1 eg 2016 (1) by alfmed

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Содержание 5 9

Эпидемиология и гигиена. Том 1 Медицинский алфавит № 6 (269) 2016 Серии журналов для специалистов www.medalfavit.ru Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: medalfavit@mail.ru Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: medalfavit@mail.ru Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит» А. С. Ермолов Председатель редакционной коллегии журнала «Медицинский алфавит» серии «Эпидемиология и гигиена» В. Г. Акимкин Редакционный совет журнала «Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф.

23 30

Эпидемиологическая обстановка в России: реальные опасности гриппа сезона 2016 года Коррекция угнетения репаративных процессов в эпителии верхних дыхательных путей у детей при ОРЗ Е. А. Балакирева, Д. Ю. Бугримов, О. Ю. Филатов, О. В. Кашаева, В. А. Назаров Современная эпидемическая ситуация по менингококковой инфекции в Российской Федерации и возможности вакцинопрофилактики И. С. Королева, М. А. Королева, Г. В. Белошицкий, Совершенствование диагностики инвазивных пневмококковых пневмоний на основе использования молекулярно-биологического и иммунохроматографического методов В. В. Николенко, И. В. Фельдблюм, Н. Н. Воробьева Эпидемия туберкулеза. Пути решения Е. С. Шелкова, Е. В. Карпова Острые кишечные инфекции вирусной этиологии по данным многолетних наблюдений на территории Нижнего Новгорода Н. В. Епифанова, Т. А. Сашина, Н. М. Хохлова, А. Ю. Кашников, Н. А. Новикова Роль Италии в борьбе против лихорадки Эбола в Западной Африке в 2014–2015 годах Д. В. Кочетов Чувствительность бактерий, выделенных от больных с нозокомиальной инфекцией к антисептическому препарату Мультицид В. В. Тец, Н. К. Артеменко, Г. В. Тец, Е. В. Крюков, В. А. Чернецов, А. А. Зайцев, Н. Б. Эсауленко, С. Н. Пономарева Изучение специфической активности и безопасности лечебнопрофилактического препарата бактериофага против Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa Ю. А. Захарова, А. М. Николаева, А. Н. Красильникова, Н. Р. Попова, О. С. Федотова Микрофлора внешней среды как угроза развития инфекционной патологии у пациентов после ортотопической трансплантации сердца Н. И. Романова, Е. М. Горская, Н. М. Есенова, В. М. Захаревич, Р. Ш. Саитгареев, Н. И. Габриэлян Подписка

Contents 9

Руководитель отдела маркетинга и рекламы журнала «Эпидемиология и гигиена» Т. Е. Чикмарева, medalfavit@bk.ru

Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Б. Б. Будович, medalfavit_pr@bk.ru

Actual epidemic situation of meningococcal infection in Russian Federation and opportunities for vaccination I. S. Korolyova, M. A. Korolyova, G. V. Beloshitsky

Improving diagnosis of invasive pneumococcal pneumonia based on molecular-biological immunochromatographic methods V. V. Nikolenko, I. V. Feldblum, N. N. Vorobyova

Еpidemic of tuberculosis.Ways of decision E. S. Shelkova, E. V. Karpova

Role of Italy in fight against Ebola in West Africa in 2014–2015 D. V. Kochetov

Sensitivity of bacteria isolated from patients with nosocomial infection to antiseptic drug Multicide G. V. Tets, N. K. Artyomenko, V. V. Tets, E. V. Kryukov, V. A. Chernetsov, N. B. Esaulenko, A. A. Zaytsev, S. N. Ponomaryova

Microflora of environment as threat to development of infectious complications in patients after orthotopic heart transplantation N. I. Romanova, E. M. Gorskaya, N. M. Esenova, V. M. Zakharevich, R. Sh. Saitgareev, N. I. Gabrielyan

Subscription

Редакция оставляет за собой право сокращения и стилистической правки текста без дополнительных согласований с авторами. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов опубликованных материалов. Редакция не несет ответственности за последствия, связанные с неправильным использованием информации. Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций. Рег. номер ПИ № 77–11514 от 04.01.2002 Уст. тираж 12 000. Формат А4. Цена договорная. При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

Подписан в печать 24 марта 2016 года.

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

e-mail: medalfavit@mail.ru

C 2009 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Журнал включен в Перечень ВАК.

Редакционная коллегия

Editorial Board

Акимкин Василий Геннадьевич, член-корр. РАН, д. м. н., проф., зам. директора по научной работе ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, зав. кафедрой дезинфектологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова»

Akymkyn V. G. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Белошицкий Григорий Владимирович, к. м. н., научный сотрудник лаборатории эпидемиологии менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Beloshitski G. V. MD, PhD

Королева Ирина Станиславовна, д. м. н., рук. Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, зав. лабораторией менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Korolova I. S. MD, DMSci

Малеев Виктор Васильевич, акад. РАН, д. м. н., проф., зам. директора ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, лауреат Государственной премии и премии Правительства России в области науки и техники, гл. внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России

Maleev V. V. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Покровский Валентин Иванович, д. м. н., проф., ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, акад. РАН, лауреат Государственной премии и премий Правительства России в области науки и техники, именных премий АМН СССР и РАН

Pokrovsky V. I. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Покровский Вадим Валентинович, д. м. н., акад. РАН, проф., рук. Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом

Pokrovsky V. V. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Селькова Евгения Петровна, д. м. н., проф. кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова», ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского», зам. директора по клинике и эпидемиологии, гл. эпидемиолог Минздрава России в Центральном федеральном округе

Selkova E. P. MD, DMSci, professor

Соколова Наталья Филипповна, д. м. н., проф., гл. научный сотрудник ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, кафедра дезинфектологии ГБОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова»

Sokolova N. F. MD, DMSci, professor

Тарасенко Ольга Анатольевна, д. м. н., проф., зам. генерального директора ФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора

Tarasenko O. A. MD, DMSci, professor

Тутельян Алексей Викторович, д. м. н., зав. лабораторией ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Tutelian A.V. MD, DMSci

Федорова Людмила Самойловна, д. м. н., проф., зав. лабораторией проблем дезинфекции ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора

Fedorova L. S. MD, DMSci, professor

Храпунова Изабелла Александровна, д. м. н., зав. научно-образовательным отделом ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора

Khrapunova I. A. MD, DMSci

Шандала Михаил Георгиевич, д. м. н., акад. РАН, проф.

Shandala M. G. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Шестопалов Николай Владимирович, д. м. н., проф., директор ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора

Shestopalov N. V. MD, DMSci, professor

Шилова Маргарита Викторовна, д. м. н., проф., акад. Академии медико-технических наук России, гл. научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, председатель проблемной комиссии «Эпидемиология туберкулеза, диспансерные методы работы» научного совета РАН

Shilova M. V. MD, DMSci, professor, member of Academy of Medical and Technical Sciences

Шипулин Герман Александрович, к. м. н., рук. отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Shypulyn G. A. MD, PhD

ВНИМАНИЮ УВАЖАЕМЫХ АВТОРОВ! О цитировании и правилах оформления использованной литературы Список литературы — органичная часть научной статьи. Он включает указание на конкретные прямо цитируемые или косвенно использованные в публикации материалы с указанием всех их авторов. В связи с требованиями, предъявляемыми к публикациям Российским индексом научного цитирования (РИНЦ) в целях унификации, ссылки на источники следует оформлять согласно ГОСТ 7.1–2003 (Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления) и ГОСТ 7.0.5–2008 (Библиографическая ссылка. Общие правила и требования составления). Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Например: Лобанков В. М., Фомина М. Б. Острый аппендицит. // Медицинский алфавит. — 2016. — Том 2 (Эпидемиология и гигиена), № 10. — С. 24‑27. Ссылки с порядковыми номерами приведенных в списке литературы источников размещаются в тексте публикации в квадратных скобках через запятые с пробелами, например: [8–11, 14, 27]. По вопросам оформления ссылок обращайтесь, пожалуйста, по адресу электронной почты medalfavit@mail.ru.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Эпидемиологическая обстановка в России: реальные опасности гриппа сезона 2016 года Пресс-конференция с таким названием состоялась 28 января в пресс-центре «АиФ» (г. Москва). Специалисты обсудили насущные вопросы и поделились мнениями о методах профилактики и борьбы со свиным гриппом.

а повестку дня были выдвинуты важные вопросы, но главным стал анализ эпидемии свиного гриппа сезона 2016 года. Виктор Васильевич Мал еев, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора института по научно-клиниче ской работе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора, начал пресс-конференцию с неутешительной статистики эпидемии свиного гриппа по регионам: «В этом году уже в 47 регионах Российской Федерации превышен эпидемический порог, причем он нестабилен и постоянно находится в движении из-за трансформации множества факторов. Еще несколько дней назад официально сообщали, что в Москве эпидемпорог превышен на 10–20 %, а сейчас цифра уже подбирается к 50 %. Это еще раз подтверждает всю опасность и непредсказуемость вируса свиного гриппа». Затем слово взяла Елена Ивановна Бурцева, доктор медицинских наук, руководитель лаборатории этиологии и эпидемиологии гриппа Научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи Минздрава, которая рассказала о том, чем опасен вирус свиного гриппа, а также выделила группы риска, особо подчеркнув, что наиболее подвергаются опасности взрослое, активно работающее население: «Я бы хотела все-таки, чтобы вы более спокойно e-mail: medalfavit@mail.ru

относились к вирусу H1N1. Это уже знакомый нам враг, который появился в 2009 году. Начиная с 2010 года, он приобрел эпидемическое значение и был включен в вакцину. Основной причиной повышенной опасности свиного гриппа является тот факт, что он способен инфицировать людей и достаточно активно распространяться от человека к человеку, а также то, что он влечет особенно тяжелые осложнения, где частота случаев смертельных исходов намного выше. Вирус H1N1, безусловно, опасен для лиц с различного рода хроническими соматическими заболеваниями, ожирением и также для беременных женщин. Но также нужно отметить, что данный вирус представляет опасность и для тех категорий населения, которые традиционно не попадают в группы риска: это люди в возрасте 25–30 лет». О том, как бороться со свиным гриппом, всем собравшимся на пресс-конференции рассказала Елена Николаевна Карева, доктор медицинских наук, профессор кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии имени академика П. В. Сергеева Российского национального исследовательского медицинского

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

университета имени Н. И. Пирогова Минздрава. Она обратила внимание на лечение опасной инфекции, а также рассказала о специфике приема противовирусных препаратов: «Я, как фармаколог, вопрос гриппа рассматриваю через призму лекарственных препаратов. По сравнению с ОРВИ у гриппа значительно больше осложнений, а опасность присоединения бактериальных инфекций в разы выше. Отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии — сам вирус гриппа не так опасен, как осложнения, которые он может вызвать, особенно если речь идет о таком агрессивном штамме, как H1N1. Всемирная организация здравоохранения настаивает на том, что для лечения опасных вирусных инфекций необходимо выбирать препараты прямого типа действия. Это такие препараты, которые действуют непосредственно на тело вируса, нарушают его жизнедеятельность. Использование противовирусных средств принципиально должно быть начато как можно раньше, в ближайшие часы после проявления симптоматики заболевания. Только в этой ситуации мы с вами получим наибольший эффект от использования противовирусных препаратов. ВОЗ выделяет три основных группы: Ремантадин, Тамифлю (осельтамивир) и Арбидол (умифеновир). Ремантадин появился в 1980е годы, и его начали использовать нерационально в качестве профилактики и лечения. Это привело к тому, что сейчас практически все активные вирусы гриппа на планете Земля резистентны, то есть нечувствительны к ремантадину. Осельтамивир более узконаправленный, его можно и нужно применять только при заболевании гриппом. Проблема заключается в том, что тут нужно четко знать свой диагноз: против остальных ОРВИ осельтамивир бесполезен. Наконец, еще один препарат — умифеновир, более известный под названием Арбидол. Он имеет активность в отношении практически всех вирусов, включая и циркулирующий в этом сезоне, вызывающий такое количество опасений вирус гриппа H1N1. Противовирусная активность препарата Арбидол и механизм его действия на гемагглютинин вируса гриппа доказаны на международном уровне, опубликовано много статей в зарубежной научной литературе. Его можно принимать как при гриппе, так и при острой респираторной вирусной инфекции». Специалисты не обошли стороной вопрос лечения свиного гриппа у детей. Елена Руслановна Мескина, доктор медицинских наук, заведующая детским инфекционным отделением по разделу «Наука» Московского о бл а с т н о го н ау ч н о - и с следовательского клинического института имени М. Ф. Владимирского, главный детский инфекционист Московской области, 6

подчеркнула: «Как известно, вакцинация против гриппа регламентирована национальным календарем прививок, а государство выделяет вакцину для различных категорий детей. Но многие родители сознательно отказываются от прививок для своих детей и сейчас, что называется, пожинают плоды собственной легкомысленности. Самые тяжелые формы гриппа мы наблюдаем именно у непривитых детей. Нужно понимать, что свиной грипп намного агрессивнее, что он проникает в легкие и сразу поражает их. Причем это происходит настолько быстро, что родители даже не успевают заметить, когда состояние ребенка резко ухудшилось. Но говорить сейчас о вакцинации против гриппа уже поздно. Если ребенок заболел, необходимо своевременно начинать прием противовирусных препаратов. Мы имеем четкие стандарты по лечению гриппа: какие именно лекарственные средства должны быть назначены ребенку. Это препараты, эффективность которых доказана достаточно большим количеством исследований. Таких противовирусных препарата два: Тамифлю и Арбидол». Важным тезисом пресс-конференции стал призыв к ответственному самолечению. Елена Николаевна Карева отметила, что данное движение становится все более распространенным в мире и базируется на данных доказательной медицины: «Подводя итог, хочется сказать всем, что эффективность и безопасность — это две основные характеристики лекарственных препаратов. Именно на них стоит обращать внимание при выборе препарата, тем более если вы все же предпочитаете заниматься самолечением. У нас имеются различные уровни директивы доказательности использования лекарственных препаратов, которая делится на четыре класса (А, В, С, D), и каждому лекарственному препарату присвоен соответствующий класс. В ситуации эпидемии каждому пациенту рационально убедиться, что назначенные ему препараты имеют самый высокий класс доказательности, а именно прошли клинические исследования, двойные слепые рандомизированные исследования и т. д. Дополнительным признаком того, что лекарство имеет высокий уровень доказательности, является рекомендация ВОЗ. И здесь я хочу обратить ваше внимание на следующее: ВОЗ категорически запрещает использовать гомеопатические средства, а также их рекламу в качестве средств лечения опасных инфекций. Применение гомеопатических средств можно назвать преступлением в ситуации, если пациент заболел». После выступлений спикеры развеяли страхи относительно эпидемии свиного гриппа. По словам специалистов, во‑первых, не нужно ждать попадания в группу риска, во‑вторых, следует лечиться только проверенными противовирусными препаратами и соблюдать основные правила гигиены и, в‑третьих, при первых симптомах ОРВИ стоит немедленно обращаться к врачу.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Коррекция угнетения репаративных процессов в эпителии верхних дыхательных путей у детей при ОРЗ Е. А. Балакирева, д. м. н., с. н. с., зав. отделением клинического анализа НИИ экспериментальной биологии и медицины1, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии1 Д. Ю. Бугримов, к.м.н., советник РАЕ, магистр МАНЭБ, доцент кафедры патологической анатомии1 О. Ю. Филатов, д. м.н., проф. кафедры патологической физиологии2 О. В. Кашаева, к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии2 В. А. Назаров, к.б.н., доцент кафедры патологической физиологии2 ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко» Минздрава России, г. Воронеж 2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Correction of suppression of reparative processes in espiratory epithelium in children with acute respiratory infections E. A. Balakireva, D. Yu. Bugrimov, O. Yu. Filatov, O. V. Kashaeva, V. A. Nazarov The Voronezh State Medical University n. a. N. N. Burdenko, Voronezh; the Moscow State Medical and Stomatological University n. a. A. I. Evdokimov, Moscow; Russia Резюме В иммунологической защите эпителия верхних дыхательных путей участвуют клетки системы мононуклеарных фагоцитов — макрофаги, нейтрофилы, дендритные клетки, которые очищают его от клеточного детрита и микробных агентов. Активация этой постинфекционной репарации возможна посредством воздействия на толл-подобные рецепторы 9, локализованные внутри фагоцитов. Неметиллированные нуклеотидные CpG-мотивы, агонисты толл-рецепторов 9, содержащиеся в составе sodium deoxyribonucleatis (содержится в одном из лекарственных препаратов) стимулируют репарацию эпителия верхних дыхательных путей. В условиях ОРЗ этот механизм способствует восстановлению защитного эпителиального барьера у детей дошкольного и раннего школьного возрастов.

Summary In the immunological protection of the epithelium of the respiratory tract take part the cells of mononuclear phagocyte system — m acrophages, neutrophils, dendritic cells, which is purified him from cellular detritis and microbial agents. Enabling of postinfection repair is possible by acting on the Toll-like receptor 9, localized in the endosomes of the phagocytes. Unmethylated nucleotide CpG motifs, agonists of Toll-like receptor 9, is in the sodium deoxyribonucleate (conteins in the one of oficinalis drug) can stimulate the repair of the upper airway epithelium. When was the disease is acute respiratory infection this mechanism promotes of restoration of the protective epithelial barrier in preschool and early school age.

Ключевые слова: ОРЗ, эпителий респираторного тракта, дезоксирибонуклеат натрия, толл-подобные рецепторы 9, макрофаги.

Key words: acute respiratory infections, respiratory tract epithelium, sodium deoxyribonucleate, Toll-like receptor 9, macrophages.

Актуальность Одним из наиболее важных процессов, ассоциированных с защитными механизмами организма, является этап восстановления целостности поврежденной ткани, то есть репарация [1, 2, 5]. Данное свойство ткани тесно связано с воспалительной реакцией, так как именно наличие повреждающего фактора (как внешнего, так и внутреннего) является пусковым звеном начала восстановления поврежденной структуры клеточных гистонов [1, 8]. По способности к репарации все клетки организма можно разделить на три группы: 1) лабильные клетки, сохранившие способность

пролиферировать и тем самым поддерживать тканевый гомеостаз (такой тип клеток характерен для тканей с высоким уровнем гибели клеток в различных, в том числе и физиологических условиях, например, для лимфоидной и костномозговой ткани, эпителиальной ткани слизистых оболочек); 2) стабильные клетки имеют ограниченную способность к пролиферации, они могут осуществлять репарацию в случае повреждения, но в обычных условиях их постоянной пролиферации не происходит (печень, поджелудочная железа, почки, эндокринные железы и кровеносные

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

сосуды построены из стабильных клеток; для восстановления нормальной структуры в данных органах имеет значение сохранение целостности базальной мембраны); 3) перманентные клетки не обладают способностью делиться (к таким клеткам относятся нейроны и кардиомиоциты). Наибольший контакт с внешними инфекционными агентами вирусной и бактериальной этиологии имеют, как правило, органы, имеющие в своей тканевой структуре клетки с лабильной репаративной способностью (например, слизистая верхних дыхательных путей, «защитное свойство» которой 9

напрямую зависит от степени взаимозамещения и активного взаимодействия иммунного и цилиарного компонентов эпителия) [1]. Формирование ответной реакции слизистой верхних дыхательных путей при контакте с внешним антигеном включает в себя два механизма: мукоцилиарный — з а счет непосредственно клеточного состава многорядного реснитчатого эпителия слизистой и иммунный — активация специфических функций иммуноэпителиальных клеток, направленных на выработку факторов местного иммунитета. Оба этих уровня взаимосвязаны и только их сочетанная и прогрессивная работа может эффективно обеспечивать основную защитную функцию слизистой верхних дыхательных путей [2, 3, 4, 5]. Эпителиоциты слизистой носа (как, впрочем, и любая клетка, относящаяся к группе тканей с лабильной репарацией) постоянно находятся в процессе митоза. Их назначение заключается в возмещении тех клеток, которые подвергаются непрерывному разрушению или слущиванию. Эпителиоциты с помощью рецепторов воспринимают из своего микроокружения сигналы, регулирующие число непрерывно делящихся клеток. Такие сигналы клеткам эпителия поступают, в частности, с помощью цитокинов от клеток системы мононуклеарных фагоцитов. Регенерация многослойного плоского эпителия верхних дыхательных путей возможна только и исключительно после удаления из зоны повреждения погибших эпителиальных клеток и микроорганизмов с помощью фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов, дендритных клеток). Мы предположили, что возможна стимуляция этого процесса путем воздействия на специфические для клеток системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), рецепторы врожденного иммунного ответа, толл-подобные рецепторы 9 (Toll-like receptors 9, TLR 9). Толл-подобные рецепторы 9 имеют внутриклеточную, точнее эндосомальную локализацию 10

и экспрессируются моноцитами (макрофагами), нейтрофилами, плазмоцитоидными дендритными клетками. Физиологическими агонистами (специфическими лигандами) для TLR 9 являются неметиллированные нуклеотидные CpGмотивы, содержащиеся в составе ДНК прокариот. Но в настоящее время существуют как синтетические лиганды для TLR 9, так и агонисты этих рецепторов, полученные путем деструкции ДНК эукариот. Одним из таких агонистов TLR 9 является натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты, содержащая в своем составе олигонуклеотиды из ДНК лосося, в 50 % случаев оканчивающиеся неметиллированными CpG-мотивами. Мы предположили, что активация толл-подобных рецепторов 9 клеток СМФ будет путем фагоцитоза ускорять удаление из участков поврежденного эпителия инфекционных агентов и клеточного детрита и способствовать началу процесса регенерации в нем. Наиболее вероятным механизмом прямого влияния на регенерацию тканей макрофагами, стимулированными через TLR 9, является усиление синтеза ими фактора роста эндотелиоцитов (VEGF) и, следовательно, процесса неоангиогенеза. В некоторых работах показано высокое накопление VEGF-секретирующих макрофагов в зоне повреждения, в результате чего время эпителизации половины площади поверхности раны многослойного плоского ороговевающего эпителия сокращалось на 44 %, а время полной эпителизации сокращалось на 41 % [10]. Таким образом, сочетанная оценка всех факторов защиты слизистой носовых ходов в педиатрической практике (с наиболее доступным для клинических исследований контингентом) позволяет оценить не только иммунный ответ, но и степень выраженности репаративного процесса в слизистой как основополагающего фактора при формировании всех линий иммунного ответа [2, 3, 4]. Анализ литературных данных показал, что существуют современные

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

научные исследования, посвященные выявлению доказательной базы влияния местного иммунного ответа слизистой носа у детей при воздействии бактериальной и вирусной инфекции, но четкого описания состояния этапов восстановления «первого» (мукоцилиарного) барьера не проводилось в полном объеме ни в одном из нами найденных [2, 3, 4, 6, 7, 8]. Проведенные ранее рядом авторов работы, посвященные оценке мазков-отпечатков на степень деструкции эпителиоцитов слизистой, свидетельствовали о том, что слизистая была поражена, но репарационная активность не устанавливалась либо анализировалась, но не в полной мере, без учета многих сопутствующих индексов [3, 7]. Однако в доступной литературе не представлены данные, отражающие попытки воздействия на ход репаративных процессов в слизистых и влияние результатов на течение ОРВИ. Цель исследования На основе цитоморфологических критериев мазков-отпечатков оценить возможности коррекции репаративных процессов эпителия слизистой оболочки носовых ходов при ОРВИ в педиатрической практике с локальным применением дезоксирибонуклеата натрия в виде 0,25-процентного раствора для наружного и местного применения. Материалы и методы исследования Объектом исследования являлись дети в возрасте от 3 до 14 лет, которые впервые обратились к доктору в течение последнего месяца по симптоматике ОРЗ, ранее также в течение одного месяца не применялась какая-либо противовирусная и иммуномодулирующая терапия, а также адекватно оценивали свое состояние и имели подписанное информированное согласие законного представителя ребенка на участие в исследовании. В группу исключения попадали пациенты со следующими критериями: поливалентная e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Сравнительная характеристика морфологических критериев цитологического компонента мазков-отпечатков слизистой носа Цитологический компонент

Патоморфологическая характеристика

Эпителиоцит

Границы клеток относительно ровные, заметно, что клетки очень плотно прижаты друг к другу, межклеточное пространство минимально; ядра эпителиоцитов округлые, располагаются обычно в центре клетки или смещены к одному из краев цитолеммы; некоторые клетки кажутся двуядерными: это связано с тем, что на фоне цитоплазмы поверхностно лежащих клеток просвечивают ядра глубоколежащих клеток; включения минимальны, тинкториальных особенностей нет

Нейтрофил

Границы клеток нечеткие, относительно преобладают округлые или овальные формы, ядро сегментировано, масштабировано; преимущественно расположено в центре клетки, но может быть и смещено; имеется тинкториальная особенность — я ркая базофилия; возможны крупно- и мелкогранулярные включения

Деструктированный эпителиоцит I класса

Границы клеток выраженны, частично появляется вакуолизированная цитоплазма, возможны включения в нее базофильных компонентов, ядро выраженно, по цитоплазме прослеживается синтетическая функция

Деструктированный эпителиоцит II класса

Границы клеток выраженны, цитоплазма вакуолизирована полностью, появляется мелкий пикноз ядер с отсутствием базофильных включений в цитоплазме, синтетическая функция не прослеживается

Деструктированный эпителиоцит III класса

Границы клеток слабо выраженны, цитоплазма превращена либо в одну большую вакуоль, либо в две большие вакуоли, базофилия ядра отсутствует, появляется хорошо выраженный пикноз ядра

Деструктированный эпителиоцит IV класса

границы клеток слабо выраженны или могут полностью отсуствовать, но ядро клетки заметно, в нем выражен пикноз (но границы и форма сохранены), цитоплазма без базофилии

Деструктированный эпителиоцит V класса

«Клетки-тени» — г раницы клетки практически не заметны, остаточные явления базофильно гранулированной цитоплазмы, практически полный пикноз ядра

физического развития. Вес и рост измеряли стандартными методами в условиях медицинского кабинета в дошкольном учреждении. Индекс массы тела определяли по методу Ketle: ИМТ = масса тела / (длина тела)2 = кг/м2. В качестве стандартных показателей физического развития использовались региональные стандарты (нормативные показатели физического развития детей Воронежского региона, утверждены Минздравом России, 2002). В исследовании применялся цитоморфологический метод анализа мазков-отпечатков со слизистой носа. Методика исследования включала в себя забор мазка ватным тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, на уровне нижних носовых раковин. Вращательными движениями без надавливания наносили мазки на обезжиренные стекла, высушивали, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Микроскопию проводили под иммерсией при увеличении (окуляр — 7×, объектив — 90×). Подсчитывали 200 клеток на предметное стекло. В назоцитограммах определяли (табл. 1) количество нейтрофилов и плоского эпителия с оценкой характера расположения клеток в микропрепарате, вакуолизации

аллергия в анамнезе; индивидуальная непереносимость; наличие заболеваний, требующих назначения противовирусной и иммуномодулирующей терапии; участие в каких-либо клинических исследованиях в течение предыдущего месяца. В исследовании использовался метод стратификационной рандомизации, что обеспечило однородность выборок групп по всем основным признакам: возрасту, полу, частоте заболеваний за период исследования, фоновой патологии. Таким образом, были сформированы две группы пациентов: • группа I, «контрольная» — у словно здоровые дети, данные исследования которых использовались как базовый контрольный уровень (118 человек); • группа II, «основная» — дети с доминирующей назофарингиальной симптоматикой ОРВИ (225 человек), которым для иммунокоррекции применялся иммуномодулятор и репарант Деринат® (дезоксирибонуклеат натрия) в виде 0,25-процентного раствора для наружного и местного применения (ЗАО «ФП «Техномедсервис», Россия) в стандартной схеме терапии ОРВИ (препарат закапывают интраназально по две капли в каждый носовой ход через каждые два часа в течение

Цитоморфологические данные по детям, которые применяли другие иммуномодулирующие препараты и подходили под условия проведения нашей работы, были взяты из открытых источников литературы [3, 7, 8]. Критерием выбора временных промежутков оценки результатов исследования и забора материала для изучения являлось завершение курса применения препарата и наличие стойкой клинической положительной динамики выздоровления пациента. Перед началом проведения исследования для оценки состояния здоровья ребенка был проведен осмотр и опрос, отражающий перинатальный период, характер вскармливания, наследственный и отягощенный анамнез, частоту заболеваний в год, наличие хронических заболеваний и т. д. Учитывались все сведения по пробе Манту в динамике, переносимость лекарственных препаратов и прививок согласно национальному прививочному календарю, длительность и эффективность применяемой профилактической терапии. Всем детям была проведена оценка

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

первых двух суток; далее по две капли в каждый носовой ход 3–4 раза в день, продолжительность курса семь дней).

