3 b 2015 by alfmed

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Журнал включен в перечень ВАК Содержание 5 11 Больница — все для ЛПУ. Том №3 Медицинский алфавит № 21 (262) 2015 Серии журналов для специалистов www.medalfavit.ru Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: medalfavit@mail.ru

14 24 27

Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка

Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: medalfavit@mail.ru

Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит» А. С. Ермолов Редакционный совет журнала «Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф. Руководитель отдела маркетинга и рекламы: Т. Е. Чикмарева, medalfavit@bk.ru (495) 221‑76‑48 Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Б. Б. Будович, medalfavit_pr@bk.ru Редакция оставляет за собой право сокращения и стилистической правки текста без дополнительных согласований с авторами. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов опубликованных материалов. Редакция не несет ответственности за последствия, связанные с неправильным использованием информации. Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций. Рег. номер ПИ № 77–11514 от 04.01.2002

42 44

48 52 56 60

Contents 5 11 14 24 27

Уст. тираж 15 000. Формат А4. Цена договорная. При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

31 37 44 52 60

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228 e-mail: medalfavit@mail.ru

ВИЧ-инфекция и ее влияние на развитие эпидемического процесса при туберкулезе О. Б. Нечаева Применение методики химиоэмболизации ветвей наружной сонной артерии у инкурабельного пациента с раком языка (клинический случай) М. С. Ольшанский, Ю. С. Константинова, Е. Ю. Устинова, С. А. Стикина Рак предстательной железы и метаболический синдром: современные патофизиологические и клинико-эпидемиологические взаимосвязи И. А. Тюзиков Патология гортани в общей бронхоскопической практике М. Л. Штейнер Выбор эндоскопических вмешательств в профилактике рецидива кровотечения у больных с портальной гипертензией У. И. Маткулиев Частота выявления дефицита некоторых витаминов после бариатрических операций Н. А. Бодунова, Е. А. Сабельникова, И. Е. Хатьков, А. И. Парфенов, Е. В. Ткаченко, Г. Г. Варванина Особенности терапии артериальной гипертонии у пожилых М. А. Гуревич, Н. А. Кузьменко Названы первые лица отечественной перинатальной медицины Особенности клинико-лабораторной диагностики нарушений в системе гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки Т. В. Шелковникова, Х. П. Тахчиди, Ю. Л. Кацадзе, Г. В. Вавин, Н. Ю. Шишлянникова Новое поколение ультрафиолетовых бактерицидных облучателей ОБН‑150-«КРОНТ»: впервые со счетчиком наработки часов Лабораторная диагностика инаппарантного токсоплазмоза у беременных женщин С. Х. Зембатова, Н. М. Беляева, Е. С. Малова Здоровый образ жизни и доступные лекарства — единый фронт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями Подписка

HIV-infection and its impact on development of epidemic process of tuberculosis O. B. Nechaeva Use of chemoembolization of branches of external carotid artery in incurable patient with cancer of tongue (clinical case) M. S. Olshansky, Yu. S. Konstantinova, E. Yu. Ustinova, S. A. Stikina Prostate cancer and metabolic syndrome: modern pathophysiological, clinical and epidemiological correlations I. А. Тyuzikov Larynx pathology in practice of bronchosopy M. L. Schteiner Selection of endoscopic interventions in prevention of rebleeding in patients with portal hypertension U. I. Matkuliev Detection rate of certain vitamins deficiency after bariatric surgery N. A. Bodunova, E. A. Sabel’nikova, I. E. Khat’kov, A. I. Parfyonov, E. V. Tkachenko, G. G. Varvanina Features of treatment of hypertension in elderly patients M. A. Gurevich, N. A. Kuzmenko Clinical and laboratory diagnostics of disorders in hemostatic system in patients with retinal vein occlusion T. V. Shelkovnikova, Kh. P. Takhchidi, Y. L. Katsadze, G. V. Vavin, N. Y. Shishlyannikova Laboratory diagnosis of inapparent toxoplasmosis in pregnant women S. Kh. Zembatova, N. M. Belyaeva, E. S. Malova Subscription

C 2008 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Редакционная коллегия

Editorial Board

Абрамова Ирина Михайловна, к. б. н., зав. лабораторией проблем стерилизации ФГБУ «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, доцент кафедры дезинфектологии ГБОУ ВПО «ММА им. И. М. Сеченова», г. Москва

Abramova I. M. Biology PhD, asst. professor

Аверин Евгений Евгеньевич, д. м. н., профессор кафедры кардиологии ФУВ ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова», г. Москва

Averin E. E. MD, DMSci, professor

Балан Вера Ефимовна, д. м. н., профессор, руководитель НДЦ ГБУЗ МО «МОНИИАГ», г. Москва

Balan V. E. MD, DMSci, professor

Бубнова Марина Геннадьевна, д. м. н., профессор, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии в ФГБУ «ГНИЦ ПМ» Минздрава России, вице-президент РосОКР, г. Москва

Bubnova M. G. MD, DMSci, professor

Верткин Аркадий Львович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова», г. Москва

Vertkin A. L. MD, DMSci, professor

Воробьева Наталья Михайловна, д. м. н., заведующая кабинетом медицинской генетики ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, г. Москва

Vorobieva N. M. MD, DMSci, professor

Гуревич Михаил Александрович, д. м. н., профессор кафедры терапии (кардиолог), ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

Gurevich M. A. MD, DMSci, professor

Дроздецкий Сергей Ильич, д. м. н., профессор кафедры факультетской и поликлинической терапии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (НижГМА), г. Нижний Новгород

Drozdetskiy S. I. MD, DMSci, professor

Зайдиева Яна Зайдиевна, д. м. н., профессор, руководитель отдела гинекологической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИИАГ», г. Москва

Zaydieva J. Z. MD, DMSci, professor

Макаров Леонид Михайлович, д. м. н., профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, г. Москва

Makarov L. M. MD, DMSci, professor

Мычка Викторя Борисовна, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова», г. Москва

Mychka V. B. MD, DMSci, professor

Нечаева Ольга Брониславовна, д. м. н., руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза ФГБУ «ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения», г. Москва

Nechaeva O. B. MD, DMSci

Пантелеева Людмила Григорьевна, к. м. н., доцент ФГБУ «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва

Panteleeva L. G. PhD, asst. professor

Разумов Александр Николаевич, академик РАН, д. м. н., профессор, директор НПЦ медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины, г. Москва

Razumov A. N. MD, DMSci, professor, RASci Corr. member

Скворцов Всеволод Владимирович, д. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «ВолгГМУ», г. Волгоград

Skvortsov V. V. MD, DMSci, asst. professor

Стрюк Раиса Ивановна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «МГМСУ», г. Москва

Stryuk R. I. MD, DMSci, professor

Трякина Ирина Петровна, к. м. н., доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ДПО «РМАПО», г. Москва

Tryakina I. P. PhD, asst. professor

ВНИМАНИЮ УВАЖАЕМЫХ АВТОРОВ! О цитировании и правилах оформления использованной литературы Список литературы — органичная часть научной статьи. Он включает указание на конкретные прямо цитируемые или косвенно использованные в публикации материалы с указанием всех их авторов. В связи с требованиями, предъявляемыми к публикациям Российским индексом научного цитирования (РИНЦ) в целях унификации, ссылки на источники следует оформлять согласно ГОСТ 7.1–2003 (Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления) и ГОСТ 7.0.5–2008 (Библиографическая ссылка. Общие правила и требования составления). Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Например: Лобанков В. М., Фомина М. Б. Острый аппендицит. // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 (Больница — все для ЛПУ), № 11. — С. 24–27. Ссылки с порядковыми номерами приведенных в списке литературы источников размещаются в тексте публикации в квадратных скобках через запятые с пробелами, например: [8–11, 14, 27]. По вопросам оформления ссылок обращайтесь, пожалуйста, по адресу электронной почты medalfavit@mail.ru.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

ВИЧ-инфекция и ее влияние на развитие эпидемического процесса при туберкулезе О. Б. Нечаева, д. м. н., проф., гл. научный сотрудник отделения медикосоциальных проблем, руководитель Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва HIV-infection and its impact on development of epidemic process of tuberculosis O. B. Nechaeva The Central Scientific and Research Institute for Health Organization and Informatics, Moscow, Russia Резюме Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции ухудшается. В 2014 году заболеваемость туберкулезом инфицированных ВИЧ в 42 раза больше, чем в среднем по России. При этом противотуберкулезных мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией проводится недостаточно. В России развитие эпидемии ВИЧ-инфекции определяет уровень заболеваемости туберкулезом, а распространение туберкулеза среди инфицированных ВИЧ определяет уровень смертности от ВИЧ-инфекции, так как более половины пациентов, зарегистрированных как умерших от ВИЧ-инфекции, умирают от прогрессирования туберкулезного процесса. Наибольшая распространенность ВИЧ-инфекции в Уральском, Сибирском, Крымском и Приволжском федеральных округах. В этих же округах наибольшая распространенность сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Ключевые слова: по ВИЧ-инфекции, туберкулез, сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией

Введение В соответствии с постановлением Правительства России от 01 декабря 2004 года № 715 туберкулез и ВИЧ-инфекция относятся к социально значимым заболеваниям и заболеваниям, представляющим опасность для окружающих [7]. Туберкулез и ВИЧ-инфекция не включены в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС) [4]. Взаимодействие между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией определяет особенности подхода организации противотуберкулезных мероприятий для пациентов с иммунодефицитом. Не подвергающаяся в показанных случаях лечению инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) приводит к прогрессированию иммунодефицита, на фоне которого развивается туберкулез [9]. Наличие ВИЧ — самый высокий риск развития туберкулеза. Иммунитет под воздействием ВИЧ, e-mail: medalfavit@mail.ru

О. Б. Нечаева

Summary The epidemiological situation of HIV infection worsens. The incidence of the tuberculosis in HIV-infected 42 times more than the average in Russia in 2014. Thus TB prevention and detection of TB among patients with HIV infection is not enough carried out. Development of the HIV epidemic determines the incidence of tuberculosis, the spread of tuberculosis among HIV-infected determines the mortality rate from HIV infection, as more than half of the patients registered as deaths from HIV die from progression of tuberculosis. The highest prevalence of HIV infection in the Urals, Siberia, the Crimean and Volga federal districts. In these districts, the highest prevalence of the combination of TB and HIV. Key words: HIV infection, tuberculosis and information about the group of patients with HIV.

в том числе и к туберкулезу, медленно ослабевает. Велик риск развития туберкулеза у пациента с ВИЧ, находящегося непосредственно в близком контакте с пациентом с активным туберкулезом. Нераспознанный своевременно и, следовательно, нелеченый туберкулез у пациента с ВИЧ быстро вовлекает в процесс несколько органов и систем организма, заболевание может привести к неблагоприятному исходу. Первые единичные случаи туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в России были зарегистрированы в 1987 году. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции в перспективе не позволит существенно снизить показатель «заболеваемость туберкулезом» в ряде субъектов Российской Федерации [2]. Ука зом П р е з и д е н т а Ро с с и и от 07 мая 2012 года № 598 [5] Правительству Российской Федерации к 2018 году необходимо обеспечить снижение смертности от туберкулеза

до 11,8 случая на 100 тысяч человек. На выполнение указа направлено постановление правительства от 15 апреля 2014 года № 294 [3], утвердившее государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации. Материалы и методы Изучены данные форм государственного статистического наблюдения № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом», № 33 «Сведения о больных туберкулезом» и № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией». Численность умерших представлена по данным Росстата. Показатели рассчитаны на среднегодовое население. Результаты и обсуждение Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) [1] лица, инфицированные ВИЧ, делятся на группы:

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 1. Основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции в России (на 100 тысяч человек).

1) код Z21 — «Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)». Таких пациентов принято называть лицами, живущими с ВИЧ (ЛЖВ). Код Z21 относится к классу 21 МКБ‑10 «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения», группе «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с инфекционными болезнями»; 2) коды В20-В24 — «Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)», которые относятся к классу 1 МКБ‑10 «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни». Необходимо отметить, что ЛЖВ уже в ранней стадии заболевания при определенном типе контактов становятся инфекционно опасными для окружающих. Это значит, что они могут представлять собой очаг ВИЧ-инфекции и являются случаями заболевания с точки зрения общественного здравоохранения, хотя и не имеют клинических симптомов болезни и, как правило, не нуждаются в антиретровирусной терапии. У ЛЖВ (код Z21) нет клинического снижения иммунитета по причине инфицирования ВИЧ. Пациент не нуждается в проведении химиопрофилактики туберкулеза, если нет других причин для ее проведения 6

(контакт с больным туберкулезом). Пациент заболевает туберкулезом не вследствие заражения ВИЧ. В случае заболевания туберкулез у ЛЖВ протекает так же, как и у прочих пациентов без ВИЧ; пациенты находятся на лечении в общих туберкулезных стационарах. Если пациент умирает от туберкулеза, то причиной смерти регистрируется туберкулез (код А15-А19). У пациентов с клиническим развитием ВИЧ-инфекции при наличии инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) и (или) контакте с больным туберкулезом снижение иммунитета может привести к развитию заболевания туберкулезом. При выраженном снижении иммунитета туберкулез протекает, как правило, нетипично. Для предотвращения заболевания туберкулезом важным является проведение химиопрофилактики туберкулеза. В случае заболевания туберкулез лечится в специализированных туберкулезных стационарах с одновременным приемом противотуберкулезных (ПТП) и антиретровирусных препаратов. Оценка числа смертей, вызванных туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией, представляется как смерть от ВИЧ-инфекции (код B20.0). Все основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции нарастают (рис. 1).

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

При среднем уровне регистрируемой заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации в 2014 году 63,4 на 100 тысяч человек, в Уральском федеральном округе показатель составил 127,3; в Сибирском — 128,2; в Крымском — 74,4 на 100 тысяч человек. Низкие уровни заболеваемости в Дальневосточном (29,6), Северо-Кавказском (11,9) и Южном (30,8) федеральных округах. В ряде субъектов регистрируемая заболеваемость ВИЧ-инфекцией превышает 100 на 100 тысяч человек: Иркутская (149,1), Кемеровская (239,4), Новосибирская (149,9), Омская (133,1), Свердловская (169,4), Томская (149,3), Тюменская (111,4), Челябинская (117,2) области, Алтайский (113,2) и Пермский (112,0) края, Ханты-Мансийский автономный округ (108,2). Ежегодно растет число исследований на антитела к ВИЧ: 2005 год — 13,6 %; 2013-й — 18,1 %; 2014-й — 19,4 % населения России. Одновременно растет выявляемость ВИЧ на тысячу исследований: 2005 год — 2,0; 2013-й — 3,2; 2014-й — 3,3. Это говорит о том, что группы риска по ВИЧ стали лучше обследоваться. Учитывая значительную часть населения, которая ежегодно обследуется на ВИЧ, нельзя говорить о том, что в стране не выявляется существенная часть инфицированных ВИЧ. В 2 0 1 4 год у п о   с р а в н е н и ю с 2013-м (рис. 2) вырос показатель регистрируемой общей заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 11,4 % (с 56,9 до 63,4 на 100 тысяч человек). Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией детей в возрасте 0–14 лет составил 3,9 на 100 тысяч детей (в 2013 году — 3,4 на 100 тысяч детей); в возрасте 15–17 лет — 8,1 на 100 тысяч детей (в 2013 году — 5,8 на 100 тысяч детей). По сравнению с 2013 годом показатель вырос среди детей в возрасте 0–14 лет на 14,7 %; 15–17 лет — на 39,7 %. В действующей в настоящее время форме ФГСН № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» нет данных по полу и возрасту впервые зарегистрированных пациентов с ВИЧ-инфекцией, кроe-mail: medalfavit@mail.ru

ме общих цифр по числу мужчин и детей. Поэтому нельзя рассчитать заболеваемость ВИЧ-инфекцией в разных возрастных группах населения. Показатель распространенности ВИЧ-инфекцией (постоянное население России) на окончание года вырос на 11,7 % (с 300,1 в 2013 году до 335,3 на 100 тысяч человек в 2014 году). Накопление контингентов больных ВИЧ-инфекцией связано с достаточно низкой летальностью пациентов, состоящих на учете в центрах СПИДа: в 2014 году общая летальность составила 3,7 % (в 2013 году 3,6 %). От ВИЧ-инфекции умирают менее половины пациентов (в 2013 году 39,7 %; в 2014-м 41,9 %), состоявших на учете. Большая часть пациентов умирают от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией. При этом надо отметить: умершие от ВИЧ-инфекции в большинстве случаев имеют одновременно туберкулез (в 2013 году 87,7 %; в 2014-м 82,1 %). В 2014 году среди сельских жителей по сравнению с жителями городов на 17,7 % чаще впервые регистрировалась ВИЧ-инфекция (71,3 против 60,6 на 100 тысяч человек), но при этом сельские жители на 28,2 % реже состояли на учете на окончание года (259,6 против 361,8 на 100 тысяч человек). Жители села среди впервые зарегистрированных пациентов с ВИЧ-инфекцией составили в 2014 году 29,3 %; а среди состоящих на учете на конец года — 20,1 %. Это связано с одинаковой доступностью к обследованиям населения на ВИЧ-инфекцию, но с меньшими возможностями сельского населения состоять на учете в центрах СПИДа. В 2014 году продолжается рост смертности от ВИЧ-инфекции: с 7,4 в 2013 году до 8,7 на 100 тысяч человек в 2014 году (+17,6 %) без учета Крымского ФО. Если показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией мужчин (2014 год) больше заболеваемости женщин на 73,3 % (81,8 против 47,2 на 100 тысяч человек), то показатель смертности мужчин больше в 2,5 раза (12,9 против 5,1 на 100 тысяч человек). e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в зависимости от возраста в России (на 100 тысяч человек).

Рисунок 3. Смертность от ВИЧ-инфекции в зависимости от пола и возраста в России в 2014 году (на 100 тысяч человек).

С р ед и ум е р ш и х п а ц и е н то в (рис. 3), зарегистрированных как умерших от ВИЧ-инфекции (по данным Росстата без Крымского ФО), преобладают молодые люди (2014 год): в возрасте 25–34 лет — 42,9 %; 35–44 года — 41,5 %. Пик смертности от ВИЧ-инфекции приходится на возраст 25–34 года (22,2 на 100 тысяч человек) и 35–44 года (25,4 на 100 тысяч человек). ВИЧ-инфекция в молодом трудоспособном возрасте (18–44 года) вы-

ходит на одно первых мест в структуре смертности населения России (рис. 4). От ВИЧ-инфекции в возрасте 18–44 лет умирают больше (5,4 %), чем от заболеваний органов дыхания (4,3 %), цереброваскулярных болезней (2,8 %), туберкулеза (3,2 %). Женщины от ВИЧ-инфекции умирают чаще (7,0 %), чем от заболеваний органов дыхания (4,8 %), ишемической болезни сердца (3,8 %), цереброваскулярных болезней (3,6 %), туберкулеза (3,1 %). Мужчины от ВИЧ-инфекции

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 4. Структура причин смертности в молодом трудоспособном возрасте (18–44 года) в России в 2014 году.

умирают чаще (4,4 %), чем от злокачественных новообразований (4,2 %), цереброваскулярных болезней (2,6 %), туберкулеза (3,8 %). В 2014 году выросла доля пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете в течение года, обследованных на иммунный статус (2013 год — 83,8 %; 2014-й — 84,2 %). Иммунный статус — это показатель действенности иммунитета, который зависит от уровня клеток, способных обнаружить и уничтожить чужеродные антигены. Анализ на иммунный статус направлен на выявление изменений в защитной системе организма человека и определяет количество клеток иммунной системы — лимфоцитов CD4, которые погибают при заражении ВИЧ. Антиретровирусная терапия назначается в обязательном порядке, если лимфоцитов CD4 менее 350 клеток в 1 мл крови и, если в стране есть экономические возможности, при количестве лимфоцитов CD4 от 350 до 500 клеток. В 2014 году антиретровирусную терапию получали 34,2 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоявших на учете в течение года, и 23,5 % пациентов, впервые вставших на учет. Трудно говорить о достаточности применения АРВТ, так как в действующей форме ФГСН № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» нет данных о количестве пациентов с разным уровнем лимфоцитов CD4. 8

Без знания о численности пациентов с разным уровнем иммунного статуса нельзя планировать потребность в антиретровирусных препаратах, определять правильность их назначения. Ежегодно растет число женщин с ВИЧ-инфекцией, имевших беременность. Чаще беременность стала заканчиваться родами (2007 год — 60,1 %; 2013-й — 70,6 %; 2014-й — 71,4 %), в том числе методом кесарева сечения (2007 год — 20,1 %; 2013-й — 34,1 %; 2014-й — 36,4 %). Родили детей 45 % инфицированных ВИЧ женщин. Выросла доля детей, родившихся от матерей, имевших ВИЧ-инфекцию, от числа детей, родившихся живыми в роддомах Российской Федерации (2007 год — 0,5 %; 2013– 2014 годы — 0,8 %). На окончание 2014 года в России от матерей, инфицированных ВИЧ, родились 129 630 детей; в том числе в текущем году 15 370 детей, из них больше всего в Свердловской (9,9 % от числа всех родившихся в 2014 году детей от матерей, инфицированных ВИЧ), Иркутской (5,0 %), Кемеровской (5,4 %), Московской (4,5 %), Самарской (5,5 %), Челябинской (4,5 %) областях, городе Санкт-Петербурге (4,3 %). Трехэтапная химиопрофилактика антиретровирусными препаратами в 2014 году проведена в 84,3 % случаев по отношению к родившимся детям (в 2013 году — 85,1 %).

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

ВИЧ-инфекция подтверждена у 8 035 детей, родившихся от матерей, инфицированных ВИЧ (6,2 % от числа родившихся детей). Наиболее часто ВИЧ подтверждена по отношению к детям, родившимся от инфицированных ВИЧ матерей, в Северо-Кавказском (10,3 %), Крымском (9,1 %) и Сибирском (7,3 %) федеральных округах. Вторичные заболевания в 2014 году имели 23,3 % состоявших на учете пациентов (в 2013 году — 23,8 %). На одного пациента в среднем приходится 1,3 заболевания. Наиболее часто инфекционные и паразитарные болезни (88,7 % от числа вторичных заболеваний), в том числе туберкулез при поздних стадиях ВИЧ-инфекции (16,3 % от вторичных заболеваний); редко злокачественные новообразования (1,4 %), энцефалопатия (4,5 %), изнуряющий синдром (4,5 %). Несмотря на то что охват обследованиями на туберкулез среди пациентов с ВИЧ-инфекцией, состоящих на учете, растет (в 2007 году 54,6 %; в 2013-м 81,2 %; в 2014-м 81,7 %), можно сделать вывод: не выполняется постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза» [8], в соответствии с которым пациенты с ВИЧ-инфекцией должны осматриваться на туберкулез два раза в год. Редко проводится химиопрофилактика туберкулеза: среди впервые вставших на учет в 2014 году пациентов, инфицированных ВИЧ, в 7,7 % случаев (в 2007 году 2,3 %; 2013-м 6,6 %); в контингентах инфицированных ВИЧ, состоящих на учете, в 5,3 % случаев (в 2007 году 2,2 %; 2013-м 4,8 %). Хотя пациенты с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, которым в обязательном порядке должны проводить химиопрофилактику туберкулеза, составляют 15,4 % от состоявших на учете в центрах СПИДа. В результате каждый седьмой (15,1 %) впервые выявленный и вставший на учет пациент с туберкулезом в 2014 году был также инфиe-mail: medalfavit@mail.ru

цирован ВИЧ (в 2013 году 12,5 %), на конец года 12,7 % пациентов с туберкулезом имели ВИЧ-инфекцию (в 2013 году 10,7 %). Среди умерших от туберкулеза ВИЧ-инфекцию имели 8,4 % пациентов (в 2013 году 7,5 %), среди умерших от прочих причин пациентов с туберкулезом — 40,3 % (в 2013 году 35,0 %). Среди пациентов, состоящих на окончание 2014 года с туберкулезом, больше всего пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Свердловской (2 702), Иркутской (2 217), Кемеровской (1 856), Самарской (1 319), Московской (1 143), Новосибирской (1 048), Оренбургской (788), Челябинской (864) областях, городе Москве (795), городе Санкт-Петербурге (977), Алтайском (1 037) и Пермском (788 человек) краях. В этих 12 субъектах России состоят на учете 15 534 пациента с сочетанной патологией — 60,7 % от всех пациентов, зарегистрированных в России (25 578 человек). Заболеваемость туберкулезом среди постоянного населения, инфицированных ВИЧ, вставших на учет (рис. 5), в 2014 году составила 2 042,2 на 100 тысяч пациентов, что в 42 раза больше, чем в среднем по России (48,5 на 100 тысяч). Заболеваемость детей в возрасте 0–14 лет больше в 85 раз (соответственно 1 058,9 на 100 тысяч пациентов с ВИЧ-инфекцией и 12,5 на 100 тысяч детей в среднем по России). Заболеваемость в возрасте 15–17 лет больше в 22,5 раза (соответственно 595,2 на 100 тысяч пациентов с ВИЧ-инфекцией и 26,4 на 100 тысяч детей в среднем по России). Показатель распространенности туберкулезом пациентов с ВИЧ-инфекцией на окончание 2014 года больше, чем в среднем по России, в 38 раз (соответственно 5 216,1 на 100 тысяч больных ВИЧ-инфекцией и 137,3 на 100 тысяч человек в среднем по России). Смертность от туберкулеза пациентов с ВИЧ-инфекцией больше, чем постоянного населения России среди состоявших на учете, в 24 раза (соответственно 177,8 на 100 тысяч пациентов с ВИЧ-инфекцией и 7,5 на 100 тысяч человек в среднем по России). e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 5. Заболеваемость туберкулезом постоянного населения России в 2014 году (на 100 тысяч человек соответствующего возраста): всего и ВИЧ-инфицированных.

С ростом численности и доли поздних стадий ВИЧ-инфекции параллельно снижению регистрации смерти от туберкулеза растет регистрация смерти от ВИЧ-инфекции. Среди состоявших на противотуберкулезном учете пациентов с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции и умерших в течение отчетного года сокращается доля умерших от туберкулеза (в 2013 году 15,7 %; в 2014 году 13,5 %), и соответственно растет доля пациентов, умерших от других причин, прежде всего от ВИЧ-инфекции. Вследствие регистрации причины смерти В20.0 при наличии поздних стадий ВИЧ-инфекции у пациентов с туберкулезом растет показатель смертности от ВИЧ-инфекции, и сокращается показатель смертности от туберкулеза. Доля ВИЧ-инфекции, как причины смерти, в структуре смертности населения России от инфекционных и паразитарных болезней увеличивается: 2005 год — 3,9 %; 2013-й — 33,4 %, 2014-й — 39,1 %. В структуре смертности населения России от всех причин также увеличивается: 2005 год — 0,07 %; 2013 год — 0,57 %; 2014 год — 0,66 %. Одновременно сокращается доля пациентов,

умерших от туберкулеза, так как их начали фиксировать как умерших от ВИЧ-инфекции. Каждый второй пациент, зарегистрированный как умерший от ВИЧ-инфекции, умирает от прогрессирования туберкулеза (в 2013 году 55,0 %; в 2014 году 53,3 %). К 2020 году ВИЧ-инфекцию будут иметь более четверти впервые выявленных больных туберкулезом, большинство пациентов с туберкулезом будут умирать не от туберкулеза, а от ВИЧ-инфекции, а большинство зарегистрированных как умершие от ВИЧ-инфекции, фактически будут умирать от прогрессирования туберкулеза. Доля пациентов с ВИЧ-инфекцией в группах риска растет. При этом большая часть пациентов с ВИЧ-инфекцией к медицинским группам риска не относится. Среди потребителей инъекционных наркотиков инфицированы ВИЧ около 1/5 пациентов (в 2011 году 15,1 %; в 2012-м 16,0 %; в 2013-м 17,4 %; в 2014 году 19,9 %); реже ВИЧ-инфекция встречается среди потребителей прочих наркотиков (в 2011 году 3,4 %; в 2012-м 2,4 %; в 2013-м 4,0 %; в 2014 году 3,7 %). Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией,

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) по протоколам, потребителей наркотиков более четверти: в 2011 году 32,2 %; в 2012-м 30,2 %; в 2013-м 27,4 %; в 2014 году 26,4 %. Среди зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции каждый третий пациент (в 2011 году 35,6 %; в 2012-м 36,0 %; в 2013-м 34,9 %; в 2014 году 34,3 %) имеет гепатиты В и С, достаточно редко (в 2011 году 2,0 %; в 2012-м 1,8 %; в 2013-м 1,9 %; в 2014 году 1,6 %;) инфекции, передающиеся преимущественно половым путем. По данным субъектов Российской Федерации (без ФСИН России), пути передачи ВИЧ-инфекции в 2013 году были следующими: немедицинское парентеральное введения наркотиков — 35,0 %; половой путь передачи гомосексуальный — 1,4 %; половой путь передачи гетеросексуальный — 42,8 %; перинатальное инфицирование от матери к ребенку — 1,4 %; редко при переливании компонентов крови — единичные случаи. Эти данные были получены при проведении опросов, так как в действующей сейчас форме ФГСН № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» нет данных о путях передачи ВИЧ-инфекции. Половой путь передачи ВИЧ-инфекции выходит на первый план. С нашей точки зрения, необходимо менять лояльное отношение к распространителям ВИЧ-инфекции, когда инфицированный ВИЧ не предупреждает своего партнера о наличии у него ВИЧ-инфекции и не пользуется презервативами. В Уголовном кодексе Российской Федерации [10] есть статья 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией», которая предусматривает ограничение свободы за распространение ВИЧ-инфекции, но в настоящее время эта статья практически не действует. Заключение Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции ухудшается. В 2014 году заболеваемость туберкулезом инфицированных ВИЧ среди постоянного населения, вставшего 10

на учет, в 42 раза больше, чем в среднем по России. При этом противотуберкулезные мероприятия по профилактике и выявлению туберкулеза среди пациентов с ВИЧ-инфекцией проводятся недостаточно. В России развитие эпидемии ВИЧ-инфекции определяет уровень заболеваемости туберкулезом, а распространение туберкулеза среди инфицированных ВИЧ определяет уровень смертности от ВИЧ-инфекции, так как более половины пациентов, зарегистрированных как умерших от ВИЧ-инфекции, умирают от прогрессирования туберкулезного процесса. ВИЧ-инфекция не позволит существенно снизить показатель «заболеваемость туберкулезом» и приведет к росту летальности пациентов с туберкулезом от ВИЧ-инфекции в ряде субъектов Российской Федерации. Наибольшая распространенность ВИЧ-инфекцией в Уральском, Сибирском, Крымском и Приволжском федеральных округах. В этих же округах наибольшая распространенность сочетания туберкулеза и ВИЧ-инфекции. Необходимо изменить действующую в настоящее время форму ФГСН № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией», чтобы можно было планировать потребность в антиретровирусных препаратах, определять правильность их назначения, знать о путях передачи ВИЧ-инфекции, рассчитывать заболеваемость ВИЧ-инфекцией по полу и возрасту.

цинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов: постановление Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 г. № 1273. [Интернет]. 2014. URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_171785/ (Дата обращения 13 декабря 2014 г.). 5. О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598. [Интернет]. 2012. URL: http://base.garant.ru/70170948/ (Дата обращения 30 октября 2013 г.). 6. Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям: приказ Минздрава России от 21 марта 2014 г. № 125н. (зарегистрирован в Минюсте России 25.04.2014 г. № 32115) [Интернет]. 2014. URL: http://www.rg.ru/2014/05/16/ kalendar-dok.html (Дата обращения 19 мая 2015 г.). 7. Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих: постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715. [Интернет]. 2004. URL: http:// www.referent.ru/1/68092 (Дата обращения 26 июля 2012 г.). 8. Профилактика туберкулеза. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3114–13: постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.10.2013 г. № 60 (зарегистрированы в Минюсте РФ 06.05.2014 г. № 32182). [Интернет]. 2014. URL: http://www.kptd.ru/?op=con&mid= 56&param=2,699,1,1 (Дата обращения 04 сентября 2014 г.). 9. Туберкулез в Российской Федерации 2011 г. Аналитический обзор статистических показателей, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2013. 280 с. 10. Уголовный кодекс Российской Федерации: федеральный закон Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ (ред. от 13.07.2015 г., с изм. от 16.07.2015 г.). [Интернет]. 1996. URL: http://www.consultant. ru/document/cons_doc_LAW_10699/ (Дата обращения 17 ноября 2015 г.).

Список литературы 1. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) [Интернет]. 1999. URL: http://mkb‑10.com/ (Дата обращения 19 мая 2015 г.). 2. Нечаева О. Б. Мониторинг туберкулеза в Российской Федерации / О. Б. Нечаева, Е. И. Скачкова, Д. А. Кучерявая. // Туберкулез и болезни легких. 2013. № 12. С. 40–49. 3. Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»: постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 294. [Интернет] 2014. URL: http://www.consultant.ru/ document/cons_doc_LAW_162178/ (Дата обращения 16 июня 2014 г.). 4. О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам меди-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Применение методики химиоэмболизации ветвей наружной сонной артерии у инкурабельного пациента с раком языка (клинический случай) М. С. Ольшанский, д. м. н., зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения1 Ю. С. Константинова, аспирант кафедры2 Е. Ю. Устинова, д. м. н., доцент кафедры2 С. А. Стикина, аспирант кафедры2 БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер», г. Воронеж Кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет имени Н. Н. Бурденко», г. Воронеж

1 2

Use of chemoembolization of branches of external carotid artery in incurable patient with cancer of tongue (clinical case) M. S. Olshansky, Yu. S. Konstantinova, E. Yu. Ustinova, S. A. Stikina The Voronezh Regional Clinical Oncological Centre, the Voronezh State Medical Univercity n. a. N. N. Burdenko; Voronezh, Russia

Резюме Рак языка является одной из важнейших медико-социальных проблем современной онкологии. Значимость этого вопроса с функциональной, социальной и эстетической точки зрения обусловливает необходимость комплексного подхода к лечению таких больных. Статья раскрывает возможности и перспективы химиоэмболизации как органосохраняющей методики у данной категории пациентов. Цель настоящей статьи — определить роль метода в лечении неоперабельных больных. Ключевые слова: рак языка, химиоэмболизация, плоскоклеточный рак, регионарная химиотерапия.

структуре онкологической заболеваемости Российской Федерации опухоли слизистой оболочки языка составляют в среднем 1,1 % [7]. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак языка занимает третье место после рака щитовидной железы и рака гортани [6]. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, отмечается неуклонный рост заболеваемости раком языка в среднем на 15– 17 % каждые 15 лет [6]. Так, в 1980 году в нашей стране были выявлены 2 106 случаев рака этой локализации, а в 2013-м показатель достиг 2 442 случаев при сокращении общей численности населения России [7]. Показатель смертности в течение года с момента установления первичного диагноза злокачественного новообразования языка в России остается на протяжении поe-mail: medalfavit@mail.ru

Summary Cancer of the tongue is one of the most vital medico-social problems of modern oncology. The significance of this issue from the functional, social, and aesthetic points of view accounts for the necessity of integrated approach to the treatment of such category patients. The article reveals opportunities and prospects for chemoembolization as a sparing technique in these patients. The purpose of this article is to determine a role of the method in the treatment of inoperable patients. Key words: tongue cancer, chemoembolization, squamous cell carcinoma, regional chemotherapy.

следних 30 лет на уровне 40 % [3, 5]. Пятилетняя выживаемость при раке языка составила в 2013 году 45,7 % [7]. В первую очередь это обусловлено неудовлетворительной ранней диагностикой, запущенными стадиями заболевания при первичном обращении, а также неудовлетворительными результатами лечения [7, 10]. Средний возраст больных составляет 60–70 лет, но в последнее время отмечается тенденция к увеличению частоты возникновения рака языка у молодых людей в возрасте 20–30 лет. Большинство больных являются мужчинами. Соотношение мужчин и женщин — 3 к 1. Чаще всего рак языка развивается в средней трети его боковой поверхности и в корне (62–70 %). Значительно реже он возникает на нижней поверхности языка, иногда

на дорсальной поверхности (7 %) и кончике (3 %). Следует помнить о различном происхождении рака передних двух третей языка (из эктодермы) и задней трети (энтодерма). С этим связаны особенности дифференцировки, клинического течения, радиочувствительности и стадирования [6, 7]. Диагностика злокачественных новообразований языка не представляет особой сложности, однако запущенность продолжает оставаться высокой. Несмотря на доступность клиническому осмотру и хорошую визуализацию языка, до 70 % больных впервые обращаются к специалистам уже на III–IV стадиях заболевания [2, 3, 4]. Вместе с тем известно, что результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи во многом зависят от стадии заболевания.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 1. Ангиограммы больного М., 42 года, рак языка Т 3N1М0 (фронтальная проекция, съемка в режиме дигитальной субтракции). А — определяется гиперваскулярное патологическое образование в проекции боковой поверхности языка (отмечено стрелками); Б — васкуляризация в проекции опухоли отсутствует, просвет язычной артерии сохранен.

В лечении рака языка используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Общепризнанными являются различные комбинации оперативного вмешательства и лучевой терапии. Неоспоримым является факт, что хирургическое лечение играет ведущую роль. Однако выбор метода лечения в значительной степени зависит от распространенности заболевания при учете локализации первичного очага. Например, при раке корня языка хирургическая операция противопоказана, так как трудности соблюдения принципов абластичности и анатомические особенности отягощают клиническое течение и могут явиться причиной ускорения метастазирования. Появление химиопрепаратов, к которым оказался чувствителен плоскоклеточный рак языка, определило место химиотерапии в лечении опухолей данной локализации [9]. Применяемую ранее химиотерапию в монорежиме можно назвать терапией отчаяния с паллиативной целью. Эффективность монохимиотерапии со ставляла лишь 15–30 %. В настоящее время химиотерапия стала полноценным этапом комплексного лечения рака языка, особенно при сочетании 12

препаратов платины (цисплатина, карбоплатина) с 5-фторурацилом. Это позволило улучшить непосредственные результаты лечения, особенно в комбинации с лучевой терапией [1, 5, 8]. Стандарты лечения больных со злокачественными заболеваниями языка заключаются в проведении комплексного или комбинированного лечения, которое часто сопровождается длительным реабилитационным периодом. Поэтому поиск новых способов лечения, обеспечивающих выздоровление и сохранность функции пораженных органов, является актуальным требованием времени. При распространенном процессе, когда операция невозможна, а химиолучевое лечение возможно лишь при условии отсутствия кровотечения, терапия пациентов с высоким риском распада опухоли языка или с уже состоявшимся кровотечением остается серьезной проблемой в современной клинической онкологии. Ниже приведен клинический случай лечения местно-распространенного рака языка с применением методики суперселективной химиоэмболизации опухолевых сосудов у молодого пациента, признанного инкурабельным и находящегося в тя-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

желом состоянии в связи с постгеморрагической анемией вследствие состоявшегося аррозивного кровотечения. Пациент М., 42 года, в марте 2014 года доставлен из хосписа с диагнозом «рак языка ст. III Т 3N1М0, кровотечение из опухоли, постгеморрагическая анемия (Hb = 32 г/л)». Из анамнеза известно, что считал себя больным с августа 2013 года. В ноябре 2013 года обследован, верифицирован плоскоклеточный ороговевающий высокодифференцированный рак. Впоследствии до марта 2014 года за специализированной медицинской помощью не обращался. Только 05 марта 2014 года госпитализирован в реанимационное отделение ЦРБ с кровотечением из опухоли языка. Учитывая молодой возраст пациента и отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии, принято решение о попытке остановки кровотечения с помощью селективной эмболизации опухолевых сосудов. 14 марта 2014 года проведен первый этап лечения, включающий катетеризацию и селективную ангиографию общих и наружных сонных артерий, а также ветвей наружных сонных артерий с обеих сторон. Далее после селективной внутриартериальной химиоинфузии 100 мг цисплатина в устье обеих язычных артерий проведена химиоэмболизация опухолевых сосудов из системы левой язычной артерии. С использованием коаксиальной системы катетеров через направляющий диагностический катетер непосредственно в средний сегмент язычной артерии, а далее прямо в опухолевые сосуды был заведен микрокатетер. Через микрокатетер была проведена суперселективная эмболотерапия опухолевых сосудов частицами поливинилалкоголя размерами 300 мкм (рис. 1). Путем эмболотерапии была достигнута полная остановка кровотечения, но при этом сохранен магистральный просвет левой язычной артерии, что дало возможность проведения в последующем повторных курсов внутриартериальной химиотерапии через левую язычную артерию. e-mail: medalfavit@mail.ru

При оценке состояния пациента после проведенного лечения отмечалась клинически значимая положительная динамика, субъективное улучшение самочувствия, что позволило планировать дальнейшую терапию. 17 апреля 2014 года было проведено второе вмешательство: селективная внутриартериальная химиоинфузия 100 мг цисплатина и 30 мг паклитаксела в левую язычную артерию. Учитывая отсутствие кровотечения из опухоли, нормализацию показателей анализов крови (Hb – 110 г/л), удовлетворительное общесоматическое состояние пациента, принято решение о возможности проведения ДГТ в классическом режиме фракционирования по 2 Гр пять дней в неделю. К 27 мая 2014 года была достигнута СОД = 30 Гр, и произведен третий этап селективной внутриартериальной химиотерапии. Отмечены положительная динамика, уменьшение размеров опухоли и полная эпителизация. 25 июня 2014 был выполнен аналогичный четвертый этап селективной внутриартериальной химиотерапии, и 18 июля 2014 полностью завершен курс лучевой терапии на СОД = 62 Гр. В целом отмечена положительная динамика. При внешнем осмотре данных по опухоли на боковой поверхности языка нет. Пациент выписан под наблюдение районного онколога с нормальными показателями общего анализа крови. Однако спустя восемь месяцев при плановом осмотре у пациента на шее слева выявлен конгломерат патологически измененных лимфоузлов размерами до 8 см в наибольшем измерении. В то же время при осмотре левой половины языка и ротоглотки данных по опухоли не обнаружено. Радикальная операция на момент осмотра была невозможна, так как по данным контрольной КТ выявлены картина выраженной лимфаденопатии с распространением на подчелюстную область и сдавление конгломератом наружной сонной артерии. С паллиативной целью больной был направлен для проведения очередного курса селективной внутриартериальной химиоинфузии. e-mail: medalfavit@mail.ru

31 марта 2015 года выполнен пятый этап селективной внутриартериальной химиоинфузии 80 мг доцетаксела и 600 мг карбоплатина, после при помощи частиц ПВА размером 350–500 мкм была осуществлена химиоэмболизация сосудов, идущих к метастазам в лимфоузлы шеи слева, но уже из системы левой подключичной артерии. При контрольной КТ, сделанной через две недели после вмешательства, динамика незначительная. 07 мая 2015 года предпринята последняя попытка проведения селективного эндоваскулярного вмешательства с введением 80 мг доцетаксела и 150 мг циспалтина, не принесшая, к сожалению, значительного успеха в терапии данного пациента. Отмечен продолженный рост. Спустя 20 месяцев с момента первичного установления диагноза наблюдаемый нами пациент скончался от прогрессирования основного заболевания. В данном клиническом случае вышеизложенные результаты можно считать несомненным успехом, так как лечение пациентов с распадающимися опухолями органов головы и шеи и аррозивными кровотечениями представляет сложнейшую проблему современной онкологии. В подавляющем большинстве подобных случаев, когда исчерпаны все возможности традиционных специальных методов лечения, пациенты получают исключительно симптоматическую терапию. Этот случай убедительно показывает большие возможности и преимущества селективных эндоваскулярных вмешательств в лечении тяжелых и ослабленных больных с кровотечением из распадающейся опухоли, альтернативы которому в нестоящее время нет. Таким образом, на основании представленного клинического случая можно сделать следующие выводы: • Селективная эндоваскулярная химиоэмболизация может успешно применяться в комплексной терапии рака языка, в том числе у инкурабельных пациентов. Такая терапия должна быть индивидуализирована. • Роль эндоваскулярной эмболотерапии при кровотечениях из распада-

ющихся опухолей трудно переоценить, однако этой возможностью обладают немногие клиники. • Даже у пациентов, изнача льно имеющих неблагоприятный прогноз, может быть достигнута положительная динамика при использовании всего арсенала рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения. • Чувствительно сть первичной опухоли к внутриартериальной химиотерапии значительно выше, чем у вторично-пораженных регионарных лимфатических узлов, что может быть обусловлено также особенностями их кровоснабжения. • Успешность лечения больных с местно-распространенными формами рака языка достигается выбором адекватной состоянию больного комплексной терапии, включающей специальные методы лечения. Список литературы 1. Бяшимов А. Я. Пути оптимизации методов лечения рака органов полости рта и ротоглотки: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. — 2002. — С. 27. 2. Ганцев Ш. Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов Башкирский ГМУ. М.: МИА, 2005. — 516 с. 3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в 2007 году. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. — Т. 20. — № 3 (77). — Приложение 1. — С. 8–138. 4. Давыдов М. И. Атлас по онкологии: учебное пособие для студентов медицинских вузов / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. М.: МИА, 2007. — 410 с. 5. Константинова М. М. Химиотерапия плоскоклеточного рака головы и шеи. // Практическая онкология. 2003. — Т. 4. — № 1. — С. 25–30. 6. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. // М: Медицина‑2000; 430 с. 7. Чиссов В. И., Давыдов М. И. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013, 576 с. 8. Adelstein D. J. Induction chemotherapy in HNC. // Hematol. Oncol. Clin. Noth. Amer. 1999. — Vol. 13. — P. 689–696. 9. Pederson A. W., Haraf D. J., Witt M. E., Stenson K. M., Vokes E. E., Blair E. A., Salama J. K. Chemoradiotherapy for locoregionally advanced squamous cell carcinoma of the base of tongue. // Head Neck. 2010 Feb 24. 10. Tucci R., Aburad De Carvalhosa A., Anunciar F. Jo G., Daumas Nunes F., Dos Santos Pinto D. Late diagnosis of a primary oral malignant melanoma: a case report. // Jr. Minerva Stomatol. 2010 Jan-Feb; 59 (l‑2): 55–8.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рак предстательной железы и метаболический синдром: современные патофизиологические и клиникоэпидемиологические взаимосвязи И. А. Тюзиков, к. м. н., проф.1, консультант 2, заслуженный работник науки и образования России 1 2

И. А. Тюзиков

Российская академия естествознания, г. Москва ООО «Клиника профессора Калинченко», г. Москва

Prostate cancer and metabolic syndrome: modern pathophysiological, clinical and epidemiological correlations I. А. Тyuzikov The Russian Academy of Natural History, the Clinic of Professor Kalinchenko; Moscow, Russia

Резюме В литературном обзоре рассматриваются вопросы патофизиологических и клинико-эпидемиологических взаимосвязей рака предстательной железы и метаболического синдрома у мужчин, поскольку обе проблемы являются в настоящее время крайне актуальными в связи с продолжающимся ростом их частоты в популяции современных мужчин. Подробно освещены возможные общие патогенетические механизмы рака предстательной железы с такими ключевыми компонентами метаболического синдрома, как ожирение, инсулинорезистентность / сахарный диабет второго типа, системное хроническое воспаление, а также с дефицитом тестостерона у мужчин, который в последнее время все чаще рассматривается как дополнительный компонент метаболического синдрома. Становится понятным, что рак предстательной железы представляет собой полиэтиологическое и мультифакторное заболевание, управление которым возможно только с позиций междисциплинарного подхода. Раннее выявление и коррекция всех компонентов метаболического синдрома могут рассматриваться как эффективная профилактическая и лечебная опция, призванная привести по крайней мере к стабилизации частоты рака предстательной железы у мужчин, а в дальнейшем, возможно, и к ее снижению.

Summary in the literary review questions of pathophysiological, clinical and epidemiological interrelations of prostate cancer and metabolic syndrome at men as both problems are now the extremely actual in connection with proceeding growth of their frequency in population of modern men are considered. Possible general pathogenetic mechanisms of prostate cancer with such key components of metabolic syndrome, as obesity, insulin resistence / diabetes mellitus 2 types, a system chronic inflammation, and also with deficiency of testosterone at men which is even more often considered recently as an additional component of metabolic syndrome at men are in detail shined. Today it becomes clear that prostate cancer is a polyaethiological and multifactorial disease, management of which is possible only from positions of the interdisciplinary approach. Earlier revealing and correction of all components of metabolic syndrome can be considered as the effective preventive and medical option, called to lead, at least, stabilisation of frequency of prostate cancer at men, and further, probably, and to its decrease.

Ключевые слова: рак предстательной железы, канцерогенез, метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, андрогенный дефицит, системное хроническое воспаление, патогенетические связи.

Key words: prostate cancer, cancerogenesis, metabolic syndrome, obesity, insulin resistence, dyslipidemia, androgen deficiency, systemic chronic inflammation, pathogenetic communications.

Введение Согласно имеющимся данным, заболевания мочеполовой системы в течение последних лет по частоте впервые стали конкурировать с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1]. Наблюдающиеся современные эпидемиологические тенденции позволяют говорить о «неинфекционной эпидемии болезней цивилизации XXI века» ожирение, сахарный диабет второго типа (СД), метаболический синдром (МС) на фоне продолжающегося роста онкологической заболеваемости [2–4]. У мужчин частота МС увеличивается с возрастом параллельно с частотой рака 14

предстательной железы (РПЖ), что позволяет предположить наличие между ними патофизиологической связи [5–7]. МС, определение и современная эпидемиология МС — это клинико-лабораторный симптомокомплекс тесно связанных между собой факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, представленных ожирением, инсулинорезистентностью / гипергликемией, дислипидемией, артериальной гипертонией, нарушениями системы гемостаза, эндотелиаль-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

ной дисфункцией и хроническим субклиническим воспалением [8, 9]. Это крайне распространенная проблема: около 35–39 % взрослого населения в США страдают MС, при этом увеличивается количество людей не просто с излишним весом или ожирением, а с так называемым суперожирением (индекс массы тела (ИМТ) от 50 кг/м2) [2, 4, 5]. У мужчин низкий уровень тестостерона (андрогенный дефицит) ныне рассматривается как новый патогенетически важный компонент МС, так как его частота и выраженность находятся в обратной связи с частотой и выраженностью ожирения, e-mail: medalfavit@mail.ru

инсулинорезистентности (ИР) и СД второго типа [5, 10–13]. У мужчин с низким уровнем тестостерона риск развития МС увеличивается в 2–4 раза по сравнению с эугонадными мужчинами, поэтому андрогенный дефицит является независимым фактором риска развития МС и СД второго типа, а также служит ранним маркером нарушений метаболизма глюкозы и инсулина у мужчин [13]. Ожирение и РПЖ Ожирение является ключевым компонентом МС, играющим, согласно современным представлениям, кардинальную роль в канцерогенезе злокачественных опухолей человека, включая РПЖ [5–9, 14–19]. Мужчины с ожирением в целом имеют удвоенный риск развития РПЖ по сравнению с худыми мужчинами, а у мужчин с ИМТ выше 27 кг/м2 этот риск повышается в три раза [14]. Сочетание ожирения с гипергликемией, дислипидемией или артериальной гипертонией еще больше повышает риск РПЖ: например, каждое увеличение диастолического артериального давления (АД) на 12 мм рт. ст. независимо увеличивает риск РПЖ на 8 % [6, 7, 15]. Helsinki Heart Study (2007) показало, что при ИМТ выше 28 кг/м2 и систолическом АД выше 150 мм рт. ст. риск РПЖ повышается в два раза, а при их сочетании с уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) ниже 1,05 ммоль/л — в три раза соответственно [16]. Мужчины с ожирением в возрасте 50–59 лет имеют риск РПЖ на 50 % выше по сравнению с мужчинами без ожирения [17]. Мета-анализ 56 исследований (68 753 больных) показал, что риск РПЖ увеличивается на 5 % при увеличении ИМТ на каждые 5 кг/м 2 [18]. В ряде исследований также сообщается о положительных корреляциях между уровнем диастолического АД и риском PПЖ [15, 19]. В то же время имеются и другие данные, согласно которым некоторые из компонентов MС фактически могут уменьшать риск PПЖ [20–22]. Tande A. J. et al. (2006) наблюдали за 6 429 мужчинами в исследоваe-mail: medalfavit@mail.ru

нии ARIC и пришли к выводу, что MС с (без) СД второго типа был достоверно связан с уменьшенным риском РПЖ [20]. Kasper J. S. et al. (2009) в ходе мультивариационного анализа показали, что наличие СД второго типа на 17 % уменьшает общий риск РПЖ, на 28 % уменьшает риск локального РПЖ, на 31 % уменьшает риск РПЖ высокой градации и на 24 % уменьшает риск РПЖ низкой градации [21]. Более того, по мнению ряда авторов, мужчины с ИМТ более 25 кг/м2 и СД второго типа имели риск РПЖ на 19 % меньше, чем мужчины с излишним весом, но без СД второго типа [21]. Мультивариационный анализ 72 670 мужчин в исследовании CPSII NC (2005) продемонстрировал, что при длительности СД второго типа более четырех лет наблюдается уменьшение риска РПЖ на 37 %, при этом СД второго типа уменьшает частоту как неагрессивного (стадии I–II, Глиссон менее восьми), так и агрессивного РПЖ (стадии III и IV, Глиссон более восьми) [22]. Об обратной корреляции между гипертриглицеридемией и частотой РПЖ сообщено также в исследованиях Ulmer H. et al. (2009) [23]. Несмотря на эти факты, все же подавляющее большинство современных исследований выявили достоверные связи между ожирением и частотой РПЖ, в том числе гистологически более агрессивного [18, 24–26]. Каждое увеличение ИМТ на пять пунктов достоверно увеличивает риск местно-распространенного РПЖ [18]. Недавнее ретроспективное исследование Jayachandran J. et al. (2009) показало, что у европеоидных мужчин с ИМТ более 35 кг/м 2 в 2–3 раза увеличивается риск выявления более агрессивной гистологической формы РПЖ после радикальной простатэктомии (включая сумму баллов по шкале Глиссона выше семи, положительные результаты хирургического края; экстрапростатическая инвазия в семенные пузырьки) [24]. Частота биохимических рецидивов РПЖ также выше при избытке массы тела у мужчин кавказской и афро-американской

этнических групп [24]. Имеются данные, что стадия РПЖ и его гистологический тип непосредственно связаны с ИМТ, окружностью талии, уровнем триглицеридов и инсулина в крови после пищевой нагрузки, а также косвенно с уровнем ЛПВП сыворотки крови [25, 26]. Возраст, ИМТ и инсулинорезистентность (ИР) оказались независимыми факторами вариабельности уровня простатоспецифического антигена (ПСА) крови [26]. Choi H. C. et al. (2011) в большом популяционном исследовании (28 315 мужчин) показали, что уровень ПСА крови оказался ниже у пациентов с МС по сравнению с группой мужчин без МС, но эти различия исчезали после стратификации по общему объему циркулирующей плазмы крови [27]. По мнению авторов, уровень ПСА в плазме крови у мужчин с ожирением и ИР уменьшается вследствие гемодилюции и не связан с имеющимися метаболическими нарушениями [27]. Prabhat P. et al. (2010) в пилотном обследовании 50 мужчин с РПЖ III–IV стадии и без СД второго типа выявили, что пациенты с РПЖ, имевшие более восьми баллов по шкале Глиссона, характеризовались достоверно более высокими ИМТ, уровнями триглицеридов, ЛПОНП и инсулина и более низким уровнем ЛПВП в крови по сравнению с пациентами, имевшими менее восьми баллов по шкале Глиссона [28]. Grosman H. et al. (2010) при обследовании 150 мужчин в возрасте 50–65 лет выявили, что у пациентов с РПЖ уровни триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови оказались достоверно выше, чем у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и у здоровых мужчин, а уровень ПСА крови обратно пропорционально коррелировал с уровнем ЛПВП [29]. Уровень ПСА крови оказался ниже у мужчин с ожирением, низкой физической активностью по сравнению с худыми мужчинами, а также у мужчин с ИР по сравнению с теми, у кого ее не выявлено [30]. Данные о негативной роли ожирения в индукции и прогресси-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 1. Патофизиологические таргеты инсулина и инсулиноподобных факторов роста в канцерогенезе рака предстательной железы по [40, 52–56]. Условные обозначения: ИФРБ — инсулиноподобный фактор роста белка; ИФР — инсулиноподобный фактор роста; СФР-F — сосудистый фактор роста F.

