Osteoporose & Rheuma Aktuell

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2013

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OSTEOPOROSE & RHEUMA AKTUELL

mdm Verlag

RHEUMATISCHER FORMENKREIS "ABP" und "PPI" – interagieren Aminobisphosphonate mit Protonenpumpeninhibitoren?

mdm Verlag für medizinische Publikationen

DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 "Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit.

Kann uns Johann Sebastian Bach helfen?"

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U2 Frei Hรถppner

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INHALT

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2013 OSTEOPOROSE & RHEUMA AKTUELL

Ch. Günther

5

Editorial

A. Kurth

6

Osteoporose des Mannes

OSTEOLOGIE

RHEUMATISCHER FORMENKREIS W. Müller-Brodmann

10

"ABP" und "PPI" – interagieren Aminobisphosphonate mit Protonenpumpeninhibitoren?

21

AKTUELL

26

VERANSTALTUNGEN

28

INDUSTRIEFORUM DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013

30

"Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit. Kann uns Johann Sebastian Bach helfen?"

31

Grußworte Dr. med. Christian Günther. Prof. Dr. med. W.J. Faßbender

33

Grußworte PD Dr. Gabriele Lehmann, Jena, PD Dr. Andreas Roth, Eisenberg

34

Grußworte Jens Weißflog

35

Grußworte Alfons Schuhbeck

36

Programm des DVO-Patiententags beim Kongress "Osteologie 2013"

Ch. Günther

37

Ch. Günther

38

Ein Lied für Weimar “Gemeinsam sind wir stark!”

Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit.

Kann uns J.S. Bach helfen?

A.Fahrleitner-Pammer

44

Transplantation als Ursache für Osteoporose

M. E. Kraenzlin

46

Das Labor – eine Säule der Diagnostik bei Osteoporose

P. Burckhardt

49

Ernährung und Osteoporose

R. Gärtner

52

Sind Nahrungsergänzungsmittel notwendig zur Prävention und Therapie der Osteoporose?

St. Scharla

54

Wieviel Vitamin D braucht der Mensch?

58

ABONNEMENT/IMPRESSUM

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0013-12

1) Reginster J-Y et al., Osteoporos Int. 2000; 11; 83-91.

2) Harris et al., JAMA 1999, 282(14); 1344-52.

3) Roux C et al., Curr Med Res Opin 2004; 20(4); 433-439.

4) Harrington TJ et al., Calcif Tissue Int. 2004; 74(2); 129-135.

5) Mellström DD et al., Calcif Tissue Int. 2004; 75; 462-468.

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EDITORIAL Liebe Leserinnen, liebe Leser, Da ich die erste Ausgabe des vergangenen Jahres mit einem (auf zwei Zeilen abgedruckten) Vierzeiler begonnen habe, möchte ich das zwar nicht zur Regel machen, aber doch wiederum versuchen: Der Aschermittwoch ist vorbei, die Parteien wie jedes Jahr sich zofften.

Doch mir ist das ganz einerlei, weil allzu oft wir auf Versprochenes hofften.

So hoffte ich vor einem Jahr, unseren Bundespräsidenten Gauck – mit Titelbild auf der Nr. 1/2012 – für den Kampf gegen die Osteoporose gewinnen zu können – bisher nur Hoffnung, doch noch ist nicht aller Tage Abend, wenn ich vielleicht auch Rudolf Augsteins Wort bedenken sollte: "Hoffen ist gut, doch nicht zu hoffen, ist Verstand." Sei es wie es sei, begleiten uns doch die besten Wünsche des Bundespräsidialamtes für ein gutes Gelingen der "Osteologie 2013" vom 7.-9. März in Weimar, und man darf an dieser Stelle schon den beiden Kongresspräsidenten – Frau PD Dr. med. Gabriele Lehmann und Herrn PD Dr. med. Andreas Roth – zu dem unter ihrer Leitung erarbeiteten wissenschaftlichen Programm recht herzlich gratulieren, ist doch die Gesamtpalette osteologischer Themen abgebildet: Versorgungssituation und Versorgungsforschung, Diagnostik und Therapie der Osteoporose mit Vorstellung der aktualisierten DVO-Leitlinien, Sekundäre Osteoporosen, seltene Knochenerkrankungen, Knochentumoren u.v.a.m. Unsere beiden Fachbeiträge in diesem Heft zur Problematik der unterschiedlichen Wirkungsbeeinflussung der oralen Bisphosphonate durch Protonenpumpeninhibitoren und zur Osteoporose des Mannes erhalten vor dem Hintergrund der Kongressthemen ebenfalls eine besonders aktuelle Bedeutung.

Dass auch die regional ansässige Industrie mit der Darstellung und Nutzung neuer Techniken in der Bildgebung mit einbezogen wird, erhöht den Reiz des Kongresses ebenso wie die schon zur Tradition gewordenen Workshops – diesmal zur Kyphoplastie, Knochenbiopsie und Mikroskopie – und die DVO-Grund- bzw. -Rezertifizierungskurse zum "Osteologen (DVO)". Ebenso wertet der DVO-Patiententag – nach vorjähriger Pause in Basel – den Kongress um ein wichtiges Detail auf, ist doch das Ziel jeglicher osteologischer Forschung letztlich in der Verbesserung der Versorgung der uns anvertrauten Patienten zu sehen, denen umso besser geholfen werden kann, je mehr sie selbst über ihre Krankheit wissen. In diesem Sinne ist die Aktivität "meines" Leichlinger mdm Verlages besonders hervorzuheben, war man doch sofort bereit, einer vielfach vorgebrachten Bitte der Besucher des Patiententages 2011 in Fürth zu entsprechen, die für sie bestimmten Beiträge "auch in irgendeiner Schriftform in die Hände zu bekommen". Dass das in diesem und dem nächsten Heft jeweils mit einem Sonderteil “DVO-Patiententag Osteologie 2013" sehr umfänglich und direkt zum Patiententag am 9. März 2013 geschieht, ist ein bislang einmaliges – weil erstmaliges und möglicherweise nie wieder zu realisierendes – Ereignis, für das ich mich beim Verlag, aber auch bei allen Referenten für die pünktliche Einreichung ihrer großartigen Manuskripte im Namen der gesamten Osteoporose-Patienten-Gemeinschaft (OPG) bedanken möchte! Außerdem gilt mein Dank allen Inserenten, ohne deren Unterstützung die beiden Sonderteile “DVO-Patiententag“ nicht zu realisieren gewesen wären. Leider ist ein solcher Patienten-orientierter Support kein sehr häufiges Ereignis – eigentlich traurig. Die mentale Intuition, bei "OPG" auch an Osteoprotegerin als "Knochenschutzprotein" zu denken, ist nicht abwegig, ist es doch die OsteoporosePatienten-Gruppe (OPG), die den Patienten mit seinen Problemen auffangen kann, nach dem Motto: "Was das wirksame Medikament für den Aufbau der brüchigen Knochen, ist die Selbsthilfegruppe für den Aufbau der brüchigen Seele!"

Um zum Ausgangspunkt zurückzukehren – und meine rhetorische Frage nach dem mich sonst noch bewegt Habenden abzukürzen und hier lediglich den Rücktritt von Papst Benedikt XVI. zu nennen – freut es mich, dass neben Herrn Prof.

Dr. Klaus Benndorf, Dekan der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Schiller-Universität Jena und Wissenschaftlicher Vorstand des Universitätsklinikums Jena, auch zwei Thüringer Landes- bzw. Lokalpolitiker die Schirmherrschaft über unsere "Osteologie 2013" übernommen haben: Frau Christine Lieberknecht, Ministerpräsidentin des Freistaates Thüringen, und Herr Stefan Wolf, Oberbürgermeister der Stadt Weimar. Das erfreut mein Politiker-kritisches Herz und lässt mich voller Optimismus nach Weimar sehen, wo ich viele von Ihnen, liebe Leserinnen und Leser, zu treffen hoffe.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einen milden Winterausklang in einem für Sie guten Jahr 2013.

Dr. med. Christian Günther Chefredakteur "Osteoporose & Rheuma aktuell"

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OSTEOPOROSE Prof. Dr. med. Andreas Herbert Alois Kurth Weidmannstr. 61 55131 Mainz

Osteoporose des Mannes Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine mikroarchitektonische Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit einem konsekutiven Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen. Sind bereits eine oder mehrere Frakturen als Folge der Osteoporose aufgetreten, liegt eine manifeste Osteoporose vor. Die klinische Bedeutung der Osteoporose liegt im Auftreten von Knochenbrüchen und deren Folgen.

Die Prävalenz einer Osteoporose auf der Grundlage der

dien auch eine erniedrigte Knochendichte (T-Wert <-2,0)

WHO-Definition einer erniedrigten Knochendichtemessung

auf, so dass bei dieser Personengruppe – in Übereinstim-

(DXA T-Wert <-2,5) liegt bei postmenopausalen Frauen bei

mung mit den Therapiestudien – die Osteoporose als

etwa 15% im Alter von 50-60 Jahren. Sie steigt im Alter von

wesentliche behandelbare Ursache für das Entstehen von

mehr als 70 Jahren auf 45% an. Bei den Männern beträgt

Frakturen anzusehen ist (A) (Bewertungen in Klammern nach

die Prävalenz einer erniedrigten Knochendichte am Schen-

den DVO-Leitlinien 2009).

kelhals im Alter von 50-60 Jahren 2,4% und steigt im Alter von mehr als 70 Jahren auf 17% an (C). Für prämenopausale Frauen und jüngere Männer liegen für den deutschen

Epidemiologie der Osteoporose bei Männern (DVO-Leitlinien 2009)

Sprachraum keine ausreichenden Angaben vor (DVO-LeitliDie Prävalenz der Osteoporose bei Männern nach dem 50.

nien).

Lebensjahr liegt bei etwa 13%, deutlich niedriger als bei Die jährliche Inzidenz nichtvertebraler Frakturen liegt bei

Frauen gleichen Alters (40%). Trotz der geringeren Inzidenz

50-79-jährigen Frauen in Deutschland bei 1,9% und bei den

ist die Sterblichkeit bei Männern nach einer Hüftfraktur

Männern im gleichen Alter bei 0,7%. Die jährliche Inzi-

erheblich höher (2-3 fach). Laut neuesten Daten (BEST-Stu-

denz morphometrisch nachweisbarer Wirbelkörperbrüche

die, Hadji et al. Deutsches Ärzteblatt) gibt es in Deutschland

beträgt in dieser Altersklasse etwa 1% bei den Frauen und

6,3 Mio. Patienten mit einer Osteoporose. Davon sind 1,1

0,6% bei den Männern (B). Die Inzidenz von Wirbelkörper-

Mio. Männer. Dies entspricht etwa 20% aller Osteporosepa-

brüchen und nichtvertebraler Brüche nimmt mit dem

tienten und diese Zahl ist über Jahre hinweg relativ stabil.

Lebensalter exponentiell zu (A). Die nichtvertebralen Frakturen sind überwiegend sturzbedingt (A). Die Wirbelkörper-

Der Knochen unterliegt einem Geschlechtsdimorphismus,

brüche treten z.T. unter Alltagstätigkeiten auf (A). Sie sind

der eine wichtige Determinante der geringeren Inzidenz von

bei älteren Personen, insbesondere bei Männern, aber eben-

Frakturen, etwa 30-50%, bei den älteren Männern im Ver-

falls oft sturzbedingt (B).

gleich zu Frauen gleichen Alters ist. In der präpubertären

Etwa 30% der älteren Männer und postmenopausalen Frau-

Phase zeigt der Knochen von Jungen und Mädchen keine

en, die eine Fraktur erleiden, weisen in internationalen Stu-

relevanten Unterschiede, aber nach der Pubertät sind die

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männlichen Knochen deutlich größer und stärker ausgebil-

ein wichtiges soziales Problem dar, das durch die zuneh-

det als bei Frauen. Nach der Pubertät treten Knochenbrüche

mende Lebenserwartung verstärkt wird.

bei Männern häufiger auf als bei Frauen. Die Inzidenz bei Männern unter 45 Jahren ist um ein Dreifaches höher. Dies

Ursachen für eine männliche Osteoporose

ist der höheren Frequenz von Sportverletzungen, Verkehrsund Arbeitsunfällen geschuldet. Das Ganze verändert sich

Anders als bei Frauen, ist die männliche Osteoporose häufig

mit zunehmendem Alter, dann ist das Risiko für eine Hüft-

durch sekundäre Ursachen hervorgerufen. Etwa 50% der

oder Wirbelkörperfraktur nur etwa 30% so hoch wie bei

Fälle werden durch z.B. Therapien mit Glucocorticoiden,

Frauen gleichen Alters.

Hypogonadismus und andere endokrinologische Erkrankungen oder Alkoholmissbrauch verursacht. Leider wird Oste-

Traumatische Frakturen sind bei jungen Männern häufiger,

oporose bei Männern häufig noch zu selten diagnostiziert

während Fragilitätsfrakturen bei Männern die gleiche Häu-

und somit deutlich unterversorgt. Und allzu oft wird erst

figkeit aufweisen wie bei postmenopausalen Frauen, jedoch

nach dem Auftreten einer typischen Fragilitätsfraktur die

in einem deutlich höheren Alter. Dies berücksichtigt die

Diagnose gestellt.

deutsche Leitlinie zur Osteoporose, indem das altersabhängige Risiko für eine Fraktur für Männer um eine Dekade

Langfristige Glucocorticoid-Behandlung bei chronischer

nach hinten verschoben wurde.

Krankheit stellt die Hauptursache von iatrogener Osteoporose dar, zunehmend findet sich auch die Androgendepriva-

In den männlichen Handgelenkfrakturen zeigt sich ein

tionstherapie (ADT) mit GnRH-Agonisten im Rahmen des

höheres Risiko für nachfolgende Hüft- oder Wirbel-Fraktu-

Prostatakarzinoms als Ursache für männliche Osteoporose.

ren. Andere Frakturen in den Oberarmknochen, Clavicula,

Ein primärer Hypogonadismus wurde in 15% der osteopo-

Rippen und Becken sind oft erste und eindeutige Zeichen

rotischen Männern berichtet, wobei die Häufigkeit in den

von Osteoporose, die manchmal auch mit einer erhöhten

Studien stark variiert (DVO Leitlinien 2009). Andere Ursa-

Mortalität einhergehen und immer sorgfältig untersucht

chen wie Malabsorption, Leber-, Nieren- oder Lungener-

sein müssen. Dual-Energy X-ray (DXA) stellt den Gold-Stan-

krankungen, primärer und sekundärer Hyperparathyreoi-

dard für die Messung der Knochenmineraldichte (BMD)

dismus sowie Hyperthyreose sollten bei osteoporotischen

nach den WHO-Richtlinien dar. Jedoch ist DXA eine zweidi-

Männern immer differentatialdiagnostisch bedacht werden.

mensionale Technik, die eine Flächendichte (g/cm ) und 2

nicht eine volumetrische Dichte (g/cm3) misst und dement-

Therapieoptionen der männlichen Osteoporose

sprechend die unterschiedliche Knochengröße von Männern und Frauen nicht berücksichtigt.

Trotz der positiven Wirkung der Androgen-Therapie auf die Knochen sollte nur ein primärer Hypogonadismus mit

Es ist kein Konsens für die Cut-off-Werte bei Männern defi-

Testosteron behandelt werden. Die Behandlung eines Hypo-

niert, aber die große Verbreitung der Technik und die brei-

gonadismus mit Testosteron sollte ab einer Serumkonzentra-

ten Erfahrungen in der weiblichen Osteoporose machen die

tion von < 200 mg/dl (< 6,9 nmol/l) und Hormonmangel-

DXA-BMD immer noch zum Referenzstandard auch bei

typischen Beschwerden unter Abwägung von Vor- und

Männern. Mortalität und Morbidität pro Fraktur sind bei

Nachteilen und Berücksichtigung der Kontraindikationen in

älteren Männern deutlich höher als bei gleichaltrigen Frau-

Erwägung gezogen werden (C). Bei einem hohen Frakturrisi-

en. Wie bei den Frauen stellt die männliche Osteoporose

ko ist die Kombination mit einem Bisphosphonat zu emp-

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fehlen, da es noch keine Studien gibt, die belegen, dass

dieser Studie war es, die Wirksamkeit und Sicherheit von

Testosteron allein zu einer Verminderung von Frakturen

Strontiumranelat bei Osteoporose bei Männern über 1 und

führt (DVO Leitlinien 2009).

2 Jahre zu bestimmen. MALEO war eine internationale, unsymmetrisch (2:1), double-blind randomisierte, Placebo-

Für den Mann standen zur Behandlung bis zum Jahr 2011

kontrollierte Studie. 261 Männer mit primärer Osteoporose

Alendronat (B), Risedronat (B), Zoledronat (C) und Teri-

wurden auf zwei Studienarme randomisiert. Sie erhielten

paratid (C) zur Verfügung. Es ist eine ähnliche Frakturwirk-

eine Intervention mit Strontiumranelat bei 2 g/d (n = 174)

samkeit wie bei der Frau anzunehmen (A-C) (DVO Leitli-

oder Placebo (n = 87). Der primäre Endpunkt war die Kno-

nien 2009).

chendichte (BMD) an der Lendenwirbelsäule (L2-L4), Schenkelhals und der Hüfte (BMD).

Neue Therapieoptionen 2012/2013 Im Jahre 2012 wurden 3 Substanzen für die Behandlung der

Männer, die Strontiumranelat über 2 Jahre erhalten hatten,

männlichen Osteoporose in Studien überprüft. Trotz der

zeigten eine größere Zunahme der Knochendichte der Len-

bereits bestehenden Zulassung für die (1.5.1.) Zoledronsäu-

denwirbelsäule als diejenigen, die Placebo erhielten (relative

re wurde für diese Substanz noch eine multizentrische, dop-

Veränderung vom Ausgangswert bis zum Ende, 9,7% vs

pel-blinde, placebo-kontrollierte Studie an Männern durch-

2,0% (p > 0.001)). Es gab auch signifikante Unterschiede

geführt, mit dem primären Endpunkt der Frakturreduktion.

zwischen den Gruppen am Femur und der Hüfte (p>0.001).

(Boonen et al.) 1.199 Männer mit primärer oder Hypogona-

In der Zusammenfassung kann gesagt werden, dass die Wir-

dismus-assoziierter Osteoporose wurden randomisiert und

kung von Strontiumranelat auf die BMD bei osteoporoti-

erhielten eine intravenöse Infusion von Zoledronsäure (5

schen Männern ähnlich der bei postmenopausalen Frauen

mg) oder Placebo zu Studienbeginn und nach 12 Monaten.

mit Osteoporose war. Mit dieser Bridging-Studie wurde 2012

Der primäre Endpunkt war der Anteil der Teilnehmer mit

von der EMA Strontiumranelat zur Behandlung der Osteo-

einem oder mehreren neuen morphometrischen Wirbelkör-

porose des Mannes zugelassen.

perfrakturen über einen Zeitraum von 24 Monaten.

Denosumab Es zeigte sich eine Rate von neuen morphometrischen Wir-

Denosumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper, der

belkörperfrakturen von 1,6% in der Zoledronsäuresäure-

der mit sehr hoher Affinität an RANKL bindet und so des-

gruppe und 4,9% in der Placebo-Gruppe über den 24-

sen Interaktion mit RANK hemmt. In klinischen Studien

Monats-Zeitraum, was eine 67%-ige Risikoreduktion mit

wurde für die postmenopausale Osteoporose eine Zunahme

Zoledronsäure (relatives Risiko 0,33, 95% Konfidenzintervall

der Knochenmineraldichte (BMD) und eine Reduktion des

0,16 bis 0,70, p = 0,002) erbringt.

Frakturrisikos beschrieben. Darüber hinaus hatten Männer mit einer Androgendeprivationstherapie (ADT) im Rahmen

Bewertung: Diese Studie ist die erste Studie, die als primären

der Therapie des Prostatakarzinoms, die mit Denosumab

Endpunkt eine Frakturreduktion aufweist. Damit nimmt sie

behandelt wurden, eine verbesserte Knochendichte und

eine Sonderstellung ein.

eine geringere Inzidenz neuer Wirbelfrakturen. Diese Studie konnte zum ersten Mal nachweisen, dass eine Frakturreduk-

Strontium-Ranelat wurde ebenfalls in einer Studie

tion durch den Einsatz eines Antiresorptivums bei tumor-

(MALEO, Male Osteoporosis) zur Behandlung der männ-

therapieinduzierter Osteoporose bei Männern erreicht wer-

lichen Osteoporose überprüft (Kaufmann J et al.). Das Ziel

den kann.