Таблица 2 Характеристика иммунологических и цитологических показателей основной и контрольной групп в исследовании (М ± m) Показатели в исследовании Группы

ПЭ, %

СПД

ИЦК

ИДК

ИМК

Нф, %

27,1 ± 1,2

0,83 ± 0,1

0,04 ± 0,0

0,46 ± 0,1

0,41 ± 0,1*

До начала терапии

18,4 ± 2,1

0,72 ± 0,1

0,02 ± 0,1

0,48 ± 0,1

Через 7 дней

32,2 ± 1,5*

0,85 ± 0,1

0,04 ± 0,01*

0,48 ± 0,1

Контрольная группа («здоровые»), n = 118

Основная группа, n = 225

Класс деструкции эпителия, % I

III

30,1 ± 1,8

5,28 ± 7,6

3,29 ± 4,6

2,45 ± 4,8

1,21 ± 1,8

2,45 ± 4,8

0,27 ± 0,1

72 ± 9,1

15 ± 6,1

9,71 ± 3,4

5,22 ± 2,3

3,38 ± 1,2

1,57 ± 0,2

0,44 ± 0,3*

30,1 ± 1,5

5,12 ± 0,4*

3,34 ± 0,1

2,41 ± 1,1

1,04 ± 0,2*

0,65 ± 0,1*

Примечание: * — р < 0,05; n — количество исследуемых в группе, ПЭ — плоский эпителий, СПД — средний показатель деструкции плоского эпителия, ИЦК — индекс цитолиза клеток плоского эпителия, ИДК — индекс деструкции клеток плоского эпителия, ИМК — индекс модуляции клеток плоского эпителия, Нф — н ейтрофилы; I–V — к лассы деструкции эпителия.

парность наблюдений в выборках. С другой стороны, средние значения mi распределений могли меняться под влиянием некоторых факторов, входящих в эксперимент. Целью исследования являлось исследование изменчивости средних значений показателей у детей.

Рисунок 1. Соотношение классов деструкции эпителиоцитов в исследовании, %.

цитоплазмы и ядер, дисхромии цитоплазмы и ядер, формы и размера клеток и ядер, наличия многоядерных клеток. Для оценки деструктивных процессов, согласно методике, предложенной Л. А. Матвеевой [5], в слизистой носа определяли пять классов деструкции (0, I, II, III, IV, V), индекс деструкции клеток (ИДК), средний показатель деструкции (СПД), индекс цитолиза клеток (ИЦК). Для обработки полученных результатов использовались следующие методы математического анализа: статистическая обработка полученных данных проводилась в два этапа — на первом этапе показатели, полученные в ходе обследования, фиксировались и заносились в базу данных; на втором этапе осуществлялась статистическая 12

обработка результатов с использованием стандартного пакета программ статистического анализа Statistica 6.0. Для статистического анализа и описания результатов исследования применяются основные показатели: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (σ), средняя ошибка (m) среднеарифметической (М). А также методы вариационной статистики, дисперсионный, корреляционный и регрессионные анализы. Парный двухвыборочный t-тест Стьюдента использовался для проверки гипотезы о различии средних для двух выборок данных. В нем не предполагалось равенства дисперсий генеральных совокупностей, из которых выбирались данные исследования. Парный тест использовался, когда устанавливалась естественная

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Результаты исследования Предварительный анализ состояния участников исследования в основной группе II выявил, что у подавляющего большинства обследованных детей отмечается наличие от одного до трех заболеваний в анамнезе, что свидетельствует о значительном снижении защитных сил детского организма. Количество детей с хроническими заболеваниями вне обострения на момент первичного осмотра составило 32,6 % (112 человек). Хронические инфекции ЛОР-органов отмечались у 72 дошкольников (хронический аденоидит у 35 [12,5 %] детей, хронический тонзиллит у 47 [14,7 %] детей). В большинстве случаев они были обусловлены смешанными хроническими вирусно-бактериальными инфекциями. Цитологическое исследование мазка-отпечатка у детей в контрольной группе I до начала терапии и спустя семь суток (табл. 2) не выявило существенных достоверных изменений в эпителиальном слое слизистой носовых ходов (рис. 3). Индекс цитолиза клеток оставался неизменным (рис. 2) и составил 0,04; модуляция клеток плоского e-mail: medalfavit@mail.ru

эпителия была стабильна и составляла 0,41; наиболее мелкий класс деструкции доминировал в процентном соотношении относительно всего массива клеток с деструкцией (рис. 1), пикноморфные ядра не визуализировались, тинкториальных изменений не выявлено. Все это свидетельствовало о наличие слабого естественного репарационного процесса слизистой носовых ходов у обследуемых контрольной группы. В основной исследовательской группе (группа II) до начала исследования установлено резкое снижение репаративного свойства эпителиоцитов слизистой носовых ходов (табл. 2, рис. 2): доминировали эпителиоциты первого, третьего, четвертого и особенно пятого типа деструкции клеток — с выраженными пикноморфными единицами в ядрах (рис. 1). Средний показатель деструкции был высоким и составил 0,72 единицы (рис. 2). При этом стоит отметить наличие сильных положительных корреляционных связей: СПД (r = 0,8), ИМК (r = 0,7) и I–V классы деструкции эпителиоцитов (r = 0,8). Спустя семь суток после начала терапии иммунорепарантом Деринат цитологическое исследование показало (табл. 1, рис. 1–3), что достоверно на 65 % возрос индекс модуляции эпителиальных клеток на фоне достоверного снижения I класса деструктивных эпителиоцитов почти в три раза. Полностью в мазках отсутствовали пикноморфные ядра клеток. Данные изменения коррелировали между собой, что напрямую свидетельствовало о высокой степени репарации слизистой, вызванной курсовым применением иммуномодулирующего и репаративного препарата Деринат в виде 0,25-процентного раствора для наружного и местного применения. Полученные результаты цитологического исследования позволили создать математическую модель величины репарации слизистой носовых ходов на фоне применения любого препарата, так как правильная оценка степени репарации позволит e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 2. Соотношение индексов показателя уровня деструкции эпителия в исследовании, в усл. ед. Примечание: СПД — средний показатель деструкции плоского эпителия, ИДК — индекс деструкции клеток плоского эпителия, ИМК — индекс модуляции клеток плоского эпителия.

Рисунок 3. Соотношение уровня плоских эпителиоцитов в мазках-отпечатках в исследовании, %.

дать довольно достоверный и точный прогноз дальнейшего развития клиники течения той или иной нозологии, связанной с вирусной или бактериальной инфекцией. За основу вычисления коэффициента репарации слизистой верхних дыхательных путей был взят обобщенный логарифмический показатель, который вычислялся с использованием формулы логарифмической зависимости: Ilg = ∑ =

M0i σ0i

lg [(Mi M0i)]

, где

Mi и M0i — учитываемые показатели i в эксперименте и в норме, σ 0i — средняя квадратичная погрешность показателя i в норме. Результаты вычисленного коэффициента можно экстраполировать на степень выраженности репаративного процесса слизистой (табл. 3), сравнить и установить до стоверно сть происходимого процесса репарации и выявить степень и характеристики устойчивости ответной реакции организма по взаимосвязи с уровнем иммуномодулирующей реакции. Табл. 3 полностью отражает клиническую картину регенерации и позволяет

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Таблица 3 Количественные характеристики процесса репарации слизистой носовых ходов в процессе клинического местного лечения с учетом степени напряжения регуляторных механизмов и устойчивости организма

Градация состояния организма

Степень напряженности регуляторных механизмов

Характеристика процесса адаптации

Отклонение показателей от нормы, Мо

1–3

Умеренное

«Норма»: удовлетворительная репарация

0–0,5

0–0,05

Максимальная

4–5

Выраженное и резко выраженное

Активная репарация

0,5–1,0

0,05–0,2

Сниженная

6–7

Выраженное и резко выраженное перенапряжение

Неудовлетворительная репарация

1,0–2,0

0,2–0,58

Значительное снижение устойчивости

8–10

Истощение регуляторных механизмов и компенсаторных процессов

Состояние болезни. Срыв репарации

Более 2,0

0,5–1,0

Возможна гибель слизистой

установить прогноз качества проводимой терапии у пациентов вне зависимости от возрастной и половой характеристик пациентов. Используя данные табл. 3, возможно оценить степень выраженности репаративного процесса слизистой оболочки носовых ходов при лечении любым местным иммуномодулирующим препаратом (или препаратом другой лекарственной группы) и тем самым уже на предварительном этапе оценить прогноз сроков выздоровления пациентов. Так, например, если при оценке по формуле коэффициента репарации были получены значения от 0,5 до 1,0, то, следовательно, наблюдается «активная репарация» (табл. 3), что свидетельствует о благоприятном течении лечения и высоком прогнозе выздоровления пациента. Если же при вычислениях формулы были получены данные от 1,0 до 2,0 (или даже 3,0), то в результате терапии нет выраженной регенерации слизистой, а, следовательно, самолечение неадекватно и не приведет к восстановлению слизистой и выздоровлению пациента.

и увеличением максимально опасного класса деструкции до 4–5 в среднем на 40–45 %. 2. Применение средства, воздействующего на процессы репарации — дезоксирибонуклеата натрия, вызывает рост репаративного потенциала эпителия, вызывая снижение показателя деструкции клеток с IV до I класса (происходит обновление эпителиоцитов, появляются «юные» клетки, которые способствуют замещению поврежденных эпителиоцитов). Это свидетельствует о том, что Деринат обладает высокими репаративными характеристиками уже на 1–2-е сутки терапии назофарингиального синдрома ОРВИ. 3. Коэффициент репарации слизистой верхних дыхательных путей, вычисляющийся по формуле, созданной по результатам репаративного эффекта иммунорепаранта Деринат®, является уникальным критерием оценки перспективы иммунозащитных свойств слизистой оболочки, который может экстраполироваться на местное применение любого лекарственного препарата.

Список литературы

Таким образом, можно сделать следующие выводы. 1. Острые респираторные инфекции у детей приводят к снижению репаративных свойств эпителиоцитов слизистой, характеризующейся ростом индекса цитолиза клеток 14

Значение обобщенного Характеристика логарифмического устойчивости организма показателя (ОЛП)

1. Арефьева Н. А., Азнабаева Л. Ф. Иммун‑ ные реакции слизистой оболочки носа: цитологическая диагностика, методы лечения // Consilium medicum. — 2009. — Т. 11. — № 11. — С. 30–33. 2. Балакирева Е. А., Бугримов Д. Ю., Фила‑ тов О. Ю., Кашаева О. В. Иммуномодули‑ рующая терапия гриппа и острых респи‑ раторных инфекций у детей. // Лечащий врач, 2015, № 6, С. 17–23.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

3. Влияние полиоксидония и тамерита на регенераторные процессы в тканях с различной восстановительной спо‑ собностью / В. А. Черешнев, Б. Г. Юш‑ ков, И. Г. Данилова, М. В. Черешнева, Ю. С. Храмцова, М. А. Чиши, О. С. Ар‑ ташян // Иммунология. — 2005. — Т . 26, № 4. — С . 199–201. 4. Лядов Д. В., Зуйкова А. А., Красноруц‑ кая О. Н., Бугримов Д. Ю. Сравнительная оценка и методологическое обоснова‑ ние профилактики ОРВИ в детских орга‑ низованных коллективах. // Вестник новых медицинских технологий, 2012, том 19, № 2. С. 299–301. 5. Матвеева Л. А. Местная защита респира‑ торного тракта у детей. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. — 276 с. 6. Оценка основных критериев заболевае‑ мости детей в организованных коллекти‑ вах на фоне применения иммуномоду‑ лирующих средств. / Статья в сборнике трудов конференции «Современный взгляд на будущее науки», Уфа, 2014, С. 78–84. 7. Пикуза О. И., Галимова Л. Ф., Самород‑ нова Е. А., Агафонова Е. В. Особенности местного иммунитета при острых брон‑ хитах и пневмониях у детей и методах их коррекции. // Научно-практический медицинский журнал «Практическая ме‑ дицина», 2010, № 6 (10). 8. Сенцова Т. Б. Иммуномодуляторы: сфера использования. // Consilium medicum. — 2006. — Т. 4. — № 6. — С . 17–19. 9. Филатов О. Ю., Кашаева О. В., Бугри‑ мов Д. Ю., Климович А. А. Морфофизио‑ логические принципы иммунологическо‑ го действия ДНК эукариот. // Российский иммунологический журнал, 2013, том 7 (16), № 4. 10. Sato T., Yamamoto M., Shimosato T., Klin‑ man D. M. Accelerated wound healing me‑ diated by activation of Toll-like receptor. // 9 Wound Repair Regen. 2010 Nov-Dec; 18 (6): P. 586–93.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Современная эпидемическая ситуация по менингококковой инфекции в Российской Федерации и возможности вакцинопрофилактики И. С. Королева, д. м. н., зав. лабораторией, руководитель референс-центра М. А. Королева, к. м. н., научный сотрудник Г. В. Белошицкий, к. м. н., с. н. с.

И. С. Королева

Лаборатория эпидемиологии менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва Российский референс-центр по мониторингу за бактериальными менингитами, г. Москва

Actual epidemic situation of meningococcal infection in Russian Federation and opportunities for vaccination I. S. Korolyova, M. A. Korolyova, G. V. Beloshitsky The Central Scientific and Research Institute for Epidemiology, the Russian Reference Center for Monitoring of Bacterial Meningitis; Moscow, Russia Резюме Дан анализ существующих возможностей вакцинопрофилактики менингококковой инфекции в Российской Федерации и представлены материалы успешного использования полисахаридных конъюгированных вакцин в некоторых зарубежных странах. Показан значительный вклад в современное течение эпидемического процесса менингококковой инфекции детей (более 70 %) и открывшиеся возможности по их защите современными средствами иммунопрофилактики.

Summary The article presents an analysis of existing opportunities of vaccination against meningococcal infection in the Russian Federation. The contents of successful use of polysaccharide conjugate vaccines in some foreign countries are represented. A significant contribution to the epidemic process of meningococcal infection in children (70 %) and new opportunities to protect them with modern means of immunization are shown.

Ключевые слова: эпидемиологический надзор, вакцинопрофилактика, менингококковая инфекция.

Key words: epidemiological surveillance, vaccinal prevention, meningococcal infection.

М. А. Королева

Г. В. Белошицкий

перечень положений, являющихся обоснованием для проведения экстренной вакцинации, а именно: вакцинация проводится «при увеличении заболеваемости превалирующей серогруппой менингококка в два и более раза по сравнению с предыдущим годом; при резком подъеме заболеваемости и показателе свыше 20,0 на 100 тысяч человек — массовая вакцинация всего населения с охватом не менее 85 %; при появлении очагов с вторичными заболеваниями генерализованными формами МИ в течение одного месяца», а согласно приказу Минздрава № 125н от 21.03.2014 вакцинации подлежат «дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C. Лица, подлежащие призыву на военную службу.»

роблема менингококковой инфекции не теряет актуальности и напоминает о себе возникновением как многочисленных локальных очагов, так и периодически возникающих эпидемий и пандемий, имеющих глобальное распространение [1]. Не менее важным современным проявлением менингококковой инфекции остаются непредсказуемость исхода, и высказанное еще в 1919 году утверждение «ни одна инфекция не убивает так быстро, как менингококковая инфекция» остается неизменным на протяжении вот уже ста лет. Так, промежуток времени между состоянием абсолютного здоровья и секционным столом может измеряться несколькими часами [2]. Преимущественно шесть серогрупп менингококка (А, В, С, Y, W, X) вызывают инвазивную менингококковую инфекцию по всему миру. В этой связи определена их высокая эпидемиологическая значимость и обоснованность

конструирования и внедрения в практику здравоохранении полисахаридных и полисахаридных конъюгированных вакцин против менингококка серогрупп А, С, Y, W. С 2013 года лицензирована и активно применяется мультикомпонентная вакцина против менингококка серогруппы В. Дальнейшая глобальная цель в борьбе с менингококковой инфекцией — создание универсальной вакцины против всех серогрупп менингококка. В Российской Федерации вакцинация против менингококковой инфекции включена в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, при этом современный регламент показаний к иммунопрофилактике менингококковой инфекции (МИ) включен в ряд нормативно-методических документов. Так, санитарные правила (СП 3.1.2.2512–09 «Профилактика менингококковой инфекции») содержат

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Таблица 1 Показатели заболеваемости в Российской Федерации генерализованной формой менингококковой инфекции на 100 тысяч человек по федеральным округам за 2010–2015 годы Федеральный округ

2010

2011

2012

2013

2014

ЦФО

0,97

1,06

1,13

1,05

0,7

2015 0,65

СЗФО

1,38

1,17

1,07

0,78

0,6

0,67

ЮФО

0,67

0,54

0,45

0,43

0,3

0,24

СКФО

0,45

0,39

0,48

0,32

0,3

0,21

ПФО

1,03

1,08

0,84

0,79

0,6

0,55

УФО

0,85

1,02

0,92

0,84

0,9

0,63

СФО

1,27

1,28

0,96

0,99

0,8

0,86

ДФО

1,24

1,77

1,02

0,75

0,6

0,64

КФО

–

0,21

РФ

0,9

0,8

0,6

0,58

Примечание: ЦФО — Центральный, СЗФО — Северо-Западный, ЮФО — Южный, СКФО — Северо-Кавказский, ПФО — Приволжский, УФО — Уральский, СФО — Сибирский, ДФО — Дальневосточный, КФО — К рымский федеральный округ; РФ — Р оссийская Федерация.

Рисунок 1. Возрастная характеристика заболевших генерализованными формами менингококковой инфекции в 2014 году на территории Российской Федерации.

Основной особенностью эпидемического процесса менингококковой инфекции в Российской Федерации в последние десятилетия является неуклонное снижение показателей заболеваемости, при этом за последние четыре года (с 2012 по 2015 годы) показатель не превышает одного на 100 тысяч человек. Низкие показатели заболеваемости в последние годы регистрировались во всех федеральных округах (табл. 1). Однако при углубленном анализе комплекса параметрических характеристик выявлен ряд своеобразных 16

черт. Так, установлено, что доля детей до 14 лет (включительно) составляет 69 %, а показатель детской заболеваемости превышает заболеваемость взрослых в 12,5 раза (показатели 2,5 и 0,2 соответственно). Особенно уязвимой возрастной категорией определена группа годовалых детей и детей до года, на которых приходятся 40 % от всех зарегистрированных случаев заболеваний в Российской Федерации (352 случая из 879 в 2014 году) (рис. 1). Бремя менингококковой инфекции на популяцию детей усугубляют высокие показатели летальности. Так,

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

среди годовалых детей показатель летальности составляет 15 %, а среди детей до года — 23 % (рис. 2). Важно отметить, что причиной летальных исходов является развитие гипертоксической формы болезни, при которой в 90 % случаев констатируется досуточная летальность, что не всегда позволяет своевременно провести диагностические, терапевтические и реанимационные процедуры. В этой связи предотвратить возникновение заболеваний и их трагический исход возможно только путем иммунопрофилактики. Между тем, как показали сведения государственной статистической отчетности, в 2015 году общее число привитых против менингококковой инфекции составило 56 025 лиц, из которых лишь 22 565 (40 %) — д ети. Представленные данные указывают на то, что эпидемический процесс менингококковой инфекции носит неуправляемый средствами иммунопрофилактики характер и протекает без какого-либо вмешательства извне. Мировой опыт использования вакцин для защиты от менингококковой инфекции насчитывает более чем пятидесятилетний период. Первые полисахаридные вакцины были разработаны в 1960-е годы. Вакцины данной группы активно применялись и применяются для контроля над вспышками менингококковой инфекции при возникновении эпидемиологического неблагополучия и для иммунизации путешественников, но оказались малоэффективны для плановой иммунизации детей первых двух лет жизни, для которых менингококковая инфекция представляет серьезную угрозу. Проблему плановой вакцинации решила разработка в 1999 году технологии конъюгирования капсулярных полисахаридов менингококка с белком носителем. Конъюгированные вакцины по сравнению с полисахаридными обладают рядом преимуществ: высокой иммуногенностью у детей младшего возраста; формируют иммунологическую память; не вызывают иммунной толерантности; снижают число носителей в популяции, обеспечивая популяционный иммунитет [3]. Первой страной, показавшей высокую эффективность массовой вакцинации против менингококковой инфекции, была Великобритания. В 2000 году e-mail: medalfavit@mail.ru

в Великобритании провакцинировали всех детей от одного года до 17 лет менингококковой конъюгированной вакциной серогруппы С. Эффективность программы составила 90 %, а внедрение рутинной иммунизации детей первого года жизни в национальную программу иммунизации способствовало элиминации менингококковой инфекции, обусловленной менингококком серогруппы С на территории Великобритании [4, 5]. Наряду с Великобританией многие страны Европы (Бельгия, Германия, Греция, Ирландия, Исландия, Италия, Испания, Кипр, Люксембург, Нидерланды, Португалия, Франция, Швейцария), а также Австралия, Бразилия, Канада и США включили конъюгированную вакцину против менингококка серогруппы С в национальные календари профилактических прививок. Успех вакцинации конъюгированной вакциной коснулся и Африканского континента, где, начиная с 2010 года, использовалась новая конъюгированная вакцина против менингококка серогруппы А (вакцина МенАфриВак, Serum Institute of India). За период с 2010-го по 2013 годы привиты 153 миллиона африканцев в возрасте от одного года до 29 лет в 12 странах «менингитного пояса» (Бенин, Буркина-Фасо, Гамбия, Гана, Камерун, Мали, Нигер, Нигерия, Сенегал, Судан, Чад, Эфиопия). Результатом проведения кампании вакцинопрофилактики стало резкое снижение (до нулевой отметки) числа случаев заболеваний, обусловленных N. meningitidis серогруппы А. Кроме того, не было выявлено случаев менингококковой инфекции, обусловленных N. meningitidis серогруппы A среди вакцинированных лиц, и произошло значимое снижение уровня носительства N. meningitidis серогруппы A. В дальнейшем, начиная с 2016 года, когорту лиц, подлежащих вакцинации, планируется расширить за счет новорожденных [6]. Начиная с 2014 года, после регистрации четырехвалентной (A, C, Y, W) полисахаридной конъюгированной вакцины (Менактра, компания «Санофи Пастер», Франция), в Российской Федерации появилась возможность активного вмешательства в эпидемический процесс менингококковой инфекции путем расширения

показаний к применению специфической вакцинопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок. Согласно клиническим рекомендациям для педиатров [7], вакцинация против менингококковой инфекции рекомендована следующим группам риска: лицам, проживающим в условиях скученности (закрытые коллективы, общежития, армейские казармы); сотрудникам исследовательских, промышленных и клинических лабораторий, регулярно подвергающимся воздействию N. meningitidis, находящихся в растворах, способных образовывать аэрозоль; лицам с иммунодефицитным состоянием, включая функциональную и анатомическую асплению, а также дефицитом системы компонентов комплемента и пропердина; ВИЧ-инфицированным лицам с клиническими проявлениями иммунодефицита; лицам, перенесшим операцию кохлеарной имплантации; больным с ликвореей; туристам и лицам, выезжающим в гиперэндемичные по менингококковой инфекции зоны, такие как страны Африки, расположенные к югу от Сахары; студентам различные вузов и особенно проживающим в общежитиях или гостиницах квартирного типа; призывникам и новобранцам. Появление конъюгированных вакцин делает возможным включать в группы риска не только детей до двух лет с указанными выше состояниями, но и всех детей с возраста девяти месяцев, включая подростков. Расширение охвата населения

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 2. Возрастная характеристика показателя летальности от генерализованных форм менингококковой инфекции в 2014 году на территории Российской Федерации.

