1 sl 2016 (1) by alfmed

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Содержание

Современная лаборатория Том № 1 Медицинский алфавит

Серия журналов для специалистов

№ 3 (266) 2016 www.medalfavit.ru Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: medalfavit@mail.ru Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: medalfavit@mail.ru Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит» А. С. Ермолов Редакционный совет журнала «Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф. Председатель редакционного совета журнала «Медицинский алфавит» серии «Современная лаборатория»: С. Н. Щербо Руководитель отдела рекламы и маркетинга: Т. Е. Чикмарева medalfavit@bk.ru Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Б. Б. Будович medalfavit_pr@bk.ru Редакция оставляет за собой право сокращения и стилистической правки текста без дополнительных согласований с авторами. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов опубликованных материалов. Редакция не несет ответственности за последствия, связанные с неправильным использованием информации. Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций. Рег. номер ПИ № 77–11514 от 04.01.2002 Уст. тираж 12 000. Формат А4. Цена договорная. При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

5 Особенности лабораторной диагностики инфекционного эндокардита у детей Л. А. Беганская, А. А. Кишкун 12 Концентрация атриального натрийуретического пептида 1–28 и активность ренина в плазме крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом В. И. Старостина, А. Ж. Гильманов, Р. М. Зарипова, Т. А. Валиева 16 Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии В. В. Вельков 28 Гипотеза о происхождении высокого уровня D-димеров в поздние сроки физиологически протекающей беременности А. П. Момот, И. Ю. Кудинова, В. А. Елыкомов, Н. А. Семенова, Д. А. Момот 32 Изменение показателей липидного спектра и атерогенный индекс плазмы у мужчин Ленинграда и Санкт-Петербурга за последние 30 лет В. И. Иванов, В. В. Дорофейков, И. В. Кайстря, О. Н. Машек, Т. В. Вавилова, 38 Взаимосвязь показателей специфического гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с хронической инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр Л. Б. Дрыгина, Т. В. Горейко 42 Микроэлементный состав крови пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией О. A. Прокопович, А. Ю. Волков, И. Ю. Торшин, О. А. Громова, Е. И. Гусев, А. А. Никонов, С. Н. Смарыгин 50 Процедура валидации как инструмент расширения диагностических возможностей лаборатории на примере определения СA 125 на анализаторе Access 2 и белка HE 4 для расчете индекса ROMA при диагностике эпителиального рака яичников Часть 2. Процедура валидации теста Са 125 Access 2 (Beckman Coulter) в расчете индекса ROMA Н. А. Алхутова, Н. А. Ковязина, М. П. Бояркина, Н. Н. Зыбина, Н. М. Калинина, Т. А. Григорьева 58 Акустический метод определения апо А1 и апо B в сыворотке крови В. А. Клемин, С. Н. Гурбатов, А. В. Клемина, И. Ю. Демин, О. В. Руденко, Т. Н. Горшкова 62 Определение процента гемолизированных образцов как инструмент в системе непрерывного управления качеством на преаналитическом этапе О. А. Клименкова, В. С. Берестовская, Д. Н. Авдеева, Е. Ю. Васильева, Т. В. Вавилова, Т. Г. Кудрявцева, А. Ю. Рой 68 Цена и ценность метода жидкостной цитологии в диагностике хронического эндометрита. Возможности и перспективы О. В. Синицына, Н. И. Тапильская, А. М. Савичева 70 Определение концентраций факторов роста и дифференцировки PLGF, GDF‑15, IGF‑1 и IGF-BP‑1 в пуповинной крови новорожденных при макросомии А. С. Гончарова, А. А. Александрова, Л. В. Гутникова, Т. П. Шкурат, А. Н. Рымашевский 74 Подписка

Contents 5 Features of laboratory diagnostics of infectious endocarditis in children L. A.  Beganskaya, A. A.  Kishkun 12 Atrial natriuretic peptide 1–28 concentration and renin activity in blood plasma of patients with hemorrhagic fever with renal syndrome V. I. Starostina, A. Zh. Gilmanov, R. M. Zaripova, T. A. Valieva 16 High-sensitive troponin assays: significance for emergent cardiology V. V.  Velkov 28 Hypothesis of high level of D-dimers origin in late stages of physiologicaly unfolding pregnancy A. P. Momot, D. A. Momot, V. A. Elykomov, N. А. Semyonova, I. Y. Kudinova 32 Changes in lipid profile and atherogenic index of plasma in male residents of Leningrad and St. Petersburg over 30 years V. I. Ivanov, V. V. Dorofeykov, I. V. Kaystrya, O. N. Mashek, T. V. Vavilova 38 Immunoblotting method in diagnosis of chronic Epstein-Barr virus infection L. B. Drygina, T. V. Goreyko 42 Microelement composition of the blood of patients with dyscirculatory encephalopathy O. A. Prokopovich, E. I. Gusev, A. A. Nikonov, I. Yu. Torshin, O. A. Gromova, S. N. Smarygin, A. Yu. Volkov 50 Validation procedure as tool of expanding laboratory diagnostic possibilities illustrated by examples of determination of СA 125, Access 2 and protein HE 4 in calculation of ROMA index under ovarian cancer diagnostics. Part 2. Validation procedure of Са 125 Access 2 (Beckman Coulter) test in ROMA index calculation N. A. Alkhutova, N. A. Kovyazina, T. A. Grigorieva, M. P. Boyarkina, N. N. Zibina, N. M. Kalinina 58 Acoustic method for determining apo A1 and apo B in serum V. A. Klemin, S. N. Gurbatov, O. V. Rudenko, A. V. Klemina, I. Yu. Demin, T. N. Gorshkova 62 Percentage of hemolyzed samples as tool in continuous quality management system on pre-analytical phase O. A. Klimenkova, V. S. Berestovskaya, D. N. Avdeeva, E. Yu. Vasilyeva, T. V. Vavilova, T. G. Kudryavtseva, A. Yu. Roy 68 Price and value of liquid-based cytology method in diagnosis of chronic endometritis. Opportunities and prospects O. V. Sinitsyna, N. I. Tapilskaya, A. M. Savicheva 70 Measurement of concentration of growth and differentiation factors PLGF, GDF‑15, IGF‑1 and IGF-BP‑1 in cord blood of newborns with macrosomia A. S. Goncharov, A. A. Aleksandrova, L. V. Gutnikova, T. P. Shkurat, A. N. Rymashevski 74 Subscription

Подписан в печать 16 марта 2016 года.

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228 (комплект) e-mail: medalfavit@mail.ru

C 2008 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет Импакт-фактор.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Журнал включен в Перечень ВАК.

Председатель редакционного совета журнала серии «Современная лаборатория» Щербо Сергей Николаевич

Редакционная коллегия

Editorial Board

Вавилова Татьяна Владимировна, д. м. н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург

Vavilova T. V., MD, DMSci, professor, North-Western State Medical University n. a. I. I. Mechnikov, St. Petersburg

Гильманов Александр Жанович, д. м. н., проф., вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, зав. кафедрой биохимии и лабораторной диагностики ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», г. Уфа

Gilmanov A. V., MD, DMSci, professor, Bashkir State Medical University, Ufa

Годков Михаил Андреевич, д. м. н., врач высшей категории, рук. отдела лабораторной диагностики ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского», г. Москва

Godkov M. A., MD, DMSci, Research Institute of Emergency Medicine n. a. N. V. Sklifosovsky, Moscow

Долгих Татьяна Ивановна, д. м. н., проф., зав. центральной научно-исследовательской лабораторией и руководитель академического центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии, г. Омск

Dolgih T. I., MD, DMSci, professor, Omsk State Medical Academy, Omsk

Жукоцкий Александр Васильевич, д. м. н., профессор, профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», г. Москва

Zhukotsky A. V., MD, DMSci, professor, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Косырев Александр Борисович, к. м. н., доцент кафедры биохимии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», г. Москва, ген. директор ООО ТПО «Медиолаб», г. Москва

Kosyrev A. B., PhD, associate professor, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Mediolab, Moscow

Падюков Леонид Николаевич, проф. отделения ревматологии медицинского отдела Каролинского института, Стокгольм, Швеция

Padyukov L. N., professor of Karolinska Institute, Stockholm, Sweden

Первушин Юрий Владиславович, к. м. н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом бактериологии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет», г. Ставрополь

Pervushin Y. N., PhD, professor, Stavropol State Medical University, Stavropol

Рысулы Мустафа Рысулович, д. м. н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики Казахского национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова (КазНМУ), президент Казахской ассоциации медицинской лабораторной диагностики (КАМЛД), г. Алматы, Казахстан

Rysuly M. R., MD, DMSci, professor, Kazakh National Medical University, president of Kazakh Medical Laboratory Diagnostics Association, Almaty, Kazakhstan

Тарасенко Ольга Анатольевна, д. м. н., проф., зам. генерального директора ФГБУ ВНИИИМТ Росздравнадзора, врач высшей квалификационной категории

Tarasenko O. A., MD, DMSci Hygiene and Epidemiology Centre, Moscow

Терёхина Наталья Александровна, д. м. н., проф., зав. кафедрой биохимии Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е. А. Вагнера, г. Пермь

Teryokhina N. A., MD, DMSci, professor, Perm State Medical Academy n. a. acad. E. A. Wagner, Perm

Шипулин Герман Александрович, к. м. н., рук. отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва

Shipulin G. A., PhD, Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

Щербо Сергей Николаевич, д. м. н., проф., вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», г. Москва

Shcherbo S. N., MD, DMSci, professor, Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow

Эмануэль Владимир Леонидович, д. м. н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины, директор научно-методического центра Минздрава России по молекулярной медицине на базе СПбГМУ им. И. П. Павлова, вице-президент Российской ассоциации медицинской лабораторной диагностики, гл. специалист-эксперт по клинической лабораторной диагностике Росздравнадзора по Северо-Западному федеральному округу, г. Санкт-Петербург

Emanuel V. L., MD, DMSci, professor, First State Medical University of St. Peterburg n. a. I. P. Pavlov, St. Peterburg

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ НАШЕГО ИЗДАНИЯ! Важная информация о форме цитирования материалов, опубликованных в журналах серии «Медицинский алфавит» В связи с требованием РИНЦ об унификации цитирования ссылки на материалы журнала следует оформлять в строгом соответствии с указанным образцом:

Например: Имельбаева Э. А., Гильманов А. Ж. Особенности эритроцитарных антигенов // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 («Современная лаборатория»), № 12. — С. 14–18.)

Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Вопросы об оформлении ссылок направляйте, пожалуйста, по адресу medalfavit@mail.ru.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Особенности лабораторной диагностики инфекционного эндокардита у детей Л. А. Беганская, аспирант А. А. Кишкун, проф. Кафедра клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва

Л. А. Беганская

Features of laboratory diagnostics of infectious endocarditis in children L. A. Beganskaya, A. A. Kishkun The Russian Medical Academy for Postgraduate Education, Moscow, Russia

Резюме В исследовании представлен анализ особенностей лабораторной диагностики инфекционного эндокардита у детей. Продемонстрированы взаимосвязь возможностей различных лабораторных методов исследования, стратегия и последовательность применения, их эффективность в каждой конкретной клинической ситуации. В соответствии с принципами доказательной медицины даны рекомендации по использованию возможностей лабораторных методов диагностики в отношении клинической практики. Ключевые слова: инфекционный эндокардит у детей, методы лабораторной диагностики, доказательная медицина.

А. А. Кишкун

Summary The study presents analysis of peculiarities of laboratory diagnosis of infectious endocarditis in children. The correlation of the various laboratory methods of research, strategy and consistency, their effectiveness in any particular clinical situation are shown. In accordance with the principles of evidence-based medicine recommendations for use of possibilities of laboratory diagnostic methods in relation to clinical practice are given. Key words: infectious endocarditis in children, methods of laboratory diagnostics, evidence-based medicine.

нфекционный эндокардит (ИЭ) у детей и подростков — весьма редкое, а у грудных детей — р едчайшее заболевание в отличие от взрослых. Согласно данным Американской кардиологической ассоциации, с 1972 по 1982 год годовой показатель заболеваемости в Соединенных Штатах составлял от 0,05 до 0,12 случаев на тысячу детских госпитализаций [1]. Анализ данных с 2003 по 2010 год показал, что ситуация с заболеваемостью ИЭ кардинально не изменилась и составляет примерно 1 случай на 1 280 (0,78 на тысячу) педиатрических госпитализаций в год, а у грудных детей 3,0–4,3 случая на миллион человек в год. Мальчики болеют в 2–3 раза чаще, чем девочки [2]. В то же время, по данным крупных медицинских центров Европы и США, удельный вес ИЭ среди детей и подростков в специализированных стационарах постепенно нарастает, что связывают с увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций, а также распространением внутривенной наркомании [3, 4, 5, 6]. Частота ИЭ у детей в России не известна, однако количество больных детей постепенно увеличивается и составляет 0,55 на тысячу госпитализированных [5]. В частности, в Новосибирске распространенность первичного ИЭ в популяции детей и подростков составляет 0,15 : 10 000 в год. e-mail: medalfavit@mail.ru

1. Этиологические и клинические особенности ИЭ у детей В настоящее время наиболее частыми возбудителями ИЭ у детей являются зеленящий стрептококк и золотистый стафилококк (до 80 % случаев заболевания). При этом первый чаще вызывает развитие патологического процесса на интактных, второй — на поврежденных клапанах. S. aureus — н аиболее опасный возбудитель ИЭ, именно с этим патогеном ассоциирован высокий риск летального исхода и инвалидизации. В последние годы роль S. aureus как возбудителя ИЭ возрастает и составляет не менее 40 % от всех видов возбудителей болезни. S. epidermidis встречается в 10–12 раз реже, чем S. аureus [7]. У детей и подростков — и нъекционных наркоманов — в озможны ассоциации S. aureus c представителями группы медленно растущих, требующих особых условий культивирования, грам-отрицательных бактерий, объединенных аббревиатурой НАСЕК (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetecomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella Kingae). У пациентов с ожогами и при длительной катетеризации центральных вен возможно развитие нозокомиального ИЭ, обычно обусловленного резистентными штаммами стафилококков, грибов и представителями грам-отрицательной госпитальной флоры [1]. У детей ИЭ все чаще развивается в отсутствие конгенитальной сердечной патологии и наиболее часто ассо-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

циируется с установкой центральных венозных катетеров. Сложность ведения больных в неонатальной и педиатрической реанимации и интенсивной терапии и необходимость использования центральных венозных катетеров приводят к повышенному риску развития ИЭ у детей со структурно нормальным сердцем. В настоящее время приблизительно от 8 до 10 % случаев ИЭ регистрируются у детей без структурных заболеваний сердца или любых других легкоидентифицируемых факторов риска. В этих ситуациях в инфекционный процесс обычно вовлекаются аортальный или митральный клапаны [8]. Интересно, что дети с врожденными или приобретенными иммунодефицитами, но без идентифицируемых факторов риска ИЭ, не относятся к категории повышенного риска эндокардита по сравнению с общей популяцией. Кроме того, факторы, часто связанные с ИЭ у взрослых, такие как внутривенная наркомания и наличие дегенеративных заболеваний сердца, не являются общими предрасполагающими факторами для детей. По клиническому течению ИЭ у детей разделяют на острый и подострый. Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом. При подостром ИЭ клинические проявления разворачиваются постепенно в течение 2–6 недель и отличаются разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Подострый ИЭ, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом. В то же время ИЭ, первоначально протекающий остро, агрессивно, под влиянием терапии может приобрести черты, присущие подострому варианту болезни. Изменения традиционных лабораторных тестов при ИЭ у детей и подростков существенно не отличаются от таковых у взрослых [1, 2, 4, 5]: • резко ускоренная СОЭ и гипергаммаглобулинемия выявляются в 75 % случаев; • анемия и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево имеют место примерно у 60 % больных; • позитивный ревматоидный фактор и высокие уровни циркулирующих иммунных комплексов выявляются в 40–55 % случаев; • довольно часто обнаруживают тромбоцитопению, гипопротеинемию и повышение С-реактивного белка; • гематурия, которая может сопровождаться протеинурией, цилиндрурией и бактериурией, характерна для каждого третьего пациента. Анемия при ИЭ чаще бывает гемолитической, реже носит характер анемии при хронических заболеваниях. Лейкоцитоз с большей вероятностью указывает на острый ИЭ. Тромбоцитопения часто возникает у новорожденных с ИЭ. Ревматоидный фактор выявляется у значительной 6

доли пациентов с ИЭ, у которых продолжительность заболевания составляет более шести недель. Гематурия с протеинурией и почечной недостаточностью развивается у пациентов с иммунокомплексным гломерулонефритом [2]. Интерпретировать клинические и лабораторные данные у детей бывает непросто. Чтобы не оставить без лечения больных, которые в нем нуждаются, и при этом избавить от длительной парентеральной терапии антибактериальными препаратами тех, кому она не нужна, необходимо использовать в клинической практике чувствительные и специфичные диагностические критерии. 2. Рекомендации по диагностике ИЭ у детей с позиции доказательной медицины Главный постулат доказательной медицины состоит в том, что каждое клиническое решение, включая назначение лабораторных анализов, должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название evidence-based medicine, в буквальном переводе «медицина, основанная на фактах», либо, что более точно отражает значение термина, «научно обоснованная медицинская практика» или «научно-доказательная медицина». Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на обработке с применением статистических методов использование наилучших современных достижений для обследования и лечения каждого пациента. Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в клиническую практику — о птимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и других значимых факторов. Американская кардиологическая ассоциация (АКА) в октябре 2015 года опубликовала новый отчет по ведению детей с ИЭ «Инфекционный эндокардит в детском возрасте: обновленный научный отчет Американской кардиологической ассоциации — 2015» [2]. В данном отчете ААК с позиций доказательной медицины представила рекомендации в помощь врачу-педиатору в пpинятии pешений относительно вpачебной тактики в опpеделенных клинических ситуациях (табл. 1). Документ ранжирует применяемые мероприятия при оказании медицинской помощи по трем уровням и классам. Уровни доказательности: • А — д оказательства включают в себя последовательные результаты больших рандомизированных контролируемых исследований в репрезентативной популяции; • В — доказательства представлены в нескольких небольших рандомизированных контролируемых исследованиях, нерандомизированных контролируемых исследованиях; • С — доказательства представлены результатами исследований «случай — контроль» и мнениями авторитетных экспертов. Сила доказательности: • класс I — рекомендуется принять данный метод лабораторной диагностики; есть веские доказательства

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Взаимосвязь уровней и силы доказательности Сила доказательности Класс I Польза >>> риски Процедура / лечение должны быть выполнены / назначены

Класс IIa Польза >> риски Целесообразно выполнить процедуру / назначить лечение

Класс IIb Польза ≥ риски Процедуру / лечение необходимо рассмотреть

Класс III Не полезны Вредны (затраты превышают пользу или вредны)

Уровень А Доказательства включают в себя последовательные результаты больших рандомизированных контролируемых исследований в репрезентативной популяции

Рекомендуемая процедура или лечение полезны / эффективны

Доказательства в пользу того, что лечение или процедура полезны / эффективны

Полезность / эффективность рекомендации менее доказана

Процедура или лечение не полезны / эффективны и могут быть вредны

Уровень В Доказательства представлены в нескольких небольших рандомизированных контролируемых исследованиях, нерандомизированных контролируемых исследованиях

Процедура или лечение полезны / эффективны

Доказательства в пользу того, что лечение или процедура полезны / эффективны

Полезность / эффективность рекомендации менее доказана

Процедура или лечение не полезны / эффективны и могут быть вредны

Уровень С Доказательства представлены результатами исследований «случай — контроль» и мнениями авторитетных экспертов

Процедура или лечение полезны / эффективны

Доказательства в пользу того, что лечение или процедура полезны / эффективны

Полезность / эффективность рекомендации менее доказана

Процедура или лечение не полезны / эффективны и могут быть вредны

Уровень доказательности

того, что он улучшает качество оказываемой медицинской помощи, и выгоды существенно перевешивают вред; • класс IIа — рекомендуется принять данный метод лабораторной диагностики; существуют справедливые доказательства того, что он улучшает качество оказываемой медицинской помощи, и выгоды перевешивают вред; • класс IIb — д оказательств недостаточно для вынесения рекомендаций в отношении данного метода лабораторной диагностики; доказательств того, что данный метод лабораторной диагностики эффективен, не хватает или они низкого качества, или носят противоречивый характер, а баланс пользы и вреда не может быть определен; • класс III — противопоказанные или непоказанные; рекомендуется воздержаться от принятия данного метода лабораторной диагностики; существует доказательство того, что он неэффективен, или что вред перевешивает преимущества. При выборе методов обследования и лечения пациента с ИЭ из клинических рекомендаций должны браться лишь те элементы, которые относятся к I–II классу по силе доказательной эффективности. 3. Критерии диагностики ИЭ Для диагностики ИЭ у детей и подростков применяют модифицированные критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (Университет Дьюка, США, 2000 год). Такие критерии были предложены в 1994 году отделением инфекционного эндокардита Университета Дьюка. В их основу положены клинические и морфологические данные. В октябре 2015 года Европейское общество кардиологов (ЕОК) выпустило новые «Рекомендации по ведению инфекционного эндокардита» [9]. Эти рекомендации e-mail: medalfavit@mail.ru

были разработаны путем консенсуса экспертов после тщательного изучения научных публикаций по проблемам ИЭ. Модифицированные критерии Duke для диагностики инфекционного эндокардита приведены ниже. Модифицированные критерии Duke для диагностики ИЭ Большие критерии 1. Положительный посев крови, характерный для ИЭ. а) Типичные микроорганизмы, выделенные в двух отдельных культурах крови: • Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group (Haemophilus parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae и K. denitrificans), Staphylococcus aureus или • community-acquired (внебольничные) enterococci в отсутствие первичных очагов или б) микроорганизмы, ассоциирующиеся с ИЭ, в постоянно положительной гемокультуре: • двух и более положительных гемокультур, взятых с интервалом более 12 часов друг от друга или • все три или более четырех раздельно взятых культур крови (взятые с интервалом более часа друг от друга) или в) один положительный посев крови на Coxiella burnetii или выявление антител IgG в одной фазе в титре более 1 : 800. 2. Данные методов визуализации, позитивные для ИЭ. а) Эхокардиограмма, положительная для ИЭ: • вегетации, • абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула,

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

• клапанная перфорация или аневризма, • новая частичная несостоятельность протезированного клапана; б) аномальная активность вокруг места имплантации протезированного клапана, обнаруженная с использованием меченной 18F-деоксиглюкозы (флюородеоксиглюкозы) позитронно-эмиссионной томографией / компьютерной томографией (ПЭТ / КТ) (только если протез был имплантирован в течение более трех месяцев) или с использованием меченных радиоизотопами (111In-oxine или 99mTc-hexamethylpropyleneamine oxime) лейкоцитов однофотонной эмиссионной компьютерной томографией; в) несомненные признаки параваскулярного поражениях сердца при компьютерной томографии.

Диагноз «ИЭ» исключается при: 1. наличии твердого альтернативного диагноза; 2. разрешении проявлений ИЭ на фоне кратковременной (менее четырех дней) терапии антибиотиками; 3. отсутствии морфологических доказательств ИЭ во время операции или аутопсии после кратковременной (менее четырех дней) терапии антибиотиками; 4. не отвечает критериям вероятного ИЭ, приведенным выше.

Малые критерии 1. Предрасположенность: предрасполагающие болезни сердца или инъекции наркотиков. 2. Лихорадка: температура тела выше 38 °C. 3. Сосудистые явления (в том числе только обнаруженных изображений): большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, инфекционные (грибковые) аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway. 4. Иммунологические проявления: гломерулонефрит, узлы Ослера, пятна Рота и ревматоидный фактор. 5. Микробиологические признаки: положительная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ.

4. Микробиологическая диагностика ИЭ ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время в качестве возбудителей болезни известны более 120 микроорганизмов. Важнейшую роль в установлении этиологического фактора ИЭ играют микробиологические методы исследования. Согласно рекомендациям АКА 2015 года, микробиологический посев крови, выделение чистой культуры, идентификация и определение чувствительности к антибактериальным препаратам и правильное использование возможностей бактериологической лаборатории являются крайне важными для диагностики и ведения детей с ИЭ. Посев крови необходимо осуществить у больных детей с лихорадкой неясного происхождения, наличием патологических шумов в сердце, имеющих в анамнезе сердечные заболевания или предыдущий эндокардит. Поскольку бактериемия у пациентов с ИЭ, как правило, является непрерывной и низкого ранга, то не важно, в какой конкретной фазе лихорадочного цикла будет взята проба крови для бактериологического исследования. У детей с подозрением на ИЭ рекомендуется брать меньшие объемы крови для анализа по сравнению со взрослыми. Для младенцев и маленьких детей объем пробы в 1–2 мл и 5–7 мл у детей старшего возраста являются оптимальными. Так как ИЭ у детей очень редко обусловлена анаэробными бактериями, акцент обычно делается на посевы крови во флаконы для аэробных микроорганизмов. В обновленном научном отчете Американская кардиологическая ассоциация с позиций доказательной медицины дает следующие рекомендации по этиологической диагностике ИЭ: 1. посев крови необходимо осуществлять у больных детей с лихорадкой неясного происхождения, наличием патологических шумов в сердце, имеющих в анамнезе сердечные заболевания или предыдущий эндокардит (класс I; уровень доказательности В); 2. рекомендуется получить три раздельно взятых пробы крови путем венепункции в первый день и, если во флаконах с гемокультурой нет роста, то на второй день необходимо раздельно взять две или более трех проб (класс IIa; уровень доказательности В). Обычно

Согласно «Рекомендациям по ведению инфекционного эндокардита» 2015 года ЕОК, диагноз этого заболевания может быть несомненным, вероятным или отвергнут при наличии альтернативного. Диагноз ИЭ является несомненным при наличии: а) патологических критериев: • микроорганизмы продемонстрировали культуру или при гистологическом исследовании выявлены вегитации, вегитации эмболизированы, или выявлен типичный внутрисердечный абсцесс, или • патологические очаги, вегитации или внутрисердечный абсцесс (подвижные вегетации на клапанах сердца, абсцессы в области протеза клапана), выявленные при гистологическом исследовании указывают на активный эндокардит; б) клинических критериев: • два больших критерия или • один большой критерий и три малых критерия или • пять малых критериев. Диагноз «вероятный ИЭ» выставляется при наличии признаков, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию ИЭ: • один большой критерий и один малый критерий или • три малых критерия. 8

Таким образом, эхокардиография и культура крови по-прежнему остаются краеугольным камнем в диагностике ИЭ. Критерии Duke, основанные на клинических, эхокардиографических и микробиологических признаках, обеспечивают высокую чувствительность и специфичность (примерно 80 %) для диагностики ИЭ.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

нет никакой ценности в получении более пяти проб крови в течение двух дней, если больной получал антибактериальную терапию на протяжении двух последних недель; 3. у пациентов, которые не имеют острых проявлений заболевания, и чьи посевы крови остаются отрицательными, необходимо отменить лечение антибактериальными препаратами в течение 48 часов и более, и одновременно проводить дополнительные посевы крови для установления этиологии ИЭ (класс IIb; уровень доказательности С); 4. при остром течении ИЭ три раздельных венепункции для гемокультур должны быть выполнены в течение короткого периода времени — от одного до двух часов, и пациентам показано назначение эмпирической антибактериальной терапии (класс I; уровень доказательности С); 5. если у пациента подозреваются в качестве этиологического фактора прихотливые или необычные микроорганизмы, врачу-клиницисту рекомендуется обратиться за консультацией к врачу бактериологической лаборатории для получения рекомендаций по использованию молекулярных и серологических методов идентификации возбудителей (класс I; уровень доказательности С). Современные молекулярные методы идентификации микроорганизмов являются более быстрыми и более чувствительными по сравнению с традиционными бактериологическими методами; 6. взятие проб артериальной крови для посева на гемокультуру не имеет преимуществ по сравнению с венозной кровью, так как не повышает высеваемость микроорганизмов, но является приемлемым, если можно получить только образцы артериальной крови (класс III, нет пользы; уровень доказательности В). Для практики бактериологических лабораторий очень важным моментом является то, что впервые с позиций доказательной медицины дана оценка роли правильного использования врачей лаборатории для диагностики и ведения детей с ИЭ. В соответствии с результатами микробиологических исследований крови рекомендации АКА 2015 года выделяют две категории ИЭ: 1. с положительными культурами крови; 2. с отрицательными культурами крови. Для получения положительных культур крови в бактериологической лаборатории используют флаконы различных фирм производителей. Инкубацию проб крови следует проводить в автоматизированных бактериологических анализаторах, которые выполняют непрерывный мониторинг за бактериальным ростом и обеспечивают быстрое предоставление результатов врачам. Однако ИЭ может быть вызван микроорганизмами, которым для роста необходим L-цистеин или пиридоксаль (Abiotrophia и Granulicatella species). Поэтому при подозрении на возможную этиологическую роль таких микроорганизмов в развитии ИЭ в бактериологиe-mail: medalfavit@mail.ru

ческой лаборатории в стандартные флаконы со средой для гемокультур необходимо добавить L-цистеин или пиридоксальфосфат, что может существенно улучшить высеваемость микроорганизмов. Диагноз культурально-негативного ИЭ устанавливают в тех случаях, когда у пациента имеются клинические или эхокардиографические признаки ИЭ при упорно отрицательных посевах крови. Чаще всего ИЭ с отрицательными культурами крови выявляется у пациентов, которые получали лечение антибактериальными препаратами по поводу лихорадки неясного происхождения перед тем, как были взяты пробы крови, и у которых не была проведена диагностика ИЭ. Обычно клиническое подозрение на ИЭ возникает при возобновлении фебрильных эпизодов, следующих после прекращения курса лечения антибактериальными препаратами. Культура крови может оставаться негативной на протяжении многих дней после отмены антибиотиков, а возбудителями чаще всего являются пероральные стрептококки или коагулазо-негативный стафилококк. ИЭ с отрицательными культурами крови может быть вызван грибами или прихотливыми микроорганизмами, в частности, облигатными внутриклеточными бактериями. К таким микроорганизмам относятся питательно-дефектный вариант стрептококков, редко встречающиеся грам-отрицательные палочки группы HACEK и Brucella. ИЭ может вызываться такими внутриклеточными бактериями, как Coxiella burnetii, Bartonella, хламидии и Tropheryma whipplei (возбудитель болезни Уиппла), что в целом составляет до 5 % всех ИЭ [1]. Выделение этих микроорганизмов требует культивирования их на специализированных средах, а их рост происходит относительно медленно. В связи с этим АКА рекомендует использовать для установления этиологии ИЭ серологические методы исследования (определение специфических антител и антигенов в сыворотке крови или моче), полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Серологические методы исследования позволяют выявить специфические антитела и (или) антигены в сыворотке крови или моче. Проведение серологических исследований рекомендуется для обнаружения таких этиологических факторов ИЭ, как Coxiella burnetii, Bartonella spp., Aspergillus spp., Mycoplasma pneumonia, Brucella spp. и Legionella pneumophila. Исследование биологического материала из удаленных клапанов или эмболического материала методом ПЦР должно проводиться у пациентов с отрицательными культурами крови, которые подвергаются оперативному лечению [10]. Исследование образцов хирургических материалов методом ПЦР является более чувствительным, чем выделение чистой культуры, но очень часто дает ложно-положительные результаты, что особенно очевидно, когда в образце идентифицируются несколько микроорганизмов. Члены комитета подчеркнули важность консультаций с врачами бактериологической лаборатории во всех случаях, когда необходимо оптимизировать вероятность идентификации болезнетворных микроорганизмов.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Таблица 2 Продолжительность лечения ИЭ антибактериальными средствами Состояние клапанов сердца и этиологический микроорганизм

Продолжительность лечения, недели

Родной клапан, высокосокочувствительные стрептококки

4 (2 не рекомендуется)

Родной клапан, относительно устойчивые стрептококки

Материал для протезирования, стрептококки группы Viridans или Streptococcus bovis

Родной клапан, стафилококки, чувствительные к оксациллину

4–6

Родной клапан, стафилококки, резистентные к оксациллину

Протез клапана, стафилококки

Не менее 6

Протез клапана, стафилококки

Не менее 6

Нативный или протезированный клапан, энтерококки

4–6

Нативный или протезированный клапан, энтерококки, лечение с ванкомицином

Нативный или протезированный клапан, HACEK-эндокардит

Родной клапан культурально-негативный эндокардит

4–6

Протез клапана, культурально-негативный эндокардит

Грам-отрицательные эндокардиты, обусловленные микрорганизмами кишечной группы

Не менее 6

5. Роль лабораторных методов исследования в выборе антибактериальных средств лечения ИЭ Целью лечения ИЭ является достижение эрадикации микроорганизмов с помощью антибактериальных средств. Оперативное лечение обеспечивает удаления инфицированных материалов и дренирование абсцессов. Длительные курсы терапии антибактериальными средствами (не менее четырех недель, а часто 6–8 недель) рекомендуются для практического применения по нескольким причинам (класс I; уровень доказательности В). Очень часто микроорганизмы встраиваются в фибрин-тромбоцитарную матрицу вегетаций и пребывают в них в очень высоких концентрациях. Нередко этиологические возбудители ИЭ характеризуются относительно низкими показателями бактериального метаболизма и деления клеток, что приводит к снижению чувствительности к β-лактамным и другим, нарушающим синтез клеточной стенки бактерий антибактериальным препаратам. Для проведения курса терапии рекомендуется всегда применять бактерицидный, а не бактериостатический антибактериальный препарат, когда это возможно (класс I; уровень доказательности А). Эта рекомендация основана на данных ряда рандомизированных исследований, в которых сообщалось о неэффективности лечения и возникновении рецидивов, когда использовался только бактериостатический антибактериальный препарат [11]. Для выбора оптимального лечения ИЭ рекомендуется провести определение чувствительности выделенной чистой культуры к антибактериальным препаратам и минимальной ингибирующей концентрации — МИК (класс I; уровень доказательности В). Определение минимальной бактерицидной концентрации антибактериального препарата, выбранного для лечения, обычно не рекомендуется, однако может рассматриваться в отдельных случаях, таких как выделение атипичных микроорганизмов, микроорганизмов, устойчивых к первой линии антибактериальных препаратов, и при немотивированном отказе пациента от контроля бактериемии (класс IIb; уровень 10

доказательности С). Совместное определение чувствительности с β-лактамными антибиотиками и аминогликозидами, не всегда доступное и несколько спорное, может быть полезным при выборе оптимальной терапии энтерококкового или пенициллин-резистетнного стрептококкового ИЭ (класс IIb; уровень доказательности С). Продолжительность терапии антибактериальными средствами во многом определяется этиологическим микроорганизмом ИЭ (табл. 2) [12]. До настоящего времени весьма спорной остается необходимость проведения лабораторного контроля за эффективностью лечения ИЭ. ЕОК рекомендует в отношении взрослых пациентов, у которых был идентифицирован микроорганизм, повторить посев крови через 48–72 часа для оценки эффективности лечения. Однако согласно научному отчету АКА, проведение дополнительного посева крови у детей может быть рассмотрено только после завершения курса лечения антибактериальными препаратами, при этом необходимо учитывать вероятность того, что причиной получения положительного результата гемокультуры нередко служит нарушение условий стерильности при получении пробы крови (класс IIb; уровень доказательности С). Заключение В педиатрии невероятно сложно получить результаты рандомизированных контролируемых исследований в отношении диагностики и лечения ИЭ. Поэтому представленный анализ роли лабораторных методов исследования при ведении больных ИЭ с позиций доказательной медицины имеет чрезвычайно важное значение для клинической практики. Знание и применение на практике только тех методов диагностики и лечения, эффективность которых доказана на основе строгих научных принципов в результате клинических исследований, и правильное использование в диагностике возможностей бактериологической лаборатории остаются крайне важными при ведении детей с ИЭ. Клинические рекомендации

