

schm

-2,91

-3,85

hA

0,00

0,00

hAn

0,00

0,00

Durchschnitt [%]

-1,68

-1,84

 Alter

 Gewicht, Größe, BMI

 Körperfett mittels Impedanzmessung

 Cellulite-Stadium nach klinischen Kriterien (Stadium 2 bis 3)

 Oberschenkeldurchmesser an definierter Stelle links/rechts

 Fotodokumentation des behandelten Areals

 20-MHz-Ultraschalldokumentation der Haut zur Bestimmung der relativen Schalldichte

 Dokumentation der subjektiven Empfindung der Probandin (s. Tab. 1)

Tab. 2: Durchschnittliche Reduktion des Oberschenkelumfangs bei den Probandinnen nach 10 Stoßwellenbehandlungen mit/ohne Mikrowelle (RSWT/RSWT+MW) in Prozent.

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Änderung Körperfett [%] Änderung Körperfett im Verlauf (%)

-1,60 -1,65 -1,70 -1,75 -1,80 -1,85 rsWt

50 40 30 20 10 0 -10 -20 sN

rsWt + mW

Abb. 1: Durchschnittliche Reduktion des Oberschenkelumfangs nach 10 Stoßwellenbehandlungen mit/ohne Mikrowelle (ohne Mikrowelle: blau, mit Mikrowelle: orange) in Prozent.

rK

es

schm

hA

hAn

Abb. 2: Prozentuale Änderung der Körperfettwerte im Verlauf der 10 Behandlungen.

Differenz Gewicht [%]

Differenz BMI [%] 0

2 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5

Differenz Gewicht Beginn/Ende Behandlung (%)

Differenz BMI Beginn/Ende Behandlung (%)

9

-1 -2 -3 -4 -5 -6

sN

rK

es

schm

hA

hAn

Abb. 3: Differenz des BMI zwischen der ersten und letzten Stoßwellenbehandlung bei allen Probandinnen in Prozent.

sN

rK

es

schm

hA

hAn

Abb. 4: Differenz des Gewichts zwischen der ersten und letzten Stoßwellenbehandlung bei allen Probandinnen in Prozent.

SN, RK, ES, SCHM, HA, HAn = Patientenkürzel.

Bei jeder der 10 Behandlungen wurden Gewicht, Größe,

dokumentiert und ein Fragebogen zur Probandenzufrieden-

BMI, Körperfett, Umfang OS links/rechts und die subjektive

heit und Beurteilung von Arzt und Proband zum Therapieer-

Empfindung des Probanden dokumentiert. Bei der fünften

folg ausgewertet.

und nach der letzten Behandlung erfolgte additiv eine Fotodokumentation sowie abschließend nach Behandlungsserie

Kosmetische Ergebnisse

eine 20-MHz-Ultraschalldokumentation mit einem 3D-Scanner (DermaScan®C, Cortex® Technology, Dänemark) zur Vi-

Neben den messbaren Ergebnissen werden in erster Linie

sualisierung der Gewebestrukturen. Am Ende der Behand-

immer die sichtbaren, kosmetischen Ergebnisse als Indikator

lungsserie wurde die subjektive Empfindung der Probandin

einer erfolgreichen Therapie herangezogen. Als Parameter

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Reduktion OS Umfang [%]

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Abb. 5a-c: Fotodokumentation: HA 1. Behandlung (OS links: Stoßwelle; OS rechts: Stoßwelle mit Mikrowelle) (a), HA 5. Behandlung (b), HA 10. Behandlung (c).

für die Veränderungen im Bindegewebe wurden sowohl di-

duell und unabhängig vom Cellulite-Stadium variiert (s.

rekt vor als auch nach jeder Behandlung Oberschenkelum-

Abb. 2). Sowohl BMI (s. Abb. 3) als auch das Körpergewicht

fang, BMI und Körperfett bestimmt. Mit insgesamt zehn

verändern sich im Behandlungsverlauf nicht signifikant (s.

Messungen pro Probandin sollten sowohl der Akut- als auch

Abb. 4).

der Langfristeffekt der Therapie ermittelt werden. Hierzu erfolgten zu Therapiebeginn sowie vor der letzten Stoßwellenbehandlung eine Fotodokumentation sowie abschließend

Fotodokumentation und Ultraschalldokumentation

nach der Behandlungsserie eine 20-MHz-Ultraschalldokumentation.

Mit Foto- und 20-MHz-Ultraschalldokumentation wurden

Oberschenkelumfang, Körperfett, BMI

low-Up erfasst. Die Fotodokumentation zeigt in den defi-

Relief und Kollagenstruktur der behandelten Areale im Folnierten Bereichen nach Ende der Behandlungsserie ein verDer Oberschenkelumfang wurde durch die Serie der Stoß-

bessertes Relief sowohl bei Stoßwellenbehandlung allein wie

wellenbehandlung an definierten Bereichen der lateralen

auch bei Applikation von Stoßwellen mit Mikrowellener-

Oberschenkel durchschnittlich um 1,68 Prozent reduziert.

wärmung (s. Abb. 5). Die Dichte von Kollagenen und elasti-

Durch die zusätzliche Applikation der Mikrowelle wurde der

schen Fasern bestimmt maßgeblich die Festigkeit und Elasti-

Oberschenkelumfang um 1,84 Prozent, also um weitere 0,16

zität des Bindegewebes. Diese wurde mit einem 20-MHz-

Prozent reduziert (s. Abb. 1, Tabelle 2). Der Einfluss der Er-

Ultraschallgerät (DermaScan®C, Cortex® Technology) jeweils

wärmung wirkt sich somit nicht signifikant auf die Ober-

vor und nach der Stoßwellenbehandlung gemessen. Nach

schenkelumfangsreduktion aus. Die Körperfettmessungen

Behandlungsende wurde bei allen Probandinnen eine Zu-

zeigen im Durchschnitt eine Veränderung im Therapiever-

nahme der Echodichte und eine verbesserte Kollagenstruk-

lauf von 4,25 Prozent, wobei die Tendenz der Werte indivi-

tur nach Stoßwellentherapie in Kombination mit Mikro-

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Abb. 6a-b: Ultraschalldokumentation DermaScan 20 MHz: RK vor (a) bzw. nach (b) Stoßwellenbehandlung mit Mikrowelle. Es sind deutlich kompaktere Gewebestrukturen sichtbar, der Übergang zur Subcutis ist glatter, eine deutliche Reduktion der Cellulite ist sichtbar.

Abb. 7 a-b: Ultraschalldokumentation DermaScan 20 MHz: HA vor (a) bzw. nach (b) Stoßwellentherapie mit Mikrowellenerwärmung. Es sind deutlich kompaktere Gewebestrukturen nach der Stoßwellentherapie mit Mikrowellenerwärmung sichtbar, der Übergang zur Subcutis ist glatter, eine deutliche Reduktion der Cellulite ist sichtbar.

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welle im Verlauf der Behandlung sonografisch dokumentiert

keit der Erzeugung von Stoßwellen nutzt das System nach

(s. Abb. 6 und 7). Die Ultraschalldokumentation bestätigt

dem Presslufthammer-Prinzip [26[: Durch ein bewegtes

also nachweislich eine Verbesserung von Kollagenstruktur

Handstück wird eine Art Druckwelle erzeugt, die in die zu

und Hautdichte durch die Stoßwellentherapie mit gleichzei-

behandelnde Körperregion eingeleitet wird (Storz Medical

tiger Mikrowellenerwärmung des Gewebes.

AG, Tägerwilen, Schweiz).

Verbesserte Verträglichkeit

Neben der Steigerung der Gewebe-Elastizität und der klini-

Das subjektive Empfinden während der Behandlung wurde

Verminderung des Körperumfangs durch AWT um etwa zwei

schen Reduktion von Cellulite kann im Durchschnitt eine von den Probandinnen durchweg als positiv bezeichnet,

Zentimeter erreicht werden. Jede dieser Techniken erzeugt

wobei die Therapie bei zusätzlicher Erwärmung des Areals

Stoßwellen, die zwar bereits erfolgreich zur Behandlung von

durch Mikrowellen überwiegend angenehmer empfunden

Cellulite eingesetzt werden, aber dennoch gewissen Limits

wurde. Direkt im Anschluss an eine Behandlung wurde die

unterliegen. Mit zunehmender Ausprägung der Dellenbil-

Haut auf der Seite von Stoßwelle mit Mikrowelle als straffer

dung werden immer größere Geräte mit stärkeren Stoßwel-

und glatter bezeichnet.

lenkapazitäten erforderlich, um ausreichend signifikante Behandlungserfolge zu erzielen. Kombinationsbehandlungen

Erfolgreiche Therapiekonzepte

mit weiteren Applikationen wie Wärme, Kryolipolyse [27], Massage, Infrarot, Vibration, Radiofrequenz oder Vakuum

Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass AWT in Kombina-

[28] eröffnen neue Möglichkeiten, diesen limitierenden Fak-

tion mit Mikrowellen erfolgreich zur Behandlung von Cellu-

tor zu überwinden. Um das große Potential der Stoßwellen-

lite eingesetzt werden kann. Die Behandlung wird im er-

technologie auszuschöpfen und in erfolgreiche Therapie-

wärmten Areal durchweg als angenehmer empfunden und

konzepte umzusetzen, sind weitere Studien notwendig.

■

ist im Vergleich zu anderen Studien völlig nebenwirkungsfrei [21, 22]. Die Ultraschalldokumentation als sicheres Nachweisverfahren [23, 24] zeigt eine deutlich verbesserte Elastizität des Bindegewebes bei gleichzeitiger Straffung der Epidermis. Durch die Stoßwellenapplikation werden Durchblutung, Stoffwechsel, Neovaskularisation [25] sowie die Produktion von Kollagen aktiviert. Der verbesserte Stoffwechsel und die Durchblutung beschleunigen den Abtransport von Lymphe. Unabhängig von den Erzeugungsmodi der Stoßwellen konnten ähnliche Effekte bereits nachgewiesen werden. Durch linear angeordnete Piezo-Kristalle erzeugte Stoßwellen, die durch eine Krümmung des Handstücks eine Fokussierung im Gewebe erzielen, wird die Schallwellenenergie durch unterschiedliche Silikon-Kegel in Gewebetiefen bis zu 50 Millimeter eingebracht (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany). Eine weitere Möglich-

Declaration of interests: H. Stork ist Mitarbeiter der Zimmer MedizinSysteme.

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Minerva Urol Nefrol. 2011 Jun; 63(2):175-82.

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S. Pickl

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spot auf hämangiom, Naevus und tattoo

(Foto: s. Pickl)

Laser in neuem Licht

Abb. 1: Lasertechnik hautnah: PD Dr. Markus Zutt (Klinik für Dermatologie und Allergologie, Klinikum Bremen Mitte) behandelt bei der Veranstaltung in Bremen Besenreiser.

Der Wirkungsbereich eines Lasers hängt ab von Wellenlänge, Leistung, Spotgröße und Bestrahlungszeit ("pulsed wave" oder "continous wave"). Der Laserstrahl löst eine photothermische Reaktion aus, so dass es – je nach Gewebe – zu Destruktionen an der Zielstruktur kommt. Während Farbstoff-, Alexandrit- und Neodym:YAG-Laser (Nd:YAG-Laser) mit kürzeren Wellenlängen operieren und dadurch nonablativ wirksam sind, arbeiten Erbium:YAG und CO2-Laser mit längeren Wellenlängen und im ablativen Bereich. „Im nonablativen Bereich gilt: Je länger die Wellenlänge, desto größer ist die Eindringtiefe im Gewebe“, erinnerte Dr. Xavier Miller, Dermatologe aus Ettelbrück und Präsident der

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Das Therapiespektrum moderner Hochleistungslaser reicht von medizinischen Indikationen wie Gefäßerkrankungen bis zu ästhetischen Aufgaben wie Epilation, Tattooentfernung oder Hautverjüngung. Dabei kann die Wahl des geeigneten Lasergeräts über den Behandlungserfolg entscheiden. Die Frage, welcher Laser sich am Ästhetische meDiZiN

besten für welche Indikationen eignet, wollten Laserspezialisten im Rahmen eines Lasertrainings für Ärzte klären, das Mitte April in Bremen stattfand.

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gespannt werden. Die Haare sollten bereits 1-2 Tage vor der

sich der Alexandrit-Laser (GentleLase®) besonders gut zur

Behandlung rasiert werden, da diese Prozedur die Horn-

Haarentfernung und Behandlung pigmentierter Läsionen.

schicht der Haut beschädigt und deshalb die Empfindlich-

Das Gerät ermögliche es, extrem schnell und großflächig

keit bei der Laserbehandlung steigert. Nach 1-2 Tagen nach

überall am Körper zu epilieren. Selbst bei dunkler Haut tra-

der Rasur ist dieser unerwünschte Effekt bereits wieder abge-

ten weder Reizungen noch "Zebrastreifen" an den Beinen

klungen. Je dunkler die Haare, umso erfolgreicher die Laser-

auf. Fünf Sitzungen alle 6-8 Wochen genügen, um alle Haar-

epilation. Sehr gute Ergebnisse erzielte Dr. Miller im Bereich

wurzeln in der sensitiven Phase zu erreichen. Der mit bis zu

der Gesichtsbehaarung bei jungen Frauen. Nach der ersten

18 mm ungewöhnlich große Spot des Lasers dringt bis 8

Sitzung sollte mit einer weiteren Behandlung 2-3 Monate

mm tief in die Haut. Diese großen Spots empfindet er als

gewartet werden. Die Patienten dürfen sich 4 Wochen vor

vorteilhaft, da sie die Behandlung erleichtern und weniger

der Therapie nicht mehr bräunen und photosensibilisie-

Impulsenergie erfordern als kleinere; falls die Spots größer

rende Medikamente sollten 24 h vorher abgesetzt werden.

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Luxemburger Dermatologen. Nach seiner Erfahrung eignet

sind als das zu behandelnde Areal, riet Dr. Miller, die nicht zu therapierende Haut entsprechend mit Papier abzudecken

Pigmentierte Läsionen – Kürettage war gestern

oder auf kleinere, der Therapiefläche angepasste Spots zu wechseln.

Dr. Miller lasert pigmentierte Läsionen bei Patienten mit Hauttyp I-IV mit einer Spotgröße von 6 mm und einer Im-

Dynamische Kühlung schont die Haut

pulsdauer von 10 ms. Von einer Kürettage riet er ab, da die verursachten Hautveränderungen dauerhaft sichtbar blie-

Für die obligatorische Kühlung der Haut bevorzugt Dr. Mil-

ben. Seborrhoische Keratosen empfiehlt er mit 65-100 J zu

ler die dynamische Sprühkühlung (Dynamic Cooling De-

behandeln, dabei mit dem kleinsten Wert anzufangen und

vice™) gegenüber Cool Packs, Kaltluftgebläse oder Kontakt-

die Reaktion des Gewebes zu beachten: Entstehe weder Knit-

kühlung, weil er diese sehr präzise steuern kann und sie un-

terung noch weiß-grauer Belag, so sollte die Dosis um 10-15

abhängig von der Behandlungsgeschwindigkeit eine kon-

J gesteigert oder bei Bläschenbildung entsprechend gesenkt

stante Kühltiefe der Hautschichten gewährleistet. Dicke

werden. Für Solar lentigines seien Energieeinstellungen von

Haut junger Patienten sollte immer bereits vor dem Laserim-

50-85 J sinnvoll. Die Nachbehandlung könne nach 4-6 Wo-

puls auf unter 0°C gekühlt werden, weil diese sich dann

chen erfolgen. Hauttyp V-VI sollte nicht oder nur mit großer

durch den Laserstrahl maximal auf 80°C an der Oberfläche

Vorsicht behandelt werden.

erhitze und die Temperatur durch die Nachkühlung auf etwa 33°C absinke. Ohne diese einzigartige Kühlform steige die Temperatur auf über 120°C und es könnten Blasen und (Fotos: candela laser gmbh)

Narben entstehen.

Dr. Miller empfahl, mit einer Impulsdauer von 3 ms und einer Energie von 18 J (bis Hauttyp IV) überlappend zu lasern und dabei das Handstück immer senkrecht zur Haut zu halten, damit das Kryo-Spray korrekt aufgetragen werde. Dabei müsse die Haut – vor allem im Bereich der Axilla – immer

Abb. 2a-b: Naevus flammeus vor (l.) bzw. nach (r.) Laserbehandlung.

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Gepulster Farbstofflaser – hochselektiv bei Gefäßtherapie

Narben, Striae distensae, Akne, Psoriasis, Karposi-Sarkom, periorbitalen Falten (Fibroblastenstimulation?) sowie entzündlichen Dermatosen (noch) nicht etabliert, aber auch

Auf die unterschiedlichen Absorptionseigenschaften im Ziel-

hier berichtete Dr. Zutt über eindrucksvolle Behandlungser-

gewebe ging PD Dr. Markus Zutt, Klinik für Dermatologie

folge. Isolierte Herde des kutanen Lupus erythematodes

und Allergologie Klinikum Bremen Mitte, ein. Er nannte

seien gut mit dem gepulsten Farbstofflaser behandelbar.

drei Laser-Gruppen: Solche, die im Gewebe zu einer unspezi-

Dellwarzen (Molluscum contagiosum) im Genitalbereich,

fischen Absorption vorwiegend im Wasser führen, so dass

die zu Infektionen neigen, sprechen ebenfalls gut auf die

das Gewebe vaporisiert (ER:YAG-, CO2-Laser). Bei semiselek-

Therapie an. Die Behandlung von Besenreisern gelinge je-

tiven Lasern (Argon-, Nd:YAG-) erfolge die Absorption vor-

doch besser mit dem Nd:YAG-Laser, da dieser eine deutlich

wiegend durch spezielle Chromophore. Besonders selektiv

höhere therapeutische Eindringtiefe ermöglicht.

seien hingegen die Farbstofflaser, die als Zielchromophor den roten Blutfarbstoff haben. Der selektive gepulste Farb®

Das Kälte-Spray wird vor dem Laserimpuls direkt aus dem

stofflaser (Vbeam ) dringt 1,5-2 mm tief in die Haut und

Vorderteil des Handstückes auf die Haut appliziert, wobei

wird im Bereich des Oxyhämoglobin (595 nm) absorbiert. Er

die zeitlichen Intervalle (Sprühdauer, Zeit bis zum Laserim-

eignet sich daher besonders gut zur selektiven Koagulation

puls) und damit die Eindringtiefe der Kälte steuerbar sind.

der roten Blutgefäße der Haut (selektive Photothermolyse).

Die Kühlung schützt die Haut zuverlässig und lindert den

Epidermale thermische Schädigungen sind in der Regel mit

auf die Haut entspreche – selbst Kinder halten die Prozedur

Schmerz, der in etwa dem Schnappen eines Gummibandes dem gepulsten Farbstofflaser nicht nachweisbar. Dr. Zutt be-

ohne Anästhesie aus, sagte Dr. Zutt. Für Säuglinge empfehle

tonte, dass es wichtig sei, bei der Behandlung die thermi-

sich eine Maskennarkose.

sche Relaxationszeit zu beachten – also die Zeit, die die Zielstruktur benötigt, um sich energetisch zu sättigen, ohne da-

Dr. Zutt rät dringend, dass alle im Raum befindlichen Perso-

bei die thermische Energie ans umliegende Gewebe abzuge-

nen ihre Augen mit einer der Laserwellenlänge angepassten

ben –, da es sonst im peripheren Gewebe ebenfalls zu uner-

Brille schützen; werde direkt am Augenlid des Patienten ge-

wünschten Kollateralschäden kommen könnte. Entspre-

arbeitet, müssten nach Gabe von Betäubungstropfen auf das

chend müsse die Pulsdauer gewählt werden – dies sei mit

Auge Titanschalen appliziert werden. Patienten sollten zu

dem gepulsten Farbstofflaser besonders gut umsetzbar (Puls-

konsequentem Sonnenschutz (LSF >30) für drei bis sechs

dauer 0,45-30 ms, Spotgröße 2-10 mm, Leistung 3-15 J/cm²).

