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MALADIE VEINEUSE THROMBOEMBOLIQUE

Pr K BOUSLAMA Coagulation du sang dans une lumière veineuse Pathologie fréquente (fréquence sous estimée) Pathologie grave (3ème cause de mortalité CV) Origine multifactorielle Multidisciplinaire (action transversale…) Sanction thérapeutique

Le fardeau de la maladie TE veineuse TVP

Syndrome postthrom botique 40%

EP 30% Décès 3%

Hypertension pulmonaire 5%

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • ETUDE CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

700 000 cas de phlébites ?

100 000 embolies pulmonaires ?

10 000 Décès ?

DC / MVTE > CANCER SEIN + CANCER PROSTATE + SIDA + AVP

Risque double à chaque décade après 40 ans Risque thromboembolique

20 ans

40 ans

60 ans

Age

Contexte • Un constat: La loi de Santé Publique du 9 août 2004 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES OBJECTIF

Objectifs quantifiables

Obtenir une réduction de 13% de la mortalité associée aux maladies cardio-vasculaires: -Cardiopathies ischémiques: de 13% chez les hommes et de 10% chez les femmes d’ici à 2008; -Thromboses veineuses Profondes de 15% d’ici à 2008.

INDICATEUR

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • ETUDE CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

LA TRIADE DE VIRCHOW

1856

Stase veineuse

Etat préthrombotique

Altération de la paroi vasculaire

Etat du retour

Biologie ?

Endothélium ?

veineux ?

Physiopathologie Les facteurs de risque Altération de la paroi endothéliale

té ili ab ul

Triade de Virchow

EVOLUTION DU THROMBUS

Pronostic Pronostic vital Embolie pulmonaire La TVP proximale (audessus du genou) se complique dans la moitié des cas d'embolie pulmonaire parfois mortelle.

Pronostic fonctionnel

Le syndrome post-thrombotique Le SPT se manifeste par un oedème, une sensation de lourdeur et des troubles trophiques dont les ulcères de jambe.

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • ETUDE CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

ETUDE CLINIQUE • DIAGNOSTIC POSITIF • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • FORMES CLINIQUES

DIAGNOSTIC DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS

Diagnosti c clinique

Difficile, il existe des signes d'appel mais on ne peut poser un diagnostic basé que sur des arguments cliniques.

Le traitement anticoagulant, du fait de ses effets secondaires, ne peut être prescrit sans certitude (risque iatrogène)

EXAMEN CLINIQUE COURANT  Fièvre (modérée)  Douleur

(crampe, pesanteur)  Perte du ballottement du mollet  Chaleur cutanée

 Oedème rétromalléolaire tibial  Douleur à la pression du mollet, à la dorsiflexion (Signe de Hommans)  Dilatation des veines superficielles

FREQUENCE Pas de signe

Signes discrets

Signes francs

50%

40%

10%

50% d’erreur diagnostique Faux positifs

Faux négatifs

Valeur d’orientation

ETUDE CLINIQUE • DIAGNOSTIC POSITIF • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • FORMES CLINIQUES

Diagnostic différentiel • Le plus souvent:

Phlébalgie, TV Superficielle, Hématome

• Parfois :Déchirure, tendinite, Kyste synovial, rupture valvulaire veineuse, douleur articulaire, lymphangite, érysipèle, cellulite, lymphodème, insuffisance cardiaque

• Rarement: Œdème de stase aiguë Compression veineuse Douleur neurologique Pathomimie

ETUDE CLINIQUE • DIAGNOSTIC POSITIF • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • FORMES CLINIQUES

ECHO-DOPPLER

DOPPLER ± ECHO AVANTAGES

INCONVENIENTS

 Examen non invasif

 Opérateur expérimenté

 Thromboses proximales  Mauvaise détection des thromboses distales  Etat valvulaire  Compte-rendu subjectif  Femme enceinte  Peu coûteux

AUTRES EXAMENS

OSAGES DES D-DIMERES

 Produit de dégradation de la fibrine  Faux positifs fréquents  Faux négatifs rares  D-Dimères négatifs < 500 µg/L = pas de TVP (98%) … mais attention aux TVP distales segmentaires ……

Causes d’élévation des D Dimères • • • • • • • • • • • •

Augmentation en cas de TVP ou EP Age avanc é (> 80 ans) Grossesse : é l é vation d è s le d é but Art é riopathie p é riph é rique CIVD Affections coronariennes Cancer Affection h é patique Infection Inflammation H é matome Traitement thrombolytique

