2 kardio 2014 by alfmed

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Содержание

Кардиология 2 Медицинский алфавит №14 (230) 2014 Серии журналов для специалистов www.medalfavit.ru Издатель: издательство медицинской литературы ООО «Альфмед» Тел.: (495) 616-48-00 E-mail: medalfavit@mail.ru Учредитель и главный редактор издательства Т. В. Синицка Почтовый адрес редакции: 129344, г. Москва, ул. Верхоянская, д. 18, к. 2 Тел.: (495) 616-48-00, 221-76-48 E-mail: medalfavit@mail.ru Главный редактор серии журналов «Медицинский алфавит» А. С. Ермолов Научный редактор журнала «Медицинский алфавит» серии «Кардиология» Р. Г. Оганов Редакционный совет журнала «Медицинский алфавит» В. Г. Акимкин, д. м. н., проф. А. Ж. Гильманов, д. м. н., проф. Е. А. Евдокимов, д. м. н., проф. А. С. Ермолов, д. м. н., проф. А. А. Кулаков, д. м. н., проф. Р. Г. Оганов, д. м. н., проф. В. И. Покровский, д. м. н., проф. С. А. Рабинович, д. м. н., проф. В. Е. Синицын, д. м. н., проф. С. К. Терновой, д. м. н., проф. Н. В. Шестопалов, д. м. н., проф. С. Н. Щербо, д. м. н., проф. Руководитель отдела маркетинга и рекламы журнала «Кардиология» Т. Е. Чикмарева, medalfavit@bk.ru Руководитель отдела продвижения, распространения и выставочной деятельности Ирена Синицка medalfavit_pr@mail.ru Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, теле-, радиовещания и средств массовых коммуникаций. Рег. номер ПИ №77-11514 от 04.01.2002 Уст. тираж 15 000. Формат А4. Цена договорная. При перепечатке ссылка на журнал «МА» обязательна. За содержание рекламы ответственность несет рекламодатель. За достоверность сведений, изложенных в статьях, ответственность несет автор.

Для подписки в каталоге РОСПЕЧАТЬ Индекс 36228 «Медицинский алфавит» (комплект)

e-mail: medalfavit@mail.ru

6 Эффективность индивидуализированного подбора режима физической реабилитации у больных хронической сердечной недостаточностью III функционального класса Т. А. Лелявина, М. Ю. Ситникова, Е. В. Шляхто 12 Дискуссионные вопросы кардиологии: «кардиомиопатия» или «миокардиодистрофия»? А. Г. Обрезан 21 Коронарный резерв и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией Е. Н. Павлюкова, А. А. Аксенова, Е. К. Терешенкова, Р. С. Карпов 26 Резистентная артериальная гипертензия Л. О. Минушкина 33 Лабораторные инновации в кардиологии В. Б. Брацлавский, В. С. Берестовская 37 Малоинвазивная хирургия митрального клапана с использованием однократной антеградной кардиоплегии Кустодиолом Шаннон Дж. Матзелл, Мишель Дж. Мерфи, Уильям M. Уэйтман, Невилл M. Джиббс, Дж. Джеймс Б. Эделман, Юрген Пассадж 45 Гендерные особенности факторов риска острого инфаркта миокарда у пациентов различных возрастных групп И. Н. Желтова, И. А. Сукманова 50 ST2 — новый маркер сердечной недостаточности и других сердечнососудистых заболеваний 54 Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабета Л. А. Давид 58 Функциональное состояние резистивных микрососудов кожи у больных гипертонической болезнью по данным лазерной допплеровской флоуметрии А. А. Федорович, Ш. Б. Гориева, А. Н. Рогоза, Н. М. Чихладзе 70 Подписка

Contents 6 The effectiveness of individualized selection of the mode of physical rehabilitation in patients with chronic heart failure functional class III T. A. Lelyavina, M. Yu. Sitnikova, E. V. Shlyakhto 12 Controversial question of cardiology: ‘cardiomyopathy’ or ‘myocardiodistrophy’? A. G. Obrezan 21 Coronary reserve and 24-hour arterial blood pressure profile in patients with arterial hypertension E. N. Pavlyukova, A. A. Aksenova, E. K. Tereshenkova, R. S. Karpov 26 Resistant hypertension L. O. Minushkina 33 Laboratory innovations in cardiology V. B. Bratslavsky, V. S. Berestovskaya 37 Minimally invasive mitral valve surgery using single dose antegrade Custodiol cardioplegia Shannon J. Matzelle, MBBS, Michelle J. Murphy, William M. Weightman, Neville M. Gibbs, J. James B. Edelman, Jurgen Passage 45 Gender features of risk factors of acute myocardial infarction in patients of different age groups I. N. Zheltova, I. A. Sukmanova 54 Prognosis of acute myocardial infarction in relation to age and presence of diabetes L. A. David 58 The functional state of the resistive skin microvessels in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetry A. A. Fedorovich, S. B. Gorieva, A. N. Rogoza, N. M. Chikhladze 70 Subscription

C 2011 года журнал «Медицинский алфавит» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Редакционная коллегия

Editorial Council

Аверин Евгений Евгеньевич Д. м. н., профессор кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского национального исследовательского медицинского университета им Н. И. Пирогова, г. Москва

Averin E. E.

Бубнова Марина Геннадьевна Д. м. н., профессор, вице-президент РосОКР, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии ФГБУ «ГНИЦ ПМ», г. Москва

Bubnova M. G. MD, DMSci, professor, Vice President of Russian Society for Cardiosomatic Rehabilitation and Secondary Prevention, National Research Centre for Preventive Medicine, Moscow

Верткин Аркадий Львович Д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Vertkin A. L. MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

Воробьева Наталья Михайловна Д.м.н., зав. кабинетом медицинской генетики ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, г. Москва

Vorobyova N. M. MD, PhD, Russian Cardiology Research and Production Complex, Moscow

Гуревич Михаил Александрович Д. м. н., профессор кафедры терапии (кардиолог), факультет усовершенствования врачей ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского», г. Москва

Gurevich M. A. MD, DMSci, professor, Moscow Regional Research Clinical Institute n. a. M. F. Vladimirsky, Moscow

Макаров Леонид Михайлович Д. м. н., профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков ФМБА России, г. Москва

Makarov L. M. MD, DMSci, professor, Center for Syncope and Cardiac Arrhythmia in Children and Adolescents of FMBA of Russia, Moscow

Оганов Рафаэль Гегамович Д. м. н., профессор, академик РАН, главный научный сотрудник ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва

Oganov R. G. MD, DMSci, professor, RASci Corr. Mem., National Research Center for Preventive Medicine of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

Разумов Александр Николаевич Академик РАМН, д. м.н., профессор, директор ГБУЗ «Московский научнопрактический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины», г. Москва

Razumov A. N. MD, DMSci, professor, RAMSci Corr. Mem., Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Rehabilitation and Sports Medicine, Moscow

Скворцов Всеволод Владимирович Д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», г. Волгоград

Skvortsov V. V. MD, DMSci, assistant professor, Volgograd State Medical University, Volgograd

Стрюк Раиса Ивановна Д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова», г. Москва

Stryuk R. I. MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

Мычка Виктория Борисовна Д. м. н., профессор, кафедра клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, г. Москва

Mychka V. B. MD, DMSci, professor, Moscow State University of Medicine and Dentistry n. a. A. I. Evdokimov, Moscow

MD, DMSci, professor, Russian National Research Medical University n. a. N. I. Pirogov, Moscow

С появлением в России уникальной комбинации рамиприла и амлодипина открываются новые горизонты лечения артериальной гипертензии

армацевтический завод «ЭГИС» расширил свой кардиологический портфель. В августе 2014 года компания вывела на российский рынок препарат Эгипрес, который сочетает в себе два активных ингредиента (рамиприл и амлодипин) в одной капсуле. Антигипертензивный препарат, разработанный компанией «ЭГИС», считается уникальным на фармацевтическом рынке. Важное преимущество — удобство в применении. Это увеличит приверженность к терапии у пациентов, многие из которых получают подобные препараты пожизненно. «ЭГИС» разработал инновационный производственный процесс для создания стабильной комбинации рамиприла и амлодипина, сопровождающийся высокой степенью очистки действующих веществ. Терапевтическая эффективность и хорошая переносимость Эгипреса были подтверждены результатами многочисленных исследований компании «RAMONA», в которых приняли участие более 6 тысяч пациентов с артериальной гипертензией (АГ), у которых в результате предыдущего лечения АГ не был достигнут целевой уровень артериального давления (АД). Фиксированная доза комбинированной терапии значительно увеличила соблюдение режима приема препарата в течение долгого времени, что подтверждается в международных исследованиях. У 30 % пациентов, которые принимали Эгипрес, были видны значительные улучшения состояния здоровья. У больных, получающих рамиприл и ам-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

лодипин отдельно, улучшения были видны только у 12 %. Соблюдение пациентами фиксированных доз комбинированной терапии позволяет эффективно контролировать артериальное давление, а также может снизить риск смертности от инсульта на 45 % и от инфаркта на 24 %. Препарат назначается в случаях АГ 2–3 степени. В крупных международных исследованиях, в которых принимали участие десятки тысяч больных с АГ, показано, что снижение АД приводит к уменьшению частоты сердечно–сосудистых заболеваний и смертности. Очевидно, что низкие целевые уровни АД диктуют особые требования к эффективности антигипертензивной терапии. Установлено, что монотерапия эффективна лишь у 30–50 % пациентов даже с АГ I–II степени по классификации ВОЗ. В крупных клинических исследованиях добиться целевого снижения АД у больных с АГ также удавалось лишь при применении большинством из них комбинации двух и более препаратов. «Здоровье пациентов имеет для нас первостепенное значение, и мы надеемся, что комбинированная терапия препаратом Эгипрес предоставит врачам новый подход к лечению, способный удовлетворить индивидуальные потребности пациентов в плане лечения, сохранив при этом эффективность «золотого стандарта» терапии”», — говорит генеральный директор российского представительства ОАО «Фармацевтический завод ЭГИС» Кантор Чаба.

e-mail: medalfavit@mail.ru

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС КАРДИОЛОГОВ 24–26 сентября 2014 г., Казань В этом году Казань — хозяйка конгресса, принимавшая у себя специалистов со всей России, а также международных экспертов. Как это может повлиять на развитие кардиологии в регионе, рассказал Альберт Сарварович Галявич, доктор медицинских наук, профессор, главный кардиолог Республики Татарстан.

Корр.: Республика Татарстан принимает в этом году Российский национальный конгресс кардиологов. Что это мероприятие значит для региона? А. С.: действительно, впервые за несколько лет конгресс проходит не в Москве или Санкт-Петербурге. Я думаю, это важная веха в истории нашего общества. Сейчас Российское кардиологическое общество (РКО) очень активно развивается по всем направлениям, и участие в работе общества много значит для докторов из региональных отделений РКО. Но не все врачи могут приехать в Москву, чтобы присоединиться к конгрессу. Возьмем, например, наш Приволжский федеральный округ. Я пообщался с коллегами, многие специалисты из Чувашии, Мари Эл, Башкортостана и Самары будут принимать самое активное участие в конгрессе. Все эти города находятся относительно недалеко от Казани. Надеюсь, что конгресс даст дополнительный толчок в развитии кардиологии и у нас в республике и в соседних регионах. — Казань участвует в пилотном проекте постдипломного медицинского образования? — Да, этот проект в Казани реализуется совместно с Казанским медицинским университетом, который, кстати, в этом году отметил 200-летие со дня создания. Не сомневаюсь, что участие в постдипломном проекте даст очень сильный дополнительный толчок развитию кардиологии в Республике Татарстан. Сейчас в России, несмотря на все успехи, сохраняется высокий уровень сердечно-сосудистых заболеваний. Именно поэтому РКО в целом и наше региональное отделение уделяют огромное внимание образовательным проектам, и не только, на последипломном уровне. В рамках конгресса будет проходить симпозиум, посвященный образованию, и на нем я хочу предложить начинать образовательную программу со студенческой скамьи, прямо с четвертого курса, когда студенты начинают изучать факультетскую терапию. В учебной программе нужно больше внимания и времени посвятить изучению кардиальной патологии. Я надеюсь, это позволит нам заинтересовать студентов, вдохновить их на то, чтобы в будущем стать кардиологами.— Вас в этом вопросе поддерживает ректор Университета? — Да, конечно, Алексей Станиславович Созинов — ректор КМУ, уделяет большое внимание реализации постдипломного проекта. Мы заключили договор между университетом и РКО.

— Как развивается кардиология в Татарстане? Вы чувствуете положительную динамику? — Я могу точно сказать, что кардиология у нас в регионе очень активно развивается последние 5–7 лет. Во многом это вызвано поддержкой правительства. Кардиологии в регионе стали уделять большое внимание на правительственном уровне. Во многом за это мы должны благодарить лично президента Республики Татарстан Рустама Нургалиевича Минниханова и министра здравоохранения республики Аделя Юсуфовича Вафина. В результате по-настоящему масштабной поддержки властных структур мы создали семь региональных центров высокотехнологичной помощи в разных частях республик. По-моему, других таких примеров в России пока нет, так что в этом смысле Татарстан может стать моделью для других регионов страны. Причем мы уже видим последствия грамотной организации кардиологической службы в регионе: буквально с этого года в республике начала снижаться общая смертность от сердечнососудистых заболеваний. Это статистика и реальный результат, о которых мы уже можем говорить. — В научной программе конгресса много работ и докладов казанских врачей? — Безусловно, наши специалисты принимают активное участие в работе конгресса. Причем довольно много докладов, подготовленных молодыми кардиологами. Меня это радует, так как для начинающих врачей конгресс — прекрасная и редкая возможность показать свою работу и посоветоваться со старшими коллегами. — Кто из авторитетных экспертов участвует в Конгрессе? — Уровень конгресса самый высокий. Для меня большое удовольствие отметить, что он собрал много российских и международных экспертов. Казань посетили президент Европейского кардиологического общества профессор Ф. Пинто и экс-президент ESC профессор П. Вардас. Приехали ведущие российские ученые как из Москвы, так и из региональных отделений общества. А это отличная возможность для врачей нашего региона поучаствовать в мероприятии такого уровня и послушать ведущих мировых и российских специалистов.

ВНИМАНИЮ АВТОРОВ НАШЕГО ИЗДАНИЯ! Важная информация о форме цитирования материалов, опубликованных в журналах серии «Медицинский алфавит» В связи с требованием РИНЦ об унификации цитирования, ссылки на материалы журнала следует оформлять в строгом соответствии с указанным образцом:

Например: Лобанков В. М., Фомина М. Б. Острый аппендицит. // Медицинский алфавит. — 2014. — Том 2 (Больница — все для ЛПУ), № 11. — С. 24–27.

Фамилия И. О. Название статьи. // Медицинский алфавит. — Год. — Том Х, № Х. — С. ХХ–ХХ.