Monate nach jeder Laserbehandlung angehalten werden.

Etablierte Indikationen für die Therapie mit dem gepulsten

pieverlaufsdokumentation.

"Vorher-Nachher-Bilder" eigneten sich für eine gute TheraFarbstofflaser sind nach Dr. Zutt: Naevus flammeus, Hämangiome (oberflächlich), Teleangiektasien (2-3 Sitzungen), Ro-

Der Patient muss alle lichtsensibilisierenden Medikamente

sacea (auch mit inflammatorischer Komponente), Erythrosis

vor der Behandlung absetzen – dabei sei nicht nur an Anti-

interfollikularis colli, Spider Nävus, Senile Angiome, Venous

biotika wie Doxycyclin, sondern auch an Substanzen wie Jo-

lake, Angiokeratom, Granuloma pyogenicum sowie M. Os-

hanniskraut zu denken. Darüber hinaus sei bei lichtaggra-

ler. Zwar seien die Behandlung von Warzen (additiv zur

vierten Erkrankungen Vorsicht geboten. Falls sich Quad-

Kürettage, vaskuläre Komponente entziehen), hypertrophen

deln nach Gabe des Kryo-Sprays bilden, liegt möglicher-

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Candela

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weise eine Kälteurtikaria vor, die Antihistaminika verhindern können.

diesen Lasertyp im Sommer bei Hauttyp III-V zu verwenden.

Wichtig sei der Verzicht auf wasserhaltige Cremes vor der Therapie, da diese die unspezifische Absorbtion im Gewebe

Die Sofortpurpura (intravasale Gerinnung), eine anfallsar-

erhöhen.

tige Rötung, könne als direkter Gewebeeffekt extrem ausgeprägt sein, bilde sich aber immer nach 7-14 Tagen zurück.

Wie bedeutend eine solche Epilation für den Einzelnen sein

Bei stark pigmentierter Epidermis können – in der Regel re-

kann, verdeutlichte Dr. Zutt am Beispiel eines Patienten mit

versible – Hypo- oder Hyperpigmentierungen auftreten.

Zungengrundplastik. Nach Transplantation eines Hautlappens aus dem Halsbereich wuchsen dem Betroffenen stö-

Feuermale schon bei Säuglingen lasern

rende Haare am Zungengrund, die mit dem Nd:YAG-Laser weitgehend entfernt wurden. Gute Ergebnisse erzielte der

Dr. Zutt berichtete über sehr gute Erfolge bei der vaskulären

Laser auch bei Verrucae, Kondylomen sowie Besenreisern.

Malformation Naevus flammeus, bei der es zu "Verschaltungsschwierigkeiten" in der Haut auch in Kombination mit

Hämangiome: Laser katalysiert die Rückbildung

Organsystemen komme. Hier gelte es, möglichst früh einzugreifen, damit keine tuberöse Umwandlung stattfinde. Bei

Ein weiteres Einsatzgebiet dieses Lasers sind Hämangiome

Säuglingen könne ab der vierten Lebenswoche gelasert wer-

bei Säuglingen, die bei 8-10% aller Kinder – häufig auch bei

den. Meist sei eine lebenslange Behandlung mit Therapie-

Frühgeburten – auftreten. Dabei können sowohl oberflächli-

pausen nötig. Dr. Zutt riet zu 2-4 Zyklen im Abstand von 6

che als auch intrathorakal wachsende Exemplare behandelt

Wochen und anschließender einjähriger Pause. Tuberöse

werden. Bis zum Alter von 10 Jahren können sich die Hä-

Anteile seien besser mit dem Nd:YAG-Laser behandelbar.

mangiome zurückbilden, danach kommt es zu keiner Verän-

Neodym:YAG-(Nd:YAG-)Laser für tiefergelegene Läsionen

Ablauf (Involutionsphase) beschleunigen. Die aktive Nicht-

derung mehr, erklärte Dr. Zutt. Lasertherapien sollen diesen intervention bei guter Aufklärung der Eltern sei bei zwei Dritteln der Säuglinge ausreichend. Treten allerdings durch Der Neodym:Yttrium-Aluminium-Granat-Laser

die Lage des Hämangioms Obstruktionen auf (z.B. Nasenein-

(GentleYAG®) hat drei Zielstrukturen, da es mit seiner Wel-

gang, Vaginalbereich, Auge) oder komme es zu Ulzerationen

lenlänge von 1064 nm nur teilweise zu einer Absorption im

oder anderen Komplikationen, so bestehe die Notwendig-

Melanin und auch im Oxyhämoglobin und Wasser kommt

keit, akut zu handeln. Bei sehr großen Hämangiomen drohe

(semiselektive Gefäßkoagulation). Zwar seien so auch tiefere

die Gefahr der Herzinsuffizienz, hier könne zunächst mit

dermale Läsionen behandelbar, allerdings steige das Risiko

Betablockern das Hämangiom zum Schrumpfen gebracht

von Nebenwirkungen, insbesondere der Narbenbildung, so

werden. Die Kryotherapie sei nur bei kleinen Hämangiomen

Dr. Zutt. Der semiselektive Laser eignet sich zur permanen-

bis 3 mm Tiefe und 1 cm Fläche angezeigt, jedoch komme

ten Entfernung unerwünschter Behaarung, da er den Haar-

es später häufig zu Hypopigmentierungen. Bei Gesichtsloka-

follikel in der unteren Bulbusregion schädigt (selektive Pho-

lisation, raschem Wachstum oder ausbleibender Regression

tothermolyse). Gleichzeitig sei er auch sehr gut für die Haut-

sei der Einsatz des Lasers abzuwägen. Wichtig sei die aus-

typen II-IV geeignet, da er eine geringe Absorption im Mela-

führliche Dokumentation des Verlaufs (Maßband und Foto).

nin aufweist, betonte Dr. Zutt. Dr. Miller schlug sogar vor,

Ein drei Monate altes Kind sollte zur Beobachtung nach drei

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Wochen, ein vier Monate altes nach vier Wochen, wieder

ten 755-nm-Wellenlänge auch pigmentierte Läsionen wie

einbestellt werden.

z.B. Cafe-au-lait-Flecken gut behandelt werden. Das Gerät erlaube schnelles Lasern großer Tattoos, wobei Miller emp-

Die Kombination des gepulsten Farbstofflasers mit dem

fahl, mit einer Spotgröße von 3 mm zu arbeiten. So könnten

Nd:YAG sei optimal für die Behandlung der Hämangiome,

in 4-8 Sitzungen die meisten Tattoos entfernt werden.

sagte Dr. Zutt. Die Indikationsstellung sollte gemeinsam mit

Schwierige Tatoos erforderten 8-10 Sitzungen und evtl. die

der Kinderklinik erfolgen, wobei ein kurzer stationärer Auf-

Nachbehandlung mit dem CO2-Laser. Die Häufigkeit der Be-

enthalt (24 h) und eine Maskennarkose für die dreiminütige

handlungen korreliert dabei mit der Dicke der Tattoos. Diese

Therapie ausreichen. Zuerst seien mit dem Nd:YAG-Laser die

ist wiederum davon abhängig, wie tief die Tattoonadel ins

tiefen Anteile zu behandeln und erst im zweiten Schritt der

Gewebe eingedrungen ist. Der Laser operiert an der Oberflä-

Farbstofflaser einzusetzen – im umgekehrten Fall könnten

che und trägt die Farbe schichtweise ab.

Ödeme entstehen. An der Göttinger Kinderklinik hatte Dr. Überzeugt zeigte sich Dr. Miller auch vom CO2-Lasersystem

Zutt 40 Kinder mit der Laser-Kombination behandelt. Die Operationen dauerten 2-5 Minuten und es waren durch-

mit fraktioniertem Modus (CO2RE™), das sieben unter-

schnittlich zwei Eingriffe im Abstand von 2-6 Wochen nö-

schiedliche Behandlungsmöglichkeiten, davon vier ablative

tig, um ein sehr gutes kosmetisches Ergebnis zu erreichen.

Modi, einen Resurface-Modus und zwei chirurgische Modi (definiert, Freihand) für operative Eingriffe, bietet. Während

Tattoolaser für alle Farben

andere fraktionierte CO2-Laser mit mechanischen Scannern arbeiten, wird bei diesem System der Laserstrahl elektro-

Dr. Miller berichtete über seine Erfahrungen mit dem Alex-

magnetisch abgelenkt, daher arbeite das Gerät extrem

andritlaser AlexTriVantage®, der Tattoos verschiedenster Far-

schnell und es gebe keinen mechanischen Verschleiß, er-

ben entfernt, da er Wellenlängen von 755 nm, 1064 nm

klärte Dr. Miller. Zudem verfügt das System über einen neu-

und 532 nm erzeugt. Zusätzlich können mit der langgepuls-

artigen Fusions-Modus, der es erlaubt, die Tiefe und Intensität zu variieren und verschiedene Scan-Muster miteinander zu kombinieren. Auf diese Weise werden Epidermis und Dermis gleichzeitig behandelt und Skin-Resurfacing und Skin-Tightening können in einem Behandlungsschritt erfolgen. Dazu wird die Hautoberfläche in einem Ringmuster behandelt und gleichzeitig im Zentrum des Ringes ein tiefenwirksamer, Kollagen anregender Laserimpuls appliziert (Fusion-Modus). Durch den pixelgenau erzeugten Laserstrahl, (Fotos: candela laser gmbh)

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Abb. 3a-b: Tattooentfernung.

der in Muster und Energiemenge variiert, werden eine überlappende Behandlung und ein Überhitzen der Haut vermieden.

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Abb. 4a-b: Erscheinungsbild vor (l.) bzw. nach (r.) Skin-Resurfacing und Skin-Tightening mittels CO2-Lasersystem mit fraktioniertem Modus (CO2RE™).

Epithel bleibt intakt

schaft und Stillzeit, bei akuten Infektionen und bei Patienten, die Isotretinoin erhalten.

Im fraktionierten Modus würden nur partiell "Löcher geschossen", so dass die Haut dazwischen zur Neogenese ange-

Die Referenten waren sich einig, dass die neuen, innovati-

regt werde. Die Patienten seien schon kurz nach der Be-

ven Lasersysteme vielfältige Möglichkeiten im medizinisch-

handlung wieder gesellschaftsfähig, da nur ein kleiner Teil

ästhetischen Bereich bieten und die Techniken leicht zu er-

des Gewebes (5-40%) abladiert werde. Das Epithel bleibe in-

lernen sind. Entscheidend sei es, die Indikationen und Kon-

takt, dies ermögliche eine sehr rasche Abheilung und es

traindikationen zu kennen, um die Therapieform optimal

komme viel seltener zu Komplikationen wie z.B. dem Phä-

auf den Patienten abstimmen zu können.

■

nomen der Alabasterhaut. Das Ergebnis sei eine um 5-10 Jahre verjüngte Haut, sagte Dr. Miller.

Das Laser-System eignet sich zur Behandlung periorbitaler Falten, Krähenfüße, Narben, Aknenarben, Orangenhaut, Dyschromien, epidermaler Melasmen und seborrhoischer Keratosen. Auch für die Therapie der aktinischen Keratose sei der CO2-Laser besser geeignet als die häufig eingesetzte teure photodynamische Therapie, so Dr. Miller. Der Laser ist auch bei dunkleren Hauttypen und Patienten, die blutverdünnende Medikamente einnehmen, anwendbar. Auf die Behandlung verzichtet werden sollte während Schwanger-

[Quelle: "Let´s work together – Lasertraining für Ärzte" am 13. April 2013in Bremen, Veranstalter: Candela Syneron]

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S. Pickl

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Photorejuvenation in der Praxis

Laser- und IPL-Technologie sind heute in vielen dermatologischen Praxen unentbehrlich. Kombinationsgeräte, die mehrere Applikationen in sich vereinen, erweitern das Therapiespektrum und sparen Platz und Zeit. Dr. Gerd Kautz vom Zentrum für Haut- und Lasertherapie in Konz schilderte anlässlich der DDL-Jahrestagung seine Erfahrungen mit einer Plattform, die neben der IPL-Technik einen Nd:YAG-Laser beinhaltet und jetzt auch mit einem fraktionierten nicht-ablativen Modul kombinierbar ist.

Abb. 1: M22™-System.

(Fotos: Dr. g. Kautz)

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Abb. 2a-b: Rosacea vor (l.) bzw. nach (r.) Photorejuvenation.

Mit dem Verfahren der IPL(Intensed Pulsed Light)-Photo-

lungsspots hin, der schnelles Arbeiten beispielsweise bei An-

thermolyse kann ein sehr breites Behandlungsspektrum ab-

wendungen im Gesicht ermöglicht: „Ich mache täglich bis

gedeckt werden, erklärte Kautz. Das Einsatzgebiet reicht von

zu 40 Laserbehandlungen, da spielt die Geschwindigkeit

Gefäßbehandlungen (vaskuläre Tumore, Erytheme, Telean-

schon eine Rolle“. Zeit nehmen sollte sich der Arzt hinge-

giektasien) über entzündliche Hauterkrankungen wie Rosa-

gen für die Aufklärung der Patienten vor der Therapie: So

cea und Akne bis hin zu Hyperpigmentierungen (Lentigines,

gelte es immer, die Patienten möglichst erst beim zweiten

Melasma). Darüber hinaus könne IPL zur permanenten

Termin zu behandeln, denn dies sei auch juristisch relevant,

Haarreduktion, postinflammatorisch z.B. nach Ablation, zur

betonte Kautz. IPL-Anwendungen am Dekolleté seien

Hautverjüngung bei Photoaging und bei Hautstrukturpro-

schwieriger als Behandlungen des Gesichtes, da hier leichter

blemen wie kleinen, nicht-mimischen Falten oder erweiter-

Verbrennungen auftreten können. In jedem Fall müsse der

ten Poren und Talgdrüsenhyperplasien eingesetzt werden.

Patient etwa vier Wochen die Sonne meiden, daher riet der

Ein Handstück für sechs Wellenlängen

durchzuführen oder unter konsequentem Lichtschutz.

Gute Erfahrungen hat Kautz mit dem Multiapplikationsge-

Erst tief, dann oberflächlich lasern

Referent, entsprechende Behandlungen erst im Herbst

rät M22™ (Fa. Lumenis GmbH, Dreieich) gemacht, das ein IPL-Modul in Kombination mit einem Nd:YAG Laser bietet,

Das Nd:YAG-Lasermodul der Plattform mit zwei einstellba-

so dass ein Wellenlängenspektrum von 515 nm bis 1200 nm

ren Spotgrößen ergänzt die IPL-Fähigkeiten und kann zur

erreicht wird. Das IPL-Handstück ist mit sechs Filtern unter-

Entfernung von Beinvenen, größeren Teleangiektasien und

schiedlicher Wellenlänge (515 nm bis 695 nm) kombinier-

Hämangiomen eingesetzt werden. „Eine Aufgabe der Zu-

bar, die sich rasch austauschen lassen, so der Referent.

kunft wird es sein, eine optimierte Laserbehandlung zu er-

Durch die verschiedenen Eindringtiefen werden unter-

reichen“, sagte Kautz. Dies sei durch die Kombination ver-

schiedliche Zielstrukturen erreicht: So eigne sich der 515-

schiedener Verfahren möglich. Er empfahl, immer mit den

nm-Filter besonders gut für oberflächliche pigmentierte oder

in die Tiefe reichenden Laserbehandlungen zu beginnen, so

vaskuläre Läsionen (z.B. Lentigines, Teleangiektasien und

dass zuerst der Nd:YAG-Laser, dann ein Farbstoff- oder Dio-

Feuermale) oder zur Behandlung der Rosacea. Der 640-nm-

denlaser und zuletzt IPL eingesetzt werden sollte.

Filter ist für Haare sowie die Photorejuvenation einsetzbar und mit der höheren Wellenlänge (695 nm) sind Enthaa-

Hämangiome – kein Lasern ohne Ultraschall

rungen sowie die Behandlung tiefer vaskulärer Läsionen (Hämangiome) möglich.

Ein weiteres Einsatzgebiet der IPL- bzw. Lasertherapie mit dem Nd:YAG sieht Kautz bei sich vergrößernden Hämangio-

Kautz wies auf die Vorteile des großen, gekühlten Behand-

men von Säuglingen und Kleinkindern. Die Diagnostik

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Vordergrund stehe bei der Akne aber immer erst eine konsequente externe dermatologische Therapie. Darüber hinaus Abb. 3: ResurFX™-Handstück.

sei die IPL-Technik zur Behandlung pigmentierter Läsionen an den Händen eine hervorragende Therapie, so Kautz.

Schwangerschaftsstreifen adé müsse ausgiebige Anamnese, klinische Fakten sowie eine

Ein neuer fraktionierter Faserlaser mit 1565 nm Wellenlänge

Fotodokumentation umfassen und jeder Behandlung sollte

(ResurFX™), den der Hersteller auf dem DDL präsentierte,

eine Ultraschalluntersuchung vorangehen, um in die Tiefe

kann nun auch mit der M22™-Plattform kombiniert wer-

reichende Hämangiome sichtbar zu machen. In Einzelfällen

den. Das Modul ermöglicht die fraktionierte nicht-ablative

seien auch MRT, Angiographie, CT oder histologische Unter-

Hauterneuerung und erweitert das Behandlungsspektrum

suchungen sinnvoll. Zeigten sich keine Gefäße in der Tiefe

um weitere ästhetische Indikationen wie Striae, Akne- und

und weise das Hämangiom helle Ränder auf, so sei keine Be-

Operationsnarben sowie periorbitale Falten. Darüber hinaus

handlung erforderlich, da es sich bereits in der Regressions-

eignet sich der Faserlaser laut Kautz für das Koagulieren von

phase befinde. Liegt das Hämangiom auf der Kopfhaut, sei

Weichgewebe sowie die Behandlung von Dyschromie.

der Farbstofflaser einer IPL-Therapie vorzuziehen, da so keine unerwünschte Epilation erfolgt. Mit Propranolol las-

Das Modul erlaubt es, gleichzeitig verschiedene Energiedich-

sen sich in vielen Fällen im ersten Lebensjahr sensationelle

ten, Pulsenergien, Größen und Formen des Scans auszuwäh-

Erfolge in der Behandlung erzielen, die Residuen können

len. Ein eingebauter Scanner stellt sicher, dass jeder fraktio-

mit IPL oder Farbstofflaser behandelt werden, riet der Refe-

nierte Punkt – durch einen patentierten Algorithmus gesteu-

rent. Für weitere Informationen verwies er auf die Internet-

ert – kontrolliert und nicht-sequentiell platziert wird, so

seite www.vaskulaere-tumore.de, die er in Zusammenarbeit

dass das Gewebe zwischen den Pulsen abkühlen kann und

mit der DDL erstellt habe.

vor Überhitzung geschützt ist. Dies gestattet eine höhere Energieabgabe pro Puls und steigert den Patientenkomfort

Auch bei Rosacea liefere die IPL-Therapie hervorragende Er-

wie auch die Wirksamkeit, so dass manche Behandlungen in

gebnisse in nahezu allen Stadien – beim Rhinophym sollte

nur einem Durchgang erfolgen können.

allerdings operativ eingegriffen werden. Ebenso angezeigt sei IPL für die Photorejuventation bei Akne – auch für entzündliche Stadien: Hier empfahl Kautz acht Sitzungen innerhalb eines Jahres in Kombination mit Fruchtsäuren. Im

■

[Quelle: Workshop “Oft kopiert, nie erreicht: IPL im M22 – ein Handstück für alle Indikationen“ im Rahmen der Jahrestagung der Deutschen Dermatologischen Lasergesellschaft am 14. Juni 2013 in Potsdam; Veranstalter: Lumenis GmbH, www.lumenis.com]

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HYAcorp und seine sichere Anwendung interview mit m. höck, Kassel Der HA-Filler HYAcorp ist vor etwa vier Jahren weltweit in den Markt eingeführt worden. Wir sprachen mit Matthias Höck, Geschäftsführer der aesthetic visions GmbH, der Vertriebsfirma von HYAcorp für

Ästhetische Dermatologie: Herr Höck, was ist aus Ihrer Sicht das Besondere an HYAcorp?