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

в соответствии с принципами доказательной медицины демонстрируют взаимосвязь возможностей, стратегию и последовательность применения лабораторных методов исследования в каждой конкретной клинической ситуации. Список литературы 1. Ferrieri P., Gewitz M. H., Gerber M. A., Newburger J. W., Dajani A. S., Shulman S. T., Wilson W., Bolger A. F., Bayer A., Levison M. E., Pallasch T. J., Gage T. W., Taubert K. A. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young. Unique features of infective endocarditis in childhood. // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 2115–2126. 2. Robert S. Baltimore, Michael Gewitz, Larry M. Baddour, Lee B. Beerman, Mary Anne Jackson, Peter B. Lockhart, Elfriede Pahl, Gordon E. Schutze, Stanford T. Shulman, Rodney Willoughby. Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update A Scientific Statement From the American Heart Association. // http://circ.ahajournals.org/ by guest on October 2, 2015. 3. Rushani D., Kaufman J. S., Ionescu-Ittu R., Mackie A. S., Pilote L., Therrien J., Marelli A. J. Infective endocarditis in children with congenital heart disease: cumulative incidence and predictorS. // Circulation. — 2013. — Vol. 128. — P. 1412–1419. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001827. 4. Демин А. А., Скопин И. И., Соболева М. К. и др. Инфекционный эндокардит: новые стандарты диагностики и лечения // Клин. медицина. — 2003. — N. 6. — C. 68–71. 5. Соболева М. К., Соболева Е. Г., Веселова Е. А., Скоблякова М. Е. Инфекционный эндокардит у детей и подростков– инъекционных наркоманов. // Педиатрия. — 2003. — N 6. — C. 43–51. 6. Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. М.: 2002. — 224 С. 7. Day M. D., Gauvreau K., Shulman S., Newburger J. W. Characteristics of children hospitalized with infective endocarditiS. Circulation. — 2009. — Vol. 119. — P. 865–870. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.798751. 8. Rosenthal L. B., Feja K. N., Levasseur S. M., Alba L. R., Gersony W., Saiman L. The changing epidemiology of pediatric endocarditis at a children’s hospital over seven decadeS. // Pediatr Cardiol. — 2010. — Vol. 31. — P. 813–820. doi: 10.1007/s00246–010–9709–6.

e-mail: medalfavit@mail.ru

9. Habib G., Hoen B., Tornos P. et al. ESC Committee for Practice GuidelineS. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. // Eur. Heart. J. — 2009. — Vol. 30. — P. 2369–413. 10. Rovery C., Greub G., Lepidi H., Casalta J. P., Habib G., Collart F., Raoult D. PCR detection of bacteria on cardiac valves of patients with treated bacterial endocarditiS. // J. Clin. Microbiol. — 2005. — Vol. 43. — P. 163–167. 11. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S., Fowler V. G., Bolger A. F., Levison M. E., Ferrieri P., Gerber M. A., Tani L. Y., Gewitz M. H., Tong D. C., Steckelberg J. M., Baltimore R. S., Shulman S. T., Burns J. C., Falace D. A., Newburger J. W., Pallasch T. J., Takahashi M., Taubert K. A. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Clinical Cardiology, Stroke, and ardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: executive summary. // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — P. 3167–3184. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.165563. 12. Baddour L. M., Wilson W. R., Bayer A. S., Fowler V. G. Jr., Tleyjeh I. M., Rybak M. J., Barsic B., Lockhart P. B., Gewitz M. H., Levison M. E., Bolger A. F., Steckelberg J. M., Baltimore R. S., Fink A. M., O’Gara P., Taubert K.A; on behalf of the American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association [published online ahead of print September 14, 2015]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000296.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Концентрация атриального натрийуретического пептида 1–28 и активность ренина в плазме крови больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом В. И. Старостина

В. И. Старостина, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней с курсом ИДПО А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф., зав. кафедрой лабораторной диагностики ИДПО Р. М. Зарипова, ст. лаборант ЦНИЛ Т. А. Валиева, к. б. н., с. н. с. ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа Atrial natriuretic peptide 1–28 concentration and renin activity in blood plasma of patients with hemorrhagic fever with renal syndrome

А. Ж. Гильманов

V. I. Starostina, A. Zh. Gilmanov, R. M. Zaripova, T. A. Valieva The Bashkir State Medical University, Ufa, Russia

Резюме У больных со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС наблюдалось понижение концентрации АНП1–28 в олигурическом (Ме = 83,6 нг/мл и Ме = 55,1 нг/мл соответственно), полиурическом (Ме = 57,8 нг/мл и Ме = 33,0 нг/мл) и раннем реконвалесцентном (Ме = 68,2 нг/мл и Ме = 52,8 нг/мл) периодах. В олигурическом периоде ГЛПС было выявлено значительное повышение активности плазматического ренина у пациентов со среднетяжелым (Me = 11,2 нг AT‑1/мл/час) и тяжелым (Me = 18,5 нг AT‑1/мл/час) течением заболевания, в полиурическом периоде заболевания определялись низкие значения этого показателя: Me = 0,2 нг AT‑1/мл/час у пациентов со среднетяжелым течением и Me = 0,8 нг AT‑1/мл/час у больных тяжелой формой ГЛПС. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, атриальный натрийуретический пептид 1–28, активность плазматического ренина.

Вступление Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — о страя природно-очаговая зоонозная хантавирусная инфекция, протекающая с развитием нефрозо-нефрита, гемодинамических расстройств, геморрагических проявлений и вовлечением в патологический процесс гипофиза и надпочечников. Заболевание нередко характеризуется тяжелым течением и развитием осложнений, таких как инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, некроз аденогипофиза, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и кровотечения [2, 3, 6, 7]. У больных ГЛПС отмечаются: уменьшение количества мочи и повышение уровней мочевины и креатинина крови в олигурическом периоде и увеличение количества мочи в периоде полиурии [2, 3, 6, 7]; нарушение почечной гемодинамики по типу «бледная кора, темно-красные пирамиды» [8]; избирательная 12

Summary We revealed the decrease in ANP1–28 concentration in severe and moderate HFRS patients in oliguric phase (Me = 83.6 ng/ml and Me = 55.1 ng/ml correspondingly), in polyuric phase (Me = 57.8 ng/ml and Me = 33.0 ng/ml) and in early reconvalescence phase (Me = 68.2 ng/ml and Me = 52.8 ng/ml). The significant increase in plasma renin activity is observed in patients with moderate (Me = 11.2 ng AT‑1/ml/h) and severe (Me = 18.5 ng AT‑1/ml/h) HFRS in oliguria whereas in polyuria its level remain relatively low: Me = 0.2 ng AT‑1/ml/h in patients with moderate HFRS and Me = 0.8 ng AT‑1/ml/h in patients with severe HFRS. Key words: hemorrhagic fever with renal syndrome, atrial natriuretic peptide 1–28, plasma renin activity.

задержка натрия в тканях и развитие интерстициального отека [1]; поражение сосудов, преимущественно венул, развитие геморрагического синдрома; нарушения сосудистого тонуса и системной гемодинамики [3, 5, 7]; кровоизлияния, дегрануляция и некротические процессы в надпочечниках и в предсердиях, в основном в правом [8]; активация ренин — ангиотензин — альдостероновой системы [1]. Натрийуретические пептиды (НУП) и ренин-ангиотензиновая система (РАС) оказывают значительное влияние на функционирование почек, надпочечников и сердечно-сосудистой системы. Предсердный (атриальный) натрийуретический пептид 1–28 (АНП1–28) способствует увеличению скорости клубочковой фильтрации, вызывая расширение афферентных и сужение эфферентных артериол, а также дилатацию мезангиальных сосудов; подавляет реабсорбцию натрия и воды в почках и вызывает натрийурез; уменьшает синтез и секрецию ренина в юкста-гломерулярном аппарате (ЮГА)и альдостерона

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Показатели концентрации АНП1–28 и АПР у больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания

Показатели

АНП 1–28, нг/мл

АПР, нг АТ-I /мл /час

Контрольная группа

Олигурический период Среднетяжелая форма

Полиурический период

Тяжелая форма

Среднетяжелая форма

Период ранней реконвалесценции

Тяжелая форма

Среднетяжелая форма

Тяжелая форма

Ме

85,4 (n = 12)

83,6 (n = 11)

55,1 (n = 13)

57,8 (n = 10)*

33,0 (n = 11)*

68,2 (n = 11)

52,8 (n = 9)

Р25

79,0

37,1

36,4

42,0

25,9

52,7

49,4

Р75

94,3

113,3

75,7

77,6

49,4

74,9

54,5

min

74,7

17,4

8,8

16,9

23,8

44,4

45,1

max

103,2

208,6

225,5

108,1

65,0

114,3

72,3

Ме

1,4 (n = 11)

11,2 (n = 12)*

18,5 (n = 12)*

0,2 (n = 18)

0,8 (n = 17)

1,6 (n = 14)*

3,8 (n = 10)*

Р25

1,0

9,4

12,6

0,0

0,4

1,4

2,0

Р75

1,8

12,8

22,8

1,0

2,0

5,0

min

0,6

2,8

6,4

0,0

0,2

1,2

max

2,0

18,0

26,4

3,3

3,4

4,0

8,8

Примечания: жирным шрифтом выделены значения показателей, статистически значимо отличающихся от контрольной группы (р < 0,05); звездочкой отмечены значения показателей, имеющие статистически значимые различия между величинами в группах с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС (р < 0,05).

на уровне клубочковой зоны надпочечников; способствует расширению сосудов и обладает гипотензивным действием [10, 12]. Ренин — п ротеолитический фермент, продуцируемый в ЮГА. Под действием ренина ангиотензиноген превращается в ангиотензин-I (АТ-I), а последний под влиянием ангиотензинпревращающего фермента переходит в ангиотензин-II (АТ-II). АТ-II повышает артериальное давление, вызывает спазм артериол, в том числе приносящих артериол почечных клубочков, тормозит высвобождение ренина из ЮГА, стимулирует выработку альдостерона [4]. Определение концентрации АНП1–28 и активности плазматического ренина (АПР) у больных ГЛПС представляется целесообразным, так как сопоставление патогенетических аспектов ГЛПС и эффектов АНП1–28 и АПР наводит на мысль о наличии недостаточности НУП и активации РАС у больных ГЛПС. Кроме того, при ГЛПС явно просматриваются «точки пересечения» патогенеза заболевания с механизмами действия НУП и РАС; и наблюдаются патологические изменения в тканях, продуцирующих НУП и компоненты РАС, а также на уровне органов-мишеней. Цель работы: определение динамики концентрации АНП1–28 и АПР у больных ГЛПС в зависимости от периодов и степеней тяжести заболевания, а также выявление корреляционных связей концентрации АНП1–28 и АПР с ключевыми клинико-лабораторными показателями (количество мочи, уровень сывороточного креатинина). Пациенты и методы Группа наблюдения состояла из 50 пациентов мужского пола в возрасте от 16 до 56 лет с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС без сопутствующих заболеваний почек, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Контрольная группа включала 23 добровольца и соответствовала исследуемой по полу, возрасту e-mail: medalfavit@mail.ru

и данным анамнеза. Верификацию диагноза ГЛПС осуществляли при помощи непрямого метода флюоресцирующих антител. Концентрацию АНП1–28 в плазме крови после предварительной экстракции определяли иммуноферментным методом при помощи тест-системы Enzymimmunoassay for ANP alpha 1–28 (human) производства Peninsula Laboratories Inc. (США). АПР рассчитывали по количеству ангиотензина-I (АТ-I), образовавшегося in vitro в течение часа, для чего определяли концентрацию АТ-I радиоиммунологическим методом после инкубации при +4 °C и при +37 °C при помощи тест-набора фирмы Immunotech (Чехия). В соответствии с инструкцией к набору, вычисления проводили по формуле: АПР = [АТ-I 37 °C − А Т-I 4 °C] × 2 / длительность энзиматической стадии (час),

где АПР — а ктивность плазматического ренина (нг АТ-I /мл/час); АТ-I 37 °C — концентрация ангиотензина‑1 (нг/ мл) после инкубации при 37 °C; АТ-I 4 °C — к онцентрация ангиотензина‑1 (нг/мл) после инкубации при 4 °C. Статистическую обработку полученных данных осуществляли непараметрическими методами с использованием прикладного пакета программ Statistica 7.0. Вычислялись медиана (Ме), интерквартильный интервал (Р25–Р75), U-критерий Манна-Уитни и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение Концентрация атриального натрийуретического пептида 1–28 у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом У пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением ГЛПС было выявлено понижение концентрации АНП1–28 относительно показателей контрольной группы с минимумом в периоде полиурии. Значения описательных статистических показателей представлены в табл. 1 и на рис. 1. У больных со среднетяжелым течением

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

заболевания показатели олигурического периода статистически значимо не отличались от значений группы контроля, а у пациентов с тяжелым течением ГЛПС имели статистически значимые различия со значениями контрольной группы (U = 30,0; Z = 2,6; p = 0,009). У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС снижение концентрации АНП1–28 относительно контрольной группы было статистически значимым в полиурическом (U = 24,0; Z = 2,4; p = 0,018 и U = 0,0; Z = 4,1; p = 0,000049 соответственно) и раннем реконвалесцентном (U = 16,0; Z = 3,1; p = 0,0021 и U = 0,0; Z = 3,8; p = 0,00012 соответственно) периодах заболевания. Низкие уровни АНП1–28 в полиурическом периоде ГЛПС, по-видимому, был связан с недостаточностью синтеза и секреции пептида. В этом же периоде ГЛПС были выявлены статистически значимые различия между показателями концентрации АНП1–28 у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания (U = 27,0; Z = 1,97; p = 0,049); в олигурическом и раннем реконвалесцентном периодах подобной разницы обнаружено не было. Отсутствовала корреляционная связь между уровнем АНП1–28 и суточным количеством мочи во все периоды ГЛПС и между уровнем этого гормона и артериальным давлением (АД) в олигурическом и раннем реконвалесцентном периодах. В то же время была выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы (r = –0,50; p < 0,05) между АНП1–28 и систолическим АД в полиурическом периоде. Вероятно, чем больше выделялось в кровь АНП1–28, тем ниже становилось АД. В периоде ранней реконвалесценции была обнаружена отрицательная корреляционная связь средней силы между уровнями АНП1–28 и креатинина (r = –0,47; p < 0,05). Наличие этой связи позволяет предположить, что большая сохранность гормон-продуцирующей функции предсердий и, соответственно, более высокий уровень АНП1–28 в определенной мере способствуют сохранению экскреторной функции почек и снижению уровня креатинина в крови. Возможно, причиной наблюдавшейся динамики АНП1–28 и особенностей корреляционных связей уровня атриального гормона с рядом клинических и лабораторных показателей послужило развитие кровоизлияний в предсердиях, особенно в правом предсердии, являющемся основной областью образования АНП1–28, с повышением высвобождения АНП в начальном и олигурическом периодах болезни и последующим снижением резервных возможностей синтеза и секреции гормона. Определенную роль в развитии патологических изменений у больных ГЛПС могло играть нарушение рецепции АНП1–28, обусловленное патологическими изменениями в органах-мишенях, и повышение протеолитической активности плазмы в связи с развитием синдрома цитолиза в органах и тканях и ДВС крови. Активность плазматического ренина у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом В олигурическом периоде ГЛПС было выявлено существенное, статистически значимое по сравнению с контрольной группой повышение АПР у пациентов 14

Рисунок 1. Концентрация АНП 1–28 в плазме крови у больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания. 1, 2, 3 — концентрация АНП1–28 при тяжелой форме ГЛПС (олигурический, полиурический и ранний реконвалесцентный периоды соответственно); 4, 5, 6 — то же при среднетяжелой форме заболевания; 7 — концентрация АНП1–28 в контрольной группе.

Рисунок 2. Активность плазматического ренина (АПР) у больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания. 1, 2, 3 — п оказатели АПР при тяжелой форме ГЛПС (олигурический, полиурический и ранний реконвалесцентный периоды соответственно); 4, 5, 6 — показатели АПР при среднетяжелой форме заболевания; 7 — АПР в контрольной группе.

со среднетяжелым (U = 0,0; Z = 4,1; p = 0,000049) и тяжелым (U = 0,0; Z = 4,0; p = 0,000049) течением ГЛПС; значения показателей представлены в табл. 1 и на рис. 2. Значительный рост АПР, возможно, был связан с ги-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

поволемией и с недостаточностью АНП1–28, который уменьшает синтез и секрецию ренина в ЮГА почек. При тяжелой форме болезни АПР была выше, чем при среднетяжелом течении заболевания (U = 31,5; Z = 2,3; p = 0,019). В полиурическом периоде ГЛПС наблюдалось понижение АПР у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением болезни. АПР была статистически значимо ниже (U = 37,5; Z = 2,2; p = 0,03), чем в контрольной группе, у больных среднетяжелой формой ГЛПС, но не имела статистически значимых различий с группой контроля у пациентов с тяжелым течением болезни. В этом периоде между показателями АПР в группах со среднетяжелым и тяжелым течением болезни статистически значимые различия также не были выявлены. Можно предположить, что значительное снижение АПР в периоде полиурии было связано с функциональным истощением ЮГА. В раннем реконвалесцентном периоде по сравнению с группой контроля АПР была статистически значимо выше при тяжелом течении болезни (U = 12,5; Z = 3,0; p = 0,0028), а у пациентов со среднетяжелой формой заболевания не имела статистически значимых различий с контрольным уровнем. В группе лиц с тяжелым течением ГЛПС АПР была еще выше, чем у пациентов со среднетяжелым течением (U = 28,0; Z = 2,5; p = 0,014). В целом полученные нами данные о динамике АПР у больных ГЛПС согласуются с результатами В. Ф. Быстровского [1]. В олигурическом периоде ГЛПС отмечались обратная корреляционная зависимость средней силы между АПР и суточным количеством мочи (r = –0,55; p < 0,05) и положительная корреляционная связь средней силы между АПР и уровнем креатинина (r = 0,45; p < 0,05). Следовательно, в олигурическом периоде активация ренин-ангиотензиновой системы способствовала нарушению выделительной функции почек, вероятно, вследствие ухудшения почечной гемодинамики в результате развития спазма приносящих артериол почечных клубочков. В периоде полиурии сохранялась положительная корреляционная связь средней силы между АПР и уровнем креатинина (r = 0,40; p < 0,05), но величина АПР не имела связи с суточным количеством мочи и АД. В раннем реконвалесцентном периоде появилась положительная корреляционная связь АПР с систолическим (r = 0,52; p < 0,05) и диастолическим (r = 0,63; p < 0,05) АД. Следовательно, в это время ренин-ангиотензиновая система уже способствовала повышению АД. Выводы 1. У больных ГЛПС в олигурическом, полиурическом и раннем реконвалесцентном периодах заболевания наблюдается снижение концентрации АНП1–28 в плазме крови с минимумом в периоде полиурии. 2. В олигурическом периоде ГЛПС наблюдается существенное повышение АПР, в полиурическом периоде заболевания значения этого показателя снижаются. e-mail: medalfavit@mail.ru

3. Наличие отрицательной корреляционной связи АПР с суточным количеством мочи и положительной корреляционной связи с уровнем креатинина в олигурическом периоде болезни свидетельствует о негативном влиянии активации ренин-ангиотензиновой системы на экскреторную функцию почек. Заключение У больных ГЛПС наблюдаются секреторная недостаточность АНП1–28, активация РАС, спазм приносящих артериол и уменьшение суточного количества мочи. В то же время известны лекарственные препараты — ингибиторы нейтральной эндопептидазы, основным эффектом которых является увеличение в плазме крови и в тканях концентрации натрийуретических пептидов, которые вызывают расширение афферентных артериол и мезангиальных сосудов и сужение эфферентных артериол, а также увеличивают натрийурез [9, 11]. Таким образом, с патофизиологической точки зрения, целесообразно исследование возможности использования ингибиторов нейтральной эндопептидазы в качестве средств патогенетической терапии ГЛПС. Список литературы 1. Быстровский, В. Ф. Функциональное состояние эндокринной системы у больных геморра-гической лихорадкой с почечным синдромом (Вопросы патогенеза, клиники и лечения): автореф. дис. … д–ра мед. наук. — СПб., 1996. — 39 с. 2. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом на юге Дальнего востока России: акту-альные проблемы диагностики и терапии. / Иванис В. А., Кушнарева Т. В., Компанец Г. Г. [и др.] // Журнал инфектологии. — 2015. — Т. 7, № 3. — С. 51–58. 3. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. / Р. А. Слонова, Е. А. Ткаченко, В. А. Иванис, Компанец Г. Г., Дзагурова Т. К. — Владивосток, 2006. — 246 с. 4. Греннер, Д. Гормоны коры надпочечников. / Д. Греннер // Биохимия человека. / Р. Марри, Д. Греннер, П. Мейес, В. Родуэлл. — М.: Мир, 1993. — Т. 2. — C. 205–221. 5. Иммунологические и патоморфологические аспекты патогенеза геморрагической лихорад-ки с почечным синдромом / Д. А. Валишин, В. И. Рабинович, Р. Т. Мурзабаева [и др.] // Ге-моррагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состоя-ние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всерос. науч. — практич. конференции. — Уфа, 2006. — С. 58–64. 6. Особенности клинического течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Башкирии. / Д. А. Валишин, А. П. Мамон, Р. Т. Мурзабаева [и др.] // Актуальные вопросы экологии человека. Материалы Всерос. науч. — практич. конференции. — Уфа, 2015. — С. 100–102. 7. Сиротин, Б. З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом. / Б. З. Сиротин. — Хабаровск, 2005. — 194 с. 8. Цончев, Ив. Поражения почек при некоторых инфекционных заболеваниях. / Ив. Цончев // Болезни почек. / под ред. Г. Маждракова, Н. Попова. — София: Медицина и физкультура, 1976. — С. 725–728. 9. Potentiation of natriuretic peptides by neutral endopeptidase inhibitors. / A. A. Seymour, B. I. Ab-boa-Offei, P. L. Smith [et al.] // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. — 1995. — Vol. 22. — P. 63–90. 10. Ruskoaho, H. Atrial natriuretic peptide: synthesis, release, and metabolism. / Н. Ruskoaho // Phar-macol. Rev. — 1992. — Vol. 44, № 4. — P. 479–602. 11. Vasopeptidase inhibitors a new therapeutic concept in cardiovascular disease? / R. Corti, J. C. Jr. Burnett, J. L. Rouleau [et al.] // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 1856. 12. Wilkins, M. R. The natriuretic peptide family. / M. R. Wilkins, J. Redondo, L. A. Brown // Lancet. — 1997. — Vol. 349, N 9061. — P. 1307–1310.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Высокочувствительное измерение тропонинов: значение для неотложной кардиологии В. В. Вельков, к. б. н., директор по науке АО «ДИАКОН», г. Пущино, Московская область High-sensitive troponin assays: significance for emergent cardiology В. В. Вельков

V. V. Velkov DIAKON Co., Pushchino, Moscow Region, Russia

Резюме Краткий обзор результатов международных исследований, посвященных выяснению эффективности высокочувствительного (ВЧ) измерения тропонинов в отделениях неотложной кардиологии (ОНК). Показано, что: • ВЧ-тропониновые тест-системы позволяют в течение 1–2 часов после поступления пациентов с признаками острого коронарного синдрома (ОКС) и с недиагностической картиной ЭКГ с высокой надежностью подтвердить или исключить диагноз «инфаркт миокарда» (ИМ); – при этом ВЧ-тропониновые тест-системы: • значительно повышают количество диагнозов «инфаркт миокарда» без элевации ST-сегмента (ИМБST), • снижают количество диагнозов «нестабильная стенокардия», • и повышают количество диагнозов «ИМ второго типа» (ИМ–II). Специальные проспективные исследования показали, что ВЧ-измерение тропонинов позволяет: • оценивать риск острых коронарных событий и • выписывать из ОНК значительное количество лиц, имеющих низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Summary The brief review of the results of international studies dedicated to evaluation the efficiency of high sensitive (hs) cardiac troponin (cTn) assays in cardiac emergency departments (ED). It was shown that hs cTn testing would confirm or exclude of myocardial infraction (MI) during 1–2 hours after patients admission with symptoms of acute cardiac syndrome (ACS) and with non diagnostics ECG. Moreover, hs cTn assays considerably increase the number of non ST elevation MI (NSTEMI) and decrease the number of diagnosis of unstable angina and increase the number of MI type 2. The special prospective studies demonstrated, that hs cTn assays provide the assessment of risks of acute cardiac events and unfavourable outcomes and can identify the considerable number of patients suitable for safe discharge for cardiac ED.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, диагностика, неотложная кардиология, высокочувствительный тропонин.

Key words: myocardial infraction, diagnostics, emergent cardiology, high sensitive troponin.

ирокое внедрение нового высокочувствительного метода определения тропонинов, происходящее в индустриальных странах, привело к более раннему выявлению ИМ у лиц, поступающих с признаками ОКС, к изменению соотношения различных типов ИМ и к значительному повышению эффективности работы отделений неотложной кардиологии. Почему ВЧ-тропониновые тесты (далее ВЧ-тропонины) оказались столь эффективными? При спазме или образовании тромба в коронарной артерии в миокарде образуется зона мионекроза, скорость образования и размер которой зависят от тяжести стеноза. Концентрации тропонинов, поступающих в циркуляцию, прямым образом связаны с размером мионекроза, и на ранних стадиях развития ИМ они могут быть весьма малыми. Детекция таких малых концентраций тропонинов зависит от чувствительности

тропониновых тестов. Чем более малые уровни тропонинов способен количественно определять тест, тем более ранние стадии ИМ он выявляет. Если чувствительность теста низкая, и он способен определять только высокие уровни тропонинов, значит, он диагностирует только обширные ИМ. ВЧ-тесты определяют наноколичества циркулирующих тропонинов и выявляют их наличие даже у здоровых лиц. Повышение ВЧ-тропонинов, выявляемое при их серийном измерении после поступления с признаками ОКС, в течение следующих часов практически в режиме реального времени, отражает увеличение зоны мионекроза, что позволяет на самых ранних стадиях развития ИМ принять своевременные клинические решения, особенно в случаях неишемической ЭКГ [обзоры 1–5]. Высокая диагностическая эффективность ВЧ тропонинов, проде-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

монстрированная в многочисленных исследованиях, привела к тому, что в 2012 году международным кардиологическим сообществом было принято новое, уже третье, всеобщее (универсальное) определение ИМ [6, 7]. Согласно этому документу [6], диагностическими критериями ИМ типа I и ИМ типа II являются: «выявление повышения и (или) снижения значений концентрации кардиомаркера (предпочтительно кардиального тропонина [cTn]) по крайней мере на одно значение выше 99-й процентили, соответствующей верхнему референтному значению» при наличии одного или более признаков из пяти следующих: 1) симптомы ишемии; 2) новое (или предположительно новое) значительное изменение сегмента ST и зубца или блокада левой ножки пучка Гиса; 3) появление патологического зубца Q; 4) дополнительная утрата жизнеспособного миe-mail: medalfavit@mail.ru

окарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (имаджинга) и 5) обнаружение внутрикоронарного тромба при ангиографии или при аутопсии [6]. При кардиохирургии предоперационные высокочувствительные тропонины рекомендуется определять для оценки риска неблагоприятных исходов при назначении чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [8]. Послеоперационные уровни высокочувствительных тропонинов рекомендуется измерять для: 1) раннего выявления периоперационных ИМ, связанных с ЧКВ; 2) выявления ИМ, связанных с тромобозом стента; 3) выявления ИМ, связанных с рестенозом после ЧКВ, 4) выявления ИМ, связанных с АКШ [6]. ИМ, связанный с ЧКВ, диагностируется: 1) у пациентов с исходной нормальной концентрацией cTn при превышении в пять раз уровня, характерного для 99-й процентили в течение 48 часов после процедуры (> 99-я процентиль × 5); 2) у пациентов с исходно повышенным cTn (стабильным или снижающимся) при повышении исходного уровня cTn более чем на 20 % при дополнительном наличии, по крайней мере, одного из следующих признаков: а) симптомы миокардиальной ишемии, б) вновь появившиеся признаки ишемии на ЭКГ, в) осложнения, связанные с чрезкожной процедурой (по результатам ангиографии), г) гибель дополнительной части миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанные путем визуализации (имиджинга) [6]. ИМ, связанный с тромобозом стента, диагностируется с помощью коронарной ангиографии или на аутопсии при наличии миокардиальной ишемии и при по крайней мере двухкратном превышении уровня 99-й процентили cTn (> 99-я процентиль × 2) [6]. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ, диагностируется: 1) при наличии более чем 50 % стенозов при коронарной ангиографии либо 2) как e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1 Типы ИМ согласно третьему всеобщему определению ИМ [6].

комплексное поражение, ассоциированное с ростом и (или) падением уровня cTn выше 99-й процентили при отсутствии значительной обструкции коронарных артерий после: а) первоначально удачной постановки стента или б) баллонной ангиопластики стенозированной коронарной артерии (менее 50 %) [6]. ИМ, связанный с АКШ, у пациентов с нормальным исходным cTn диагностируется при повышении в течение 48 часов после операции уровня сTn, превышающего 99-ю процентиль в десять раз (> 99-я процентиль × 10), при одновременном наличии по крайней мере одного из дополнительных критериев, включающих: а) появление патологического зубца Q или блокаду левой ножки пучка Гиса, б) ангиографически подтвержденную окклюзию нового шунта или исходной коронарной артерии, в) гибель участка миокарда или региональное нарушение подвижности миокарда, доказанное путем визуализации (имаджинга) [6]. На рис. 1 представлены типы ИМ согласно третьему всеобщему определению ИМ. Как показали широкомасштабные исследования, проведенные в 2012– 2015 годах [см. результаты мета-анализов 9–13], ВЧ-тропонины:

• в течение одного часа после поступления с признаками ОКС при серийных измерениях (при положительной или отрицательной динамике или при постоянстве уровней) выявляют или исключают значительное количество ИМ, в особенности ИМБST; • при этом доля выявляемых ИМБST возрастает за счет снижения количества диагнозов «нестабильная стенокардия»; • среди диагностированных ИМБST ВЧ-тропонины выявляют большее количество ИМ II типа типа за счет снижения количества диагнозов «ИМ I типа»; • при этом ВЧ-тесты оценивают риск неблагоприятных исходов; • при исключении ИМБST ВЧ-тесты позволяют безопасно выписывать из отделений неотложной кардиологии (ОНК) значительное количество пациентов, не имеющих ИМ и риска неблагоприятных кардиальных исходов; • при серийных измерениях, демонстрирующих постоянство высоких концентраций, ВЧ-тропонины выявляют значительное количество лиц с неишмическими (хроническими) структурными повреждениями миокарда, имеющими высокий риск внезапной кардиальной смерти [14, 15].

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Что такое ВЧ-измерение кардиальных тропонинов: 99-я процентиль, предел детекции, коэффициент вариации, гендерные значения 99-я процентиль Ключевым для ВЧ-измерений тропонинов является то, что они должны определять их циркулирующие концентрации ниже уровня 99-й процентили. 99-я процентиль или верхний референтный уровень (англ. upper reference level, URL) — это уровень аналита, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз, и только один из 100 может иметь ложно-положительный диагноз [16]. Таким образом, ВЧ-тесты определяют концентрации тропонинов в популяции здоровых лиц, поэтому употребление терминов «тропонин-положительный и «тропонин-отрицательный» не рекомендуется [6].

ли для пожилого возраста (особенно у мужчин). Недавние исследования показали, что значения 99-й процентили у пожилых мужчин и женщин (65–74 года), не имевших известных ССЗ, выше, чем значения 99-й процентили у здоровых лиц среднего возраста. Использование для диагностики лиц пожилого возраста уровня 99-й процентили для лиц среднего возраста может привести к ложно-положительным диагнозам [18, 24]. Предел детекции Нижний предел определения или предел детекции (ПД) (англ. limit of detection, LOD) — наименьшее количество аналита в пробе, которое можно определить с необходимой точностью. Считается, что для обеспечения высокой точности значение ПД должно быть в приблизительно пять раз ниже, чем значение 99-й процентили. Одним из основных критериев ВЧ-тестов является то, что они должны измерять концентрации тропонинов выше ПД у ≥ 50 % индивидов обоих полов [17].

Гендерные значения 99-й процентили Согласно рекомендации IFCC (International Federation of Clinical Chemistry, Международная федерация клинической химии), значение 99-й процентили должно быть установленным для ВЧ тест-системы каждого производителя на основании измерений у 300 лиц обоих полов [17], так как у мужчин более высокие (примерно в два раза) значения 99-й процентили, чем у женщин. Применение в качестве 99-й процентили среднего значения в общей популяции без учета полов может привести к снижению диагностированных ИМ у женщин примерно в два раза [18–22]. Для подтверждения значений 99-й процентили ВЧ тест-системы, используемой в лаборатории, рекомендуется провести соответствующие измерения у 20 здоровых индивидов обоих полов с использованием подходящего статистического анализа [17, 23].

Аналитические критерии ВЧ тропониновых тест-систем Только ВЧ тест-системы, измеряющие концентрации тропонинов у ≥ 50 % индивидов обоих полов, имеющие четко установленные значения 99-й процентили и коэффициент вариации при 99-й процентили ≤ 10 %, имеют международные рекомендации для использования в клинической практике [16].

Значения 99-й процентили у пожилых При наличии соответствующей информации весьма желательно учитывать значения 99-й проценти-

Современные тропониновые тесты Тропониновые тесты со значениями КВ при 99-й процентили от 10 до 20 % (10 % < КВ ≤ 20 %) обозначаются как современные (contemporary)

Коэффициент вариации Коэффициент вариации отражает случайный разброс измерений, который проявляется в различии между собой результатов повторных измерений данного аналита в одной и той же пробе. Коэффициент вариации (КВ) на уровне 99-й процентили для каждого пола должен быть ≤ 10 % [6, 17].