вакцинацией против менингококковой инфекции и особенно внедрение плановой вакцинации детей позволит перевести эпидемический процесс менингококковой инфекции в управляемое состояние и снизить катастрофическое воздействие менингококковой инфекции на когорту маленьких детей. Список литературы 1. Lingappa J. R., Al-Rabeah A.M., Hajj‑ ehA., Mustafa T., Fatani A., Al-Bassam T., Badukhan A., Turkistani A., Al-Hamdan N., Al-Jeffri M., Al Mazrou Y., Perkins B. A., Popovic T., Mayer L. W., Rosenstein N. E. Se‑ rogroup W‑135 meningococcal disease during the Hajj, 2000. — Emerging Infection Disease. — 2003. — vol. 9. — N 6. — 665–671. 2. Н. В. Скрипченко, Вильниц А. А., Менингокок‑ ковая инфекция у детей. Руководство для врачей. — С анкт-Петербург. — 2015. — 840 С. 3. Broker M., Veitch K. Quadrivalent meningo‑ coccal vaccines: Hyporesponsiveness as an important consideration when choosing between the use of conjugate vaccine or polysaccharide vaccine. — T ravel Medicine and Infectious Disease. — 2010. — 8. — 47–50. 4. Trotter C. L., Maiden M. C. Meningococcal vac‑ cines and herd immunity: lesson learned from serogroup C conjugate vaccination programs. Expert Rev. Vaccines. — 2009. — 8. — 851–61. 5. Yogev R., Tina T. Meningococcal disease. The advances and challenges of menin‑ gococcal disease prevention. — Human Vaccines. — 2011. — 7–8. — 828–837. 6. Abraham Hodgson, Samba Sow, Godwin En‑ were, Prasad Kulkarni, Cheryl Elie, Ray Borrow, Mamoudou Harouna Djingarey, Marie-Pierre Préziosi. Elimination of meningococcal A epi‑ demics in Africa is within reach. — N ineteenth International Pathogenic Conferencе. — 2014, Asheville, North Carolina, USA. — 44. 7. Иммунопрофилактика менингококковой инфекции у детей (клинические реко‑ мендации для педиатров). — 2016. — Мо‑ сква. — 36 С.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Совершенствование диагностики инвазивных пневмококковых пневмоний на основе использования молекулярно-биологического и иммунохроматографического методов В. В. Николенко, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней И. В. Фельдблюм, д. м. н, проф., зав. кафедрой эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии Н. Н. Воробьева, д. м. н, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней

В. В. Николенко

ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь Improving diagnosis of invasive pneumococcal pneumonia based on molecularbiological immunochromatographic methods V. V. Nikolenko, I. V. Feldblum, N. N. Vorobyova

И. В. Фельдблюм

The Perm State Medical University n. a. E. A. Wagner, Perm, Russia

Резюме С целью совершенствования диагностики инвазивных пневмоний, вызванных S. pneumoniae, представлено исследование по этиологической верификации заболевания с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммунохроматографического метода (ИХМ). Установлены высокие критерии валидности обоих методов. Показатели чувствительности ПЦР и ИХМ составили 95,8 и 79,3 % соответственно, специфичности — 93,3 % в каждом тесте. Полученные результаты позволяют рекомендовать ИХМ для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Summary In order to improve the diagnosis of invasive pneumonia caused by S. pneumoniae the research on etiological verification of the disease by means of the polymerase chain reaction (PCR) and the immunochromatographic method (ICM) was conducted. High criteria of a validity of both methods were established. PСR and IСM sensitivity indicators reached 95.8 and 79.3 % respectively, specificity to 93.3 % in each test. The obtained results allow to recommend IСM for widespread introduction into practical health care.

Ключевые слова: инвазивная пневмококковая пневмония, полимеразная цепная реакция, иммунохроматографический метод.

Key words: invasive pneumococcal pneumonia, polymerase chain reaction, immunochromatographic method.

Н. Н. Воробьева

Введение Высокие показатели заболеваемости и смертности при пневм о ко к ко в ы х п н е вм о н и я х о бу словили актуальность проблемы профилактики пневмококковой инфекции не только для здравоохранения России, но и для многих стран мира [1, 2]. По данным ВОЗ, Streptococcus рneumoniaе (S. рneumoniaе) является доминирующим агентом в поражении дыхательных путей [3]. Пневмонии, вызванные пневмококком, особенно у иммунокомпрометированных пациентов, часто приводят к тяжелым осложнениям: поражению центральной нервной системы и развитию менингита, а также к синдрому

острой воспалительной реакции и сепсису [4]. Неблагоприятным фактором, препятствующим эффективности лечения, является растущая антибиотикорезистентность штаммов данного патогена [5]. В свете вышеизложенного ряд авторов указывают на необходимость постановки диагноза уже в первые часы от начала заболевания, что требует совершенствования лабораторной диагностики пневмококковых пневмоний [3]. В настоящее время в нашей стране для верификации заболевания наряду с бактериологическим методом нередко используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Преимуществами данного метода, как

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

указывается в инструкции по применению, являются высокая чувствительность и возможность проведения анализа после начала антибактериальной терапии. Однако данные зарубежных авторов свидетельствуют об ограниченности применения ПЦР для выявления ауто- и пневмолизинов S. pneumoniae, поскольку чувствительность ее по каждому показателю не превышает 82 и 89 % при минимальной специфичности 27 и 38 % соответственно [6]. Также имеются мнения отечественных исследователей о том, что доступные тест-системы для ПЦР нуждаются в валидации [3]. В связи с этим в последние годы в России появились 19

Таблица 1 Результаты лабораторной верификации инвазивных пневмоний с использованием бактериологического и молекулярно-биологического методов исследования

Полимеразная цепная реакция

Бактериологический метод исследования S. рneumoniaе не выделена

Положительный результат

Отрицательный результат

Всего

работы по внедрению в практическое здравоохранение иммунохроматографического метода (ИХМ) диагностики пневмоний [7, 8]. Вместе с тем отсутствие данных о сравнительной эффективности ПЦР и ИХМ в этиологической расшифровке инвазивных пневмококковых пневмоний затрудняет выбор практических врачей оптимального способа лабораторной диагностики. Целью исследования явилось совершенствование диагностики инвазивных пневмоний, вызванных S. рneumonia, на основе использования молекулярно-биологического и иммунохроматографического методов. Материалы и методы исследования Исследование выполнено на базе краевой клинической инфекционной больницы г. Перми в 2014–2016 годах. Проведено клинико-лабораторное обследование 39 пациентов (от 20 до 60 лет), поступивших в стационар с диагнозом «внебольничная пневмония». У 66,7 % (26 человек) больных заболевание осложнилось вторичным гнойным менингитом, у 33,3 % (13 человек) сепсисом. Критериями включения больных в исследование явились наличие у больного рентгенологически подтвержденной инфильтрации легочной ткани и как минимум двух клинических признаков из числа нижеперечисленных: лихорадка в начале заболевания; кашель с мокротой; объективные данные со стороны легких (фокус крепитации и [или] мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное 20

Всего

S. рneumoniaе выделена

дыхание, укорочение перкуторного звука); воспалительные изменения в общем анализе крови. С помощью бактериологического метода до назначения антибактериальных препаратов у больных исследовали кровь и спинномозговую жидкость с последующей оценкой морфологических особенностей возбудителя, характера его роста на питательных средах и фенотипических характеристик. Забор и транспортировку исследуемого материала осуществляли в соответствии с общепринятыми правилами и нормативными документами. Одновременно у пациентов проводили исследование крови в ПЦР-тесте системой «Ампли Сенс» N. meningitidis / H. influenzae / S. pneumoniae — F L» (Россия) и мочи в ИХМ для определения антигена S. pneumoniae тест-системой BinaxNOW (Alere Inc., США). ПЦР-исследование со стояло из экстракции ДНК S. pneumoniae в исследуемых образцах, проведения ПЦР-амплификации с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени и интерпретации результатов в присутствии внутреннего контрольного образца. Для проведения ИХМ использовали тест-кассету, содержащую мембрану с нанесенными в виде двух отдельных полосок кроличьими антителами к антигену S. pneumoniae, козьими антителами против IgG кролика в комбинации с конъюгатом из кроличьих антител к антигену S. pneumoniae и антивидовых антител, конъюгированных с окрашенными частицами. Образцы мочи для исследования собирали в стандартные контейнеры. Положительный

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

результат регистрировали через 10–15 минут по наличию двух окрашенных линий в зоне чтения. На отрицательный результат указывала одна окрашенная контрольная линия, свидетельствуя о том, что антиген S. pneumoniae в тестируемом образце не обнаружен. Перед применением ИХМ для исключения ложно-положительного результата выясняли прививочный анамнез пациента с целью исключения факта вакцинации против пневмококковой инфекции в ближайшие 48 часов. Оценку чувствительности и специфичности ПЦР и ИХМ осуществляли в исследовании «случай — контроль» с использованием четырехпольной таблицы по методу, изложенному в учебном пособии В. И. Покровского и Н. И. Брико [9]. В качестве «золотого стандарта» был принят бактериологический метод. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартного пакета компьютерных программ BioStat для Microsoft Windows. Результаты При верификация инвазивных пневмоний с помощью бактериологического метода исследования установлено, что поражение респираторного тракта, вызванное S. рneumoniaе имело место у 24 человек (61,6 ± 7,8 %), H. influenzае — у шести (15,4 ± 5,8 %), S. аureus был выделен у пяти (12,8 ± 5,3 %), K. Рneumonia — у четырех человек (10,2 ± 4,8 %). Из 24 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом «пневмококковая пневмония» осложненная гнойным менингитом — у 15 пациентов и сепсисом — у девяти, с помощью ПЦР ДНК S. рneumoniaе в крови и СМЖ была выявлена у 23 человек (95,8 ± 4,1 %). У одного человека (4,2 ± 4,1 %) молекулярно-биологический метод исследования дал отрицательный результат (табл. 1). При исследовании стерильных локусов у 15 пациентов с тяжелой формой пневмонии непневмококковой этиологии у 14 человек (93,3 ± 6,5 %) ДНК пневмококка не выявлена, e-mail: medalfavit@mail.ru

и лишь у одного (6,7 ± 6,5 %) в ПЦР получен положительный результат. Таким образом, молекулярно-биологический метод характеризовался высокими критериями валидности, чувствительность составила 95,8 % и специфичность — 9 3,3 %. Обследование 24 пациентов с инвазивными пневмококковыми пневмониями ИХМ позволило выявить антиген S. рneumoniaе в моче у 19 (79,2 ± 8,3 %) человек, у пятерых (20,8 ± 8,3 %) результаты были отрицательными. В группе пациентов с поражением легочной ткани другой этиологии (S. аureus, H. influenzае и K. рneumonia) у 14 человек (93,3 ± 6,5 %) выявлен отрицательный результат и у одного (6,7 ± 6,5 %) — положительный (табл. 2). Показатель чувствительности ИХМ составил 79,2 %, уступив молекулярно-биологическому методу исследования; показатель специфичности, как и при ПЦР, составил 93,3 %.

Таблица 2 Результаты лабораторной верификации инвазивных пневмоний с использованием бактериологического и иммунохроматографического методов исследований

Полимеразная цепная реакция

Бактериологический метод исследования

Всего

S. рneumoniaе выделена

S. рneumoniaе не выделена

Положительный результат

Отрицательный результат

Всего

антибактериальной терапией, когда предшествующий прием химиопрепаратов существенно снижает информативность культурального исследования [16]. Вероятность положительных результатов исследования в ИХМ может быть обусловлена наличием в респираторном тракте пациента S. mitis — п редставителя нормофлоры человека, имеющего перекрестные антигены с S. pneumoniae [15, 16]. Несмотря на имеющиеся удовлетворительные результаты по использованию ИХМ в диагностике инвазивных пневмококковых пневмоний, при выборе метода лабораторной диагностики пневмококковой инфекции лечащему врачу необходимо помнить о том, что отрицательный результат, полученный ИХМ, не исключает наличия заболевания. Поэтому для постановки точного диагноза нужно опираться на комплексную диагностику заболевания: клинические симптомы, инструментальные методы исследования, экспресс-тест в сочетании с микробиологическим методом [3].

Обсуждение Полученные нами показатели чувствительности (95,8 %) и специфичности (93,3 %) ПЦР, а также присущая данному методу возможность проведения анализа после начала антибактериальной химиотерапии позволяют использовать его для диагностики инвазивных пневмоний пневмококковой этиологии. Следует отметить, что высокие критерии эффективности в этиологической расшифровке инфекций молекулярно-биологическим методом согласуются с данными отечественных исследователей, отмечающих высокую частоту обнаружения ДНК S. pneumoniae в патологическом материале, полученном от больных внебольничными пневмониями, сравнивая его с «золотым стандартом» — микробиологическим методом диагностики. Так, с помощью ПЦР-исследования крови частота обнаружения ДНК S. pneumoniae составила 25 %, причем ни в одном случае не удалось выделить возбудителя культуральным способом [10, 11]. По результатам других исследователей установлено, что при менингитах ДНК пневмококка определялась

в крови и СМЖ с помощью ПЦР в 77 % случаев, причем в группе детей доля находок составила 66 %, а в группе взрослых — 88 % [12, 13]. Примечательно, что в настоящее время на территории России 68 % вторичных гнойных менингитов, в том числе пневмококковых, остаются этиологически нерасшифрованными, так как средний процент подтверждения этиологии микробиологическим методом по стране остается на уровне 32 % [14]. Однако следует отметить, что при ПЦР-диагностике неинвазивных внебольничных пневмококковых пневмоний ряд авторов указывают на невысокую специфичность ПЦР при работе с образцами мокроты и необходимость совершенствования доступных тест-систем [3, 6]. Высокие критерии валидности ИХМ при диагностике инвазивных пневмококковых пневмоний (специфичность 93,3 %; чувствительность 79,2 %), также указывают на возможность широкого внедрения его в практическое здравоохранение. Значимым преимуществом ИХМ относительно других лабораторных методов является укорочение времени верификации диагноза, так как экспресс-тест проводится в первые часы поступления пациента в стационар (у его постели) и занимает не более 20 минут [8, 15]. Полученный результат позволяет более своевременно и качественно проводить специфическую антибактериальную терапию (в первые часы госпитализации), избегать многочисленных осложнений (сепсис, вторичный гнойный менингит, плеврит, отек головного мозга). Данный метод также может быть рекомендован пациентам с системной

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Заключение Полученные результаты позволяют рекомендовать ИХМ наряду с бактериологическим методом и ПЦР для широкого внедрения в практическое здравоохранение с целью совершенствования лабораторной диагностики инвазивных пневмококковых пневмоний. Использование молекулярно-биологического и иммунохроматографического методов дает возможность лечащему врачу с большой достоверностью подтвердить пневмококковую этиологию инфекции, 21

своевременно назначить антибактериальную терапию и избежать жизнеугрожающих осложнений. Список литреатуры 1. Брико Н. И. Бремя пневмококковых ин‑ фекций и направления совершенство‑ вания эпидемиологического надзора в России. // Эпидемиология и инфекци‑ онные болезни. Актуальные вопросы. — 2013. — N 6. — С. 4–9. 2. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization. // Weekly Epide‑ miological Record. 2007; 82 (12): 93–104. 3. Чучалин А. Г., Синкопальников А. И., Козлов Р. С., Авдеев С. Н., Тюрин И. Е., Руднов В. А., Рачина С. А., Фесен‑ ко О. В. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилак‑ тике тяжелой внебольничной пневмо‑ нии у взрослых. // М.: РРО. МАКМАХ. — 2014. — 88 с.

6. Butler J. C., Hofmann J., Cetron M. S. The con‑ tinued emergence of drug-resistant Strep‑ tococcus pneumonia in the United States: an update from the Centers for Disease Control and Preventions Sentinel Surveillance System. // J. Infect. Dis. — 1996. — 174: 986–93. 7. Биличенко Т. Н., Аргунова А. Н., Антоно‑ ва О. А., Соловьев К. И., Гладин С. А., Ни‑ китина Н. Н., Лямин А. В., Чигищев А. П., Пучкина Н. Е. Частота пневмококковой пневмонии у взрослых больных терапев‑ тических стационаров на трех террито‑ риях Российской Федерации. // Пульмо‑ нология. — 2013. — N 4. — С . 29–36. 8. Николенко В. В., Фельдблюм И. В., Во‑ робьева Н. Н., Голоднова С. О., Се‑ мериков В. В., Полушкина А. В., Пав‑ роз К. А. Опыт использования иммунохро‑ матографического теста для диагностики пневмококковой пневмонии. // ЖМЭИ. — 2015. — № 3. — С. 18–24. 9. Покровский В. И., Брико Н. И. Общая эпи‑ демиология с основами доказательной медицины: руководство к практическим за‑ нятиям. // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2012. — 496 с.

4. Б р и к о   Н . И . , С и м о н о в а   Е . Г . , К о с т и ‑ нов М. П., Жирова С. Н., Козлов Р. С., Му‑ равьев А. А. Иммунопрофилактика пнев‑ мококковых инфекций. // Учебно-ме‑ тодическое пособие для врачей. — М. — 2013. — 250 с.

10. Артемова Л. В. Диагностическая значи‑ мость ПЦР в расшифровке этиологии инфекций, вызванных условно — п атоген‑ ными возбудителями. // Автореф. на со‑ иск. уч. зв. к. б.н., Москва. — 2005. — 29 с.

5. Козлов Р. С. Пневмококки: уроки прошло‑ го, взгляд в будущее. // Смоленск: Смо‑ ленская государственная медицинская академия. — 2010. — 128 с.

11. Мартынова А. В. Эпидемиологические аспекты пневмококковых инфекций и мо‑ лекулярно-генетическая характеристика Streptococcus pneumoni. // Автореф. дис‑

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

сертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петер‑ бург. — 2008. — 37 с. 12. Матосова C. В., Паркина Н. В., Шипули‑ на О. Ю., Чернышов Д. В., Ченцов В. Б., Смир‑ нова Т. Ю. и др. Этиологическая диагностика гнойных менингитов и менингоэнцефали‑ тов методом полимеразной цепной реак‑ ции в режиме реального времени. / /Матер. VII Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням с междуна‑ родным участием. М. — 2015. — С. 216. 13. М и р о н о в   К . О . , П л а т о н о в   А . Е . , К о з ‑ лов Р. С. Идентификация и серотипирова‑ ние российских штаммов Streptococcus pneumoniae с применением методик, основанных на ПЦР. // Клин. микробиол. антибиот. химиотер. — 2011. — № 4 (13). — С. 304–313. 14. Белошицкий Г. В., Королева И. С., Кош‑ кина Н. И. Пневмококковые менингиты в Российской Федерации. // Эпидемио‑ логия и вакцинопрофилактика. — 2009. — N 21. — С. 6–10. 15. Dominguez J., Gali N., Blanco S. Detection of Streptococcus pneumonia antigen by a rap‑ id immunochromatographic assay in urine samples. // Chest. — 2001. — 119: 243–249. 16. L i o n e l   A .   M a n d e l l , J o h n   G .   B a r t l e t t , Scott F. Dowell, et al. Update of Practice Guidelines for the Management of Com‑ munity-Acquired Pneumonia in Immuno‑ competent Adults. // Guidelines for CAP in Adults CID. — 2003. — 37. — 1405–1433.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Эпидемия туберкулеза. Пути решения Е. С. Шелкова, к. м. н., врач-эпидемиолог Е. В. Карпова, врач-эпидемиолог МБУ «Детская городская больница № 5», г. Екатеринбург Еpidemic of tuberculosis.Ways of decision E. S. Shelkova, E. V. Karpova The Municipal Children Hospital № 5, Ekaterinburg, Russia

Е. С. Шелкова

Резюме Краткий обзор заболеваемости и смертности от туберкулеза (ТБ) в мире по данным доклада о глобальной борьбе с туберкулезом в 2014 году Всемирной организации здравоохранения. Ситуация по заболеваемости ТБ и смертности от ТБ при использовании различных схем иммунизации в России на примере Свердловской области. Эффективность методов диагностики. Затраты. Распространение оппортунистических инфекций.

Summary The brief review of morbidity and death rate from tuberculosis in the world from The lecture about the global epidemic of tuberculosis in 2014 to WHO. Situation on morbidity of TB and death rate from TB as a result of different ways of immunization in Russia on the example of the Sverdlovsk Region. Efficiency of methods of diagnostics. Expenses. Distribution of HIV of infection.

Ключевые слова: туберкулез, эпидемиологическая ситуация, заболеваемость, смертность, лечение иммунизация, профилактика, вакцины, иммунитет, туберкулинодиагностика, схемы иммунизации, оппортунистические инфекции, множественная лекарственная устойчивость.

Key words: tuberculosis, epidemiological situation, morbidity, mortality, drugs, vaccine, immunization, prevention, сhart of immunization, immunity, tuberculin treatment, resistance, opportunistic infections, multidrug resistance, national calendar of prophylactic inoculations.

семирная организация здравоохранения опубликова ла «Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом в 2014 году» по состоянию на 2013 год, где в рабочем резюме говорится, что «туберкулез (ТБ) по-прежнему входит в число инфекционных болезней, уносящих наибольшее число жизней, и в мире продолжает распространяться глобальная эпидемия ТБ». На основании информации, полученной из 202 стран мира, было отмечено, что уровень заболеваемости и смертности в 2013 году выше, чем в предыдущие годы, а 126 стран указали на беспрецедентный рост распространенности ТБ по сравнению с 2009-м. Наиболее серьезная ситуация по ТБ регистрируется в 22 странах мира. При этом отмечается, что учет информации о заболеваемости и смертности неполный, примерно 1/3 случаев (3 млн не учитываются в связи с низким уровнем диагностики и неполной регистрацией случаев в рамках национальных программ борьбы с ТБ. Только в 2013 году число заболевших ТБ на планете составило 9,0 млн человек, в том числе 1,1 млн (13 %) инфицированных ВИЧ (положительных). Население Земли составляет

в среднем 7 296 млн человек, следовательно, только за один год ТБ заболели 1,2 % населения земного шара, а умерли от данной инфекции 1,5 млн (16,6 %). Показатель заболеваемости в 2013 году в среднем в мире составляет 123,4 на 100 тыс. человек, смертность — 16 666,7 на 100 тыс. человек. Показатель заболевших среди ВИЧ-инфицированных составил 12 222,2 на 100 тыс. человек или 12,2 %, а показатель смертности 32 727,3 на 100 тыс. человек, то есть в два раза выше, чем среди неинфицированных ВИЧ-инфекцией. Число случаев смерти от ТБ среди детей, неинфицированных ВИЧ, — 80 тыс. случаев (5,3 %), показатель на 100 тыс. составляет 5 333,3. Впервые выявлены 5,7 млн случаев ТБ (63,3 %), показатель на 100 тыс. — 63 333,3. Среди вновь выявленных больных ТБ получили лечение 0,4 млн (7 %), следовательно, 5,3 млн человек (93 %) остались без лечения. В резюме говорится также, что «для осуществления полного комплекса мер борьбы с глобальной эпидемией ТБ требуется примерно около 8 млрд долл. США в год. Планируется потратить около 2/3 этой суммы для выявления и лечения лекарственно-чувствительного ТБ, 20 % для

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

лечения МЛУ-ТБ, 10 % для диагностических экспресс-тестов и связанных с ними лабораторных тестов; 5 % для осуществления совместной борьбы с ТБ/ВИЧ. Дефицит средств составляет 2 млрд долл. США в год». На долю стран БРИКС (Бразилия, Российская Федерация, Индия, Китай и Южная Африка) приходятся более 50 % всех случаев, причем требующиеся им финансовые средства (все или большую часть) предполагается привлечь за счет мобилизации внутренних источников. Использование специфической профилактики ТБ является наиболее эффективным и экономически целесообразным способом снижения бремени ТБ. Весь мировой опыт и опыт использования иммунизации против ТБ в Советском Союзе и России свидетельствует о том, что «вакцинация является наиболее мощным методом борьбы с инфекционной патологией» [1], и использование массовой иммунизации в условиях России просто необходимо [29, 30]. Цель вакцинации БЦЖ — обеспечить защиту от первичных форм ТБ, в том числе от тяжелых генерализованных форм. С 1998 года прививки БЦЖ включены в расширенные программы иммунизации и являются 23

обязательными в 64 странах и рекомендованы в 118 странах и территориях [29, 30]. К 2005 году они предусмотрены календарями прививок почти 200 стран, свыше 150 стран осуществляют вакцинацию в первые дни после рождения ребенка. Вакцинация новорожденных еще в родильном доме имеет и организационные преимущества [26, 27, 28]. Ревакцинацию БЦЖ проводят 59 стран [28]. Однако страны с низким уровнем заболеваемости порядка 10 на 100 тыс. (США, Канада, Бельгия, Дания, Испания, Италия, Германия) проводят БЦЖ-вакцинацию только в группах повышенного риска [26, 27, 28, 29, 30]. В России в организации противоэпидемических мероприятий с помощью вакцинопрофилактики туберкулеза можно выделить три периода. I период: 1961–1993 годы В этот период проводилась массовая плановая иммунизация населения накожным методом среди детей и взрослых: новорожденные, дети 5–6, 10–11, 15–16, 21–23, 29–30 лет и декретированные группы населения. Дополнительная иммунизация проводилась в любом возрасте у лиц, имеющих отрицательные результаты туберкулиновых проб. Кроме того, иммунизация проводилась по эпидемическим показаниям в очагах ТБ первого, второго и третьего порядков по результатам туберкулинодиагностики и обеспечивала раннее выявление лиц, подлежащих консультации в противотуберкулезном диспансере. В этот период иммунизация играла ведущую роль. Показатель заболеваемости ТБ в 1961 году, зарегистрированый на уровне 177 на 100 тыс. человек, неуклонно снижался. В 1990 году он достиг минимального уровня 26,2 на 100 тыс. человек по Свердловской области (по России 34 в 1991 году). К концу периода в 1993 году показатель заболеваемости составил 40,6; а смертности — 1 ,29 на 100 тыс. человек. II период: 1994–1997 годы (переходный период) В этот период часть территорий, в том числе Свердловская область, проводили иммунизацию по нормативным документам, 24

предусматривающим ее проведение среди лиц, имеющих отрицательные результаты туберкулинодиагностики во всех возрастных группах, в том числе среди декретированных групп населения. В областной программе Свердловской области на 1998–2005 годы «Вакцинопрофилактика» поставлена цель по снижению заболеваемости и смертности от туберкулеза, а для ее решения определены задачи по достижению высокого уровня охвата населения профилактическими прививками, в том числе: • охват детей к возрасту одного года прививками против ТБ до уровня 99 %; • охват туберкулинодиагностикой населения декретированного возраста на уровне 100 % и 100 % иммунизации туберкулиноотрицательных лиц. В 1994 году в России появилась брошюра Арата Кохи «Туберкулез. Глобальная проблема», доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза WHO/ TB/94.177 [2], где приоритет отдавался медикаментозному лечению ТБ, часть территорий стали уделять меньше внимания иммунизации и переключились на лечение больных. Уже к 1997 году показатель заболеваемости ТБ на 100 тыс. человек составил 53,47; показатель смертности — 8 ,4. III период: с 1998 года по настоящее время Он делится на два подпериода: первый с 1998-го по 2013 год; второй с 2014-го по настоящее время. В первый подпериод появились нормативные документы, отменившие иммунизацию среди подростков в 16–17 лет и взрослых, имеющих отрицательные результаты туберкулинодиагностики, в том числе по эпидемическим показаниям. Ревакцинация проводилась строго в возрастной группе семи лет неинфицированных ТБ и в 14 лет неинфицированных ТБ и не получивших прививку в семь лет. При показателе заболеваемости в территориях менее 30 случаев на 100 тыс. человек ребенку, ревакцинированному в семь лет, ревакцинация в 14 лет не проводилась [19] на основании опыта В. А. Аксеновой в Московской области [30].