M. Höck: Die Besonderheit von HYAcorp beruht auf mehreren Faktoren: Das Ausgangmaterial Hyaluronsäure ist von höchster

den deutschen Markt, über die speziellen Merkmale dieses Produktes.

Reinheit, die zur Zeit im Markt verfügbar ist. Es ist also nicht tierischen Ursprungs, mit einem Endotoxinwert von < 0,0015 IU/mg, durch ein spezielles Reinigungsverfahren ist im Endprodukt kein Endotoxin enthalten.

Ästhetische Dermatologie: Hat HYAcorp eine besondere Vernetzungstechnologie?

M. Höck: HYAcorp ist nach einem speziell entwickelten Vernetzungsverfahren hergestellt, der thixotropen Technik. Dies bedeutet, dass das Produkt eine sehr stabile und hohe Viskosität hat, aber gleichzeitig mit einer relativen dünnen Nadel injiziert werden kann. Die thixotrope Technik lässt ein HylanGel entstehen, das durch Druck während der Injektion seine Viskosität ändert, indem es dünnflüssiger wird. Das HYAcorp-Gel lässt sich dadurch sehr exakt platzieren.

Ästhetische Dermatologie: Worin sehen Sie die Vorzüge von HYAcorp im Vergleich zu anderen HA-Fillern?

M. Höck: Durch die thixotrope Technik sind die Haltbarkeit und das Auffüllergebnis (Volumenauffüllung) sehr gut. Der Abbau durch das Enzym Hyaluronidase ist dadurch verzögert und

che biologische Tests mit Erfolg durchgeführt, wie z.B. Im-

geben. Wichtig bei dieser Volumenauffüllung ist aber, dass

plantation, Sensibilität, intrakutane Reaktion und vor allem

immer das entsprechende Produkt aus der HYAcorp-Reihe

auch ein 18-monatiger Test auf eventuelle Krebserregung.

angewendet wird. Hier muss deutlich zwischen dem Körper-

Bei jeder produzierten Charge wird ein Test auf Sterilität

aufbau und dem Gesichtsaufbau unterschieden werden.

und Gehalt an Endotoxinen durchgeführt, bevor das Produkt für den Markt freigegeben wird. HYAcorp besitzt nach

Ästhetische Dermatologie: Sie sagen, dass HYAcorp in der Anwendung ein sehr sicheres Produkt ist. Anhand welcher Kriterien wird die Produktsicherheit von HYAcorp belegt?

heutigem Stand der Wissenschaft kein Entzündungspotential.

Ästhetische Dermatologie: Sehr geehrter Herr Höck, vielen Dank für das Gespräch!

■

M. Höck: Bevor HYAcorp das CE-Zeichen erhielt, wurden umfangrei-

Das Interview führte F. Höppner.

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

das Behandlungsergebnis über einen größeren Zeitraum ge-

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28 20

Wirksamkeit der Photoepilation mittels 810-nm-Diodenlaser studienergebnisse

Zusammenfassung

sowie die histologie zeigen einen hohen Wert für Patientenzufriedenheit aufgrund der hohen Wirksamkeit der haarentfer-

Die laser-haarentfernung stellt heutzutage ein weit verbreite-

nung, die auch histologisch durch schädigungen auf ebene der

tes kosmetisches Verfahren dar. Die traditionelle laserbehand-

haarstruktur nachgewiesen wurde. Die ergebnisse ergaben ein

lung zur haarentfernung mit hoher Fluenz ist mit Beschwerden

hohes maß an Patientenzufriedenheit sowie einen niedrigen

und unerwünschten ereignissen assoziiert und darf nur bei Pa-

Wert für unerwünschte ereignisse. Die laserepilation wurde in

tienten angewandt werden, die einen niedrigen Phototyp der

Bezug auf Beschwerden gut vertragen und erwies sich darüber

haut aufweisen. eine multizentrische studie über haarepilation

hinaus auch bei dunkler und gebräunter haut als komplikati-

mit niedriger Fluenz und hoher Pulsrepetitionsfrequenz unter

onslos. Die Behandlung ließ sich sehr einfach durchführen und

Anwendung eines 810-nm-Diodenlasers wurde an 368 Patien-

erforderte die Anpassung der Bewegung des handstücks auf

ten (Phototypen iii bis V) durchgeführt, um dessen Wirksamkeit

eine gleichbleibende geschwindigkeit, um einen hochenergeti-

nach einem Nachbeobachtungszeitraum von 6 monaten im An-

schen Auftrag auf dem gewebe zu erzielen und so das risiko

schluss an 5 Behandlungen in gesicht und verschiedenen Kör-

von Verbrennungen zu vermeiden.

perregionen zu prüfen. Die objektive und subjektive Bewertung

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Ästhetische meDiZiN

Triconmed

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Patientenzufriedenheit und -schmerzbewertung sowie objektive Beurteilung des Arztes

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

30

region

Patientenbewertung (Schmerzen)

Patientenzufriedenheit

NPIS

(GAIS)

Anzahl an

Sehr

Sitzungen

stark

Stark

Mittel Gering

Meinung des Arztes

Sehr hoch

Hoch

Mittel

Niedrig

Sehr

75-100%

50-74%

25-49%

0-24%

gut

Gut

Mittel

Schlecht

9

Achselhöhle (206)

1.030

6

4

48

148

9

145

31

21

18

140

39

Bikini (93)

465

3

2

1

87

16

62

11

4

19

66

6

2

schambereich (55)

275

12

4

9

30

6

44

5

0

19

33

2

1

Brust (3)

15

0

0

1

2

0

3

0

0

0

0

3

0

Unterbauch (11)

55

0

0

1

10

0

4

6

1

0

1

7

3

gesamt

1.840

21

10

60

227

31

258

53

26

56

240

57

15

Tab. 1: Patientenzufriedenheit und -schmerzbewertung sowie objektive Beurteilung des Arztes.

Im März 2011 wurde in Lasers in Medical Science eine Studie von Royo et al. veröffentlicht, in der die Wirksamkeit der Haarentfernung mit einem 810-nm-Diodenlaser (Soprano™ XL, Fa. Alma Lasers) nachgewiesen wurde [1]. Nachfolgend

Zu den Ausschlusskriterien zählten:

 Patienten unter 18 Jahren  Schwangerschaft  Stillzeit

haben wir die Ergebnisse der Studie zusammengefasst.

 Narben oder Infektion in der Behandlungsregion

Material und Methoden

 wiederholte Herpesinfektionen

 Narbenbildung in der Krankengeschichte

Patienten

Die Zulassungskriterien erlaubten den Einschluss von Pa-

Eine Studie wurde an 368 Patienten durchgeführt, die in

tienten mit mitteldicken und dicken Haaren, die den Photo-

drei Zentren in Madrid, Malaga und Dubai behandelt wur-

typ III bis V aufwiesen, selbst wenn sie gebräunt waren. Die

den. Das Alter der Patienten lag zwischen 19 und 58 Jahren

Verteilung der Patienten war wie folgt: Phototyp III (102),

(mittleres Alter 32,4). Geplant war eine maximale Anzahl

Phototyp IV (211), Phototyp V (55), Alter: 18-30 Jahre (299),

von insgesamt fünf Behandlungen pro Patient, wobei zwi-

31-40 Jahre (47) 41-60 Jahre (22). Die Gesamtzahl der Pa-

schen den einzelnen Epilationssitzungen jeweils ein Zeit-

tienten setzte sich aus 31 Männern (8,42 %) und 337 Frauen

raum von 2 Monaten liegen sollte. Dann wurden die Patien-

(91,58 %) zusammen. Die behandelten Regionen umfassten

ten 6 Monate nach der 5. Sitzung beurteilt. Die Ergebnisse

Achselbereich (206), Bikinizone (93), Unterbauch (11),

wurden in der 5. Sitzung sowie bei der Nachbeobachtungs-

Schambereich (55) sowie Brustkorb (3).

untersuchung sechs Monate nach der letzten Sitzung bewertet (der Nachbeobachtungszeitraum betrug insgesamt 14

Lasersystem und Behandlung

Monate). Den Patienten wurde geraten, die Behandlung ab-

Das verwendete Lasersystem war der Soprano™ XL-Laser

zubrechen, wenn sie mit den Ergebnissen der bereits erfolg-

(Fa. Alma Lasers). Das Gerät arbeitet mit einem herkömmli-

ten Sitzungen zufrieden waren, selbst wenn sie die fünf Be-

chen 810-nm-Diodenlasersystem, das zwar für die traditio-

handlungen noch nicht abgeschlossen hatten. In jedem Fall

nelle Form der medizinischen Epilation entwickelt wurde,

wurden die Patienten aufgefordert, die Nachbeobachtungs-

jedoch auch für die Emission im so genannten SHR-Modus

untersuchung sechs Monate nach der letzten Epilationssit-

(super hair removal, Modus für die dauerhafte Haarentfer-

zung wahrzunehmen.

nung) eingestellt werden kann.

Abb. 1a-f: Laserepilation der Achselhöhle. Ein fortschreitender Haarverlust ist auf den Bildern vor jeder Lasersitzung sowie bei der Nachbeobachtungsuntersuchung nach 6 Monaten erkennbar.

a: vor der ersten Sitzung

b: vor der zweiten Sitzung

c: vor der dritten Sitzung

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d: vor der vierten Sitzung

e: vor der fünften Sitzung

f: nach 6 Monaten

In diesem Modus arbeitet der 810-nm-Diodenlaser mit einer

nen waren wie folgt: 0-24% (29 Patienten); 25-49% (102 Pa-

Pulsemission mit geringer Fluenz. Diese Technologie bietet

tienten), 50-74% (219 Patienten), 75-100% (18 Patienten).

ein erhöhtes Wärmeprofil im Gewebe oder eine akkumula-

Es wurden keine paradoxen Wirkungen beobachtet.

tive Epilation. Die thermische Energie wird durch eine gleichbleibende Bewegung des Handstücks über den Zielbe-

Histologie

reich der Haut auf die Dermis aufgetragen.

Vor sowie unmittelbar nach der Behandlung war die Beschaffenheit der Epidermis normal und das vorhandene

Die Behandlungstechnik war immer und in allen Fällen

Stratum corneum sowie das Keratin waren intakt und wie-

gleich: Sie umfasste die laterale Bewegung des Handstücks in

sen keine erkennbaren Veränderungen auf. Bei neun von 15

einem konstanten Schwenkmodus. Die zu behandelnde

Patienten, bei denen eine Biopsie durchgeführt wurde, wa-

Hautoberfläche wurde in Quadrate von 10 x 10 cm aufge-

ren zytopathische Veränderungen und Veränderungen der

teilt, wobei jedes Quadrat mit einer Gesamtdosis von 9,6 kJ

Vakuolen in der Basalschicht nachweisbar. Auf dieser Ebene

bestrahlt wurde. Auf diese Weise erhielt jeder Quadratzenti-

war darüber hinaus eine herdförmige Epidermolyse zu beob-

meter Haut im Mittel 96 J/cm2 (9.600/100 cm2 = 96 J/cm2).

achten. Die Ödembildung war gering und vorwiegend in der

Der Grund für die Aufteilung der Behandlungsregion in Be-

oberflächlichen Dermis zu finden. Die Haarschafte wiesen

reiche von 100 cm2 war die Erzielung einer homogenen Ex-

strukturelle Veränderungen auf sowie ein geringes Maß an

position gegenüber den Laserpulsen sowie die Durchfüh-

entzündlicher Infiltration.

rung einer systematischen Epilation.

Sicherheit

Ergebnisse

Bei den meisten Patienten wurden in jeder Sitzung ein starkes Erythem sowie ein perifollikuläres Erythem nachgewie-

Wirksamkeit

sen, die jedoch von vorübergehender Natur waren. Bei drei

Zwei verschiedene Therapeuten, die mit der Studie nicht

Achselhöhlen, zwei Bikinizonen, zwei Perinea und zwei Un-

vertraut waren, gaben bei der Nachbeobachtungsuntersu-

terbäuchen kam es zu Verbrennungen ersten Grades. Ver-

chung sechs Monate nach der letzten Sitzung ihre Meinung

brennungen zweiten Grades traten bei drei Sitzungen auf

hinsichtlich des Prozentsatzes der Lichtung der Haardichte

(eine Achselhöhle, eine Bikinizone und ein Perineum). Hy-

ab. Die Ergebnisse für die 368 behandelten epilierten Regio-

perpigmentierung wurde bei einer Achselhöhle, einer Bikini-

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

31

Ästhetische meDiZiN

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

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zone und Hypopigmentierung bei drei Achselhöhlen, zwei

der Behandlung im 810-nm-SHR-Epilationsmodus zwar zu-

Bikinizonen, drei Perinea und drei Unterbäuchen beobach-

rückkehrten, jedoch durch Reiben zum Ausfallen gebracht

tet. Es wurden jedoch keine langfristigen unerwünschten

werden konnten. Die Patienten waren zufrieden und wiesen

Wirkungen (sechs Monate nach der fünften Sitzung) festge-

weniger und etwas feinere Haare in sämtlichen behandelten

stellt.

Regionen auf.

Das Auftreten von kurzfristigen unerwünschten Wirkungen

Von den insgesamt 1.840 durchgeführten Sitzungen ergaben

war gering (sie ereigneten sich in 13 von 1.840 Sitzungen).

sich bei den 82 Patienten mit Restbräune keine Unter-

Diese Beobachtung unterschied sich von anderen Artikeln

schiede zu den ungebräunten Patienten im Hinblick auf

hinsichtlich der Statistiken von kurzfristig auftretenden un-

Wirksamkeit oder unerwünschte Ereignisse.

erwünschten Wirkungen, die über einen höheren Prozent-

Die Wirksamkeit der Behandlung war nach Beurteilung der

satz an vorübergehender und postinflammatorischer Hyper-

Patienten sehr hoch und lag in einem Bereich zwischen 75

pigmentierung (10%) und postinflammatorischer Hypopig-

und 100%. Das Ausmaß der Beschwerden während der Sit-

mentierung (2%) berichteten [2,3].

zungen an den aufeinanderfolgenden Tagen war gering und die Behandlung wurde gut vertragen.

Diskussion Die Autoren stellten fest, dass das Maß an Lichtung der

Es wurde beobachtet, dass Patienten des Phototyps III mit

Haardichte nach ihrer Erfahrung mit dem durch eine her-

helleren Haaren geringfügig weniger auf die Epilation an-

kömmliche Epilation erzielten Maß identisch war [2]. Die

sprachen als Patienten mit dunklen Haaren. Doch auch

Regionen, die am besten ansprachen, waren die Bikinizone,

diese Patienten waren mit den Ergebnissen der Epilation zu-

das Perineum und die Achselhöhlen. Diese Beobachtung

frieden und bei keinem Patienten kam es zu irgendwelchen

deckt sich mit den Beobachtungen, die bei der Epilation mit

langfristigen unerwünschten Wirkungen.

anderen Lasersystemen gemacht wurden. Der Haarverlust pro Sitzung vollzog sich allmählich und stand in einem pro-

Fazit

portionalen Verhältnis zu der Anzahl der durchgeführten Sitzungen. Die Lichtung sechs Monate nach der fünften Sit-

Die sechsmonatige Studie über Epilation unter Anwendung

zung war höher als die bei der früheren Bewertung anläss-

des 810-nm-Diodenlasers mit einer Rate von 10 Hz bei ge-

lich der fünften Sitzung. In Bezug auf Resthaare waren die

ringer Fluenz ergab die Wirksamkeit, Sicherheit und Be-

Ergebnisse der Nachbeobachtungsuntersuchung vor der

quemlichkeit der Methode mit einem hohen Maß an Patien-

fünften Sitzung und sechs Monate nach der letzten Sitzung

tenzufriedenheit. Die 368 Regionen, die bei Patienten des

gleich; dies gilt selbst für Patienten mit dunklen Haaren der

Phototyps III bis V in insgesamt fünf Sitzungen, alle zwei

Phototypen IV und V.

Monate, epiliert wurden, wiesen bei der endgültigen Nachbeobachtungsuntersuchung nach sechs Monaten keine un-

Die Patienten berichteten, dass die Haare nach der Lasersit-

erwünschten Zeichen mehr auf.

zung sukzessive ausfielen. Dies stellt einen Unterschied zur herkömmlichen Epilation dar, bei der die Haare unmittelbar

Die Ergebnisse zeigen das Nichtvorliegen signifikanter Läsio-

nach dem Laserpuls verloren gehen. In der Tat sagten die

nen in der Epidermis und keine dauerhaften unerwünsch-

Patienten aus, dass die Haare zwei oder drei Wochen nach

ten Ereignisse. Die Behandlung lässt sich leicht umsetzen

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wegung des Handstücks, um das Risiko von Verbrennungen zu vermeiden. Die Ergebnisse weisen eine Wirksamkeit ohne das erneute Wachstum der Haare über einen längeren Zeitraum als das Haarwachstum auf und stellen ein sicheres und bequemes therapeutisches Hilfsmittel für Patienten dar, deren Haut den hohen Phototypen entspricht.

■

[Quelle: www.cosmeticnewsuk.com]

Literatur 1.

Royo J, Urdiales F, Moreno J, Al-Zarouni M, Cornejo P, Trelles MA (2011) Six-month follow-up multicenter prospective study of 368 patients, phototypes III to V, on epilation efficacy using an 810-nm diode laser at low fluence. Lasers Med Sci. 2011 Mar;26(2):247-55 2.

Sorin E, Li C, Newman N (2001) Laser hair removal with alexandrite versus diode laser using four treatment sessions: 1-year results. Dermatol Surg 27 (11):925-930 3.

Eremia S, Li CY, Umar SH, Newman N (2001) Laser hair removal: long-term results with 755-nm alexandrite laser. Dermatol Surg 27 (11):920-924

33 21

MBC

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und ist komfortabel, erfordert jedoch die Anpassung der Be-

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S. Pickl

Ästhetische meDiZiN

Abb. 1: HochleistungsDiodenlaser MeDioStar NeXT.

Laser-Epilation bei Pilonidalsinus und Akne inversa Weniger rezidive nach haarentfernung Pilonidalsinus und Akne inversa sind eine Herausforderung für Dermatologen und Patienten. Sie erfordern – je nach Schweregrad der Ausprägung – oft eine langwierige Therapie. Beide Krankheitsbilder gehen mit einer Entzündung des Haarfollikels einher. Aktuelle Studiendaten weisen nun darauf hin, dass die Laser-Epilation die Symptomatik bessern und das Rückfallrisiko senken könnte.

Abb. 2a-b: Deutliche Besserung der HS/AI Grad I nach Hurley nach 6 Behandlungen mit einem Hochleistungs-Diodenlaser (810nm).

(Fotos: Abbildung mit freundlicher genehmigung durch Priv.-Doz. Dr. med. Falk g. Bechara, Bochum)

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Ästhetische meDiZiN

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scher Sanierung eines PS auftreten können, weiß Bechara

gen Pilonidalsinus (PS) und Akne inversa (AI) ist in vielen

aus eigener Erfahrung: „Egal welche operative Technik ange-

Fällen schwierig und mehrfache chirurgische Eingriffe sind

wandt wird, es kann auch zu Rezidiven und zu chronischen,

keine Seltenheit. Bei beiden Entitäten sind die Haare ursäch-

nicht-heilenden Defekten nach Exzision kommen“, sagte

lich am Krankheitsgeschehen beteiligt, erläuterte PD Dr.

der Referent.

Falk Bechara, Leiter der Dermatochirurgie an der Ruhr-Universität Bochum, im Rahmen eines Kurses anlässlich der 47.

Rasur hilft nicht

Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. Die Laser-Epilation biete hier einen vielversprechenden Ansatz,

Die Hoffnung, durch eine postoperative Nass-Rasur Rezidive

da der Haarfollikel durch die Therapie zerstört und so das

zu verhindern, konnte sich leider nicht erfüllen, wie eine

Rückfallrisiko gemindert werden könne.

Studie von Petersen et al. zeigte. Von den 504 für die Dauer von 11 Jahren nachbeobachteten Patienten hatten sich 391

PS tritt häufig bei Männern mit starker Körperbehaarung im

nach der Operation nicht rasiert, während 113 der ärztli-

Anal- bzw. Sakralbereich auf. Haare dringen dabei durch die

chen Empfehlung folgten und sich regelmäßig rasierten. Die

Epidermis und verursachen Entzündungen, die zu Abszessen

Rezidivrate lag in der Gruppe mit Rasur mit 30,1% deutlich

und Fisteln im Bereich der Gesäßfalte führen. Im Fistelgang

höher als bei Patienten, die auf die Haarentfernung verzich-

bzw. der Abszesshöhle finden sich dann Büschel abgebro-

tet hatten (19,7%). Dieses Ergebnis sei wohl auf die, bei der

chener Haare, erinnerte der Referent. Auch Haarbildungsstö-

Rasur verursachten Mikrotraumata zurückzuführen, erklärte

rungen sowie genetische Faktoren können für die Ätiopa-

Bechara.

thogenese eine Rolle spielen. Dass Rezidive nach chirurgi-

Die Laser-Epilation biete hier deutliche Vorteile. Hinweise

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Courage Khazaka

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Die Therapie der chronisch rezidivierenden Hauterkrankun-

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

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dafür lieferten einige Studien, die Bechara präsentierte: Eine

Akne inversa – physisch und psychisch belastend

Studie von Conroy et al. an 14 PS-Patienten, die postoperativ Laser-Epilationen (Alexandritlaser, 755 nm) erhielten

Ein weiteres Einsatzgebiet der Epilations-Laser ist Akne in-

und zu ausgedehnter Hygiene der Analfalte angehalten wur-

versa – auch Hidradenitis suppurativa (HS) genannt – die

den, zeigten während der einjährigen Nachbeobachtung

axillär, inguinal, perianal und inframammär auftreten kann

keine Rezidive. Erfolge der Lasertherapie (Nd:YAG-Laser,

und bei Frauen etwa dreimal häufiger vorkommt als bei

1064 nm) konnte auch die Studie von Badawy et al. an 25

Männern. Diese meist chronisch fortschreitende Dermatose

Probanden verzeichnen: 15 PS-Patienten erhielten nach Ex-

erfordere meist eine chirurgische Sanierung und sei für die

zision und abgeschlossener Wundheilung 3-8 Laserbehand-

Betroffenen oft psychisch belastend, da die entzündlichen

lungen (10-mm-Spot, 30 ms, 40-50 J/cm2) während 10 Kon-

Effloreszenzen und Vernarbungen als stigmatisierend emp-

trollpatienten nicht epiliert wurden. In der Nachbeobach-

funden werden. Die Entzündung der Haarfollikel beginnt

tungszeit (12-23 Monate) entwickelte keiner der Laser-Pa-

damit, dass sich der Ausführungskanal des Haares ver-

tienten ein Rezidiv, während in der Kontrollgruppe bei 7 Pa-

schließt. Die Haarwurzeln und die Talgdrüsen füllen sich

tienten PS wieder auftrat. Auch die Untersuchung von Yase-

immer mehr mit Hornmaterial an und es kommt zu einer

min et al. an 60 PS-Patienten wies darauf hin, dass die post-

Infektion durch Bakterien. Im weiteren Verlauf rupturiert

operative Laser-Epilation (Alexandritlaser) das Rückfallrisiko

die Talgdrüsenzyste und die Entzündung breitet sich im Ge-

zu senken vermag: die 5-Jahres Rezidivrate betrug 13,3%.

webe aus, die Schweißdrüsen werden mit einbezogen. Es entstehen subkutane schmerzhafte Knoten, Abszesse und

Nach Laser-Therapie drei Viertel der Patienten symptomfrei

Fisteln bis hin zu Narbensträngen. Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung (Stadien I-III nach Hurley).

Vielversprechende Daten lieferte auch die aktuelle Studie von Lindholt-Jensen et al. an 41 Patienten mit primärem

Bechara präsentierte eine Übersicht relevanter Studien: So

und rezidivierendem PS (Lasers Med Sci. 2012, 27(2):505-8).

erzielte die Arbeitsgruppe von Thierney und Mahmoud et al.

Hier kam der Laser (Nd:YAG-Laser) ohne vorige Operation

günstige Effekte durch den Nd:YAG-Laser auf den Verlauf

zum Einsatz (Ausnahme 3 Patienten). Die Probanden wur-

der Erkrankung bei 22 Patienten mit Stadium Hurley II-III.

den fünf Monate behandelt, mit einem follow-up von 15

Problematisch sei allerdings die kurze Nachbeobachtungs-

Monaten. 75% der Patienten waren allein durch die Laser-

zeit von ein bis zwei Monaten, da die Erkrankung wellenför-

Epilation symptomfrei, 81% nach erneuter Laserung bzw.

mig verläuft, bemängelte Bechara. Highton et al. behandel-

Inzision. Die Literaturdaten weisen darauf hin, dass der La-

ten 18 Patienten einseitig (axillär, inguinal, inframammär)

ser für die Rezidivprophylaxe und möglicherweise auch für

mit IPL-Technik (420 nm) und konnten damit eine signifi-

die primäre Therapie des PS geeignet sei, sagte Bechara. Akut

kante Verbesserung der Symptomatik erreichen.

abszedierende Formen sollten nicht damit behandelt werden. Er entferne die Haare mithilfe eines Diodenlasers (810

Laser-Therapie für initiale Stadien

nm), mit dem er gute Erfahrungen gesammelt habe: „Wir setzen den Laser nicht als primäre Therapie ein, sondern be-

Bechara berichtete von der Bochumer Laserepilationsstudie,

handeln adjuvant nach Operationen bei starker Körperbe-

die er mit seiner Arbeitsgruppe an 51 HS-Patienten durch-

haarung um Rezidive zu senken“, so Bechara.

führte. Die randomisierte Halbseitenvergleichsstudie schloss

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Ästhetische meDiZiN

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einem Diodenlaser (MeDioStar, 810 nm, Firma Asclepion) unilateral im Bereich der Achsel oder Leiste behandelt, der Krankheitsverlauf fotografiert und zu Beginn der Lasertherapie sowie nach der letzten Anwendung erfolgten Biopsien.

Die Krankheitsaktivität ging durch die Epilation deutlich zurück (s. Abb. 2), dies drückte sich im HS-Score (Hidradenitis Suppurative Score) aus: Der durchschnittliche Wert reduzierte sich nach der Epilation deutlich, wobei dieser Effekt auch langfristig anhielt und ein Jahr nach der Haarentfernung noch ausgeprägter war als kurz nach der Lasertherapie, erklärte Bechara. Frauen schienen von der Therapie etwas stärker zu profitieren als Männer. Auch beim Risikofaktor “Rauchen“, der die Erkrankung begünstigt, ergaben sich geschlechtsspezifische Unterschiede. So wirkte sich Epilation für Nichtraucherinnen noch positiver auf den HS-Score aus als für Raucherinnen. Für sie würde es auf jeden Fall Sinn machen, mit dem Rauchen aufzuhören, folgerte Bechara.

Seiner Erfahrung nach sollte die Laser-Epilation für Patienten mit leichter bis moderater Akne inversa (Stadien I, II) eingesetzt werden. Denn problematisch sei vor allem das Fortschreiten der Erkrankung, so Bechara. Patienten, die sich zwischen Stadium I und II bewegten, forderten eine neue innovative Therapie, da viele konservative Ansätze nicht effizient seien. Ein operativer Eingriff empfehle sich aber erst ab Stadium II. Diese Betroffenen sehe er meist später auf dem OP-Tisch wieder. Hier könnte die Laser-Therapie ansetzen und den Verlauf der Erkrankung günstig beeinflussen.

■ [Quelle: Kurs "Laser bei Pilonidalsinus und Akne inversa?" von PD Dr. Falk Bechara, Ruhr-Universität Bochum, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Abteilung Dermatochirurgie, im Rahmen der 47. DDG-Tagung, 4. Mai 2013, Dresden]

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koko

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Patienten mit Hurley Grad I-II ein. Sie wurden sechsmal mit

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Die primäre Hyperhidrose, definiert als Überaktivität der ekkrinen Schweißdrüsen, bewirkt, dass betroffene Personen auch dann Schweiß produzieren, wenn die Köpertemperatur nicht erhöht ist. Die von Hyperhidrose Betroffenen leiden

Ästhetische meDiZiN

naturgemäß unter einer signifikant eingeschränkten Lebensqualität. Wir sprachen mit PD Dr. med. Christoph Schick,

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

38 20

Leiter des Deutschen Hyperhidrose Zentrums (DHHZ) in München, über seine Erfahrungen mit der modernen Behandlungsmethode mittels fraktioniertem Microneedling.

Behandlung der axillären Hyperhidrose mit fraktioniertem Microneedling interview mit ch. schick, münchen

Ästhetische Dermatologie: Wie lange beschäftigen Sie sich schon mit der Hyperhidrose-Behandlung im Allgemeinen?

PD Dr. Schick: Die Radiofrquenz-Thermotherapie des RF Secret deaktiviert die Schweißdrüse, wohingegen ein Antitranspirant nur für eine temporäre Blockade sorgt. Die feinen Nadeln penetrie-

PD Dr. Schick:

ren die Epidermis kalt, erreichen die Zielschicht und geben

Ich widme mich seit fast 20 Jahren dem Thema Hyperhi-

dort einen Wärmeimpuls ab. Die Epidermis wird bei dieser

drose. Vor 8 Jahren gründete ich das Deutsche Hyperhidrose

Methodik nur minimal in Mitleidenschaft gezogen. Es blei-

Zentrum als erstes Zentrum für die ganzheitliche Diagnos-

ben keine Narben und es besteht auch nur ein geringes In-

tik und Behandlung des übermäßigen Schwitzens. Pro Mo-

fektionsrisiko. Zudem beruht die Behandlung auf einem

nat werden ca. 90 Patienten an axillärer Hyperhidrose be-

physikalischen Prinzip, nämlich Hitze, und ist somit „che-

handelt. Etwa 1% aller Menschen weltweit leiden unter ei-

miefrei“.

nem übermäßigen Schwitzen.

Ästhetische Dermatologie: Die Radiofrequenz-Thermotherapie mittels Microneedling wurde bisher für ästhetische Indikationen wie Hautstraffung oder Narbenkorrektur eingesetzt. Wie kamen Sie auf die Indikation der Hyperhidrose-Behandlung?

PD Dr. Schick: Durch Zufall. Kollegen haben mir erzählt, dass Patienten an behandelten Stellen (Stirn, Bauch) weniger schwitzen.

Ästhetische Dermatologie: Was reizt Sie an der neuen Behandlungsmethode mit dem RF Secret und welche Vorteile sehen Sie gegenüber konventionellen Techniken?

Ästhetische Dermatologie: Was versprechen Sie sich von dem neuen Therapieansatz?

PD Dr. Schick: Ich verspreche mir eine schonende Behandlung mit bleibender Wirkung für das Hautareal.

Ästhetische Dermatologie: Für welche Indikationen bzw. Areale setzen Sie den RF Secret ein?

PD Dr. Schick: Der RF Secret kann überall an normaler Felderhaut eingesetzt werden. Wir konzentrieren uns derzeit auf die Behandlung der axillären Hyperhidrose, da wir hier bereits spezifische Behandlungsparameter ausgearbeitet haben.

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PD Dr. Schick: Die bisherigen Ergebnisse sind sehr ermutigend. Nach einer Behandlung hat man bereits eine Reduktion von etwa 50%.

PD Dr. Schick:

Es sind wohl in der Regel 2-3 Behandlungen notwendig.

Nein, denn es können nahezu alle Patienten behandelt werden. Wie bereits eingangs angesprochen, lässt sich diese Methode besonders gut im axillären Bereich einsetzen. Stark behaarte Menschen werden darüber aufgeklärt, dass der

Ästhetische Dermatologie: Es gibt zwei Therapieansätze zur Hyperhidrose mit dem Microneedling. Welche würden Sie empfehlen?

Haarwuchs zurückgehen kann.

PD Dr. Schick: Ästhetische Dermatologie: Können Sie uns kurz den Behandlungsablauf schildern?

Es gibt die Behandlung mit isolierten oder nicht-isolierten Nadeln. Bei der ästhetischen Anwendung kann man sich darüber streiten, welche Technik effektiver ist. Bei Testbe-

PD Dr. Schick:

handlungen mit isolierten und nicht-isolierten Nadeln im

Die Patienten liegen entspannt auf der Behandlungsliege.

Achselbereich konnten wir feststellen, dass der Vorteil ein-

Die Achseln werden rasiert und desinfiziert. Vor Behand-

deutig bei den nicht-isolierten Nadeln liegt, da die Energie

lungsbeginn wird eine lokale Betäubung des Achselbereichs

gleichmäßiger abgegeben wird und weniger Nervenreizun-

gesetzt. Der Behandlungskopf, der eine Fläche von 1 cm2

gen ausgelöst werden. Zudem können die Drüsen mit einer

hat, wird aufgesetzt und so das Achselareal durch Abstem-

höheren Wahrscheinlichkeit zerstört werden, da die thermi-

peln behandelt. Die Behandlung dauert pro Seite etwa 10

sche Wirkung entlang der Nadel eine größere Fläche – ge-

Minuten und ist schmerzfrei. Nach Abklingen der Betäu-

genüber der isolierten Nadeleinheit mit nur 0,3 mm nicht-

bung spüren die Patienten lediglich ein leichtes Ziehen, wie

isolierter Spitze – abdeckt. Die Wirkung ist somit effektiver.

bei einem Sonnenbrand.

Ästhetische Dermatologie: Können Komplikationen aufgetreten? Welche Kontraindikationen existieren?

Ästhetische Dermatologie: Sie arbeiten derzeit an einer Anwendungsbeobachtung.

Wann können wir mit ersten Veröffentlichungen rechnen?

PD Dr. Schick:

PD Dr. Schick:

Die ersten Ergebnisse werden im Oktober in Melbourne vor-

Bisher sind keine Komplikationen aufgetreten. Kontraindi-

gestellt und Ende des Jahres in Fachmagazinen veröffent-

kationen sind Gerinnungsstörungen und Entzündungen der

licht.

Haut.

Ästhetische Dermatologie: Wie würden Sie die bisherigen Ergebnisse beurteilen?

Ästhetische Dermatologie: Sehr geehrter Herr PD Dr. Schick, vielen Dank für das aufschlussreiche Gespräch!

■ Das Interview führte F. Höppner.

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Ästhetische Dermatologie: Gibt es eine Selektion bei der Patientenauswahl?

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Ästhetische meDiZiN

mdm

Abb. 1: 1064+ Laser – leistungsstark und trotzdem schmerzarm. Der 1064+ Laser beseitigt störende Beingefäße – von den kleineren roten Gefäßen bis hin zu größeren blauen, retikulären Besenreisern. Anpassbare Spots machen ihn für viele Gefäßgrößen einsetzbar. Ebenso kann unerwünschter Haarwuchs in schwer zu behandelnden Bereichen bei den Hauttypen V und VI auf Dauer reduziert werden. Eine intelligente Handstück-Ergonomie sowie ein ausgezeichnetes Sichtfeld auf das Behandlungsareal erleichtern die Anwendung.

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

40 20

Mehr Patientenkomfort bei der Behandlung von Beingefäßen Störende Beingefäße, insbesondere Besenreiser, gehören mittlerweile zu den meistgenannten Schönheitsmakeln überhaupt. Die auffällig veränderten Venen beeinträchtigen oft nicht nur Aussehen und Wohlbefinden der Patienten, sondern stellen als Vorstufen von Varizen auch ein durchaus ernst zu nehmendes Gesundheitsrisiko dar.

Smooth Pulse Technology

Abb. 2: Smooth Pulse Technology.

Außergewöhnlich hohe Energiedosen können mit dem 1064+ dank eines langen Rechteck-Impulses risikofrei appliziert werden (links).

Ästhetische meDiZiN

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41 21

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

(Fotos: David Vasily, mD)

(Fotos: Khalil Khatri, mD)

Abb. 3a-b und 4a-b: Erscheinungsbild jeweils vor (l.) bzw. nach 2 Sitzungen (r.)

Für die Behandlung entsprechender Indikationen haben

Prinzip verwirklicht (s. Abb. 2): Hierbei wird vor allem eine

sich neben Unterspritzungen Nd:YAG-Konzepte erfolgreich

unerwünschte Überhitzung der Epidermis mit allen entspre-

etabliert. Da Sklerosierungen nicht jederzeit zu einem um-

chenden Nebenwirkungen weitgehend vermieden. Konven-

fassenden Ergebnis führen bzw. schmerzempfindliche Pa-

tionelle Technologien hingegen geben i.d.R. einen Impuls

tienten einer Injektionsbehandlung oft kritisch gegenüber

von 250 Mikrosekunden ab, der zu einem 1 Millisekunden-

stehen, kann das Angebot einer hochwertigen Laserbehand-

Impuls "gedehnt" wird. Hierzu emittiert der Laser mehrere

lung sinnvoll sein.

Impulse, um eine Pulsfolge in gewünschter Länge zu errei-

Gute Systeme gestalten eine entsprechende Anwendung

Mehrere Spotgrößen, die sich beim o.g. Palomar-System be-

chen, was der Patient als schmerzvoll empfinden kann. heutzutage ebenso leistungsstark wie schmerzarm. Hilfreich

quem per Taster durchschalten lassen, machen ein Lasersys-

ist hierbei u.a. eine effiziente Stempelkühlung vor, während

tem für unterschiedlich ausgeprägte Läsionen einsetzbar.

und nach dem Energie-Eintrag, wie sie beispielsweise der bis zu 700 Joule starke 1064+ Laser (Palomar Medical Technolo-

Auf den Hauttyp kommt es an

gies, Hamburg) aufweist (s. Abb. 1). Von unbedingtem Vorteil für eine schmerzreduzierte Sitzung ist ebenso ein gleich-

Der Hauttyp spielt bei der Therapie eine denkbar wichtige

mäßiger Impuls, wie ihn etwa das moderne Smooth-Pulse-

Rolle: Für die Klassen I-III empfehlen sich Pulsweiten von

Ästhetische meDiZiN

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

42

20 ms, tieferliegende Gefäße oder solche mit mehr als 1 mm Durchmesser erfordern meistens 40 ms. Je nach Ermessen des Arztes können aber auch niedrigere oder höhere Energiemengen appliziert werden. Nach der Lasertherapie ist i.d.R. eine blaue Verfärbung des Gefäßes zu beobachten, bisweilen auch ein Sofortergebnis.

Nach der Laseranwendung Der Behandlungsverlauf stellt sich i.d.R. wie folgt dar:

 Nach einer sichtbaren Farb- und Konturveränderung zieht sich das behandelte Gefäß zusammen und wird ab-

Anwenderstatement

gebaut.

 Kleinere Gefäße werden sofort abgebaut.

 Größere, bläulich verfärbte Gefäße kontrahieren zu-

"Effizienz und Behandlungskomfort haben mich am Konzept 1064+ über-

nächst.

 Bisweilen sind Erytheme und Ödeme nach einer Behandlung zu beobachten. In den meisten aller Fälle klingen

zeugt. Individuell anpassbare Spotgrößen – bequem per Taster wählbar – erlauben den Einsatz des Palomar

diese Erscheinungen binnen 4 Wochen ab.

 Folgebehandlungen sind nach 10-12 Wochen möglich.

Nd:YAG-Lasers bei unterschiedlich großen Gefäßen. Wie tief diese im Gewebe liegen, spielt dabei eine untergeordnete Rolle, denn Leistung bietet das System in Hülle und Fülle.