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

и полагаются допустимыми к использованию, однако у них из-за большой «серой зоны» высокая вероятность ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов — с ерая зона. Тропониновые тесты с КВ > 20 % в клинической практике использоваться не должны [16, 25]. В целом применение для всех поступающих пациентов значений 99-й процентили, характерных для общей популяции среднего возраста, может приводить: • к ложно-отрицательным диагнозам ИМ у женщин; • к ложно-положительным диагнозам у пожилых лиц, особенно у мужчин. ВЧ тропониновые тесты разных производителей имеют разные значения 99-й процентили и предела детекции. Стандартизация ВЧ-тестов отсутствует При ОКС в кровоток выходят не только индивидуальные молекулы cTnI, cTnT и cTnC, но и их комплексы: бинарный — c TnI-cTnC; тройной — c TnI-cTnC-cTnT, а также фрагменты тропонинов, образующиеся при ишемическом стрессе, которые являются продуктами их N-терминальной деградации и их фосфорилированные и окисленные производные. Все эти комплексы и формы тропонинов имеют различные антигенные характеристики (из-за различных эпитопов). Для того чтобы определить суммарную концентрацию циркулирующих форм тропонинов, ВЧ-тесты разных производителей содержат разные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами тропонинов [26, 27]. В целом ВЧ-тесты разных производителей: • содержат различные комплексы моноклональных антител, связывающихся с разными эпитопами тропонинов; • имеют различную чувствительность; • имеют разные значения 99-й процентили и • имеют разные значения ПД. e-mail: medalfavit@mail.ru

Поэтому «сравнение абсолютных концентраций тропонинов, полученных с помощью тестов различных производителей, невозможно» [26, 27]. На рис. 2 приведены значения предела детекции и 99-й процентили для мужчин и женщин для некоторых ВЧ тропониновых тест-систем. Ишемическое и неишемическое повышение ВЧ-тропонинов Многочисленные исследования показали, что большая часть пациентов, поступающих с подозрением ОКС, имеют неишемически повышенные уровни ВЧ-тропонинов. Как оказалось, при равной степени ишемического и неишемического повышения ВЧ-тропонинов риск летальности (наблюдение — т ри года) у пациентов с неишемически повышенными тропонинами почти в два раза выше, чем у пациентов с ишемическими повышенными ВЧ-тропонинам. Полагается, что неишемически повышенные ВЧ-тро-

Рисунок 2. Значения предела детекции и 99-й процентили для мужчин (М) и женщин (Ж) для некоторых ВЧ тропониновых тест-систем (hs — англ. high sensitive, высокочувствительный) [28].

Рисунок 3. Основные типы ишемического и неишемического повышения тропонинов [29].

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

понины отражают т. н. структурные повреждения миокарда разной этиологии [14, 15]. Таким образом, кроме раннего выявления большего количества пациентов с ИМБST, ВЧ-тесты выявляют еще большее количество лиц с неишемическими структурными повреждениями миокарда, имеющими риск летальности, в два раза превышающий таковой у лиц с ишемическими повышенными ВЧ-тропонинами. Какими бы ни были причины повышенных высокочувствительных тропонинов, это плохой прогноз и прямое указание на необходимость проведения адекватных мероприятий. Наиболее частые состояния, связанные с ишемическим (острым) и неишемическим (хроническим) повышением тропонинов представлены на рис. 3. Согласно международным согласованным рекомендациям, для дискриминации между ишемическим и неишемическим повышением ВЧ-тропонинов следует проводить серийные измерения [30]. Однократное измерение ВЧ-тропонинов не может отличить ишемическое повышение ВЧ-тропонина от неишемического. Алгоритмы серийных измерений: исходные уровни, 99-я процентиль, значения дельты Согласно рекомендации Европейского кардиологического общества, опубликованной в 2012 году [30], первое измерение проводится при поступлении, второе через три часа и третье, если первые два измерения не дают ясности, еще через три часа. Если при поступлении ВЧ-тропонин был ниже или равен 99-й процентили, и через три часа дельта составляет > 50 % от исходного уровня, ставится диагноз «ИМ». В случае неясной картины измерения повторяют через три часа. Если при поступлении ВЧ-тропонин был выше 99-й процентили, и через три часа дельта составляет более 20 % от исходного уровня, ставится диагноз «ИМ». В случае неясной картины измерения повторяют через три часа, см. рис. 4 [30]. 20

Если повышенный при первом измерении уровень hs-cTn вызван стабильными заболеваниями коронарных артерий, хронической сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией и другими неишемическими причинами, то при серийных измерениях уровни ВЧ-тропонинов повышаться не должны. Таким образом, именно определение дельты помогает отличить острое повреждение миокарда от хронического [30, 31]. Тем не менее многочисленные исследования показали, что применение какого-либо одного универсального алгоритма серийных измерений и общепринятых универсальных значений дельты нецелесообразно. Производители различных ВЧ тест-систем предлагают свои собственные алгоритмы определения дельты. Таким образом, алгоритмы серийных измерений различных ВЧ тест-систем не являются взаимозаменяемыми [28]. Так, для одних ВЧ-тестов рекомендуется проводить измерения при поступлении (ноль часов) и через один час, для других в ноль часов и через два часа, для третьих — в ноль часов и через три часа. Какие значения дельты лучше, относительные (в процентах) или абсолютные (в нг/л)? На данный момент «анализ опубликованных данных поддерживает точку зрения, что определение абсолютной дельты — более чувствительный подход, чем определение дельты относительной» [28]. Клиницист, назначающий и интерпретирующий ВЧ-измерения, должен быть проинформирован об алгоритме определения дельты у используемой тест-системы. Клиническое значение дельты при позднем поступлении пациентов «Степень полезности применения ВЧ-тестов связана со временем, прошедшим с момента возникновения клинических симптомов ишемии, до поступления пациента в ОНК и первого измерения. У пациентов с поздним поступлением динамика уровней ВЧ-тропонинов может не манифестироваться» [17, 28].

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Действительно, при позднем поступлении серийные измерения могут показать плато — в ысокие абсолютные концентрации ВЧ-тропонинов и отсутствие их повышения (или снижения). В таких случаях отсутствие очевидной дельты не исключает ОИМ у поздно поступивших пациентов. При назначении ВЧ-измерений клиницисту следует оценить вероятность повышения ВЧ-тропонина исходя из: • интервала между началом ишемических симптомов и временем поступления пациента, • наличия у пациента патологий, связанных с неишемическим повышенным ВЧ-тропонином (хроническая сердечная недостаточность, почечная недостаточность и др.) [28]. Недетектируемый при поступлении ВЧ-тропонин и неишемическая ЭКГ исключают ОИМ Недектируемый ВЧ-тропонин характеризуется концентрацией ниже ПД для данного ВЧ-теста. То, что такая весьма низкая (если она все же имеется) концентрация тропонина надежно исключает ИМ, показано в недавних исследованиях. Так, в специальном наблюдении пациентов, поступивших с признаками ОКС, ОИМ был диагностирован у 130 (18,5 %) лиц, никто из которых не имел недектирумого hs-cTnT (Roche). При наблюдении другой когорты (n = 915) только один (0,6 %) пациент, имевший исходный недектируемый hscTnT, впоследствии показал повышение hscTnT до 17 нг/л. Авторы полагают, что «недектируемый при поступлении hscTnT исключает ОИМ с чувствительностью 99,8 % и с отрицательным предиктивным значением 99,4 %». В целом «недектируемый при поступлении hscTnT имеет очень высокое отрицательное предиктивное значение для исключения ОИМ и идентифицирует пациентов с низким риском неблагоприятных событий» [32]. В другом исследовании при наблюдении пациентов (n = 1 076), поступивших в ОНК с неишемической e-mail: medalfavit@mail.ru

ЭКГ, ВЧ-тропонин (Siemens TnI Ultra) выявил 156 (14,5 %) пациентов с ИМ. В то же время недектируемый ВЧ-тропонин исключал ИМ с чувствительностью 98,0 %, специфичностью 53,8 % и с отрицательным предиктивным значением 99,0 %. По мнению авторов, «у пациентов, поступивших позднее двух часов после начала симптомов ОКС, исходный недектируемый ВЧ-тропонин исключает ИМ со специфичностью 100 % и отрицательным предиктивным значением 95 %» [33]. В недавнем исследовании среди 414 пациентов 205 (49,5 %) при поступлении имели недектируемый ВЧ тропонин s-cTnI; Siemens Ultra ADVIA Centaur и неишемическую ЭКГ. При этом для исключения ОИМ чувствительность недектируемого ВЧ-тропонина составляла 97,1 %, отрицательное предиктивное значение 98,8 % [34]. Более того, специальные исследования показали, что высокое отрицательное предиктивное значение недектируемого ВЧ-тропонина может значительно повысить пропускную способность отделений неотложной кардиологии. Недектируемый ВЧ-тропонин позволяет выписывать из ОНК 30–60 % поступивших пациентов Так, при наблюдении 14 636 пациентов недектируемый уровень hscTnT наблюдался у 61 % лиц. В течение 30 дней только 39 (0,4 %) пациентов с недектируемыми hs-cTnT имели ИМ. В общем, у лиц с неишемической ЭКГ и недектируемым hs-cTnT отрицательное предиктивное значение для исключения ИМ в течение 30 дней составляло 99,8 %, для смертности 100 %. Авторы считают, что «все пациенты с сердечной болью, без признаков ишемии на ЭКГ и с исходным недектируемым hs-cTnT имеют в течение 30 дней минимальный риск ИМ или смерти и могут быть безопасно выписаны непосредственно из ОНК» [35]. В другом исследовании при наблюдении 960 пациентов у лиц, поступивших с неишемической ЭКГ, чувствительность недектируемого hs-cTnT для исключения ИМ составe-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 4. Алгоритм серийных измерения ВЧ-тропонинов [30].

ляла 100 %. По мнению авторов, «при одновременной оценке риска по шкале Goldman risk score, недектируемый hs-cTnT позволяет раннюю выписку из ОНК 40 % пациентов с подозреваемым ОКС, при этом отрицательное предиктивное значение составляет выше 99,5 %» [36]. В специальном исследовании среди 882 поступивших пациентов недектируемый hsTnT имели 305 (34,6 %) лиц. Среди них ни у одного в течение 90 дней не было ни ИМ, ни смерти. Авторы считают, что «для пациентов с подозреваемым ОКС и с недектируемым при поступлении hscTnT позволительна безопасная выписка без последующих инцидентов ИМ и смерти в течение 90 дней» [37]. В другом исследовании 476 пациентов, поступивших с подозрением на ОКС, наблюдали 60 дней, в течение которых регистрировали неблагоприятные исходы (неэлективную реваскуляризацию и общую смертность). При поступлении недектируемые уровни hsTnT исключали ОКСБST с отрицательным предиктивным значением 94 % и чувствительностью 0,90. Авторы считают, что «при поступлении однократное измерение hsTnT, демонстрирующее недектирумый уровень, является безопасной и экономящей время стратегией для исключения ОКС БST. Недектируемый hscTnT связан с отличным прогнозом, ни один из пациентов с недектируемым hscTnT

не имел ИМБST. В сочетании с ЭКГ и клинической оценкой пациента эта стратегия может позволить амбулаторную терапию почти одной трети пациентов, поступающих в ОНК» [38]. Весьма показательно недавнее исследование, включавшее 3 799 пациентов. У 2 311 (61 %) лиц с недектируемым hscTnI отрицательное предиктивное значение для первичных неблагоприятных исходов составляло 99,6 %. В другой когорте, когда наблюдался 1 061 пациент, 594 (56 %) пациента имели недектируемый hscTnI, отрицательное предиктивное значение для исключения ИМ составляло 99,4 %. Авторы заключили: «низкий плазменный тропонин выявляет две трети пациентов с очень низким риском кардиальных событий, которые могут быть выписаны из госпиталя. Внедрение этого подхода может существенно снизить поступления в госпиталь и принести большие выгоды как пациентам, так и поставщикам услуг здравоохранению» [39]. Принципиально, что «нормальный» ВЧ-тропонин при поступлении не имеет аналогичного диагностического значения. «Нормальный» ВЧ-тропонин при поступлении не исключает ИМ В специальном исследовании в течение 24 месяцев наблюдались 2 072 пациента, поступивших c по-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

дозрением на ИМ. С помощью теста hs-cTnT Roche были диагностированы 21,4 % пациентов с ОИМ, при этом чувствительность составляла 89,6 %, отрицательное предиктивное значение — 96,5 %. В другой когорте среди 1 180 поступивших пациентов с помощью теста hs-cTnI Siemens были выявлены 20,0 % пациентов с ОИМ, при этом чувствительность составляла 94,1 %, отрицательное предиктивное значение — 98,0 %. Среди 1 151 поступившего пациента с помощью ВЧ-теста hs-cTnI Beckman Coulter были диагностированы 19,7 % лиц с ОИМ, чувствительность составляла 92,1 %, отрицательное предиктивное значение — 97,5 %. Среди 1 567 поступивших пациентов, диагностированных с помощью hs-cTnI Abbott, 20,0 % имели ОИМ, чувствительность составляла 77,2 %, отрицательное предиктивное значение — 94,3 %. Однако, как оказалось, во всех исследованных когортах от 6 до 23 % всех пациентов с ОИМ, установленным при поступлении, имели нормальные уровни ВЧ-тропонинов. Авторы заключили, что «нормальные уровни ВЧ-тропонинов при поступлении не должны применяться как единственный параметр для исключения ОИМ» [40]. Таким образом, если при поступлении ВЧ-тропонин промеряется, нужны серийные измерения. Детектируемый ВЧ-тропонин при поступлении: серийные измерения, дельта, скорость диагноза Скорость диагноза два часа В специальном исследовании наблюдались две когорты из 1 148 и 517 пациентов, поступивших с признаками ОКС. Показано, что для диагностики ИМ с помощью hscTnT (99-я процентиль 14 нг/л) возможен следующий алгоритм: подтверждение ИМ: • достижение в течение первых двух часов уровня ≥ 53 нг/л или 22

• абсолютная дельта за два часа ≥ 10 нг/л; • специфичность 96 %, положительное предиктивное значение 78 %; и исключение ОИМ: • максимальный уровень в течение первых двух часов < 14 нг/л или • абсолютная дельта < 4 нг/л; чувствительность 99,5 %; отрицательное предиктивное значение 99,9 % [41]. Скорость диагноза 1,5 часа При наблюдении 465 пациентов, поступивших с признаками ОКС, и применении hs-cTnI The Singulex Erenna; (99-я процентиль 8 нг/л); Подтверждение ИМБST: • ВЧ-тропонин при поступлении > 8 нг/л; чувствительность 83,3 %, специфичность 82,1 %; • изменение относительной дельты ≥ 30 % за 90 минут; чувствительность 83,3 %; специфичность 94,5 %. Показано, что при исходном hscTnI > 8 нг/л и относительной дельте ≥ 30 % через 90 минут выявляется в три раза больше ОИМ, чем при применении не ВЧ-тропонина TnI (6,9 против 2,2 % соответственно) [42]. Скорость диагноза один час При наблюдении 549 пациентов, поступивших с признаками ОИМ, проводились измерения s-cTnI (Siemens) в ноль часов и через один час. Подтверждение ОИМ: • в ноль часов s-cTnI ≥ 166 нг/л или абсолютная дельта ≥ 30 нг/л через один час; положительное предиктивное значение 76,3 %. Исключение ОИМ: • ноль часов / один час s-cTn I < 10 нг/л и абсолютная дельта < 4 нг/л; отрицательное предиктивное значение 98,6 %; • 30-дневная смертность в группе с исключенным ОИМ составляла 0,2 %, в группе с подтверждением ОИМ 3,0 %. Группа обсервации — 23 % [43]. В другом исследовании при наблюдении 1 320 пациентов, поступивших с признаками ИМ, измеряли hscTnT (Roche).

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Подтверждение ИМ: • ноль часов — hscTnT ≥ 52 нг/л или • абсолютная дельта 5 нг/л через один час; положительное предиктивное значение 78,2 %; специфичность 95,7 %; кумулятивная 30-дневная смертность 1,9 %. Исключение ИМ: • ноль часов — h scTnT < 12 нг/л и абсолютная дельта < 3 нг/л через один час; отрицательное предиктивное значение 99,9 %; чувствительность 99,6 %; кумулятивная 30-дневная смертность 0,0 %. Группа обсервации — 1 ,6 % [44]. Опубликованные в августе 2015 года новые правила Европейского кардиологического общества для диагностики и терапии ОКСБST рекомендуют для клинической практики протокол для исключения или подтверждения ИМБST в течение нуля / одного часа [45]. На рис 5. представлено сравнение алгоритмов диагностики ИМБST с помощью различных тропониновых тестов, включающих как ВЧ-тесты, так и современные (умеренно чувствительные) и конвенциональные тропониновые тесты. Сотрудники лаборатории и клиницисты должны быть информированы об алгоритме серийных измерений у ВЧ тест-систем, применяемых в данном учреждении. В настоящее время усовершенствование уже существующих ВЧ тест-систем и разработка новых идут весьма быстро. Регулярное поступление информации об инновациях в этой отрасли может быть весьма полезным. Однако ВЧ-тропонины не только ускоряют диагностику ИМ и делают ее более ранней. Они сильно изменяют спектр выявляемых кардиальных патологий. ВЧ-тропонины повышают количество диагнозов ИМБST и снижают количество диагнозов «нестабильная стенокардия» В ранних исследованиях при применении конвенциональных тропонинов (наблюдались 1 188 пациентов, поступивших в 2002–2003 годах с признаками ОКС) были выявлены 16 % лиц с нестабильной стенокардией, 55 % с ИМБST и 29 % с ИМST [46]. e-mail: medalfavit@mail.ru

В недавнем исследовании у 3 762 пациентов, поступивших в ОНК, измерялся hscTnI (Abbott). Оказалось, что нестабильную стенокардию имели только 7 %, ИМБST — 67 %, а ИМST — 2 6 %. Смертность (наблюдение 3,2 года) составила: при нестабильной стенокардии 14 %, при ИМБST 45 %, при ИМST 25 %. Авторы заключили, что «внедрение третьего всеобщего определения ИМ и ВЧ-тропонинов снизило долю диагноза «нестабильная стенокардия» за счет повышения доли диагнозов ИМБST» [47]. Анализ регистров 48 594 пациентов, поступивших с признаками ОКС, показал, что 47,3 % из них имели ИМ, 23,2 % — нестабильную стенокардию. При анализе все пациенты были разделены на четыре группы согласно максимальным уровням hscTnT, зафиксированным в течение госпитализации: • I группа имела недектируемый ВЧ-тропонин (< 6 нг/л); • II группа имела детектируемый, но нормальный ВЧ-тропонин (6–13 нг/л); • III группа имела ВЧ-тропонин от 14 до 50 нг/л, («тропонин-отрицательные», согласно конвенциональному cTnT); • IV группа имела высокий ВЧ-тропонин > 50 нг/л, («тропонин-положительные», согласно конвенциональному сTnT). Показано, что с повышением уровней hscTnT и независимо от диагноза возрастали тяжесть патологии при поступлении, клинические риски и неблагоприятные исходы. Среди 10 476 пациентов с hscTnT от 14 до 50 нг/л («тропонин-отрицательные», согласно cTn) ВЧ-тропонины реклассифицировали 18,2 % диагнозов «нестабильная стенокардия» в диагнозы ОИМ [4]. В другом исследовании при наблюдении 322 пациентов, поступивших с подозрением на ИМ, измерения cTnI и hsTnI проводились в 0, 2 и 4 часа. Согласно cTnI, 28 (8,7 %) пациентов имели ОКС, включая 21 пациента с нестабильной стенокардией. Согласно hscTnI, 29 % первоначальных диагнозов «нестабильная e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 5. Время диагностики ИМБST с помощью различных тропониновых тестов [5].

стенокардия» были реклассифированы в ИМБST. Авторы заключили, что «измерение hscTnI привело к значительному улучшению точности ранней диагностики ОКС за счет реклассификации одной трети диагнозов «нестабильная стенокардия» в диагнозы ИМ» [48]. ВЧ-тропонины повышают количество диагнозов «ИМ II типа» В специальном исследовании измеряли cTnI и hscTnI у 1 171 пациента, поступившего с подозрением на ОКС. При пограничном уровне cTnI (> 200 нг/л) ИМ первого типа был выявлен у 20 % лиц; ИМ второго у 24 %, миокардиальное повреждение у 48 %; ИМ третьего, четвертого и пятого типов у 2 % пациентов. Миокардиальным повреждением считали наличие мионероза без признаков миокардиальной ишемии. При ВЧ-измерении (пограничный уровень hscTnI > 50 нг/л) дополнительно было выявлено 257 (22 %) лиц с ИМ–I, 239 (56 %) лиц с ИМ–II (56 %) и 35 (64 %) лиц с миокардиальным повреждением. Существенно, что максимальные значения hscTnI при ИМ–I составляли 2 420 нг/л, при ИМ–II — 140 нг/л, при миокардиальном повреждении — 130 нг/л. Риск смерти (наблюдение — один год) составлял: при ИМ–I — 6 %, при ИМ–II — 3 7 %; риск повторного ИМ у лиц с ИМ–I — 12 %, у лиц с ИМ–II — 6 %. Авторы заключили, что «при снижении пограничного уровня тропониновых тестов с 200 нг/л до 50 нг/л на один диагноз ИМ–I приходятся три новых

диагноза ИМ–II или миокардиальное повреждение» [49]. В другом исследовании при наблюдении 310 пациентов, поступивших с подозрением на ОКС, измерение hscTnI (99-я процентиль 34 нг/л — М, 16 нг/л — Ж,) выявило 32 (10 %) пациента с ОИМ. Из всех лиц с диагностированным ОИМ, ИМ–I имели 31 % пациентов (10 из 32), а ИМ–II — 69 % (22 из 32). Существенно, что у пациентов с ИМ–II был более плохой прогноз [22]. ВЧ-тропонин при поступлении — показатель риска неблагоприятных исходов Действительно, в проспективных исследования показано, что риски неблагоприятных исходов начинают возрастать с повышением ВЧ-тропонинов уже в «нормальном» диапазоне. Вот что показал анализ регистров 48 595 пациентов, поступивших с признаками ОКС, у которых измерялся hscTn (99-я процентиль 14 нг/л). Все пациенты были разделены на группы: • ВЧ-тропонин < 6 нг/л; 11,9 % пациентов, с диагностированным ИМ среди них 2,2 %; • ВЧ-тропонин 6–13 нг/л; 13,4 % пациентов, с ИМ среди них 2,6 %; • ВЧ-тропонин 14–49 нг/л; 21,6 % пациентов, с ИМ среди них 18,2 %; • ВЧ-тропонин ≥ 50 нг/л; 53,2 % пациентов, с ИМ среди них 81,2 %. Статистика показала, что с возрастанием уровней ВЧ-тропонина было связано ступенчатое повышение: • тяжести коронарных стенозов,

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

• систолической дисфункции левого желудочка и • смерти в течение периода наблюдения (четыре года). При этом смертность начинала возрастать при уровнях ВЧ-тропонина, составлявших 12–14 нг/л [4]. В общем, интерпретацию ВЧ-измерений тропонинов в терминах «норма» и «низкий риск» следует проводить только с учетом клинического состояния пациента. Низкие или недектируемые ВЧ-тропонины при поступлении могут применяться для принятия решения об исключении ИМ, однако если при этом отсутствует соответствующая клиническая информация, будет благоразумным провести следующее измерение [50]. А насколько полезным было бы измерение ВЧ-тропонинов при поступлении в ОРИТ общего профиля? ВЧ-тропонины при поступлении в ОРИТ по некардиальным причинам В специальном исследовании наблюдались пациенты, поступившие в общее отделение неотложной терапии (лица с кардиологическими патологиями из исследования исключались). После измерений hscTnT у пациентов (n = 11 132) с различными острыми некардиальными патологиями была выявлена положительная связь между: а) повышением ВЧ-тропонина, б) длительностью последующего пребывания в ОРИТ, в) риском внутригоспитальной смертности. Срок пребывания в ОНТ (медиана) составлял при hscTnT > 14 нг/л 11,9 дня, при hscTnT < 14 нг/л — 5,1 дня. Внутригоспитальная смертность составила при hscTn < 14 нг/л 1,9 %; при < 25 нг/л — 5,1 %; при 25–50 нг/л — 9 ,7 %, при 50–100 нг/л — 14,5 %; при 100–1 000 нг/л — 34,4 %, при > 1 000 нг/л — 5 8,3 %. Авторы полагают, что «повышенный тропонин имеет прогностическое значение для пациентов с острыми заболеваниями, уровень риска, выявляемый измерением ВЧ-тропонинов, оправдывает включение такой информации в алгоритмы оценки нутригоспитальной смертности» [51]. 24

В специальном проспективном наблюдении у пациентов (n = 1016) с ишемическим инсультом (ИИ) измерялся hscTnT при поступлении и через сутки после поступления. Повышенный hscTnT (> 16 нг/л) был обнаружен у 608 (60 %) пациентов, и он оказался положительно связанным с неблагоприятными исходами. Более того, повышение hscTnT с дельтой ≥ 50 % наблюдалось у 13 % пациентов и было связано с высоким риском внутригоспитальной смертности. Авторы пришли к заключению, что: а) у 60 % пациентов, поступивших с ИИ, ВЧ-тропонин выявляет повреждение миокарда; б) при этом даже умеренно повышенный hscTnT связан с неблагоприятными исходами, в) при ИИ динамическое повышение hscTnT повышает риск внутригоспитальной смерти [52]. Предложен алгоритм измерений ВЧ-тропонинов при поступлении с острым ИИ [53]. Перспективы внедрения ВЧ-тропонинов в практику неотложной кардиологии В апреле 2013 года в журнале Американского колледжа кардиологии была опубликована статья «Подготавливая Соединенные Штаты к высокочувствительному измерению кардиального тропонина» [54]. Авторы утверждают, что широкое внедрение в рутинную практику ВЧ-тропонинов «неизбежно и является только вопросом времени». Подчеркивается, что «hscTn-тесты позволяют подтвердить или исключить ИМ в течение 1–2 часов после поступления пациента, что должно: а) сильно сократить время от «двери до баллона»; б) снизить длительность пребывания пациентов в ОНТ; в) уменьшить связанные с этим затраты». Однако с таким широким внедрением ВЧ-тропонинов связаны серьезные проблемы. Авторы подчеркивают, что «в рамках нормальных рабочих условий отделений неотложной терапии такая скорость измерений не гарантирует того, что врач будет иметь возможность немедленно их получить и сразу интерпретировать их результаты». Более того, для внедрения в практику hscTn-тестов «будет не-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

обходима значительная перестройка (substantial reconfiguration) работы отделений, в которые поступают пациенты с подозрением на ИМ» [54]. ВЧ-тропонины могут уменьшить количество биомаркеров, измеряемых в ОНК Итак, ВЧ-тропонины показали и продолжают показывать свою высокую эффективность. Нужны ли в ОНК дополнительные биомаркеры? Специальное исследование показало, что применение в ОНК ВЧ-тропониновых тест-систем позволяет удалить креатинкиназу МВ из набора рутинно измеряемых биомаркеров без неблагоприятных последствий для пациентов [55]. Авторы недавно опубликованного мета-анализа пишут: «Мы рекомендуем для диагностики ИМБST серийные измерения ВЧ-тропонинов без применения дополнительных маркеров, основанных на использовании значения 99-й процентили в качестве пограничного уровня» [13]. ВЧ-тропонины снижают длительность пребывания в ОНК В большом ретроспективном исследовании (n = 12 360 пациентов), поступивших в ОНК с 23.04.2010 по 22.04.2012, проводилось измерение cTnI, а с 23.04.2012 по 23.04.2013 — измерение hs-cTnI. Показано, что длительность пребывания в ОНК при измерении hscTnI сократилась на 11,5 % (3,85 против 4,35 часа при измерении cTnI). При этом проведение ангиографии повысилось до 53,4 % против 45,2 % при измерении cTnI. Частота назначений на ЧКВ или на АКШ достоверно не повысилась, также достоверно не изменилась внутригоспитальная смертность. Авторы полагают, что «внедрение hscTn-I тестов связано с более быстрым диагнозом, со снижением времени, проведенном в ОНК, и со снижением частоты перевода пациентов в госпиталь. При этом бóльшая доля пациентов назначалась на коронографию, а частота назначений на ЧКВ и АКШ и внутригоспитальная смертность остались без изменений» [56]. e-mail: medalfavit@mail.ru

В другом исследовании наблюдали пациентов, поступивших в ОНК в феврале 2009 года (n = 221), у которых измерялся cTnT, и в феврале 2013-го (n = 276), у которых измерялся hscTnT. Показано, что при измерении hscTnT сократились: а) время пребывания в ОНК (медиана) с 455 до 286 минут; б) время постановки окончательного диагноза ОКС с 471 до 280 минут, в) длительность артимии с 453 до 248 минут, г) длительность некардиального болевого синдрома с 511 до 323 минут [57]. Анализ регистров пациентов (n = 37 710), поступивших в течение одного года до внедрения ВЧ-тропонинов и в течение одного года после их внедрения, показал, что ВЧ-тропонины: • повысили отношение рисков назначения: 1) эхокардиографии с 2,45 (до внедрения ВЧ-тропонинов) до 2,92 (после внедрения ВЧ-тропонинов); 2) ангиографии с 1,81 до 2,10 соответственно; 3) назначений на ЧКВ / АКШ с 0,82 до 1,12 соответственно и 4) риска назначений при выписке из ОНК ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента с 1,27 до 1,55 соответственно и • снизили отношение рисков: 1) назначения гепарина или фондапаринукса с 3,43 до 3,09; 2) рисков назначения при выписке из ОНК: а) тромоболитиков с 1,27 до 1,02 соответственно; б) статинов с 0,91 до 0,85 соответственно.

ВЧ-тропонина связаны с более высокими неблагоприятными исходами) [29]. Когда назначение ВЧ-измерения оправданно 1. Целесообразность измерения ВЧ-тропонинов должна быть рассмотрена для пациентов без загрудинной боли при подозрении на ОКС и при наличии одного из следующих симптомов: • внезапно возникшей изолированной одышке; • профузном потоотделении; • перебоях в работе сердца; • тошноте (рвоте); • резкой слабости; • острой спутанности сознания; • синкопе. 2. При наличии симптомов, указанных в п. 1, измерение ВЧ-тропонинов назначается в следующих условиях: • предшествовавший инсульт; • предшествовавшая сердечная недостаточность; • сахарный диабет; • возраст выше 75 лет; • женский пол [1].

Сделан вывод: «указаний на то, что ВЧ-тропонины приведут к неоправданному повышению интенсивности диагностики и терапии, проводимых в ОНК, нет» [58].

Заключение Итак, многочисленные исследования показали, что применение ВЧ-тропониновых тест-систем значительно повышает эффективность отделений неотложной кардиологии, так как: • ВЧ-тропонины позволяют в течение 1–2 часов после поступления с признаками ОКС и с недиагностической картиной ЭКГ с высокой надежностью подтвердить или исключить диагноз «инфаркт миокарда».

Когда следует назначать ВЧ измерение тропонина 1. Наивысший приоритет — д ля диагностики ИМ при симптомах, указывающих на ишемию и при недиагностической ЭКГ. 2. При поступлении с признаками острой сердечной недостаточности (ОСН) для быстрого подтверждения или исключения ИМ I типа (при ОСН тропонин > 99-й процентили связан с высокой вероятностью неблагоприятного исхода, более высокие концентрации

При этом ВЧ-тропониновые тест-системы: • значительно повышают количество диагнозов «инфаркт ИМБST»; • снижают количество диагнозов «нестабильная стенокардия» • и повышают количество диагнозов «ИМ–II»; • оценивают риск острых коронарных событий и • позволяют выписывать из ОНК значительное количество лиц, имеющих низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Благодарности. Автор считает своей приятной обязанностью поблагодарить О. И. Резникову (АО «ДИАКОН») за большую помощь в работе над текстом. Список литературы 1. Casagranda I., Cavazza M., Clerico A et al. Proposal for the use in emergency departments of cardiac troponins measured with the latest generation methods in patients with suspected acute coronary syndrome without persistent ST-segment elevation. Clin. Chem. Lab. Med. 2013; 51 (9): 1727–37. 2. Mair J. High-sensitivity cardiac troponins in everyday clinical practice World J. Cardiol. 2014; 6 (4): 175–182. 3. Love S., Sandoval Y. Apple, F.S. et al. Incorporating high-sensitivity cardiac troponin assays into clinical practice: these assays are your friend. Heart Metab. 2015, 67: 9–14. 4. Melki D., Lugnegård J., Alfredsson J. et al. Implications of Introducing High-Sensitivity Cardiac Troponin T Into Clinical Practice. Data From the SWEDEHEART Registry. JACC, 2015, 65 (16), 1655–64. 5. Ferraro S., Panteghini M. Laboratory medicine as the science that underpins medicine: the «high-sensitivity» troponin paradigm. Clin. Chem. Lab. Med. 2015; 53 (5): 653–64. 6. Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. et al Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation. 2012; 126 (16): 2020–35 http://circ. ahajournals.org/content/126/16/2020.full.pdf. 7. Вельков В. В., Третье всеобщее определение инфаркта миокарда: решающее значение высокочувствительных тропонинов. Медицинский алфавит. Современная лаборатория. 2013, 4, 66–78 http://diakonlab.ru/files/Docs/SciArticles/4SL‑13Velcov_Corr%D 0 %904Diakon.pdf. 8. Gillmann H. J., Meinders A., Grohennig A. et al., Perioperative levels and changes of high-sensitivity troponin T are associated with cardiovascular events in vascular surgery patients. Crit. Care Med. 2014; 42 (6): 1498–506. 9. Sethi A., Bajaj A, Malhotra G et al. Diagnostic accuracy of sensitive or high-sensitive troponin on presentation for myocardial infarction: a meta-analysis and systematic review. Vasc Health Risk Manag. 2014; 10: 435–50. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC 4115590/pdf/vhrm‑10–435.pdf. 10. Li WJ, Chen XM, Nie XY, et al. Early diagnostic and prognostic utility of high-sensitive troponin assays in acute myocardial infarction: a meta — analysis. Intern. Med. J. 2015; 45 (7): 748–56. 11. Lipinski MJ, Baker NC, Escárcega RO, et al. Comparison of conventional and high-sensitivity troponin in patients with chest pain: a collaborative meta-analysis. Am Heart J. 2015; 169 (1): 6–16. 12. Zhelev Z, Hyde C, Youngman E et al. Diagnostic accuracy of single baseline measurement of Elecsys Troponin T high-sensitive assay for diagnosis of acute myocardial infarction in emergency department: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015 Jan 20; 350: h15. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC 4300724/pdf/bmj.h15.pdf.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

13. Layfield C, Rose J, Alford A, et al. Effectiveness of practices for improving the diagnostic accuracy of Non ST Elevation Myocardial Infarction in the Emergency Department: A Laboratory Medicine Best Practices™ systematic review. Clin Biochem. 2015; 48 (4–5): 204–12. 14. Mueller M, Vafaie M, Biener M, Cardiac troponin T. Circ J. 2013; 77 (7): 1653–61. 15. Вельков В. В., Ишемическое и неишемическое повышение высокочувствительных тропонинов: интерпретация, оценка рисков, терапия. «Клинико-лабораторный консилиум». Научно-практический журнал, 2013, 2–3 (46), 20–38. http://diakonlab.ru/files/Docs/SciArticles/ Mag2–3 %2846 %292013 %28Crop‑2 %29.pdf. 16. Apple FS, Jaffe AS, Collinson P, et al. on behalf of the IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers. IFCC educational materials on selected analytical and clinical applications of high-sensitivity cardiac troponin assays. Clin Biochem 2015; 48: 201–23. 17. http://www.ifcc.org/media/259732/201405_ TF_CB_IFCC_Implementing%20hs_pocket%20format.pdf. 18. Gore MO, Seliger SL, Defilippi CR et al. Ageand sex-dependent upper reference limits for the high-sensitivity cardiac troponin T assay. J Am Coll Cardiol. 2014; 63 (14): 1441–8. 19. Omland T, de Lemos JA, Holmen OL et al. Impact of sex on the prognostic value of high-sensitivity cardiac troponin I in the general population: the HUNT study. Clin Chem. 2015 Apr; 61 (4): 646–56. 20. Shah A, Griffiths M, Lee KK, et al. High-sensitivity cardiac troponin and the under diagnosis of myocardial infarction in women. Brit Med J 2015; 350: 7873–80. 21. Slagman A, Searle J, Vollert JO et al. Sex differences of troponin test performance in chest pain patients. Int J Cardiol. 2015; 187: 246–251. 22. Sandoval Y, Smith SW, Schulz KM et al. Diagnosis of type 1 and type 2 myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin I assay with sex-specific 99th percentiles based on the third universal definition of myocardial infarction classification system. Clin Chem. 2015; 61 (4): 657–63. 23. Collinson P. O., Heung Y. M., Gaze D et al. Influence of population selection on the 99th percentile reference value for cardiac troponin assays. Clin. Chem. 2012; 58: 219–225. 24. Normann J, Mueller M, Biener M et al. Effect of older age on diagnostic and prognostic performance of high-sensitivity troponin T in patients presenting to an emergency department. Am Heart J. 2012; 164 (5): 698–705. 25. Apple FS, Collinson PO; IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Biomarkers. Analytical characteristics of high sensitivity cardiac troponin assays. Clin Chem. 2011; 58: 54–61. 26. Apple FS. Standardization of cardiac troponin I assays will not occur in my lifetime. Clinical Chemistry 58:1 169–171 (2012). 27. Вельков В. В. Высокочувствительное измерение кардиальных тропонинов: тест, который спасает жизни. Клинико-лабораторный консилиум, Научно-практический журнал. 2012, № 1 (41), 47–52. 28. Apple FS, Sandoval Y. Implementing High Sensitivity Cardiac Troponin Assays. Clinical Laboratory News, Dec.1. 2015. https://www. aacc.org/publications/cln/articles/2015/ december/.

29. Newby LK, Jesse RL, Babb JD et al. ACCF 2012 expert consensus document on practical clinical considerations in the interpretation of troponin elevations: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol. 2012; 60 (23): 2427–63. 30. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E et al. How to Use High-Sensitivity Cardiac Troponins in Acute Cardiac Care. Eur Heart J. 2012; 33 (18): 2252–2257. 31. Jaffe AS, Moeckel M, Giannitsis E et al. In search for the Holy Grail: Suggestions for studies to define delta changes to diagnose or exclude acute myocardial infarction: A position paper from the study group on biomarkers of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovas Care 2014; 3: 313–6. 32. Body R, Carley S, McDowell G et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (13): 1332–9. 33. Kelly AM, Klim S. Does undetectable troponin I at presentation using a contemporary sensitive assay rule out myocardial infarction? A cohort study. Emerg Med J. 2015; 32 (10):760. 34. Body R, Burrows G, Carley S, et al. Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a sensitive troponin I assay. Ann Clin Biochem. 2015; 52 (Pt 5): 543–9. 35. Bandstein N, Ljung R, Johansson M, et al. Undetectable high-sensitivity cardiac troponin T level in the emergency department and risk of myocardial infarction. JACC, 2014. 63, 2569–78. 36. Carlton EW, Cullen L, Than M, et al. A novel diagnostic protocol to identify patients suitable for discharge after a single high-sensitivity troponin. Heart. 2015; 101 (13): 1041–6. 37. Vafaie M, Slagman A, Möckel M et al. Prognostic value of undetectable hs troponin T in suspected acute coronary syndrome. Am J Med. 2015 Oct 30. 38. Thelin J, Melander O, Öhlin B. Early rule-out of acute coronary syndrome using ndetectable levels of high sensitivity troponin T. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015; 4 (5): 403–9. 39. Shah AS, Anand A, Sandoval Y, et al. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Lancet. 2015 Oct 7. 40. Hoeller R, Rubini Giménez M et al. Normal presenting levels of high-sensitivity troponin and myocardial infarction. Heart. 2013; 99 (21): 1567–72. 41. Reichlin T, Cullen L, Parsonage WA et al. Two-hour algorithm for triage toward ruleout and rule-in of acute myocardial Infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Am J Med. 2015; 128 (4): 369–79. 42. Schreiber DH, Agbo C, Wu AH. Short-term (90 min) diagnostic performance for acute non-ST segment elevation myocardial infarction and 30-day prognostic evaluation of a novel third-generation high sensitivity troponin I assay. Clin Biochem. 2012; 45 (16–17): 1295–301. 43. Druey S, Wildi K, Twerenbold R et al. Early rule-out and rule-in of myocardial infarction using sensitive cardiac Troponin I. Int J Cardiol. 2015; 195: 163–70.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

44. Reichlin T, Twerenbold R, Wildi K, et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ. 2015; 187 (8), E 243–52. 45. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Aug 29. 46. Nikus KC, Eskola MJ, Virtanen VK, et al. Mortality of patients with acute coronary syndromes still remains high: a follow-up study of 1188 consecutive patients admitted to a university hospital. Ann Med 2007; 39: 63–71. 47. D’Souza M, Sarkisian L, Saaby L et al. The diagnosis of unstable angina pectoris has declined markedly with the advent of more sensitive troponin assays. Am J Med. 2015; 128 (8): 852–60. 48. Januzzi JL, Sharma U, Zakroysky P, et al. Sensitive troponin assays in patients with suspected acute coronary syndrome: Results from the multicenter rule out myocardial infarction using computer assisted tomography II trial. Am Heart J. 2015; 169 (4): 572–8. 49. Shah AS, McAllister DA, Mills R et al. Sensitive troponin assay and the classification of myocardial infarction. Am J Med. 2015;128 (5): 493–501. 50. McKeeman GC, Auld PW. A national survey of troponin testing and recommendations for improved practice. Ann Clin Biochem. 2015; 52 (Pt5): 527–42. 51. Courtney D, Conway R, Kavanagh et al., High-sensitivity troponin as an outcome predictor in acute medical admissions. Postgrad Med J. 2014; 90 (1064): 311–6. 52. Scheitz JF, Mochmann HC, Erdur H, et al. Prognostic relevance of cardiac troponin T levels and their dynamic changes measured with a high-sensitivity assay in acute ischaemic stroke: Analyses from the TRELAS cohort. Int J Cardiol 2014, 177, 886–93. 53. Scheitz JF, Nolte CH, Laufs U et al., Application and Interpretation of High-Sensitivity Cardiac Troponin Assays in Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2015; 46 (4): 1132–40 54. 54.Korley FK, Jaffe AS. Preparing the United States for High-Sensitivity Cardiac Troponin Assays. J Am Coll Cardiol. 2013; 61 (17): 1753–8. 55. Le RD, Kosowsky JM, Landman AB et al. Clinical and financial impact of removing creatine kinase-MB from the routine testing menu in the emergency setting. Am J Emerg Med. 2015; 33 (1): 72–5. 56. Yip TP, Pascoe HM, Lane SE. Impact of high-sensitivity cardiac troponin I assays on patients presenting to an emergency department with suspected acute coronary syndrome. Med J Aust. 2014; 201 (3): 158–61. 57. Early A R. Cooke R, Nguyen M et al. Implementation of a high sensitivity troponin assay reduces time spent in the emergency department by patients with a possible acute coronary syndrome. Heart, Lung and Circulation. 2014; 12 23: e22. 58. Eggers KM. Consequences of the implementation of a high-sensitivity cardiac troponin assay at Swedish coronary care units. Presented at: European Society of Cardiology Congress; September 1, 2015; London, England http:// www.tctmd.com/show.aspx?id = 130423.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Гипотеза о происхождении высокого уровня D-димеров в поздние сроки физиологически протекающей беременности А. П. Момот 1,2, д. м. н., проф., рук. филиала И. Ю. Кудинова3 В. А. Елыкомов2,3, д. м. н. Н. А. Семенова3, к. м. н. Д. А. Момот 2 Алтайский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, г. Барнаул ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул 3 КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул 1

Hypothesis of high level of D-dimers origin in late stages of physiologicaly unfolding pregnancy A. P. Momot, D. A. Momot, V. A. Elykomov, N. А. Semyonova, I. Y. Kudinova The National Research Center for Hematology, the Altai State Medical University, the Regional Clinical Hospital; Barnaul, Russia

А. П. Момот

Резюме В работе проведен анализ данных, описывающих динамику уровня основных регуляторов фибринолитической активности крови при физиологически протекающей беременности, — α 2-антиплазмина (α 2-АП), тканевого активатора плазминогена (t-PA), урокиназного активатора плазминогена (u-PA), ингибитора активатора плазминогена первого типа (PAI‑1) и тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (TAFI). Определено, что в период перед родоразрешением происходит подавление пристеночных сосудистых фибринолитических реакций. В то же время системный (в общей циркуляции) фибринолиз активирован за счет резкого роста u-PA в сочетании со снижением уровня основного ингибитора плазмина — α2-АП. Выдвинуто предположение о том, что высокая концентрация D-димеров в поздние сроки беременности является, по преимуществу, следствием лизиса растворимого фибрина, не достигшего состояния сгустка.

Summary The work presents the analysis of the data describing the dynamics of the level of main regulators of blood fibrinolytic activity in physiological pregnancy — α2-antiplasmin (α2-AP), tissue-type plasminogen activator (t-PA), urokinase-type plasminogen activator (u-PA), plasminogen activator inhibitor 1 type (PAI‑1), and thrombin activated fibrinolysis inhibitor (TAFI). It was determined that in the period before delivery parietal (perivascular) fibrinolytic reactions are suppressed. At the same time the systemic (in general circulation) fibrinolysis is activated by a sharp increase in u-PA in combination with a decrease in the level of the main plasmin inhibitor — α2-AP. The high concentration of D-dimers in late pregnancy is suggested to be mainly a consequence of soluble fibrin lysis that has not reached the clot state.

Ключевые слова: физиологически протекающая беременность, фибринолиз, D-димеры.

Key words: physiological pregnancy, fibrinolysis, D-dimers.

ак известно, D-димеры представляют собой семейство продуктов лизиса поперечно сшитого фибрина (рис. 1), сигнализирующих о состоявшемся фибринообразовании (образовании сгустка фибрина), стабилизации фибрина фактором ХIIIа и последующем его частичном или полном лизисе. Высокий уровень D-димеров — признанный лабораторный маркер тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови при таких видах патологии человека, как синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) [2–4], тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии [1, 5, 6], острое расслоение аорты [7] и др. Его определение используется в различных областях клинической медицины не только для диагностики тромбообразования, но и контроля его

динамики в процессе лечения. Вместе с тем отдельный вопрос возникает при оценке информативности и клинической значимости определения D-димеров во время беременности для исключения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Беременность связывается с естественной перестройкой функционирования органов и систем, сопровождающейся системными изменениями гемостатического и фибринолитического потенциалов крови, протромбогенными эффектами эндотелия кровеносных сосудов, снижением активности физиологических антикоагулянтов, связанных с системой протеина С [8, 9]. Это приводит к последовательно возрастающей при физиологической беременности тромбогенности крови, призванной уменьшить кровопотерю в родах, что тем не менее не сопровождается формированием венозных

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1. Процесс образования D-димеров по Adam S. et al. [1] с дополнениями.

Рисунок 2. Концентрация D-димеров в плазме крови у беременных и небеременных женщин [11].

Примечание: приведена схема формирования производных фибриногена, обладающих неоантигенами D-димеров. Тромбин конвертирует плазменный фибриноген в мономеры фибрина. Эти мономеры связываются с фибриногеном или с аналогичными мономерами для образования олигомеров, а затем полимера фибрина силами нековалентного взаимодействия. Фактор XIII активируется с помощью тромбина и способствует образованию ковалентных связей в структуре полимеров фибрина. Впоследствии плазмин в результате протеолитической реакции приводит к выбросу в кровоток D-димеров (определяемых коммерческими тест-системами), произошедших как из растворимых, так и нерастворимых полимеров фибрина.

Примечание: здесь и на рис. 3 медиана — горизонтальная разделяющая линия внутри прямоугольника: 50 % полученных значений — прямоугольник; значения, соответствующие 2,5 и 97,5 перцентилю — нижний и верхний вертикальные бары. Уровень D-димеров в плазме крови изучался с помощью тест-системы Auto Red D-dimer 700 (Helena Bioscience) на автоматическом коагулометре Sysmex CA‑1500.

и артериальных тромбозов [10, 11]. При этом активация свертывания крови в период гестации документируется именно увеличением содержания D-димеров в плазме крови. Действительно, нарастание концентрации этих продуктов у беременных женщин продемонстрировано во многих работах [12–14], в том числе и по результатам ранее проведенных нами исследований (рис. 2). В отмеченной работе зафиксировано увеличение искомого аналита (в сравнении с прегравидарным периодом, по медиане) на 6–8-й неделе беременности на 18 %, на 12–13-й неделе на 86 %, на 22–24-й неделе в 3,84 раза и в конце срока вынашивания беременности в 4,68 раза, что соответствует принятым ориентирам по обсуждаемой проблеме. Отметим также, что некоторые авторы подвергают сомнению информативность определения уровня D-димеров (с точки зрения диагностики ВТЭО) в связи с естественным ростом его концентрации по мере прогрессирования беременности без каких-либо видов патологии [15, 16]. Исходя из изложенного, возникает вопрос: как связать многократное повышение концентрации D-димеров в поздние сроки физиологической беременности с отсутствием тромботических осложнений? Для попытки решения этого вопроса в нашем центре были выполнены исследования по оценке динамики основных регуляторов фибринолитической активности крови в этот период жизни женщины [17, 18] — α2-антиплазмина (α2-АП), тканевого активатора плазминогена (t-PA), урокиназного активатора плазминогена (u-PA), ингибитора активатора плазминогена первого типа (PAI 1) и тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (TAFI). e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Уровень TFPI в плазме крови у беременных и небеременных женщин (неопубликованные данные). Исследования проведены с помощью фотометра Bio-Rad 680 (Bio-Rad Laboratories) и тест-системы IMUCLONE TAFI ELISA (Sekisui Diagnostics / American Diagnostica).

В приведенных выше работах на 34–36-й неделях беременности установлено ингибирование пристеночных (сосудистых) фибринолитических реакций (по снижению отношения показателей t-PA к PAI‑1, повышению уровня TAFI (рис. 3) при одновременном увеличении потенциала системного (в общей циркуляции) фибринолиза, документируемого увеличением уровня u-PA и скачкообразным снижением активности основного ингибитора плазмина — α 2-АП. И если первое (ингибирование пристеночных реакций фибринолиза) объяснимо направленностью к уменьшению кровопотери при массивном повреждении сосудов во время родов, то второе — усиление фибринолиза в общей циркуляции — требует осмысления этой закономерности.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Здесь мы полагаем необходимым обратиться к данным литературы. По результатам исследований, опубликованных Meesters E. W. et al. [19], более высокие исходные значения D-димеров у госпитализированных больных могут отражать один из нескольких процессов, лежащих в основе заболеваний, которые инициируют внутрисосудистое образование фибрина, но не обязательно приводят к явному тромбозу. Важно отметить, что фибрин может быть усилен ковалентными связями фактором XIIIа до его преобразования в гель (сгусток), а антигены D-димеров могут циркулировать в плазме крови в отсутствие явного тромбоза [1, 20–25]. Следовательно, допускается, что источником образования D-димеров может быть не только фибрин (гель), но и его растворимые предшественники (рис. 1). Учитывая вышеизложенное и возвращаясь к теме происхождения D-димеров при физиологической беременности, нами выдвигается гипотеза, согласно которой в период, предшествующий родам, несмотря на значительное возрастание гемостатического потенциала с усилением генерации тромбина внутрисосудистого фибринообразования не происходит из-за лизиса плазмином растворимых форм стабилизированного фибрина. Последнее нарушает классический путь преобразования фибриногена в сгусток фибрина и способствует поддержанию гемостатического равновесия, не допускающего ни тромбозов, ни кровотечений. При этом высокий уровень D-димеров может свидетельствовать об эффективности защитных мехнизмов, предохраняющих от внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования перед родоразрешением. Список литературы 1. Adam S. S., Key N. S., Greenberg C. S. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. // Blood. — 2009. — Vol. 113, № 13. — P. 2878–2887. 2. Момот А. П., Цывкина Л. П., Тараненко И. А. и др. Современные методы распознавания состояния тромботической готовности: монография / под научн. ред. А. П. Момота. — Барнаул: Изд-во АГУ, 2011. — 138 с. 3. Voves C., Wuillemin W. A., Zeerleder S. International Society on Thrombosis and Haemostasis score for overt disseminated intravascular coagulation predicts organ dysfunction and fatality in sepsis patients. // Blood. Coagul. Fibrin. — 2006. — Vol. 17. — P. 445–451. 4. Toh C. H., Hoots W. K. The scoring system of the Scientific and Standardisation Committee on Disseminated Intravascular Coagulation of the International Society on Thrombosis and Haemostasis: a 5-year overview. // J. Thromb. Haemost. — 2007. — Vol. 5. — P. 604–606.

10. Момот А. П., Молчанова И. В., Семенова Н. А. и др. Способность плазмы крови к образованию тромбина при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2015. — Том 62, № 2. — с. 21–30. 11. Момот А. П., Тараненко И. А., Белозеров Д. Е. и др. Инициация свертывания крови в разные сроки физиологически протекающей беременности. // Сибирский научный медицинский журнал. — 2014. — Том 34, № 5. — с. 58–66. 12. Оганесян Н. А., Бут-Гусаим Л.С., Юркевич с. В. Референсные значения Д-димера у беременных и родильниц. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2011. — Том 47, № 3. — с. 55–65. 13. Eichinger S. D-dimer testing in pregnancy. // Semin. Vasc. Med. — 2005. — Vol. 5. — P. 375–378. 14. Kline J., Williams G., Hernandez-Nino J. D-Dimer Concentrationsin Normal Pregnancy: New Diagnostic Thresholds Are Needed. // Clinical. Chemistry. — 2005. — Vol. 51, № 5. — P. 825–829. 15. Chan W. — S., Chunilal S., Lee A. et al. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude deep venous thrombosis in pregnancy. // Ann. Intern. Med. — 2007. — Vol. 147. — P. 165–170. 16. Onishi H., Kaniyu K., Iwashita M. et al. Fibrin monomer complex in normal pregnant women: a potential thrombotic marker in pregnancy. // Ann. Clin. Biochem. — 2007 Sep. — Vol. 44 (Pt 5). — P. 449–454. 17. Момот А. П., Кудинова И. Ю., Елыкомов В. А. и др. Особенности фибринолитических реакций крови в разные сроки физиологически протекающей беременности. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2015. — № 3. — с. 35–40. 18. Момот А. П., Тараненко И. А., Цывкина Л. П. и др. Фибринолитическая активность крови на разных сроках физиологически протекающей беременности. // Медицинский алфавит. 2014. — Том 228, № 12. Современная лаборатория. 2014. — № 2. — с. 20–25. 19. Meesters E. W., Hansen H., Spronk H. M. et al. The inflammation and coagulation cross-talk in patients with systemic lupus erythematosus. // Blood. Coagul. Fibrinol. — 2007. — Vol. 18. — P. 21–28. 20. Луговской Э. В., Макогоненко Е. М., Комисаренко C. В. Молекулярные механизмы образования и разрушения фибрина: физико-химический и иммунохимический анализ. — Киев: Наукова думка, 2013. — 230 с. 21. Brenner B., Francis CW., Totterman S., et al. Quantitation of venous clot lysis with the D-dimer immunoassay during fibrinolytic therapy requires correction for soluble fibrin degradation. // Circulation. — 1990. — Vol. 81, № 6. — P. 1818–1825. 22. Dardik B. N., Shainoff J. R. Crosslinking of monomeric fibrin by factor XIIIa. // Thromb. Haemost. — 1979. — Vol. 42, № 3. — P. 864–872. 23. Feddersen C. Proteolytic degradation products from fibrinogen and fibrin with special respect to non-covalently associated complexes. Influence of fibrin crosslinking. Lysability and other properties. // Scan. J. Clin. Lab Invest. — 1983. — Vol. 43, № 166. — P. 1–60. 24. Kierulf P. , Brosstad F., Andersen A. B. FSF-stabilized soluble fibrinogen/ fibrin intermediates in «Ca++-plasma» at 37 °C. // Scan. J. Haematol. — 1983. — Vol. 30 (Suppl. 39). — P. 97–102. 25. Selmayr E., Müller-Berghaus G. Soluble crosslinked fibrin(ogen) polymers. // Thromb. Haemost. — 1985. — Vol. 54, № 4. — P. 804–807.

5. Папаян Л. П. D-димер в клинической практике: Пособие для врачей / под ред. Н. Н. Петрищева. — М.: 2002. — 20 с. 6. Wells P. S., Anderson D. R., Rodger M., et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 1227–1235. 7. Sodeck G., Domanovits H., Schillinger M., et al. D-Dimer in ruling out acute aortic dissection: a systematic review and prospective cohort study. // Eur. Heart. J. — 2007. — Vol. 28. — P. 3067–3075. 8. Бышевский А. Ш., Полякова В. А., Рудзевич А. Ю. Гемостаз при физиологической беременности, беременности с артериальной гипертензией и преэклампсией. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2010. — Том 44, № 4. — с. 13–30. 9. Abbassi-Ghanavati M., Greer L. G., Cunningham F. G. Pregnancy and laboratory studies: a reference table for clinicians. // Obstet. Gynecol. — 2009 Dec. — Vol. 114, № 6. — P. 1326–1331.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Изменение показателей липидного спектра и атерогенный индекс плазмы у мужчин Ленинграда и Санкт-Петербурга за последние 30 лет В. И. Иванов

В. И. Иванов, с. н. с. В. В. Дорофейков, проф. И. В. Кайстря, аспирант О. Н. Машек, доцент Т. В. Вавилова, зав. кафедрой Кафедра клинической лабораторной диагностики и генетики ФБГУ «СевероЗападный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург Changes in lipid profile and atherogenic index of plasma in male residents of Leningrad and St. Petersburg over 30 years

В. В. Дорофейков

И. В. Кайстря

О. Н. Машек

Т. В. Вавилова

V. I. Ivanov, V. V. Dorofeykov, I. V. Kaystrya, O. N. Mashek, T. V. Vavilova The North-West Federal Medical Research Centre n. a. V. A. Almazov, Saint Petersburg, Russia

Резюме Целью работы было проанализировать показатели липидного обмена в популяционных выборках мужчин 40–59 лет Ленинграда и Санкт-Петербурга) с разницей в 30 лет (1978 и 2008 годы). Обнаружено улучшение антиатерогенных показателей крови у мужчин 40–49 лет за последние 30 лет, в том числе снижение общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности более чем на 6 %. У современных обследованных мужчин 50–59 лет по сравнению с группой 40–49-летних выявлено двухкратное увеличение атерогенного индекса плазмы (AIP), который является логарифмическим преобразованием отношения концентрации триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности. AIP может быть использован терапевтами в качестве независимого предиктора инфаркта миокарда и для контроля липидcнижающей терапии.

Summary The aim of this study was to analyze lipid profile in male residents of Leningrad and St. Petersburg (aged 40–59 years) with a difference in 30 years (from years 1978 to 2008). Improvement of blood lipid parameters over the past 30 years was demonstrated, including reduction of total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol by more than 6 %. The survey of modern men aged 50–59 years compared to the 40–49 year-old group revealed a two-fold increase in atherogenic index of plasma (AIP), which is defined as a logarithm of the ratio of plasma concentration of triglycerides to high-density lipoprotein cholesterol. AIP can be used by physicians as an independent predictor of myocardial infarction and for monitoring the effects of lipid-regulating therapy.

Ключевые слова: холестерин, липопротеиды, триглицериды, атерогенный индекс плазмы крови.

Key words: cholesterol, lipoproteins, triglycerides, atherogenic index of plasma.

а последние годы благодаря достижениям фармацевтической науки, внедрению современных диагностических технологий, развитию интервенционных и хирургических методов лечения в развитых странах удалось значительно снизить уровень заболеваемости атеросклерозом и его сосудистыми осложнениями [9]. В возникновении и формировании указанной патологии определяющую роль играют нарушения липидного обмена, наследственные генетические факторы и состояние сосудистой стенки [10, 16]. В популяционном исследовании INTER-HEART [18] было показано, что повышенные показатели в кро-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

ви атерогенных липидов и липопротеидов (триглицеридов, липопротеидов низкой плотности) и низкий уровень липопротеидов высокой плотности являются наиболее распространенными и значимыми из модифицируемых факторов риска развития атеросклероза. Прогностическая роль данных биомаркеров делает их основополагающими в стратификации риска ишемических событий и выборе липотропной терапии. Целью настоящей работы было исследование динамики показателей липидного спектра в популяционных выборках мужчин e-mail: medalfavit@mail.ru

40–59 лет г. Ленинграда (с 1991 года г. Санкт-Петербурга) с дискретностью 30 лет (1978 и 2008 годы).

Таблица 1 Сравнение липидных спектров у мужчин СССР (40–49 лет, г. Ленинград) и Российской Федерации (50–59 лет, г. Санкт-Петербург) Показатели

Материалы и методы Дизайн, материалы, лабораторные методы, статистический анализ и результаты исследований мужчин г. Ленинграда подробно изложены в сообщениях совместной программы США и СССР по изучению патогенеза атеросклероза [3, 4, 7] и были нами, по возможности, сохранены в собственной группе пациентов. В группу сравнения были включены 148 современных мужчин Санкт-Петербурга того же возраста, без сахарного диабета, обследованных в СЗФМИЦ в рамках национального проекта «НИКА» (председатель — а кадемик РАН Е. В. Шляхто). Забор проб крови при визите для изучения общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), биохимических параметров проводили натощак после 12 часов голодания. Венепункцию выполняли в положении сидя с наложением жгута, который снимали после ввода иглы в вену. Все анализы выполняли не позднее одного часа после венепункции на биохимическом анализаторе Hitachi 902 (фирма Roche Diagnostics, Швейцария) с использованием наборов реагентов, калибраторов и контролей того же производителя. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле Фридвальда с соблюдением условия, что триглицериды были менее 4,52 ммоль/л: ХС ЛПНП = ОХС–ХС ЛПВП-ТГ / 2,18 (ммоль/л),

при этом отношение ТГ/2,18 принималось за уровень холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). Использовали следующие коэффициенты пересчета: холестерин — ммоль/л = мг/дл × 0,026; триглицериды — ммоль/л = мг/дл × 0,011.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Средняя, ммоль/л

< 0,02

Возраст: 40–49 лет ОХС Ленинград Санкт-Петербург

5,82 5,43

1,02 1,16

576 77

Триглицериды Ленинград Санкт-Петербург

1,41 1,44

1,04 0,82

576 77

ХС ЛПВП Ленинград Санкт-Петербург

1,36 1,26

0,42 0,32

576 77

< 0,05

ХС ЛПНП Ленинград Санкт-Петербург

3,85 3,52

0,97 0,93

573 77

< 0,015

ХС ЛПОНП Ленинград Санкт-Петербург

0,62 0,66

0,52 0,37

573 77

ХС ЛПВП/ОХС Ленинград Санкт-Петербург

0,241 0,237

0,085 0,062

576 77

ХС ЛПНП/ХС ЛПВП Ленинград Санкт-Петербург

3,13 2,94

1,35 1,01

573 77

Возраст 50–59 лет ОХС Ленинград Санкт-Петербург

5,75 5,89

1,03 1,31

422 71

Триглицериды Ленинград Санкт-Петербург

1,43 1,64

1,29 1,02

422 71

ХС ЛПВП Ленинград Санкт-Петербург

1,35 1,37

0,42 0,40

421 71

ХС ЛПНП Ленинград Санкт-Петербург

3,78 3,78

0,95 1,06

421 71

ХС ЛПОНП Ленинград Санкт-Петербург

0,62 0,74

0,56 0,46

421 71

ХС ЛПВП/ОХС Ленинград Санкт-Петербург

0,241 0,241

0,083 0,077

421 71

ХС ЛПНП/ХС ЛПВП Ленинград Санкт-Петербург

3,10 2,94

1,36 1,02

573 77

Примечание: Р — вероятность ошибочно отвергнуть гипотезу об отсутствии отличий между средними Хср. Ленинград = Хср.Санкт-Петербург, когда она верна, пользуясь t-критерием Стьюдента.

При визите пациентов собирали диетологическую информацию, измеряли артериальное давление, и проводили антропометрию. Статистический анализ данных выполняли с помощью SPSS (статисти-

ческого пакета IBM SPSS Statistics 21, США). Для проверки нормальности выборок исследовали нормальные вероятностные графики, оценивались критерий хи-квадрат и статистики Колмогорова-Смирнова [1].

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

В возрастной группе 50–59 лет, напротив, отмечается увеличение уровня ОХС у мужчин Санкт-Петербурга на 2,4 %, хотя эти различия и не являются значимыми. Для иллюстрации полной картины на рис. 1 представлены частоты распределения ОХС в указанных группах. Оптимальное значение для популяционных выборок общего холестерина ≤ 5,5 ммоль/л [5] в возрастной категории 40–49 лет имели 52 % мужчин Санкт-Петербурга, в то время как Ленинграда только 37 %. Для выборки 50–59 лет аналогичные показатели 38 и 41 % соответственно.

Рисунок 1. Кумуляты распределения общего холестерина у мужчин 40–49 лет и 50–59 лет в Ленинграде и Санкт-Петербурге.

Рисунок 2. Кумуляты распределения ХС ЛПВП у мужчин 40–49 лет и 50–59 лет в городах Ленинград и Санкт-Петербург.

Результаты В табл. 1 приведены сводные статистические показатели полученных данных. Как видно из таблицы, уровень ОХС за последние 30 лет достоверно (Р < 0,02) cнизился в возрастной категории 40– 49 лет у жителей Санкт-Петербурга по сравнению с жителями г. Ленинграда (уменьшение средней величины составило 6,7 %). При этом рассчитанный доверительный интервал по анализируемому признаку позволяет с 98-процентной надежностью 34

утверждать, что общий холестерин у мужчин СССР (г. Ленинград) из генеральной совокупности выше аналогичного показателя у мужчин России (г. Санкт-Петербург) на величину от 0,10 до 0,68 ммоль/л. Кроме того, доверительный интервал не включает ноль, следовательно, истинная разность средних также не может быть равна нулю (аналогичным образом были проверены доверительные интервалы для всех полученных достоверных различий средних).

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Липопротеиды высокой плотности Из табл. 1 следует, что у жителей Ленинграда среднее значение ХС ЛПВП достоверно выше (Р < 0,05), чем у жителей Санкт-Петербурга в возрастной группе 40–49 лет, в группе 50–59 лет значимых различий не выявлено. Изменения средней величины составили в выборке 40– 49 лет минус 7,4 %, в категории 50– 59 лет 1,5 % в сторону увеличения. Кумулята распределения ХС ЛПВП у мужчин 40–49 лет г. Ленинграда смещена вправо по сравнению с таковыми в Санкт-Петербурге (рис. 2), при этом уровень выше 1,0 ммоль/л имели 76 и 72,6 % обследованных соответственно. Липопротеиды низкой плотности Данные о распределении ХС ЛПНП в подвыборках мужчин 40– 49 лет и 50–59 лет в Ленинграде и Санкт-Петербурге представлены на рис. 3. Разница в распределении ХС ЛПНП между обследованными группами (табл. 1) статистически достоверна (р < 0,015) для возрастной категории 40–49 лет. У мужчин Санкт-Петербурга значение средней величины на 8,6 % ниже, чем у ленинградцев. В популяции 50–59 лет наблюдается равенство средних значений спустя 30 лет. Уровень ХС ЛПНП ≤ 3,5 ммоль/л (низкий риск развития атеросклероза) [5] показали 53,2 и 38,0 % жителей Санкт-Петербурга из групп 40–49 лет и 50–59 лет соответственно. e-mail: medalfavit@mail.ru

Распределение триглицеридов и холестерина ЛПОНП не имеет значимых различий между группами для обеих возрастных выборок (табл. 1), аналогичный результат получен и для рассчитанных индексов атерогенности: ХС ЛПВП / ОХС и ХС ЛПНП / ХС ЛПВП. Средние значения первого коэффициента практически неизменны как внутри групп, так и между группами и лежат в зоне умеренного риска кардиоваскулярных осложнений (0,21–0,25) [8]. Средние величины второго отношения имеют тенденцию к понижению (на 6,1 и 5,2 %) у жителей Санкт-Петербурга в группах 40–49 лет и 50–59 лет соответственно. Относительно распределения триглицеридов необходимо отметить, что уровень ≤ 1,7 ммоль/л имели примерно равное количество мужчин в выборках Ленинграда и Санкт-Петербурга в группе 40–49 лет (76,0 и 75,3 % соответственно), тогда как в возрастной категории 50–59 лет эти показатели уже были 75,4 и 63,4 %. Обсуждение результатов Важнейшим фактором риска развития и прогрессирования различный заболеваний, связанных с атеросклерозом, служат атерогенные нарушения метаболизма липидов и липопротеидов. В связи с этим анализ тенденций базовых показателей липидного спектра у мужчин Санкт-Петербурга (Ленинграда) с временной дискретностью в 30 лет (1978 и 2008 годы) представляет интерес для задач рациональной профилактики и терапии атеросклероза в регионе. Сравнительная оценка полученных данных выявила позитивные для организма изменения у мужчин г. Санкт-Петербурга в возрастной категории 40–49 лет относительно аналогичной выборки жителей г. Ленинграда. Статистически значимо снизились практически до целевых уровней в популяции средние величины традиционных показателей риска ОХС и ХС ЛПНП: с 5,82 ± 1,02 до 5,43 ± 1,16 ммоль/л (р < 0,02) e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Кумуляты распределения ХС ЛПНП у мужчин 40–49 лет и 50–59 лет в городах Ленинград и Санкт-Петербург.