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3.

Literatur

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ty of Strontium Ranelate in the Treat-

Hadji P et al. Epidemiologie der

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Endocrinol Metab 98: 592–601,

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Orwoll E et al. A Randomized, Place-

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5.

Denosumab for the Treatment of Men

DVO-Leitlinien 2009: http://www.dv-

with Low Bone Mineral Density. J Clin

osteologie.org/dvo_leitlinien/dvo-leitli-

Endocrinol Metab 97: 3161–3169,

nie-2009

2012

Für eine Zulassung für die Therapie der männlichen Osteo-

Fazit für die Praxis

porose reichte diese Studie aber nicht aus. Aus diesem Grund wurde, nach Absprache mit den Behörden in den

Männliche Osteoporose ist eine unterdiagnostizierte und

USA und Europa, eine Studie bei Männern mit niedriger

untertherapierte Erkrankung mit schwerwiegenden Folgen,

Knochendichte (BMD) und Denosumab durchgeführt

die häufig nach anderen Erkrankungen sekundär auftritt.

(ADAMO). ADAMO war eine Placebo-kontrollierte Phase-3-

Die Diagnose ist wichtig, um frühzeitig adäquate Interven-

Studie, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Denosumab

tionen einleiten zu können. Da in einem sehr viel höheren

60 mg alle 6 Monate im Vergleich zu Placebo bei Männern

Anteil als bei Frauen eine sekundäre Osteoporose vorliegt,

mit niedriger BMD zu untersuchen. Der primäre Endpunkt

sollte nach einer differentialdiagnostischen Abklärung eine

war die prozentuale Veränderung der Knochendichte an der

kausale Therapie eingeleitet werden. Bei Hypogonadismus

Lendenwirbelsäule gegenüber dem Ausgangswert nach 12

ist das sicherlich die Substitution mit Testosteron.

Monaten.

Insgesamt stehen zur Behandlung der männlichen OsteopoVon den 242 randomisierten Patienten beendeten 228

rose eine Vielzahl von Substanzen zur Verfügung, die neben

(94,2%) das erste Jahr der Denosumab-Therapie. Nach 12

Kalzium und Vitamin D eingesetzt werden sollten. Spätes-

Monaten führte Denosumab zu BMD-Zunahmen von 5,7%

tens nach der Versorgung einer osteoporotischen Fraktur

an der LWS, 2,4% an der Hüfte und 2,1% am Schenkelhals.

muss eine adäquate antiosteoporotische Therapie eingeleitet

(p> 0,0144 für Unterschiede an allen Orten im Vergleich zu

werden, genau wie bei Frauen mit einer Osteoporose. Dazu

Placebo) (Orwoll et al.). Damit kann gesagt werden, dass

steht im Jahre 2013 eine weite Bandbreite von Substanzen

eine einjährige Denosumab-Therapie bei Männern mit nie-

zur Verfügung, die zugelassen und in klinischen Studien gut

driger Knochendichte zu einer Verringerung der Knochenre-

überprüft sind. Damit kann man sehr individuell auf die

sorption und signifikanten Zunahme der Knochendichte

jeweilige Situation des Patienten eingehen.

■

des Skeletts führt. In den USA wurde die Substanz von der FDA im Jahre 2012 zugelassen und die Zulassung durch die EMA wird für das Ende des Jahres 2013 erwartet.

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RHEUMATISCHER FORMENKREIS Dr. med. Wiegand Müller-Brodmann Arzt für Innere Medizin – Rheumatologie, Osteologe (DVO) Rheumatologische Schwerpunktpraxis Erlenring 9 35037 Marburg

"ABP" und "PPI" – interagieren Aminobisphosphonate mit Protonenpumpeninhibitoren?

Zusammenfassung

schiedliche Effekte bezüglich der Senkung des Frakturrisikos. Während eine Reduktion der Hüftfrakturraten

In mehreren Studien wurde beobachtet, dass eine

unter Alendronat ab einer bestimmten PPI-Schwellendo-

Langzeitbehandlung mit Protonenpumpeninhibitoren

sis nicht mehr beobachtet werden konnte, ließ die PPI-

(PPI) dosisabhängig zu Störungen im Knochenstoff-

Komedikation bei Risedronat keinen Einfluss auf Wirk-

wechsel führt und das Risiko für osteoporotische Frak-

samkeit und Frakturschutz erkennen. Diese Ergebnisse

turen erhöht. Vor dem Hintergrund steigender Verord-

werfen hochinteressante Fragen zur möglicherweise

nungszahlen für PPI (2011 in Deutschland 2,6 Milliar-

unterschiedlichen Interaktion dieser Medikamente auf,

den DDD) sollten diese Ergebnisse zur Vorsicht mah-

deren Beantwortung gegebenenfalls ihren differenzier-

nen, denn PPI-Anwender sind vor allem ältere Men-

ten Einsatz unter Berücksichtigung der Komedikation

schen, von denen viele auch an einer behandlungs-

im Sinne einer individualisierten Medizin ermöglichen

pflichtigen Osteoporose leiden. Verordnungszahlen aus

wird.

Baden-Württemberg zeigen, dass 44% der mit Bisphosphonat behandelten Patienten im Jahr 2011

Es ist absehbar, dass die Beantwortung dieser Fragen

gleichzeitig PPI erhielten.

neben pharmakologischen Untersuchungen auch die Auswertung umfassender klinischer Daten erfordert –

Aus bisher noch ungeklärten Gründen zeigten die oral

wie sie uns künftig das im Aufbau befindliche nationale

applizierten Bisphosphonate Alendronat und Risedronat

Osteoporoseregister des DVO zur Verfügung stellen

in jüngeren Studien bei Komedikation mit PPI unter-

wird.

10

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PPI und H2-Antagonisten: Verordnung 2000-2011

Abb. 1: PPI und H2-Antagonisten: Verordnungen 2000-2011.

Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gehören in Deutschland

begründeten Einnahme dieser Medikamente auch künftig

inzwischen zu den am häufigsten verordneten Arzneimit-

konfrontiert sein.

teln. Sie hemmen dosisabhängig die Bildung der Magensäure und werden zur Behandlung der Ulkuskrankheit und der

In der Tat kann mit der fast vollständigen Säuredepletion

Refluxösophagitis eingesetzt – noch häufiger aber zur Pro-

die mucosaschädigende Wirkung anderer Noxen, beispiels-

phylaxe medikamentös induzierter gastraler Läsionen, vor

weise der Hemmung der PGE-Synthese durch nichtselektive

allem durch NSAR.

NSAR oder der ulzerogene Effekt des Zigarettenrauchens, teilweise kompensiert werden. Da hierbei auch dyspeptische

Die Verordnungszahlen der PPI stiegen seit 2000 zu Lasten

Beschwerden schnellstens abklingen und subjektiv wahr-

der H2-Antagonisten und Antazida kontinuierlich um etwa

nehmbare unerwünschte Azneimittelwirkungen (UAW) aus-

15-20% pro Jahr an und lagen in 2011 bei etwa 2,6 Milliar-

bleiben, haben PPI die Behandlungsalternativen in dieser

den DDD [1] (s. Abb. 1). In Deutschland wurden Omeprazol

Indikation im klinischen Alltag inzwischen weitgehend ver-

und Pantoprazol vor mehr als 3 Jahren zur Selbstmedikation

drängt.

bei Sodbrennen und saurem Aufstoßen freigegeben (20 mg, Packungsgröße 14 Tbl). Dadurch erhöht sich die Zahl der

Der eher "kausale" Ansatz einer (echten) Gastroprotektion

PPI-Anwender zusätzlich.

mit Misoprostol hat zudem den Nachteil, dass der tonisierende Effekt des Prostaglandin-Analogon auf die glatte

Unter der Vorstellung, sie böten einen "Magenschutz" –

Muskulatur mitunter zu "Magenkrampf"-ähnlichen

würden also die Mucosa gegen mögliche Noxen wider-

Beschwerden führt, die noch zugelassenen COX2-selektiven

standsfähiger machen – werden sie nicht selten auch bei

NSAR gelten als mit einem erhöhten Risiko kardiovaskulärer

nicht säurebedingten Dyspepsien (z.B. Motilitätsstörungen)

Komplikationen behaftet und induzieren möglicherweise

oder sogar ohne Symptomatik "prophylaktisch" z.B. bei

häufiger Hypertonien als "klassische", nicht-selektive NSAR.

Polypharmakotherapie verabreicht. Tatsächlich können Sie lediglich die Mucosa entlasten, indem sie Schäden durch

Nicht zuletzt aus diesen Gründen werden sich die Osteolo-

EINE potentielle Noxe – nämlich die Magensäure – weitge-

gen auch künftig mit der Tatsache auseinandersetzen müs-

hend ausschalten, dennoch werden wir mit weiter anstei-

sen, dass ein großer Teil ihrer Patienten unter einer Dauer-

genden Verordnungszahlen und einer oft nicht rational

medikation mit PPI steht – auch außerhalb der evidenzba-

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Verordnungsmenge von PPI (DDD/Rezeptpatienten* in 2010) und Alter

Abb. 2: Verordnungsmenge von PPI (DDD/Rezeptpatienten* in 2010) und Alter. *Rezeptpatient = Patient mit einer oder mehrerer Verordnungen.

sierten Indikationen wie Refluxkrankheit und Zollinger-Elli-

möglichen Risiken einer Dauertherapie mit PPI [3]. In

son-Syndrom. (Die Indikationen zeitlich begrenzter Behand-

Deutschland wurde bereits im Jahre 2008 eindringlich dar-

lung bei Ulcus oder Eradikation stehen ja außer Frage!)

auf hingewiesen, dass PPI die Absorption und damit die Bioverfügbarkeit anderer Medikamente (z.B. Azol-Antimykoti-

Die Dauerbehandlung gerade älterer Menschen mit PPI ist

ka, Ampicillin, Cefpodoxim, Digoxin, Indinavir, Delavirdin,

aber neben anderen Risiken wie dem der pathologischen

Vitamin B12 und Eisen) und wahrscheinlich auch von Nah-

Keimbesiedelung des Gastrointestinaltraktes mit einer

rungsbestandteilen beeinflussen können [4].

erhöhten Inzidenz von Frakturen verbunden. So wurden in den letzten Jahren mehrere epidemiologische Studien publi-

Die eigentliche Ursache des unerwünschten Einflusses der

ziert, die zeigen, dass eine PPI-Langzeitbehandlung mit fol-

PPI-induzierten An- bzw Hypazidität des Magens auf den

genden Erkrankungen im Zusammenhang gebracht werden

Knochenstoffwechsel und das Frakturrisiko ist bis heute

könnte:

nicht geklärt. Folgende mögliche Pathomechanismen ste-

 Störungen im Knochenstoffwechsel

hen zur Diskussion:

 osteoporotische Frakturen  erhöhtes Risiko für Darm- und Lungeninfektionen durch bakterielle Besiedelung im oberen Gastrointestinaltrakt  interstitielle Nephritiden

 Es wird allgemein angenommen, dass ein saurer pHWert im Magen und oberen Duodenum die Resorption von Calcium begünstigt (daher wird auch bei der Behandlung mit PPI eine ausreichende Versorgung mit

Diese Studienergebnisse sollten zur Vorsicht und zum ratio-

Calcium und Vitamin D3 empfohlen). Allerdings besteht

nal begründeten Einsatz von PPI mahnen, insbesondere bei

bekanntlich nicht nur am Ort der höchsten Ca2+-Resorp-

älteren Menschen mit längerer und höher dosierter Anwen-

tion im unteren Ileum, sondern bereits im Jejunum

dung – umso mehr, als die Indikation zur Behandlung mit

unabhängig vom Magen-pH ein leicht alkalisches

PPI mit zunehmendem Lebensalter offensichtlich häufiger

Milieu, so dass die Kapazität der Ca2+-Ionenkanäle durch

gestellt wird, wie der Abbildung 2 zu entnehmen ist [2].

die Säurehemmung sicher nicht beeinflusst werden dürfte.

Im Mai 2010 warnte die amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) in einer "Consumer Health Information" vor den

12

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

 Dennoch könnte ein erhöhter pH-Wert im Magen über eine Behinderung der Ca2+-Mobilisation aus der Nahrung

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PPI-Wirkmechanismus Protonenpumpeninhibitoren gelangen nach der Resorption aus dem Dünndarm über das Blut zu den Belegzellen der Magenschleimhaut. Im sauren Milieu der Sekretkanälchen der Belegzellen entstehen die aktiven Metabolite. Diese hemmen irreversibel die Protonenpumpen und somit die Ausschüttung der H+-Ionen in den Magen. Diese Wirkung ist effektiver als der Mechanismus anderer Wirkstoffgruppen (wie z.B. der H2-Rezeptorenblocker). Die Blockade der Protonenpumpe ist dauerhaft, weshalb die säurereduzierende Wirkung bis zu drei Tage anhält. Erst wenn der Körper die H+/K+ATPase (Protonenpumpe) neu gebildet hat, kann wieder Magensäure produziert werden.

PPI inhibieren nur die aktiven Protonenpumpen. Es werden deshalb nicht alle Protonenpumpen auf einmal blockiert, sondern schrittweise bei wiederholter Einnahme. So baut sich die maximale Wirkung der PPI stufenweise auf. Dabei wird auch nach langfristiger Anwendung die Säureproduktion nicht vollständig unterbunden, da die Belegzellen fortaufend neue Protonenpumpen nachbilden.

und damit Verringerung der resorbierbaren Menge zu

der Komedikation mit oral wie parenteral applizierten

einer reduzierten Ca2+-Aufnahme im Gastrointestinal-

Aminobisphosphonaten (ABP) und anderen antiresorptiv

trakt beitragen. Eine längerfristig negative Calciumbilanz

wirksamen Behandlungen erkennbar sein müssten, denn

kann selbstverständlich zu Knochenmasseverlust und

sie betreffen ja Mechanismen, die unabhängig von einer

erhöhter Knochenbrüchigkeit führen. Im Widerspruch

derartigen Behandlung gleichermaßen relevant wären.

zu dieser Vorstellung stehen allerdings die jüngeren, in

 Eine Erhöhung des Frakturrisikos könnte aber auch über

2010 und 2012 publizierten Ergebnisse retrospektiver

eine Hemmung der Protonenpumpen in der Zellmem-

Auswertungen von Targownick et al., die keinen

bran der Osteoklasten durch PPI induziert werden, die

Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme und Knochen-

über eine Veränderung des pH-Wertes in der direkten

masseverlust zeigten [5+6], einmal jedoch zumindest

Umgebung der Osteoklasten die enzymatischen Prozesse

eine niedrigere Knochendichte der "PPI-User" zu Beginn

beim Knochenan- und -abbau beeinflussen.

der Beobachtungsphase [6].

Ob die genannten Hypothesen den beobachteten Effekt

PPI und Osteoporose

allein erklären können und ob er z.B. durch die VitaminD3-Supplementation moduliert werden kann, ist bisher

In den DVO-Leitlinien 2009 [8] werden die PPI zu den

nicht abschätzbar.

"Osteoporose-begünstigenden Medikamenten" gezählt

 Kontrovers diskutiert wird die Entstehung eines Hyper-

(Empfehlungsgrad C in Bezug auf Frakturvorhersage bzw.

parathyreoidismus, induziert durch eine reaktive

Fraktursenkung). Die Einstufung der PPI als Risikofaktor für

Hypergastrinämie, die sich bei chronischer Hypazidität

osteoporotische Frakturen erfolgte aufgrund folgender retro-

entwickeln kann [7]. Bei entsprechend langer Behand-

spektiver Untersuchungen:

lungsdauer mit PPI könnten so Knochenmasseverluste eintreten.  Zumindest die Überlegungen zur Calciumresorption –

1. Die Auswertung von Gesundheitsdaten in Kanada zwischen 1996 und 2004 (n=63.081; > 50 Jahre) durch Tar-

wahrscheinlich auch diejenigen zu einem sekundären

gownick et al. [9] ergab ein 1,6-fach erhöhtes Risiko pro-

Hyperparathyreoidismus – könnten Effekte der Proto-

ximaler Femurfrakturen bei Personen, die Protonenpum-

nenpumpenhemmer erklären, die sowohl bei unbehan-

peninhibitoren mehr als 5 Jahre eingenommen hatten

delten Patienten, als auch bei Osteoporosepatienten in

sowie ein 1,9-fach erhöhtes Risiko für alle osteoporoti-

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Hüftfrakturen und PPI-Therapie (Kaplan-Meier-Kurve)

Verordnungen 2011: Spezielle Osteoporosetherapeutika

Abb. 3: Hüftfrakturen und PPI-Therapie (Kaplan-Meier-Kurve).

Abb. 4: Verordnungen 2011: Spezielle Osteoporosetherapeutika.

schen Frakturen bei einer mehr als 7-jährigen Therapie

Auch die FDA publizierte im Mai 2010 eine Stellungnahme

mit PPI.

zum gesteigerten Frakturrisiko unter der Behandlung mit PPI [14]. Dabei wurden zu den bereits vom DVO bis 2009

2. Eine Kohortenstudie von Vestergaard et al. [10] in Däne-

berücksichtigten Studien zwei weitere Untersuchungen

mark (n=498.617) zeigte ein 1,6-fach erhöhtes Risiko

betrachtet. In einer Fall-Kontroll-Studie mit 164.223 Versi-

vertebraler Frakturen und ein 1,4-fach erhöhtes Risiko

cherten einer Krankenversicherung in Kalifornien (Kaiser

proximaler Femurfrakturen beim Auftreten einer Fraktur

Permanente) wurden das Frakturrisiko bei PPI-Anwendern

nach einjähriger PPI-Einnahme.

über einen Beobachtungszeitraum bis zu maximal 10 Jahren untersucht [15]. Die Ergebnisse zeigen ein erhöhtes Risiko

3. Die Analyse der UK General Practice Database im Zeit-

für Hüftfrakturen unter folgenden Voraussetzungen:

raum 1987 bis 2003 (n=148.942; > 50 Jahre) zeigte eben-

 Es liegt mindestens ein Risikofaktor für Osteoporose vor.

falls eine 1,4-fache Zunahme von proximalen Femurfrak-

 PPI wurden länger als 2 Jahre eingenommen oder die

turen bei Personen, die mehr als ein Jahr PPI eingenom-

tägliche PPI-Dosierung war > 1,5 DDD.

men hatten. Das Risiko für Hüftfrakturen erhöhte sich außerdem mit hohen Tagesdosen (> 1,75 DDD/Tag)

Eine prospektive Analyse mit 161.806 postmenopausalen

sowie mit zunehmender Behandlungsdauer [11].

Frauen aus der WHI-Studie [16] zeigte einen signifikanten Zusammenhang zwischen der Einnahme von PPI und

4. In einer prospektiven Studie von Roux et al. [12] mit

einem erhöhten Auftreten von Wirbelkörper-, Handgelenks-

1.211 postmenopausalen Frauen zeigten die Patientin-

und Unterarmfrakturen. Bei der Inzidenz von Hüftfrakturen

nen mit Omeprazol ein erhöhtes Risiko für vertebrale

wurde allerdings kein Unterschied festgestellt. Nach dem

Frakturen.

letzten Update der FDA im März 2011 ist zwar für die freiverkäuflichen PPI keine Warnung bezüglich Osteoporose-

5. Multivariate Analysen der "Osteoporotic Fractures in

oder Frakturrisiko erforderlich, allerdings unter der Voraus-

Men Study (MrOS)" und der "Study of Osteoporotic Frac-

setzung einer strikten Beachtung der Einnahmevorschriften

tures (SOF)" zeigten bei den Frauen eine1,3-fache Zunah-

für OTC-Präparate: PPI sollen für maximal 14 Tage einge-

me der peripheren Frakturen und bei den Männern ohne

nommen werden, und dies maximal 3-mal pro Jahr.

Kalziumsupplemente eine 1,5-fache Erhöhung [13].

