LA SARCOÏDOSE Pr. Bassem LOUZIR Service de Médecine Interne Hôpital Militaire de Tunis
Introduction
Affection multisystémique
Histo: granulome tuberculoïde sans nécrose caséeuse
Etiologie: Inconnue
Atteinte intrathoracique ++
En Tunisie
Fréquence inconnue Etude multicentrique (2004-2005) 9 services de Médecine Interne (Tunis, Sousse, Monastir) 121 cas
PATHOGENIE Ag non identifié Réponse immunitaire exagérée Production de Lc T et de macrophages Formation de granulome au nv des lésions
Sarcoïdose
Anatomopathologie Lésion élémentaire: Granulome: typiquement
Anatomopathologie Lésion élémentaire: Évolution du Granulome:
Régression: le plus souvent
Fibrose: rare
CLINIQUE Circonstances de découverte:
Fortuite: Rx Thorax
Signes respiratoires
Signes extrathoraciques: Généraux, Spécifiques, Hypercalcémie…
Syndrome de Löfgren: * EN * Arthralgies * Fébricule
* ADP hilaires * IDR<0
Manifestations Cliniques • Diffuses • Ou ne concernent à un moment donné qu’un organe • Elles se combinent selon une extrême diversité.
Pulmonaire et GG Médiastinale
Asymptomatique: 2/3 des cas Dyspnée d’effort Toux sèche Crépitants Hémoptysies, Dl thoraciques: rares
Manifestations endothoraciques: Radiologiques +++
Pulmonaire et GG Médiastinale Rx Thorax ADP: * Hilaires: 95% Latérotrachéales dtes/ Aortico-pulmonaires * Bilatérales ± Symétriques * Volumineuses mais non compressives Tendent à régresser parallèlement à l’apparition de l’infiltrat pulmonaire
Pulmonaire et GG Médiastinale Rx Thorax Parenchyme 1- µnodules et réticulo-µnodules: les plus fréquents 2- Macronodules et verre dépoli: rares
Pulmonaire et GG Médiastinale Rx Thorax Parenchyme 3- Fibrose pulmonaire: formes avancées: "rayon de miel" stade d'évolution ultime de la pathologie interstitielle, associe une destruction pulmonaire, un retentissement bronchique: distorsions, déformations, dilatations
RADIOGRAPHIE THORACIQUE CLASSIFICATION
Type O: Rx normale
Type I: Adénopathies isolées
Type II: Adénopathies + atteinte pulmonaire sans fibrose
Type III: Atteinte pulmonaire sans fibrose
Type IV: Fibrose pulmonaire
INTERÊT PRONOSTIQUE (résolution spontanée: stade I>II>III>IV) Pas de passage obligatoire d’un stade à l’autre
Pulmonaire et GG Médiastinale
TDM Thorax
Plus sensible: - ADP non accessibles à la Rx - Atteinte parenchymateuse plus précoce - Distingue entre lésions actives et réversibles (nodules++) et lésions fibreuses irréversibles.
Atteinte Bronchique
Asymptomatique ++ Endoscopie Ex macroscopique Biopsies: atteinte microscopique fréquente LBA
Macroscopique:
Granulations blanchâtres: typique Epaississement de la muqueuse Aspect inflammatoire de la muqueuse Aspect normal
Atteinte Cardiaque 1- CPC: IIaire atteinte pulmonaire sévère 2- Atteinte Sarcoïdosique Spécifique Myocarde: Fréquente Péricarde: Rare Endocarde: Except
Atteinte Cardiaque Latente svt Pas de signes cliniques spécifique * Palpitations * Lipothymies
* Insuffisance Cardiaque * Mort subite
Grave: Décès 50% des cas
recherche systématique
Atteinte Cardiaque ECG: bilan initial et suivi
*Tr de conduction *Tr de rythme *Anomalies de la repolarisation
Echo♥ atteintes asymptomatiques * Epaississement septal
* Echos brillants
Scinti au Thallium:
* Hypofixation localisée * Hétérogénéité diffuse
IRM: Utile Biopsie: Dg de certitude
1. Quelles sont les caractéristiques sémiologiques des nodules sarcoïdosiques
Atteinte Cutanée 1- Non Spécifique: EN 2- Spécifique: Papules ou nodules Infiltrées Indolores Non prurigineux Rouge violacées ou brunâtres Vitropression granulations jaunâtres
Extrémités
Visage
Cicatrices
Atteinte Cutanée 1- Lupus pernio: Lésions violacées, indurées Joues, Nez, Lèvres, Oreilles Peuvent être érosives Plus fréquentes chez les femmes âgées et la race noire.
Atteinte Cutanée 2- Sarcoïdes: A petits nodules: Visage, Faces d’extension des membres, Tronc Couleur variable Infiltrées Fermes. A Grands nodules: 1 à 2 cm
Grand apport Dg car accessibles à la biopsie Granulome Sarcoïdosique
Atteinte Ophtalmologique Touche toutes les structures de l’œil Uvéite antérieure granulomateuse ++ Uvéite postérieure: Pc visuel Cécité Xérophtalmie: gldes lacrymales Asymptomatique Recherche systématique
Atteinte Hématopoïétique ADP périphériques: Fermes, indolores et non inflammatoires Biopsie accessible
ADP abdominales SPM: 10% des cas
Atteinte Hépatique: HPM, Cholestase Biopsie
Atteinte ostéoarticulaire Atteinte Osseuse Extrémités ++ 3 formes: Lytique Kystique Microgéodique
Atteinte Articulaire Grosses articulations Pas de destruction osseuse
Atteinte Musculaire Myalgies
Atteintes Rares 1- Rénale: Hypercalciurie ++ Lithiases Néphrocacinose Insuffisance rénale
Atteinte spécifique: spécifique N.Interstitielle granulomateuse N.Glomérulaire
2- Endocrinienne: Insuf hypothlamo-hypophysaire, diabète insipide
3- Digestive, ORL, Génito-Urinaire…
Syndrome de Heerfordt
Uvéite antérieure Fièvre Tuméfaction parotidienne Paralysie faciale.
3. 4 mécanismes différents peuvent être responsables d’un syndrome polyuropolydipsique au cours de la sarcoïdose. Lesquels.
4. Définir le syndrome de Heerfordt.
Examens Complémentaires BIOLOGIE
Non spécifiques/ Inconstants
IDR < 0 NFS: Lymphopénie CD4/CD8: Nl ou Hpergamma polyclonale Β2µglobuline hyperuricémie Hyper Caurie > HyperCamie: 30 à 60% ECA: 60%
Hyper Caurie > HyperCamie Sécrétion de 1 α hydroxylase par macrophages activés des granulomes principalement du pm et des gg production anormale de calcitriol absorption digestive du Ca
ECA • Sécrétée par les cellules de la lignée monocytaire et les cellules épithélioïdes des granulomes • D’autant plus élevée que la sarcoïdose est disséminée • Permet de suivre l’évolution sous traitement • Mais non spécifique, peut se voir dans d’autres granulomatoses • Aucune valeur pronostique
Examens Complémentaires EFR CV:
la + fqte et la précoce
DLCO:
2/3 des patients
GDS: Hypoxie à l’effort VEMS/CV:
rare
Non spécifiques Décision Thérapeutique Surveillance de l’évolution
Examens Complémentaires LBA Analyse des cellules des parois alvéolaires et bronchiques Contribution au diagnostic ++ même si imagerie normale Témoigne de l’activité biologique Complications rares (5%): laryngospasme, hypoxie Contre-indications: SD obstructif important Cardiopathie mal équilibrée
Examens Complémentaires LBA Normal (non fumeur) Cellularité globale: 50 à 250 000 cellules / ml Formule normale: Macrophages: 83 à 98% Lymphocytes: 6 à 12% CD4/CD8: valeur moyenne de 1,75 PNN < 2% Pas de PNE
Examens Complémentaires LBA En cas de Sarcoïdose Cellularité globale augmentée Formule leucocytaire: Lymphocytose (> 20%) CD4/CD8 élevé ++ (très évocateur si > à 4) Un taux de PNN > 2% (en dehors d’une infection) est classique dans les formes évoluées (fibrose)
Examens Complémentaires LBA INTERET: Oriente le diagnostic surtout dans les formes purement extra-thoraciques LIMITES: Non spécifique: hypercellularité, lymphocytose et même élévation CD4/CD8 peuvent se voir dans d’autres pathologies pulmonaires interstitielles (tuberculose++) L’intensité de l’alvéolite n’a pas de valeur pronostique Place réduite dans décision thérapeutique
Examens Complémentaires Biopsies 1.
Peau
2.
GSA (30 à 60%)
3.
Bronchique (60%) et Transbronchique (80%)
4.
ADP périphérique
5.
Foie, Rein…
6.
ADP profondes (100%)
7.
Pulmonaire
Interpréter en fonction du contexte
Examens Complémentaires Scintigraphie au Gallium 67 Hyperfixation: Poumon Ganglion Yeux Parotides Le gallium 67 est capté par les macrophages alvéolaires activés et les protéines de l’inflammation Son apport diagnostique supplémentaire est faible Elle permet d’apprécier l’activité de la maladie mais aucune valeur pronostique
7. Le diagnostic de sarcoïdose est un diagnostic provisoire.
DIAGNOSTIC D’ ELIMINATION
Diagnostic Positif 3 Critères Tableau clinique et paraclinique évocateur Histologie Exclusion d’une autre maladie granulomateuse
Diagnostic Différentiel Granulome Sarcoïdosique
Infections: Tuberculose et autres mycobactérioses, brucellose, …
Causes environnementales: médicaments, alvéolite allergique intrinsèque…
Tumorales: Lymphomes +++
Maladies systémiques: Vascularites granulomateuses Maladie de Crohn
EVOLUTION SURVEILLANCE Clinique et Paraclinique 1.
Clinique + ophtalmologique
2.
ECG
3.
Rx Thorax
4.
EFR et DLCO
5.
Biologie: Camie, Caurie, Hépatique
6.
± ECA et LBA
PRONOSTIC Favorables: • • • •
EN Début récent St I Rx ATCD familial de Sarcoïdose favorable
Défavorables: • • • • • •
Activité Biologique pas de valeur Pronostique
• •
Après 40 ans Chronicité St III et IV Rx Cœur/ SNC Race noire Disséminée Progression rapide ATCD F de S grave
Traitement 1- Abstention thérapeutique 2- Corticothérapie Indications: Localisations extra thoraciques sévères Altération importante de l’EFR Atteinte pulmonaire disséminée > 2 ans
Œil Cœur Rein SNC Ca Foie
Posologie: 0,5 à 1 mg/kg/j Action suspensive possibilité de rechutes Pas de Ca ni Vit D. Si ostéoporose Bisphosphonates CCΘ: Locale, Inhalée…
Traitement 3- Autres traitements Immunosuppresseurs: MTX: 10 à 25 mg/ semaine APS: Atteinte cutanée Hyper Ca résistante aux CC
AINS et Colchicine: Atteinte articulaire EN
TTT Symptomatique Conseil hygiéno-diététique: tabac, polluants
Cas Clinique Patient âgé de 40 ans ATCD: 0, Tabac: 0, Alcool:0, prise méd: 0 Histoire: Asthénie, toux sèche traînante PF il y a 2 mois régressive sous TTT symptomatique, Depuis 1 mois baisse de la vision, dorsalgies Clinique: séquelles de PF Rx rachis Nle Rx Thorax
A. Décrivez les anomalies radiologiques
* Syndrome interstitiel réticulaire, micronodulaire, bilatéral. * ADP hilaires bilatérales. Anomalies à préciser par le scanner thoracique
B. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Sarcoïdose,connectivite(SGJ). Tuberculose Silicose Lymphangite carcinomateuse C. Quelle est le diagnostic le plus probable ? Sarcoïdose systémique avec atteinte: Médiastinopulmonaire (stade II) Neurologique Ophtalmologique
Résultats: Lc: 1000 Ca++: 2,33 mmol/l ECA: 120 (< 50 UI) LBA: Lc: 80% avec CD4/CD8: 4,5 Recherche de BK < 0 EFR: syndrome restrictif Biopsies bronchiques < 0 IDR < 0 Autres examens à faire:
Examen ophtalmologique spécialisé : Normal Autres biopsies: BGSA : Granulome sarcoïdosique ECG et Echo-cœur: Normaux
E. Quelle est votre attitude thérapeutique ? Instauration d’une corticothérapie orale 1- Indication: ADP médiastinales : Non: pas compressives Altération de l’EFR : Oui, avec un stade 2 Rx Biologie : Non: pas d’hyperCa La PF : Non: atteinte périphérique 2- La dose 0,5 à 1 mg/kg/j 3- Précautions: TA, Glycémie, Iono sg, créatinine, calcémie 4- TTT calcique adjuvant?
Non
D. Quels examens viendraient confirmer votre diagnostic ? BIOLOGIE NFS Bilan phosphocalcique EPP Dosage de l’ECA Bilan hépatique IDR à la tuberculine Recherche de BK
EFR LBA
Cellularité Lymphocytose CD4/CD8
Endoscopie Bronchique BIOPSIES
On peut retenir le Dg de Sarcoïdose sur
1- Tableau Clinique et paraclinique évocateurs: Atteinte médiastinopulmonaire stade II Atteinte neurologique: PF Biologie: ECA et lymphopénie EFR et le LBA 2- Mise en évidence du granulome: BGSA 3- Exclusion d’autres pathologies: Tbc++
E. Quelles sont les modalités de surveillance?
Clinique + ophtalmologique ECG Rx Thorax EFR et DLCO Biologie: Camie, Caurie, Hépatique ± ECA et LBA
Conclusion Maladie bénigne mais pouvant mettre en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel Grand polymorphisme clinique Pas de test Dg spécifique
Diagnostic difficile
Attention à la Tuberculose Traitement adapté à la gravité Surveillance régulière ++