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

В 1998 году изменилась также инструкция по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения, где закреплена ревакцинация только в возрасте семи и 14 лет. Все территории России, в том числе и Свердловская область, последовательно свернули иммунизацию против туберкулеза среди подростков, в старших возрастных группах и по эпидемическим показаниям в очагах туберкулеза. К 1998 году показатель на 100 тыс. заболеваемостью ТБ составил 54,58; смертности — 9,12. Максимальный показатель заболеваемости пришелся на 2008 год — 124,7 на 100 тыс. человек, а максимальный показатель смертности на 2006 год — 23,68. Основной приоритет отдан лечению, а в профилактике ТБ в целях раннего выявления — ф люорографическим исследованиям. Показатель выявляемости активного ТБ методом профилактической флюорографии среди населения в возрасте 15 лет и старше в показателях на 100 тыс. в период 2006–2015 годов колебался от 0,61 (2013) до 1,17 (2008); М = 0,9 (±0,3); по России — 0 ,52– 0,92; М = 0,7 (±0,2) [34]. Низкие показатели свидетельствуют о том, что метод является малоэффективным, позволяет выявлять больных только туберкулезом органов дыхания в поздних стадиях, которые составляют по регистрации 95,9 (±0,1) и не позволяет выявлять заболевания других органов и систем, при этом он относится к дорогостоящим исследованиям. Ежегодный охват одних и тех же возрастных групп среди населения флюорографическими обследованиями (в том числе в пубертатном возрасте) составляет 59,25 (±1,85) и значительно увеличивает «медицинскую» рентгенологическую нагрузку на обследуемых лиц. Медицинские диагностические и лечебные рентгенологические процедуры являются важнейшим источником формирования дозы облучения населения и в структуре суммарной дозы облучения составили в 2014 года составили 10,32 %. Коллективная доза облучения населения за счет рентгенорадиологических процедур составила 3 314,32 чел./Зв. Вклад рентгенографических e-mail: medalfavit@mail.ru

исследований в коллективную дозу составляет 32,39 %. Средняя индивидуальная эффективная доза от рентгенорадиологических процедур составила 0,466 мЗв. Радиационный риск: 114,925 случая [31]. Обременение ТБ по Свердловской области к концу первого подпериода по состоянию на 2014 год при расчете на 100 тыс. человек, по данным формы № 33, выражено в следующих показателях: • показатель заболеваемости населения — 92,3 (59,5 по России), детей до 14 лет — 20,6 (13,9 в 2003 году); • показатель смертности из числа лиц, состоящих на учете — 15,5 (9,6 по России); • суммарный показатель смертности с учетом лиц, состоящих и не состоящих на учете в учреждениях Минздрава, УИН, из числа иностранных граждан, БОМЖ, с посмертно установленным диагнозом и больных ВИЧ, умерших от ТБ — 116,9; • показатель распространенности ТБ среди постоянного населения — 191,1; среди детей 15–17 лет — 5 6,4 (40,2 в 2004); • показатель заболеваемости в профессиональной группе населения — 156,7, что в четыре раза выше, чем в 2009 году (40,1), по России — 155,8; • удельный вес МЛУ вырос на 14,5 % по сравнению с 2003 году и составил 18,9 % (4,3 % в 2003 году), по России он составляет 20,4 % (8,3 % в 2003 году); • показатель распространенности МЛУ среди больных органов дыхания с бактериовыделением вырос более чем в 3,5 раза с 2008 года (9,7) и составил 35,8 (24,8 по России); • показатель ВИЧ-инфицированных среди больных ТБ, состоящих на учете — 64,4 и вырос в 1,7 раза по сравнению с 2008 годом (37,5), 17,5 по России; • показатель смертности ВИЧ-инфицированных из числа состоящих на учете — 2,7; • показатель заболеваемости ТБ среди взрослых и детей от 0 до 17 лет из бытовых и производственных контактов с бактериовыделителем ТБ составляет около 590 на 100 тыс. человек, что примерно в девять раз выше, чем среди заболевших ТБ.

Эти данные свидетельствуют о росте заболеваемости ТБ среди населения, смертности от данного заболевания и его последствий, а также ставит под сомнение эффективность проводимых мероприятий, возможность раннего выявления и успешного лечения больных ТБ. Так как в соответствии с данными ВОЗ 1/3 заболеваний ТБ не регистрируются, то показатель фактического уровня заболеваемости ТБ территории в 2014 году составляет 123, соответственно изменяются и все другие показатели. Основная заболеваемость приходится на проживающее на территории население, значение различных социальных групп в общем уровне заболеваемости менее значимо (рис. 1).

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 1. Динамика распределения заболеваемости ТБ среди различных социальных групп населения Свердловской области в период с 2009-го по 2014 год (показатели на 100 тыс. человек).

Рисунок 2. Спрогнозированная динамика заболеваемости ТБС в Свердловской области к 2009 году с учетом фактической заболеваемости, зарегистрированной в 1988–1999 годах.

Динамики фактической заболеваемости, регистрируемой в период 1988–1999 годов, позволила математически рассчитать прогнозируемый рост показателей заболеваемости ТБ в Свердловской области к 2009 году, о чем свидетельствуют представленный на рис. 2 график и логарифмическая линия тренда. Таким образом, изменение схемы иммунизации населения против ТБ повлияло на уровень заболеваемости, распространенности и смертности населения от ТБ, что представлено в табл. 1 и на рис. 3, 4 и 5 «Влияние схемы иммунизации против ТБ национального календаря профилактических прививок на динамику заболеваемости ТБ населения на примере Свердловской области в период 25

Рисунок 3. Влияние схемы иммунизации против ТБ национального календаря профилактических прививок на динамику заболеваемости населения ТБ на примере Свердловской области с 1961-го по 2014 год.

Рисунок 4. Динамика известной заболеваемости ТБ в Свердловской области в период массовой иммунизации во всех возрастных и социальных группах населения с 1961-го по 1990 год (в показателях на 100 тыс. человек).

Рисунок 5. Динамика известной заболеваемости ТБ в Свердловской области в период сокращения массовой иммунизации населения с 1990-го по 2014 год(в показателях на 100 тыс. человек).

Таблица 1 Влияние схемы иммунизации против ТБ национального календаря профилактических прививок на динамику заболеваемости населения ТБ на примере Свердловской области с 1961-го по 2014 год.

№ периода

№ подпериода

Основные показатели заболеваемости (на 100 тыс. человек) Нормативный документ

Приказ МЗ СССР № 990 от 28.12.1966 Приказ МЗ СССР № 300 от 04.10.1966

I период (1961– 1993)

Приказ МЗ СССР № 527 от 05.07 1988 «О совершенствовании противоуберкулезной помощи населению» Приказ МЗ СССР № 50 от 14.01.80 «О календаре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении» Федеральная целевая программа Российской Федерации «Вакцинопрофилактика» (1993–1997)

Схема иммунизации

V — 4–7 дней RV1 — 7 лет RV2 — 12 лет RV3 — 17 лет Все неинфицированное население независимо от возраста

V — 4–7 дней RV1 — 7 лет RV2–11 — 12 лет RV3–16 — 17 лет RV4 — 22–23 года RV5 — 27–30 лет

В начале периода

В конце периода

Всего

Дети до 14 лет

Всего

Дети до 14 лет

177,0 (1961 год)

Нет данных

40,61 (1993 год)

9,1 (1993 год)

26,2 (1990 год) — минимальный уровень

Охват прививками (чел.)

104 018 (1993 год)

120 286 (1990 год)

Ревакцинация проводится только туберкулинонегативным

Приказ МЗ и МП РФ № 324 от 22.10 1995 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению»

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

ФЗ от 17.091998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний»

V — 4–7 дней RV1 — 5 лет Областной закон СО «О противотуRV2 — 10 лет беркулезной помощи населению RV3 — 15 лет и последуи предупреждении распрострающие ревакцинации нения туберкулеза в Свердловской каждые 5 лет по реобласти» от 19.03.1997 зультатам туберкулинодиагностики, а такПриказ ОблЦГСН и МЗСО № 01/1– же в очагах ТБ туберку89; 100п от 01.04.1998 линонегативным «О календаре профилактических прививок в Свердловской области»

II период (1994– 1998)

Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 «О календаре профилактических прививок» Приказ МЗ РФ № 2510/2801–98–32 от 27.03.98 «О внедрении приказа Минздрава России «О календаре профилактических прививок» от 18.12.97 № 375»

Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

1-й подпериод: 1999–2013)

Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Приказ МЗ РФ № 51 н от 31.11.2011 г. «О календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

III период: с 1999 года

Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007 «О внесении изменений в приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 «О национальном календаре профилактических прививок»

46,76 (1994 год) Показатель смертности 3,84

5,3 (1994 год)

54,58 (1998 год) Показатель смертности 9,34

6,1 (1998 год)

109 303 (1994 год) 107 232 (1998 год)

V — 4–7 дней БЦЖ или БЦЖ-М RV1–7 лет — неинфицированным ТБ RV2–14 лет — неинфицированным ТБ и не получившим прививку в 7 лет V — 3–7 дней RV1 — 6–7 лет RV2 — 14 лет неинфицированным, не получившим прививку в 7 лет При показателе заболеваемости менее 30 на 100 тыс. человек ревакцинация в 14 лет не проводится V — 3–7 дней RV1 — 6–7 лет RV2 — 14 лет неинфицированным, не получившим прививку в 7 лет

94,7 (2013 год) 60,76 (1999 год) Показатель смертности 12,14

6,8 (1999 год)

31,8 Показатель (2013 год) распространенноПоказатель сти 226,5 смертности 0,14 Показатель смертности 11,9

124,7 (2008 год) — максимальный уровень Показатель смертности 23,68 (2006 год)

88 701 (1999 год) 61 663 (2013 год)

58 950 (2008 год)

Показатель заболеваемости ТБ + ВИЧ 20,1

V — 3–7 дней RV1 — 6–7 лет RV2 — 14 лет неинфицированным, не получившим прививку в 7 лет

Показатель смертности ТБ + ВИЧ 1,8

92,4 (2014 год)

2-й подпериод: с 21.03.2014 по настоящее время

Приказ МЗ РФ № 125 н от 21.03.2014 «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Приказ МЗСО от 01. 02.2014 № 1245-п «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

e-mail: medalfavit@mail.ru

V — 3–7 дней RV1 — 6–7 лет

Показатель распространенности 218,0 Показатель смертности 12,5 Показатель заболеваемости ТБ + ВИЧ 23,1

20,6 (2014 год) Показатель смертности 0,14

60 470 (2014 год)

Показатель смертности ТБ + ВИЧ 2,7

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 6. Динамика заболеваемости ТБ и охвата профилактическими прививками против ТБ в Свердловской области в период 1990–2014 годов показатели на 100 тыс. человек).

Рисунок 7. Динамика роста больных ТБ, страдающих ВИЧ- инфекцией, из числа состоящих на учете, на примере Свердловской области в период с 2008-го по 2014 год (показатели на 100 тыс. человек).

1961–2014 годов», а также динамику заболеваемости в зависимости от охвата профилактическими прививками в период с 1990-го по 2014 год (рис. 6). Обращает на себя внимание тот факт, что прививки проводятся лишь 45 % детям, отрицательно реагирующим при проведении реакции Манту. Второй подпериод: с 2014 года по настоящее время С 21.03.2014 полностью отменены прививки в 14 лет [23]. Это приведет к дальнейшему росту заболеваемости ТБ среди населения во всех возрастных и социальных группах за счет естественного «проэпидемичивания», то есть заболевания и смещению заболеваемости на младшие возрастные группы и в первую очередь подростков 15–17 лет. Рост заболеваемости ТБ требует и роста материальных затрат, что в настоящее время крайне 28

Затраты на проведение иммунизации с учетом расходных материалов, розлива вакцины и туберкулина в среднем составят 111 руб. на одного человека. Экономический эффект от проведения массовой иммунизации ТБ и раннего выявления ТБ при использовании отбора населения на плановую иммунизацию по приблизительным подсчетам составит 570 млрд руб. Поскольку ТБ является опортунистической инфекцией для ВИЧинфицированных лиц, обращает на себя внимание неуклонный рост ТБ среди этой группы больных (рис. 6). Показатель распространенности ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией по состоянию на 2014 год составляет 62,4 на 100 тыс. человек, а смертность — 2,7 (1,8 в 2013 году). Таким образом, пара ллель но идет развитие двух эпидемий, обладающих синергизмом и развертывающихся на фоне высокой миграции населения. Каждое заболевание усиливает действие друг друга в связи с реализацией путей передачи, характерных для ТБ и ВИЧ-инфекции. Оба заболевания относятся к медленным инфекциям, в связи с чем клинические формы проявляются поздно.

нецелесообразно. По данным менед- Выводы жера программы по борьбе с тубер- 1. Специфическая профилактика ТБ кулезом ВОЗ доктора Арата Кохи, является единственным наиболее стоимость лечения составляет: эффективным и экономически вы• одного амбулаторного больного ТБ годным средством для снижения в среднем около 2 тыс. долларов бремени ТБ всех клинических форм. США; 2. Специфическая профилактика ТБ • одного больного ТБ, если заболепозволит снизить негативное вливание обусловлено полирезистентяние, обусловленное развитием ными штаммами микобактерий — эпидемии ВИЧ-инфекции. около 250 тыс. долларов США [2]. Предложения Курс доллара по состоянию на ав- 1. Проводить плановую иммунизагуст 2015 года составляет в среднем цию всех детей против ТБ в воз70 руб. за один доллар США. Таким расте до 18 лет, отрицательно реаобразом, стоимость затрат только гирующих при проведении планона лечение по состоянию на август вой туберкулинодиагностики. 2015 года в среднем составляет: 2. Проводить туберкулинодиагности• 140 тыс. руб. на одного амбулаторку взрослого населения один раз ного больного ТБ, в пять лет при проведении профи• 17,5 млн руб. на одного больного лактических осмотров и в очагах ТБ, если заболевание обусловлено ТБ-инфекции, как в домашних, так полирезистентными штаммами мии в организованных коллективах. кобактерий. При выявлении отрицательно ре-

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

агирующих лиц проводить очередную иммунизацию независимо от возраста. 3. Лиц, имеющих результаты туберкулинодиагностики 17 мм для детей и 21 мм для взрослых, а также гиперпробы и вираж направлять в противотуберкулезные диспансеры для дифференциальной диагностики. 4. Плановое флюорографическое обследование населения в возрасте 18 лет и старше проводить один раз в два года. 5. Предложить использование данных схем иммунизации против ТБ (вакцинами БЦЖ и БЦЖ-м) для предупреждения заболевания ТБ в странах с высоким уровнем заболеваемости (Китай, Индия и др.). Ожидаемый результат • Реальное достижение цели по сохранении народонаселения территории, где проводятся профилактические прививки против ТБ. • Улучшение качества и продолжительности жизни уже через 2–3 года после начала реализации программы иммунизации, а именно: 1. снижение общей заболеваемости ТБ до показателя 26 на 100 тыс. человек и в том числе среди детей до показателя 1 на 100 тыс. человек и ниже, а также распространенности, инвалидности и смертности от ТБ среди популяции даже на отдельно взятой территории уже через 2–3 года; 2. с н и же н и е з а б ол е ва е м о с т и ТБ и смертности от ТБ среди ВИЧ-инфицированных лиц в два раза через 2–3 года; 3. снижение профессиональной заболеваемости среди медицинских работников и декретированных групп населения в 2–3 раза через 2–3 года; 4. продление работоспособного возраста как среди всей популяции и в первую очередь среди профессионально грамотной (обученной) части населения, так и среди ВИЧ-инфицированных лиц уже через 2–3 года после проведения иммунизации среди взрослого населения; 5. сокращение в два раза затрат на проведение ежегодного массового флюорографического e-mail: medalfavit@mail.ru

обследования и снижение в два раза «медицинской» рентгенологической нагрузки на население; 6. выход на мировой рынок вакцин и продажа вакцины против ТБ (БЦЖ и БЦЖ-м) в страны с высоким уровнем заболеваемости ТБ (Китай, Индии и др.): 7. высвобождение средств в результате снижения заболеваемости, инвалидности и смертности от ТБ и направление их на решение других социальных задач, в том числе здравоохранения, на расширение программы иммунизации населения от других заболеваний (рака шейки матки, ветряной оспы, менингококкового менингита и др). Экономический эффект по приблизительным подсчетам составит 570 млрд руб., 8. повышение ВВП и сохранение обороноспособности страны. Список литературы 1. Аксенова В. А., Клевенко Н. И., Севостьяно‑ ва Т. А. Эпидемиологическая ситуация по ту‑ беркулезу у детей и подростков. 2. Арата Кохи Туберкулез ТВ Глобальная про‑ блема (доклад ВОЗ об эпидемии туберку‑ леза).WHO/TB/94.177. 3. Аренский В. А., Головин И. А., Попугайло В. М., Тулупова А. А. Совместная работа диспан‑ серов и санитарно-эпидемиологических станций на современном этапе борьбы с туберкулезом (Методические рекомен‑ дации). Свердловск, 1979, 60 с. 4. Закон Свердловской области «О вакцино‑ профилактике населения Свердловской области» от 16.10.95 г. N 24–03. 5. Областной закон Свердловской области «О противотуберкулезной помощи насе‑ лению и предупреждении распростране‑ ния туберкулеза в Свердловской области» от 19.03.1997. 6. Областная программа Свердловской обла‑ сти на 1998–2005 гг. «Вакцинопрофилактика», утверждена постановлением Правительства Свердловской области от 20.01.98 № 53-п. 7. Отчеты о работе ОблСЭС, ОблЦГСЭН и ФГУ «ЦГСЭН в Свердловской области». 8. Первая региональная программа «Вакцино‑ профилактика» на 1995–1997 гг., утверждена постановлением Правительства Свердлов‑ ской области от 29.05.95 № 227-п. 9. Постановление Правительства Свердлов‑ ской области N 53-п от 20.01.98. «Об утверж‑ дении программы Свердловской области «Вакцинопрофилактика» на 1998–2005 годы». 10. Постановление Правительства Свердловской области от 13.04.99 N 440-ПП «Об итогах выпол‑ нения областной целевой программы «Вак‑ цинопрофилактика»« в 1998 г. и реализации программы в 1999 г. (с изм. От 06.06.2000 г.). 11. Приказ министра здравоохранения СССР № 322 от 25.04.1973 г. 12. Приказ по Министерству здравоохранения СССР № 574 от 3.06.1976 г. «Об утверждении инструкции по применению туберкулино‑ вых проб».

13. Приказ МЗСССР № 50 от 14.01.80 г. «О кален‑ даре профилактических прививок и основных положениях об их организации и проведении». 14. Приказ МЗ СССР № 527 от 05.07 1988 г. «О со‑ вершенствовании противоуберкулезной помощи населению». 15. Приказ МЗ и МП РФ № 324 от 22.10 1995 г. «О совершенствовании противотуберкулез‑ ной помощи населению». 16. Приказ ОЦГСЭН и МЗ Свердловской области NN 01/1–89/100 от 01.04.98 г. «О Календаре профи‑ лактических прививок в Свердловской области». 17. Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.1997 г. «О кален‑ даре профилактических прививок». 18. Приказ МЗ РФ № 2510/2801–98–32 от 27.03.98 г. «О внедрении приказа Минздрава России «О календаре профилактических прививок» от 18.12.97 № 375». 19. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. «О кален‑ даре профилактических прививок и кален‑ даре профилактических прививок по эпиде‑ мическим показаниям». 20. Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001 г. «О кален‑ даре профилактических прививок и кален‑ даре профилактических прививок по эпиде‑ мическим показаниям» 21. Приказ МЗ РФ № 51 н от 31.11.2011 г. «О ка‑ лендаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям». 22. Приказ МЗ РФ № 673 от 30.10.2007 г. «О вне‑ сении изменений в приказ МЗ РФ в приказ МЗ РФ № 29 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок». 23. Приказ МЗСО от 01. 02.2014 г. № 1245-п «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидеми‑ ческим показаниям». 24. Слободенюк А. В., Косова А. А., Романен‑ ко В. В., Лутков А. А., Ванеева Г. К. Эпидеми‑ ологический анализ (учебно-методическое пособие). Екатеринбург, 2002, 51 с. 25. Таточенко В. К., Озерский Н. А. (ред.). Имму‑ нопрофилактика (справочник для врачей). Москва, 1994, 180 с. 26. Таточенко В. К., Озерский Н.А, Соколова А. Ф., Алексина С. Г., Федоров А. М.. Иммунопрофи‑ лактика (новый справочник). М., 1998. — С . 50–54. 27. Таточенко В. К., Озерский Н. А. (ред.). Иммуно‑ профилактика‑2001 (справочник).М., 2001, 172 с. 28. Таточенко В. К., Озерский Н. А. Федоров А. М., Соколова А. Ф., Алексина С. Г. Иммунопрофи‑ лактика‑2005 (справочник). М., 2005, С. 71–82. 29. Таточенко В. К., Озерский Н. А. Федоров А. М., Иммунопрофилактика‑2009 (справочник). М., 2009, С. 35–41. 30. Т а т о ч е н к о   В . К . , О з е р с к и й   Н . А .   Ф е д о ‑ ров А. М. Иммунопрофилактика‑2011 (справоч‑ ник — 1 1 издание, дополненное). М., 2011, 196 с. 31. УФСН в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области. Государственный доклад «О со‑ стоянии эпидемиологического благополучия населения Свердловской области в 2014 г.», Екатеринбург. 2014, 242 с. 32. Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». 33. Федеральная целевая программа Российской Федерации «Вакцинопрофилактика» 1993–1997 г. 34. ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии МЗРФ г. Екате‑ ринбург «Эпидемиологическая ситуация по ту‑ беркулезу и деятельность противотуберкулез‑ ной службы в 2014 г». Екактеринбург, 2015, 426 с. (Научно-исследовательская деятельность — статистические сборники urniif.ru/cont/i/main/ science/epidstatistics/epid2014.pdf).

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Острые кишечные инфекции вирусной этиологии по данным многолетних наблюдений на территории Нижнего Новгорода Н. В. Епифанова

Н. В. Епифанова, к. б. н., вед. научный сотрудник Т. А. Сашина, м. н. с Н. М. Хохлова, лаборант А. Ю. Кашников, научный сотрудник Н. А. Новикова, д. б. н., проф., зав. лабораторией, заслуженный работник здравоохранения России Лаборатория молекулярной эпидемиологии вирусных инфекций ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. академика И. Н. Блохиной» Роспотребнадзора, г. Нижний Новгород

Т. А. Сашина

Acute intestinal infections of viral etiology аccording to long-term surveillance on territory of Nizhny Novgorod N. V. Epifanova, T. A. Sashina, N. M. Khokhlova, A. Y. Kashnikov, N. A. Novikova Laboratory of Molecular Epidemiology of Viral Infections of the Nizhny Novgorod Scientific and Research Institute for Epidemiology and Microbiology n. a. academician I. N. Blokhina, Nizhny Novgorod, Russia

Н. М. Хохлова

А. Ю. Кашников

Н. А. Новикова

Резюме В период с июля 2006-го по июнь 2015 года при обследовании 10 538 детей до 17 лет, госпитализированных в детский инфекционный стационар Нижнего Новгорода с острой кишечной инфекцией (ОКИ), кишечные вирусы были обнаружены в 5 348 случаях, что составило 50,7 % от числа обследованных. Доля разных вирусов в этиологической структуре ОКИ в целом за весь период наблюдения составила: ротавирусы — 24,9 %, норовирусы — 12,1 %, аденовирусы — 6,2 %, астровирусы — 1,3 %, микст-инфекции — 6,2 % с некоторыми изменениями от одного эпидсезона к другому. Сезонные особенности циркуляции этих четырех вирусов обусловливают поддержание высокого уровня заболеваемости вирусными ОКИ в течение всего года с некоторым снижением в летние месяцы. Сезон начинается с подъема заболеваемости аденовирусной инфекцией, затем активизируется норовирусная инфекция, далее ротавирусная, на ее спаде вновь наблюдается рост норовирусной инфекции при круглогодичной циркуляции астровирусов на низком уровне. Исследуемые вирусы поражают детей всех возрастных групп при преобладании у детей дошкольного возраста ротавирусов, у школьников норовирусов. Частота выявления аденовирусов наиболее высока у детей 2–3-х лет и минимальна в старшей возрастной группе. Астровирусы обнаруживаются во всех возрастных группах примерно с одинаковой частотой (около 2 %). Особенностью клинической симптоматики ротавирусной и астровирусной инфекций является доминирование синдрома гастроэнтерита, норовирусной инфекции — относительно высокая доля гастритов; аденовирусная инфекция часто протекает в виде энтерита в сочетании с заболеваниями верхних дыхательных путей. Ключевые слова: острая кишечная инфекция, ротавирус, норовирус, астровирус, аденовирус, многолетние наблюдения.

Summary In the period from July 2006 to June 2015 during examination of 10,538 children under 17 years hospitalized in the pediatric infectious hospital in Nizhny Novgorod with acute intestinal infections (AII), enteric viruses were found in 5,348 cases, accounting for 50.7 % of the patients. The mean rates of different viruses in the etiological structure of acute intestinal infections for the whole period of surveillance were: rotaviruses — 24.9 %, noroviruses — 12.1 %, adenoviruses — 6.2 %, astroviruses — 1,3 %, mixed infection — 6.2 % with some changes from one epidemiological season to another. Seasonal features of circulation of these four viruses are responsible for maintaining the high incidence of viral AII throughout the year with a slight decrease in the summer months. The season begins with the rise of the incidence of adenovirus infection, then norovirus infection activates, after it rotavirus infection, and, on its decline, again norovirus infection increases, with the year-round circulation of astroviruses at low level. Studied viruses affect children of all age groups with the prevalence of rotaviruses in preschool children, noroviruses in schoolchildren. The incidence of adenoviruses is the highest in children of 2–3 years old, and the minimal in the older age group. Astroviruses are found in all age groups at nearly the same low rate (2 %). The peculiarity of clinical symptoms of rotavirus and astrovirus infections is predominance of gastroenteritis syndrome, norovirus infection: a relatively high proportion of gastritis, adenovirus infection often occurs in the form of enteritis in combination with upper respiratory tract diseases. Key words: acute intestinal infection, rotavirus, norovirus, astrovirus, adenovirus, long-term observations.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Введение Более двадцати различных вирусов в настоящее время считаются потенциальными возбудителями острых кишечных инфекций (ОКИ) человека [11, 12, 15]. Однако наиболее значимыми вирусами, роль которых в этиологии ОКИ у детей общепризнана, являются представители четырех семейств: Reoviridae (род Rotavirus), Caliciviridae (роды Norovirus, Sapovirus), Adenoviridae (род Mastadenovirus), Astroviridae (род Astrovirus). Ранее при изучении этиологической структуры ОКИ в Нижнем Новгороде нами была установлена частота выявления ротавирусов, норовирусов, аденовирусов и астровирусов у детей, госпитализированных в инфекционный стационар, и показано их генетическое разнообразие [3, 5, 8, 9]. В данной статье рассматриваются некоторые клинико-эпидемиологические особенности инфекций, вызванных этими четырьмя вирусами, в сравнительном аспекте. Материалы и метод Материа лом для исследования служили образцы стула детей до 17 лет, госпитализированных в один из детских инфекционных стационаров Нижнего Новгорода с острой кишечной инфекцией. Для обнаружения ротавирусов, норовирусов, аденовирусов и астровирусов использовали коммерческие наборы для выявления вирусных нуклеиновых кислот, а также лабораторные варианты постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР), как описано ранее [1, 2, 5]. Для обнаружения ротавирусов применяли также метод электрофореза вирусной РНК в полиакриламидном геле [6]. Статистическую обработку данных проводили общепринятым методом с использованием критерия Стъюдента.