Вопросы об оформлении ссылок направляйте, пожалуйста, по адресу medalfavit@mail.ru.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Эффективность индивидуализированного подбора режима физической реабилитации у больных хронической сердечной недостаточностью III функционального класса Т. А. Лелявина, с. н. с. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности М. Ю. Ситникова, рук. научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности Е. В. Шляхто, директор ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» (ФМИЦ) Минздрава России, г. Санкт-Петербург The effectiveness of individualized selection of the mode of physical rehabilitation in patients with chronic heart failure functional class III T. A. Lelyavina, M. Yu. Sitnikova, E. V. Shlyakhto Federal Medical Research Centre n. a. V. A. Almazov, Saint-Petersburg, Russia

Резюме Цель исследования. Оценить эффективность длительных аэробных тренировок больных хронической сердечной недостаточностью в отношении биологических резервов адаптации организма к физическим нагрузкам, выраженности ХСН, активности эргорефлекса. Материалы и методы. В исследование были включены 35 больных стабильной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III функционального класса (ФК), средний возраст пациентов составил 50,8 ± 1,2 года, ИМТ — 26,48 ± 0,5 кг / (рост, м)2, 24 мужчины, наблюдающихся кардиологами-специалистами по сердечной недостаточности. 20 Т. А. Лелявина М. Ю. Ситникова Е. В. Шляхто больным основной группы (ОГ) программа физической реабилитации была рассчитана индивидуально на основании определения фаз физической нагрузки, в частности, лактатного и рН-порогов; 15 пациентам контрольной группы (КГ) нагрузка при физических тренировках была рассчитана на основании полученных значений VO2. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, средним значениям фракции выброса левого желудочка и индексу массы тела. Кардиореспираторный тест (КРТ) выполняли на трэдмиле с использованием аппаратуры Охусоn Рrо (Jaeger, Германия) исходно и через 12 недель тренировок. Физиологические этапы включения компенсаторных механизмов при ФН определяли по изменению уровня лактата и рН в венозной крови и изменению показателей газообмена. В течение первых девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 40 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась на уровне ЛП, каждый месяц после контрольного КРТ интенсивность занятий постепенно увеличивалась. В течение последующих девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 30 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась между ЛП и рН-П, каждый месяц после контрольного КРТ интенсивность занятий постепенно увеличивалась. Больные КГ были выполняли тренировочную ходьбу на уровне 50 % VО2 peak три раза в неделю. Результаты. Исходно результаты КРТ были сопоставимы у пациентов обеих групп: VО2 на уровне лактатного порога (VО2 ЛП), VO2 на уровне рН-порога (VО2 pH-П) и VО2 на пике ФН (VО2 peak) составили 8,7 ± 0,5, 11,0 ± 0,8, 13,5 ± 0,9 мл/мин./кг и 8,9 ± 0,9, 11,5 ± 1,3, 13,6 ± 1,2 мл/мин./кг соответственно (p VО2 ЛП = 0,08, p VО2 pH-П = 0,07, p VО2 peak = 0,09). После 18 недель тренировок VО2 ЛП, VО2 pH-П и VО2 peak были лучше в ОГ, чем в КГ: 10,1 ± 0,6, 12,8–0,5, 16,7–1,1 мл/мин./кг и 9,3 ± 1,0, 12,1–1,1, 14,6–1,2 мл/мин./кг соответственно (p VО2 ЛП < 0,01, p VО2 pH-П < 0,05, p VО2 peak < 0,01). Активность ЭРФ изначально достоверно не различалась у пациентов двух исследуемых групп. После проведения длительных аэробных тренировок у больных основной группы регистрировалось более выраженное снижение активности ЭРФ: по ДАД уменьшение на 35 и 20 %, по VE уменьшение на 48 и 25 %, по VE/VCO2 уменьшение на 39 и 12 % в основной и контрольной группах соответственно. Вывод. Аэробные тренировки, рассчитанные индивидуально на основании определения фаз физической нагрузки повышают толерантность к ФН у больных стабильной ХСН III ФК, уменьшают ее выраженность и активность ЭРФ в большей степени, чем аэробные тренировки, рассчитанные на основании значений VO2 peak. Ключевые слова: больные ХСН, лактатный порог, кардиореспираторный тест, аэробные тренировки. Summary Objective: to evaluate the effectiveness of long-term aerobic training in patients with chronic heart failure (CHF), biological reserves of adaptation to physical loads and activity Ergoreflex. Methods: we Investigated 35 patients (24 men) with stable CHF with NYHA class III. The average age of the patients was 50.8+/-1.2 years, body mass index (BMI) compared with 26.4+/-0,5 kg / (height, m)2. Cardiorespiratory test was performed on tredmile using equipment Oxycon Pro (Jaeger, Germany). All patients performed a symptom-limited cardiopulmonary exercise test (CPET) on a treadmill with gas exchange system Oxycon Pro (Jaeger, Germany) initially and after 6 months. We measured oxygen uptake at lactate threshold (VO2LT), pH-threshold (VO2pH-T) and at exercise peak (VO2peak). The cubital venous catheter was installed in all subjects before exercise test. Blood samples were taken at baseline and at 1-minute intervals during test. PH, lactate and HCO3- concentration were estimated using analyzer i-STAT, cartridge CG4 (Abbot, USA). Lactate threshold (LT) and pH-threshold (pH-T) were determined by changes in pH and lactate levels in correlation with dynamics of oxygen uptake (VO2), carbon dioxide output (VCO2), minute ventilation (VE), ventilatory equivalent of carbon dioxide (VE/VCO2), respiratory exchange ratio (RER). 35 patients were divided into two groups: 25 patients of main group (MG), who underwent physical rehabilitation program (PRP), calculated based on individualized approach of exercise physiological stages: lactate threshold and pH-threshold, that characterized the biological reserves of adaptation to physical activity; and 10 HF patients control group (CG), who performed usual PRP. HF patients in both groups were matched in age, sex, LVEF and BMI. Conclusion: physical rehabilitation program, calculated based on individualized approach of exercise physiological stages, improves the biological reserves of adaptation to physical activity and exercise capacity in HF patients with III NYHA class more than usual PRP. Key words: patients with chronic heart failure, lactate threshold, cardiorespiratory test, aerobic workout.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Цель исследования: оценить эффективность длительных аэробных тренировок больных хронической сердечной недостаточностью в отношении выраженности ХСН, биологических резервов адаптации организма к физическим нагрузкам, активности эргорефлекса. e-mail: medalfavit@mail.ru

Гибель КМЦ: постепенная-АГ, ПС, КМП быстрая — ИМ, миокардит

1 этап. Повреждение миокарда

Потеря жизнеспособного миокарда, перегрузка

АПОПТОЗ

Фиброз миокарда, ГЛЖ

↓СВ ↓Кровотока в почках

↑РААС

2 этап. Ремоделирование миокарда

↓Чувствительн. и плотности β-р Активация барорефлекса

Перераспредение кровотока

Активация цитокинов

Эндотелиальная дисфункция

Кахексия

↑СНС

↑ЭРФ

Метаболическая миопатия

ХЕМОРЕФЛЕКС

дним из звеньев патогенеза ХСН являются процессы, протекающие в скелетной мускулатуре — миопатия сердечной недостаточности (рис. 1). Толерантность к физической нагрузке как у здоровых лиц, так и у больных ХСН зависит от состояния биологических резервов адаптации организма к ФН. Чем слабее представлены данные резервы, тем скорее прекращается выполнение ФН. В предшествующих публикациях [2–4] мы уже сообщали о наличии четырех этапов последовательного исчерпывания резервов адаптации к ФН. Это: 1) лактатный порог — момент ФН, когда способность митохондрий волокон скелетной мускулатуры поглощать лактат исчерпывается, вследствие чего содержание лактата крови начинает увеличиваться; 2) рНпорог — момент ФН, когда буферные резервы крови израсходованы и рН крови начинает уменьшаться; 3) точка респираторной компенсации (ТРК) — момент ФН, когда минутная вентиляция, до этого изменяющаяся прямо пропорционально изменению содержания углекислоты (СО2) в крови, начинает увеличиваться по отношению к СО2 и 4) аэробный лимит — момент ФН, когда митохондрии скелетной мускулатуры, восстанавливающие аденозинтрифосфат (АТФ), задействованы на полную мощность, и дальнейшее увеличение энергообразования и, следовательно, выполнение ФН возрастающей мощности возможно лишь за счет анаэробного гликолиза. Также нами уже сообщалось о значимой диагностической и прогностической ценности определения лактатного и рНпорогов у больных ХСН [5]. Поиск путей грамотного индивидуализированного влияния на состояние скелетной мускулатуры у больных ХСН представляется чрезвычайно актуальным.

3 этап. Ремоделирование органов и систем, включая сосуды и скелетные мышцы

Изменение структуры и функции органов и систем Рисунок 1. Звенья патогенеза сердечной недостаточности.

Материалы и методы Популяция больных В исследование были включены 35 больных стабильной ХСН III ФК, наблюдающихся в диспансерной группе научно-исследовательского отдела сердечной недостаточности ФМИЦ им. В. А. Алмазова. Средний возраст пациентов составил 50,8 ± 1,2 года, ИМТ — 26,4 ± 0,5 кг/ (рост, м)2, 24 мужчины. Критериями включения явились наличие ХСН III ФК, добровольное согласие пациентов на исследование, стабильность клинического состояния в течение как минимум двух недель, способность выполнить КРТ. Критерии исключения: инфаркт миокарда, перенесенный в течение последних трех месяцев; острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних шести месяцев; выраженные интеллектуально-мнестические нарушения; отсутствие противопоказаний к выполнению кардиореспираторного теста. В качестве причин ХСН фигурировали дилатационная кардиомиопатия, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. Больные

получали базовую терапию, включающую иАПФ или антагонисты рецепторов I типа к ангиотензину I, β-адреноблокаторы, диуретики, АМКР, а также прочие рекомендованные препараты по показаниям (табл. 1). Ход исследования Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской декларации. Все участники исследования подписали информированное согласие, форма которого была одобрена этическим комитетом ФМИЦ им. В. А. Алмазова. Исходно оценивали: клинический статус, данные спирометрии, эхокардиографии, показатели вентиляции, газообмена при физической нагрузке. За пять дней до основного исследования больные для ознакомления с процедурой выполняли предварительный кардиореспираторный тест, затем субмаксимальный КРТ и исследование активности ЭРФ. 35 пациентов были рандомизированы при помощи таблицы случайных чисел на две группы: 20

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 1 Характеристика исследованных больных Признак

Основная группа

Контрольная группа

Демографические характеристики Общее число больных ХСН, n

Возраст, лет, M+/-m

53,1 ± 4,2

51,0 ± 6,1

Мужчины, n (%)

15 (75 %)

9 (60 %)

ИМТ, кг/м 2, M+/-m

27,5 ± 0,5

26,2+/-2,8

Причина развития ХСН ДКМП, n (%)

15 (75 %)

12 (80 %)

ИБС, n (%)

5 (25 %)

3 (20 %)

Состояние сократительной функции миокарда ФВлж (%)

35 ± 4,8

34 ± 5,5

Медикаментозная терапия больных ИАПФ, n (%)

20 (100)

15 (100)

ß-адреноблокаторы, n (%)

20 (100)

15 (100)

Диуретики, n (%)

20 (100)

15 (100)

Спиронолактон, n (%)

18 (90)

13 (90)

Нитраты, n (%)

3 (25)

3 (20)

Примечания: ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ФВлж — фракция выброса левого желудочка.

больных основной группы (ОГ), которым программа физической реабилитации была рассчитана индивидуально с помощью оценки фаз физической нагрузки; 15 пациентов контрольной группы (КГ), которым физические тренировки были рассчитаны на основании полученных значений VO2 peak [6]. Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, средним значениям фракции выброса левого желудочка (ФВлж) и индексу массы тела (ИМТ). Клинико-инструментальные данные исследованных больных представлены в табл. 1. Для каждого больного основной группы на основании результатов КРТ рассчитывался индивидуальный режим тренировочной ходьбы, через четыре недели КРТ повторяли, и на основании вновь полученных показателей режим тренировочной ходьбы пересчитывался. Все больные тренировались в течение 18 недель. По окончании тренировок выполнялся диагностический КРТ, и вновь исследовалась активность ЭРФ. Нагрузочный тест КРТ выполняли на беговой дорожке модели GE Medical Systems Information Technologies с использованием аппаратуры Охусоn Рrо (Jeger, Германия) по протоколу с непрерывно возрастающей ФН с увеличением мощности на 7 Вт каждые 30 с. Фи8

зическую нагрузку прекращали, если у исследуемого появлялись одышка, усталость, боли в ногах на уровне 8 из 10 баллов по шкале Борга, при снижении АД на 25 % от исходного, развитии резкой слабости, головокружения или по просьбе исследуемого, а также при появлении на ЭКГ устойчивых ишемических изменений, частой групповой желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий, нарушений атриовентрикулярной или внутрижелудочковой проводимости. В течение теста непрерывно регистрировали 12-канальную ЭКГ, АД измеряли каждые две минуты. В режиме анализа дыхательного цикла breath by breath с автоматическим усреднением данных за 10 с регистрировали и комплексно оценивали объем минутной вентиляции (VE), дыхательный резерв (BR), отношение мертвого пространства к дыхательному объему (Vd/Vt), вентиляторные эквиваленты по углекислому газу (VE/VCO2), РЕТСО2, объем поглощенного кислорода (VO2). Перед проведением КРТ исследуемым устанавливали катетер в локтевую вену. Решение забирать образцы крови из вены было принято на основании результатов недавних исследований, свидетельствующих о высокой идентичности содержания лактата и гидрокарбоната в артериальной и венозной крови [7, 8].

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Заборы крови осуществлялся один раз в покое и каждую минуту во время выполнения начального и завершающего КРТ. Уровень лактата и рН венозной крови определяли на портативном газоанализаторе i-STAT (Abbott, США) с помощью наборов картриджей CG4. Физиологические этапы включения компенсаторных механизмов при ФН определяли по изменению уровня лактата, рН и HCO3 в венозной крови и изменению газообмена. Для оценки газообмена использовались следующие показатели: динамика потребления О2 (VО2) и выделения СО2 (VСО2) и их соотношение (RER = VCO2 / VO2), объем минутной вентиляции (VE), вентиляторный эквивалент по СО2 (VE / VСO2), отражающий объем минутной вентиляции необходимый для выделения 1 л СО2. Лактатный порог определяли в момент начала увеличесния содержания лактата в крови. рН-порог определяли в момент начала снижения рН крови. Точку респираторной компенсации определяли по динамике вентиляторного эквивалента по углекислоте в момент его резкого увеличения. Исследование эргорефлекса Для оценки активности ЭРФ использовалась методика PE-RCO [1, 9] постнагрузочной региональной циркуляторной окклюзии. Проводились две нагрузочные пробы с 30-минутным интервалом для отдыха: 1) контрольная проба для верхних конечностей: повторяющееся сжатие динамометра с нагрузкой, составляющей 50 % от максимальной до появления признаков усталости. Пациент должен видеть перед собой экран монитора, где отображается кривая силы сжатия, чтобы поддерживать соответствующий уровень нагрузки; 2) проба с PE-RCO: через 30 минут отдыха повторялся прежний протокол, но за 10 с до прекращения ФН на предплечья на три минуты накладывалась манжета и раздувалась до давления, на 30 мм рт. ст. превышающего максимальное достигнутое при выполнении ФН. Во время выполнения теста регистрировалась 12-канальная ЭКГ, измерялось диастолическое артериальное давление (ДАД), фиксировались колиe-mail: medalfavit@mail.ru

чество провентилированного воздуха и газообмен. Рассчитывалась разница между ДАД, VE / VCO 2, V E после трехминутной окклюзии (+PE-RCO) и на фоне восстановительного периода без окклюзии (–PE-RCO), затем вычислялось процентное соотношение этих величин. Функция внешнего дыхания Спирометрия выполнялась с помощью аппаратуры для эргоспирометрическтих исследований Oxycon Pro. Оценивались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) с расчетом индекса Тиффно (ИТ): ОФВ1 / ЖЕЛ. Расчет режима тренировочной ходьбы На основании исходного КРТ определялась скорость ходьбы на уровне лактатного порога и рН-порога, вычислялась средняя скорость, затем с использованием специального коэффициента км/час переводились в метры/мин., у каждого пациента рассчитывались длина шага и должное количество шагов за минуту. В течение первых девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 40 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась на уровне ЛП, каждый месяц после контрольного КРТ интенсивность занятий постепенно увеличивалась. В течение последующих девяти недель пациенты ОГ ежедневно в течение 30 минут ходили с интенсивностью, которая наблюдалась между ЛП и рН-П. Больные КГ выполняли тренировочную ходьбу на уровне 50 % VО2 peak три раза в неделю. Статистический анализ данных Статистическая обработка выполнена с помощью пакета программ Statistika 6.0 для Windows. Рассчитывали средние значения, ошибку среднего (М ± m). Сравнение средних показателей проводили с помощью непараметрических методов статистики с использованием критерия МаннУитни. Использовались х-критерий и критерий Фишера для выявления достоверности по таблицам сопряженности. Критерием достоверности служило значение р < 0,05. e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Показатели нагрузочного теста у больных ХСН III ФК до и после тренировок Показатель

Исходно

После 10–32 недель тренировок

ОГ

КГ

ОГ

КГ

VO2/кг, ЛП, мл/мин./кг

8,7 ± 0,5

8, 7 ± 0,9

< 0,08

10,17 ± 0,6

9, 7 ± 1,0

< 0,01

VO2/кг, рН-П, мл/мин./кг

11,07 ± 0,8

11,57 ± 1,3

< 0,07

12,87 ± 0,5

12,17 ± 1,1

< 0,05

VO2/кг, пик ФН, мл/мин./кг

13,57 ± 0,9

13,67 ± 1,2

< 0,09

16,77 ± 1,1

14,67 ± 1,2

< 0,01

Примечания: VO2/кг — объем поглощенного кислорода в мл/мин./кг, пик ФН — пик физической нагрузки, р — достоверность различий показателей КРТ у больных ХСН до и после тренировок.

Результаты Данные спирометрии участников исследования существенно не различались. Из 35 больных в различные сроки до истечения 18 недель выбыли из исследования семь пациентов: два из основной группы и пять из контрольной. Причинами выхода больных из исследования являлись: нежелание продолжать тренировки (четыре человека); госпитализация по причинам, не связанным с ХСН (два человека); госпитализация, связанная с декомпенсацией ХСН, которая, в свою очередь, была обусловлена развитием ОРВИ (один человек). К 18 неделе тренировок у 15 (83 %) пациентов основной группы к окончанию тренировочного периода выраженность проявлений ХСН уменьшилась до II ФК, а среди пациентов контрольной группы такая динамика была отмечена у 5 (50 %) больных. ФВлж изменилась незначимо, с 35 ± 4,8 до 37,3 ± 5,3 в основной группе, и с 34 ± 5,5 до 36,6 ± 6,0 в контрольной группе. Основные результаты исходного и завершающего КРТ больных ХСН представлены в табл. 2. Все больные в процессе выполнения КРТ достигли лактатного порога и рН-порога. Исходно результаты КРТ были сопоставимы у пациентов обеих групп: VО2 на уровне лактатного порога (VО2 ЛП), VO2 на уровне рН-порога (VО2 pH-П) и VО2 на пике ФН (VО2 peak) составили 8,7 ± 0,5, 11,0 ± 0,8, 13,5 ± 0,9 мл/мин./кг и 8,9 ± 0,9, 11,5 ± 1,3, 13,6 ± 1,2 мл/мин./кг соответственно (p VО2 ЛП = 0,08, p VО2 pH-П = 0,07, p VО2 peak = 0,09). После 18 недель VО2 ЛП, VО2 pH-П и VО2 peak были лучше в ОГ, чем в КГ: прирост на 16, 16 и 24 % в основной группе, и 4, 5 и 7 % в контрольной группе соответственно, p VО2 ЛП < 0,01, p VО2 pH-П < 0,05, p VО2 peak < 0,01.

Активность ЭРФ изначально достоверно не различалась у пациентов двух исследуемых групп. После проведения длительных аэробных тренировок у больных основной группы регистрировалось более выраженное снижение активности ЭРФ: по ДАД уменьшение на 35 и 20 %, по VE уменьшение на 48 и 25 %, по VE/VCO2 уменьшение на 39 и 12 % в основной и контрольной группах соответственно (табл. 3). Обсуждение У больных ХСН отмечаются патологическое изменение структуры и функции поперечно-полосатых волокон скелетных мышц, уменьшение количества «медленных» аэробных волокон I типа, атрофия мышечных волокон, снижение объема крист в митохондриях, уменьшение количества ферментов цикла Кребса, снижение фосфокреатинина, повышение продукции молочной кислоты, ацидоз, отрицательный белковый баланс [1, 9–11]. Между скелетной мускулатурой, с одной стороны, и сосудодвигательным и дыхательным центрами головного мозга, с другой, существуют нейрогенные связи — миелиновые и безмиелиновые афферентные нервные волокна, расположенные в скелетной мускулатуре и чувствительные ко всем механическим и метаболическим изменениям, возникающим в мышечном волокне (МВ) [12–15]. Поперечно-полосатая мышечная ткань является не только самым крупным органом человеческого организма, составляющим 35–40 % массы тела, но и органом, контролирующим деятельность сердечной-сосудистой и легочной систем посредством эргорефлекса (ЭРФ) (рис. 2). Появление средства, способного уменьшить активность ЭРФ, смогло бы, вероятно, восполнить существующий пробел в терапевтической тактике при ХСН.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 3 Показатели активности ЭРФ у больных ХСН III ФК до и после тренировок Показатель

Исходно

После 10–32 недель тренировок

ОГ

КГ

ОГ

КГ

Изменения ДАД, мм рт. ст. (%)

86,5

89,7

< 0,1

56,2

72,1

< 0,001

Изменения VE, л/мин. (%)

93,8

92,7

< 0,1

48,5

69,5

< 0,001

Изменения VE/VCO2 (%)

33,9

32,2

< 0,1

20,7

28,2

< 0,001

Примечания: ДАД — диастолическое артериальное давление, VE — объем минутной вентиляции, VE/VCO2 — вентиляторный эквивалент по углекислому газу, р — достоверность различий показателей КРТ у больных ХСН до и после тренировок.

Активация СНС, РААС

Повышение активности хеморефлекса

Повышение активности ЭРФ

ХСН

Повышение продукции провоспалительных цитокинов

Миопатия

Рисунок 2. Порочный круг ЭРФ в патогенезе ХСН.

Самый физиологичный способ снижения активности ЭРФ — это физические тренировки (ФТ) [6, 13–14]. При регулярном выполнении индивидуально подобранной ФН повышается количество «медленных» мышечных волокон I типа, вследствие этого метаболизм в мышечной ткани сдвигается в сторону аэробного окисления, при этом снижается продукция молочной кислоты, основного и самого сильного стимулятора ЭРФ. По данным настоящего исследования, у пациентов с ХСН III ФК на фоне длительных аэробных тренировок наблюдались достоверное увеличение объема кислорода, поглощаемого на различных этапах ФН, и достоверное снижение активности ЭРФ. При этом более достоверное увеличение VO 2 зарегистрировано у тех пациентов, которым режим физической реабилитации был подобран индивидуально на основании выделения фаз ФН. У двух больных основной группы после 32 недель аэробных тренировок прирост VО2 был настолько значительным, что достиг 85 и 87 % от максимальных должных величин, 10

что является нормой. Подобная динамика потребления кислорода свидетельствует, вероятно, об увеличении количества митохондрий в мышечных волокнах нижних конечностей у обсуждаемых пациентов. Более точные выводы можно будет сделать после увеличения количества наблюдений. Заключение Аэробные тренировки, рассчитанные индивидуально на основании определения фаз физической нагрузки, повышают толерантность к ФН у больных стабильной ХСН III ФК, уменьшают ее выраженность и активность ЭРФ в большей степени, чем аэробные тренировки, рассчитанные на основании значений VO2 peak. Список литературы 1. Ponikowski P., Francis D. P., Piepoli M. F. et al. Enhanced ventilatory response to exercise in patients with chronic heart failure and preserved exercise tolerance: marker of abnormal cardiorespiratory reflex control and predictor of poor prognosis. Circulation. 2001; 103: 967–972. 2. Lelyavina Tatiana, Sitnikova Maria, Beresina Aelita, Kozlenok Andrey, Shlyakhto Eugeny. New Approaches to Marking Stages of

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Incremental Physical Work by Example of Cardiopulmonary Exercise Testing. Journal of US-China Medical Science, Jan. — Mar. 2014, Volume 11, No. 1 (Serial No. 93), pp. 9–13. 3. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Березина А. В., Семенова Е. С., Шляхто Е. В. Физиологические этапы включения компенсаторных механизмов органов и систем, участвующих в транспорте и утилизации кислорода, на фоне непрерывно возрастающей физической нагрузки. // Вестник Российской академии естественных наук — 2012 — № 16–202–2. — Стр. 181–188. 4. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Березина А. В., Семенова Е. С., Шляхто Е. В., Новые подходы к выделению этапов (фаз) непрерывно возрастающей физической нагрузки на примере кардиореспираторного теста. // Сердце. — 2012. — Том 11. — № 4 (65). — Стр. 146–150. 5. Лелявина Т. А., Ситникова М. Ю., Березина А. В., Борцова М. А., Урина С. В., Шляхто Е. В. Диагностическая и прогностическая значимость определения лактатного порога и рН-порога в ходе кардиореспираторного теста у больных хронической сердечной недостаточностью. Медицинский алфавит — Кардиология 1. — № 3 (219) 2014. — С. 25–28. 6. Massimo F. Piepoli, Viviane Conraads, Ugo Corra. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association European Journal of Heart Failure (2011) 13, 347–357. 7. Middleton P., Kelly A. M., Brown J., Robertson M. Agreement between arterial and central venous values for pH, bicarbonate, base excess and lactate. // Emerg. Med. J. 2006 Aug.; 23 (8): 622–4. 8. Kelly A. M., McAlpine R., Kyle E. Agreement between bicarbonate measured on arterial and venous blood gases. // Emerg. Med. Australas. 2004 Oct. — Dec.; 16 (5–6): 407–9. 9. Piepoli M., Ponikowski P., Clark A. L. et al. A neural link to explain the «muscle hypothesis’ of exercise intolerance in chronic heart failure. Am. Heart J. 1999; 137: 1050–1056. 10. Grieve D. A., Clark A. L., McCann G.P. et al. The ergoreflex in patients with chronic stable heart failure. Int. J. Cardiol. 1999; 68: 157–164. 11. Scott A. C., Francis D. P., Davies L. C. et al. Contribution of skeletal muscle «ergoreceptors’ in the human respiratory control in chronic heart failure. J. Physiol. (Lond.). 2000; 529: 863–870. 12. Autonomic control of the heart during exercise in humans: role of skeletal muscle afferents. Exp. Physiol. February 1, 2014. 99 (2) 300–305. 13. Witte K. K. and Clark A. L.. Why does chronic heart failure cause breathlessness and fatigue? Progress in Cardiovascular Diseases, vol. 49, no. 5, pp. 366–384, 2007. 14. Piepoli M., Clark A. L., Volterrani M., Adamopoulos S., Sleight P. and Coats A. J.S., Contribution of muscle afferents to the hemodynamic, autonomic, and ventilatory responses to exercise in patients with chronic heart failure: effects of physical training. Circulation, vol. 93, no. 5, pp. 940–952, 1996. 15. Schaufelberger M., Eriksson B. O., Grimby G., Held P. and Swedberg K. Skeletal muscle alterations in patients with chronic heart failure. European Heart Journal, vol. 18, no. 6, pp. 971–980, 1997.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Дискуссионные вопросы кардиологии: «кардиомиопатия» или «миокардиодистрофия»? А. Г. Обрезан Кафедра госпитальной терапии медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», г. Санкт-Петербург ООО «Международный медицинский центр „СОГАЗ“», г. Санкт-Петербург Controversial question of cardiology: ‘cardiomyopathy’ or ‘myocardiodistrophy’? A. G. Obrezan Saint Petersburg State University, St. Petersburg, Russia International Medical Centre SOGAZ, St. Petersburg, Russia

Резюме В дискуссионной форме в статье рассматривается вопрос о том, какой из терминов — «кардиомиопатия», «кардиопатия» или «миокардиодистрофия» — является наиболее правомерным для использования в кардиологической практике. Проводится тщательный исторический и исследовательский анализ проблемы. В работе особое внимание уделяется доказательствам отечественного приоритета в разработке проблем кардиомиопатий и миокардиодистрофий. Автором приведены веские доводы в пользу ограничения использования термина «кардиомиопатия» только для первичных проградиентных идиопатических страданий миокарда. В статье приведены теоретические и практические основания для исключения из категории «кардиомиопатий» вторичных поражений сердца при известных нозологических формах (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, миокардитах, пороках сердца). Также описаны основные метаболические и гемодинамические основы миокардиодистрофий. Предложены авторские варианты решения терминологических несоответствий. Ключевые слова: кардиомиопатия, кардиопатия, миокардиодистрофия, метаболизм миокарда. Summary The article is devoted to a terminological discussion about main used terms describing the secondary suffering of the myocardium: “cardiomyopathy”, “cardiopathy” or “myocardiodistrophy”, — we still do not know exactly which of them is the most appropriate in cardiologic practice. Thorough historical and investigational analysis is performed. The main attention is devoted to the proves and the facts of the Russian priority in the “cardiomyopathy’s” and “myocardiodistrophy’s” problem development. The author adduces firm arguments to use a term “cardiomyopathy” only for primary idiopathic progressive diseases of myocardium. Theoretical and practical base is given for exclusion of the secondary forms of myocardial diseases from the “cardiomyopathy” category especially when the reason of the disease is known (coronary heart disease, arterial hypertension, myocarditis, valvular heart diseases). Metabolic and hemodynamic fundaments of “myocardiodistrophies” are also described. The author suggests new modalities for resolving the terminological incompatibilities. Key words: cardiomyopathy, cardiopathy, myocardiodystrophy, myocardial metabolism.

