2 eg 2015 (1) by alfmed

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Содержание Эпидемиология и гигиена. Том 2 Медицинский алфавит № 17 (258) 2015 Серии журналов для специалистов www.medalfavit.ru

Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: medalfavit@mail.ru

Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка

Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: medalfavit@mail.ru

Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит» А. С. Ермолов

Председатель редакционной коллегии журнала «Медицинский алфавит» серии «Эпидемиология и гигиена» В. Г. Акимкин

36 41

Редакционный совет журнала «Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф. Руководитель отдела маркетинга и рекламы журнала «Эпидемиология и гигиена» Т. Е. Чикмарева, medalfavit@bk.ru

52 56

Клинико-эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций у пострадавших с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и система их профилактики М. Н. Зиятдинов, В. Г. Акимкин, Ш. Х. Гизатуллин Эпидемиологические проявления заболеваемости и смертности от пневмоний среди населения г. Перми И. В. Фельдблюм, С. О. Голоднова, В. В. Семериков Группы и факторы риска развития инфекций дыхательных путей в отделении реанимации О. А. Орлова Сравнительные расходы здравоохранения при использовании стандартных и двойных хирургических перчаток в ходе операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями. Фармакоэкономический анализ О. И. Волкова Долой грязные тряпки! К. Булыгин, Ю. Бабинкова Комплексный подход к санитарной обработке поверхностей в медицинских организациях Что нужно знать об аэрозольном способе дезинфекции поверхностей? Современные направления обеззараживания воздуха в медицинских организациях А. В. Наголкин, Е. В. Володина, М. Ф. Загидуллов, В. Г. Акимкин, А. П. Борисоглебская, А. C. Сафатов, В. В. Кузин, В. А. Дмитриева Применение ультрафиолетовых бактерицидных установок для обеззараживания воздуха и поверхностей лечебно-профилактических учреждений: российский опыт и мировые тенденции В. В. Якименко, Р. Р. Ахуньянова Новое поколение ультрафиолетовых бактерицидных облучателей ОБН‑150-«КРОНТ»: впервые со счетчиком наработки часов Принципы организации системы обращения с медицинскими отходами: мировая практика В. Г. Акимкин, Т. В. Тимофеева, Е. А. Зудинова Подписка

Contents 5

Clinical and epidemiological characteristics of purulent-septic infections in patients with gunshot craniocerebral injuries and their prevention system M. N. Ziyatdinov, V. G. Akimkin, Sh. Kh. Gizatullin

Epidemiological manifestations of morbidity and mortality from pneumonia among opulation of Perm city I. V. Feldblum, S. O. Golodnova, V. V. Semerikov

Groups and risk factors for respiratory tract infections in ICU O. A. Orlova

Comparative health care expenditure using standard and double surgical gloves during operations in patients with blood born infections. Pharmacoeconomic analysis O. I. Volkova

Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций.

Рег. номер ПИ № 77–11514 от 04.01.2002

Use of germicidal ultraviolet systems for disinfection of air and surfaces in health care facilities: russian experience and global trends V. V. Yakimenko, R. R. Akhunyanova

Principles of organization of medical wastes treatment system: worldwide practice V. G. Akimkin, T. V. Timofeyeva, E. A. Zudinova

Subscription

Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Б. Б. Будович, medalfavit_pr@bk.ru Редакция оставляет за собой право сокращения и стилистической правки текста без дополнительных согласований с авторами. Мнение редакции может не совпадать с точкой зрения авторов опубликованных материалов. Редакция не несет ответственности за последствия, связанные с неправильным использованием информации.

Уст. тираж 12 000. Формат А4. Цена договорная. При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

e-mail: medalfavit@mail.ru

C 2009 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том№ 2 № 2Эпидемиология Эпидемиологияиигигиена гигиена Медицинский алфавит № 17 / 2015, том

Редакционная коллегия

Editorial Board

Акимкин Василий Геннадьевич, член-корр. РАН, д. м. н., проф., зам. директора по научной работе ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, зав. кафедрой дезинфектологии медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова», vgakimkin@yandex.ru

Akymkyn V. G. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Бахир Витольд Михайлович, д. т. н., проф., акад. Академии медико-технических наук России, vitold_bakhir@vbinstitute.ru

Bakhir V. M. MD. Eng. Sc., professor, member of Academy of Medical and Technical Sciences

Белошицкий Григорий Владимирович, к. м. н., научный сотрудник лаборатории эпидемиологии менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, rocmi@pcr.ru

Beloshitski G. V. MD, PhD

Королева Ирина Станиславовна, д. м. н., рук. Российского центра по эпидемиологическому надзору за менингококковой инфекцией и гнойными бактериальными менингитами, зав. лабораторией менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, irina-korol@yandex.ru

Korolova I. S. MD, DMSci

Малеев Виктор Васильевич, акад. РАН, д. м. н., проф., зам. директора ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, лауреат Государственной премии и премии Правительства России в области науки и техники, гл. внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, info@pcr.ru

Maleev V. V. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Покровский Валентин Иванович, д. м. н., проф., ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, акад. РАН, лауреат Государственной премии и премий Правительства России в области науки и техники, именных премий АМН СССР и РАН, info@pcr.ru

Pokrovsky V. I. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Покровский Вадим Валентинович, д. м. н., акад. РАН, проф., рук. Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, crie@pcr.ru

Pokrovsky V. V. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Селькова Евгения Петровна, д. м. н., проф. кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова», ФБУН «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г. Н. Габричевского», зам. директора по клинике и эпидемиологии, гл. эпидемиолог Минздрава России в Центральном федеральном округе

Selkova E. P. MD, DMSci, professor

Соколова Наталья Филипповна, д. м. н., проф., гл. научный сотрудник ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, кафедра дезинфектологии ГБОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова», disinfin@mtu-net.ru

Sokolova N. F. MD, DMSci, professor

Тарасенко Ольга Анатольевна, д. м. н., проф., зам. генерального директора ФГБУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора, dvoryanka@mail.ru

Tarasenko O. A. MD, DMSci, professor

Федорова Людмила Самойловна, д. м. н., проф., зав. лабораторией проблем дезинфекции ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, disinfin@mtu-net.ru

Fedorova L. S. MD, DMSci, professor

Храпунова Изабелла Александровна, д. м. н., зав. научно-образовательным отделом ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора

Khrapunova I. A. MD, DMSci

Шандала Михаил Георгиевич, д. м. н., акад. РАН, проф., disinfin@mtu-net.ru

Shandala M. G. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem.

Шестопалов Николай Владимирович, д. м. н., проф., директор ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, disinfin@mtu-net.ru

Shestopalov N. V. MD, DMSci, professor

Шилова Маргарита Викторовна, д. м. н., проф., акад. Академии медико-технических наук России, гл. научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова, председатель проблемной комиссии «Эпидемиология туберкулеза, диспансерные методы работы» научного совета РАН, mar-1930@mail.ru

Shilova M. V. MD, DMSci, professor, member of Academy of Medical and Technical Sciences

Шипулин Герман Александрович, к. м. н., рук. отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, info@interlabservice.ru

Shypulyn G. A. MD, PhD

ВНИМАНИЮ УВАЖАЕМЫХ АВТОРОВ! О цитировании и правилах оформления использованной литературы Список литературы — органичная часть научной статьи. Он включает указание на конкретные прямо цитируемые или косвенно использованные в публикации материалы с указанием всех их авторов. В связи с требованиями, предъявляемыми к публикациям Российским индексом научного цитирования (РИНЦ) в целях унификации, ссылки на источники следует оформлять согласно ГОСТ 7.1–2003 (Библиографическая запись. Библиографическое описание. Общие требования и правила составления) и ГОСТ 7.0.5–2008 (Библиографическая ссылка. Общие правила и требования составления). Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Например: Лобанков В. М., Фомина М. Б. Острый аппендицит. // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 (Эпидемиология и гигиена), № 10. — С. 24‑27. Ссылки с порядковыми номерами приведенных в списке литературы источников размещаются в тексте публикации в квадратных скобках через запятые с пробелами, например: [8–11, 14, 27]. По вопросам оформления ссылок обращайтесь, пожалуйста, по адресу электронной почты medalfavit@mail.ru.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Клинико-эпидемиологическая характеристика гнойно-септических инфекций у пострадавших с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и система их профилактики М. Н. Зиятдинов, врач-эпидемиолог1 В. Г. Акимкин, д. м. н., проф., член-корр. РАН, заслуженный врач России, зам. директора по научной работе 2, зав. кафедрой дезинфектологии3,4 Ш. Х. Гизатуллин, д. м. н., заслуженный врач России, начальник нейрохирургического центра, гл. нейрохирург5

В. Г. Акимкин

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, г. Москва ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 3 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» (1-й МГМУ) Минздрава России, г. Москва 4 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» (ЦНИИЭ) Роспотребнадзора, г. Москва 5 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко» (ГВКГ) Минобороны России, г. Москва

Clinical and epidemiological characteristics of purulent-septic infections in patients with gunshot craniocerebral injuries and their prevention system

М. Н. Зиятдинов

M. N. Ziyatdinov, V. G. Akimkin, Sh. Kh. Gizatullin The Endocrinology Research Center, the Scientific and Research Institute for Disinfectology, the First Moscow State Medical University n. a. I. M. Sechenov, the Central Scientific and Research Institute for Epidemiology, the Main Military Clinical Hospital n. a. academician N. N. Burdenko, Moscow, Russia

Резюме Целью исследования является разработка системы профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ) у пострадавших с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и травмами. Были использованы эпидемиологический, клинико-диагностический, микробиологический и статистический методы исследования. Частота развития ГСИ у пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями составляет от 70,1 до 94,5 %. Доминирующее положение среди возбудителей, обусловливающих развитие ГСИ у пациентов с ОЧМР, занимают Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli, составляющие до 60,0 % от общего количества выделенных штаммов микроорганизмов. По результатам работы определены оптимальные сроки и схемы антибактериальной терапии гнойно-септических инфекций у пациентов с ОЧМР и ОЧМТ. Оптимизирована система профилактики возникновения и распространения инфекционных осложнений у пациентов с ОЧМР и ОЧМТ, включающая комплекс хирургических, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Ключевые слова: гнойно-септические инфекции, огнестрельные черепно-мозговые ранения, менингоэнцефалит, антибиотикорезистентность, профилактические и противоэпидемические мероприятия.

ктуальность всестороннего изучения эпидемиологии и профилактики гнойно-септических инфекций (ГСИ), возникающих у пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями (ОЧМР) e-mail: medalfavit@mail.ru

Summary The goal of the study is to develop a system of prevention of purulent-septic infections for patients with gunshot craniocerebral wounds and injuries. Epidemiological, clinical diagnostic, microbiological and statistical methods of study were used. The rate of purulent-septic infections cases in patients with gunshot craniocerebral wounds is from 70.1% to 94.5%. The dominant position among the pathogens causing the development of purulent-septic infections in patients with craniocerebral wounds and injuries is held by Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis and Escherichia coli, which make up 60.0% of the total number of isolated strains of microorganisms. As a result of the study, optimal terms and schemes of antibacterial therapy of purulent-septic infections in patients with craniocerebral wounds and injuries were defined. The system of preventing infectious complications occurence and dissemination for patients with craniocerebral wounds and injuries was optimized, including a set of surgical, preventive and anti-epidemic measures. Key words: purulent-septic infections, craniocerebral gunshot wounds, meningoencephalitis, antibiotic resistance, prevention and control measures.

и черепно-мозговыми травмами (ОЧМТ), определяется большим количеством пациентов, тяжестью исходов и резистентностью к проводимой терапии гнойно-септических инфекций [1].

Большое количество пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями обусловлено тем, что на протяжении последних 40–50 лет в мире постоянно ведутся локальные войны (Корея, Вьетнам,

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Ангола, Афганистан, Северный Кавказ и др.) [2, 3]. В то же время рост числа криминогенных инцидентов, террористических актов ведет к увеличению количества ранений среди мирного населения Российской Федерации, нанесенных различными видами оружия. Нейрохирурги все чаще сталкиваются с необходимостью оказывать помощь пациентам с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями [4]. Тяже сть раневого проце сс а ОЧМР зависит, прежде всего, от анатомической области ранения и вида применяемого оружия [5]. Осложнения и последствия, которые развиваются в различные периоды травматической болезни, при краниоцеребральных повреждениях ве сьма многочисленны и разнообразны. Удельный вес гнойно-септических инфекций среди других осложнений преобладает практически во всех периодах травматической болезни. Анализируя сроки развития инфекций травматической болезни в современный период, следует констатировать, что наибольшее количество гнойно-септических инфекций развиваются в течение первой недели после ранения — острый (начальный) период травматической болезни. Наиболее распространенными ГСИ при черепно-мозговых ранениях и травмах являются нагноение раны, краевой остеомиелит костей черепа, менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга [6]. Наиболее типичными и частыми ГСИ при проникающих ЧМТ являются абсцессы и менингоэнцефалиты. Частота бактериального менингита (БМ) после тяжелой или среднетяжелой ЧМТ — около 1,4 %, при открытой травме до 5 % (от 2 до 11 %). Большинство больных, у которых БМ развивается как осложнение закрытой ЧМТ, имеют перелом основания черепа, пространство которого соединяется с полостью синуса, что ассоциировано с высоким риском инфицирования. Частота БМ достигает 25 %. Среднее время развития этого осложнения 11 дней. Микробная флора чаще всего представлена стафилококком или факультативной 6

грам-отрицательной флорой. При постановке внутреннего вентрикулярного дренажа чаще высевается коагулазонегативный стафилококк или Propionibacterium acnes. При переломах основания черепа или после хирургического вмешательства на носоглотке причинным микроорганизмом выступает Streptococcus pneumoniae [7]. При изучении микрофлоры, вызывающей инфекционные процессы после ОЧМР, в период ирано-иракского конфликта (1980– 1988) установлено, что наиболее часто встречаются Staphylococcus albus среди грам-положительных и Acinetobacter среди грам-отрицательных микроорганизмов [8]. В мирное время гнойные менингиты при ОЧМР чаще всего обусловлены стафилококками, гемолитическими стрептококками или их ассоциациями. Менингиты, вызванные анаэробной инфекцией, встречаются реже. Еще реже менингоэнцефалит вызывают синегнойная палочка и бактерии Фридлендера [9]. По результатам исследований установлено, ряд штаммов микроорганизмов от 1,1 до 13,3 %, выделяемых от пациентов хирургических и реанимационных отделений, обладают резистентностью к дезинфицирующим средствам, используемым в рекомендуемых производителями концентрациях [10]. Вместе с тем многие авторы указывают на недостаточный уровень организации лабораторной диагностики с изучением свойств возбудителей инфекционно-воспалительных процессов, возникающих у пациентов или медицинского персонала [11]. Соответственно, при контаминации резистентными штаммами поверхностей, мебели и медицинского оборудования в отделениях нейрохирургии и нейрореанимации могут создаваться благоприятные условия для распространения микроорганизмов, ответственных за развитие ИСМП. Таким образом, изучение этиологии, клинико-патогенетических закономерностей ОЧМР, прогнозирование развития и профилактика ГСИ при открытых черепно-мозговых

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

ранениях являются актуальной проблемой эпидемиологии, микробиологии и нейрохирургии. В современных вооруженных конфликтах раненые нейрохирургического профиля составляют существенную часть от санитарных потерь. Огнестрельные черепно-мозговые ранения относятся к наиболее тяжелым повреждениям черепа и головного мозга. В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ трех различных массивов данных: • на первом этапе был проведен ретроспективный анализ архивных материалов Военно-медицинского музея Министерства обороны Российской Федерации, включающего истории болезни и отчеты нейрохирургической службы министерства по вопросам оказания медицинской помощи пациентам с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и травмами, получившим повреждения в период проведения боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002); • на втором этапе проведен ретроспективный анализ результатов комплексной терапии пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями, получивших повреждения в период проведения боевых действий на Северном Кавказе (1994–1996, 1999–2002) и проходивших лечение в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко; • на третьем этапе проведен клинико-эпидемиологический анализ результатов оказания специализированной нейрохирургической медицинской помощи пациентам, проходившим лечение в отделениях нейрохирургии и нейрореанимации ГВКГ имени Н. Н. Бурденко в 2013–2014 годах. В анализируемой группе пациентов с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и травмами, проходивших лечение в ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, возрастной интервал у пострадавших с ЧМТ составил 18– 59 лет, у раненых с ОЧМР — 18–51 год соответственно. Подавляющее e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Возрастно-половая структура пострадавших с ОЧМР и ЧМТ Количество пациентов Возрастной интервал, лет

18–20

21–30

31–40

41–50 Рисунок 1. Распределение ОЧМР по типу.

большинство пациентов в обеих группах — лица мужского пола, что не является удивительным, поскольку практически все раненые и пострадавшие являлись военнослужащими Минобороны или МВД Российской Федерации. Более подробная информация о поле и возрасте в клинических группах представлена в табл. 1. Из 127 раненых у 101 (79,5 %) ранение было проникающим (то есть с повреждением ТМО), 26 (20,5 %) ранений — непроникающими (в эту группу попали в основном раненые с взрывными повреждениями). Общая характеристика ОЧМР представлена на рис. 1. Преобладали сочетанные ранения (66 случаев), изолированных ранений черепа и головного мозга было меньше (57 пациентов), и значительно реже встречались комбинированные ОЧМР с ожогами (четыре наблюдения). По тяжести травмы головного мозга раненые распределились следующим образом: с ушибом мозга легкой степени — 2 (1,6 %), с ушибом мозга средней степени — 7 (5,5 %), с ушибом мозга тяжелой степени диффузного характера — 23 (18,1 %), с очагами размозжения мозга — 95 (74,8 %) человек (рис. 2). Диагноз на разных этапах оказания медицинской помощи у раненых e-mail: medalfavit@mail.ru

51–58

Всего

Пол

Абс. ч.

Процент

Всего

С ЧМТ

С ОЧМР

Всего

С ЧМТ

С ОЧМР

32,4

8,2

51,2

34,0

8,0

7,7

9,1

31,1

25,5

35,4

29,7

23,0

34,4

53,8

45,5

100

16,9

28,6

7,9

17,0

29,9

15,4

18,2

12,0

21,4

4,7

12,7

24.1

4,8

7,6

16,3

0,8

6,6

14,9

0,8

23,1

27,3

225

127

100

212

125

94,2

88,8

98,4

5,8

11,2

1,6

Примечание:. О — все пациенты с ОЧМР и ЧМТ, М — мужчины, Ж — женщины.

и пострадавших, помимо клинической картины, устанавливали на основании: краниографии, компьютерной томографии черепа и головного мозга (у 111 раненых и 55 травмированных; 87,4 и 56,1 % соответственно), магнитно-резонансной томографии головы (у пяти раненых и у 25 пострадавших с ЧМТ; 3,9 и 25,5 % соответственно), церебральной ангиографии, ультразвукового исследования, электроэнцефалографии, эхоэнцефалографии, определения вызванных потенциалов мозга, цитологического и бактериологического исследований, лабораторных данных и др. Гнойно-с ептиче ские инфекции часто сопровождают раненых с ОЧМР и ЧМТ, несмотря на все предпринимаемые попытки по их профилактике. ГСИ, как правило, развиваются в период, когда после ОЧМР раневой канал выполнен некротизированной мозговой тканью,

Рисунок 2. Распределение травм головы по степени тяжести.

инфицирован, и в ней развиваются бурные биохимические и, в частности, ферментативные реакции.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Таблица 2 Структура ГСИ у пациентов с ОЧМР

Вид осложнения

При проникающих ОЧМР, абс. ч. (%)

При непроникающих ОЧМР, абс. ч. (%)

Общее число при ОЧМР, абс. ч. (%)

Менингоэнцефалит, в т. ч. с легким течением

84 (82,4) 3 (2,9)

5 (20,0) 2 (8,0)

89 (70,1) 5 (3,9)

Вентрикулит

8 (7,8)

–

8 (6,3)

Абсцесс мозга

3 (2,9)

–

3 (2,4)

Остеомиелит костей черепа

4 (3,9)

–

4 (3,1)

Нагноение послеоперационной раны

11 (10,8)

–

11 (8,7)

Рисунок 3. Структура ГСИ. Таблица 3 Выделение микроорганизмов при ОЧМР в зависимости от сроков с момента ранения № пп.

Время выделения микроорганизмов, сутки

Абс.

Процент

0–7

12,8

8–14

14,9

15–21

22,0

21 и более

50,3

Всего

141

100

Зачастую у пациентов с ОЧМР развивалось не одно, а сочетание двух и более гнойно-септических инфекций. Структура гнойно-септических инфекций у раненых с ОЧМР, проходивших лечение в ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, представлена в табл. 2. На основе представленных сведений можно сделать вывод, что у подавляющего большинства раненых с ОЧМР выявляются клинические признаки менингоэнцефалита, что необходимо учитывать при оказании комплексной терапии данной категории раненых и пострадавших. Структура гнойно-септических инфекций у пациентов с ОЧМР, проходивших лечение в ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, представлена на рис. 3. 8

Из представленных на рис. 3 данных видно, что нагноение послеоперационной раны также является достаточно частой гнойно-септиче ской инфекцией у пациентов с ОЧМР. Анализируя сроки развития ГСИ, следует констатировать, что наибольшее их число развилось в течение первой недели после ранения — острый (начальный) период травматической болезни (за счет менингоэнцефалитов). Так, из 127 раненых гнойные осложнения в виде менингоэнцефалита развились у 89 человек, что составило 70,1 %. Причем у пяти (3,9 %) раненых менингоэнцефалит в течение 3–4 дней клинически разрешился и носил «легкий» характер.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Менингоэнцефалит в основном развивался при проникающих ОЧМР (84 случая, 82,3 %). Местные инфекционные осложнения в случаях непроникающих ранений диагностировали при сочетанных повреждениях околоносовых пазух, а также при транспортировке пациентов с дренажами (пять наблюдений, 20,0 %). Посттравматический период осложнился вентрикулитом у восьми (6,3 %) раненых, во всех наблюдениях закончился летальным исходом, а остеомиелит костей черепа имел место у четырех (3,1 %) человек. В период пребывания раненых в районах локальных военных конфликтов и в военно-полевых лечебных учреждениях, где проводилась основная часть ПХО огнестрельных ран черепа и головного мозга, бактериологические посевы раневого отделяемого не производились в связи с отсутствием необходимых оборудования и возможностей. После перевода раненых в главные и центральные госпитали Минобороны раненым выполняли бактериологическое исследование. В ГВКГ имени Н. Н. Бурденко, где проводились основные исследования, в процессе дальнейшего лечения, если пациенту были установлены дренажи, на посев (ежедневно или через день) направлялось содержимое отделяемого через дренаж. Посевы из раны осуществляли при любом отделяемом из нее независимо от срока появления признаков воспаления. Бактериологические посевы выполняли и в дальнейшем в случае заживления ран вторичным натяжением. В настоящем исследовании проведены оценка и анализ этиологиче ских агентов, выделенных от пациентов с открытыми черепно-мозговыми ранениями. Бактериологическому исследованию подвергались раневое отделяемое, кровь, спинномозговая жидкость. При анализе медицинской документации пострадавших с ОЧМР и   Ч М Т, х р а н я щ е й с я в   а р х и в е Минобороны, отметки о проведении бактериологического обследования имелись в 71,1 % случаев. Низкая частота проведения исследований объясняется отсутствием на ранних e-mail: medalfavit@mail.ru

этапах эвакуации пациентов микробиологических лабораторий, кроме того, низкий процент выделения возбудителей можно объяснить ранним началом использования антибиотиков широкого спектра действия. В исследуемой группе пациентов в более чем половине случаев бактериологические исследования проводились в период от 21 дня и более (табл. 3). Это связано с отсутствием возможности проведения бактериологических исследований на ранних этапах лечения и развитием на поздних этапах инфекционных осложнений. В 78 (34,7 %) случаях при проведении бактериологических исследований удалось выявить культуры микроорганизмов, что позволило составить представление о ведущих этиологических агентах развития ГСИ при ОЧМР. В 98,3 % этих случаев были выявлены монокультуры микроорганизмов, в остальных случаях выявлены ассоциации из двух и более микроорганизмов. Выделенные культуры таксономически принадлежали к семи родам: Staphylococcus, Proteus, Escherichia, S t re p t o c o c c u s , A c i n e t o b a c t e r, Pseudomonas, Citrobacter. Видовая принадлежность представлена 13 видами (табл. 4). По результатам проведенных бактериологиче ских исследований установлены ведущие этиологические агенты, ответственные за развитие инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в том числе гнойно-септических. Доминирующее положение среди возбудителей, обусловливающих развитие ГСИ у пациентов с ОЧМР, занимают Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis и Escherichia coli, составляющие до 60,0 % от общего количества выделенных штаммов микроорганизмов. При оценке антибиотикорезистентно сти микрофлоры, выделенной при бактериологических исследованиях от раненых, для грам-положительных микроорганизмов определялась чувствительность к ампициллину, ванкомицину, e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 4 Характеристика видовой принадлежности микроорганизмов, выделенных при ОЧМР № п/п

Возбудитель

Количество случаев выделения

Процент от общего количества выделенных культур

Citrobacter freundi

1,3

Staphylococcus haemoliticus

1,3

Streptococcus pyogenes

2,6

Proteus vulgaris

2,6

Staphylococcus saprophiticus

3,8

Streptococcus viridans

3,8

Acinetobacter iwoffi

5,1

Staphylococcus aureus

5,1

Proteus mirabilis

7,7

Streptococcus faecalis

7,7

Pseudomonas aeruginosa

17,9

Escherichia coli

20,5

Staphylococcus epidermidis

20,5

Всего

100

Таблица 5 Антибиотикорезистентность выделенных культур микроорганизмов №

Антибактериальный препарат

Чувствительность,%

Количество исследований

Левомицетин

32,5

Ампициллин

17,1

Тетрациклин

43,4

Пенициллин

18,2

Стрептомицин

40,5

Гентамицин

30,4

Эритромицин

24,2

Линкомицин

35,3

Тиенам

50,0

Сумамед

Полимиксин

50,0

Цефуроксим

0,0

Цефаклор

36,4

Канамицин

31,1

Таривид

36,4

Клафоран

50,0

Меропенем

41,7

Бруламицин

25,0

гентамицину, линкомицину, оксациллину, рифампицину, тетрациклину, цефатоксиму, цефалексину, ципрофлоксацину, эритромицину и др., для грам-отрицательных — к ампициллину, гентамицину, амикацину,

ципрофлоксацину, цефалоспоринам первого, третьего, четвертого поколений и др. Антибиотикорезистентность выделенных культур микроорганизмов при ОЧМР представлена в табл. 5.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Таблица 6 Чувствительность наиболее часто изолируемых микроорганизмов при ОЧМР к антибактериальным препаратам в зависимости от сроков их выделения

№ пп

Антибактериальный препарат

0–7

8–14

15–21

22 и более

Ампициллин

–

100

–

100

–

Гентамицин

–

100

–

22,2

100

Канамицин

–

100

Карбенициллин

–

100

–

100

Левомицетин

–

71,4

–

100

–

100

Линкомицин

–

100

–

100

–

Пенициллин

–

28,6

–

11,1

–

Рифампицин

–

100

–

33,3

–

Ванкомицин

–

100

–

100

–

Азитромицин

–

Тиенам

–

33,3

–

28,6

–

100

Цефепим

–

100

Цефоперазон

–

33,3

–

Эритромицин

–

28,6

–

Клиндамицин

–

Тетрациклин

–

28,6

100

–

77,8

100

Меропенем

–

66,7

–

100

–

100

Цефалотин

–

100

–

Ципрофлоксацин

–

Примечание: S — Staphylococcus epidermidis, P — Pseudomonas aeruginosa, E — Escherichia coli;% — удельный вес чувствительных штаммов.

Из представленных в табл. 5 данных можно сделать вывод о том, что наибольшую чувствительность микроорганизмы, выделенные у раненых с ОЧМР и ЧМТ, проявляют к тиенаму и клафорану. При этом стоит подчеркнуть, что антибиотикорезистентность выделенных штаммов в зависимости от срока проведения бактериологического исследования (0–7, 8–14, 15–21, 21 и более дней от момента ранения) изменяется. Изменение антибиотикорезистентности оценено на основании исследования наиболее часто выделяемых при ОЧМР трех видов микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus epidermidis (табл. 6). В первые сутки от момента ранения у большей части пациентов 10

с ОЧМР и ОЧМТ не проводились бактериологические исследования по причине отсутствия условий и необходимого оборудования для их проведения. Кроме того, в первые сутки чаще выделяется микрофлора, чувствительная к антибактериальным препаратам. Присоединение внутрибольничных штаммов микроорганизмов происходило в более поздние сроки (начиная со второй недели) с выраженной динамикой нарастания антибиотикорезистентности (табл. 6). Исходя из данных таблицы, можно сделать вывод, что на всем протяжении лечения чувствительность сохранялась к Тиенаму, Ванкомицину и Меропенему. В ходе исследования определены ведущие факторы риска развития гнойно-септических инфекций, наиболее значимыми из которых

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

являются отсутствие ранней эмпирической антибактериальной терапии, механизм получения повреждения и степень инфицирования мозговой раны. Был разработан комплекс мероприятий, позволивший снизить уровень инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи в анализируемой группе пациентов нейрохирургического профиля, в 1,7 раза. Мероприятия были разработаны с учетом наиболее значимых факторов риска и включали экстренную эвакуацию раненых и пострадавших с целью оказания специализированной нейрохирургической медицинской помощи, максимально раннее назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия и выполнение расширенного e-mail: medalfavit@mail.ru

комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на профилактику инфицирования госпитальными штаммами микроорганизмов. Основой профилактики возникновения и развития гнойно-септических инфекций у пациентов с ОЧМР и ЧМТ является хирургическая обработка раны, произведенная по возможности радикально в максимально ранние сроки с удалением всех инородных тел, мозгового детрита, сгустков крови и ее жидкой части, нежизнеспособных и подозрительных на некроз частей мозговой ткани. При первичной хирургической обработке (ПХО) раневого канала необходимо учитывать то, что раневой канал не является ровной трубкой с гладкими краями, а представляет собой полость неправильной формы, стенки которой имеют множественные надрывы и боковые ходы. Незнание этого обстоятельства на разных этапах оказания медицинской помощи приводило к тому, что в ряде случаев не удавалось достичь адекватной санации очагов контузии и размозжения. Первичная хирургическая обработка огнестрельных черепно-мозговых ран может быть отсрочена на период от одних до трех суток при условии стабильного гемостаза, устойчивых витальных функций организма, адекватной антибактериальной и интенсивной терапии, проводимой для быстрейшей доставки раненого в специализированный нейрохирургический стационар. Для более адекватной санации мозговой раны по сле удаления очагов размозжения мозга применяли проточное дренирование. Своевременное удаление при проточном дренировании вторичных метаболитов, а также дезагрегация «слипшихся» клеток крови, уменьшение концентрации гистотоксических веществ, образующихся в ране на 2–4 сутки, способствовали благоприятному течению раневого процесса и уменьшению потребности в медикаментозной коррекции. Тяжесть состояния пациентов с ОЧМР и ОЧМТ и высокая степень e-mail: medalfavit@mail.ru

риска развития ГСИ предполагают максимально раннее назначение парентерального применения антибактериальных препаратов. Ввиду того, что на ранних этапах оказания медицинской помощи отсутствуют возможности для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, необходимо назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия, при этом предпочтение необходимо отдавать препаратам, имеющим высокую степень проникновения через гемато-энцефалический барьер. При назначении целенаправленной и эмпирической антибактериальной терапии пациентам с признаками гнойно-септических инфекций необходимо руководствоваться лабораторными данными и современными сведениями о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. С целью профилактики вторичного инфицирования мозговой раны и развития ИСМП необходимо обеспечивать проведение расширенного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделениях нейрореанимации и нейрохирургии. Профилактические мероприятия должны обязательно включать ограничение контакта медицинского персонала, не задействованного в оказании медицинской помощи пострадавшим, обработку рук медицинского персонала спиртосодержащими кожными антисептиками, обеспечение качества воздуха в медицинских подразделениях (за счет использования современных систем очистки и обеззараживания воздуха: «чистые помещения», с использованием систем типа «Поток» и т. п. ), использование современных гидрофобных фильтров тепловлагообменников, выбор оптимальных мест катетеризации и обеспечение своевременного ухода за местом катетеризации и самим катетером, использование дезинфицирующих средств на основе анализа резистентности флоры, выделенной при проведении санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды; контроль качества

обеззараживания наркозно-дыхательной аппаратуры; повсеместное использование медицинских изделий однократного применения при организации гигиенических процедур и уходе за пациентами. Список литературы 1. P l a t z   A . , H e i n z e l m a n   M . , I m h o f   H . G . Outcome after craniocerebral gunshot injury. // Swiss. Surg. — 1995. — 2. — P. 118–121. 2. Гайдар Б. В. Принципы организации специализированной нейрохирургиче‑ ской помощи в локальных военных кон‑ фликтах и в системе медицины ката‑ строф. // Актуальные вопросы военной нейрохирургии: Тематический сборник научных работ. — СПб, 1996. — С. 18–23. 3. Гайдар Б. В., Казначеев В. М. Организация нейрохирургической помощи в локаль‑ ных военных конфликтах и в системе медицины катастрофы. // II Съезд нейро‑ хирургов РФ: Тез. докл. — СПб: Изд. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1998. — С. 14. 4. Шагинян Г. Г., Потапов А. А., Кравчук А. Д., Корниенко В. Н., Арутюнов Н. В., Ероп‑ кин С. В., Охлопков В. А. Хирургическая тактика при инородных телах глубинной и краниобазальной локализации огне‑ стрельного происхождения. // II Съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. — СПб: Изд. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова, 1998. — С. 40–41. 5. Шапошников Ю. Г., Рудаков Б. Я. Актуаль‑ ные вопросы хирургической обработки огнестрельных ран. // Воен. — мед. жур‑ нал, 1983. — № 3. — С. 12–16. 6. Щ е р б у к   Ю . А . , С а в е н к о в   В . П . , Ш у ‑ лев Ю. А., Орлов В. П., Бикмуллин В. Н., Да‑ выдова Г. Г. Осложнения повреждений черепа и головного мозга. // Военная нейрохирургия. — СПб: ВмедА, 1998. — С. 146–182. 7. D i e d e r i k v a n d e B e e k , M . D . , P h . D . , James M. Drake, M.B., B. Ch., and Al‑ lan R. Tunkel, M.D., Ph.D. Nosocomial Bac‑ terial Meningitis. // N. Eng. J Med. — 2010; 362: 146–54. 8. Aarabi B. Comparative study of bacteri‑ ological contamination between primary and secondary exploration of missile head wounds. // Neurosurgery. — 1987. — 20 (4). — P. 610–616. 9. Лебедев В. В., Крылов В. В., Щиголев Ю. С., Гизатуллин Ш. Х., Цехановский Г. Б. Ору‑ жейные черепно-мозговые ранения. // 2-е изд., доп. и испр. — М.: РИПОЛ, 1997. — 129 с. 10. Орлова О. А., Акимкин В. Г. Характери‑ стика устойчивости микрофлоры от‑ деления хирургической реанимации к дезинфицирующим средствам. // Эпидемиология и инфекционные болез‑ ни. — 2015. — 2. — 21–25 с. 11. Покровский В. И., Акимкин В. Г., Бри‑ ко Н. И., Брусина Е. Б. Пути совершен‑ ствования лабораторной диагностики инфекций, связанных с оказанием ме‑ дицинской помощи. // Медицинский альманах. — 2012. — 2 (21). — 12–16 с.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Эпидемиологические проявления заболеваемости и смертности от пневмоний среди населения г. Перми И. В. Фельдблюм, д. м. н., проф., зав. кафедрой1 С. О. Голоднова, ассистент кафедры1 В. В. Семериков, д. м. н, доцент кафедры2 И. В. Фельдблюм

Кафедра эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» (ПГМУ) Минздрава России, г. Пермь 2 Кафедра микробиологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России, г. Пермь

Epidemiological manifestations of morbidity and mortality from pneumonia among population of Perm city I. V. Feldblum, S. O. Golodnova, V. V. Semerikov The Perm State Medical University n. a. E. A. Wagner, the Perm State Pharmaceutical Academy, Perm, Russia С. О. Голоднова

Резюме Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности от пневмоний и внебольничных пневмоний населения г. Перми. Установлены высокий уровень заболеваемости внебольничными пневмониями (388,6 ± 33,3 на 100 тыс. человек) с выраженной тенденцией к росту (среднегодовой темп прироста: +6,5 %) и осенне-весенняя сезонность (коэффициент сезонности составил 71,6). Выявлены основные возрастные и социальные группы риска, определена этиологическая структура внебольничных пневмоний. Ключевые слова: заболеваемость, смертность, внебольничные пневмонии. Summary The retrospective epidemiological analysis of morbidity and mortality from pneumonias and community-acquired pneumonias of population of Perm was carried out. The high level of community-acquired pneumonias (388.6 ± 33.3 per 100 000 population) with a denominated upward trend (average annual rate of growth + 6.5%) and autumn and spring seasonality (seasonal coefficient was 71.6) were determined. The basic age and social risk groups were revealed, etiologic structure of community-acquired pneumonia was defined.

В. В. Семериков

Key words: morbidity, mortality, community-acquired pneumonias.

Введение Пневмонии являются одними из наиболее распространенных заболеваний человека и занимают ведущее место среди причин смертности от инфекционных заболеваний [4, 6]. Заболеваемость пневмониями в Европе и Америке колеблется от 2 до 17 случаев на 1 тыс. человек в год [8, 10]. В России ежегодно регистрируются более 500 тыс. случаев пневмоний; предполагают, что истинное число составляет более 1,5 млн [3, 6]. В структуре причин смертности пневмонии занимают четвертое место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и злокачественных новообразований [7]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп), по данным зарубежных исследователей, приближаются к 40 млрд долл. США, при этом прямые медицинские затраты составляют 17 млрд долл. [9] Несмотря на внедрение во врачебную практику различных методов обследования пациентов (клинических, биохимических, рентгенологических, микробиологических), этиологическая диагностика пневмоний в настоящее время представляет определенные трудности [2, 3], вследствие чего в 50–70 % случаев этиологический диагноз пневмонии остается неподтвержденным [6]. Следует заметить, что если эпидемиологиче ский мониторинг

внутрибольничных пневмоний осуществляется уже давно, то внебольничных был внедрен в практику работы органов и учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора лишь в 2011 году. До настоящего времени нет однозначных данных об истинной интенсивности эпидемического процесса внебольничных пневмоний на отдельных территориях, его внутригодовой динамике, этиологической и социальной структуре, что для внедрения высокоэффективных мер контроля представляется чрезвычайно важным. Целью настоящего исследования явилось изучение эпидемиологических особенностей заболеваемости и смертности от пневмоний и внебольничных пневмоний населения г. Перми.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

госпитализированных в краевую клиническую инфекционную больницу в 2010–2013 годах. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием стандартных пакетов компьютерных программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента при p ≤ 0,05.

Рисунок 1. Многолетняя динамика заболеваемости пневмонией населения г. Перми за период 2003–2014 годов (на 100 тыс. человек).

Рисунок 2. Динамика смертности от пневмоний населения г. Перми за 2003–2013 годы (на 100 тыс. человек).

Материалы и методы Заболеваемость пневмониями населения г. Перми изучена по данным официальной статистики Пермстата с использованием отчетных форм № 12 «Сведения о числе заболеваний зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и № 14 «Сведения о деятельности стационара» за 2003–2014 годы. Анализ смертности от пневмоний проведен по данным отчетной формы № С‑51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» за 2003–2014 годы. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничными пневмониями с оценкой внутригодовой динамики, возрастной и этиологической структуры был проведен по данным официальной статистики управления Роспотребнадзора (отчетные формы № 1 и 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных 14

заболеваниях») за 2011–2014 годы (с 2011 года внебольничные пневмонии введены в формы государственной статистической отчетности по инфекционным и паразитарным болезням, утвержденные приказом Росстата России от 31.12.2010 № 482). Этиологическая структура внебольничных пневмоний была изучена как по данным официальной статистики, так и по результатам специально организованного сплошного эпидемиологического исследовании (сплошной скрининг пациентов, госпитализированных в краевую клиническую инфекционную больницу с диагнозом внебольничной пневмонии в 2010–2012 годах, n = 260). Распространенность пневмоний среди медицинских работников была изучена по данным экспертной оценки историй болезни 2 286 пациентов с поражением респираторного тракта,

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Результаты и обсуждение Заболеваемость пневмониями населения г. Перми на протяжении последних 12 лет (2003–2014 годы) характеризовалась высокими показателями (среднемноголетний показатель составил 564,5 ± 21,5 с колебаниями от 447,1 до 701,9 на 100 тыс. человек) и тенденцией к стабилизации (среднегодовой темп убыли 0,35 %) (рис. 1). В структуре заболеваемости пневмониями преобладало взрослое население — 61,5 ± 1,9 %, дети и подростки составляли 38,5 ± 1,9 % (t = 8,9; p < 0,01). Наибольший уровень заболеваемости был выявлен среди детей до 17 лет (1 186,5 ± 90,6 на 100 тыс. человек данного возраста), превысивший заболеваемость взрослых в 2,8 раза (t = 8,3; p < 0,01). Оценить заболеваемость пневмониями в разрезе отдельных возрастных групп населения по данным официальной статистики не представилось возможным, поскольку учет заболеваемости по возрастам не проводится. Смертность населения г. Перми от пневмоний за этот же период наблюдения характеризовалась выраженной тенденцией к снижению со среднегодовым темпом убыли 2,91 %. Среднемноголетний показатель составил 32,7 ± 1,2 на 100 тыс. человек (рис. 2). Первое ранговое место в структуре смертности занимали лица в возрасте 60 лет и старше. Показатель смертности среди них составил 85,42 ± 4,3 на 100 тыс. человек, в 2,6 раза превысив показатель среди населения в целом (t = 10,2; p < 0,01). Второе ранговое место заняли лица в возрасте 50–59 и 40–49 лет с показателями смертности 50,54 ± 3,9 и 42,56 ± 3,6 на 100 тыс. человек данного возраста, достоверно превышающими среднемноголетний уровень смертности e-mail: medalfavit@mail.ru

среди всего населения в 1,5 (t = 4,4; p < 0,01) и 1,3 (t = 2,5; p < 0,05) раза соответственно. На третьем ранговом месте разместилась возрастная группа детей до одного года. Уровень смертности среди них составил 31,67 ± 3,1 на 100 тыс. детей данного возраста и достоверно не отличался от показателя смертности среди всего населения (t = 0,14; p = 0,89) (рис. 3). Следует отметить, что несмотря на снижение показателей смертности среди населения в целом, в возрастных группах 1–4 лет, 5–9 лет, 10–14 лет отмечалась выраженная тенденция смертности к росту со среднегодовым темпом прироста 44,7; 22,5 и 14,3 % соответственно, а в возрастной группе 30–39 лет умеренная тенденция смертности к росту (3,43 %). Следовательно, несмотря на сравнительно невысокие показатели смертности от пневмоний в данных возрастных группах, они могут быть отнесены к группам риска по смертности, поскольку смертность в этих группах характеризовалась выраженной тенденцией к росту, в отличие от тенденции к снижению, характерной для совокупного населения. Сравнительная оценка показателей заболеваемости пневмониями и внебольничными пневмониями за 2011–2014 годы (период, когда была введена отдельная регистрация внебольничных пневмоний) показала, что их доля в общей структуре заболеваемости пневмониями колебалась от 49,76 до 85,70 % со среднемноголетним показателем 60,3 ± 7,9 %. Между тем сопоставление отчетных форм № 12, 14 и 2 показало, что регистрация пневмоний в данных формах осуществляется в соответствии с МКБ‑10, рубрики J 12–18. Следовательно, количество пневмоний, регистрируемых по линии Пермстата, и внебольничных пневмоний, регистрируемых в системе Роспотребнадзора, должно быть одинаковым. Выявленные расхождения свидетельствуют о дефектах регистрации и диктуют необходимость совершенствования эпидемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Среднемноголетний уровень смертности от пневмоний в различных возрастных группах населения г. Перми за 2003–2013 годы (на 100 тыс. человек).

Рисунок 4. Многолетняя динамика заболеваемости внебольничными пневмониями населения г. Перми в сравнении с показателями по Российской Федерации за 2011–2014 годы (на 100 тыс. человек).

Заболеваемо сть внебольничными пневмониями на территории г. Перми характеризовалась выраженной тенденцией к росту со среднегодовым темпом прироста 6,5 %. Среднемноголетний показатель заболеваемости внебольничными пневмониями населения г. Перми за 2011– 2014 годы составил 388,6 ± 33,3 на 100 тыс. человек и достоверно не отличался от такового по России (p = 0,346) (рис. 4). Распределение заболеваемости внебольничными пневмониями по месяцам было неравномерным. Минимальный уровень заболеваемости был отмечен в летние месяцы (июль, август), когда показатели составили соответственно 19,01 ± 1,37 и 20,61 ± 1,43 на 100 тыс. человек. Максимальный уровень заболеваемости был зарегистрирован в декабре (50,04 ± 2,23 на 100 тыс. человек). Среднемесячный среднемноголетний уровень заболеваемости

внебольничными пневмониями составил 32,4 ± 2,9 на 100 тыс. человек. Сезонный подъем заболеваемости внебольничными пневмониями начинался в октябре и продолжался до апреля. Коэффициент сезонности составил 71,6 %. Индекс сезонности — 2,5. Внутригодовая динамика заболеваемости внебольничными пневмониями коррелировала с таковой при гриппе и ОРВИ [1]. Поскольку внебольничные пневмонии характеризуются высокими показателями смертности, особенно среди лиц пожилого возраста, можно предположить, что «эпидемии дополнительной смертности», сопровождающие, как известно, эпидемии гриппа [3], обусловлены внебольничными пневмониями. Группой риска заболеваемости внебольничными пневмониями явились дети 1–2 лет, 3–6 лет и до одного года. Среднемноголетний уровень заболеваемости в данных возрастных

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

группах составил 1 440,9; 1 386,6 и 1 339,5 на 100 тыс. детей соответственно, в 1,4–1,5 раза превысив заболеваемость среди детей до 17 лет и в 3,4–3,7 раза заболеваемость совокупного населения. Заболеваемость детей 7–14 лет была достоверно ниже, однако также в 1,6 раза превышала заболеваемость совокупного населения (p ˂ 0,05). Оценить социальную структуру заболеваемости внебольничными пневмониями по данным официальной статистики не представлялось возможным, так как учет заболеваемости пневмониями по социальному признаку не проводится. Известно, что медицинские работники, согласно данным литературы, характеризуются более высокими показателями заболеваемости по целому ряду инфекций, однако как группа риска по пневмококковой инфекции в нормативных документах они не обозначены. Экспертная оценка историй болезни пациентов, госпитализированных для лечения в краевую клиническую инфекционную больницу г. Перми в 2010–2013 годах с диагнозом «внебольничная пневмония», выявила среди них 39 медицинских работников. Экстраполируя эти данные на число лиц с внебольничными пневмониями, прошедших лечение во всех медицинских организациях г. Перми, получаем, что за четыре года внебольничную пневмонию перенесли 1 674 медицинских работника. Расчетный показатель заболеваемости среди них составил 1 474,9 ± 9,7 на 100 тыс. медицинских работников и в 3,7 раза превысил показатель заболеваемости среди взрослого населения в целом, что позволяет заключить, что данная социальная группа может рассматриваться как группа риска по пневмококковой инфекции. Этиологическая структура внебольничных пневмоний, согласно данным официальной регистрации (за 2011–2014 годы), была установлена лишь в 58,8 ±% всех зарегистрированных случаев. Наибольшую долю в структуре внебольничных пневмоний с установленной этиологией занимала бактериальная внебольничная пневмония — 98,82 %, на долю вирусной пневмонии приходились 16

1,02 %, а пневмококковая пневмония составляла лишь 0,16 % случаев от всех внебольничных пневмоний бактериальной этиологии. Данные официальной статистики, полученные нами, не соответствовали данным литературы, согласно которым S. pneumoniae является ведущим этиологическим агентом внебольничных пневмоний (от 20 до 80 % от этиологически расшифрованных внебольничных пневмоний) [6, 4, 5]. Усомнившись в результатах лабораторной диагностики внебольничных пневмококковых пневмоний по данным официальной статистики, мы провели на базе краевой клинической инфекционной больницы специально организованное исследование среди пациентов, госпитализированных с диагнозом внебольничной пневмонии в 2010–2012 годах. Среди 260 пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом «внебольничная пневмония», бактериологическое исследование мокроты было проведено у 165 человек, так как у 95 пациентов отсутствовал продуктивный кашель, и получить для анализа мокроту не представлялось возможным. При бактериологическом исследовании мокроты у больных, поступивших с продуктивным кашлем, выделить возбудителя удалось лишь у 75 пациентов (45,5 ± 3,9 %), у 90 больных патогенную флору выделить не удалось. Агентами, обусловившими развитие внебольничной пневмонии, явились в 44 ± 3,8 % случаев S. рneumoniaе, в 28,0 ± 1,2 % S. aureus, в 10,7 ± 1,1 % M. tuberculósis, в 9,3 ± 0,8 % K. рneumoniae, по 4,0 ± 0,5 % приходились на H. influenzае и M. catarrhalis. Полученные нами данные согласуются с результатами отечественных и зарубежных ученых, указывающих на ведущую роль S. pneumoniaе в развитии внебольничных пневмоний [6, 5]. Несоответствие данных официальной статистики по этиологической расшифровке внебольничных пневмоний с результатами специально организованного исследования свидетельствует о необходимости совершенствования системы микробиологического мониторинга внебольничных пневмоний.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Показатель смертности от внебольничных пневмоний среди населения г. Перми по среднемноголетним данным за 2011–2014 годы составил 0,19 на 100 тыс. человек. Таким образом, эпидемический процесс внебольничных пневмоний в современных условиях характеризуется высокой интенсивностью и осенне-весенней сезонностью, коррелирующей с сезонностью гриппа и ОРЗ. Система учета, регистрации и лабораторная диагностика внебольничных пневмоний в системе эпидемиологического надзора не позволяют провести качественную эпидемиологическую диагностику и требуют совершенствования в части организации эпидемиологического и микробиологического мониторингов. Список литературы 1. Демина Ю. В. Научно-методические основы эпидемиологического надзора и профилактики внебольничных пнев‑ моний в Российской Федерации: Авто‑ реф.дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 2014. — 48 с. 2. Методические указания МУ 3.1.2.3047–13 «Эпидемиологический надзор за вне‑ больничными пневмониями», 2013. 3. Синопальников А. И. «Трудная» пневмо‑ ния. // А. И. Синопальников, А. А. Зай‑ цев. // М. — 2010. — 56 с. 4. Синопальников А. И., Фесенко О. В., Ти‑ хонов Ю. Г., Дуганов В. К. Тяжелая вне‑ больничная пневмония: этиологическая структура. // Антибиотики и химиотера‑ пия. — 2001. — Т. 46, № 6. — С. 6–11. 5. Стрептококки и пневмококки. // Бара‑ нов А. А., Брико Н. И., Намазова-Баранова Л.С., Ряпис Л. А. // Ростов-на-Дону: Фе‑ никс. — 2013. — 301 с. 6. Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилакти‑ ке. // А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов, И. Е. Тюрин, С. А. Рачина. // М. 2010. — 60 с. 7. Чучалин А. Г. Клинико-организационный ал‑ горитм ведения больных с внебольничной пневмонией. Методические рекоменда‑ ции. Екатеринбург: Эликон-дизайн; 2012. 8. Bartlett J. G., Mundy L. M. Community-ac‑ quired pneumonia. // N. Engl. J. Med. — 1995. — Vol. 333. — P. 1618–1624. 9. Esposito S. Characteristics of Streptococ‑ cus pneumoniae and atypical bacterial infection in children 2–5 years of age with community-acquired pneumonia/ S. Esposi‑ to, S. Bosis, R. Cavagna et al. // Clin. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 35. — № 11. — P. 1345–1352. 10. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. // Eur. Respir. Rev. — 1998. — Vol. 8. — P. 391–426.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Группы и факторы риска развития инфекций дыхательных путей в отделении реанимации О. А. Орлова, к. м. н., зав. эпидемиологическим отделом1, доцент кафедры гигиены и эпидемиологии2, врач высшей категории ¹МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинска 2 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск Groups and risk factors for respiratory tract infections in ICU

О. А. Орлова

O. A. Orlova The Clinical Hospital № 8, the South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia

Резюме Для развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, имеют значение внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) причины что детально описано в трудах отечественных и зарубежных исследователей. Пациенты, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких, подвержены и тем и другим факторам риска. Цель исследования: определить группы и факторы риска развития инфекций дыхательных путей в отделении реанимации. Проведено проспективное наблюдение за 247 пациентами отделения хирургической реанимации от момента поступления в отделение и до развития осложнения за 11-летний период (2004–2014 годы). У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей (ВА ИДП) увеличивается при нахождении на ИВЛ более 10 суток в 2,3 раза (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний. Средний возраст пациентов с развившимися вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей с заболеваниями внутренних органов составил 59,9 ± 14,4 года, с травмами — 41,1 ± 16,9 года. ВА ИДП у пациентов с инфекциями других локализаций встречались в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с отсутствующими инфекциями, при хронических заболеваниях легких ВА ИДП встречались в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с интактными органами дыхания. В первые пять суток нахождения на ИВЛ вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развились у 17,8 % пациентов, при нахождении на ИВЛ от 5 до 10 суток — у 55,1 %, а при нахождении на ИВЛ более 10 суток — у 27,1 %. Вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развивались у 53,8 ± 2,4 % пациентов, находившихся на аппаратах с закрытыми контурами, и у 46,2 ± 1,8 % пациентов, находящихся на аппаратах с полузакрытыми контурами. Частота возникновения ВА ИДП у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ без защитных фильтров, в 1,4 раза выше, чем у пациентов, находящихся на аппаратах с закрытыми контурами. При бактериологическом обследовании внешней среды отделения хирургической реанимации наибольшая микробная контаминация отмечена на поверхностях — 10,1 % и изделиях медицинского назначения — 9,5 %; наименьшая с дыхательной аппаратуры — 3,4 %, что свидетельствует о некачественно проводимой профилактической дезинфекции в отделении хирургической реанимации (как текущей, так и заключительной). Неудовлетворительные результаты смывов с рук медицинского персонала уменьшились в четыре раза (с 11,9 % в 2004-м до 3,0 % в 2014 году), чему способствовала программа по приверженности гигиене рук медицинского персонала, проводимая в отделении хирургической реанимации. Наиболее сильная положительная корреляционная связь обнаружена между частотой ВА ИДП и неудовлетворительными результатами смывов с дыхательной аппаратуры r (xy) = 0,38. Ключевые слова: инфекции дыхательных путей, отделение реанимации, эндогенные и экзогенные факторы риска.