14

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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In einer erst kürzlich publizierten kanadischen Kohortenstu-

Im Vordergrund steht dabei die Substanzgruppe der Bis-

die wurden insgesamt 9.424 Probanden über einen Zeit-

phosphonate – und zwar nicht nur, weil sie die am häufig-

raum von 10 Jahren beobachtet und alle nicht-traumati-

sten verordneten Osteoporosemittel sind (s. Abb. 4), son-

schen Frakturen dokumentiert [17]. Die Kaplan-Meier-Kurve

dern auch, weil peroral applizierte ABP häufig mit PPI kom-

in Abbildung 3 zeigt die unterschiedliche Häufigkeit von

biniert werden (Roughead et al. [19], McGowan et al. [20]),

Hüftfrakturen mit und ohne PPI-Einnahme.

um einen Schutz vor Läsionen der Speiseröhre zu bieten, wie sie besonders bei unsachgemäßer Einnahme auftreten

Die prospektive Studie von Khalili et al. [18] (n=79.899) lie-

können.

fert einen weiteren Beweis für das gesteigerte Risiko für Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen unter PPI: bei

Die Verordnungszahlen in Abbildung 4 zeigen 133 Millio-

regelmäßiger Einnahme über einen Zeitraum von mindes-

nen DDD für Alendronat allein im Jahr 2011. Aus Baden-

tens 2 Jahren erhöhte sich das Risiko für Hüftfrakturen um

Württemberg wird berichtet, dass 44% der Bisphosphonat-

35%.

Patienten im selben Jahr auch eine PPI-Verordnung erhielten [2].

PPI und Bisphosphonate Eine große Kohortenstudie von de Vries et al. [21] unterObwohl bis heute noch keine zuverlässigen pharmakokine-

suchte den Einfluss einer säurehemmenden Behandlung auf

tischen Studien vorliegen, die den Einfluss der PPI auf das

die Inzidenz von Hüftfrakturen mit und ohne gleichzeitige

Frakturrisiko erklären könnten, belegt eine inzwischen

Bisphosphonat-Behandlung. Überraschenderweise erhöhte

umfangreiche Datenlage und die steigende Zahl an Publika-

sich nicht nur das Risiko für Hüftfrakturen bei nicht-ABP-

tionen einen Zusammenhang zwischen PPI-Einnahme,

behandelten Probanden mit steigender PPI-Dosierung, son-

Osteoporose und Frakturrisiko. Die retrospektiven Studien

dern auch unter Bisphosphonat-Behandlung bestand bei

zeigen, dass besonders ältere Menschen von dieser Proble-

gleichzeitiger PPI-Einnahme noch immer ein erhöhtes Risi-

matik betroffen sind, und folgende Umstände machen

ko für alle Frakturen einschließlich Hüftfrakturen. In dieser

einen solchen Zusammenhang auch plausibel:

Studie wurde leider keine differenzierte Auswertung nach

 Im Alter steigt das Risiko sowohl für vertebrale als auch

eingenommenen Präparaten vorgenommen, weshalb mögli-

non-vertebrale Frakturen.  Nach der Menopause erhöhen sich der jährliche Verlust an Knochenmasse und das Osteoporoserisiko.  Die Häufigkeit von PPI-Verordnungen nimmt mit dem Alter der Patienten zu.

che Effekte der unterschiedlichen Substanzeigenschaften der verschiedenen Bisphosphonate nicht erkennbar sind. Man muss jedoch davon ausgehen, dass in der ausgewerteten Patientendatenbank (UK General Practice Database) die Verordnungen von Alendronat im Vordergrund standen.

 Bei peroraler Osteoporosebehandlung (besonders ABP) werden häufig auch PPI verordnet.

Neuere Studien lassen vermuten, dass die gleichzeitige Anwendung von PPI bei Alendronat und Risedronat unter-

Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse stellt sich für die

schiedliche Auswirkungen auf das Frakturrisiko der behan-

täglichen Praxis eine entscheidende Frage: "Senkt die spe-

delten Osteoporosepatienten hat. In einer dänischen Kohor-

zifische Therapie einer Osteoporose das Frakturrisiko auch

tenstudie von Bo Abrahamsen et al. [22] mit 38.088 Patien-

bei gleichzeitiger PPI-Einnahme?"

ten unter Alendronat (Januar 1996 – Dezember 2005) wurde beobachtet, dass eine Komedikation mit PPI in Abhängig-

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Veränderung des Frakturrisikos unter Alendronat-Therapie in Abhängigkeit von der PPI-Einnahmefrequenz

Keine Veränderung der Frakturrisikoreduktion unter Risedronat-Therapie bei Patienten mit oder ohne PPI-Komedikation

Abb. 5: Veränderung des Frakturrisikos unter AlendronatTherapie in Abhängigkeit von der PPI-Einnahmefrequenz.

Abb. 6: Keine Veränderung der Frakturrisikoreduktion unter Risedronat-Therapie bei Patienten mit oder ohne PPI-Komedikation.

keit von PPI-Dosis und Alter der Patienten die Wirkung von

mit PPI. Die Ergebnisse von Roux et al. [23] zeigten keinen

Alendronat neutralisieren kann. Während einer durch-

statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Risedro-

schnittlichen Beobachtungszeit von 3,5 Jahren und ab einer

nat-behandelten Patienten mit und ohne PPI-Komedikation

kumulativen PPI-Dosis von insgesamt 360 DDD (= 1 DDD

bezüglich der Reduktion des Frakturrisikos (s. Abb. 6).

alle 2-4 Tage!) war der bei den übrigen Probanden zu beob-

Unabhängig von der PPI-Einnahme wurde während der

achtende Effekt von Alendronat auf das Hüftfrakturrisiko

3-jährigen Behandlungsphase eine bis zu 60%ige Reduktion

(Reduktion um bis zu 39%) statistisch nicht mehr nachweis-

neuer Wirbelkörperfrakturen beobachtet.

bar (s. Abb. 5). Dieses Phänomen war bei den Studienteilnehmern im Alter > 70 Jahre hoch signifikant (p<0.001).

In einer erst kürzlich publizierten kleinen Studie wurde von Itoh et al. [24] beobachtet, dass die Kombination von PPI

Warum wird ein derart bedeutsamer Effekt, der den Behand-

mit Risedronat zur Osteoporosetherapie sogar effektiver sei

lungseffekt einer weit verbreiteten Substanzgruppe unter

als die Behandlung mit Risedronat ohne PPI. Untersucht

bestimmten Bedingungen in Frage zu stellen scheint, erst

wurden 180 Probanden mit niedriger Knochendichte (T-

mehr als 15 Jahre nach Zulassung evident?

Score kleiner -2.5 SD), die die in Japan zugelassene Dosierung (täglich 2,5 mg) Risedronat und 10 mg Rabeprazol für

Aufgrund der etwas besseren Verträglichkeit gab es in den

9 Monate erhielten. Es bleibt sicher fraglich, ob sich diese

Zulassungsstudien für Risedronat – im Gegensatz zu Alen-

Ergebnisse in einem größeren multizentrischen und interna-

dronat – keinerlei Ausschlusskriterien für Probanden mit

tionalen Studiendesign verifizieren lassen. Dennoch scheint

gastrointestinalen Vorerkrankungen. Dementsprechend

Risedronat zumindest auch in Komedikation mit PPI wirk-

kann mit großer Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen

sam zu sein.

werden, dass die Frakturdaten aus den Alendronat-Zulassungsstudien ohne den jetzt zu vermutenden Effekt einer

Erklärungsversuch

PPI-Komedikation erhoben wurden – während ein solcher Effekt bei Risedronat möglicherweise gar nicht relevant ist.

Risedronat unterscheidet sich von Alendronat chemisch vor allem dadurch, dass das Stickstoffatom nicht in Form einer

Dies war Grundlage für eine Post-hoc-Analyse mit 5.454

freien Aminogruppe vorliegt, sondern eingebettet in einen

Probanden aus verschiedenen Phase-III-Studien zur Behand-

Pyridinyl-Ring (Pyridinyl-Bisphosphonat). Wahrscheinlich

lung der Osteoporose mit Risedronat unter Komedikation

ist dies der Hauptgrund für die teilweise sehr unterschied-

16

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Anzeige Amgen

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Potzenz der FPPS Enzymhemmung (IC50)

küle werden sich also bei behandelten Patienten unter gleichen Bedingungen vermutlich schlechter aus dem Knochen lösen und daher in vergleichsweise geringerer Konzentration lokal verfügbar sein als Risedronat-Moleküle. Bisphosphonate hemmen die Osteoklasten-Aktivität neben der Apoptose-Induktion im Wesentlichen durch Hemmung der Abb. 7: Potzenz der FPPS Enzymhemmung (IC50).

Farnesyl-Pyrophosphat-Synthase (FPPS) im MevalonatZyklus der Zelle. Dazu müssen die Bisphosphonatmoleküle intrazellulär aufgenommen, also phagozytiert werden. Die Möglichkeit der Osteoklasten zur Phagozytose freigesetzter Bisphosphonate hängt aber in erster Linie von deren lokaler

lichen pharmakologischen und -kinetischen Eigenschaften

Verfügbarkeit ab.

dieser Bisphosphonate.

Prinzipiell korreliert die Hemmung der Osteoklasten mit der Der hohen chemischen Stabilität der Aminobisphosphonate

intrazellulären Bisphosphonat-Konzentration. Das Ausmaß

steht ihre sehr schlechte und zudem variable intestinale

der FPPS-Hemmung weist jedoch substanzspezifisch erhebli-

Resorption (0,5-1,5%) gegenüber. So läge es beispielsweise

che Unterschiede auf. So steht die für eine 50%ige Hem-

auf der Hand zu prüfen, ob die intestinale Resorption von

mung der Enzymaktivität von FPPS intrazellulär erforderli-

Alendronat und Risedronat durch PPI eventuell unterschied-

che Menge Alendronat gegenüber der gleich wirksamen

lich beeinflusst wird. Bartl [25] hält allerdings eine negative

Menge Risedronat in einem molaren Verhältnis von 53:1.

Beeinflussung der Bisphosphonat-Resorption durch PPI im

Mit anderen Worten: statt eines Moleküls Risedronat müs-

alkalischen Bereich des Duodenums für eher unwahrschein-

sen vom Osteoklasten 53 Moleküle Alendronat phagozytiert

lich.

werden, um eine gleichwertige Aktivitätshemmung zu erreichen (s. Abb. 7) [29+30] – und diese wären unter PPI gege-

Farina et al. [26] und Tuukanen et al. [27] konnten im Tier-

benenfalls in deutlich geringerem Maße lokal verfügbar.

modell zeigen, dass eine Hemmung der Protonenpumpen

Allein dieser Aspekt könnte bereits die unterschiedliche

im Faltensaum der Osteoklasten ("ruffled border") durch

Wirkung von Alendronat und Risedronat bei Komedikation

Omeprazol zugleich auch die Resorption der Knochensub-

mit PPI erklären.

stanz vermindert.

Die Annahme, dass mit Blockade der osteoklastären ProtoWenn aber eine pH-Erhöhung im Mikromilieu der Osteo-

nenpumpen durch PPI und der daraus resultierenden Erhö-

klasten die Resorption der Knochenmatrix hemmt, wird

hung des pH-Wertes (pH > 4,5) im Mikromilieu der Resorp-

auch die Freisetzung von dort dem Hydroxylapatit angela-

tionslakune wirklich die hemmende Wirkung der Aminobis-

gerten Aminobisphosphonaten reduziert sein – dies umso

phosphonate auf die Osteoklastenaktivität konterkariert

deutlicher, je höher deren Affinität ist.

würde, kann bisher natürlich nur als Arbeitshypothese verstanden werden. Sie wirft neue Fragen auf, z.B. wieso PPI

Es ist schon sehr lange bekannt, dass Alendronat eine

bei dem unterstellten Effekt nicht antiresorptiv wirken, son-

gegenüber Risedronat wesentlich höhere Affinität zum

dern das Frakturrisiko erhöhen. Ihre Beantwortung erfordert

Hydroxylapatit des Knochens besitzt [28]. Alendronat-Mole-

weitergehende pharmakologische und molekularbiologische

18

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Literatur

1.

Schwabe, Ulrich; Paffrath, Dieter (Hrsg.); Arzneiverordnungs-Report

Wirkmechanismus der Bisphosphonate

2012; Springer Medizin; ISBN: 978-

Bei entsprechender Osteoklastenaktivität werden die Bisphosphonatmoleküle aus ihrer Knochenverbindung gelöst und anschließend in die Zelle eingeschleust. Stickstoffhaltige Bisphosphonate (Alendronat, Ibandronat,

3-642-29241-5 2.

Verordnungsreport Baden-Württemberg 2012 (http://portal.uni-frei-

Risedronat und Zoledronat) hemmen die

burg.de/imbi/versorgungsforschung/i

Farnesyl-Pyrophosphat-Synthase (FPPS) im

ntern/mdk-verordnungsreport-

Mevalonat-Zyklus der Osteoklasten, was zu

bw.pdf)

einer falschen Signaltransduktion führt. Pro-

3.

tonenpumpen in der Zellmembran sorgen

FDA 2010; Consumer Health Infor-

für ein saures Milieu zwischen Osteoklast

mation (http://www.fda.gov/ForCons-

und Knochensubstanz. Ein pH-Wert von 4,5

umers)

ist "conditio sine qua non" für den Abbau

4.

der kollagenen Knochenmatrix durch proteo-

Der Arzneimittelbrief; 2008, 42, 49

lytische Enzyme.

5.

Laura E. Targownick, Lisa M. Lix, Stella Leung and William D. Leslie; Proton-Pump Inhibitor Use Is Not Associated With Osteoporosis or

Untersuchungen, die vor allem auch das Coupling, also die

Accelerated Bone Mineral Density

Interaktion Osteoklast – Osteoblast und die Rolle der Osteo-

Loss GASTROENTEROLOGY

zyten einbeziehen müssen.

2010;138:896–904 6.

Inwieweit sich unter Alendronat und Risedronat in Komedi-

Targownik LE, Leslie WD, Davison

kation mit PPI unterschiedliche Effekte auf das Frakturrisiko

KS, Goltzman D, Jamal SA, Kreiger

zeigen und inwiefern sich solche Effekte an Spongiosa und

N, Josse RG, Kaiser SM, Kovacs

Kompakta unterscheiden, kann und sollte jedoch in weite-

CS, Prior JC, Zhou W; CaMos

ren Studien sowie durch die umfassende Auswertung vor-

Research Group. The relationship

handener klinischer Daten untersucht werden. Deren Ergeb-

between proton pump inhibitor use

nisse könnten gegebenenfalls die Grundlage für einen diffe-

and longitudinal change in bone

renzierten Einsatz dieser Medikamente unter Berücksichti-

mineral density: a population-based

gung der Komedikation im Sinne einer individualisierten

from the Canadian Multicentre Oste-

Medizin darstellen.

oporosis Study (CaMos). Am J Gastroenterol. 2012

Eine derart pragmatische Fragestellung zeigt aber auch bei-

Sep;107(9):1361-1369

spielhaft den Wert einer gut gepflegten Behandlungsdaten-

7.

bank, wie sie uns in absehbarer Zeit mit dem im Aufbau

Gagnemo-Persson R, Samuelsson A,

befindlichen nationalen Osteoporoseregister des DVO zur

Hâkanson R, Persson P.; Chicken

Verfügung stehen wird.

parathyroid hormone gene expres-

Sie sollte daher jede(n) osteologisch interessierte(n)

zole, ergocalciferol, and restricted

Arzt/Ärztin motivieren, sich an ihrem Aufbau zu beteiligen

food intake. Calcif Tissue Int. 1997;

und die Behandlungsdaten seiner/ihrer Patienten dort voll-

61(3): 210-215

sion in response to gastrin, omepra-

ständig und zeitnah einzupflegen!

■

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

19

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8.

Gastroenterology 2010; 139(1):

22.

James E. Dunford, Xiaoqiu Wu, Ste-

DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe,

93–101

Bo Abrahamsen, Pia Eiken, Richard

fan Knapp, Frank H. Ebetino, Michael

Diagnostik und Therapie der Osteo-

16.

Eastell; Proton Pump Inhibitor Use

J. Rogers, R. Graham G. Russell and

porose bei Erwachsenen

Gray SL, LaCroix AZ, Larson J, Rob-

and the Antifracture Efficacy of Alen-

Udo Oppermann; The molecular

9.

bins J, Cauley JA, Manson JE, Chen

dronate. Arch Intern Med 2011;

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bisphosphonates as antiosteoporosis

Use of proton pump inhibitors and

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Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

ora_2013-01_final_04_01 24.02.13 15:35 Seite 21

AKTUELL

Wirbelsäulen-OP so teuer wie 100 Jahre ambulante Therapie Der aktuelle AOK-Krankenhausreport heizt erneut die Diskussion über Sinn und Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe an. Allein die Zahl der Wirbelsäulenoperationen stieg zwischen 2005 und 2010 um mehr als das Doppelte. Nach Ansicht des orthonet-NRW – einem Zusammenschluss niedergelassener Orthopäden aus Nordrhein – ist der Vorwurf, die Zunahme sei allein durch wirtschaftliche Motive vieler Kliniken begründet, jedoch entschieden zu kurz gefasst und soll über eigenes Fehlverhalten hinwegtäuschen.

„Die Wurzel allen Übels liegt vielmehr darin, dass Orthopä-

geschuldet und somit ein hausgemachtes Problem. „Es ist

den von Kassenseite nicht einmal läppische 7 Euro pro

an der Zeit, die ökonomischen Anreize zum Wohle der

Patient im Monat für ambulante medizinische Leistungen

Patienten wieder mehr in Richtung ambulante und vor

zur Verfügung stehen“, kritisiert Dr. Ulrich Reinecke, Ortho-

allem sinnvolle Versorgung zu verlagern“, fordert Dr. Rein-

päde und Vorstandsvorsitzender des orthonet NRW. Dabei

ecke.

■

ließe sich so eine Vielzahl an Eingriffen tatsächlich umgehen. Und obendrein noch viel Geld sparen. Zum Vergleich:

[Quelle: orthonet-NRW]

Eine Wirbelsäulenversteifungs-OP kostet mit 12.000 Euro in etwa so viel wie 100 Jahre ambulante orthopädische Behandlung. „Wenn endlich Rahmenbedingungen geschaffen würden, wieder eine angemessene konservative Therapie erbringen zu können, könnte dieser bedenkliche Trend zu mehr Operationen und entsprechender Ausgabenexplosionen gestoppt werden“, betont Dr. Reinecke. Gleiches gelte für die Kostensteigerungen bei Heil- und Hilfsmitteln. Hier sei eine Vergütung für vergleichsweise günstige, in der Praxis gefertigte Schienen und Verbände nicht mehr vorgesehen und es erfolge auch bei kurzer Tragezeit stattdessen die Rezeptierung teurer Alternativen.

Die Zunahme vieler orthopädischer Eingriffe sei daher vor allem der Vernachlässigung ambulant tätiger Orthopäden

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

21

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AKTUELL

"Treat-To-Target"-Initiative: Neue Therapieziele bei Rheumatoider Arthritis Rund 450.000 Menschen in Deutschland leiden an Rheumatoider Arthritis (RA), der häufigsten entzündlichen Gelenkerkrankung. Bei etwa 40 Prozent der Betroffenen kommt es in den erkrankten Gelenken bereits in den ersten sechs Monaten nach Krankheitsbeginn zu irreversiblen Zerstörungen durch die Entzündung. Das macht diese unbeweglicher und vielfach sogar arbeitsunfähig.

Um die Lebensqualität der Patienten zu erhalten, sei eine möglichst zügige gezielte Therapie unerlässlich, betonen Experten jetzt. Im Rahmen der “Treat-To-Target”-Initiative entwickelte eine internationale Expertengruppe Strategien, die den Behandlungsweg von RA-Patienten verbessern soll.

Entscheidend ist dabei auch, das Vorgehen rasch zu ändern, sobald ein Medikament nicht anschlägt, damit frühzeitig die nunmehr definierten Therapieziele erreicht werden können. Auf einer Presseveranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Berlin diskutierten Experten kürzlich das neue Konzept.

Der Behandlungserfolg von entzündlichem Rheuma ist abhängig vom Behandlungsbeginn, meint Professor Dr. med. Thomas Dörner von der Medizinischen Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité – Universitätsmedizin Berlin. „Zeit ist Gelenk!“, so Dörner. „Je länger die RA unbehandelt fortschreitet, desto stärker werden Gelenke und Knochen in Mitleidenschaft gezogen.“ Patienten sollten spätestens 12 bis 16 Wochen nach den ersten Symptomen einen Facharzt aufsuchen. Dies sei oft nicht leicht, da es noch immer zu wenig Rheumatologen gebe.

22

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Für den Erfolg sei es aber auch notwendig, die Therapie

etwa Spondylarthritis, eine entzündliche Erkrankung der

strukturiert zu überprüfen und immer wieder zu hinterfra-

Wirbelgelenke, sowie für den systemischen Lupus erythema-

gen, ob sie wirkt. „In der Rheumatologie fehlten jedoch bis-

todes (SLE), habe sich die “Treat-To-Target”-Initiative bereits

lang Strategien zur Kontrolle der Rheumatoiden Arthritis“,

ebenfalls formiert.