и с 3,85 ± 0,97 до 3,52 ± 0,93 ммоль/л (р < 0,015) соответственно. При этом средние значения триглицеридов в обеих выборках практически не отличались и были значительно ниже 1,7 ммоль/л. Выявленная очень высокая положительная корреляционная связь между уровнем ОХС и ХС ЛПНП в указанных выборках (коэффициент Пирсона r = 0,94; р = 0,000) показывает, что снижение уровня общего холестерина произошло в основном за счет уменьшения его содержания в атерогенной фракции ЛПНП. На фоне такого изменения прямого транспорта холестерина получено достоверное снижение уровня ХС ЛПВП. Композиционная гетерогенность ЛПВП обусловливает выполнение ими ряда биологических функций. Наиболее изученной функцией является участие ЛПВП в процессе обратного транспорта холестерина [11]. Кроме того, ЛПВП ингибируют окисление ЛПНП in vivo [6, 17] благодаря содержащимся в них (почти эксклюзивно) трем специфическим белкам (апоL–I, параоксоназы 1 и 3) [2, 13]. Возможно, отмеченное выше понижение содержания ХС ЛПВП в крови мужчин Санкт-Петербурга обусловлено компенсаторным ослаблением обратного транспорта холестерина в результате умень-

шения их расходования в реакциях окислительной модификации атерогенных ЛПНП. Кроме того, изменчивость субфракционного спектра ЛПВП под воздействием меняющихся факторов внешней среды могла сказаться на уровне общей фракции ЛПВП. В любом случае, в обеих возрастных подгруппах 40–49 лет средние величины ХС ЛПВП были выше 1,26 ммоль/л, а значение ≥ 1,0 ммоль/л имели свыше 70 % мужчин. Степень связи ОХС с ХС ЛПВП была только умеренной (r = 0,42; р = 0,001). Оценивая выраженность атерогенных свойств плазмы крови с помощью индексов атерогенности (отношений ХС ЛПВП / ХС и ХС ЛПНП / ХС ЛПВП), мы не обнаружили различий в рассматриваемых подгруппах 40–49 лет для средних значений первого отношения, оба параметра были в зоне среднего риска кардиоваскулярных осложнений (выше 0,20). Отношение ХС ЛПНП / ХС ЛПВП имело положительную динамику, и его среднее значение в группе мужчин Санкт-Петербурга уменьшилось на 6,1 % относительно ленинградцев, попав в градацию низкого риска. Констатированное наличие антиатерогенных изменений у мужчин Санкт-Петербурга, вероятно, может быть связано с изменением

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

их образа жизни, в частности, характера их питания: уменьшением потребления богатой холестерином и животными жирами пищи и увеличением потребления полиненасыщенных жиров и пищевых волокон, оказывающих прямое гипохолестеринемическое действие [12]. Таким путем можно снизить риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний как в популяции, так и среди больных ИБС [9]. В возрастной категории 50–59 лет мы не обнаружили статистически значимых различий у мужчин Санкт-Петербурга и Ленинграда по всем исследованным показателям липидного обмена. Возможно, это связано с более консервативным характером жизни указанной категории населения. Как у мужчин общей выборки 40–59 лет советской популяции, ни один из липидов, липопротеидов или коэффициентов атерогенности в группе 40–59 лет мужчин Санкт-Петербурга не имел значимой возрастной зависимости. Заслуживает внимания рассчитанный нами для жителей Санкт-Петербурга атерогенный индекс плазмы (AIP). AIP является логарифмическим преобразованием отношения ТГ / ХС ЛПВП. Исследования показали, что данный индекс тесно коррелирует с фракционным уровнем эстерификации холестерина ЛПВП (FERHDL) и может служить биомаркером сердечно-сосудистого риска, основанным на размере частиц липопротеидов [15]. AIP обратно коррелирует с изоформой параоксоназы‑1 и положительно с отношением ОХС / ХС ЛПВП [14, 15]. Рекомендуется использовать AIP в качестве независимого предиктора инфаркта миокарда и как контролирующий маркер при липидcнижающей терапии. В ситуациях, когда другие атерогенные индексы кажутся нормальными, AIP может быть диагностической альтернативой [15]. Полученные нами средние значения AIP (0,016 и 0,032) для подгрупп 40–49 лет и 50–59 лет, соответственно, оказались ниже 0,1, то есть в зоне низкого риска сердечно-сосудистых осложнений, 36

при этом в категории 50–59 лет его значение в два раза выше, чем в подгруппе 40–49 лет. Кроме того, для обеих возрастных выборок нами обнаружена умеренная положительная корреляционная связь AIP с окружностью талии, окружностью бедер и индексом массы тела (r = 0,41 ÷ 0,50; р = 0 для мужчин 40–49 лет; r = 0,24 ÷ 0,37; р = 0 ÷ 0,04 для группы 50–59 лет). Для атерогенных отношений ХС ЛПНП / ХС ЛПВП, ОХС / ХС ЛПВП связь с указанными антропометрическими показателями не выявлена. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о благоприятной динамике липидных показателей у мужчин Санкт-Петербурга в возрастной групппе 40–49 лет. У мужчин 50–59 лет достоверных динамиче ских изменений указанных биохимических маркеров не наблюдалось. Указанные различия повышают значимость изучения взаимосвязи нарушений метаболизма липидов с возрастными адаптационными возможностями пациентов к изменяющимся условиям внешней среды региона и их поведенческими факторами (питанием, гиподинамией и др.). Список литературы 1. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. — С Пб.: Питер, 2003. — 688 с. 2. Гуревич В. С., Уразгильдеева С. А., Бутхашвили М. И., Васина Л. В. Эволюция представлений о про- и антиатерогенных свойствах липопротеинов. Атеросклероз и дислипидемии. — 2012. — № 4. — С. 54–62. 3. Деев А. Д. Липопротеиды высокой плотности и атеросклероз. Материалы I Советско-американского симпозиума 26–27 мая 1981 г. Ленинград, СССР. — Москва, «Медицина» 1983. — С. 235–240. 4. Деев А. Д., Шестов Д. Б. Липиды в популяциях Москвы и Ленинграда. В кн.: Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца — М., Медицина, 1980. — С. 168–178.

тиоксидантной активности ЛПВП in vivo. Бюлл. эксп. биол. мед. — 1992. — XCIX. — N 7. — С. 40–42. 7. Климов А. Н. Распределение липидов и холестерина липопротеидов плазмы. Материалы I Советско-американского симпозиума 26–27 мая 1981 г. Ленинград, СССР. — Москва, «Медицина» 1983. — С. 240–253. 8. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — CПб: Питер Пресс, 1995. — 298 с. 9. Оганов Р. Г. Сердечно-сосудистые заболевания в начале XXI века: медицинские, социальные, демографические аспекты и пути профилактики [Электронный ресурс] Р. Г. Оганов Федеральный справочник. Здравоохранение России. — 2013. — № 13. — С. 257–264. 10. Шестерня П. А., Шульман В. А., Никулина С. Ю. Генетические аспекты инфаркта миокарда: проблемы и перспективы. Российский кардиологический журнал. — 2012. — 1 (93). — С. 4–9. 11. Adorni M. P. et al. The roles of different pathways in the release of cholesterol from macrophages. J. Lipid Res. — 2007. — Vol. 48. — P. 2453–2462. 12. Brown L., Rosner B., Willet W., Sacks SM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am. J. Clin Nutr. — 1999; 69. — P. 30–42. 13. Davidson W. S. et al. Proteomic analysis of defined HDL subpopulations reveals particle-specific protein clusters: relevance to antioxidative function. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2009. — Vol. 29. — P. 870–876. 14. G u r u l i n g a p p a . A . P . , M o i n u d d i n   K . , Awanti S. M. Serum paraoxonase (PON 1) activety and its relationship with atherogenic index of plasma (AIP) in patients with ischemic heart disease. International Journal of Pharmaceutical Sciences Review and Research — March — April 2012. — Vol. 13. — Issue 2. — Article 011. — P. 51–54. 15. Karbala M. S.K. Atherogenic Index of Plasma (AIP) as a parameter in predicting cardiovascular risk in males compared to the conventional dyslipidemic indices (Cholesterol Ratios). J. Med. — 2013. — Vol. 6. — No. 1, June. — P. 1506–1513. 16. Stephen, J. N. Relationship between LDL, HDL, blood pressure and atheroma progression in the coronaries / J. N. Stephen // Curr. Opin. Lipid. — 2009. — V ol. 20. — P. 491–496. 17. Stocker R. Role of Oxidative Modifications in Atherosclerosis / R. Stocker, J. F. Keaney. Physiol. Rev. — 2004. — V. 84. — P. 1381–1478. 18. Yusuf S., Hawken S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. — 2004. — Vol. 364 (9438). — P. 937–952.

5. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. V пересмотр. Москва, 2012 г. Атеросклероз и дислипидемии. — 2012. — № 4. — С. 5–53. 6. Климов A. H., Гуревич B. C., Никифорова A. A., Шаталина Л. В., Кузьмин А. А., Плавинский С. Л., Терюкова Н. П. Об ан-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Взаимосвязь показателей специфического гуморального и клеточного иммунитета у пациентов с хронической инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр Л. Б. Дрыгина

Л. Б. Дрыгина, д. б. н., проф., зав. клинико-диагностической лабораторией, вед. научный сотрудник отдела лабораторной диагностики Т. В. Горейко, к. м. н., врач клинической лабораторной диагностики клиникодиагностической лаборатории отдела лабораторной диагностики ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова» МЧС России, г. Санкт-Петербург Immunoblotting method in diagnosis of chronic Epstein-Barr virus infection

Т. В. Горейко

L. B. Drygina, T. V. Goreyko The Russian Center for Emergency and Radiation Medicine n. a. A. M. Nikiforov (EMERCOM), Saint-Petersburg, Russia

Резюме Хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) имеет широкое распространение. Иммунным механизмам отводится ключевая роль в патогенезе инфекции. При инфекции ВЭБ меняются параметры клеточного и гуморального иммунитета. Цель работы — с овершенствование алгоритма клинико-лабораторной диагностики хронической инфекции ВЭБ на основании взаимосвязи гуморального и клеточного звена иммунитета и применения современного лабораторного метода иммуноблот. Ключевые слова: хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр, гуморальный и клеточный иммунитет, иммуноблот.

Введение Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) имеет глобальное распространение, чаще в виде бессимптомных и стертых форм инфекции [4]. Принято считать, что инфекция ВЭБ (ИВЭБ) является оппортунистической и при депрессии иммунной системы приводит к более тяжелому течению основного заболевания. Однако в последние годы все чаще клинические проявления ИВЭБ наблюдаются у пациентов без тяжелой иммунной патологии [1]. До настоящего времени открытым остается вопрос о том, можно ли рассматривать персистенцию ВЭБ в макроорганизме как форму своеобразного симбиоза, или она связана с индукцией иммунодефицитного состояния, механизмы которого продолжают изучать. 38

Summary The chronic infection of Epstein-Barr (EBV) has a wide distribution. Immune mechanisms play a key role in the pathogenesis of this infection. Tye infection with EBV changes parameters of cellular and humoral immunity. The purpose of the study is improvement of the algorithm of clinical and laboratory diagnosis of chronic EBV infection on the basis of relation of humoral and cellular immunity and application of immunoblotting, a modern laboratory technique. Key words: chronic infection of Epstein-Barr, humoral and cellular immunity, immunoblotting.

Отечественными и зарубежными учеными получены данные о ведущей роли иммунных механизмов в патогенезе ИВЭБ [2, 5, 6, 7]. Особенность гуморального иммунного ответа человека при ИВЭБ заключается в дифференцированной во времени продукции специфических иммуноглобулинов класса M (IgM) и G (IgG) к вирусным белкам, которые появляются на разных стадиях заболевания. При изменениях в Т-клеточном звене иммунитета продукция специфических антител к вирусным белкам ВЭБ может меняться. Этот феномен во многом затрудняет диагностику и установление стадии инфекционного процесса. Основное внимание в настоящей работе уделено хронической форме ИВЭБ (ХИВЭБ). По современным

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

представлениям, ХИВЭБ — это системное лимфопролиферативное расстройство, для которого характерными являются персистирующий или рецидивирующий инфекционный мононуклеозоподобный, интоксикационный и астеноневротический симптомокомплексы [3, 8]. На фоне ХИВЭБ могут развиваться самые разнообразные болезни, поэтому возникает необходимость использования определенных клинико-лабораторных критериев, подтверждающих этиологию ВЭБ в возникновении симптомов заболевания, что важно для дальнейшего выбора тактики ведения пациентов. Согласно современным представлениям, при ИВЭБ меняются параметры клеточного и гуморального иммунитета, динамика которых e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Показатели клеточного звена иммунной системы (медиана [q25 нижний квартиль; q75 верхний квартиль]) Показатель

I группа, (n = 245)

II группа, (n = 20)

III группа, (n = 39)

IV группа, (n = 36)

Референтный интервал

CD 3+, мкл

1 500 [1 210; 1 756]

2 060 [1 704; 2 333]

1 594 [1 329; 1 951]

1 234 [1 090; 1 654]

950÷1 800

CD 3+,%

77 [71; 82]

76 [72; 78]

77 [73; 79]

75 [69; 79]

52÷76

CD 3+CD (16+56)+, мкл

73 [45; 162]

108 [58; 166]

85 [62; 199]

59 [40; 141]

5÷200

CD 3+CD (16+56)+,%

4,3 [2,3; 8,2]

3,6 [2,5; 5,3]

3,9 [2,7; 6,9]

3,8 [1,4; 4,7]

0,1÷8,0

CD 3+CD 4+, мкл

902 [752; 1 064]

1 339 [693; 1577]

939 [878; 1 039]

781 [714; 1 244]

570÷1 100

CD 3+CD 4+,%

47 [39; 53]

47 [41; 51]

43 [41; 53]

48 [46; 51]

31÷46

CD 3+CD 8+ (T-киллеры), мкл

485 [383; 677]

682 [554; 832]

669 [437; 823]

356* [300; 484]

450÷850

CD 3+CD 8+,%

25 [21; 31]

24 [23; 37]

26 [20; 35]

23 [18; 27]

23,0÷40,0

CD 4+CD 8+, мкл

17 [9; 33]

16 [9; 31]

12 [7; 24]

3* [2; 18]

5÷18

CD 4+CD 8+,%

0,8 [0,5; 1,5]

0,7 [0,3; 2,3]

0,4 [0,4; 1,2]

0,2 [0,1; 0,5]

0,1÷1,1

CD 3–CD 8+, мкл

81 [45; 110]

105 [67; 135]

72 [48; 77]

75 [46; 141]

18÷150

CD 3–CD 8+,%

4,2 [2,4; 6,6]

3,8 [2,4; 5,9]

2,7 [2,4; 3,9]

4,3 [2,8; 6,6]

1,5÷6,0

Соотношение D 4/CD 8

1,9 [1,3; 2,4]

2,0 [1,0; 2,2]

1,7 [1,2; 2,6]

2,2 [1,6; 2,9]

1,0÷1,7

CD 3–(CD 16+56)+, мкл

171 [115; 303]

370 [228; 594]

289 [245; 329]

174 [127; 255]

180÷420

CD 3–CD(16+56)+,%

8 [6; 14]

15 [12; 17]

14 [10; 18]

9 [8; 14]

9÷19

Примечания: * — з начимое отличие от остальных групп (р < 0,050; дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест); ** — з начимое отличие от второй и третьей групп (р < 0,050; непараметрический U-критерий Манна-Уитни).

хорошо изучена только при острой форме инфекции. На данный момент практически отсутствуют данные по изменению показателей иммунной системы при латентной ИВЭБ и реактивации ХИВЭБ у взрослых. Значительный рост атипичных форм ИВЭБ среди взрослого населения, разнонаправленность мнений о причинах их возникновения, ограниченность данных о взаимосвязи показателей гуморального и клеточного звеньев иммунного ответа при ХИВЭБ, неопределенности при выборе метода выявления ВЭБ-инфекции и сложности при интерпретации результатов лабораторных исследований указывают на актуальность темы. Выявить особенности специфического гуморального и клеточного иммунного ответа при хронической персистирующей инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, для совершенствования алгоритма клинико-лабораторной диагностики являлось целью данной работы. Материалы и методы исследования В клинике ВЦЭРМ были обследованы 345 пациентов с ХИВЭБ, из них e-mail: medalfavit@mail.ru

женщин — 57 % (n = 197), мужчин — 43 % (n = 148) возрасте от 22 до 69 лет (средний возраст 39,0 ± 11,7 года). Клинический анализ крови проводили с помощью гематологического анализатора Coulter LH500 (BeckmanCoulter, США). Для определения антител IgM, IgG к ВЭБ использовались коммерческие диагностические тест-системы «ВектоВЭБ-VCA-IgM», «ВектоВЭБNA-IgG» и «ВектоВЭБ-EA-IgG» производства ЗАО «Вектор-Бест», Россия и «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБVCA-G» НПО «Диагностические системы», Россия. При постановке иммуноблота (ИБ) использовалась тест-система Anti-EBV-Profile 2 EUROLINE IgG, (EUROIMMUN, Германия). В сыворотке крови одновременно выявлялись антитела IgG к пяти белковым антигенам ВЭБ с различной молекулярной массой: VCA gp125 — нативный белок, VCA p19 — рекомбинантный белок, EBNA‑1 — рекомбинантный, p22 — р екомбинантный белок, EA-D — р екомбинантный. Для выполнения процедур ИБ использовался процессор ProfiBLOT 48 (TECAN Austria GmbH, Австрия).

Результаты ИБ представлялись в полуколичественном выражении при помощи компьютерной программы EuroLineScun. Исследование клеточного звена иммунитета включало определение следующих субпопуляций лимфоцитов: CD 3+ (Т-лимфоциты); CD 3+СD (16+56)+ (Т-NK-клетки); CD 4+ (Т-хелперы); CD 3+CD 8+ (T-киллеры); CD 4+CD 8+ (дубль-позитивные Т-клетки); СD 3–CD 8+ (активированные NK-клетки); СD 3–СD(16+56)+ (NK-клетки); CD 19+ (В-лимфоциты); CD 25+ (рецепторы к ИЛ‑2); лимфоциты экспрессирующие HLADR; лимфоциты, экспрессирующие маркер готовности к апоптозу (CD 95). Рассчитывался иммунорегуляторный индекс CD 4/ CD 8. Иммунофенотипирование клеток периферической крови осуществляли в многоцветном анализе методом проточной цитометрии на Cytomics FC 500 (Beckman-Coulter, США). Из параметров цитокинового звена иммунитета определяли содержание в сыворотке, спонтанную и индуцированную продукцию IFN-α (ООО «Протеиновый контур», Россия) и IFN-g (ООО «Цитокин», Россия) методом ИФА.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Таблица 2 Характеристика показателей системы интерферонов у пациентов с ХИВЭБ (медиана [q25 нижний квартиль; q75 верхний квартиль]) IFN-α Группа

Содержание в сыворотке (0–50)

IFN-g Продукция

спонтанная (0–50)

индуцированная (100–500)

Содержание в сыворотке (0–50)

пг/мл

Продукция спонтанная (30–50)

индуцированная (1 000–5 000)

пг/мл

2* [2;3]

2* [2; 7]

90 [50; 148]

54 [31; 120]

66 [34; 128]

534 [335; 956]

4 [3; 11]

2 [2; 11]

101 [56; 161]

58 [46; 106]

279* [201; 382]

799 [760; 1 041]

III

7 [8; 22]

7 [2; 26]

84 [50; 159]

42 [27; 113]

143 [41; 280]

554 [319; 974]

16* [4; 32]

20* [6; 50]

58 [26; 120]

57 [47; 302]

91 [57; 150]

703 [416; 1 079]

Примечание: * — значимое отличие от остальных групп (р < 0,005; непараметрический U-критерий Манна-Уитни).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0. Результаты На основании лабораторных данных при проведении ИФА пациенты с ХИВЭБ были разделены на группы. Первую группу составили пациенты с хронической персистирующей инфекцией, вызванной ВЭБ (n = 245), которые характеризовались наличием антител класса G к VCA и NA. Вторую группу составили пациенты с реактивацией ХИВЭБ (n = 20). У этих пациентов с помощью метода ИБ были определены антитела IgG к VCA gр125 и VCA р22. Третью группу (n = 39) составляли пациенты с паст-инфекцией, у которых были выявлены только IgG к NA. Пациенты с реактивацией ХИВЭБ и наличием антител IgG к VCA, NA и EA составили четвертую группу (n = 36). При сравнении показателей относительного и абсолютного содержания моноцитов и лимфоцитов крови в четырех группах пациентов с ХИВЭБ значения их медиан достоверно не различались. Однако пациенты второй группы с обострением ХИВЭБ характеризовались тенденцией к относительному лимфоцитозу — 38 [29; 46] %. Результаты исследования субпопуляционного состава лимфоцитов представлены в табл. 1. Наиболее многочисленная первая группа пациентов с ХИВЭБ характеризовалась достоверным снижением 40

относительного и абсолютного количества NK-клеток (CD 3–CD 16+56+), которые определяют эффективность противовирусного ответа. У пациентов с обо стрением ХИВЭБ (вторая группа) отмечалось достоверное увеличение абсолютного числа CD 3+-лимфоцитов, что связано, по всей вероятности, с активностью процессов пролиферации антигенспецифичных Т-клеток. Оценка субпопуляционного состава лимфоцитов у пациентов с паст-инфекцией (третья группа) выявила, что исследуемые показатели не выходили за пределы референтных значений. Этот факт являлся подтверждением, что NA стимулировал выработку специфических антител, являющихся диагностическими маркерами паст-инфекции. Четвертая группа пациентов с реактивацией ХИВЭБ характеризовалась сниженным количеством в периферической крови Т-киллеров и NK-клеток, что указывало на подавление противовирусного ответа. Анализ количества В-лимфоцитов, которым конституционно присуща экспрессия HLADR, выявил разницу более чем в 5 % между количеством клеток HLADR+ и содержанием В-лимфоцитов во всех группах пациентов с ХИВЭБ. Можно предположить, что маркеры поздней активации HLADR экспрессировались Т-лимфоцитами, что указывало на активацию в Т-клеточном звене. В большей степени активация наблюдалась у пациентов с реактивацией ХИВЭБ (VCA+NA+EA).

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Сравнительный анализ продукции IFN-α показал, что его содержание в сыворотке и спонтанная продукция имели достоверно низкие значения в первой группе пациентов с ХИВЭБ. Выявленное достоверное снижение количества NK-клеток в периферической крови пациентов с хронической персистирующей инфекцией совместно с достоверно низкими показателями продукции IFN-α in vivo и in vitro указывает на низкую противовирусную активность клеток иммунной системы. При реактивации ХИВЭБ в четвертой группе пациентов эти показатели были достоверно выше, чем в остальных группах, но не превышали референтных интервалов. Это указывало на отсутствие адекватной активации клеток ВЭБ. Не обнаружено достоверных различий между величинами индуцированной продукции IFN-α у пациентов с различными фазами ХИВЭБ, а средние показатели не превышали нижнюю границу референтного интервала (табл. 2). Во второй группе пациентов с обострением ХИВЭБ выявлено достоверное увеличение спонтанной продукции IFN-g, что сочеталось с увеличением числа T-клеток. В связи с длительностью вирусной инфекции клетки, продуцирующие IFN-g, к моменту обследования были функционально истощены, и при их исследовании in vitro отмечалось снижение индуцированной продукции у 75 % пациентов. В других группах продолжался вялотекущий с низкой иммуногенной активностью процесс, отражением которого явиe-mail: medalfavit@mail.ru

лось достоверное увеличение спонтанной продукции IFN-g, но не столь значительное, как во второй группе пациентов с ХИВЭБ, что характерно для хронической инфекции. Выявлялась сильная взаимосвязь между относительным количеством клеток CD 3+CD(16+56)+ и спонтанной продукцией IFN-g у пациентов третьей группы, что позволило предположить, что именно TNK-клетки вносят вклад в увеличение продукции IFN-g (rτ = 0,87; р < 0,05). Известно, что TNK-клетки выполняют регуляторную функцию, являясь основными продуцентами IFN-g. Активация этих клеток свидетельствует о том, что при латентной вирусной инфекции (третья группа пациентов) снижение числа NK-клеток сопровождается подключением «резервного» звена противовирусной защиты. В четвертой группе пациентов с ХИВЭБ определялась положительная корреляция между показателями продукции интерферонов и количеством клеток их продуцирующих. Выявленные статистически значимые корреляции отражали активацию моноцитов и клеток с киллерным потенциалом. Таким образом, охарактеризованы механизмы иммунной защиты у пациентов при различных фазах ХИВЭБ, выделена группа наиболее информативных лабораторных показателей, которые вошли в алгоритм диагностики ВЭБ-инфекции (рис. 1). Заключение Алгоритм диагностики и дифференцировки стадий ХИВЭБ разработан на основании особенностей показателей специфического гуморального и клеточного иммунного ответа с учетом взаимосвязи различных звеньев иммунитета, а также возможностью использования метода ИБ. Комплексное определение уровня IFN в сыворотке, его спонтанной и индуцированной продукции позволяет оценить напряженность системы интерферонов при ХИВЭБ. Особенно стью хрониче ской персистирующей инфекции со специфическим гуморальным иммунe-mail: medalfavit@mail.ru

ИФА IgM

IgG

Острая инфекция

Профиль NA

Профиль NA+VCA

Профиль VCA

ИФА или ИБ EA

ИБ

Паст-инфекция

Низкий риск развития осложнений, связанных с ВЭБинфекцией

VCA

p22 Давняя инфекция

p19 Завершение обострения

gp125 обострение

Назначение специфической терапии Мониторинг иммунологических показателей CD 3-CD (16+56)+ СD 3+CD 8+ CD 3+CD 4+

CD 3+ Рисунок 1. Алгоритм лабораторной диагностики ВЭБ-инфекции.

ным ответом, представленным антителами IgG к VCA+NA, является уменьшение абсолютного и относительного содержания NK-клеток и выраженное снижение продукции IFN-α, что имеет ключевое значение для определения тактики иммунотерапии. При обострении хронической ВЭБ-инфекции, когда соотношение вирусных белков VCA gp125/p22 > 1, наблюдается активация Т-клеточного звена, которая проявляется в увеличении абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов и спонтанной продукции IFN-g. Р е а к т и в а ц и я х р о н и ч е с ко й ВЭБ-ассоциированной инфекции характеризуется наличием антител класса G к VCA+NA+EA, отличается достоверным снижением в периферической крови клеток с киллерной активностью — CD 3+CD 8+ и CD 3-CD(16+56)+. Список литературы 1. Алексеев А. В. Полиморфизм проявлений Эпштейна-Барр вирусной инфекции в практике врача дерматовенеролога. // А. В. Алексеев. // Дніпровський медичний часопис. — 2009. — Том 1, № 4. — С. 15–19.

2. Исаков В. А. Герпесвирусная инфекция. // В. А. Исаков, С. Б. Рыбалкин, М. Г. Романцов. // Рекомендации для врачей: СПб, 2006. — С. 95. 3. Кудин А. П. Эта «безобидная» вирус Эпштейна-Барр инфекция. Часть 1. Характеристика возбудителя. Реакция иммунной системы на вирус / А. П. Кудин // Медицинские новости. — 2006. — № 7. — С. 25–32. 4. Лобзин Ю. В. Руководство и атлас по инфекционным и паразитарным болезням человека. Под ред: Лобзина Ю. В., Козлова С. С. — Спб: Феникс, 2008. — 932 с. 5. Bieging K. T. Epstein-Barr virus LMP2A bypasses p53 inactivation in a MYC model of lymphomagenesis. // K. T. Bieging, A. C. Amick AC, R. Longnecker. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2009. — Vol. 7. — 17945–17950. 6. Gulley M.L Laboratory Assays for Epstein-Barr Virus-Related Disease. // M. L. Gulley, W. Tang. // J. Mol. Diagn. — 2008. — Vol. 10 (4). — P. 279–292. 7. Holmoy T. Vitamin D status modulates the immune response to Epstein Barr virus: Synergistic effect of risk factors in multiple sclerosis. / T. Holmoy. // Med. Hypohteses. — 2008. — Vol. 70 (1). — Р. 66–69. 8. Kimura H. Identification of Epstein-Barr virus (EBV)-infected lymphocyte subtypes by flow cytometric in situ hybridization in EBV-associated lymphoproliferative diseases / H. Kimura [et al.]. // J. Infect. Dis. — 2009. — Vol. 200 (7). — P. 1078–1087.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Микроэлементный состав крови пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией О. A. Прокопович

О. A. Прокопович1, врач-невролог А. Ю. Волков4, с. н. с. кафедры. неорганической и аналитической химии И. Ю. Торшин2, к. ф.-м. н. О. А. Громова3, д. м. н., проф. Е. И. Гусев1, д. м. н., проф., акад. РАН А. А. Никонов1, к. м. н., проф. С. Н. Смарыгин4, к. х. н., доцент, зав. кафедрой неорганической и аналитической химии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва 2 ФГАОУ ВПО «Московский физико-технический институт (государственный университет)», г. Москва 3 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Иваново 4 ФГБОУ ВПО «Российский государственный аграрный университет–МСХА имени К. А. Тимирязева» г. Москва 1

А. Ю. Волков

Microelement composition of the blood of patients with dyscirculatory encephalopathy О. А. Громова

С. Н. Смарыгин

O. A. Prokopovich, E. I. Gusev, A. A. Nikonov, I. Yu. Torshin, O. A. Gromova, S. N. Smarygin, A. Yu. Volkov The Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow; the Moscow Institute of Physics and Technology, Moscow; the Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo; the Russian Timiryazev State Agrarian University, Moscow

Резюме Цель. Уровни микроэлементов в плазме крови (ПК) являются перспективными биомаркерами для оценки неврологических состояний пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭП). Методы. Обследованы 100 пациентов 60–80 лет (средний возраст 67 ± 6 лет); собраны значения 145 показателей состояния пациентов, в том числе уровни 68 химических элементов в ПК. Анализировались парные взаимодействия между всеми 145 показателями. Результаты. Установлено наличие трех кластеров взаимодействий, отражающих статистически достоверные ассоциации между 1) коморбидными патологиями, 2) уровнями микроэлементов в ПК и 3) диабетической полинейропатией. Показано, что повышенный риск ДЭП, подтвержденной по МРТ, был ассоциирован с гиперхолестеринемией (P = 2,7∙10–8), артериальной гипертонией (P = 5,6∙10–10), курением (P = 0,000045), наличием у пациента пирамидного синдрома (P = 1,32∙10–11) или мозжечковой атаксии (P = 0,000007) и сниженной ЧСС (P = 0,0544). Риск установления постишемических очагов по МРТ достоверно повышался у мужчин (P = 0,022). При наличии у пациента постишемических очагов уровни Ca, Co, Cu, Pd, Sn, I и La в ПК были достоверно выше, чем в подгруппе с начальными формами ДЭП (значения P от 0,000004 до 0,04). Уровни Cl, Fe, Br, Y, Ag, Nd в ПК были выше при начальных формах ДЭП и ниже при наличии постишемических очагов. Анализ кластеров взаимодействий параметров позволил сформулировать перспективные направления дальнейших исследований. Ключевые слова: микроэлементы, дисциркуляторная энцефалопатия. Summary Target. Micronutrients levels in the blood plasma are perspective biomarkers for neurological conditions assessment in patients with circulatory encephalopathy. Methods. 100 patients 60-80 years of age (mean age 67 ± 6 years) were examined; values of 145 patients status indicators were collected, including 68 levels of chemical elements in the blood plasma. The pair interactions between all 145 indicators we analyzed. Results. Established the presence of two clusters of interactions, reflecting a statistically significant association between 1) comorbid pathology, 2) levels of microelements in the blood plasma, 3) diabetic polyneuropathy. Shown that the increased risk of vascular encephalopathy, confirmed by MRI was associated with hypercholesterolemia (P = 2,7 ∙ 10-8), arterial hypertension (P = 5,6 ∙ 10-10), smoking (P = 0,000045), the presence in a patient pyramidal syndrome (P = 1,32 ∙ 10-11) or cerebellar ataxia (P = 0,000007) and decreased heart rate (P = 0,0544). The risk of establishing post-ischemic foci in MRI was significantly increased in men (P = 0,022). If the patient has post-ischemic lesions levels Ca, Co, Cu, Pd, Sn, I La and blood plasma were significantly higher than in the subgroup with initial forms of vascular encephalopathy (P values from 0.000004 to 0.04). Levels Cl, Fe, Br, YAg, Nd was higher in blood plasma at initial forms vascular encephalopathy and below in the presence of post-ischemic lesions. Analysis of cluster interactions of parameters allowed to formulate promising directions for further research. Key words: Trace elements, circulatory encephalopathy.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Введение Хроническая недостаточность мозгового кровообращения крайне распространена. На начальных стадиях снижение кровоснабжения мозга приводит к симптомокомплексу, известному как «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭП) [1]. На фоне неблагоприятных условий (гиподинамия, атерогенная диета, сочетанные дефициты микронутриентов, хроническое воспаление эндотелия сосудов, излишняя активность системы гемостаза и др.) недостаточность мозгового кровообращения усугубляется и приводит к более тяжелой патологии — ишемическому инсульту (ИИ). Ежегодно в России ежегодно регистрируются около 400–450 тысяч мозговых инсультов, так что эта патология занимает второе место (21,4 %) в структуре общей смертности населения, уступая лишь ишемической болезни сердца (ИБС; 25,7 %) [2]. Факторы риска развития ДЭП и ИИ были изучены в различных эпидемиологических исследованиях [3]. Наиболее изученными факторами являются артериальная гипертония, атеросклероз сосудов, повышенная склонность к тромбообразованию. У пожилых пациентов, как правило, отмечается сочетание нескольких факторов риска, вклад каждого из которых оценить довольно сложно. Перспективным направлением изучения факторов риска ДЭП и ИИ, а также прогностических маркеров эффективности терапии, является исследование уровней микроэлементов в различных биосубстратах. Микроэлементы играют существенную роль в обменных процессах в мозге, являясь химической основой функционирования ЦНС [4]. Ранее были изучены различные аспекты взаимосвязи микроэлементного состава волос и риска ИИ [5], взаимосвязь уровней микроэлементов в различных отделах мозга с тяжестью инсульта [6]. Плазма крови является уникальным биосубстратом, отражающим состояние микроэлементного баланса всего организма. Взаимосвязи между профилем содержания миe-mail: medalfavit@mail.ru

кроэлементов в плазме крови и неврологическим состоянием пациентов практически не были изучены. В настоящей работе представлены результаты анализа данных исследования взаимодействий между клинической картиной протекания ДЭП и микроэлементным профилем плазмы крови. Для многоуровневого анализа взаимодействий параметров в больших массивах разнородных биомедицинских данных (сотни пациентов, сотни параметров для каждого пациента) были использованы современные методы интеллектуального анализа данных, разрабатываемые в научной школе академика РАН Ю. И. Журавлева [7]. Применение именно этих новейших математических методов связано с тем, что обычные статистические модели не позволяют проводить исчерпывающего анализа взаимосвязей в больших массивах биомедицинских параметров [8]. Материалы и методы Описание выборки пациентов В исследование вошли 100 пациентов 60–80 лет (34 мужчины, 66 женщин), проживающих в Московской области и имеющих признаки ДЭП, подтвержденные результатами проведения КТ или МРТ. Критерии включения: • возраст 60–80 лет; • КТ или МРТ указывают на признаки дисциркуляторной энцефалопатии, ишемический очаг в одном из полушарий или в стволе головного мозга; • постоянное проживание в Московской области (не менее пяти лет) при отсутствии выездов за ее пределы на срок более шести месяцев; • наличие письменного согласия пациента или его родственников на участие в исследовании. Критерии исключения — о бщесоматические заболевания (указанные в анамнезе или выявленные при обследовании): • злокачественные новообразования; • туберкулез;

• аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, ревматизм, полиартрит); • эндокринные заболевания (исключая сахарный диабет в стадии компенсации); • декомпенсированная сердечно-сосудистая и (или) дыхательная недостаточность; • почечная недостаточность; • печеночная недостаточность (повышение трансфераз крови в два и более раз); • инфаркт миокарда в течение последнего года; • инфекционная патология в острой фазе заболевания; • профессиональная патология (силикоз, пневмокониоз и т. д.). У пациентов фиксировались время возникновения первых признаков ДЭП по жалобам и анамнезу, особенности клинического течения цереброваскулярной недостаточности, проводились инструментальное обследование головного мозга (МРТ, УЗДГ, ЭЭГ) и лабораторная диагностика (общий и биохимический анализ крови, липидный профиль, уровни микроэлементов в ПК). Для оценки неврологического статуса пациентов применялись неврологические шкалы. Шкала MFI‑20 использовалась для диагностики и наблюдения за динамикой астенического синдрома. Оценка моторики о суще ствлялась по шкале оценки моторики (Motor Club Assessment: Functional Movement Activities); для оценки двигательной активности у пожилых использовалась шкала Тинетти (Functional Mobility Assesment in Elderly Patients) [9]. Псевдобульбарные расстройства оценивались с помощью специальной шкалы, учитывающей: 1) выраженность функционального дефекта (дизартрии), 2) комплекс аксиальных рефлексов и 3) аффективно-моторной расторможенности. Изменение эмоционального статуса когнитивной функции (шкала тревоги Спилберга, шкала Гамильтона для оценки депрессии, скрининг-оценка умственного состояния MMSE). Также была собрана информация