V P N  ELISA

%  ELISA rapide

98 %

 LATEX classique

83 %

 Sang complet

82 %

M Righini, Bounameaux H, Perrier Am J Med 2000 ;109 : 357-361

ETUDE CLINIQUE • DIAGNOSTIC POSITIF • DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL • EXAMENS COMPLEMENTAIRES • FORMES CLINIQUES

Formes cliniques • La throm bose veineuse profonde des membres supérieurs • La throm bose veineuse profonde pelvienne • La throm bose veineuse profonde digestive • La throm bophlébite cérébrale • La throm bose veineuse superficielle • La phlébite bleue

Urgences Chirurgicales et Thrombose Veineuse • Phlébite bleue…. • Attention aux TVS + envahissement de crosse…. ( Association TVS + TVP –EP)

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • ETUDE CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

Complications EP: La TVP proximale (au-dessus du genou) se complique dans la mortelle.

moitié

des

cas

d'embolie

pulmonaire

parfois

Le risque d'embolie pulmonaire existe pour les TVP distales mais semble plus faible et les embolies pulmonaires paraissent moins sévères dans ce cas .

SYNDROME POST PHLÉBITIQUE:

Destruction valvulaire et reflux

Maladies veineuses

Telangiectasies Varicosités

C2 >3mm

ssion médicale classe 2 2 ou 3

Oedème

LipodermatosclerosisUlcère

C4a:eczéma C4 C5 C4b:at blanche Ou hypod scl cicatr non cicatr

2 ou 3

3 ou 4

EAP: classificaion Etiolgique Clinique Anatomique Physiopathologiqu

Le syndrome post-phlébitique Evolution

Varices

Le syndrome post-phlébitique Evolution

Dermite ocre

Le syndrome post-phlébitique Evolution

Ulcères de jambe

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

ATCD TV

5-6

+++

+++ + +++ + +++ + +++ +++

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+ ++

+++

+++ + ++

Compression s Cathéters

Médicaments Thrombophili e Cancer Grossesse

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

ATCD TV

5-6

+++

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+++ + +++ + +++ + +++

Compression s Médicaments

+++

Thrombophili e Cancer

Cathéters

Grossesse

+ +++ +++ + ++

Etat pré-thrombotique

Stase

Individu

Age Durée d’immobilisation

Type de chirurgie

Troubles de l’hémostase

Pathologies associées

Paroi

FACTEURS DE RISQUE

TYPE DE CHIRURGIE

Traumatologique Orthopédique Oncologique Urologique Neurologique Gynécologique Générale

• La chirurgie Facteurs prédictifs : âge, durée d ’alitement, ATCD TV, d°. d’hydratation, type d ’anesthésie, type de chirurgie :

Orthopédique

3050%

Neurologique

3040%

Urologique

30%

Générale

1030%

Gynécologique bénigne

10%

Gynécologique maligne

30%

Facteurs étiologiques de la MVTE Facteurs de risque

MVT E( %)

Preuve

IDM

25-40

+++

AVC

+ +++

Age

+ +++

Immobilisation

+++

Entéropathie

ATCD TV

5-6

+++

G.S Compressions

Compression s

Syndrome de Cockett compression de la veine iliaque primitive gauche par l'artère iliaque primitive droite.

Syndrome de la traversée thoraco-brachiale thrombose de la veine axillaire.

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

ATCD TV

5-6

+++

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+++ + +++ + +++ + +++

Compression s Médicaments

+++

Thrombophili e Cancer

Cathéters

Grossesse

+ +++ +++ + ++

PHYSIOPATHOLOGIE TRIADE DE VIRCHOW(1886)

V.D-Réduction Viscosité sanguine / A.G

Vasorelaxation / oestroprogestatif

Stase veineuse

Sédation / neuroleptique

Hypercoagulabilité / oestroprog (Fact VII, P.C)

Tr. Hémostase

Activité fibrinolytique / Chimiothérap

Toxicité endothéliale / Chimiothérapie

Lésion endothéliale Libération de F.T / Héparine

Médicaments incriminés • Hormonothérapie • Chimiothérapies anti-cancéreuses • Neuroleptiques • Autres • Héparine

Phlébite & hormonothérapie contraceptive (2) • 10 à 15 évènements thrombotiques / 100000 annéesfemm es • Risque maxim al à 4 mois • Disparaît 3 mois après l’arrêt • Risque surestimé ? • Non influencée par l’âge, l’HTA • Rôle du tabac ?