азвитие кардиологической науки и практики отражает современные достижения медицины в целом. Открытие новых возбудителей сердечно-сосудистых заболеваний, описание новых путей патогенеза, внедрение современных инструментальных и лабораторных диагностических критериев существенно обогащают наши знания. Наряду с этими прогрессивными изменениями врачу-кардиологу приходится постоянно встречаться с дилеммой устаревания одних терминов и одновременного внедрения иных. Процесс терминологической замены зачастую принимает характер императивного перенесения отдельных зарубежных переводных понятий в отечественную врачебную практику. В этом процессе, к сожалению, не прини-

мается во внимание отечественный приоритет в изучении тех или иных заболеваний. Отечественная кардиология традиционно стремилась придавать болезням максимально нозологическую самостоятельность, текущие же веяния устремлены на внедрение преимущественно синдромальных понятий. В настоящей статье отражена дискуссия о терминологических проблемах в разделе некоронарогенных заболеваний миокарда. Те рм и н « ка рд и ом и о п ат и и » (КМП) впервые был предложен W. Brigden в 1957 году для обозначения первичных поражений миокарда неизвестной этиологии, вызывающих нарушение функции сердца и не являющихся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, си-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

стемной или легочной гипертензии, а также некоторых редких вариантов поражения проводящей системы сердца. В понимании W. Brigden КМП имела самостоятельность и не была ассоциирована с известными причинными факторами; в те годы генетических причин КМП также не описывали [1]. J. Goodwin в 1989 году уточнил приведенное положение о кардиомиопатиях, как о самостоятельной, идиопатической, проградиентно текущей необратимой нозологии, имеющей четкое наследственное сцепление и первичный характер поражения сердечной мышцы. В определении J. Goodwin содержатся важнейшие критерии КМП и, прежде всего, отсутствие зависимости от какой-либо четко определяемой (известной) причины [2]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Согласно классификации J. Goodwin, различают три группы КМП: 1. дилатационная КМП (ДКМП) характеризуется значительной дилатацией камер сердца, систолодиастолической дисфункцией миокарда и отсутствием выраженной гипертрофии сердечной мышцы. Гемодинамика при ДКМП страдает вследствие нарушения систолической функции (снижения фракции выброса ЛЖ); 2. гипертрофическая КМП (ГКМП) отличается значительной, чаще асимметричной гипертрофией миокарда левого и (или) правого желудочков, отчетливым преобладанием диастолической дисфункции миокарда ЛЖ (ДДЛЖ) и отсутствием дилатации полостей сердца. Гемодинамика при ГКМП страдает преимущественно ввиду резкого снижения ударного объема как вследствие падения диастолического наполнения, так и вследствие обструкции тракта оттока (при довольно высокой фракции выброса); 3. рестриктивная КМП (РКМП) характеризуется нарушением диастолического расслабления (и, как следствие, наполнения) ЛЖ и (или) ПЖ, может сопровождаться уменьшением их объема и долгое время сочетается с нормальной или почти нормальной систолической функцией. Гемодинамика при РКМП страдает исключительно ввиду резкого снижения диастолического наполнения ЛЖ и, как следствие, сердечного выброса (при нормальной фракции выброса) [2]. По мере развития кардиологической теории и практики благодаря открытию многих этиологических факторов и патогенетических путей развития КМП появились и некоторые уточнения в понимании традиционных видов кардиомиопатий. Гипертрофическая кардиомиопатия Так, собирательным образом были описаны ЭХО-кардиографические варианты ГКМП: e-mail: medalfavit@mail.ru

• традиционный (асимметричная и преимущественно диффузная гипертрофия межжелудочковой перегородки [МЖП] с обструкцией тракта оттока в систолу); • европейский апикальный (гипертрофия верхушечных сегментов МЖП без обструкции тракта оттока); • азиатский апикальный (гипертрофия верхушечных сегментов МЖП и задней стенки ЛЖ [ЗСЛЖ] без обструкции тракта оттока); • мидвентрикулярный (гипертрофия средних сегментов МЖП и ЗСЛЖ по типу «песочных часов» с обструкцией в средней части полости ЛЖ и перегрузкой верхушечной части полости ЛЖ); • атипичный (асимметричная гипертрофия ЗСЛЖ без обструкции тракта оттока в систолу); • идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз (отдельная, редкая форма ГКМП, при которой наблюдается асимметричная и преимущественно локальная [не диффузная, как при традиционном типе], только в субаортальном сегменте гипертрофия межжелудочковой перегородки [МЖП] с обструкцией тракта оттока в систолу). Для ГКМП, как ни для какой иной формы кардиомиопатий, очевидна генетическая подоплека заболевания. По данным Bonne et al., первое сообщение о семейном характере заболевания относится к 1960 году [3]. В дальнейшем генетические причины ГКМП описаны в многочисленных научных и практических работах, было установлено, что более 50 % случаев ГКМП имеют семейный характер с аутосомно-доминантным типом наследования [4]. Картирование первого локуса (на хромосоме 14, где расположен ген тяжелой цепи бета-миозина (MYH7), ответственного за развитие ГКМП, было осуществлено Jarcho et al в 1989 году [5]. Вскоре также установлено, что ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием, и к настоящему времени уже известно не менее семи ядерных генов, мутации которых ассоциированы с ГКМП. Все эти гены кодируют белки, формирующие саркомер, поэтому ГКМП часто называют «заболеванием саркомера» [6]. Основ-

ными генетически изменяемыми при ГКМП белками являются: бета-миозин, сердечная изоформа тропонина Т, тропонин I, основная и регуляторная цепи бета-миозина, альфа-тропомиозин и миозин-связывающий белок С, альфа-сердечная изоформа актина [7]. Таким образом, ГКМП и сегодня традиционно рассматривается как идиопатическое заболевание, при котором не должно быть иных гемодинамических условий развития диффузной или локальной гипертрофии миокарда (врожденного или приобретенного порока, артериальной гипертензии и др.). Рестриктивная кардиомиопатия Несколько сложнее сделать вывод о нозологической самостоятельности РКМП. Так, в связи с детальным описанием некоторых патогенетических типов развития рестрикции миокарда ЛЖ, в понятии РКМП появились дополнительные рубрификации: • РКМП, ассоциированная с фиброзом (наблюдается при выраженной ДДЛЖ у лиц пожилого и старческого возраста, а также при склеродермии); • РКМП при инфильтративных заболеваниях миокарда (амилоидозе, метаболических синдромах, опухолях, прорастающих миокард и др.); • РКМП при болезнях накопления (гемохроматозе, гликогенозах, болезни Фабри); • РКМП при преимущественно эндомиокардиальных болезнях (тропическом эндомиокардиальном фиброзе, гиперэозинофильном синдроме, карциноиде, радиационных поражениях). Несмотря на кажущуюся постоянной ассоциацию рестриктивных изменений сердца и каких-либо конкретных инфильтративных или фибротических / склеротических процессов при описанных состояниях, для значительной части больных РКМП конкретные этиологические факторы не находятся. Исходя из этого, РКМП по-прежнему может рассматриваться как идиопатическое (генетически детерминированное) заболевание [8].

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Дилатационная кардиомиопатия Благодаря прогрессивному развитию генетики были детализованы и выделены по этио-патогенезу некоторые подтипы ДКМП: • семейная ДКМП с аутосомно-доминантным наследованием; • семейная ДКМП с аутосомно-рецессивным наследованием; • ДКМП в сочетании с мышечной дистрофией; • ДКМП, сцепленная с полом.

с ДКМП Arbustini E. et al констатировали отсутствие особых фенотипических признаков и аутосомнодоминантный тип наследования в 11 семьях, а аутосомно-рециссивный лишь в двух [15]. Имеется ряд экспериментальных моделей этой патологии на мышах, морских свинках, где показана возможность мутации гена саркогликана (трансмембранный гликопротеин, функционирующий в комплексе с дистрофином).

ДКМП с аутосомно-доминантным наследованием. Наблюдается в 20–30 % случаев всех ДКМП [9], возникает чаще на третьм десятилетии жизни, манифестирует прогрессирующей СН и аритмиями. В семьях этих больных картированы пять локусов с локализацией мутации в 9q13-q22, а также 1q32 и 10q21-q23 [10]. В последнем случае наблюдался также пролапс передней створки митрального клапана (ПСМК). В более позднем возрасте у больных диагно стируют с емейную ДКМП с различными нарушениями проводимости, ассоциированную с патологией в хромосоме 1, а также с мутацией в 3p22-p25 [11], 2q31 и с патологией белков метавинкулина и адалина [12]. Выявляются также больные семейной ДКМП, у которых миопатия ассоциировалась с системными, иммунологическими расстройствами и миокардитом; в некоторых случаях ДКМП ассоциируется с нарушениями проводимости и мышечным дефектом перегородок сердца с выявлением патологического локуса в хромосоме 6q23 в области 3-сМ. Спектр мутаций гена ламина обнаруживали при ДКМП с нарушениями проводимости и мышечной дистрофией [13]. Возможность мутации гена актина различного типа находили как при ДКМП, так и ГКМП [14]. ДКМП с аутосомно-рециссивным наследованием также выявляется в ряде семей. Генетический локус при этом остается неидентифицированным, однако речь не идет о вовлечении митохондрий. При обследовании 118 добровольцев из 13 семей

ДКМП в сочетании с мышечной дистрофией наблюдается нередко, развивается в результате мутации в гене дистрофина и состоит из следующих подипов, известных преимущественно в неврологической практике: • мышечная дистрофия Дюшена; • мышечная дистрофия Беккера; • особые неуточненные формы болезней.

ДКМП, сцепленная с полом, подразделяется на два типа: I тип — синдром Барта развивается в детстве, проявляется нейтропенией, миопатией, замедленным ростом, ацидурией; больные умирают рано, нередко от сепсиса; II тип возникает в более зрелом возрасте (иногда у молодых мужчин) и быстро прогрессирует обычно с повышением КФК и нетяжелой миопатией. Таким образом, многие варианты ДКМП имеют определенный в последние десятилетия генетически детерминированный генез. Тем не менее далеко не всякая причина идиопатической дилатации сердца может быть легко типирована по приведенным выше генетическим локусам и отнесена к определенной группе. Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что для дилатационных кардиомиопатий не существует таких этиологических факторов, как воспаление сердечной мышцы, болезни перикарда, патология клапанного аппарата сердца, следовательно, ДКМП, как и предполагается в классическом определении, являются идиопатической нозологией.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Митохондриальные кардиомиопатии В последние годы в клиническую теорию и практику введено понятие «митохондриальная кардиомипатия». Митохондриальная ДНК отличается от ядерной геномной ДНК тем, что она не имеет интронов (вставок), защитных гистонов и эффективной системы восстановления ДНК; частота мутаций в митохондриальной ДНК превосходит частоту таковых для ядерной ДНК в десять раз. Присутствие различных количеств нормальной или мутировавшей митохондриальной ДНК в одних и тех же клетках и тканях объясняет потенциальную селективность вовлечения сердца, клиническую гетерогенность болезни у пациентов из одной семьи. Мутации митохондриальной ДНК находили также у больных ГКМП, причем с поздним развитием СН. Большинство ДКМП, связанных с мутациями митохондриальной ДНК, описаны лишь в отдельно взятой семье. Некоторые случаи митохондриальной ДКМП возникали при действии таких токсических агентов, как доксорубицин и зидовидин. Ультраструктурные и иммуноцитохимические исследования тканей, полученных при биопсии миокарда больных ДКМП, выявляли разнообразную патологию митохондрий: патологические включения, концентрические и тубулярные кисты, снижение антиферментной активности. При эндомиокардиальной биопсии у более чем 600 больных ДКМП с симптомами СН в 85 случаях обнаруживались изменения митохондрий, схожие с теми, что наблюдались при митохондриальных ДНК дефектах, протекавших с миопатиями. Развитие ДКМП ассоциировано с некоторыми типичными клиническим проявлениями, объединяемыми в несколько так называемых митохондриальных синдромов: • MELAS (митохондриальная миопатия, энцефалопатия, молочнокислый ацидоз и эпизоды, похожие на инсульт); • MERRF (эпилепсия с миоклонусом и раздражение красных волокон); • KSS — Kearns-Sayre Syndrome (прогрессирующая наружная офe-mail: medalfavit@mail.ru

тальмоплегия, пигментная дегенерация сетчатки с выпадением полей зрения; атаксия, мышечные парезы; дебильность; малый или карликовый рост, гипогонадизм; дилатация сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости по типу неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, признаки двух- и трехпучковой блокады, переходящей в полную атриовентрикулярную блокаду); • д е ф и ц и т N A D - H - ко э н з и м - Q редуктазы (мышечная слабость, умственная отсталость, офтальмоплегия, лактатацидоз, при биопсии скелетной мышцы raggedred-волокна, накопление липидов и паракристаллов в митохондриях). Описан целый ряд делеций и точечных мутаций митохондриальной ДНК, выделяют и наиболее чувствительные их участки, в результате изменений которых развивается как ДКМП, так и ГКМП. Делеции характерны для KSS, точечные мутации для MELAS и MERRF A3243G и A8344G в tPHK. По данным Obayashi T. et al., возможно возникновение нескольких мутаций (до восьми) у одного больного, при этом число их было закономерно выше, чем в контроле [16]. Muntoni F. et al. обращают внимание на роль мутаций митохондриальной ДНК в развитии СН, особенно у больных сахарным диабетом и низкорослых [17]. Из приведенных данных следует, что мутации митохондриальной ДНК могут сопровождать как ДКМП, так и ГКМП, а также быть единственной причиной дилатационного ремоделирования сердца вне определенных и сцепленных с наследованием кардиопатий. Следовательно «митохондриальную кардиомиопатию» можно рассматривать и как самостоятельную нозологическую форму, развивающуюся вне известных причинных факторов сердечно-сосудистых заболеваний, и как отдельный этиологический фактор развития дилатации или гипертрофии сердца. В случаях, когда достоверно установлено, что изменения митохондриальной ДНК предшествуют развитию ДКМП или e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Классификация кардиомиопатий (ВОЗ, 1995 год) Группы

Варианты КМП

Примечание

Дилатационная КМП

В 80 % случаев идиопатическая

Гипертрофическая КМП

Идиопатическая

Рестриктивная

В большинстве случаев этиология известна

Аритмогенная дисплазия ПЖ

Этиология неизвестна

1. 2. 3. 4. 5. 5

6. 7. 8.