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

о наличии у пациентов основных неврологических состояний, как цефалгический синдром, нарушения функции памяти, нарушения сна, вестибуло-атактический синдром, пирамидный синдром, астенический, тревожный и депрессивный синдромы [10]. Была собрана информация о назначенных пациентам лекарственных препаратах. В исследуемой группе пациенты с ДЭП принимали антигипертензивные препараты, антиагреганты, блокаторы кальциевых каналов, нитропрепараты, метаболические, сосудистые и ноотропные препараты. Клиническая картина у пациентов с ДЭП I степени (n = 30) отличалась многообразием с преобладанием в ней астенического симптома, симптомов тревоги над расстройствами движений и когнитивными дефектами. При ДЭП I степени наблюдался астенический (n = 8), астено-депрессивный легкой степени выраженности (n = 2) и неврозоподобный (n = 3) синдромы; отмечены когнитивные нарушения в виде снижение оперативной памяти, ослабление внимания, забывчивости (n = 18). Пациенты этой группы отмечали наличие кратковременных головных болей по типу «каски» (больше теменно-затылочной локализации, носящий характер головной боли напряжения), связанных с метеоусловиями и физической нагрузкой (n = 17). У некоторых пациентов отмечались нарушения сна в виде поверхностного с яркими сновидениями, трудности засыпания (n = 8). Также отмечались негрубые атактические нарушения больше вестибулярного (n = 7) и мозжечкового генеза (n = 5). Отмечалась легкая пирамидная недостаточность в виде анизорефлексии, односторонних патологических рефлексов (n = 3). У пациентов с ДЭП II степени (n = 70), из них без ОНМК (n = 43) и с ОНМК в анамнезе (n = 27) отмечались более выраженные атактические нарушения мозжечкового генеза (атаксия, нистагм, интенция, дисметрия) (n = 47) и вестибулярного генеза (системное головокружение, тошнота, рвота, неустойчивость 44

в позе Ромберга) (n = 8), лобного генеза (астазия-абазия, адиадохокинез) (n = 11), а также пирамидная симптоматика в виде оживления рефлексов, наличие патологических рефлексов (n = 13), гемипарезы легкой и умеренной степени (n = 34). Цефалгический синдром у пациентов этой группы протекал в виде стойкой упорной, распирающей головной боли (n = 36). Амиостатический синдром развивался после перенесенной острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атаки (ТИА) в виде затруднения ходьбы и олигобрадикинезии. У четырех пациентов этой группы отмечены повышение тонуса по пластическому типу, ассиметричная ригидность. Отмечено нарушение сна в виде бессонницы ночью и (или) сонливости в дневное время (n = 34). Псевдобульбарный синдром выражался в виде оживления рефлексов орального автоматизма, повышения глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба. Эмоционально-волевые нарушения при ДЭП II степени характеризовались наличием депрессивного настроения большую часть дня, снижением интереса ко всему или психомоторным возбуждением, несоразмерным чувством вины, снижением способности концентрировать внимание (n = 21). Определение уровней микроэлементов в плазме крови Плазма крови выделялась по стандартной методике. Образцы плазмы отбирались в пластиковые пробирки. Исследование проводилось методом масс-спектрометрии, в качестве внутреннего стандарта в растворы вводили индий в концентрации 25 мкг/л. Полученные растворы анализировались на масс-спектрометре с ионизацией в индуктивно-связанной плазме Plasma Quad PQ2 Turbo (VG Elemental, Англия). Данный метод признан наиболее точным и производительным и позволяет с высокой точностью проводить количественный анализ содержания 68 элементов Периодической системы Д. И. Менделеева в различных биосубстратах.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Методы интеллектуального анализа данных Для стандартной обработки результатов исследования использовались методы математической статистики, включающие расчет числовых характеристик случайных величин, проверки статистических гипотез с использованием параметрических и непараметрических критериев, корреляционного и дисперсионного анализа. Сравнение прогнозируемых и наблюдаемых частот встречаемости исследуемых признаков проводилось с помощью критерия хи-квадрат, T-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни и тест Стьюдента. Использовалась прикладная программа Statistica 6.0 и электронные таблицы Microsoft Excel. Помимо стандартных методов статистики, в ходе анализа данных скрининга были использованы новые математические подходы для установления интервалов информативных значений численных параметров, нахождение метрических сгущений в пространстве параметров биомедицинского исследования и построения метрических карт [11]. Результаты По тяжести ДЭП 100 обследованных пациентов распределены на три группы: ДЭП I степени (n = 30), ДЭП II и III степеней без ОНМК (n = 40) и ДЭП II и III степеней с ОНМК (n = 30). Этиологическими факторами ДЭП являлись артериальная гипертония (у 60 %), атеросклероз (n = 50), сочетание атеросклероза магистральных и брахиоцефальных артерий и АГ (n = 70). Пять пациентов перенесли инфаркт миокарда (ИМ), 10 страдали сахарным диабетом (СД2) в стадии компенсации. В ходе исследования были собраны значения 145 разнородных параметров. Исследованные параметры включили демографические (возраст, пол, гиподинамия, диета, курение и др.), антропометрические и анамнестические показатели (наличие у пациента более 30 диагнозов по МКБ‑10, в том числе неврологических), информацию e-mail: medalfavit@mail.ru

о приеме препаратов (антиаритмиков, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, диуретиков и др.) и многочисленных неврологических показателей (в том числе наличие головной боли, головокружения, шума в ушах, нарушений вестибулярного аппарата, астении, утомляемости и др.). Для каждого из пациентов была собрана информация об уровнях 68 элементов Периодической системы Д. И. Менделеева в плазме крови (Li, Be, B, Mg, Al, Si, P, S, Cl, K, Ca, Sc, Ti, V, Cr, Mn, Fe, Co, Ni, Cu, Zn, Ga, Ge, As, Se, Br, Rb, Sr, Y, Zr, Nb, Mo, Ru, Rh, Pd, Ag, Cd, Sn, Sb, I, Cs, Ba, La, Ce, Pr, Nd, Eu, Gd, Tb, Dy, Ho, Er, Tm, Yb, Hf, Ta, W, Re, Os, Ir, Pt, Au, Hg, Tl, Pb, Bi, Th, U). Был проведен анализ парных взаимодействий (ассоциаций) между всеми исследованными показателями состояния здоровья пациентов. Каждое из таких взаимодействий (например, взаимодействие между возрастом и риском ИБС и др.) характеризуется соответствующим значением статистической достоверности (Р). Каждый из показателей, таким образом, характеризуется числом достоверных взаимодействий с другими показателями и, соответственно, значениями Р. Чем с большим числом показателей взаимодействует анализируемый показатель и чем меньше соответствующие значения Р, тем «сильнее» этот показатель по сравнению с другими. Диаграмма на рис. 1 характеризует «силу» взаимодействий каждого из исследованных показателей. На рис. 1 в квадранте с показателями, проявившими наиболее «сильные» взаимодействия, представлены показатели неврологического состояния пациентов (наличие таких состояний, как ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия, НСТ — нейросенсорная тугоухость, МАТ — м озжечковая атаксия, ЛАТ — лобная атаксия), атеросклеротические нарушения (гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, стеатогепатоз, ангиосклероз, варикоз) и коморбидные заболевания (холецистит, ИБС, ХСН, астения, миопия), уровни ряда микроэлементов в плазме крови (Cu, e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1. Диаграмма степени взаимодействий каждого из исследованных показателей. Показатель «сильнее» взаимодействует со всеми остальными, если он взаимодействует с бόльшим числом показателей и с более низкими значениями Р (статистической достоверности). Выделен квадрант с показателями, проявившими наиболее сильные взаимодействия. См. расшифровку обозначений в тексте статьи.

Рисунок 2. Метрическая карта настоящего исследования. Точки на метрической карте отображают параметры, собранные в ходе исследования. Расстояния между точками отражают степень статистической значимости взаимодействия исследуемых параметров — ч ем ближе точки, тем сильнее взаимодействие. Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, АГ — артериальная гипертония, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФП — фибрилляция предсердий, ИМ — и нфаркт миокарда, ТИА — т ранзиторная ишемическая атака, АДЭ — атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, СД2 — сахарный диабет, ХГД — хронический гастродуоденит, ОАНК — облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, НСТ — нейросенсорная тугоухость, ДЭП — дисциркуляторная энцефалопатия, ДЭП МРТ — ДЭП по МРТ головного мозга, ЦДС БЦА — цветовое дуплексное сканирование брахицефальных артерий, АА — антиаритмики, ББ — бета-блокаторы, ИАПФ — ингибиторы АПФ, БРА2 — блокаторы ангиотензиновых рецепторов‑2, АИР — агонисты имидазолиновых рецепторов, БКК — блокаторы кальциевых каналов, ААГ — антиагреганты, МАТ — мозжечковая атаксия, ЛАТ — лобная атаксия, ПС — пирамидный синдром, ДПН — диабетическая полинейропатия, ЭПН — э кстрапирамидные нарушения, АД — а ртериальное давление.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Рисунок 3. Метрическая карта исследования с размеченными на ней кластерами «сильных» взаимодействий. Таблица 1 Ассоциации АДЭ 1–III степеней с уровнями микроэлементов МЭ

Уровни МЭ в подгруппе АДЭ, мкг/кг

Формула взаимодействия

0,002

«1»: 2,88 ± 0,84 «2»: 4,27 ± 2,395 «3»: 14,77 ± 20,74

{1} {2} {3}

0,020

«1»: 1929 ± 871 «2»: 2489 ± 1326 «3»: 2732 ± 1143

{1} {2} {3}

0,001

«1»: 0,5295 ± 0,577 «2»: 1,267 ± 2,335 «3»: 1,429 ± 1,025

{1} {2} {3}

0,065

«1»: 48,79 ± 10,18 «2»: 57,59 ± 21,9 «3»: 54,2 ± 18,5

{1} {2 3}

0,023

«1»: 12,95 ± 5,09 «2»: 14,98 ± 12,68 «3»: 10,61 ± 11,3

{3} {2 1}

0,049

«1»: 10,45 ± 6,059 «2»: 10,41 ± 3,195 «3»: 8,51 ± 1,883

{3} {2} {1}

Примечание. Подгруппы АДЭ: 1 — АДЭ I степени, 2 — АДЭ II степени, 3 — АДЭ III степени. Фигурные скобки в формуле указывают на статистическую значимость отличий. Например, {1} {2} соответствует статистически достоверным (P < 0,05) отличиям между значениями параметра в подгруппах 1 и 2, а {1 2} соответствует отсутствию достоверных различий.

Zn, La, Co, Br, Sb, I, Pb, Sn, Ag), а также изменения неврологической симптоматики через один месяц. Далее представлены результаты анализа взаимодействий между исследованными показателями состояния па46

циентов (в том числе уровней МЭ в ПК) и неврологическим состоянием. Сложный характер взаимодействий между микроэлементами, метаболизмом и связанной с нарушениями метаболизма клинической

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

картиной обусловил применение в настоящей работе современного метода интеллектуального анализа данных: метода метрических сгущений и метрических карт. Кластеры (сгущения точек) на метрической карте исследования отражают степень корреляции между группами параметров. Проведенный анализ метрической карты настоящего исследования позволил установить наличие трех кластеров взаимодействий между параметрами исследовании (рис. 3). Описанные выше «сильно взаимодействующие» показатели состояния пациентов (рис. 1), атеросклеротические нарушения и коморбидные заболевания формируют I кластер «Коморбидные патологии». Уровни «сильно взаимодействующих» МЭ в ПК преимущественно формируют II кластер «Взаимодействия микроэлементов». На метрической карте также был найден еще один кластер взаимодействий — III кластер «Лобная атаксия и диабетическая полинейропатия» (рис. 3). Таким образом, все установленные в настоящем исследовании достоверные ассоциации между показателями состояния пациентов можно представить как взаимодействия трех кластеров показателей: I кластера «Коморбидные патологии», II кластера «Взаимодействия микроэлементов» и III кластера «Лобная атаксия и диабетическая полинейропатия». Эти три кластера включают почти 80 % (112 из 145) изученных показателей состояния пациентов. Практически все статистически достоверные корреляции, имеющие отношение к состоянию пациентов с ДЭП, сконцентрированы в рамках кластера I «Коморбидные патологии». В центральной части I кластера представлены исследованные показатели, отражающие подтверждение диагноза «ДЭП» различными методами исследования: АДЭ (атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия), ДЭП МРТ (ДЭП по МРТ головного мозга), ЦДС БЦА (цветовое дуплексное сканирование брахицефальных артерий). e-mail: medalfavit@mail.ru

В табл. 1 приведены ассоциации АДЭ 1–III степеней с уровнями микроэлементов. «Формула взаимодействия» численного параметра (например, уровней того или иного микроэлемента в плазме крови) отражает упорядочение исследованных подгрупп (например, подгрупп по степени выраженности АДЭ) в соответствии со значениями средних уровней этого параметра в подгруппах. Порядок {1} {2} {3} соответствует прямой корреляции (то есть возрастанию значений одного параметра при возрастании значений другого), а порядок {3} {2} {1} — обратной корреляции (то есть убыванию значений параметра при возрастании значений другого параметра). Формулы взаимодействий позволяют анализировать и наглядно представлять статистически значимые корреляции между численными параметрами. Так, в соответствии с данными в табл. 1 более высокие уровни Co, Cu, La и Mn соответствовали достоверно большей степени АДЭ. Ассоциации уровней лантана в ПК с тяжестью ДЭП по МРТ. У обследованных пациентов более высокие уровни лантана в ПК соответствовали большей тяжести ДЭП по МРТ. Так как соединения лантана используются как контрастные вещества для проведения МРТ, то установленная ассоциация может указывать на то, что МРТ у пациентов с более тяжелыми формами ДЭП проводилась чаще. Кроме того, более высокие уровни лантана в ПК могут соответствовать более высоким потерям лантана тканями головного мозга. Проведенный ранее сравнительный анализ микроэлементных профилей 10 отделов головного мозга при ИИ показал, что, по сравнению с зеркальными участками мозга, участки мозга с очагом ИИ достоверно обеднены лантаном в 3–4 раза [12]. Исследование состояния пациента с ДЭП методом цветового дуплексного сканирования брахицефальных артерий (ЦДС БЦА) показало набор ассоциаций, заметно e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Ассоциации ДЭП по МРТ с уровнями микроэлементов МЭ

Уровни МЭ в подгруппе ДЭП по МРТ, мкг/кг

Формула взаимодействия

0,027

1: 1 036 ± 230,7; 2: 1 124 ± 304,3

{1} {2}

0,000004

1: 3,7 ± 2,034; 2: 14,82 ± 20,7

{1} {2}

0,00127

1: 2 260 ± 1 209; 2: 2 776 ± 1 119

{1} {2}

0,0439

1: 0,89 ± 2,096; 2: 0,975 ± 0,805

{1} {2}

0,0179

1: 376,9 ± 1 569; 2: 980 ± 2 802

{1} {2}

0,000481

1: 2,173 ± 2,213; 2: 6,027 ± 6,19

{1} {2}

0,000057

1: 0,978 ± 0,875; 2: 1,443 ± 1,012

{1} {2}

0,0567

1: 688 667 ± 533 289; 2: 558 771 ± 596 951

{2} {1}

0,0411

1: 1 069 ± 590,8; 2: 793,8 ± 270,5

{2} {1}

0,01223

1: 35,2 ± 52,06; 2: 29,23 ± 38,95

{2} {1}

0,01835

1: 0,0935 ± 0,0483; 2: 0,0682 ± 0,0348

{2} {1}

0,000116

1: 13,89 ± 10,3; 2: 10,53 ± 11,3

{2} {1}

0,02677

1: 0,02449 ± 0,0112; 2: 0,0122 ± 0,0184

{2} {1}

Примечание. Подгруппы: 0 — нет изменений, 1 — признаки сосудистой энцефалопатия, 2 — постишемические очаги. Таблица 3 Ассоциации цветового дуплексного сканирования брахицефальных артерий с другими биомедицинскими показателями Показатель

Показатель

Уролитиаз

0,065

Риск стеноза артерий ниже при отсутствии уролитиаза (О. Р.: 0,17; 95 % ДИ 0,02–1,24; P = 0,018)

Пиелонефрит

0,071

Риск стеноза артерий ниже при отсутствии пиелонефрита (О.Р.: 0,12; 95 % ДИ 0,01–1,00; P = 0,025)

Нейросенсорная тугоухость (НСТ)

0,027

Риск стеноза артерий ниже при отсутствии НСТ О. Р.: 0,14; 95 % ДИ 0,06–0,38; P = 0,00003)

Ангиопатия сетчатки глаза

0,036

Риск стеноза артерий ниже при отсутствии ангиопатии (О. Р.: 0,03; 95 % ДИ 0,00–0.28; P = 6,08∙10–7)

Примечание. Подгруппы ЦДС БЦА: 0 — нет изменений, 1 — признаки атеросклероза (утолщение интимы), 2 — стеноз артерии (атеросклеротические бляшки). Подгруппы остальных показателей: 0 — н ет, 1 — е сть. Таблица 4 Ассоциации результатов цветового дуплексного сканирования брахицефальных артерий (ЦДС БЦА) с уровнями микроэлементов в плазме крови МЭ

Уровни МЭ в подгруппе ЦДС БЦА

Формула взаимодействия

0,04646

0: 23 ± 18; 1: 43 ± 40; 2: 53 ± 37

{0} {1 2}

0,01964

0: 3,21 ± 0,60; 1: 3,37 ± 1,51; 2: 9,70 ± 15,81

{0} {1} {2}

0,05469

0: 493 ± 146; 1: 503 ± 154; 2: 1 801 ± 3 708

{0} {1} {2}

0,0403

0: 12,42 ± 5,5; 1: 8,25 ± 2,81; 2: 15,56 ± 14,06

{1} {0 2}

0,05488

0: 0,36 ± 0,21; 1: 0,15 ± 0,14; 2: 2,67 ± 6,06

{1} {0 2}

0,01038

0: 24,75 ± 28,5; 1: 8,98 ± 10,33; 2: 48,4 ± 59,7

{1} {0 2}

0,01538

0: 2,275 ± 1,302; 1: 1,358 ± 1,234; 2: 4,83 ± 5,45

{1} {0 2}

0,03206

0: 0,128 ± 0,082; 1: 0,084 ± 0,049; 2: 0,34 ± 0,50

{1} {0 2}

0,02165

0: 0,012 ± 0,005; 1: 0,005 ± 0,0005; 2: 0,03 ± 0,022

{1} {0 2}

0,05707

0: 740 684 ± 980 816; 1: 587 470 ± 183 923; 2: 706 600 ± 215 867

{1} {2} {0}

0,0489

0: 962 481 ± 644 820; 1: 415 784 ± 263 939; 2: 668 650 ± 584 854

{1} {2} {0}

Примечание. Подгруппы: 0 — н ет изменений, 1 — п ризнаки атеросклероза (утолщение интимы), 2 — с теноз артерии (атеросклеротические бляшки).

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

отличающийся от рассмотренных выше ассоциаций для АДЭ и ДЭП по МРТ. Так, риск стеноза артерий, выявляемого посредством ЦДС БЦА (табл. 3), был достоверно ниже при отсутствии ангиопатии сетчатки глаза (Р = 6,08∙10–7) и нейросенсорной тугоухости (Р = 0,027); наблюдались тренды к снижению риска стеноза брахицефальных артерий у пациентов без пиелонефрита (Р = 0,071) и уролитиаза (Р = 0,065). Анализ микроэлементного профиля плазмы (табл. 3) показал, что повышенные уровни свинца отмечались при атеросклеротических нарушениях брахицефальных артерий (по ЦДС БЦА) и были в два раза ниже при отсутствии таковых (нет изменений — 23 ± 18 мкг/кг, признаки атеросклероза — 43 ± 40 мкг/кг, стеноз артерии — 53 ± 37 мкг/кг, р = 0,047). Подобная зависимость наблюдалась и для уровней Co (Р = 0,019) и Zn (Р = 0,055). В случае Ag, Sb, Br, I, Cs, Nd уровни этих элементов были достоверно выше при стенозе брахиоцефальных артерий, а при ранних признаках атеросклероза (утолщение интимы) достоверно ниже (табл. 4). Разберем пример ассоциации между уровнями свинца в ПК и наличием атеросклеротических изменений брахицефальных артерий. Ассоциации уровней свинца в ПК с тяжестью ДЭП по ЦДС БЦА. У обследованных пациентов более высокие уровни свинца в ПК соответствовали большей тяжести ДЭП по ЦДС БЦА. Как и в случае кобальта, более высокие уровни свинца были ассоциированы с хроническим холециститом (без холецистита — 32,5 ± 32,5 мкг/кг, холецистит — 6 1,28 ± 35,1 мкг/кг, Р = 0,000001), ангиосклерозом (без ангиосклероза — 3 6,4 ± 35,76 мкг/кг, ангиосклероз — 51,48 ± 36,05 мкг/кг, Р = 0,0354) и нейросенсорной тугоухостью (нет — 3 9,8 ± 34,3 мкг/кг, есть — 5 2,9 ± 38,47 мкг/кг, Р = 0,0381). В то же время не было установлено достоверной корреляции непосредственно между уровнями кобальта и свинца в ПК (Р > 0,20). Свинец и элементный кобальт (не входящий в состав цианкобаламина, витами48

на В12) характеризуются провоспалительным профилем воздействия и проявляют нейротоксические эффекты [13]. Заключение В работе представлены результаты анализа данных комплексного обследования 100 пациентов 60–80 лет с дисциркуляторной энцефалопатией. Установлено наличие трех кластеров взаимодействий показателей состояния пациентов. Показано, что тяжесть течения ДЭП достоверно ассоциирована как с общеизвестными факторами риска (гиперхолестеринемией, гиподинамией, холециститом, артериальной гипертонией, курением и др.), так и с повышенными уровнями Co, Cu, La и Pb в плазме крови (P < 0,04). Проведенный в настоящей работе анализ кластеров взаимодействий показателей клинического состояния и микроэлементного баланса пациентов позволил сформулировать перспективные направления дальнейших исследований: • анализ взаимодействий уровней микроэлементов с кластером показателей диабетической полинейропатии и лобной атаксии; • анализ информативности и «веса» предикторов ДЭП и различных неврологических состояний, ассоциированных с ДЭП состояний, (с учетом микроэлементного анализа плазмы крови), в том числе использования уровней микроэлементов как единственного источника информации о пациенте; • анализ отличий в значениях уровней микроэлементов и других показателей между подгруппой пациентов с ДЭП I степени и подгруппами пациентов с ДЭП II и III степеней; • комплексная оценка клинической динамики пациентов с ДЭП и эффективности терапии (взаимосвязь интенсивности проявления различных неврологических симптомов с использованием тех или иных препаратов); анализ предикторов эффективности терапии (с учетом микроэлементного анализа плазмы крови).

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Список литературы 1. Кадыков A. С. Манвелов Л. С. Шахпаронова Н. В. Хронические сосудистые заболевания головного мозга М., 2006 c. 8. 2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемический инсульт. М., 2001. c. 13. 3. Barquera S, Pedroza-Tobías A, Medina C, Hernández-Barrera L, Bibbins-Domingo K, Lozano R, Moran AE. Global Overview of the Epidemiology of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Arch. Med. Res. 2015 Jun 29. pii: S 0188–4409 (15) 00142–3. 4. Громова О. А., Калачева А. Г., Торшин И. Ю., Рудаков К. В., Грустливая У. Е., Юдина Н. В., Егорова Е. Ю., Лиманова О. А., Федотова Л. Э., Грачева О. Н., Никифорова Н. В., Сатарина Т. Е., Гоголева И. В., Гришина Т. Р., Курамшина Д. Б., Новикова Л. Б., Лисицына Е. Ю., Керимкулова Н. В., Владимирова И. С., Чекмарева М. Н. с соавт. Недостаточность магния — достоверный фактор риска коморбидных состояний: результаты крупномасштабного скрининга магниевого статуса в регионах России. Фарматека. 2013. № 6 (259). С. 116–129. 5. Курамшина Д. Б., Новикова Л. Б., Никонов А. А., Торшин И. Ю., Громова О. А. Нарушение баланса микроэлементов у пациентов с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертонии. Журнал неврологии и психиатрии. Инсульт, 2012. — N 3. — С. 42–46. 6. Зангиева З. К., Гусев Е. И., Громова О. А., Торшин И. Ю., Никонов А. А., Ракша А. П., Волков А. Ю. Сравнительный анализ микроэлементных профилей 10 отделов головного мозга при ишемическом инсульте и без ишемических повреждений. Земский Врач, № 4, 2013, с. 21–30. 7. Журавлев Ю. И. Избранные научные труды. М., Магистр, 1998, 416 с. 8. Торшин И. Ю. Оптимальным Словари итоговой информации на основе критерия разрешимости и их применения в биоинформатике. Распознавание образов и анализ изображений, 2013, вып. 23, № 2, с. 319–327. 9. Белова А. H. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии М., 2004, c. 64–65, c. 92, c. 104, c. 114–115, c. 132. 10. Скоромец А. А., Скоромец А. П., Скоромец Т. А. Нервные болезни. МЕДпресс-информ, ISBN: 978–5–98322–832–0, 2012, 554 c. 11. Ж у р а в л е в   Ю . И . , Р у д а к о в   К . В . , Т о р шин И. Ю. Алгебрагические критерии локальной разрешимости и регулярности как инструмент исследования морфологии аминокислотных последовательностей. Труды МФТИ, 2011, Т. 3., № 4, с. 67–76. 12. Зангиева З. К., Гусев Е. И., Громова О. А., Торшин И. Ю., Ракша А. П., Волков А. Ю., Лисица А. В., Носиков В. В. Профили уровней микроэлементов в отделах головного мозга и в ликворе при ишемическом повреждении головного мозга. Современная лаборатория. Медицинский алфавит. — 2013. — № 4. — С. 22–27. 13. Ребров В. Г., Громова О. А. Витамины, макро- и микроэлементы. М., 2008, 968 с.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Н. А. Алхутова

Процедура валидации как инструмент расширения диагностических возможностей лаборатории на примере определения СA 125 на анализаторе Access 2 и белка HE 4 для расчете индекса ROMA при диагностике эпителиального рака яичников Часть 2. Процедура валидации теста Са 125 Access 2 (Beckman Coulter) в расчете индекса ROMA

Н. А. Ковязина

М. П. Бояркина

Н. А. Алхутова, к. б. н., с. н. с лаборатории серологических исследований и аллергодиагностики отдела лабораторной диагностики¹ Н. А. Ковязина, к. м. н., зав. лабораторией серологических исследований и аллергодиагностики отдела лабораторной диагностики¹ М. П. Бояркина, врач-эндокринолог высшей квалификационной категории¹ Н. Н. Зыбина, д. б. н., гл. специалист по клинической лабораторной диагностике МЧС России, зав. отделом лабораторной диагностики¹ Н. М. Калинина, д. м. н., проф., гл. научный сотрудник отдела лабораторной диагностики¹ Т. А. Григорьева, к. м. н., зав. клинико-диагностической лабораторией² ¹ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А. М. Никифорова» (ВЦЭРМ) МЧС России, г. Санкт-Петербург ²Медицинский центр ОАО «Адмиралтейские верфи», г. Санкт-Петербург

Н. Н. Зыбина

Н. М. Калинина

Validation procedure as tool of expanding laboratory diagnostic possibilities illustrated by examples of determination of СA 125, Access 2 and protein HE 4 in calculation of ROMA index under ovarian cancer diagnostics Part 2. Validation procedure of Са 125 Access 2 (Beckman Coulter) test in ROMA index calculation N. A. Alkhutova, N. A. Kovyazina, T. A. Grigorieva, M. P. Boyarkina, N. N. Zibina, N. M. Kalinina The All-Russian Centre for Emergency and Radiation Medicine n. a. A. M. Nikiforov, Medical Centre of ‘Admiralteiskie verfi’ Co., Saint-Petersburg, Russia

Резюме В настоящее время внедрены и широко используются различные методические и статистические инструменты для обеспечения надлежащего качества исследований, одним из которых является процедура валидации. Использование данной процедуры, несомненно, является шагом в сторону доказательной медицины и незаменимо в случае, если лаборатории в силу клинической необходимости требуется ввести в практику нестандартные новые методы исследования либо модифицировать стандартные методики. В статье представлен алгоритм проведения и обоснования процедуры валидации комбинации тестов: определения опухолевого антигена CA 125 на анализаторе Access 2 (Beckman Coulter, США) и белка HE 4 (Fujirebio, Швеция) с целью расчета индекса ROMA. Ключевые слова: валидация, опухолевый антиген CA 125, белок НЕ 4, индекс ROMA. Summary Nowadays various methodical and statistical tools are applied and widely used to provide a proper quality of laboratory testing including such tool as a validation procedure. The use of the procedure is by all means a step forward to the evidence based healthcare and is indispensable when a laboratory needs either to apply unconventional and new testing methods or to modify standard methods due to some clinical demand. The article gives an algorithm of carrying out and substantiation of a validation procedure for the combination of tests СA 125 Access 2 (Beckman Coulter, USA) and protein HE 4 (Fujirebio, Sweden) with the view of ROMA calculation.

Т. А. Григорьева

Key words: validation, СA 125, НЕ 4, ROMA index.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Введение Управление по контролю за продуктами и лекарствами (U. S. Food and Drug Administration, FDA) ограничило перечень тест-систем для определения Са 125, пригодных для расчета индекса ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) [8, 9, 10]. Определить индекс ROMA можно, используя или открытую иммуноферментную систему фирмы Fujirebio HE 4 и CA 125 (Fujirebio, Швеция) или закрытую систему Architect CA 125 и Architect HE 4, (Abbott, США) со встроенной в анализатор компьютерной программой расчета индекса ROMA [8]. Тем не менее FDA для расчета индекса ROMA допускает расширение предложенного перечня тест-систем при условии проведения собственной процедуры валидации и рекомендует специалистам лабораторной диагностики на основании проведенного валидационного исследования с использованием рекомендованных производителем формул и данных о диагнозе и менопаузальном статусе пациентов самостоятельно определить критический уровень ROMA [8]. Цель исследования Оценить возможность использования комплекса тест-систем CA 125 Access 2 и HE 4 Fujirebio для расчета индекса ROMA и расширения диагностических возможностей лаборатории. Задача 1 Оценить и сравнить валидационные характеристики тест-систем Са 125 Access 2, Beckman Coulter (США) и Ca 125 Architect, (Abbott, США). Материалы и методы В исследование были включены 186 женщин с доброкачественными заболеваниями органов малого таза, наблюдавшихся в гинекологическом отделении ВЦЭРМ имени А. М. Никифорова МЧС России в течение 2014 года. Возраст женщин в пременопаузе (n = 101) составил 20–53 года, в постменопаузе (n = 85) — 43–88 лет. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, диаe-mail: medalfavit@mail.ru

гностированные онкологические заболевания любой локализации и стадии. Для проведения собственной процедуры валидации тестов Architect Ca 125 (Abbott, США) и Са 125 Access 2, (Beckman Coulter, США) из всей группы (n = 186) методом случайной выборки отобрали 18 и 25 образцов сыворотки крови женщин в постменопаузе и пременопаузе соответственно (n = 43). Этим же пациентам определяли опухолевый маркер Са 125 (Fujirebio, Швеция). Материалом для исследования служили образцы сыворотки крови обследуемых женщин. Кровь забирали утром натощак в вакуумные пробирки, центрифугирование проводили при 2 900 об./мин. 10 минут. Допускалось однократное замораживание до –20 °C с последующим оттаиванием при комнатной температуре. Внутрилабораторный контроль качества и оценку воспроизводимости проводили с помощью контрольного материала Lyphochek Tumor Marker Plus, lot 4570 (Bio-Rad, США) [5]. Внешний контроль качества проводили на основании результатов участия в международной системе внешней оценки качества EQAS (BioRad, США), цикл 11, 2014 год. Опухолевый маркер CA 125 определяли иммунохемилюминесцентным методом на анализаторах Access 2 (Beckman Coulter, США) и Architect (Abbott, США). Анализируемое вещество в калибраторах Access 2 CA 125 (OV Monitor Calibrators) соответствует стандартам рабочих калибраторов производителя. Соответствие заводских стандартов основано на стандарте EN ISO 17511 (данные, содержащиеся в инструкции к тест-системе). Единого международного признанного стандарта для CA 125 на сегодняшний день не существует. Нормальный верхний предел определений CA 125 на обоих анализаторах составляет 35,0 ЕД/мл. Преаналитический этап соответствовал рекомендациям, содержащимся в инструкциях к наборам реагентов. Экспериментальная часть была проведена в течение пяти дней [3, 7].

Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6.0. Использовали тест Вилкоксона (W) для сравнения связанных выборок, а также расчет ранговой корреляции Спирмена (r). Данные в тексте и таблицах представлены в виде: Ме — м едиана, 25 и 75 — п ервый и третий квартили или М ± SD (М — с редняя арифметическая, SD — среднеквадратичное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение Согласно руководству ЕС по принципам надлежащей практики (GMP), «документированным подтверждением обоснованности (правильности) выбора методики испытаний, гарантирующим получение ожидаемых и воспроизводимых результатов, соответствующих поставленной цели, является валидация методики испытаний» [3]. В СТБ ИСО/МЭК 17025 указано, что «лаборатория должна валидировать нестандартные методы, разработанные лабораторией, стандартные методы, применяемые для более широких целей, чем они предназначены, а также усложненные и модифицированные стандартные методы, чтобы подтвердить, что данные методы подходят для применения по назначению». Вышеизложенное послужило основанием для проведения собственной процедуры валидации. Учитывая тот факт, что FDA рекомендовала CA 125 Architect (Abbott) для расчета индекса ROMA, мы приняли указанную тест-систему как референсную, а CA 125 Access 2 (Beckman Coulter) как тест-систему сравнения. В соответствии с ГОСТ Р ИСО 5725–1–2002 «Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов измерений», перечень определяемых валидационных параметров тест-систем был следующий: 1. правильность (смещение метода измерений); 2. прецизионность (сходимость, внутрилабораторная и межлабораторная воспроизводимость); 3. линейность;

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

4. предел количественного определения; 5. специфичность.

ленным») и полученным значениями. Таким образом, систематическая погрешность характеризует степень близости результата измерений к «исТак как мы использовали стан- тинному» значению, но является ведартизованные тест-системы для личиной относительной, зависящей определения CA 125, то такие па- от той величины, которую принимают раметры, как линейность, предел за «истинное» значение [2]. В кликоличественного определения и спе- нико-диагностической лаборатории цифичность уже были исследова- основным способом оценки правильны производителями тест-систем. ности является участие в системе В инструкциях к тест-системам ука- внешней оценки качества (ВОК) [4]. зано, что на анализаторе Access 2 Более того, в литературных источниуровень CA 125 может быть точно ках встречается мнение специалистов измерен в аналитическом диапазоне лабораторной диагностики, что «сме0,5–5 000 ЕД/мл, на Architect — в ди- щение, полученное из результатов апазоне 1,0–1 000 ЕД/мл. CA 125 внешней оценки качества, является Access 2 не демонстрирует hook-эф- единственным показателем правильфекта до 120 000 ЕД/мл, Architect — ности лабораторных измерений» [1]. до 180 000 ЕД/мл. Относительная В системе ВОК EQAS результаты чувствительность и специфичность всех лабораторий мира собираются для Access 2 были оценены на верх- в один пул, компонуются по методам нем номинальном пределе 35 ЕД/мл и видам анализа, типам анализаторов и для пациентов с диагностирован- и подвергаются статистической обраным раком яичников составили 95,8 ботке. Наша лаборатория участвует и 98,9 % соответственно. Клиниче- в ВОК более 10 лет. Накопленный ская чувствительность и специфич- опыт за столь длительный период ность в этом же номинальном пре- позволил провести ретроспективделе на обоих анализаторах были со- ный анализ участия в ВОК CA 125 поставимы и составили 84,4 и 82,5 % Access 2 и использовать полученные соответственно. в EQAS 2014 года результаты для Согласно инструкциям линей- проведения данного исследования. ность теста на анализаторе Access 2 Протоколы международного конопределяли неоднократным разбавле- троля качества EQAS по определением трех проб, содержащих разные нию CA 125 на автоматических анаконцентрации CA 125. Средний про- лизаторах Access 2, Beckman Coulter цент восстановления составил 107, и CA 125 Architect, Abbott за 2014 год 109 и 109 %. Средняя линейность CA представлены на рис. 1 и 2. 125 Architect составила 100 ± 15 %. Для анализатора Access 2 (рис. 1) Средний выход трех разведенных об- были получены смещения (Batch разцов, содержащих разные концен- Z-score): –0,80 в зоне концентрации трации CA 125 Architect, был равен (21,6–23,0) ЕД/мл, +0,19 в зоне кон103,6 %. Исследование проводили центрации (26,3–27,9) ЕД/мл, +0,14 в соответствии с протоколом EP6-P2 в зоне концентрации (62,0–63,6) Национального комитета по клини- ЕД/мл, и –0,11 в зоне концентрации ческим лабораторным стандартам (89,1–95,15) ЕД/мл. Для анализато(NCCLS). ра Architect (рис. 2) были получены смещения: –0,75 для интервала Оценка правильности (17,2–19,2) ЕД/мл, +0,11 для интерПравильность (trueness) аналити- вала (26,3–27,9) ЕД/мл, —0,28 для ческого метода характеризует бли- интервала (46,8–49,1) ЕД/мл и –0,32 зость результатов испытаний, полу- для интервала (68,5–73,4) ЕД/мл. ченных выбранным методом, к «исТаким образом, в течение 12 метинному» или «опорному» значению. сяцев участия в ВОК EQAS значеПоказателем правильности является ния систематической погрешности значение систематической погрешно- не превышали ±1,0 SD независисти: разность между математически мо от концентрации аналита в коножидаемым («опорным», «установ- трольном образце. На основании 52

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

данных, представленных на рис. 1 и 2, и анализа смещений Batch Z-score и В% в течение длительного периода времени сделано заключение, что правильность определения CA 125 на обоих анализаторах сопоставимая и удовлетворительная. Оценка прецизионности Прецизионность (precision) — степень близости независимых результатов индивидуальных испытаний, полученных в конкретных установленных условиях [5]. Данная характеристика зависит только от случайных факторов и не связана с «истинным» значением измеряемой величины, выражается величиной стандартного отклонения результатов измерений. Сходимость и воспроизводимость являются равнозначно экстремальными составляющими прецизионности. Для количественных методов исследований существуют требования к характеристикам повторяемости прецизионности, заключающиеся в пределах случайной погрешности и указанные в ГОСТ Р ИСО 5725–1. Случайные погрешности проявляются в дисперсии (разбросе) результатов однородных измерений и выражаются в среднеквадратичном отклонении (SD) или коэффициенте вариации (CV %). Оценка сходимости результатов исследования Сходимость (повторяемость) характеризует степень согласованности результатов измерений, полученных одним и тем же методом на идентичных объектах испытаний, в одной и той же лаборатории, одним и тем же оператором, с использованием одного и того же оборудования, в пределах короткого промежутка времени [5]. В эксперименте по оценке сходимости использовали два образца сыворотки пациентов с различной концентрацией CA 125 в пробе в шести параллелях. Результаты эксперимента представлены в табл. 1. Коэффициент вариации для шести параллельных измерений не превысил 2 %, что свидетельствует об удовлетворительной сходимости. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1. Протокол EQAS определения уровня CA 125 на автоматическом анализаторе Access 2 (Beckman Coulter, США) за 2014 год.

Оценка воспроизводимости Условия воспроизводимости — условия, при которых результаты измерений получены одним и тем же методом, на идентичных образцах, в разных лабораториях, разными операторами, с испольe-mail: medalfavit@mail.ru

зованием различного оборудования относительно длинного промежутка времени между измерениями [2]. Важен тот факт, что воспроизводимость результатов исследования используется не только для оценки результатов внутрилабораторного кон-

троля качества, особенное значение она имеет при мониторинге пациентов. Предел воспроизводимости (r) показывает, является ли абсолютная разность между двумя результатами испытаний, полученными в условиях повторяемости, достоверной [23].

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Рисунок 2. Протокол EQAS определения уровня CA 125 на автоматическом анализаторе Architect (Abbott, США) за 2014 год.

Оценивая воспроизводимость, необходимо помнить, что на разных уровнях концентрации аналита CV% будут различаться. Для эксперимента по оценке воспроизводимости нами был использован один лот трехуровневого коммерческого контрольного 54

материала фирмы Bio-Rad Lyphochek Tumor Marker Plus Control (табл. 2). Значения всех CV%, независимо от концентрации аналита в контрольном образце (табл. 2), уложились в диапазон 4,8–6,06 % (допустимый диапазон до 10 %). Производителем

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

тест-системы Cа125 Access 2 приведены заводские CV%: 6,3 % для концентрации 23,6 ЕД/мл и 5,3 % для концентрации 74,7 ЕД/мл. Коэффициенты вариации, полученные в ходе эксперимента, соответствуют CV%, заявленным производителем. e-mail: medalfavit@mail.ru

Полученные результаты были использованы для установления уровня точности исследований, выполненных на анализаторах Access 2 и Architect. Точность количественных лабораторных исследований оценивается по предельно допустимым значениям аналитических погрешностей (В% и CV%) для каждого конкретного аналита (учитывая его биологическую вариацию) и может соответствовать первому — м инимальному, второму — базовому, третьему — повышенному уровням точности (ГОСТ Р 53022.2–2008). Мы оценили смещения (В%) (табл. 3) для CA 125 на соответствие уровням точности, указанным в приложении к Национальному стандарту России ГОСТ Р 53022.2–2008. Смещения, полученные с использованием контрольного материала Lyphochek Tumor Marker Plus Control, lot 54570 на автоматических анализаторах Access 2 и Architect, соответствуют третьему, повышенному уровню точности.

Таблица 1 Результаты определения CA 125 на анализаторе Access 2, в шести параллелях двух проб пациентов с разной концентрацией аналита CA 125 Access 2. Концентрация аналита выше нормы, ЕД/мл

CA 125 Access 2. Концентрация аналита в диапазоне принятия клинического решения, ЕД/мл

60,0

33,2

57,8

32,3

58,1

32,6

59,5

32,0

59,0

32,4

58,0

31,9

Хср.

58,73

32,4

0,902

0,469

CV%

1,54

С м е щ е н и е ( В % ) — д о вол ь но вариабельный параметр, легко меняется при рекалибровках или калибровке нового лота реагентов. Долгосрочный CV%, напротив, может считаться наиболее надежным параметром при оценке стабильности работы аналитической системы качества, так как включает в себя неопределенность, вносимую смещениями, возникающими в анали-

тической системе, и рассчитывается на большой серии контрольных измерений (до 100) [1]. Так, из табл. 3 следует, что смещение (В%), полученное при определении CA 125 на анализаторах Access 2 и Architect, соответствует третьему, самому высокому уровню точности (В% фактическое меньше B% целевого). Тем не менее несмотря на то, что значения CV% для CA 125 (табл. 3),

Таблица 2 Данные внутрилабораторного контроля качества с использованием Lyphochek Tumor Marker Plus Control, Lot 54570, полученные на анализаторах Access 2 и Architect в 2014 году

Анализатор

Контрольный материал Lyphochek Tumor Marker Plus

Ожидаемое значение

Полученное значение

CV%

В%

Control 54571

21,50

1,73

20,86

1,20

5,75

–2,93

Control 54572

56,10

4,50

53,19

2,90

5,45

–5,26

Control 54573

218,4

19,91

207,55

10,13

4,88

–4,96

Access 2

Architect

Control 54571

32,15

4,03

31,29

1,89

6,06

–2,6

Control 54572

80,1

26,75

80,49

4,43

5,89

0,48

Control 54573

214,5

26,75

206,94

12,19

5,89

–3,52

Таблица 3 Целевые, предельно допустимые и фактические значения величины смещения (В %) и (CV %) для CA 125, полученные на анализаторах Access 2 и Architect

Контрольный Анализатор материал Lyphochek Tumor Marker Plus

Второй базовый уровень точности ГОСТ Р 53022.2–2008 CV% фактич.

B% фактич.

Control 54571

5,75

–2,93

Control 54572

4,45

–5,26

Control 54573

4,48

–4,96

Целевые значения,% CV

Access 2

Architect

Control 54571

6,06

–2,6

Control 54572

5,89

0,48

Control 54573

5,89

–3,52

e-mail: medalfavit@mail.ru

±B

Предельно допустимые значения,% CV

±B

Третий повышенный уровень точности ГОСТ Р 53022.2–2008 Целевые значения,% CV

±B

Предельно допустимые значения,% CV

±B

6,8 12,11

9,32 15,09

3,4 6,06

4,66 7,55

6,8 12,11

9,32 15,09

3,4 6,06

4,66 7,55

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Таблица 4 Количество сигм, полученных для CA 125, если ТЕмах соответствует второму (базовому) уровню точности Контрольный материал Lyphochek Tumor Marker Plus

ТЕмах 2-й базовый уровень

CVa (%)

B (%)

Sigma

CVмах (%) 2-й базовый уровень

Вмах (%) 2-й базовый уровень

Access 2

Control 54571 Control 54572 Control 54573

5,75 4,45 4,88

–2,93 –5,26 –4,96

5,57 6,68 6,1

12,4

Architect

Control 54571 Control 54572 Control 54573

6,06 5,89 5,89

–2,6 0,48 –3,52

5,3 5,86 5,34

12,4

полученные на обоих анализаторах, соответствуют базовому второму уровню точности, значение CV%, полученное на анализаторе Access 2 при исследовании первого уровня контрольного материала (в зоне концентрации принятия клинического решения), соответствует третьему, повышенному уровню точности. Дополнительным способом оценки стабильности аналитической системы является относительно недавно внедренный в лабораторную диагностику метод «шесть сигм». Методология была разработана в 1990 году в корпорации Motorola. Цель метода заключается в улучшении качества и минимизации статистически значимых отклонений (погрешностей) на пре-, пост- и аналитическом этапах лабораторной деятельности. Качество считается высоким, если ТЕмах (максимальная допустимая аналитическая ошибка) больше или равна шести CV% (при условии нулевого смещения) [1]. ТЕ макс определяется лабораторией по таблицам и зависит от биологической вариации аналита [6]. Биологической вариабельностью называются естественные колебания содержания аналитов в биологических жидкостях организма около определенной гомеостатической точки (величины). Биологическую вариабельность используют для вычислении трех аналитических показателей: погрешности (B, Bias), TEмах и для расчета неопределенности (I, imprecision). При проведении данного исследования в соответствии с полученными ранее значениями В% и CV% для определения опухолевого антигена CA 125 был принят второй базовый уровень точности. Количество сигм рассчитали по формуле: 56

Sigma = (TEмах – В) / CVа, где ТЕмах — установленные в лаборатории требования к аналитическому качеству; CVa — долгосрочный коэффициент вариации, полученный из результатов внутрилабораторного контроля качества; В — смещение из результатов ВОВ EQAS. Критерии оценки: • ≥ 5,0 Sigma — отсутствие проблем в аналитической системе при определении аналита [1]; • 4,0–5,0 Sigma — требуется провести анализ и мероприятия по улучшению показателей контроля качества. Количество сигм превысило 5,0 на всех трех уровнях концентрации контрольного материала Lyphochek Tumor Marker Plus Control, Lot 54570 (табл. 4). Этот факт свидетельствует о стабильном качественном определении опухолевого антигена CA 125 на автоматических анализаторах Access 2 и Architect. Вывод второй части Результаты проведенной нами оценки валидационных параметров свидетельствуют о стабильном качественном определении опухолевого антигена Са 125 в сыворотке крови на автоматических анализаторах Access 2 и Architect.

2. Государственный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 5725.1–2002. Точность (правильность и прецизионность) методов и результатов измерений. Часть 1. Основные положения и определения. Часть 6. Использование значений точности на практике. 3. EURACHEM Guide. Пригодность к использованию аналитических методов. // Руководство для лабораторий по валидации методов и сопутствующим вопросам. 4. Мошкин А.В, Долгов В. В.. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике. // Руководство для специалистов клинической лабораторной диагностики. Москва: Медиздат. 2004. С. 110. 5. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 53133.2–2008. Технологии лабораторные клинические. Контроль качества клинических лабораторных исследований. Часть 2. Правила проведения внутрилабораторного контроля качества количественных лабораторных исследований. 6. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТ Р 53022.3–2–2008. Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность). Часть 3. Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов. 7. Писарев В. В. Валидация аналитических методов: практическое применение. М: (www.pisarev.ru). 8. Algeciras- Schimnich A. A review of current serum markers and their clinical applications. // Clinical Laboratory News; MAR.1.2013 9. Baldwin LM, Trivers KF, Matthews B, et al. Vignette-based study of ovarian cancer screening: Do U. S. physicians report adhering to evidence-based recommendations? // Ann. Intern. Med. 2012; 156: 182–94. 10. Buys SS, Partridge E, Black A, et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: The Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Randomized Controlled Trial. JAMA 2011; 305: 2295–303.

Список литературы 1. Арефьева И. А., Федорова М. М., Мошкин А. В. Планирование аналитического качества количественных лабораторных исследований с использованием коммерческих контрольных материалов. // Методические рекомендации. Москва. 2013. С. 10–31.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Акустический метод определения апо А1 и апо B в сыворотке крови В. А. Клемин, к. б. н., ген. директор1 С. Н. Гурбатов, д. ф.-м. н., зав. кафедрой акустики радиофизического факультета2 А. В. Клемина, к. ф.-м. н., ст. преподаватель кафедры акустики радиофизического факультета2 И. Ю. Демин, к. ф.-м. н., доцент кафедры акустики радиофизического факультета2 О. В. Руденко, д. ф.-м. н., зав. кафедрой акустики физического факультета3 Т. Н. Горшкова, зав. лабораторией4 ООО «Фирма «БИОМ», г. Нижний Новгород ФГАОУ ВО «Нижегородский государственный университет имени Н. И. Лобачевского», г. Нижний Новгород 3 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова», г. Москва 4 ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород

Acoustic method for determining apo A1 and apo B in serum V. A. Klemin, S. N. Gurbatov, O. V. Rudenko, A. V. Klemina, I. Yu. Demin, T. N. Gorshkova BIOM Co., Nizhni Novgorod; the Nizhni Novgorod State University n. a. N. I. Lobachevsky, Nizhni Novgorod; the Moscow State University n. a. M. V. Lomonosov, Moscow; the Volga District Medical Centre, Nizhni Novgorod; Russia

Резюме В статье представлены результаты исследований аполипопротеина А1 (апо А1) и аполипопротеина В (апо В) сыворотки крови человека методом интерферометра постоянной длины. Акустический метод реализован на акустическом анализаторе «БИОМ». На основании проведенных исследований разработан безреагентный акустический метод определения апо А1 и апо В сыворотки крови. Проведены сопоставительные исследования определения апо А1 и апо В традиционным и акустическим методами на сыворотках 140 пациентов с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Коэффициент корреляции составил 91 %.

Summary In the article the results of researches of apolipoprotein A1 and apolipoprotein B in serum blood of a man by method of interferometer of permanent length are presented. The acoustic method is realized on BIOM acoustic analyzer. On the basis of conducted researches the reagentless acoustic method of determination of apo A1 and apo B is developed in blood serum. Comparable researches of determination of apo A1 and apo B were conducted with traditional and acoustic methods on sera of 140 patients with different cardiac and vascular diseases. The coefficient of correlation was equal to 91 %.

Ключевые слова: лабораторная диагностика без реагентов, акустический метод, акустический анализатор, апо А1 и апо В.

Key words: laboratory diagnostics without reagents, acoustic method, acoustic analyzer, apо А1 and apо B.

кустические исследования биологических жидкостей позволяют изучать тонкие структурные характеристики и гидратацию биологических макромолекул в растворе, их межмолекулярные взаимодействия и конформационные перестройки биополимеров [1]. На основе этой информации при использовании определенных модельных представлений возможно анализировать состав сложных биожидкостей, таких как сыворотка крови, желудочный сок, слюна и т. д. [2] Акустические исследования биожидкостей in vitro стали возможными с появлением прецизионного резонаторного метода измерения скорости и поглощения ультразвука в сверхмалых количествах жидкости (менее 0,1 мл) с разрешением по скорости порядка 10–4 % и по поглощению порядка 10–2 % [3]. На основе акустического резонаторного метода фирмой «БИОМ» разработан и производится прибор — анализатор акустический «АКБа‑01 БИОМ», который после всесторонних клинических испытаний зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития России (регистрационное удостоверение на медицинское изделие № ФСР 2010/07996

от 22 июня 2010 года) и Федеральным агентством по техническому регулированию и метрологии России (сертификат об утверждении типа СИ RU.C.39.011 A № 23578). Прибор предназначен для определения общего белка и белковых фракций сыворотки крови (альбумин, α1-, α2-, β-, γ-глобулины). Ставропольской государственной медицинской академией разработаны и утверждены методические указания по использованию анализатора акустического «АКБа‑01 БИОМ» для определения без реагентов концентрации липидов в сыворотке крови и липопротеидов различной плотности у человека (холестерина общего, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов) [4]. В настоящее время более 120 приборов успешно используются в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ в различных городах России. Безреагентные методы, реализованные на анализаторе акустическом «АКБа‑01 БИОМ», дают значительный экономический эффект. Прибор надежен, прост в эксплуатации и техническом обслуживании, 90 % комплектующих для изготовления прибора производятся в России.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Вопросы диагностики, профилактики и лечения болезней системы кровообращения (БСК) — в едущей причины смертности во всех индустриально развитых странах — уже несколько десятилетий занимают как теоретическую медицину, так и врачей-практиков. Среди многих факторов риска развития БСК важнейшим является гиперлипидемия. Многочисленными исследованиями показано, что обязательным является определение, помимо холестерина общего, еще холестерина ЛПВП, холестерина ЛПНП и триглицеридов, а также аполипопротеина А1 (апо А1) и аполипопротеина В (апо В). Следует подчеркнуть, что определение апо А1 и апо В имеет большое значение для выявления факторов риска атеросклероза коронарных артерий в популяции, а отношение апо В / апо А1 превосходит прогностическое значение отдельных апо ЛП. Для определения содержания апо А1 и апо В в сыворотке крови применяют разные методические подходы. Разделение аполипопротеинов на основании их физико-химических свойств (электрофорез на разных поддерживающих средах, изоэлектрическое фокусирование) используют для качественного определения аполипопротеинов, а также (в сочетании со сканирующей денситометрией) для оценки соотношения аполипопротеинов. Методы применяют в научных исследованиях или используют как диагностические тесты в специализированных лабораториях, их применение в обычной лабораторной практике в настоящее время затруднительно. Большая часть методов определения аполипопротеинов основана на принципах иммунохимического анализа: иммунотурбидиметрия и иммунонефелометрия, радиальная иммунодиффузия и иммуноэлектрофорез, иммуноферментный и радиоиммунный анализ. Для количественного иммунохимического определения необходимо иметь специфическую анти сыворотку и стандарт. Используемые в настоящее время методы определения аполипопротеина А1 и аполипопротеина В в сыворотке крови обладают рядом существенных недостатков, общими из которых являются: длительное время проведения анализа; зависимость результатов от качества используемых реактивов; чувствительность существующих методов к температуре; мутность сыворотки, обусловленная высокой концентрацией липопротеидов, богатых триглицеридами. Кроме того, каждый из известных способов предназначен для определения только одного из компонентов. Отсутствует единый универсальный метод одновременного определения аполипопротеина А1 и аполипопротеина В в сыворотке крови. Целью данного исследования явилась разработка нового акустического безреагентного способа определения аполипопротеина А1 и аполипротеина В в сыворотке крови с использованием анализатора акустического «АКБа‑01 БИОМ», см. рис. В приборе применяется метод интерферометра постоянной длины, основанный на использовании стоячих ультразвуковых волн в цилиндрическом резонаторе. Термостатирование акустических ячеек выполняет специализированный ультратермостат. Точность поддержания температуры в ячейках объемом 90 мкл составляет 0,002 °C. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок. Анализатор акустический «АКБа‑01 БИОМ».

Точность измерения относительной скорости ультразвука в сыворотке крови на приборе «БИОМ» составляет величину порядка 2 × 10–6. Это было определено с использованием растворов NaCl различной концентрации [4] и данных по скорости ультразвука в дистиллированной воде [5]. Для поглощения ультразвука была определена точность измерения порядка 10–2 с помощью сопоставления с литературными данными по растворам MnSO4 [6]. Для определения аполипротеина А1 и аполипопротеина В сыворотка крови помещается в акустические ячейки, в которых выполняется температурное (в диапазоне 25–40 °C) и частотное сканирование (в диапазоне 6–12 МГц) сыворотки в течение 45 с. Это позволяет определить скорость и поглощение ультразвука в сыворотке крови, их частотные и температурные зависимости на основании полученных данных определяют относительные изменения скоростей ультразвука в сыворотке крови при соответствующих температурах, и дополнительно определяют частотный коэффициент поглощения и температурный коэффициент скорости ультразвука в сыворотке крови, после чего определяют концентрацию апо А1 и апо В в г/л, решая систему уравнений, рассматривая в качестве неизвестных указанные компоненты сыворотки крови: К1 × (апо А1) + К2 × (апо В) = Δφt K3 × (апо А1) + K4 × (апо B) = Δξf, где Δφt = (φ1 — φ2)/Δt, Δξf = (ξ1 — ξ2)/Δf, φ1 — относительное изменение скорости ультразвука в сыворотке крови относительно дистиллированной воды, помещенных в акустическую ячейку № 1; φ2 — относительное изменение скорости ультразвука в сыворотке крови относительно дистиллированной воды, помещенных в акустическую ячейку № 2; Δt = t1 — t2 — разность температур между акустическими ячейками № 2 и № 1, ξ1 — разность коэффициентов поглощения ультразвука в сыворотке крови и дистиллированной воде в акустической ячейке № 1 при частоте f1, ξ2 — разность коэффициентов поглощения ультразвука в сыворотке крови и дистиллированной воде в акустической ячейке № 2 при частоте f2, Δf — разность частот между акустической ячейкой № 2 и акустической ячейкой № 1, К1 — концентрационный коэффициент от-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

носительной скорости ультразвука для аполипопротеина А1; К2 — концентрационный коэффициент относительной скорости ультразвука для аполипопротеина В; К3 — концентрационный коэффициент поглощения ультразвука для аполипопротеина А1; К4 — концентрационный коэффициент поглощения ультразвука для аполипопротеина В. На основе решения этой линейной системы уравнений, в которой в качестве неизвестных рассматриваются апо А1 и апо В, определяют концентрацию этих липидных компонентов сыворотки крови, а также их отношение, характеризующее степень риска сердечно-сосудистой патологии. При определении аполипопротеина А1 и аполипопротеина В на аппарате «БИОМ» были выполнены проверки воспроизводимости (внутрисерийной и аналитической) и правильности (сравнением с контрольными сыворотками Serodos и Serodos plus, Human, Германия). При проведении сравнительных исследований сыворотки крови для разных групп пациентов иммунотурбодиметрическим и акустическим методами установлена высокая степень корреляции, которая составила 0,91. Выполненные исследования позволили разработать новый акустический метод определения аполипопротеина А1 и аполипротеина В в сыворотке крови человека. Метод не требует дорогостоящей аппаратуры и биохимических реактивов и в то же время имеет хорошие корреляционные соотношения с традиционными методами. Время выполнения акустического анализа аполипротеина А1 и аполипротеина В в сыворотке крови сокращено в 12 раз по сравнению с традиционным методом. Совершенствова-

ние разработанной модели позволит уменьшить различие результатов двух методов и внедрить акустический метод определения аполипопротеина А1 и аполипротеина В в широкую медицинскую практику. Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ № 15–42–02586, а также при поддержке базовой части государственного задания по теме 2014/134, проект 1822. Список литературы 1. Сарвазян А. П., Харакоз Д. П. Акустические исследования конформационных состояний белков в водных растворах. // В сб.: Молекулярная и клеточная биофизика. — М.: Наука. 1977. — С. 93. — 106. 2. Klemin V. A., Karev I. D., Sarvazyan A. P., Timokhina L. M., Ruchkin V. V., Mayorov E. A. Relation of acoustic characteristics of Human gastric juice to its composition for some stomach diseases. // Studia biophysica. — 1981. V. 84, № 2. — P. 139–144. 3. Гурбатов, С. Н., Клемина, А. В., Демин, И. Ю., Клемин, В. А. Акустический анализ состава сыворотки крови человека. // Акустический журнал. — 2009. Т. 55, № 4–5. — С. 496–505. 4. Методические указания по использованию акустического анализатора АКБа‑01-»БИОМ» для определения без реагентов концентрации липидов и липопротеидов различной плотности у человека. Под редакцией проф. Ю. В. Первушина. — Ставрополь: СтГМА, 2006, с. 26, табл. 5. 5. Millero F. J., Vinokurova F., Fernandez M., Hershey P. J. PVT properties of concentrated electrolytes. 4. the speed of sound and molal compressibilies of NaCl, Na2SO4, MgCl2, MgSO4 solutions from 0 to 100 °C. // J. Solution Chemistry. — 1987. V. 16, № 4. — P. 269–284. 6. Del Grosso V. A., Mader C. W. Speed of sound in pure water. // JASA. — 1972. V. 52. — P. 1442–1446. 7. Стюэр Дж., Егер Э. Распространение ультразвуковых волн в растворах электролитов. // В кн. Физическая акустика, под. ред. Мэзона. — М.: Наука. 1968. Т. 2. — С. 371–485.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

О. А. Клименкова

В. С. Берестовская

Определение процента гемолизированных образцов как инструмент в системе непрерывного управления качеством на преаналитическом этапе О. А. Клименкова, врач клинической лабораторной диагностики1 В. С. Берестовская, к. м. н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики и генетики2 Д. Н. Авдеева, клинический ординатор кафедры клинической лабораторной диагностики и генетики2 Е. Ю. Васильева, зав. клинико-диагностической лабораторией2 Т. В. Вавилова, д. м. н., проф., зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики и генетики2 Т. Г. Кудрявцева, врач клинической лабораторной диагностики2 А. Ю. Рой, зав. экспресс — л абораторией2 СПб ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», г. СанктПетербург 2 ФБГУЗ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург 1

Percentage of hemolyzed samples as tool in continuous quality management system on pre-analytical phase Т. В. Вавилова

O. A. Klimenkova, V. S. Berestovskaya, D. N. Avdeeva, E. Yu. Vasilyeva, T. V. Vavilova, T. G. Kudryavtseva, A. Yu. Roy State Healthcare Facility Advisory and Diagnostic Center for Children, Saint-Petersburg, Russia; Federal Almazov North-West Medical Research, Saint Petersburg; Russia

Резюме Рассматривается возможность применения процента гемолизированных образцов как индикатора качества преаналитического этапа в специализированных отделениях с высоким риском развития внутрисосудистого гемолиза. Установлено, что основным фактором, определяющим возникновение гемолиза в исследованных образцах сыворотки, является квалификация флеботомистов. Показано, что при надлежащей компетентности флеботомистов в отделениях с высоким риском гемолиза in vivo может быть достигнут оптимальный уровень указанного индикатора качества в соответствии с критерием, предложенным IFCC.

Summary It is described how application of percentage of samples hemolyzed can be used as a quality indicator at the preanalytical phase in specialised departments with high risk of intravascular hemolysis development. It was proven that the main factor that affects hemolysis emergence in the serum samples was phlebotomists qualification. It is recommended that with the proper competence of phlebotomists in specialised departments with high risk of hemolysis in vivo optimum level of the quality indicator in accordance with IFCC criteria can be reached.

Ключевые слова: преаналитический этап, система менеджмента качества, индикатор качества.

Key words: pre-analytical phase; quality management system, quality indicator.

дним из существенных отличий ГОСТ Р ИСО 15189–2015 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности» от одноименного ГОСТа предыдущей версии является введение в систему менеджмента качества понятия «индикаторы качества» (Quality Indicators, QIs). Индикаторы качества представляют собой фундаментальные инструменты, позволяющие оце-

нивать качество с помощью количественных показателей, что обеспечивает возможность сравнения качества конкретной операционной процедуры с установленным критерием. QIs являются одним из ключевых инструментов улучшения качества, так как позволяют обозначать критические процессы лабораторного исследования, которые требуют корректирующих и предупреждающих действий.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Включение индикаторов в систему менеджмента качества медицинской лаборатории способствует оценке, управлению и постоянному совершенствованию процессов на всех стадиях лабораторного исследования. Формированием перечня индикаторов качества, характеризующих все фазы лабораторного исследования, занимается рабочая группа Международной федерации клиниe-mail: medalfavit@mail.ru

ческой химии (IFCC) «Лабораторные ошибки и безопасность пациента» (Working Group Laboratory Errors and Patient Safety, WG LEPS). Результатом ее работы стала публикация «Предварительного консенсуса по гармонизации индикаторов качества в лабораторной медицине» [6], позволяющего оценивать качество рабочих процессов на преаналитическом, аналитическом и постаналитическом этапах. В настоящее время каждой лаборатории предлагается сформировать свою модель QIs, основываясь на комплексе, как минимум, обязательных (mandatory) индикаторов, что должно повысить безопасность пациентов и улучшить качество лабораторных услуг. Наиболее сложным разделом лабораторного исследования с позиции управления процессом является преаналитический этап. К его внелабораторной части, так называемому пре-преаналитическому этапу, относят процедуры от назначения перечня исследований лечащим врачом до доставки пробы в медицинскую лабораторию. В связи с этим необходимо обеспечить качество процессов, в которые вовлечены множество сотрудников подразделений, не относящихся к персоналу лаборатории [4]. Ныне активно обсуждаемым индикатором преаналитического этапа является процент гемолизированных образцов, характеризующий качество взятия и транспортировки биоматериала. Неслучайно этот показатель отнесен к категории обязательных индикаторов. Гемолиз встречается в пять раз чаще по сравнению с другими ошибками, совершаемыми на преаналитическом этапе (сгустки, неправильный выбор пробирок, ошибки идентификации и т. д.) [5], а современные биохимические анализаторы имеют возможность автоматической оценки содержания свободного гемоглобина (индекс гемолиза) как основы для расчета процента гемолизированных образцов [2]. Цель данного исследования — оценить приемлемость использования индикатора качества — процент гемолизированных образцов в системе непрерывного управления качеством e-mail: medalfavit@mail.ru

флеботомии в Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре (СЗФМИЦ). Материалы и методы Экспресс-лаборатория выполняет срочные исследования для 16 отделений СЗФМИЦ: отделения анестезиологии и реанимации — 3, отделения анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии гематологического отделения — 1, отделения анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии нейрохирургического профиля — 1 , кардиологические отделения — 4, отделения анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии и шесть отделений различного терапевтического профиля: неврологическое — 1, терапевтическое — 1 , отделение ревматологии — 1 , кардиологическое отделение с восстановительным лечением — 3 . В период с 26.01 по 02.04 2015 года поступили 979 образцов сыворотки, с 05.06 по 27.12 2015 года — 1 201 образец сыворотки. Сыворотка была получена в результате флеботомии, выполняемой процедурными сестрами отделений. Для взятия крови использовались вакуумные системы BD Vacutainer®: пробирка 4 мл, 75 × 13 мм, пластик, активатор свертывания кремнезем, каталожный номер 369032; иглы для взятия крови с защитным колпачком BD Vacutainer® Eclipse™, 21G, 1.25 (0,8 × 32 мм) зеленый, каталожный номер 368609. Режим центрифугирования 10 минут при 1 650 g. Расчет процента гемолизированных образцов базировался на измерении индекса гемолиза на анализаторе cobas Integra 400 plus (Roche Diagnostics Ltd., Швейцария). Индекс гемолиза определялся совместно с заказанными биохимическими тестами во всех образцах сыворотки, поступивших в экспресс-лабораторию. Условные единицы индекса гемолиза на анализаторе cobas Integra 400 plus в 50 HI соответствуют содержанию свободного гемоглобина в сыворотке 0,5 г/л или 50 мг/дл. Результаты и обсуждение Концепция непрерывного управления качеством в лабораторной медицине заимствована из промышленности,

так же как и прикладные методологии для ее реализации. Один из подходов, используемых для последовательного решения проблем и совершенствования рабочих процессов в методологии «шести сигм», назван DMAIC (акроним от англ. define, measure, analyze, improve, control — о пределяй, измеряй, анализируй, совершенствуй, контролируй). Считается, что именно такая последовательность обеспечивает структурированный подход, позволяющий пройти от определения сути проблемы к внедрению корректирующих решений. Для совершенствования качества флеботомии в СЗФМИЦ с использованием подхода DMAIC на первом этапе была определена цель: повышение безопасности пациента за счет улучшения качества взятия биоматериала; создан протокол исследования; выбран инструмент для оценки — а втоматическое измерение индекса гемолиза и критерий HI ˃ 0,5 г/л, предложенный рабочей группой IFCC для расчета процента гемолизированных образцов [6]. На втором этапе было проведено автоматизированное измерение индекса гемолиза во всех образцах сыворотки, поступивших в экспресс-лабораторию СЗФМИЦ. Этап анализа включил в себя обработку и оценку полученных результатов. Вначале в соответствии с критериями для индикаторов качества преналитического этапа, приведенными в работе M. Plebani и соавт. [8, 9], мы провели ранжирование отделений по уровням качества (табл. 1). Предложенные рабочей группой уровни качества для процента гемолизированных образцов установлены следующим образом: оптимальный менее 0,120 %; желательный в диапазоне от 0,120 до менее 0,440 %; минимальный в диапазоне от 0,440 до менее 0,852 %. С учетом указанных критериев, из 16 отделений только шесть соответствовали оптимальному уровню качества, у остальных преаналитическое качество было неприемлемым, так как процент гемолизированных образцов превышал 0,852 %. При этом для четырех отделений (№ 1, 2, 3, 9) процент гемолизированных образцов более чем в 100 раз превышал границу неприем-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Таблица 1 Уровни качества с использованием индикатора преаналитического этапа — процент гемолизированных образцов до обучения процедурных сестер № отделения / № группы