Рисунок 1. Этиологическая структура ОКИ у детей в Нижнем Новгороде: в целом за 2006–15 годы (а) и в отдельные эпидсезоны (б).

что составило 50,7 % от числа обследованных. В 4 689 случаях у больных был выявлен один из четырех вирусов (моноинфекция), 624 пациента были инфицированы двумя, 33 — тремя вирусами в различных сочетаниях (микст-инфекция). Доля разных вирусов, а также микст-инфекций в этиологической структуре ОКИ в целом за период наблюдения представлена на рис. 1 а.

увеличилась до 17,6 % в 2009–10 годы, что, как нами показано ранее, было обусловлено активизацией циркуляции норовируса генотипа GII.12 на фоне доминирования генотипа GII.4 [7, 8] и постепенно уменьшилась к концу периода наблюдения до 10,0–10,3 %. Доля аденовирусов (в моноинфекции) колебалась от 2,9 до 7,8 % и только в эпидезон 2010–11 годов составила 9,7 %. Доля астровирусов, выявленных в моноинфекции, составляла, как правило, около 1,0 %, однако в эпидсезон 2010–11 годов достигла 3,9 % (с учетом вхождения в микст-инфекции 5,2 %), что, вероятно, было связано с появлением на территории Нижнего Новгорода астровируса генотипа 5 [5]. Микстинфекции составляли в разные эпидсезоны 3,3–8,5 % от общего числа случаев ОКИ.

Результаты и обсуждение З а п е р и од с   и юл я 2 0 0 6 - го по июнь 2015 года при обследовании 10 538 детей кишечные вирусы были обнаружены в 5 348 случаях,

На протяжении девяти эпидсезонов наблюдались изменения доли исследуемых вирусов в структуре ОКИ (рис. 1 б). Так, доля ротавирусов (в моноинфекции) уменьшилась с 42,3 % в эпидсезон 2006–07-го до 15,4 % в 2009–10 годах и вновь увеличилась до 23,5 % в сезон 2013–14-го. Доля норовирусов (в моноинфекции) на первых этапах исследования не превышала 5 %,

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

С учетом вхождения в микст-инфекции ротавирусы выявлены в целом за период наблюдения в 30,1 % случаев (21,6–50,2 % в разные эпидсезоны), норовирусы в 16,7 % (6,1–22,8 %), аденовирусы в 8,9 % (6,3–13,1 %), астровирусы в 2,1 % (0,5–5,2 %) случаев (данные не показаны). Поме сячная частота обнаружения кишечных вирусов (в монои микст-инфекции) в процентах от числа обследованных в каждом месяце отражает сезонные особенности их циркуляции в период наблюдения (рис. 2 а). 32

Подъем частоты обнаружения ротавирусов начинался в разные эпидсезоны в ноябре или декабре, пик приходился в первом случае на февраль, во втором на апрель, а в сезон 2008–09 годов — на май. В июне частота обнаружения ротавирусов снижалась, минимум показателя наблюдался в июле, августе и сентябре. Увеличение частоты выявления норовирусов обычно начиналось в октябре, то есть предшествовало росту ротавирусной инфекции. Показатель достигал максимума в декабре-январе, а затем в период

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 2. Помесячная частота выявления кишечных вирусов у детей, госпитализированных с ОКИ в Нижнем Новгороде (а); среднемноголетняя динамика частоты выявления кишечных вирусов в период 2008–15 годов (б).

наивысшего подъема ротавирусной инфекции снижался. Далее на фоне снижения ротавирусной инфекции наблюдался весенний пик норовирусной инфекции в мае-июне, что особенно четко проявилось в эпидсезоны 2008–09-го и 2009–10 годов, когда в начале и конце сезона частота выявления норовирусов превышала частоту выявления ротавирусов [4]. Подобный эффект «качелей» (seesaw effect) при сравнительном анализе частоты выявления ротавирусов и норовирусов в течение эпидсезона описан в Латинской Америке (Венесуэла, Бразилия), в Европе (Польша) [13, 14, 16]. Наличие двух подъемов заболеваемости норовирусной инфекцией — в осенне-зимний и зимне-весенний периоды — отмечено и на ряде территорий России [10]. Минимум частоты выявления норовирусов приходится на июль-август. Аденовирусная инфекция с поражением желудочно-кишечного тракта активизировалась во второй половине лета с пиком частоты выявления аденовирусов, как правило, в августе. После некоторого e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Распределение обследованных больных на возрастные группы (а). Частота выявления кишечных вирусов у больных разных возрастных групп (б).

снижения в сентябре частота выявления аденовирусов вновь увеличивалась в октябре, держалась на достаточно высоком уровне до декабря и постепенно снижалась в январе. Минимум частоты выявления аденовирусов наблюдался в большинстве сезонов в феврале-марте-апреле. Помесячная частота выявления астровирусов находилась в пределах от 0 до 7 % и только в июле, ноябре и декабре 2010 года превышала 10 %. Среднемноголетние кривые помесячной частоты обнаружения четырех вирусов характеризуют сезонность изучаемых инфекций (рис. 2 б). Ротавирусная инфекция имеет зимне-весеннюю сезонность, норовирусная — осенне-зимнюю и зимне-весеннюю, сезонный подъем аденовирусной инфекции приходится на конец лета, осень и начало зимы. Астровирусная инфекции не проявляют выраженной сезонности. В целом особенности циркуляции этих четырех вирусов обусловливают поддержание высокого уровня заболеваемости вирусными ОКИ в течение всего года с некоторым снижением в летние месяцы. Cезон начинается с подъема заболеваемости аденовирусной инфекцией, затем активизируется норовирусная инфекция, далее ротавирусная, на ее спаде вновь наблюдается рост e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 4. Распределение синдромальных диагнозов при острых кишечных инфекциях, вызванных разными вирусами.

норовирусной инфекции при круглогодичной циркуляции астровирусов на низком уровне. Распределение детей, госпитализированных с ОКИ, на возрастные группы показано на рис. 3 а. Наиболее часто госпитализировались дети в возрасте от одного до двух лет. Доли детей в возрасте от шести месяцев до одного года, 2–3 лет, 3–6 лет, 6–14 лет практически одинаковы и составляют по 16– 18,5 % от общего числа обследованных. Менее многочисленна группа детей до шести месяцев, наиболее редко госпитализировались дети в возрасте 15–17 лет. А н а л и з ч а с тот ы о б н а руже ния кишечных вирусов в разных

возрастных группах показал, что среди дошкольников преобладают ротавирусы, причем частота их выявления наибольшая у детей 1–2 лет, несколько ниже в группах от шести месяцев до одного года, 2–3 года и 3–6 лет, и наименьшая у детей до шести месяцев (p < 0,05) (рис. 3 б). Дети 6–14 и 15–17 лет госпитализируются с норовирусной инфекцией достоверно чаще, чем с ротавирусной (p < 0,05). В других возрастных группах частота выявления норовирусов ниже, чем ротавирусов, и находится на уровне около 10 % у детей до одного года и около 18 % — от года до шести лет. Частота выявления аденовирусов наиболее высока у детей 2–3 лет и минимальна в старшей возрастной группе. Астровирусы

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

обнаруживаются во всех возрастных группах примерно с одинаковой частотой приблизительно 2 %, причем случаи астровирусной инфекции, требующей госпитализации, наблюдаются и среди подростков 15–17 лет. Полученные данные свидетельствуют о том, что вирусные кишечные инфекции поражают не только детей раннего возраста, как показано в многочисленных исследованиях [11, 13, 14, 15], но являются частой причиной госпитализации также и детей школьного возраста. При анализе синдромальных диагнозов, поставленных детям при го спитализации, показано, что клинические проявления инфекций, вызванных разными вирусами, в целом сходны, но имеют некоторые особенности. Ведущим является синдром острого гастроэнтерита, который наиболее часто развивался при моно-ротавирусной инфекции и почти в два раза реже при моно-аденовирусной (p < 0,001) (рис. 4). При моно-норовирусной инфекции несколько более часто, чем и при других инфекциях, заболевание протекало в виде острого гастрита (различия с ротавирусной инфекцией достоверны, p < 0,001), при моно-аденовирусной в виде острого энтерита (p < 0,01). Моноаденовирусная инфекция при наличии расстройства желудочно-кишечного тракта достоверно чаще, чем рота- и норовирусная инфекции (p < 0,05) сопровождалась заболеваниями верхних дыхательных путей (больным в качестве основного был поставлен диагноз «лакунарная ангина, ОРВИ»). Долевое распределение синдромальных дигнозов при астровирусной инфекции наиболее близко таковому при ротавирусной инфекции. Таким образом, по данным многолетних наблюдений, на территории Нижнего Новгорода показано, что рота-, норо-, адено-, и астровирусная инфекции составляют в сумме более 50 % в этиологической структуре ОКИ у детей, причем доля каждой инфекции менялась на протяжении девяти эпидсезонов. 34

Сезонные особенности циркуляции этих четырех вирусов обусловливают поддержание высокого уровня заболеваемости вирусными ОКИ в течение всего года с некоторым снижением в летние месяцы. Исследуемые вирусы поражают детей всех возрастных групп при преобладании у детей дошкольного возраста ротавирусов, а у школьников — норовирусов. Особенностью клинической симптоматики ротаи астровирусной инфекций является доминирование синдрома гастроэнтерита, норовирусной инфекции — относительно высокая доля гастритов, аденовирусная инфекция часто протекает в виде энтерита в сочетании с заболеваниями верхних дыхательных путей. Список литературы 1. Епифанова Н. В., Пономарева Н. В., Нови‑ кова Н. А. Дуплексный вариант постанов‑ ки ПЦР для выявления ротавирусов и аде‑ новирусов в клиническом материале. // В книге: Молекулярная диагностика — 2007. Под редакцией В. И. Покровского. — 2007. — Том III. — C. 249–250. 2. Епифанова Н. В., Луковникова Л. Б., Новико‑ ва Н. А. Молекулярная диагностика норови‑ русной и саповирусной инфекции у детей с гастроэнтеритом. // Материалы Все‑ российской научно-практической конфе‑ ренции, посвященной 90-летию ННИИЭМ им. академика И. Н. Блохиной и 20-летию ПОЦ по профилактике и борьбе со СПИД. Нижний Новгород. — 2009. — С. 133–137. 3. Епифанова Н. В., Л. Б. Луковникова, Л. Н. Голицына, С. Г. Фомина, В. В. Зве‑ рев, Н. В. Пономарева, О. В. Парфенова, Д. В. Новиков, М. А. Волкова, Н. А. Новико‑ ва. Этиологическая структура вирусных кишечных инфекций у детей в Нижнем Новгороде. // Медицинский альманах. — 2010. — № 2. — С. 233–236. 4. Епифанова Н. В., Луковникова Л. Б., Го‑ лицына Л. Н., Фомина С. Г., Зверев В. В., Пономарева Н. В., Волкова М. А. Нови‑ кова Н. А. Изменение этиологической структуры вирусных кишечных заболева‑ ний у детей в течение эпидсезона 2009– 10 гг. // Актуальные вопросы вирусных ин‑ фекций. Сборник научно-практических работ. Екатеринбург. — 2011. — С. 69–73. 5. Епифанова Н. В., Новикова Н. А. Ефи‑ мов Е. И., Парфенова О. В. Луковнико‑ ва Л. Б., Фомина С. Г. Молекулярно-гене‑ тическая характеристика астровирусов, циркулирующих в Нижнем Новгороде. // Журн. Микробиол. 2012. — № 6. — С. 32–36. 6. Епифанова Н. В., Морозова О.В, Саши‑ на Т. А. Н. А. Новикова Характеристика ротавируса генотипа G9, выявленного в Нижнем Новгороде в 2011–12 годах. // Медицинский алфавит. — 2013. — Том 4 (Эпидемиология и гигиена), № 24. — С. 20–26.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

7. Епифанова Н. В., Новикова Н. А. Рекомби‑ нанатный норовирус GII.Pg_GII.12 у детей с острой кишечной инфекцией. // Меди‑ цинский алфавит. — 2013. — Том 2 (Эпиде‑ миология и гигиена) — № 12. — С. 22–26. 8. Епифанова Н. В., Луковникова Л. Б., Но‑ викова Н. А., Парфенова О. В., Фоми‑ на С. Г. Эпидемические варианты норо‑ вирусов генотипа GII.4 в Нижнем Новго‑ роде в 2006–12 гг. // Журн. микробиол. — 2014. — № 2. — С. 64–72. 9. Епифанова Н. В., Сашина Т. А., Новико‑ ва Н. А., Морозова О. В., Фомина С. Г., Лу‑ ковникова Л. Б., Кашников А. Ю. Спектр генотипов ротавирусов, циркулировав‑ ших на территории Нижнего Новгорода в 2005–2012 годах. Доминирование гено‑ типа G4P[8]. Медицинский альманах. 2014. № 2 (32). С. 52–57. 10. Подколзин А. Т., Фенске Е. Б., Абрамыче‑ ва Н. Ю., Шипулин Г. А., Дорошина Е. А., Козина Г. А., Сагалова О. И., Мазепа В. Н., Иванова Г. И., Семена А. В., Тагирова З. Г., Иванова В. В., Молочный В. П., Иволги‑ на А. В., Малеев В. В., Покровский В. И. Се‑ зонность и возрастная структура забо‑ леваемости острыми кишечными ин‑ фекциями на территории РФ. // В книге: Молекулярная диагностика. — 2007. — Под редакцией В. И. Покровского. — 2007. — Том III, С. 275–278. 11. Chhabra P. , Payne D. C., Szilagyi P. G., Edwards K. M., Staat M. A., Shirley S. H., Wikswo M., Nix W. A., Lu X., Parashar U. D., Vinjé J. Etiology of viral gastroenteritis in children < 5 years of age in the United States, 2008–2009. // J. Infect. Dis. 2013; 208 (5): 790–800. 12. Glass R. I., Bresee J., Jiang B., Gentsch J., Ando T., Fankhauser R., Noel J., Parashar U., Rosen B., Monroe S. S. Gastroenteritis viruses: an overview. // Novartis Found. Symp. 2001; 238: 5–19. 13. González G. G., Liprandi F., Ludert J. E. Mo‑ lecular epidemiology of enteric viruses in children with sporadic gastroenteritis in Valencia, Venezuela. // J. Med. Virol. 2011; 83 (11): 1972–1982. 14. Oldak E., Sulik A., Rozkiewicz D., Liwoch-Nie‑ nartowicz N. Norovirus infections in children under 5 years of age hospitalized due to the acute viral gastroenteritis in northeastern Poland. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2012; 31 (4): 417–422. 15. Raboni S. M., Damasio G. A., Ferreira C. E., Pereira L. A., Nogueira M. B., Vidal L. R., Cruz C. R., Almeida S. M. // Acute gastro‑ enteritis and enteric viruses in hospitalised children in southern Brazil: aetiology, sea‑ sonality and clinical outcomes. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2014; 109 (4): 428–435. 16. Siqueira J. A., Linhares Ada C., Gonçalves Mdos S., de Carvalho T. C., Justino M. C., Mascarenhas J. D., Gabbay Y. B. Group A rotavirus and norovirus display sharply distinct seasonal profiles in Belém, northern Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz. 2013; 108 (5): 661–664.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Роль Италии в борьбе против лихорадки Эбола в Западной Африке в 2014–2015 годах Д. В. Кочетов, аспирант ФГБУН «Институт Африки» Российской академии наук, г. Москва Role of Italy in fight against Ebola in West Africa in 2014–2015 D. V. Kochetov The Institute of African studies, Moscow, Russia

Резюме В статье дан краткий обзор зарождения эпидемии болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке, начавшейся в декабре 2013 года, выход проблемы на международный уровень и усилия Италии в борьбе с болезнью. В статье подробно описан вклад именно итальянского государства, о котором сообщило само правительство этой страны, без учета частных организаций. Приведено сравнение этих действий с усилиями других европейских стран, а именно Великобритании и Франции, опять же на государственном уровне как в денежном выражении, так и на примере конкретных акций. Дана оценка причин, по которым усилия Италии в борьбе с болезнью сильно уступают вкладу Франции и Великобритании, хотя все эти страны со схожим уровнем ВВП по ППС, не граничащие с очагами эпидемии.

Summary The article contains a brief description of Ebola virus epidemic start in West Africa in December of 2013, output of this problem on international level and Italian efforts to stop it. Article pays attention mainly to contribution of Italian government, not consider private organizations. Author compares Italian actions and expenses with expenses of other European countries, namely France and Grate Britain. Article contains evaluation of reasons, why Italian contribution to the fight against the decease is much less, than French or British ones, also all these countries have similar gross domestic product (PPP) and do not border with epidemic centers.

Ключевые слова: Италия, Западная Африка, лихорадка Эбола, международные отношения, здравоохранение.

Key words: Italy, West Africa, Ebola virus epidemic, international relations, health.

траны Западной и Центральной Африки регулярно страдают от болезни, вызванной вирусом Эбола. Ее открыли в 1976 году и назвали по имени реки в Демократической Республике Конго, на берегах которой зафиксировали первую вспышку. Смертность от этой болезни достигает 90 %, в среднем 50 %. На октябрь 2015 года ряд вакцин еще только разрабатывали в разных странах, в том числе и в России, некоторые проходили испытания, но не было еще ни одной лицензированной для применения на людях [4]. В январе 2016 года ВОЗ сообщила о дальнейших работах в этом направлении, но пока без сообщений об окончательном успехе. В России, по данным Министерства здравоохранения, в 2015 году две вакцины, разработанные в НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Ф. Гамалеи, прошли первую и вторую фазы клинических исследований, по итогам которых в конце года они были зарегистрированы в стране с разрешением для применения. Министерство вело переговоры о возможности их применения в Западной Африке. Как отмечается в международных медико-санитарных правилах, лихорадка Эболы

является болезнью, которая доказала «способность оказывать серьезное воздействие на здоровье населения и быстро распространяться в международных масштабах» [10]. В случае вспышки этой болезни следует немедленно уведомить ВОЗ. Самая тяжелая на эпидемия лихорадки Эбола началась в декабре 2013 года в глухом уголке Гвинеи. Но только в марте 2014 года об этом стало известно в министерстве здравоохранения этой страны и «Врачам без границ», так как лихорадка Эбола не так часто встречается в Западной Африке. Более того, первые случаи ошибочно фиксировали как другие местные болезни, потому что они не всегда сопровождались кровотечениями, свойственными Эболе, отчего ее называют геморрагической лихорадкой. Поэтому лишь весной об этом сообщили в ВОЗ, что вызвало незамедлительную реакцию международного сообщества и иностранных государств, в том числе Италии. В статье рассмотрены усилия Италии по преодолению эпидемии лихорадки Эбола, в частности, действия и затраты итальянского правительства в сравнении с рядом других стран, чтобы оценить, придает ли

современная Италия значение проблемам Африки южнее Сахары, особенно тем, которые могут коснуться ее самой. Уже 4 апреля МИД сообщил, что выделяет 200 тыс. евро на осуществление плана ВОЗ по борьбе с распространением болезни в Гвинее в сотрудничестве с местным министерством здравоохранения. Итальянские средства должны были пойти прежде всего на отправку необходимого оборудования и экспертов для контроля за распространением инфекции и изоляции возможных очагов заболевания. Также предполагалось направить снаряжение и расходные материалы для изоляции пациентов и защиты медработников, а также усилить наблюдение в пораженных районах и прилегающих к ним, особенно в Либерии и СьерраЛеоне. Эти мероприятия должны были проводиться в сотрудничестве с ЮНИСЕФ, «Врачами без границ» и Международным Красным Крестом. Особо отмечалось, что к этому времени Италия уже участвовала в борьбе с эпидемией, так как ее специалисты из римского Национального института инфекционных заболеваний имени Ладзаро Спалланцани работали в мобильной европейской лаборатории

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

в Западной Африке. 29 августа 2014 года МИД заявил, что для борьбы с эпидемией Италия составила программу по чрезвычайным ситуациям стоимостью около 1,5 млн евро. Также МИД собирался профинансировать направление медицинских работников, особенно специалистов из института имени Спалланцани, центра национальных и международных передовых исследований инфекционных заболеваний, и еще поддержать итальянские НПО, работавшие в Западной Африке, прежде всего в Сьерра-Леоне. В этой программе учитывались 240 тыс. евро, уже выделенных ВОЗ для борьбы с болезнью, а именно на отправку врачей, медицинское оборудование и сооружения, усиление систем эпидемиологического контроля, поддержку путей сообщения, помимо еще 200 тыс. евро, выделенных именно для борьбы с лихорадкой Эбола в Гвинее, о чем было объявлено 5 августа. Осветив эти мероприятия по состоянию на сентябрь 2014 года, министр иностранных дел Италии Федерика Могерини заявила на заседании Генеральной Ассамблеи ООН, что Италия на достойном уровне участвует в борьбе с лихорадкой Эбола под эгидой ООН [7]. 2 декабря 2014 года генеральное управление по вопросам развития МИДа и институт имени Спалланцани подписали конвенцию на 250 тыс. евро об экстренных работах по предотвращению распространения вируса Эболы в Сьерра-Леоне. Это финансирование должно было позволить институту обеспечить техническую помощь министерству здравоохранения этой страны, например, по части отделений карантина. Также предусматривались мероприятия по обучению местного персонала и расширению, улучшению эпидемиологических служб и лабораторий, отработке подготовительных действий по эвакуации заразившегося персонала. До этого уже была профинансирована командировка четырех биологов из института имени Спалланцани в центр неотложной помощи близ Фритауна. Благодаря поддержке МИДа туда должны были направить еще и врача-инфекциониста. Отдельно подчеркивалось, что до этого были выделены 7,7 млн евро 36

на работу итальянских неправительственных организаций по линии ООН и Международного Красного Креста для помощи пострадавшим. 13 ноября в МИДе предположили, что в конце года дополнительно потратят 6 млн евро на борьбу с эпидемией, включая 3 млн для ООН и Международного Красного Креста и еще три для финансирования итальянских организаций через посольство в крупнейшем городе Кот-д’Ивуара Абиджане. Стоит отметить, что, если брать в целом, помощь Италии даже со стороны государственных организаций, разумеется, не ограничивалась только действиями правительства. Согласно национальному институту имени Спалланцани, он начал помогать странам Западной Африки противостоять болезни сразу после того, как ВОЗ объявила о начале эпидемии, в марте 2014 года [6]. У его сотрудников большой опыт, так как на протяжении многих лет под руководством ВОЗ и Европейской комиссии, а также в сотрудничестве с министерствами здравоохранения африканских стран они работали в местах эпидемий многих болезней, включая геморрагическую лихорадку Марбург и Эбола, где проводили наблюдение, расследование эпидемиологических событий, оценку рисков, внедрение лабораторий с биологической защитой, исследования по выявлению новых патогенов. Н а с р ед с т ва Е в р о ком и с с и и в Конакри (Гвинея) немедленно развернули мобильную лабораторию, о которой было упомянуто в начале статьи, что усилило возможности по обнаружению и отслеживанию вируса как в Гвинее, так и в соседних странах. В лаборатории, помимо шести итальянцев, работали также специалисты из других европейских стран. В Нигерии у итальянцев вообще получилось сработать на упреждение. Мобильные лаборатории для обнаружения вируса привезли еще в феврале 2014 года по программе, запланированной до эпидемии. Эти лаборатории немедленно направили в очаг бедствия, начавшегося в июле 2014 года. Вероятно, в том числе благодаря этому в Нигерии вспышка закончилась уже в октябре 2014 года. Она привела

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

к заражению 20 человек и смерти восьми из них, то есть ее масштабы намного меньше, чем в Гвинее, Либерии или Сьерра-Леоне. Помимо этих действий, в августе 2014 года по запросу ВОЗ Лагос посещал эксперт института, чтобы подготовить отделения карантина местных клиник к работе с пациентами именно с геморрагической лихорадкой Эбола. В сентябре 2014 года в городке Фойе, в Либерии, на стыке границ с Гвинеей и Съерра-Леоне, институт имени Спалланцани разместил лабораторию наибольшего уровня безопасности, так как это место его сотрудники считали одним из главных очагов эпидемии. Лаборатория, вначале предназначавшаяся для Танзании, начала работать 14 сентября рядом с центром лечения Эболы «Врачей без границ» с четырьмя вирусологами из института по штату. В институте имени Спалланцани, кстати, лечились оба итальянца, заболевших лихорадкой Эбола, медработники-добровольцы, сотрудничавшие с итальянской неправительственной организацией «Эмердженси», которой выделял деньги МИД Италии. 25 ноября 2014 года туда поступил Фабрицио Пульвиренти, сицилийский врач, работавший в Лакке, в Сьерра-Леоне. Он выздоровел и выписался 2 января 2015 года. Там же лечился Стефано Маронджу, медбрат из Сардинии, заразившийся Эболой, когда работал в центре лечения лихорадки в СьерраЛеоне. Он выздоровел после 28 дней, проведенных в стационаре с 13 мая по 10 июня 2015 года. Таким образом, к моменту получения средств от министерства иностранных дел в декабре 2014 года для расширения работы в СъерраЛеоне институт Спалланцани уже долгое время представлял итальянскую медицину в Западной Африке, но в основном под эгидой различных международных организаций или по своей инициативе. Общий обзор вклада правительства Италии в борьбу с эпидемией на февраль 2015 года был представлен отделом по международному сотрудничеству и развитию, в котором описаны перечисленные выше действия, а также перспектива выделения части из 50 млн долларов США e-mail: medalfavit@mail.ru

это произошло 7 ноября 2015 года, а в Гвинее 29 декабря того же года, то это объявили концом эпидемии, хотя признали, что новые вспышки вполне вероятны, поэтому бдительность терять нельзя, проблема далека от решения. Это подтвердилось на следующий день, когда зафиксировали новый случай болезни в Сьерра-Леоне [8]. По данным ВОЗ на 3 января 2016 года, жертвами эпидемии стали 28 637 человек, в том числе 3 804 жителя Гвинеи, 10 675 либерийцев и 14 122 гражданина Сьерра-Леоне. 11 315 человек погибли, из которых 2 536 гвинейцев, что дает наивысший уровень смертности в этой стране, 3 955 жителей Сьерра-Леоне и 4 809 граждан Либерии [3]. Данные неокончательные.