Behandlungskomfort "zu Hause"

Komfortabel für die Patienten: Die überdurchschnittlich starke Nach der Gefäß- bzw. Besenreiser-Behandlung sollte das be-

Kühlung vor, während und nach dem Laserimpuls. Einer Über-

handelte Areal gut gekühlt werden – die Verwendung von

hitzung des Gewebes wird mit dieser Technologie umfassend

Kühlpacks zu Hause ist anzuraten. Das behandelte Bein

entgegengewirkt. Schöner Nebeneffekt für den Arzt: Kostenin-

sollte im Nachhinein noch 24 Stunden hochgelagert wer-

tensive Verbrauchsmaterialien zur Hautkühlung entfallen.

den. Danach sind den Patienten kurze Spaziergänge, Ste-

Die überdurchschnittlichen Erfolge, die sich mit dem 1064+

roidsalben und Stützstrümpfe zu empfehlen. Heiße Bäder

Nd:YAG in der Gefäßbehandlung und permanenten Haar-

und sportliche Anstrengungen sind mindestens drei Tage

reduktion erzielen lassen, resultieren in einer merklichen

lang zu vermeiden, im Idealfall bis zu zwei Wochen. Gegen

Zufriedenheit und Praxistreue meiner Patienten."

die Gefahr von Hyperpigmentierungen sollten die Patienten von Sonnenexpositionen vorerst absehen. Später können

– Dr. Wolfgang Koenen, Bad Dürkheim

Pflegeprodukte mit besonders hohen Lichtschutzfaktoren aufgetragen werden.

■

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DermAtologie

Leo

Ă&#x201E;sthetische DermAtologie 3 | 2013

43

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DermAtologie

H. Müller

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

44 20

Therapie Aktinischer Keratosen: State of the Art Nicht-invasive Alternativen ermöglichen zuverlässige und kosmetisch akzeptable Behandlungsoptionen Aktinische Keratosen (AK) sind ein häufiges klinisches Erscheinungsbild in der täglichen dermatologi-

In seinem Übersichtsvortrag zu Wirkprinzipien und therapeutischen Konsequenzen betonte Prof. Dr. Rolf-Markus Szeimies (Recklinghausen), dass es im “Minenfeld“ der klini-

schen Praxis. Schätzungsweise jeder zweite Europäer

schen Krankheitsformen bisher keine validen Klassifikati-

über 60 Jahre ist davon betroffen. Der so genannte

graden und Übergangsstadien bis dato der Interpretation

onskriterien gebe und dass die Differenzierung von Schweredes individuellen klinischen Bildes und damit der Erfahrung

“helle Hautkrebs“ stellt nach Expertenmeinung eine chronische Karzinomform dar, die einer effizienten

des Therapeuten überlassen sei. Man erhoffe sich hier Klarheit mit der bevorstehenden Veröffentlichung weltweiter S3-Leitlinien zu Diagnostik und Therapie.

und langfristigen Therapie bedarf. Moderne therapeutische Optionen wurden in einem Seminar im Rahmen der 47. Tagung der DDG diskutiert.

Paradigmenwechsel: AK gilt als behandlungsbedürftiges “Carcinoma in situ“ Chronische und extensive UV-Licht-Exposition gelte als wichtigster Kausalfaktor der malignen Hautveränderung, aber auch immunsupprimierte Patienten, z.B. nach Organtransplantation, seien häufig anfällig für dieses Krankheitsbild. Einigkeit bestehe inzwischen auch darüber, so Szeimies, dass in der Einschätzung der Wertigkeit der AK ein Paradigmenwechsel zu verzeichnen ist. Während man früher von einem lokal begrenzten und entsprechend punktuell zu behandelnden “Lichtschaden“ sprach, gilt heute die AK als chronische, von einer langandauernden UV-Exposition getriggerte Erkrankung (Carcinoma in situ) mit potentiellem Risiko eines Übergangs in ein spinozelluläres Karzinom.

Diese Krankheitsentität bedürfe deshalb immer einer langfristigen, dauerhaften Behandlung.

DermAtologie

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Bei ausgedehntem Befund mit multiplen Herden ist eine

Keratose mit ihrer Multifokalität und Metachronizität zu-

Feldbehandlung angezeigt, wobei sich verschiedene medika-

treffend, da die Schädigung durch mutagene Prozesse auch

mentöse Verfahren wie Diclofenac-Natrium/Hyaluronsäure,

neben den sichtbaren Läsionen in den umgebenden kli-

Imiquimod oder die 5-ALA-PDT bzw. MAL-PDT anbieten.

nisch unauffälligen Arealen latent vorliege.

Für kleinere Areale (max. 25 cm2) mit mild ausgeprägter AK ist neuerdings auch Ingenol mebutat verfügbar. Vielfach ist

Patientenfreundliche Behandlung fördert die notwendige Compliance

auch eine Kombination feld- und läsionsgerichteter Thera-

Die Wahl der optimalen Therapieform ist nach Szeimies ab-

Ziel müsse stets sein, so Szeimies, maximale Effektivität mit

pieansätze sinnvoll.

hängig von der Lokalisation, dem Grad des Befalls, der Ein-

möglichst geringen Nebenwirkungen zu verbinden. Da es

schätzung der Compliance sowie der individuellen Risiko-

sich bei der AK um eine langfristige Erkrankung mit hohem

lage des Patienten. Insgesamt stehe dem Dermatologen eine

Rezidivrisiko handele, so der Referent, sei eine gute und

große Bandbreite an wirksamen und modernen Verfahren

dauerhafte Arzt-Patienten-Bindung notwendig und anzu-

zur Verfügung. Je nach Befall und Ausprägung sei nach läsi-

streben.

onsgerichteter oder flächengerichteter Therapie zu unterscheiden.

Läsionsgerechte Lokaltherapie

Bei punktuellem Befund und isolierten Herden mit wenigen

Prof. Dr. Jan C. Simon (Leipzig) wies zu Beginn seines Refe-

Läsionen biete sich die präzise lokale Behandlung (Spotbe-

rates über vergleichende Untersuchungen zur Lokaltherapie

handlung) an. Insbesondere bei leicht bis moderat ausge-

auf die sozialmedizinische Relevanz von Hautkrebs hin. Da

prägter AK mit hyperkeratotischem Anteil hat sich die An-

nicht abzuschätzen sei, welche aktinische Läsion sich mögli-

wendung einer fixen Kombination aus einem 5-Fluoroura-

cherweise zu einem Plattenepithel-Karzinom mit Risikopro-

cil-haltigen Lack (0,5%) mit 10% Salizylsäure als effizient

gression entwickeln könne, müssten AK stets ernst genom-

und kosmetisch angenehm erwiesen. Durch präzise Applikation kann die Beeinträchtigung der umgebenden Haut reduziert und unerwünschte Nebenerscheinungen können verhindert werden.

Dieses medikamentöse Therapieverfahren ist alten Therapieansätzen wie Kryochirurgie und Excision/Kürettage nach neueren Studienergebnissen sowohl in der klinischen Effektivität und Nachhaltigkeit als auch im kosmetischen Ergebnis überlegen. Gerade nach der Kryotherapie sind Patienten über ein längeres Zeitintervall nur begrenzt einsatz- und gesellschaftsfähig, wohingegen sich die medikamentöse Therapie patientenfreundlich und kosmetisch akzeptabel durchführen lässt.

Expertenforderung an Behandlungskonzepte der AK  Frühzeitige Diagnostik und therapiebeginn

 läsions- und stadienorientierte strategie

 Nachhaltige Wirksamkeit und rezidivreduktion

 gute Verträglichkeit / möglichst geringe Beeinträchtigung der gesellschaftsfähigkeit

 Praktikabilität und Anwendungsfreundlichkeit

 Umfassende Patientenaufklärung und -sensibilisierung  Dauerhafte Patientenbindung

Tab. 1: Expertenforderungen an Behandlungskonzepte der AK.

45 21

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Der Begriff “Feldkanzerisierung“ beschreibe die Aktinische

äd_2013-03_final3_Layout 1 30.06.13 12:06 Seite 46

Topische Therapieverfahren zur Behandlung Aktinischer Keratosen

Topische Arzneimittel*

Schweregrad AK

Lokalisation

Behandelbare Fläche

DermAtologie

(lt .Zulassung)**

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

46

Vollständige Abheilung klinisch

ingenol-mebutat 0,05% (Picato®)

AK 1

stamm, extremitäten

max. 25 cm2

34,1%1

imiquimod 3,75% (Zyclara®)

AK 1

gesicht, Kopfhaut

keine einschränkung

35,6%2

ingenol-mebutat 0,015% (Picato®)

AK 1

gesicht, Kopfhaut

max. 25 cm2

42,4%3

imiquimod 5% (Aldara®)

AK 1

gesicht, Kopfhaut

max. 25 cm2

46,1%4

alle lokalisationen

max. 25 cm2

55,4%5

5-Fluorouracil 0,5% / 10% sA AK 1 – AK 2 Tab. 1: Expertenforderungen an Behandlungskonzepte der AK. (Actikerall®)

histologisch

72,0%5

5-Fluorouracil 5% (efudix®)

AK 1 – AK 3

alle lokalisationen

keine einschränkung

~50%6

3% Diclofenac / 2,5% hA (solaraze®)

AK 1 – AK 3

alle lokalisationen

keine einschränkung

~40%6 59,1%5

Abb. 1: Topische Therapieverfahren zur Behandlung Aktinischer Keratosen. *Ohne Photodynamische Therapie (PDT) **Adaptiert an klinische Intensitätseinstufung der aktinischen Keratosen gemäß der vierstufigen Skala nach Olsen et al. (1991) 1 Fachinformation Picato 0,05% Stand Nov. 2012, 2Fachinformation Zyclara 3,75% Stand Aug. 2012, 3Fachinformation Picato 0,015% Stand Nov. 2012, 4 Fachinformation Aldara Stand April 2010, 5Fachinformation Actikerall Stand Mai 2011, 6EDF Guidelines Actinic keratoses 2011

men werden. Es sei eine vorrangige Aufgabe der Dermatologie, vor einer Trivialisierung dieses Krankheitsbildes zu war-

Studie spricht für 5-FU/SA als Alternative zur Kryotherapie

nen und auf eine zwingende Therapienotwendigkeit zu verweisen.

Simon stellte die für die Praxis wichtigen Ergebnisse einer

Bezüglich der Therapie gebe es zwar die indikationsgerechte

hyperkeratotischer AK in 4 Zentren die Wirksamkeit von

Phase-II-Studie vor, in der an insgesamt 66 Patienten mit Differenzierung zwischen feldgerichteter Therapie (überwie-

5-FU/SA im Vergleich zur Kryotherapie evaluiert wurde. Pri-

gend medikamentös) und läsionsgerichteter Therapie (phy-

märer Zielparameter war die histologische Abheilung vorab

sikalisch, chirurgisch und medikamentös), in der Praxis sei

definierter Zielläsionen.

aber meist eine Kombination angezeigt. Rein feldgerichtete Maßnahmen seien nur in leichten Frühstadien ohne punk-

14 Wochen nach Beginn einer 6-wöchigen Therapie wurde

tuelle Läsionen vertretbar. Meist sei jedoch neben der Flä-

für 5-FU/SA mit 62,1% eine hohe Gesamtrate der histologi-

chenbehandlung auch eine gezielte Therapie einzelner Lä-

schen Abheilung dokumentiert. Im Vergleich dazu betrug

sionen sinnvoll. Als moderne, effektive und patienten-

die histologische Abheilungsrate für die Kryotherapie ledig-

freundliche Methode stehe, so Simon, die punktuelle Be-

lich 41,9%. Die Rezidivrate betrug für 5-FU/SA 39,4%, wo-

handlung mit niedrigdosiertem 5-Fluorouracil (0,5% 5-FU)

hingegen bei Anwendung der Kryotherapie ein Rezidiv in

in Kombination mit 10% Salizylsäure (SA) zur Verfügung.

84,8% der Fälle beobachtet wurde. Sicherheit und Verträg-

Bedeutsam ist der Hilfsstoff Dimethylsulfoxid als Penetrati-

lichkeit waren durchweg vergleichbar, wobei das Abheilen

onsförderer von 5-FU. Wirksamkeit und vergleichsweise

der Läsionen nach Kryotherapie wesentlich längere Zeit be-

gute Verträglichkeit dieser nicht-invasiven läsionsgerichte-

nötigte.

ten Therapie seien z.B. in einer multizentrischen Studie an 470 Patienten nachgewiesen worden.

Zusammenfassend bestätigte Simon, dass mit dem Kombinationspräparat 5-FU/SA eine gute nicht-invasive, wirksame und patientenfreundliche Alternative zur läsionsgerichteten Lokaltherapie hyperkeratotischer Problemläsionen zur Ver-

äd_2013-03_final3_Layout 1 30.06.13 12:06 Seite 47

Ausgangsbefund

Befund nach Woche 1

Befund nach Woche 3 47

(1 Woche nach Ende der Behandlung)

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

 Behandlungsschema: Im Allgemeinen 1x täglich über 6-12 Wochen  Bei dünner Epidermis weniger oft auftragen

 Vollständige Heilung oft erst nach Behandlungsende sichtbar

Abb. 2: 5-FU/SA: Klinischer Therapieverlauf Nase.

fügung steht, die beim Anwender auf hohe kosmetische Ak-

Schwerpunkt auf der dermatologischen Onkologie. Gerade

zeptanz stößt.

vor diesem Hintergrund sei z.B. die frühzeitige Diagnose

Versorgungsdaten sprechen für frühzeitige und konsequente Behandlung

gesellschaftspolitischer und medizinischer Bedeutung, wo-

und Therapie von Aktinischen Keratosen auch von enormer bei die heute zur Verfügung stehenden modernen, nicht invasiven Therapieverfahren verlässliche Perspektiven eröffDr. Michael Reusch (Hamburg) stellte Versorgungsdaten

nen.

■

zum Hautkrebs in Deutschland vor. Insbesondere sensibilisierte er die Symposiums-Teilnehmer perspektivisch auf die zu erwartende Situation in 15 bis 20 Jahren. Die demografische Entwicklung der Gesellschaft ließe, so Reusch, einen Boom bei Hautkrebserkrankungen erwarten. Bei einer derzeitigen Zunahme des weißen Hautkrebses von jährlich 3-5% muss in absehbarem Zeitraum mit einer Verdoppelung der Fälle gerechnet werden. In der Bewertung dieser Entwicklung verwies er auf die Situation in Australien, wo sich die AK aufgrund der hohen Inzidenz als insgesamt teuerste Krebsform erwiesen habe. Ähnliche Entwicklungen müssten auch für Europa prognostiziert werden.

Durch die rasante Zunahme des Hautkrebses, so Reusch, sei eine komplette Veränderung im Fach Dermatologie zu erwarten. Die dramatische Altersverschiebung und das zunehmend ausgeglichene Geschlechter-Verhältnis in der Hautkrebs-Inzidenz führen zu einer “Altersdermatologie“ mit

DermAtologie

(Fotos: Almirall hermal (data on file))

Patientin (46) mit singulärer Aktinischer Keratose

[Quelle: Mittagsseminar "Behandlung Aktinischer Keratosen: State of the Art“, 02. Mai 2013, im Rahmen der 47. Tagung der DDG in Dresden]

äd_2013-03_final3_Layout 1 30.06.13 12:06 Seite 48

DermAtologie

E.M.W. Koch

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

48 20

Neue Aspekte der Versorgung von Patienten mit Psoriasis vulgaris Vielseitige einsatzmöglichkeiten der Fumarsäureester Psoriasis vulgaris muss infolge der Resultate umfangreicher wissenschaftlicher Untersuchungen als eine chronisch entzündliche Systemerkrankung angesehen werden. Die Beurteilung der Behandlungsergebnisse bei der Psoriasis sollte sich demgemäß nicht nur auf das äußerliche Bild bzw. auf den Rückgang der PASIWerte (Psoriasis Area and Severity Index) beziehen, sondern den gesamten therapeutischen Nutzen berücksichtigen. Zur Optimierung für die zukünftige Versorgung sollten auch die speziellen Bedürfnisse und die Zufriedenheit der Patienten mit der Versorgung festgestellt werden.

Patientenbefragung PSOSAT

Hinsichtlich Behandlung und Verlauf ihrer Krankheit gaben 38% der Patienten an, dass sie nur mäßig oder überhaupt

Als aktuellen Beitrag zu diesem Fragenkomplex wurden auf

nicht zufrieden seien. Andererseits bezeichneten nur 6% der

der Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in

Befragten aufgetretene Nebenwirkungen der Behandlungen

Dresden (02. Mai 2013) anl. eines Seminars der Firma Bio-

als eine Belastung. Insofern muss es als wichtig und gerecht-

gen Idec die Resultate der bundesweiten Befragung PSOSAT

fertigt angesehen werden, die Psoriasis mit Hinblick auf zu-

zur Zufriedenheit von Patienten mit Psoriasis vorgestellt.

friedenstellende Resultate intensiv – auch systemisch – zu

Das Ziel dieser Untersuchung bestand in der Entwicklung ei-

behandeln und das Risiko von Beeinträchtigungen durch

ner Methodik zur frühzeitigen Erfassung des Ausmaßes an

unerwünschte Ereignisse nicht zu hoch einzuschätzen.

Nutzen für die Patienten im Zusammenhang mit der verordneten Psoriasis-Therapie. Hierzu wurde ein 8 Items umfas-

Unter dem generellen Aspekt eines nicht nur auf die Haut-

sender Fragebogen verwendet, der im Rahmen einer multi-

symptome bezogenen Therapie-Resultats sollten sich diese

zentrischen Querschnittsstudie in 213 Zentren an 2.084 Pa-

Erkenntnisse auch auf die Möglichkeiten einer systemischen

tienten mit der Bitte zum Ausfüllen übergeben wurde.

Behandlung – z.B. mit Fumarsäureestern – beziehen, um die häufig bei Psoriasis-Patienten auftretenden Komorbiditäten

Die Auswertung zeigte eine Jahresprävalenz von 2,5%

zu berücksichtigen.

(Punktprävalenz 2,1%; bei Kindern 0,7%). Die mittlere Dauer der Erkrankung betrug 20 bis 25 Jahre.

Psoriasis und kardiovaskuläre Komorbiditäten

Bei 40% der Studienteilnehmer wurde eine Nagelbeteiligung festgestellt und etwa 50% der befragten Patienten lit-

Besonders wichtig bei diesem so genannten “psoriatischen

ten unter einer Schuppenflechte auch am Kopf. In 20% ent-

Marsch“ (von der Koexistenz aus Adipositas und Psoriasis

wickelte sich eine Psoriasis-Arthritis.

über Insulinresistenz, endotheliale Dysfunktion zu Athero-

DermAtologie

äd_2013-03_final3_Layout 1 30.06.13 12:06 Seite 49

Abb. 1: Wirkmodell von Fumarsäureestern.

Linke Seite: Systemische Entzündung bei Psoriasis mit Manifestation an Haut und Gefäßen, die Immunantwort ist durch pro-inflammatorische Zytokine geprägt.

Rechte Seite: Fumarsäureester induzieren durch eine Glutathion-Depletion dendritische Zellen vom Typ II, die eine antientzündliche Immunantwort mit der Produktion von entzündungshemmenden Zytokinen hervorrufen. Die Entzündung an Haut und Gefäßen wird reduziert. FAE = Fumarsäureester.

(Quelle: Röcken Dermatology News 2012; 7(4))

sklerose und zum Myokardinfarkt) ist eine gezielte Therapie

die aus dem Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden. Die

der Dermatose unter Berücksichtigung Atherosklerose-be-

Tabletten sind magensaftresistent, so dass die Wirksubstan-

dingter Erkrankungen. Die Psoriasis vulgaris muss als eigen-

zen dann über die Darmschleimhaut resorbiert werden. Ers-

ständiger kardiovaskulärer Risikofaktor angesehen werden.

te Behandlungseffekte sind nach sechs bis acht Wochen

Einen zentralen Pathomechanismus für die Verbindung zwi-

sichtbar, erfahrungsgemäß wird innerhalb von drei bis sechs

schen Psoriasis und Atherosklerose stellt die Insulinresistenz

Monaten dann meist eine deutliche Verbesserung des Haut-

dar. Diese kann bei Psoriasis-Patienten zu einer endothelia-

bildes erreicht. Sind die Hauterscheinungen abgeklungen,

len Dysfunktion führen, die sich mithilfe einer Plethysmo-

sollte versucht werden, die Dosis auf die individuell erfor-

graphie direkt messen lässt.

derliche Erhaltungsdosis zu reduzieren, die meist deutlich unterhalb der Maximaldosis liegt.