Введение В последние годы в клиническую практику внедряются новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения различных заболеваний. e-mail: medalfavit@mail.ru

Summary For the development of infections associated with medical care, have a value of external (exogenous) and internal (endogenous) causes that described in detail in the works of Russian and foreign researchers. Patients on prolonged mechanical ventilation, and subject to the other risk factors. Objective: to determine the group and risk factors for respiratory tract infections in the ICU. To carry out a prospective observation of 247 patients in the surgical intensive care from admission to the department and to the development of complications in the 11 year period (2004–2014). Patients with diseases of the abdominal cavity and the thorax, the risk of ventilator-associated respiratory tract infections (PID VA) is increased while on mechanical ventilation for more than 10 days in a 2.3-fold (p < 0.05) compared to patients without having these disorders. The average age of patients who developed ventilator-associated respiratory tract infections with diseases of internal organs was 59.9 ± 14.4 years with injuries — 41.1 ± 16.9 years. VA PID in patients with other types of infections occurred 3.2 times more frequently than in patients without infections, chronic lung diseases VA PID met in 2.2 times more frequently than in patients with respiratory organs intact. In the first five days Spent ventilator ventilator-associated respiratory tract infection occurred in 17.8 % of patients while on the ventilator for 5 to 10 days — at 55.1 %, and while on mechanical ventilation for more than 10 days — from 27.1 %. Ventilator-associated respiratory tract infection occurs in 53.8 ± 2.4 % of patients were on machines with closed loop and 46,2 ± 1,8 % patients on devices with half-closed circuits. The incidence of PID among VA patients on the ventilator without a protective filter is 1.4 times higher than in patients on closed circuit devices. Most microbial contamination on surfaces marked — 10.1 % and medical products — 9.5 %; smallest respiratory equipment — 3.4 %, indicating that the poor quality of preventive disinfection in the department of surgical intensive care unit (both current and final). Unsatisfactory results of swabs from the hands of medical personnel have decreased by 4 times (from 11.9 % in 2004 to 3.0 % in 2014), aided by a program of adherence to hand hygiene of medical personnel conducted in the department of surgical intensive care unit. The strongest positive correlation was found between the frequency of VA PID and unsatisfactory results of swabs from the respiratory equipment r (xy) = 0.38. Keywords: respiratory tract infections, intensive care unit, endogenous and exogenous risk factors.

Это позволяет спасать жизни больных при многих критических состояниях. Однако широкое применение инвазивных технологий в медицине создает для микроорганизмов новые

экологические ниши и ведет к колонизации, а затем и к инфицированию пациентов госпитальными штаммами [1]. Известно, что отделениями риска возникновения инфекций,

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются, в частности, отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. Установлено, что среди пациентов указанных отделений в основном встречаются инфекции дыхательных путей (ИДП), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) и инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) [3]. Вентиляторассоциированные инфекции дыхательных путей (ВА ИДП) определяются как ИДП у пациента с ИВЛ не менее 48 часов или у пациента, экстубированного не менее чем через 48 часов [4, 5]. Этот тип инфекции возникает у 9–27 % пациентов, которым проводится интубация трахеи, и является наиболее частым поводом для антибактериальной терапии в (ОРИТ) [6–7]. Возникновение ВА ИДП у пациентов ОРИТ сопровождается атрибутивной летальностью 33– 60 % [8, 9]. Возникновение ИДП проводит к возрастанию материальных затрат из-за увеличения продолжительности лечения на 7–9 суток [10]. Высокие тяжесть и летальность, значительное возрастание потребления материальных ресурсов при возникновении ВА ИДП способствовали разработке мер профилактики этой инфекции и перспективных методов лечения [11–12]. За прошедшее время некоторые представления о ИДП претерпели изменения, появились новые данные об этиологии респираторных инфекций, резистентности ключевых возбудителей заболеваний, значительно расширилась доказательная база, что потребовало пересмотра и обновления отдельных положений [13–15]. Несмотря на важность профилактики пневмонии, показано, что она возможна только у части пациентов. В связи с этим определение групп и факторов риска развития ИДП является одной из приоритетных задач для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий. Известно, для развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, имеют значение внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) причины, что детально описано в трудах отечественных 18

и зарубежных исследователей [16–18]. Пациенты, находящиеся на длительной искусственной вентиляции легких, подвержены и тем, и другим факторам риска. К наиболее важным эндогенным факторам риска данной категории пациентов относятся: тяжесть основного заболевания, возраст, перенесенные операции, наличие инфекции иной локализации, хронические заболевания легких. К значимым экзогенным факторам риска развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей относятся: длительность проведения ИВЛ, использование в аппаратах ИВЛ защитных фильтров, экстренность и длительность проведения операций, сроки пребывания больных в стационаре до госпитализации в отделение реанимации, предшествующая антибактериальная терапия, бактериологическая обсемененность окружающей среды, соблюдение асептичности при проведении манипуляций по уходу за интубированными пациентами. Цель исследования Определить группы и факторы риска развития инфекций дыхательных путей в отделении реанимации. Материалы и методы Для уточнения основных факторов риска возникновения и развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей проводилось проспективное наблюдение за 247 пациентами отделения хирургической реанимации от момента поступления в отделение и до развития осложнения за 11-летний период (2004–2014 годы). Пациенты отделения хирургической реанимации по основному заболеванию были разделены на две группы: пациенты с травмами (164 человека) и пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки (83 человека). Пациенты с травмами, как правило, сразу же поступали в отделение реанимации либо непосредственно из приемного отделения, либо из операционной. Пациенты с заболеваниями внутренних органов до отделения реанимации в течение

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

нескольких суток находились в профильных хирургических отделениях (торакальном, абдоминальном, онкологическом). При идентификации культур, выделенных от пациентов и с объектов внешней среды, применялись унифицированные микробиологические методы исследования в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 22 апреля 1985 года № 535. В отделении хирургической реанимации проводились смывы с объектов внешней среды, смывы на стерильность и исследования воздуха. За период наблюдения проведены исследования: 12 116 смывов с объектов внешней среды, нестандартные пробы получены в 6,2 %; 1 287 исследований проб на стерильность, нестандартные пробы получены в 0,08 %; 217 исследований проб воздуха, нестандартные результаты получены в 27,6 % случаев. Рассчитывались интенсивные показатели (средние величины, стандартное отклонение), стратифицированные показатели, доверительный интервал, оценка шанса с применением пакета программ Microsoft Office Excel 2007. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Результаты обсуждение Пациенты с травмами чаще имели сочетанные и множественные поражения (67,1 %), чем изолированные (32,9 %) (p < 0,05). Вентиляторассоциированные инфекции дыхательных путей в ранние сроки (до пяти суток) развивались у пациентов с политравмой в 1,9 раза чаще, чем имеющими изолированное повреждение. Установлена определенная взаимосвязь между основным заболеванием и временем появления внутрибольничных инфекций дыхательных путей. У пациентов с травмами, находившихся на ИВЛ менее пяти суток, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 2,74 на тысячу заболевших (45 пациентов); у находившихся на ИВЛ от 5 до 10 суток показатель заболеваемости составил 5,36 (88 e-mail: medalfavit@mail.ru

пациента); у находившихся на ИВЛ более 10 суток — 1,89 на тысячу заболевших (31 пациент). В группе пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки, находившихся на ИВЛ менее пяти суток, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 2,53 на тысячу заболевших (21 пациент); у находившихся на ИВЛ от 5 до 10 суток показатель заболеваемости составил 3,13 (26 пациентов); у находившихся на ИВЛ более 10 суток — 4,34 на тысячу заболевших (36 пациентов). Следовательно, у пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения внутрибольничных инфекций дыхательных путей увеличивается при нахождении на ИВЛ более 10 суток в 2,3 раза (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний. У пациентов с травмами в 1,4 раза чаще, чем у пациентов с заболеваниями внутренних органов, развивались ВА ИДП в ранние сроки (до 10 суток), что связано с полученными черепно-мозговыми и другими травмами, частой потерей сознания и аспирацией желудочным содержимым на догоспитальном этапе (r = 0,34). Определенное значение для развития ВА ИДП имеет возраст пациентов. Обследуемые пациенты находились в возрасте от 2 до 83 лет. Средний возраст пациентов составил 47,3 ± 18,4 года. Наиболее часто инфекции дыхательных путей встречались у пациентов 21–30 лет — 18,2 %, 41–50 лет — 18,2 % и 51–60 лет — 16,6 % (р < 0,05). Средний возраст пациентов с развившимися вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей с заболеваниями внутренних органов составил 59,9 ± 14,4 года, с т равмами — 41,1 ± 16,9 года. Отмечено, что удельный вес инфекций дыхательных путей у пациентов с заболеваниями внутренних органов увеличивается с возрастом, тогда как у пациентов с травмами с возрастом она снижается (рис. 1). В ходе проведения исследования были установлены категории о сновных источников ВА ИДП e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 1. Удельный вес ВА ИДП в зависимости от возраста и основного заболевания.

в отделении хирургической реанимации, которые могут иметь внутрибольничное и внебольничное происхождение. К ним относятся пациенты с клиническими признаками инфекционных осложнений, которые поступают в реанимационное отделение сразу же или переводятся из других хирургических отделений, медицинские работники и контаминированные объекты больничной среды. Для определения риска развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей в отделении хирургической реанимации до 2009-го при наличии показаний, а с 2009 года в обязательном порядке в рамках эпидемиологического надзора у всех пациентов, которым планируется проведение продленной искусственной вентиляции легких, забирается трахеобронхиальный аспират при интубации трахеи. За период исследования (2004– 2014 годы) проведено микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата у 178 пациентов, у которых в дальнейшем развились с вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей. Микроорганизмы в диагностически значимом титре выделены в 154 пробах (86,5 %) уже в первые сутки пребывания пациентов в отделении хирургической реанимации. Всего выделены 313 микроорганизмов. Микробный пейзаж представлен 26 видами микроорганизмов, которые выделялись с различной частотой.

Удельный вес грам-положительных микроорганизмов в трахеобронхиальной аспирате составил 49,5 ± 0,1 %, грам-отрицательных возбудителей — 38,1 ± 0,1 %, грибов — 3,4 ± 0,3 % (p < 0,05). Среди грам-положительных микроорганизмов преобладали стафилококки (27,5 %). Удельный вес стрептококков составил 11,2 %, энтерококков — 9,3 %. Среди грам-положительных возбудителей до стоверно чаще встречались S. epidermidis (15,3 %), S. aureus (10,9 %) и Streptococcus viridans (7,1 %), чем другие стафилококки, энтерококки и стрептококки (p < 0,05). Среди грам-отрицательных микроорганизмов наиболее часто встречались микроорганизмы из рода Pseudomonas, Acinetobacter, Esherihia по сравнению с другими родами (p < 0,05). Достоверно чаще выделялись P. aeruginosa (14,4 %), A. baumannii (12,2 %), и Esherihia coli (7,7 %) по сравнению с другими грам-отрицательными бактериями (p < 0,05). Доля грибов в трахео-бронхиальнм аспирате составляла 4,2 %, представлена одним родом Candida. Таким образом, по результатам микробиологического мониторинга установлено, что пациенты, поступающие в отделение хирургической реанимации на продленную ИВЛ, колонизированы микроорганизмами и могут являться источником инфекции как для других пациентов, так и для самих себя при реализации эндогенного инфицирования.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 2. Многолетняя динамика колонизации трахео-бронхиального дерева. Таблица 1 Оценка эндогенных факторов риска ВА ИДП

Инфекции других локализаций

Количество

188

Инфекции других Хронические ХЗЛ локализаций отсутствуют заболевания легких отсутствуют 59

Удельный вес

76,1

23,9

68,4

31,6

95 % ДИ

67,1–85,1

19,9–27,9

58,6–78,2

27,6–35,6

В многолетней динамике колонизации трахео-бронхиального дерева пациентов отделения хирургической реанимации отмечается ряд изменений по преобладанию грам-отрицательных, грам-положительных микроорганизмов и грибов. Анализ проведен за период 2007–2014 годов, когда микробиологические исследования трахео-бронхиального аспирата в первые сутки после интубации т р а хе и с т а л и о бя з ат е л ь н ы м и . Удельный вес грам-положительной флоры в многолетней динамике колебался от 32,4 % в 2008-м до 62,5 % в 2012 году и в целом имеет тенденцию к росту: y = 13,29 + 0,96 х, R2 = 0,29. Удельный вес грам-отрицательной флоры в многолетней динамике колебался от 64,7 % в 2008м до 33,3 % в 2013 году и в целом имеет тенденцию к снижению: y = 20,39–0,89 х, R2 = 0,43. Удельный вес выделения грибов в многолетней динамике колебался от нуля в 2012 году до 12,1 % в 2013 году и в целом имеет тенденцию к росту: y = 1,45 + 0,56 х, R2 = 0,15 (рис. 2). Анализируя колонизацию микроорганизмами трахео-бронхиального дерева у пациентов, сразу же 20

169

поступающих в отделение реанимации (пациенты с травмой), и у пациентов, находившихся до отделения реанимации в других хирургических отделениях (пациенты с хирургическими заболеваниями внутренних органов), необходимо отметить, что ведущие микроорганизмы выделялись с одинаковой частотой, кроме S. aureus, который в 2,3 раза чаще выделялся у пациентов с травмами, и E. coli, которая в 3,4 чаще выделялась у пациентов с хирургическими заболеваниями внутренних органов (p < 0,05). Н е о бход и м о от м е т и т ь , ч то у 70,9 % пациентов из трахео-бронхиального аспирата выделялись ассоциации микроорганизмов (у 74 % пациентов сразу поступивших в отделение реанимации и у 64,7 % пациентов, переведенных из других хирургических отделений). При этом ассоциации микроорганизмов состояли из двух, трех и даже четырех микроорганизмов с преимущественным выделением грам-отрицательной микрофлоры (P. aeruginosa, A. baumannii и E. coli), а также грам-положительной: S. aureus и Str. viridans.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Пациенты с хроническими заболеваниями легких и инфекций других локализаций (инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока, инфекции мочевыводящих путей) являются группой риска по возникновению вентилятор-ассоциированных инфекции дыхательных путей: ВА ИДП у пациентов с инфекциями других локализаций встречались в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с отсутствующими инфекциями, при хронических заболеваниях легких ВА ИДП встречались в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с интактными органами дыхания (табл. 1). Одним из наиболее значимых экзогенных факторов является длительность пребывания пациентов на ИВЛ. Чем дольше пациенты находятся на аппаратах искусственной вентиляции легких, тем больше негативных факторов действуют на механизм естественной санации трахеобронхиального дерева (наличие инородного тела в трахее; скопление секрета; отсутствие кашлевого и чихательного рефлексов, способствующих санации; частая травматизация слизистой оболочки при трахео-бронхиолярной санации; лежачее положение пациента и др.). При анализе 247 историй болезни пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, установлено, что в среднем ВА ИДП развиваются на сроке 8,8 ± 0,04 суток после начала пребывания пациента на ИВЛ. В первые пять суток нахождения на ИВЛ вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развились у 17,8 % пациентов, при нахождении на ИВЛ от 5 до 10 суток — у 55,1 %, а при нахождении на ИВЛ более 10 суток — у 27,1 %. Многолетняя динамика частоты развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей в зависимости от продолжительности пребывания пациентов на ИВЛ но сит волнообразный характер со сменой частоты развития ВА ИДП в разные сроки. В целом отмечается тенденция к росту частоты развития осложнений в поздние сроки (после 10 суток пребывания на ИВЛ): y = 13,91 + 2,43 x; R2 = 0,37 и снижению ВА ИДП, развившихся в ранние e-mail: medalfavit@mail.ru

сроки (до пяти суток пребывания на ИВЛ): y = 33,02–2,44 x; R2 = 0,37. Частота развития ВА ИДП в течение 5–10 суток после начала проведения ИВЛ практически не изменяется на протяжении всего периода исследования: y = 53,07 + 0,01 х (рис. 3). Таким образом, на протяжении периода исследования уменьшается количество инфекций дыхательных путей, развивишихся в ранние сроки от начала проведения ИВЛ, следовательно, у пациентов, находившихся на ИВЛ менее пяти суток, повышается вероятность избежать тяжелого осложнения в виде вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей. Другим немаловажным фактором развития ВА ИДП является используемый аппарат искусственной вентиляции легких (наличие закрытого контура и использование защитных вирус-бактериальных фильтров). Вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развивались у 53,8 ± 2,4 % пациентов, находившихся на аппаратах с закрытыми контурами, и у 46,2 ± 1,8 % пациентов, находящихся на аппаратах с полузакрытыми контурами. Данное обстоятельство связано с тем, что большинству пациентов отделения хирургической реанимации продленная искусственная вентиляция легких проводилась на аппаратах ИВЛ с закрытым контуром (табл. 2). Частота возникновения ВА ИДП у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ с полузакрытыми контурами, в 1,5 раза выше, чем у пациентов, находящихся на аппаратах с закрытыми контурами (ОШ = 1,53; 95 % ДИ 1,19–1,98). При использовании аппаратов ИВЛ с полузакрытыми контурами вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развивались в 1,4 раза чаще в ранние сроки (до 10 суток от начала проведения ИВЛ). При использовании аппаратов ИВЛ с закрытыми контурами ВА ИДП развивались в поздние сроки (более 10 суток от начала проведения ИВЛ) (р < 0,05). Еще одним фактором развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей является наличие e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Многолетняя динамика частоты развития ВА ИДП в зависимости от времени пребывания на ИВЛ. Таблица 2 Частота развития ВА ИДП в зависимости от используемого аппарата ИВЛ Наименование аппарата

Количество Количество ВА ИДП пациентов на ИВЛ

Заболеваемость ВА ИДП на 100 пациентов

95 % ДИ

Аппараты ИВЛ с закрытыми контурами

133

3603

3,7

2,4–5,1

Аппараты ИВЛ с полузакрытыми контурами

114

2015

5,7

4,2–7,3

на контурах аппаратов ИВЛ защитных вирус-бактериальных фильтров. Применение данных фильтров в единичных случаях проводилось в отделении хирургической реанимации с 2004 года, в обязательном порядке для аппаратов с закрытым контуром с 2007 года. Защитные вирус-бактериальные фильтры устанавливались на каждый аппарат ИВЛ в трех точках: перед клапаном вдоха, перед клапаном выдоха и между интубационной трубкой и тройником. Замена фильтров проводилась в соответствии с инструкцией каждые 48 часов. Инцидентность вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей при использовании аппаратов ИВЛ с защитными фильтрами составила 3,8 ± 1,2 на сто пациентов на ИВЛ, без использования фильтров — 5,4 ± 2,1 на сто пациентов на ИВЛ (р < 0,05). Частота возникновения ВА ИДП у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ без защитных фильтров, в 1,4 раза выше, чем у пациентов, находящихся на аппаратах с закрытыми контурами (ОШ = 1,44; 95 % ДИ 1,12–1,87). Обнаруженные изменения доказывают необходимость динамического наблюдения за пациентами,

находящимися на продленной ИВЛ в отделении реанимации с заполнением специальных карт и листов микробиологического мониторинга. Заболеваемость ИСМП, в том числе и вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, в любом стационаре может быть связана не только с эндогенным инфицированием, но и с внешними причинами, которые могут являться как источниками инфекции, так и факторами передачи. Микроорганизмы в отделении реанимации находятся на объектах больничной среды (инструменты, поверхности, аппаратура), на руках и спецодежде медицинского персонала и в воздушной среде. За период наблюдения микробная обсемененность внешней среды отделения хирургической реанимации составила 6,9 % ± 0,04 %. Микрофлора внешней среды характеризовалась выраженным разнообразием (14 родов, 18 видов) с подавляющим преобладанием рода Staphylococcus (39,2 % в структуре всех выделенных микроорганизмов, р < 0,05). Среди них отмечено доминирующее положение Staphylococcus epidermidis — 66,2 %. Также отмечается высокий удельный вес аэробной

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 4. Многолетняя динамика неудовлетворительных смывов с объектов внешней среды. Таблица 3 Корреляционный анализ между ВА ИДП и неудовлетворительными смывами с объектов внешней среды Объекты внешней среды

Среднемноголетнее значение (%)

Стандартная ошибка (%)

Изделия медицинского назначения

11,03

0,67

0,08

Спецодежда медицинского персонала

8,51

0,76

–0,24

Руки медицинского персонала

7,51

0,51

–0,11

Дыхательная аппаратура

3,74

0,22

0,38

Поверхности

11,29

0,75

0,13

Всего

6,91

0,42

0,11

споровой палочки — 14,0 % и рода Micrococcus — 13,6 %. Среди грамот р и ц ат е л ь н ы х м и к р о о р г а н и з мов чаще всего встречались род Pseudomonas — 10,0 % (представлен P. аeruginosa) и род Acinetobacter — 11,2 % (представлен A. baumannii и A. lwoffi) (р < 0,05). Исходя из того, что аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ) являются наиболее частым источником инфекции для пациентов, находящихся в отделении хирургической реанимации на продленной ИВЛ, большая часть санитарно-бактериологических исследований проводились с данной аппаратуры — 48,3 %; на долю исследований рук медицинских работников приходились 13,2 %; изделий медицинского назначения — 7,9 %; одежды медицинского персонала — 7,7 %; поверхностей бактерицидных облучателей, полок шкафов, инструментальных столиков, емкостей с дезинфицирующими средствами, дозаторов кожных антисептиков и смесителей (поверхности) — 22,9 %. 22

r(xy)

Наибольшая микробная контаминация отмечена на поверхностях: 282 положительных результата из 2 779 (10,1 %) и изделиях медицинского назначения: 91 положительный результат из 955 (9,5 %); наименьшая с дыхательной аппаратуры: 199 положительных результата из 5 849 (3,4 %) (р ˂ 0,05), что свидетельствует о некачественно проводимой профилактической дезинфекции в отделении хирургической реанимации (как текущей, так и заключительной). В среднемноголетней динамике микробной обсемененности объектов внешней среды отмечается тенденция к снижению неудовлетворительных смывов по всем позициям (рис. 4). Н еуд о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е зультаты смывов с поверхностей уменьшились в 3,7 раза (с 12,7 % в 2004-м до 3,4 % в 2014 году), у = 22,75–1,91 х, R 2 = 0,72; смывов с изделий медицинского назначения — в 11,1 раза (с 16,7 % в 2004-м до 1,5 % в 2014 году),

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

у = 22,33–1,88 х, R 2 = 0,87; со спецодежды медицинского персонала — в 1,5 раза (с 9,1 в 2004-м до 5,9 % в 2014 году), у = 16,40–1,31 х; R2 = 0,38. Наибольшее значение для развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей из вс ех объектов внешней среды имеют аппараты ИВЛ. Неудовлетворительные результаты бактериологического контроля с данной аппаратуры свидетельствуют о высоком риске внутрибольничного инфицирования пациентов. За период наблюдения неудовлетворительные результаты смывов с дыхательной аппаратуры уменьшились в 6,4 раза (с 5,1 % в 2004-м до 0,8 % в 2014 году), у = 7,01–0,55 х, R2 = 0,70, что свидетельствует о внедрении эффективных дезинфекционных мероприятий в отделении хирургической реанимации. Основным фактором передачи в отделении реанимации являются руки медицинского персонала. Неудовлетворительные результаты смывов с рук медицинского персонала уменьшились в четыре раза (с 11,9 % в 2004-м до 3,0 % в 2014 году), у = 15,5–1,33 х, R2 = 0,74, чему способствовала программа по приверженности гигиене рук медицинского персонала, проводимая в отделении хирургической реанимации. Для получения представления о возможности инфицирования пациентов, находящихся в отделении хирургической реанимации микроорганизмами, контаминирующими объекты внешней среды, нами проведен корреляционный анализ между частотой вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей и удельным весом неудовлетворительных результатов смывов с объектов внешней среды (табл. 3). Между частотой возникновения вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей и микробной обсемененностью внешней среды обнаружена слабая положительная корреляционная связь. Наиболее сильная положительная корреляционная связь обнаружена между частотой ВА ИДП и неудовлетворительными результатами смывов с дыхательной аппаратуры. На частоту ВА ИДП не влияют e-mail: medalfavit@mail.ru

неудовлетворительные результаты смывов с рук и спецодежды медицинского персонала (отрицательная корреляционная связь). В структуре неудовлетворительных микробиологических результатов с поверхностей доминирующей флорой являются: аэробные споровые палочки — 22,7 %, Staphylococcus epidermidis — 14,9 %, Micrococcus spp. — 14,2 %; с рук медицинского персонала: Staphylococcus epidermidis — 52,9 %, Staphylococcus saprophyticus — 18,3 %, Micrococcus spp. — 16,3 %; со спецодежды медицинского персонала: Micrococcus spp. — 30,5 %, Staphylococcus epidermidis — 30,5 %, аэробные споровые палочки — 18,1 % (р ˂ 0,05). В структуре неудовлетворительных микробиологических результатов с дыхательной аппаратуры преобладали: Staphylococcus epidermidis — 22,6 %, Pseudomonas aeruginosa — 20,6 %, Acinetobacter baumannii — 13,6 %; изделий медицинского назначения: Staphylococcus epidermidis — 32,9 %, Pseudomonas aeruginosa — 17,6 %, Staphylococcus saprophyticus — 16,5 % (р ˂ 0,05). Такая видовая идентичность свидетельствует о доминировании штаммов рода Staphylococcus и Micrococcus на объектах внешней среды и возможном основном факторе передачи микроорганизмов с одного объекта внешней среды на другой на руках медицинского персонала. Руки медицинского персонала во время работы контактируют со всеми объектами внешней среды. Микроорганизмы, колонизирующие кожу рук, могут контаминировать и другие объекты внешней среды. Проведенный корреляционный анализ между основными микроорганизмами, выделенными с кожи рук медицинских работников и с других объектов внешней среды, показал наличие прямой положительной связи практически по всем микроорганизмам. Наибольшая зависимость между обсемененностью аэробными споровыми палочками рук и другими объектами отмечена со спецодеждой (r xy = 0,79) и дыхательной e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 4 Корреляционный анализ между обсеменённостью рук и другими объектами внешней среды Микроорганизмы

Поверхности

Спецодежда

Дыхательная аппаратура

ИМН

Аэробные споровые палочки

0,73

0,79

0,77

–0,43

S. epidermidis

0,84

0,93

0,98

0,95

Micrococcus spp.

0,41

0,58

0,46

0,39

S. saprophyticus

0,94

0,56

0,82

0,63

Рисунок 5. Многолетняя динамика неудовлетворительных показателей обсеменённости воздушной среды.

аппаратурой (r xy = 0,77); обсемененностью S. epidermidis рук и дыхательной аппаратуры (r xy = 0,98), рук и изделий медицинского назначения (rxy = 0,95). Сильная положительная корреляционная связь отмечена между контаминацией S. saprophyticus рук и поверхностей (rxy = 0,94), рук и дыхательной аппаратуры (rxy = 0,82). Наименее сильная зависимость отмечается между обсемененность Micrococcus spp. рук и других объектов внешней среды: спецодежды (rxy = 0,58), дыхательной аппаратуры (r xy = 0,46) (табл. 4). Таким образом, нами установлено, что обсемененность больничной среды отделения хирургической реанимации достаточно высокая, основным фактором передачи микроорганизмов являются руки медицинских работников, что свидетельствует о недостаточном внимании к требованиям по асептике рук и требует более углубленного внимания к данной проблеме, в том числе и в плане обеспечения отделения реанимации необходимым оборудованием и правильном подборе дезинфицирующих средств и кожных антисептиков.

Определенное значение, как фактор передачи, имеет воздушная среда. Бактериологическое исследование проб воздуха отделения реанимации, проводимое в течение 11 лет (2004–2014), показало, что в 27,6 % случае отмечаются неудовлетворительные пробы воздуха. Чаще всего обнаруживались плесневые грибы — 91,6 %, в 6,7 % определялся S. aureus, в 1,7 % случаев были превышены показатели по общей микробной обсемененности (ОМЧ) (p < 0,05). В многолетней динамике определения нестандартных проб воздуха по плесневым грибам можно выделить три периода: первый (2004– 2006 годы), когда плесневые грибы выделялись с частотой 20–25 %; второй период (2007–2010), который отличался периодами высокой частоты выделения плесневых грибов (2008-й — 25,0 % и 2010 год — 47,6 %) и спадом до нуля в 2007 году. Для третьего периода (2010–2014) характерно постепенное снижение частоты выделения плесневых грибов с 47,6 % в 2010-м до 15,4 % в 2014 году. Частота выделения S. aureus в воздухе характеризовалась двумя периодами подъема в 2004–2005-м

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

и 2009 году, в о стальные годы S. aureus в воздухе отделения реанимации не выделялся (рис. 5). Таким образом, определены группы и факторы риска возникновения и развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов отделения хирургической реанимации. Реализация данного инфекционного осложнения может происходить как эндогенным, так и экзогенным путем. Выводы 1. У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения внутрибольничных инфекций дыхательных путей увеличивается при нахождении на ИВЛ более 10 суток в 2,3 раза (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний. 2. Средний возраст пациентов с развившимися вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей с заболеваниями внутренних органов составил 59,9 ± 14,4 лет, с травмами — 41,1 ± 16,9 лет. 3. ВА ИДП у пациентов с инфекциями других локализаций встречались в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с отсутствующими инфекциями, при хронических заболеваниях легких ВА ИДП встречались в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с интактными органами дыхания. 4. В первые пять суток нахождения на ИВЛ вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развились у 17,8 % пациентов, при нахождении на ИВЛ от 5 до 10 суток — у 55,1 %, а при нахождении на ИВЛ более 10 суток — у 27,1 %. 5. Вентилятор-ассоциированные инфекции дыхательных путей развивались у 53,8 ± 2,4 % пациентов, находившихся на аппаратах с закрытыми контурами и у 46,2 ± 1,8 % пациентов на аппаратах с полузакрытыми контурами. 6. Частота возникновения ВА ИДП у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ без защитных фильтров, в 1,4 раза выше, чем у пациентов, находящихся на аппаратах с закрытыми контурами. 24

7. Наибольшая микробная контаминация отмечена на поверхностях — 10,1 % и изделиях медицинского назначения — 9,5 %; наименьшая с дыхательной аппаратуры — 3,4 %, что свидетельствует о некачественно проводимой профилактической дезинфекции в отделении хирургической реанимации (как текущей, так и заключительной). 8. Неудовлетворительные результаты смывов с рук медицинского персонала уменьшились в четыре раза (с 11,9 % в 2004-м до 3,0 % в 2014 году), чему способствовала программа по приверженности гигиене рук медицинского персонала, проводимая в отделении хирургической реанимации. 9. Наиболее сильная положительная корреляционная связь обнаружена между частотой ВА ИДП и неудовлетворительными результатами смывов с дыхательной аппаратуры r (xy) = 0,38. Список литературы 1. Черненькая Т. В., Борисова Л. А., Алексан‑ дрова И. В., Косолапов Д. А. Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций в реанимационных отделе‑ ниях стационара скорой медицинской помощи. Медицинский алфавит. 2013; 12 (2): 30–33. 2. Сергевнин В. И., Ключарева Н. М. Про‑ явления эпидемического процесса гнойно-септических инфекций среди пациентов реанимационного отделе‑ ния многопрофильной больницы и анти‑ биотикочувствительность возбудителей. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013; 1: 23–29. 3. Кучеренко Е. В. Эпидемиология гной‑ но-септических инфекций в отделе- ниях реанимации многопрофильного стацио‑ нара: автореф. дисс. … канд. мед. наук. С.‑Петербург, 2009. 4. American Thoracic Society and the Infec‑ tious Disease Society of America. Guide‑ lines for the management of adults with hospital–acquired, ventilator–associated, and healthcare–associated pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005; 171: 388–416. 5. Асланов Б. И., Зуева Л. П., Любимова А. В., Колосовская Е. Н., Долгий А. А., Осьмир‑ ко Т. В. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказани‑ ем медицинской помощи. Федеральные клинические (методические) рекоменда‑ ции. Москва. 2014. www.nasci.ru. 6. Орлова О. А., Акимкин В. Г. Клинико-э‑ пидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

путей среди пациентов отделения хирур‑ гической реанимации. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2013; 2: 73–79. 7. Лобачева Г. В., Попов Д. А., Рахимов А. А., Колесникова Е. А. ИВЛ-ассоциированные пневмонии в кардиореанимационном отделении. Клиническая физиология кро‑ вообращения. 2014; 3: 71–75. 8. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., Проценко Д. Н., Руднов В. А., Яковлев С. В., Еремин С. Р. и др. Нозокомиальная пнев‑ мония в хирургии. Методические реко‑ мендации. Инфекции и антимикробная терапия. 2003; 5–6: 124–129. 9. Пименова И. В., Бахарев А. В. Ранняя диа‑ гностика госпитальной пневмонии у па‑ циентов реанимационных отделений. Медицинский алфавит. 2012; 18 (3): 15–20. 10. Rello J., Ollendorf D. A., Oster G. Epidemiol‑ ogy and outcomes of ventilator–associated pneumonia in a large US database. Chest. 2002; 122: 2115–2121. 11. Gastmeier P. , Geffers C. Prevention of ven‑ tilator–associated pneumonia: analysis of studies published since 2004. Journal of Hospital Infection. 2007; 67: 1–8. 12. Акимкин В. Г., Тутельян А. В., Бруси‑ на Е. Б. Перспективы научных исследова‑ ний в области профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Дезинфекционное дело. 2014; 3: 5–11. 13. Кучеренко Е. В. Эпидемиология гной‑ но-септических инфекций в отделе- ниях реанимации многопрофильного стацио‑ нара: автореф. дисс. … канд. мед. наук. С.‑Петербург, 2009. 14. Омарова С. М., Муталипова З. М.К., Мед‑ жидова Д. Ш. Изучение видового состава этиологически значимых грамотрица‑ тельных возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургическом стациона‑ ре. Астраханский медицинский журнал. 2012; 3 (7): 94–98. 15. Орлова О. А., Акимкин В. Г. Оценка ин‑ тенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыха‑ тельных путей среди пациентов хирурги‑ ческой реанимации. Здоровье населения и среда обитания. 2014; 10 (259): 38–41. 16. Белобородов В. Б. Проблемы антибак‑ териальной терапии тяжелых инфекций на примере нозокомиальной пневмо‑ нии, связанной с проведением искус‑ ственной вентиляции легких, и сепсиса. Русский медицинский журнал. 2012; № 6 (20): 286–293. 17. Акимкин В. Г., Тутельян А. В., Бруси‑ на Е. Б. Перспективы научных исследова‑ ний в области профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Дезинфекционное дело. 2014; 3: 5–11. 18. Гельфанд Б. Р., Белоцерковский Б. З., Ми‑ люкова И. А., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В., Проценко Д. Н. и др. Эпидемиологи‑ ческий мониторинг нозокомиальных инфекций. Часть II. Изучение эпидеми‑ ологии нозокомиальных инфекций в от‑ делениях реанимации и интенсивной терапии. Инфекции в хирургии. 2013; 2 (11): 44–50.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Сравнительные расходы здравоохранения при использовании стандартных и двойных хирургических перчаток в ходе операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями. Фармакоэкономический анализ О. И. Волкова, рук. отдела аналитики и маркетинговых исследований ООО «Медком-МП», г. Москва Comparative health care expenditure using standard and double surgical gloves during operations in patients with blood born infections. Pharmacoeconomic analysis O. I. Volkova Medcom-MP Co., Moscow, Russia

Резюме В статье изложены вопросы выбора средств защиты медицинского персонала при хирургических вмешательствах у пациентов с гемоконтактными инфекциями. Приведено экономическое обоснование использования двойных перчаток. Рассматриваются ситуации, при которых их преимущества перед другими видами перчаток становятся очевидными.

Summary The article outlines the issues of medical personnel protection means choice in surgical interventions in patients with bloodborne infections. Return on investment study of double gloves using. We consider the situation in which double gloves advantages over other types of gloves become apparent.

Ключевые слова: гемоконтактные инфекции, двойные перчатки, операции у пациентов с ГКИ, профессиональное инфицирование.

Key words: bloodborne infections, double gloves, surgery in patients with bloodborne infections, occupational exposure.

о мере повышения распространенности ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С в общей популяции их носители все чаще обращаются за хирургической помощью в стационары общесоматического профиля. Как показал проведенный нами анализ, из 303 636 операций, выполненных в течение 2014 года в 118 больницах разных профилей, уровней подчиненности и коечных фондов (29 регионов России), 7,4 % составили операции у пациентов с гемоконтактными инфекциями с преобладанием среди них гепатитов В (рис. 1). Обращает на себя внимание, что в 26,1 % всех ургентных опер а ц и й э кс п р е с с - т е с т и р о ва н и е на ГКИ не проводилось по причине отсутствия в больницах тестов, что является нарушением постановления главного санитарного врача России [10]. Соответственно, в 30,7 % ургентных операций у пациентов с ГКИ хирурги не были проинформированы о высоком риске инфицирования. Отсутствие

Рисунок 1. Распределение годового объема операций в медицинских организациях: по инфекционному статусу пациентов и срокам выполнения.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

своевременной информации об инфекционном статусе пациентов в случае возникновения аварийных ситуаций исключало возможность начала экстренного приема антиретровирусных препаратов в течение двух часов, как этого требуют инструкции по профилактике профессионального инфицирования ВИЧ [12]. Ухудшающаяся эпидемическая ситуация по гемоконтактным инфекциям требует повышения внимания медицинских организаций (МО) к качеству закупаемых перчаток в контексте частоты их повреждений при операциях. Наиболее адекватную защиту от инфицирования обеспечивают двойные перчатки, что подтверждено рядом зарубежных [21, 18, 19, 20] и российских исследований [9]. Согласно собственным экспериментальным данным [3, 4], нижняя перчатка в системе двойных перчаток повреждается в 2,9 раза реже, чем стандартная латексная перчатка высокого ценового сегмента (более 60 руб. за пару) и в 7,3 реже — низкого (до 20 руб. за пару). Выявленные закономерности относятся к разряду очевидных, поскольку каждый аспект качества имеет свое экономическое выражение. С учетом прямых рекомендаций СанПиН 2010 года [13], логично предположить, что в структуре госпитальных закупок хирургических перчаток определенная часть должна быть представлена двойными перчатками. Насколько это соответствует действительности, мы оценили, сравнив расчетные потребности в двойных перчатках и их реальное удовлетворение в тех же 118 МО. Как оказалось, уровень пораженности регионов ВИЧ-инфекцией не оказывает принципиального влияния на обеспечение оперирующих медиков адекватными средствами защиты. В 56 больницах 16 регионов с высоким уровнем распространенности ВИЧ (от 300

Рисунок 2. Обеспечение операций с ГКИ двойными перчатками в регионах выборки.

до 500 случаев на 100 тысяч человек) удовлетворенность расчетных потребностей в двойных перчатках не превысила 5,5 %, а в 62 больницах 13 регионов с очень высоким уровнем (более 501 случая на 100 тысяч человек) — 18,3 % (рис. 2). При этом различия между двумя группами регионов по частоте операций у пациентов с ГКИ составили в среднем 3,2 раза (рис. 3), а уровень распространенности ВИЧ в ряде регионов второй группы намного превышал нижнюю отметку показателя распространенности: Иркутская область — 1 438,6; Свердловская — 1 391,1; Кемеровская — 1 295,11 случая на 100 тысяч человек. При этом немаловажно, что распространенность ВИЧ в общей популяции значительно ниже в сравнении с гепатитами В и С. Почему же больницы не реагируют на актуальные угрозы и не стремятся обеспечить своих работников достаточным количеством двойных перчаток для использования при операциях высокого риска инфицирования ГКИ? По большей части аргументация такова: • случаи профессионального инфицирования ГКИ крайне редки; • двойные перчатки очень дорогие, в бюджетах здравоохранения нет средств на их закупку. В опровержение первого аргумента следует начать с данных ВОЗ, по оценкам которой ежегодно в мире в результате аварийных ситуаций на рабочих местах происходит инфицирование гемоконтактными инфекциями около 83

тысяч работников здравоохранения: ВГВ — 66 тысяч человек, ВГС — 16 тысяч, ВИЧ — около 1 тысячи (200–5 000). Из них 1 100 случаев приводят к инвалидизации или смертельным исходам [5]. Отсутствие российской обобщающей статистики о случаях профессионального заражения ГКИ ни в коем случае не говорит об отсутствии проблемы. Ряд факторов, в том числе некачественный учет аварийных ситуаций при проведении лечебно-диагностических манипуляций [6, 17], затрудняют признание профессионального характера инфицирования. Тем не менее существуют множество локальных исследований, подтверждающих их весомый уровень. С учетом того, что доказана прямая взаимосвязь между уровнем инфицирования населения регионов и частотой профессионального заражения вирусными гепатитами [16], масштабы проблемы демонстрируют оценочные данные распространенности гепатитов в общей популяции (ВГВ — 3–5 млн; ВГС — 5,7 млн человек [7]) и ежегодной заболеваемости их хроническими формами (ВГВ — 13–14, ВГС — 58,5 случая на 100 тысяч человек2). Прогнозируемый риск инфицирования медиков в течение 30 лет профессиональной деятельности оценивается в 42 % по ВГВ и 34 % по ВГС [11]. Как следствие, даже при наличии эффективной вакцины против ВГВ, вирусные гепатиты занимают в структуре профессиональных заболеваний медработников около

Федеральный центр СПИД. По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ-инфекции среди граждан России на 31.12.2014.

Remedium, 2015. http://www.univadis.ru/business-news/184/Glavnyj-infekcionist-Minzdrava-schitaet-neobhodimoj-gosstrategiyu-po-bor-be-svirusnymi-gepatitami.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 3. Долевое распределение операций с ГКИ в регионах выборки.

Рисунок 4. Расчетные добавочные объемы перчаток двух видов при операциях с ГКИ (суммарно по 118 медицинским организациям), пар.

20 % [1]. К тому же исходная иммунологическая недостаточность и ряд недочетов в организации иммунопрофилактики определяют неудачные исходы вакцинального процесса гепатита В у 53,4 % медицинских работников, с последующими случаями HBs-антигенемии и хронического гепатита у ранее вакцинированных [15]. Тем, кому риски инфицирования медиков ГКИ кажутся исключительно гипотетическими, можно напомнить о трагическом примере результата подобных представлений: о массовом внутрибольничном инфицировании ВИЧ-инфекцией 270 детей в Элисте, Волгограде и Ростове-на-Дону в 1988–90 годах. Вероятно, до этого случая возможность такого исхода также представлялась организаторам здравоохранения фантастической. И нужно было случиться трагедии, чтобы в здравоохранении, наконец, стали использовать одноразовые шприцы. А ведь распространенность гемоконтактных инфекций 25 лет назад была не в пример ниже сегодняшней. Нужно ли ждать новых человеческих трагедий, теперь уже

среди медиков, чтобы использование ими двойных перчаток стало не благим пожеланием, а обязательным условием при выполнении операций высокого риска? Вопрос о дороговизне двойных перчаток следует рассматривать с учетом результатов фармакоэкономического анализа, который, как известно, позволяет оценивать рациональность производимых закупок в контексте обобщения непосредственных, дополнительных и отсроченных расходов. Закупочная стоимость двойных перчаток в два, а иногда в пять раз превышает стоимость стандартных латексных, что и обусловливает соответствующий выбор больниц. Однако подобный подход отнюдь не свидетельствует об экономии средств здравоохранения. В рамках нашего исследования в ходе операций оценивалась сравнительная частота повреждений стандартных латексных перчаток и нижней в системе двойных. В первом случае использовались средние показатели повреждений перчаток всех ценовых сегментов, во втором всех вариантов систем двойных перчаток (две пары в одной упаковке или сочетание специализированных нижних и верхних перчаток). С учетом полученных данных, в каждой группе были рассчитаны добавочные объемы, которые потребовались для замены поврежденных перчаток в ходе операций с ГКИ (рис. 4). За счет существенных различий в частоте повреждений дополнительные объемы при использовании

стандартных латексных перчаток были в 2,7 раза больше в сравнении с двойными перчатками. Очевидно, что затраты на дополнительные объемы пропорционально увеличивают стоимость каждой использованной пары перчаток. В нашем случае при закупочной (средне-расчетной) стоимости одной пары стандартных перчаток 38,5 руб. и двойных — 184 руб., затраты на дополнительные объемы увеличили стоимость каждой пары соответственно до 49,28 и 193,2 руб. Часть повреждений перчаток сопровождается травмами рук оперирующих медиков. При оценке их частоты мы отказались от использования цифр, обозначенных в журналах аварийных ситуаций, по причине их крайней недостоверности (официально регистрируются не более 8,5 % аварийных ситуаций [2]). В расчетах использовались оценочные данные 236 хирургов и 185 операционных медсестер, дифференцированные по каждому виду перчаток и пересчитанные на 22 381 операций с ГКИ. При использовании стандартных латексных перчаток расчетное число травм в ходе выполнения операций у пациентов с гемоконтактными инфекциями (в течение года в 118 МО) в пять раз превысило расчетное число травм в случае использования двойных перчаток (рис. 5 а). Вероятность инфицирования медиков рассчитывалась на основе средневзвешенных коэффициентов, рекомендованных ВОЗ3: 3 % при ВГВ, 0,75 % при ВГС и 0,23 % при ВИЧ. Согласно расчетам, 54–55 человек могли избежать риска инфицирования ГКИ, лишь надев соответствующие ситуации хирургические перчатки (рис. 5 б). Расчет стоимости лечения инфицированных медиков не входил в наши задачи, хотя оно, разумеется, обходится недешево. В соответствии с темой нашего исследования были оценены другие расходы, а именно стоимость

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16549963.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

постконтактной профилактики: притом что далеко не каждая травма рук при операциях у пациентов с ГКИ приводит к инфицированию, в большинстве случаев за каждой из них должен следовать курс химиопрофилактики. Расчет общих расходов на постконтактную профилактику (ПКП) проводился с учетом действий, рекомендованных Федеральным центром СПИД [8] и соответствующих положений СанПиН 2010 года [14]. Помимо этого, для расчетов были определены актуальная стоимость необходимых лекарственных препаратов и средняя стоимость рекомендуемых видов обследования с учетом их кратности (табл. 1). Стоимость курсов постконтактной профилактики была пересчитана на расчетное число травм медиков, полученных в ходе операций у пациентов с ВИЧ, гепатитами В и С, дифференцированно для стандартных

а б Рисунок 5. Расчетная частота травм (а) и вероятностного инфицирования (б) при операциях с ГКИ (число случаев суммарно по 118 медицинским организациям).

латексных и двойных перчаток. В итоге была оценена суммарная стоимость непосредственных, дополнительных и отсроченных затрат применительно к каждому виду перчаток (рис. 6). В пересчете на одну МО совокупные расходы при использовании стандартных латексных перчаток при операциях с ГКИ составили 477 613,6 руб. При этом расходы на собственно перчатки (базовый и дополнительный объемы) были в 13,9 раза меньше стоимо сти

постконтактной профилактики при всех случаях травм. Напротив, при использовании в операциях повышенного риска двойных перчаток бóльшая часть средств (59,7 %) пришлась на их закупку, а общие расходы, с учетом стоимости ПКП (140 929,8 руб.), были в 3,4 раза меньше в сравнении с общими расходами на стандартные перчатки. Если учесть, что для расчетов средняя стоимость стандартных латексных перчаток была принята за 38,5 руб., а в реальности до 70 %

Таблица 1 Исходные данные для расчета расходов на постконтактную профилактику Химиопрофилактика Вид инфекции ВИЧ

ВГВ

Препарат

Схема приема

Длительность приема

Ср.стоимость за упаковку, руб.

Калетра (лопинавир / ритонавир)

3 капсулы 2 раза в сутки

4 недели

8 225,5

Комбивир (зидовудин / ламивудин)

1 таблетка 2 раза в сутки

4 недели

2 032,0

Рекомбинированная дрожжевая вакцина (энджерикс В, регевак-В)

1 доза (20 мкг или 1мл)

Однократно

1 267,8

Специфический иммуноглобулин (гепатект)

1 доза (0,06 мл/кг)

Однократно

7 347,9

ВГС

Источник информации

Торги 2015, goszakupki.ru

нет Обследование

Вид инфекции

ВИЧ

ВГВ

ВГС

Вид обследования

Кратность обследований

Стоимость обследования, руб.

ИФА (определение антител к IgG ВИЧ в сыворотке крови)

608,33

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин)

525,4

Общий анализ крови

420,0

ИФА (определение протективных антител к поверхностному антигену)

1 155,5

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин)

525,4

Общий анализ крови

420,0

ИФА (определение протективных антител к поверхностному антигену)

311,33

Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин)

525,4

Общий анализ крови

420,0

e-mail: medalfavit@mail.ru

Источник информации

Средняя стоимость по трем регионам РФ, 2015

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

5. Гарипова Р. В. Оптимизация профилактики профессиональных заболеваний меди‑ цинских работников: автореферат дис… доктора мед.наук: 14.02.01. — Казань, 2014. 6. Каира А. Н., Ющенко Г. В. Вирусные гепа‑ титы В и С среди медицинских работни‑ ков Московской области и их профилак‑ тика. // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002. — № 2. — С. 30–34. 7. Кукулевич М. В. ЦНИИ гастроэнтерологии сегодня и завтра. // Больница. — 2003. — № 1. — С. 2–10. 8. Ладная Н. Н. c соавт. Пособие для ме‑ дицинских работников «Постконтакт‑ ная профилактика заражения ВИЧинфекцией». // 2009. — С. 20. Рисунок 6. Годовые расходы на общий объем перчаток для всех операций с ГКИ и ПКП при всех случаях травм в ходе операций с ГКИ, руб. (в пересчете на одну медицинскую организацию), %.

применения4 составляют хирургические перчатки по 19,6 руб. за пару, то расчетная частота перфораций, травм и соответственно общие расходы будут значительно выше. Опережая возражения относительно различных источников финансирования слагаемых расходов (закупка перчаток — бюджеты МО, постконтактная профилактика — средства региона), необходимо заметить, что и первые, и вторые относятся к государственным расходам на здравоохранение, по большей части формируемым из налоговых отчислений. Соответственно, очевидна необходимость их оптимизации, примером которой может служить выбор двойных перчаток в ситуациях повышенного риска. Таким образом, расхожая ссылка на дефицит бюджетных средств, как причину отказа от закупок адекватных средств индивидуальной защиты для использования при операциях повышенного риска инфицирования ГКИ, опровергнута фармакоэкономическими расчетами: совокупные расходы, связанные с изначально более дорогими двойными перчатками, обходятся региональному здравоохранению существенно дешевле в сравнении с совокупными расходами при использовании дешевых низкокачественных изделий. То есть двойные перчатки не только многократно снижают риски инфицирования медиков, но и являются более экономичными.

Результаты проведенного исследования подтвердили необходимость изменения подхода к закупкам хирургических перчаток: выбор должен производиться с учетом их качества на основе сравнительной оценки очевидных, дополнительных и отсроченных расходов. Кроме того, полученные результаты актуализируют вопрос о пересмотре регламента применения двойных перчаток в ситуациях повышенного риска инфицирования от рекомендательного к обязательному.

Список литературы 1. Беляев Е. Н., Степанов С. А. Сохранение трудового потенциала в России — при‑ оритетная задача Государственной санитарно-эпидемиологической служ‑ бы. // Бюллетень научного совета Меди‑ ко-биологические проблемы здоровья работающих. — 2005. — № 1. — С. 2–6. 2. Болехан В., Буланьков Ю., Новиков А. и др. Анализ травматизма и риска заражения медицинских работников гемоконтактны‑ ми инфекциями. // Эпидемиология, лабо‑ раторная диагностика и профилактика вирусных инфекций. — 2005. — С. 293–294. 3. Волкова О. И. Фармакоэкономическая модель обоснования использования двой‑ ных перчаток в условиях повышенного риска гемоконтактного инфицирования и предупреждения расходов здравоохра‑ нения на посттравматическую профилак‑ тику. // Da. Signa. Альманах. — 2014. — С. 39. 4. Волкова О. И., Логунова Г. В. О взаи‑ мосвязи качественных характеристик хирургических перчаток и частоты их повреждений в ходе операций. // Consiliun Medicum. Приложение Хирур‑ гия. — № 2. — 2014. — С. 64–67.

9. Локтионова О. В. Использование двойных хирургических перчаток для снижения риска инфицирования гемоконтактными инфекциями. // Главная медицинская сестра. — 2008. — № 9. — С. 156–159. 10. Постановление главного санитарного врача РФ от 11.01.2011 «Об утверждении СП 3.1.5. 2826–10 «Профилактика ВИЧ-ин‑ фекции». — п. 8.3.3.3.4. 11. Протокол 2473-го заседания Хирургическо‑ го общества Москвы и Московской области от 06.05.99. Особенности острых хирургиче‑ ских заболеваний у больных с ВИЧ и СПИД. // Хирургия. — 1999. — № 12. — С. 67–68. 12. СанПиН 2.1.3.2630–10. — п. 8.3. 13. СанПиН 2.1.3.2630–10. — п. 4.17. 14. СанПиН 2.1.3.2630–10. — Приложение 12. 15. Сисин Е. И. Оптимизация подходов к про‑ филактике профессионально-обуслов‑ ленных гемоконтактных инфекций у меди‑ цинских работников. // Автореферат дис… кандидата мед. наук: 14.00.30 // Пермь, 2009. 16. Хромова Г. В. Варианты течения вирусно‑ го гепатита В у медицинских работников и критерии их распознавания. // авто‑ реферат дис… кандидата мед. наук: 14.00.10 // Санкт-Петербург, 1992. 17. Шевченко Ю. Л., Онищенко Г. Г., Кры‑ лов Н. Н. // Факторы риска заражения хирургов вирусными гепатитами. // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — 2005. — № 2. 18. CDC. Universal precautions for prevention of transmission of HIV and other bloodborne infections. Available at: http://www.cdc. gov/ncidod/dhqp/bp_universal_ precau‑ tions.html. Accessed September 21, 2009. 19. Laine Т., Aarnio P. Glove perforation in or‑ thopedic and trauma surgery. // J. Bone Joint Surg. — 2004. — Vol. 86-B. — № 6. 20. Salim Ersozlu, Orcun Sahin etc. Glove punc‑ tures in major and minor orthopaedic sur‑ gery with double gloving. // Acta Orthop. Belg. — 2007. — № 73. — S. 760–764. 21. Shruti Chhabra, Naveen Chhabra, Deepti Thapar. Are glove perforations equivalent to sharp injuries? Results from a study in maxillofacial surgery. // International Jour‑ nal of Infection Control. —2011. — Vol. 7.

www.goszakupki.ru/, 2015.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Долой грязные тряпки! Константин Булыгин, ген. директор Юлия Бабинкова, исп. директор К. Булыгин

Ю. Бабинкова

а последние 5–10 лет одноразовые впитывающие салфетки уверенно заняли свою нишу и стали незаменимым расходным материалом для медицинских учреждений, стоматологий, салонов красоты, коммунальных объектов и в быту. Одноразовые салфетки первыми применили мастера маникюра и педикюра. Эти салфетки избавили профессионалов от необходимости пользоваться услугами прачечных. Клиент спокойно садится за маникюрный столик и может быть уверен в чистоте того материала, с которым работает его мастер. Постепенно салфетки стали применяться в медицине, санаториях, гостиницах и других обслуживающих учреждениях. Большинство салфеток производят по технологии «спанлейс» (Spunlace). Она появилась сравнительно недавно, и стала настоящим подспорьем для производителей расходных материалов. «Спанлейс» — это технология производства нетканого полотна, изготавливаемого путем плотного соединения волокон водяными струями сильного давления без применения клеевых составов. Обычно полотно скрепляется на перфорированном барабане с помощью струй воды, бьющих под высоким давлением из форсуночных балок. За счет этих струй волокна холста связываются между собой. В настоящее время технология «спанлейс» стала именем нарицательным для нетканого полотна. Исходными материалами для изготовления полотен чаще всего являются штапельные волокна, получаемые из вискозы, полиэфира, полипропилена, целлюлозы, хлопка. Структура спанлейс очень схожа с натуральными материалами. Благодаря скреплению водными струями нетканый материал «спанлейс» приобретает уникальные свойства, среди которых в первую очередь следует выделить: 32

Компания BINGO GRAND, г. Москва • высокую степень впитываемости (высокая гигроскопичность); • высокую воздухопроницаемость (самая высокая среди необъемных нетканых материалов); • мягкость и приятные тактильные ощущения; • свойства, близкие к натуральным тканям. Кроме того, отличительными особенностями и преимуществами нетканого материала являются: • сочетание прочности и тонкости (прочность во влажном состоянии такая же высокая, как и в сухом); • устойчивость к разрывам; • безворсовая структура; • нетоксичность; • антистатичность; • хорошая драпируемость; • не вызывает аллергию; • отсутствие пилинга. Чаще всего нетканое полотно используется в качестве одноразового белья или как протирочный материал и в виде абсорбирующих салфеток. Оно также применяется в быту в виде салфеток и полотенец для кухни и ванной. Области применения изделий из спанлейс 1. Изделия из спанлейс в медицине Одноразовые медицинские изделия: • одежда для персонала, пациентов (халаты, в том числе хирургические, головные уборы, маски, защитные комбинезоны и т. д.); • операционное и постельное белье, простыни, полотенца, салфетки; • комплекты: операционные, хирургические, акушерские, кардиологические, стоматологические; • впитывающие подстилки и т. д. 2. Салфетки в косметологии. Изделия для косметологии, парикмахерских услуг:

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

• косметологические салфетки для снятия макияжа, чистки лица, для маникюрных и педикюрных работ, для снятия лака с ногтей; • изделия для проведения различных процедур в салонах красоты, парикмахерских, косметических центрах: все типы салфеток, полотенца, простыни, халаты, пеньюары, воротнички, накидки. 3. Спанлейс как протирочный материал Салфетки, протирочные материалы для использования в любых отраслях промышленности, в том числе имеющих повышенные требования к чистоте производства (пищевая, химическая, радиоэлектронная промышленность, приборостроение, станкостроение и т. д.), при уборке помещений и т. п. 4. Применение салфеток в быту Салфетки для протирки поверхностей, чистящие салфетки, детские салфетки. Широко применяются сухие и влажные одноразовые салфетки. Для быстрого вытирания рук, экранов мониторов, столов, удаления грязи с поверхностей. Во всех таких производствах используется спанлейс различной плотности. Выпускаются еще полотенца и салфетки для кухни и ванны. Бытовая ветошь из спанлейса всегда может пригодиться под разные нужды. Главные факторы, определяющие постоянный рост потребления изделий из нетканых материалов, — это сокращение затрат рабочего времени персонала на работу с пациентом или клиентом, повышение уровня санитарно-гигиенической безопасности вследствие снижения риска перекрестной инфекции. Руководствуясь этими принципами, компания BINGO GRAND стала выпускать многоразовые гигиенические диспенсерные системы BINGO GRAND. Система включает в себя e-mail: medalfavit@mail.ru

емкость-диспенсер со специальной вытяжкой и рулон сухих полотенец для пропитки любым моющим или дезинфицирующим средством. Салфетки изготовлены по технологии «спанлейс» и поставляются в виде перфорированного рулона в индивидуальной герметичной полиэтиленовой упаковке. Материал салфеток имеет в своем составе вискозу и полипропилен, не оставляет следов ворса на протираемых поверхностях, имеет однородную полимерную структуру, обеспечивающую высокую устойчивость материала к истиранию. Волокна салфеток имеют маленькое поперечное сечение для хорошей впитываемости используемого с системой средства и удаления загрязнений даже для очень мелких пор на поверхностях. Интересно, что производитель думает о мелочах, и размер каждой салфетки рассчитан таким образом, чтобы салфетка целиком покрывала любую ладонь, тем самый обеспечивая удобство использования. В зависимости от нужд персонала, система может быть использована с блоком от 60 до 250 салфеток. В отличие от влажных салфеток, эта система не имеет ограничений по сфере применения и сроку годности,

e-mail: medalfavit@mail.ru

а также обладает свойствами, которые вы ей зададите сами, просто пропитав салфетки водой, любым моющим или дезинфицирующим средством. Салфетки могут быть использованы без пропитки, если нужна сухая уборка. Для пропитки полотенец понадобится 0,2–2,3 л средства. Салфетки мгновенно впитывают применяемую жидкость. Срок использования пропитанного рулона полотенец соответствует сроку годности используемого рабочего раствора дезинфицирующего средства, указанного в инструкции по применению. Диспенсер рассчитан на многоразовое использование. Сменные блоки рулонных полотенец к диспенсерам можно приобрести отдельно. Диспенсерную систему BINGO GRAND рекомендуется использовать вместо ветоши и тряпок, которые являются рассадниками микробов. Полотенца обеспечивают высокое качество уборки. Поставляются в емкостях объемом 1; 2,3 и 5,7 л. Специально созданная пропорция из двух компонентов в составе полотна позволила получить химически чистый и безопасный в медицинском применении материал, который при необходимости хорошо стерилизуется.

Использование этого материала позволяет избежать местно-раздражающих и аллергических реакций при контакте с кожей и слизистой. Изделия из нетканого материала прошли апробацию во многих ведущих клиниках и институтах, которые подтвердили высокую эффективность их использования. Компания BINGO GRAND предлагает одноразовую продукцию из нетканого материала, получаемого по технологии «спанлэйс» собственного производства. Вся продукция сертифицирована и отличного качества! Качество сменных блоков салфеток для системы подтверждено сертификатом соответствия, выданным государственным органом сертификации. Также компания может произвести продукцию из спанлейса под вашей торговой маркой. Заказать диспенсерную систему можно по телефону 8 (495) 411–99–51 или электронной почте post@infodez.ru. Отправить заявку на контрактное производство можно по телефону 8 (495) 225–57–65 или электронной почте market@infodez.ru.

www.infodez.ru.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Комплексный подход к санитарной обработке поверхностей в медицинских организациях

оддержание оптимального уровня микробиологической чистоты больничной среды предотвращает формирование госпитальных штаммов. В то же время избыточное увлажнение поверхностей внешней среды способствует быстрой реконтаминации поверхностей, создает благоприятные условия для размножения остаточной микрофлоры. Зачастую избыточное применение дезинфектантов вредит экологии больничного учреждения, повышает частоту нежелательных реакций на препараты у пациентов и медицинского персонала, увеличивает затраты. В пункте 6.10 раздела III СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее СанПиН 2.1.3.2630–10) определено: «генеральные уборки в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов». Также необходимо учесть требования п. 1.8 раздела II указанного документа, где сказано: «Для проведения текущей и профилактической дезинфекции в присутствии больных применяются малоопасные дезинфекционные средства (IV класса опасности)». Компания «КиилтоКлин» (KiiltoClean) выпускает разрешенные к применению на территории Российской Федерации моющие и моюще-дезинфицирующие средства, которые могут быть использованы для уборки в том числе моп-методом в медицинских организациях в соответствии с требованиями действующих санитарных правил. Вся продукция имеет необходимую разрешительную документацию, а также согласованные в установленном порядке инструкции. С февраля 2004 года компания начала лицензированное производство в России на собственном предприятии в г. Сертолово Ленинградской области. Согласно действующим санитарным правилам, не для всех помещений при профилактической дезинфекции требуется использование дезинфицирующих средств. Для этих случаев компанией разработано универсальное слабощелочное, малопенящееся моющее средство «Хоспи» (Hospi). Тщательно подобранные ингредиенты, входящие в его состав, позволяют выполнить требования санитарных правил, предъявляемые к профилактической дезинфекции медицинского учреждения и определенные СанПиН 2.1.3.2630–10. Тензиды, входящие в состав «Хоспи» и обеспечивающие его моющие свойства, распадаются на углекислоту и воду и являются безопасными для окружающей среды. Средство активно эмульгирует жиры, что позволяет эффективно удалять различные виды загрязнений. Незначительный уровень азота и серы снижает на обработанных поверхностях рост бактерий. При необходимости дезинфицировать поверхности (в операционном блоке, перевязочных, родильных залах, процедурных и манипуляционных, стерилизационных комнатах и тому подобных помещениях) применяются средства, отвечающие следующим требованиям: 34

• с п о с о б н ы е о бе с п еч и т ь г и бе л ь во з буд и т е л е й внутрибольничных инфекций (бактерий, вирусов, грибов) при комнатной температуре; • обладающие моющими свойствами; • имеющие токсичность в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630–10; • совместимые с различными видами материалов; • стабильные и легкодозируемые; • не обладающие свойством фиксации органических загрязнений. Анализ современных дезинфицирующих средств показал, что для проведения дезинфекции поверхностей в помещениях медицинских организаций пригодны в первую очередь средства, относящиеся к группе катионных поверхностно-активных веществ (ПАВ) — четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), третичные амины и композиции на их основе. Отвечают этим задачам хлорактивные и кислородактивные средства при наличии у них моющих свойств. Весь спектр препаратов для этих целей предлагает компания «КиилтоКлин». В частности, ею создан «Комбидез» (Combides) — эффективный и экономичный композиционный препарат на основе ЧАС для многоцелевого использования, начиная с уборки и заканчивая предстерилизационной очисткой инструментов и дезинфекцией биологических жидкостей. В качестве действующего вещества он содержит ЧАС, третичный амин и лимонную кислоту, а также неионогенные ПАВ и функциональные добавки. Каждый компонент «Комбидез» обладает своими достоинствами. Благодаря проникновению ЧАС в клетку микроорганизма меняются ее структурные и функциональные элементы. Третичные амины — совершенно новый тип дезинфектантов, интерес к которым обусловлен их высокой микробиологической надежностью. Амины активны в отношении бактерий (включая микобактерии), грибов и вирусов, обладают невысокой токсичностью и хорошими моющими свойствами. Особенностью третичных алкиламинов является то, что они сочетают в себе свойства ПАВ и, при определенных условиях, свойства ЧАС. За счет наличия свободных аминогрупп и атома третичного азота формируют щелочную среду, что способствует повышению антимикробной активности ЧАС, особенно в композиции с другими веществами. Соли аминов препятствуют формированию биопленки, что важно для труднодоступных поверхностей. Лимонная кислота обладает дезинфицирующим и консервирующим действием и обеспечивает синергизм антимикробной активности основных действующих веществ. Средство «Комбидез» обладает антимикробной активностью в отношении грам-отрицательных и грам-положительных (включая микобактерии туберкулеза) микроорганизмов, вирусов (в отношении всех известных вирусов — патогенов человека), грибов рода кандида, трихофитон и плесневых грибов, возбудителей внутрибольничных инфекций.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Объект

Наименование продукции

Класс опасности

Дозировка

Способ обеззараживания

Палаты: влажная уборка, мытье пола

Комбидез Клорилли Эрисан Окси+ Киилто Клориитти Форте

4 4 4–5 4

5–150 мл / 10 л 50–100 мл / 10 л 25–150 г / 10 л 42–417 мл / 10 л

Протирание Орошение

Туалеты, санитарные комнаты: влажная уборка, мытье пола

Комбидез Клорилли Эрисан Окси+ Киилто Клориитти Форте

4 4 4–5 4

10–200 мл / 10 л 50–100 мл / 10 л 25–150 г / 10 л 208–417 мл / 10 л

Протирание Орошение

Проведение генеральных уборок

Комбидез Клорилли Эрисан Окси+ Киилто Клориитти Форте

4 4 4–5 4

5–150 мл / 10 л 50–100 мл / 10 л 25–150 г / 10 л 42–2500 мл / 10 л

Протирание Орошение

Операционные, манипуляционные, перевязочные и процедурные кабинеты

Комбидез Клорилли Эрисан Окси+ Киилто Клориитти Форте

4 4 4–5 4

50–150 мл / 10 л 50–300 мл / 10 л 50–200 г / 10 л 208–2 500 мл / 10 л

Протирание Орошение

Стирка и дезинфекция мопов и салфеток из микроволокна

Комбидез Клорилли Эрисан Окси+

4 4 4–5

30 мл на 1 кг инвентаря 300–500 мл / 10 л 5 г на 1 кг инвентаря

Стиральная машина Погружение Стиральная машина

Водные растворы средства в рабочих концентрациях не имеют запаха и не портят обрабатываемые поверхности из дерева, стекла, фаянса, полимерных материалов, а также посуду, игрушки, изделия медицинского назначения и предметы ухода за больными, изготовленные из металлов, стекла, резин и пластмасс. Средство удаляет пятна жира, масла, сажи, накипи, белковых отложений, крови и др. с пористых и гладких поверхностей. При необходимости ротации средства «Комбидез» в соответствии с порядком, определенным СанПиН 2.1.3.2630–10, компания предлагает препараты с другими активно действующими веществами: кислородактивное средство «Эрисан Окси+» (Erisan Oxy+), расфасованное в пакетики по 50 г, и хлорактивные средства «Клорилли» (Klorilli) — жидкость с активно действующим веществом хлорамином Т и «Киилто Клориитти Форте» (Kiilto Kloriitti Forte) — средство на основе жидкого гипохлорита натрия. В целом порядок использования дезинфектантов представлен в таблице. Если провести расчет затрат на уборку, то можно убедиться, что до 70 % из них составляет фонд заработной платы. Поэтому реальный путь к сокращению финансовых затрат на уборку — это повышение производительности труда. Рост производительности труда как минимум в 2–3 раза обеспечивается технологией уборки с применением метода предварительно подготовленных салфеток. В данном случае уборка осуществляется с использованием специального набора инвентаря (телескопической рукоятки, держателя и насадок), обеспечивающего выполнение основных функций уборки, а также тележки, емкости, салфетки и прочих аксессуаров. Использование предложенной компанией «КиилтоКлин» технологии позволяет перейти от трудоемких мокрых способов уборки к методам полувлажной и влажной, которые при правильной их организации не только эффективны и экономичны, но и обеспечивают эргономичные условия труда. Эта технология позволяет избежать перекрестной контаминации поверхностей помещений, что повышает эффективность мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. Для данного метода компания разработала инструкцию по использованию уборочного инвентаря e-mail: medalfavit@mail.ru

для проведения уборки и дезинфекции в медицинских организациях и согласовала ее в установленном порядке. Предложенная технология позволяет снизить расходы на моющие и моюще-дезинфицирующие средства до 10–15 %. Данная экономия позволяет уже за 2–3 месяца окупить дополнительные затраты на профессиональный инвентарь. Надо отметить, что предлагаемый профессиональный инвентарь только в два раза увеличит затраты учреждения на инвентарь по сравнению с традиционными ведрами, ветошью и тряпкодержателями. Расход рабочего раствора средств «Комбидез», «Эрисан Окси+», «Клорилли», «Киилто Клориитти Форте» при использовании метода предварительно подготовленных мопов осуществляется из расчета 100–120 мл рабочего раствора для смачивания одного мопа, 40–50 мл на одну салфетку в соответствии с инструкцией производителя. Одним мопом можно убрать до 90 м2, одной салфеткой — до 15 м2 поверхности. Данная технология разрешена п. 11.5 раздела I СанПиН 2.1.3.2630–10. Эффективность методики доказана в ФГУН «НИИ дезинфектологии». В отчете института показано, что «в процессе мойки (протирания) моющим средством с помощью насадок профессиональной системы для уборки обсемененность поверхностей, контаминированных E. colli, S. aurens, C. albicans, снижалась на 83,2–99,64 %». Для удаления локальных биологических загрязнений, очистки ограниченных по площади поверхностей, медицинских приборов, оптического оборудования, датчиков диагностического оборудования и т. п. компания «КиилтоКлин» разработала диспенсер салфеток «ДезиВайпс» (DesiWipes). Нетканые салфетки в рулоне (100 штук) сложены в удобный пластиковый контейнер с дозирующим клапаном на крышке. Пользователь самостоятельно может пропитать салфетки рабочим раствором дезинфицирующего средства в зависимости от желаемой цели применения изделий. ООО «КиилтоКлин» и его дистрибьюторы готовы оказать консультационную помощь при организации профессиональной уборки в вашем учреждении. Обращайтесь по телефонам: +7 (812) 611–11–71 в Санкт-Петербурге или +7 (495) 665–71–04 в Москве.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Что нужно знать об аэрозольном способе дезинфекции поверхностей? Аэрозольная дезинфекция поверхностей — это полностью автоматизированный способ, с помощью которого становится возможной обработка всех имеющихся в помещении поверхностей. Он исключает человеческий фактор из процесса обработки, значительно повышая эффективность процесса дезинфекции. Как показывают результаты мониторинга, при ручных способах обработки — протирании и орошении — всегда остается необработанной большая часть поверхностей, зачастую наиболее контаминированных и поэтому представляющих опасность в отношении передачи ВБИ.

ля проведения аэрозольной дезинфекции поверхностей необходимыми условиями являются: наличие системы, состоящей из аппарата (генератора аэрозолей) и дезинфицирующего средства, и герметично закрытое помещение, в котором будет проходить обработка. Кардинальным отличием аэрозольного способа от традиционных является распыление генератором дезинфицирующего средства в воздух (а не на поверхности). Распыление завершается при достижении насыщенности его аэрозольными частицами. Воздух служит вектором — носителем частиц, доставляющим их к поверхностям помещения, и только при условии насыщения воздуха частицами аэрозоля становится возможным контакт их со всеми поверхностями, а именно, с горизонтальными, вертикальными, труднодоступными. Заключительным этапом процесса обработки при аэрозольном способе является обязательное проветривание помещения по окончании времени экспозиционной выдержки с целью снижения концентраций компонентов дезинфицирующего средства в воздухе

до предельно допустимых показаний (ПДК). Оно осуществляется либо способом естественного проветривания, либо с помощью системы вентиляции. По окончании проветривания помещение готово к использованию. За 40 лет существования аэрозольного способа химические субстанции препаратов, используемых в системах, претерпевали изменения. В первых поколениях систем (70-е и 80-е годы) широко использовались препараты на основе формальдегида. Но к концу 80-х он стал непопулярным из-за его токсичности и канцерогенных свойств, независимо от того, что процесс проводится в отсутствии персонала в обрабатываемом помещении, и исключается, таким образом, контакт его с химическими субстанциями используемого средства. Вторым поколением препаратов стали препараты на основе перекиси водорода (от 6 % и выше). Системы для аэрозольной дезинфекции с перекисными препаратами использовались в 90-е и в начале 2000-х годов до момента изъятия большинства их из оборота контролирующим органом AFSSAPS. Проведенный AFSSAPS

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

скрининг систем, работающих на перекиси водорода или сочетании ее с солями серебра, показал их неэффективность. Тестирование осуществлялось в соответствии с существующей стандартной методикой оценки эффективности систем для аэрозольной дезинфекции поверхностей NF T 72–281. Отсутствие эффективности систем, работающих на перекисных препаратах, объясняется снижением ее (перекиси) концентрации по причине частичного разрушения ферментом пероксидазой, который выделяют некоторые виды микроорганизмов. Следует также иметь в виду, что соли серебра, часто используемые в перекисных препаратах, не биодеградируют, поэтому многократные обработки помещения могут привести к накоплению их на поверхностях в токсических концентрациях. Тем не менее до сих пор многие из зарубежных систем, не прошедших тестирование, продолжают поставляться на российский рынок и применяться в ЛПО. Препараты на основе перекиси водорода могут быть эффективны лишь при очень высокой ее концентрации, что e-mail: medalfavit@mail.ru

создаст проблему совместимости с материалами поверхностей и находящегося в помещении оборудования. К тому же высокие ее концентрации потребуют еще и более длительного времени проветривания помещения. Все это в совокупности делает применение таких систем небезопасным и весьма непрактичным. Последнее поколение — это системы, работающие на надуксусной кислоте. К ним относятся системы Aerosept: «Аэросепт компакт 250» и «Аэросепт 500» французской компании «Лаборатории АНИОС», прошедшие тестирование на эффективность в соответствии со стандартной методикой NF T 72–281. Присутствие в составе используемого в них препарата надуксусной кислоты (в концентрации 0,13 %) позволило снизить уровень других активных субстанций в дезинфектанте, в частности, перекиси водорода до 2,5 %. Все входящие в состав используемого препарата компоненты полностью биодеградируют на безвредные вещества. Следует также обратить внимание на отсутствие в нем токсичных солей серебра, зачастую входящих в состав перекисных препаратов. Необходимо иметь в виду, что процесс считается завершенным (помещение готово к использованию) при достижении уровня ПДК именно перекиси водорода, так как для снижения концентраций других субстанций — НУК и уксусной кислоты — до уровня ПДК требуется значительно меньше времени. За период по ст авок систем Aerosept на российский рынок мы пришли к выводу, что у персонала ЛПО зачастую отсутствует понимание сущности процесса аэрозольной дезинфекции поверхностей. Разберем принципиальные моменты этого процесса, чтобы не оставалось места для заблуждений, и определим ориентиры для выбора подобных систем. Часто встречаются попытки сравнивать традиционный и аэрозольный способы дезинфекции по тем или иным параметрам. e-mail: medalfavit@mail.ru

Важно понимать, что аэрозольный способ дезинфекции не предполагает полной замены традиционных способов, а традиционные способы, в свою очередь, не могут быть заменой аэрозольного, так как не обеспечивают обработки всех поверхностей помещения. В одних помещениях вполне достаточно ограничиться обработкой полов, поэтому приемлемым оказывается способ протирания. В других — операционные, помещения высокого риска, инфекционные боксы после смены пациента — желательна обработка всех поверхностей, что достижимо лишь с помощью аэрозольного способа. Этот способ также востребован при вспышках инфекций неизвестной этиологии или при невозможности выявить источник инфекции.

Исходя из вышесказанного, понятна бессмысленность часто проводимых попыток сравнения аэрозольного способа с традиционными по каким бы то ни было параметрам: по расходуемому времени на обработку одного помещения; по стоимости обработки; по количеству персонала, осуществляющего дезинфекцию и т. п. Среди часто задаваемых — вопрос о возможности использования препарата «Асептаниос АД» в других аэрозольных генераторах или замены его другим препаратом в распылителях систем Aerosept. Ответ, конечно же, отрицательный. Нужно всегда помнить, что дезинфектант и распылитель работают в связке, и микробиологическая эффективность оценивает систему, а не препарат. При замене одной из составляющих системы прежние режимы станут непригодны

для использования. Новая система обязательно потребует оценки ее эффективности, и обязательно в соответствии со стандартной методикой. Часто задаются вопросы, связанные с размерами аэрозольных частиц, причем их малый размер расценивается персоналом, как гарантия эффективности процесса. Размер частиц никак не влияет на эффективность процесса, но его, в совокупности с некоторыми другими параметрами, необходимо учитывать для получения устойчивого аэрозоля. Оставим тем не менее технические вопросы в сфере компетенции ее разработчиков и напомним, что единственным показателем эффективности любого способа дезинфекции, определяемой входящими в состав препарата активными субстанциями, является результат его микробиологической оценки. На российском рынке большинство имеющихся систем аэрозольной дезинфекции как российского производства, так и зарубежного не прошли оценку микробиологической эффективности в соответствии со стандартной методикой. Как убедиться в эффективности предлагаемой вам системы? Если система зарубежного производства и препарат, используемый в ней, не имеют инструкции по применению, требуйте предоставления научного отчета испытаний, проведенных в соответствии со стандартом NF T 72–281. Если такого отчета нет, то, скорее всего, это одна из систем, изъятых контролирующим органом AFSSAPS, и вместо отчета вам могут предоставляться результаты клинических испытаний ее эффективности, проведенных в различных западных клиниках на штаммы отдельных микроорганизмов. Если система российского производства, и используемый препарат имеет инструкцию по применению, в ней должна быть обязательно указана марка генератора аэрозолей, в котором можно использовать препарат, а также должны содержаться рекомендации относительно необходимого времени

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

«Аэросепт компакт 250» — это компактный переносной распылитель, позволяющий одномоментно обработать помещение объемом до 250 м3. В силу своей малогабаритности аппарат можно использовать для обработки помещений малых объемов, например, машины скорой помощи. С помощью «Аэро септ 500» можно одномоментно обработать помещение объемом до 500 м3. Он легко перемещается благодаря колесикам, а наличие большого цветного сенсорного экрана упрощает его использование. Применяемый в системах Aerosep препарат «Асептаниос АД» поставляется в канистрах со специальной насадкой, что полностью исключает контакт персонала c дезинфектантом. Простота настройки упрощает обучение персонала и работу с системой «Аэросепт компакт 250» и «Аэросепт 500».

проветривания помещения по окончании экспозиционной выдержки естественным и приточно-вытяжным способами. Наличие данной информации является показателем того, что тестирование системы проходило в соответствии с адаптированной методикой, при которой также изучается время проветривания, необходимое для достижения концентраций активных субстанций препарата показателей их ПДК. Надеемся, что вышеизложенная информация станет для вас руководством при выборе системы аэрозольной дезинфекции. Приобретение пусть дешевой, но неэффективной системы — это выброшенные деньги. По ставляемая нами система Aerosept — это последнее поколение систем аэрозольной дезинфекции, воплотившее более чем 40-летний опыт в этой области компании «Лаборатории АНИОС». Она прошла тестирование в соответствии со стандартом NF T 72–281 во Франции. 38

Ее эффективность также была подтверждена в НИИ дезинфектологии собственной адаптированной методикой для тестирования эффективности аэрозольных систем. Процесс полностью автоматизирован. Для повышения микробиологической эффективности распыление осуществляется после предварительного нагревания в генераторе используемого препарата «Асептаниос АД» до +55 °. В памяти генератора «Аэросепт компакт 250» могут сохраняться объемы пяти, в «Аэросепт 500» — восьми помещений. Аппараты автоматически рассчитывают количество средства, требуемое для обработки помещения, и имеют функцию отложного старта. В случае, если средства в канистре окажется недостаточно, процесс не стартует, а при возникновении каких-либо неполадок цикл обработки прекращается. Информация о внештатных ситуациях всегда выдается на дисплее аппаратов.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

«Лаборатории АНИОС» — Laboratoires ANIOS; «Аэросепт компакт 250» — Aerosept Compact 250; «Аэросепт 500» — Aerosept 500; «Асептаниос АД» — Aseptanios AD. Для подробной информации обращайтесь, пожалуйста, в ООО «РАМТЭК»: тел. 8 (495) 988–14–00; эл. почта: info@ramtec.ru. Список литературы 1. French G. L., Otter J. A., Shannon K. P. , Ad‑ ams N. M.T., Parks M. J., Watling D. Tacking contamination of the hospital environment by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a comparison between conventional terminal cleaning and hydrogen peroxide va‑ pour decontamination. J. Hosp. Infect., 2004. 2. Johns Hopkins Medicine, Infection control experts have found that a combination of robot-like devices that disperse a bleaching agent into the air and then detoxify the disinfecting chemical are highly effective at killing and preventing the spread of mul‑ tipledrug-resistant bacteria, or so-called hospital superbugs, December 31, 2012. 3. Clinical Microbiology Reviews, American Society for Microbiology, January 1999, No. 1 1999, Vol. 12, p. 147–179. 4. Antiseptics and Disinfectants: Activity, Ac‑ tion, and Resistance. Gerald McDonnell and A. Denver Russell, STERIS Corporation, St. Louis Operations, St. Louis, Missouri, Welsh School of Pharmacy, Cardiff University, Unit‑ ed Kingdom.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Современные направления обеззараживания воздуха в медицинских организациях А. В. Наголкин, ген. директор1 Е. В. Володина, директор1 М. Ф. Загидуллов, председатель правления1 В. Г. Акимкин, д. м. н., проф., член-корр. РАН, зам. директора. по научной работе 2, зав. кафедрой дезинфектологии3, ведущий научный сотрудник4 А. П. Борисоглебская, к. т. н., доцент кафедры «Отопление и вентиляция» 5 А. C. Сафатов, д. б. н., начальник отдела6 В. В. Кузин, д. м. н., зам. гл. врача7 В. А. Дмитриева, директор8 ООО «НПФ „Поток Интер“», г. Москва ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 3 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 4 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва 5 ФГБОУ «Московский государственный строительный университет» Минобрнауки России, г. Москва 6 ФГУН Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора, г. Новосибирск 7 ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница № 1 имени Н. И. Пирогова» департамента здравоохранения г. Москвы 8 НП «Исследовательский центр „БиоРесурсы и экология“», г. Пущино

А. В. Наголкин

Е. В. Володина

Modern trends of air decontamination in medical facilities A. V. Nagolkin, E. V. Volodina, M. F. Zagidullov, V. G. Akimkin, A. P. Borisoglebskaya, A. S. Safatov, V. V. Kuzin, V. A. Dmitrieva Potok Inter Scientific Engineering Company (Moscow), Scientific and Research Institute for Disinfectology (Moscow), First Moscow State Medical University n. a. I. M. Sechenov, Scientific and Research Institute for Epidemiology (Moscow), Moscow State Construction University, “Vector” State Research Centre for Virology and Biotechnology (Novosibirsk), City Clinical Hospital № 1 n. a. N. I. Pirogov (Moscow), “BioResources and Ecology” Research Centre (Pushchino), Russia

В. Г. Акимкин

Резюме В статье обсуждаются проблемы обеззараживания воздуха в медицинских учреждениях. Приведены наиболее распространенные технологии обеспечения микробиологической чистоты воздуха. Особое внимание уделено технологиям инактивации микроорганизмов в воздухе, приведены их достоинства и недостатки. В качестве наиболее перспективной технологий обеззараживания воздуха предлагается использование технологии «Поток», основанной на инактивации микроорганизмов под воздействием постоянных электрических полей с последующей фильтрацией инактивированной биомассы и аэрозольных частиц на электростатическом осадителе.