от премьер-министра [9]. По крайней мере, обзор того вклада, о котором объявило государство. Поэтому его можно сравнить с тем, который объявляли правительства других стран в то же время. Для такого сравнения подходят Франция и Великобритания, европейские страны, входящие вместе с Италией в ЕС и НАТО. Франция, по данным министерства иностранных дел этой страны, в октябре 2014 года выделила 35 млн евро на организацию медицинского центра в Гвинее, который работает в сотрудничестве с Институтом Пастера. До этого Франция потратила еще столько же для помощи международным организациям, боровшимся с эпидемией. 2 марта 2015 года перед участием министра развития и франкофонии Жирарден в конференции в Брюсселе МИД Франции сообщал уже о 160 млн евро, потраченных на помощь Западной Африке, при том, что 1,3 млрд евро потратил весь Евросоюз [1]. Правительство Великобритании в октябре 2014 года заявило, что направляет в Сьерра-Леоне 750 военных специалистов для разворачивания больниц и обучающих центров по борьбе с болезнью. Эти силы даже снабдили тремя вертолетами и вспомогательным военным кораблем «Аргус» в качестве базы для них, пришвартовавшемся во Фритауне 30 октября. В марте 2015 года министр международного развития Джастин Грининг в докладе для Палаты общин заявила, что к тому времени правительство потратило на мероприятия против эпидемии в Западной Африке 427 млн фунтов стерлингов [2]. Как видно, затраты правительства Италии на борьбу против лихорадки Эбола очень сильно уступают французским или британским. Можно было бы возразить, что у Италии не такая мощная экономика, но, по данным Всемирного банка, внутренний валовый продукт Италии с учетом паритета покупательной способности в 2014 году уступал ВВП Франции и Великобритании примерно на 16 % ($ 2 131,920 млрд против 2 571,970 у Франции и 2 524,728 у Великобритании), что не так значительно [5]. Ведь вложения ее правительства меньше французских

или британских, можно сказать, в разы. О выделении десятков и сотен миллионов евро МИД Франции и Великобритании сообщали так же часто, как МИД Италии — просто миллионов, а то и сотен тысяч евро. Вероятно, одно только содержание «Аргуса» и его вертолетной группы обошлось дороже, чем все итальянские затраты против эпидемии болезни, вызванной вирусом Эбола. В качестве причины можно назвать то, что для Великобритании и Франции страны Западной Африки намного ближе исторически и культурно, чем для Италии. Гвинея — бывшая французская колония, государственный язык там французский. Сьерра-Леоне было основано как государство освобожденных британских рабов, ставшее колонией Британской империи, с государственным английским языком. Заметно, что и Великобритания, и Франция больше помогли странам, которые им культурно ближе. Что касается Италии, то можно сказать, что, как и многие страны мира, она не осталась вовсе равнодушной к беде, которая в итоге слегка затронула и ее. К тому же, у нее есть более острые проблемы, связанные с Африкой, прямо у ее границ, например, неконтролируемая иммиграция, тысячи человек, которые тонут в Средиземном море каждый год. Им она уделяет больше внимания, в частности, только на операцию «Маре Нострум» по усиленному патрулированию Сицилийского пролива в 2013– 2014 годах выделяли по 9 млн евро в месяц в течение года, что позволило спасти около 150 тыс. человек. В заключение можно сказать, что общими усилиями самих стран Западной Африки и мирового сообщества, включая Италию, масштабы эпидемии удалось коренным образом сократить к концу 2015 года, хотя специальный представитель гендиректора ВОЗ по действиям в ответ на Эболу Брюс Эйлворд отметил, что эта эпидемия отличалась в худшую сторону тем, что очень долго не удавалось достигнуть нулевого уровня, то есть полного прекращения. 14 января 2016 года ВОЗ официально объявила о прекращении передачи вируса от человека к человеку в Либерии. Так как в Сьерра-Леоне

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Список литературы 1. Ebola — High-level conference (Brussels, March 2, 2015). [Интернет]. 2015. URL: http://www. diplomatie.gouv.fr/en/french-foreign-policy/ health-education-gender/fight-against-the-eb‑ ola-epidemic/article/ebola-high-level-confer‑ ence‑02–03. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 2. Ebola outbreak: An update on the UK’s response in West Africa. [Интернет]. 2015. URL: https:// www.gov.uk/government/speeches/ebola-out‑ break-an-update-on-the-uks-response-in-westafrica. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 3. Ebola Situation Report — 6 January 2016. [Интернет]. 2016. URL: http://apps.who.int/ ebola/current-situation/ebola-situation-re‑ port‑6-january‑2016. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 4. Ebola vaccines, therapies and diagnostics. Questions and Answers. [Интернет]. 2015. URL: http://www.who.int/medicines/emp_ebola_q_ as/en/. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 5. GDP, PPP (current international $). [Интернет]. 2015. URL: http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP. MKTP.PP.CD?order=wbapi_data_value_2014+wba‑ pi_data_value+wbapi_data_value-last&sort=desc. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 6. Il contributo dell’Istituto Nazionale per le Malat‑ tie Infettive Lazzaro Spallanzani per la lotta contro l’epiemia di Ebola in Africa Occiden‑ tale. [Интернет]. 2014. URL: http://www.inmi. it/comunicato/03 %20 %20Attivita%20INMI%20 per%20bEola%20in%20Africa.doc. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 7. L’Italia all’Assemblea Generale dell’Onu. Bi‑ lancio di incontri, di proposte ed iniziative. [Интернет]. 2014. URL: http://www.esteri.it/ mae/it/sala_stampa/archivionotizie/approfon‑ dimenti/2014/09/20140926_bilancio_unga.html. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 8. New Ebola case in Sierra Leone. WHO contin‑ ues to stress risk of more flare-ups. [Интернет]. 2016. URL: http://www.who.int/mediacentre/ news/statements/2016/new-ebola-case/en/. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 9. THE ITALIAN RESPONSE TO THE EBOLA CRISIS. The crisis in numbers. [Интернет]. 2014. URL: http:// www.cooperazioneallosviluppo.esteri.it/pdgcs/ italiano/speciali/Speciale%20Emergenze/Ebola. eng.htm. (Дата обращения 17 марта 2016 г.) 10. Всемирная организация здравоохранения. Международные медико-санитарные правила (2005 г.). — 2-е изд. — Швейцария, 2008. с. 49.

Чувствительность бактерий, выделенных от больных с нозокомиальной инфекцией к антисептическому препарату Мультицид В. В. Тец, Н. К. Артеменко, Г. В. Тец, Е. В. Крюков, В. А. Чернецов, А. А. Зайцев, Н. Б. Эсауленко, С. Н. Пономарева Кафедра микробиологии, вирусологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко» Минобороны России, г. Москва Sensitivity of bacteria isolated from patients with nosocomial infection to antiseptic drug Multicide G. V. Tets, N. K. Artyomenko, V. V. Tets, E. V. Kryukov, V. A. Chernetsov, N. B. Esaulenko, A. A. Zaytsev, S. N. Ponomaryova The First Saint Petersburg State Medical University n. a. I. P. Pavlov, Saint Petersburg; the Main Military Clinical Hospital n. a. N. N. Burdenko, Moscow; Russia

Резюме Изучена чувствительность к антибиотикам микроорганизмов, полученных от больных с нозокомиальной инфекцией органов дыхания и раневой инфекцией, находящихся в отделениях интенсивной терапии и гнойной хирургии. Выделенные бактерии обладали множественной устойчивостью к антибиотикам, что характерно для возбудителей нозокомиальных инфекций. В ходе оценки эффективности воздействия на выделенные штаммы патогенных микроорганизмов нового антисептического препарата Мультицид оказалось, что его концентрация в рабочем растворе в 400–600 раз превосходит максимальное значение МПК, присущее самым устойчивым бактериям. Таким образом, по данным in vitro, использование антисептика Мультицид является перспективным методом борьбы с распространением в стационарах микроорганизмов, являющихся возбудителями внутрибольничных инфекций.

Summary Antibiotic sensitivity of bacteria isolated from patients with respiratory diseases and wound infections admitted into intensive care unit (ICU) and purulent surgery department has been studied. The bacteria selected for this study were of Pseudomonas and Enterobacteriaceae families with multiple resistances to antibiotics, which are typical for bacteria, caused nosocomial infections. The effect of new antiseptic of Multitcide on those bacteria was evaluated. Multitcide concentrations in the working solution were 400–600 times higher than values of the MIC in most resistant strains studied. Take into consideration the lack of resistance of circulating bacteria to Multitcide its use can effectively limit the possibility of the spread of microorganisms — the causative agents of hospital-acquired infections.

Ключевые слова: нозокомиальные инфекции, антисептик, антимикробная активность.

Key words: nosocomial infections, antiseptic, antimicrobial activity.

Введение Внутрибольничные инфекции до настоящего времени являются важной проблемой практического здравоохранения в связи с высокими показателями заболеваемости, летальности и значительными экономическими затратами на ведение пациентов. Так, известно, что частота развития нозокомиальной пневмонии (НП) в коечных отделениях общего профиля составляет 4–10 случаев на тысячу госпитализированных больных, в ОРИТ — 15–30 %, а у пациентов, находящихся на ИВЛ, достигает 60 % и выше [5]. В качестве примера можно привести результаты глобального исследования, целью которого явилось изучение международной картины масштабов и структуры инфекции в ОРИТ [8]. В один день в 75 странах мира в 1 265 ОРИТ 38

получали лечение 14 415 пациентов. Среди них более 7 тысяч (51 %) с инфекционными процессами, при этом в 63,5 % источником инфекции являлись нижние дыхательные пути [8]. Таким образом, НП является наиболее распространенной и проблемной из всех внутрибольничных инфекций в связи с высокими цифрами летальности и значительными экономическими затратами. Предупреждение распространения в стационарах различных микроорганизмов, выделяемых больными во внешнюю среду и нередко обладающих устойчивостью к воздействию дезинфицирующих средств, является необходимым этапом в борьбе с нозокомиальными инфекциями [1]. Наиболее проблемные микроорганизмы встречаются у больных пульмонологического

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

профиля и пациентов отделений гнойной хирургии. Среди возбудителей, вызывающих внутрибольничные инфекции в данных стационарах, наиболее широко представлены грамположительные и грамотрицательные бактерии, обладающие целым рядом механизмов резистентности к антимикробным препаратам. Все это предъявляет особые требования к средствам, которые используются в качестве антисептиков в стационарах, проводящих лечение такого рода пациентов. Число антисептических препаратов, несмотря на кажущееся их многообразие, весьма ограниченно. В настоящее время эффективными считаются спиртосодержащие средства и бигуаниды, из которых наиболее известен хлоргекисидин. Как показывает мировая практика, e-mail: medalfavit@mail.ru

хлоргексидин используют в концентрации 2 или 4 % отдельно или совместно с 70-процентным этиловым спиртом [5]. Вместе с тем многолетнее использование таких препаратов привело к тому, что некоторые антисептики сами стали местом обитания патогенных бактерий и способом их распространения. Так, в ряде исследований в 70-процентном изопропиловом спирте обнаруживались Bacillus cereus и Bulkholderia cepacia; в хлоргексидине — Bulkholderia cepacia, Ralstonia pickettii, Achromobacter xylosoxidans и Pseudomonas multivorans; в хлоргексидине с цетримидом — S erratia marcescens и Stenotrophomonas maltophilia [4, 6]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности поиска нового антисептика с широким спектром антибактериального действия. Одним из перспективных антис ептиков являет ся препарат Мультицид, представляющий собой гидразиновое производное полигуанидинов, молекулы которого имеют вид глобул размером 1,5–2,0 нм. Данный препарат, будучи наномолекулой, проявляет широкий спектр антимикробного действия, распространяющегося на различные бактерии и не содержит спиртов [2, 3]. Целью нашего исследования являлось изучение действия препарата Мультицид на клинические изоляты, полученные от больных с нозокомиальными заболеваниями органов дыхания и раневой

инфекцией, находящихся в отделениях интенсивной терапии и гнойной хирургии. Материалы и методы Изучаемый препарат: Мультицид («Санте-Фарм», Россия). Выделение чистых культур из патологического биоматериала проводили согласно существующим стандартам с использованием питательных сред: колумбийский агар (HiMedia), шоколадный агар («Оболенск»), для гнойного отделяемого колумбийский агар с лошадиной сывороткой, уриселект‑4 (Bio-Rad). Идентификация выделенных штаммов и определение их чувствительности к антибиотикам производились с помощью автоматического бактериологического анализатора Vitek 2 Compact, (Biomerieux, Франция). Минимальную подавляющую концентрацию (МПК) препаратов определяли методом серийных разведений. Испытуемый штамм в стандартной дозе, выбранной по оптическому стандарту (МакФарланд), засевали в пробирки с жидкой средой и испытуемым препаратом, добавленным в двукратных разведениях. Результаты оценивали по наличию роста после инкубации в условиях, соответствующих данному микроорганизму. Из пробирок с минимальной концентрацией препарата, где отсутствовал рост, делали высевы на плотную питательную среду, чтобы оценить характер действия препарата.

Результаты исследования В период с июня по сентябрь 2015 года от больных с инфекционными осложнениями (нозокомиальная пневмония, раневая инфекция), находящихся в ОРИТ или отделении гнойной хирургии ГВКГ имени Н. Н. Бурденко было выделено 25 штаммов различных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Среди полученных бактерий идентифицированы 10 штаммов Pseudomonas aeruginosa, девять штаммов. Klebsiella pneumoniae, два штамма Acinetobacter baumanii, два штамма Escherichia coli и по одному штамму Staphylococcus aureus и Citrobacter koseri. Важно, что полученные штаммы микроорганизмов характеризовались множественной устойчивостью к антибиотикам (табл. 1). Для полученных штаммов была определена минимальная подавляющая концентрация Мультицида, позволяющая оценить эффективность его использования. Установлено, что все выделенные от больных с нозокомиальной инфекцией штаммы подавляются дезинфицирующим действием препарата Мультицид. Препарат воздействует даже на самые устойчивые к антимикробным средствам штаммы P. aeruginosa и K. pneumoniae. Стоит отметить, что, по данным исследований, именно указанные микроорганизмы нередко сохраняют жизнеспособность после обработки антисептиками [6, 7]. Величина МПК Мультицида для выделенных Таблица 1 Характеристика использованных штаммов

№

Бактерии

Патологический материал

Устойчивость к антибиотикам

МПК Мультицида

P. aeruginosa

Мокрота

Амикацин, имипенем, меропенем, фосфомицин, цефтазидим, гентамицин, нетилмицин, цефепим, ципрофлоксацин

12,5

P. aeruginosa

Промывные воды бронхиального дерева

Фосфомицин

6,2

P. aeruginosa

Мокрота

Цефепим, имипенем, меропенем, амикацин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин.

12,5

P. aeruginosa

Гнойное отделяемое

Амикацин, имипенем, ципрофлоксацин, гентамицин, нетилмицин, цефтазидим, цефепим

12,5

P. aeruginosa

Гнойное отделяемое

Амикацин, цефтазидим, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, цефепим

12,5

P. aeruginosa

Гнойное отделяемое

Амикацин, имипенем, меропенем, фосфомицин, цефтазидим, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, цефепим

12,5

P. aeruginosa

Гнойное отделяемое

Левофлоксацин, цефепим, ципрофлоксацин, имипенем, гентамицин

12,5

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

P. aeruginosa

Гнойное отделяемое

Амикацин, имипенем, меропенем, фосфомицин, цефтазидим, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, цефепим

12,5

P. aeruginosa

Отделяемое из носа

Не выявлено

12,5

P. aeruginosa

Плевральная жидкость

Фосфомицин

12,5 0,35

K. pneumoniae

Мокрота

Азтреонам, гентамицин, нетилмицин, фосфомицин, цефепим, цефтазидим, ампициллин, меропенем, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин, амоксициллинклавулановая кислота, триметаприм-сульфаметоксазол

K. pneumoniae

Мокрота

Ампициллин

0,35

K. pneumoniae

Мокрота

Ампициллин, амоксициллин-клавулановая кислота, цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефепим, азтреонам, нетилмицин, ципрофлоксацин, фосфомицин, триметаприм-сульфаметоксазол

6,2

K. pneumoniae

Мокрота

Ампициллин, триметаприм-сульфаметоксазол, ципрофлоксацин

6,2

K. pneumoniae

Мокрота

Ампициллин, амоксициллин-клавулановая кислота, цефазолин, цефотаксим, цефтазидим, цефепим, азтреонам, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, фосфомицин, триметаприм-сульфаметоксазол

0,35

K. pneumoniae

Гнойное отделяемое

0,7

K. pneumoniae

Гнойное отделяемое

Азтреонам, амоксициллин-клавулановая кислота, гентамицин, нетилмицин, фосфомицин, цефепим, цефтазидим, ампициллин, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин, триметаприм-сульфаметоксазол

0,35

K. pneumoniae

Экссудат

1,5

K. pneumoniae

Интубационная трубка

Ампициллин, амоксициллин-клавулановая кислота, цефазолин, цефотаксим, азтреонам, триметаприм-сульфаметоксазол

12,5

A. baumanii

Мокрота

Ципрофлоксацин, имипенем, цефепим, меропенем, гентамицин, тобрамицин, амоксициллин-сульбактам, амикацин

0,7

A. baumanii

Экссудат

25,0

E. coli

Мокрота

Азтреонам, амоксициллин-клавулановая кислота, нетилмицин, триметапримсульфаметоксазол, цефазолин, цефотаксим, ципрофлоксацин, ампициллин, цефепим, цефтазидим

0,35

E. coli

Отделяемое носа

1,5

C. koseri

Мокрота

Не выявлено

0,35

в исследовании штаммов бактерий варьировала от 0,3 до 12,5 мкг/мл. Большая величина МПК соотносится с необходимостью подавления штаммов с множественной устойчивостью к антибиотикам. Следует отметить, что при использовании Мультицида в качестве антисептика его концентрация в 0,5-процентном растворе составляет 5 000 мкг/мл, а в 1,0-процентном растворе — 1 0 000 мкг/мл. Таким образом, концентрация Мультицида в рабочем растворе в 400–600 раз должна превосходить максимальное значение МПК, присущее самым устойчивым штаммам, изученным в настоящем исследовании. Таким образом, по данным in vitro, использование антисептика Мультицид является перспективным методом борьбы с распространением 40

в стационарах микроорганизмов, являющихся возбудителями внутрибольничных инфекций.

5. Чучалин А. Г., Гельфанд Б. Р. Нозокоми‑ альная пневмония у взрослых» (Нацио‑ нальные рекомендации). // Клин. микро‑ биол. антимикроб. химиотер. — 2009. — Т. 11, № 2. — С. 100–142.

Список литературы

6. Boyce J. M., Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recom‑ mendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hy‑ giene Task Force. // Morbid. Mortal. Wkly. Rep. 2002.V. 51. P. 1. http://www.cdc.gov/ mmwr/pdf/rr/rr5116.pdf.

1. Акимкин В. Г., Азаров И. И., Волынков И. О., Бобылев В. А. Основные направления деятель‑ ности специалистов медико-профилактиче‑ ского профиля в военных госпиталях//Воен. — мед. журн. — 2015. — Т. 326, № 9. — С . 13–16. 2. Тец В. В., Носик Н. Н., Носик Д. Н., Калнина Л. Б., Тец Г. В. Антисептики в профилактике но‑ зокомиальных вирусных инфекций в пуль‑ монологических клиниках. // Практическая Пульмонология. — 2014. — № 2. — C . 27–30. 3. Тец Г. В., Тец В. В. Антибактериальный антисептик в стационарах для лечения заболеваний дыхательной системы. // Практическая пульмонология. — 2014. — № 3. — C. 26–28. 4. Тец В. В., Тец Г. В. Эффективность фун‑ гицидных антисептиков в стационарах для лечения заболеваний дыхательной системы. // Практическая пульмоноло‑ гия. — 2014. — № 4. — C. 28–29.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

7. McDonnell G., Russell D. A. Antiseptics and disinfectants: activity, action and resis‑ tance. // Clin. Microbiol. Rev. 1999. V. 12. № 1. P. 147. 8. Vincent J., Anderson P., Babor T. F. et al. In‑ ternational study of the prevalence and out‑ comes of infection in intensive care units. // JAMA. — 2009. — V . 02, № 21. — P . 2323–2329. 9. Weber D. J., Rutala W. A., Sickbert-Bennett E. E. Outbreaks Associated with Contami‑ nated Antiseptics and Disinfectants. // An‑ timicrob. Agents Chemother. 2007. V. 51. № 12. P. 4217.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Бактериальный лизат и острые респираторные инфекции у часто болеющих детей

России ежегодно регистрируют 27– 41 млн случаев ОРИ. Максимальные показатели заболеваемости отмечают у детей в возрасте от 3 до 6 лет.

Частое возникновение ОРИ у часто болеющих детей (в среднем по 6–7 эпизодов в год) представляет собой серьезную проблему, поскольку у детей в силу физиологической незрелости иммунной системы порог ее толерантности к инфекции может быть легко превышен, и функциональные характеристики системы после каждого ОРИ полностью не восстанавливаются*. Среди возбудителей ОРИ отмечают такие респираторные патогены, как вирусы гриппа (в 61,2 % случаев) и парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (10,2 %) и аденовирусы, рино- и коронавирусы, метапневмо- и бокавирусы вирус герпеса, а также бактерии: стрептококки, пневмококки, гемофильная палочка, микоплазмы, золотистый стафилококк.

Поэтому у ЧБД, доля которых в общей педиатрической популяции составляет, по данным различных авторов, от 14–18 до 40 %, нередко диагностируют смешанные (вирусно-бактериальные) инфекции ЛОР-органов, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и легких. ОРИ у ЧБД нередко сопровождаются приступами обструкции, частые ОРИ у детей повышают риск развития бронхиальной астмы (БА) и в 80–85 % случаев способствуют обострению уже существующей болезни. Таким образом, у ЧБД в связи с незрелостью иммунной системы необходимо проводить не только симптоматическую и этиотропную терапию ОРИ, но также мероприятия по восстановлению нормального микробиома, а также иммуномодулирующую терапию. Указанным задачам в максимальной степени отвечают бактериальные лизаты, которые за рубежом используют при частых ОРИ, начиная

с 1966 года*. Одним из них является Бронхо-Ваксом ®, иммуностимулирующий эффект которого впервые был установлен в эксперименте еще в 80-х годах XX века. Очень важно, что у ЧБД бактериальный лизат можно назначать в остром периоде ОРИ, чтобы обеспечить адаптогенное воздействие на иммунную систему и компенсировать недостаток стимуляции системы, связанный с бактериальными возбудителями. Применение иммуномодулирующего бактериального лизата в комплексной терапии ЧБД возможно с лечебной и профилактической целями, что приводит к снижению частоты рецидивов ОРИ, их продолжительности и осложнений, уменьшает затраты на лечение*.

*В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. «Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты, пути оздоровления». Саратов, Медицина, 1986.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Изучение специфической активности и безопасности лечебнопрофилактического препарата бактериофага против Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa Ю. А. Захарова

Ю. А. Захарова, д. м. н., вед. научный сотрудник1, зав. клиникодиагностической лабораторией2 А. М. Николаева1, д. б. н., профессор, зам. директора по науке и инновационной деятельности А. Н. Красильникова1, к. б. н., младший научный сотрудник Н. Р. Попова1, младший научный сотрудник О. С. Федотова3, аспирант кафедры получения лекарственных средств с курсом биотехнологии Филиал ФГУП «НПО „Микроген“» Минздрава России в г. Пермь «Пермское НПО „Биомед“» 2 ФГБУЗ «Пермский клинический центр» ФМБА России, г. Пермь 3 ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России, г. Пермь 1

А. М. Николаева

Studies of specific activity and safety of medical-prophylactic bacteriophage preparation against Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa A. M. Nikolaeva, Y. A. Zakharova, A. N. Krasilnikova, N. R. Popova, O. S. Fedotova The Perm Clinical Centre, the Perm State Pharmaceutical Academy; the Scientific and Production Association ’Biomed’; Perm, Russia

А. Н. Красильникова

Н. Р. Попова

Резюме Проведены доклинические исследования препарата бактериофага с направленной антибактериальной активностью в отношении представителей неферментирующих грамотрицательных бактерий Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa. Изучали специфическую активность препарата на бактериальных штаммах микроорганизмов разных видов; безопасность — в эксперименте на животных по оценке острой и хронической токсичности. Разработанный препарат лизировал только гомологичные виды микроорганизмов, в лабораторных условиях не приводил к летальному исходу самцов и самок мышей и крыс при однократном и многократном пероральном и интраабдоминальном введениях. Содержание форменных элементов в крови подопытных животных находилось в пределах физиологической нормы, патологических изменений в организме не обнаружено. Препарат рекомендован для проведения клинических испытаний. Ключевые слова: бактериофаг, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, доклинические исследования, специфическая активность, острая и хроническая токсичность.

О. С. Федотова

Введение Гнойно-септические инфекции (ГСИ) представляют собой серьезную проблему для современного

Summary We сonducted preclinical studies of the bacteriophage preparation antibacterial activity of the preparation is aimed at representatives of the non-fermenting Gram-negative bacteria Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa. We studied the specific activity of the preparation on the bacterial strains of microorganisms belonging to different species; preparation safety was studied in animals experiments to evaluate acute and chronic toxicity. Developed preparation lysed only homologous microbial species. In laboratory conditions, it did not result to the death of male and female mice and rats at a single and repeated oral and intra-abdominal injection. The content of formed elements in the blood of experimental animals was within the physiological norm. Pathological changes in the body is not found. The preparation is recommended for conducting clinical trials. Key words: bacteriophage, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, preclinical studies, specific activity, acute and chronic toxicity.