Процент гемолизированных образцов, %

Уровень качества по критериям IFCC [8, 9]

Уровень качества по индивидуальным критериям

1 / 1

12,6

Неприемлемый

2 / 1

12,0

Неприемлемый

3 / 1

19,0

Неприемлемый

4 / 1

1,4

Неприемлемый

Оптимальный

5 / 1

3,8

Неприемлемый

Желательный

6 / 1

0,0

Оптимальный

Оптимальный Минимальный

7 / 1

5,6

Неприемлемый

8 / 1

0,0

Оптимальный

9 / 1

14,7

Неприемлемый

10 / 1

0,0

Оптимальный

11 / 2

0,0

Оптимальный

12 / 2

4,9

Неприемлемый

13 / 2

0,0

Оптимальный

14 / 2

2,5

Неприемлемый

15 / 2

0,0

Оптимальный

16 / 2

8,0

Неприемлемый

лемого качества. Несмотря на то что в разработку критериев QIs были вовлечены 75 медицинских лабораторий, мы сочли, что такие результаты могут быть связаны со спецификой оказания помощи в СЗФМИЦ, поэтому далее были сформированы две группы наблюдения. Исходя из того, что 10 отделений из 16 можно отнести к отделениям с возможностью развития внутрисосудистого гемолиза, в первую группу вошли три отделения анестезиологии и реанимации кардиохирургического профиля, три отделения анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии, в том числе гематологического и нейрохирургического профиля и четыре кардиологических отделения (отделения № 1–10). Вторая группа была представлена неврологическим, терапевтическим, ревматологическим и тремя кардиологическими отделениями с восстановительным лечением, то есть отделениями, где вероятность гемолиза in vivo очень мала (отделения № 11–16). Для определения оптимального, желательного, минимального и неприемлемого уровней использовали методику, приведенную в публикации L. Sciacovelli и совт. [10]. При этом способе расчета граница приемлемого уровня качества 64

соответствует медиане, оптимальный уровень на 25 % меньше, а минимальный на 25 % больше медианы. Второй проход позволил нам установить свои уровни качества для отдельных групп. Медиана процента гемолизированных образцов в первой группе более чем в 3,5 раза превысила медиану второй группы (4,7 vs 1,3 %), поэтому мы не могли исключить вмешательства внутрисосудистого гемолиза в результаты первой группы. Для проверки гипотезы провели статистическое сравнение выборок, используя критерий Манна-Уитни, и получили достоверные различия (р = 0,02) по индексу гемолиза между первой и второй группами. Медиана и 5–95-й перцентили составили 10,9 и 2,5–56,7 vs 9,6 и 1,7–38,7 соответственно. Таким образом, для отделений из первой группы с предполагаемым риском гемолиза in vivo и отделений терапевтического профиля во второй группе мы установили различные критерии для оценки преаналитического качества (табл. 1). Для первой группы 25й, 50-й и 75-й перцентили составили 3,5; 4,7 и 5,9 %; для второй — 0 ,9; 1,3; 1,6 % соответственно. Применяя индивидуальные целевые значения, были выделены отделения с оптимальным (n = 4), желатель-

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

ным (n = 1), минимальным (n = 1) и неприемлемым (n = 5) уровнями качества в первой группе (табл. 1). В категорию отделений с неприемлемым качеством вошли одно кардиологическое отделение, два отделения анестезиологии и реанимации и одно отделение анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии, а в одном из указанных отделений (№ 3) почти каждый пятый образец имел гемолиз, легко видимый глазом. При этом в категории с оптимальным уровнем качества также оказались отделение анестезиологии и реанимации, отделение анестезиологии и реанимации с палатой интенсивной терапии и два кардиологических отделения. Более того, у трех из четырех отделений с оптимальным уровнем качества первой группы не встретилось ни одного образца с гемолизом (№ 6, 8, 10). Ранжирование по уровням качества также было проведено во второй группе. На основании медианы процента гемолизированных образцов для подразделений, вошедших во вторую группу, были установлены отделения с оптимальным (n = 3) и неприемлемым (n = 3) уровнями качества, что совпало с уровнями качества, полученными по критериям IFCC. В категорию неприемлемого вошли терапевтическое отделение и два кардиологических отделения с восстановительным лечением. Среди трех отделений с оптимальным уровнем качества, включая кардиологическое отделение с восстановительным лечением, процент гемолизированных образцов был равен нулю. Первое заключение, к которому мы пришли: международные критерии для индикаторов качества могут применяться для отделений, не имеющих индивидуальной специфики, в частности, риска развития гемолиза in vivo. В литературе все чаще высказывается мнение, что обсуждаемый индикатор качества преаналитического этапа преимущественно отражает качество флеботомии, особенно в условиях стационара, где вклад фактора расстояния и времени доставки образцов малозначим [2, 3]. Следовательно, корректирующим мероприятием в обеих группах было выбрано повышение квалификации процедурных сестер. e-mail: medalfavit@mail.ru

В связи с этим на этапе совершенствования был запланирован тренинг с курсом теоретических лекций и практической отработкой навыков флеботомистов на муляже, который был проведен в мае 2015 года. Финальный этап цикла DMAIC — контроль проходил по такому же протоколу, что и начальный анализ ситуации. Измерение индекса гемолиза проводилось в том же режиме в образцах с тех же отделений СЗФМИЦ и со взятием образцов крови теми же флеботомистами. Несмотря на начальные отличия процента образцов с гемолизом в разных группах, гипотеза о связи профиля отделения с количеством гемолизированных образцов после обучения не подтвердилась (табл. 2). Результаты, полученные в повторной серии измерений, — м едиана процента образцов с гемолизом выше 0,5 г/л составила 0,0 % в обеих группах лечебных отделений, что убедительно подтвердило правильность источника проблемы: недостаточные знания и навыки процедурных сестер. Показательно, что наилучшие результаты после обучения показали отделения, где у флеботомистов был очень высокий процент гемолизированных образцов. К сожалению, процедурные сестры, уверенные в своей квалификации, подошли к обучению недостаточно ответственно, что можно наглядно видеть по результатам отделений № 5, 7, 8 и 13, где процент гемолизированных образцов не уменьшился. После обучения восемь отделений вышли из зоны неприемлемого качества, а семь из них (№ 1, 2, 4, 9, 12, 14, 16) стали соответствовать уровню оптимального по критерию IFCC. Следовательно, ключевой причиной появления гемолиза в образцах сыворотки является компетентность процедурной сестры, а не профиль отделения. Полученные данные подтверждают, что процент гемолизированных образцов отражает как существующую квалификацию, так и качество проводимого обучения для каждого флеботомиста. Работая над формированием перечня индикаторов качества, WG LEPS акцентировала внимание e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Уровни качества с использованием индикатора преаналитического этапа — процент гемолизированных образцов после обучения процедурных сестер № отделения / № группы

Процент гемолизированных образцов,%

Уровень качества по критериям IFCC [8, 9]

Уровень качества по индивидуальным критериям

1 / 1

0,0

Оптимальный

2 / 1

0,0

Оптимальный

3 / 1

0,8

Минимальный

Оптимальный

4 / 1

0,0

Оптимальный

5 / 1

4,0

Неприемлемый

Желательный

6 / 1

0,0

Оптимальный

7 / 1

2,2

Неприемлемый

Оптимальный

8 / 1

1,3

Неприемлемый

Оптимальный

9 / 1

0,0

Оптимальный

10 / 1

0,0

Оптимальный

11 / 2

0,8

Минимальный

Оптимальный

12 / 2

0,0

Оптимальный

13 / 2

2,4

Неприемлемый

14 / 2

0,0

Оптимальный

15 / 2

0,0

Оптимальный

16 / 2

0,0

Оптимальный

на критериях приемлемости QIs, особенно обязательных индикаторов [6, 7]: • оценка критически значимого этапа процесса лабораторного тестирования; • реализуемость и доступность измерения; • своевременность получения и использование в политике по управлению качеством лабораторного исследования; • возможность использования в любой лаборатории мира. Пройдя все этапы цикла DMAIC, мы получили подтверждение того, что предложенный рабочей группой IFCC процент гемолизированных образцов в сыворотке соответствует требованиям обязательного индикатора качества. Он отражает качество флеботомии, определяющей присутствие в образце свободного гемоглобина, влияющего на достоверность результата; индекс гемолиза измеряется автоматически без привлечения дополнительных ресурсов со стороны сотрудников лаборатории и документируется в информационной системе; расчет процента гемолизированных образцов не требует сложной статистической обработки и включается в систему управления

качеством преаналитического этапа. В отечественной литературе встречается предложение использовать различные уровни качества для отделений интенсивной терапии, детей до 7 лет и т. д., а литературные данные рассматривать как сугубо ориентировочные [3]. Наши ранние наблюдения показали, что при надлежащей подготовке процедурных сестер можно соответствовать критериям WG LEPS по проценту гемолизированных образцов при взятии крови у детей любых возрастных групп [1, 2]. Более того, ориентация на собственные критерии не способствует процессу непрерывного улучшения качества. В нашем случае по индивидуальным уровням качества обе группы достигли более высокого уровня, чем по критериям IFCC. Различия коснулись четырех отделений в первой группе (№ 3, 5, 7, 8) и одного отделения (№ 11) из второй группы. Именно для них необходима разработка дальнейших мероприятий по улучшению качества флеботомии, а не удовлетворение достигнутым уровнем качества. Данное исследование демонстрирует, что оптимальные уровни качества флеботомии могут быть достигнуты даже в отделениях интенсивной терапии и при высоком

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

риске внутрисосудистого гемолиза. Мы полагаем, что значение критерия, предложенное рабочей группой LEPS, — гемолиз выше 0,5 г/л — достижимо для лаборатории любой медицинской организации. Следует помнить, что делать вывод о специфике медицинской организации, ограничивающей соответствие мировым стандартам по качеству венепункции, следует только после подтверждения квалификации процедурных сестер или окончания стандартизированного обучения флеботомистов. Таким образом, процент гемолизированных образцов, как индикатор преаналитического качества, может быть включен в систему непрерывного управления качеством флеботомии в Северо-Западном федеральном медицинском исследовательском центре. Заключение Наиболее часто так называемые лабораторные ошибки происходят изза дефектов пре-преаналитического этапа, включая качество взятия венозной крови. Следовательно, управление любыми процессами, связанными с лабораторными исследованиями, независимо от того, осуществляет ли процедуру лабораторный специалист или сотрудники подразделений вне лаборатории, является пациент-ори-

ентированным. Согласие, достигнутое международным сообществом по целям основных индикаторов качества, является предпосылкой для дальнейшего шага — п остановки задач, базирующихся на современных возможностях и направленных на достижение уровня качества, обеспечивающего достоверность лабораторного результата. Реализация концепции DMAIC совместно с использованием индикаторов качества позволяет грамотно и рационально управлять качеством лабораторных исследований, тем самым обеспечивая получение достоверных результатов и повышение безопасности пациента. Необходимо помнить, что все компоненты данной концепции работают по принципу обратной связи, поэтому для достижения установленных целей качества требуется систематический анализ работы. Авторы выражают благодарность Е. С. Ларичевой за многолетнее сотрудничество и помощь в обработке данных. Список литературы 1. Клименкова О. А., Желтякова О. В. и соавт. Ошибки, которые совершать нельзя. К вопросу о преаналитическом качестве в педиатрической практике. // Современная лаборатория. — 2013. — № 4. — С. 12–16.

2. Клименкова О. А., Пашкова В. П. и соавт. Индекс гемолиза как инструмент оценки качества взятия венозной крови в педиатрии. // Современная лаборатория. — 2015. — № 2. — С. 20–24. 3. Мошкин А. В. Процент проб сыворотки крови с гемолизом у разных пациентов. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2015. — Том 60, № 6. — С. 14–16. 4. Hawkins R. Managing the Pre- and Post-analytical Phases of the Total Testing Process. // Ann. Lab. Med. — 2012. — Vol. 32. — р. 5–16. 5. Lippi G., Blanckaert N., Haemolysis: an overview of the leading cause of unsuitable specimens in clinical laboratories. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2008. — Vol. 46. — р. 764–772. 6. Plebani M., Astion M. L., et al. Harmonization of quality indicators in laboratory medicine. A preliminary consensus. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2014. — Vol. 52: р. 951–958. 7. Plebani M., Chiozza M. L., Sciacovelli L. Towards harmonization of quality indicators in laboratory medicine. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2013. — Vol. 51. — р. 187–195. 8. Plebani M., Sciacovelli L., et al. Performance criteria and quality indicators for the pre-analytical phase. // Clin. Chem. Lab. Med. —2015. — Vol. 53. — p. 943–948. 9. Plebani M., Sciacovelli L., et al. Corrigendum to: Performance criteria and quality indicators for the pre-analytical phase. // Clin. Chem. Lab. Med. 2015. — Vol. 53. — р. 1653. 10. Sciacovelli L., O’Kane M., et al. Quality Indicators in Laboratory Medicine: from theory to practice. Preliminary data from the IFCC Working Group Project «Laboratory Errors and Patient Safety». // Clin. Chem. Lab. Med. — 2011. — Vol. 49, № 5. — р. 835–844.

РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

План мероприятий, проводимых Российской ассоциацией медицинской лабораторной диагностики в 2016 году Конференции и выставки 27–28 апреля Научно-практическая конференция «Современная лабораторная медицина: клиническая эффективность и инновационные технологии лабораторного анализа» и специализированная выставка «Лабораторная медицина -2016». Организатор: РАМЛД. Место проведения: Выставочный центр «Тюменская ярмарка», г. Тюмень, ул. Севастопольская, д.12 25–26 мая Научно-практическая конференция «Современная лабораторная медицина: инновационные технологии лабораторного анализа и новые возможности их клинического применения» и специализированная выставка «МедЛабТех-2016» Организатор: РАМЛД. Место проведения: г. Пермь 07–08 сентября Научно-практическая конференция «Инновационные технологии и клиническая значимость лабораторных тестов» и специализированная выставка «Лабмедицина- 2016» Организатор: РАМЛД. Место проведения: г. Ростов-на-Дону

26–27 октября Научно-практическая конференция «Современная лабораторная медицина: инновационные технологии лабораторного анализа и новые возможности их клинического применения» и специализированная выставка «МедЛабТех-2016» Организатор: РАМЛД. Место проведения: г. Пенза 25–26 ноября Российско-Белорусский Форум «Диагностическая лаборатория – клиника: значимость инновационных и традиционных лабораторных тестов» и специализированная выставка «Интерлаб -2015» Организатор: РАМЛД. Место проведения: г. Минск, Республика Беларусь

Российская ассоциация медицинской лабораторной диагностики: 119526, Россия, Москва, а/я 117 Е-mail: ramld@ramld.ru.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Цена и ценность метода жидкостной цитологии в диагностике хронического эндометрита. Возможности и перспективы О. В. Синицына, врач-цитолог высшей категории, зав. лабораторией КЛД1 Н. И. Тапильская, д. м. н, проф.2 А. М. Савичева, зав. лабораторией3 ГАУЗ «Московская городская онкологическая больница № 62» Департамента здравоохранения г. Москвы Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург 3 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д. О. Отта», г. Санкт-Петербург 1

Price and value of liquid-based cytology method in diagnosis of chronic endometritis. Opportunities and prospects O. V. Sinitsyna, N. I. Tapilskaya, A. M. Savicheva The Moscow City Oncological Hospital № 62, Moscow; the First Saint Petersburg State Medical University n. a. I. P. Pavlov, Saint Petersburg; the Research Institute for Obstetrics Gynecology and Reprudoctology n. a. D. O. Ott, St. Petersburg; Russia Резюме Применение метода ЖЦ (жидкостной цитологии) позволяет увеличить информативность материала, полученного при биопсии эндометрия по сравнению с традиционным исследованием на стекле. Предложенный комплексный подход с помещением материала в жидкостную среду дает возможность диагностики хронического эндометрита на догоспитальном этапе с возможностью выявления ДНК возбудителя. Полученные результаты наглядно демонстрируют необходимость включения данной методики в алгоритм обследования пациентки перед процедурой ЭКО.

Summary Application of LC (liquid-based cytology) allows to increase the information content of material obtained by biopsy of the endometrium as compared with a conventional study of the glass. The proposed integrated approach to placement of the material in the liquid medium enables diagnosis of thechronic endometritis prehospitally with a possibility of identifying DNA of a pathogen. The results clearly demonstrate a need to incorporate this methodology in the algorithm of examination of a patient before the procedure of IVF.

Ключевые слова: хронический эндометрит, эндометрий, диагностика.

Key words: chronic endometrium, endometriosis, diagnosis.

Актуальность проблемы В настоящее время метод традиционной цитологии не является высокоинформативным в исследовании материала из полости матки и не позволяет провести дообследование пациентки без повторного забора материала для уточнения характера процесса (ИЦХ-исследование, ПЦР в режиме реального времени) на догоспитальном этапе. Цель: улучшить качество получаемых результатов при первичном исследовании эндометрия и для коррекции лечения хронического эндометрита. Материалы и методы В исследование были включены 45 женщин с привычным невынашиванием беременности. Клиническими материалами служил аспират из полости матки. Методы: жидкостная цитология с использованием оборудования Becton Dickinson; ИЦХ-исследование: моноклональные антитела фирмы DAKO (Дания), 68

аппарат Autosteiner Link 48, ПЦР в реальном времени, «ДНК-технология» (Москва). Результаты По данным исследования материала из полости матки методом ЖЦ диагноз «неполная морфологическая картина хронического эндометрита» установлен у 19 женщин из 45, что составило 42,2 %. Цитологическое и ИЦХ-исследование с определением рецепторов эстрогена (РЭ) и прогестерона (РП) в строме и железах эндометрия, а также определение поверхностного гликопротеина CD‑138 — маркера плазматических клеток — б ыло выполнено всем 45 пациенткам и позволило подтвердить клинический и цитологический диагноз хронического эндометрита 19 женщинам из 45, что также составило 42,2 %. Исследованная рецептивность эндометрия у 45 женщин с привычным невынашиванием констатировала снижение разной степени интентивности РП у 17 из 19 пациенток (от одного до двух баллов методом HISTO SCOR),

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

37,7 % с цитологическим диагнозом «неполная морфологическая картина хронического эндометрита» и нормальным содержанием РЭ в периовуляторный период. Соотношение РП к РЭ у этой группы женщин составило 2 : 1,1 : 1. У 26 пациенток без цитологического диагноза хронического эндометрита нарушения рецептивности эндометрия не было выявлено, и соотношение РП к РЭ в периовуляторный период составило 4 : 1. Молекулярно-биологическое исследование выполнено у 14 женщин с эндометритом. У 11 из 14 (78,6 %) женщин с эндометритом отмечен физиологический микробиоценоз влагалища с преобладанием лактобацилл, у двух умеренный анаэробный дисбиоз с выявлением Gardnerella vaginalis, эубактерий при незначительном снижении количества лактобацилл и у одной выраженный анаэробный дисбиоз с обнаружением Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, эубактерий, Megasphaera spp. при отсутствии лактобацилл. При этом в аспиратах e-mail: medalfavit@mail.ru

эндометрия только лактобациллы были обнаружены в трех случаях, что могло быть связано с контаминацией проб эндометрия микроорганизмами из влагалища. У 8 женщин из 11, у которых в вагинальном отделяемом были выявлены только лактобациллы, в клинических материалах эндометрия были выявлены Gardnerella vaginalis (в двух случаях), уреаплазмы (в одном случае), бактерии семейства Enterobacteriaceae (в трех случаях), Lachnobacterium spp. (в одном случае), Candida spp. (в одном случае). У двух женщин с анаэробным дисбиозом в эндометрии обнаружены те же микроорганизмы, что и во влагалище. У одной пациентки в отделяемом влагалища выявлены Gardnerella vaginalis, Candida spp. и эубактерии, а в эндометрии, кроме Gardnerella vaginalis и Eubacterium spp., обнаружены бактерии семейства Enterobacteriaceae, Atopobium vaginae и Streptococcus spp., а Candida spp. выявлены не были. У женщин без эндометрита в клиническом материале, полученном из полости матки, выявлялась микрофлора, аналогичная микрофлоре влагалища, лишь в меньшем количестве, что, вероятно, связано с контаминацией полости матки вагинальными микроорганизмами.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Заключение Комплексное использование метода жидкостной цитологии с возможностью проведения ИЦХ-исследования рецептивности эндометрия и определения панели маркеров хронического эндометрита, а также проведение ПЦР в режиме реального времени на малом обьеме материала позволяет поставить морфологический диагноз хронического эндометрита — маточного фактора бесплодия (специфичность метода 100 %) и провести дообследование пациенток на догоспитальном этапе без повторного забора материала. Изменения рецепции прогестерона и эстрогена при привычном невынашивании беременности могут возникать вне зависимости от общего гормонального фона. Снижение концентрации РП, а также соотношения РП к РЭ в периовуляторном периоде, особенно на фоне нормальной концентрации гормонов в крови, может служить неблагоприятным фактором и быть использовано как скрининговое исследование перед процедурой ЭКО для выбора тактики ведения пациенки. У женщин с верифицированным диагнозом «эндометрит» в полости матки выявляются как факультатив-

ные, так и облигатные анаэробы. Отсутствие некоторых микроорганизмов, особенно Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, бактерий семейства Enterobacteriaceae в отделяемом влагалища и выявление их в эндометрии может свидетельствовать в пользу этиологической значимости этих бактерий в развитии хронического эндометрита. Список литературы

1. Шуршалина А. В. Роль хронического эндометрита в развитии патологии репродуктивной функции. Российский медицинский журнал. 2007; 4: 25–27 2. Bayer-Garner I.B., Korourian S. Plasma cells in chronic endometritis are easily identified when stained with Sindecan‑1. Mod. Pathol 2001;14: 9: 877–879. 3. Sharkey A. M., Smith S. K. The endometrium as a cause of implantation failure. Best Practis and Reseach Clinical Obstetrics and Gynecology 2003; 17: 289–307. 4. Greenwood S. M., Moran J. J. Chronic endometritis: morphologic and clinical observations. Obstet Gynecol 1981; 58:1 76–84 5. Polisseni F., Bambirra E. A., Camargos A. F. Detection of chronic endometritis by diagnostic histeroscopy in asymptomatic infertile patients. Gynecol Obstet Invest 2003; 55:205–210. 6. Анкирская А. С., Муравьева В. В. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001; т. 3:2: 190–194. 7. Шипицына Е. В., Мартикайнен З. М., Воробьева Н. Е. и др. Применение теста Фемофлор для оценки микробиоценоза влагалища. Журнал акушерства и женских болезней. 2009; 3: 38–44. 8. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R. Zappimbulso V et al. Role of histeroscopy in evaluating chronic pelvic pain Fertil Steril 2008;90:4:1191–1196.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Определение концентраций факторов роста и дифференцировки PLGF, GDF‑15, IGF‑1 и IGF-BP‑1 в пуповинной крови новорожденных при макросомии А. С. Гончарова, м. н. с. лаборатории биологии развития и организации генома1 А. А. Александрова, к. б. н., зав. лабораторией биомедицины1 Л. В. Гутникова, к. б. н., с. н. с. лаборатории биомедицины1 Т. П. Шкурат, д. б. н., проф., зав. лабораторией биологии развития и организации генома1 А. Н. Рымашевский, д. м. н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии2 1 Академия биологии и биотехнологий имени Д. И. Ивановского ФГАОУ ВО «Южный федеральный университет» Минобрнауки России, г. Ростов-на-Дону 2 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону

Measurement of concentration of growth and differentiation factors PLGF, GDF‑15, IGF‑1 and IGF-BP‑1 in cord blood of newborns with macrosomia A. S. Goncharov, A. A. Aleksandrova, L. V. Gutnikova, T. P. Shkurat, A. N. Rymashevski The Southern Federal University, Rostov-on-Don; the Rostov State Medical University, Rostov-on-Don; Russia Резюме Изучение механизмов развития макромомии плода и поиск новых лабораторных маркеров этого феномена является важной задачей. В связи с этим были исследованы концентрации факторов роста и дифференцировки PlGF, GDF‑15, IGF‑1 и IGF-BP‑1 в пуповинной крови новорожденных с макросомией (n = 8) и нормосомией (контрольная группа, n = 37). В группе с макросомией плода была отмечена более высокая концентрация факторов роста IGF‑1 и GDF‑15 по сравнению с контрольной группой. Ключевые слова: пуповинная кровь, факторы роста, PlGF, GDF‑15, IGF‑1, IGF-BP‑1, физиологическая беременность, макросомия плода.

Введение В настоящее время одной из актуальных задач лабораторной диагностики является поиск и внедрение в рутинную практику новых маркеров различного рода осложнений беременности. Макросомия плода считается серьезным осложнением беременности, так как это явление повышает риск травматизма матери и ребенка в процессе родов, а также увеличивает вероятность экстренного оперативного вмешательства в процесс родоразрешения [1, 3, 4]. Феномен макросомии плода активно исследуется [2, 9], так как случаи рождения детей с большой массой тела участились в последние годы. Изучение механизма развития макросомии плода способствует лучшему пониманию природы возникновения этого осложнения, что в свою очередь дает возможность проводить раннюю диагностику и, возможно, коррекцию этого состояния. 70

Summary Studying the mechanisms of development of fetal macrosomia and the search for new laboratory markers of this phenomenon is an important problem. Accordingly, the concentration of growth differentiation factors PlGF, GDF‑15, IGF‑1 and IGF-BP‑1 in cord blood in neonates with macrosomia (n = 8) and normosomiey (control group, n = 37) were examined. Fetal macrosomia group had a higher concentration of factors IGF‑1 and GDF‑15, compared with the control group. Keywords: cord blood, growth factors, PlGF, GDF‑15, IGF‑1, IGF-BP‑1, physiological pregnancy, macrosomia.

Изве стно, что развитие плода, а также размер и масса его тела в большой степени зависят от адекватного транспорта кислорода и питательных веществ, которые поступают к нему через сосудистую сеть плаценты. Развитие и формирование плацентарной сосудистой сети в свою очередь происходят под влиянием факторов роста и дифференцировки клеток, соответственно, можно предположить, что некоторые факторы роста оказывают значительное влияние как на развитие плода в целом, так и на формирование феномена макросомии плода [7, 9]. В связи с этим целью данного исследования являлось изучение определения концентрации плацентарного фактора роста (PlGF), фактора роста и дифференцировки‑15 (GDF‑15), инсулиноподобного фактора роста‑1 (IGF‑1) и белка, связывающего инсулиноподобный фактор роста‑1 (IGF-BP‑1) в пуповинной

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

крови новорожденных с макросомией и сравнение их с аналогичными показателями в пуповинной крови новорожденных с нормосомией. Материал и методы исследования Материалом служили образцы пуповинной крови новорожденных. В ходе исследования были сформированы две группы: дети, рожденные на сроке 38–40-й недель женщинами с физиологической беременностью (контрольная группа, n = 37), и дети, рожденные на сроке 38–40-й недель женщинами с беременностью, осложненной макросомией плода (n = 8). Определение концентраций PlGF, GDF‑15, IGF-BP‑1, IGF‑1 проводили методом иммуноферментного анализа на автоматическом иммуноферментном анализаторе Alisei (Италия), используя следующие тест-системы: Quantikine Human PlGF ELISA (R&D Systems, США); GDF‑15/ MIC‑1 Human ELISA (BioVendor e-mail: medalfavit@mail.ru

R&D, Чехия); IGF-Binding Protein 1 ELISA (PP 12) (Bioserv Diagnostics, Германия); IGF‑1 (DSL, США). Результаты исследования статистически обработаны с применением пакета программ Statistica 6.0. Использовались стандартные показатели вариационной статистики, такие как медиана, 25-й и 75-й процентиль. Для определения достоверности различий в двух независимых выборках использовали критерий Манна-Уитни. Результаты исследования и их обсуждение В ходе исследования были получены следующие результаты. В пуповинной крови новорожденных с макросомией плода концентрация PlGF составила 6,9 [4,8–11,7] пг/мл, концентрация GDF‑15 составила 8 882,7 [6 456,2–11 200,4], что было статистически достоверно выше (p < 0,01), чем в группе новорожденных с нормосомией плода. Содержание IGF‑1 составило 74,8 [59,1–95,6] нг/мл, что было статистически значимо выше (p < 0,05), чем в группе с нормосомией плода, и IGF-BP‑1–14,20 [10,4– 19,5] нг/мл (см. табл.). Анализ литературных данных показал, что данные, демонстрирующие роль такого ангиогенного фактора, как PlGF, в развитии макросомии плода весьма противоречивы [8, 9]. В ходе нашей работы статистически значимой разницы концентраций PlGF в группах новорожденных с макросомией и нормосомией обнаружено не было. В ходе исследования в пуповинной крови новорожденных с макросомией было обнаружено более высокое содержание фактора роста и дифференцировки GDF‑15. Известно, что уровень экспрессии GDF‑15 активируется при стрессовых условиях, в том числе и в ответ на окислительный стресс [5]. Сложно сказать, может ли GDF‑15 быть специфическим маркером макросомии плода, так как уделять внимание исследованию значения GDF‑15 в развитии беременности и плода стали относительно недавно. На данный момент литературных данных, демонстрирующих его влияние на формирование макросомии, нами не было найдено, однаe-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица Содержание факторов роста в пуповинной крови новорожденных с нормосомией и макросомией (срок гестации 38–40 недель) Новорожденные с нормосомией (n = 37)

Новорожденные с макросомией (n = 8)

PlGF, пг/мл

7,4 [5,3–10,7]

6,9 [4,8–11,7]

GDF15, пг/мл

5 488,8 [4 627,2–6 387,2]

**8 882,7 [6 456,2–11 200,4]

IGF‑1, нг/мл

59,4 [40,8–83,1]

*74,8 [59,1–95,6]

IGFBP‑1, нг/мл

12,2 [10,6–17,9]

14,0 [10,4–19,5]

Результаты представлены в виде медианы (25–75-я процентиль). Примечание: * — статистически значимые различия концентраций факторов роста в группе новорожденных с макросомией в сравнении с группой новорожденных с нормосомией (p < 0,05); ** — с татистически значимые различия концентраций факторов роста в группе новорожденных с макросомией в сравнении с группой новорожденных с нормосомией (p < 0,01).

ко результаты нашего исследования говорят о возможной роли GDF‑15 в развитии этого феномена. Система IGFs–IGFBPs–IGFRs оказывает как прямое, так и косвенное влияние на процесс формирования размеров и массы тела плода. При этом предполагается, что эффекты IGF-BP‑1 скорее опосредованны, чем прямые. IGF-BP‑1, связывая IGF‑1, блокирует его биологическую активность [2], соответственно при низком содержании IGF-BP‑1 циркулирует больше несвязанных IGFs, способствуя росту плода; таким образом, IGF-BP‑1 может оказывать влияние на увеличение или снижение массы тела плода. Известно, что IGF‑1 фетального происхождения необходим для нормального роста и развития эмбриона [10], низкие уровни этого фактора роста связаны с задержкой развития и низкой массой тела плода, а высокие уровни, напротив, способствуют формированию крупного плода [6, 7]. В нашем исследовании наблюдалась более высокая концентрация IGF‑1 в пуповинной крови новорожденных с макросомией по сравнению с концентрацией IGF‑1 в пуповинной крови новорожденных с нормосомией. Выводы В результате проведенных нами исследований было обнаружено, что в пуповинной крови новорожденных с макросомией наблюдалась повышенная концентрация факторов роста GDF‑15 (p < 0,01) и IGF‑1 (p < 0,05) по сравнению с контрольной группой. Продемонстрированные данные свидетельствуют о возможной роли этих факторов роста в развитии макросомии плода. Тем не менее для более точного понимания механиз-

ма формирования плода с большой массой тела необходимо дальнейшее изучение эффектов факторов роста. Исследование выполнено при поддержке Министерства образования и науки России в рамках проектной части государственного задания в сфере научной деятельности «Поиск новых мишеней для предиктивной диагностики заболеваний репродуктивной системы» № 6.703.2014/K. Список литературы 1. Акопян Л. В. Ведение беременности и родов у женщин с крупным плодом. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1989, 23 с. 2. Капустин Р. В. Особенности течения беременности и функциональной морфологии плаценты при гестационном сахарном диабете: дис. … канд. биол. наук: 14.01.01 / Капустин Роман Викторович. — Санкт-Петербург, 2014. — 164 с. 3. Лошкин В. Н. Формирование группы риска по развитию крупного плода и разработка научных основ его профилактики. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Омск, 1989, 27 с. 4. Ш у л ь г а   А . C .   Б у т е н к о   Е . В . , А л е к с а н д р о ва А. А. Содержание грелина, гормона роста, инсулиноподобного фактора роста‑1, связывающего протеина‑1, лептина и инсулина при макросомии плода. // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 10. — С. 17. 5. Ago Т., Sadoshima J. GDF15, a cardioprotective TGF-β-superfamily protein // Circulation Research. — 2006. — Vol. 98. — P. 294–297. 6. Asvold B. O., Eskild A., Jenum P. A. et al. Maternal concentrations of insulin-like growth factor I and insulin-like growth factor binding protein 1 during pregnancy and birth weight of offspring. // Am. J. Epidemiol. — 2011. — Vol. 174. — № 2. — P. 129–135. 7. Grissa O., Yessoufou A., Mrisak I. et al. Growth factor concentrations and their placental mRNA expression are modulated in gestational diabetes mellitus: possible interactions with macrosomia // BMC Pregnancy Childbirth. — 2010. — Vol. 10. —№ 7. — P. 1–10. 8. Kuc S., Wortelboer E. J., van Rijn B. B. et al. Evaluation of 7 serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for first-trimester prediction of preeclampsia: a systematic review. // Obstet. Gynecol. Surv. — 2011. Vol. 66. — № 4. — P. 225–239. 9. Loukovaara M., Leinonen P., Teramo K. et al. Concentration of cord serum placenta growth factor in normal and diabetic pregnancies. // BJOG. — 2005. — Vol .112. — № 1. — P. 75–79. 10. Verhaeghe J., Van Herck E., Billen J. et al. Regulation of insulin-like growth factor-I and insulin-like growth factor binding protein‑1 concentrations in preterm fetuses. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 188. — № 2. — P. 485–491.

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

Подписка Заказ электронной версии журнала: всего 100 рублей за номер!

Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: medalfavit@mail.ru.

БЛАНК-ЗАКАЗ на подписку на журнал 2016 год

Название организации (или Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________________________________ Адрес (с почтовым индексом) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон:___________________________E-mail: ___________________________Контактное лицо: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1 600 руб. ) □ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Диагностика и онкотерапия» — 2 выпуска в год (800 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Современная поликлиника» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Современная гинекология» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) Извещение

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

ООО «Альфмед»

(наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ПАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225

Subscription

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир Квитанция

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________ _____________________________________________________________________ ООО «Альфмед»

(наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ПАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225 Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир

Как подписаться

1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 3 / 2016, том № 1 Современная лаборатория

e-mail: medalfavit@mail.ru