■

so Dörner. So kamen leider die in den vergangenen 15 Jahren entwickelten Therapien nicht allen Patienten zu Gute,

[Quelle: Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin]

bedauert der Experte. Entweder wurde die Diagnose zu spät gestellt oder aber ein Medikament brachte nicht den gewünschten Erfolg, wurde aber trotzdem nicht anders dosiert oder gewechselt. „Heute wissen wir, dass wir keine Zeit verlieren dürfen.“, so der Rheumatologe weiter. „Deshalb arbeiten wir auch intensiv an Präparaten, die zügig wirken, so dass wir schon nach kurzer Zeit entscheiden können: Sind wir auf dem richtigen Weg und verfolgen ihn weiter oder brauchen wir eine andere Medikation?“ Bei anderen chronischen Erkrankungen orientieren sich

- Anzeige -

Ärzte seit Langem an Therapiezielen: Blutzucker oder Blutdruck beispielsweise dürfen im Rahmen einer Therapie bestimmte Grenzwerte nicht unter- oder überschreiten. Aber auch bei Rheuma lassen sich messbare qualitative und quantitative Ziele festlegen. In den letzten vier Jahren setzte nun eine internationale Expertengruppe in der “Treat-ToTarget“-Initiative Strategien für die RA-Therapie fest.

Danach sollte sich der Patient alle drei bis sechs Monate

De Puy

dem Arzt vorstellen. Dieser prüft, wie die Therapie wirkt, und passt sie gegebenenfalls den Zielen an. Als wichtige Parameter für den Behandlungserfolg legten die Experten den Entzündungsindikator DAS-28 fest. Um die Krankheitsaktivität zu bewerten, entwickelten sie darüber hinaus den Clinical Disease Activity Index (CDAI) und den Simplified Disease Activity Index (SDAI). Sind diese Werte dauerhaft im gewünschten Bereich, ist das wichtigste Behandlungsziel erreicht.

Besonders wichtig sei es dabei, den Patienten eng einzubinden und auf seine Befindlichkeiten einzugehen. Denn er müsse die Therapie eigenverantwortlich im Alltag umsetzen.

Für andere entzündlich rheumatische Erkrankungen wie

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AKTUELL

Rheuma bei Kindern: Zu spät erkannt und unzureichend versorgt Die Kinder-Rheumahilfe München e.V. klärt auf In Deutschland leiden genau so viele Kinder an Gelenkrheuma wie an Diabetes oder Krebs – etwa 20.000.

Damit zählt Rheuma zu den häufigsten chronischen Leiden im Kindesalter. Und längst nicht alle Betroffenen sind in der Statistik erfasst. Denn manche rheumatischen Erkrankungen, die ohne Gelenkentzündungen auftreten, werden gar nicht als Rheuma erkannt.

Weil die Erkrankung so wenig bekannt und die Versorgungsstrukturen unzureichend sind, wird die Diagnose Rheuma bei Kindern häufig erst nach Irrwegen gestellt. Die Folgen sind jahrelange Schmerzen und Entzündungen, Organschäden, sogar Blindheit. Die ambulante Versorgung Betroffener müsse deshalb dringend verbessert werden, fordert die Kinder-Rheumahilfe München e.V. – zumal nicht nur die jungen Patienten und ihre Familien leiden. Kinderrheuma sei auch ein gesellschaftliches Problem, so der Verein: Denn eine späte Diagnose und unzureichende Betreuung führen zu körperlichen Einschränkungen und psychischen Problemen. Viele der Betroffenen können am gesellschaftlichen Leben nicht teilhaben, keine Ausbildung antreten oder einen Beruf nur eingeschränkt ausüben.

Nach statistik-basierter Schätzung unter Einberechnung der Dunkelziffer leben allein in Bayern 5.000 bis 6.000 an Rheuma erkrankte Kinder. Jährlich erkranken dort mindestens 500 Kinder an einer chronisch-rheumatischen Erkrankung.

Viele andere sind von vorübergehenden rheumatischen Erkrankungen betroffen, die ebenfalls von Spezialisten diagnostiziert und behandelt werden sollten. „In den letzten Jahren hat sich die Situation für rheumakranke Kinder im ambulanten Bereich zwar verbessert, doch noch immer sind wir von einer adäquaten Versorgungssituation weit ent-

24

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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fernt“, so Privatdozentin Dr. med. Annette Jansson, Vor-

Basis ein gutes Forum, um lokale interdisziplinäre Netzwer-

standsmitglied der Kinder-Rheumahilfe München und Leite-

ke für die betroffenen Kinder zu schaffen. „Zudem brauchen

rin der Rheumatologie im Dr. von Haunerschen Kinderspital

wir geschulte, regional tätige physiotherapeutische und

am Klinikum der Universität München. „So gibt es in ganz

psychosoziale Mitarbeiter, die die ärztliche Arbeit unterstüt-

Bayern gerade einmal 13 speziell ausgebildete Kinderärzte,

zen und dazu beitragen, dass auch schwer betroffene Patien-

die ambulant-rheumatologisch tätig sind.“ Von diesen ver-

ten am sozialen Leben und am Arbeitsleben teilnehmen

sorgt ein Teil nur Privatpatienten, andere wiederum sind als

können.“

niedergelassene Kinderärzte tätig und behandeln nur selten Rheuma-Patienten. „Grund für den Mangel ambulanter

Derzeit leidet mindestens die Hälfte der betroffenen Kinder

Behandlungsmöglichkeiten ist die zeitintensive ärztliche

und Jugendlichen noch im Erwachsenenalter an der Erkran-

Versorgung der chronisch kranken Patienten, die in unse-

kung. Die Folgen sind vermehrte berufliche Ausfallzeiten

rem Gesundheitssystem noch immer nicht adäquat ent-

und vorzeitige Berentung. Die offizielle Anerkennung der

lohnt wird“, erläutert Jansson.

rheumatischen Erkrankungen im Kindesalter von gesundheitspolitischer Seite ist deshalb ebenso unabdingbar wie

Denn sowohl die Abklärung der Krankheit – die gründliche

eine entsprechende Vergütung der erforderlichen Betreu-

Untersuchung der Gelenke, Blutentnahmen, Ultraschall und

ungsmaßnahmen im ambulanten Bereich.

weiterführende Diagnostik – sowie die Betreuung chronisch betroffener Kinder ist zeitaufwendig und kostet weit mehr,

Die Ziele der Kinder-Rheumahilfe München e.V.

als die Kassen bislang erstatten. „Daher werden viele Kinder mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in Deutsch-

Kinder mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

land stationär behandelt, obwohl sie aus ärztlicher Sicht oft-

haben keine politische Lobby. Die Kinder-Rheumahilfe

mals auch ambulant versorgt werden könnten“, so Jansson.

München möchte auf die unzureichenden Versorgungs-

Und gerade für Familien mit mehreren Kindern bedeutet es

strukturen für rheumakranke Kinder aufmerksam machen

einen enormen Aufwand, sich während der Zeit eines statio-

und setzt sich für eine Verbesserung der wohnortnahen,

nären Klinikaufenthalts sozial zu organisieren.

ambulanten Betreuung ein. Die Vernetzung der regional tätigen Kinder- und Jugendrheumatologen untereinander ist

„Um die frühzeitige Diagnosestellung und eine kontinuierli-

dabei ein erster Schritt. Die Kinder-Rheumahilfe München

che Versorgung zu gewährleisten und damit die langfristige

e.V. wurde im August 2011 von Rheumatologen des Dr. von

Prognose betroffener Kinder zu verbessern, braucht es flä-

Haunerschen Kinderspitals am Klinikum der Universität

chendeckende ambulante Versorgungsstrukturen“, sagt Jans-

München gegründet. Um mehr für an Rheuma erkrankte

son. Eine angemessene Vergütung im ambulanten Bereich

Kinder tun zu können, ist die gemeinnützige Organisation

ließe sich verwirklichen, wenn durch wohnortnahe Angebo-

auf Spenden angewiesen. Weitere Informationen:

te hohe stationäre Kosten wegfallen würden. Zudem könnte

www.kinder-rheumahilfe-muenchen.de.

■

eine ausreichend finanzierte und strukturierte ambulante Versorgung Kinderärzte motivieren, sich rheumatologisch

[Quelle: Kinder-Rheumahilfe München e.V.]

weiterzubilden. Damit wäre eine flächendeckende Versorgung auch langfristig garantiert. Regionale Fortbildungen in Kollegenkreisen – wie sie derzeit von Kinder-Rheumatologen vereinzelt angeboten werden – wären auf regelmäßiger

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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VERANSTALTUNGEN

Orthopädie und Traumatologie bei Kindern und Jugendlichen 61. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen in Baden-Baden Viele Krankheitsbilder und Funktionsstörungen des Skelettsystems des Erwachsenen haben ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter. Bei der 61. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V., einem der bedeutendsten Kongresse für das Fachgebiet Orthopädie und Unfallchirurgie in Deutschland, bildet die Kinderorthopädie als zentraler Bestandteil der Orthopädie vom 1. bis 4. Mai 2013 im Kongresshaus Baden-Baden einen Schwerpunkt.

Neben einer speziellen kindertraumatologischen Sitzung

des Muskulo-Skelettalen-Systems so wichtig ist.

wurden mehrere Vortragsblöcke zur Erkrankung des kind-

Das Programm wurde unter großem Engagement der Klinik

lichen Hüftgelenks (Dysplasie, M. Perthes und Epiphyseoly-

für Orthopädie des Olgahospitals, Klinikum Stuttgart, und

sis capitis femoris) und der Wirbelsäulendeformitäten im

der Orthopädischen Universitätskliniken Friedrichsheim in

Kindesalter zusammengestellt. Das Programm wird ergänzt

Frankfurt, der Heinrich-Heine-Universität in Düsseldorf und

durch Sitzungen zu neuroorthopädischen Krankheitsbildern

der Orthopädischen Universitätsklinik Freiburg zusammen-

und Tumoren im Kindesalter.

gestellt.

Die interdisziplinäre Vernetzung der Kinderorthopädie mit

Tag der technischen Orthopädie

der Kinderheilkunde kommt ganz besonders in der Sitzung zu "Auswirkungen bestimmter sozialer und Umwelteinflüsse

Zum Tag der Technischen Orthopädie hat eine Initiative des

auf die Entwicklung kinderorthopädischer Krankheitsbilder"

Bundesinnungsverbandes für Orthopädie-Technik (BIV-OT)

zum Ausdruck. Denn nicht nur die zunehmend beobachtete

in Kooperation mit der Vereinigung Technische Orthopädie

kindliche Adipositas, sondern zum Beispiel auch Rachitis ist

(VTO) und der Initiative ’93 am Freitag, 3. Mai 2013 mehre-

inzwischen wieder ein zunehmendes Problem in der Kinder-

re Vortragsblöcke über orthopädische Hilfsmittel und Orthe-

und Jugendmedizin. Verändertes Freizeitverhalten, Ganzta-

sen zu den Hauptthemen Low back Pain und Kinderortho-

gesschulen und viele Stunden vor dem Fernseher oder PC

pädie zusammengestellt. Zielgruppe sind die an diesem

verhindern das Spielen in der Sonne, was nicht nur für die

Bereich besonders interessierten Ärzte, auch Rehabilitations-

Vitamin-D-Synthese, sondern für die gesamte Entwicklung

mediziner, Physiotherapeuten, Pflegefachkräfte und die

26

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Branche Orthopädie-Technik/Orthopädie-Schuhtechnik

Daher ist die Information von Betroffenen und ihrer Ange-

selbst. Der Tag der technischen Orthopädie dient allen

hörigen von besonderer Bedeutung. Der in diesem Jahr zum

Beteiligten als Plattform zum Gedankenaustausch und zur

vierten Mal stattfindende Patiententag der Vereinigung Süd-

Vorstellung bewährter Materialien und innovativer Techni-

deutscher Orthopäden und Unfallchirurgen im Weinbren-

ken der konservativen orthopädischen Behandlung.

nersaal des Kurhauses Baden-Baden bietet in diesem Jahr umfassende Informationen zu diesem Thema. Während

Perioperatives Management

vom 1. bis 4. Mai 2013 lediglich Fachbesucher Einlass in das Kongresshaus haben, steht der Bürger am 4. Mai 2013 im

Eine entscheidende Neuentwicklung des letzten Jahrzehnts

Kurhaus im Mittelpunkt. Der Eintritt ist frei.

stellt das "Perioperative Management" oder "Fast-Track-Chirurgie" dar. Zur Minimalisierung postoperativer Komplikatio-

Nach einer Begrüßung durch den diesjährigen Kongressprä-

nen werden die Patienten vom Zeitpunkt der OP-Indikation

sidenten Dr. med. Hermann Locher aus Tettnang wird der

an in Gruppen mit gleichen Erkrankungen zusammenge-

Betroffene umfassend zum Thema Arthrose informiert.

fasst und begleitet. Idealerweise zusammen mit einem Ange-

Weiterhin gibt Prof. Dr. med. Jörg Jerosch aus Neuss Infor-

hörigen als "Patientencoach" lernen sie die Station, Ärzte,

mationen zur Arthrose-Behandlung ohne Operation und

Pflegepersonal und Physiotherapeuten kennen und werden

Prof. Dr. Stefan Sell aus Bad Wildbad klärt auf, welche Ope-

auf den Eingriff vorbereitet. Der Patient versteht sich nicht

rationsmöglichkeiten es bei Arthrose gibt. Nach den Vorträ-

als isolierter Kranker, sondern entwickelt ein Gruppengefühl

gen besteht die Möglichkeit, Fragen und Probleme im indi-

und nimmt den Eingriff "sportlich". Ziel dieser Maßnahme

viduellen Gespräch mit den Experten zu klären.

ist es, den Patienten nach einer Operation schnell wieder in den Alltagsprozess zu reintegrieren. Zu diesem Thema findet

Weitere Informationen zur 61. Jahrestagung der Vereini-

eine Sitzung am Samstag, 4. Mai 2013 statt.

gung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen in Baden-Baden finden sich im Internet unter www.vsou.de.

Patiententag: Experten stehen Rede und Antwort zum Thema Arthrose

■

[Quelle: Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen e.V.]

Anlässlich der Tagung findet am Samstag, 4. Mai 2013 zwischen 10.00 und 12.30 Uhr im Kurhaus Baden-Baden ein Patiententag zur Volkskrankheit Arthrose statt. Hier hat der Interessierte die seltene Gelegenheit, sich von Experten eines Fachkongresses umfassend und kostenlos beraten und informieren zu lassen.

Arthrose ist längst eine Volkskrankheit. Experten-Schätzungen zufolge klagen rund 34 Millionen Menschen in Deutschland über zeitweise auftretende Gelenkbeschwerden. Rund zwei Drittel aller Über-65-Jährigen sind von Arthrose betroffen.

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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INDUSTRIEFORUM

Ensinger Mineral-Heilquellen GmbH, Vaihingen/Enz-Ensingen

Keine Chance für morsche Knochen Osteoporose wird von vielen Menschen als eine Erkrankung angesehen, die altersbedingt ist und unabwendbar. Unter "morschen Knochen" oder einem so genannten "Witwenbuckel" leiden in Deutschland fast acht Millionen Menschen. Meistens sind es Frauen nach der Menopause, etwa jede Dritte über 50 Jahre ist betroffen, auch die Zahl der erkrankten Männer steigt an. Die Osteoporose ist zur Volkskrankheit geworden.

Zu den Risikofaktoren zählt vor allem eine zu geringe Calci-

Tasche greifen – eine Knochendichtemessung kostet zwi-

umaufnahme, die schon im Kindesalter den Anfang nimmt.

schen 20 und 50 Euro.

In Kindheit und Jugend wird nämlich ein körpereigenes "Knochenkonto" angelegt, von dem bis ins hohe Alter

Erste Anzeichen wahrnehmen

gezehrt werden muss. Eine schlechte Calcium-Versorgung in jungen Jahren schlägt deshalb im Alter negativ zu Buche.

Eine Osteoporose kündigt sich an. Wer folgende Symptome bei sich entdeckt, sollte auf jeden Fall einen Arzt darauf

Obwohl viele Menschen betroffen sind, wird ein Knochen-

ansprechen.

schwund oft erst spät erkannt. Noch immer gibt es Leidtra-

 Tannenbaumphänomen: Durch einen Größenverlust der

gende, die erst nach langer Odyssee durch Praxen verschie-

Wirbelsäule kommt es zur Bildung von charakteristi-

dener Fachärzte die Diagnose erhalten. Es liegt u.a. daran, dass es eine still verlaufende Krankheit ist, die zunächst keine bemerkbaren Symptome zeigt. Eine Früherkennung ist zwar durch eine Knochendichtemessung möglich, die

schen Hautfalten vom Rücken zu den Flanken.  Osteoporosebäuchlein: Aufgrund der verkürzten Wirbelsäule wölbt sich der Bauch nach vorne.  Witwenbuckel: Der typische Rundrücken, der durch Ver-

Kosten werden jedoch nicht von den Kassen übernommen.

krümmung oder Einbruch der Brustwirbel entstehen

Erst wenn bei älteren Menschen ein Knochenbruch vorliegt,

kann.

eine Osteoporose also wahrscheinlich ist, kommen die Kas-

 Chronischer Osteoporoseschmerz: Hier liegt die Ursache

sen für diese Untersuchung auf. Wer auf diese Vorsorge

in einer Fehlstatik des Skeletts durch Über- oder Fehlbe-

jedoch nicht verzichten möchte, der muss in die eigene

lastung.

28

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Einfacher geht’s nicht Man kann sich die Ensinger Schiller Quelle direkt per Paketdienst nach Hause liefern lassen. Bestellen kann jeder entweder über das Internet www.ensinger24.de oder per Telefon 07042 / 28 09 777.

Alle Baden-Württemberger können das Heilwasser im Getränke- und Lebensmittelhandel kaufen. Eine Hilfe bei der Händlersuche findet sich im Internet unter www.ensinger.de.

 Akuter Rückenschmerz: Kann verursacht sein durch

Calcium in nur einem Liter. Hiermit seine Mineralstoffauf-

Einbruch oder Bruch eines Wirbelkörpers. Oft hören

nahme sicherzustellen, ist besonders jenen zu empfehlen,

Betroffene ein Geräusch des Brechens oder Knackens im

die unter einer Laktoseunverträglichkeit durch Milch und

Rücken, verbunden mit einem plötzlichen, stechenden

Milchprodukte leiden. Es unterstützt auch diejenigen, die

Schmerz.

auf ihr Gewicht achten und über jede gesparte Kalorie

 Größenabnahme: Durch das Zusammenbrechen der Wir-

erfreut sind.

belkörper kommt es zu einer Abnahme der Körpergröße von mehr als vier Zentimetern. Die Verkürzung des

Zudem ist wissenschaftlich nachgewiesen, dass der Körper

Rumpfes kann dazu führen, dass der Rippenbogen den

Calcium aus Wasser besonders gut aufnehmen kann. Man

Beckenkamm berührt, was äußerst schmerzhaft ist.

spricht dabei von guter Bioverfügbarkeit. Und ein weiterer Aspekt zählt: Bei täglich ein bis zwei Flaschen trinkt man

Prävention der Osteoporose

nicht nur ausreichend, sondern nimmt gleichzeitig noch weitere wichtige Mineralstoffe auf. Die Ensinger Schiller

Ein bedeutender Faktor für die Entstehung von Osteoporose

Quelle enthält auch Magnesium (109 mg/l), das kräftigend

ist eine unzureichende Calciumaufnahme. Calcium ist ein

auf Muskeln, Nerven, Herz und Gehirn wirkt, und Sulfat

Mineralstoff, der zu 99 Prozent in den Knochen eingelagert

(1.534 mg/l), welches die Verdauung sanft in Schwung hält.

ist, für Stabilität und Härte sorgt. Calcium ist auch bei vielen weiteren Stoffwechselprozessen im Körper beteiligt, z.B.

Wenn zu einer gesunden Lebensweise noch sportliche Akti-

Wachstum, Zellentwicklung, Blutgerinnung, Weiterleitung

vitäten kommen, man sich möglichst viel an der frischen

von Nervenimpulsen an die Muskeln. Durch diesen vielfälti-

Luft bewegt, um das durch Sonnenlicht produzierte, körper-

gen Einsatz werden bei ungenügender Aufnahme die Reser-

eigene Vitamin D bilden zu können, dann ist schon viel

ven aufgebraucht und ein Defizit kann entstehen. Deshalb

getan. So hält man sich fit und stärkt die Knochen gegen

ist es wichtig, dass Kinder und Jugendliche ausreichend Cal-

Osteoporose.

■

cium aufnehmen, da in diesen Altersgruppen das Fundament für später gelegt wird. Der Aufbau der Knochenmasse ist im Alter von ca. 30 Jahren bereits abgeschlossen. Jeder erreicht dann seine so genannte “peak bone mass” (maximal erreichte Knochenmasse), die die Grundlage für die späteren Lebensjahre bildet.

Neben einer vollwertigen und ausgewogenen Ernährung sollten natürliche Calciumquellen in den täglichen Speiseplan aufgenommen werden. Dazu gehören insbesondere Milch, Milchprodukte und ein Heilwasser, das reichlich Cal-

Ensinger Schiller Quelle Heilwasser Anwendungsgebiete: Zur Besserung der Calciumversorgung und bei Calciummangel. Zur unterstützenden Behandlung von Osteoporose. Zur Besserung der Magnesiumversorgung.

Zur Anregung der Gallensekretion und der Darmaktivität.

Zur unterstützenden Behandlung von Harnwegsinfekten.

Zu Risiken und Nebenwirkungen lesen Sie das Etikett und fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker.

cium liefert – die Ensinger Schiller Quelle enthält 557 mg

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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D V O - P A T I E N T E N T A G

"Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit.

Kann uns Johann Sebastian Bach helfen?"

1. Sonderteil zum DVO-Patiententag beim Kongress »Osteologie 2013« Samstag, 9. März 2013 10.00 - 16.00 Uhr Seminargebäude congress centrum – neue weimarhalle UNESCO-Platz 1 • 99423 Weimar

Unsere Schirmherren

Jens Weißflog

Alfons Schuhbeck

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GRUSSWORT

Dr. med. Christian Günther

Prof. Dr. med. W.J. Faßbender

Grußwort der DVO-Patientenbeauftragten Liebe Patientinnen und Patienten, liebe Besucher des DVO-Patiententages, liebe Delegierte der Osteoporose-Patientenorganisationen und -Verbände, "Gemeinsam sind wir stark" – eine alte Binsenweisheit, die schon bald auch im Kampf gegen die vermeidbare Volkskrankheit Osteoporose Wirklichkeit werden wird, weil dann das DVO-Patientenboard zu seiner ersten inaugurierenden Sitzung zusammenkommt, um an einem "Runden Tisch für osteologische Patienten" aus den bisherigen getrennt gesammelten Erfahrungen heraus gemeinsame Akzente für die Zukunft zu setzen.

Für uns als vom DVO berufene Patientenbeauftragte ist die Mitarbeit in diesem Gremium eine große Ehre – aber auch Verpflichtung –, für die wir DVO neu interpretiert wissen wollen: Das Votum für Osteoporose-Patienten! Deshalb begrüßen wir alle Besucher unseres DVO-Patiententages auf das Herzlichste, dessen Motto "Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit. Kann uns J.S. Bach helfen?" durch diesen großen Sohn der Klassiker-Stadt Weimar geprägt wird und der – seinem Namen gemäß – alle aktuellen Facetten dieser Krankheit beleuchten wird. Dass sich alle Referenten – das "Who is Who" der deutschsprachigen Osteologie – voller Freude bereit erklärt haben, ihren Fortbildungsbeitrag mit ausgezeichneten Vorträgen zu leisten, zeigt, dass für sie alle der Patient mit seinem Leid die gleiche Bedeutung wie die originäre osteologische Forschung hat. Dafür möchten wir beide uns recht herzlich bedanken.

Ebenso gilt unser Dank unseren beiden Schirmherren, dem dreifachen Olympiasieger und viermaligen Gewinner der Internationalen Vierschanzentournee im Skispringen, Jens Weißflog aus dem erzgebirgischen Kurort Oberwiesenthal, und dem Sterne-, Fernseh- und Starkoch Alfons Schuhbeck aus der Bayernmetropole München. Ihr Einsatz für unsere Osteoporosesache ist um so höher zu bewerten, da sie ständig Anfragen bezüglich der Übernahme von Schirmherrschaften und Ähnlichem bekommen, sie sich jedoch beide für unseren Patiententag entschieden und für die Zuschauer noch wunderbare Preise gestiftet haben.

Wir freuen uns auf Sie und möchten Ihnen – zusammen mit unseren Schirmherren und unseren wunderbaren Referentinnen und Referenten – die Botschaft mit nach Hause geben: "Nur der wissende Nichtbetroffene kann sich optimal schützen und nur dem wissenden Betroffenen kann effektiv geholfen werden!" Nutzen Sie Ihre Chance, sich durch Wissenszuwachs zu schützen bzw. sich helfen zu lassen.

Wir versprechen unsererseits, das Beste zu geben, und heißen Sie recht herzlich in der Bachstadt Weimar willkommen und freuen uns darauf, mit Ihnen zusammen unser Lied für Weimar zu singen: "Gemeinsam sind wir stark!"

In diesem Sinne beste Wüsche von Ihren

Dr. med. Christian Günther DVO-Patientenbeauftragter

Prof. Dr. med. W.J. Faßbender DVO-Patientenbeauftragter

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Medi Bayreuth

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GRUSSWORT

Grußwort von Kongresspräsidentin PD Dr. Gabriele Lehmann, Jena, und Kongresspräsident PD Dr. Andreas Roth, Eisenberg Sehr geehrte Patientinnen und Patienten, im Namen der Mitgliedsgesellschaften des Dachverbandes Osteologie (DVO) freuen wir uns sehr, Sie zum Patiententag in Weimar anlässlich des Osteologie-Kongresses 2013 begrüßen zu dürfen.

Der Kongress wird dieses Jahr von der Deutschen Gesellschaft für Osteologie (DGO) und der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) ausgerichtet. Parallel zu einem hochkarätigen wissenschaftlichen Programm für Ärzte und Forscher haben unsere Patientenbeauftragten Herr Prof.

W. Fassbender und Herr Dr. C. Günther in diesem Jahr wieder einen Patiententag mit dem Motto “Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit. Kann uns J.S. Bach helfen?“ für Sie organisiert.

Im Mittelpunkt dieses Tages steht als eine der wichtigsten osteologischen Erkrankungen die Volkskrankheit Osteoporose. Osteoporose bei Transplantationen, die Labordiagnostik bei dieser Erkrankung, Vitamin D und Bewegung sind Themen, zu denen Spezialisten mit hervorragender Expertise informieren werden. Außerdem wird auf die Bedeutung der Ernährung und von Nahrungsergänzungsmitteln für die Osteoporose eingegangen. Wichtige Themen sind weiterhin die Orthesenversorgung, aber auch die konservative Therapie frischer Wirbelkörperfrakturen bei Osteoporose. Für Sie als Patienten besteht am Nachmittag die Möglichkeit, im Rahmen der Veranstaltung “Frag den Experten“, ausgewiesenen Experten Ihre persönlichen Fragen zu stellen.

Außerdem wird das theoretische Wissen durch zwei praxisrelevante Workshops zu den Themen “Ernährung“ und “Bewegung“ anschaulich vertieft. Die Veranstaltung wird kulturell umrahmt und begleitet durch die Brass Band Leipzig und Herrn Dr. Günther.

Wir bedanken uns bei den DVO-Mitgliedsgesellschaften, insbesondere bei unseren beiden Patientenbeauftragten, für die Zusammenstellung ihrer Sitzungen und bei allen Referenten und Autoren, die den Patiententag mitgestalten. Unser besonderer Dank gilt auch den zahlreichen Sponsoren, ohne deren Engagement die Planung und Durchführung dieses Patiententages nicht möglich gewesen wäre.

Wir wünschen Ihnen einen interessanten Patiententag in Weimar und freuen uns auf Ihre Teilnahme!

Ihre Kongresspräsidenten PD Dr. med. Gabriele Lehmann Kongresspräsidentin (DGO)

PD. Dr. med. Andreas Roth Kongresspräsident (DGOOC)

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GRUSSWORT

Grußwort von Olympiasieger Jens Weißflog, Oberwiesenthal Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Patientinnen und Patienten, als mich mein erzgebirgischer Landsmann Dr. Günther am Abend nach meinem Benefiz-Golfturnier am 4.

August 2012 um die Übernahme der Schirmherrschaft zu Ihrem heutigen Ehrentag ansprach, habe ich keine Sekunde gezögert und voller innerer Motiviertheit zugesagt. – Warum? Nicht nur deshalb, weil ich schon zweimal Schirmherr zum Weltosteoporosetag – damals in Bad Füssing – gewesen bin, sondern weil ich mir durch den langjährigen Kontakt zu Dr. Günther überhaupt erst einmal Gedanken über diese Volkskrankheit gemacht habe, und mir dadurch offenkundig wurde, dass es auch Betroffene in meiner unmittelbaren familiären Umgebung gibt, die aber – durch sachkundige Hilfe – dieses Problem in den Griff bekommen haben.

Ich erinnere mich gerne daran, als wir gemeinsam mit Schülern aus meinem Heimatort Oberwiesenthal nach dem Kinderkochbuch “Wir kochen für starke Knochen“ in meinem Hotel gekocht und ich für die Kinder in der Turnhalle eine Sportstunde geleitet habe. Die Freude der Kinder wird mir immer in Erinnerung bleiben, zeigte es mir doch, dass “Unterricht mit Herz“ von den Kindern mehr als “cool“ empfunden wird, um diesen – von Jugedlichen bevorzugten – englischen Ausdruck zu gebrauchen. (Man könnte – um bei unserer schönen deutschen Sprache zu bleiben – natürlich auch “toll“ oder “großartig“ sagen.)

Auch die gemeinsamen Aktionen mit der Osteoporose-Selbsthilfegruppe Sonderhausen mit ihrer mittlerweile in den verdienten Ruhestand getretenen Leiterin Marlies Roßmann (für ihre Leistungen mehr als zu Recht mit dem Bundesverdienstkreuz geehrt) haben bei mir einen tiefen Eindruck hinterlassen und – zumindestens vor Ort – einiges Positive in Bewegung gesetzt, wie mir berichtet wurde. Das freut mich sehr und lässt mich nicht müde werden, mich weiter in den Kampf gegen die vermeidbare Volkskrankheit Osteoporose einzubringen, die doch so leicht zu verhindern ist, wenn man sich vernünftig, d.h. knochenfreundlich, ernährt und wenn man seinen Knochen via Muskulatur ordentlich Beine macht nach dem Motto des berühmten Urvaters aller Ärzte, des Griechen Hippokrates von Kos: „Was genutzt wird, wird stark, was nicht genutzt wird, verkümmert.“ Wir werden in dieser Hinsicht heute ja von führenden Osteoporose-Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz das Neueste aus der osteologischen Wissenschaft erfahren, worauf ich sehr gespannt bin.

In diesem Sinne wünsche ich uns allen einen guten Verlauf des DVO-Patiententages, der Ihnen allen die Botschaft vermitteln soll: „Nur der wissende Nichtbetroffene kann sich vor der Osteoporose schützen und nur dem wissenden Betroffenen kann optimal geholfen werden!“ Mit besten Wünschen für eine "knochenfreundliche" Zukunft Herzlichst Ihr Jens Weißflog

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GRUSSWORT

Grußwort von Sternekoch Alfons Schuhbeck, München Meine sehr verehrten Damen und Herren, liebe Besucher des DVO-Patiententages, zunächst darf mich für die Einladung und Ehre, für Ihren großen Tag – zusammen mit Skisprung-Olympiasieger Jens Weißflog – die Schirmherrschaft zu übernehmen, recht herzlich bedanken. Leider verhindern mich lange geplante und am heutigen Tag umzusetzende Fernsehaufnahmen daran, persönlich bei Ihnen zu sein, doch in Gedanken bin ich bei Ihnen in Weimar, verfolge und begleite ich den Kampf gegen die Volkskrankheit Osteoporose inzwischen ja auch schon viele Jahre.

Das begann damit, dass mich ein damals noch sehr jugendlicher Gast eines Nachmittags in meinem Restaurant in Waging am See aufsuchte, um eine – zur Kaffeezeit eigentlich unüblich – Fischsuppe zu bestellen.

Nach dem offensichtlichen Genuss derselben bedankte er sich höflich und gestand mir, dass es eigentlich nicht die Fischsuppe gewesen sei, die ihn zu mir geführt hätte, sondern seine damalige Funktion (aus meiner Sicht ist es für ihn inzwischen eine Mission) als “Jugendbeauftragter des Kuratorium Knochengesundheit“, dem sehr daran gelegen sei, mit mir gemeinsam doch etwas “in Sachen Osteoporose“ zu tun. Inzwischen hat es einige solcher gemeinsamer “knochenfreundlicher“ Aktionen gegeben, sei es nun die Mitarbeit an einem Kochbuch “Gesunde Knochen – Richtig kochen. Rezepte aus der Osteoporose-Lehrküche mit Stars und Sterneköchen“– zu dem ich eine knochenfreundliche “Crepe mit Zitronencreme gefüllt und marinierten Brombeeren“ beigesteuert habe – oder Veranstaltungen zum Weltosteoporosetag zusammen mit der OsteoporoseSelbsthilfegruppe Frasdorf mit ihrer rührigen Leiterin, Frau Dr. Christine Pfaller – so zuletzt zum Weltosteoporosetag am 20. Oktober 2012, der unter dem Motto “One is enough! – Einer (Knochenbruch) ist genug“ stand. Durch die vielen Begegnungen und Gespräche mit Osteoporose-Betroffenen ist mir offenkundig geworden, dass das alte deutsche Sprichwort, dass Essen und Trinken Leib uns Seele gesund hält, osteoporosepräventiv erweitert werden muss in: „Richtig essen und richtig trinken plus Muskelpower macht unsere Knochen stark!“.

Vor dem Hintergrund der nicht optimalen Ernährungs-Gewohnheiten in unserem Land. besonders bei unseren Jugendlichen, ist es mir deshalb ein Herzensbedürfnis, zur Verbesserung dieses – auch knochenschädigenden – Verhaltens beizutragen. Dabei können (und müssen) knochenfreundliche Gerichte natürlich sehr schmackhaft sein, auch und gerade wenn sie richtig gewürzt sind, denn „Ich würze, also bin ich!“, und Küche und Medizin, Ernährung und Gesundheit sind immer Verbündete und niemals Feinde gewesen.

Deshalb übermittele ich Ihnen allen direkt aus den “Südtiroler Stuben“ im schönen München die allerherzlichsten und besonders “gewürzten“ Grüße und wünsche Ihrer Veranstaltung den Erfolg, den sie verdient.

Ihr Alfons Schuhbeck

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013

Programm des DVO-Patiententags beim Kongress "Osteologie 2013" 9. März 2013, 10.00-16.00 Uhr, Weimar Motto: "Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit.

Kann uns J.S.Bach helfen?"

Vorträge von 10.00 Uhr-12.30 Uhr (im vereinten Seminarraum 1+2) 10.00-11.15 Uhr: Moderation/Vorsitz: Dr. Christian Günther, Schwarzach/Bad Griesbach, Patientenbeauftragter des DVO 10.00-10.05 Uhr: Musikalisches Präludium J.S.Bach: Jesus bleibet meine Freude (BWV 147) Brass Band Leipzig (Leitung: Gerd Fischer) mit Dr. Christian Günther 10.05-10.10 Uhr: Grußworte Kongresspräsidentin PD Dr. Gabriele Lehmann, Jena Kongreßpräsident PD Dr. Andreas Roth, Eisenberg Schirmherr Jens Weißflog, Kurort Oberwiesenthal Schirmherr Alfons Schuhbeck, München (wird verlesen) 10.10-10.25 Uhr: Einführungsvortrag : Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit. Kann uns J.S.Bach helfen?

Dr. Christian Günther, Schwarzach/ Bad Griesbach 10.25-10.35 Uhr: Transplantation als Ursache für Osteoporose Frau PD Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer, Graz (Österreich) 10.30-10.45 Uhr: Das Labor – eine Säule der Diagnostik bei Osteoporose Prof. Dr. Marius Kraenzlin, Basel (Schweiz) 10.45-11.00 Uhr: Ernährung und Osteoporose Prof. Dr. Peter Burckhardt, Lausanne (Schweiz) 11.00-11.10 Uhr: Sind Nahrungsergänzungsmittel notwendig zur Prävention und Therapie der Osteoporose?

Prof. Dr. Roland Gärtner, München

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Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

11.10-11.15 Uhr: Bewegtes Musikalisches Intermezzo Brass Band Leipzig und Dr. Günther

Albrich, München) sowie Gelenkoperationen an der Hüfte im Alter und Osteoporose (PD Dr. Andreas Roth, Eisenberg)

11.15-12.30 Uhr: Moderation/Vorsitz: Prof. Dr. Walter Faßbender, Zürich (Schweiz) Patientenbeauftragter des DVO

12.30-13.30 Uhr: Mittagspause mit Besuch der Industrieausstellung und Autogrammstunde mit unserem Schirmherrn, Skisprung-Olympiasieger Jens Weißflog, Kurort Oberwiesenthal

11.15-11.30 Uhr: Wieviel Vitamin D braucht der Mensch?

PD Dr. Stephan Scharla, Bad Reichenhall 11.30-11.45 Uhr: Bewegungstherapie bei Osteoporose Dr. Andreas Klarner / Prof. Dr. Bernd Kladny, Herzogenaurach 11.45-11.55 Uhr: Orthesenversorgung bei Osteoporose Dr. Michael Pfeifer, Bad Pyrmont 11.55-12.10 Uhr: Die konservative Therapie des osteoporotischen Wirbelkörperbruchs Dr. Peter Clarenz, Hauzenberg 12.10-12.25 Uhr: Abschlussdiskussion und Zusammenfassung Prof. Dr. Walter Fassbender / Dr. Christian Günther 12.25-12.30 Uhr: Musikalisches Finale mit Premiere von: Ein Lied für Weimar – “Gemeinsam sind wir stark!"

Brass Band Leipzig, Dr. Christian Günther und alle Anwesenden!

Die folgenden Beiträge können aus Zeitgründen nicht – wie ursprünglich geplant – gehalten werden, werden jedoch wie die mündlich präsentierten Vorträge im vorliegenden bzw. folgenden Patienten-Sonderteil der Zeitschrift "Osteoporose & Rheuma aktuell" abgedruckt: Oma erklärt dem Enkel Fritzchen ihre Osteoporose (PD Dr. Klaus Abendroth, Jena), Parkinson und Osteoporose (Dr. Christian Günther & Dr. Christian Oehlwein, Schwarzach/Bad Griesbach/Gera), Was spricht für, was gegen eine Hormonbehandlung bei Osteoporose? (Prof. Dr. Werner

13.30 Uhr-15.15 Uhr: Workshops am Nachmittag (im vereinten Seminarraum 1+2) 13.30-14.15 Uhr: Workshop 1: Der Knochen braucht den Muskel – Du musst es spüren!

Dr. Andreas Klarner / Frau Dipl. Sportwissenschaftlerin Daniela Rothe / Prof. Dr. Bernd Kladny, Herzogenaurach 14.15-14.30 Uhr: Pause und Besuch der Industrieausstellung 14.30-15.15 Uhr: Workshop 2: Knochenfreundliche Ernährung – gewusst, gefühlt, geschmeckt!

Frau Diätologin Daniela Heinzl, Aspach (Österreich) / Dr. Günther, Schwarzach/Bad Griesbach 15.15-15.30 Uhr: Pause und Besuch der Industrieausstellung 13.30-15.15 Uhr: Parallelveranstaltung zu den Workshops: "Frag den Experten" in den Seminarräumen 3, 4 und 5 mit Prof. Dr. Walter Faßbender, Zürich (Schweiz) in Seminarraum 3, PD Dr. Stephan Scharla, Bad Reichenhall in Seminarraum 4 und Dr. Dieter Schöffel, Mannheim in Seminarraum 5.

15.30 Uhr-16.00 Uhr: Schlussdiskussion mit Fragen und Antworten (im vereinten Seminarraum 1+2) • Verlosung wertvoller, von unseren Schirmherren gestifteter Sachpreise • Gemeinsames Singen und Verabschiedung

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 1. Strophe

B

ach J.S. grüßt in Weimar uns,

zu hören neuste Kunde.

A

us Deutschland, Österreich

und der Schweiz die Freund‘ in dieser Runde.

C

hancen wir gesehen heut‘, zu

bannen den Knochendieb, Brass Band Leipzig: Gerd Fischer (Trompete), Alexander Pfeiffer (Trompete), Hans-Dieter Frenzel (Horn), Lutz Grützmann (Posaune), Stefan Sandow (Tuba), Carlo Queitsch (Kontrabass), Thomas Winkler (Drums)

Ein Lied für Weimar “Gemeinsam sind wir stark!”

Text, Melodie und Gesang: Dr. Christian Günther, Passau

H

elfen können wir uns selbst,

//: das ist das Grundprinzip. ://

2. Strophe

Arrangement: Gerd Fischer, Leipzig

J

Gewidmet der Gründung des DVO-Patientenboards

hier als Schirm zu Seite stehn.

ens und der Alfons heut uns

S

o unterstützt von ihrem Geist

wir in die Zukunft gehn.

Bewegung und Ernährung macht uns unsre Knochen stark, dazu noch Seelenfreude pur, //: die stärkt uns bis ins Mark. ://

3. Strophe Drum laßt uns fest zusammenstehn, gegründet ist das Board, ein “runder Tisch”, der uns vereint, und historisch dieser Ort. Laßt nie vergessen uns den Tag, er gibt uns so viel Kraft.

Wenn jeder an den Nächsten denkt, //: ein Wunder ist geschafft. ://

Refrain Deshalb Freunde, reicht die Hand dem Freund – auch in der Not, denn mit vereinten Kräften uns scheint das Morgenrot.

Und Freunde, paßt schön auf, daß Ihr Euch nichts brecht, Haltet fest zusammen, dann Euch gehört das Recht.

Wir halten fest zusammen, dann uns gehört das Recht!

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Dr. med. Christian Günther Leitender Arzt der Osteologischen Abteilungen Orthopädische Fachklinik Schwarzach Dekan-Graf-Straße 2-6 94374 Schwarzach sowie Asklepios Klinik St. Wolfgang Ludwigpromenade 6 94086 Bad Griesbach

Volkskrankheit Osteoporose – nicht nur eine Knochenkrankheit.

Kann uns J.S. Bach helfen?

Als Gustav Pommer im Jahre 1885 erstmals den Begriff Osteoporose definierte, konnte ihm nicht bewusst sein, welche Bedeutung diese Krankheit im Jahre 2013 haben würde. Dabei leitet sich der Name aus dem Altgriechischem ab von "Osteo" = "Knochen" und "porus" = "Loch", was wortwörtlich also "Knochenlöchrigkeit" bedeutet und inzwischen im Volksmund in "Knochenschwund" umgedeutet worden ist.

Wir können in Deutschland nach der BoneEva-Studie von

Osteoporose gehört zu den teuren “Volkskrankheiten”

2006 mit 7,8 Millionen (nach der neueren, aber methodisch anders angelegten BEST-Studie 6,3 Mio.) Betroffenen rechnen, die über 50 Jahre alt sind. Wenn wir die unter 50-jährigen noch dazu zählen, kommen wir auf etwa 8.5 Millionen; d.h. jeder zehnte Deutsche ist betroffen. Diese Zahlen sind Anlass genug, die Osteoporose als Volkskrankheit zu bezeichnen, die darüber hinaus auch eine immense sozioökonomische Bedeutung erlangt hat (siehe links).

Wie entsteht die Krankheit?

Um es hier kurz zu machen, weil der Beitrag von Dr. Abendroth (im Sonderteil 2) auf Details eingeht: Wir haben Knochenanbauzellen (sog. Osteoblasten) und Knochenabbauzel-

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Die Volkskrankheit Osteoporose wird also zu mehr als nur einer Knochenkrankheit, die mit erheblichen Einschränkung in den Alltagsaktivitäten und mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht, denn auch heute noch – trotz moderner Operationsverfahren – versterben innerhalb der (Quelle: unbekannt)

ersten sechs Monate um die 20% der Patienten, und von denen, die einen Schenkelhalsbruch überleben, wird ein Drittel dauernd und zwei Drittel für längere Zeit pflegebedürftig.

len (Osteoklasten), die quasi eine Ehe und damit ein enges Wechselspiel eingegangen sind und dadurch den Knochen an die jeweils vorliegenden äußeren Bedingungen und Erfordernisse (sog. remodelling) anpassen.

Benötigen wir Knochensubstanz (z.B. in der Jugend, denn wir wollen ja wachsen, oder bei starker körperlicher Belastung, die starke Knochen erforderlich macht) überwiegen die Anbauzellen, brauchen wir aber weniger Knochensubstanz (z.B. im Schlaf oder bei geringster körperlicher Beanspruchung) haben die Abbauzellen das Übergewicht und Knochen wird abgebaut – bis es zu "Löchern" (porus, s.o.) im Knochen (Osteo, s.o.) kommt.

Osteoporoseschmerz im Doppelten Teufelskreis

-> Angst Verspannung

-> Stress -> Depressionen

Psychisches Befinden

SCHMERZ

Osteoporose verschlimmert

Man könnte – um auf Herrn Bach zu kommen – auch

!

Bewegungsmangel

Weiterer Abbau von Knochensubstanz

sagen, dass es im Knochen zu einer "Fuge" als Ausgangspunkt für jede Osteoporose kommt.

Letztlich kommt es im Gefolge der Osteoporose zur gefürchtetsten Komplikation – dem Knochenbruch –, vorwiegend an der Wirbelsäule, der Hüfte und an den Extremitäten, was

Als Ursachen bzw.Risikofaktoren für das Entstehen einer

den – unbehandelten – Osteoporosepatienten über kurz

Osteoporose sind – auch hier nur kurz – die folgenden zu

oder lang zum chronischen Schmerzpatienten macht und

nennen:

der Patient in seiner gesamten "somato-psycho-sozialen Einheit" betroffen ist.

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Risikofaktoren der Osteoprose

Vor diesem Hintergrund ist der immer noch gültige Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 01.04.2000 nach dem Knochendichtemessungen

● Calciumarme Ernährung »zu wenig Milch – zu viel Cola«

nur noch dann bezahlt werden, wenn bereits der erste Wir-

● Bewegungsmangel

belkörperbruch vorliegt, an Fragwürdigkeit kaum zu über-

● Mangel an Sexualhormonen

treffen und sollte bald der Vergangenheit angehören. Das

● Familäre Veranlagung ● Untergewicht

wäre ebenso, als wenn man einem Patienten mit hohem Blutdruck die Blutdruckmessung mit dem Hinweis verwehrt, dass man sie erst wieder durchführt, wenn ein Schlaganfall

● Alkohol-, Nikotin- und Coffeinmissbrauch

vorliegt, oder einem Patienten mit hohem Cholesterin sagt,

● Bestimmte Medikamente

dass man diesen Wert erst wieder bestimmt, wenn er einen Herzinfarkt (hoffentlich) überlebt hat, oder einem Patienten

Im Beitrag von Frau Dr. Fahrleitner-Pammer wird bespiel-

mit Diabetes mellitus kundtut, dass man seinen Blutzucker

haft auf die Transplantation als einer Osteoporose-Ursache

erst wieder bestimmt, wenn er ein Bein durch eine diabeti-

detailliert eingegangen.

sche Gangrän verloren hat. Es sind aber Bemühungen im Gange, hier eine Änderung herbeizuführen.

Diagnostik Dabei hat sich auch in diagnostischer Hinsicht in DeutschDie Diagnostik beginnt – wie bei jedem Krankheitsbild –

land insofern etwas getan, dass seit dem 26.03.2003 die

mit der Erhebung einer genauen Anamnese inklusive Risi-

Osteoporose-Leitlinien des DVO (Dachverband wissen-

kofaktoren und einer exakten körperlichen Untersuchung.

schaftlicher osteologischer deutschsprachiger Fachgesell-

Im konventionellen Röntgenbild lassen sich Wirbelkörper-

schaften) existieren, die – auf wissenschaftlich höchster

frakturen nachweisen, die aber ja ein Spätsymptom der

Ebene – auch festlegen, was diagnostisch erforderlich ist,

Krankheit sind. Deshalb ist das Röntgen für die eigentliche

wobei auch in der aktualisierten Leitlinie vom 15.10.2009

Diagnostik nicht geeignet.

(Google-Stichwörter: “DVO-Leitlinie 2009 inkl. Patientenversion”) die o.g. DEXA-Messung noch das Verfahren der 1.

Die Knochendichtemessung nach dem DEXA-Verfahren

Wahl ist.

unter Nutzung der WHO-Kriterien (Normalbefund: T-score von >/= -1,0, Osteopenie: T-score von < -1 bis -2,5 festgelegt,

Darüber hinaus erlauben Laborwerte (siehe Beitrag von

“Osteoporose“ (präklinisch): T-score < -2,5; bei zusätzlicher

Prof. Kraenzlin) zunächst den Ausschluss von sekundären

Fraktur liegt eine “manifeste Osteoporose“ vor) bietet

Osteo-porosen und durch die spezifischen Knochenmarker

zusammen mit anderen Risikofaktoren die Möglichkeit

wird eine Beurteilung dahingehend versucht, ob die Osteo-

einer exakten Frakturrisiko-Evaluierung weit vor dem ersten

porose durch eine erhöhte Aktivität der Osteoklasten

Bruch. Natürlich macht der Besitz eines Knochendichte-

und/oder eine verminderte Aktivität der Osteoblasten ent-

messgerätes noch keinen Osteoporoseexperten aus und die

standen ist, somit ein Verfahren vorliegt, das über die Dyna-

Knochendichtemessung ist nur ein Mosaiksteinchen im

mik des Knochenanbaus und Knochenabbaus Aussage tref-

Gesamtgemälde der Osteoporosediagnostik.

fen lässt und bei einer neu eingeleiteten Therapie schon nach einem kurzen Zeitintervall eine Wirkungs-Tendenz erkennen lässt oder auch nicht.

Nach den Leitlinien von 2009 ist dieses Verfahren aber einer sog. "Einzelfallentscheidung" vorbehalten. Die auf dem DVO-Osteologenkongress “Osteologie 2013“ vom 7.9.3.2013 in Weimar erstmals vorgestellten aktualisierten DVO-Leitlinien 2013 werden sicher auch in der Diagnostik neue Akzente setzen.

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Therapie

Bad Füssing) bzw. “Fighting against Osteoporosis“ (Weltpremiere am 18.3.2009 in Athen, Google-Stichwörter: “New

Die Hauptsäulen der Therapie sind eine gezielte körperliche

IOF Song“), das inzwischen in seiner englischen Version als

Belastung (Motto: Der Knochen braucht den Muskel!, s. Bei-

IOF-Song weltweit genutzt wird.

trag von Dr. Klarner et al. im Sonderteil 2), eine richtige, also “knochenfreundliche“ Ernährung, die medikamentöse

Inwieweit das anlässlich der Gründung des DVO-Patienten-

Therapie (Motto: Nur das Beste ist uns gut genug!) und

boards geschaffene und in diesem Sonderheft erstmals

letztlich eine psychosoziale Mitbetreuung der Patienten,

publizierte “Ein Lied für Weimar – Gemeinsam sind wir

wobei mich seit einem Besuch des Carl-Seffner-Bachdenk-

stark!“ zur inneren Einheit der verschiedenen Patientenver-

mals an der Leipziger Thomaskirche am 25.10.1992

bände und -organisationen beitragen kann, wird sich zei-

J.S. Bach bei der Umsetzung der therapeutischen bzw. prä-

gen; dies ist aber meine große Hoffnung.

ventiven Bemühungen unterstützt, weil ich ein “neues“ Werk von Herrn Bach “entdecken“ durfte, das nicht “Prälu-

Zudem hat sich unser Kochbuch “Gesunde Knochen – Rich-

dium und Fuge“, sondern “Prävention und Fuge“ – d.h. Prä-

tig kochen: Rezepte aus der Osteoporose-Lehrküche mit

vention der “Fuge“ im Knochen – heißt und das es in ver-

Stars und Sterneköchen“ (Mitautorinnen: Daniela Heinzl

schiedenen “medikamentösen Tonarten“ gibt:

und Dörthe Arnold-Dahmen), erschienen am 1.Oktober 2007 im J.F.Lehmanns-Verlag, in der Aufklärungsarbeit bewährt und ist für 2013 in 2. Auflage geplant. Aktuellste Aspekte zum Thema “Ernährung und Osteoporose“ beleuchten die Beiträge von Prof. Burckhardt und Prof. Gärtner.

Da in Deutschland von einem ausgeprägten Calcium- und vor allem Vitamin-D-Mangel (siehe Beitrag von Dr. Scharla) auszugehen ist, ist bei der medikamentösen Therapie die Basis immer Calcium (maximal 1.500 mg mit Ernährung und Tabl. pro Tag) und Vitamin D (800-2.000 Einheiten pro Tag), die – in Abhängigkeit vom jeweiligen Befund und der Risikokonstellation – durch ein Medikament aus der Gruppe Das Thema “Hormone und Osteoporose“ wird von Prof.

der Antiresorptiva bzw. der Osteoanabolika ergänzt werden

Albrich im Sonderteil 2 behandelt.

sollte.

Außerdem nutze ich zur Aufklärungsarbeit mein Lied “Ein

Moderne Osteoporosebehandlung heißt Behandlung nach

Lied für Deine Knochen” (Weltpremiere am 20.10.2007 in

den Kriterien der evidenz-basierten Medizin, wobei wir sehr

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effektive Medikamente zur Verfügung haben, die nach den

Zum Thema Orthesen inkl. Hüftprotektoren wird sich Dr.

o.g. DVO-Leitlinien in die Kategorie A-C eingeordnet wer-

Pfeifer im Sonderteil 2 äußern. Außerdem kann für die

den, wobei die Kategorie A die besten Medikament enthält

Behandlung des akuten schmerzhaften Wirbelkörperbru-

(s.o.).

ches das Verfahren der Ballonkyphoplastie bzw. der RadioFrequenz-(RF-)Kyphoplastie zur Anwendung kommen. Zur

Seit Mai 2010 ist der monoklonale Antikörper Denosumab

konservativen Therapie der Wirbelkörperfraktur nimmt Dr.

als neues Medikament (s. BACH-Regel) zugelassen, das nur

Clarenz im Sonderteil 2 Stellung und Dr. Roth zu Gelenk-

alle 6 Monate subcutan injiziert werden muss und das bei

operationen an der Hüfte im Alter bei Osteoporose.

der nächsten Aktualisierung der DVO-Leitlinien im Jahre 2012/2013 sicher auch als “A1-Medikament” eingestuft wer-

Unter richtiger Anwendung und Kombination all dieser

den wird, zumal es sich inzwischen vieltausendfach in der

Möglichkeiten ist jede Osteoporose effektiv zu behandeln

Praxis als wirksam und gut verträglich bewährt hat.

und evtl. ein Anstieg der Knochendichte als auch eine Frakturreduktion zu erzielen, wobei ein Knochendichteanstieg

Für all diese spezifischen Osteoporose-Medikamente ist aber

aber nicht die unabdingbare Voraussetzung für den Nach-

eine generelle Osteoporose- und Frakturprophylaxe erforder-

weis einer effektiven Therapie ist!

lich, die u.a. folgendes beinhaltet::  Ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr (1.000

Hauptziel jeglicher Behandlung ist aber nicht eine Kno-

mg Calcium peroral; insgesamt nicht mehr als

chendichte- und Frakturkosmetik, sondern ein "Mehr an

1.500mg/d, 800-2.000 IE natives Vitamin D/d)

Lebensqualität" für die Patienten, wobei in diesem

 Regelmäßige körperliche Aktivität (Muskelaufbau, Koordination, Fitness, Vigilanz, Reaktionsvermögen)

Zusammenhang vor allem auch die fruchtbare Tätigkeit der Osteoporose-Selbsthilfegruppen in Deutschland erwähnt

 Medikamentenrevision

werden muss, denn: Was das wirksame Medikament für

 Bei Bedarf Schmerztherapie (auch Opiode), Orthesen

den Aufbau der brüchigen Knochen, ist die Osteoporose-

(s. Beitrag Dr. Pfeifer)  Vermeidung von Stürzen bzw. von Sturzrisiken (Stolperfallen – bei Bedarf Hüftprotektor)

42

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

Selbsthilfegruppe für den Aufbau der brüchigen Seele.

Die Gründung des DVO-Patientenboards wird diese Botschaft vertiefen helfen!

■

ora_2013-01_final_04_01 24.02.13 15:36 Seite 43

Bad F端ssing

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

43

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Univ. Doz. Dr. Astrid Fahrleitner-Pammer St.-Peter Hauptstraße 31b 8042 Graz (Österreich)

Transplantation als Ursache für Osteoporose Die Organtransplantation – das Verpflanzen eines Fremdorgans – ist für viele Menschen mit terminalem Organversagen eine sehr vielversprechende Therapie, welche die Lebensqualität deutlich verbessert.

Tatsache ist, dass das Langzeitüberleben nach der Transplan-

Da die zur Transplantation führenden kranken Organe

tation zunimmt, was natürlich für die Betroffenen das

ihrerseits schon die Knochen des Patienten negativ beein-

Wichtigste ist. Durch diese Tatsache gewinnen aber Spät-

flussen – wir sprechen von renaler (Nieren-), hepatischer

komplikationen wie die Osteoporose (Knochenbruchkrank-

(Leber-), pulmonaler (Lungen-) und cardialer (Herz-) Dystro-

heit) bei allen Transplantationen – Niere, Leber. Lunge, Herz

phie –, sollte der Knochenstoffwechsel der Patienten bereits

– an Bedeutung (s. Abb.1).

vor der geplanten Transplantation untersucht und – falls nötig – eine Knochenschutztherapie eingeleitet werden.

Außerdem führt das Organversagen ja meist zu einer Immobilisierung und Einnahme zahlreicher Medikamente, von

Transplantationsosteoporose

denen manche den Knochenstoffwechsel negativ beeinflussen, so dass der Patient schon mit einer negativen Knochen-

Pathogenese

bilanz zur Transplantation kommt.

Nach der Transplantation kommt es durch die lebensnotwendige immunsuppressive Therapie zu einer Hemmung der Knochenneubildung und gleichzeitig zu einem extremen Knochenverlust. Als Ursache dieses Knochenverlustes wird am ehesten ein sog. "Uncoupling" – eine Entkopplung des normalerweise gekoppelt geregelten Knochenan- und -abbaus – angesehen (s. Abb. 2).

Unabhängig von der Knochendichte führt dieses Ungleichgewicht zum Auftreten zahlreicher Knochenbrüche – bis zur

Abb. 1: Pathogenese.

44

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

Hälfte aller Herz-, Leber-, Nieren- oder Lungentransplantier-

ora_2013-01_final_04_01 24.02.13 15:36 Seite 45

Knochenstoffwechsel nach Transplantation

Prednisolon (Hohe Dosis)

Geschlechtshormone

Cyclosporine / FK506

Nierenfunktion 1,25 (OH)2VitD

Ca++Transport (Darm,Niere)

?

PTH

Knochenformation

Knochenresorption

“Uncoupling”

Verlust der Knochenbälkchen hohe Frakturinzidenz

Abb. 2: Knochenstoffwechsel nach Transplantation. (Quelle: Cohen A, Shane E: OPO Int 2003; 14:617-630)

ten haben eine Osteoporose und viele erleiden während der

Transplantationsosteoporose

ersten Monate nach der Operation zumindest einen Wirbelbruch (s. Abb. 3).

Transplantat

Osteoporose

Nach den ersten Monaten kommt es allmählich zu einer

Frakturprävalenz vertebral

peripher

Normalisierung des Knochenstoffwechsels. Trotzdem sollten osteologische Untersuchungen – wie auch schon vor der

Niere

11–56%

3–29%

11–22 %

Leber

30–46%

29–47%

–

Herz

25–50%

22–35%

–

Lunge

57–73%

42%

–

Transplantation (Labor, Knochendichtemessung, Wirbelsäulenröntgen) – regelmäßig durchgeführt werden, um eventuelle Komplikationen rechtzeitig zu erkennen und zu therapieren.

Nach erfolgreicher Transplantation wird von den meisten Autoren eine osteoprotektive (Knochenschutz-) Therapie – in der Regel mit Bisphosphonaten oder auch Vitamin-D-

Abb. 3: Frakturprävalenz.

(Quelle: Cohen A, Sambrock P, Shane E: J Bone Miner Res 2004)

Hormon (Calcitriol) – zumindestens während der ersten 12 Monate unabhängig vom Wert der Knochendichte gefordert.

therapeutische Verfahren diese Patienten auf sich nehmen müssen, ist es nahezu unverzeihlich, einer weiteren Vermin-

Wenn man bedenkt, wie restriktiv die Indikation für eine

derung der Lebensqualität durch das Auftreten osteoporoti-

Transplantation gestellt wird, welche Einschränkung der

scher Frakturen nicht konsequent entgegenzuwirken.