здравоохранения в результате широкого распространения и социально-экономической значимости [8]. Не смотря на активное

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

внедрение в клиническую п р а кт и ку с о в р е м е н н ы х способов лечения, распространенно сть ГСИ о стается на высоком уровне. e-mail: medalfavit@mail.ru

Чаще всего данная группа инфекций встречается у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, гнойной хирургии и ожоговых стационаров. Ведущее место в структуре основных возбудителей ГСИ занимают неферментирующие глюкозу в анаэробных условиях грамотрицательные бактерии Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa [2].

Цель работы: проведение доклинического исследования специфической активности и безопасно сти нового двухкомпонент ного препарат а бактериофага против Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa.

160–220 г) и 480 белых беспородных мышей (16–18 г) обоих полов. Условия содержания подопытных животных соответствовали действующим санитарным правилам по устройству и оборудованию вивариев. Оценку острой токсичности препарата проводили при однократном введении в максимально допустимом объеме, который зависел от способа введения. При пероральном приеме крысы получали шесть доз (3,0 мл), мыши — четыре дозы (0,5 мл), при внутрибрюшинном — 1 0 (5,0 мл) и девять (1,0 мл) доз соответственно. Контролем эксперимента служил физиологический раствор 0,9 % для инфузий (ОАО «Дальхимфарм», г. Хабаровск). Наблюдение за подопытными животными вели в течение 14 суток. При изучении хронической токсичности препарат вводили животным один раз в день (крысам в объеме 0,51 мл, мышам — 0,11 мл) в течение 20 суток. Животные контрольной группы получали эквивалентное количество 0,9-процентного физиологического раствора. Срок наблюдения составил 14 суток после последнего введения препарата. О наличии токсического эффекта судили по общему состоянию подопытных крыс и мышей, динамике массы тела при жизни, физиологическим особенностям, поведенческим реакциям. По окончании эксперимента после декапитации животных был проведен морфологический анализ крови. Подсчет количества форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов) проводили на гематологическом анализаторе Medonic M‑20 (Швеция), лейкоцитарную формулу дополнительно изучали при микроскопии под увеличением 900× в мазках на предметных стеклах, окрашенных по методу Романовскому-Гимза. Вскрытие подопытных животных сопровождалось последующим взвешиванием и гистопатологическим исследованием внутренних органов (головной мозг, сердце, печень, селезенка, тимус, лимфатические узлы: паховые и брыжеечные). Результаты учитывали

Данные виды микроорганизмов характеризуются высокой природной и приобретенной устойчивостью к большинству современных антимикробных препаратов, вследствие чего летальность при развитии генерализованных форм этих инфекций, может достигать высокого уровня [9]. Именно поэтому в настоящее время актуальной остается проблема расширения арсенала лекарственных средств, обладающих направленным антибактериальным действием в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий, включая A. baumannii и P. aeruginosa. В комплексе лечебных мероприятий перспективными и востребованными остаются препараты бактериофагов [4, 5]. Направленное действие бактериофагов, приводящее к лизису бактериальных клеток в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способность проникать через бактериальные барьеры (биопленки), отсутствие побочных патологических реакций и индуцирование антибиотикорезистентности позволяют эффективно использовать их в клинической практике, в том числе среди беременных женщин и детей первого года жизни [3, 10]. В связи с этим разработка и внедрение в практику комплексного лечебно-профилактического препарата бактериофага с направленностью против неферментирующих грамотрицательных бактерий A. baumannii и P. aeruginosa, как метод этиотропной терапии пациентов с тяжелыми формами внутрибольничных гнойно-септических инфекции, представляется нам весьма актуальной.

Материалы и методы В работе использовали три экспериментально-производственные серии препарата, представляющие сме сь очищенных стерильных фильтратов фаголизатов бактерий Acinetobacter baumannii (бактериофаг морфогруппы C 1 семейства Podoviridae) и Pseudomonas aeruginosa (бактериофаги родов KMV семейства Podoviridae и φKZ, PB 1 семейства Myoviridae) в жидкой казеиново-кислотной питательной среде с высокой степенью очистки (содержание остаточного белка 187,5–250,0 мкг/мл, что в 3,2– 4,2 раза ниже предельно допустимого значения [800 мкг/мл]). Диапазон действия препарата изучали капельным методом (спот-тест) в отношении 120 штаммов микроорганизмов из производственной коллекции, включая Acinetobacter baumannii — 2 0 штаммов, Escherichia coli — 1 0, Klebsiella pneumoniae — 10, Proteus mirabilis — 1 0, Proteus vulgaris — 10, Pseudomonas aeruginosa — 2 0, Salmonella spp. — 10, Shigella spp. — 10, Staphylococcus aureus — 10, Yersinia enterocolitica — 1 0. Специфическую активность бактериальных клеток разработанного препарата оценивали по общепринятому методу Аппельмана и выражали отрицательной степенью десятичного разведения (10–2–10–5), при которой происходил полный лизис бактериальной культуры в жидкой питательной среде (бульон Хоттингера). Количе ство бляшкообразующих фаговых единиц на 1,5 % мясопептонном агаре определяли по методу Грация [1]. Токсическое воздействие испытуемого препарата оценивали на лабораторных животных согласно методическим рекомендациям [6, 7]. В эксперименте использовали 480 белых беспородных крыс (весом

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Таблица 1 Динамика массы тела (г) крыс и мышей после однократного и многократного введения препарата бактериофага против A. baumannii и P. aeruginosa Этап исследования Оценка острой токсичности препарата

0 суток

1 суток

7 суток

14 суток Оценка хронической токсичности препарата 0 суток

1 суток

7 суток

14 суток

Крысы

Мыши Путь введения

Пероральный

Внутрибрюшинный

Пероральный

Внутрибрюшинный

193,00 ± 10,78

192,50 ± 10,51

19,18 ± 1,74

19,44 ± 1,77

201,00 ± 9,37

191,50 ± 17,00

19,44 ± 1,45

19,91 ± 1,07

195,83 ± 9,87

196,33 ± 11,14

19,56 ± 1,74

19,89 ± 1,85

203,00 ± 9,49

195,50 ± 17,23

19,76 ± 1,47

20,24 ± 1,06

199,50 ± 10,02

203,00 ± 14,91

21,63 ± 1,39

21,23 ± 1,74

195,50 ± 12,79

200,00 ± 17,67

21,91 ± 2,49

21,52 ± 2,13

219,83 ± 15,23

222,00 ± 13,42

24,14 ± 1,35

24,39 ± 2,46

223,00 ± 11,83

222,50 ± 17,20

23,49 ± 2,09

23,52 ± 2,06

Пероральный

Внутрибрюшинный

Пероральный

Внутрибрюшинный

191,50 ± 13,89

187,83 ± 9,93

19,82 ± 1,34

20,09 ± 1,50

192,00 ± 17,03

195,00 ± 13,94

20,47 ± 1,39

19,14 ± 1,23

219,83 ± 12,36

222,50 ± 13,26

24,29 ± 1,64

24,52 ± 1,86

229,00 ± 9,94

231,00 ± 20,25

24,36 ± 1,17

23,70 ± 1,86

239,67 ± 21,13

239,67 ± 20,87

26,19 ± 1,98

26,75 ± 2,34

253,00 ± 28,69

241,00 ± 21,32

26,06 ± 2,50

26,73 ± 1,83

269,00 ± 37,82

273,67 ± 25,09

30,41 ± 1,64

30,82 ± 1,36

269,00 ± 41,22

262,00 ± 46,62

29,86 ± 1,29

30,54 ± 1,58

Примечание: в числителе представлены данные по опытной группе, в знаменателе — п о контрольной. Исследования проведены на трех сериях препарата. Статистически значимых различий между опытными и контрольной группами животных не выявлено (р > 0,05).

с использованием показателя коэффициента массы органов по формуле mo/mж × 100 %, где mo — масса органа, mж — масса животного на момент эвтаназии. Статистическую обработку результатов, полученных в эксперименте, проводили с использованием методов описательной статистики. Достоверность различий между группами оценивали с применением t-критерия Стьюдента. В работе использовали пакеты статистических программ MS Excel и DIASTA (МГУ, Россия). Результаты исследований В ходе проведенных исследований установлено направленное антимикробное действие разработанного препарата в отношении бактерий, гомологичных бактериофагам, входящим в его состав (A. baumannii и P. aeruginosa). Степень 44

литической активности по методу Аппельмана составила для A. baumannii до 10–5 и для P. aeruginosa до 10–6. Титр по методу Грация ацинетобактерного фагового компонента соответствовал 3,2 × 105–3,4 × 106, синегнойного — 1,2 × 106–4,7 × 107. Литического действия на бактерии E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. vulgaris, Salmonella spp., Shigella spp., S. aureus и Y. enterocolitica экспериментальной серии препарата ни в одном случае установлено не было, что доказывает его высокую специфичность. Эксперимент по изучению острой токсичности препарата симптомов интоксикации и гибели лабораторных животных не выявил. Не установлены изменения общего соматического статуса мышей и крыс опытной и контрольной групп, поведенческой активности, аппетита, состояния слизистых и шерсти и пр. При этом все

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

подопытные животные увеличили массу тела в течение периода наблюдения (табл. 1). Макроскопическое исследование внутренних органов показало, что в обеих группах изъятые органы животных имели характерные анатомические признаки, расположение и строение. В строении каркаса (скелета) и скелетно-мышечной системы изменений не обнаружено. Оболочки, выстилающие внутренние полости имели серовато-розовый цвет, достаточную влажность, без признаков воспаления. При сравнении коэффициентов масс органов животных после перорального и внутрибрюшинного введения препарата статистически значимых различий между контрольной и опытной группами не выявлено. По результатам гистологических исследований внутренних органов животных также не установлено местно-раздражающего действия e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Гематологические показатели (%) крыс и мышей после однократного и многократного введения препарата бактериофага против A. baumannii и P. aeruginosa Показатель

Крысы

Путь введения

Пероральный

Мыши Внутрибрюшинный

Время, сут

0 суток

14 суток

0 суток

Эритроциты, млн/мл

5,41 ± 0,70 5,15 ± 0,77

5,45 ± 0,88 5,37 ± 0,57

5,30 ± 0,78 4,92 ± 0,84

7,68 ± 3,03

10,74 ± 3,77

11,64 ± 3,38

Пероральный

14 суток

Внутрибрюшинный

0 суток

14 суток

0 суток

14 суток

5,77 ± 0,73 5,76 ± 0,84

5,54 ± 1,39 5,72 ± 0,66

6,69 ± 1,73 5,56 ± 1,38

4,55 ± 0,95 5,18 ± 044

5,78 ± 0,93 5,37 ± 0,84

8,78 ± 4,09

7,96 ± 3,14

4,33 ± 0,56

4,16 ± 0,80

5,30 ± 0,94

3,83 ± 0,61

8,43 ± 3,34

7,49 ± 3,28

7,74 ± 1,77

4,24 ± 1,46

4,46 ± 0,81

4,11 ± 0,83

3,54 ± 0,84

80,40 ± 2,76

80,80 ± 6,44

82,60 ± 5,17

85,10 ± 4,61

73,40 ± 6,62

72,80 ± 5,07

74,50 ± 4,22

71,60 ± 4,22

79,40 ± 7,34

79,90 ± 5,78

83,20 ± 4,61

84,90 ± 2,60

75,00 ± 5,93

64,70 ± 7,48

72,90 ± 9,28

68,90 ± 8,50

17,50 ± 3,03

17,50 ± 5,99

14,80 ± 5,09

13,10 ± 4,04

24,90 ± 6,71

24,50 ± 5,44

23,90 ± 3,51

26,20 ± 4,47

18,50 ± 7,92

16,90 ± 5,07

14,50 ± 5,84

13,00 ± 2,49

23,10 ± 6,42

32,30 ± 7,07

25,20 ± 9,48

28,80 ± 8,46

0,80 ± 0,39

0,70 ± 0,22

1,20 ± 0,32

0,90 ± 0,29

0,70 ± 0,22

1,60 ± 0,31

0,80 ± 0,29

1,50 ± 0,30

0,90 ± 0,28

0,60 ± 0,17

1,10 ± 0,39

0,70 ± 0,25

0,90 ± 0,28

1,80 ± 0,39

0,90 ± 0,24

1,00 ± 0,34

1,30 ± 0,4

1,00 ± 0,15

1,40 ± 0,26

0,90 ± 0,28

1,00 ± 0,12

1,10 ± 0,34

0,80 ± 0,19

1,00 ± 0,27

1,20 ± 0,32

1,60 ± 0,17

1,20 ± 0,40

1,40 ± 0,17

1,00 ± 0,08

1,10 ± 0,20

1,00 ± 0,17

1,00 ± 0,24

Однократное введение препарата

Лейкоциты, 103 абс/мл

Лимфоциты, %

Нейтрофилы, %

Эозинофилы, %

Моноциты, %

Многократное введение препарата Эритроциты, млн/мл

Лейкоциты, 103 абс/мл

Лимфоциты, %

Нейтрофилы, %

Эозинофилы, %

Моноциты, %

4,95 ± 0,82

4,91 ± 1,82

5,30 ± 0,78

5,69 ± 1,03

5,36 ± 0,73

5,19 ± 0,91

5,27 ± 0,94

5,18 ± 1,17

5,36 ± 1,00

5,51 ± 1,14

5,21 ± 0,88

5,42 ± 0,35

4,82 ± 1,87

5,12 ± 1,29

5,56 ± 0,61

4,72 ± 1,93

7,60 ± 1,30

6,33 ± 2,75

9,43 ± 3,44

6,24 ± 2,06

5,68 ± 0,82

5,81 ± 1,63

5,96 ± 1,63

6,68 ± 1,26

7,53 ± 3,51

6,80 ± 2,13

10,13 ± 4,53

8,09 ± 1,56

5,35 ± 0,78

5,40 ± 1,36

5,64 ± 0,65

6,62 ± 1,59

80,90 ± 3,70

78,80 ± 5,94

80,50 ± 4,03

81,80 ± 8,95

73,70 ± 7,18

71,90 ± 2,81

71,50 ± 3,37

69,60 ± 7,97

82,40 ± 3,50

80,60 ± 6,11

83,80 ± 4,26

81,00 ± 6,51

73,00 ± 5,48

71,40 ± 2,46

70,00 ± 5,01

69,60 ± 2,88

17,00 ± 4,19

18,70 ± 5,23

17,30 ± 4,08

15,30 ± 7,29

24,60 ± 7,14

26,50 ± 3,57

26,60 ± 3,06

29,00 ± 7,79

15,60 ± 4,01

16,50 ± 6,69

14,20 ± 5,12

16,60 ± 5,54

25,70 ± 5,68

27,20 ± 2,62

28,10 ± 4,70

29,10 ± 3,00

0,80 ± 0,29

1,80 ± 0,34

1,10 ± 0,38

2,30 ± 0,83

0,70 ± 0,22

1,10 ± 0,29

0,90 ± 0,24

0,90 ± 0,28

0,70 ± 0,27

1,30 ± 0,36

0,90 ± 0,29

1,20 ± 0,23

0,60 ± 0,12

0,90 ± 0,21

0,80 ± 0,29

1,00 ± 0,35

1,30 ± 1,34

0,70 ± 0,22

1,10 ± 0,32

0,60 ± 0,20

1,00 ± 0,22

0,50 ± 0,08

1,00 ± 0,24

0,30 ± 0,13

1,30 ± 1,25

0,80 ± 0,26

1,10 ± 0,29

1,20 ± 0,24

0,70 ± 0,17

0,50 ± 0,11

1,10 ± 0,24

0,50 ± 0,18

Примечание: в числителе представлены данные по опытной группе, в знаменателе — п о контрольной. Исследования проведены на одной серии препарата. Статистически значимых различий между опытными и контрольной группами животных не выявлено (р > 0,05).

перечисленные показатели находились в пределах допустимых физиологических значений. Достоверные отличия в показателях (p > 0,05) между опытной и контрольной группами не отмечены (табл. 2). Незначительное увеличение количества эозинофилов, отмеченное в единичных случаях и только в группе животных при внутрибрюшинном введении препарата, мы не отнесли к токсическому действию бактериофага. Вероятно, это было вызвано кратковременным болевым шоком на способ введения.

препарата. Это свидетельствует о том, что при однократном пероральном и интраабдоминальном введении (в эксперименте по оценке острой токсичности) бактериофаг является нетоксичным. При многократном применении препарата в терапевтической дозе (эксперимент по оценке хронической токсичности) также не было отмечено отклонений в интегральных показателях общего состояния здоровья у животных опытной и контрольной групп (прирост массы тела, потребление пищи, воды, поведенческие

реакции и пр.). По результатам патоморфологических исследований деструктивных изменений во внутренних органах не зарегистрировано. Достоверных различий в массовых коэффициентах между группами не установлено, что исключает токсическое повреждающее действие препарата. Исследование периферической крови лабораторных животных показало, что при межгрупповом сравнении средних величин содержания эритроцитов, лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов и нейтрофилов

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Веское основание отнести препарат к безвредным лекарственным средствам дал факт отсутствия летальных исходов среди подопытных животных. Таким образом, проведенные доклинические исследования препарата бактериофага против A. baumannii и P. aeruginosa позволили сделать вывод о его высокой специфической активности, проявляющейся в лизисе бактериальных клеток A. baumannii и P. aeruginosa при отсутствии лизиса других микроорганизмов. Особо отметим, что штаммы A. baumannii и P. aeruginosa лизировались бактериофагом в концентрации 10–5 и 10–6 соответственно. Комплексный бактериофаг не оказывал отрицательного влияния на организм лабораторных животных при однократном и многократном введении в максимально допустимых концентрациях, не вызывал изменений гематологических и морфологических показателей. Относительная безопасность препарата, выявленная нами

в эксперименте на лабораторных животных, обеспечила дальнейшее проведение клинических испытаний препарата с привлечением волонтеров и пациентов медицинских организаций. Список литературы 1. Бактериофаги: биология и практическое применение / Под редакцией Э. Каттер, А. Сулакавелидзе. // Пер. с. англ. Кол‑ лектив переводчиков; науч. ред. А. В. Ле‑ таров. — М.: Научный мир, 2012. — 640 с. 2. Голубкова А. А., Трофимова Ю. Ю., Багин В. А. Клиническое значение ми‑ кробиологического мониторинга в си‑ стеме эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в отделении реанимации и интенсив‑ ной терапии ожогового центра // Ме‑ дицинский альманах. — 2014. — № 4 (34). — С. 38–41. 3. Захарова Ю. А., Николаева А. М., Па‑ друль М. М. Использование бактерио‑ фагов у беременных при инфекциях мочевыводящих путей. // Биопрепараты. Профилактика. Диагностика. Лечение. — 2010. — № 2. — С . 14–17. 4. Красильников И. В., Лыско К. А., Отра‑ шевская Е. В., Лобастова А. К. Препараты бактериофагов: краткий обзор совре‑ менного состояния и перспектив разви‑ тия. // Сибирский медицинский журнал. — 2011. — Т. 26, № 2, вып. 2. — С. 32–37.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

5. Круглова Л. С. Поливалентные бактери‑ офаги: перспективы применения в дер‑ матологии. // Клиническая дерматология и венерология. — 2015. — Т. 1. — С. 72–76. 6. Руководство по проведению доклини‑ ческих исследований лекарственных средств (Иммунобиологические лекар‑ ственные препараты). Часть вторая / под ред. А. Н. Миронова. — М.: Гриф и К, 2012. — 536 с. 7. Руководство по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фар‑ макологических веществ Минздрава РФ / под общей редакцией чл. — корр. РАМН, проф. Р. У. Хабриева. — М .: — 2 005. — 829 с. 8. Сергевнин В. И. Вопросы эпидемиологии гнойно-септических инфекций новоро‑ жденных. // Главная медицинская се‑ стра. — 2014. — № 3. — С. 80–85. 9. Чернявский В. И., Бирюкова С. В., Гри‑ шина Е. И. Неферментирующие грам‑ негативные бактерии в этиологии но‑ зокомикальных инфекций и проблемы антибиотикорезитсентности. // Annals of Mechnikov’s Institute. — 2010. — N 4. — С. 5–13. 10. Щербенков И. М. Бактериофаги. Что мы знаем о них? Современные возможности фаготерапии в практике врача-педи‑ атра. // Медицинский совет. — 2013. — № 2. — С. 56–62.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Микрофлора внешней среды как угроза развития инфекционной патологии у пациентов после ортотопической трансплантации сердца Н. И. Романова, м. н. с. отдела эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений Е. М. Горская, д. м. н., с. н. с. отдела эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений Н. М. Есенова, биолог отдела эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений В. М. Захаревич, д. м. н., гл. научный сотрудник отделения кардиохирургии Р. Ш. Саитгареев, д. м. н., проф., зав. отделом кардиохирургии, трансплантации сердца и легких Н. И. Габриэлян, д. м. н., зав. отделом эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова» Минздрава России, г. Москва Microflora of environment as threat to development of infectious complications in patients after orthotopic heart transplantation N. I. Romanova, E. M. Gorskaya, N. M. Esenova, V. M. Zakharevich, R. Sh. Saitgareev, N. I. Gabrielyan The Federal Research Centre for Transplantology and Artificial Organs n. a. academician V. I. Shumakov, Moscow, Russia Резюме Цель. Исследование микроэкологии внешней среды и эндогенной микрофлоры пациентов после ортотопической трансплантации сердца. Матери‑ алы и методы. Использованы эпидемиологический и микробиологический методы. Микробиологическое исследование проб (смывы с объектов внешней среды) и биосубстратов 43 пациентов при констатации послеоперационных инфекционных осложнений проводилось общепринятыми методами. Результаты и обсуждение. Микрофлора внешней среды трансплантологического стационара в 27 % содержала условно-патогенные грамотрицательные микробы, из которых ведущими были Acinetobacter spp. и Klebsiella spp. К частоконтамированным объектам отнесены кожа рук пациента, кожа живота, его постельные принадлежности, а также предметы ближайшего окружения. Из биосубстратов выделен более широкий спектр условно-патогенных микробов, но преобладающими были вышеуказанные патогены и Enterobacter spp. Наибольшая частота совпадения результатов по выделению экзогенных и эндогенных патогенов отмечена в отношении Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. Заключение. Рекомендуется усиление мер инфекционного контроля за распространением и мониторингом нозокомиальных патогенов и прежде всего Acinetobacter spp. и Klebsiella pneumoniae и путями их трансмиссии.

Summary Aim. To study microecology environment and endogenous microbiota of patients after orthotopic heart transplantation. Materials and methods. Epidemiological and microbiological methods.were used. Microbiological testing of the samples in the environment and biosubstrates swabs from 43 patients with postoperative infectious complications was carried out by conventional methods. Results and discussion. The microflora of the external environment contained in 27 % opportunistic gram-negative microbes, the major of which were Acinetobacter spp. and Klebsiella spp. To often contaminated object were related skin of a patient, the abdominal skin, bedding, and items immediate environment. From substrate provided over a wide range of opportunistic germs, but prevailed above the pathogens and Enterobacter spp. The highest frequency of coincidence of the results on the allocation of endogenous and exogenous pathogens awarded against Klebsiella spp. and Acine‑ tobacter spp. Conclusion. Strengthening infection control measures for the dissemination and monitoring of nosocomial pathogens and above all, Acinetobacter spp. and Klebsiella pneumoniae and their ways of transmission.

Ключевые слова: микроэкология внешней среды, эндогенная микрофлора, трансмиссия микробов, ортотопическая трансплантация сердца.

Key words: microecology of external environment, endogenous microflora, transmission of microbes, orthotopic heart transplantation.

Введение Риск развития внутрибольничных инфекций (ВБИ) продолжает оставаться серьезной проблемой при трансплантации органов. Характерной особенностью ВБИ при использовании данной медицинской технологии является многообразие их источников и путей передачи. Значительная часть этих инфекций сопряжена с проведением инвазивных лечебных и диагностических процедур, поэтому они выделены в группу инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

(ИСМП) [1]. По данным крупных эпидемиологических исследований разных клиник, частота ИСМП варьирует от 5 до 45 % и в 5–10 раз выше в ОРИТ, чем в других отделениях [1, 2, 3]. В трансплантологической клинике спектр таких манипуляций и вмешательств чрезвычайно обширен. К ним относятся применение различных внуривенных и внутриартериальных катетеров, аппаратов искусственной вентиляции легких, дренирование грудной клетки, аппаратов механической

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

поддержки кровообращения, экстракорпоральной мембранной оксигенации и многих других. В связи с этим факторы риска приобретения таких инфекций значительно увеличиваются, так как возрастает опасность реализации экзогенного пути контаминации и колонизации микробами от различных приспособлений и объектов внешней среды. Ортотопическая трансплантация сердца (ОТТС) применяется при конечной стадии сердечной недостаточности, когда исчерпаны 47

Таблица 1 Объем проведенных исследований В ОРИТ, n (%)

В отделениях, n (%)

290

315

Всего изолировано культур

187

226

Выделено микроорганизмов

374

509

Грамотрицательных

113 (30,2 %)

138 (27,1 %)

S. aureus

12 (3,2 %)

9 (1,7 %)

Общее число смывов с объектов внешней среды

Рисунок 1. Спектр бактерий, изолируемых с объектов внешней среды ОРИТ.