Médicaments incriminés • Hormonothérapie • Chimiothérapies anti-cancéreuses • Neuroleptiques • Autres • Héparine

Phlébite & chimiothérapie anticancéreuse

 F.R indépendant du cancer

•Toxicité endothéliale •Activité fibrinolytique •Taux de fibrinopeptide A •Baisse AT Plusieurs produits :

5 FU, cytoxan, méthotrexate… Lasparginase (AT, fibrinogène) Dacarbazine & doxorubicine J Chemother 2001; Apr 13: 2069

Si TVP : reconsidérer le protocole

Médicaments incriminés • Hormonothérapie • Chimiothérapies anti-cancéreuses • Neuroleptiques • Autres • Héparine

Phlébite & neuroleptiques  1953 : phénothiazines, réserpine… Gwen : n= 29 952

(clorpromazine, sulpuride, clozapine, risperidone) Risque élevé de TV 3 premiers mois V âge, sexe, dose Lancet 2000; 356: 121923

Thomassen : série nécropsique : Risque élevé d’E.P Br. J. Psychiatrie 2001; jul,179: 1636

Agrégabilité (neuroleptiques classiques) aCL (chlopromazine) Sédation

Mesures hygiéniques

Médicaments incriminés • Hormonothérapie • Chimiothérapies anti-cancéreuses • Neuroleptiques • Autres • Héparine

Autres médicaments incriminés Anesthésie • •

•

Risque de TV : AG > Péridurale (X4) Perfusion de lidocaïne en postIDM => TVS rapide et quasiconstante

Corticothérapie

Maladie de Cushing et TV

J Endocrinol Invest 1997; 20: 2114. 2000; 356: 121923

•

Responsabilité controversée des corticoïdes ?

•

Thrombophlébites cérébrales

•

& Corticothérapie I.V & Corticothérapie intratéchale Thromboses des veines rétinienne & Corticothérapie intraoculaire

Thalidomide

Ann dermatologie 2000; 127: 171174

Médicaments incriminés • Hormonothérapie • Chimiothérapies anti-cancéreuses • Neuroleptiques • Autres • Héparine

THROMBOPENIE Type I

Type II

Relativement fréquente Rare (0,1 à 2%) Bénigne Grave Précoce < J5 Retardée (J5 – J20) Transitoire Réversible à l’arrêt du ttt Modérée > 100 000 < 100 000 (30 – 50%) Effet proagrégant Immunologique Asymptomatique Symptomatique ( 20 à 50%)

Physiopathologie des thrombopénies induites par l'héparine. Depasse. F, Samama M.M. Ann Biol Clin. 2000

EXPRESSION CLINIQUE DES TIH II

3060%

2035%

<10%

•Athérosclérose •Trauma vasculaire •Facteur V Leiden… •Dose d’héparine •Caractéristiques du récepteur plaquettaire du fragment Fc •Degré de sulfatation (type d’héparine) •Longueur des chaînes •Doses, voies administration, durée Tt…

Lésions cutanées

•

Réaction érythémateuse • Prurit • rash cutané P Hainaut www.md.ucl.ac.be

Nécroses cutanées

P Hainaut www.md.ucl.ac.be

Thromboses artérielles

Cœliaque Mésentériques Rénales

Infarctus rénal

Ischémie et gangrène

Infarctus hémorragique bilatéral des surrénales

Douleur abdominale + choc hypovolémique nécroses des surrénales thrombose de l’aorte(A)

Schneider et al Ann Fr Anesth Réanimation 2003

TIH & nécroses mammaires induites / AVK

Hypercoagulabilité aggrave le déficit en PC +++ Srinivasan AF Arch Intern Med 2004

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

ATCD TV

5-6

+++

+++ + +++ + +++ + +++ +++

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+ ++

+++

+++ + ++

Compression s Cathéters

Médicaments Thrombophili e Cancer Grossesse

T hrombophilies a cquises

Maladies systémiques

• L.E.SSAPL • La maladie de Behçet • La maladie de Buerger

Thrombophilie acquise LES-SAPL

• T hrombos e v e i n eu s e – ACL: environ 10 % des thromboses veineuses. (Gromnica-Ihle et al, 2000)