Summary The article deals with the problem of air decontamination in medical facilities and most common technologies used to ensure microbiological purity of the air. Special attention is paid to the technologies of airborne microorganisms’ inactivation along with their advantages and disadvantages. It is suggested to use “Potok” air decontamination technology as the most proven and tested one. It is based on the total inactivation of microorganisms under influence of constant electric fields followed by filtration of inactivated microbial biomass and aerosol particles on the electrostatic precipitator.

Ключевые слова: обеззараживание воздуха, инактивация микроорганизмов в воздухе, НЕРА-фильтрация, воздействие постоянных электрических полей, технология «Поток».

Key words: air decontamination, inactivation of airborne microorganisms, HEPA-filtration, constant electric fields, “Potok” technology.

современных условиях развития здравоохранения и человечества в целом профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является одной из глобальных мировых проблем. Решению этих серьезных вопросов e-mail: medalfavit@mail.ru

сегодня подчинена деятельность значительного количества ученых, многочисленных практиков здравоохранения и большинства крупных компаний, представляющих свою продукцию и услуги на мировом рынке.

В настоящее время трудно переоценить социальный и экономический ущерб, наносимый ИСМП ежегодно мировому сообществу. Так, по данным официальной статистики, в США от ИСМП ежегодно страдают более 2 млн пациентов,

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

погибают 88 тыс. больных, при этом ежегодный экономический ущерб составляет 4–10 млрд долларов. В Великобритании с учетом регистрируемых ИСМП стационарное лечение пациентов увеличивается на 3,6 дня, ежегодный экономический ущерб составляет около 1 млрд фунтов стерлингов [1–3]. Пациенты с ИСМП находятся в стационаре в 2–3 раза дольше, чем аналогичные пациенты без признаков инфекции. В среднем на 10 дней задерживается их выписка, в 3–4 раза возрастает стоимость лечения и в 5–7 раз — риск летального исхода. Экономический ущерб, причиняемый ИСМП, значителен: в Российской Федерации эта цифра официально не изменяясь уже более 15 лет, предположительно она составляет 10–15 млрд руб. в год. Однако аналогичное число реально существующих случаев ИСМП в России и США позволяет очевидно свидетельствовать о недоучете экономического ущерба от ИСМП в 30–50 раз [2]. ИСМП существенно снижают качество жизни пациента, приводят к потере репутации учреждения здравоохранения. Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость непрерывного совершенствования систем надзора и контроля за ИСМП. В нашей стране впервые на государственном уровне основные направления профилактики были сформулированы в 1999 году в программном документе «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций», который определил на последующее десятилетие стратегию научных исследований, задачи разработки нормативно-правового обеспечения, а также внедрения передовых методов профилактики ИСМП в практику. В современной России принята и действует «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2011). Настоящая концепция разработана специалистами Федеральной службы по надзору 42

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, известными учеными и организаторами здравоохранения и определяет цели, принципы, общую архитектуру, основные направления совершенствования национальной системы профилактики ИСМП, механизмы обеспечения ее функционирования, а также ожидаемый социально-экономический эффект [4]. Проблема обеспечения качества воздуха в помещениях медицинских организаций остается одной из наиболее актуальных на протяжении последних десятилетий. Пожалуй, наиболее важным параметром, характеризующим санитарно-гигиеническое состояние воздушной среды в стационарах (кроме химических, механических, радиологических составляющих), является обсемененность воздуха микроорганизмами, в том числе наличие в воздухе патогенной микрофлоры [5]. Присутствие патогенных микроорганизмов в воздухе помещений представляет серьезную опасность для пациентов, так как ведет к увеличению числа случаев ИСМП и вероятности возникновения осложнений в ходе оказания медицинской помощи (вплоть до увеличения числа смертельных исходов). Это обусловлено тем, что воздушно-капельный (аэрозольный) механизм передачи инфекций в эпидемиологии является одним из самых быстродействующих и высокоэффективных. При этом патогенные микроорганизмы с потоками воздуха способны распространяться как в горизонтальной плоскости (между смежными помещениями на одном этаже), так и в вертикальной плоскости (между этажами здания с потоками перетекающего воздуха [6]). Именно поэтому качество воздушной среды во многом влияет на качество оказания медицинской помощи. В связи с этим рациональные архитектурно-планировочные решения и санитарно-технические мероприятия, в том числе организацию вентиляции и воздухообмена помещений, можно отнести к неспецифическим мерам профилактики распространения инфекций, поскольку их конечной целью является обеспечение микробиологической чистоты воздуха.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Однако проблема обеззараживания воздуха стоит не только перед медицинскими работниками. В последнее время особую озабоченность специалистов в области биобезопасности вызывают вспышки эмерджентных (от англ. emergency, чрезвычайный) инфекций [7–8]. Эмерджентными называют заболевания, которые возникли или проявились внезапно, обычно мало изучены или неизвестны. Причин, способствующих их возникновению, несколько, но к основным можно отнести социально-экономические изменения, которые привели к резкому увеличению численности и плотности населения, а также усилению контактов как на уровне отдельных регионов, так и в глобальных масштабах, а также глобальные изменения в окружающей среде, которые способствуют распространению трансмиссивных болезней и векторному распространению инфекций. При этом специалисты сходятся во мнении, что воздушно-капельный (аэрозольный) механизм передачи эмерджентных инфекций является одним из самых опасных и сложно контролируемых. В связи с этим технологии, позволяющие быстро и эффективно уничтожать микроорганизмы в воздухе, становятся остро востребованными не только в медицине, но и в других областях жизнедеятельности человека. На протяжении многих лет для обеззараживания воздуха в различных помещениях применяются системы приточно-вытяжной вентиляции. Основная цель этих систем — обеспечение поступления в помещение и удаление требуемого количества воздуха с соблюдением его нормируемых параметров: газового состава, температуры, влажности и подвижности. Для медицинских учреждений системы вентиляции выполняют более широкую задачу обеспечения эпидемиологической безопасности пребывания больных за счет поддержания микробиологической чистоты воздуха. Наиболее распространенным способом очистки приточного воздуха является применение фильтров различных классов очистки (в зависимости от назначения помещения и требований к обеспечению в них чистоты воздуха). Данная технология была разработана в середине XX века e-mail: medalfavit@mail.ru

для обеспечения необходимого уровня (класса) чистоты воздуха при производстве микроэлектроники. После незначительных доработок технология фильтрации была перенесена в область медицины и биотехнологии. В основе метода фильтрации лежит принцип предотвращения поступления в помещение твердых аэрозольных частиц, в том числе микроорганизмов, путем их задержки на высокоэффективных фильтрах (HEPA-фильтры по ГОСТ Р 51251–99 «Фильтры очистки воздуха. Классификация. Маркировка») [9]. Фильтрующая среда HEPA-фильтра выполнена из полимерных или стеклянных волокон с диаметром в диапазоне 0,1–10 мкм. Эти волокна ориентированы в пространстве случайным образом по всей глубине фильтрующей среды и поэтому не образуют пор какого-либо определенного размера, причем расстояние между волокнами, как правило, гораздо больше размеров улавливаемых частиц. По сути, в ходе фильтрации воздуха микроорганизмы и частицы захватываются волокнами фильтра и удерживаются за счет поверхностных сил, в частности, сил Ван-дер-Ваальса [10]. Однако со временем выяснилось, что технология фильтрации, с успехом применявшаяся на предприятиях по производству микроэлектроники, оказалась не столь эффективной в области медицины. Основная причина этого заключается в том, что условия работы, а также требования к чистоте воздуха в медицинских помещениях и в помещениях по производству микроэлектроники существенно отличаются: • на эффективность лечения влияет обсемененность воздуха, то есть наличие в воздухе патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, а в микроэлектронной промышленности качество производимой продукции определяется преимущественно концентрацией твердых аэрозольных частиц в воздухе; • в медицинских помещениях всегда есть источники, выделяющие микроорганизмы (пациенты, медицинский персонал, медицинские отходы и др.). В микроэлектронной промышленности подобных источников может не быть; e-mail: medalfavit@mail.ru

• для обеспечения низкой концентрации микроорганизмов в воздухе помещений требуются значительно меньшие кратности воздухообмена, чем для обеспечения низкой концентрации аэрозольных частиц, поэтому в медицине целесообразно использовать иные подходы к организации вентиляции и очистке воздуха. Поскольку метод высокоэффективной фильтрации воздуха (НЕРАтехнология) много лет используется в медицине, его недостатки широко известны. Прежде всего, НЕРАтехнология направлена не на уничтожение микроорганизмов, а только на ограничение их поступления в помещение. Несмотря на то что в отечественных нормативах с 90-х годов HEPA-фильтры были обозначены как «бактерицидные фильтры» (этим подчеркивалось их назначение — очистка воздуха от бактерий), они могут лишь задерживать частицы и микроорганизмы в порах фильтрующего материала и накапливать их в процессе эксплуатации. При этом инактивации (уничтожения) микроорганизмов в фильтрах не происходит. Именно поэтому во время эксплуатации количество микроорганизмов на фильтрах постоянно растет, и через короткий промежуток времени сами фильтры становятся источником повышенной микробиологической опасности. Н е с м от р я н а   то ч то Н Е РА фильтры должны обеспечивать эффективность фильтрации до 99,995 % и более, в реальных условиях эксплуатации их эффективность может резко снижаться под воздействием следующих факторов [11, 12, 13]: • неправильная установка фильтров в канале, что приводит к просачиванию потоков воздуха в обход фильтров; • повреждение целостности фильтров во время их установки или обслуживания; особенно это характерно для организаций, чей персонал не имеет специальной подготовки, необходимой для обслуживания HEPA-фильтров. • влажность воздуха, свойства аэрозольных частиц, которые напрямую определяют эффективность фильтрации.

Перечисленные факторы по отдельности или в сочетании друг с другом приводят к тому, что в реальных условиях эффективность почти 50 % установленных HEPA-фильтров значительно ниже их теоретической эффективности. Также необходимо учитывать, что процесс захвата частиц и микроорганизмов фильтрами при определенных условиях обратим. Например, если по какой-то причине вентиляционная система была отключена (в профилактических целях или для экономии электроэнергии), а фильтры при этом не были заменены на новые, то при следующем включении вентиляции фильтры подвергнутся пневмоудару. Это приводит к «выбиванию» частиц и микроорганизмов из фильтра и их распространению по воздухопроводу, а также в смежные помещения. В некоторых типах НЕРА-фильтров фильтрация определяется величиной статического заряда на поверхности волокон фильтра. Эффективность подобных фильтров крайне высока в лабораторных условиях, когда они проходят тесты на синтетической пыли. Однако в реальных условиях эксплуатации частицы воздуха нейтрализуют (разряжают) электростатический заряд, тем самым резко снижая эффективность подобных фильтров. Так, было показано, что эффективность фильтров, в которых используется электростатический эффект, снижается на 50 % за 20–40 суток эксплуатации [14]. Отсутствие в системах вентиляции автоматики, контролирующей эффективность фильтрации и целостность фильтров, снижает надежность и микробиологическую безопасность фильтруемого воздуха. Также необходимо отметить сложность и трудоемкость технического обслуживания HEPA-фильтров, в частности, ряд сложностей возникает при смене фильтров. Поскольку на них накапливаются патогены, фильтры представляют собой потенциальную опасность и требуют аккуратного и тщательного выполнения процедуры их смены. Неправильное выполнение данной процедуры может привести к контаминации воздушного канала и помещений патогенными микроорганизмами, а также к заражению персонала.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Еще один серьезный минус состоит в том, что системы вентиляции, оборудованные HEPA-фильтрами, требуют больших расходов воздуха и применения мощного энергоемкого вентиляционного оборудования, тогда как необходимость частой смены фильтров (не реже двух раз в год) существенно увеличивает эксплуатационные расходы. Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что использование НЕРА-фильтров не позволяет в полной мере обеспечить высокую надежность и безопасность работы систем обеззараживания воздуха. Однако необходимо констатировать, что, несмотря на все описанные недостатки, в подавляющем большинстве медицинских организаций для обеззараживания воздуха используются именно системы приточно-вытяжной вентиляции с HEPA-фильтрами. Наиболее перспективный подход к обеззараживанию воздуха изложен в СанПиН 2.1.3.2630–10 [15], согласно п. 6.24 которых воздух, подаваемый в помещения классов чистоты А и Б, сначала должен обрабатываться устройствами, обеспечивающими инактивацию микроорганизмов с эффективностью не менее 95 %, и только затем фильтрами высокой эффективности классов Н11-Н14. Предварительная инактивация микроорганизмов до стадии фильтрации позволяет: 1. поддерживать финишные фильтры в безопасном состоянии, предотвращать накопление на них микроорганизмов и сводить до минимума возможность неконтролируемых «залповых» выбросов микроорганизмов в помещение; 2. обеспечить бóльшую стабильность и надежность поддержания заданной микробиологической чистоты и безопасности воздуха, подаваемого в помещение; 3. упростить техническое обслуживание систем обеззараживания воздуха и сократить эксплуатационные расходы; 4. проектировать более эффективные и экономичные системы вентиляции с обеззараживанием воздуха, отвечающие современным требованиям микробиологической чистоты и безопасности. 44

Известные в настоящее время устройства обеззараживания воздуха с инактивацией микроорганизмов можно разделить на три группы: • в ы с о ко эфф е кт и в н ы е ( Н Е РА ) фильтры с биоцидной пропиткой, инактивация на которых осуществляется при контакте химических соединений с микроорганизмами; • установки с так называемой активной фильтрацией, осуществляющие инактивацию задержанных на фильтрах микроорганизмов воздействием генерируемых ими химически активных веществ или газов (озон, перекись водорода и др.); • установки, осуществляющие инактивацию воздействием физических факторов (ультрафиолетовым [УФ] бактерицидным облучением, воздействием постоянных электрических полей и др.) и последующую фильтрацию частиц на высокоэффективных фильтрах. Использование НЕРА-фильтров с биоцидной пропиткой является модификацией технологии НЕРАфильтрации. В связи с этим данный подход имеет те же недостатки, а обеспечение высокой эффективности инактивации микроорганизмов на них в реальных условиях эксплуатации маловероятно из-за сложности обеспечения контакта между микроорганизмами и биоцидным покрытием. Также скорость инактивации микроорганизмов на данных фильтрах будет лимитирована скоростью диффузии биоцидных веществ с фильтра в микробные клетки. В результате для инактивации микроорганизмов на фильтрах требуется не менее нескольких часов. При столь низкой скорости инактивации повышается вероятность формирования резистентности микроорганизмов к используемым химическим дезинфектантам. Кроме того, недостатком данной технологии являются большие эксплуатационные расходы, связанные с необходимостью частой замены фильтров. Сходные недо ст атки имеют и технологии на основе активной фильтрации: • низкая скорость инактивации микроорганизмов;

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

• избирательное действие химически активного вещества или газа на различные виды микроорганизмов (из-за разной резистентности микроорганизмов); • потенциальная опасность выделяемых в установке вредных для человека веществ в случае их попадания в помещение; • низкая эффективность и надежность обеззараживания воздуха, связанная с временным накоплением микроорганизмов на фильтрах и возможностью их «залповых» выбросов в помещение; • необходимость частой замены фильтров и технического обслуживания элементов установок. Так, например, при использовании установок обеззараживания воздуха, которые для инактивации задержанных фильтром микроорганизмов используют высокие концентрации озона, необходимо иметь в виду следующее. В применяемых в медицине установках обеззараживания воздуха на выходе концентрация озона должна быть не более 1 ПДК для атмосферного воздуха (30 мкг/м3). Согласно ГН 2.2.5.1313–03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Гигиенические нормативы» [16], в воздухе рабочей зоны, то есть при работе не более восьми часов в сутки, ПДК озона — не более 100 мкг/м3. Озон по параметрам токсичности при аэрозольном воздействии отнесен к первому, самому высокому классу опасности вредных веществ (чрезвычайно опасные) с остронаправленным механизмом действия, требующим автоматического контроля за его содержанием в воздухе. Согласно п. 7.6.1 СП 60.13330.2012 «Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха» [17], при использовании в помещениях оборудования, имеющего потенциальную возможность выделения вредных веществ в опасных концентрациях, необходимо предусматривать аварийную вентиляцию и систему контроля вредных веществ. Таким образом, использование установок с так называемой активной фильтрацией (генерирующих озон) для инактивации задержанных фильтрами микроорганизмов e-mail: medalfavit@mail.ru

является потенциально опасным при эксплуатации и требует соблюдения специальных мер безопасности. Эффективность инактивации микроорганизмов озоном сильно зависит от его концентрации, протекает медленно и в значительной степени зависит от вида инактивируемого микроорганизма. Из экспериментальных данных, полученных в Государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор» (ГНЦ ВБУ «Вектор», Новосибирск), следует, что при обработке фильтра, содержащего золотистый стафилококк, озоном в концентрации около 700 мкг/м3 99 % данного микроорганизма гибнут только через четыре часа. Приведенные данные свидетельствуют о том, что установки обеззараживания воздуха, использующие внутри высокие концентрации озона для инактивации микроорганизмов, не могут соответствовать требованиям СанПиН 2.1.3.2630–10, поскольку не обеспечивают требуемую скорость инактивации на выходе установки, то есть не уничтожают микроорганизмы за время не более 1 с. Еще одной технологией, основанной на принципе активной фильтрации, является технология фотокатализа. Фотокаталитические установки имеют два обязательных компонента: фотокатализатор (чаще всего TiO2) и ультрафиолетовый излучатель (с длиной волны менее 390 нм). Суть технологии фотокатализа состоит в генерации активных форм кислорода (наиболее устойчивой формой среди которых является перекись водорода) при облучении поверхности TiO2 ультрафиолетовым светом. Образующиеся химически-активные вещества окисляют поверхностные структуры микробных клеток и запускают перекисное окисление липидов цитоплазматической мембраны клеток [18]. Однако необходимо отметить, что при использовании фотокатализа крайне сложно получить достаточно высокие концентрации активных форм кислорода. Это приводит к тому, что экспозиция воздействия этих веществ на микробные клетки должна быть достаточно продолжительной: от десятков минут до нескольких часов. Поэтому в фотокаталитических установках микроорганизмы вначале задерживаются e-mail: medalfavit@mail.ru

НЕРА-фильтром и лишь затем постепенно инактивируются образующимися химически-активными веществами. Использование такого подхода не исключает формирования устойчивых форм микроорганизмов, а также возможности восстановления (репарации) жизнеспособности микробных клеток. Кроме того, поскольку эта технология в своей основе использует НЕРАфильтры, часть недостатков фильтров характерна и для данной технологии, например, остается необходимость их частой замены. Наиболее перспективными для применения в медицине являются технологии обеззараживания воздуха, осуществляющие инактивацию воздействием физических факторов с последующей задержкой уже инактивированных микроорганизмов на высокоэффективных фильтрах. Технология обработки воздуха УФ-бактерицидным излучением имеет многолетнюю историю применения и является одной из наиболее изученных. УФ-бактерицидные лампы широко используются в медицинских организациях, на предприятиях пищевой промышленности, в микробиологических лабораториях и т. д. Однако необходимо отметить, что бактерицидный эффект УФ-ламп наблюдается только в узком диапазоне длин волн (200–300 нм) и только в случае получения микроорганизмами необходимой бактерицидной дозы. Однако, по мнению специалистов [19], эффективность обеззараживания потока воздуха за один проход (single pass) через систему с УФ-лампами относительно низкая. Поэтому данное решение не используется отдельно от других методов обеззараживания. Эти же специалисты признают, что использование УФ-ламп в системах рециркуляции (в автономных установках или вентиляционных системах) при многократном прохождении клеток через зону обработки позволяет получить необходимую дозу УФизлучения и тем самым достичь требуемой эффективности. Однако для этого требуется достаточно длительная экспозиция: не менее 15 минут. Еще одним недостатком УФ-облучения является относительная устойчивость к нему, к примеру, плесневых грибков, в связи с чем в ходе обеззараживания

воздуха в медицинских помещениях эффективность их инактивации является недостаточной. Также в ходе эксплуатации УФ-ламп мощность их излучения постоянно снижается, что затрудняет их эффективное использование. Из плюсов бактерицидных облучателей необходимо отметить низкую стоимость и доступность для потребителей. Одной из наиболее эффективных технологий обеззараживания воздуха является инактивация микроорганизмов под воздействием постоянных электрических полей с последующей фильтрацией инактивированной биомассы и аэрозольных частиц на электростатическом осадителе. Данный метод разработан в России, запатентован и реализован в установках обеззараживания воздуха (УОВ)«Поток‑150-М‑01». Метод позволяет инактивировать микроорганизмы и вирусы, находящиеся в обрабатываемом воздухе за 0,5 с, и предотвращать их накопление на фильтрах. Автоматика, осуществляющая непрерывный контроль за параметрами, определяющими эффективность работы, позволяет обеспечить высокую надежность и безопасность эксплуатации установок и систем обеззараживания воздуха [20]. Эффективность работы установок «Поток» по инактивации микроорганизмов изучалась во многих ведущих отечественных и зарубежных специализированных институтах. Результаты воздействия УОВ «Поток» на структуры бактериальных и дрожжевых клеток можно проиллюстрировать фотографиями, полученными методами электронной микроскопии (метод ультратонких срезов и криофрактография) в Институте биохимии и физиологии микроорганизмов имени Г. К. Скрябина РАН (рис. 1). На фотографиях наглядно видна полная дезорганизация клеточных структур после воздействия УОВ «Поток». Эффективность инактивации вирусов была проверена в ГНЦ ВБУ «Вектор». Совместно с ООО НПФ «Поток Интер» был разработан проект методических указаний «Методика определения эффективности работы установок обеззараживания воздуха по инактивации микроорганизмов, находящихся

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 1. Структура биологического материала в смыве с фильтра: а) метод ультратонких срезов; б) криофрактография.

в обрабатываемом воздушном потоке», который в настоящее время находится на согласовании. К до стоинствам технологии и установок «Поток» также можно отнести предотвращение размножения микроорганизмов на фильтрах, что предотвращает формирование устойчивости микроорганизмов к данному методу инактивации; низкое электропотребление, большой ресурс работы и отсутствие расходных материалов. Все это позволяет существенно снизить расходы на эксплуатацию и техническое обслуживание систем обеззараживания воздуха в медицинских организациях. Установки «Поток 150-М‑01» с высокой эпидемиологической эффективностью функционируют в системах вентиляции «чистых» и «особо чистых» помещений многих медицинских учреждений: ГКБ № 1 имени Н. И. Пирогова, ГКБ имени С. П. Боткина (рис. 2), ГКБ № 24 (г. Москва), Главном клиническом военном госпитале имени Бурденко, Научно-практическом центре медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы (г. Солнцево), перинатальных центрах в Ростовена-Дону, Кемерово, Твери, Рязани, Красноярске и др. Таким образом, высокоэффективная инактивация микроорганизмов с последующей фильтрацией воздуха является наиболее прогрессивным и эффективным методом обеззараживания воздуха. Наряду с высоким уровнем биобезопасности данный метод позволяет обеспечить высокую стабильность и надежность поддержания требуемой микробиологической чистоты воздуха, упростить техническое обслуживание систем 46

обеззараживания и существенно сократить эксплуатационные расходы. Использование данного метода может быть эффективно в системах вентиляции общественных зданий (вокзалы, супермаркеты, административные и общественные здания), что позволит решить многие проблемы, связанные с предотвращением распространения инфекций и обеспечением микробиологической чистоты воздуха. Список литературы 1. Лившиц М. Л., Брусина Е. Б. Госпитальные инфекции: проблемы и пути решения. Журн. микробиол., эпидемиол. и имму‑ нобиол. 1992; 1: 22–24. 2. Покровский В. И., Акимкин В. Г., Брико Н. И., Брусина Е. Б., Зуева Л. П., Ковалишена О. В. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2011; 1: 4–7. 3. Покровский В. И., Брико Н. И., Брусина Е. Б., Благонравова А. С., Зуева Л. П., Ковалише‑ на О. В. и др. Основы современной клас‑ сификации инфекций, связанных с оказа‑ нием медицинской помощи. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2011; 3: 4–10. 4. Акимкин В. Г., Тутельян А. В., Бруси‑ на Е. Б. Актуальные направления научных исследований в области неспецифичес‑ кой профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Эпи‑ демиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2014; 2: 40–44. 5. Федорова Л. С., ред. Система инфекци‑ онного контроля в противотуберкулезных учреждениях. Руководство. М. — Тверь: ООО Издательство «Триада», 2013. 192 с. 6. Борисоглебская А. П. Лечебно-профи‑ лактические учреждения: Общие тре‑ бования к проектированию систем ото‑ пления, вентиляции и кондиционирования воздуха. М.: АВОК-ПРЕСС, 2008. 144 с. 7. Онищенко Г. Г., Пальцев М. А., Зве‑ рев В. В. Биологическая безопасность. М.: ОАО Издательство «Медицина», 2006. 304 с. 8. Дмитриева В. А., Боронин А. М., Дмитри‑ ев В. В., Доброхотский О. Н., Жариков Г. А., Коломбет Л. В. и др. Учебное пособие по биобезопасности. Тула: Изд-во ТулГУ, 2013. 500 c.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Рисунок 2. Установки «Поток» с воздухораспределителем в операционной ГКБ имени С. П. Боткина (г. Москва). 9. ГОСТ Р 51251–99. Фильтры очистки воз‑ духа. Классификация. Маркировка. М.: Госстандарт России, 1999. 10. Уайт В. Проектирование чистых помеще‑ ний. // 2-е изд. — Пер. с англ. М.: Клинрум, 2004. — 360с. 11. Evans M. R., Henderson D. K. Infection Con‑ trol in the Healthcare industry in the 21-st Century. // Hospital Engineering & Facilities Management 2005, Issue 2 pp. 58–62. 12. Perllman C. Are Hospitals Getting Left Be‑ hind? // Cleanroom Technology, October 17, 2005. 13. Andrew Streifel, Control Factors in Hospital Building Maintenance and Operations. // Hospital Engineering & Facilities Manage‑ ment 2005, Issue 1, pp. 55–58. 14. Gustavsson J. Finally a New Test Method for Air Filters — EN779:2002 / 34th R3 Nordic Associa‑ tion for Contamination Control in VTT SYMPO‑ SIUM, Turku, Finland, June 2–4, 2003, P. 185–198. 15. СанПиН 2.1.3.2630–10. Санитарно-эпиде‑ миологические требования к организа‑ циям, осуществляющим медицинскую деятельность. М.: Минздрав России, 2010. 16. ГН 2.2.5.1313–03. Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Гигиенические нормативы. М.: 2003. 17. СП 60.13330.2012. Отопление вентиляция и кондиционирование воздуха. М.: Мин‑ регион России, 2012. 18. Carre G., Hamon E., Ennahar S., Estner M., Lett M. C., Horvatovich P. , Gies J. P. , Keller V., Keller N., Andre P. TiO2 photoca‑ talysis damages lipids and proteins in Esch‑ erichia coli. // Appl. Environ. Microbiol. 2014 Apr; Vol. 80 (8): P. 2573–81. 19. Kowalski W. J. and Bahnfleth W. Airborne re‑ spiratory diseases and mechanical systems for control of microbes. // HPAC Heating, Piping, Air Conditioning. — 1998. — Vol. 70, No. 7, P. 34–48. 20. Подопригора Г. И., Байнов Н. А., Шкопо‑ ров А. Н., Кулагина Е. В., Ефимов Б. А., Ка‑ фарская Л. И. и др. Оценка эффективно‑ сти стерилизации воздуха при комбиниро‑ ванном использовании установки «Поток 150-М‑01» с НЕРА-фильтром в гнотобиоло‑ гическом изоляторе. Стерилизация и госпи‑ тальные инфекции 2009; 2 (12): 34–39.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Применение ультрафиолетовых бактерицидных установок для обеззараживания воздуха и поверхностей лечебно-профилактических учреждений: российский опыт и мировые тенденции В. В. Якименко, к. ф-м. н., служба разработки Р. Р. Ахуньянова, начальник отдела НПО «ЛИТ», г. Москва Use of germicidal ultraviolet systems for disinfection of air and surfaces in health care facilities: russian experience and global trends V. V. Yakimenko, R. R. Akhunyanova LIT Co., Moscow, Russia