■

Lebensqualität und wie viele aufwendige diagnostische und

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

45

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Prof. Dr. Marius E. Kraenzlin Missionsstraße 24 4055 Basel (Schweiz)

Das Labor – eine Säule der Diagnostik bei Osteoporose Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine geringe Knochenmasse und Störung der Knochenarchitektur charakterisiert ist und mit einer erhöhten Knochenbrüchigkeit und erhöhtem Frakturrisiko einhergeht. Die klinische Bedeutung der Osteoporose ergibt sich aus den Komplikationen, den osteoporotischen Frakturen.

Die hauptsächlichen Ursachen für den Knochensubstanz-

Diagnostik allgemein

verlust in der zweiten Lebenshälfte – und damit für die Entstehung der postmenopausalen Osteoporose (Osteoporose

Prinzipiell stehen für die Diagnostik der Osteoporose und

nach den Wechseljahren der Frau) – sind der Östrogenman-

des Frakturrisikos neben der Anamnese (Krankenvorge-

gel in der Menopause, das Altern und bei beiden Geschlech-

schichte) und der klinischen Untersuchung das herkömmli-

tern Alterungsprozesse, Lebensstil und Umweltfaktoren

che konventionelle Röntgen, die Knochendichtemessung

sowie Krankheiten, die zu einem vermehrten Knochensub-

und Laboruntersuchungen zur Verfügung.

stanzverlust führen. Im Alter steht eine Unterversorgung mit Kalzium und Vitamin D und nachfolgendem sekundä-

Die laborchemischen Untersuchungen haben ihren festen

ren Hyperparathyreoidismus (eine Überfunktion der Neben-

Platz in der Osteoporose-Diagnostik. Hierbei steht am

schilddrüse im Gefolge einer anderen Krankheit, hier Vita-

Anfang der differentialdiagnostischen Überlegungen vor

min-D-Mangel) und beschleunigtem Knochenabbau im

allem der Ausschluss sekundärer Knochenstoffwechseler-

Vordergrund.

krankungen im Vordergrund. Nach entsprechender Eingrenzung der Diagnose kann das Labor außerdem bei der

Bei den Frauen überwiegt die primäre Form der Osteoporose

Abschätzung des Frakturrisikos und später bei der Verlaufs-

durch den Hormonverlust in der Menopause und durch das

und Therapiekontrolle hilfreich sein

Altern; die sekundären Formen – die Formen durch eine andere Erkrankung – sind seltener. Bei Männern finden sich

Basislabor

in etwa 50% solche sekundären Formen der Osteoporose (vor allem Unterfunktion der Keimdrüsen, Behandlung mit

Am Anfang aller Diagnostik steht eine ausführliche Erhe-

Cortisonpräparaten und eine Überfunktion der Neben-

bung der Vorgeschichte und klinische Untersuchung. Die

schilddrüse).

Anamnese und die klinische Untersuchung ermöglichen häufig, Erkrankungen zu erkennen oder zu vermuten, die mit einem erhöhten Osteoporose- und Frakturrisiko einhergehen (s. Tab. 1).

46

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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Die Diagnostik beim Vorliegen einer Osteoporose beinhaltet

Sekundäre Osteoporose

auch eine Laboruntersuchung. Dabei werden allgemeine Laboruntersuchungen empfohlen, um sekundäre Formen der Osteoporose auszuschließen, und spezielle Laborunter-

Hormonbedingte Ursachen

suchungen, um Störungen des Kalziums und Knochenstoff-



Unterfunktion der Keimdrüsen

wechsels zu erfassen (s. Tab. 2).



Überfunktion der Nebennierenrinde oder Behandlung mit Nebennierenrindenhormonen



Überfunktion der Schilddrüse



Überfunktion der Nebenschilddrüse



Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Diese Laboruntersuchungen sind angebracht bei Frakturen nach sog. Bagatelltraumen oder wenn sich aus der Vorgeschichte oder der klinischen Untersuchung Hinweise für eine sekundäre osteologische Grunderkrankung ergeben sowie bei einem schlechten Knochendichtewert (sog. T-Wert < -2,0).

Bei der herkömmlichen sog. primären Osteoporose sind diese Laborwerte in der Regel unauffällig. Eine Erhöhung

Magen-Darm-Erkrankungen: 

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen



Verminderte Aufnahme und Verdauung der Nahrung



Lebererkrankungen



Milchzuckerunverträglichkeit

der Blutsenkungsreaktion (BSR) ist unspezifisch, kann aber Hinweis auf eine entzündliche Erkrankung oder auf ein bösartiges Geschehen sein.

Die Untersuchung des Blutbildes lässt Anämien (Blutarm-

Erkrankungen des Blutes und Knochenmarkes: 

Bösartige Plasmazellgeschwulst (sog. multiples Myelom)



Krankmachende Vermehrung von Mastzellen (sog. Mastozytose)



Diffuse Absiedlung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) im Knochen

mut) erkennen, die unter Umständen Ausdruck eines Tumorgeschehens sein können. Auch eine Erhöhung der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) weist auf ein ent-

Rheumatische Erkrankungen:

zündliches Geschehen oder eine bösartige Bluterkrankung



Rheumatoide Arthritis

hin.



Morbus Bechterew

Die Nierenfunktion wird mit dem sog. Serum-Kreatinin

Angeborene Erkrankungen

bestimmt. Eine erhöhte alkalische Phosphatase kann vor



z.B. Glasknochenkrankheit (sog. Osteogenesis imperfecta)

allem dann, wenn ein niedriger Kalziumwert vorliegt, Hinweise für eine Osteomalazie, d.h. für eine “Knochenerwei-

Andere Ursachen:

chung“ geben. Ein erhöhtes Serum-Kalzium kann für eine



Immobilisation

Überfunktion der Nebenschilddrüse oder auch ein Tumorge-



Organtransplantation

schehen sprechen. Auch eine Überfunktion der Schilddrüse



Nervlich bedingte Appetitlosigkeit (sog. Anorexia nervosa)

– nachzuweisen durch einen erniedrigten TSH-Wert – kann



Chronischer Alkoholismus

eine Osteoporose-Ursache sein.



Schwere Nierenerkrankung



HIV-Infektion



Medikamente: z.B. Mittel gegen Epilepsie, gegen Brustkrebs und gegen Prostatakrebs

Schließlich kann auch eine Veränderung der sog. SerumEiweißelektrophorese (ein spezielles Verfahren, das die einzelnen Bluteiweißfraktionen aufschlüsselt) ein Hinweis für ein bösartiges Geschehen als Ursache einer Osteoporose

Tab. 1: Sekundäre Osteoporose.

sein.

Zusammenfassend lassen sich also mit diesem Basislabor andere Erkrankungen als Ursache einer Osteoporose ausschließen.

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

47

ora_2013-01_final_04_01 24.02.13 15:36 Seite 48

Basislabor

Laborparameter

Wichtige damit verbundene Fragestellungen

Serum-Kalzium

↑ Primärer Hyperparathyreoidismus oder andere Ursachen einer Hyperkalzämie ↓ z.B. sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption

Serum-Phosphat

↓ Sekundärer Hyperparathyreoidismus, Malabsorption

Alkalische Phosphatase (AP)

↑ Osteomalazie

Gamma-GT

Zur Differentialdiagnose einer hepatisch bedingten AP-Erhöhung

Serum-Kreatinin

↑ renale Osteopathie (je nach Muskelmasse ab Kreatininwerten > 2-3mg/dl zu erwarten)

BSG/C-Reaktives Protein

↑ Differentialdiagnose entzündlicher Ursachen von Wirbelkörperdeformitäten und multiples Myelom

Serum-Eiweißelektrophorese

Hinweise für Multiples Myelom

TSH (EG-B)

< 0,3 mU/L endogen oder durch L-Thyroxin-Medikation bedingt als Risikofaktor für Frakturen

Tab. 2: Basislabor.

Spezielle Laboruntersuchungen – sog. Knochenumbaumarker

Die Knochenumbaumarker scheinen aber auch bei einer Knochenanbau-stimulierenden Behandlung – z.B. mit Parathormon-Injektionen – eine zunehmende Rolle zu spielen,

Die Knochenanbauzellen (Osteoblasten) bzw. die Knochen-

da sie Verbesserungen des Mineralgehaltwertes der Knochen

abbauzellen (Osteoklasten) geben als Ausdruck ihrer Akti-

sehr gut widerspiegeln. So kommt es unter einer Parathor-

vität gewisse Stoffwechselprodukte ans Blut ab, die man

mon-Behandlung zu einem raschen Anstieg der Knochenan-

nachweisen kann. So kann eine Osteoporose dadurch ent-

baumarker, sodass auch dadurch abgeleitet werden kann,

stehen, dass die Anbauzellen zu faul oder die Abbauzellen

dass diese Behandlung effektiv ist.

zu fleißig sind oder im schlimmsten Falle eine Kombination beider Zustände auftritt.

Zusammenfassend stellen allgemeine Basis-Laboruntersuchungen eine wesentliche Säule in der Gesamtdiagnostik

Wir wissen heute, dass ein erhöhter Knochenumbau ein

der Osteoporose dar, erlauben Sie doch einen Ausschluss

unabhängiger Risikofaktor für osteoporotische Frakturen ist

oder auch Einschluss anderer Erkrankungen als Ursache für

und sowohl bei Frauen als auch bei Männern ein erhöhter

eine Osteoporose.

Knochenumbau ein erhöhtes Knochenbruchrisiko darstellt.

Durch diese Marker – vor allem die Knochenabbaumarker –

Außerdem ist durch die Anwendung der speziellen Kno-

ist es auch möglich, die Effektivität einer Osteoporosethera-

chenabbau- bzw. -anbaumarker in Zukunft eine noch

pie zu belegen: Wenn vor der Behandlung die Knochenab-

genauere Abschätzung des Knochenbruch-Risikos und eine

baumarker erhöht sind und man eine Behandlung beginnt,

noch bessere Beurteilung der Effektivität einer Osteoporose-

werden diese im Falle einer effektiven Therapie sehr schnell

behandlung möglich, so dass dadurch eine Verbesserung der

abfallen. Damit kann man beweisen, dass das jeweilige

Betreuung unserer Patienten möglich werden kann.

Medikament wirkt, sodass möglicherweise die Knochenabbaumarker zukünftig noch eine viel größere Rolle in der Effektivitätsbeurteilung jedweder Osteoporosetherapien spielen werden.

48

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

■

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Prof. Dr. Peter Burckhardt Clinique Bois Cerf/Hirslanden Avenue d'Ouchy 31 1006 Lausanne (Schweiz)

Ernährung und Osteoporose Viele Faktoren beeinflussen die Knochen-Gesundheit; die Ernährung ist nur einer davon. Sie hat aber den Vorteil, dass sie willentlich verbessert werden kann – die erblichen Faktoren oder die eigene Krankheitsgeschichte können nicht verändert werden. Eine knochengesunde Ernährung kann aber die Knochendichte nur dann wesentlich beeinflussen, wenn sie über viele Jahre eingehalten wird.

Es ist daher schwierig, die Wirkung einer gezielten Nah-

Sollte die Einnahme durch die Nahrung ungenügend oder

rungsänderung auf den Knochen in einer Studie nachzuwei-

nicht akzeptiert sein, so können Calcium-Supplemente jeg-

sen, während es leichter ist, eine Beziehung nachzuweisen

licher Art beigefügt werden, 500 mg ein- oder zweimal pro

zwischen langjährigen Nahrungsgewohnheiten und aktuel-

Tag. Die Supplemente sollen nicht auf leeren Magen einge-

ler Knochendichte. Kurzfristige Studien können aber die

nommen werden, da dies oft schlecht verträglich ist und

Wirkung einer Nahrungsänderung oder eines Supplementes

auch eine unerwünschte mehrstündige Erhöhung des Cal-

auf den Knochen-Stoffwechsel nachweisen, wobei gehofft

cium-Spiegels im Blut nach sich zieht. Diese soll das Risiko

wird, dass sich die positive Stoffwechseländerung nach Jah-

kardio-vaskulärer Krankheiten erhöhen. Die Einnahme mit

ren auf die Knochendichte auswirkt. Leider werden oft und

oder nach den Mahlzeiten, das heisst die Vermischung des

voreilig solche kurzfristigen Labor-Resultate in diätetische

Supplementes mit der eingenommenen Nahrung führt zu

Ratschläge umformuliert. Nur was wissenschaftlich gesichert

einer langsamen, normalen Absorption, erhöht den Cal-

ist, sollte in die Ratschläge einfliessen.

cium-Blutspiegel nicht über die Normgrenzen und ist daher unschädlich. Ansonsten ist der Zeitpunkt der Einnahme

Calcium

ohne Belang. Calcium kann auch in Form von Mineralwas-

Calcium ist der am besten untersuchte Nahrungsfaktor. Cal-

ser eingenommen werden. Der Gehalt an Calcium ist auf

cium-Mangel führt im Wachstumsalter zu schwachem Kno-

den Flaschen angegeben und kann weit mehr als 300 mg

chen und im höheren Alter zu beschleunigtem Knochenab-

pro Liter betragen.

bau. Bei älteren Personen vermindert das eingenommene Calcium sogar das Frakturrisiko. Calcium findet sich vor

Proteine

allem in Milchprodukten wie Milch, Jogurt, hartem Käse.

Proteine sind, wie Calcium, Hauptbestandteile des Kno-

Diese Milchprodukte sind nicht Cholesterin-reich, wie dies

chengewebes. Proteinmangel führt zu schwachem Knochen.

oft behauptet wird. Erwachsene sollen 1.000 mg Calcium

Er wird bei Unterernährung beobachtet, was leider ein häu-

täglich einnehmen, und wenn über 70 Jahre alt 1.200 mg.

figes Problem alter Menschen ist. Ohne genügende Protein-

8 dl Milch enthalten ca. 1.000 mg Calcium; 150 g Jogurt

zufuhr bleibt das eingenommene Calcium ohne Wirkung.

enthalten ca. 180 mg Calcium und 50 g Hartkäse ca. 500

Aber ohne genügende Calcium-Einnahme hat auch die Pro-

mg Calcium, ob fettarm oder nicht. Es ist also leicht, 800

tein-Zufuhr weniger Wirkung auf den Knochen. Der Körper-

mg Calcium als Milchprodukte einzunehmen. Die restliche

braucht 0,8 g Protein pro kg Körpergewicht täglich, das

Nahrung liefert noch ungefähr 250 mg pro Tag. Auch Nüs-

heisst 55-65 g im Durchschnitt für einen Erwachsenen.

se, Broccoli, Grünkohl u.a. sind Calcium-reich, nur werden

Optimal für den Knochen ist ca. 1 g/kg. Der Bedarf sinkt

sie kaum in genügender Menge regelmäßig eingenommen.

mit dem Alter nicht ab. Protein findet sich vor allem im

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Fleisch, Soja und in Milchprodukten, wobei letztere zu-

Darum wurde die Bestimmung von Vitamin D im Blut in

gleich auch Calcium zuführen. 100 g Fleisch enthalten ca.

den Check-up eingeschlossen. Bei zu tiefen Spiegeln werden

20 g Proteine, 1 dl Milch 3 ½ g Proteine, 150 g Jogurt 9 g

Supplemente empfohlen, keine diätetische Maßnahmen. Bei

Proteine, 100 g Hartkäse ca. 14 g Proteine. Natürlich enthal-

Osteoporose wird die Vitamin-Zufuhr unverzüglich mit Sup-

ten auch viele andere Nahrungsprodukte Proteine in tiefe-

plementen sichergestellt ohne vorgängige Blutbestimmung.

ren Konzentrationen. Bei alten oder kranken unterernähr-

Vitamin D ist billig, gut verträglich und erst ab 10.000 IE

ten Patienten müssen manchmal Protein-Supplemente in

pro Tag schädlich. Es kann täglich zu irgendwelcher Stunde

Form von speziellen Getränken beigefügt werden.

eingenommen werden oder nur alle 3 Monate in entsprechend hoher Dosis (ungefähr hundert Tagesdosen). Es kann

Vitamin D

auch alle 3 Monate subkutan injiziert werden. Bei schwerem

Vitamin ist eigentlich kein Nahrungsfaktor, da es in der

Vitamin-D-Mangel und Osteoporose werden für einige

Haut unter Sonnenbestrahlung gebildet und im Körper akti-

Monate höhere Dosen verabreicht, 1.500-4.000 internatio-

viert wird. Da aber die Sonnenbestrahlung der Haut sehr oft

nale Einheiten pro Tag oder mehr.

ungenügend ist, konnte Vitamin-D-Mangel in großen Teilen der Bevölkerung jeglichen Alters in allen Ländern gefunden

Spurenelemente

werden. Zudem konnte nachgewiesen werden, dass Vitamin

Es werden alle möglichen Spurenelemente als Nahrungs-

D nicht nur für die Absorption und den Knocheneinbau

Supplemente angepriesen, wie zum Beispiel Zink, Nickel,

von Calcium nötig ist, sondern dass es eine allgemeine

Selenium, Kupfer, Lithium, Magnesium. In der Tat sind für

gesundheitsfördernde Wirkung hat, das Auftreten von man-

gewisse Spurenelemente Beziehungen zur Knochendichte

chen Krebskrankheiten, von Diabetes, Herzkrankheiten und

nachgewiesen worden. Aber es liegen keine Versuche vor,

anderen vermindert und die Lebenserwartung erhöht.

welche mit Supplementen von Spurenelementen einen Nutzen für den Knochen nachweisen konnten. Fluor wurde frü-

Der Erwachsene braucht 800-2.000 internationale Einheiten

her zur Behandlung verwendet, aber aus Unkenntnis der

(20-50 Microgramm) pro Tag. Diese finden sich kaum in der

richtigen Dosis wurde diese Therapie als nicht wirksam

Nahrung, außer in fetten Fischen wie z.B. Sardinen, Aal etc.

betrachtet und verlassen. Eine ausgeglichene Nahrung, wel-

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Waldburg Zeil

50

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

ora_2013-01_final_04_01 24.02.13 15:36 Seite 51

che auch Gemüse und Früchte enthält, deckt die Bedürf-

Zusatz verabreicht worden sind, konnte keine Knochenwir-

nisse an Spurenelementen ab und kann schwerlich zu Man-

kung nachgewiesen werden. Deswegen können sie auch

gel an Spurenelementen führen.

nicht mit Bestimmtheit in die diätetischen Empfehlungen eingeschlossen werden. Da sie aber vorwiegend in Gemüsen

Alkalische Nahrungsbestandteile

und Früchten zu finden sind, die schon aus anderen Grün-

Die zeitgenössische Ernährung westlicher Länder hat einen

den empfohlen werden, bekommt diese Empfehlung dop-

relativ hohen Säuregehalt im Vergleich zur Ernährung unse-

pelte Bedeutung.

rer Vorfahren, welche mehr Gemüse zu sich genommen haben. Langjährige Einnahme einer eher alkalischen Nah-

Schlussfolgerung

rung geht mit einer besseren Knochendichte einher. Des-

Nur wenn wissenschaftliche Beweise erbracht worden sind,

wegen werden für eine optimale Knochengesundheit Gemü-

dass eine bestimmte Nahrung, ein bestimmtes Nahrungs-

se und Früchte, die einen geringen Säuregehalt aufweisen,

mittel oder ein bestimmtes Nahrungs-Supplement eine posi-

mit empfohlen. Milch ist säureneutral; Käse ist zwar eher

tive Wirkung auf die Knochendichte oder auf den Knochen-

Säure-reich, aber sein hoher Gehalt an Kalzium und Protein

stoffwechsel oder gar auf das Frakturrisiko hat, kann eine

ist wichtiger und macht diesen Nachteil unbedeutend.

Empfehlung abgegeben werden. Deswegen umfasst eine

Früchte sind im Allgemeinen säurearm (d.h. alkalisierend),

knochenfreundliche Ernährung wesentlich folgende Ele-

auch wenn sie auf der Zunge sauer wirken. Dieser säuerliche

mente: Genug Calcium, genug Protein (beides kann in

Geschmack ist hauptsächlich der Zitronensäure zuzuschrei-

Milch- und Soja-Produkten vorgefunden werden), Gemüse

ben, welche nach der Einnahme unverzüglich zerstört wird

und Früchte, wenn möglich alkalisierende Nahrungsmittel

und keine sauren Produkte hinterlässt.

und eine gesicherte Vitamin D-Versorgung.

■

Kalium und Vitamin K Für beide Substanzen sind positive Knocheneffekte nachgewiesen worden, da deren langjährige Einnahme mit der Knochendichte im Verhältnis steht. Aber sobald sie als

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Ensinger

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Prof. Dr. Roland Gärtner Medizinische Klinik IV der LMU Ziemssenstr. 1 80336 München

Sind Nahrungsergänzungsmittel notwendig zur Prävention und Therapie der Osteoporose?