In der Praxis – also auch beim Dermatologen – sollten zur Risikoerfassung kardiovaskulärer Schäden deshalb einfache

Nach neueren Resultaten ist bekannt, dass die Fumarsäure-

klinische Befunde wie Puls, Blutdruck, BMI, Blutfette und

ester den REDOX-Stoffwechsel der Zellen beeinflussen. Fu-

Blutzucker erhoben werden, von deren Ergebnissen ausge-

marate bewirken eine intrazelluläre Glutathion-Depletion,

hend dann eine effiziente interdisziplinäre Versorgung und

woraufhin Stressmoleküle wie Hypoxie-induzierter Faktor

ein angemessenes Monitoring des Krankheitsverlaufs dieser

(HIF) in den Zellkern transportiert werden und dort eine

Patienten eingeleitet werden können.

Reihe von Signalkaskaden einleiten.

Fumarsäureester

Als primäre Zielzellen für Fumarsäureester werden die Antigen-präsentierenden dendritischen Zellen angesehen, die

Fumarsäureester sind zur Behandlung von mittelschweren

durch die Exposition von einem so genannten Typ I zu ei-

bis schweren Formen der Psoriasis vulgaris zugelassen, wenn

nem Typ II umgewandelt werden. In Folge dieser Umwand-

die alleinige äußerliche Therapie mit Cremes, Salben, Bä-

lung verändert sich das Profil an sezernierten Zytokinen: Die

dern und Licht nicht ausreicht. Sie enthalten zwei Ester der

Produktion von IL-12 und IL-23 durch dendritische Zellen

Fumarsäure (Dimethylfumarat und Ethylhydrogenfumarat),

nimmt ab, also der Interleukine, die für die Entwicklung ei-

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

49 21

DermAtologie

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

50

ner Psoriasis entscheidend sind, wobei dem IL-23 eine be-

Die durchschnittliche Fumarsäureester-Dosis in der Erhal-

sondere Bedeutung zukommt. Gleichzeitig kommt es zu ei-

tungstherapie war mit 2,6 Tabletten pro Tag bei den Patien-

ner verstärkten Ausschüttung von IL-10, die zu einer Induk-

ten der FAST-Studie deutlich geringer als in der FUTURE-Stu-

tion von TH2-Lymphozyten und der Produktion von anti-

die (2,9 Tabl./Tag), so dass pro Jahr etwa 110 Tabletten pro

entzündlichem IL-4 führt. Insgesamt wird die Wirkung von

Patienten durch die Lichttherapie eingespart werden konn-

Dimethylfumarat so erklärt, dass diese Substanz das pro-in-

ten. Die Kombinationstherapie von Fumarsäureestern mit

flammatorische Interferon-gamma und IL-17 produzierende

einer initialen Lichttherapie bietet somit eine neue Möglich-

T-Lymphozyten in einen IL-4 produzierenden anti-entzünd-

keit für eine effiziente und umfassende Psoriasis-Therapie.

lichen TH2-Phänotyp überführt.

FUCOMORBID-Studie

Klinische Dokumentation – 2 neue Studien

Im Hinblick auf die möglichen Komorbiditäten bei Psoriasis

FAST-Studie

säureestern untersucht und zudem bewertet werden, wie

Die FAST-Studie an 363 Patienten diente der Prüfung auf ein

sich kardiovaskuläre und metabolische Begleiterkrankungen

schnelleres und besseres klinisches Ansprechen einer Kom-

und Risikofaktoren über einen Untersuchungsbogen (Car-

bination aus UV-Therapie und systemischer Anwendung

diovascular Assessment Tool – CVAT) erfassen und doku-

von Fumarsäureestern. Die Daten der Patienten wurden

mentieren lassen. In der Studie wurden 234 Patienten mit

über einen Zeitraum von 12 Monaten erhoben und doku-

Psoriasis über 16 Wochen mit Fumarsäureestern behandelt

mentiert und mit früheren retrospektiven Daten der FU-

und die Ergebnisse und der Einsatz des CVAT-Untersu-

TURE-Studie, bei der die Patienten nur Fumarsäureester er-

chungsbogens ausgewertet.

sollten Wirksamkeit und Sicherheit der Therapie mit Fumar-

halten hatten, verglichen.

Hinsichtlich der Psoriasis-Parameter (PASI, PGA) konnte Die meisten Patienten (58%) wurden über weniger als 3 Mo-

nach 16 Wochen eine etwa 50%-ige Verbesserung registriert

nate einer UV-Therapie unterzogen. Durchschnittlich erfolg-

werden. Es zeigte sich, dass bei Psoriasis-Patienten sehr häu-

ten 15-19 Einzelbehandlungen bei Ganzkörperbestrahlung.

fig kardiovaskuläre Risiko-Faktoren festzustellen waren. In-

Die Erscheinungsfreiheit des Hautbildes bzw. eine leichte

sofern erweist sich der CVAT-Bogen als eine sinnvolle und

Beeinträchtigung gemäß des Physician‘s Global Assessment

praktikable Ergänzung zur gezielten Erfassung der Risikofak-

(PGA) wurde bei 55% der Patienten nach 3 Monaten und

toren, zu den Kontrollen und zu der Therapie der Begleiter-

bei 78% innerhalb von 12 Monaten erreicht. Der durch-

krankungen.

■

schnittliche PASI verbesserte sich bei 55% der behandelten Patienten um 75%. Ebenso konnte eine gesicherte Verbesserung der Werte zur krankheitspezifischen Lebensqualität um 66% nachgewiesen werden, so dass von den behandelten Patienten eine weitgehend uneingeschränkte Lebensqualität angegeben wurde. Die durchschnittliche Verbesserung des PASI bei Patienten der FAST-Studie war bis zum 3. Monat bedeutend besser als bei den Patienten der FUTURE-Studie (46 vs. 39%).

[Quelle: Mittagsseminar und Pressegespräch Biogen anl. der DDG Tagung in Dresden am 02. Mai 2013; Referenten: M.A. Radtke, Hamburg, P. Weisenseel, Hamburg, W.-H. Boehncke, Genf, M. Röcken, Tübingen]

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DermAtologie

Biogen

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DermAtologie

mdm

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Neues Hautpflegekonzept für Neurodermitis: Fehlendes zuführen Untersuchungen haben gezeigt, dass bei bis zu 50 Prozent der Neurodermitispatienten Veränderungen im Filaggrin-Gen vorliegen können [1] und

Seit Kurzem steht eine neue Pflegeserie (Cetaphil® Restoraderm) zur Verfügung, die der atopischen Haut helfen kann, den genetisch bedingten Mangel durch die Zufuhr von Filaggrin- und Ceramid-Bausteinen auszugleichen. Darüber berichteten Prof. Dr. Stephan Weidinger und Prof. Dr. Ehr-

Filaggrin auch bei Patienten ohne Gendefekt ge-

hardt Proksch auf einem Symposium im Rahmen der 47.

DDG-Tagung in Dresden.

senkt sein kann [2]. Daneben weist atopische Haut einen Mangel an den Lipiden Ceramid 1 und 3 auf.

Die Folge sind typische Beschwerden wie Haut-

Weidinger führte aus, dass das atopische Ekzem in hohem Maße erblich bedingt ist. Der stärkste bekannte Risikofaktor seien Filaggrinmutationen, die zu einem Hautbarrieredefekt führten. Der Hautbarrieredefekt sei für die Pathoge-

trockenheit und Juckreiz.

nese des atopischen Ekzems von großer Bedeutung, da eine gestörte Hautbarriere zum Eindringen von verschiedenen Allergenen aus der Umwelt führe, so der Experte. Über Interaktionen mit dem Immunsystem komme es dann zur Auslösung oder Verschlimmerung des atopischen Ekzems.

Zudem sei bekannt, so Proksch, dass beim atopischen Ekzem Störungen der Lipidzusammensetzung die Hautbarriere schwächen. In älteren Untersuchungen seien zunächst ein erhöhter Cholesterol- und Triglycerid-Gehalt in der Epidermis nachgewiesen worden. Später seien auch ein veränderter Ceramid-Gehalt beziehungsweise eine veränderte Ceramid-Zusammensetzung gezeigt worden. „In neuesten Untersuchungen wurde nun außerdem nachgewiesen, dass die Kettenlänge der Fettsäurereste in Ceramiden bei entzündlichen Erkrankungen – unter anderem auch beim atopischen Ekzem – deutlich verringert ist. Zudem wurde bei Patienten mit Filaggrinmutationen von einem verminderten Gehalt verschiedener Ceramide berichtet“, führte Proksch aus.

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DermAtologie

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Vor diesem Hintergrund sei es naheliegend, der atopischen Haut das zuzuführen, was ihr fehle, so der Experte. So stehe für die Basispflege der Neurodermitis seit Kurzem eine neue Hautpflegeserie (Cetaphil® Restoraderm) zur Verfügung. Diese führe der atopischen Haut genau die Bausteine zu, die ihr nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen fehlen. Die Pflegeserie – bestehend aus einer Wasch- und einer Pflegelotion – versorgt die atopische Haut mit wichtigen Filaggrin-Bausteinen wie Natrium-PCA und Arginin sowie Feuchthaltefaktoren. Außerdem führt sie der Haut Hydroxypalmitoyl-Sphinganin zu, eine spezifische Vorstufe der Hautsynthese der Ceramid-Fraktionen 1 und 3, also genau der Ceramide, an denen es Neurodermitikern häufig mangelt. Durch die Applikation von Filaggrin-Spaltprodukten und einer Ceramid-Vorstufe mit der neuen Hautpflegeserie werde die Hautbarriere gestärkt, die Hautfeuchtigkeit verbessert und der Juckreiz gelindert, so das Fazit der Experten.

■ [Quelle: Mittagsseminar "Das atopische Ekzem: Die Bedeutung von Filaggrin und Ceramid" im Rahmen der 47. DDG-Tagung in Dresden]

Literatur 1.

Irvine AD., McLean WH. Breaking the (un)sound barrier: filaggrin is a major gene for atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2006; 126 (6): 1200-2.

2.

Bieber T., Novak N. Pathogenesis of Atopic Dermatitis: New Developments. Current Allergy and Asthma Reports. 2009; 9: 291-294.

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S. Pickl

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Überschießende Narben frühzeitig verhindern Präventive oP-technik und silikongel mindern das risiko

Niemand ist unverwundbar – selbst Helden wie Siegfried und Achill mussten Schulter und Ferse vor Blessuren schützen. Ist auch kein Mensch vor Verletzungen gefeit, so gibt es doch Möglichkeiten, das Risiko für das Entstehen "unschöner" überschießender Narben zu mindern. Gewebeschonende OP-Techniken und die Anwendung von Silikongel können hierzu beitragen.

DermAtologie

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Während hypertrophe Narben häufig auftreten und die grenze der ursprünglichen Wunde nicht überschreiten, wuchern die seltenen Keloide über das ursprüngliche Wundgebiet hinaus und wachsen mehrere Jahre weiter. Für Keloide gibt es eine genetische Prädisposition und sie treten häufiger bei menschen dunkler hautfarbe auf. hypertrophe Narben können überall am Körper – vor allem auch nach Verbrennungen – auftreten und sind operativ zu entfernen. Keloide finden sich häufig an ohrläppchen oder hals und treten nach exzision wieder auf.

Jede Verletzung, die die Basalmembran der Epidermis über-

arbeiten können. Daher sei es wichtig, viel Corium zu grei-

schreitet, führt zu einer narbigen Abheilung. Ob sich daraus

fen und den Faden in die Tiefe zu setzen, schilderte der Re-

eine pathologische oder "normale" Narbe entwickelt, hängt

ferent seine Erfahrung. Eine antiseptische Beschichtung des

von verschiedenen Faktoren ab. So können genetische Prä-

Fadens verhindere eine Biofilmbildung und beuge Wundin-

disposition, hormonelle Faktoren, Wundinfektionen oder

fektionen vor. Prager empfahl für kosmetisch relevante Re-

eine erhöhte Wundspannung das Auftreten hypertropher

gionen und lange Inzisionen, Multipass-Nadeln zu verwen-

Narben und Keloide nach einer Verletzung begünstigen, er-

den, die aufgrund ihres speziellen Schliffs leichter durch das

klärte Dr. Welf Prager, Dermatologikum Hamburg, im Rah-

Gewebe gleiten. Je dünner die Haut, umso kürzer sollte der

men eines Seminars zur Prävention überschießender Narben

Abstand zwischen den Schlaufen sein, erinnerte Prager.

anlässlich der 47. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft.

Darüber hinaus seien sorgfältige Blutstillung, Wundversor-

Mimik des Patienten betrachten

tionen und verzögerter Wundheilung äußerst wichtig für

„Die richtige Operationstechnik ist eine wesentliche Voraus-

so wenig wie möglich Zug, Druck oder Dehnung aussetzen

gung sowie das Vermeiden von postoperativen Wundinfekeine gute Narbenbildung. Der Patient sollte frische Narben setzung für eine gute Narbenbildung“, sagte Prager. Dabei

und sie konsequent vor Sonne schützen, um mögliche

gelte es, starke Zugkräfte auf die Wunde zu vermeiden. Die

Hyper- oder Hypopigmentierungen zu vermeiden.

Schnittführung sollte sich an den Hautspaltlinien orientieren. Bei Eingriffen im Gesicht empfahl er, vor der örtlichen

Langwierige Therapie

Betäubung das Mimikspiel des Patienten zu betrachten und erst dann die Schnittführung festzulegen. Er riet, an den Ex-

In Deutschland leben 58,6 Millionen Menschen mit min-

tremitäten parallel zum Muskelverlauf zu schneiden, um die

destens einer Narbe, dabei stört sich jede vierte Frau außer-

Muskelspannung auf die Narben zu vermindern.

ordentlich an ihrer Narbe und wünscht eine Behandlung,

Das Gewebe müsse intraoperativ schonend behandelt wer-

schön, sagte Dr. Gerd Gauglitz, Klinik für Dermatologie und

den und es gelte, durch Subkutannähte die Wundspannung

Allergologie der LMU München. Nach seinen Erfahrungen

zu reduzieren, wobei vor allem die Mitte der Naht möglichst

bestehe ein großer Trend, Narben zu verbessern und sie am

spannungsfrei sein sollte. Bei Eingriffen im Gesicht emp-

liebsten unsichtbar machen zu wollen.

nur jeder 10. Mann hingegen empfindet seine Narbe als un-

fehle es sich, langsam resorbierbare Fäden zu verwenden, die allerdings steif sind und sich durch die Haut nach oben

55 21

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Hypertrophe Narbe oder Keloid?

DermAtologie

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

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Ist erst einmal eine hypertrophe Narbe oder ein Keloid ent-

Mit Silikongel seltener hypertrophe Narben

standen, ist die Therapie oftmals schwierig und langwierig, so Gauglitz. Zur Behandlung exzessiver Narbenbildung kä-

Die Wirksamkeit von Silikongel (Kelo-cote®) wurde bereits

men neben der chirurgischen Intervention Kortikosteroide

mehrfach belegt, etwa in der prospektiven, randomisierten

(intraläsional injiziert), Kryotherapie sowie Radiotherapie

Vergleichsstudie von Signorini et al., die der Referent prä-

und Lasertherapie (PDL) in Betracht. Neuere Therapieoptio-

sentierte. Beteiligt waren 160 Patienten, die frische Narben

nen seien 5-Fluoruracil (5-FU), Bleomycin, Interferon-Injek-

von chirurgischen Eingriffen aufwiesen. Eine Hälfte der Pa-

tionen sowie intraläsional injiziertes Botulinumtoxin A.

tienten wurde für vier Monate mit Silikongel behandelt,

Letzteres könne zur Reduktion der Wundspannung im Stirn-

während die andere keine Therapie erhielt (Ausnahme: Pa-

bereich eingesetzt werden. Dies führe zwar zu einer schöner

tienten, die eine überschießende Narbe entwickelten). Mit

abheilenden Narbe, allerdings treten Asymmetrie-Effekte an

der Behandlung wurde zehn Tage bis drei Wochen nach der

der Stirn auf.

Operation begonnen; die Patientenevaluierung erfolgte über sechs Monate.

Der Prävention maß Gauglitz eine große Bedeutung zu: „Es ist deutlich effizienter, eine überschießende Narbe zu ver-

Patienten, die mit dem Silikongel behandelt wurden, ent-

hindern, als sie zu behandeln“. Patienten, die eine Neigung

wickelten signifikant seltener und weniger ausgeprägte Nar-

zu überschießenden Narben haben, sollten unnötige Wun-

ben: 67% der Patienten in der Silikongelgruppe hatten Nar-

den vermeiden und von Piercings oder Lasertherapien abge-

ben vom Grad 1, 72% der Patienten ohne Behandlung zeig-

halten werden, betonte er. Neben Kompression und Zwie-

ten eine deutlich stärker ausgeprägte Narbe, 26% wiesen so-

belextrakt werden häufig Silikonprodukte zur Prävention

gar Narben vom Grad 4 auf, während solch starke Vernar-

unschöner Narben eingesetzt. Eine Drucktherapie bei Keloi-

bungen nur bei 1% der behandelten Patienten auftraten.

den funktioniere oft gut bei Kindern; dabei reiche es meist aus, die komprimierende Wäsche für zwei bis drei Monate

Den Wirkmechanismus des Silikons erklärt man sich folgen-

nachts zu tragen, schilderte Gauglitz seine Erfahrungen.

dermaßen: Nach einer Verletzung kommt es zu einem erhöhten Transepidermalen Wasserverlust (TEWL) des Stra-

Basierend auf der jüngst veröffentlichten deutschen S2k-

tum Corneums und so zu einer Aktivierung der Keratinozy-

Leitlinie zur Therapie pathologischer Narben haben sich Si-

ten. Das Silikongel bildet einen semi-okklusiven Film und

likonpräparate in der Anwendung nach operativer Therapie

stellt so die Barrierefunktion der Haut wieder her. Dies führt

sowie zur Prophylaxe hervorgetan, sagte Gauglitz. Ihr Ein-

zu einer Verringerung des TEWL, das Sekretionsverhalten

satz kann postoperativ zur Prophylaxe einer de novo Entste-

der Keratinozyten und die Fibroblastenproliferation norma-

hung von hypertrophen Narben oder Keloiden bei Risikopa-

lisieren sich. Dadurch wird die Kollagensynthese verringert.

tienten/Prädisposition und nach operativer Therapie von hypertrophen Narben und/oder Keloiden empfohlen wer-

Compliance: Gel schlägt Platte

den, zitierte er die Empfehlung. Die Behandlung aktiver hypertropher Narben und Keloide mit Silikonpräparaten

Auch wenn in der Vergangenheit in den internationalen

könne – insbesondere als Zusatztherapie – erwogen werden.

Leitlinien in erster Linie noch Silikonplatten als Mittel der Wahl zur Behandlung und Prävention überschießender Narben eingesetzt wurden, konnte in den letzten Jahren in ver-

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DermAtologie

Sinclair Kelo-Cote

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58 20

schiedenen Studien ein vergleichbarer Nutzen von Silikon-

Die Narbe – eine Visitenkarte des Arztes

gel und -spray gezeigt werden, erklärte Gauglitz. Unter der Behandlung mit Silikonplatten könne es zu Mazeration und

Je eher mit der Narbenprävention begonnen werde, desto

Geruchsbildung kommen und die Platten seien ungeeignet

größer sei die Chance, dass es zu einer "schönen", symptom-

für den Bereich der Gelenke oder sichtbare Hautareale, so

freien Narbe komme, unterstrich Gauglitz. Prager empfahl,

Gauglitz. Das leicht anwendbare Gel biete daher einige Vor-

das Silikongel nach dem Wundverschluss (10-14 Tage nach

teile für den Patienten.