Специфические КМП**: ишемическая*; гипертензивная*; клапанные*; воспалительные*; дисметаболические (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз, гемохроматоз, гиповитаминозы, амилоидоз, болезни «накопления»); токсические и аллергические (алкогольная, радиационная, лекарственная); нейромышечные нарушения (мышечная дистрофия, миотоническая дистрофия, атаксия Фридрейха); генерализованные системные (болезни соединительной ткани, инфильтрации, гранулематозные заболевания) Неклассифицируемые КМП

Поражения миокарда известной этиологии

Имеются черты различных видов КМП. Этиология неизвестна

Примечания: * — термины, которые должны быть заменены на традиционные: ИБС, АГ, пороки сердца, миокардит; ** — «специфические (вторичные) поражения миокарда».

ГКМП, можно говорить о первичной или истинной митохондриальной кардиомиопатии (МКМП), при этом клинической манифестацией МКМП будут дилатационные или гипертрофические изменения в сердце. При выявлении патологии митохондрий на фоне уже имеющейся болезни (например, сахарного диабета, ХСН, развившейся на фоне клапанного порока) правильно полагать, что митохондриальные изменения являются вторичными, развившимися вследствие патологических ультраструктурных изменений, вероятно, нацеленных на репарацию. Подводя итоги разделу, посвященному ДКМП, РКМП, ГКМП и МКМП, можно констатировать, что эти состояния могут и должны рассматриваться как самостоятельные, идиопатические (преимущественно генетические) нозологические формы. В то же время известно, что при многих заболеваниях внутренних органов инфекционной, обменно-метаболической, токсической природы происходит закономерное специфическое поражение миокарда, которое иногда приобретает черты описан-

ных выше КМП. Такая неопределенность критериев современного рассмотрения и деления КМП привела к тому, что в 1995 году экспертами ВОЗ и Международного общества и федерации кардиологов было рекомендовано использовать термин «кардиомиопатия» для всех случаев поражения миокарда, ассоциированных с нарушением его функции [18]. Согласно этой классификации, ВОЗ предложила выделить шесть групп КМП: 1) ДКМП; 2) ГКМП; 3) РКМП; 4) аритмогенная дисплазия ПЖ; 5) специфические КМП и 6) неклассифицируемые КМП (табл. 1). Приведенная классификация (ВОЗ, 1995 год) вызывала и вызывает серьезные критические замечания у большинства исследователей и врачей [19, 20, 21]. Во-первых, термин «кардиомиопатия» предлагается использовать для обозначения неограниченного количества заболеваний сердца известной и неизвестной этиологии, для которых характерно поражение миокарда, ассоциированное с нарушением его функции. Это приводит к неоправданно более широкому употреблению понятия «кардиомиопатия» и полной утрате его но-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Кардиомиопатии

Первичные кардиомиопатии (преимущественное поражение сердца)

Генетические

Смешанные

Приобретённые

ДКМП

• Воспалительная кардиомиопатия (миокардит); • стрессспровоцированная кардиомиопатия (TakoTsubo); • перипартальная кардиомиопатия (КМП беременных); • индуцированная тахикардией кардиомиопатия; • кардиомиопатия младенцев матерей с инсулинопотребным сахарным диабетом

ГКМП • Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия / дисплазия; • «некомпактный миокард»; • «патология проводящей системы» (Lenegre disease); • «патология ионных каналов»: синдромы удлиненного QT, Бругада, укороченного QT, катехоламиновая полиморфная ЖТ, идиопатическая ЖТ и др.

Вторичные кардиомиопатии

РКМП (негипертрофическая и недилатационная)

Схема 1. Классификация кардиомиопатий B. J. Maron, J. A. Towbin и соавт., 2006 [25].

зологической самостоятельности. Вовторых, вызывает большие сомнения правомочность включения в группу «специфических КМП» так называемых «ишемической», «гипертензивной», «клапанной» кардиомиопатий, которые на самом деле представляют собой лишь последствия известных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, ГБ, пороков сердца), осложненных сердечной недостаточностью и (или) субъективно не манифестированной на определенном этапе дисфункцией желудочков. Правда, в рекомендациях экспертов ВОЗ подчеркивается, что к этим вариантам

специфических КМП должны быть отнесены только те случаи заболевания, при которых выраженность нарушений функции сердца (например, дилатация полостей) не соответствует степени нарушений коронарного кровотока, клапанных поражений, уровню АД и т. п. Однако на практике решить вопрос о таком соответствии или несоответствии в большинстве случаев не представляется возможным [19, 22]. Учитывая сказанное, большинство авторов склоняются к тому, чтобы использовать термин «кардиомиопатии» только в тех случаях поражения миокарда, которые

Кардиомиопатии

ГКМП

ДКМП

АДПЖ

Наследственные / генетически обусловленные

Генный дефект неизвестен

Сцепленные с определенным заболеванием

РКМП

Неклассифицируемые КМП

Ненаследственные / приобретенные

Идиопатические

Схема № 2. Классификация кардиомиопатий (Elliott P., 2008).

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Сцепленные с определенным заболеванием

не являются следствием заболеваний КА, клапанного аппарата, перикарда, системной и легочной гипертензии, то есть, используя один из важнейших критериев J. Goodwin [21, 23, 24]. Поэтому логично было бы не употреблять термины «ишемическая КМП», «гипертензивная КМП», «клапанная КМП». Вместо них целесообразно использовать традиционные термины «ИБС», «пороки сердца», «артериальные гипертензии», «легочное сердце». Все случаи невоспалительных поражений сердечной мышцы, этиология которых известна, могут обозначаться как «специфические (вторичные) поражения миокарда», а болезни сердечной мышцы воспалительной природы, как «миокардиты». Описанный подход деления вторичных поражений сердечной мышцы показали B. J. Maron [25] и соавторы в своей классификации от 2006 года (схема 1). Приведенный подход B. J. Maron и соавт. также не лишен противоречий. Так, из всех классических КМП в генетической группе рассматривается лишь ГКМП, в то время как значительная часть больных с ДКМП и РКМП по-прежнему может быть отнесена к наследственно-обусловленной, что убедительно продемонстрировано нами в вышеизложенном материале. Следует отметить, что ВОЗ при введении классификации в 1995 году пользовалась инициативой научной группы P. Elliott, который в 2008 году признал ошибочными некоторые положения классификации 1995 года и предложил новое деление КМП, уже исключив из категории КМП такие нозологические формы, как ИБС, миокардиты, пороки и другие (схема № 2) [26]. Все КМП по P. Elliott должны представлять один из нижеследующих типов структурного ремоделирования сердца: ДКМП, РКМП или ГКМП, в том числе ненаследуемые КМП. Автор статьи считает уместным по поводу основоположения в классификацию КМП преимущественно «принципа ремоделирования» следующее критическое замечание: клиническая практика показывает, что большинство ненаследуемых e-mail: medalfavit@mail.ru

вторичных поражений миокарда при заболеваниях внутренних органов не сопровождаются дилатацией, констрикцией или рестрикцией вообще или длительное время. Если же такой процесс ремоделирования миокарда и развивается, то далеко не всегда он сопровождается отчетливыми признаками, позволяющими отнести ту или иную степень дилатации к дилатационной КМП, а ту или иную степень гипертрофии к гипертрофической КМП. Кроме того, группа приобретенных КМП, сцепленных с определенным заболеванием, в этой классификации по-прежнему представляет собой нечто иное, как конкретную нозологию, в которой утрачивается самостоятельное нозологическое звучание КМП. Именно в этом контексте уместно напомнить, что для ГКМП и ДКМП, как первичных наследуемых заболеваний, все же характерны определенные диагностические признаки: • для ГКМП: асимметричная ГЛЖ с толщиной МЖП от 15 мм и индексом асимметрии от 1,5; уменьшение диастолического размера полости ЛЖ менее 3,5 см; наличие митральной регургитации вследствие переднее-систолического движения передней створки МК; так называемый митрально-септальный контакт (как систолический, так и диастолический); • для ДКМП: равномерное истончение стенок ЛЖ (преимущественно менее 8–6 мм); идиопатическое расширение полости ЛЖ в диастолу более 60 мм (или более 2,7 см/м 2), снижение ФВ ЛЖ менее 45 % и др. И наконец, несмотря на всеобъемлющий подход, приведенная классификация не описывает всего многообразия первичных и вторичных страданий сердечной мышцы, чему посвящены нижеприведенные разделы нашей статьи. На наш взгляд, в современных зарубежных классификациях утрачено одно важное положение, а именно то, что одним из ведущих факторов, определяющих структуру и функцию ЛЖ при генетически недетерминированных заболеваниях, является фактор e-mail: medalfavit@mail.ru

метаболизма. Действительно, изменение обмена веществ при многих заболеваниях, не затрагивающих сердечно-сосудистую систему, приводит к трофическим нарушениям в миокарде и обусловливает изменение функционирования ЛЖ даже при первично интактном состоянии сердца. Именно фактор метаболизма составляет основу для еще одной группы преимущественно вторичных поражений миокарда, сведения о которых мы приводим ниже. Миокардиодистрофия Миокардиодистрофия — группа вторичных поражений сердца, основой которых являются не связанные с воспалением, опухолью или первичной дегенерацией (отложением продуктов патологического синтеза) нарушения обмена веществ и дефицит энергии в миокарде, приводящие к обратимой на ранних стадиях развития дистрофии кардиомиоцитов и клеток проводящей системы сердца, что клинически проявляется различными расстройствами сердечной деятельности. В номенклатуру болезней миокарда термин впервые был введен Г. Ф. Лангом (1936), но не в ограниченном морфологическом содержании понятия «дистрофия» (некробиоз, мутное набухание, жировое перерождение и др.), а как более широкое клиническое и патофизиологическое понятие, раскрывающее и подчеркивающее основополагающую роль процессов дистрофии на молекулярном уровне (патобиохимических, патобиофизических) в патогенезе функциональной недостаточности сердца, возникающей при ряде заболеваний, в том числе (и прежде всего) в случаях, когда морфологические изменения в миокарде не обнаруживаются или по выраженности и характеру не соответствуют выявленным функциональным нарушениям [27]. Дальнейшие достижения медицинской науки позволили полностью подтвердить правильность учения Г. Ф. Ланга и конкретизировать механизмы формирования энергетического дефицита в миокарде на субклеточном и молекулярном уровнях [28]. Только

недостаточным знакомством с этим учением можно объяснить тот факт, что болезни, относящиеся к группе МКД, в зарубежной медицинской литературе чаще обозначаются термином «миокардиопатия». Этот термин обдуманно и обоснованно был отвергнут Г. Ф. Лангом как «не дающий никакого представления о характере поражения миокарда». В отечественной кардиологии МКД рассматривалась как вторичная (при различных заболеваниях), но относительно самостоятельная (по сущности патологического процесса) форма поражения миокарда, которую необходимо отличать от миокардита, опухолей сердца, болезней с неясными причинными факторами (так называемых кардиомиопатий) и первично-дегенеративных процессов в миокарде, связанных с отложением в нем различных продуктов патологического синтеза (при амилоидозе, гемохроматозе и др.). Выявляемые при перечисленных формах патологии дистрофические изменения миокарда, сопутствующие воспалению и склерозу, не рассматривают как самостоятельные и к группе МКД не относят [27, 29]. В основе развития МКД всегда лежит несоответствие между расходом энергии и функционирующих структур миокарда, с одной стороны, и их восстановлением, с другой. Болезни и патологические состояния, являющиеся причинами возникновения такого несоответствия, при значительном их разнообразии могут быть систематизированы в три основные группы [30, 31]. Первая группа миокардиодистрофий включает болезни и патологические состояния, при которых развитие МКД связано с уменьшением поступления в организм и миокард веществ, необходимых для восстановления расходуемых структур в миокарде, либо кислорода, субстратов окисления или витаминов, которые обеспечивают процессы образования и утилизации энергии (дистрофия от первичного дефицита субстратов). Такова природа МКД при алиментарной дистрофии, гиповитаминозах (бери-бери), энтеритах с синдромом нарушенного кишечного всасывания, печеночной недоста-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

точности (в связи с дефицитом белков), анемии, гипобарической гипоксемии (горной болезни) и в других случаях гипоксии миокарда (гипоксическая миокардиодистрофия), в том числе при легочной недостаточности. Вторую группу миокардиодистрофий составляют болезни и патологические состояния, при которых нарушаются процессы клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования и трансмембранного обмена катионов, в связи с чем снижаются образование энергии в миокарде и эффективность ее использования функционирующими структурами миокарда (дистрофия нарушенного потребления и (или) усвоения) [32]. Такую природу имеют МКД при нарушениях электролитного баланса, при эндогенных (уремия) и экзогенных интоксикациях (цитотоксические яды, кардиотоксические лекарства, алкоголь, микробные токсины при острых и хронических инфекциях). В эту группу отнесена МКД, развивающаяся вследствие нарушения регуляции процессов обмена веществ в миокарде при стрессе, поражениях головного мозга и периферических нервных структур (нейрогенная), дисфункции эндокринных желез (эндокринная), например, при сахарном диабете, тиреотоксикозе, патологическом климаксе, аддисонизме, гиперкортицизме [33]. Третья группа миокардиодистрофий объединяет патологические состояния, при которых несоответствие между расходом и восстановлением энергии и функционирующих структур миокарда первично обусловлено значительным повышением энергозатрат в связи с избыточной нагрузкой на сердце (дистрофия повышенного потребления или дистрофия от гиперфункции). Существенную роль при этом может играть укорочение диастолы (в связи с тахикардией), в период которой главным образом и осуществляются восстановительные процессы [34]. В редких случаях МКД от гиперфункции развивается вследствие физического перенапряжения (например, при 18

чрезвычайных спортивных нагрузках). По Г. Ф. Лангу основными причинами этого одного из наиболее частых патогенетических вариантов МКД от перенапряжения являются артериальная гипертензия и пороки сердца; в состоянии гиперфункции могут быть участки сохраненного миокарда, замещающие функцию утраченной мышечной ткани при кардиосклерозе. По нашему мнению, в этом разделе уместно также отграничить первичные (условно не связанные с имеющейся болезнью, вызывающей перенапряжение миокарда) и вторичные (ассоциированные с ИБС, пороками, миокардитами, кардиосклерозом, гипертензией) МКД. Развивающаяся при перечисленных патологических состояниях МКД лежит в основе большинства случаев возникновения функциональной недостаточности сердца. Приведенная систематизация причин МКД по основным патогенетическим механизмам в определенной мере условна, так как в каждом конкретном случае возникновения МКД эти механизмы нередко сочетаются [35]. Важно отметить, что факт клинической презентации МКД зависит от резервов дыхательной активности митохондрий, которые, по мере прогрессирования патологии и (или) гиперфункции, постепенно снижаются: вначале при повышенном уровне их дыхательной функции в покое, а затем и при снижении этой функции, что совпадает с клиническими проявлениями сердечной недостаточности [27]. Классическое понимание термина «миокардиодистрофия» включает преимущественно вторичное нарушение обмена веществ в сердечной мышце. Описанную выше «митохондриальную патологию» необходимо дифференцировать на «митохондриальные кардиомиопатии» (установленные генетически детерминированные или приобретенные мутации митохондриальной ДНК) и «митохондриальную дисфункцию» (нарушение активности митохондрий вне установленных мутаций митохондриальной ДНК).