– 44 % des ACL élevés ont des thromboses veineuses, 29 % entre 10-20 GPL et environ 10% sans APL.( Harris et al, 1986)

– Localisation : veineux: mollet ++artérielle: cérébrale++

La maladie de Behçet Aphtose buccale :99,6% Aphtose génitale : 84,5%

Lésions acnéiformes : 7%

Pseudofolliculite : 64,8%

Hypersensib. p. pr. V. : 24%

Thromboses veineuses 126 patients : 23,6 % TV profondes ○ Mb Inf 110 ○ Cave Inf 15 ○ Cave Sup 11 ○ Mb Sup 6 ○ V. sus hép 3 TV superficielles

Maladie de Buerger (Thromboangéite oblitérante)

Thrombophilies constitutionnelle

Thrombophilie constitutionnelle Stase Facteur pariétal PC PS

Thrombophilie

Thrombine

+ +

V Va

TM + PL + Ca++ PCa PS

VIII VIIIa

Anomalies de la coagulation Thrombophilie prédisposant aux thromboses constitutionnelle veineuses  Déficit en antithrombine décrit par Egeberg en 1965  Le déficit en protéine C a été décrit en 1981  Le déficit en protéine S en 1984  Résistance à la PC activée décrite par Dahlbäck en

1993 (Absence d’allongement du TCA en présence de PC activée).

Facteur V Leiden ou RCPA

Multiplie par 5 à 7 le risque de faire une thrombose  Après une première TVP risque de récidive = 50%  Forme homozygote risque de thrombose x 20  Recherché par un test simple de la coagulation  Mais à confirmer par une analyse directe de l’ADN

(avec information du patient)

 Facteur II G20210A identifié par Poort en 1996 • •

Transition G20210A

du gène de la prothrombine

Prévalence : 1 à 2% Les tendances thrombotiques apparaissent surtout quand l’anomalie est associée à un RPCA.  Dépistage par test génétique

 Augmentation du taux de facteur VIII sérique en 1998  Elévation du facteur XI, IX, X…

Anomalie de la fibrinolyse et thrombose veineuse La fibrinolyse constitue un système de défense contre la thrombose veineuse. Différentes causes d'hypofibrinolyse: déficit en activateur tissulaire du plasminogène (t-PA, excès de l'inhibiteur de type 1 des activateurs du plasminogène (PAI-1)…

HYPERHOMOCYSTEINEMIE ET MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Maladie héréditaire transmise sur le mode autosomique récessif. L'anomalie génétique se trouve sur le bras long du chromosome 21 (21q 21) Cette maladie héréditaire est due à un trouble enzymatique du METABOLISME (voir ce terme) de la méthionine, qui est un acide aminé essentiel. Le défaut enzymatique porte sur la cystathioninesynthéase.

Deux faits caractérisent l’hyperHcy des autres FR vasculaires connus:

Risque accru de T. veineuse et artérielle Possibilité d ’un traitement sans danger et peu coûteux: acide folique, vit B6 et B12. Malformations osseuses, ostéoporose, ectopie du cristallin, lésions rétiniennes, retard mental Thromboses vasculaires (A+V) fréquentes et précoces et athérosclérose diffuse

Quand demander le bilan ? Sujet ayant fait une TVP avec l’un des critères suivants

Avant 50 ans, antécédents familiaux.

TVP récidivantes

TVP sans aucun facteur déclenchant

Siège inhabituel :

- MS, rein, cérébrale, mésentérique, porte, sus-hépatique.

Nécrose cutanée sous AVK

TVP + avortements à répétition, FC…

Interprétation des résultats  A la phase aiguë d’une thrombose : PS peut être abaissée en raison d’une prise d’oestro-progestatif (OP) ou du syndrome inflammatoire.

 Sous AVK : Taux abaissés de PS et PC

 En cas d’anomalie : • confirmer sur un autre prélèvement

(éventuellement après arrêt de l’OP, relais par une CO progestative) • certificat ou carte attestant de l’anomalie • étude familiale

Quand réaliser les dosages Principales interférences médicamenteuses avec les dosages d’inhibiteurs et la recherche de RPCA

Héparine

Antithrombine

Protéine C

Protéine S

RPCA

Attendre

Pas d’effet

Attendre

10 jours* AVK

Estrogène

48 heures* Pas d’effet #

Pas d’effet

Attendre 10 jours*

Attendre 3 semaines*

Attendre

Pas d’effet

Attendre

1 mois*

* après l’arrêt du traitement

sur les test de 2ème génération

La fréquence est variable selon le type de thrombophilie

FACTEURS DE RISQUE

TROUBLES DE L’HEMOSTASE

X 50 X 15 X 2 ?