OP) im Gesicht bereits nach einer Woche anzuwenden. Es

Hinweise dafür liefere auch eine Studie nach Chernoff et al.

vermeiden, als bestehende Narben zu behandeln. Dies spiele

sei immer erfolgreicher, die Bildung exzessiver Narben zu an 100 Patienten mit zwei vergleichbar frischen hypertro-

nicht zuletzt auch für den Ruf des Arztes eine Rolle,

phen Narben oder Keloiden. Die Patienten wurden in drei

denn:„Der Patient beurteilt uns nach dem Ergebnis der Nar-

Gruppen unterteilt und erhielten entweder Silikongel (Kelo-

benbildung“, sagte Gauglitz. Es sei gleichsam die Visiten-

cote®), Silikonplatten oder eine Kombination aus Gel (mor-

karte des Arztes.

■

gens) und Platten (über Nacht). Die bilaterale Narbe diente als unbehandelte Kontrolle. Die Narben wurden profilometrisch, histologisch sowie mithilfe einer Patientenevaluation beurteilt.

Narben der Patienten, die mit Silikongel oder der Kombination aus Gel und Platten versorgt wurden, besserten sich deutlich im Vergleich zu jenen, die nur Silikonplatten erhielten. So nahm z.B. die Narbenhöhe ab. Dieses Ergebnis sei auf die schlechtere Compliance der Patienten unter Monotherapie mit Silikonplatten zurückzuführen, die die Handhabung der Silikonplatten als schwierig einstuften, erläuterte Gauglitz.

Auch der Einsatz von Silikonspray könne das Erscheinungsbild von Narben signifikant verbessern. Hinweise dafür gebe eine Untersuchung an 20 Personen, die nach OP eine mindestens 20 cm lange Narbe aufwiesen. Ein Teil der Narbe wurde zweimal täglich über drei Monate mit Silikonspray besprüht, auf die andere Hälfte wurde zeitgleich Placebo aufgebracht (Spray ohne Silikon). Die mit Verum behandelten Narbenareale heilten signifikant besser ab als die mit Placebo besprühten Anteile. Patientenzufriedenheit und Compliance waren hoch, berichtete Gauglitz.

[Quelle: Mittagsseminar "Chirurgische und nicht-operative Ansätze zur Prävention überschießender Narben" anlässlich der 47. Tagung der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft am 4. Mai in Dresden; Veranstalter: Sinclair Pharma]

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DermAtologie

Dermabene

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Hyaluronidase – ein Klassiker mit neuen Einsatzgebieten enzym erleichtert die lokalanästhesie und behebt Überkorrekturen Kleine chirurgische Operationen wie das Entfernen von Naevi oder Atheromen unter Lokalanästhesie gehören zum Praxisalltag des Dermatologen. Die zusätzliche Gabe von Hyaluronidase zur Infiltrationsanästhesie kann solche Eingriffe erleichtern, da die Substanz die Diffusion des Lokalanästhetikums verbessert. Darüber hinaus vermag das Enzym als Antidot bei Komplikationen nach der Injektion von Hyaluronsäure-Fillern zu wirken, es scheint Lidödeme zu lindern und die Präparation in der Nasenregion sowie bei Blepharoplastiken zu begünstigen.

Spreading-Effekt

Abb. 1: Spreading-Effekt

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Positive Wirkung von HYLASE ® „DESSAU“ auf die zu anästhesierende Fläche von HYLASE® „DESSAU“ anästhesiert (* 1,4-fache Fläche).

DermAtologie

Fläche [ mm²]

2000

signifikant gesteigerten Diffusion des Lokalanästhetikums (Lidocain) – größere Hautareale konnten in kürzerer Zeit und durch geringere Injektionsvolumina anästhesiert wer-

p=0.0238

den (Wohlrab J et al. Plast Reconstr Surg 2012; 129(4): 771e-

1000

2e). Der volle Effekt trat hierbei nach etwa zehn Minuten auf, sodass durch die Ko-Applikation des Enzyms im Vergleich zur Kombination mit Placebo ein deutlich größerer Hautbereich schmerzunempfindlich war (vgl. Abbildung).

Die Wirkdauer des Lokalanästhetikums wurde durch den

0 Hylase

Placebo

Zusatz des Enzyms nicht beeinträchtigt. Postoperative Schmerzen sowie die Hämatombildung waren unter HD-Zu-

Abb. 2: Positive Wirkung von HYLASE® »DESSAU« auf die zu anästhesierende

satz gemindert.

BFläche

Antidot in der Faltentherapie Auch im Bereich der ästhetischen Dermatologie bescheinigte Gerber dem Enzym großes Potential. So könne die Etwa die Hälfte der körpereigenen Hyaluronsäure (Hyaluro-

Hyaluronidase als Gegenmittel nach Überkorrekturen oder

nan; HA) ist Bestandteil der Haut und für 90% der kutanen

Komplikationen mit Hyaluronsäure-Fillern eingesetzt wer-

Wasserbindungskapazität verantwortlich. „Außerdem ist sie

den. Hyaluronsäure gilt mittlerweile als Goldstandard in der

in hohen Konzentrationen in der Gelenkschmiere (Synovia)

Faltentherapie und hat andere Volumenfiller, wie etwa Kol-

sowie im Glaskörper des Auges enthalten“, erinnerte Dr. Pe-

lagen, weitestgehend vom Markt verdrängt. „Durch seine

ter Arne Gerber, Düsseldorf, im Rahmen eines Presseround-

außergewöhnliche Wasserbindungskapazität (bis zu sechs

tables anlässlich der 47. Tagung der Deutschen Dermatologi-

Liter pro Gramm) ist der Gehalt an Hyaluronsäure ein wich-

schen Gesellschaft*.

tiger Faktor jugendlicher bzw. frischer Haut“, sagte Gerber.

Die Hyaluronidase (HD) wird wegen ihrer Fähigkeit ge-

allerdings unschöne Beulen. Nekrosen entstehen, wenn der

schätzt, die Hyaluronsäure abzubauen und so das Bindege-

HA-Filler fälschlicherweise intraarteriell gespritzt werde. Die

webe durchlässiger zu machen. „Mit diesem gewebeauflok-

Glabella sei hierfür ein „Hochrisikoareal“, da dort viele arte-

Die Injektion von zu großen Mengen HA-Fillern verursache

kernden Effekt, dem Spreading Effect, bewirkt das Enzym

rielle Gefäße verlaufen. In beiden Fällen wirke Hyaluroni-

eine bessere Verteilung gleichzeitig applizierter Substanzen“,

dase als Antidot und behebe die Komplikationen. Daher for-

skizzierte Gerber die Wirkung. Das Enzym ist bei der Lokal-

derte Gerber: „Jeder Dermatologe, der mit HA-Fillern behan-

anästhesie am Auge bereits seit Jahrzehnten etabliert. Seine

delt, sollte Hyaluronidase in der Praxis vorrätig haben, um

Eigenschaften können auch bei der Infiltrationsanästhesie

es im Fall von Komplikationen nach der Injektion einzuset-

im dermatologischen Bereich genutzt werden, betonte der

zen.“ Die Wirkung des Enzyms als Antidot gegen HA werde

Referent und präsentierte die Ergebnisse einer Studie: Der

auch durch erste positive Ergebnisse im experimentellen Ka-

Zusatz von Hyaluronidase (Hylase® „Dessau“) führte insbe-

ninchenohrmodell gestützt. In der Untersuchung konnte

sondere in den ersten Minuten nach der Injektion zu einer

der Einsatz von HD eine Gewebsnekrose nach akzidenteller,

61 21

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3000

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®„DESSAU“

zum Lokalanästhetikum anästhesiert Fläche [mm²]

µ ± SEM

1000

DermAtologie

HYLASE

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Placebo *p= 0.0238

HYLASE Placebo

*

750

* 500

250

Zeit [min]

0 0

10

20

Anästhesierte Flächen [mm²] nach dem Einsatz von HYLASE® „ (0-

30

240

n)

Abb. 3: Bereits 10 min. früher ist die maximale Hautfläche durch den Zusatz von HYLASE® »DESSAU« zum Lokalanästhetikum anästhesiert.

intraarterieller Injektion verhindern. Entscheidend sei da-

lenzfaktor bei Staphylococcus aureus entdeckt. Die HD er-

bei, ein Zeitfenster von vier Stunden für die Injektion zu be-

möglichen es dem Bakterium, das ihn umgebende Bindege-

achten, um die Vaskularisierung des Gewebes aufrecht zu er-

webe aufzulösen und dadurch tiefer in den Wirt einzudrin-

halten und so den maximalen Benefit zu erzielen. Eine HD-

gen. „Um besser in sehr dichtes und schwer zugängliches

Injektion nach 24 Stunden konnte die Nekrosebildung nicht

Gewebe vordringen zu können, wäre es sinnvoll, sich diesen

mehr aufhalten.

verdauenden Charakter der Hyaluronidasen in weiteren Be-

„Darüber hinaus haben wir mit Hyaluronidase gute Erfah-

Rothhaar, niedergelassener Dermatologe aus Berlin.

reichen der Medizin zunutze zu machen“, erklärt Dr. Alex rungen bei der Behandlung von Lidödemen unterschiedlicher Genese gesammelt“, so Gerber weiter. Bereits mit einer

Keloide besser lasern

Injektion konnten die Symptome effektiv reduziert werden.

Dies ergab eine retrospektive Analyse von 20 Patienten mit

Bei Laserbehandlungen von Keloiden mit fraktioniertem Er-

Lidödemen nach Augmentation der Tränenrinne mit HA-Fil-

bium- oder CO2-Laser nach HD-Vorbehandlung berichtete

lern oder anderer Genese (Hilton S & Gerber PA, in Vorbe-

Rothhaar von sehr guten Ergebnissen. Der Lasereffekt werde

reitung). Weitere mögliche Einsatzgebiete seien Lymph-

durch das Enzym verstärkt und die überschießenden Narben

ödeme, hyperptrophe Narben, Verhärtungen bei fibrosoma-

seien leichter zu beseitigen. Der geringere Bedarf an Loka-

len Erkrankungen sowie die verbesserte Anästhesie bei der

lanästhetikum erweist sich dabei als günstig, da es gerade

Liposuction.

bei der ablativen Lasertherapie wichtig sei, möglichst wenig

Vordringen in dichtes Gewebe

und dadurch „Dellen“ zu vermeiden, beschrieb der Referent

Betäubungsmittel zu verwenden, um nicht zu tief zu lasern seine Erfahrungen. Läsionen heilten zudem deutlich schnelWie effektiv Hyaluronidasen arbeiten, zeigte sich erstmals

ler ab, wenn HD vor dem Einsatz des Erbiumlasers verwen-

bei Bakterien. Die Enzyme wurden ursprünglich als Viru-

det wurde. Hier scheint die HD das intraläsionale Gebiet für

DermAtologie

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tive Heilungsphase unter HD-Zusatz leicht verkürzt sei. Mit

für eine bessere postoperative Mikrozirkulation zu sorgen

HD verbesserte sich die Wirkstärke der eingesetzten Medika-

und so den Heilungsprozess günstig zu beeinflussen, erläu-

mente, sodass weniger Lokalanästhetikum nötig war, sagte

terte Rothhaar.

Rothhaar. „Insgesamt eignet sich die Kombination von Hyaluronidase zur Unterstützung der Lokalanästhesie sehr gut

Weniger Schmerz – zugewandte Patienten

bei kleinen chirurgischen Eingriffen, da weniger Injektionen und eine geringere Menge an Betäubungsmittel notwendig

Ein gutes Einsatzgebiet für HD seien auch Präparationen in

sind. Vor allem bei Eingriffen im Gesicht bleibt die Oberflä-

der Nasenregion. Denn dort ist die Injektion der Lokalanäs-

chenkontur dadurch eher erhalten“, schloss Rothhaar sei-

thetika durch die anatomische Besonderheit und hohe Ge-

nen Vortrag ab.

■

webedichte schwierig und äußert schmerzhaft. Durch die reduzierte Dosis an Lokalanästhetikum konnte der Druck auf das Gewebe verringert und der Schmerz deutlich reduziert werden. Die Präparation im OP-Gebiet war wesentlich vereinfacht. Dies wirke sich auch positiv auf die Arzt-PatientenBeziehung aus, unterstrich der Referent. „Unschlagbar ist die Hyaluronidase bei proktologischen Eingriffen wie der Entfernung von Hämorrhoiden“, lobte Rothhaar den schnelleren und effektiveren Wirkungseintritt der Lokalanästhesie mit HD als Adjuvans. Zwar müsse mit vermehrten Blutungen gerechnet werden, diese seien jedoch gut beherrschbar und beeinflussten den Heilungsverlauf nicht negativ.

Darüber hinaus berichtete Rothhaar, dass das Enzym in Kombination mit einem Lokalanästhetikum die operativen Bedingungen bei Blepharoplastiken verbesserte. Um die Wirkung der HD zu untersuchen, führte er bei fünf Eingriffen einen Seitenvergleich bei einer Blepharoplastik durch.

Dazu applizierte er am linken Oberlid 150 Einheiten HD in 5ml Meaverin 1% mit Adrenalin und am rechten die gleiche Lokalanästhesie ohne HD. Er beobachtete, dass die Lokalanästhesie unter HD-Zusatz schneller wirkte und das Gewebe nach Inzision linksseitig leichter zu präparieren war, obgleich eine stärkere Blutung auftrat. Empirisch entstehe der Eindruck, dass die postopera-

[Quelle: Presseroundtable „Ein Klassiker startet zu neuen Ufern: Hyaluronidase zur Unterstützung der Lokalanästhesie in der Dermatologie“ am 2. Mai 2013 in Dresden; Veranstalter: Riemser Pharma GmbH]

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die gewebsbildenden Zellen länger perforabel zu halten und

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Sonden, Software, Sonnenschutz: Individuelle Hautberatung durch computergestützte Analyse

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logen, den aktuellen Hautzustand zu überprüfen. So können Behandlungserfolge nachgewiesen oder die Hautberatung als IGeL angeboten werden. Eine Software kombiniert die Messwerte mit weiteren Patientendaten; dies erleichtert

DermAtologie

Ob Feuchtigkeit, Fettgehalt oder Oberflächenstruktur – wissenschaftliche Geräte zur Hautanalyse helfen dem Dermato-

eine auf den Patienten zugeschnittene Beratung.

Ein neues Gerät zur Messung hautphysiologischer Parameter

halt, Pigmentation und Rötung, Transepidermaler Wasser-

könnte die Hautanalyse für den Dermatologen künftig er-

verlust (TEWL), pH-Wert, Hauttemperatur und -elastizität.

®

leichtern. Das Multi Skin Test Center MC 1000 (Courage +

Zusätzlich ist es möglich, Kameras an das System zu kop-

Khazaka electronic GmbH, Köln) vereint dabei verschiedene

peln, die Hautbild, Farbe, Rauigkeit und Struktur der Haut-

optische Messverfahren mit den herkömmlichen Sonden-

oberfläche visualisieren. Poren, Falten, Pigmentation und

messungen. Die zugehörige Software CSI (Complete Skin In-

Blutgefäße können so besser dargestellt oder Aknebakterien

vestigation) bietet über verschiedene Programme die Mög-

(Porphyrine) als Fluoreszenz sichtbar gemacht werden.

lichkeit, einzelne Messwerte in Kombination mit einem Fragenkatalog auszuwerten und so zu konkreten Empfehlungen

Im Idealfall wird auf unbehandelter Haut gemessen, die frei

– z.B. zum Thema Sonnenschutz – zu gelangen.

von Produkten und Make-up ist. Bei allen Messungen sollte

Je nach Wahl können Messsonden für die verschiedensten

eine halbe Stunde akklimatisiert hat. Wird die Messung

Hautparameter angeschlossen werden: Feuchtigkeit, Fettge-

durchgeführt, kurz nachdem der Patient abgehetzt in der

darauf geachtet werden, dass sich der Patient mindestens

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DermAtologie

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Abb. 1: Multi Skin Test Center® MC 1000.

Praxis ankommt, könnte dies den Messwert verfälschen.

durch Diffusion geringer. Aus kleinsten Schädigungen der

Auch ungünstige Umgebungsbedingungen wie eine stark er-

Barriere, die mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sind, resul-

höhte Lufttemperatur können Messergebnisse beeinflussen.

tiert sofort ein erhöhter Wasserverlust. Um diesen zu messen, eignet sich das Tewameter – es besitzt eine offene Mess-

Einzelne Sonden wie z.B. das Corneometer, das die Haut-

kammer mit zwei Spezialsensorenpaaren (für Feuchtigkeit

feuchtigkeit misst, werden auch ohne Kabel (mit Radiorecei-

und Temperatur), damit das Mikroklima der Haut und somit

ver) angeboten. Die photometrische Messung des Hautfetts

der Messwert nicht beeinflusst werden. Auch die Erfassung

mit dem Sebumeter ergänzt die Feuchtigkeitsmessung, um

der Hautrötung gibt Hinweise auf Hautirritationen und

den individuellen Basishauttyp zu ermitteln. Ergänzende In-

Schädigungen.

formationen zum Hydrolipidfilm der Haut gibt die pH-WertMessung, die mit einer speziellen Messsonde sekunden-

Die viskoelastischen Eigenschaften der Haut lassen sich mit

schnell durchgeführt werden kann. Mit Spezialfolien ist es

dem Cutometer ermitteln und sind ein Indikator für das

möglich, Desquamation und Talgdrüsenaktivität nachzuwei-

biologische Hautalter. Durch einen Unterdruck am Mess-

sen. Der Dermatologe kann dem Patienten infolge der Werte

kopf werden einige Millimeter der obersten Hautschichten

zu adäquaten Haut-, Haar- und Pflegeprodukten raten sowie

für ca. drei Sekunden in die Öffnung der Messsonde gesaugt.

Hautreinigungs- oder Anti-Akneprodukte empfehlen.

Die Fähigkeit der Haut, sich dem Ansaugen zu widersetzen

Hautschäden messbar machen, biologisches Hautalter ermitteln

zurückzukehren, gibt Aufschluss über ihre Elastizität. Die

bzw. nach dem Ansaugen wieder in den Ausgangszustand Cutometersonden sind mit verschieden großen Öffnungen erhältlich; mit größeren kann auch verhärtetes, vernarbtes Der Transepidermale Wasserverlust (TEWL) gilt als Maß für den Hautzustand. Ist das Stratum corneum und damit die Barrierefunktion der Haut intakt, so ist der Wasserverlust

Gewebe untersucht werden.

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IMPRESSUM

Ä STHETISCHE DERMATOLOGIE Verlag

immigrather straße 74, 42799 leichlingen telefon: 02175 1691230 telefax: 02175 1691231 e-mail:

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DermAtologie

mdm Verlag für medizinische Publikationen e. K.

Verlagsleitung

Anzeigenleitung Frank höppner telefon: 02175 1691236

Mit der Sonde, über die sich das Erythem (Rötung) bestim-

e-mail:

mdmverlag@t-online.de

men lässt, wird auch der Melaningehalt der Haut bestimmt.

Die Messung erfolgt über die Reflexion spezieller Licht-Wel-

Schriftleitung

lenlängen. Dazu erfolgen vier Messungen: Zwei davon im

reinhard W. gansel

Gesicht sowie zwei an den weniger exponierten Innenarm-

Redaktion

seiten. Die Rötung der Haut weist auf ihre Sensitivität hin

Dr. hans-Ulrich Jabs

und wird auch zur Risikoabschätzung verschiedener Be-

Dr. e.m.W. Koch Uwe Bewernick

handlungen (z.B. IPL, Laser) eingesetzt.