Der Markt für Nahrungsergänzungsmittel ist riesig, der Umsatz beträgt etwa 6 Milliarden Euro pro Jahr in Europa. Jeder dritte Deutsche schluckt derzeit Nahrungsergänzungsmittel. Ist das notwendig? Dient es dem Menschen oder der Industrie?

Hersteller und auch einige Experten

gibt keine Kontrollen. Oft werden die

maximal 20% des Bedarfes decken

propagieren die Notwendigkeit, Nah-

genauen Inhaltsstoffe auch nicht

kann, die übrigen 80% müssen durch

rungsergänzungsmittel einzunehmen,

angegeben und müssen auch nicht

Sonnenexposition der Haut syntheti-

und zwar deshalb, weil diese unser

deklariert werden.

siert werden.

Wohlbefinden verbessern, aber auch

Der Begriff “Nahrungsergänzung“

Die Natur hat es eingerichtet, dass

bei bestimmten Erkrankungen unter-

unterstellt, dass unsere tägliche Nah-

unsere Nahrung, soweit sie nicht ein-

stützend oder gar mit kausal helfen

rung nicht ausreichend Vitamine,

seitig ist, alles enthält, was der Orga-

können. Nahrungsergänzungsmittel

essentielle Aminosäuren und Mineral-

nismus benötigt. Bei Personen, die

werden daher nicht nur in Drogerien

stoffe enthält und daher notwendiger-

sich einseitig ernähren, wie z.B. Vega-

und Großmärkten, sondern auch in

weise Pillen mit den entsprechenden

nern oder Vegetariern, können jedoch

Apotheken angeboten. Sie werden als

“fehlenden“ Substanzen zugeführt

Mangelerscheinungen auftreten und

Pillen, Kapseln oder Tabletten angebo-

werden müssen. Es wird auch unter-

Nahrungsergänzungen können mögli-

ten und sind den Arzneimitteln zum

stellt, dass die heutigen Lebensmittel

cherweise sinnvoll sein. Auch Men-

Verwechseln ähnlich. Das unterstellt,

weniger Spurenelemente und Vitami-

schen mit Magen-Darmerkrankungen

dass diese Nahrungsergänzungsmittel

ne enthalten als früher, bedingt durch

können manchmal nicht alle Vitami-

tatsächlich sinnvoll zur Prophylaxe

die intensive Landwirtschaft und wei-

ne aufnehmen, aber da ist es sinnvoll,

und Therapie von Krankheiten sind.

tere industrielle Verarbeitung der

diese gezielt mit Arzneimitteln zu sub-

Nahrungsergänzungsmittel sind recht-

Lebensmittel. Dies ist allerdings nicht

stituieren.

lich aber Nahrungsmittel und unterlie-

belegt. Durch die Vielfalt der angebo-

In den Apotheken, insbesondere Frau-

gen deshalb nicht dem Arzneimittel-,

tenen Lebensmittel und auch die

enzeitschriften und im Internet wird

sondern dem Lebensmittelrecht. Es

meist eher zu hohe Nahrungszufuhr

viel geworben für die Nahrungsergän-

wird somit auch nicht – im Gegensatz

ist aber eine ausreichende Zufuhr an

zungsmittel und vorwiegend für post-

zum Arzneimittel – gefordert, dass

Spurenelementen und Vitaminen –

menopausale Frauen als wichtige

eine bestimmte Wirkung tatsächlich

mit wenigen Ausnahmen – gewährleis-

Ergänzung propagiert. Für die Oste-

nachgewiesen wird. Zudem ist nicht

tet. Tatsächlich zu wenig in unserer

oporose-Prophylaxe und auch -Thera-

gewährleistet, dass die Angaben der

Nahrung vorhanden sind Jod, Folsäu-

pie allein werden über 150 verschiede-

Hersteller auch richtig sind, denn es

re, Selen und vor allem Vitamin D, das

ne Nahrungsergänzungsmittel angebo-

52

Osteoporose & Rheuma aktuell 1 | 2013

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ten, mit den unterschiedlichsten

enthalten Kalziumkarbonat. Diese

Zusammensetzungen. Dies allein

Patienten sollten dann entweder Kalzi-

belegt, dass es unmöglich ist, alle diese

umcitrat, -folinat, -lactat oder -gluco-

Substanzen auf ihre Wirksamkeit hin

nat in einer Dosierung von etwa 500

zu überprüfen.

mg bis 1000 mg Kalzium einnehmen,

Wie oben ausgeführt, enthalten die

da für diese Kalziumsalze – im Gegen-

meisten Nahrungsergänzungsmittel

satz zum Kalziumkarbonat – keine

eine Vielzahl an Substanzen, die tat-

Magensäure für die Resorption not-

sächlich für den Knochen sinnvoll

wendig ist. Einige der Nahrungsergän-

sind, wie: Vitamin D, Vitamin K, ver-

zungen, die zur Osteoporose-Prophyla-

schiedene Kalziumsalze, Selen, Magne-

xe oder -Therapie angeboten werden,

sium, Zink, Strontium, B-Vitamine,

enthalten diese Kalziumsalze. Besser

Molybdän, Vitamin C und Antioxi-

aber ist es, in diesen Fälle die angebo-

dantien; allerdings in meist niedriger

tenen Arzneien einzunehmen.

Konzentration, vergleichbar mit

Das Vitamin K ist für den Knochen-

denen, wie sie auch in einer ausgewo-

stoffwechsel und Kalziumeinbau wich-

genen Nahrung vorhanden sind. Bes-

tig. Es findet sich vorwiegend im grü-

ser ist es also, nur die Substanzen

nen Gemüse, was unabdingbar zur

zuzuführen, die wir mit der ausgewo-

normalen gesunden Ernährung gehört.

genen Ernährung nicht ausreichend

Nur wenn dies nicht gewährleistet ist,

zuführen können.

sollte es in einer Dosierung von etwa

Hierzu gehört das Vitamin D. Aller-

70 µg pro Tag gesondert zugeführt

dings enthalten die meist überteuerten

werden. Vorsicht ist allerdings bei

Nahrungsmittelergänzungen zu wenig

Marcumar-Patienten geboten, denn

an diesem Vitamin und unnötige

Marcumar ist ein Gegenspieler von

zusätzliche Substanzen. Zum Beispiel

Vitamin K, und eine erhöhte Zufuhr

werden auch verschiedene Kalziumsal-

von Vitamin K kann die Blutgerin-

ze, Kollagen, Aminosäuren und Vita-

nung und damit den INR- oder Quick-

min K mit beigemengt. Vitamin D

Wert bei diesen Patienten verändern.

sollte nach den Leitlinien etwa in

Diese Patienten sollten kein Vitamin K

einer Dosis von 800-2.000 IE – je nach

zuführen, sondern nur ausreichend

Alter, Sonnenexposition und Aus-

Vitamin D.

gangs-Serumspiegel – bei Osteoporose

Selen ist ein wichtiges Spurenelement

zugeführt und die Blutspiegel unter

für zahlreiche Funktionen im Körper

der Substitution gemessen werden, um

und auch für den gesunden Knochen-

im optimalen Bereich zu liegen.

stoffwechsel. In einer kürzlich veröf-

Kalzium: Eine ausgewogene kalzium-

fentlichten Studie konnte gezeigt wer-

reiche Ernährung ist meist ausrei-

den, dass ein höherer Selengehalt mit

chend, nicht aber bei Veganern oder

einer erhöhten Knochendichte einher-

bei Lactose-Intoleranz. Zur Aufnahme

geht. Im Mittel sind nur etwa zwi-

von Kalzium ist Magensäure notwen-

schen 30 und 60 µg in der normalen

dig, und insbesondere bei älteren Per-

Ernährung in Deutschland vorhanden,

sonen und solchen, die Säureblocker

und eine Substitution von etwa 100

einnehmen, wird das Kalzium in der

µg pro Tag wäre sinnvoll.

Nahrung nicht ausreichend aufgenom-

Alle übrigen oben genannten Substan-

men, denn dies liegt meist als Kalzi-

zen sind ausreichend in der Nahrung

umkarbonat vor, was bei Säuremangel

vorhanden und müssen nicht zusätz-

nicht resorbiert werden kann. Auch

lich als Nahrungsergänzung zugeführt

die meisten preisgünstigen Präparate

werden.

Rölke

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DVO-PATIENTENTAG OSTEOLOGIE 2013 Privatdozent Dr. med. habil. Stephan Scharla Praxis für Innere Medizin und Endokrinologie/Diabetologie Salinenstraße 8 83435 Bad Reichenhall

Wieviel Vitamin D braucht der Mensch?

Vitamin D findet derzeit große Beachtung, nicht nur in der Fachliteratur und in der Forschung, sondern auch in der Laienpresse und in Gesundheitsratgebern. Dabei wird Vitamin D z.B. als Superhormon oder als Wundervitamin bezeichnet. Es soll nicht nur für gesunden Knochen sorgen, sondern auch Infekten, Krebserkrankungen, Herzinfarkten und Immunerkrankungen vorbeugen.

Besorgnis erregend ist dabei, dass Vitamin-D-Mangel schon

werden (Seefisch, Eier, Pilze). Das aus Pflanzen stammende

bei Kindern ganz häufig ist, und auch die normale Bevölke-

Vitamin D (z.B. aus Pilzen) hat eine chemisch leicht abwei-

rung soll an einer Vitamin-D-Mangel-Epidemie leiden. Es

chende Struktur, und es wird als Vitamin D2 bezeichnet.

gibt aber auch Meldungen, dass zuviel Vitamin D vielleicht

Vitamin D2 und Vitamin D3 unterscheiden sich in der Wir-

schädlich sein könnte. Und ist es wirklich so, dass wir alle

kung kaum, deshalb soll im Folgenden einfach nur von

"Pillen" einnehmen müssen, um gesund zu bleiben? Im Fol-

Vitamin D gesprochen werden.

genden soll deshalb das aktuelle Wissen über Vitamin D, soweit es durch Studien gesichert ist, erläutert werden.

Vitamin D selbst hat noch keine biologische Wirkung, sondern muss im Körper erst aktiviert werden. Das Vitamin D

Wo kommt Vitamin D her und wie entsteht die Hormonform?

gelangt (gebunden an das D-binding-protein, DBP) über die Zirkulation in die Leber: Hier wird es zum 25-hydroxyvitamin D metabolisiert. Die Bildung von 25-hydroxyvitamin D

Im menschlichen und tierischen Organismus entsteht Vita-

ist weitgehend substratabhängig, so dass das 25-hydroxyvi-

min D3 aus 7-Dehydrocholesterin, einem Cholesterin-

tamin D die Speicherform von Vitamin D darstellt und die

Abkömmling. Die zunehmende Trockenheit der Haut im

Serumkonzentration von 25-hydroxyvitamin D sehr gut den

Alter (also die Abnahme des Fettgehaltes) ist mit ein Grund,

Vitamin-D-Versorgungsgrad repräsentiert. Wenn man vom

warum ältere Menschen in der Haut nicht mehr so viel

“Vitamin-D-Spiegel im Blut“ spricht, meint man meistens

Vitamin D wie jüngere Menschen bilden können. Zur Bil-

das 25-hydroxyvitamin D!

dung von Vitamin D muss der Ring des Cholesterin-Moleküls gespalten werden: Dazu braucht es ultraviolettes Licht,

In der Niere erfolgt eine nochmalige Verstoffwechselung

mit der Wellenlänge von 290-315 nm (nanometer). Diese

(Hydroxylierung) mit Bildung von 1,25-dihydroxyvitamin

Licht wird auch als UV-B-Licht bezeichnet (UV = ultravio-

D (als Synonym auch Calcitriol genannt), welches die Hor-

lett) und entspricht auch dem Licht, das Sonnenbrände in

monform des Vitamin D darstellt: D-Hormon. Die Bildung

der Haut hervorrufen kann.

von D-Hormon in der Niere ist den Stoffwechselbedürfnis-

Bei ausreichender Sonnenbestrahlung ist das Vitamin D,

sen entsprechend streng reguliert, wobei die Mineralkon-

synonym auch Colecalciferol genannt, also gar kein Vita-

zentration (Calcium, Phosphat) und andere Hormone (Pa-

min, das von außen dem Körper zugeführt werden muss.

rathormon, Östradiol u.a.) das Schlüsselenzym der D-Hor-

Alternativ kann Vitamin D aus der Nahrung aufgenommen

mon-Synthese regulieren. Das in der Niere gebildete D-Hor-

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Abb. 1: Stoffwechselweg von Vitamin D: Bildung von Vitamin D in der Haut, Herstellung der Speicherform 25-Hydroxyvitamin D in der Leber und Bildung von D-Hormon in der Niere (für die Zirkulation) und lokal in den Geweben. Alternativ kann Vitamin D zu 24-25-dihydroxyvitamin D abgebaut werden.

Abb. 2: Jahreszeitliche Schwankung der Vitamin D-Versorgung: Im Sommer sind unter Einfluss der Sonnenbestrahlung die Serumspiegel von 25-Hydroxyvitamin D am höchsten.

mon (= 1,25-dihydroxyvitamin D, oft auch als Calcitriol

Mineral einlagern, und es kommt zur Knochenerweichung

bezeichnet) wird in die Blutbahn/Zirkulation abgegeben

mit Verbiegung des Skeletts, ein unter dem Namen Rachitis

und ist für den systemischen Mineralhaushalt von großer

bekanntes Krankheitsbild. Da die Rachitis vor 100 Jahren

Bedeutung. Sind die Nieren erkrankt und können kein D-

häufig in Industriestädten mit starker Smog-Entwicklung

Hormon mehr bilden, kommt es unter anderem deshalb zu

auftrat (das für die Vitamin-D-Bildung wichtige ultraviolette

Abweichungen der Calciumkonzentration und zu Knochen-

Licht wird durch Smog aufgefiltert), nannte man sie auch

mineralisationsstörungen (s. Abb. 1).

“englische Krankheit“, da sie erstmals in den englischen Industriestädten auftrat.

Auf lokaler Ebene, in den Geweben und Organen, kann aber

In Deutschland wurde 1919 von Huldschinsky über die Hei-

auch außerhalb der Niere das D-Hormon (Calcitriol) herge-

lung der Rachitis durch künstliches ultraviolettes Licht

stellt werden. Dazu wird aber eine ausreichende Menge an

("Höhensonne") berichtet. Bereits Huldschinsky erkannte,

Ausgangsmaterial benötigt: nämlich das 25-Hydroxyvitamin

dass für gesunde Knochenentwicklung körperliche Aktivität

D. Somit wird heute der Vitamin-D-Versorgung und der aus-

im Freien in der Sonne und eine gesunde Ernährung wich-

reichenden Blutkonzentration von 25-Hydroxyvitamin D

tig sind – Dinge, die für arme Großstadtkinder aber oft

eine große Bedeutung zugemessen.

nicht erreichbar waren (s. Abb. 2). Später führte man die Vitamin-D-Prophylaxe mit Tabletten für Säuglinge ein und

Wofür ist D-Hormon wichtig?

konnte die Rachitis somit quasi ausrotten. Jetzt aber holt uns die Rachitits wieder ein: Untersuchungen des Robert-

Die klassischen Effekte betreffen den Knochen- und Mine-

Koch-Institutes ergaben, dass viele Kinder heute einen Vita-

ralhaushalt: Vitamin-D-Hormon steigert die Aufnahme von

min-D-Mangel aufweisen. Heute ist es aber der Wohlstand,

Calcium und Phosphat aus dem Darm (Nahrung) und ver-

der mit den Möglichkeiten der elektronischen Unterhaltung

bessert aktiv die Mineralisierung der Knochensubstanz.

und den fehlenden Beschäftigungen außer Haus dazu führt,

Dabei gibt ein Zusammenwirken mit dem Hormon der

dass Kinder nicht mehr draußen spielen. Besonders betrof-

Nebenschilddrüse, dem Parathormon. Ein Mangel an Vita-

fen sind Migrantenkinder, bei denen verhüllende Beklei-

min D führt zu einem Anstieg des Parathormons, was zu

dung und spezielle Ernährungsgewohnheiten den Vitamin-

Knochenabbau führen kann (s. Abb. 3). Bereits Kinder brau-

D-Mangel verstärken. Kinderärzte empfehlen deshalb jetzt,

chen für den Knochenaufbau Vitamin D. Wenn Kinder zu

auch bei Kindern Vitamin-D-Tabletten zur Knochenstärkung

wenig Vitamin D haben, dann kann der Knochen nicht gut

zu geben.

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Abb. 3: Auswirkungen des Vitamin D-Mangels am Knochen.

Abb. 4: Statistischer Zusammenhang zwischen Vitamin DVersorgung und Sterblichkeit. Sowohl niedrige als auch hohe Konzentrationen von 25-Hydroxyvitamin D sind mit erhöhter Sterblichkeit verknüpft.

Für ältere Menschen empfehlen wir ja schon lange, Vita-

ist in den meisten Fällen noch nicht bewiesen. Kontrollierte

min-D-Tabletten zur Vorbeugung einzunehmen. Eine

Studien haben immerhin einen Effekt von Vitamin D zur

aktuelle Untersuchung von Frau Prof. Bischoff-Ferrari aus

Verminderung des Grippe-Risikos bei japanischen Schulkin-

der Schweiz (publiziert im renommierten New England

dern gezeigt, und auch bei der multiplen Sklerose gibt es

Journal of Medicine) ergab, dass für eine Verminderung des

vielversprechende Ergebnisse.

Knochenbruchrisikos mindestens 800 Einheiten Vitamin D

Man hat auch versucht, Depressionen mit Vitamin D zu

täglich eingenommen werden müssen. Dies entspricht auch

behandeln: hier aber ohne Erfolg. Für die Depressions-

sehr gut den Leitlininien des Dachverbandes Osteologie

Behandlung scheint wohl mehr das Licht an sich, aber

(DVO), die 800 bis 2.000 Einheiten täglich empfehlen.

nicht das Vitamin D entscheidend zu sein. Auch die

Die Serumkonzentration von 25-Hydroxyvitamin D sollte

Behandlung von Kniearthrose mit Vitamin D war erfolglos.

dabei mindestens 50 nmol/l (= 20 ng/ml) erreichen.

Es ist jedoch auch vor einer unkontrollierten Einnahme

Sehr hohe Vitamin-D-Dosierungen könnten das Risiko für

hoher Vitamin-D-Dosierungen zu warnen. Die Behandlung

manche Erkrankungen aber wieder erhöhen. Für die Wahr-

mit hoch dosierten Einmalgaben (Stoß-Therapie) hatte

scheinlichkeit, früher zu versterben, sind wohl Vitamin-D-

ungünstige, schädliche Effekte. Wie bei vielen Therapien

Mangelzustände als auch sehr hohe Vitamin-D-Mengen

scheint auch hier die moderate, gleichmäßige Behandlung

ungünstig (s. Abb. 4).

die beste zu sein.

Fazit Effekte von Vitamin D außerhalb des Knochens Vitamin D ist nicht nur für den Knochen wichtig, sondern Vitamin D, bzw. das vor Ort hergestellte D-Hormon, hat

für viele andere Organe. Gesunde Menschen können sich

auch vielfältige Effekte auf Immunzellen, Gefäßzellen,

durch gute Ernähung und durch Sonnenlichtexposition gut

Krebszellen, Muskelzellen u.a. Es gibt Hinweise, dass eine

mit Vitamin D versorgen. Gefährdet durch Vitamin-D-Man-

gute Vitamin-D-Versorgung manchen Krebsarten (z.B. Brust-

gel sind vor allem Kinder, Migranten und ältere Menschen,

krebs) vorbeugen könnte. Der Ausgleich des Vitamin-D-

aber auch "Büroarbeiter", die kaum an die Sonne kommen.

Mangels könnte die Fruchtbarkeit von Frauen verbessern.

Hier bietet sich eine Supplementierung mit 800 bis 2.000

Vitamin-D-Mangel begünstigt offenbar Autoimmunerkran-

Einheiten Vitamin D täglich an. Vor zu hohen Vitamin-D-

kungen wie z.B. multiple Sklerose, Diabetes mellitus Typ 1,

Dosierungen sei jedoch gewarnt: Kurzzeitig können Blutcal-

rheumatoide Arthritis. Ob eine Therapie mit Vitamin D aber

cium-Erhöhungen auftreten und langfristige Folgen sind

tatsächlich diese Erkrankungen verhindert oder verbessert,

letztendlich nicht auszuschließen.

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Frei Herr Hรถppner

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