роблема внутрибольничных ин- к дезинфицирующим средствам и софекций (ВБИ) в последние годы хранение вирулентности в течение приобрела исключительно большое продолжительного времени пребывазначение для всех стран мира. Бурные ния в мелкоядерной и пылевой фазах темпы роста лечебных учреждений, воздушных аэрозолей. создание новых видов медицинского Проблема профилактики ВБИ (терапевтического и диагностиче- является многоплановой и весьма ского) оборудования, применение трудна для решения. новейших препаратов, обладающих Одним из методов такой профииммунодепрессивными свойствами, лактики является применение устаноискусственное подавление иммуните- вок ультрафиолетового (УФ) обеззата при пересадке органов и тканей — раживания воздуха и поверхностей эти, а также многие другие факторы помещений. усиливают угрозу распространения Установки УФ-облучения давно инфекций среди пациентов и персо- и успешно применяются для обеззанала лечебных учреждений. раживания воздуха и поверхностей Современные научные факты, в помещениях ЛПУ. приводимые в работах зарубежными Практический опыт использования и отечественными исследователями, устройств УФ-обеззараживания воздупозволяют утверждать, что ВБИ воз- ха в палатах медицинский учреждений никают по меньшей мере у 5–12 % в США привел к снижению случаев больных, поступающих в лечебные возникновения внутрибольничных инучреждения. Так, в США ежегодно фекций на 80 % (Wladislav J. Kowalski, регистрируются более 2 млн забо- ‘Air-Treatment Systems for Controlling леваний в стационарах, в Германии Hospital-Acquired Infection’). 500–700 тыс., что составляет примерВ Ро ссии применение т ано 1 % населения этих стран. В США ких облучателей регламентируетиз 120 тыс. и более больных, зара- ся Руководством Р 3.5.1904–04 женных ВБИ, погибают около 25 % «Использование ультрафиолетового заболевших и, по оценкам экспертов, бактерицидного излучения для обеВБИ представляют собой основную ззараживания воздуха в помещениях». причину летальных исходов. В настоящей статье на основе Особую опасность представляет российского и зарубежного пракрезистентность микроорганизмов — тического опыта даются рекоменагентов нозокомиальных инфек- дации пользователям устройств ций к антибиотикам, устойчивость УФ-обеззараживания. e-mail: medalfavit@mail.ru

Электрический источник ультрафиолетового бактерицидного излучения В настоящее время наибольшее распространение в качестве источника бактерицидного УФИ получили трубчатые разрядные ртутные лампы низкого давления. Ртутные лампы низкого давления являются наиболее эффективными источниками ультрафиолетового бактерицидного излучения благодаря тому, что более 60 % от излучения в ультрафиолетовой области приходится на резонансную линию 253,7 нм, лежащую в диапазоне максимального бактерицидного действия, что объясняет их высокую бактерицидную отдачу в пределах 30–40 % от потребляемой мощности. По основным конструктивным особенностям ртутные разрядные лампы в парах ртути низкого давления разделяются на две группы: лампы с оболочкой из увиолевого стекла и лампы с оболочкой из легированного окисью титана кварцевого стекла. Эти оболочки исключают выход озонообразующей линии 200 нм в спектре излучения. По этому признаку они получили название безозоновых. В у в и ол е в ы х л а м п а х рту т ь находится в жидком состоянии, а в кварцевых лампах она заменена на амальгаму (твердое соединение

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

ртути с некоторыми металлами). При работе лампы амальгама нагревается, и в разряд выделяются пары ртути. Поэтому такие лампы получили название амальгамных. Давление паров ртути над твердой амальгамой на порядки ниже, чем над жидкой ртутью, вот почему при разрушении колбы такой лампы не возникает необходимости в демеркуризации помещения. Амальгамные лампы механически прочнее увиолевых. Увиолевые лампы обладают малой единичной мощностью в пределах 8–75 Вт. Амальгамные лампы обладают большой единичной мощностью в пределах 100–1 000 Вт. Бактерицидные лампы являются основным элементом установок УФ-обеззараживания и, в конечном счете, определяют их технические характеристики. Как правило, добросовестные производители бактерицидных установок оснащают их качественными и надежными лампами ведущих мировых производителей. Однако, бактерицидные лампы являются сменным элементом и подлежат замене по истечение гарантийного срока. С сожалением приходится констатировать, что на сегодняшний день российский рынок наводнен дешевыми подделками бактерицидных ламп ведущих мировых брендов. Как правило, такие лампы обеспечивают заявленные характеристики в начале эксплуатации, но срок их службы не превышает 4 тысяч часов. Поэтому, в случае, если сменные лампы приобретаются не у фирм-изготовителей (или их официальных дилеров), следует по возможности отслеживать происхождение таких ламп. Выбор ультрафиолетового бактерицидного облучателя Ультрафиолетовый бактерицидный облучатель (УБО) представляет собой автономное электротехническое устройство, которое содержит бактерицидные лампы (увиолевые или амальгамные), отражатель, пускорегулирующий аппарат, а также вспомогательные элементы крепления лампы и приспособления для его установки. 48

По конструктивному исполнению УБО подразделяются на открытые и закрытые для размещения в помещениях и модули в системах приточно-вытяжной вентиляции. В открытых УБО прямой бактерицидный поток от ламп и отражателя (или без него) охватывает широкую зону в помещении. В закрытых облучателях (рециркуляторах) бактерицидный поток от ламп, расположенных в небольшом замкнутом пространстве корпуса облучателя, не имеет выхода наружу. При этом обеззараживание воздуха осуществляется в процессе его непрерывной прокачки с помощью принудительной или естественной конвекции через внутренний объем УБО и выхода наружу через вентиляционные отверстия. К такому типу закрытых УБО можно также отнести модули с бактерицидными лампами, расположенными в системах приточно-вытяжной вентиляции. Важнейшие характеристики УБО • Каждый УБО, применяемый в ЛПУ, должен иметь счетчик, фиксирующий полное время работы бактерицидных ламп до истечения их полезного срока службы. • Рабочее состояние каждой лампы в закрытом облучателе должно фиксироваться внешним световым индикатором. • Ультрафиолетовые бактерицидные облучатели, применяемые в ЛПУ, должны соответствовать требованиям СанПиНа 2.1.3.2630–10 «Допустимые уровни физических факторов, создаваемые изделиями медицинской техники»: – предельно допустимые уровни (ПДУ) электромагнитных излучений на рабочих местах медицинского персонала; – допустимые уровни звука медицинской техники в помещениях лечебно-профилактических организаций. • Внешняя поверхность УБО должна иметь гладкую структуру, исключающую абсорбирование пыли и устойчивую к воздействию моющих и дезинфицирующих растворов.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

• В руководстве по эксплуатации УБО должны быть указаны: – тип облучателя; – бактерицидная производительность Прбк, м 3/час, при бактерицидной эффективности J, r, %, для золотистого стафилококка; – тип бактерицидных ламп; – бактерицидный поток лампы, Фбк, Вт; – число бактерицидных ламп в УБО, Nл; – мощность УБО, Ро, Вт; – мощность лампы, Рл, Вт; Технология применения бактерицидных облучателей и установок Применение УФ-облучения для обеззараживания воздуха и поверхностей имеет ряд особенностей. Бактерицидное действие излучения основано на нарушении структуры ДНК и РНК микроорганизмов. Однако большинство микроорганизмов способны восстанавливать ДНК (РНК). Данная способность восстановления называется реактивацией. Скорость реактивации в благоприятных для микроорганизмов условиях (а это часто имеет место на поверхностях) может быть достаточно высокой. Для инактивации микроорганизма необходимо, чтобы скорость нарушения структуры ДНК (РНК) под воздействием УФ-излучения была выше скорости реактивации. Это требование накладывает ограничение на удельную мощность УФ-излучения: не менее 0,2 Вт/м2. При такой мощности доза УФ-облучения, необходимая для инактивации большинства патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, достигается за 10–30 минут. Важно подчеркнуть, что на практике зачастую применяются маломощные УФ-облучатели, производители которых предлагают обеспечить необходимую дозу облучения за длительный промежуток времени. Учитывая вышеизложенное, такой подход вводит пользователя в заблуждение и не обеспечивает необходимой бактерицидной эффективности обеззараживания воздуха и поверхностей помещений ЛПУ. e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Бактерицидная мощность открытых облучателей для обеззараживания воздуха помещений за 15 минут, Вт Объем помещения, м3

Бактерицидная эффективность 90 % (класс Г помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 95 % (класс В помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99 % (класс Б помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99,9 % (класс А помещений ЛПУ

115

100

150

100

150

225

200

100

140

200

300

Таблица 2 Бактерицидная мощность открытых облучателей для обеззараживания поверхностей помещений за 15 минут, Вт Объем помещения, м3

Бактерицидная эффективность 90 % (класс Г помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 95 % (класс В помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99 % (класс Б помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99,9 % (класс А помещений ЛПУ

100

150

100

150

230

100

140

200

300

150

200

300

450

200

280

400

600

Открытые облучатели (стационарные потолочные или настенные, переносные или перекатные) применяются в следующих режимах. • Повторно-кратковременный — режим облучения воздуха в течение рабочего дня, при котором происходит чередование сеансов облучения по 10–15 минут и пауз между сеансами облучения по два часа. Во время облучения из помещения удаляются люди. • Кратковременный — режим облучения воздушной среды при очередной смене пациентов в помещениях, например, в пунктах переливания крови, перевязочных, рентгеноскопии, флюорографии. За время облучения 15–30 минут достигается заданный уровень бактерицидной эффективности в отсутствии людей. Методика расчет а открытых облучателей для обеззараживания воздуха в помещениях приведена в Руководстве Р 3.5.1904–04.

Ориентировочно суммарную паспортную бактерицидную мощность облучателей Фбк для обеззараживания воздуха помещений различного объема за 15 минут можно определить на основании данных табл. 1. • Режим облучения поверхностей. Этот режим рекомендуется использовать для одноразового обеззараживания поверхностей в помещениях, незагроможденных мебелью. Время облучения не более 30 минут. Ориентировочно суммарную паспортную бактерицидную мощность облучателей Фбк для обеззараживания поверхностей помещений различного объема за 15 минут можно определить на основании данных табл. 2. • Применение закрытых облучателей или бактерицидных модулей в системах приточной вентиляции и кондиционирования обеспечивает непрерывный режим облучения воздушной среды при присутствии людей в помещении.

Данные, приведенные в табл. 3, определяют для помещений разного класса чистоты требования к значению бактерицидной эффективности Jбк и кратности воздухообмена Кр, которые могут уточняться медико-техническим заданием на проектирование установки. Значение Jбк в общем случае определяется по санитарно-показательному микроорганизму — золотистому стафилококку (Staphylococcus aureus). В случае, если контроль микробиологической чистоты воздуха проводится по другому микроорганизму, значение дозы для достижения Jбк определяется по данным таблицы приложений к Руководству Р 3.5.1904–04. Для обеззараживания воздуха, подаваемого в помещения ЛПУ с требуемой бактерицидной эффективностью, применяются модули с бактерицидными лампами, расположенными в системах приточно-вытяжной вентиляции. Методика

Таблица 3 Определение кратности воздухообмена и бактерицидной эффективности в зависимости от класса чистоты помещения Класс чистоты помещения

Бактерицидная эффективность Jбк,%

Кратность воздухообмена Кр, ч‑1

Особо чистые (А)

99,9

10–7

Чистые (Б)

99,0

6–5

Условно чистые (В)

95,0

4–3

Грязные (Г)

90,0

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Таблица 4 Бактерицидная мощность ламп бактерицидного модуля для обеззараживания воздуха в системах вентиляции различной производительности, Вт Производительность системы вентиляции, м3/час

Бактерицидная эффективность 90 % (класс Г помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 95 % (класс В помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99 % (класс Б помещений ЛПУ)

Бактерицидная эффективность 99,9 % (класс А помещений ЛПУ

1 500

100

150

200

300

3 500

200

300

400

600

6 000

300

450

600

900

расчета таких облучателей приведена в Руководстве Р 3.5.1904–04. Ориентировочно суммарная бактерицидная мощность ламп модуля Фбк для обеззараживания воздуха при различных производительностях системы вентиляции для различных помещений приведена в табл. 4. В случае если производительность системы вентиляции не соответствует данным табл. 3, или система вентиляции не оснащена устройствами обеззараживания воздуха с необходимой бактерицидной эффективностью, помещения оснащаются рециркуляторами. Методика расчета бактерицидной эффективности рециркулятора приведена в Руководстве Р 3.5.1904–04. Ориентировочно бактерицидная мощность ламп рециркулятора Фбк должна составлять 2,5 Вт в УФизлучении на 10 м3/час его производительности. Производительность рециркуляторов подбирается так, чтобы суммарное количество обеззараженного воздуха, поступающего в помещение из системы вентиляции и рециркулирующего в облучателях, соответствовало данным табл. 3. Обязательное оснащение вытяжных вентиляционных систем инфекционных, в том числе туберкулезных отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) устройствами обеззараживания воздуха регламентируется требованиями СанПиН 2.1.3.2630– 10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Эффективность задержки или инактивации микроорганизмов в таких устройствах должна быть не менее 95 %. В настоящее время наметилась положительная тенденция оснащать такими устройствами все вытяжные вентиляционные системы 50

современных медицинских учреждений. Основной причиной этого является необходимость решения проблемы распространения за пределы ЛПУ возбудителей внутрибольничных инфекций. М е т о д и к а р а с ч е т а УФ облучателей для вытяжных систем аналогична приточным и приведена в Руководстве Р 3.5.1904–04. Перспективы применения УФ-технологии С о бл юд е н и е р е ком е н д а ц и й Руководства Р 3.5.1904–04 (одновременно с другими обязательными мероприятиями по дезинфекции помещений ЛПУ) обеспечивает выполнение требований СанПиН 2.1.3.2630–10. Однако современные мировые тенденции по повышению эффективности борьбы с ВБИ выдвигают более жесткие требования к микробиологической чистоте воздуха и поверхностей помещений ЛПУ. В частности, рекомендуется увеличивать кратность воздухообмена Кр в чистых асептических помещениях (10 и более). В случае, если система приточной вентиляции не позволяет достичь такой кратности (или это дорого и энергозатратно), рекомендуется применять устройства рециркуляции. Производительность таких устройств должна быть высокой. В настоящее время на российском рынке присутствуют медицинские рециркуляторы отечественного производства с максимальной производительностью 200 м3/час. Кроме того, рекомендует ся снижать обсемененность воздуха в чистых асептических помещениях не только от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но и от любых колониеобразующих. За рубежом для этих целей используются рециркуляторы,

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

в которых применяется предварительная фильтрация (для удаления из воздуха крупных микроорганизмов, устойчивых к УФ-облучению). Бактерицидная мощность таких рециркуляторов в 3–5 раз превосходит рекомендуемую Руководством Р 3.5.1904–04. К сожалению, на российском рынке такое оборудование не представлено. Практический опыт исследования микробиологического загрязнения воздуха в палатах медицинский учреждений (‘Comparison of UV C Light and Chemicals for Disinfection of Surfaces in Hospital Isolation Units’, B. M. Andersen, MD, PhD; H. Banrud, Dr. Scient; E. Bøe, BcEcon, MEng; O. Bjordal, MEng; F. Drangsholt, PhD) показал, что в боксированных палатах при пятикратном воздухообмене обеззараженным воздухом наблюдается высокая обсемененность поверхностей колониеобразующими микроорганизмами. Применение для обеззараживания поверхностей открытых УФ-облучателей позволило достичь очень хороших результатов, однако потребовалась высокая доза УФ-облучения. С целью достижения таких доз за короткое время (10–30 минут) необходимы сверхмощные открытые облучатели (с бактерицидным потоком 500 Вт и более). На зарубежном рынке такие облучатели представлены и широко используются в помещениях ЛПУ. В нашей стране до недавнего времени таких облучателей не было. В 2015 году в России запущены в серийное производство высокомощные облучатели с бактерицидным потоком 600 Вт. Таким образом, сегодня у российских ЛПУ появляется возможность использовать отечественное УФ-оборудование, соответствующее мировым тенденциям и зарубежному опыту по борьбе с ВБИ. e-mail: medalfavit@mail.ru

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Новое поколение ультрафиолетовых бактерицидных облучателей ОБН‑150-«КРОНТ»: впервые со счетчиком наработки часов

ткрытые бактерицидные облучатели вот уже сто лет верой и правдой служат медицине и с тех пор практически не изменились. Предприятие «КРОНТ-М», известное как производитель ультрафиолетовых бактерицидных облучателей-рециркуляторов торговой марки «ДЕЗАР», создало новое поколение высокотехнологичных открытых облучателей, обладающих рядом технических преимуществ, удобных в обслуживании и просто эстетичных и красивых. Готовятся к запуску в серийно е производство две модели ОБН‑150-«КРОНТ»: 1. ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» — с бесстартерной схемой включения ламп, электронным пускорегулирующем аппаратом (ПРА) и электронным цифровым счетчиком наработки часов (обозначения: «С» — счетчик, «Э» — электронный ПРА); 2. ОБН‑150-С-(2х30)-«КРОНТ» — с традиционной стартерной схемой включения ламп, электромагнитным ПРА и электронным цифровым счетчиком наработки часов. Безусловно, наибольший интерес представляет ОБН‑150-СЭ-(2х30)«КРОНТ». Главное — новая потребительская функция «электронный цифровой счетчик наработки часов», которая обеспечивает объективный контроль ресурса ультрафиолетовых ламп. Это нововведение: • дает уверенность в эффективности работы облучателя; • исключает непроизводственные затраты времени медицинского персонала на расчет времени, отработанного ультрафиолетовыми 52

лампами. Одного взгляда достаточно для считывания показаний счетчика; это особенно актуально в операционных блоках, где облучателей не один десяток; • дает возможность предъявить обоснованную претензию поставщикам ультрафиолетовых ламп при перегорании их раньше гарантированного срока. Важной и трудоемкой задачей в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) является санитарная обработка открытых настенных облучателей: в существующих моделях в целях экономии используются конструкция и технология изготовления обычных люминесцентных светильников. Новые ОБН‑150«КРОНТ» создавались с «чистого листа» как специальное медицинское изделие с учетом удобства эксплуатации. Конструкция облучателя блочная: металлический корпус-отражатель, который стыкуется с торцевыми пластиковыми блоками, никакой сварки! Ультрафиолетовые лампы устанавливаются на корпус облучателя (технические характеристики ламп представлены в табл. 1). Все электрические компоненты размещены в торцевых закрытых литых блоках из ударопрочного химически стойкого и электроизоляционного полипропилена, что обеспечивает электробезопасность и коррозионную стойкость. Облучатель сконструирован таким, что на лицевой стороне нет крепежных элементов, отверстий, карманов; поверхность гладкая и обтекаемая, удобная для санитарной обработки. Корпус-отражатель изготавливается в двух вариантах:

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

• металл, окрашенный белой порошковой краской, также химически стойкий; • металл с серебристым цинковым покрытием, химически стойким, на котором не остается следов средств после обработки. В конструкции облучателя нет ни одного сварного элемента, что исключает появление коррозии. Преимущества электронного ПРА обеспечивают новые потребительские свойства: • главное для медицинского персонала — это, по сути, «вечная» конструкция: никаких замен стартеров, вызовов технических инженеров; • предварительный прогрев электродов ультрафиолетовых ламп в течение двух секунд обеспечивает их «мягкий» пуск и исключает возможность перегорания при скачках напряжения в электросети, увеличивает срок службы; • снижение потребления электроэнергии на 45 % по отношению к электромагнитным ПРА. Если это перевести в рубли, то облучатели ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» при средней интенсивности эксплуатации окупают себя за один год; • немаловажным является то, что облучатели с электронным ПРА бесшумны и не выделяют тепла. Если провести параллель с хорошо зарекомендовавшими себя рециркуляторами «ДЕЗАР», то облучатели ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» также являются высокотехнологичными изделиями с оригинальными техническими решениями. К тому же это эстетичное и красивое изделие, аналогов которому на зарубежных рынках нет. e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Технические характеристики ультрафиолетовых ламп Тип лампы

Производитель

TUV 30W

Philips

Электрическая мощность, Вт

Бактерицидный поток не менее, Вт

G30T8

LightTech

HNS 30W

Osram

ДБ 30М

НИИИС им. Лодыгина

F30T8

Неизвестен, Китай

9 000

Впервые при необходимости цвет корпуса и пластиковых блоков может быть любым по заказу потребителя. Теперь о том, как практически пользоваться облучателем для снятия показаний счетчика. Облучатель имеет два режима работы: • облучения — штатный; • снятия показаний счетчика — при котором ультрафиолетовые лампы отключены, а цифровой счетчик работает. Для перевода облучателя в данный режим используется сетевой выключатель, размещенный вне помещения. Отключение ламп осуществляется трехкратным переключением выключателя. Время для снятия показаний счетчика не ограниченно. Одновременно с облучателем ОБН‑150-СЭ-(2х30)-«КРОНТ» существует бюджетное исполнение ОБН‑150-С-(2х30)-«КРОНТ», в котором сохранена новая главная

функция объективного контроля ресурса ультрафиолетовых ламп теми же средствами — электронный цифровой счетчик. Отличие: вместо электронного ПРА стандартная схема включения ламп с электромагнитным ПРА. В отличие от основного исполнения, оно не экономит электроэнергию, и надо менять стартеры, но все основные преимущества сохранены. Такое же эстетичное и удобное изделие. Для того чтобы практически пользоваться облучателем в режиме снятия показаний счетчика, предусмотрена возможность отключения ультрафиолетовых ламп специальным тумблером режимов, размещенном на торцевом блоке корпуса облучателя. Технические характеристики изделий представлены в табл. 2, а более подробно со всеми характеристиками вы можете ознакомится на сайте www.kront.com.

Срок службы, час.

Тип цоколя

G13

8 000

Отдельно обращаем внимание медицинского персонала о новых требованиях СанПиН 2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утвержденными постановлением № 58 главного государственного санитарного врача России Г. Г. Онищенко от 18.05.2010 г. «Обеззараживать воздух с помощью комбинированных бактерицидных облучателей в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля и в акушерских стационарах (отделениях) следует в отсутствии людей [глава III, пункт 6.15; глава IV, пункт 4.4.5]. При этих обязательных условиях применение облучателя без экрана верхней ультрафиолетовой лампы является существенно более эффективным, поскольку его избыточная для применения в отсутствии людей функция в виде экрана делает Таблица 2 Технические характеристики облучателей

Характеристики

ОБН‑150-СЭ (2х30)

ОБН‑150-С (2х30)

Бактерицидная эффективность, %*

99,9

99,0

95,0

99,9

99,0

95,0

Производительность (объем), м3/ч

1 201 1 102 1 003

1 851 1 702 1 503

2 801 2 602 2 303

1 201 1 102 1 003

1 851 1 702 1 503

2 801 2 602 2 303

Источник излучения, шт. × Вт

2 × 30

Потребляемая мощность не более, Вт

150

Масса не более, кг

3,5

Габаритные размеры, мм Тип пускорегулирующей аппаратуры Счетчик наработки часов Переключение режимов работы

(1 090 × 150 × 100) ± 10 Электронная

Электромагнитная Наличие

Переключение с помощью сетевого выключателя

Переключение с помощью тумблера

Примечания: *в соответствии с руководством Р 3.5.1904–04, подача и отключение питания бактерицидных установок с открытыми облучателями от электрической сети осуществляется с помощью отдельных выключателей, расположенных вне помещения у входной двери; 1 лампы с бактерицидным потоком 11 Вт; 2 лампы с бактерицидным потоком 10 Вт; 3 лампы с бактерицидным потоком 9 Вт.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Таблица 3 Помещения, подлежащие оборудованию бактерицидными облучателями для обеззараживания воздуха, в зависимости от категории и необходимого уровня бактерицидной эффективности для Staphylococcus aureus (золотистый стафилококк) Категория

Типы помещений

Бактерицидная эффективность не менее, %

Операционные, предоперационные, родильные, стерильные зоны ЦСО, детские палаты роддомов, палаты для недоношенных и травмированных детей

99,9

Перевязочные, комнаты стерилизации и пастеризации грудного молока, палаты реанимационных отделений, помещения нестерильных зон ЦСО, бактериологические и вирусологические лаборатории, станции переливания крови

99,0

III

Палаты, кабинеты и др.помещения ЛПУ (не включенные в I и II категории)

95,0

Категория помещения / объем помещения, м3

100

I, мин.

II, мин.

6,5

II, мин.

8,5

излучение верхней лампы недоступным для основной части обрабатываемого помещения. Кроме этого, защитный экран фактически становится сборником пыли и создает затруднения при санитарной обработке. Разработчики «КРОНТ-М» при проектировании нового облучателя исключили из конструкции экран верхней лампы.

Если требуется уменьшить время обработки помещения, увеличьте количество облучателей и пересчитайте объем, приходящийся на один облучатель: Многолетний опыт разработки и производства ультрафиолетовых облучателей-рециркуляторов, отработанная технология производственного проце сса и контроля

выпускаемой продукции позволяют быть уверенными, что новые облучатели также соответствуют самым высоким требованиям по качеству и надежности.