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таким образом, мы предлагаем считать, что для кардиомиопатии более характерны генные дефекты, а для миокардиодистрофии — неопределенная на текущем этапе митохондриальная дисфункция. Правомерность и обоснованность термина «миокардиодистрофия» подтверждается и рассмотрением патогенеза МКД на молекулярном уровне. Так, показано, что снижение эффективности использования энергии гипертрофированным миокардом, обусловленное уменьшением общего количества и, следовательно, общей мощности Са-насоса в саркоплазматическом ретикулуме, происходит на фоне снижения содержания мРНК, кодирующей Са-АТФ-азу [36]. От экспрессии генов, кодирующих каждую из нескольких изоформ Na, К-АТФазы и миозина, зависит соотношение этих субстратов в кардиомиоцитах, которое и определяет эффективность функции миокарда [37]. Трофологические аспекты неразрывно связывают гормональные и генные механизмы регуляции. Механизмы формирования эндокринопатических МКД тесно ассоциированы с влиянием различных гормонов на экспрессию определенных генов. Так, трийодтиронин значительно повышает содержание в кардиомиоцитах мРНК, кодирующей синтез определенной изоформы Na-К-АТФ-азы, в то время как дексаметазон подавляет это его действие [38, 39]. Согласно современным представлениям, регуляторная функция многих гормонов, вазоактивных пептидов (вазопрессин, предсердный натрийуретический фактор, адреналин, норадреналин, инсулиноподобный фактор роста, инсулин, кортизол, катехоламины, эндотелин, ангиотензин II, альдостерон), а также представительство и плотность рецепторных полей на мембранах кардиомиоцитов зависят, прежде всего, от структурно-функционального состояния клеточных регуляторных систем и от трофологических параметров [40, 41, 42]. Можно заключить, что при любом изменении клеточного метаболизма в миокарде, наиболее часто наблюдающемся при дистрофических процессах, нарушаются механизмы регуляции его деятельности [43]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Проведенный нами дополнительный анализ литературы позволил выделить в качестве наиболее частых и клинически значимых причин развития миокардиодистрофии такие состояния, как сахарный диабет [44], анемия [45, 30, 46], тиреотоксическое поражение миокарда [47, 48, 49], изменения сердца при физиологическом и искусственном климаксе [40, 50], инфекции и интоксикации. Важность выделения вторичных поражений миокарда в отдельную группу основана на известности этиологии и патогенеза, обратимости процессов в кардиомиоцитах, которые важны как для диагностики, так и для терапии состояний, вызвавших изменения в миокарде. Отдельной группой можно вынести первичные поражения миокарда неизвестной этиологии. ИБС, системные и легочные гипертензии, пороки сердца, миокардиты стоит также рассматривать отдельно, так как эти процессы сложно объединить по этиологии, патогенезу и подходами к терапии этих заболеваний. Учитывая изложенное, возникающие в связи с историческими и регионарными особенностями терминологические проблемы мы предлагаем решать следующим образом. 1. Кардиомиопатиями (КМП) называть только первичные поражения миокарда, ассоциированные с нарушением функции сердца и не являющиеся следствием заболеваний коронарных артерий, клапанного аппарата, перикарда, системной и легочной гипертензии и воспалительного поражения сердечной мышцы (критерии J. Goodwin) [2]. 2. Выделять следующие основные группы КМП: • дилатационная кардиомиопатия (ДКМП); • гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); • рестриктивная кардиомиопатия (РКМП); • аритмогенная дисплазия ПЖ (АДПЖ); • «некомпактный миокард» ЛЖ (НМЛЖ); • «митохондриальная кардиомиопатия». e-mail: medalfavit@mail.ru

3. Предполагать, что термины «рестриктивная», «гипертрофическая», «дилатационная» КМП могут использоваться как этапные (на начальном этапе диагностического поиска) и в дальнейшем могут быть уточнены при выявлении специфических причин (например, для РКМП — эндомиокардиальный фиброз, болезнь Леффлера, и др. или для ГКМП — особые варианты вторичного ремоделирования миокарда, или для ДКМП — миокардит, кардиосклероз). 4. По мере уточнения природы идиопатических КМП необходимо «переносить» эти уточненные виды из раздела кардиомиопатий в раздел заболеваний с известной этиологией или в раздел вторичных поражений сердечной мышцы. 5. Во всех случаях, когда невозможно выяснить причину характерных изменений сердца, рекомендовано сохранять термин «кардиомиопатия». 6. Считать целесообразным не вносить в понятие «кардиомиопатия» вторичные поражения миокарда, ассоциированные с врожденными или приобретенными нарушениями сердечного ритма (например, посттахикардитическая кардиопатия) и проводимости (например, болезнь Lenegre). 7. Поражения миокарда известной этиологии (при интоксикациях, гиповитаминозе, дисгормональных процессах и т. д.) обозначать как «специфические» (вторичные) поражения сердца или «кардиопатии» (не непосредственные и (или) изолированные поражения миокарда, а поражение всего сердца) и не употреблять по отношению к ним термин «кардиомиопатия». 8. Устоявшиеся в клинической практике выражения «ишемическая», «тахикардитическая», «токсическая», «дисгормональная» и тому подобные также целесообразно сопровождать термином «кардиопатия», исключая составляющую термина «мио» из определения для того, чтобы избежать совмещения с понятием «кардиомиопа-

тия» (отдельная идиопатическая, проградиентная нозологическая форма); 9. К специфическим (вторичным) и тем более к первичным поражениям миокарда не следует относить случаи ИБС, системной и легочной гипертензии, пороки сердца и миокардиты, являющиеся самостоятельными нозологическими формами и вызывающими вторичное, но присущее конкретной нозологии страдание сердца / миокарда. 10. Термин «миокардиодистрофия» рекомендовать использовать при любой нозологической форме в качестве отражения предположительно обратимых дистрофических патогенетических компонентов и акцентуации на дисметаболических процессах в сердечной мышце. Употреблять термин «миокардиодистрофия» целесообразно как этапный при любом вторичном поражении миокарда до момента улучшения трофических процессов в миокарде (подчеркивая обратимость дистрофического процесса). В случаях, когда на длительном промежутке времени не наблюдается восстановления трофических процессов в миокарде, такому патологическому состоянию сердечной мышцы можно присваивать категорию «кардиомиопатия», подчеркивая необратимость и проградиентность патологического процесса. Автор статьи надеется, что изложенный материал составляет теоретический и практический интерес для многих кардиологов и будет признателен за обсуждение и критические отклики коллег. Список литературы 1. Brigden W. Uncommon myocardial diseases. / The noncoronary cardiomyopathies. // Lancet. — 1957. — Vol. 2. P. 1179–1184. 2. Goodwin J. F. The frontiers of cardiomyopathy. // Br. Heart J. — 1982 July; Vol. 48 (1). P. 1–18. 3. Bonne G., Carrier L., Richard P. et al. Familial hypertrophic cardiomyopathy: from mutations to functional defects. // Circ Res. — 1998; Vol. 83. P. 580–593.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

4. O a k l e y   C . , S i n g h   L . , B r o w n   L . , H a m bly B. Structural effects of hypertrophic cardiomyopathy mutations on sarcomeric proteins. // Biophysical Journal. — 2003. — Vol. 84 (2). — P. 452a. 5. Jarcho J. A., McKenna W., Pare J. A.P. Mapping a gene for familial hypertrophic cardiomyopathy to chromosome 14ql. // New Engl. J. of Medicine. — 1989, Vol. 321. — P. 1372–1378. 6. Thierfelder L., Watkins H., MacRae C., Lamas R., McKenna W., Vosberg H. P., Seidman J. G., Seidman C. E.. Alpha-tropomyosin and cardiac troponin T mutations cause familial hypertrophic cardiomyopathy: a disease of the sarcomere. // Cell. — 1994. — Jun 3; Vol. 77 (5). — P. 701–712. 7. Mogensen J., Klausen I. C., Pedersen A. K., Egeblad H., Bross P., Kruse T. A., Gregersen N., Hansen P. S., Baandrup U., Borglum A. D. Alpha-cardiac actin is a novel disease gene in familial hypertrophic cardiomyopathy. // J. Clin. Invest. — 1999, May 15; Vol. 103 (10). — P.: R39–43. 8. Petros Nihoyannopoulos, David Dawson Restrictive cardiomyopathies. // Eur. J. Echocardiogr. — 2009. Vol. 10 (8). — P. iii23-iii33. 9. Gregori D., Rocco C., di Lenarda C. et al. Estimating the frequency of familial dilated cardiomyopathy. Circulation 1996; 94: 1–6. 10. Bowles K., Gajarski R., Porter P. et al. Gene mapping of familial autosomal dominant DCMP to chromosome 10 p 21–23. J. Clin. Invest. 1996; 98: 1355–60. 11. Olson T., Keating M. Mapping a cardiomyopathy locus to chromosome 3 p 22–25. J. Clin. Invest. 1996; 97: 528–32. 12. Maeda M., Holder E., Lowes B. et al. DCMP associated with deficiency of the citosceletal protein metavinculin. Circulation 1997; 95: 17–20. 13. Bonne G., Muchir A. Spectrum of mutations in laminin A/C gene implicated in a new form of DCMP with conduction defects and muscular dystrophy. Circulation 1999; 100 (18): 255. 14. Olson T., Doan T. Hypertrophic and dilated CMP are caused by mutations in the cardiac actin gene. Circulation 1999; 100 (18): 3256. 15. Arbustini E., Diegoli M., Pilotto A. et al. Mitochondrial DNA mutations and CMP. In Advances in cardiomyopathies. Eds. Camerini F. et al. Springer 1997; 117–127. 16. Obayashi T., Tsuji K., Tanaka A. et al. Mitochondrial DNA mutation as a cause of heart failure. Eur. J. Heart Failure 1999; 1 (1): 72. 17. Muntoni F., Wilson L., Marrosu M. et al. A mutatio in the dystrophin gene selectively affecting dystrophin expression in the heart. J. Clin. Invest. 1995; 96: 693–9. 18. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. // Circulation 1996; 93: 841–2. 19. Габрусенко С. А. Гипертрофическая кардиомиопатия: современное состояние проблемы. // Болезни сердца и сосудов. — 2006, № 1. С. 12–16. 20. Горячева А. А., Хадарцев А.А Особенности применения милдроната у больных миокардиодистрофией. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV. № 2. С. 201–201. 21. Миронов С. А. Сравнительная оценка методов функциональной диагностики в выявлении различных типов диасто-

лической дисфункции. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Т. 5. № 2–2. С. 207–211. 22. Годило-Годлевский В.А., Лубашев Я. А., Наговицын А. В. Клинико-экспертные подходы к диагностике некоронарогенных поражений миокарда. // Военно-медицинский журнал. 2007. Т. 328. № 4. С. 53–56. 23. Кушаковский М. С. Метаболические болезни сердца (Миокардии — миокардозы –миокардиодистрофии — кардиомиопатии). — СПб.: Фолиант, 2000. — 127 с. 24. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. — М.: Бином, 2003–856 с. 25. Maron B. J., Towbin J. A., Thiene G. et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement From the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. // Circulation 2006; 113: 1807–16. 26. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the european society of cardiology working group on myocardial and periacardial diseases. // Eur. Heart J. 2008; 29, 2: 270–276. 27. Коваленко В. Н., Несукай Е. Г. Некоронарогенные болезни сердца. Практическое руководство. // Под ред. В. Н. Коваленко. — К.: Морион, 2001. — 480 с. 28. Хохлов А. Л., Лейнова Е. В. Изменения сердечно-сосудистых осложнений при тиреотоксикозе у пожилых пациентов на фоне медикаментозной терапии. // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 1. С. 169–169. 29. Окороков А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 8: Болезни сердца и сосудов. — М., Медлит, 2003. — 465 с. 30. Гончарова Е. В., Говорин А. В., Кузьмин А. Г. и др. Структурно-функциональные показатели миокарда у больных хронической железодефицитной анемией. // Кардиология. 2008. Т. 48. № 5. С. 46–50. 31. Чепурная А. Н., Сафуанова Г. Ш., Никуличева В. И. и др. Гемическая кардиомиопатия у больных железодефицитной анемией. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № S22. С. 400–401. 32. Тагильцева Н. В., Изможерова Н. В., Попов А. А. и др. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин с нарушениями углеводного обмена в климактерии. // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13. № 1. С. 102. 33. Тармонова Л. Ю., Шутов A. M. Анемия и дисфункция почек у больных пожилого и старческого возраста с диастолической сердечной недостаточностью. // Клиническая геронтология. 2007. Т. 13. № 11. С. 8–12. 34. Dimopoulos K., Diller G. P., Giannakoulas G. et al. Anemia in adults with congenital heart disease relates to adverse outcome. // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 22: 2093–100. 35. Adams K. F. Jr., Piña I. L., Ghali J. K. et al. Prospective evaluation of the association between hemoglobin concentration and quality of life in patients with heart failure. // Am. Heart J. 2009 6: 965–71.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