Antje schwandt simone steffens

Die Pigmentierungsmessung kann durch eine computergestützte Befragung des Patienten ergänzt werden. Dazu beantwortet der Patient gemeinsam mit dem Arzt einen Fragenka-

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talog: Welche Medikamente nimmt er ein? Trat bereits MalBilder

lorca-Akne auf? Die Anzahl der Nävi fließt ebenso in die

titel: m2Beauté cosmetics

Auswertung ein wie die zu erwartende Sonnenintensität Druck

bzw. der UV-Index. Dabei werden Faktoren wie Jahreszeit,

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Höhe und Lage des Reiseziels, Aufenthaltsdauer in der Sonne sowie Reflexion (durch Wasserflächen oder Schnee)

Abonnements

berücksichtigt. Das Ergebnis ist der individuell empfohlene

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Nicht nur in der Arztpraxis sind die Hautanalysegeräte von

Österreich: eUr 132,00 inkl. Versand

C+K electronic vertreten, derzeit befinden sie sich auch auf der Raumstation ISS. Im Rahmen des Projektes "Skin B" werden dort Veränderungen der Haut unter Weltraumbedingungen erforscht.

Für unverlangt eingesandte Beiträge und Abbildungen wird keine haftung übernommen. eine haftung für die richtigkeit von Veröffentlichungen können redaktion und Verlag trotz sorgfältiger Prüfung nicht übernehmen. Die-

■

ses Fachmagazin inkl. aller enthaltenen Beiträge und Abbildungen ist urheberrechtlich geschützt. eine Verwertung außerhalb der grenzen des Urheber-

[Quelle: Mündliche Kommunikation und Informationen von Courage + Khazaka electronic GmbH]

rechtsgesetzes bedarf der Zustimmung des Verlages. stand Juni 2013 issN 1868-0496

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Frank höppner

Maßgeschneiderte Empfehlungen zum Sonnenschutz

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FirmeNPortrÄt

mdm

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M2Beauté Cosmetics: Auf dem Weg zur globalen Marke in der Wirkstoffkosmetik Seit seinem Marktstart 2009 kann das Kölner Kosmetikunternehmen M2Beauté eine bemerkenswerte Erfolgsgeschichte verzeichnen. Kern des Erfolges sind die Produkte M2Lashes und M2Brows, die für eine sichtbare Verlängerung und Verdichtung von Wimpern bzw. Augenbrauen sorgen. Für 2013 sind Portfolioerweiterungen geplant wie auch die Eroberung weiterer internationaler Märkte.

Seit Anfang des Jahres verantwortet Alexa Moysies die Berei-

für Anwendungen auf der Haut sowie einen Wimpern-

che Marketing und Produktentwicklung. Zuvor hat sie im

kamm, der wie andere Accessoires zur Produktfamilie

Consumer Marketing eines großen Konzerns gearbeitet und

M2Tools gehört. Die Produkte werden als 3-Schritte-

"von der Seite" ihre Eltern im Aufbau des Familienunterneh-

Aufbausystem vermarktet, mit den Schritten Vorbereitung

mens unterstützt. Wir sprachen mit Frau Moysies über die

(M2Facial Remover), Wachstum (M2Lashes und M2Brows)

Pläne und Zukunftsperspektiven von M2Beauté.

und Styling (M2Tools).

„Unser Erfolg basiert auf der hohen Wirksamkeit unserer

„Im Marketing sind unsere Möglichkeiten natürlich be-

Produkte und der Glaubwürdigkeit unserer Marke“, betont

grenzter als die der großen Player auf dem Kosmetikmarkt,

Alexa Moysies. „Wir wollen eine globale Marke und die na-

trotzdem müssen wir als High-End-Marke auf Augenhöhe

tural choice der Anwenderinnen werden, wenn es um wirk-

agieren“, so Frau Moysies weiter. Parfümerien und andere

same Kosmetik geht.“ Mit einer Marktpräsenz in derzeit be-

Vertriebspartner sowie Multiplikatoren werden daher bezüg-

reits über 30 Ländern und nach wie vor steilem Wachstum

lich der Anwendung intensiv geschult, die Multiplikatoren

scheint M2Beauté auf dem bestem Wege, diese Ziele zu errei-

wie Dermatologen und Beauty Clinics werden eng betreut.

chen. Das Portfolio umfasst aktuell neben den Wachstums-

Zusammen mit Visagisten werden in wechselnden Städten

seren M2Lashes und M2Brows die Produktfamilie M2Facial

umfangreiche Promotions durchgeführt. Und nicht zuletzt

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FIRMENPORTRÄT

Ein Gespräch mit Alexa Moysies

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ist das Unternehmen führend, wenn es um die Nutzung von

enunternehmens übernehmen und auch in dieser Rolle den

Social Media wie Facebook und Kosmetik-Foren als direkte

globalen Markenaufbau weiter vorantreiben soll. Man kann

Informations- und Kommunikationsmedien für die Anwen-

Frau Moysies, die wir als ebenso sympathische wie dynami-

derinnen geht. Nicht umsonst hat M2Beauté im vorigen

sche Gesprächspartnerin kennengelernt haben, für diese

Jahr den Innovationspreis des Parfümeriehandels gewon-

ehrgeizigen Pläne nur recht viel Erfolg wünschen.

■

nen.

Das Gespräch führte F. Höppner. „Die Anwenderinnen und der Handel verlangen natürlich nach neuen Produkten von M2Beauté. Das ist gut so und das bedienen wir selbstverständlich“. Noch diesen Herbst bringt M2Beauté daher eine neue High-End-Pflege auf den Markt, M2Facial Dual Cell Therapy. „Wir nennen es Von der Genetik zur Kosmetik, weil wir hier neueste Erkenntnis aus der Progerie-Forschung in eine hoch wirksame Anti-AgingPflege integrieren“, erläutert Alexa Moysies, die perspektivisch – so ist die Planung – die Geschäftsführung des Famili-

FirmeNPortrÄt

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Solta Medical: Innovation als Leitmotiv

Stephen J. Fanning

interview mit stephen J. Fanning

Stephen J. Fanning, Chief Executive Officer von Solta Medical, einem globalen Marktführer im Bereich der ästhetischen Medizin, präsentierte kürzlich in Düsseldorf zusammen mit Medizinern Neuerungen und wissenschaftliche Studien von Solta Medical. Herr Fanning war in diesem Rahmen so freundlich, uns einige Fragen zu seinem Unternehmen und dessen Produkten zu beantworten.

Ästhetische Dermatologie: Herr Fanning, Sie sind Geschäftsführer eines der erfolgreichsten Unternehmen im Bereich der ästhetischen Medizin. In Deutschland sind die Marken Fraxel, Thermage, Clear + Brilliant und auch Liposonix sehr bekannt. Wir würden gerne das Unternehmen hinter diesen Marken besser kennenlernen: Wofür steht Solta Medical?

Stephen J. Fanning: Thermage, Fraxel, Clear + Brilliant, Liposonix – mit all unseren Geräten haben wir zum Zeitpunkt der Markteinführung eine ganz neue Behandlungskategorie geschaffen. Als wir zum Beispiel im Jahr 2002 mit Thermage auf den Markt kamen, hat kein anderer mit nicht-invasiven Verfahren Hautstraffungen durchgeführt. Wir haben mit dieser Radiofrequenztechnologie die völlig neue Kategorie der nicht-invasiven Behandlung zur effektiven Straffung der Haut eingeführt. Später haben andere Hersteller versucht, diese Technologie zu kopieren, aber Thermage wird stets weiterentwickelt und bleibt somit state of the art.

Auch mit unseren fraktionierten CO2-Lasern wie Fraxel und Clear + Brilliant haben wir eine neue Kategorie von Geräten erfunden, mit denen man Hyperpigmentierungen der Haut entfernen kann – das machte bis dato ebenfalls keiner, und auch hier stellten sich bald Nachahmer ein. Mit Liposonix können wir mit Hilfe von hochintensivem fokussierten Ultraschall (HIFU) unerwünschte Fettzellen zerstören. Auch hier waren wir die ersten und haben mit dieser Innovation eine neue Kategorie in der Fettreduktion geschaffen.

FIRMENPORTRÄT

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schen fast doppelt so viel Energie in die Haut einbringen

einzigartige Produkte entwickelt. Das Leitmotiv unserer Un-

und sie auch gleichmäßiger in der Fläche verteilen. Wir

ternehmensgeschichte in einem Wort zusammengefasst ist

dringen mit bis zu vier Millimetern auch fast doppelt so tief

"Innovation".

in die Haut ein wie bisher.

Ästhetische Dermatologie: Das erste Thermage-Gerät kam im Jahr 2002 auf den Markt, die Technik war ganz neu und unbekannt. Wie wurden Sie damit Marktführer?

Ästhetische Dermatologie: Wenn Kunden schon Erfahrungen mit dem Einsatz der Thermage-Geräte haben, können sie sich auf bessere Behandlungserfolge freuen?

Stephen J. Fanning:

Stephen J. Fanning:

Neben innovativer Technik ist das Branding, die Marken-

Genau das passiert in der Praxis! Ich habe heute eine Ärztin

führung, ein weiterer Erfolgsfaktor unseres Unternehmens.

hier in der Nähe besucht, die bei einer Patientin vor einem

Hier haben wir Prinzipien aus dem Konsumgüterbereich er-

Jahr bereits eine Gesichtsbehandlung mit Thermage durch-

folgreich für den Medizingerätebereich übernommen. Bei

geführt hatte und sie nun ein zweites Mal behandelt hat.

unabhängigen Umfragen sind unsere Marken im Bereich der

Die Patientin schwärmte diesmal regelrecht von den Ergeb-

ästhetischen Medizin bei Frauen die bekanntesten Marken,

nissen und meinte, sie hätte sofort eine unglaubliche Ver-

an die sie sich erinnern können. Das generiert Nachfrage.

besserung wahrgenommen. Erst dann hat die Ärztin ihr verraten, dass sie sie mit dem neuen, noch effektiveren Total

Zu Beginn war die Marke recht klein und wenig bekannt.

Tip behandelt hat.

Deshalb war es besonders wichtig, die Mediziner von unserer Technologie zu begeistern und zu überzeugen. Heute sind wir Marktführer im Gebiet der Hautstraffung. Das gilt auch für den deutschen Markt.

Ästhetische Dermatologie: Im Mai brachte Solta wieder eine Innovation auf den Markt, den neuen Thermage Total Tip. Was ist das Besondere daran?

Ästhetische Dermatologie: Anfang dieses Jahres hat Solta die Firma Sound Surgical Technologies übernommen, die chirurgische und auch nicht-invasive Techniken zur Körperskulpturierung anbietet. Wie passen diese Produkte ins Portfolio von Solta?

Stephen J. Fanning: Mit der VASER-Technologie der Firma Sound Surgical Tech-

Stephen J. Fanning:

nologies ergänzen wir unsere Produktpalette im Bereich der

Wir entwickeln unsere medizinischen Geräte ständig weiter.

Liposuktion. Mit den VASER-Geräten haben wir den ersten

Thermage arbeitet heute mit der patentierten "Comfort

Schritt hin zu invasiven Verfahren gemacht. Damit wollen

Pulse Technology™": Während der Anwendung vibriert das

wir auch im Markt der Liposuktion aktiver werden – einem

Handstück auf der Haut der Patienten, was die Behandlung

Wachstumsmarkt mit enormem Potential. Wir können Fett-

deutlich angenehmer macht. Mit dem neuesten Handstück,

gewebe nun mit VASERlipo invasiv und mit VASERshape

dem "Total Tip", können wir noch mehr Energie einsetzen,

und Liposonix nicht-invasiv angehen.

wodurch die Behandlung effektiver wird. Wir können inzwi-

71 21

ÄSTHETISCHE DERMATOLOGIE 3 | 2013

Wir haben nie andere Hersteller kopiert, sondern stets neue,

DermAtologie

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Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

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Liposonix kann bei Patienten mit BMI-Werten bis 30 zur

Die Deutschen tun generell viel für ihre Haut: Nach einer

Skulpturierung eingesetzt werden. Bei höheren BMI-Werten

oder mehreren Fraxel-Sitzungen verwenden sie starken Son-

sollte Fettgewebe auch durch Liposuktion entfernt werden.

nenschutz und setzen weitere Wirkstoffe wie Antioxidantien

Mit Hilfe des ultraschallgestützten Verfahrens VASERlipo

zum Schutz vor Hautalterung ein. Und sie kommen regel-

kann dabei mehr Fett entfernt werden als mit traditionellen

mäßig zu ihrem Dermatologen oder plastischen Chirurgen,

Kanülen, die Behandlung ist schneller und für die Patienten

um ihre Haut gesund und schön zu erhalten. Wir alle wol-

schmerzärmer.

len jünger aussehen, wollen weder Pigmentflecken, Altersflecken noch Falten haben. Und wir können mit unseren

Ästhetische Dermatologie: Wann werden die VASER-Geräte in Europa und speziell in Deutschland erhältlich sein?

Stephen J. Fanning: Die invasive Technologie VASERlipo – zur Liposuktion mit Ultraschall-Unterstützung – ist bereits erhältlich. Das nicht-

Geräten diese Wünsche erfüllen. Unser Geschäft ist die Schönheit, wir arbeiten daran, dass Menschen gut aussehen.

Daran ist nichts auszusetzen.

Ästhetische Dermatologie: Testen auch Sie und Ihre Mitarbeiter die Wirksamkeit dieser Geräte?

invasiv arbeitende Gerät VASERshape zur Reduktion von Cellulite kommt momentan bereits in England auf den Markt und wird bald auch in Deutschland verfügbar sein.

Stephen J. Fanning: Ich habe jedes einzelne unserer Geräte selbst vielfach ausprobiert. Ich habe alle nicht-invasiven Behandlungsformen

Ästhetische Dermatologie: Sehen sie große Unterschiede zwischen den Märkten in den USA, in Europa oder in Asien?

schon an mir selbst durchführen lassen, auch Liposonix. Im Gegensatz zu anderen Herstellern haben wir auf unserem Firmengelände auch eine Klinik, in der sich Mitarbeiter und auch deren Freunde und Familienangehörige behandeln las-

Stephen J. Fanning:

sen können. Damit haben wir nicht nur die schöns-ten Mit-

Die Ästhetische Medizin arbeitet weltweit nach sehr ähnli-

arbeiter, das spricht auch für die Sicherheit unserer Techno-

chen Prinzipien, einige Märke weisen jedoch Besonderhei-

logien. Denn würden Sie die Treatments Ihrer Familie und

ten auf. Mit Thermage sind wir in Asien sehr erfolgreich. In

Ihren Freunden empfehlen, wenn Sie nicht wüssten, dass sie

Deutschland sind die fraktionierten Laser besonders gefragt.

sicher sind?

Ich habe das Gefühl, die Deutschen sind, im Gegensatz zu einigen anderen europäischen Ländern, sehr sensibilisiert für UV-induzierte Hautschäden. Menschen, die in ihrer Jugend gerne in der Sonne waren, sorgen sich jetzt mehr um

Ästhetische Dermatologie: Sehr geehrter Herr Fanning, vielen Dank für das Gespräch!

■

ihre Haut, nutzen Sonnenschutzmittel und lassen Pigmentflecken oder UV-Schäden mit einer Fraxel- oder Clear + Brilliant-Behandlung entfernen. In Frankreich sieht das ganz anders aus: Dort gehen die Menschen noch viel unbedarfter und häufiger in die Sonne.

Das Interview führte M. Freyer.

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Cynosure GmbH, Langen

PicoSure™: Der erste Pikosekunden-Laser, der Flecken und Tattoos den Garaus macht

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Diesen Sommer ist ein neues revolutionäres Verfahren im Bereich der dermatologisch-ästhetischen Therapie auf den deutschen Gesundheitsmarkt gekommen. Es handelt sich um den PicoSure™-Laser, den ersten Pikosekunden-Laser für den dermatologisch-ästhetischen Bereich.

Die Entfernung von einfarbigen und mehrfarbigen Tattoos sowie von Hyper-Pigmentierungen lässt sich mit dem PicoSure schneller, effektiver und schmerzärmer umsetzen.

Darüber hinaus ist auch die Skin Rejuvenation ein weiteres Einsatzgebiet des PicoSure™. Der PicoSure™-Laser arbeitet mit ultra-kurzen Druckwellen, die er in einer Trillionstel Sekunde abgibt. Dabei sind seine ausgesendeten Impulse 100 Mal kürzer als in der Nanosekundentechnologie. Die schnelle und kurze Pulsrhythmik ermöglicht es, das Objekt zielgenauer zu bearbeiten und so in kleinste Partikel zu zerlegen, die anschließend vom Körper abtransportiert werden können. Durch seine Präzision wird eine Schädigung des umliegenden Gewebes vermieden.

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Palomar Medical Technologies GmbH, Hamburg

Gelungene Eröffnung der neuen Palomar-Niederlassung Deutschland und Österreich Glanzvoller hätte eine Premiere kaum ausfallen können:

Zur feierlichen Eröffnung waren Gäste aus allen Landestei-

Nach zwei Jahren erfolgreicher Expansion im deutschen

Team zu gratulieren. Nach einem Champagner-Umtrunk in

len angereist, um Geschäftsführer Hauke Harms und seinem

und österreichischen Ästhetikmarkt bezog die Palomar Medical Technologies GmbH großzügige neue Räumlich-

der elegant gestalteten Niederlassung brachte ein exklusiver Porsche-Shuttle die Gesellschaft mit bis zu 500 PS unter der Haube zu einer atemberaubenden Party an der Elbe. Vor einzigartiger Hafen-Kulisse genossen die Gäste einen unvergess-

keiten im Herzen von Hamburg.

lichen Abend.

■

aesthetic visions GmbH, Kassel

Palomar auf Kurs

Fortbildung: Hautgesundheit – Konzept und Theorie von Dr. Zein Obagi

Anlässlich der diesjährigen DDL-Jahrestagung in Potsdam bat Palomar zum Ausklang des ersten Messetages zu einer romantischen Floß-Tour auf der Havel. Bildschöne Landschaften, exklusive Architektur und heiteres savoir vivre sorgten für einen wahrhaft bezaubernden Abend.

77

06./07. September 2013, München

„Wir freuen uns sehr, dass so viele Gäste unserer Einladung Folge geleistet haben,“ so Hauke Harms,

Anfang September führen wir über 2 Tage einen

Geschäftsführer des Hamburger Unternehmens.

Hands-on-Kurs mit Dr. Zein Obagi durch. Der Kurs

„Die außergewöhnlich entspannte Atmosphäre

beinhaltet u.a. die Anwendung von chemischen

und die malerische Umgebung haben alle begeis-

Peels wie dem ZO Controlled Depth Peel sowie Be-

tert. Auch das nächste Palomar-Event – so viel ver-

handlungsmethoden und Protokolle für unter-

rate ich schon jetzt – wird wieder etwas ganz Beson-

schiedliche Hautbeschaffenheiten mit der Gewich-

deres.“

■

tung auf Methoden zur Stabilisierung der Hautgesundheit mit ZO Skin Health sowie den therapeutischen Möglichkeiten mit ZO Medical:  Pigmentverschiebung  Photodamage

 Acne, große Poren, Rosazea Der Kurs ist begrenzt auf 10-12 Teilnehmer. Für eventuelle Fragen und die Anmeldeunterlagen steht Ihnen Frau Braun von der aesthetic visions GmbH gerne zur Verfügung.

INFORMATIONEN aesthetic visions GmbH Brüder-Grimm-Str. 135 34134 Kassel info@aestheticvisions.de Tel. 0561 3160800

■

Ästhetische DermAtologie 3 | 2013

Palomar Medical Technologies GmbH, Hamburg

iNDUstrieForUm

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Abonnement Ä STHETISCHE D ERMATOLOGIE Jahres-Abonnement 1 ÄSTHE TISCHE 2 LO GI E O AT M ER D ÄSTHE TISCHE E 3 DERMATOÄLOSTGIHE TISCHE E 4 DERMATOÄLOSTGIHE TISCHE E 5 DERMATOÄLOSTGIHE TISCHE E 6 DERMATOÄLOSTGIHE TISCHE LO GI E O AT M ER D

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de und Zellvitalisieren lle Wirkungen antimikrobie lgenextrakt von Mikroa

beim Einsatz Erfahrungen nierten eines fraktio in der Praxis CO2-Lasers

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Ästhetische DermAtologie

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