Отношение врачей к собственному здоровью: программа «Пульс жизни»

рамках Всероссийской социальной программы «Пульс жизни», инициаторами которой выступают компания Bayer и ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, был проведен социологический опрос «Отношение практикующих врачей к собственному здоровью». Результаты соцопроса медицинских работников показали, что почти половина врачей (48 %) оценивают свое здоровье удовлетворительно, 3 % отрицательно и 49 % положительно. Вместе с тем регулярно занимаются спортом лишь 21 %, 50 % делают это время от времени, а 29 % не ведут физическую активность вовсе. При этом 44 % признают, что именно активный образ жизни и постоянные занятия спортом в состоянии улучшить их личные показатели здоровья. Чаще всего свое здоровье негативно оценивают врачи, проживающие в городах с населением более миллиона человек. По мнению экспертов, результаты опроса демонстрируют, что здоровый образ жизни постепенно становится

определяющим трендом. В частности, Тамила Витальевна Мартынюк, председатель секции «Легочная гипертензия» Российского кардиологического общества и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, отмечает: «Данные исследования и радуют, и настораживают одновременно. Позитивным фактором является то, что врачи ведут более здоровый образ жизни, чем россияне в целом. Они чаще заботятся о своем питании, среди них значительно ниже процент курящих. Однако это же исследование показывает, что порядка 15–17 % врачей фактически ведут нездоровый образ жизни и не могут являться примером для подражания для своих пациентов». «Здоровый образ жизни — это залог активного долголетия. Мы можем влиять не только на продолжительность, но и на качество жизни. Таким образом, профилактика является частью успешной стратегии лечения. В этой связи особенно важным становится личная приверженность врача ценностям здорового

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

образа жизни. Медики, выбирая здоровый образ жизни, могут также оказывать существенное влияние на своих пациентов, мотивируя их следить за питанием, заниматься спортом и отказываться от вредных привычек», — уверена Оксана Михайловна Драпкина, заместитель директора по научной и лечебной работе ГНИЦ профилактической медицины, исполнительный директор Всероссийской образовательной интернет-сессии, лауреат премии Правительства России в области образования. «Миссия врача не только исцелять, но и просвещать своих пациентов. Все признают ценность здоровья, но не все способны самостоятельно предпринимать ответственные действия в этом направлении. Задача врача — оказывать правильное воздействие на выбор пациентов, а для этого необходимо доверие», — утверждает Светлана Вениаминовна Бабаева, клинический психолог, научный сотрудник ГНИЦ профилактической медицины.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Принципы организации системы обращения с медицинскими отходами: мировая практика В. Г. Акимкин, д. м. н., проф., член-корр. РАН, заслуженный врач России, зам. директора по научной работе 1, зав. кафедрой дезинфектологии2,3 Т. В. Тимофеева, д. м. н., генеральный директор4 Е. А. Зудинова, зам. генерального директора5 В. Г. Акимкин

ФБУН «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 3 ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва 4 ООО «ТТ-Стандарт», г. Москва 5 АНО ДПО УМЦ «ТТ-ЭКСПЕРТ», г. Москва 1

Principles of organization of medical wastes treatment system: worldwide practice Е. А. Зудинова

Т. В. Тимофеева

V. G. Akimkin, T. V. Timofeyeva, E. A. Zudinova The Scientific and Research Institute for Disinfectology, the First Moscow State Medical University n. a. I. M. Sechenov, the Scientific and Research Institute for Epidemiology, TT-Standart Co., TT-EXPERT Co., Moscow, Russia Резюме В работе проанализированы принципы организации различных систем обращения с медицинскими отходами, в том числе опасными в эпидемиологическом отношении, на примере таких стран, как Аргентина, Бразилия, Германия, Израиль, Италия, Канада, Словения, США, Тайланд, Франция, Чехия, Япония. Показаны различия не только в организации самой системы обращения с медицинскими отходами на этапах сбора, хранения, транспортирования, обеззараживания (обезвреживания), но и стоимости процесса полного цикла, источниках финансирования.

Summary This paper analyzes principles of organization of different systems of treatment of medical wastes, including ones, hazardous in epidemiological sense, for example in such countries as Argentina, Brazil, Canada, Czech Republic, France, Germany, Israel, Italy, Japan, Slovenia, Thailand, the USA. It shows not only differences in organization of the system of medical wastes treatment during collection, storage, transportation, disinfection (neutralization), but also in the cost of a full cycle and funding sources.

Ключевые слова: медицинские отходы, организация сбора, хранения, транспортирования, обеззараживания (обезвреживания), система управления отходами, опасными в эпидемиологическом отношении.

Keywords: medical wastes, organization of collection, storage, transportation, disinfection (neutralization), management of wastes, hazardous in epidemiological sense.

роблема безопасного обращения с медицинскими отходами (МО) является актуальной для всех без исключения развитых и развивающихся стран. По данным Комиссии Европейского союза, количество образующихся медицинских отходов в различных странах зависит от принятых методов обращения и от уровня национального дохода: в странах со средним и низким уровнем дохода образование отходов в процессе лечения и медико-санитарного ухода обычно ниже, чем в странах с высоким уровнем дохода [3]. Несмотря на существенные различия в нормативно-правовой базе, регламентирующей сбор, 56

хранение, обеззараживание (обезвреживание), транспортирование, эпидемиологические принципы организации этих процессов носят общий характер и направлены на уменьшение опасности патогенного воздействия медицинских отходов или их отдельных составляющих на медицинский и технический персонал, непосредственно участвующий в обращении с отходами, опасными в эпидемиологическом отношении, а также на пациентов и население [2]. Так, ЮНЕП на конференции стран, ратифицировавших Базельскую конвенцию о контроле за трансграничной перевозкой опасных грузов и их

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

удалением (Женева, 2002), приняла Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов. В документе очерчены принципы и подходы к надлежащему обращению с отходами лечебно-профилактических организаций (государственных и частных), в том числе касающиеся удаления и рекуперации, а также санитарно-гигиенические требования. Всемирная организация здравоохранения относит МО к группе опасных и рекомендует создание специальных служб по обращению с ними [24, 25]. В настоящей работе мы рассмотрим на примере развитых европейских стран (Германия, Австрия, Франция, e-mail: medalfavit@mail.ru

Италия), восточно-европейских стран (Чехия, Словения), Израиля, стран Северной (США, Канада) и Южной Америки (Аргентина, Бразилия), благополучных стран Юго-Восточной Азии (Тайланд, Япония), как организована система обращения с МО. Основные рассматриваемые вопросы: • общий принцип действующей системы; • организация обеззараживания на местах образования; • организация обезвреживания; • условия транспортирования; • источник финансирования. Эти вопросы были выбраны не только потому, что пути их решения, как часть позитивного опыта, могут быть использованы в отечественном здравоохранении, но и потому, что опыт ряда стран предоставляет уникальную возможность формирования такой системы обращения с медицинскими отходами в России, которая отвечала бы в первую очередь экономическим интересам предприятий-образователей этого вида отходов. В условиях модернизации отечественного здравоохранения, перехода на систему страхового финансирования для государственных бюджетных медицинских организаций и медицинских учреждений иных форм собственности, проблема поиска оптимальных с экономической точки зрения путей решения организации системы обращения с медицинскими отходами является актуальной [1]. Анализируя общий принцип организации системы обращения с медицинскими отходами (СОМО), можно отметить, что практически во всех вышеперечисленных странах, действует смешанная, децентрализовано-централизованная система. Смешанная СОМО в Германии представляет собой развитый, хорошо организованный процесс преимущественно централизованного типа [12]. Раздельный сбор МО на местах образования проводится по единому стандарту в мешки с маркировкой различного цвета (без химического или физического обеззараживания), которые далее помещаются в плотные мешки большего размера с целью их перемещения e-mail: medalfavit@mail.ru

к месту единого сбора для дальнейшей эвакуации с территории медицинской организации. Далее они закладываются в специальную тару (прямоугольные коробы), которая по договору между медицинской организацией и предприятием по обеззараживанию (обезвреживанию) вывозятся в установленном порядке не чаще одного раза в два-три дня. Специализированным транспортом МО доставляются в два адреса: на централизованные участки, оснащенные высокопроизводительными специализированными стерилизаторами для обеззараживания медицинских отходов с мощными промышленными шредерами, либо на мусоросжигающие заводы (МСЗ) [13, 27]. Следует отметить, что в последние годы в Германии число последних резко сократилось, предпочтение отдается централизованному обеззараживанию с последующей вторичной переработкой отходов. Переработке подлежат пластик, стекло, металл, текстиль. Децентрализованные участки обеззараживания МО создаются лишь в медицинских учреждениях инфекционного профиля или работающих с донорской кровью [4, 5, 6]. В Италии, напротив, количество децентрализованных участков для обеззараживания МО постоянно увеличивается. Местные производители успешно занимаются разработкой и производством установок для обеззараживания медицинских отходов (Newster, Converter, Cisa и др.), в технологический цикл которых включена функция мелкофракционного измельчения. Автоматизированные установки различной производительности устанавливаются как в коммерческих медицинских учреждениях, так и государственных. Поскольку по себестоимости обеззараживание 1 кг отходов на децентрализованном участке с последующим вывозом в составе ТБО для захоронения на полигонах оценивается меньше, чем вывоз 1 кг МО спецтранспортом до МСЗ и его сжигание, логично ожидать расширения именно этой составляющей итальянской СОМО. Из-за практически полного отсутствия специализированных предприятий для сжигания МО последние, доставленные в контейнерах многоразового применения объемом 120 л, с помощью специальных

подъемных приспособлений загружаются отдельным потоком в камеру сжигания МСЗ общего типа [7]. Во Франции, где также производятся специализированные автоматизированные установки для обеззараживания МО (Ecodas, Medister), действует похожая СОМО. При этом считается целесообразным оснащать такими установками крупные медицинские центры, а сбор из остальных, не имеющих децентрализованных участков учреждений, осуществляется в многоразовой таре (120, 240 л) и транспортируется специализированным транспортом до централизованных участков (обычно один на населенный пункт) или на специализированные заводы для сжигания МО. Министерство социальных дел и занятости Франции разработало новую классификацию МО, согласно которой отходы I и II группы (инфицированные и потенциально инфицированные) предписывается сжигать на специально оборудованных МСЗ, отходы III группы (образующиеся при уборке палат, столовых, административных помещений, территории больницы) рекомендуется собирать раздельно и обезвреживать на МСЗ, предназначенных для ТБО [14, 18, 19]. Интересно, что стоимость сжигания на неспециализированных заводах существенно меньше (на 25–30 %), чем на специализированных предприятиях. При этом на неспециализированных МСЗ допускается наличие не более 5 % МО в общем объеме отходов. Те медицинские учреждения, которые расположены в радиусе до 100 км, получают квоту на «дешевое» сжигание части МО. Зольный остаток широко используется на вторичном рынке: для строительства, в том числе дорожных покрытий; некоторых производственных технологий. Есть предприятия, которые преобразуют высокую теплоемкость МО в электроэнергию, поступающую в местные энергетические сети. Последнее значительно снижает стоимость услуги по сжиганию МО, но из-за высокой себестоимости строительства и эксплуатации таких предприятий и негативного отношения к ним Базельской конвенции их количество остается во Франции штучным. Из анализируемых европейских стран исключение составляет Австрия, где выстроена и успешно

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

функционирует единая централизованная система. Во всех местах первичного образования медицинских отходов производится сбор МО в мягкую тару (мешки), которые затем в специально отведенном для этого помещении расфасовываются по мере поступления в одноразовые, нераскрывающиеся после укупорки контейнеры различного объема (от 3 до 60 литров). Далее по графику осуществляется вывоз МО специализированным транспортом к местам обезвреживания — специализированным МСЗ, предназначенным для этих целей, или к МСЗ общего типа с дополнительно организованными отдельными загрузочными потоками для МО. При этом никаких химических или иных воздействий с целью дезинфекции на местах первичного сбора не предусматривается. Сбор на местах частично раздельный: в разные мешки сортируются ПВХсодержащие, латекс, а также бумага, стекло, перевязочный материал. Однако такая практика присутствует лишь в крупных лечебных учреждениях и не является обязательной, скорее выполняя функцию оптимизации загрузки контейнеров для транспортирования, которые, являясь разовыми, составляют существенную часть в стоимости услуги по транспортированию и обезвреживанию. Контейнеры предоставляются пользователям транспортной компанией. При поступлении на предприятие по обезвреживанию контейнеры выгружаются и далее поступают на транспортирную ленту или с помощь робота-манипулятора направляются в камеру для сжигания. Во всех без исключения западноевропейских странах финансирование СОМО происходит из средств страховой медицины. В странах Восточной Европы (Чехии, Словакии) СОМО тяготеет к централизованному типу. Централизованные участки главным образом оснащены инсинераторами местного производства. Нередко последние территориально совмещены с полигонами [26]. Однако в крупных городах, имеющих на своей территории медицинские городки или научные центры клинического профиля, функционируют децентрализованные участки. В целях уменьшения затрат 58

на транспортную составляющую в этих странах создана сеть мусороперегрузочных станций, на которых по сути происходит укрупнение партий МО, которые далее доставляются крупногабаритным транспортом до мест конечного обезвреживания [12]. СОМО Израиля аналогична итальянской: множество децентрализованных участков с установками местного производства (Tuttnauer) размещаются на территории стационаров, оснащены мощными прессами, позволяющими после циклов обеззараживания уменьшать в объеме медицинские отходы и вывозить их в составе ТБО, экономя на транспорте, доставляющем отходы на полигоны или МСЗ. Учреждения, не имеющие в своем составе децентрализованные участки или установки, в рамках заключенных договоров транспортируют свои отходы на МСЗ в многоразовой таре либо на близлежащий участок централизованного обеззараживания МО. Финансируется СОМО из средств единой «больничной кассы», в которой аккумулируются средства страховой медицины. До того как перейти к рассмотрению СОМО в США и Канаде, остановимся на формировании стоимости услуги по обезвреживанию (обеззараживанию) одной тонны МО в Европе. Так, по различным данным, средняя стоимость полного цикла обеззараживания (обезвреживания) (без учета такой составляющей, как сбор на местах образования) колеблется от 800 до 1 300 евро. В ряде случаев предусмотрены государственные дотации в виде квот (во Франции), частичных или стопроцентных компенсаций для учреждений социальной направленности — хосписы, дома престарелых, дома для инвалидов, ветеранов и пр. (в Германии, Австрии, Израиле) или льготного налогообложения и других преференций для добросовестных участников цепочки полного цикла от образования до сжигания (в Чехии, Словении). В бюджетах медицинских учреждений мероприятия СОМО могут составлять до 9–16 %. Канадская система СОМО во многом схожа с европейской и ориентирована на децентрализованные участки при стационарах, оснащенных установками преимущественно собственного производства

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

(Hydroclave), которые обеспечивают одновременно процесс стерилизации и крупнофракционного измельчения. Обеззараживание на местах первичного образования МО не производится, сбор недиверсифицированный, осуществляется в мешки, отдельно в непрокалываемых контейнерах собираются остро-колющие части инструментария и инвентаря. Транспортирование МО из организаций, не имеющих установок для обеззараживания, осуществляется большей частью в специальной картонной таре одноразового использования. Участки для централизованного обеззараживания размещаются на отдельных территориях и являются частыми предприятиями, получающими от государства заказ на проведение полного цикла услуги, направленной на выполнение требований местного санитарного законодательства. Иными словами, государство выступает одновременно и регулятором, и инвестором в организации эффективной СОМО. При этом основная финансовая тяжесть по оплате услуги лежит все же на предприятии-образователе МО и покрывается за счет средств фонда медицинского страхования. Средняя стоимость обеззараживания (обезвреживания) одной тонны МО составляет, по различным данным, от 500 до 950 канадских долларов. Американская, японская и тайская СОМО кардинально отличаются от вышеописанных. Остановимся сначала на американской системе, отметив, что тайская практически является ее копией. А японскую рассмотрим ниже. По данным на 2012 год, в США ежегодно образуются около трех миллионов тонн МО. Бóльшая часть отходов еще до начала 90-х годов подвергалась обезвреживанию с помощью инсинераторов. Однако по настоянию экологов была разработана программа отказа от децентрализованных и централизованных участков, оснащенных разной мощности сжигающими установками. Во всех штатах были разработаны и приняты законодательные акты, регламентирующие правила работы с медицинскими отходами. В то же время американское Управление по охране окружающей среды разработало документ e-mail: medalfavit@mail.ru

«Контроль за отходами медицины и медицинской промышленности», который приобрел статус федерального законодательного акта, распространяющегося на все штаты [18]. По данным Агентства по защите окружающей среды, за последние 10 лет количество инсинераторов медицинских отходов в США сократилось с 5 000 до 100, и эта тенденция сохраняется [8–11, 14, 15, 18, 23–25]. Какой же стала новая доктрина? Во-первых, она базирует ся на принципе «лучше обеззаразить не месте, чем перемещать опасные в эпидемиологическом отношении МО». Поэтому в лабораториях, оперблоках, манипуляционных, отделениях гемодиализа и плазмофереза, других экстракорпоральных инвазивных практик, станциях переливания крови, эндоскопических, стоматологических отделениях и т. п. размещаются установки для аппаратного обеззараживания небольших размеров и невысокой производительности. Обеззараженные отходы далее включаются в цепочку отходов ТБО и приравненных к ним отходов. Во-вторых, она подразумевает сведение к нулю эпидемиологических рисков, связанных с транспортированием. В палатах отходы бытовые и медицинские собираются совместно в один педальный контейнер. На местах, не оснащенных автоматизированными установками, МО собираются в пакеты, которые далее поступают в производственное помещение, где установлены устройства, позволяющие расфасовать МО в специальные пакеты, которые затем подвергаются вакуумированию, после чего пакет запаивается герметично, маркируется и складируется в ожидании вывоза. Длительное хранение, свыше трех дней, осуществляется в условиях низких температур. Санитарное законодательство США не ограничивает хранение при температуре ниже –18 °C во времени. Однако действующей практикой установлены сроки не более 7–10 дней для различных медицинских учреждений. В Тайланде одним из требований к спецтранспорту, перевозящего МО, является наличие рефрижератора, что оправданно с учетом климатических особенностей страны. e-mail: medalfavit@mail.ru

В-третьих, она обеспечивает соответствие самым жестким требованиям природоохранного законодательства в части выбросов в атмосферу опасных соединений. Уменьшенные в объеме, герметично закрытые МО транспортируются специализированным транспортом на МСЗ, работающие на плазменной технологии сжигания (в отличие от большинства европейских МСЗ, использующих пиролизную технологию), что обеспечивает экологическую безопасность из-за сверхвысоких температур, исключающих образование в процессе сжигания летучих фторорганических и хлорорганических соединений [15, 20, 22]. Централизованные участки для обеззараживания МО или децентрализованные в медицинских учреждениях встречаются редко и преимущественно в тех учреждениях, где образуются или потенциально могут появляться особо опасные в эпидемиологическом отношении МО [21]. США является единственной страной, где обращение с медицинскими отходами является прерогативой не только медицинского персонала и социальных работников, занятых по уходу за престарелыми, но и широких слоев населения. Так, в случае, если пациент получает предписание осуществлять самостоятельную помощь на дому (например, инъекции инсулина, санация дренажей и пр.), то он обязывается в установленном порядке собирать МО в специальную тару и относить ее в лечебное учреждение, назначившее ему лечение. При этом тара для сбора выдается бесплатно, будучи включенной в стоимость лечения. Оптимизация расходов на сбор и транспортировку МО, а также низкая себестоимость сжигания на высокопроизводительных плазменных установках (за счет выработки такого дорогостоящего продукта, как жидкий кислород) обеспечивает значительное уменьшение по сравнению с европейской ценой обезвреживания одной тонны МО, которая составляет 300–600 долларов США (в Тайланде от 180 до 250 долларов США). Следует, наверное, отдельно отметить, что финансирование двух таких важных и дорогостоящих звеньев, как транспортирование из мест

первичного образования, централизованное обеззараживание (обезвреживание), финансируется из средств региональных бюджетов в соответствии с действующим финансовым законодательством США (налог на мусор). В странах Южной Америки (Аргентине, Бразилии) СОМО организована преимущественно в городах и крупных населенных пунктах и представляет собой хаотичную сложившуюся систему смешанного типа. Доступных сведений о стоимости обеззараживания одной тонны МО нам обнаружить не удалось. Для высокотермического обезвреживания используются как МСЗ, так и специально приспособленные мощности промышленных предприятий энергетического комплекса [17]. И, наконец, рассмотрим СОМО Японии. Наверное, это самая экономически эффективно организованная система. Она полностью подчинена идее вторичного использования обеззараженных (обезвреженных) отходов. На местах первичного образования МО собираются раздельно. Текстиль, перевязочный материал, средства личной гигиены и прочие материалы медицинского назначения из нетканого материала предназначены для централизованного обеззараживания и повторной промышленной переработки. Пластик, композитные материалы, латекс, резина собираются отдельно и направляются в последующем для высокотермического сжигания либо на участки централизованного обеззараживания (в мощных установках, использующих СВЧ-поле), после чего они подвергаются деструкции и поступают на вторичную переработку для изготовления исходного промышленного сырья (гранул). Бóльшая часть образующихся необеззараженных МО с выполнением всех необходимых санитарно-гигиенических мероприятий доставляются подрядной организацией в пункты централизованного сбора спецтранспортом, где МО фасуются для отправки на МСЗ. Зольный остаток также полностью поступает для вторичного использования: изготовления бетонных блоков, использующихся в «наращивании» суши. Перерабатывающие предприятия

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

в Японии являются не только организаторами сбора, транспортирования и обеззараживания (обезвреживания) МО, но и финансовым регулятором СОМО, которая полностью оплачивается за счет средств предприятий-переработчиков вторичного сырья. Заключение Выше мы рассмотрели принципы организации СОМО в разных странах. В ряде из них принятая и действующая система модернизировалась или коренным образом видоизменялась в связи с последними рекомендациями ВОЗ, основанными на полном отказе от применения технологий, связанных с химической дезинфекцией. Взамен химического метода обеззараживания рекомендуется термическое обеззараживание МО, при этом особо выделяется автоклавирование как метод выбора. Мы увидели, что в большинстве развитых стран мира на данный момент действует смешанная система, предполагающая наличие как децентрализованных, так и централизованных участков для аппаратного обеззараживания МО. В некоторых странах имеются специализированные МСЗ для обезвреживания МО, в других для этих целей используется плазменная технология сжигания, не наносящая вред окружающей среде обитания человека. В тех странах, где такого рода дорогостоящая технология сжигания отсутствует, предпринимаются активные попытки по усовершенствованию очистных сооружений воздушных выбросов, лабораторному контролю эффективности их работы, поиску оптимальной и достаточной композиции контролируемых параметров [12]. Большой интерес, на наш взгляд, представляют различия не только в самой СОМО, но принципы ее финансового обеспечения. Поскольку стоимость услуги по обеззараживанию (обезвреживанию) растет (в первую очередь из-за роста цен на энергоносители), как и объемы образования МО, то вопрос оптимизации расходов совсем не праздный. Мы не можем выступать экономическими экспертами, но из вышеприведенных данных очевидно, что наиболее эффективной в экономическом плане является 60

японская модель, которая перекладывает затраты по транспортированию, обеззараживанию (обезвреживанию) МО на предприятия-переработчики и изготовителей продукции из вторичного сырья. Таким образом, затратная часть в СОМО, приходящаяся на предприятие-образователь МО, становится минимальной. Не менее эффективной выглядит и американская модель, которая базируется на финансировании основных звеньев процесса обращения с МО из средств региональных бюджетов, снимая с предприятий-образователей всю финансовую нагрузку, связанную транспортированием и конечным обеззараживанием (обезвреживанием). В большинстве стран Европы действует смешанная централизованно-децентрализованная система, и предпочтения в настоящее время отдаются технологии обеззараживания с вторичной переработкой сырья для производственных и хозяйственных нужд. В цепочке участвуют как минимум четыре агента (медицинская организация, транспортная компания, централизованный участок обеззараживания, МСЗ или полигон), что делает цену услуги максимально высокой. При этом все затраты по обеспечению СОМО лежат на предприятии-образователе медицинских отходов. Попытки оптимизации стоимости обеззараживания (обезвреживания) единицы веса МО лежат главном образом в плоскости логистических решений для сбора, хранения и транспортирования медицинских отходов. Список литературы 1. Леонид Печатников: задача формули‑ руется предельно просто — жить нужно приучаться по средствам. // Московская медицина, 2014, № 1, с. 5–11. 2. Медицинские отходы. Опыт безопасного обращения в Российской Федерации. // Под общей редакцией академика РАМН Н. В. Русакова, члена-корреспондента РАМН В. Г. Акимкина. — М.: Научный мир, 2013. — 286 с. 3. Миронова В. А., Котлярова Е. И. Между‑ народный опыт в области управления медицинскими отходами. // Проблемы обращения с отходами лечебно-профи‑ лактических учреждений: Сб. материалов под ред. академика РАМН Н. В. Русако‑ ва. — М., 2009. — С. 95–98. 4. Blenkharn, J. I. Clinical hazards? // CIWM Journal, 2012 January; 54–6.

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

5. Blenkharn, J. I. Clinical Wastes. Health Ser‑ vice Risks Special Report: Croner’s Health Service Risks. 2008, Issue 140, 14 November 2008. pp 2–7. Publ. Wolters Kluwer (UK) Ltd.). 6. Blenkharn, J. I. Getting to the point of sharps injury prevention/ Journal of Operating De‑ partment Practitioners 2014; 2:113–9. 7. Blenkharn, J. I. Healthcare waste manage‑ ment — a partnership of equals? // Journal of Infection Prevention 2011; 12: 177–8. 8. Boxall E. H. Ballard A. Fifth of antigen neg‑ ative carries of hepatitis B virus should not perform exposure procedures. // Br. Med. J., 1997. V. 314, № 7074, 144 р. 9. Crow S. Dissolving the problem of infections medical waste. Infection Control and Hos‑ pital Epidemiology, 2011, V. 2, P. 434–437. 10. Cross F. L. Robinson R. Infections — Waste Treatment and Disposal. N.Y., 1988. P. 213–222. 11. Environmental Movements Since Love Canal: Hope, Despair and mobilization; http//www.socionet.ru/RuPEc/xml/wop/ paper-nwuipr/wopnwuipr98–33.xml. 12. Health Care Without Harm (HCWH) Europe — Special Edition: 2003–2013/Ed. by Josh Ed‑ wards/ Brussels, Belgium: Health Care Without Harm (HCWH) Europe Vereniging, 2013. 13. info@medical-waste.com. 14. Lee C. C., Huffman G. Z. Medical Waste Management Incineration // Journal of Hazardous materials, 1996. V. 48, P. 1–30. 15. Medical Waste Incineration. // Public Health Reports, 1996, V. III. P. 298–313. 16. Prüss, A., Townend, W. K. Management of wastes from health-care / World Health Orga‑ nization Geneva, 1998. // http://www.who.ch/. 17. Quimicos prohibidoy y restringidos en Arget‑ nina / Dirección Nacional de Dete rminantes de la Salud e Investigación / Departamento de Salud Ambiental.Buenos Aires, 2013. 18. Rutala W. A. Infections waste. // Infect. Con‑ trol. 1984. № 5. P. 149–150. 19. Rutala W. A., Sazubbi F. A. Management of infections waste from hospitals. // Infect. Control. 1983. № 4. P. 198–204. 20. Rutala W. A., Stiegel M. M., Sarubgi F. A. De‑ contamination of laboratory microbiological waste by steam sterilization. // Appl. Envision Microbiol. 1982. № 42. P. 1311–1316. 21. Transporting Infections Substances Safely. Guide to Changes. // Effective October 1, 2006. // http://hazmat.dot.gov. 22. Trescher J. How to consider recycling the hospi‑ tal waste. // Adv.Recycl.: Concepts and Techo‑ nol: Collec. V. 1. Copenhagen. 1993. — 192 p. 23. Tressalti E., Somella L. Recycling hospital waste: a challenge for hygienists / Adv. Recow and Recyci.: Concepts and Tech‑ nol.: Collec. Pap. REC 93 int. Recycl. Congr., 1993. V. 1. Copenhagen, 1993. — 175 p. 24. WHO core principles for achieving safe and sustainable management of health-care waste. // http://www.healthcarewaste.org/fileadmin/ user_upload/resources/WHO-core-principlesachieving-safe-sustainable-HCWM‑2007.pdf. 25. WHO Guidelines for District Health Managers, Management of waste from injection activities at district level. 2006. http://www.who.int/water_san‑ itation_health/ medicalwaste/mwinjections/en/. 26. www.bafn.admin.ch/publikationen. 27. Ziltener B. Medizinische Abfalle richting ent‑ sorgen, 2011. // http://www.umwelt.tg.ch/ documents/flyer_mediz_abfaelle_A4_ak.pdf.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

Подписка Заказ электронной версии журнала: всего 100 рублей за номер!

Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: medalfavit@mail.ru.

БЛАНК-ЗАКАЗ на подписку на журнал 2016 год

Название организации (или Ф.И.О.) ______________________________________________________________________________________________________ Адрес (с почтовым индексом) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон:___________________________E-mail: ___________________________Контактное лицо: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1 600 руб. ) □ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1 600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1600 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Диагностика и онкотерапия» — 2 выпуска в год (800 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (800 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Практическая гастроэнтерология» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Неврология и психиатрия» ― 4 выпуска в год (1 600 руб в год) Извещение

Наш индекс в каталоге «РОСПЕЧАТЬ» 36228

НДС — 0 %

ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225

Subscription

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир Квитанция

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: __________________ _____________________________________________________________________ ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России

(наименование банка и банковские реквизиты)

ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 БИК 044525225 Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. _______________________ _________________________________________________________» на 2016 год (наименование платежа)

Кассир

Как подписаться

1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит № 17 / 2015, том № 2 Эпидемиология и гигиена

e-mail: medalfavit@mail.ru