36. Daly M. J., Wilson C. M., Dolan S. J. et al. Reversible dilated cardiomyopathy associated with post-partum thyrotoxic storm. Q. J. M. 2009. 3: 217–9. 37. Шнейдер О. В., Обрезан А. Г., Макеева Е. Д., Ступницкий А. А., Спивак И. М., Михельсон В. М. Влияние структурных полиморфизмов генов ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена, эндотелиальной синтетазы оксида азота и рецептора брадикинина II типа на состояние миокарда у спортсменов и больных гипертонической болезнью. // Цитология. — 2004. — № 1. — С. 69–78. 38. Londhey V. A., Kamble U. S., Limaye C. S. et al. Irreversible dilated cardiomyopathy due to thyrotoxicosis.. // J. Assoc. Physicians India. 2006. 54: 575–6. 39. Roffi M., Cattaneo F., Brandle M. Thyrotoxicosis and the cardiovascular system. // Minerva Endocrinol. 2005. 2: 47–58. 40. Mattar C. N., Harharah L., Su L. L., Agarwal A. A., Wong P. C., Choolani M. Menopause, hormone therapy and cardiovascular and cerebrovascular disease. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2008. 1: 54–62. 41. Марченко Е. Н., Козиолова Н. А., Смирнова Е. Н. Новый алгоритм ведения больных тиреотоксической миокардиодистрофией, осложненной хронической сердечной недостаточностью. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № S2. С. 202a-202. 42. Ngo A. S., Lung Tan D. C. // Thyrotoxic heart disease. Resuscitation. 2006. 2: 287–90. 43. Олесова В. М., Маркатюк О. Ю., Юрова Ю. Ю., Обрезан А. Г. Метаболизм миокарда и препараты метаболического действия. // «Кардиология». — 2013. — № 1, С. 66–71. 44. Бицадзе Р. М., Дорофейков В. В., Обрезан А. Г. Метаболические особенности сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом II типа. // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11, медицина. Выпуск 1 июнь 2009 г. Санкт-Петербург. — С. 3–10. 45. Шевченко Ю. Л., Бобров Л. Л., Обрезан А. Г. Диастолическая функция левого желудочка сердца — М.: ГЭОТАР-МЕД. — 2002. — 240 с. 46. Kubo T., Kitaoka H., Terauchi Y. et al. Hemolytic anemia in a patient with hypertrophic obstructive cardiomyopathy. // J. Cardiol. 2010 1: 125–129. 47. Van de Donk N. W., America Y. G., Zelissen P. M., Hamer B. J. Takotsubo cardiomyopathy following radioiodine therapy for toxic multinodular goitre. // Neth. J. Med. 2009. 10: 350–2. 48. Карась А. С., Обрезан А. Г. Щитовидная железа и сердце. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — М., 2009. — № 3. — С. 37–42. 49. Карась А. С., Обрезан А. Г. Влияние гормонов щитовидной железы на сердце: молекулярные, клеточные, тканевые и органные аспекты (обзор литературы). // Вестник Санкт-Петербургского Университета, серия 11, медицина. — СПб., 2009. — Вып. 4. — С. 28–35. 50. Ниаури Д. А., Обрезан А. Г., Ульянец М., Амелина А. А. Метаболический синдром у женщин в постменопаузе. // Медицина XXI век. — № 5 (6). — 2007. — С. 55–61.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Коронарный резерв и суточный профиль артериального давления у больных с артериальной гипертонией Е. Н. Павлюкова, А. А. Аксенова, Е. К. Терешенкова, Р. С. Карпов ФГБНУ «Научно-исследовательский институт кардиологии», г. Томск Coronary reserve and 24-hour arterial blood pressure profile in patients with arterial hypertension E. N. Pavlyukova, A. A. Aksenova, E. K. Tereshenkova, R. S. Karpov Research Institute for Cardiology, Tomsk, Russia

Резюме Целью сообщения явилось оценить связь величины коронарного резерва (КР) в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) с показателями суточного профиля артериального давления (АД) у больных с артериальной гипертонией (АГ). Материал и методы исследования. Исследования выполнены у 128 больных с АГ, имевших ангиографически неизмененные коронарные артерии (у 80 пациентов с концентрической ГЛЖ и у 48 без ГЛЖ). Визуализация дистального сегмента ПНА осуществлена из трансторакального доступа с оценкой коронарного резерва (КР). Результаты. КР менее 2,0 зарегистрирован у 49 (61,25 %) из 80 пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ и у 10 (20,83 %) из 48 пациентов без ГЛЖ. У больных с концентрической ГЛЖ выявлена взаимосвязь между степенью снижения систолического АД (САД) в ночное время и величиной КР в дистальном сегменте ПНА. У пациентов, относившихся к подгруппе лиц non-dippers по САД, у 48 (85,7 %) из 56 пациентов значения КР в дистальном сегменте ПНА были менее 2,0, в то время как в подгруппе dippers КР менее 2,0 наблюдался только в одном случае (4,34 %) из 23 пациентов. Сравнительный анализ суточного индекса по ДАД показал, что КР менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА был зарегистрирован у 23 (71,8 %) из 32 пациентов non-dippers и у 26 (54,16 %) из 48 dippers. Выводы. Сниженный коронарный резерв регистрируется у 85,7 % пациентов с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями, относящихся к подгруппе лиц non-dippers по степени снижения САД в ночное время. Пациентам с концентрической ГЛЖ следует рекомендовать проведение трансторакального допплерографического исследования кровотока дистального сегмента ПНА с оценкой КР. Ключевые слова: коронарный резерв, суточное мониторирование артериального давления, дипперы, нон-дипперы, артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка. Summary Aim. The aim of the study was to evaluate connection between coronary reserve (CR) values in a distal segment of the left anterior descending (LAD) coronary artery and parameters of 24-hour arterial blood pressure (ABP) profile in patients with arterial hypertension (AH). Materials and Methods. The study included a total of 128 patients with AH who had angiographically unchanged coronary arteries including 80 patients with concentric left ventricular hypertrophy (LVH) and 48 patients without LVH. Visualization of a distal segment of LAD artery was achieved by transthoracic approach with CR assessment. Results. Coronary reserve less than 2.0 was registered in 49 (61.25 %) of 80 patients with AH and concentric LVH and in 10 (20.83 %) of 48 patients without LVH. Connection between a degree of nighttime systolic ABP (SABP) and CR values in the distal segment of LAD artery was found in patients with concentric LVH. Coronary reserve values less than 2.0 in the distal segment of LAD artery were found in 48 (85.7 %) of 56 patients in a non-dippers subgroup based on SABP values whereas, in a dippers′ subgroup, CR values less than 2.0 were found only in 1 case (4.34 %) among 23 patients. Comparative analysis of 24-hour index based on diastolic ABP showed that CR values less than 2.0 in a distal LAD segment were present in 23 (71.8 %) of 32 non-dipping patients and in 26 (54.16 %) of 48 dippers. Conclusions. Decreased CR was registered in 85.7 % of patients with concentric LVH and angiographically unchanged coronary arteries in a subgroup of non-dippers according to a degree of nighttime SABP decrease. Patients with concentric LVH should be referred to transthoracic dopplerography study of a distal LAD segment with CR assessment. Key words: coronary reserve, 24-hour arterial bold pressure, dippers, non-dippers, arterial hypertension, left ventricular hypertrophy.

Введение Как известно, неадекватное снижение артериального давления (АД) в ночное время при артериальной гипертонии (АГ) является прогностически неблагоприятным фактором сердечно-сосудистых осложнений и смертности [1–4]. Доказана связь между показателями суточного мониторирования (СМ), АД и поражением органов-мишеней при АГ [1, 5]. Описаны корреляционные связи между показателями СМ АД и диастолической функцией левого желудочка (ЛЖ) [1, 5, 6], а также с продольной диастолической функцией ЛЖ, оцениваемой тканевой допплерографией у больных с АГ [1, 7].

В настоящее время установлена зависимость прогноза выживаемости пациентов от типа ремоделирования ЛЖ [8–11], в частности, показано, что максимальная частота сердечно-сосудистых осложнений и смертность наблюдаются у больных с концентрическим типом ГЛЖ независимо от наличия или отсутствия ишемической болезни сердца [12]. Высказывается предположение, что риск сердечно-сосудистых осложнений у больных с концентрической ГЛЖ, имевших ангиографически неизмененные коронарные артерии, может быть связан со сниженным коронарным резервом (КР) вследствие патологии малых интрамуральных артерий [13]. Однако

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 1 Клиническая характеристика больных с АГ и практически здоровых добровольцев

Показатель

Больные с концентрической ГЛЖ (n = 80)

Больные с АГ без ГЛЖ (n = 48)

Практически здоровые лица (n = 21)

Возраст, г

49,85 ± 6,18

49,65 ± 10,67

40,58 ± 14,29

Половое соотношение, муж. / жен.

68/12

30/18

8/19

АД сист., мм рт. ст.

178,11 ± 23,19

160,57 ± 11,27

118,02 ± 4,25

АД диаст., мм рт. ст.

116,44 ± 14,00

106,43 ± 8,15

74,08 ± 5,26

Вес, кг

96,50 ± 9,51

79,60 ± 12,69

69,11 ± 5,67

Индекс массы тела, кг/м 2

29,64 ± 1,95

27,26 ± 2,98

24,75 ± 5,36

МЖП, мм

14,54 ± 3,80

8,15 ± 2,00

6,61 ± 1,72

ЗСЛЖ, мм

13,29 ± 2,82

8,56 ± 1,33

7,58 ± 1,42

Трансэзофагеальная эхокардиография (ЭхоКГ) не позволяет оценить скорость потока в дистальном сегменте коронарной артерии. Трансторакальная ЭхоКГ в сочетании с использованием второй тканевой гармоники дает возможность определить скорости потока в проксимальном и дистальном сегментах коронарной артерии [14–16]. В связи с вышесказанным, целью данного сообщения явилось оценить связь величины КР в дистальном сегменте передней нисходящей коронарной артерии с показателями суточного профиля АД у больных с АГ.

Давность АГ, л

КДР, мм

51,55 ± 5,74

50,44 ± 4,48

48,57 ± 5,60

ММЛЖ (М-режим), г

381,87 ± 136,65

172,40 ± 55,24

121,40 ± 30,02

ИММЛЖ (М-режим), г/м 2

176,72 ± 20,28

97,09 ± 29,80

67,45 ± 12,61

ММЛЖ (В-режим), г

289,76 ± 71,89

147,45 ± 45,86

115,92 ± 25,89

ИММЛЖ (В-режим), г/м 2

134,14 ± 12,02

97,41 ± 19,06

62,99 ± 10,02

КДО, мл

104,52 ± 32,91

112,02 ± 23,99

97,00 ± 23,57

КСО, мл

32,58 ± 17,46

37,83 ± 9,48

33,19 ± 10,67

ФВ ЛЖ,%

67,89 ± 14,41

68,18 ± 5,09

65,92 ± 7,68

E/Amitr, усл. ед.

0,95 ± 0,31

1,06 ± 0,26

1,54 ± 0,48

ВИР, мс

125,68 ± 26,44

96,50 ± 31,82

57,86 ± 14,59

Частота сердечных сокращений, уд. в минуту

66,25 ± 8,61

65,43 ± 13,24

64,22 ± 8,02

Рисунок 1. Визуализация дистального сегмента передней нисходящей коронарной артерии из модифицированной апикальной позиции и допплеровский спектр потока дистального сегмента артерии в покое (А) и после введения дипиридамола (Б). S — кровоток в систолу; d — кровоток в диастолу; КР — коронарный резерв.

связь между величиной КР и показателями суточного профиля АД со степенью снижения АД в ночное время у пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ до сих пор не описана. Неинвазивные технологии, такие как магнитнорезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, позволяют оценить коронарный кровоток. Однако эти методики являются дорогостоящими. 22

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Материалы и методы исследования В исследование включены 128 больных с АГ, из них 80 пациентов с концентрической ГЛЖ и 48 пациентов без ГЛЖ. Клиническая характеристика приведена в табл. 1. В данное сообщение были включены больные с АГ, у которых, по данным коронарографии, были выявлены ангиографически неизмененные коронарные артерии. Группу контроля составил 21 практически здоровый доброволец. Критериями исключения из исследования являлись: сахарный диабет, ожирение II степени и выше, степень стеноза коронарной артерии или коронарных артерий 25 % и более, а также патологии легких и бронхов, печени, щитовидной железы, почек, клапанные поражения, нарушения ритма сердца, включая тахи- и брадикардию, опухоль любой локализации. У всех больных за пять дней до проведения исследования исключался прием препаратов, тем самым исключалось влияние медикаментозной терапии на функциональное состояние ЛЖ и коронарный кровоток. У всех больных, включенных в это исследование, было получено письменное информированное согласие. Группу сравнения составил 21 практически здоровый доброволец. Ни у одного включенного в исследование здорового добровольца не наблюдалось повышения АД, ожирения, нарушения толерантности к углеводам, изменений со стороны липидного спектра крови, нарушений ритма сердца, в том числе тахи- и брадикардии. В группу практически здоровых добровольцев не включали лиц, злоупотребляющих алкоголем, и с превышением индекса массы тела 29 кг/м 2. Трансторакальная ЭхоКГ выполнена на ультразвуковых системах VIVID 7 expert, VIVID 7 Dimension (GE Healthcare, США) за период 2003–2012 годов. Наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двумерной эхокардиографией, импульсной волновой, цветовой допплерэхокардиографией) проводилась трансторакальная визуализация дистального сегментов ПНА в покое и при пробе с дипиридамолом. Использовались матриксные секторные фазированные датчики М3S (1,5–4,0 МГц) и M4S (1,5–4,3 МГц). Всем пациентам с ГЛЖ и практически здоровым была выполнена оценка массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) с расчетом ее в М-режиме (по критериям PENN и формуле Devereux R. B.) [17] и в двухмерном режиме по формуле e-mail: medalfavit@mail.ru

«площадь-длина ЛЖ» [18]. За наличие ГЛЖ принимали ИММЛЖ ≥ 95 г/м 2 у женщин и ≥ 115 г/м 2 у мужчин [19]. После стандартной ЭхоКГ проводили трансторакальное исследование дистального сегмента ПНА в цветом допплеровском режиме при уровне цветовой шкалы 18–20 см/с в положении больного на левом боку. Визуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли из апикальной позиции на уровне 4 камер или на промежуточной позиции между 4 и 5 камерами. После получения в данном режиме визуализации дистального сегмента ПНА записывали импульсно-волновой допплеровский спектр потока с последующим расчетом интеграла скорости (FVI), максимальной (Vmax) и средней (Vmn) скоростей потока в период диастолы (рис. 1 А). Затем визуализацию дистального сегмента ПНА осуществляли в цветовом допплеровском режиме после внутривенного введения дипиридамола (ДП) (персантин, «Берингер Ингельхайм Эспана С. А.», Испания) с последующей регистрацией допплеровского спектра кровотока и расчетом показателей скорости потока: FVI, Vmax, Vmn (рис. 1 Б). ДП (персантин) вводили в дозе из расчета 0,84 мг на массу тела в течение четырех минут. КР в дистальном сегменте ПНА вычисляли по формуле: Vmax после ДП/Vmax в покое. Перед проведением пробы с ДП продукты и напитки, содержащие ксантины (шоколад, кофе, чай, кола и др.). были исключены позднее, чем за 12 часов до начала исследования. На протяжении исследования непрерывно мониторировали АД и ЭКГ с помощью полуавтоматической системы Bosotron 2 (Bosch + Sohn, Германия). СМ АД проводили с помощью неинвазивной портативной системы SpaceLabs Medical 90207 (США). Согласно рекомендациям рабочей группы по амбулаторному мониторированию в рамках национальной программы США High Blood Pressure Education Program (Meyers M. G. et al., 1999) [20], в дневное время (период бодрствования с 7 до 23 часов) показатели СМАД регистрировали каждые 15 минут, в ночное время (период сна с 23 до 7 часов) — каждые 30 минут. Границы ночного периода корректировались по дневникам пациентов. Протокол исследования включал графическое изображение суточных кривых и ЧСС, вариационный ряд показателей САД, ДАД, пульсового АД, среднего АД. Анализировались следующие показатели: средние значения систолического и диастолического АД (САД, ДАД), среднее АД за сутки (срСАД24 и срДАД24), день (срСАДд и срДАДд), ночь (срСАДн и срДАДн); индексы времени систолической и диастолической гипертензии за сутки (ИВСАД24и ИВДАД24), день (ИВСАДд и ИВДАДд), ночь (ИВСАДн и ИВДАДн); суточные индексы для САД и ДАД (СИСАД и ДИДАД). На основании данных о степени ночного снижения АД выделяли следующие группы больных: dipper, non-dipper, overdipper, night-peaker. Критериями артериальной гипертонии служили средние величины систолического и диастолического АД за 24 часа выше 130 и 80 мм рт. ст.; в дневное время выше 140 и 90 мм рт. ст.; в ночное время выше 120 и 70 мм рт. ст. [21–24] Следует отме-

тить, что в данное сообщение в анализ были включены пациенты, относящиеся к подгруппе лиц dippers и non-dippers.