RCPa

Protéine S

Protéine C

AT III

1000 -

Risque Relatif Protéines C, S homozygotes MTEV

4 Antithrombine F V Leiden homozygote

7 -

Protéines C, S hétérozygotes F V Leiden hétérozygote

Protéine C récessive

I -5

I -4

I -3

I -2

F II Leiden

AT IIb

Fréquence population générale (log 10)

-1

Différence de risque et de fréquence des thrombophilies Risque

Fréquence

• Déficit en AT • Déficit hétérozygote en PC ou PS • Mutation FVL ou FII 20210A homozygote • Anomalies combinées (FVL + FII le plus souvent) • Mutation FVL ou FII 20210A hétérozygote

Les thrombophilies combinées • Le plus souvent : une seule anomalie état hétérozygote

• Plusieurs anomalies hétérozygotes Association la plus fréquente : F V Leiden + F II 20210A

• Anomalie à l’état HOMOZYGOTE F V Leiden homoz. ou F II 20210A homoz.

• Anomalie HOMOZYGOTE + une hétérozygote FV Leiden homoz + F II 20210A hétéroz

Conséquences du diagnostic de thrombophilie 1. Pour le propositus  Poursuite ou arrêt des AVK ?  Evaluer : • l'efficacité des AVK. • le risque de récidive, sans le surestimer. • le risque de saignement sous AVK.

 Prévention des récidives :

Conséquences du diagnostic de thrombophilie 2. Pour les membres de la famille  Conseils pour les longs voyages en avion, bus, voiture  Traitement anticoagulant préventif • Lors d’intervention, de plâtre, d’immobilisation • Lors des grossesses

 Contraception orale  Traitement hormonal substitutif

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+ ++

Maladies A.I

+++

+++ + ++

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

Thrombophili e Cancer

ATCD TV

5-6

+++

Grossesse

+++ + +++ + +++ + +++ +++

Compression s Cathéters

Médicaments

Le syndrome de Trousseau C’est à Trousseau que l’on attribue généralement d’avoir établi le lien clinique entre thrombose et cancer

Armand Trousseau (18011867)Clinique médicale

« Lorsque vous êtes indécis sur la nature d’une maladie de l’estomac, que vous hésitez entre une gastrite, un ulcère ou un carcinome, une phlegmatia alba dolens survenant sur une jambe ou un bras vous fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur l’existence du cancer »

Armand trousseau 18011867

« Plegmasia Alba Dolens » Clinique Médicale de l’Hôtel Dieu de Paris, 1865:654-712

•

Stase veineuse

•

Altération vasculaire

– Alitement prolongé

– Utilisation des KT

– Obstruction vasculaire partielle ou complète par compression ou envahissement direct de la tumeur

– Effet direct des drogues anti cancéreuses – Envahissement par la tumeur

Anomalies des protéines de la coagulation – ↑ fibrinogène, facteurs V, VII, VIII, IX et XI ↓ AT, PS, PC – Ac anti cardiolipines

Recherche d’un cancer occulte en cas de MTE ?

• Chez quels patients ? • A quel moment par rapport à la MTE ? • Quel bilan ?

Recherche d’un cancer occulte en cas de MTE ?

• Chez quels patients ? • A quel moment par rapport à la MTE ? • Quel bilan ?

TVP et cancer : quels patients ou quelles thromboses ? Thromboses idiopathiques (Prandoni P. Haematolgica 1999) Thromboses bilatérales: 15.6 vs 2.1% (A Rance, Lancet 1997. Bura A. J Thromb Haemostasis 2004)

Thromboses récidivantes : 7.5 vs 2% (P Prandoni, NEJM 1992) Récidives sous AVK (Hutten BA. J Clin Oncol 2000) Thromboses migratrices Topographie insolite en particulier pelvienne ou au MS en l’absence de cathéter central Association thromboses artérielles

Recherche d’un cancer occulte en cas de MTE ?

• Chez quels patients ? • A quel moment par rapport à la MTE ? • Quel bilan ?