ровании РПЖ можно найти и в других многочисленных работах современных авторов [31–34]. Инсулинорезистентность / гиперинсулинемия и РПЖ Инсулин является основным гормоном регуляции углеводного обмена, а его физиологические эффекты на ткани опосредуются через систему специализированных мембранных инсулиновых рецепторов, важнейшими структурами которых являются белки-транспортеры глюкозы, аденозин-монофосфат киназа (АМФ-киназа) и тирозин-киназа [35, 36]. Прогрессирование ожирения закономерно приводит к нарушению углеводного обмена — гиперинсулинемии, которая связана с нарушением чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентностью, ИР) [8, 9, 35]. Инсулин оказывает свои эффекты на клетки посредством клеточных факторов роста, среди которых наиболее изучены 16

инсулиноподобные факторы роста 1 и 3 (ИФР‑1 и ИФР‑3), имеющие, как и адипокины жировой ткани, выраженные промитогенные свойства [35–37]. Эффекты инсулина, предположительно, вовлечены во все стадии онкогенеза: пролиферация, неоангиогенез и патологическая гиперваскуляризация [5–9, 14–19, 38, 39]. В клеточный метаболизм инсулина тесно вовлечен ПСА, который способен через инсулиноподобный связывающий фактор роста белка‑3 (ИСФРБ‑3) уменьшать аффинитет инсулина к инсулиноподобному фактору роста‑1 (ИФР‑1), что повышает доступность ИФР‑1 для рецепторов и стимулирует клеточную простатическую пролиферацию [40, 41]. При этом цинк, как эндогенный ингибитор ферментативной активности ПСА, уменьшает стимулирующий эффект ПСА на строму железы [41]. Это привело к мнению, что ПСА in vitro может рассматриваться как модулятор взаимодействий между ИФР‑1

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

и ИСФРБ‑3, играющий важную роль в регуляции роста фибромускулярных клеточных структур предстательной железы, а транскрипция гена ПСА регулируется андрогеновыми рецепторами [41–43]. Эти факты позволяют рассматривать ПСА не столько как маркер РПЖ, сколько как активный промежуточный метаболит простатического канцерогенеза, который тесно связан с эффектами инсулина [42, 43]. Достоверно более высокий сывороточный уровень инсулина был выявлен у пациентов, умерших от РПЖ, по сравнению с теми, кто его пережил [44]. ИФР‑1 связан с MС и может влиять на развитие PПЖ [45, 46]. Увеличивающееся число компонентов МС обратно пропорционально уровню ИФР‑1 в сыворотке крови, также как и отношению ИФР‑1/ИФРБ‑3, которое рассматривается как маркер биодоступности ИФР‑1 [45, 46]. Окружность талии, систолическое АД, уровень триглицеридов крови обратно пропорционально коррелируют с отношением ИФР‑1/ИФРБ‑3 и   п ол ож и т е л ь н о ко р р е л и ру ют с уровнем ЛПВП крови, а уровень ИФР‑1 обратно пропорционально коррелирует с риском развития СД второго типа, уровнями гликированного гемоглобина и С-реактивного белка крови [45, 46]. ИФРБ‑3 является протеином с про-апоптическим, анти-метастатическим и анти-ангиогенным эффектами, его низкий плазменный уровень ассоциируется с риском более агрессивного РПЖ, при этом у пациентов с РПЖ частота выявления гена ИФРБ‑3 оказалась достоверно выше, чем у здоровых мужчин [47]. У пациентов с РПЖ низкой градации именно ядерная позитивность по ИФРБ‑3 оказалась более ценным предиктором РПЖ, чем уровень ПСА, статус края опухоли, стадия опухоли по TNM или наличие внекапсулярной инвазии, что позволяет рассматривать высокий ядерный уровень концентрации ИФРБ‑3 как более ценный фактор прогноза РПЖ низкой градации и стратификации его рисков [47]. Одним из посредников влияния инсулина на простатический канe-mail: medalfavit@mail.ru

церогенез может быть протеин А1 (fork-head box protein A1, FOXA1), который является главным фактором функционирования андрогеновых рецепторов, обеспечивающим регуляцию транскрипции андроген-специфических генов, что позволяет говорить о его критической роли в клеточной пролиферации при РПЖ [48]. Уровень экспрессии гена белка FOXA1 достоверно коррелирует с уровнем ПСА и оценкой по шкале Глиссона, а уменьшение концентрации белка FOXA1 в линии клеток РПЖ приводит к подавлению клеточной пролиферации, что обусловлено изменениями концентрации ИФРБ‑3 [48]. Эти данные позволяют предположить, что регуляция уровня протеина А1 (FOXA1) в ткани предстательной железы через изменение концентрации ИФРБ‑3 может быть перспективным молекулярно-физиологическим методом управления клеточной пролиферацией при РПЖ [48]. Кроме того, имеются данные о существенных прямых корреляциях между уровнями ИФР‑1 и увеличением общего риска РПЖ, причем как для низкои высокоградированного его вариантов [49–52]. В линиях клеток РПЖ ИФР‑1 способен стимулировать быстрый рост простатических клеток и блокировать апоптоз, при этом в простатическом эпителии усиливается синтез сосудистого фактора роста F (СФР-F), который опосредует непрямые эффекты инсулина на простатический ангионеогенез, заканчивающийся межэндотелиальной инвазией раковых клеток и их дальнейшим системным метастазированием [21, 53–56] (рис. 1). Дефицит тестостерона и РПЖ Взаимоотношения тестостерона и РПЖ имеют давнюю и трагическую научную историю. Спустя только шесть лет после синтеза синтетической молекулы тестостерона английские исследователи Huggis, Stivens и Hodges (1941) опубликовали работу, которая на долгие десятилетия сформировала крайне негативное отношение к тестостерону как мощному гормональному стимулу e-mail: medalfavit@mail.ru

злокачественного перерождения предстательной железы [57]. В их работе было показано, что у одного из трех (!) больных РПЖ после введения препарата экзогенного тестостерона повысился уровень кислой фосфатазы крови — суррогатного, по современным понятиям, маркера РПЖ, на основании чего был сделан вывод, что «…тестостерон — пища для голодной опухоли простаты» [57]. Сегодня в науке накоплен настолько огромный научно-практический, клинико-экспериментальный и эпидемиологический материал, что это позволило выдающемуся онкоурологу профессору А. Моргенталлеру (2006), заявить о том, что «…65-летний миф должен быть развеян, если мы хотим продвинуться дальше в лечении мужчины, в том числе и лечении РПЖ» [58]. В настоящее время большинство исследователей и клиницистов считают, что не сам тестостерон, а его дефицит является одним из ключевых этиологических факторов РПЖ [58–68]. Предрасположенность к развитию ДГПЖ или РПЖ может быть связана с генетическими особенностями андрогеновых рецепторов в предстательной железе, что позволяет говорить о доказанной роли наследственности в патогенезе опухолей предстательной железы [69]. N-конец андрогенового рецептора несет на себе три домена, состоящих из полимерных цепочек аминокислот. Первый (с N-конца) домен обычно состоит в среднем из 21 ± 3 (11–31) повторов CAG-триплета (цепочки), кодирующего глутамин. У мужчин с меньшим числом триплетов CAG в андрогеновом рецепторе (15–18) вероятность развития опухолей простаты выше, чем у мужчин, андрогеновый рецептор которых содержит большее число этих триплетов (22–28) [69]. Мужчины с низким уровнем тестостерона плазмы (менее 3 нг/мл) имеют более высокий риск РПЖ высокой градации по Глиссону [69]. Низкий уровень тестостерона достоверно связан с более серьезным РПЖ [70–81]. Андрогенный дефицит у мужчин также достоверно связан с более

высоким уровнем ПСА крови и положительными краями при радикальной позадилонной простатэктомии [70, 71]. И несмотря на то что некоторые исследователи не нашли достоверных связей между уровнем тестостерона и риском РПЖ, тем не менее для выживания опухоли существует критический уровень ангионеогенеза, который в лабораторных моделях РПЖ зависит от андроген-зависимого синтеза сосудистого фактора роста F (СФР-F) [72, 73]. Плотность микрососудистого русла простаты обратно пропорционально связана с уровнем тестостерона сыворотки у мужчин с недавно диагностированным PПЖ [74]. Низкий тестостерон тесно связан с ИР, а инсулин обладает, как известно, доказанными митогенными эффектами [38–40, 66, 68, 75]. Кроме того, гиперинсулинемия способна стимулировать простатическую пролиферацию независимо от уровня тестостерона, что было доказано для пациентов с СД второго типа и ожирением [76–81]. Botelho F. et al. (2012) на основании обследования 1 570 мужчин, направленных на биопсию предстательной железы в связи с анормальными данными пальцевого ректального исследования, выявили, что соотношение общего тестостерона и общего ПСА по диагностической значимости лучше, чем определение только общего тестостерона крови, но хуже, чем соотношение свободного ПСА и общего ПСА» [82]. Отсутствие негативного влияния заместительной андрогенной терапии на состояние предстательной железы у мужчин с андрогенным дефицитом получило свое доказательство в целом ряде последних исследований [83, 84]. Так, в недавно законченном и наиболее крупномасштабном исследовании IPASS (2010), в котором 1 493 мужчины с МС получали пять инъекций пролонгированного препарата тестостерона ундеканоата, в течение всего периода лечения ни одного случая РПЖ зафиксировано [84]. В недавно опубликованном исследовании Schnoeller T. et al. (2012) показано, что низкий уровень свободного тестостерона

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 2. Общие патогенетические механизмы рака предстательной железы и метаболического синдрома по [5, 58–81, 104].

крови перед началом терапии РПЖ является значимым прогностическим предиктором стадии опухоли и степени экстрапростатической инвазии, поэтому его определение в сочетании с ПСА является ценным прогностическим тестом у пациентов перед радикальной простатэктомией [85]. Аналогичные данные приводятся в последних работах многих других зарубежных авторов, в которых указывается на прогностическое значение низкого уровня тестостерона у мужчин, как независимого маркера более инвазивного РПЖ [86–90]. Системное хроническое воспаление и РПЖ Жировая ткань является самой большой эндокринной железой в организме, в которой синтезируются около 100 гормонов и цитокинов (адипоцитокинов), при этом уровень последних при ожирении повышается в десятки раз, что обе18

спечивает негативный системный эффект жировой ткани, известный как жировая липотоксичность или системное субклиническое хроническое воспаление [5, 91, 92]. При МС наиболее активными являются такие адипоцитокины, как интерлейкины (ИЛ‑1β, ИЛ‑6, ИЛ‑8), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и С-реактивный белок [91, 92]. Дисбаланс между адипоцитокинами (TNF-α, лептин и адипонектин) и стероид-производящей способностью жировой ткани — важная составляющая, являющаяся базовым фоном для развития онкологического риска [35]. Уровни ФНО-α, ИЛ‑6 и ИЛ‑8 связаны с увеличенным риском PПЖ, а ИЛ‑1β продемонстрировал корреляции с метастатической стадией РПЖ [93–95]. ИЛ‑1β и ФНО-α показали способность стимулировать выработку ИЛ‑8 в андроген-зависимом и андроген-независимом циклах пролиферации культуры клеток РПЖ [93]. ИЛ‑8 имеет хемотаксис и ангиоге-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

нез-индуцирующий эффект и может стимулировать андроген-независимый рост культуры клеток простаты [96]. Эти линии клеток также продемонстрировали способность поглощать ИЛ‑6, который для них может играть роль паракринного или аутокринного сигнала [97]. In vivo клетки РПЖ поглощают ФНО-α, который уменьшает экспрессию андрогеновых рецепторов и чувствительность к 5-α-дигидротестостерону (5α-ДГТ) простатических клеток, что может вносить вклад в андроген-независимые механизмы РПЖ [98]. ИЛ‑1 β, ИЛ‑6, ИЛ‑8 и ФНО-α способны стимулировать ядерный фактор-kB (NFkB), и это, вероятно, может играть роль связующего пути метаболизма между высокими уровнями цитокинов и РПЖ [99]. Обратные корреляции между активностью NF-kB и чувствительностью андрогеновых рецепторов в моделях РПЖ также отводят ядерному фактору NFkB роль в андроген-независимой прогрессии PПЖ [100]. Блокада NF-kB в метастатических линиях клеток РПЖ ведет к уменьшению синтеза сосудистого фактора роста F (СФР-F) и ИЛ‑8, что коррелировало с уменьшением реваскуляризации и метастазов в лимфатические узлы у мышей [101]. Lessard L. et al. (2006) показали, что в образцах тканей после радикальной простатэктомии ядерная локализация NF-kB непосредственно коррелировала со степенью распространения лимфатической инвазии РПЖ [102]. Клеточный трансмиттер эффектов инсулина ИФР‑1, вероятно, модулирует эффекты провоспалительных цитокинов, поскольку способен стимулировать выработку ИЛ‑8 в линиях клеток РПЖ независимо или синергично с ИЛ‑1β [93]. ИФР‑1 может также влиять на ИЛ‑6, ИЛ‑8 и ФНО-α в иммунных клетках человека [93]. Кроме того, ИЛ‑6 и ФНО-α самостоятельно демонстрируют эффект уменьшения уровня сывороточного ИФР‑1 при увеличении печеночного синтеза С-реактивного белка [45]. Возможно, это объясняет обратные корреляции между С-реактивным белком e-mail: medalfavit@mail.ru

и ИФР‑1 [45]. Таким образом, низкий уровень ИФР‑1, наблюдаемый при МС, может быть связан с уменьшением уровня провоспалительных цитокинов, что уменьшает и риск РПЖ [45]. Однако следует обратить внимание, что некоторые исследователи не выявили никаких корреляций между адипокинами и риском РПЖ [103]. Но одной из последних научных находок, доказывающих возможную связь ожирения и РПЖ, является установление факта влияния уровня гормона лептина — основного гормона жировой ткани — на степень градации РПЖ: у лиц с более высоким уровнем лептина наблюдалась более высокая степень градации по шкале Глиссона, которая коррелировала со степенью агрессивности РПЖ [104]. Таким образом, несмотря на некоторое противоречие имеющихся данных о взаимосвязи компонентов МС и РПЖ, подавляющее большинство современных исследований доказывают наличие патогенетической связи между ними (рис. 2). Заключение Наблюдающиеся эпидемиологические тенденции одновременного роста в популяции современных мужчин частоты МС и РПЖ, с одной стороны, и результаты клинико-экспериментальных исследований начала XXI века, с другой стороны, позволяют утверждать об их патогенетической общности. Сегодня около 25 % всех мировых случаев рака человека возникают вследствие ожирения, и эти данные очень настораживают в связи с мировой эпидемией ожирения [105]. Не менее 3,2 % новых случаев рака у мужчин и 8,8 % новых случаев рака у женщин ассоциированы с высоким ИМТ и ожирением [106]. Ожирение — известный фактор риска развития многих хронических прогрессирующих заболеваний, включая онкологические (рак эндометрия, кишечника, пищевода, желудка, простаты и почек) [37]. Новые данные о роли инсулинорезистентности в онкогенезе позволяют выявить основные моменты уместности e-mail: medalfavit@mail.ru

борьбы с ожирением с точки зрения профилактики рака любой локализации, и в онкологии уже формируется новая концепция, согласно которой ожирение — первичная цель для программ профилактики и контроля рака у человека [107]. Несколько взаимодействующих метаболических и гормональных путей лежат в основе взаимосвязи между ожирением, ИР и раком, при этом именно ИР, по мнению многих, играет центральную роль [35–38]. Оценка нарушений углеводного обмена может иметь большее значение при проведении противоопухолевой терапии, чем предполагается: будущее противораковой терапии многим видится в создании таргетного препарата к инсулиновым рецепторам-A, чтобы перекрыть возможные эффекты ухудшения инсулинорезистентности, которая ведет как к прогрессированию опухоли, так и снижению ее чувствительности к химиопрепаратам [39]. Таким образом, в современных условиях улучшения ранней диагностики и повышения эффективности лечения многих злокачественных опухолей у человека происходит определенное переориентирование таргетных интересов медицины XXI века, которая рассматривается не только как медицина патогенетическая, но и как профилактическая. Поэтому огромное научно-практическое значение в настоящее время приобретает разработка эффективных методов первичной профилактики злокачественных опухолей. Совершенно очевидно, что решение этой задачи может лежать лишь в тесном междисциплинарном взаимодействии различных специалистов: онкологов, урологов, химиотерапевтов, патофизиологов, радиологов и т. д. Одним из перспективных путей будущего эффективного контроля над онкогенезом рассматриваются активная профилактика и ранняя терапия метаболических заболеваний, среди которых наиболее актуален, безусловно, метаболический синдром. Его доказанная тесная патогенетическая связь с ранними стадиями онкогенеза человека позволяет надеяться, что именно раннее

выявление и активная коррекция всех компонентов метаболического синдрома могут стать в будущем одним из эффективнейших методов профилактики онкологических заболеваний, в том числе РПЖ.

Список литературы 1.

Верткин А. Л., Родюкова И. С., Галкин И. В., Аринина Е. Н. Не просто простата: проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пожилых. Фарматека. 2009; 9:50–5.

2. Flegal K. M., Carroll M. D., Ogden C. L., Johnson C. L. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA. 2002; 288: 1723–7. 3. Geiss L. S., Pan L., Cadwell B. Changes in incidence of diabetes in U.S. adults, 1997– 2003. Am. J. Prev. Med. 2006; 30: 371–7. 4. Golden S. H., Robinson K. A., Saldanha I. Clinical review: prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94: 1853–78. 5. G o r b a c h i n s k y   I . , A k p i n a r   H . , A s s i mos D. G. Metabolic Syndrome and Urological Diseases. Rev. Urol. 2010; 12 (4): 157–80. 6. Coman I., Crian N., Marian A. et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with prostate cancer. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2008; 17: 237–8. 7.

Martin R. M., Vatten L., Gunnell D. et al. Components of the metabolic syndrome and risk of prostate cancer: the HUNT 2 cohort, Norway. Cancer Causes Control. 2009; 20: 1181–92.

Huang P. L. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis. Model Mech. 2009; 2: 231–7.

9. Alberti G. Introduction to the metabolic syndrome. Eur. Heart J. 2005; 7 (Suppl. D): РР 3–5. 10. Y a s s i n   A . A . , E l - S a k k a A . I . , S a a d   F . , Gooren L. J. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone. Andrologia. 2008; 40: 259–64. 11. Kupelian V., Shabsigh R., Araujo A. B. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study. J. Urol. 2006; 176: 222–6. 12. Baron AD. Insulin resistance and vascular function. J. Diabetes Complications. 2002; 16: 92–102. 13. Niskanen L., Laaksonen D. E., Punnonen K. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes. Metab. 2004; 6: 208–15. 14. Laukkanen J. A., Laukkanen J. A., Niskanen L. et al. Metabolic syndrome and the risk of prostate cancer in Finnish men: a population-based study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2004; 13: 1646–50. 15. de Santana I. A., Moura G. S., Vieira N. F. et al. Metabolic syndrome in patients with prostate cancer. Sao Paulo Med. J. 2008; 126: 274–8.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

16. Tuohimaa P., Tenkanen L., Syvälä H. et al. Interaction of factors related to the metabolic syndrome and vitamin D on risk of prostate cancer. Cancer. Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007; 16: 302–7.

32. Price R. S., Cavazos D. A., De Angel R. E. et al. Obesity-related systemic factors promote an invasive phenotype in prostate cancer cells. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2012; 15 (2): 135–43.

17. Engeland A., Tretli S., Bjørge T. Height, body mass index, and prostate cancer: a follow-up of 950000 Norwegian men. Br. J. Cancer. 2003; 89: 1237–42.

33. De Nunzio C., Freedland S. J., Miano L. et al. The uncertain relationship between obesity and prostate cancer: an Italian biopsy cohort analysis. Eur. J. SurgOncol. 2011; 37 (12): 1025–9.

18. MacInnis RJ, English DR. Body size and composition and prostate cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Cancer Causes Control. 2006; 17: 989–1003. 19. Han J. H., Choi N. Y., Bang S. H. et al. Relationship between serum prostate-specific antigen levels and components of metabolic syndrome in healthy men. Urology. 2008; 72: 749–54. 20. Tande A. J., Platz E. A., Folsom A. R. The metabolic syndrome is associated with reduced risk of prostate cancer. Am. J. Epidemiol. 2006; 164: 1094–102. 21. Kasper J. S., Liu Y., Giovannucci E. Diabetes mellitus and risk of prostate cancer in the health professionals follow-up study. Int. J. Cancer. 2009; 124: 1398–403. 22. Rodriguez C., Patel A. V., Mondul A. M. et al. Diabetes and risk of prostate cancer in a prospective cohort of US men. Am. J. Epidemiol. 2005; 161: 147–52. 23. Ulmer H., Borena W., Rapp K. et al. Serum triglyceride concentrations and cancer risk in a large cohort study in Austria. Br. J. Cancer. 2009; 101: 1202–6. 24. Jayachandran J., Bañez L. L., Aronson W. J. et al. Obesity as a predictor of adverse outcome across black and white race: results from the Shared Equal Access Regional Cancer Hospital (SEARCH) Database. Cancer. 2009; 115: 5263–71. 25. Hammarsten J., Högstedt B. Clinical, haemodynamic, anthropometric, metabolic and insulin profile of men with high-stage and high-grade clinical prostate cancer. Blood Press. 2004; 13: 47–55. 26. Han J. H., Lee Y. T., Kwak K. W. et al. Relationship between insulin resistance, obesity and serum prostate-specific antigen levels in healthy men. Asian J. Androl. 2010; 12 (3): 400–4. 27. Choi H. C., Park J. H., Cho B. L. et al. The illusion of prostate-specific antigen decline in patients with metabolic syndrome and insulin resistance. BJU Int. 2011; 108 (11): 1756–61. 28. Prabhat P., Tewari R., Natu S. M. et al. Is central obesity, hyperinsulinemia and dyslipidemia associated with high-grade prostate cancer? A descriptive cross-sectional study. Indian J. Urol. 2010; 26 (4): 502–6. 29. Grosman H., Fabre B., Mesch V. et al. Lipoproteins, sex hormones and inflammatory markers in association with prostate cancer. Aging Male. 2010; 13 (2): 87–92. 30. Parekh N., Lin Y., Marcella S., Kant A. K., LuYao G. Associations of lifestyle and physiologic factors with prostate-specific antigen concentrations: evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey (2001–2004). Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008; 17 (9): 2467–72. 31. B u s c h e m e y e r   W . C . 3 r d , F r e e d land S. J. Obesity and prostate cancer: epidemiology and clinical implications. Eur. Urol. 2007; 52 (2): 331–43.

34. López Fontana C., Maselli M. E., Pérez Elizalde R. et al. Obesity modifies prostatic specific antigen in men over 45 years. Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (1): 35–42. 35. Бернштейн Л. М. Антидиабетический бугуанид метформин и онкологическая заболеваемость. Сахарный диабет. 2010; 3: 3–6. 36. В а с и л ь е в   Д . А . , С е м е н о в а   Н . В . , Бернштейн Л. М. Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе и злокачественные новообразования: степень риска и меры воздействия. Росс. онкол. журнал. 2008; 3: 49–54. 37. S á n c h e z - L a r a К . , M o r a l e s - G r a f L . , Green D. Сancer and obesity. Cancer Causes Control. 2011; 22 (2): 291–9. 38. Frasca F., Pandini G., Sciacca L. The role of insulin receptors and IGF-I receptors in cancer and other diseases. Am. J. Clin. Nutr. 2007; 86 (3): 843–57. 39. Belfiore А., Мalaguarnera R. The insulin receptor and cancer. Endocrin. Relat. Cancer. 2011; 18 (4): 125–47. 40. Lima G. A., Corrêa L. L., Gabrich R. et al. IGF-I, insulin and prostate cancer. Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. 2009; 53 (8): 969–75. 41. Sutkowski D. M., Goode R. L., Baniel J. et al. Growth regulation of prostatic stromal cells by prostate-specific antigen. J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91 (19): 1663–9. 42. Balk S. P., Yoo-Joung K., Bubley J. G. Biology of Prostate-Specific Antigen. J. Clin. Oncol. 2003; 21: 383–91. 43. Stephan C., Jung K., Lein M. et al. Molecular forms of prostate-specific antigen and human kallikrein 2 as promising tools for early diagnosis of prostate cancer. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2000; 9: 1133–47. 44. Hammarsten J., Högstedt B. Hyperinsulinaemia: a prospective risk factor for lethal clinical prostate cancer. Eur. J. Cancer. 2005; 41: 2887–95. 45. Efstratiadis G., Tsiaousis G., Athyros V. G. et al. Total serum insulin-like growth factor‑1 and C-reactive protein in metabolic syndrome with or without diabetes. Angiology. 2006; 57: 303–11. 46. Sierra-Johnson J., Romero-Corral A., Somers V. K. et al. IGF-I/IGFBP‑3 ratio: a mechanistic insight into the metabolic syndrome. Clin. Sci. (Lond) 2009; 116: 507–12. 47. Seligson D. B., Yu H., Tze S. et al. IGFBP‑3 Nuclear Localization Predicts Human Prostate Cancer Recurrence. Horm. Cancer. 2012 Sep 26. [Epub. ahead of print] 48. Imamura Y., Sakamoto S., Endo T. et al. FOXA1 promotes tumor progression in prostate cancer via the insulin-like growth factor binding protein 3 pathway. PLoS One. 2012; 7 (8): 424–56.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

49. Garay-Sevilla M.E., Nava L. E., Malacara J. M. et al. Advanced glycosylation end products (AGEs), insulin-like growth factor‑1 (IGF‑1) and IGF-binding protein‑3 (IGFBP‑3) in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetes Metab. Res. Rev. 2000; 16: 106–13. 50. Roddam A. W., Allen N. E., Appleby P. et al. Insulin-like growth factors, their binding proteins, and prostate cancer risk: analysis of individual patient data from 12 prospective studies. Ann. Intern. Med. 2008; 149: 461–71. 51. Renehan A. G., Zwahlen M., Minder C. et al. Insulin-like growth factor (IGF)-I, IGF binding protein‑3, and cancer risk: systematic review and meta-regression analysis. Lancet. 2004; 363: 1346–53. 52. Chan J. M., Stampfer M. J., Ma J. et al. Insulin-like growth factor-I (IGF-I) and IGF binding protein‑3 as predictors of advanced-stage prostate cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94: 1099–106. 53. Stearns M., Tran J., Francis M. K. et al. Activated Ras enhances insulin-like growth factor I induction of vascular endothelial growth factor in prostate epithelial cells. Cancer Res. 2005; 65: 2085–8. 54. Slomiany M. G., Black L.A, Kibbey M. M. et al. Insulin-like growth factor‑1 receptor and ligand targeting in head and neck squamous cell carcinoma. Cancer Lett. 2007; 248: 269–79. 55. Slomiany M. G., Black L. A., Kibbey M. M. et al. IGF‑1 induced vascular endothelial growth factor secretion in head and neck squamous cell carcinoma. Biochem. Biophys. Res. Commun. 2006; 342: 851–8. 56. Soulitzis N., Karyotis I., Delakas D., Spandidos D. A. Expression analysis of peptide growth factors VEGF, FGF2, TGFB1, EGF and IGF1 in prostate cancer and benign prostatic hyperplasia. Int. J. Oncol. 2006; 29 (2): 305–14. 57. Huggins С., Stevens R. E., Hodges C. V. Studies on prostate cancer. II, The effect of castration on advanced carcinoma of the prostate gland. Arch. Surg. 1941; Vol. 43: 209–23. 58. Morgentaler A., Bruning C., DeWolf W. C. Occult prostate cancer in men with low serum testosterone levels. JAMA 2006; 276: 1904–6. 59. Rhoden E. L., Morgentaler A. Results of prostate biopsy in men with low serum testosterone. J. Urol. 2003; 169: 119. 60. Hoffman M., DeWolf W., Morgentaler A. Is low serum free testosterone a marker for high-grade prostate cancer? J. Urology 2000; 163: 824–7. 61. Massengil J. Pretreatment total testosterone level predicts pathological stage in patients with localized prostate cancer treated with radical prostatectomy. J. Urol. 2003; 169 (5): 1670–5. 62. Gaylis F. D., Lin D. W., Ignatoff J. M. et al. Prostate cancer in men using testosterone supplementation. J. Urol. 2005; 174: 534–8. 63. Rhoden E., Morgentaler A. Testosterone replacement therapy in hypogonadal men at high risk for prostate cancer: results of 1 year of treatment in men with prostatic intraepithelial neoplasia. J. Urology 2003; 170: 2348–51. 64. Carter H. B., Pearson J. D., Metter E. J. et al. Longitudinal evaluation of serum androgen levels in men with and without prostate cancer. Prostate. 1995; 5: 621–5.

e-mail: medalfavit@mail.ru

65. Hsing A. Hormones and prostate cancer: what’s next? Epidemiologic Reviews. 2001; 23: 42–58.

79. Tomlinson J. W., Finney J., Hughes B. A. et al. Reduced glucocorticoid production rate, decreased 5alpha-reductase activity, and adipose tissue insulin sensitization after weight loss. Diabetes. 2008; 57: 1536–43.

66. Srikanthan P., Karlamangla A. S. Relative Muscle Mass Is Inversely Associated withInsulin Resistance and Prediabetes. Findings from The Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. Clin. Endocrin. Metab. — First published ahead of print July 21, 2011 as doi:10.1210/jc.2011–0435.

80. Pflug B. R., Pecher S. M., Brink A. W. et al. Increased fatty acid synthase expression and activity during progression of prostate cancer in the TRAMP model. Prostate. 2003; 57: 245–54.

67. Svartberg J., von Möhlen D., Schirmer H. et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromsø Study. Eur. J. Endocrinol. 2004; 150: 65–71.

81. Vale S. Increased activity of the oncogenic fatty acid synthase and the impaired glucose uptake in the metabolic syndrome. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2009; 18: 2151.

68. Traish A. M., Saad F., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance. J. Androl. 2009; 30: 23–32.

82. Botelho F., Pina F., Figueiredo L. et al. Does baseline total testosterone improve the yielding of prostate cancer screening? Eur. J. Cancer. 2012; 48 (11): 1657–63.

69. Platz E. A., Leitzmann M. F., Rifai N. et al. Sex steroid hormones and the androgen receptor gene CAG repeat and subsequent risk of prostate cancer in the prostate-specific antigen era. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005; 14: 1262–9.

83. Feneley M. R., Carruthers M. Is Testosterone Treatment Good for the Prostate? Study of Safety during Long-Term Treatment. J. Sex. Med. 2012. Jun 6. doi: 10.1111/j.1743– 6109.2012.02808.x. [Epub ahead of print]

70. Isom-Batz G., Bianco F. J. Jr., Kattan M. W. et al. Testosterone as a predictor of pathological stage in clinically localized prostate cancer. J. Urol. 2005; 173: 1935–7. 71. Teloken C., Da Ros C. T., Caraver F. et al. Low serum testosterone levels are associated with positive surgical margins in radical retropubic prostatectomy: hypogonadism represents bad prognosis in prostate cancer. J. Urol. 2005; 174: 2178–80. 72. Morote J., Ramirez C., Gómez E. et al. The relationship between total and free serum testosterone and the risk of prostate cancer and tumour aggressiveness. BJU Int. 2009; 104: 486–9. 73. Stewart R. J., Panigraphy D., Flynn E., Folkman J. Vascular endothelial growth factor expression and tumor angiogenesis are regulated by androgens in hormone responsive human prostate carcinoma: evidence for androgen dependent destabilization of vascular endothelial growth factor transcripts. J. Urol. 2001; 165: 688–93. 74. Schatzl G., Madersbacher S., Haitel A. et al. Associations of serum testosterone with microvessel density, androgen receptor density and androgen receptor gene polymorphism in prostate cancer. J. Urol. 2003; 169: 1312–5. 75. Albanes D., Weinstein S. J., Wright M. E. et al. Serum insulin, glucose, indices of insulin resistance, and risk of prostate cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2009; 101: 1272–9. 76. McVary K.T., Rademaker A., Lloyd G. L., Gann P. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia J. Urol. 2005; 174 (4 Pt 1): 1327–433. 77. McVary K., Bautista O. M., Kusek J. The association of lower urinary tract symptoms (LUTS) with sexual function in men participating in a clinical trial of medical therapy for benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 2003; 169 (Suppl): 322. 78. Kim W. T., Yun S. J., Choi Y. D. et al. Prostate size correlates with fasting blood glucose in non-diabetic benign prostatic hyperplasia patients with normal testosterone levels. J. Korean Med Sci. 2011; 26 (9): 1214–8.

e-mail: medalfavit@mail.ru

84. Zitzmann M., Mattern A., Hanisch J. et al. IPASS: A Study on the Tolerability and Effectiveness of Injectable Testosterone Undecanoate for the Treatment of Male Hypogonadism in a Worldwide Sample of 1,438 Men. J. Sex. Med. 2012 Jul 19. doi: 10.1111/j.1743–6109.2012.02853.x. [Epub ahead of print] 85. Schnoeller T., Jentzmik F., Rinnab L. et al. Circulating free testosterone is an independent predictor of advanced disease in patients with clinically localized prostate cancer. World J. Urol. 2012, Jul 5. [Epub ahead of print]. 86. Alsharef M. M., Kahie A., Conradie M. et al. Association between low serum free testosterone and adverse prognostic factors in men diagnosed with prostate cancer in KwaZulu-Natal. S. Afr. J. Surg. 2012; 50 (2): 40–2. 87. García-Cruz E., Piqueras M., Huguet J. et al. Low testosterone levels are related to poor prognosis factors in men with prostate cancer prior to treatment. BJU Int. 2012 May 15. doi: 10.1111/j.1464– 410X.2012.11232.x. [Epub ahead of print]. 88. García-Cruz E., Piqueras M., Ribal M. J. et al. Low testosterone level predicts prostate cancer in re-biopsy in patients with high grade prostatic intraepithelial neoplasia. BJU Int. 2012; 110 (6Pt. B): 199–202. 89. Kratzik C., Womastek I., Bieglmayer C. et al. Lower serum total testosterone is associated with lymph node metastases in a radical prostatectomy cohort study. Anticancer Res. 2011; 31 (10): 3615–8. 90. Shin B. S., Hwang E. C., Im C. M. et al. Is a decreased serum testosterone level a risk factor for prostate cancer? A cohort study of Korean men. Korean J. Urol. 2010; 51 (12): 819–23. 91. Ройтберг Г. Е. (ред.). Метаболический синдром. М.: МЕД-Пресс-информ, 2007. 224 с.

by insulin-like growth factor-I and inflammatory cytokines. Growth Horm. IGF Res. 2007;17: 383–91. 94. Michalaki V., Syrigos K., Charles P., Waxman J. Serum levels of IL‑6 and TNF-alpha correlate with clinicopathological features and patient survival in patients with prostate cancer. Br. J. Cancer. 2004; 90: 2312–6. 95. Adler H. L., McCurdy M.A., Kattan M. W. et al. Elevated levels of circulating interleukin‑6 and transforming growth factor-beta1 in patients with metastatic prostatic carcinoma. J. Urol. 1999; 161: 182–7. 96. Lee L. F., Louie M. C., Desai S. J. et al. Interleukin‑8 confers androgen-independent growth and migration of LNCaP: differential effects of tyrosine kinases Src and FAK. Oncogene. 2004; 23: 2197–205. 97. Okamoto M., Lee C., Oyasu R. Interleukin‑6 as a paracrine and autocrine growth factor in human prostatic carcinoma cells in vitro. Cancer Res. 1997; 57: 141–6. 98. Mizokami A., Gotoh A., Yamada H. et al. Tumor necrosis factor-alpha represses androgen sensitivity in the LNCaP prostate cancer cell line. J. Urol. 2000; 164 (3 Pt 1): 800–5. 99. Vykhovanets E. V., Shukla S., MacLennan G.T. et al. Molecular imaging of NF-kappaB in prostate tissue after systemic administration of IL‑1 beta. Prostate. 2008; 68: 34–41. 100. Suh J., Rabson A. B. NF-kappaB activation in human prostate cancer: important mediator or epiphenomenon? J. Cell. Biochem. 2004; 91: 100–17. 101. Palayoor S. T., Youmell M. Y., Calderwood S. K. et al. Constitutive activation of IkappaB kinase alpha and NF-kappaB in prostate cancer cells is inhibited by ibuprofen. Oncogene. 1999; 18: 7389–94. 102. Lessard L., Karakiewicz P. I., Bellon-Gagnon P. et al. Nuclear localization of nuclear factor-kappaB p65 in primary prostate tumors is highly predictive of pelvic lymph node metastases. Clin. Cancer Res. 2006; 12: 5741–5. 103. Il’yasova D., Colbert L. H., Harris T. B. et al. Circulating levels of inflammatory markers and cancer risk in the health aging and body composition cohort. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2005; 14: 2413–8. 104. López Fontana C. M., Maselli M. E., Pérez Elizalde R. F. et al. Leptin increases prostate cancer aggressiveness. J. Physiol. Biochem. 2011; 67 (4): 531–8. 105. Osório-Costa F., Rocha G. Z., Dias M. M. et al. Epidemiological and molecular mechanisms aspects linking obesity and cancer. Arch. Physiol. Biochem. 2008; 114 (1): 71–83. 106. Payer J., Jackuliak P., Nagyová M. Obesity and a risk of carcinoma. Drugs Today (Barc). 2009; 45 (5): 363–78. 107. Ceschi M., Gutzwiller F., Moch H. et al. Epidemiology and pathophysiology of obesity as cause of cancer. J. Androl. 2009; 30 (5): 477–94.

92. Weinberg J. M. Lipotoxicity. Kidney Int. 2006; 70 (9): 1560–6. 93. Kooijman R., Himpe E., Potikanond S., Coppens A. Regulation of interleukin‑8 expression in human prostate cancer cells

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Патология гортани в общей бронхоскопической практике М. Л. Штейнер, д. м. н., врач-эндоскопист 1, ассистент 2 ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4», г. Самара Кафедра хирургии института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара

1 2

Larynx pathology in practice of bronchosopy M. L. Schteiner1,2 The Samara City Hospital № 4, the Samara Medical State University; Samara, Russia

Резюме Проанализированы данные о выявленной патологии гортани по результатам 4 425 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий, проведенных по общепринятым показаниям (100 %). Поражения гортани обнаружены в 109 случаях (2,46 %), причем значительная часть случаев (59 (1,33 %) носили характер «находок». Самостоятельным показанием к бронхоскопии является дисфония как отдельный симптом, так и сочетание ее с нарушениями глотания, одышкой. Обнаружение парезов гортани требует исключения опухолевого поражения или острой сосудистой неврологической патологии.

Summary Larynx pathology data was analyzed based on results of 4 425 primary therapeutic and diagnostic bronchoscopy performed according to generally accepted indications. Lesions in the larynx were found in 109 cases (2.46 %) with a significant proportion of cases (59 or 1.33 %) of unexpected ones. Dysphonia as a single symptom as well as its combination with swallowing disorders or shortness of breath may be considered to be an independent indication for bronchoscopy. Detection of paresis of the larynx requires the exclusion of tumor lesions as well as acute vascular neurological disorders.

Ключевые слова: бронхоскопия, дисфония, парезы гортани.

Key words: bronchoscopy, dysphonia, paresis of the larynx.

ндоскопическое исследование верхних дыхательных путей, в частности, гортани, формально выходит как за рамки обычной профессиональной деятельности врачей-эндоскопистов широкого профиля, так и первичной специализации по специальности «клиническая эндоскопия». Это удел отдельных тематических усовершенствований. Однако клиническая значимость этого отдела верхних дыхательных путей и с общеклинических позиций, и с позиций реальной бронхологической практики заставляет остановиться подробней на патологии этого отдела дыхательных путей и прилегающих к ней анатомических областей. Целый ряд таких общепринятых показаний к бронхоскопии, как развившаяся дисфония, появление одышки в сочетании со стридорозным дыханием, длительный немотивированный кашель на фоне отсутствия рентгенологической симптоматики поражения легких, могут иметь в своей основе поражения гортани [1, 2, 3, 4, 5]. Нарушение иннервации гортани, лежащее в основе дисфонии, может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его

в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом [6, 7]. С одной стороны, нередко многие опухолевые поражения гортани развиваются исподволь, имеют неспецифическую картину [6, 7, 8] и остаются вне поля зрения врачей пульмонологических и общетерапевтических стационаров, куда пациенты поступают с различной легочной патологией. В этих случаях проведение бронхоскопии по каким-либо поводам помогает обнаружить неприятную «находку». С другой стороны, неспецифическая клиническая картина гортанного поражения в сочетании с выраженной одышкой может расцениваться, как обострение хронической обструктивной патологии, в частности, бронхиальной астмы [9] Важной причиной дисфонии может быть тяжелая неврологическая патология (инсульты, в частности, сопровождаемые бульбарным синдромом), при которых нарушается скоординированное функционирование гортани и верхнего пищеводного сфинктера, ведущее к нарушению глотания и повышению риска аспирации [10].

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ результатов 4 425 первичных лечебно-диагностических бронхоскопий (100 %), выполненных в эндоскопическом кабинете стационара Самарского городского пульмонологического центра (на базе ГБУЗ Самарской области «Самарская городская больница № 4»), выполненных за период с 2010-го по 2014 год. Для проведения бронхоскопии использовались фибробронхоскопы FВ‑15Р (Pentax, Япония), BF‑1T30, BF‑1T60 (Olympus, Япония), а также видеобронхо скоп MAF-TМ (Olympus, Япония). Эндофотографии выполнялись с помощью бронхоскопа MAF-TM. Пациенты направлялись для проведения бронхоскопии по общепринятым показаниям. Результаты и обсуждение По итогам проведенных первичных лечебно-диагностических бронхоскопий был выявлен ряд визуальных признаков патологии гортани, представленных в табл. 1. При этом в 59 случаях (1,33 %) отсутствовала локальная клиническая симптоматика. Среди выявленe-mail: medalfavit@mail.ru

ной патологии, носившей характер находок, превалировали доброкачественные опухоли гортани, а также опухолевоподобные состояния, в частности, все случаи полипов свободного края голосовых складок и гортанных желудочков, четыре случая папилломатоза гортани, кисты (рис. 1). Бессимптомный рак гортани был обнаружен в шести случаях (0,14 %). При этом были отмечены пять верхнегортанных локализаций (0,11 %) и одна среднегортанная локализация (0,022 %). Бессимптомным был и единственный случай туберкулеза гортани (0,022 %). Он сочетался с туберкулезным поражением ротоглотки, трахеи, бронхов и легких. Был выполнен ВИЧ-инфицированному пациенту с подозрением на инфильтративный туберкулез легких. В ротоглотке, гортани, трахеи и главных бронхов было множество белесоватых просовидных высыпаний с четкими контурами, возвышающимися над поверхностью слизистой (рис. 2). Эндоскопическое заключение было лабораторно верифицировано (микроскопия браш-биоптата с последующей окраской по Цилю-Нильсену). Из числа всех случаев первичных лечебно-диагно стиче ских бронхоскопий 39 были выполнены пациентам, у которых прогрессирующая одышка сочеталась с дисфонией и со стридорозным характером дыхания (при этом отсутствовала локальная рентгенологическая симптоматика). При этом только в пяти cлучаях были обнаружены экзофитные формы рака среднего отдела гортани (0,11 %). У остальных пациентов был отмечен экспираторный стеноз трахеи на фоне хронической обструктивной болезни легких (22 случая; 0,50 %) и опухоли трахеи (четыре случая; 0,09 %). 26 бронхоскопий (0,59 %) были выполнены у пациентов с остро развившейся дисфагией и подозрением на аспирацию желудочного содержимого. Дисфония при этом или практически не определялась, или носила маловыраженный характер. При этом в шести эпизодах e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Выявленная патология гортани по результатам первичных лечебно-диагностических бронхоскопий Итоги визуальной оценки

Количество случаев*

Рак различных отделов гортани

21 (0,47 %)

в том числе рак гортани с распространением процесса в полость рта и верхний пищеводный сфинктер

1 (0,22 %)

Папилломатоз гортани

6 (0,14 %)

Липома корня надгортанника

1 (0,022 %)

Полипы свободного края голосовых складок

35 (0,79 %)

Полипы гортанных желудочков

7 (0,16 %)

Липома фиксированной части надгортанника

1 (0,022 %)

Гиперпластическая интубационная гранулема

2 (0,045 %)

Парез гортани на фоне рака легкого

8 (0,18 %)

Парез гортани на фоне лимфомы средостения**

1 (0,022 %)

Парез гортани на фоне рака средней трети пищевода

2 (0,045 %)

Парезы гортани неопухолевого генеза

19 (0,43 %)

Преходящий функциональный ларингоспазм***

1 (0,022 %)

Киста гортани с локализацией в области вестибулярной складки

2 (0,045 %)

Киста гортани с локализацией на гортанной поверхности надгортанника

2 (0,045 %)

Туберкулез гортани****

1 (0,022 %)

Ларингоцеле

1 (0,022 %)

Примечания: * — проценты высчитывались от общего количества первичных лечебно-диагностических бронхоскопий; ** — единственный случай функционального спазма голосовой щели отмечен при стволовом инсульте с выраженным бульбарным синдромом; *** — единственный случай пареза гортани на фоне лимфомы средостения отмечен у ВИЧ-инфицированного пациента **** — единственный случай туберкулеза гортани отмечен у пациента с сочетанным туберкулезом ротоглотки, легких (инфильтративная форма с распадом) и бронхов (язвенная форма) на фоне ВИЧ-инфекции.

Рисунок 1. Папиллома свободного края правой голосовой складки.

Рисунок 2. Сочетанный туберкулез гортани и ротоглотки у пациента с инфильтративным туберкулезом легких на фоне ВИЧ-инфекции.

(0,14 %) не были обнаружены локальные патологические изменения как со стороны гортани и трахеи, так и пищевода (пациентам с таким сочетанием симптомов экстренно выполнялась также эзофагогастродуоденоскопия). В одном случае (0,022 %) был выявлен устойчивый функциональный спазм голо-

совой щели (рис. 2) и в 19 случаях (0,43 %) парезы голосовых складок (рис. 3). У этих пациентов были диагностированы стволовые инсульты со стертой клиникой (по сути, пациентов беспокоило только остро развившееся нарушение глотания). Наличие ишемического очага позже

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 3. Преходящий функциональный спазм голосовой щели на фоне бульбарного синдрома у пациента со стволовым инсультом.

Рисунок 4. Состояние голосовой щели у пациента со стволовым инсультом во время акта глотания. Нет обычного смыкания голосовой щели и защитного движения свободной части надгортанника, прикрывающего ее.

2. Настораживающим симптомом, служащим самостоятельным показанием к бронхоскопии, является дисфония. 3. Острое развитие дисфонии, особенно в сочетании с остро развившимися расстройствами глотания, требует немедленного исключения острых нарушений мозгового кровообращения. 4. Обнаружение парезов гортани в сочетании с отсутствием объемного процесса в этой области должно служить посылом для исключения в первую очередь сосудистой неврологической патологии и злокачественных опухолей (легких, средостения, пищевода). Список литературы 1. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. — Москва: Медицина, 1982. — 399 с. 2. Oho K., Amemiya R. Practical Fiberoptic Bronchoscopy. 2nd Edn. ⁄⁄ Tokyo: Igaky-Shoin, 1984. — 156 р.

Рисунок 5. Вид на установленный назогастральный зонд в области гортаноглотки у пациентки с выраженным бульбарным синдромом на фоне острого нарушения мозгового кровообращения.

Рисунок 7. Лимфома средостения с прорастанием в главные бронхи и карину бифуркации трахеи (заключение гистологически верифицировано). На уровне бифуркации отмечается устье смещенного трахеального бронха (проксимальная транспозиция правого верхнедолевого бронха).

было подтверждено при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга. У этих пациентов отсутствовала обычная скоординированность работы гортани и верхнего пищеводного сфинктера (рис. 4). 26

Рисунок 6. Парез правой голосовой складки у пациента с лимфомой средостения на фоне ВИЧ-инфекции.

Эта ситуация вынуждала для профилактики аспирации устанавливать назогастральный зонд (рис. 5). За изолированными дисфониями (18 пациентов; 0,41 %) в девяти случаях (0,20 %) отмечались парезы гортани на фоне рака легких или опухоли средостения. У этих пациентов был выявлен клинико-рентгенологический синдром инфильтрации легочной ткани, послуживший причиной их госпитализации в пульмонологическое отделение с диагнозом «внебольничная пневмония». Примечателен случай правостороннего пареза гортани у ВИЧ-инфицированного пациента с лимфомой средостения (рис. 6, 7). Заключение 1. Доброкачественные новообразования, а также случаи рака, не вызвавшие дисфонию или стенозирование гортани, чаще всего являются «находками» при бронхоскопии.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

3. Лаптев А. Н., Лавор З. В. Показания и противопоказания к бронхоскопии. ⁄⁄ Медицинская панорама (Республика Беларусь). — 2002. — № 9 (интернет-версия). — Режим доступа: http: // www.plaintest. com/pulmonology / contraindications. — Дата обращения: 24.06.2015. 4. A A R C C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e Bronchoscopy Assistung — 2007. Revision & Update. ⁄⁄ Respir. Care. — 2007. — Vol. 52, № 1. — P. 74–80. 5. Штейнер М. Л. Фибробронхоскопия: алгоритм применения. ⁄⁄ Уральский медицинский журнал. — 2011. — № 14 (92). — С. 29–33. 6. Поддубный Б. К., Белоусова Н. В., Унгиадзе Г. В. Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей. — М.: Практическая медицина, 2006. —256 с. 7. Кирасирова Е. А., Лафуткина Н. В., Мамедов Р. Ф., Гогорева Н. Р., Екатеринчев В. А., Резаков Р. А. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии. ⁄⁄ Русский медицинский журнал. — 2013. — № 11. — С. 564–565. 8. Андреев В. Г., Чернеховская Н. Е., Коржева И. Ю., Поваляев А. В. Доброкачественные эпителиальные опухоли гортани, трахеи и бронхов. ⁄⁄ Пульмонология. — 2009. — № 4. — С. 103–106. 9. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. (пересмотр 2011). (Пер. с англ. под ред. А.С Белевского). — Москва: Издательский дом «Атмосфера». — 2012. — 106 с. 10. Штейнер М.Л, Биктагиров Ю. И., Белоусова Т. В. Бронхоскопия в неврологической практике. ⁄⁄ Врач. — 2015. — № 4. — С. 60–63.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Выбор эндоскопических вмешательств в профилактике рецидива кровотечения у больных с портальной гипертензией У. И. Маткулиев, ст. преподаватель кафедры факультетской и госпитальной хирургии Лечебный факультет Ташкентской медицинской академии, г. Ташкент, Узбекистан Selection of endoscopic interventions in prevention of rebleeding in patients with portal hypertension U. I. Matkuliev The Tashkent Medical Academy, Tashkent, Uzbekistan

Резюме Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода — одна из ведущих причин смерти больных с портальной гипертензией (ПГ). Основным методом профилактики кровотечений являются эндоскопические вмешательства.

Summary Bleeding from varices of the esophagus - one of the leading causes of death in patients with portal hypertension.

Ключевые слова: варикозное расширение вен, эндоскопическое лигирование, эндоскопическая склеротерапия, рецидив кровотечения.

Key words: varicose veins, endoscopic ligation, endoscopic sclerotherapy, rebleeding.

Введение Цирроз печени (ЦП) и портальная гипертензия (ПГ) представляют собой одну из самых серьезных проблем современной хирургической гепатологии. Наиболее распространенные осложнения цирроза печени — кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка — основная причина летальных исходов в хирургии, а такие осложнения, как асцит, печеночная энцефалопатия и гепаторенальный синдром — инвалидизации больных [1–5]. Ежегодно кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникают у 4–15 % больных с ПГ. Фатальный исход при первом эпизоде кровотечения наступает у 30 % пациентов [5, 11]. Более чем 60 % лиц, оставшихся в живых после первого эпизода кровотечения в сроки от трех до шести месяцев имеют высокий риск повторного кровотечения, а у остальных он возникает в течение года. В связи с этим все больные, перенесшие первый эпизод кровотечения, должны получать лечение, направленное на профилактику рецидива варикоза [2, 3, 12]. В настоящее время специалистам доступны несколько видов профилактики рецидива кровотечения из ВРВ, включающих фармакотерапию, эндоскопические вмешательства, трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), хирургическое порто-кавальное e-mail: medalfavit@mail.ru

шунтирование [6]. Эндоскопические вмешательства, направленные на эрадикацию ВРВ, являются «золотым стандартом» лечения больных с кровотечением. Однако это вмешательство не снижает портальное давление, поэтому ВРВ после эндоскопического лечения может рецидивировать [4]. Такие пациенты нуждаются в динамическом эндоскопическом контроле или проведении декомпрессионных ангиографических вмешательств. По мере накопления опыта эндоскопических вмешательств у больных с ПГ появилась необходимость систематизировать ошибки и опасности при их проведении, уточнить патогенез возникающих осложнений, разработать лечебную тактику и показания к эндоскопической склеротерапии (ЭС) или эндоскопическому лигированию (ЭЛ) с целью профилактики и лечения пищеводно-желудочного кровотечения при ПГ. Цель: оценка эффективности эндоскопических вмешательств у больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка при ПГ. Материалы и методы Под наблюдением находились 183 больных с кровотечением из ВРВ пищевода и анамнестически имевших эпизод кровотечения, как осложнение ПГ, во второй клинике

Ташкентской медицинской академии с 2012 по 2014 год. Средний возраст: 46,3 ± 17,2 года. Среди больных 138 (75,4 %) были лица мужского пола. Кровотечение в анамнезе имели 113 (61,7 %) больных. Длительность кровотечения составила в среднем 11,8 ± 6,6 часа. Асцит наблюдался у 48,6 % обследованных, у некоторых из них асцит имел резистентный характер. Для оценки тяжести печеночной недостаточности использовалась классификация Child-Pugh. Выраженность и распространенность ВРВ пищевода и желудка оценивали с помощью классификации N. Soehendra, К. Binmoelle. Эндо скопическое вмешательство было произведено с целью остановки и профилактики кровотечения из ВРВ пищевода. Для оценки эффективности эндоскопических вмешательств пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 96 больных, которым была произведена ЭС (паравазальным и интравазальным способом) ВРВ пищевода, а во вторую группу были включены 87 больных, которым выполнено ЭЛ (табл. 1). Эндоскопические вмешательства выполнялись как в экстренном, так и в плановом порядке. При поступление больного в экстренном порядке в 79 случаях применяли зонд обтуратор Блэкмора для временной остановки кровотечения, а также ста-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Таблица 1 Клиническая характеристика больных, n = 183 Клинический показатель

Контрольная группа, n = 96

Основная группа, n = 87

Печеночная недостаточность по Child-Pugh Класс А

12 (12,5 %)

9 (10,3 %)

Класс В

63 (65,6 %)

49 (56,3 %)

21 (21,9 %)

29 (33,3 %)

Класс С

Степень ВРВ пищевода и желудка, абс., % II

25 (25,7 %)

27 (31,0)

III

62 (64,6 %)

48 (55,1 %)

III с переходом в желудок

9 (9,7)

12 (13,9 %) Таблица 2 Виды вмешательств I группа

II группа

Экстренный эндоскопический гемостаз

27 (28,1 %)

2 (2,3 %)

Экстренное отсроченное вмешательство - гемостаз достигнут зондом Блэкмора - самостоятельный гемостаз

36 (37,5 %) 25 (26,1 %) 11 (11,4 %)

43 (49,4 %) 39 (44,8 %) 4 (4,6 %)

Плановое эндоскопическое вмешательство - кровотечение в анамнезе - высокий риск кровотечения

33 (34,4 %) 25 (26 %) 8 (8,4 %)

42 (48,4 %) 29 (33,3 %) 13 (15 %)

Всего

Рисунки 1, 2. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода.

билизации гемодинамических показателей. Последующим выполняли ЭС или ЭЛ (табл. 2). В исследование не включены пациенты с ВРВ пищевода с желудочным кровотечением, сопутствующими онкологическими заболеваниями, выраженной почечной недостаточностью или другими конкурирующими заболеваниями, ранее перенесшие склеротерапию или какие-либо эндоваскулярные вмешательства. Во время обследования больные не принимали β-блокаторы. Методика склеротерапии и лигирования Процедура выполнялась в кабинете эндоскопии с использованием оптоволоконных эндоскопических приборов фирмы Olympus (GIF‑10), эндоскопического инъектора. Экстренная эндоскопическая склеротерапия осу28

ществлялась после промывания желудка, отсроченная после остановки кровотечения зондом Блэкмора. Мы применяли интравазальную и паравазальную склеротерапию раствором 1-процентного полидаканола. За один сеанс эндоскопической склеротерапии вводили до 15–18 мл 1-процентного склерозанта на две или три варикозные вены. Препарат вводили ниже места кровотечения. Повторное введение склерозантов в остальные варикозные вены пищевода осуществлялось с интервалом в 3–4 суток. ЭЛ выполняли на натощак с помощью устройства на 6 или 10 колец фирмы Wilson-Cook Med Inc. Лигирование начинали с области кардиоэзофагеального перехода и продолжали выше в шахматном порядке по спирали (рис. 1). Учитывая, что ЭЛ проводилось с помощью мультилигирующего аппарата, за один сеанс производили

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

«циркулярное» лигирование всех ВРВ пищевода, начиная с уровня пищеводно-желудочного перехода. При необходимости повторное лигирование ВРВ проводилось через месяц. После лечения у больных обеих групп каждые первый и третий месяцы проводилось эндоскопическое исследование, которое позволяло обнаружить рецидив ВРВ пищевода, ухудшение течения портальной гастропатии или возникновение ВРВ желудка. При умеренной портальной гастропатии макроскопически слизистая оболочка желудка имела вид мозаики. При тяжелой портальной гипертензивной гастропатии на слизистой выявлялись пятна вишневого цвета и (или) черно-коричневые пятна. У пациентов с рецидивным ВРВ пищевода проводили повторные процедуры ЭЛ или ЭС вплоть до разрешения ВРВ пищевода. Результаты Для оценки результатов лечения нами была изучены частота рецидива кровотечения, процент осложнений и летальность в раннем послеоперационном периоде. Количество процедур, которое понадобилось для разрешения ВРВ за период госпитализации, в двух группах больных достоверно различались, составляя 2,3 ± 0,4 койко-дней в первой группе и 1,0 ± 0,2 во второй группе соответственно, а также продолжительность госпитализации в группе больных после ЭС была дольше чем ЭЛ (табл. 3). Анализ результатов применения ЭС и ЭЛ у больных с кровотечением показал значительную эффективность лигирующего метода по сравнению с склеротерапией. Если для ЭС эрадикации ВРВ пищевода больной подвергался неоднократной эндоскопии, то ЭЛ выполнялось за один сеанс с помощью многозарядного лигирующего устройства. Чаще всего во время ЭС сталкивались такой проблемой, как кровотечение из точек инъекции (25,0 %), которая требовала длительного сдавления дистальным концов эндоскопа места кровотечения после введения ВРВ-склерозирующего вещества. Ухудшение портальной гастропатии встречалось в восьми случаях (9,2 %) в группе больных после ЭЛ и у 23 пациентов (23,9 %) после склеротерапии (p > 0,05). e-mail: medalfavit@mail.ru

После эндоскопических вмешательств в первой группе в одном случае наблюдалась перфорация пищевода, которая закончилась смертью больного от септического шока. Осложнения после ЭЛ к летальному исходу не привели. В то же время некоторые из осложнений, таких как дисфагия и боль в груди у больных, подвергнутых ЭЛ, встречались статистически чаще, чем у пациентов после ЭС: в 81 (93,1 %) и в 17 (17,7 %) случаях соответственно. Транзиторная бактериемия наблюдалась у пяти (5,2 %) больных после ЭС (р > 0,05). Глубокие язвы чаще наблюдались у больных, перенесших ЭС чем ЭЛ (табл. 4). Рецидив кровотечения в раннем послеоперационном периоде в первой группе наблюдали у 19 (11,4 %) пациентов а во второй группе в одном случае (1,1 %). Во всех случаях первым этапом устанавливали зонд Блэкмора, в последующем делали эндоскопический контроль и при необходимости повторное эндоскопическое вмешательство. В пяти случаях рецидив кровотечения не удалось остановить с помощью зонда обтуратора, в этой связи произведено открытое оперативное вмешательство. Летальность после оперативного вмешательства составила 60 % [3]. Всего летальность в первой группе составила 9,4 % [9]. Причиной летальных исходов было в одном случае септическое состояние, которое наблюдалось после перфорации пищевода с развитием медиастенита, в трех случаях от профузного рецидивного кровотечения и в пяти от прогрессирования печеночной недостаточности. Во второй группе случаев летального исхода отмечено не было. В отдаленные сроки после лечения (1–12 месяцев) рецидивы ВРВ отмечались у 19 (19,7 %) пациентов после ЭС и у двоих (2,1 %) после ЭЛ (p > 0,05). При этом рецидив кровотечения из ВРВ имел место у девяти (23 %) больных после ЭС и у двоих (2,1 %) пациентов после ЭЛ. Обсуждение Несмотря на то что в хирургической гепатологии за последние десятилетия были достигнуты большие открытия и успехи, кровотечение из ВРВ пищевода остается одним из самых тяжелых осложнений ПГ. Многие e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 3 Результаты лечения больных с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка Клинический критерий

I группа

II группа

Длительность госпитализации, сут.

10,1 ± 2,4

6,2 ± 1,8

Длительность времени операции, мин.

30–45

10–15

Количество проводимых сеансов в период госпитализации

2,3 ± 0,4

1,0 ± 0,2

Курсов проводимых сеансов в течение одного года

2,8 ± 0,5

1,5 ± 0,5

Таблица 4 Результаты лечения у больных сравниваемых групп, абс., процент Осложнения

I группа

Глубокие язвы

22 (23 %)

II группа 1 (1,1 %)

Выпот в плевральную полость

18 (18,7 %)

1 (1,1 %)

Перфорации пищевода

1 (1,04 %)

–

Рубцовые стриктуры

7 (7,3 %)

– –

Транзиторная бактериемия

5 (5,2 %)

Кровотечение из точек инъекции

24 (25,0 %)

–

Дисфагия (преходящая)

17 (17,7 %)

81 (93,1 %)

специалисты утверждают [6, 7, 10], что все пациенты, имевшие в анамнезе хоть один эпизод кровотечения из ВРВ, должны подвергаться малоинвазивным методам с целью профилактики рецидива. Многочисленные исследования доказали, что ЭС более эффективна, чем открытые оперативные вмешательства. На ее выполнение тратится существенно меньше времени, ВРВ разрешается в относительно короткие сроки, меньше риск рецидива кровотечения и развития различных осложнений. В то же время, по мнению многих авторов, после ЭС сохраняется более высокий уровень рецидива ВРВ, потому что невозможно осуществить облитерацию желудочных варикозно-расширенных вен [8, 9]. Более оптимальным методом лечения кровотечений из ВРВ пищевода является ЭЛ. Мета-анализ больных после ЭЛ и ЭС показал преимущество лигирующих методов лечения в профилактике кровотечений из ВРВ пищевода перед склерозирующим методом [11]. Немногочисленные исследования в мировой литературе предполагают, что ЭС по своему эффекту не превосходит ЭЛ, а также на данный момент известно и многократно доказано, что процедура ЭЛ является более безопасной, экономичной процедурой при кровотечениях из ВРВ пищевода. По данным Всемирной организацией здравоохранения, ЭЛ признано «золотым стандартом» профилактики и лечения кровотечений из ВРВ

пищевода, что также подтверждается результатами наших исследований [12, 13]. В наблюдениях было отмечено малое количество рецидивов варикозных вен во второй группе (2,1 %) в сравнении с первой (19,7 %), рецидив кровотечения имел место у девяти (23 %) больных после ЭС и у двоих (2,1 %) пациентов после ЭЛ. После ЭС у большего количества больных (23,9 %) развилась портальная гастропатия, чем у больных после ЭЛ (9,2 %). Причина этого в том, что глубокие язвы встречаются после склеротерапии в результате развития фиброзной ткани, это и приводит к облитерации перфорированных вен пищевода и, таким образом, увеличению портального давления и перераспределению крови в портальной сосудистой системе [13, 14]. Осложнения после ЭЛ варикозных вен редкие и симптоматически более «мягкие», чем после ЭС. Загрудинные боли и дисфагия преходящие. Осложнения после ЭС многочисленны: дисфагия, загрудинные боли, лихорадка, малый плевральный выпот, язвы и пищеводные стриктуры. Самый серьезный побочный эффект склеротерапии — это дисфагия, пищеводная стриктура и кровотечение из пищеводных язв, которые можно рассматривать в более чем 14 % эпизодов повторного кровотечения [8]. Анализ литературных данных показал, что несмотря на многочисленность предложенных способов про-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

филактики и лечения кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, на современном этапе не существует абсолютно эффективного метода, обеспечивающего надежную и окончательную остановку и профилактику кровотечения, способствующего поддержанию и нормализации функции печени. Многообразие нарушений портального кровообращения, функционального состояния печени, особенность кровотока в гастроэзофагеальной зоне, полиморфизм клинических проявлений определяют необходимость индивидуального подхода при выборе эндоскопического метода лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Вывод Несмотря на то что оценка различных методов остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода окончательно не завершена, намечается тенденция к преимущественному использованию эндоскопических методов лечения, среди которых ЭЛ принадлежит основная роль.

Список литературы 1. Sato T. Treatment of ectopic varices with portal hypertension. World J. Hepatol. 2015 Jun 28; 7 (12): 1601–5. doi: 10.4254/wjh.v7.i12.1601.PMID: 26140080. 2. Ríos Castellanos E., Seron P., Gisbert J. P., Bonfill Cosp X. Endoscopic injection of cyanoacrylate glue versus other endoscopic procedures for acute bleeding gastric varices in people with portal hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 12;5: CD010180. doi: 10.1002/14651858. CD010180.pub2. Review. PMID: 25966446. 3. El-Karaksy H.M., El-Koofy N., Mohsen N., Helmy H., Nabil N., El-Shabrawi M. Extrahepatic portal vein obstruction in Egyptian children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015 Jan; 60 (1): 105–9. doi: 10.1097/MPG. PMID: 25546337. 4. Sarin S. K., Kumar A. Endoscopic treatment of gastric varices. Clin Liver Dis. 2014 Nov; 18 (4): 809–27. doi: 10.1016/j.cld.2014.07.004. Epub 2014 Oct 16. Review. PMID: 25438285. 5. Miyaaki H., Ichikawa T., Taura N., Miuma S., Isomoto H., Nakao K. Endoscopic management of esophagogastric varices in Japan. Ann. Transl. Med. 2014 May; 2 (5): 42. doi: 10.3978/j.issn.2305–5839.2014.05.02. Review. PMID: 25333017. 6. Crisan D., Tantau M., Tantau A. Endoscopic management of bleeding gastric varices-an updated overview. Curr. Gastroenterol. Rep. 2014 Oct; 16 (10): 413. doi: 10.1007/s11894–014– 0413–1. Review. PMID: 25189661. 7. Triantos C., Kalafateli M. Primary prevention of bleeding from esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World J. Hepatol. 2014 Jun 27; 6 (6): 363–9. doi: 10.4254/wjh.v6.i6.363. Review. PMID: 25018847. 8. Kondo T., Maruyama H., Kiyono S., Sekimoto T., Shimada T., Takahashi M., Okugawa H., Kobayashi S., Yoshizumi H., Yokosuka O. Similarities

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

and differences in the clinical features between cardia varices and esophageal varices. J. Gastroenterol. Hepatol. 2014 Nov; 29 (11): 1911–8. doi: 10.1111/jgh.12647. PMID: 24909069. 9. Romano G., Agrusa A., Amato G., De Vita G., Frazzetta G., Chianetta D., Sorce V., Di Buono G., Gullotta G. Endoscopic sclerotherapy for hemostasis of acute esophageal variceal bleeding. G Chir. 2014 Mar-Apr; 35 (3–4): 61–4. PMID: 24841679. 10. Kim S. J., Oh S. H., Jo J. M., Kim K. M. Experiences with endoscopic interventions for variceal bleeding in children with portal hypertension: a single center study. Pediatr. Gastroenterol. Hepatol. Nutr. 2013 Dec; 16 (4): 248–53. doi: 10.5223/pghn.2013.16.4.248. Epub 2013 Dec 31. PMID: 24511521. 11. Li N., Liu Y. D., Yang Y. S., Linghu E. Q., Chai G. J., Sun G. H., Mao Y. P., Jiang H., Wang J., Yang J., Liang H. A retrospective analysis of ectopic varices in gastrointestinal tract diagnosed by endoscopy. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2013 Nov; 52 (11): 936–9. Chinese. PMID: 24439187. 12. Mustafa M. Z., Stanley A. Variceal rebleeding: use of drug therapy and endoscopic band ligation. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2014 Feb; 8 (2): 179–83. doi: 10.1586/17474124.2014.876358. Epub 2014 Jan 6. Review. PMID: 24387735. 13. Tantau M., Crisan D., Popa D., Vesa S., Tantau A. Band ligation vs. N-Butyl‑2-cyanoacrylate injection in acute gastric variceal bleeding: a prospective follow-up study. Ann. Hepatol. 2013 Jan‑2014 Feb; 13 (1): 75–83. PMID: 24378269. 14. Myung D. S., Chung C. Y., Park H. C., Kim J. S., Cho S. B., Lee W. S., Choi S. K., Joo Y. E. Cerebral and splenic infarctions after injection of N-butyl‑2-cyanoacrylate in esophageal variceal bleeding. World J. Gastroenterol. 2013 Sep 14; 19 (34): 5759–62. doi: 10.3748/wjg.v19. i34.5759. PMID: 24039373.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Частота выявления дефицита некоторых витаминов после бариатрических операций Н. А. Бодунова, научный сотрудник отделения эндокринной и метаболической хирургии Е. А. Сабельникова, д. м. н., зав. отделением невоспалительной патологии кишечника И. Е. Хатьков, д. м. н., проф., директор центра А. И. Парфенов, д. м. н., проф., зав. отделением патологии кишечника Е. В. Ткаченко, д. м. н., зав. лабораторией научно-диагностических исследований Г. Г. Варванина, д. м. н., с. н. с. лаборатории научно-диагностических исследований Московский клинический научно-практический центр ГБУЗ «Центральный научноисследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы Detection rate of certain vitamins deficiency after bariatric surgery N. A. Bodunova, E. A. Sabel’nikova, I. E. Khat’kov, A. I. Parfyonov, E. V. Tkachenko, G. G. Varvanina Moscow Clinical Scientific and Practical Centre of the Central Scientific and Research Institute for Gastroenterology, Moscow, Russia

Резюме Цель исследования. оценить частоту снижения уровня витаминов в сыворотке крови у больных с ожирением до и после различных видов бариатрических операций. Материалы и методы. Обследованы 100 больных с ожирением (78 женщин и 22 мужчины) в возрасте от 19 до 61 года, средний возраст 37,4 ± 11,7 года. Средний ИМТ у обследованных женщин 44,7 ± 47,2 кг/м 2 , у мужчин 40,3 ± 9,5 кг/м2. В сыворотке крови определяли уровни витаминов B1, В2, В5, В6, В9 (фолиевой кислоты), В12, D, С, биотина, ниацина и ретинол-связывающего белка до и после бариатрических операций (БО). Все больные распределены на три группы по виду проведенных операций: регулируемого бандажирования желудка (РБЖ) — 20 больных, рукавной резекции желудка (РРЖ) — 40 и гастрошунтирования (ГШ) — 40 больных. Результаты. До проведения БО у большинства больных отмечалось снижение уровня витаминов С, D, В6, ретинол-связывающего белка (РСБ) и В5. В группе больных, перенесших РБЖ, через год снизилась концентрация витаминов С (у 90 %), D (у 85 %), и В6 (у 95 %), и увеличилось число больных с дефицитом витамина В5 (до 80 %), ниацина (до 75 %) и фолиевой кислоты (до 50 %). В группе больных после проведенной РРЖ через год сохранялись низкие концентрации витаминов D (у 100 %), В6 (у 85 %), В5 (у 85 %) и ретинол-связывающего белка (у 57,5 %), и увеличилось количество больных с недостатком витаминов С (до 100 %), ниацина (до 100 %) и фолиевой кислоты (до 42,5 %). После ГШ сохранялся низкий уровень витаминов С, D (у 100 % больных) и В6 (у 90 %), и возросло количество пациентов с дефицитом витаминов В5 (до 82,5 %), ниацина (до 82,5 %) и ретинол-связывающего белка (до 92,5 %). Заключение. До проведения БО у более чем 70 % пациентов наблюдается снижение уровня витаминов С, D, В6, В5 и ретинол-связывающего белка. Сохранение низких концентраций витаминов и увеличение количества больных с дефицитом этих витаминов через год после операций требует пристального обследования больных с ожирением как до, так и после проведения БО. Ключевые слова: бариатрические операции, гастрошунтирование, рукавная резекция желудка, бандажирование желудка, дефицит витаминов.

настоящее время ожирение признано серьезной медико-социальной проблемой развитых стран. Известно, что больше половины жителей США и Европы имеют избыточную массу тела, апочти каждый третий житель страдает ожирением [1]. Диеты и физические упражнения зачастую оказывают лишь временный эффект, поэтому бариаe-mail: medalfavit@mail.ru

Summary Aim. The aim was to study the frequency of vitamins deficiency in obese patients before and after various types of bariatric surgery. Materials and methods. 100 obese patients (78 women and 22 men) aged 19 to 61 years, the average age of 37.4 ± 11.7 years were involved in the study. The average BMI in women was 44.7 ± 47.2 kg/m2, in men 40.3 ± 9.5 kg/m2. We detected serum levels of vitamins B1, B2, B5, B6, B9 (folic acid), B12, D, C, biotin, niacin and retinol-binding protein before and one year after bariatric surgery (BS). All patients were divided into the four groups: adjustable gastric banding (AGB) — 20, sleeve gastrectomy (SG) — 40 and gastric bypass (GB) — 40 patients and group of control (n = 10). Results. The majority of patients had a decreased level of vitamins C, D, B6, retinol binding protein (RBP) and B5 even before BS. We determined low concentration of vitamins C (90 %), D (85 %), and B6 (95 %) and increased number of patients with deficiency of vitamins B5 (80 %), niacin (up to 75 %) and folic acid (50 %) a year after AGB. After SG low concentrations of vitamins D (at 100 %), B6 (85 %), B5 (85 %) and retinol-binding protein (57,5 %) remainedand the number of patients with deficiency of vitamin C (100 %), niacin (100 %) and folic acid (to 42.5 %) increased. Low levels of vitamins C, D (100 %) and B6 (90 %) remained, and the number of patients with deficiency of vitamin B5 (up 82,5 %), niacin (up 82,5 %) and retinol binding protein (92,5 %) increased after GB. Conclusion. More than 70 % of patients had deficiency of vitamins C, D, B6, B5 and retinol-binding protein before BS. The number of patients with vitamins deficiency increases in a year after bariatric surgery. Key words: bariatric surgery, gastro shunt procedures, sleeve gastrectomy, gastric banding, vitamin deficiency.

трические операции (БО) признаны самым эффективным методом борьбы с лишним весом. Бариатрические операции (греч. baros — вес, тяжесть) применяют, как правило, для лечения больных с ожирением, индекс массы тела которых превышает 35 кг/м 2, и не контролируется медикаментозными, диетическими и психологическими способами коррекции.

Общепризнано, что бариатрические операции позволяют не только эффективно снизить избыточный вес, но и добиться значительного улучшения самочувствия больных, которые наряду с ожирением часто имеют заболевания, связанные с нарушенным обменом веществ. После проведения оперативного лечения у больных нормализуется артериальное давление,

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

приходят к норме показатели углеводного обмена, исчезают симптомы, связанные с повышенной нагрузкой на опорно-двигательный аппарат [2]. Все это приводит к значительному улучшению качества жизни данной категории больных. Широкое распространение получили четыре типа операций, выполняемых лапароскопическим доступом: регулируемое банджирование желудка (РБЖ), рукавная резекция желудка (РРЖ), гастрошунтирование (ГШ) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) [3]. Выбор операции планируется в зависимости от индекса массы тела пациента (ИМТ), типа пищевого поведения, наличия сопутствующих заболеваний и желания пациента. В основе наиболее эффективных бариатрических операций гастрои билиопанкреатического шунтирования лежат уменьшение площади и интенсивности всасывания пищевых веществ в тонкой кишке. Именно эти показатели являются определяющими в развитии синдрома мальабсорбции. Поэтому у пациентов в разное время после бариатрической операции может появиться дефицит нутриентов, в первую очередь витаминов и микроэлементов [4]. Наиболее выраженные изменения возникают в отдаленном послеоперационном периоде после БПШ, поэтому данный вид оперативного вмешательства в настоящее время используется редко. Однако и после других оперативных вмешательств могут встречаться различные изменения в содержании микронутриентов и витаминов, связанные с проведенным хирургическим лечением. Целью работы явилось оценить частоту снижения уровня витаминов в сыворотке крови у больных с ожирением до и после различных видов бариатрических операций.

Материалы и методы исследования Обследованы 100 больных с ожирением (78 женщин и 22 мужчин) в возрасте от 19 до 61 года, средний возраст составил 37,4 ± 11,7 лет (40,3 ± 10,1 года среди мужчин и 34,1 ± 15 лет среди женщин). Индекс массы тела (ИМТ) у всех больных превышал 35 кг/м2 и колебался в пределах от 35,4 до 91,9 кг/м2. Средний ИМТ у обследованных женщин оказался 44,7 ± 47,2 кг/м2, а у мужчин 40,3 ± 9,5 кг/м2. Таким образом, 27 % обследованных имели ожирение II степени, 47 % — III степени, а 26 % — ожирение IV степени (морбидное). Уровень витаминов у каждого пациента определялся до и через один год после хирургического лечения. Больные были разделены на три группы в зависимости от вида перенесенного оперативного вмешательства. РБЖ проведено 20 пациентам (14 женщинам и шести мужчинам (средний возраст 32,3 ± 6,5 года, средний ИМТ 41,3 ± 6,8 кг/м2). РРЖ перенесли 40 больных (38 женщин и двое мужчин (средний возраст 37,3 ± 11,8 года, средний ИМТ 41,1 ± 17,8 кг/м2). ГШ выполнено 40 пациентам, среди которых были 26 женщин и 14 мужчин (средний возраст 42,7 ± 10,3 года, средний ИМТ 45,9 ± 4,0 кг/м2). Контрольную группу (n = 10) составили здоровые люди (средний возраст 46,4 ± 4,3 года) с нормальным ИМТ (в среднем 24,9 ± 4,2 кг/м2). Всем больным проводилось обследование, соответствующее протоколу ведения бариатрических больных в МКНЦ, включающее в себя лабораторные исследования (общий клинический и биохимический анализы крови), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, рентгенологическое исследование лег-

Таблица 1 ИМТ у больных до и после хирургического лечения в зависимости от вида операции Показатель

ИМТ у больных в зависимости от вида БО, кг/м2 РБЖ, n = 20

РРЖ, n = 40

ГШ, n = 40

Исходный

41,3 ± 8,2

41,1 ± 17,8

45,9 ± 6,2

Через год

34,5 ± 5,1*

29,3 ± 8,3*

26,0 ± 4,1*

Примечание: * — р < 0,01 при сравнении с контрольной группой.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

ких, а также рентгенологическое исследование желудка при наличии у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В сыворотке крови определяли уровни витаминов B1, В2, В5, В6, В9 (фолиевой кислоты), В12, D, С, биотина, ниацина и ретинол-связывающего белка с помощью стандартных лабораторных методов с использованием реактивов Immundiagnostic. Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Для определения значимости различий между средними величинами при нормальном распределении совокупностей применяли t-критерий Стъюдента. Различия считали значимыми при уровне вероятности р < 0,05. При оценке данных, не отвечающих нормальному распределению, использовали непараметрические методы. Для анализа качественных признаков, то есть оценки точности, с которой доли, вычисленные по выборкам, соответствуют долям по всей совокупности, применяли непараметрический критерий χ2. Различия считали статистически значимыми (р < 0,05) при χ2 > 3,84. Результаты исследования Через год после перенесенных операций произведена оценка ИМТ у обследованных больных. Результаты хирургического лечения представлены в табл. 1. Таким образом, через год после выполнения всех видов бариатрических операций были достигнуты показатели, близкие к нормальным. Это доказывает заявленный эффект бариатрических операций. ИМТ в контрольной группе составлял 24,9 ± 4,2 кг/м2до начала исследования и значительно не менялся в течение года. При анализе клинической картины установлено, после проведенного оперативного лечения отмечалась положительная динамика со стороны органов пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, а также улучшение состояния опорно-двигательного аппарата. Проведено изучение концентрации исследуемых витаминов в сыворотке крови до и после оперативe-mail: medalfavit@mail.ru

ного лечения. Установлено, что еще в период подготовки к оперативному вмешательству у части больных отмечалось снижение уровня исследуемых витаминов (табл. 2). Полученные данные демонстрируют, что у более 50 % больных отмечалось снижение уровня витаминов С, D, В6, ретинол-связывающего белка (РСБ) и В5 еще до проведения оперативного вмешательства. При обследовании больных через год после проведения оперативного лечения выявлено увеличение количество больных с дефицитом некоторых витаминов (табл. 3). Таким образом, через год после проведения оперативного лечения увеличилось количество больных с дефицитом витаминов С, D, В5, В6 и ниацина. Уровень остальных витаминов в сыворотке крови практически не изменился через год после БО. Проанализирована частота снижения уровня витаминов в зависимости от вида бариатрических операций. При обследовании группы больных, перенесших РБЖ (n = 20), установлено, что еще до хирургического лечения у более чем 50 % больных оказалась снижена концентрация витаминов в сыворотке крови: С (у 95 %), В6 (у 95 %), D (у 80 %), В5 (у 50 %) и ретинол-связывающего белка (РСБ) (у 75 %). В послеоперационном периоде, помимо этих витаминов, увеличилось количество больных с дефицитом фолиевой кислоты и ниацина (рис. 1). В группе пациентов, перенесших РРЖ, до операции оказались значительно снижены витамины, С, D, В6, В5, ретинол и ниацин (в 87,5; 100; 92,5; 87,5; 52,5 и 70 % случаев соответственно). Через год после операции число больных с дефицитом этих витаминов сохранялось прежним либо увеличивалось (например, количество больных с дефицитом ниацина возросло до 100 %). Концентрация остальных исследованных витаминов существенно не снижалась через год после операции, а их показатели оставались в пределах нормы (рис. 2). Обследование группы больных после проведенного ГШ выявило значительное снижение витаминов С (100 %), D (100 %), В6 (90 %), e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Средняя концентрация витаминов у больных ожирением до проведения бариатрических операций Средняя концентрация витаминов в группах Витамины

Больные ожирением, n = 100

Контроль, n = 10

Количество больных с низким уровнем витаминов у больных ожирением,%

Витамин С, мг/л

6,1 ± 1,8**

9,5 ± 5,0

94,0

Витамин В6, мкг/л

4,0 ± 3,2**

11,2 ± 6,4

92,0

Витамин D, ммоль/л

38,4 ± 24,0**

95,8 ± 48,1

96,0

РСБ, мг/л

42,2 ± 15,0

47,5 ± 27,5

64,0

Витамин В5, мкг/л

63,4 ± 45,9**

91,5 ± 55,5

72,0

Ниацин, мкг/л

60,0 ± 50,3*

51,0 ± 34,0

43,0

Витамин В9, мкг/л

17,1 ± 6,8

13,5 ± 9,7

18,0

Витамин В2, мкг/л

115,2 ± 102,3*

128,0 ± 78,0

19,0

Биотин, мг/л

1 687,5 ± 918,9**

500,0 ± 250,0

10,0

Витамин В1, мкг/л

108,5 ± 40,1**

48,0 ± 18,0

5,0

Витамин В12, мг/л

490,0 ± 414,0**

287,5 ± 237,5

Примечание: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 при сравнении с контрольной группой. Таблица 3 Средняя концентрация витаминов у больных ожирением после проведения бариатрических операций Средняя концентрация витаминов в группах

Количество больных с низким уровнем витаминов у больных после БО,%

Витамины

Больные ожирением, n = 100

Контроль, n = 10

Витамин С, мг/л

6,0 ± 1,9**

9,5 ± 5,0

98,0

Витамин В6, мкг/л

3,9 ± 3,1**

11,2 ± 6,4

89,0

Витамин D, ммоль/л

37,1 ± 21,9**

95,8 ± 48,1

97,0

РСБ, мг/л

38,4 ± 14,7*

47,5 ± 27,5

62,0

Витамин В5, мкг/л

52,4 ± 26,0*

91,5 ± 55,5

83,0

Ниацин, мкг/л

39,6 ± 28,9*

51,0 ± 34,0

88,0

Витамин В9, мкг/л

12,2 ± 7,8

13,5 ± 9,7

27,0

Витамин В2, мкг/л

221,4 ± 99,8**

128,0 ± 78,0

9,0

Биотин, мг/л

1 716,3 ± 702,1**

500,0 ± 250,0

6,0

Витамин В1, мкг/л

102,5 ± 32,4**

48,0 ± 18,0

0,0

Витамин В12, мг/л

419,7 ± 257,1**

287,5 ± 237,5

6,0

Примечание: * — р < 0,05; ** — р < 0,01 при сравнении с контрольной группой.

Рисунок 1. Количество больных с дефицитом витаминов до и после РБЖ, процент (n = 20).

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 2. Количество больных с дефицитом витаминов до и после РРЖ, процент (n = 40).

Рисунок 3. Количество больных с дефицитом витаминов до и после ГШ, процент (n = 40).

В 5 (67,5 %) и ретинола (70 %) еще до операции. После операции уровни этих витаминов оставались также ниже нормы (у 100; 100; 90; 82,5; 92,5 % соответственно). Отмечалось существенное снижение уровня ниацина (с 32,5 до 82,5 %). Витамины В1, В2, В12 и биотин оставались нормальными как до, так и после проведения ГШ (рис. 3). Таким образом, через год после всех операций более 80 % больных имели дефицит витаминов С, D, В6, В5 и ниацина. Однако после проведения ГШ у более 92,5 % больных отмечен дефицит ретинола, и не наблюдалось больных с дефицитом фолиевой кислоты, биотина, витаминов В2 и В12 в отличие от РРЖ и РБЖ. На основании проведенных исследований установлено, что у больных с ожирением первоначально снижен уровень большинства изучаемых нами витаминов без каких-либо клинических проявлений. После про34

ведения бариатрических операций этот уровень достоверно снижается от исходного. Обсуждение результатов Анализ полученных нами данных показал, что наиболее часто (более чем в 80 % случаев) после БО возникает недостаточность таких витаминов, как ниацин, витамины группы В (В 5, В 6), витамины С, D и ретинол-связывающий белок. При этом более выраженные нарушения возникают после проведения ГШ, так как из работы «выключаются» не только желудок, но и часть тонкой кишки. Механизмы возникновения дефицита тех или иных витаминов у больных ожирением, возникающие до и после проведения БО, до конца не изучены. Известно, что у больных ожирением нарушен метаболизм витамина D [5]. Распространенность недостаточности витамина D через год по-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

сле операции, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 60 до 80 % [6, 7]. В нашем случае до и после проведения РРЖ и ГШ снижение этого витамина отмечалось у 100 % пациентов. Механизмы, лежащие в основе дефицита витамина D, развивающегося после бариатрических операций, могут быть связаны со сниженным поступлением витамина D и кальция с пищей у больных после оперативных вмешательств [6, 8, 9], а также нарушением всасывания жирорастворимых витаминов после БО. В настоящее время до конца не исследован метаболизм витамина В6 до и после бариатрических операций. Так, в исследовании DammsMachado M. с соавт. до операции витамин В6 был снижен в 11 % случаев [10], а по данным Clements R. H. и соавт., у 17,6 % пациентов через год после ГШ диагностирована его недостаточность [11]. В работе Aasheim E. T. И соавт. [12], напротив, никаких отклонений от нормы выявлено не было. В ходе нашего исследования недостаточность витамина В6 выявлена у 85–95 % больных после хирургического лечения. Известно, что основное количество этого витамина вырабатывает микрофлора кишечника, и снижение концентрации В6 возникает, как правило, после антибиотикотерапии. В нашем случае связи с данными причинами выявлено не было, что может косвенно указывать на влияние БО на дефицит данного витамина. О метаболизме витамина В5 известно немного: он вырабатывается микрофлорой кишечника, а также поступает вместе с пищей, всасываясь в тонкой кишке. Наше исследование продемонстрировало, что уровень В5 был изменен как до, так и после проведения РРЖ и ГШ, причем количество больных с его дефицитом после операций увеличилось. Снижение витамина С наблюдалось у больных как до, так и после оперативного лечения. Однако, учитывая, что концентрация витамина С существенно не изменилась после выполнения БО, можно предполагать, что она не связана непосредственно с хирургическим лечением, а зависит от особенностей пищевого рациона e-mail: medalfavit@mail.ru

больных ожирением. Это предположение подтверждается и тем, что аскорбиновая кислота всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки [13], которая не выключается из участия в пищеварении при БО. В данном случае наблюдается отличие полученных нами данных от зарубежных исследований. Так, например, Clements и соавт. [11] обнаружили снижение концентрации витамина С у 35 % больных через один и два года после ГШ. А вот Aasheim E. T. и соавт. провели рандомизированное исследование, которое не показало нарушений метаболизма витамина С ни на одном из этапов лечения [12]. Ранее не проводилось изучения всасывания ниацина после БО. Известно, что ниацин частично вырабатывается в организме человека, но накапливаться там не может. Поэтому основным источником этого витамина является употребляемая пища. Попадая в желудочно-кишечный тракт, ниацин всасывается в желудке и двенадцатиперстной кишке. Именно этим, возможно, объясняется нарушение всасывания витамина вследствие выполнения некоторых бариатрических операций. В результате проведенных нами исследований выяснилось, что уровень ниацина был снижен у пациентов, подготовленных к БО, и количество таких больных увеличилось после всех видов оперативного лечения. В литературе имеются некоторые данные о дефиците витамина А, развивающегося после операций ГШ и РБЖ [14–17]. Недостаток этого витамина наблюдался у 52,5 % больных после ГШ и 25,5 % после РБЖ [17]. Нарушения до операции ГШ были продемонстрированы Madan A. K. с соавт. [18], которые выяснили, что у 7 % больных еще в предоперационном периоде имелся дефицит ретинола, а 17 % пациентов испытывали недостаток данного витамина после операции. Эти данные не противоречат полученным нами результатам. По данным зарубежных исследований, недостаток фолиевой кислоты наблюдается у 6–65 % пациентов, перенесших ГШ [15, 19], что в первую очередь связано с тем, что БО приводят к «выключению» из пищеварения желудка и части тонкой e-mail: medalfavit@mail.ru

кишки. Однако полученные нами данные демонстрируют более значимый дефицит данного витамина в группах больных, перенесших РБЖ и РРЖ. Исходный ее уровень был снижен в этих группах у 15 и 27 % больных соответственно. Через год после операции фолиевый дефицит наблюдался уже у 50 и 42,7 % соответственно. Уровень витаминов В 12, В 1 , В 2 и биотина у обследованных нами больных существенно не изменялся. Но, по данным других исследователей, у 12–75 % больных после проведения ГШ развивается дефицит витамина В12 [20–23]. Данные литературы относительно влияния БО на обмен витамина В2 весьма разноречивы. Одни авторы уверяют, что нарушений не происходит [24]. Другие авторы, наоборот, указывают на возможность развития дефицита данного витамина у 13,6 % больных через год после ГШ [11]. По данным проведенного нами исследования, концентрации витамина В2 существенно не изменялась. Аналогичные результаты получены при изучении уровня витамина В1, который существенно не менялся, в отличие от данных литературы, свидетельствующих о том, что 15–29 % больных имеют недостаточность витамина В1 до операции [25, 26]. Отсутствие дефицита данного витамина мы можем объяснить тем фактом, что тиамин всасывается в проксимальной части тонкой кишки, в которой не происходит изменений во время проведения БО. Таким образом, проведенные нами исследования подтвердили данные литературы о том, что до бариатрических операций у части больных возникает дефицит некоторых витаминов. Однако после БО недостаточность данных витаминов наблюдается у большего числа обследованных. Заключение До проведения бариатрических операций у более чем 70 % больных наблюдается снижение уровня витаминов С, D, В6, В5 и ретинол-связывающего белка. Через год после регулируемого бандажирования желудка не только снижается концентрация витаминов С (у 90 %), D (у 85 %) и В 6

(у 95 %) по сравнению с контролем (р < 0,01), но и увеличивается число больных с дефицитом витамина В5 (с 50 до 80 %), ниацина (с 10 до 75 %) и фолиевой кислоты (с 15 до 50 %). В группе больных, перенесших рукавную резекцию желудка, сохраняются низкие концентрации витаминов D (у 100 %), В6 (у 85 %), В 5 (у 85 %) и ретинол-связывающего белка (у 57,5 %), и увеличивается количество больных с недостатком витаминов С (с 87,5 до 100 %), ниацина (с 70 до 100 %) и фолиевой кислоты (с 27,5 % до 42,5 %). После выполнения гастрошунтирования у больных остается низкий уровень витаминов С, D (у 100 %) и В6 (у 90 %), и возрастает количество пациентов с дефицитом витаминов В5 (с 67,5 до 82,5 %), ниацина (с 32,5 до 82,5 %) и ретинол-связывающего белка (с 70 до 92,5 %). Дефицит выявленных витаминов требует тщательного обследования больных как в до-, так и в послеоперационный период с целью предотвращения развития осложнений, связанных с гиповитаминозами. Список литературы 1. Ogden C. L., Carroll M. D., Kit B. K. et al. Prevalence of obesity and trends in body mass index among US children and adolescents. 1999–2010. // JAMA. — 2012. — Vol. 307. — P. 483–490. 2. Яшков Ю. И., Никольский А. В., Карпова Е. В. и др. Эффективность билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess-Marceau у больных сахарным диабетом 2 типа, сочетающимся с ожирением. // Ожирение и метаболизм. — 2008. — № 4. — C. 42–47. 3. Яшков Ю. И., Ершова Е. В. Метаболическая хирургия. // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 3. — С. 13–17. 4. Бодунова Н. А., Сабельникова Е. А., Парфенов А. И. Влияние бариатрических операций на всасывание пищевых веществ у больных ожирением Тер. арх., 2013; 85 (10): 98–104. 5. Д е д о в   И . И . , М а з у р и н а   Н . В . , О г н е ва Н. А. Нарушенияметаболизмавитамина D приожирении. // Ожирение и метаболизм. — 2011. — № 2. — С. 3–9. 6. K h a n d a l a v a l a   B . N . , H i b m a   P . P . , Fang X. Prevalence and persistence of vitamin D deficiency in biliopancreatic diversion patients: a retrospective study. // Obes. Surg. — 2010. — Vol. 20 (7). — P. 881–884. 7. Ziegler O., Sirveaux M.A, Brunaud L. et al. Medical follow up after bariatric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and treatment of nutritional deficiencies. // Diabetes Metab. — 2009. — Vol. 35. — P. 554–557.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

8. Stein E. M., Strain G., Sinha N. et al. Vitamin D insufficiency prior to bariatric surgery: risk factors and a pilot treatment study. // Clin. Endocrinol (Oxf). — 2009. — Vol. 71 (2). — P. 176–183. 9. Viégas M., Vasconcelos R. S., Neves A. P. et al. Bariatric surgery and bone metabolism: a systematic review. // Arq Bras EndocrinolMetabol. — 2010. — Vol. 54 (2). — P. 158–163. 10. Damms-Machado A., Friedrich A., Kramer K. M. Pre- and postoperative nutritional deficiencies in obese patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy. // Obes. Surg. — 2012. — Vol. 22 (6). — P. 881–9. 11. Clernents R. H., Katasani V. G., Palepu R. et al. Incidence of vitamin deficiency after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in a university hospital setting. // Am. Surg. — 2006. — Vol. 72. — P. 1196–204. 12. Aasheim E. T. Bjorkman S., Sovik T. T. et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. // Am. J. Clin. Nutr. — 2009. — Vol. 90. — P. 15–22. 13. Ребров В. Г., Громова О. А. Витамины, макро- и микроэлементы. 2008; 153–172. 14. Bloomberg R. D., Fleishman A., Nalle J. E. et al. Nutritional deficiencies following bariatric surgery: what have we learned? // Obes. Surg. — 2005. — Vol. 15. — P. 145–54.