все функциональные возможности миокарда и медикаментозные средства не дают позитивного эффекта [4, 5]. Хотя ОТТС, как и все кардиохирургические операции, относятся к разряду «чистых», в силу вышеуказанных обстоятельств в ОРИТ всегда присутствуют условия для потенциальных источников инфицирования, включая объекты внешней среды стационара. В Федеральном научном центре трансплантологии и искусственных органов ведущими возбудителями послеоперационных инфекционных осложнений являются грамположительные микроорганизмы: на первом месте коагулазоотрицательные стафилококки (CNS), затем представители Enterococcus spp. и метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA). Однако у пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями ведущими возбудителями становятся различные грамотрицательные бактерии [6]. Отсутствие достаточной информации об источниках и путях передачи основных возбудителей ИСМП после ОТТС послужили основанием для проведения настоящего исследования. 48

Цель настоящей работы — и сследовать микроэкологию внешней среды отделения реанимации и интенсивной терапии и палат трансплантологического стационара и сопоставить ее с эндогенной микрофлорой в ранний госпитальный период после ОТТС. Материалы и методы Объектом анализа явились результаты микробиологиче ского и эпидемиологического мониторинга 43 из 63 реципиентов ОТТС, прооперированных в клинике в 2012 году (общая летальность 9,5 %) У 25 пациентов (20 мужчин и пять женщин, средний возраст M ± m = 45,5 ± 2,8 года) после ОТТС возникли различные ИСМП. Проанализированы данные при пребывании 15 больных в ОРИТ, 19 — в отделении и девяти — и в отделении, и в ОРИТ. В ОРИТ проведены 290 исследований микроэкологии внешней среды. Микробиологическое исследование смывов с объектов внешней среды и биоматериала пациентов (отделяемого трахеи, мочи, плевральной жидкости, сосудистых катетеров и др), взятых от больных, проводили согласно действующим нормативным

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

документам [7]. Стерильно забранную кровь культивировали в аппарате BactAllert фирмы BioMerieux (Франция). Для выделения микроорганизмов использовали стандартные питательные среды фирмы Pronadisa (Испания). Идентификацию микроорганизмов проводили с использованием панелей BD Cristal, базы данных BBL Cristal MIND и панелей Micrо Scan Walk Away 96 plus System (США). Обработку полученных результатов осуществляли с использованием компьютерной программы «Микроб‑2». Статистическая обработка результатов производилась с расчетом средних величин и t-критерия Стьюдента. Значения p < 0,05 приняты статистически значимыми. Результаты и обсуждение Объем проведенных исследований представлен в табл. 1. При микробиологическом исследовании объектов внешней среды и биоматериала, взятого от больных, основное внимание было уделено представителям грамотрицательных оппортунистических бактерий и золотистому стафилококку, поскольку наши предварительные исследования показали, что именно эти микроорганизмы являлись этиопатогенетическим фактором наиболее тяжелых случаев ИСМП у реципиентов трансплантатов сердца. Частота обнаружения этих бактерий на объектах внешней среды ОРИТ и у больных с ИСМП в специализированных отделениях представлена на рис. 1 и 2. Как видно из рис. 1, с объектов внешней среды ОРИТ (125 штаммов грамотрицательных бактерий и золотистого стафилококка) чаще всего выделялись ацинетобактеры — 5 2 %; штаммы грамотрицательных неферментирующих бактерий (НГОБ) среди всех изолированных грамотрицательных бактерий составляли 69,6 %. Различные энтеробактерии обнаруживались на объектах внешней среды значительно реже (24 % всех штаммов грамотрицательных бактерий). Среди них на клебсиеллы и серрации приходились 12,8 и 10,4 % соответственно. Золотистые стафилококки выделялись в 9,6 %. e-mail: medalfavit@mail.ru

Во внешней среде отделений спектр изолируемых микроорганизмов (138 штаммов) был более широк (рис. 2). В группу НГОБ добавились представители вида Burkholderia cepacia (2 %). На объектах внешней среды менее часто обнаруживались ацинетобактеры (34,8 %) с одновременным увеличением содержания псевдомонад (с 1,6 до 21,7 %). Среди энтеробактерий, помимо изолированных ранее представителей Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobactr spp., Serratia spp., во внешней среде отделений центра были обнаружены штаммы цитробактеров, гафнии и протеи. Частота обнаружения стафилококков во внешней среде отделений по сравнению с ОРИТ снизилась с 9,6 до 6,5 %. Была проанализирована микробная обсемененность в ОРИТ при нахождении там пациентов, впоследствии выписанных, и умерших (табл. 2). Как видно, частота выделения Acinetobacter spp. c контаминированных поверхностей в окружении впоследствии умерших пациентов составила 74,2 %, в то время как выживших — 4 7 %. S. aureus из внешней среды выписанных пациентов выделялся гораздо чаще, чем в окружении пациентов II группы (10,5 и 4,3 % соответственно). В табл. 3 представлены результаты по исследованию микробиоты внешней среды в специализированном отделении у разных категорий пациентов. С объектов внешней среды специализированного отделения, в котором находились выписанные впоследствии пациенты, чаще всего выделялись Acinetobacter spp. (37,8 %), а у впоследствии умерших в преобладающем большинстве случаев изолированы Pseudomonas spp. и Klebsiella spp. (37 и 31,5 % соответственно). Таким образом, представители трех родов бактерий — ацинетобактеров, синегнойных палочек и клебсиелл — представляют для тяжелых пациентов наибольшую опасность в плане экзогенного инфицирования. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 2 Спектр бактерий, изолированных с объектов внешней среды специализированного отделения. Таблица 2 Микробная обсемененность в ОРИТ при нахождении выписанных (I группа) и умерших пациентов (II группа)

Микроорганизмы

I группа (n = 20)

II группа (n = 4)

n микробов

Процент

n микробов

Процент

Acinetobacter spp.

74,2

Pseudomonas spp.

–

Stenotrophomons spp.

–

Enterobacter spp.

9,5

8,6

Klebsiella spp.

14,5

4,3

Serratia spp.

10,5

8,6

E. coli

–

S. aureus

10,5

4,3

Итого

102

100

Таблица 3 Микробная обсемененность в специализированном отделении при нахождении выписанных (I группа) и умерших пациентов (II группа)

Микроорганизмы

I группа (n = 26)

II группа (n = 2)

n штаммов

Процент

n штаммов

Процент

Acinetobacter spp.

37,8

Burkholderia cepacia

2,5

–

Pseudomonas spp.

19,3

Stenotrophomonas maltophilia

6,7

–

Enterobacter spp.

8,4

10,5

Klebsiella spp.

31,5

Serratia spp.

–

Citrobacter freundii

0,9

–

Hafnia alvei

1,8

–

Proteus spp.

0,9

–

S. aureus

6,7

119

100

Итого

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Таблица 4 Процентное содержание грамотрицательной микрофлоры и S. aureus в биосубстратах реципиентов трансплантатов сердца Пациенты I группы

Микроорганизмы

Пациенты II группы

n штаммов

Процент

n штаммов

Процент

Acinetobacter lwoffi

16,3

21,4

Acinetobacter baumannii

10,9

7,1

Stenotrophomonas maltophilia

5,4

3,6

Burkholderia cepacia

1,8

1,7

Pseudomonas aeruginosa

5,45

7,1

Pseudomonas spp.

–

1,7

Klebsiella pneumoniae

21,8

23,5

Klebsiella ozaenae

5,4

8,9

Klebsiella oxytoca

1,8

–

Enterobacter cloaceae

1,8

1,7

Enterobacter aerogenes

10,9

5,3

Escherichia coli

3,6

–

Serracia spp.

1,8

–

Serracia liquefaciens

1,8

1.7

Providencia spp

–

1,7

Pantoeae spp.

–

1,7

Proteus spp.

–

1,7

Hafnia alvea

1,8

–

Недифференцированные грамотрицательные микробы

3,6

–

Staphylococcus aureus

5,4

10,7

Всего штаммов

Таблица 5 Сравнительные данные по частоте совпадения изоляции отдельных ведущих патогенов из внешней среды и биосубстратов у выживших и летальных реципиентов Частота совпадения по микрофлоре В группе выживших пациентов (n = 20), %

В группе умерших пациентов (n = 6), %

Acinetobacter spp.

66,6

Klebsiella pneumoniae

33,3

Pseudomonas aeruginosa

16,6

Микробы

Дальнейшей задачей было определение частоты контаминации грамотрицательными микробами и S. aureus отдельных объектов в ОРИТ (n = 25) и отделениях (n = 26). В ОРИТ в порядке возрастания контаминации располагались раковина, стойка капельницы, 50

манипуляционный стол, подушка, шкаф с медикаментами, шкаф с растворами, кожа и руки больного, борт кровати. Практически на всех указанных объектах обнаружены при высеве ацинетобактеры, клебсиеллы, синегнойные палочки, а также энтеробатерии; на коже пациентов,

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

подушке, помимо того, золотистые стафилококки. В специализированных отделениях контаминация возрастала в следующем порядке: ручка двери, борт кровати, прикроватный столик, полотенце, подушка, раковина, кран, дозаторы, руки ухаживающего, кожа больного. С кожи больного (область живота, рук) изолированы Acinetobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., S. aureus. Такие же микроорганизмы, за исключением S. aureus, высеяны с рук ухаживающих. К резервуарам микробов тех же патогенов отнесены также раковина и кран, на которых дополнительно обнаружены Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Serracia spp., Citrobacter spp.; с борта кровати выделены MRSA, с дозаторов и прикроватного столика — MRSA, Pseudomonas spp. Проведен анализ микрофлоры, выделенной из биосубстратов реципиентов. Из 43 пациентов тестируемая микрофлора изолирована у 25 больных. В табл. 4 приведены данные по пейзажу микрофлоры. Из данных таблицы следует, что спектр микрофлоры у пациентов с инфекционными осложнениями — как умерших, так и выживших — сходен, за некоторыми исключениями. Ведущими в микрофлоре той и другой группы явились ацинетобактеры и клебсиеллы. У умерших больных расширился спектр выделяемых энтеробактерий за счет Proteus spp. и Pantoeae spp. Повысилось процентное содержание Kl. ozaenae в биосубстратах летальных пациентов: 8,9 % (II группа) против 5,4 % у выживших больных (I группа). У II группы пациентов также найдено увеличение частоты встречаемости Ps. aeruginosa (7,1 и 5,45 % соответственно) и двукратное возрастание уровня S. aureus (10,7 и 5,4 % соответственно). К ведущим патогенам были отнесены микроорганизмы с преобладающей частотой выделения из биосубстратов: ацинетобактеры, клебсиеллы, синегнойные палочки. Результаты эпидемиологического и микробиологического мониторинга показали, что имеет место наибольшее e-mail: medalfavit@mail.ru

совпадение данных по возбудителям из проб от больных и из внешней среды по Acinetobacter spp. и Klebsiella pneumoniae (табл. 5). Частота колонизации S. aureus биосубстратов летальных больных в два раза превышала таковую у выписанных. Была сравнена частота выделения Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae и S. aureus у всех пациентов с инфекционными осложнениями после ОТТС из внешней среды и эндогенных (из биосубстратов). Данные суммированы в табл. 6. Статистические данные показывают, что для оперированных пациентов частот а выделения Acinetobacter spp. из внешней среды недостоверно отличается от частоты изоляции из биосубстратов, хотя такая тенденция и прослеживается так же, как и в отношении S. aureus. Процентное содержание Enterobacter spp. в двух сравниваемых параметрах не отличается. Частота выделения Klebsiella pneumoniae более значительна и достоверно выше c объектов внешней среды по сравнению с частотой изоляции из биоматериала. Эти данные предполагают, что факторы риска развития тяжелых осложнений у реципиентов ОТТС могут перемещаться в ту или другую нишу или в обе одновременно и соответственно принимать действенные меры для снижения рисков. В случае экзогенной опасности концентрации патогенов во внешней среде — усиливать меры инфекционного контроля, а в случае значительного инфицирования внутренних сред пациента — осуществлять профилактические и лечебные мероприятия. Требуются дополнительные исследования для подтверждения этого заключения. Проведен микробиологический контроль палат в ОРИТ, приготовленных для приема пациентов. Обследованы 20 видов объектов. Из 290 смывов с ростом оказались 45 (15,5 %), из них с ростом впоследствии изолированных грамотрицательных микробов — 20 смывов (7 %). Наибольший процент н е бл а го п ол у ч н ы х р е зул ьт ато в

по контаминации получен от проб из шкафа с медикаментами (20,7 %), крана (10,5 %), раковины 8 %, шкафа с растворами (8 %), стола для медицинских карт (7,3 %), пеленки кровати (5,9 %). Выделены 76 штаммов микроорганизмов, из них грамотрицательных 22; S. aureus не обнаружен. Спектр микроорганизмов представлен в табл. 6. Таким образом, лидирующими микроорганизмами среди грамотрицательных бактерий во внешней среде ОРИТ выступили ацинетобактеры (52 %), а во внешней среде специализированного отделения Acinetobacter spp. и Pseudomonas spp. (34,8 и 21,7 %). Клебсиеллы встречались с одинаковой частотой в ОРИТ и специализированных отделениях (13 %). S. aureus зарегистрирована в ОРИТ чаще (9,6 %), чем в отделении (6,5 %). При детальном анализе внешней среды ОРИТ в палатах выписанных (I группа) и летальных пациентов (II группа) оказалось, что в окружении впоследствии выписанных пациентов золотистые стафилококки выявлялись в 2,4 раза чаще. В специализированном отделении различие было незначительным (6,7 и 5 %). Свыше 80 % были MRSA. Частота совпадения результатов по выделению

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Таблица 6 Процентное содержание Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae и S. aureus во внешней среде и биосубстратах всех реципиентов ОТТС Микробы

Из внешней среды, %

Эндогенные, %

Acinetobacter spp.

43,75 ± 12,05 (n = 113)

27,65 ± 0,65 (n = 31)

> 0,05

Enterobacter spp.

9,3 ± 0,45 (n = 24)

9,65 ± 2,85 (n = 11)

> 0,05

Klebsiella pneumoniae

9,4 ± 5,1 (n = 34)

22,65 ± 0,85 (n = 25)

< 0,05

S. aureus

6,6 ± 1,4 (n = 21)

8,05 ± 2,65 (n = 9)

> 0,05

Таблица 7 Микробы, изолированные из внешней среды «чистых» палат n

Процент от всех микробов

Процент от грамотрицательных микробов

Acinetobacter spp.

68,3

Прочие НГОБ

2,6

Enterobacter spp.

Serratia spp.

2,6

Микроорганизмы

Примечание: НГОБ — н еферментирующие грамотрицательные микроорганизмы.

экзогенных микробов с данными высевов эндогенной микрофлоры у одного и того же больного составила для Acinetobacter spp. 20 % (выжившие) и 66,6 % (летальные); для Kl. Pneumoniae — 2 0 % (выжившие) и 33,3 % (летальные); для P. Aeruginosa — 15 % (выжившие) и 16,6 % (летальные). На ацинетобактеры, как важный этиологический фактор ВБИ, приводящий к высокой смертности, указывают ряд исследователей. Так, в работе M. Safari et al. [8] отмечено преобладание среди возбудителей ВБИ в ОРИТ трех клиник Ирана множественнорезистентных Acinetobacter baumannii, вырабатывающих металлобеталактамазы. Изученные 100 штаммов A. baumannii, выделенные из трахеи, крови, мочи, мокроты, ран, были резистентны к меропенему, имипенему, амикацину, ципрофлоксацину, пиперациллин / тазобактаму и цефотаксиму в 84–98 % случаев. При исследовании 40 пациентов-носителей MRSA клиники Кливлендского медицинского центра, из которых 15 % приходились на хирургическое отделение, микробиологическими методами определена частота приобретения микробов на перчатках после контакта с кожей 51

пациента и окружающими предметами в палатах. С кожи живота изолировано самое большое количество микробов, приобретенных на перчатках [9]. В ОРИТ в ограниченном пространстве сконцентрированы соматически тяжелые больные и работающий с ними персонал. Именно здесь возникают ниши (резервуары) для госпитальных штаммов микроорганизмов, попадающих затем в организм пациентов, особенно таких тяжелых, как реципиенты после ОТТС, иммунитет которых резко снижен. Естественно, что первичная контаминация на фоне сниженной иммунобиологической реактивности организма может приводить к различным видам гнойно-септическим осложнений. Как показали результаты исследований, недостаточная обработка кожи пациентов, рук медицинского персонала, а также длительность использования катетеров и дренажей ассоциируются с развитием инфекционных осложнений [3]. Характерное для современного стационара широкое использование диагностической и лечебной аппаратуры создает возможности контаминации госпитальными штаммами основных патогенов, к тому же с множественной резистентностью к антибиотикам.. Наиболее типичными путями инвазивной контаминации являются различного вида внутрисосудистые и внутриполостные катетеры, дренажи, интубационные трубки, а также все виды имплантируемых устройств. По данным литературы, основные патогены — Acinetobacter spp, MRSA, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и другие возбудители инфекционных осложнений персистируют на объектах окружения больного в течение длительного времени, от нескольких часов до дней, а иногда до месяцев [10]. Переносятся они через руки персонала, медицинское оборудование, окружающие приборы и мебель и непосредственно от самого больного: через его руки, кожу живота, постельные принадлежности. Больше всего таких объектов внешней среды в ОРИТ. 52

В ОРИТ клиники медицинского колледжа (Великобритания) при исследовании внешней среды определили, что контаминация условно-патогенными микробами варьировала на различных объектах. Прикроватные места и постельное белье были контаминированы и служили значительными факторами риска для заражения [11]. Резервуарами наиболее часто выделяемых возбудителей в ОРИТ, по данным наших исследований и анализа, служили как сам больной (кожа и руки пациента), его постель (борт кровати, подушка), так и предметы окружения. Из последних по частоте контаминации выделены кожа и руки больного, борт кровати, шкафы с медикаментами и растворами. В специализированных отделениях наибольшую опасность в качестве резервуаров представляли руки и кожа больных, руки ухаживающего персонала, дозаторы лекарств у больных, раковины, краны. Нами показано, что если из пяти проб, взятых с поверхности кожи пациента (ладонной поверхности кисти, локтевого сгиба, послеоперационного шва, мест, контактирующих с диагностическими системами и средствами жизнеобеспечения), не менее чем в трех пробах изолируется хотя бы один штамм микроорганизмов, относящихся к родам Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Escherichia coli и (или) S. aureus, можно прогнозировать развитие инфекционных осложнений в течение ближайших 7–14 суток и принимать соответствующие меры для их предупреждения [12]. G. Moore et al. в отделении абдоминальной хирургии по данным эпидемиологического и микробиологического мониторинга определили, что наиболее сильно загрязнены были места, наиболее близко расположенные к больному: кровать, боковые балки, кнопка вызова. В ОРИТ наибольший уровень микробов найден на поверхностях, с которыми регулярно соприкасались медицинские работники (телефоны, клавиатура

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

компьютеров [13]. Не всегда после дезинфекционных мероприятий в чистых палатах отсутствуют микробы-контаминанты. По данным K. Huslage et al., из 14 типов объектов в окружении пациентов только девять (47,9 %) были деконтаминированы в результате окончательной обработки палаты. В последующем были применены административные меры и увеличены расходы на экологические услуги персонала (уборку и дезинфекцию) [14]. По нашим данным, после дезинфекции также не происходит полной элиминации микробов, и обнаруживаются микробы-персистенты. При проверке 20 видов объектов 15,5 % смывов были контаминированы. Оъектами риска были шкаф с медикаментами, кран, раковина, стол для медицинских карт. Были зафиксированы в «чистых» палатах 7 % грамотрицательных микроорганизмов, из них 68,3 % составили Acinetobacter spp. и еще 9 % НГОБ. Эти результаты необходимо учитывать для корректирования инфекционного контроля. Как указывалось выше, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи и ассоциированные как с инвазивными устройствами, так и с персоналом через разные пути передачи, включаются в общий пул внутрибольничных инфекций. Китайскими авторами проанализированы данные по инфекциям, связанным с медицинскими устройствами в ОРИТ хирургической клиники Пекинского университета с 2008-го по 2010 год. Из 2 279 пациентов 283 (12,4 %) имели ПИО. Используемыми механическими устройствами были аппараты искусственной вентиляции легких, центральные венозные катетеры и мочевые катетеры в 56,7; 59 и 80 % случаев соответственно, в то время как вентилятор-ассоциированная пневмония, катетер-ассоциированные инфекции крови и катетер-ассоциированные инфекции мочевого тракта встречались в 1,6; 0,4 и 0,3 % случаев соответственно. Преобладающими бактериальными видами при e-mail: medalfavit@mail.ru

инфекционных о сложнениях были грамот рицательные бактерии, в основном Acinetobacter baumannii, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans [15]. В обзоре Гельфанда с соавт. указывается, что, по данным многочисленных исследований, частота развития и нозологическая структура ВБИ изменяются в зависимости от типа ОРИТ, профиля больных, особенностей использования инвазивных приспособлений. В ОРИТ хирургического профиля частота ВБИ колеблется от 10 до 15 %. Различия в распространенности ВБИ детерминируются различиями в популяции пациентов, количеством присутствующих факторов риска и степени инвазивности применяемых методов интенсивной терапии и мониторинга. Установлено, что для хирургических пациентов более характерно развитие нозокомиальной пневмонии [16]. В отчете National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) показана связь числа нозокомиальных инфекций от интенсивности использования инвазивных устройств и типа ОРИТ. Установлено, что пациенты в травматологических ОРИТ наиболее подвержены нозокомиальному инфицированию, катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей чаще встречаются в ОРИТ нейрохирургического, терапевтического профилей, катетер-ассоциированные ангиогенные инфекции — в педиатрических ОРИТ, нозокомиальные ИВЛ — в нейрохирургических и хирургических ОРИТ [17]. Заключение Было показано, что микрофлора внешней среды трансплантологического стационара содержит в 27 % случаев потенциально опасные условно-патогенные микроорганизмы, из которых в ОРИТ 52 % со ставляют Acinetobacter spp.; 12,8 % — K lebsiella spp.; 1,6 % — Pseudomonas aeruginosa. Указанные микроорганизмы могут являться возбудителями постоперационных осложнений у пациентов после e-mail: medalfavit@mail.ru

ОТТС. Резервуарами инфицирования служат как сам больной (кожа рук, живота), его постельные принадлежности, части кровати, дозаторы), так и предметы в ближайшем окружении. Все указанные объекты отнесены к частокасаемым, которые и становятся резервуаром нозокомиальных патогенов. Уровень микроорганизмов в окружающей пациентов среде связан со многими факторами и процессами, анализ которых способствует определению основных резервуаров инфекции, путей передачи и мер инфекционного контроля. Сопоставление спектра контаминантов внешней среды и микробиоты, выделенной из биосубстратов (эндогенная микрофлора) пациентов, показало, что бактериальные возбудители инфекционных осложнений у реципиентов ОТТС могут перемещаться в ту или другую нишу или в обе одновременно. В случае выявления опасности концентрации патогенов во внешней среде необходимо усиливать меры инфекционного контроля, а в случае значительного инфицирования внутренних сред пациента — корректировать профилактиче ские и лечебные мероприятия. Список литературы 1. Покровский В. И., Акимкин В. Г., Брико Н. И., Брусина Е. Б., Зуева Л. П., Ковалишена О. В. и др. Национальная концепция профи‑ лактики инфекций, связанных с оказани‑ ем медицинской помощи. Изд-во Реме‑ диум Приволжье. 2012. 2. Руднов В.А., Бельский Д. В. и др. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования. / /Клин. микроб. и антимикр. химиотерапия. 2011; 13 (4): 294–304. 3. Anupama Vasudevan, Amartya Mukhopad‑ hyay, Jialiang li, Eugene Goh Yu Yuen, Paul Ananth Tambyah. A prediction tool for nos‑ ocomial multi-drug resistant gram-negative bacilli infections in critically ill patients — p ro‑ spective observational study. // BMC Infect. Dis. 2014; 14: 615–630. 4. Трансплантология. Руководство для вра‑ чей. Под ред. акад. Шумакова В. И. Ме‑ дицинское информационное агентство. М. 2006, 539 стр. 5. Казаков Э. Н., Саитгареев Р. Ш., Шума‑ ков Д. В., Попцов В. Н., Матвеев Ю. Г., Кор‑ мер, А.Я., Захаревич В. М., Шемакин С. Ю., Погребниченко И. В., Честухин В. В., Ми‑ ронков Б. Л., Шевченко О. П., Гольц А. М., Габриэлян Н. И., Войлокова Р. Я., Ильин‑ ский И. М., Белецкая Л. В., Куприяно‑

ва А. Г., Пестрецова Т. В. Трансплантация сердца в ФГУ «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени акаде‑ мика В. И. Шумакова». Матер. V Всерос. съезда трансплантологов. Т. XII. М. 2010. Приложение, 154–155. 6. Габриэлян Н. И. Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кар‑ диохирургии: эпидемиология и профи‑ лактика. // В кн. Трансплантология: итоги и перспективы. М. 2012. С. 68–114. 7. Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях. Методические указания МУК 4.2.2942–11. 8. Safari M., Saidijam M., Bahador A., Jafari R., Alikhani M. Y. High prevalence of multidrug resistance and metallo-beta-lactamse pro‑ ducing Acinetobacter baumanni isolated from patients in ICU Wards, Hamadan, Iran. // J. Res. Healh Sci. 2013, 17; 13 (2): 162–167. 9. Stiefel U., Cadnum J. I., Eckstein B. C. et al. Contamination of hands with methicillin-re‑ sistant Staphylococcus aureus after contact with environmental surfaces and after con‑ tct with the skin of colonized patients. // Infect.Control Hop. Epidemiol. 2011; 32: 185–187. 10. Weber D. J., Rutala W. A. Understanding and preventing transmission of health‑ care-associated pathogens due to the contaminated hospital environment. // Am. J. Infect. Control, 2010; 38 (suppl. 1): S 25-S 33. 11. Gaudart J., Cloutman-Green E., Guillas S. et al. Healthcare environments and spatial variability of healthcare associated infec‑ tion risk: cross-sectional surveys. // PLoS One. 2013, 19; 8 (9): 350–6. 12. Казаков Э. Н., Арефьева Л. И., Сенчен‑ ко О. Р., Габриэлян Н. И., Преображен‑ ская Т. Б., Сиянова Е. А. Способ прогно‑ зирования инфекционных осложнений у кардиохирургических пациентов. 2011. Патент РФ на изобретение N 2423710 C 1. 13. Moore G., Muzslay M., Wilson A. P. Ward environment: a zonal analysis of an intensive care unit and a gastrointestinal surgical ward. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2013; 34 (5): 500–6. 14. Huslage K., Rutala W. A., Weber D. J. A quantitative approach to defining «high touch surfaces in hospitals. // Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2010. — 31 (8): 58–64. 15. Wang S. L., An W. H., Li H. L., Yuan X. N.,. et al. Device associated infection in medical surgical intensive care unit inpatients of an A level, tertiary class hospital in Beijing. // Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2011; 23 (11): 681–4. 16. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., Ми‑ люкова И. А., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В. и др. Эпидемиологический мониторинг нозокомиальных инфекций. Часть II. Изучение эпидемиологии нозокомиаль‑ ных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии. // Инфекции в хирургии. 2013; 11 (2): 44–50. 17. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report. // Am. J. Infect. Con‑ trol. 2004; 32: 470–85.

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

Подписка Заказ электронной версии журнала: всего 100 рублей за номер!

Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: medalfavit@mail.ru.

БЛАНК-ЗАКАЗ на подписку на журнал 2016 год

Название организации (или Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________________________________ Адрес (с почтовым индексом) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон:___________________________E-mail: ___________________________Контактное лицо: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1 600 руб. ) □ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Диагностика и онкотерапия» — 2 выпуска в год (800 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Современная поликлиника» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Современная гинекология» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) Извещение

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

ООО «Альфмед»

(наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ПАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225

Subscription

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир Квитанция

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________ _____________________________________________________________________ ООО «Альфмед»

(наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ПАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225 Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир

Как подписаться

1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 6 / 2016, том № 1 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru