EXAMEN DE SANTE PERIODIQUE CHEZ L’ADULTE ASYMPTOMATIQUE
Lamia Ben Hassine Saloua Hamzaoui
OBJECTIFS Indiquer les principaux temps de l’examen clinique ainsi que les examens complémentaires recommandés chez l’adulte asymptomatique Préciser la périodicité de ces examens Exposer le contenu d’une éducation sanitaire adaptée Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et du sexe Reconnaître les limites des recommandations énoncées dans ce cours Évaluer les avantages de l’examen clinique complet chez l’adulte asymptomatique
EXAMENS PERIODIQUES DE SANTE POURQUOI? « Mieux vaut prévenir que guérir » POUR QUI? Tous les sujets asymptomatiques Différents selon âge, sexe… LESQUELS? 4 rubriques Dépistage Éducation sanitaire (counselling) Vaccination Chimioprophylaxie COMMENT établir les recommandations? (propositions pour aider le professionnel de santé et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données)
RECOMMANDATIONS Méthodologie Basées sur des preuves scientifiques (revue systématique et critique de la littérature) Régulièrement mises à jour: Révision de rapports antérieurs (nouvelles données) Inclusion de nouvelles affections Recommandations variables U.S.PSTF : United States Preventive Task Force GÉCSSP: Groupe d’étude sur les soins de santé préventifs … Collaboration internationale
htt://odphp.osophs.dhhs.gov/ (USPSTF) http://www.ctfphc.org/ (CTF)
Classification des recommandations Grade A: service fortement recommandé Grade B: service recommandé Grade C: pas de recommandations pour inclure ou exclure le service (peut améliorer la santé mais bénéfice/risque n’est pas suffisamment concluant pour formuler une recommandation générale)
Grade D: service à exclure
(service n’est pas efficace ou
bénéfice < risque)
Grade I: Preuves insuffisantes pour inclure ou exclure le service (preuves d’efficacité absentes, faibles ou contradictoires)
U.S. Preventive Services Task Force
En pratique, Priorité aux recommandations A et B Décourager l’usage des recommandations D Recommandations C et I ?? (considérations cliniques individuelles) Indépendamment du niveau de preuve, le médecin doit parfois prendre des décisions adaptées au patient et à une situation spécifique
DEPISTAGE
PROGRAMME DE DEPISTAGE: bases pour un choix rationnel Quelle(s) affection(s) faut-il dépister? Comment? Chez qui?
DEPISTAGE: Action consistant à rechercher une maladie chez un sujet apparemment exempt de cette maladie
DEPISTAGE :
Quelle(s) affection(s) faut-il dépister?
Les affections Qui ont un effet marqué sur la qualité ou l’espérance de vie Pour lesquelles un traitement (curatif/ou préventif) existe Qui comportent une période asymptomatique Durant cette période, le ttt entrainerait une réduction de la mortalité et/ou de la morbidité Qui représentent une priorité en matière de santé publique
DEPISTAGE : Comment dépister? Méthode valide : capacité à isoler les sujets malades (sensibilité) et les sujets sains (spécificité) Reproductible Economique : cout raisonnable Simple et sans danger : bénéfice/risque
DEPISTAGE : Population cible Prévalence de la maladie Le test de dépistage est rarement définitif, il appelle souvent à d’autres étapes → accepte étapes diagnostiques ultérieures
RECOMMANDATIONS A & B DEPISTAGE MALADIES CARDIOVASCULAIRES & METABOLIQUES CANCERS INFECTIONS OSTEOPOROSE CAS PARTICULIER DU SUJET AGE
RECOMMANDATIONS A et B DEPISTAGE MALADIES CARDIOVASCULAIRES & METABOLIQUES
Dépistage de l’HTA (A) Dépistage des dyslipémies (A) Dépistage de l’obésité (B) Dépistage du diabète sucré de type 2 (B) Dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale (B)
DEPISTAGE HTA (A)
A partir de 18 ans (USPSTF 2003) Périodicité: Tous les 2 ans si PA < 130/85 mmHg, Plus fréquemment si chiffres supérieurs ou si autres FR vasculaires (ex: obésité, ATCD familiaux d’HTA) A chaque visite médicale
Dépistage de l’hypercholestérolémie (A) Systématique chez hommes ≥ 35 ans et femmes ≥ 45 ans (A) Dépistage plus précoce (à partir de 20 ans) si autres FR coronariens (B): Diabète ATCD familiaux de MCV précoce ou de dyslipémie FR coronariens (tabac, HTA)
Cholestérol total ± HDL-cholestérol (B) Périodicité: Tous les 5 ans Plus fréquemment si taux initial à la limite supérieure de la normale
Dépistage de l’obésité USPSTF, 2003 (B) • Systématique chez tous les adultes • IMC Groupe d’experts d’Obésité Canada, 2007 • Systématique chez tous les adultes • IMC • TT →outil supplémentaire pour évaluer l’obésité abdominale corrélée risque CV
Dépistage du diabète sucré type 2 USPSTF (B) Adultes avec HTA ou hyperlipémie 3 tests de dépistage: Glycémie à jeun +++ (facile, rapide, pas cher) Glycémie 2 h après dose de charge en G (sensible) HbA1C
Périodicité du screening: Tous les 3 ans, plus fréquemment si risque élevé (obèse, ATCD familiaux de diabète)
Counselling systématique (prévention du diabète)
Dépistage du diabète sucré type 2 Association canadienne du diabète, 2008 Plus de 40 ans sans FR, tous les 3 ans Chez les moins de 40 ans avec FR
DÊpistage du diabète sucrÊ type 2 A.D.A 2009 Testing to detect pre-diabetes and type 2 diabetes in asymptomatic people should be considered in adults of any age who are overweight or obese and who have one or more additional risk factors for diabetes. In those without these risk factors, testing should begin at age 45 years (B). If tests are normal, repeat testing should be carried out at least at 3-year intervals. To test for prediabetes or diabetes, an FPG test or 2-h OGTT (75g glucose load) or both are appropriate.
A.D.A 2009 Risk factors Physical inactivity First-degree relative with diabetes Members of a high risk ethnic population (African American, Latino, Native Americanâ&#x20AC;Ś) Women who delivered a baby weighing>9 Ib or were diagnosed with GDM Hypertension HDL cholesterol <35 mg/dl and or TG >250 mg/dl Women with polycystic ovarian syndrome IGT or IFG on previous testing Other clinical conditions associated with insulin resistance (severe obesity, acanthosis nigricans) History of CVD
Dépistage des anévrysmes de l’aorte abdominale USPSTF, 2005 (B) Hommes de 65 à 75 ans, fumeurs actuels ou anciens Dépistage par ultrasonographie
Société canadienne de chirurgie vasculaire, 2008, + Hommes de moins de 65 avec histoire familiale positive Femme plus de 65 ans avec ATCD tabagisme, maladie cérébrovasculaire ou ATCD familiaux
RECOMMANDATIONS A et B CANCERS Dépistage du cancer colo-rectal (A) Dépistage du cancer du col utérin (A) Dépistage du cancer du sein (B)
Dépistage du cancer colo-rectal U.S PSTF; 2008 (A) Population cible: Femmes et hommes ≥ 50 ans et <75 ans, sans FR 10 ans plus tôt si FR (histoire familiale ou personnelle de K colorectal ou de polype)
Méthode: Recherche de sang occulte dans les selles tous les 2 ans (si positive, passer à la coloscopie) Sigmoïdoscopie tous les 5 ans Coloscopie tous les 10 ans Si risque élevé, sigmoïdoscopie ou coloscopie
Dépistage du cancer du col utérin (A) Femmes ayant (eu) une activité sexuelle et un col utérin (à partir des premiers rapports sexuels/18 – 21 ans) Test de Papanicolaou Dépistage annuel, allonger l’intervalle (3 ans) si 2 ou 3 premiers FCV successifs normaux Jusqu’à 65 - 70 ans, et même au-delà si jamais de dépistage avant
Dépistage du cancer du sein U.S. PSTF Mammographie avec ou sans examen physique Tous les 1 à 2 ans Femmes ≥ 40 ans (B) Auto-palpation des seins (I) Examen clinique seul (I) Recherche mutation du gène BRCA si ATCD familiaux à risque
Canadian TF Mammographie et examen physique Tous les 2 ans Entre 50 et 69 ans (A) Entre 40 et 49 ans, mammographie controversée (C) Pour les plus de 70 ans, mammo peut être proposée selon l’état de santé et l’espérance de vie Auto-palpation des seins déconseillée (D) Recherche mutation gène BRCA si ATCD familiaux à risque (B)
Dépistage du cancer du sein
- Mammographie ± examen physique des seins - Tous les 1 à 2 ans - Femmes ≥ 40 ans (ou 50 ans)
Autres cancers K du poumon : L’ American College of Chest Physicians 2007 ne recommande aucune méthode plus qu’une autre → pas d’influence positive sur réduction mortalité K de la peau : US PST 2009 considère les données insuffisantes pour recommander le dépistage du K de la peau en 1ère ligne K de la prostate : Association canadienne urologie 2008 accorde valeur à l’APS et au TR combiné pour les hommes de 50 à 69 ans avec espérance de vie sup à 10 ans et qui présentent des préoccupations ou des craintes relatives à ce K American Urological Association 2008 considère les données comme insuffisantes pour recommander le TR et le dosage de l’APS de routine
RECOMMANDATIONS A et B INFECTIONS Dépistage des infections à chlamydia (A): • Femmes à haut risque (ATCD de MST, partenaires multiples ou nouveaux, absence d’utilisation de préservatif, ectopie cervicale)
Dépistage de la syphilis chez adultes à haut risque (A) Dépistage de la tuberculose • (can A) Groupes à haut risque
• En Tunisie, Dépistage systématique de la tuberculose – Annuel dans certains groupes à risque par RX thorax – Tous les 6 mois si patient séropositif (VIH) par IDR, RX thorax et RBK crachats Dépistage volontaire du VIH (can A) chez groupes à haut risque
RECOMMANDATIONS A et B OSTEOPOROSE Les cliniciens devraient rechercher pour les femmes ménopausées et les hommes de plus de 50 ans la présence de FR d’ostéoporose (B) En présence d’un FR majeur ou de 2 FR mineurs (A) (selon Canadian Consensus conference on osteoporosis 2006) Périodicité: 2 ans au moins Mesure de la DMO au moyen de la technique DEXA
OSTEOPOROSE Facteurs de risque majeurs
Age› 65 ans Fracture vertébrale par tassement Fracture de fragilité après 40 ans ATCD familiaux de fractures ostéoporotiques Thérapie systémique aux glucocorticoïdes pdt plus de 3 mois Autres Sd de malabsorption, hyperparathyroïdie, tendance aux chutes, ostéopénie apparente sur un cliché radiographique, hypogonadisme, ménopause précoce
Facteurs de risque mineurs PR, ATCD hyperthyroïdie, thérapie chronique aux anticonvulsiviants ou à l’héparine, faible apport alimentaire en calcium, tabagisme, consommation excessive d’alcool ou de caféine, poids<57 kg, perte pondérale sup 10% depuis âge de 25 ans
RECOMMANDATIONS A et B DEPISTAGE SUJETS AGES Dépistage des FR de chutes (A) Dépistage baisse de l’acuité visuelle (B) Dépistage de la surdité (B) • Par un test d’audioscopie, une question sur l’état de l’audition ou un test de la voix chuchotée Dépistage d’un déficit cognitif
VACCINATION
RECOMMANDATIONS A et B VACCINATION Grippe: Tous les adultes (US) Tous les ans Vaccin anti-pneumococcique: Recommandé chez sujet à haut risque (sujets âgés immunocompétentes mais institutionnalisées, asplénisme) Tétanos: Tous les adultes Vaccination puis rappel tous les 10 ans
Canadian Task force – 1991 et 1998
CHIMIOPROPHYLAXIE
RECOMMANDATIONS A et B CHIMIOPROPHYLAXIE Aspirine® et prévention primaire des MCV (A): Adultes à haut risque de maladie coronarienne (âge, sexe masculin, diabète, HDL-cholestérol bas, HTA, diabète…) Doses efficaces: entre 75 et 325 mg/j Nécessité d’évaluer le risque hémorragique L’aspirine est proposée, en prévention Iaire pour hommes de 45 à 79 ans et les femmes de 55 à 79 ans pour réduire les risques vasculaires (US PSTF 2009) Chimioprophylaxie (tamoxifène ou raloxifène) du cancer du sein chez les femmes à haut risque de cancer et risque faible d’effets indésirables de la chimiothérapie (B) (Recommandation D si risque de K faible ou modéré)
EDUCATION SANITAIRE
RECOMMANDATIONS A et B EDUCATION SANITAIRE Arrêt Tabac (A) Diminuer alcool (B)
RECOMMANDATIONS A et B EDUCATION SANITAIRE Conseils nutritionnels (B):
Adapter ration calorique pour maintenir poids souhaitable, Moins de graisses surtout saturées et de sel, Conseiller glucides complexes et fibres Apport en fer et calcium pour les femmes Supplémentation vitaminique (C et E) d’omega 3 et prévention de la démence: preuves insuffisantes (I)
EDUCATION SANITAIRE Activité physique Adultes de 18 à 65 ans : Devraient faire chaque semaine, au moins 150 min d’activité aérobique d’intensité moyenne*, ou au moins 75 min d’intensité élevée**, ou une combinaison équivalente; (séances au moins 10 min, sur au moins 3 jours) Auraient avantage à faire chaque semaine, 300 min d’activité aérobique d’intensité moyenne, ou 150 min d’intensité élevée, ou une combinaison équivalente afin d’accroitre les effets bénéfiques sur la santé; Devraient faire, 2 fois ou plus par semaine, des exercices de musculation sollicitant les grands groupes musculaires
EDUCATION SANITAIRE Activité physique Adultes de 65 ans et plus : Devraient essayer de suivre les recommandations précédentes; en cas d’impossibilité, ils devraient être aussi actifs que possible Devraient faire des exercices d’équilibre et de flexibilité afin de réduire le risque de chute *s’accompagne d’un léger essoufflement ** entraine un essoufflement qui gêne la conversation
RECOMMANDATIONS A et B EDUCATION SANITAIRE Éviter l’exposition au soleil (B Canada, I USA)
Sexualité et contraception (préservatifs et MST) (B) Accidents domestiques et AVP (B) (ex: ceinture de sécurité)
Hygiène dentaire (brossage/soie dentaire, dentifrice au fluor)
(A,B)
Encourager l’allaitement maternel (B)
LIMITES DE CES RECOMMANDATIONS Nécessité d’une révision périodique Nécessité d’une adaptation au contexte épidémiologique Ces recommandations sont des interventions préventives minimales (exemple: dépistage du cancer
prostate recommandé par l’american cancer society et l’american urological association par PSA annuel à partir de 50 ans)
LES GRANDS ABSENTS… EXAMEN PHYSIQUE COMPLET: Sur 1203 personnes, 66% estiment nécessaire un examen physique annuel Pour plus de 90%, il doit comprendre: PA, auscultation cardiaque et pulmonaire, examen abdominal, ROT et examen prostate (Oboler SK et al. Ann Intern Med 2002:136:652-9)
AUTO-PALPATION seins, testicules (D) ECG (I) RX THORAX (D) TR & PSA (I)
CONCLUSION Recommandations adaptées au contexte épidémiologique et au patient (âge, sexe) et périodiquement révisées Chez adulte asymptomatique, sont formellement recommandés:
Interrogatoire (recherche FR) Éducation sanitaire (tabac++) Recherche HTA tous les 2 ans et à chaque visite Poids et taille Dosage cholestérol tous les 5 ans à partir de 45 ans chez les femmes et de 35 ans chez les hommes (20 ans si FR CV) Dépistage du diabète type 2 à partir de 45 ans, plus tôt si BMI≥ 25 et un ou plus autres FR Dépistage K sein par mammographie tous les 1 à 2 ans à partir de 40 ans (ou 50 ans?) Dépistage K colorectal à partir de 50 ans Frottis cervical à partir des premiers rapports sexuels
EVALUATION L’examen périodique chez un adulte asymptomatique comporte le (ou les) temps suivants: Propositions:
La vaccination contre certaines maladies Le dépistage des erreurs innés du métabolisme La recherche d’effets indésirables en cas de prise médicamenteuse La recherche de FR de l’ostéoporose La recherche de troubles de la marche ou de l’équilibre chez personnes âgées Des conseils d’éducation sanitaire La pratique d’une radiographie du thorax La mesure de la VS pour dépister les maladies inflammatoires La pratique d’une NFS Un dosage de la créatinémie Les marqueurs tumoraux pour le dépistage de certains K
EXEMPLES Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et du sexe
Homme, 66 ans, fumeur, sans autre ATCD
EXEMPLES Planifier les examens périodiques en fonction de l’âge et du sexe
Homme, 66 ans, fumeur, sans autre ATCD Interrogatoire (autres FR, ATCD (F) de K, polypose, MCV, diabète…) Poids, taille et tour de taille Mesure de la PA Cholestérol Echo abdominale (anévrisme aorte abdominale) Dépistage K colorectal Éducation sanitaire (arrêt tabac+++) Vaccin anti-grippal Aspirine (si pas de risque hémorragique)
EXEMPLES Femme, 65 ans, sans ATCD
EXEMPLES Femme, 65 ans, sans ATCD Interrogatoire (autres FR, ATCD (F) de K (sein, colon), polypose, MCV, diabète, de fractures ostéoporotiques,…) PA Poids, taille et tour de taille Cholestérol Dépistage K colorectal FCV (si pas de suivi antérieur) Mammographie DMO Éducation sanitaire (alimentation saine, activité physique,…) Vaccin anti-grippal Ca – vit D
EN TUNISIE Dépistage systématique de la tuberculose Annuel dans certains groupes à risque par RX thorax Tous les 6 mois si patient séropositif (VIH) par IDR, RX thorax et RBK crachats
Dépistage du cancer du col Si femme sans FR particulier: • à partir de 35 ans • 2 premiers frottis annuels puis tous les 5 ans jusqu’à 60 ans Si présence de FR: • Avant 35 ans • 2 frottis annuels puis tous les 3 ans
Autres exemples tunisiens Dépistage du cancer du sein Femmes de 30 à 70 ans et quelque soit l’âge si antécédents familiaux de cancer du sein ou personnels de mastopathies ou autre FR Méthodes: • Examen systématique des seins • Auto-examen • Mammographie réservée aux femmes à haut risque