INCIDENCE STANDARDISEE DE CANCER DUNOISE APRES TV Etude de 26653 patients 3.5 3

TVP EP

2.5 2 1.5 1 0.5

Durée de sui vi

an s 10 > =

510 an s

an s 25

m 12 -2 4

oi s

m 612

oi s

m 06

oi s

Recherche d’un cancer occulte en cas de MTE ?

• Chez quels patients ? • A quel moment par rapport à la MTE ? • Quel bilan ?

MTE et cancer : Quel bilan ? Piccioli A. J Thromb Haemost 2004; 2 : 884-9 1020 MTE 339 idiopathiques

Sreening + n = 99

Echographie 99 TDM (T+A+P) 90 Antécédents TVP Gastroscopie 82 Cancer connu Coloscopie 79 Ou de diagnostic clinique M Tumoraux (ACE,125) > 25 ans Hemocult 99 Examen Gynéco Mammographie 38 PSA 54 Echographie Prostate 54

Screening – n = 102

15 5 2 5

138 exclus

20 11

14 0 9 9

MTE et cancer : Quel bilan ? Piccioli A for the SOMIT study. J Thromb Haemost 2004; 2 : 884-9 Groupes avec recherche de cancer

n = 99 +

n = 102 -

Cancer histologie + Cancer à 1 an

13(13,1%) 1

10 (9,8%)

Cancer T1 ou T2 Délai diagnostic

9/14 1 mois

2/10 11,6 mois

Décès 2 ans

2 (2%)

4 (3,9%)

p = 0,001

RECHERCHE K BASEE  Anamnèse CLINIQUE soigneuse  Examen physique minutieux, touchers pelviens  NFS, VS, CRP, EPP, Calcémie, BH, LDH, Rx thorax

 Femme :

Mammographie Échographie ovarienne

 Homme > 50 ans : PSA

Facteurs étiologiques de la maladie thromboembolique veineuse MVTE = Maladie multifactorielle Facteurs de risque

MVTE(%) Preuv e

Facteurs de risque

MVTE

Preuv e

G.S

+ ++

Maladies A.I

+++

+++ + ++

Chirurgie

10-50

IDM

25-40

AVC

Age

Immobilisatio n Entéropathie

Thrombophili e Cancer

ATCD TV

5-6

+++

Grossesse

+++ + +++ + +++ + +++ +++

Compression s Cathéters

Médicaments

MVTE et Grossesse 

une des premières causes de mortalité et de morbidité pendant la grossesse

 Risque: 1/1000 à 1/2000 (RRx5)

 le plus souvent chez des femmes à risque de thrombose

Post-partum: RR x 20. Postpartum: 60% des cas

La grossesse: triade de Virchow 1. Stase veineuse: distension veineuse, compression par l’utérus gravide 2. Lésion vasculaire (accouchement) 3. Hypercoagulabilité: ∗ ∗ ∗ ∗ ∗ ∗

Fg, II, V, VII, VIII, X TP, TCA: Protéine S (totale et libre): Antithrombine III et Protéine C = Acquisition d’une résistance à la protéine C activée Activité fibrinolytique ( PAI 2)

Normalisation en 2 à 4 semaines post partum

Stirling Y Thromb Haemost 1984; 52: 176-82 Cumming AM Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1129

MTEV et grossesse • Moins de 1 thrombose pour 1000 grossesses. • Fréquence x 4 versus femmes non enceintes. • TVP : – Plus souvent membre inférieur gauche (85%) – Thrombose ilio-fémorale relativement fréquente – Thrombose post-partum > pendant la grossesse 40% après sortie de l’hôpital

Voyage, maladie thromboembolique veineuse et thrombophilie. Travel, venous thromboembolism, and Thrombophilia. Alexander S. Gallus. Semin Thromb Hemost. 2005 Feb;31(1):906. •

•

un évènement symptomatique pour 2 millions de passagers, avec une mortalité approximative de 2%). Il n’est pas évident que le risque de thrombose soit plus élevé chez les passagers de la classe économique, que ceux de la classe affaire ou première classe.

La fréquence des épisodes thromboemboliques était 1% (9/878, IC95% 0,51,9).

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • ETUDE CLINIQUE • COMPLICATIONS • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • TRAITEMENT • CONCLUSION

AVK

= = AVK si possible, dès que possible si possible, dès que possible

Bénéfice / Risque

LES HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE La surveillance de l'activité anti-Xa n'est justifiée qu'en cas de risque hémorragique : chez le sujet âgé en cas d'insuffisance rénale chez le sujet très dénutri - en cas de surcharge pondérale.

Cette activité anti-Xa est mesurée 4 heures après la deuxième injection, et doit être entre 0.5 et 1 unité/ml .

Durée de traitement On peut recommander en fonction du risque thrombotique la durée suivante - existence d'un FR temporaire et TVP distale isolée : six semaines de traitement - existence d’un FR temporaire et TVP proximale : 3 mois de traitement - embolie pulmonaire symptomatique : six mois de traitement - facteur de risque permanent (contexte néoplasique, syndrome des antiphospholipides) ou maladie thromboembolique récidivante : traitement au long cours.

Durée de traitement -

TVP ou EP idiopathique (bilan étiologique négatif) : traitement de six mois au minimum, que la throm bose soit distale ou proximale.

- Thrombophilie avec association de mutation de Leiden, déficit en AT III, déficit en protéïne C ou S, facteur V homozygote : traitement anticoagulant oral prolongé dès le deuxième accident thrombotique.

Cas particulier de la TVP et grossesse HNF ne passent pas la barrière placentaire, même règles d’administration que dans la population générale HBPM ne passent pas la barrière placentaire mais pas d’essai contrôlé chez la femme enceinte. AVK sont contre-indiqués au 1er trimestre et non indiqué au 3ème trimestre ; contre-indication durant l’allaitement sauf WARFARINE avec supplément en vitamine K1 pour le nourrisson

Le traitement de la TVP à domicile Ne doit être envisagé qu’en tenant compte de plusieurs paramètres : -

l'état du patient (l'état général, contexte et psychologie)

le risque thrombotique, il ne doit pas s'agir de récidive ni d'embolie pulmonaire à expression clinique

les risques hémorragiques

l'absence d'hospitalisation pour une autre pathologie ou pour un bilan étiologique de thrombose

- la possibilité de prise en charge à domicile (compliance du patient, adhésion du médecin, possibilité de surveillance clinique et biologique)

Niveaux de risque thromboembolique chez les patients chirurgicaux Risque faible

Chirurgie mineure chez des patients < 40 ans, sans facteur de risque additionnel.

Risque modéré

- Chirurgie mineure chez des patients ayant un facteur de risque additionnel ; - Chirurgie "non majeure" chez des patients âgés de 40 à 60 ans, sans facteur de risque additionnel ; - Chirurgie majeure chez des patients < 40 ans ou ayant un facteur de risque additionnel.

Risque élevé

Chirurgie "non majeure" chez des patients âgés > 60 ans ou ayant un facteur de risque additionnel.

Risque très élevé

Chirurgie majeure chez des patients > 40 ans ayant des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, de cancer ou un "état hypercoagulabilité" ; - Prothèse de hanche, de genou ou chirurgie de fracture du col du fémur ; - Atteinte de la moelle épinière.

TVP • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • PHYSIOPATHOLOGIE • FACTEURS DE RISQUE & ETIOLOGIES • CLINIQUE • COMPLICATIONS • TRAITEMENT • CONCLUSION

INDIVIDU

AGE

TYPE DE CHIRURGIE

DUREE D’IMMOBILISATION 85 ans

Traumatologique Orthopédique

PATHOLOGIES ASSOCIEES

Immobilisation post-opératoire

Antécédents

Oncologique Urologique

CANCER

TROUBLES DE L’HEMOSTASE

Obésité

Neurologique

Insuffisance cardiaque

Générale

Insuffisance respiratoire

Oestrogènes

Durée de l’intervention

40 ans

Immobilisation pré-opératoire

Diabète

Protéine C Protéine S Lyse

MULTIFACTORIEL LE

AT III

PERTURBATION DE L’INR Augmentation • Alcool massif • Aspirine , antiagrégants • Amiodarone • Antibiotiques ( tétra…), antimycotiques , metronidazole • Hormones thyroïdiennes • Allopurinol • Cimétidine , omeprazole

PERTURBATION DE L’INR diminution • Consommation chronique d’alcool • Rifampicine • Antiépileptiques • Estrogènes et progestatifs • Vitamine K

ALIMENTS À ÉVITER • Persil , chou-fleur , chou rouge, laitue, célerie, carottes , choux de Bruxelles , épinards , brocolis , germe de blé , foie de veau , thé vert…