15. Boylan L. M., Sugerman H. J., Driskell J. A. Vitamin E, vitamin B‑6, vitamin B‑12, and folate status of gastric bypass surgery patients. // J. Am. Diet Assoc. — 1988. — Vol. 88 (5). — P. 579–85. 16. Brolin R. E., LaMarca L.B, Henler H. A. et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with super-obesity. // J. Gastrointest. Surg. — 2002. — Vol. 6. — P. 195–203. 17. Ledoux S., Msika S., Moussa F. et al. Comparison of nutritional consequences of conventional therapy of obesity, adjustable gastric banding, and gastric bypass. // Obes. Surg. — 2006. — Vol.16. — P. 1041–9. 18. Madan A. K., Orth W. S., Tichansky D. S. Vitamin and trace mineral levels after laparoscopic gastric bypass. // Obes. Surg. — 2006. — Vol. 16. — P. 603–6. 19. Dixon J. B., Dixon M. E., OBrien P. E. Elevated homocysteine levels with weight loss after Lap-Band surgery: higher folate and vitamin B12 levels required to maintain homocysteine level. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 2001. — Vol. 25 (2). — P. 219–27. 20. MacLean L.D., Rhode B. M., Shizgal H. M. Nutrition following gastric operations for morbid obesity. Ann. Surg. 1983; 198 (3): 347–55.

21. Rhode B. M., Arseneau P., Cooper B. A., Katz M., Gilfix B. M., Ma- cLean LD. Vitamin B‑12 deficiency after gastric surgery for obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1996; 63 (1):103–9. 22. Brolin R. E., Gorman J. H., Gorman R. C., et al. Are vitamin B‑12 and folate deficiency clinically important after Roux-en-Y gastric bypass? J. Gastrointest. Surg. 1998; 2:436–42. 23. Halverson J. D., “Micronutrient deficiencies after gastric bypass for morbid obesity,” American Surgeon, vol. 52, no. 11, pp. 594–598, 1986. 24. Provenzale D., Reinhold R. B., Golner B., et al.Revista da AssociaçãoMédicaBrasileira. // Rev Assoc Med Bras. — 2011. — Vol. 57 (1). — P. 113–120. 25. Carrodeguas L., Kaidar-Person O., Szomstein S. et al. Preoperative thiamin deficiency in obese population undergoing laparoscopic bariatric surgery. // Surg. Obes. Relat. Dis. — 2005. — Vol. 1. — P. 517–22. 26. Flancbaum L., Belsley S., Drake V. et al. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux-en-Y gastric bypass for morbidobesity. // J. Gastrointest. Surg . — 2006. — Vol. 10. — P. 1033–7.

Ранняя диагностика рака мочевого пузыря и колоректального рака Экспресс-онкотестеры NADAL предоставляют возможность ранней диагностики рака кишечника, мочевого пузыря. Ежегодно выявляется более 1,2 миллиона новых случаев колоректального рака, и 600 000 смертей происходят от этого заболевания. Рак кишечника (колоректальный рак) занимает второе место в мире по актуальности, уступая печальную пальму первенства лишь раку легкого. Поэтому раннее выявление колоректального рака является важной социальной задачей, от успешного решения которой в немалой степени зависит здоровье нации. Население России мало информировано о проблеме колоректального рака. Эндоскопия кишечника в поликлиниках, к сожалению, продолжает оставаться непопулярной методикой не только в глазах пациентов, но и некоторых врачей. В то же время более 70 % впервые выявленных случаев рака кишечника диагностируются уже на III–IV стадии развития онкологического процесса, когда радикальное излечение весьма проблематично или невозможно. При наличии любых симптомов, подозрительных на серьезное заболевание кишечника (примесь к калу видимой крови или слизи с прожилками крови, неустой-

чивый стул, ложные позывы на низ в сочетании с болями в животе и похуданием, внезапное снижение уровня гемоглобина крови и др.), необходимо проведение эндоскопического обследования толстой кишки. Коварность колоректального рака заключается в том, что на ранних стадиях развития это опасное для жизни заболевание протекает без видимых симптомов, и уже заболевший человек продолжительное время считает себя практически здоровым. Золотым стандартом выявления колоректального рака является колоноскопия. В тех случаях, когда прохождение колоноскопии невозможно, а это люди больные сахарным диабетом; перенесшие хирургическое вмешательство; люди, имеющие противопоказания для прохождения колоноскопии по другим факторам в качестве эффективного метода ранней диагностики полипов и рака кишечника, хорошо себя зарекомендовал современный иммунохимический анализ кала на скрытую кровь. Все люди старше 40 лет ежегодно должны участвовать в программах скрининга рака кишечника. Экспресс- тест на антиген рака мочевого пузыря служит для быстрого и качественного обнаружения антигена рака мочевого пузыря и гемоглобина в пробах мочи человека. Время тестирования составляет 9 минут. Вероятность показаний составляет 95 %.

ЗАО «СВМ-Инвест» 123317 г.Москва, ул. Антонова-Овсеенко, дом 15, стр.2 оф. 212, +7 (499) 372 18 86, e-mail: info@svm-invest.ru, http://www.svm-invest.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Особенности терапии артериальной гипертонии у пожилых М. А. Гуревич, проф. Н. А. Кузьменко, ординатор Кафедра терапии факультета усовершенствования врачей первого терапевтического отделения ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского», г. Москва Features of treatment of hypertension in elderly patients M. A. Gurevich, N. A. Kuzmenko The Moscow Regional Research Clinical Institute n. a. M. F. Vladimirsky, , Moscow, Russia

Резюме В работе анализируются некоторые особенности терапии АГ у пожилых. Рассмотрены аспекты как монотерапии (лерканидипин, арифон-ретард, кардосал, небивалол), так и комбинированной терапии. Не следует останавливаться на каком-то одном препарате при его недостаточном эффекте, можно использовать у пожилых и другие гипотензивные средства. Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилые пациенты, лерканидипин, диувер, кардосал, арифон-ретард, небивалол, комбинированная терапия.

тарение населения, происходящее во многих странах мира, естественно привело к нарастанию количества пожилых с артериальной гипертонией (АГ). Это обстоятельство требует детального выяснения особенностей АГ в данной популяции, что касается вопросов патогенеза и терапевтической тактики. Общие принципы патогенеза и терапии АГ едины, однако следует выяснить их возрастные особенности. В патогенезе повышения АД у пожилых следует выделить ряд особенностей: • уменьшение эластичности аорты и крупных сосудов; • повышение ОПСС, связанное с органическими изменениями артериол; • снижение реактивности барорецепторов аорты и каротидного синуса; • развитие нефроангиосклероза со снижением почечного кровотока; • увеличение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ); • снижение функции β-адренорецепторов при нормальной функции α-адренорецепторов. e-mail: medalfavit@mail.ru

М. А. Гуревич

Summary The paper analyzes some peculiarities of hypertension treatment in the elderly. Aspects as monotherapy (lercanidipine arifon retard, kardosal, nebivalol), and combination therapy considered. Do not dwell at one drug in its lack of effect, you can use other antihypertensive drugs. Key words: Arterial hypertension, elderly patients, lercanidipine, diuver, kardosal, arifon retard, nebivalol, the combination therapy.

Приведенные особенности определяют частоту изолированной систолической АГ (ИСАГ) у пожилых. При данной форме отмечаются увеличение жесткости и уменьшение эластичности аорты и крупных артерий, повышается систолическое АД (САД), снижается диастолическое АД (ДАД), возрастает систолическая функция гипертрофированного ЛЖ. Частота ИСАГ у пожилых достигает более 80 %, остальные имеют равномерную систоло-диастолическую АГ. У пожилых нередко наблюдается своеобразная форма АГ, характеризующаяся максимальными подъемами АД до высоких цифр, которые комбинируются с падением АД до низких цифр. Эти эпизоды могут наступать без видимых причин или в результате приема антигипертензивных препаратов даже в малых дозах. В патогенезе подобного варианта АГ, по-видимому, существенная роль принадлежит нарушениям вегетативной нервной системы. АГ у пожилых нередко сопровождается метаболическими нарушениями (дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, подагра), которые

повышают общий риск сердечно-сосудистых осложнений — наличие гипертрофии ЛЖ увеличивает риск внезапной смерти. Во многих исследованиях показано, что лечение пожилых пациентов с АГ сопровождается снижением риска инсультов и других ССО. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований, в которые включались пациенты 75 лет и старше, показал снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, уменьшение ХСН на фоне антигипертензивной терапии [1]. Исследование HYVET [2] продемонстрировало целесообразность лечения АГ у пациентов старше 80 лет. Американская коллегия кардиологов / Американская ассоциация сердца (АСС/АНА), 2011: при хорошей переносимости терапии САД 140–145 мм рт. ст. является целевым для пожилых [3]. Снижение АД у лиц старше 80 лет ниже 130/70 мм рт. ст. не рекомендуется. У пожилых пациентов следует измерять АД на обеих руках и стоя (!). Выраженный атеросклероз приводит к разнице более 15–20 мм рт. ст. За истинное АД следует брать наивысшие цифры.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

У пациентов с АГ в возрасте от 55 до 76 лет ограничение соли в диете приводит к снижению САД в среднем на 8,1 мм рт. ст., в то время как у лиц от 23 до 41 года аналогичная немедикаментозная мера снижала АД в среднем только на 4,8 мм рт. ст. [4] Пожилым пациентам в соответствии с современными рекомендациями можно использовать в качестве антигипертензивных препаратов первой линии средства тех же пяти основных классов: диуретики, иАПФ, АРА II, антагонисты кальция (АК), βадреноблокаторы (БАБ), табл. 1. Терапия, назначаемая пожилому пациенту, должна начинаться с небольших доз препаратов с последующим их увеличением для профилактики ортостатической гипотензии, обмороков, падений с возможными переломами костей. Ряд препаратов ослабляют действие АГП (например, НПВП), а некоторые глюкортикостероиды сами способствуют повышению АД. Кроме того, необходимо следить за межлекарственным взаимодействием АГП. У пожилых пациентов, не достигающих на фоне стандартной и комбинированной терапии целевых цифр АД (указаны ранее), необходимо исключить вторичную АГ, табл. 2. В настоящее время считается, что АГ является патогенетическим звеном развития деменции у пожилых, поддержание целевых уровней АД — определенный профилактический фактор снижения когнитивных функций и развития деменции. В исследовании Syst-Eur показано, что снижение риска развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции связано с лечением пациентов АК дигидропиридинового ряда нитрендипином [6]. В проспективном исследовании, включавшем пациентов старше 60 лет с АГ и снижением памяти, показано ее улучшение на фоне лечения АК [7]. Замедление прогрессирования деменции отмечено на фоне приема иАПФ, проходящих через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — каптоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл. Этот эффект не наблюдался на фоне лечения другими, не проходящими через ГЭБ, иАПФ и АК [8]. 38

Таблица 1 Алгоритм медикаментозной терапии пожилых пациентов с АГ (консенсус ACCF / AHA, 2011)* . Начало медикаментозной терапии Нет дополнительных показаний

Есть дополнительные показания

При АД 140–159 / 92–99 мм рт. ст.: монотерапия иАПФ, АРА, АК, диуретиком или комбинацией препаратов

СН — тиазидные диуретики, БАБ, иАПФ, АРА, АК, антагонисты альдостерона ИБС или высокий сердечно-сосудистый риск — тиазидные диуретики, БАБ, иАПФ, АРА Стенокардия — БАБ, АК

При АД выше 160 / 100 мм рт. ст.: комбинированная терапия предпочтительно иАПФ/АРА плюс амлодипин / диуретик

Аневризма аорты — БАБ, иАПФ, АРА, АК, тиазидные диуретики Сахарный диабет — иАПФ, АРА, АК, тиазидные диуретики, БАБ Хроническая почечная недостаточность — иАПФ, АРА Профилактика повторного инсульта — тиазидные диуретики, иАПФ, АРА, АК

Примечание: * — целевое АДсист ≤ 140 мм рт. ст. у пациентов в возрасте 55–79 лет. Целевое АДсист 140–145 мм рт. ст. у пациентов в возрасте более 80 лет (при хорошей переносимости). Таблица 2 Симптомы вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии у пациентов в пожилом возрасте [5] Симптомы

Возможная причина вторичной АГ

Диагностика

Повышение уровня креатинина до 88,4 мкмоль/л (1,0 мг/дл) и выше после терапии иАПФ или АРА II

Стеноз почечной артерии (ПА)

Допплеровское УЗИ* ПА, КТ** с контрастированием ПА, МРТ*** ПА с гадолинием

Брадикардия или тахикардия, непереносимость холода или жары, запоры или диарея

Патология щитовидной железы

Уровень тиреотропного гормона, УЗИ щитовидной железы

Гипокалиемия

Гиперальдостеронизм (первичный редко)

Концентрация ренина и альдостерона плазмы

Эпизоды отсутствия дыхания во сне, сонливость в дневное время, храп

Обструктивное апноэ во сне

Полисомнография, ночная пульсоксиметрия

Прием лекарственных средств

Цитостатики, кортикостероды, НПВП, деконгестанты, буспирон, карбамазепин, клозепин, флуоксетин, соли лития, антидепрессанты (трициклические)

Примечания: *УЗИ — ультразвуковое исследование, **КТ — компьютерная томография, ***МРТ — магнитно-резонансная томография.

Некоторые особенности антигипертензивной терапии АГ у лиц пожилого и старческого возраста: • определенная осторожность при назначении гипотензивных средств, существенно не только их само гипотензивное действие, но и его переносимость и возможность негативного влияния на другие органы и системы; • необходима постепенность снижения АД, что требует уменьшения начальных доз и числа назначаемых препаратов; • следует учитывать возрастание побочных эффектов у пожилых с АГ; • имеются определенные особенности реакции пожилых на гипотензивную терапию — непредвиденная

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

гипотензия, депрессивные реакции, резкое снижение АД может провоцировать приступы стенокардии, обратимой почечной недостаточности, гиперкалиемию и др. При выборе антигипертензивного препарата не всегда следует ограничиваться каким-то одним средством. В настоящее время имеется достаточно широкий выбор препаратов для лечения АГ у пожилых, имеющих различный механизм и требующих индивидуального подхода, кроме того, следует учитывать частоту полиморбидности в данной популяции. Фармакокинетика у пожилых представляет потенциальную возможность развития побочных эффектов на фоне проводимой терапии. e-mail: medalfavit@mail.ru

Антигипертензивная терапия АК дигидропиридинового ряда, несмотря на положительную эффективность, нередко приводит к побочным явлениям. Это прежде всего касается появления отеков вследствие периферической вазодилатации. АК дигидропиридинового ряда эффективно нормализуют АД у пожилых с частой ИСАГ. В многоцентровом рандомизированном исследовании Syst-Eur [9] показана способность АК нитрендипина профилактировать развитие ССО у больных пожилого возраста (от 60 лет) с изолированной систолической АГ. Нитрендипин назначали в дозе 10–20–40 мг два раза в сутки. Под вл и я н и е м т е р ап и и А Д с н и з и лось в основной группе в среднем на 23 / 7 мм рт. ст., а в контрольной — на 13 / 2 мм рт. ст. Общая частота мозговых инсультов в основной группе уменьшилась на 42 %, всех фатальных и нефатальных сердечных осложнений (ИМ, внезапная смерть, СН) на 26 % и всех ССО на 31 % по сравнению с контрольной группой. АК длительного действия показаны: • при изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики неэффективны или вызывают тяжелые побочные эффекты; • после перенесенного ИМ, когда БАБ противопоказаны, неэффективны или вызывают побочные эффекты; • у больных с сопутствующей стенокардией, когда БАБ противопоказаны или неэффективны. АК употребляются для комбинированной антигипертензивной терапии в случаях недостаточной эффективности тиазидных диуретиков, иАПФ, АРА. Данные исследования Syst-Eur указывают на высокую антигипертензивную эффективность тройной комбинации: антагонист Са + иАПФ + тиазидный диуретик. Заслуживает внимания АК — лерканидипин (препарат Леркамен, Berlin-Chemi AG, Menarini Group). e-mail: medalfavit@mail.ru

Помимо выраженной антигипертензивной активности, лерканидипин обладает также нефропротективным действием, способствует регрессии гипертрофии ЛЖ. В исследовании DIAL изучали эффективность лерканидипина (10–20 мг в сутки) у больных резистентной АГ, СД второго типа и персистирующей микроальбуминурией [10]. На фоне комбинированной терапии олмесартаном 40 мг и лерканидипином 20 мг достигнуто целевое АД, несмотря на предшествующую резистентность к ряду препаратов. Больные с ИСАГ требуют непременной терапии (исследования SHEP, Syst-Eur, Syst-China) [11]. Препаратами выбора в подобной ситуации, по-видимому, являются ретардированные АК. Они редко вызывают ортостатическую гипотонию, не оказывают отрицательного гиполипидемического действия (дают даже положительный эффект), поддерживают почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, уменьшают почечное сосудистое сопротивление, эффективны при сочетании ГБ и ИБС. Лерканидипин оказался эффективным у пожилых пациентов с мягкой и умеренной АГ. Он приводил к достоверному снижению САД, диастолического и пульсового АД в данной популяции пациентов [12, 13]. Лерканидипин (5–10 или 10–20 мг в сутки) был аналогичен по антигипертензивному эффекту Лацидипину (2–4 мг в сутки), амлодипину (5–10 мг в сутки) и нифедипину GITS (30–60 мг в сутки) у пожилых пациентов с АГ [14]. У 290 пациентов ИСАГ было показано, что лерканидипин (10 мг в сутки) и лацидипин (2 мг в сутки) эквивалентно снижают САД (на 24 и 22 мм рт. ст. соответственно) через 16 недель применения [15]. Заслуживает внимания хорошая переносимость лерканидипина в сравнении с другими дигидропиридиновыми АК. По-видимому, лерканидипин следует рассматривать как один из препаратов выбора при лечении АГ у пожилых пациентов. Рациональное лечение пожилых пациентов с АГ снижает основные

сердечно-сосудистые риски даже в большей степени, чем у молодых пациентов. У пожилых пациентов также используются комбинированные АГП. Рациональная комбинация АГП подразумевает применение препаратов из разных классов с различным механизмом действия для получения дополнительного гипотензивного эффекта и сокращения развития возможных побочных явлений. Наиболее рациональными, согласно отечественным рекомендациям [16], считаются следующие комбинации антигипертензивных препаратов: • БАБ + диуретик; • ИАПФ + диуретик; • БРА II + АК; • дигидропиридиновый АК + БАБ; • АК + диуретик; • α-адреноблокатор + БАБ. Нерационально комбинировать препараты с одинаковым механизмом действия и схожими побочными действиями (БАБ + негидропиридиновый АК). Приоритетной тенденцией рациональной фармакотерапии АГ у пожилых является широкое использование низкодозовых комбинаций. Подобные комбинации используются для лечения не только АГ, но и осложнений и ассоциированных заболеваний, часто встречающихся у пожилых (сердечная недостаточность, ИМ, сахарный диабет, болезни почек). Недостатком петлевых диуретиков (фуросемид) является гиперактивация РААС, приводящая к задержке жидкости (в меньшей степени это касается торасемида (диувера). При выборе терапии у пожилых определенное преимущество имеют длительно действующие диуретики, обладающие выраженным метаболическим эффектом. Одним из подобных средств является индапамид ретард (Арифон ретард). Препарат влияет на уровень АД, состояние органов-мишеней, снижает показатели смертности [2]. Длительная терапия Арифоном ретард 1,5 мг в сутки у пожилых с ИСАГ вызывает ремоделирующее воздействие на гипертрофию миокарда, достоверному снижению массы миокарда ЛЖ.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Терапия Арифоном ретард больных АГ в возрасте более 80 лет привела к достоверному снижению смертельных и несмертельных инсультов на 30 %, смертельной и несмертельной СН на 64 %, общей смертности на 21 %, тенденции к снижению смертности от ИБС, ХСН. Было показано отсутствие ухудшения когнитивных функций и увеличений переломов у больных, принимавших Арифон ретард [17]. Диуретические лекарственные средства достаточно часто используются в клинической практике для лечения АГ у пожилых. Наиболее распространены в практических условиях тиазидные (тиазидоподобные) и некоторые петлевые диуретики. Из петлевых диуретиков для долгосрочной терапии у пожилых может быть отмечен Торасемид (Диувер) — 5–10 мг в сутки. Препарат не приводит к изменению уровня глюкозы, мочевой кислоты, калия, липидного профиля. Его выделяет на фоне других петлевых диуретиков влияние на активность РААС, дополнительные вазодилатирующие эффекты, хороший профиль безопасности. Нормализация (снижение) АД на основе приема АГП представляется эффективным направлением профилактики когнитивных нарушений и деменции у пожилых [18]. Высказано предположение о том, что у пожилых пациентов БАБ по степени эффективности сердечно-сосудистых исходов уступают диуретикам, при их использовании выше вероятность развития брадикардии [19]. В этом отношении предпочтительно применение БАБ с вазодилатирующими свойствами — Небилета, по использованию его в данной возрастной популяции имеется собственный опыт. Небиволол (препарат Небилет, Berlin-Chemi AG, Menarini Group), своеобразный β-блокатор III поколения, применяемый у пожилых для достижения целевого уровня АД (140 / 90 мм рт. ст. ). Небилет — β1адреноблокатор с дополнительными вазодилатирующими свойствами — улучшает коронарный кровоток и давление наполнения ЛЖ у паци40

ентов с АГ, улучшает метаболические параметры у пациентов с СД второго типа. Длительно существующая АГ у пожилых приводит к ремоделированию артерий (повреждение эндотелия, пролиферация интимы и медии), сопровождающемуся снижением просвета сосуда, неадекватной дилатацией. Перечисленные процессы способствуют развитию хронических цереброваскулярных заболеваний, дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), прогрессированию неврологических расстройств. По степенно е снижение АД у больных АГ с помощью небиволола до нормальных цифр у пожилых сопровождается улучшением функционального состояния церебрального кровотока, редукцией гипертонического ремоделирования сердца и сосудов, профилактикой снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Сосудистая эндотелиальная дисфункция играет существенную роль в реализации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как АГ, дислипидемия, СД. Эндотелиальная дисфункция у пожилых пациентов изменена в большой степени, приводя к поражению органов-мишеней [20]. Лекарственные средства, блокирующие действие ангиотензина II (АТ II), способствуют обратному развитию эндотелиальной дисфункции. К таким препаратам относятся иАПФ и БРА II, по последним у нас имеются собственные позитивные данные. Проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности лизиноприла и зофеноприла у 181 пациента с АГ старше 65 лет [22]. Отмечено, по данным суточного мониторирования АД, сопоставимое снижение как САД, так и ДАД. Лизиноприл использовался в дозах от 5 до 40 мг в сутки. Показаны эффективность и безопасность препарата лизиноприл (Диротон) для пожилых пациентов с изолированной систолической АГ [23]. Отмечено отсутствие влияния лизиноприла на нормальные значения диастолического АД, повышение вариабельности сердечного ритма.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

БРА II при приеме один раз в сутки равномерно снижают АД на протяжении 24 часов. Гипотония после приема первой дозы нехарактерна для этих препаратов. При длительном применении БРА II вызывают обратное развитие ГЛЖ у пациентов АГ. БРА II увеличивают почечный плазматок, не оказывают существенного влияния на СКФ, уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных АГ и диабетической нефропатией, не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный состав крови. БРА II показаны при АГ у пожилых с систолической дисфункцией ЛЖ и СД, при ХСН в случаях АГ, при диабетической нефропатии. Заслуживает внимания препарат БРА II — олмесартан медоксомил (Кардосал, Berlin-Chemi AG, Menarini Group). Он способствует уверенной стабилизации АД, надежной защите сосудов. Доза олмесартана — 10–20– 40 мг в сутки. Максимальный антигипертензивный эффект достигается через восемь недель терапии. По сравнению с другими БРА II (лозартан, валсартан, ирбесартан), при использовании олмесартана снижение АД наблюдается уже через две недели [24]. Олмесартан (Кардосал) уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции, снижает жесткость сосудистой стенки, что важно при АГ. У пожилых доза препарата в подобных клинических случаях не должна превышать 10–20 мг в сутки. Высокая эффективность, хорошая переносимость и простота применения препарата Кардосал наряду с приверженностью больных, являются успехом лечения АГ у пожилых пациентов. Представлены некоторые особенности терапии АГ у пожилых. Рассмотрены аспекты как монотерапии (лерканидипин, арифон-ретард, кардосал, небивалол), так и комбинированной терапии. В клинике получен определенный позитивный эффект от подобной терапии. Список литературы 1. Schall P., Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a meta-analysis of clinical trials. Arzneimittelforschung. 2011; 61 (4): 221–8.

e-mail: medalfavit@mail.ru

2. N. S. Beckett, R. Peters et al. M.D. for the HYVET Study Group.Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887–1898. 3. Aronow W. S., Fleg J. L. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 5: 259–352. 4. Bray G. A., Vollmer W. M., et al. DASH Collaborative Research Group. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am. J. Cardiol. 2004; 94 (2): 222–7. 5. Viera A. J., Nentze D. M. Diagnosis of secondary hypertension: an age-based … Phisician. 2010. Vol. 82 (12). P. 1471–1478. 6. Forette F., Seux M. L. et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet. 1998; 352 (9137): 1347–51. 7. Watfa G., Rossignol P. et al. Use of calcium channel blockers is associated with better cognitive performance in older hypertensive patients with subjective memory complaints. J. Hypertens. 2010; 28 (12): 2485–93. 8. Ohrui T., Tomita N., Sato-Nakagawa T., Matsui T., Maruyama M., Niwa K., Arai H., Sasaki H. Effects of brain-penetrating ACE inhibitors on Alzheimer disease progression. Neurology. 2004; 63 (7): 1324–5.

9. Staessen J. A., Fagard R. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350 (9080): 757–64. 10. Dalla Vestra M., Pozza G., Mosca A., Grazioli V., Lapolla A., Fioretto P., Crepaldi G. Effect of lercanidipine compared with ramipril on albumin excretion rate in hypertensive Type 2 diabetic patients with microalbuminuria: DIAL study (diabete, ipertensione, albuminuria, lercanidipina). Diabetes Nutr Metab. 2004; 17 (5): 259–66. 11. W a n g   J . G . , S t a e s s e n   J . A . , G o n g   L . , Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch. Intern. Med. 2000; 160 (2): 211–20. 12. Leonetti G., Magnani B., Pessina A. C., Rappelli A., Trimarco B., Zanchetti A.; COHORT Study Group. Tolerability of long-term treatment with lercanidipine versus amlodipine and lacidipine in elderly hypertensives. Am. J. Hypertens. 2002; 15 (11): 932–40. 13. Martell N., Lopez-Eady M.D., Castro P., et al. Modifications of the pulse pressure in elderly hypertensives treated with lercanidipine. J. Hypertens. 2004; 22 (Suppl 2): S121. 14. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E., et al. Comparative effects of lercanidipine, lacidipine, and nifedipine gastrointestinal therapeutic system on blood pressure and heart rate in elderly hypertensive patients: the ELderly and LErcanidipine (ELLE) study. Arch Gerontol Geriatr. 2003; 37: 203–12. 15. Millar-Craig M., Shaffu B., Greenough A., et al. Lercanidipine vs lacidipine in isolated systolic hypertension. J. Hum. Hypertens. 2003; 17: 799–806.

16. Национальные Российские рекомендации. Диагностика и лечение артериальной гипертензии — 4й пересмотр. «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26. 17. Морозова Т. Е. Артериальная гипертония у пожилых: особенности течения выбор терапии. Consillium medicum, 2008; 12–16. 18. А. А. Кириченко, Т. А. Токарева. Эффективность применения b-блокатора небиволола у пациентов с цереброваскулярными расстройствами. Consillium medicum, 2013; 1: 14–17. 19. Messerli F. H., Grossman E., Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA. 1998; 279 (23): 1903–7. 20. Münzel T., Sinning C., Post F., Warnholtz A., Schulz E. Pathophysiology, diagnosis and prognostic implications of endothelial dysfunction. Ann. Med. 2008; 40 (3): 180–96. 21. Pabkala K., Heinomen O. J. Vascular endothelial function and leisure- time physical activity in adolescents. // Circulation. 2008. Vol. 118 (23). P. 2353–2359. 22. Malacco E., Piazza S., Omboni S.; Zofenopril Study Group. Zofenopril versus Lisinopril in the Treatment of Essential Hypertension in Elderly Patients: A Randomised, Double-Blind, Multicentre Study.Clin. Drug Investig. 2005; 25 (3): 175–82. 23. Кисляк О. А., Алиева А. М. Возможности применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла для лечения артериальной гипертонии у пожилых людей. // РМЖ 2005. № 11. С. 736–40. 24. Oparil S., Williams D., Chrysant S. G., Marbury T. C., Neutel J. Comparative efficacy of olmesartan, losartan, valsartan, and irbesartan in the control of essential hypertension. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2001; 3 (5): 283–91, 318.

«Пульс жизни» об отношении врачей к собственному здоровью

рамках Всероссийской социальной программы по профилактике рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний «Пульс жизни», инициатором которой выступают компания Bayer и ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России, был проведен социологический опрос «Отношение практикующих врачей к собственному здоровью». В опросе принимали участие терапевты и кардиологи трудоспособного возраста (35 % мужчин 65 % женщин).

Результаты опроса медицинских работников показали, что почти половина врачей (48 %) оценивают свое здоровье удовлетворительно, 3 % отрицательно и 49 % положительно. Вместе с тем регулярно занимаются спортом лишь 21 %, 50 % делают это время от времени, а 29 % не ведут физическую активность вовсе. При этом 44 % признают, что именно активный образ жизни и постоянные занятия спортом в состоянии улучшить

e-mail: medalfavit@mail.ru

их личные показатели здоровья. Чаще всего свое здоровье негативно оценивают врачи, проживающие в городах-миллиониках (без учета данных по Москве) — 4 %, в Москве — 2 % и в городах с населением менее миллиона человек — 2 %. Уровень курящих среди врачей составил 17 %, что ниже по популяции в целом, но все еще остается достаточно высоким. Тамила Витальевна Мартынюк, председатель секции «Легочная гипертензия» Российского кардиологического общества и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, отмечает: «Данные исследования и радуют, и настораживают одновременно. Позитивным фактором является то, что врачи ведут более здоровый образ жизни, чем россияне в целом. Однако порядка 15–17 % врачей фактически ведут нездоровый образ жизни и не могут являться примером для подражания для своих пациентов».

«Здоровый образ жизни — это залог активного долголетия. Медики, выбирая здоровый образ жизни, могут также оказывать существенное влияние на своих пациентов, мотивируя их следить за своим питанием, заниматься спортом и отказываться от вредных привычек», — уверена Драпкина Оксана Михайловна, заместитель директора по научной и лечебной работе ГНИЦ профилактической медицины», исполнительный директор Всероссийской образовательной интернет-сессии, лауреат премии Правительства России в области образования.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Названы первые лица отечественной перинатальной медицины 28 сентября состоялась торжественная церемония награждения лауреатов II Всероссийской премии «Первые лица», уникальной премии для врачейперинатологов, чьи лица первыми видит новорожденный ребенок в первые минуты жизни. Учредители премии — Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) и некоммерческое партнерство «Общество по развитию медицины и здравоохранения» (НП «ОРМиЗ»).

ходе торжественного мероприятия прозвучали имена лучших врачей из 46 российских регионов, были названы самые перспективные проекты и наиболее успешно работающие медицинские учреждения в области перинатальной медицины.

Ведущими церемонии выступили заместитель главного врача ДГКБ № 13 имени Н. Ф. Филатова доктор медицинских наук, профессор Ирина Солдатова и соучредитель премии, директор НП «ОРМиЗ» Василий Полянский. Приветствовал гостей президент РАСПМ, академик РАН, председатель экспертного совета премии Николай Володин: «Хочу особо отметить накал конкурентной борьбы, которая развернулась среди соискателей. Все работы, представленные к конкурсному отбору, имеют очень высокий профессиональный уровень. Очень цен42

но, что инновационные технологии создаются и реализуются не только в федеральных и столичных клиниках, но и на всей территории страны. Около восьмидесяти процентов лауреатов премии — представители региональных лечебно-профилактических учреждений». Директор департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения России Елена Байбарина подчеркнула: «То, что в перинатальной медицине появилась собственная профессиональная премия, является большим стимулом для развития врачей различных специальностей, принимающих участие в оказании помощи новорожденным и матерям. Роль докторов, лица которых младенец видит сразу после появления на свет, трудно переоценить. Их ответственная работа и достижения должны обязательно получить признание и известность».

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Лауреаты были определены в четырех номинациях: «Образовательный проект года» (две подноминации), «Открытие года» (две подноминации), «Технология года» (пять подноминаций) и «Персона года». Список победителей дополнили обладатели специальных призов от экспертного и попечительского советов. Вручая памятные призы в номинации «Технология года», член попечительского совета премии, доктор медицинских наук, академик РАН Лео Бокерия обратился с теплыми словами к женщинам-докторам: «Самые красивые представительницы лучшей половины человечества работают в медицине. Рад, что появился еще один прекрасный повод дамам сменить белые халаты на вечерние платья и очаровать коллег-мужчин. А вообще премия „Первые лица“ — знаe-mail: medalfavit@mail.ru

менательное событие для нас всех. Ведь для медиков очень важно внимание со стороны коллег, пациентов, общества в целом». Заместитель председателя исполкома Союза педиатров России, член-корреспондент РАН, пред-

седатель попечительского совета тря на молодой возраст, премия Лейла Намазова-Баранова высо- „Первые лица“ признана в медико оценила значение и потенциал цинском сообществе, авторитет премии: «Мы во второй раз на- ее растет. От души поздравляю граждаем специалистов, внесших всех лауреатов. Это действительзаметный вклад в развитие пе- но первые лица в своей области, ринатальной медицины. Несмо- настоящая элита».

Премия «Первые лица» учреждена в 2014 году и является ныне единственной, призванной отмечать людей или учреждения, внесшие заметный вклад в развитие перинатальной медицины в стране. Взята под эгиду Министерством здравоохранения России.

аш корреспондент поговорил о текущих проблемах с известным кардиохирургом Лео Антоновичем Бокерия. Через его руки за полвека работы «прошли» тысячи людей, вернее, тысячи человеческих сердец с различными патологиями, ишемией, инфарктами. На мероприятие кардиохирург пришел с дочерью. Она также кардиолог и неонатолог, после окончания института увлеклась работой с недоношенными детишками и ушла работать в обычную больницу: нравилось видеть, как проблемные дети выздоравливают. В 2012 году защитила докторскую диссертацию по специальности «педиатрия и кардиология» на тему «Фетальные и неонатальные аритмии: клиника, диагностика, лечение». Лео Антонович сказал, что за этот день он провел пять операций. Пациенты были, как обычно,

e-mail: medalfavit@mail.ru

совершенного разного возраста: от нескольких дней до пожилого, но каждый день удается спасти жизни нескольким больным. Бокерия оперирует пять дней в неделю. Его график работы крайне напряженный: по 5–6 операций ежедневно. Больше всего доктор любит домашний уют и тишину в доме, хотя всегда рад внукам, которых у него целая ватага. В еде знаменитый врач совершенно непритязателен. Из домашних обязанностей ему доверяют только заваривать чай, берегут руки. Кардиохирургия, особенно кардиохирургия врожденных заболеваний, требует устойчивой психики и четкости действий. На вопрос, почему у нас считается, что лечиться за границей надежнее и престижнее, доктор Бокерия отвечает, что в его центре работают квалифицированные специалисты, оснащение соответствует

мировому уровню, и он не испытывает недостатка в расходных материалах. В то же время он сталкивался с случаями недолеченных за границей пациентов и считает, что высокие цены лечения за границей и недостаточный период реабилитации после операции могут негативно сказаться на здоровье пациента. «У нас по страховому полису можно получить грамотное лечение. У нас 56,4 процента людей умирают от сердечно-сосудистых заболеваний. Если мы обеспечим высокотехнологичную помощь этим больным, продолжительность жизни увеличится на 10 лет. А еще это спасенные дети, возраст которых порой достигает всего нескольких дней. И вовремя проведенная операция — это реальный шанс на полное выздоровление, а значит, на полноценную жизнь», — говорит Лео Бокерия.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Особенности клинико-лабораторной диагностики нарушений в системе гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки Т. В. Шелковникова

Т. В. Шелковникова, врач высшей категории лазерного отделения1 Х. П. Тахчиди, проректор по лечебной работе 2 Ю. Л. Кацадзе, вед. научный сотрудник лаборатории свертывания крови3 Г. В. Вавин, доцент кафедры биологической, общей, биоорганической химии и клинической лабораторной диагностики4 Н. Ю. Шишлянникова, доцент кафедры биологической, общей, биоорганической химии и клинической лабораторной диагностики4 ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница», г. Кемерово 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва 3 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург 4 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово 1

Х. П. Тахчиди

Clinical and laboratory diagnostics of disorders in hemostatic system in patients with retinal vein occlusion

Г. В. Вавин

Н. Ю. Шишлянникова

T. V. Shelkovnikova, Kh. P. Takhchidi, Y. L. Katsadze, G. V. Vavin, N. Y. Shishlyannikova The Kemerovo Region Clinical Ophthalmological Hospital, Kemerovo; the Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow; the Russian Scientific and Research Institute for Hematology and Transfusiology, Saint-Petersburg; the Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo, Russia

Резюме Выявлены нарушения в системе гемостаза в виде тромбинемии, гиперкоагуляции. Ведущим фактором в патогенезе тромбоза ретинальных вен является повреждение эндотелия венозных сосудов. Волчаночный антикоагулянт участвует в патогенезе ишемического тромбоза ЦВС и ее ветвей.

Summary The disturbances in the hemostatic system in the thrombinemia and hypercoagulable. The leading factor in the pathogenesis of retinal vein thrombosis is the damage to the endothelium of the veins. Lupus anticoagulant is involved in the pathogenesis of ischemic central retinal vein thrombosis and its ramus.

Ключевые слова: тромбоз, окклюзия вен сетчатка, волчаночный антикоагулят, гемостаз, тромбинемия, прокоагулянты.

Key words: thrombosis, retinal vein occlusion, lupus anticoagulant, hemostasis, thrombinemia, procoagulants.

ромбообразование является одной из проблем сосудистой патологии человека. Среди пациентов с сосудистой патологией глаза окклюзия вен сетчатки — наиболее распостраненное сосудистое заболевание, приводящее к стойкой утрате трудоспособности в 60 % случаев. Окклюзия вен сетчатки не изолированный процесс, она развивается на фоне других заболеваний, чаще всего ассоциируется с кардиоваскулярной патологией. Тромбоз вен сетчатки может быть предвестником серьезных сосудистых нарушений в других органах. Приведенные в литературе

данные свидетельствуют, что среди пациентов с тромбозом ретинальных вен в течение пяти лет 26 % умирают от острого инфаркта миокарда и 5,3 % от цереброваскулярных заболеваний [1]. Впервые четкое представление о тромбозе, как о внутрисосудистом свертывании крови, ведущем к закупориванию просвета сосуда, было создано Р. Вирховым. Триада Р. Вирхова: 1) нарушение кровотока с исходом в стаз; 2) повреждение сосудистой стенки, в результате чего эндотелий меняет свой антитромбический потенциал на тромбогенный;

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

3) изменение состава крови с активацией ее свертывания продолжает оставаться актуальным в патогенезе тромбоза вен сетчатки венозного тромбоза [1, 2]. В офтальмологии существуют две основные теории патогенеза тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей: механическая и теория коагулопатии.Механическая теория имеет много противоречий. Гистологические исследования, проведенные зарубежными и отечественными авторами, подтверждают предположение о невозможности компрессии венулы склерозированной артериe-mail: medalfavit@mail.ru

олой. Теория коагулопатии, в основе которой лежит дисбаланс между тромбогенными и антитромбогенными факторами, актуальна в патогенезе развития окклюзии ретинальных вен [3, 4]. В последние годы отмечается рост ретинальной венозной окклюзии у пациентов молодого, среднего и пожилого возрастов; причина этого заболевания до конца не изучена. Нарушения в системе гемостаза, которым свойственна повышенная наклонность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов и облитераций сосудов с ишемией органов, объединяются в понятие «тромбофилия». Из множества описанных тромбофилий в возникновении и рецидивировании венозных тромбозов существенную роль играют следующие: дефицит физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S), увеличение активности фактора VIII, мутация FV Leiden G1691A, мутация протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия [5]. Имеются отдельные сообщения о роли антител к фосфолипидам (АФА) в механизме сосудистого повреждения и тромбообразования у пациентов с ретинальными венозными артериальными окклюзиями, передней ишемической нейропатией, идиопатической серозной хориоретинопатией и формированием хореоридальной неоваскулярной мембраны [4]. В качестве одной из причин возникновения тромботических осложнений при различных патологических состояниях называются антифисфолипидные антитела (АФА). АФА — гетерогенная группа антител, имеющих разную фосфолипидную специфичность и различное отношение к кофакторным белкам. Наиболее изучены антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт (ВА) и его кофактор — антитела β 2 — гликопротеину‑1. АФА действуют на фосфолипидные компоненты мембран тромбоцитов и эндотелия сосудов и других клеток, снижают продукцию простациклина, антитромбина III и протеина С. В здоровой популяции АФА выявляются в 3–4 % случаев, а у больных с венозной окклюзией сетчатки в 13,5 % [5, 6]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Интересны публикации, доказывающие возможность накопления АФА к тромбоцитарным гликопротеинам на фоне инфекционных и вирусных заболеваний у больных, имеющих генетическую предрасположенность к аутоиммунизации при определенном профиле HLA-системы [7]. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что наибольшее значение в патогенезе нарушений кровообращения в ретинальных венах имеет эндотелиальная дисфункция, приводящая к локальному или общему гипофибринолизу и гиперкоагуляции. Микроциркуляторное русло глаза — уникальная функциональная биосистема органа зрения, которая в то же время является частью общей системы кровообращения. Это позволяет рассматривать проблему патогенеза ретинальной венозной окклюзии с позиции функционального состояния крови [8]. Патогенез тромбоза ЦВС и ее ветвей, несмотря на большое количество проведенных научных исследований, до настоящего времени остается не полностью изученным. Цель Изучить клинико-лабораторные нарушения в системе гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки с наличием ВА и без ВА и клинические особенности окклюзии вен сетчатки в группах с ВА и без ВА. Материалы и методы Наблюдали 150 пациентов (150 глаз) с окклюзией вен сетчатки (ОВС). Мужчин: 63; женщин: 87. Возраст пациентов 32–52 года. В группе с наличием ВА 32 человека (21 %); из них без FV Leiden 20 человек (13,3 %); сочетание ВА + FV Leiden обнаружено у 12 человек (8 %). Пациенты с FV Leiden — 11 человек (6 %). В группе пациентов без ВА 107 человек. ОВС по типу тромбоза ветвей ЦВС — 78 человек (52 %); тромбоза ЦВС — 72 человека (48 %). Коморбидные состояния: гипертоническая болезнь у 56 человек, ишемическая болезнь сердца у 30 человек; варикозная болезнь вен нижних конечностей у 15 человек; после ОРВИ 18 человек. Контрольную группу составили 50 человек без признаков систем-

ных и синдромных аутоиммунных поражений, сердечнососудистых заболеваний, онкологии, признаков тяжелых хронических инфекций в возрасте 35–52 лет. Мужчин: 20; женщин: 30. Лабораторные методы исследования Материалом для исследования являлась венозная кровь, отбираемая из локтевой вены в пластиковую пробирку, содержащая 3,8 % цитрата натрия в соотношении 1 : 9, центрифугированная при 3 000–4 000 об./мин. в течение 15 минут. У пациентов с венозными ретинальными окклюзиями из традиционных методов исследования системы гемостаза определяли количественное содержание фибриногена (по Клаусу) и тромбиновое время (ТВ). Специфические исследования системы гемостаза проводились методами автоматизированной коагулометрии с использованием наборов реактивов Dade Behring и Siemens: определение активности фВ, антитромбина III, АПС, VIIIф в плазме; определение резистентности фактора V к активному протеину С (РАПС); количественное определение РФМК (фирма «Технология-стандарт», г. Барнаул); спонтанную агрегацию тромбоцитов изучали на агрегометре, индуцированную при помощи индукторов (АДФ, коллаген, ристомицин, адреналин) агрегометрически. Выявление волчаночного антигена (ВА) проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающими тестами с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами с использованием наборов реактивов фирм «Технология-стандарт» и Instrumentaion Laboratory (Италия). Через шесть недель проводилось повторное обследование. Для определения мутаций протромбина G20210A, MTHFRС677Т, мутации Лейдена всем пациентам проводился забор венозной крови (5 мл) с антикоагулянтом. Определение генетического полиморфизма генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

кладных программ Statistica 6.0 for Windows (Statsoft). Статистически достоверными считали различия при уровне значимости p < 0,05.

Рисунок 1. Показатели тромбоцитарного гемостаза у пациентов с окклюзией вен сетчатки. Степень агрегации (%); индукторы агрегации: АДФ, адреналин, коллаген. Достоверное различие с контролем p ≤ 0,05; достоверное различие между группами больных ОВС без ВА и ОВС с ВА p* ≤ 0,05.

Рисунок 2. Показатели прокоагулянтов и физиологических антикоагулянтов системы гемостаза у больных с окклюзией вен сетчатки. ФВ — уровень фактора Виллебрандта; VIIIф — уровень активности фактора VIII; протеин С — уровень протеина С; АТ III — антитромбин III. Достоверное различие с нормой p ≤ 0,05.

Рисунок 3. Показатели системы гемостаза у больных с окклюзией вен сетчатки. РФМК —содержание растворимых фибринмономерных комплексов (мг %); фибриноген (%). Достоверное различие с нормой p ≤ 0,05.

(Real-time PCR). Функциональный уровень протеина С (ПС), протеина S, антитромбина III (AT III) определялся коагуляционным методом. Исследование АФА проводилось методом иммуноферментного анализа. Работа проводилась на коагулометре CL‑4 производства Benk Elektroniс (Германия, 2005), агрегометре «Биола» (Россия), на базе лаборатории гемостаза областной клинической больницы № 1 г. Кемерово. 46

Офтальмологические исследования Стандартные методы исследования: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия. Специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ), компьютерная периметрия. Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета при-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Результаты и обсуждения Анализ данных, приведенных на рис. 1, показывает, что у всех пациентов по сравнению с контролем повышена агрегационная функция тромбоцитов на все индукторы (АДФ, адреналин, ристомицин, коллаген). Более высокая степень агрегации тромбоцитов отмечается у больных с ВА, агрегация на ристомицин и коллаген: повышена на 41 % с ВА и на 27 % у пациентов без ВА (по отношению к норме). В меньшей степени выражена агрегация кровяных пластинок на адреналин, соответственно повышена на 10 и 24 %; соответственно на АДФ — 19 и 30 %. Обращает на себя внимание повышенная коллагенозависимая агрегация тромбоцитов у пациентов с ОВС и ВА по сравнению с группой ОВС без ВА. Повышенная агрегация тромбоцитов на коллаген, АДФ, ристомицин, подтверждает повреждение сосудистой стенки и активацию внутренних механизмов коагуляции у пациентов с окклюзией вен сетчатки. У пациентов с окклюзией вен сетчатки наблюдали повышение активности плазменных прокоагулянтов системы гемостаза: уровень фВ у пациентов без ВА, по сравнению с контрольной группой повышен на 30 %, у пациентов с ВА — на 15 %; VIII ф соответственно на 81 и на 37 %. Уровень активности показателей физиологических антикоагулянтов тоже повышен: ПС на 39,4 и 15,4 %; антитромбина III соответственно на 5 и 7 % (рис. 2). Следует отметить более низкую активность как прокоагулянтов, так и естественных антикоагулянтов у пациентов с ОВС и ВА, что вероятно, можно объяснить их значительным потреблением в гиперкоагуляционном периоде для обеспечения жидкого состояния крови. Отмечено повышение в крови показателя тромбинемии РФМК в 1,7 раз у пациентов без ВА и в 1,95 раза с ВА по сравнению с контрольной группой. Повышение фибриногена соответственно в 1,2 раза и 1,3 раза, e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 4. Глазное дно, ОСТ, ФАГ пациента С., 49 лет, с тромбозом верхне-височной ветви ЦВС без ВА, с умеренным ретинальными тромбогеморрагическим синдромом, фокальным плоским макулярным отеком, с толщиной сетчатки в перифовеа 380 мкм.

указывает на гиперкоагуляцию в периферической крови у пациентов с ОВС (рис. 3). Представленные на рис. 1–3 параметры гемостаза у пациентов с ОВС без ВА и с наличием ВА, статистически достоверно отличаются от аналогичных параметров гемостаза контрольной группы, с коэффициентом корреляции близким к 1. Повышение активности показателей прокоагулянтов фВ и VIIIф, как с ВА, так и без ВА, а также РФМК и фибриногена, гиперагрегация тромбоцитов на все индукторы указывают на наличие повреждения эндотелия в венозном русле, гиперкоагуляционный синдром и тромбинемию, что клинически проявляется окклюзией вен сетчатки с плазмо- и геморрагиями, отеком сетчатки (рис. 4). Циркуляция в крови патологического прокоагулянта ВА способствует повреждению эндотелия венозных сосудов, о чем свидетельствует высокий уровень показателя коллагенозависимой агрегации тромбоцитов; повышение уровня фибриногена (в 1,3 раза) и РФМК (в 2,0 раза) и развитию аутоиммунного воспаления сосудистой стенки, которое сопровождается потреблением как прокоагулянтов, так и физиологических антикоагулянтов (ПС и АТ III). Поэтому присутствие в крови патологического

прокоагулянта ВА у пациентов с ОВС сопровождается выраженным ретинальным тромбогеморрагическим синдромом с еще большим ухудшением гемодинамики в микроциркуляторном русле сетчатки, усугубляющим ее гипоксию, ишемию как центральных, так и периферических ее отделов с персистирующим диффузным высоким кистозным макулярным отеком (рис. 5). Выводы 1. У всех пациентов с окклюзией вен сетчатки выявлены нарушения в системе гемостаза в виде тромбинемии и гиперкоагуляционного синдрома. 2. Ведущим фактором в патогенезе венозной ретинальной окклюзии является повреждение эндотелия венул сетчатки. 3. ВА, выявленный в 21,3 % случаев, участвует в патогенезе ишемеческой ОВС, что клинически проявляется выраженным ретинальным тромбогеморрагическим синдромом с ишемией сетчатки в центральных и периферических ее отделах, персистирующим диффузным кистозным макулярным отеком. 4. Полученные результаты являются основой для выбора алгоритма лабораторно-клинического обследования пациентов с ОВС для

проведения комплексной патогенетической терапии, включающей коррекцию нарушений в системе гемостаза. Список литературы 1. Астахов Ю. С., Петрищев Н. Н., Варганова Т. С., Тульцева С. Н. Тромбофилии в патогенезе ретинальных вен. Вестник офтальмологии. 2008;3:56–58. 2. Карпенко А. А., Шилова А. Н. Патогенез венозного тромбоза. Проблемы клинической медицины. 2014;1–2:50–54. 3. Крылова А. А., Запускалов И. В., Кривошеина О. И. Этиология и патогенез тромбоза ретинальных вен: современное состояние проблемы. Бюллетень сибирской медицины. 2015; т. 14:2:82–91. 4. Павлюченко К. П., Мухина Е. В., Майлян Э. А. Роль антифосфолипидных антител при ишемических заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. Офтальмологический журнал. 2003;6:43–46. 5. Тульцева С. Н., Астахов Ю. С. Окклюзии вен сетчатки (этиология, патогенез, диагностика, лечение). //СПб., изд-воН-Л,2010. 6. Шелковникова Т. В., Анешина И.И, Бойко Е. А., Болтовская О. Г. Исследование на тромбофилию пациентов с сосудистой патологией сетчатки и зрительного нерва. Российский общенациональный форум: сборник научных трудов. Москва. 2009;157–160. 7. Шелковникова Т. В., Кацадзе Ю. Л., Шишлянникова Н. Ю. Волчаночный антикоагулянт (ВА) как проявление инфекционно аллергического статуса пациентов с васкулитом зрительного нерва(ВЗН). Вестник гематологии.2014;4:60. 8. Шелковникова Т. В., Вавин Г. В., Тахчиди Х. П., Кацадзе Ю. Л. Особенности гемостаза у пациентов с венозной окклюзией сосудов сетчатки. Вестник гематологии. 2013; т. IX:4:32–33.

Рисунок 5. Глазное дно больной Д., с ВА, 50 лет, ОКТ и ФАГ. Тромбоз верхне-височной ветви ЦВС с диффузным кистозно-геморрагическим макулярным отеком, с толщиной сетчатки фовеа 660 мкм; ликедж из сосудов сетчатки, зоны ишемии в центральных отделах глазного дна.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Новое поколение ультрафиолетовых бактерицидных облучателей ОБН‑150-«КРОНТ»: впервые со счетчиком наработки часов

ткрытые бактерицидные облучатели вот уже сто лет верой и правдой служат медицине и с тех пор практически не изменились. Предприятие «КРОНТ-М», известное как производитель ультрафиолетовых бактерицидных облучателей-рециркуляторов торговой марки «ДЕЗАР», создало новое поколение высокотехнологичных открытых облучателей, обладающих рядом технических преимуществ, удобных в обслуживании и просто эстетичных и красивых. Готовятся к запуску в серийное производство две модели ОБН‑150-«КРОНТ»: 1. ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» с бесстартерной схемой включения ламп, электронным пускорегулирующем аппаратом (ПРА) и электронным цифровым счетчиком наработки часов (обозначения: «С» — счетчик, «Э» — электронный ПРА); 2. ОБН‑150-С-(2х30)-«КР ОНТ» с традиционной стартерной схемой включения ламп, электромагнитным ПРА и электронным цифровым счетчиком наработки часов. Безусловно, наибольший интерес представляет ОБН‑150-СЭ-(2х30)«КРОНТ». Главное — новая потребительская функция «электронный цифровой счетчик наработки часов», которая обеспечивает объективный контроль ресурса ультрафиолетовых ламп. Это нововведение: • дает уверенность в эффективности работы облучателя; • исключает непроизводственные затраты времени медицинского персонала на расчет времени, отработанного ультрафиолетовыми 48

лампами. Одного взгляда достаточно для считывания показаний счетчика; это особенно актуально в операционных блоках, где облучателей не один десяток; • дает возможность предъявить обоснованную претензию поставщикам ультрафиолетовых ламп при перегорании их раньше гарантированного срока. Важной и трудоемкой задачей в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) является санитарная обработка открытых настенных облучателей: в существующих моделях в целях экономии используются конструкция и технология изготовления обычных люминесцентных светильников. Новые ОБН‑150-«КРОНТ» создавались с «чистого листа» как специальное медицинское изделие с учетом удобства эксплуатации. Конструкция облучателя блочная: металлический корпус-отражатель, который стыкуется с торцевыми пластиковыми блоками, никакой сварки! Ультрафиолетовые лампы устанавливаются на корпус облучателя (технические характеристики ламп представлены в табл. 1). Все электрические компоненты размещены в торцевых закрытых литых блоках из ударопрочного химически стойкого и электроизоляционного полипропилена, что обеспечивает электробезопасность и коррозионную стойкость. Облучатель сконструирован таким, что на лицевой стороне нет крепежных элементов, отверстий, карманов; поверхность гладкая и обтекаемая, удобная для санитарной обработки. Корпус-отражатель изготавливается в двух вариантах: • металл, окрашенный белой по-

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

рошковой краской, также химически стойкий; • металл с серебристым цинковым покрытием, химически стойким, на котором не остается следов средств после обработки. В конструкции облучателя нет ни одного сварного элемента, что исключает появление коррозии. Преимущества электронного ПРА обеспечивают новые потребительские свойства: • главное для медицинского персонала — это, по сути, «вечная» конструкция: никаких замен стартеров, вызовов технических инженеров; • предварительный прогрев электродов ультрафиолетовых ламп в течение двух секунд обеспечивает их «мягкий» пуск и исключает возможность перегорания при скачках напряжения в электросети, увеличивает срок службы; • снижение потребления электроэнергии на 45 % по отношению к электромагнитным ПРА. Если это перевести в рубли, то облучатели ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» при средней интенсивности эксплуатации окупают себя за один год; • немаловажным является то, что облучатели с электронным ПРА бесшумны и не выделяют тепла. Если провести параллель с хорошо зарекомендовавшими себя рециркуляторами «ДЕЗАР», то облучатели ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» также являются высокотехнологичными изделиями с оригинальными техническими решениями. К тому же это эстетичное и красивое изделие, аналогов которому на зарубежных рынках нет. Впервые при необходимости цвет e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Технические характеристики ультрафиолетовых ламп Тип лампы

Производитель

Электрическая мощность, Вт

Бактерицидный поток не менее, Вт

TUV 30W

Philips

G30T8

LightTech

HNS 30W

Osram

ДБ 30М

НИИИС им. Лодыгина

F30T8

No name, Китай

9 000

корпуса и пластиковых блоков может быть любым по заказу потребителя. Теперь о том, как практически пользоваться облучателем для снятия показаний счетчика. Облучатель имеет два режима работы: • облучения — штатный; • снятия показаний счетчика — при котором ультрафиолетовые лампы отключены, а цифровой счетчик работает. Для перевода облучателя в данный режим используется сетевой выключатель, размещенный вне помещения. Отключение ламп осуществляется трехкратным переключением выключателя. Время для снятия показаний счетчика неограниченно. Одновременно с облучателем ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» существует бюджетное исполнение ОБН‑150-С-(2х30)-«КРОНТ», в котором сохранена новая главная функция объективного контроля

ресурса ультрафиолетовых ламп теми же средствами — электронный цифровой счетчик. Отличие: вместо электронного ПРА стандартная схема включения ламп с электромагнитным ПРА. В отличие от основного исполнения, оно не экономит электроэнергию, и надо менять стартеры, но все основные преимущества сохранены. Такое же эстетичное и удобное изделие. Для того чтобы практически пользоваться облучателем в режиме снятия показаний счетчика, предусмотрена возможность отключения ультрафиолетовых ламп специальным тумблером режимов, размещенном на торцевом блоке корпуса облучателя. Технические характеристики изделий представлены в табл. 2, а более подробно со всеми характеристиками вы можете ознакомится на сайте www.kront.com. Отдельно обращаем внимание

Срок службы, час.

Тип цоколя

G13

8 000

медицинского персонала о новых требованиях СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением № 58 главного государственного санитарного врача России Г. Г. Онищенко от 18.05.2010 г. «Обеззараживать воздух с помощью комбинированных бактерицидных облучателей в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля и в акушерских стационарах (отделениях) следует в отсутствии людей [глава III, пункт 6.15; глава IV, пункт 4.4.5]. При этих обязательных условиях применение облучателя без экрана верхней ультрафиолетовой лампы является существенно более эффективным, поскольку его избыточная для применения в отсутствии людей функция в виде экрана делает излучение верхней лампы недоступным Таблица 2 Технические характеристики облучателей

Характеристики

ОБН‑150-СЭ (2х30)

ОБН‑150-С (2х30)

Бактерицидная эффективность, %*

99,9

99,0

95,0

99,9

99,0

95,0

Производительность (объем), м3/ч

1 201 1 102 1 003

1 851 1 702 1 503

2 801 2 602 2 303

1 201 1 102 1 003

1 851 1 702 1 503

2 801 2 602 2 303

Источник излучения, шт. × Вт

2 × 30

Потребляемая мощность не более, Вт

150

Масса не более, кг

3,5

Габаритные размеры, мм Тип пускорегулирующей аппаратуры Счетчик наработки часов Переключение режимов работы

(1 090 × 150 × 100) ± 10 Электронная

Электромагнитная Наличие

Переключение с помощью сетевого выключателя

Переключение с помощью тумблера

Примечания: *в соответствии с руководством Р 3.5.1904–04, подача и отключение питания бактерицидных установок с открытыми облучателями от электрической сети осуществляется с помощью отдельных выключателей, расположенных вне помещения у входной двери; 1 лампы с бактерицидным потоком 11 Вт; 2 лампы с бактерицидным потоком 10 Вт; 3 лампы с бактерицидным потоком 9 Вт.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Таблица 3 Помещения, подлежащие оборудованию бактерицидными облучателями для обеззараживания воздуха, в зависимости от категории и необходимого уровня бактерицидной эффективности для Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) Категория

Типы помещений

Бактерицидная эффективность не менее, %

Операционные, предоперационные, родильные, стерильные зоны ЦСО, детские палаты роддомов, палаты для недоношенных и травмированных детей

99,9

Перевязочные, комнаты стерилизации и пастеризации грудного молока, палаты реанимационных отделений, помещения нестерильных зон ЦСО, бактериологические и вирусологические лаборатории, станции переливания крови

99,0

III

Палаты, кабинеты и др.помещения ЛПУ (не включенные в I и II категории)

95,0

Категория помещения / объем помещения, м3

100

I, мин.

II, мин.

6,5

II, мин.

8,5

для основной части обрабатываемого помещения. Кроме этого, защитный экран фактически становится сборником пыли и создает затруднения при санитарной обработке. Разработчики «КРОНТ-М» при проектировании нового облучателя исключили из конструкции экран верхней лампы. Если требуется уменьшить вре-

мя обработки помещения, увеличьте количество облучателей и пересчитайте объем, приходящийся на один облучатель: Многолетний опыт разработки и производства ультрафиолетовых облучателей-рециркуляторов, отработанная технология производственного процесса и контроля вы-

пускаемой продукции позволяют быть уверенными, что новые облучатели также соответствуют самым высоким требованиям по качеству и надежности.

ХОБЛ: выйти из замкнутого круга Ежегодно в ноябре отмечается Всемирный день борьбы с ХОБЛ — заболеванием, которое, по данным ВОЗ, входит в тройку главных причин смертности во всем мире.

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. По статистике Всемирной организации здравоохранения, она занимает третье место среди ведущих причин смертности, уступая лишь ишемической болезни сердца и инсульту1. Каждый год от ХОБЛ умирают более трех миллионов человек. Особенностью болезни является то, что она неуклонно прогрессирует: с каждым годом функция легких снижается, что в конце концов приводит к инвалидности больного. Это медленная, но неминуемая потеря качества жизни и трудоспособности. Треть пациентов с ХОБЛ госпитализируются с обострением ежегодно, около 14 % — несколько раз в год. Это означает финансовые потери как для самого больного, так и для системы здравоохранения. По данным

Российского респираторного общества, в нашей стране экономическое бремя ХОБЛ с учетом всех затрат составляет 24,1 млрд руб.2 Хроническая обструктивная болезнь легких проявляется ограничением воздушного потока при выдохе. Миллионы людей живут, еще не зная о том, что больны. Эксперты полагают, что реальное число больных ХОБЛ в России превышает официальные данные в 10 раз — по данным Российского респираторного общества, страдать ХОБЛ могут свыше 11 миллионов человек. Коварство ХОБЛ в том, что она создает порочный круг. С одной стороны, для больных полезно и нужно движение: физические тренировки составляют основу их реабилитации.

С другой стороны, плохая работа легких делает это трудновыполнимой задачей. Человеку с ХОБЛ тяжело быть активным, любое движение вызывает нехватку воздуха. Бронхорасширяющие препараты длительного действия позволяют лечить ХОБЛ наиболее эффективно. Другие лекарственные средства позволяют быстро облегчить симптомы и устранить одышку. Третьи облегчают отхождение мокроты у пациентов с упорным кашлем и тем самым помогают предотвратить развитие инфекции в бронхах, которая может запустить обострение ХОБЛ. Несмотря на все сложности лечения хронической обструктивной болезни легких, адекватная и своевременная терапия необходима, так как позволяет людям с этим серьезным диагнозом вести активную жизнь — легче дышать, больше двигаться и жить дольше.

ВОЗ. Информационный бюллетень № 310 «10 ведущих причин смерти в мире», 2014. Российское респираторгое общество. «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких», 2014.

1 2

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Лабораторная диагностика инаппарантного токсоплазмоза у беременных женщин С. Х. Зембатова, аспирант1, врач городского центра по токсоплазмозу Н. М. Беляева, д. м. н., проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой инфекционных болезней1 Е. С. Малова, д. м. н., проф. кафедры аллергологии и иммунологии факультета повышения квалификации медработников медицинского института2 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва; 2ФГАОУВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва 1

Laboratory diagnosis of inapparent toxoplasmosis in pregnant women S. Kh. Zembatova, N. M. Belyaeva, E. S. Malova The Russian Medical Academy for Postgraduate Education, the People’s Friendship University of Russia; Moscow, Russia Резюме Актуальность. Токсоплазмоз представляет угрозу для беременных, как причина патологии беременности и внутриутробного инфицирования плода. Цель исследования. Разработка принципов оценки серологических реакций в диагностике инаппарантного токсоплазмоза у беременных. Материал и методы. 456 беременных женщин с серологическими маркерами токсоплазмоза в отсутствие клинических проявлений и 15 с острым токосоплазмозом обследовались с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции и иммуноферментного анализа. Результаты. Уровень антител к токсоплазмам в реакции непрямой иммунофлуоресценции, а также уровень IgG антител не позволяют дифференцировать инаппарантный и острый токсоплазмоз, а уровень IgM антител и авидность IgG антител дают возможность дифференцировать инаппарантный, острый и латентный токсоплазмоз. Заключение. Уровень IgM антител и авидность IgG антител позволяют эффективно диагностировать инаппарантный токсоплазмоз у беременных.

Summary Toxoplasmosis poses a threat to pregnant women as the cause of the pregnancy pathology and intrauterine infection of the fetus. The purpose of research was development of principles of serological reactions evaluation in inapparant toxoplasmosis of pregnant women. 456 pregnant women with serological markers of toxoplasmosis in the absence of clinical manifestations and 15 pregnant women with acute toxoplasmosis were examined using indirect immunofluorescence reaction (RIF) and enzyme immunoassay. The level of antibodies to toxoplasma in RIF, as well as the level of IgG antibodies do not allow to differentiate inapparant and acute toxoplasmosis and the level of IgM antibodies and IgG antibody avidity give a possibility to differentiate inapparant, acute and latent toxoplasmosis. We came to the conclusion that the level of IgM antibodies and IgG avidity antibodies effectively diagnose inapparant toxoplasmosis in pregnant women.

Ключевые слова: инаппарантный токсоплазмоз, серодиагностика, реакция непрямой иммунофлуоресценции, IgM, IgG, авидность антител

Keywords: inapparant toxopolasmosis, serodiagnosis, indirect immunofluorescence reaction, IgM, IgG, antibody avidity.

оксоплазмоз — широко распространенная зоонозная паразитарная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом клинических проявлений и значительной вариабельностью течения инфекционного процесса: от здорового, бессимптомного носительства до тяжелых, летальных форм болезни [2, 6]. На земном шаре этим паразитом в настоящее время инфицированы около двух миллиардов человек [11]. Клинические признаки токсоплазмоза, как правило, появляются у иммунокомпроментированных пациентов, в том числе больных ВИЧ-инфекцией [9], а также при иммуносупрессии, сопровождающей лечение онкологических больных, трансплантацию органов [11]. При многообразии путей передачи возбудителя от животных к человеку существуют способы передачи возбудителя и от человека к человеку, среди которых ведущее место занимает трансплацентарный путь от матери к плоду, в связи с чем токсоплазмоз представляет особую опасность для беременных женщин [5, 7]. Он вызывает прерывание беременности в ранние сроки,

мертворождение, рождение детей с аномалиями развития и поражением ЦНС и других органов. Примерно 5–7 % женщин впервые инфицируются в период беременности, в этом случае около 39 % детей рождаются с признаками тяжелейшей патологии — врожденным токсоплазмозом [4]. В связи с этим токсоплазмозу отводится важная роль в формировании акушерской и детской патологии [3, 10, 11]. Суще ствует едино е мнение об угрожающем влиянии на беременность острой формы токсоплазмоза, который протекает с клиническими проявлениями (субфебрильная температура, лимфаденопатия, слабость, недомогание, снижение работоспособности и т. д.) [5, 10]. Тем не менее было установлено, что и при бессимптомном (инаппарантном) течении инфекции, часто встречающемся у беременных, поражение плода происходит с такой же частотой, как и при манифестном токсоплазмозе [4]. В связи с этим наличие инаппарантного токсоплазмоза у беременных женщин служит показанием для проведения соответствующего лечения [2] и должно

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

быть хорошо обосновано диагностическими исследованиями, что вызывает определенные трудности. Дело в том, что в лабораторной диагностике токсоплазмоза у беременных женщин, как и в остальных случаях, используют ПЦР и серодиагностику, однако только серологические методы (иммуноферментный анализ, иммуноблот, реакция непрямой иммунофлуоресценции) позволяют в той или иной степени определить форму инфекционного процесса [12]. К сожалению, примерно в 8 % случаев острого токсоплазмоза, а при инаппарантном токсоплазмозе гораздо чаще, серологические реакции бывают ложно-положительными или ложно-отрицательными [8], что требует пересмотра и систематизации методов серодиагностики, в первую очередь инаппарантного токсоплазмоза у беременных женщин [1]. В соответствии с такой ситуацией целью исследования служила разработка системы оценки серологических реакций при диагностике инаппарантного токсоплазмоза у беременных женщин, как основы для назначения противопротозойной терапии. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1. 95-процентные доверительные интервалы и ROC-кривые по результатам РНИФ у беременных женщин с разными формами токсоплазмоза.

Материал и методы Под наблюдением находилась 471 беременная женщина. Они обратились в Городской центр токсоплазмоза (ГЦТ) г. Москвы с подозрением на токсоплазмоз по результатам предварительных серологических исследований. Все эти женщины были подвергнуты стандартной процедуре сбора эпидемиологического анамнеза, анализа клинических и рутинных лабораторных данных, УЗИ плаценты и плода. Клинические признаки острого инфекционного процесса у 456 женщин и в анамнезе, и при поступлении отсутствовали, в связи с чем им был предварительно поставлен диагноз инаппарантного (латентного) токсоплазмоза. Группой сравнения служили 15 женщин, у которых при предварительном обследовании имелись как серологические, так и клинические признаки острого токсоплазмоза. В ГЦТ всем женщинам проводилась развернутая серологическая диагностика токсоплазмоза с определением антител к токсоплазмам в реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и с использованием иммуноферментного анализа (ИФА). Методом ИФА определялись уровни IgM и IgG антител к токсоплазмам, а также устанавливалась авидность IgG антител. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS версии 21.

Результаты Прежде всего анализировались результаты, полученные при постановке РНИФ у беременных женщин основной группы и группы сравнения. Статистическая обработка результатов включала вычисление 95-процентных доверительных интервалов каждого серологического показателя, а диагностическая точность теста при сопоставлении данных определялась путем построения ROC-кривых. 95-процентные доверительные интервалы являются расчетной величиной и показывают колебания показателя в рамках наиболее часто регистрируемых значений. Что касается построения ROC-кривых, то это современный способ статистической обработки, определяющий с помощью уравнения линейной регрессии соотношение чувствительности и специфичности диагностического теста, то его диагностическую точность. Количественным выражением такого соотношения является площадь по ROC-кривой — AUROC. При значениях AUROC, близких к 0,5, тест, как диагностически значимый, обычно не рассматривают при значениях 0,7–0,8 тест обладает умеренной диагностической точностью при значениях выше 0,8 — высокой диагностической точностью [13]. После постановки РНИФ результаты, полученные в этой реакции в основной группе, позволили разделить

ее на две подгруппы. В одну подгруппу (1 а) вошли 60 женщин, у которых РНИФ прошла в разведениях сыворотки, соответствующих диагностическому титру или превышающих его (предположительно инаппарантный токсоплазмоз), а во вторую подгруппу (1 б) — 396 женщин, у которых разведения сыворотки с положительными результатами реакции не достигали диагностического титра (предположительно латентный токсоплазмоз), как это видно на рис. 1. Из рисунка следует, что по результатам РНИФ группы инаппарантного и латентного токсоплазмоза, как и группы острого и латентного токсоплазмоза, хорошо дифференцируются между собой, поскольку AUROC в этих случаях очень высока и приближается к единице (0,979 и 0,944 соответственно). В то же время РНИФ не позволяет дифференцировать между собой инаппарантный и острый токсоплазмоз (AUROC = 0,577). Таким образом, диагностическое значение обнаружения антител к токсоплазмам в РНИФ у беременных женщин ограничивается показаниями для назначения противопротозойной терапии, не разграничивая между собой острый и инаппарантный токсоплазмоз. Аналогичные исследования были проведены по определению уровней IgM и IgG антител к токсоплазмам, как это представлено на рис. 2 и 3.

Рисунок 2. 95-процентные доверительные интервалы и ROC-кривые для уровня IgM антител у беременных женщин с разными формами токсоплазмоза. e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Рисунок 3. 95-процентные доверительные интервалы и ROC-кривые уровня IgG антител у беременных женщин с разными формами токсоплазмоза.

Как показывает рис. 2, уровень IgM антител позволяет c достаточной диагностической точностью дифференцировать инаппарантный токсоплазмоз с латентным (AUROC = 0,862) и острым (AUROC = 0,769) токсоплазмозом, при этом диапазоном, характерным для инаппарантного токсоплазмоза, являются величины уровня IgM антител 1,7–2,4 МЕ/мл. Из рис. 3 следует, что уровень IgG антител с этой точки зрения немного менее информативен. В диапазоне значений от 300 до 400 МЕ/мл, присущих инаппарантному токсоплазмозу, эта форма данного заболевания у беременных женщин с очень высокой диагностической точностью (AUROC = 0,988) отличает ее от латентного токсоплазмоза и с невысокой диагностической точностью (AUROC = 0,676) от острого токсоплазмоза. Наконец, диагностическое значение теста на авидность IgG антител отражает рис. 4. Этот тест обладает наибольшей диагностической точностью и позволяет очень четко выделять латентный токсоплазмоз и дифференцировать между собой инаппарантный (при индексе авидности 25–40 %) и острый токсоплазмоз (при индексе авидности ниже 25 %). В целом необходимо подчеркнуть, что статистический подход к анализу методов серологической диагностики токсоплазмоза показывает различную

их диагностическую значимость при распознавании у беременных женщин инаппарантного токсоплазмоза, поскольку они характеризуют различные стороны гуморального адаптивного иммунного ответа. В связи с этим можно утверждать, что при анализе персональных данных для достижения эффективности диагностики у беременных женщин потребуется весь комплекс серологических маркеров инаппарантного токсоплазмоза. Выводы 1. При положительной РНИФ к антигенам токсоплазм в разведениях сыворотки, соответствующих диагностическому титру 1 : 320 и выше, целесообразно решить вопрос о необходимости назначения противопротозойной терапии, но не позволяет дифференцировать инаппарантный токсоплазмоз у беременных женщин и острую форму заболевания. 2. Уровень IgM антител к токсоплазмам в диапазоне 1,7–2,4 МЕ/мл является серологическим маркером инаппарантного токсоплазмоза. 3. При повышении уровня IgG антител к токсоплазмам выше 300 МЕ/мл целесообразно решить вопрос о необходимости назначения противопротозойной терапии, но не позволяет четко дифференцировать инаппарантный и острый токсоплазмоз.

4. Индекс авидности IgG антител в диапазоне 25–40 % является серологическим маркером инаппарантного токсоплазмоза. Список литературы

1. Авдеева М. Г., Кончакова А. А. Современное течение и особенности диагностики острого приобретенного токмоплазмоза. // Инфекционные болезни, 2012. — Т. 10, № 3. — С. 63–66. 2. Беляева Н. М., Зембатова С. Х., Иванова Л. П. и др. Скрининговое обследование беременных и новорожденных для диагностики, лечения и профилактики токсоплазмоза. // Лечащий врач, 2014. — № 1. — С. 84–86. 3. Даниленко Е. Д., Гончаров Д. Б., Казарян С. М. и др. Частота инфицирования токсоплазмами женщин с акушерско-гинекологической патологией. // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. — № 1. — С. 11–14. 4. Долгих Т. И. Токсоплазмоз: современная стратегия лабораторной диагностики. // Инфекция и иммунитет, 2011. — Т. 1, № 1. — С. 43–50. 5. Лобзин Ю. В., Васильев В. В. Приобретенный токсоплазмоз: критерии диагностики и принципы лечения. // Российский медицинский журнал, 2001. — № 2. — С. 43–45. 6. Никитина Г. Ю., Дзуцева Ф. К., Борисенко Ю. В., Иванова Л. П. Клиника, диагностика и лечение токсоплазмоза. // Лечащий врач, 2008. — № 10. — С. 47–51. 7. Bessieres M. H., Berrebi A., Cassaing S. et al. Diagnosis of congenital toxoplasmosis: prenatal and neonatal evaluation of methods used in Toulouse University Hospital and incidence of congenital toxoplasmosis. // Mem. Inst. Oswaldo Cruz., 2009. — Vol. 104, N 2. — P. 389–392. 8. Chemla C., Villena I., Aubert D. et al. Preconception seroconversion and maternal seronegativity at delivery do not rule out the risk of congenital toxoplasmosis. // Clin. Diagn. Lab. Immunol., 2002. — Vol. 9, N 2. — P. 489–490. 9. Galvan-Ramirez L., Troyo R., Roman S. et al. A systematic review and meta-analysis of Toxoplasma gondii infection among the Mexican population. // Parasit. Vectors, 2012. — Vol. 5, N 1. — P. 271–282. 10. Gilbert R., Tan H. K., Cliffe S. et al. Symptomatic toxoplasma infection due to congenital and postnatally acquired infection. // Arch. Dis. Child, 2006. — Vol. 91, N 6. — P. 495–498. 11. Halonen S. K., Weiss L. M. Toxoplasmosis. // Handb. Clin. Neurol., 2013. — Vol. 114. — P. 125–145. 12. Montoya J. G., Remington J. S. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. // Clin Infect Dis, 2008. — Vol. 47, N 4. — P. 554–566. 13. Zhou X., Obuchowski N., McClish D. Statistical Methods in Diagnostic Medicine. 2nd edition. // John Wiley & Sons Ink, 2011. — 592 p.

Рисунок 4. 95-процентные доверительные интервалы и ROC-кривые индекса авидности IgG антител у беременных женщин с разными формами токсоплазмоза.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Здоровый образ жизни и доступные лекарства — единый фронт борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Москве 23 ноября 2015 года, который объявлен в России годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), состоялся интерактивный круглый стол «Снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: роль профилактики и своевременной терапии». Необходимость борьбы с ССЗ не подлежит сомнению, поскольку доля ССЗ в структуре общей смертности в России достигает 57 %, а экономический ущерб составляет около 1 триллиона рублей в год [1]. Следует отметить, что сердечно-сосудистые заболевания чаще всего развиваются у людей после 40 лет, хотя патологические изменения в сосудах могут появляться и раньше (например, в случаях семейной гиперхолестеринемии) [2]. Если учесть, что к 2050 году ожидается двукратное возрастание числа жителей Земли в возрасте 60 лет и старше [3], то особую остроту приобретает проблема первичной и вторичной профилактики ССЗ. Мероприятия по первичной профилактике, которые должны осуществляться до выявления таких сердечно-сосудистых заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт, воздействуют на модифицируемые факторы риска. Вторичная профилактика направлена на лиц с уже подтвержденными ССЗ и нацелена на уменьшение частоты осложнений и предотвращение преждевременной смертности. В связи с этим целесообразно как можно раньше концентрировать усилия на первичной профилактике, которая зачастую заключается в повышении физической активности (быстрая ходьба не менее 30 минут пять раз в неделю), отказе от курения и ограничении употребления алкоголя, рациональном питании с низким содержанием жиров и углеводов (для поддержания индекса массы тела в пределах нормальных значений). В то же время существуют модифицируемые факторы риска, такие как артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина, для успешной коррекции которых у пациентов, уже имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, недостаточно вести здоровый образ жизни, но необходимо применять соответствующие лекарственные препараты. Любовь Юрьевна Дроздова, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины», говорит: «Каждый человек один раз в три года должен проходить диспансеризацию, которая позволяет выявить и начать корректировать факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе повышение показателей артериального давления более 140/90 мм рт. ст. и уровня холестерина в крови более 5 ммоль/л». При отсутствии надлежащего лечения, артериальная гипертензия и повышенный уровень холестерина вносят решающий вклад в развитие ССЗ, чем во многом обусловлены показатели высокой сердечно-сосудистой смертности 56

среди работоспособного населения России [4]. Доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии № 1 Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Дмитрий Александрович Напалков отмечает: «Атеросклеротические бляшки, формирующиеся на стенках сосудов, не только сужают их просвет, но и способствуют прогрессированию процессов тромбообразования, следствием чего и являются сердечно-сосудистые заболевания, осложняющиеся в дальнейшем инвалидизирующими инфарктами и инсультами». Таким образом, лечение артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии актуально как в рамках первичной, так и вторичной профилактики ССЗ. Компания Pfizer в партнерстве с более чем 60 аптечными сетями, среди которых свыше 8 тысяч аптек в 69 регионах России, на протяжении пяти лет реализует программу «Забота о вас», которая предоставляет пациентам не только с кардиологическими, но также офтальмологическими, урологическими и другими заболеваниями, являющимся держателями специальных карт, возможность приобретать 11 оригинальных препаратов со скидками. Высокая степень эффективности и безопасности оригинальных лекарственных препаратов доказана успешными результатами их многолетнего применения на международном уровне и в России. Д. А. Напалков, ссылаясь на данные почти 300 пациентов из регистра «ПРОФИЛЬ» (С. Ю. Марцевич и соавт., 2013), подчеркнул, что основная проблема в лечении сердечно-сосудистых заболеваний связана с самостоятельной отменой пациентами препаратов из группы статинов при отсутствии постоянного наблюдения со стороны врача. При этом в большем числе случаев это происходит в отношении оригинальных лекарственных препаратов, несмотря на то, что все данные по эффективности и безопасности получены именно в исследованиях по оригинальным препаратам [5]. Так, например, использование оригинального амлодипина в реальной практике сопровождалось меньшей частотой случаев повышения дозы и нежелательных реакций [6]. В структуре программы «Забота о вас» пациенты с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями могут купить со скидкой оригинальные лекарственные препараты. Ссылки на источники

1. Бойцов С. А., Чучалин А. Г. и другие. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний. Москва 2013. 2. Сафарова М. С., Сергиенко И. В., Ежов М. В., Семенова А. Е. и другие. Российская научно-исследовательская программа по своевременной диагностике и лечению больных семейной гиперхолестеринемией: обоснование и дизайн российского регистра семейной гиперхолестеринемии (РоСГХС). // Атеросклероз и дислипидемии. 2014. № 3. С. 9. 3. Non-communicable Diseases to Cost $ 47 trillion by 2030, New Study Released Today. http://www.weforum.org/news/non-communicable-diseases-cost‑47trillion‑2030-new-study-released-today. 4. Демографический ежегодник России. 2014: Стат. сб. / Росстат. M., 2014. 5. Трипкош С. Г. Оценка эффективности гиполипидемической терапии и изучение факторов, на нее влияющих в реальной клинической практике: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2013. С. 15. 6. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Гайсенок О. В., Трипкош С. Г. Оригинальные препараты и дженерики: анализ эффективности и безопасности с помощью контролируемых исследований и с использованием регистра на примере амлодипина. // Кардиология (Kardiologia). 2013. № 5. С. 46.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Научно-практическая конференция

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ Сердечная недостаточность: диагностика, лечение, реабилитация 2 февраля 2016

Место проведения: Москва, ул. Новый Арбат, 36, здание Правительства Москвы, Контакты оргкомитета: тел.:(495) 617–36–44/43 www.expodata.ru е-mail: lvov.m.g@inbox.ru

Мероприятие с таким названием проведут главное медицинское управление Управления делами Президента России, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента России, «Национальное общество по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда. Основные научные направления работы конференции: • современные методы визуализации у больных с сердечной недостаточностью; • возможности функциональной диагностики при сердечной недостаточности; • проблема профилактики внезапной смерти при хронической сердечной недостаточности; • мерцательная аритмия; • острая сердечная недостаточность; • генетика заболеваний миокарда; • современные проблемы медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности; • имплантируемые устройства в лечении хронической сердечной недостаточности; • хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности; • организационные проблемы ведения больных с хронической сердечной недостаточностью; • биомаркеры при сердечной недостаточности; • реабилитация больных с сердечной недостаточностью.

В работе научно-практической конференции примут участие ведущие кардиологи, кардиохирурги, нефрологи, терапевты, специалисты по клинической лабораторной диагностике, реабилитологи, специалисты в области организации здравоохранения, а также сотрудники профильных научно-исследовательских институтов и клиник России. В рамках конференции будет работать выставка, представляющая современные технологии, лекарственные препараты, реабилитационное оборудование. Учитывая высокую социальную и научно-практическую значимость мероприятия, приглашаем вас принять участие в работе конференции. Технический организатор: ООО «Экспо Пресс». Дополнительная информация и регистрация на сайте: www.expodata.ru, контактные телефоны: +7 (495) 617–36–43/44, +7 (495) 617–36–79.

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

Подписка Заказ электронной версии журнала: всего 100 рублей за номер!

Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: medalfavit@mail.ru.

БЛАНК-ЗАКАЗ на подписку на журнал 2016 год

Название организации (или Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________________________________ Адрес (с почтовым индексом) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон:___________________________E-mail: ___________________________Контактное лицо: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1 600 руб. ) □ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Диагностика и онкотерапия» — 2 выпуска в год (800 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) Извещение

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

Subscription

ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225 Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир Квитанция

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________ _____________________________________________________________________ ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

Кассир

Как подписаться

1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 21 / 2015, том № 3, Больница — все для ЛПУ

e-mail: medalfavit@mail.ru