Результаты и их обсуждение Скорости кровотока в покое и при пробе с ДП приведены в табл. 2. Полученная нами величина КР у практически здоровых лиц согласуется со значениями КР в дистальном сегменте ПНА, по данным литературы [25]. Как видно из табл. 2, КР был значимо снижен у пациентов с концентрической ГЛЖ по сравнению с больными АГ без ГЛЖ и практически здоровыми лицами. КР в дистальном сегменте ПНА менее 2,0 был зарегистрирован у 49 (61,25 %) из 80 пациентов с АГ и концентрической ГЛЖ и у 10 (20,83 %) из 48 пациентов без ГЛЖ. Установлена корреляционная связь между величиной КР в дистальном сегменте ПНА со средними значениями САД в дневное время (r = –0,72; p = 0,03) и за сутки (r = –0,78; p = 0,02), ДАД за сутки (r = –0,80; p = 0,02), нагрузкой САД в ночное время (r = –0,53; p = 0,034), ДАД в дневное время (r = –0,54; p = 0,033), за сутки (r = –0,53; p = 0,02), c вариабельностью ДАД в дневное и в ночное время (r = –0,66; p = 0,028; r = –0,76; p = 0,01 соответственно) и со степенью снижения САД и ДАД в ночное время (r = 0,90; p = 0,007 и r = 0,54; p = 0,041 соответственно). Только у больных с концентрической ГЛЖ была выявлена взаимосвязь между степенью снижения CАД в ночное время и величиной КР в дистальном сегменте ПНА (рис. 2) и отсутствие данной связи между КР и степенью снижения ДАД в ночное время. Так, у пациентов, относившихся к подгруппе лиц non-dippers по САД, у 48 (85,7 %) из 56 пациентов значения КР в дистальном сегменте ПНА были менее 2,0, в то время как в подгруппе dippers КР менее 2,0 наблюдался только в одном случае (4,34 %) из 23 пациентов. Сравнительный анализ суточного индекса по ДАД показал, что КР менее 2,0 в дистальном сегменте ПНА был зарегистрирован у 23 (71,8 %) из 32 пациентов non-dippers и у 26 (54,16 %) из 48 dippers. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентов с концентрической ГЛЖ, относящихся к подгруппе non-dippers по степени снижения

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Статистический анализ Проверка гипотезы о гаусовском распределении по критериям Колмогорова-Смирнова в форме Лиллиефорса (Lilliefors) и Шапиро-Уилка (Shapiro-Wilk) отвергала эту гипотезу, поэтому был выполнен тест Манна-Уитни (Mann-Whitney U). Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмена. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05. Результаты представлены в виде M ± SD (где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение), медианы, нижней и верхней квартилей.

Таблица 2 Скорости потока в дистальном сегменте ПНА в покое и при пробе с дипиридамолом, величина коронарного резерва у больных с АГ и у практически здоровых лиц Нижняяверхняя квартиль

Пара, имеющая статистически значимые различия по Mann-Whitney U test (Zadj; p)

Показатели

Группы больных

M ± SD

Медиана

FVI

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

10,633 ± 3,428 12,680 ± 5,781 10,270 ± 0,415

10,300 10,200 10,200

7,720–12,500 7,450–19,200 9,810–10,800

Vmax, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

26,538 ± 6,113 29,363 ± 10,567 23,00 ± 4,246

27,000 27,000 23,000

19,000–31,000 23,000–39,000 23,000–43,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,058; p = 0,03 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,767; p = 0,0001

Vmn, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

20,769 ± 5,156 21,090 ± 6,867 17,333 ± 1,274

21,000 19,000 17,000

18,000–25,000 16,000–28,000 16,000–29,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,922; p = 0,00008

FVI

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

17,560 ± 8,829 22,600 ± 8,079 22,300 ± 1,652

13,800 20,900 22,300

13,300–22,700 14,700–30,100 20,700–31,900

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,838; p = 0,004 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –3,516; p = 0,0004

Vmax, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

59,000 ± 28,672 65,142 ± 19,769 77,501 ± 4,125

49,000 61,000 77,500

33,000–89,000 50,000–79,000 47,000–80,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 2,069; p = 0,04 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,627; p = 0,008 Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,071; p = 0,038

Vmn, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

41,888 ± 19,724 49,857 ± 6,381 55,500 ± 1,549

37,000 50,000 55,500

24,000–65,000 34,000–62,000 34,000–67,000

Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 2,973; p = 0,041 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,356; p = 0,017 Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,356; p = 0,017

FVI

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

1,551 ± 0,591 1,874 ± 0,548 2,129 ± 0,220

1,542 1,781 2,129

1,069–1,998 1,441–2,350 1,916–2,343

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –2,356; p = 0,018 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –2,616; p = 0,008 Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 3,094; p = 0,001

Vmax, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

2,060 ± 0,828 2,448 ± 0,750 3,369 ± 0,220

1,888 2,259 3,369

1,342–2,735 1,882–3,291 3,347–3,791

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –3,029; p = 0,023 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –4,360; p = 0,001 Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 4,641; p = 0,00003

Vmn, см/с

Концентрическая ГЛЖ Без ГЛЖ Практически здоровые лица

1,883 ± 0,665 2,518 ± 0,721 3,361 ± 0,111

1,875 2,631 3,363

1,292–2,583 2,214–2,777 3,2529–3,375

Концентрическая ГЛЖ — Без ГЛЖ: Zadj = –4,208; p = 0,002 Без ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = –4,631; p = 0,00001 Концентрическая ГЛЖ — здоровые лица: Zadj = 6,188; p = 0,00001

Покой

После введения дипиридамола 0,84 мг/кг

Коронарный резерв

Рисунок 2. Медиана, нижняя и верхняя квартиль, минимальные и максимальные значения (А), средние значения и стандартное отклонение величины КР (Б) в дистальном сегменте ПНА в зависимости от степени снижения САД в ночное время у больных с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями.

САД, целесообразно выполнять оценку КР. В подтверждение вышесказанного нами был проведен ROC-анализ. Так, площадь под кривой была равной 0,80 для степени снижения САД в ночное время и 0,60 для степени снижения ДАД (рис. 3). У пациентов с АГ без ГЛЖ величина КР в дистальном сегменте менее 2,0 отмечалась у 8 (22,2 %) из 36 пациентов non-dippers и у 2 из 12 больных dippers по степени снижения САД в ночное время и у 5 (19,23 %) из 26 non-dippers и у 5 (22,72 %) из 22 dippers по степени снижения ДАД в ночное время (19,23 %). 24

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таким образом, полученные данные еще раз доказывают значимость недостаточного снижения систолического АД в ночное время у пациентов с концентрической ГЛЖ и не противоречат гипотезе Motz W. И соавт. [13] Они согласуются с результатами ранее опубликованных исследований. Было показано, что у больных с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями безболевая депрессия сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ значительно чаще регистрировалась у пациентов, имевших недостаточное снижение АД в ночное время [26]. При этом количество эпизодов депрессии сегмента ST и их продолжительность были выше у non-dippers по сравнению с dippers [27]. Полученные нами данные дают основание рекомендовать оценку коронарного резерва в дистальном сегменте ПНА у этой категории пациентов, имевших неизмененные ангиографически коронарные артерии. Дистальный сегмент ПНА является наиболее доступным для визуализации из трансторакального доступа. В нашей работе визуализация данного сегмента в покое и при пробе с ДП была осуществлена у всех пациентов независимо от наличия и отсутствия ГЛЖ. По данным литературы, визуализация дистального сегмента этой артерии возможна в 94–100 % случаях [14, 25, 28]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Ограничением данного исследования явилось то, что во время ангиографии не выполнялась биопсия эндомиокарда у пациентов с концентрической ГЛЖ, что позволило бы сопоставить скорость потока в покое, при пробе с дипиридамолом, величину КР в дистальном сегменте ПНА со степенью выраженности межуточного и заместительного фиброза, состоянием стенки малых интрамуральных артерий. Следует отметить, что в данном сообщении анализ был выполнен только у пациентов, относящихся к dippers и non-dippers, и были исключены из исследования больные, относящиеся к night-picker’s и over-dippers.

Рисунок 3. ROC-кривая величины КР в дистальном сегменте ПНА в зависимости от степени снижения САД (А) и по степени снижения ДАД (Б) в ночное время у больных с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями.

Выводы 1. Сниженный коронарный резерв регистрируется у 85,7 % пациентов с концентрической ГЛЖ и ангиографически неизмененными коронарными артериями, относящихся к подгруппе лиц non-dippers по степени снижения САД в ночное время. 2. Пациентам с концентрической ГЛЖ следует рекомендовать проведение трансторакального допплерографического исследования кровотока дистального сегмента ПНА с оценкой КР.

13. Motz W, Vogt M, Scheler S, Schwartzkopff B, Strauer BE. Coronary circulation in arterial hypertension. // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991; 17 Suppl. 2: S35–9.

Список литературы 1. Кобалава Ж. Д., Котовскя Ю. В., Хирманов В. Н. Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. — 1-е изд. — М. — Реафарм, 2004. — 384 с. 2. Hansen T. W., Li Y., Boggia J., Thijs L., Richart T., Staessen J. A. Predictive role of the nighttime blood pressure. // Hypertension 2011; 57: 3–10. 3. Hermida R. C., Ayala D. E., Mojon A., Fernandez J. R. Decreasing sleeptime blood pressure determined by ambulatory monitoring reduces cardiovascular risk. // J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 1165–73. 4. Yano Y., Kario K. Nocturnal blood pressure, morning blood pressure surge, and cerebrovascular events. // Curr. Hypertens Rep. 2012; 14: 219–27. 5. Павлюкова Е. Н., Пузырев К. В., Цымбалюк Е. В., Карпов Р. С. Взаимосвязь суточного профиля артериального давления с изменениями сердца у больных с эссенциальной гипертензией. // Клиническая медицина, 1999; 10: 11–14.

14. Бощенко, А. В. Врублевский, Р. С. Карпов. Трансторакальное ультразвуковое исследование резерва коронарного кровотока: патофизиологические, методические и клинические аспекты. // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2011; 5: С. 36–56. 15. Krzanowski M., Bodzon W., Brzostek T., Nizankowski R., Szczeklik A. Value of transthoracic echocardiography for the detection of high grade coronary artery stenosis. Prospective evaluation in 50 consecutive patients scheduled for coronary angiography. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2000; 13: 1091–9. 16. Krzanowski M., Bodzon W., Dimitrow P. P. Imaging of all three coronary arteries by transthoracic echocardiography: an illustrated guide. // Cardiovascular Ultrasound 2003; 1: 1–15. 17. Devereux R. B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. // Circulation 1977; 55: 613–8. 18. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // Под. ред. В. В. Митькова, В. А. Сандрикова. V том. — М.: Видар, 1998. — 360 с. 19. Lang R. M., Bierig M., Devereux R. B., Flachskampf F. A., Foster E., Pellikka P. A., Shanewise J., Solomon S., Spencer K. T., Sutton M. J., Stewart W. Recommendations for chamber quantification. // European J. Echocardiography 2006; 7: 79–108. 20. Meyers M. G., Haynes R. B., Rabkin S. W. Canadian Hypertension Society Guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. // Am. J. Hypertens. 1999. Vol. 12. P. 1149–1157. 21. Горбунов В. М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления (рекомендации для врачей). // Кардиология 1997; 6: 96–104.

6. Sakaki O. Hamada M., Hiwada K. Effect of coronary blood flow on left ventricular function in essential hypertensive patients. // Hypertens. Res. 2000; 23: 239–245.

22. Кабалава Ж. Д., Терещенко С. Н., Калинкин А. Л. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение (под редакцией В. С. Моисеева). Москва, 1997; 32 с.

7. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Гусева О. В., Пузырев К. В. Продольная функция левого желудочка и суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью. // Кардиология СНГ, 2005; 1 (май): 9–18.

23. Ольбинская Л. И., Мартынов А. И., Хапаев Б. А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. — М., 1998. — 99 с.

8. Verdecchia P., Clement D., Fagard R., Palatini P., Parati G. Blood Pressure Monitoring. Task Force III: Target-organ damage, morbidity and mortality. // Blood Press. Monit. 1999; Dec. 4: 303–317. 9. Флоря В. Т. Роль ремоделирования левого желудочка в патогенезе хронической сердечной недостаточности. // Кардиология 1997; 5: 63–70.

24. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы) (под редакцией Г. Г. Арабидзе, О. Ю. Атькова). // Москва 1997; 45 с. 4–27. 25. Dimitrov P. P. Transtoracic Doppler echocardiography — noninvasive diagnostic window for coronary flow reserve assessment. // Сardiovascular Ultrasound 2003; 13:1:4–13.

10. Krumholz H. M., Larson M., Levy D. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham Heart Study. // J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25: 879–884.

26. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Пузырев К. В., Цымбалюк Е. В. Суточный профиль артериального давления у больных с коронарной недостаточностью и эссенциальной гипертензией. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 1999; 127 (приложение 1); 112–114.

11. Kohara K., Zhao B., Jang Y., Tanaka Y., Fukuoka T., Igare M., Miki T., Hiwada K. Relation of Left Ventricular Hypertrophy and Geometry to Asymtomatic Cerebrovascular Damage in Essential Hypertension. // Am. J. Cardiol. 1999; 83: 367–70.

27. Kupressa M., Trzos E., Kreminiska-Pakula M., Bednarkiewics Z. Circadian pattern of blood pressure in coronary artery disease with and without arterial hypertension-the connection with pattern of ischemia. // European Heart J. 2001; 22:678. Abstract.

12. Ghali J. K., Liao Y., Cooper R. S. Influence of Left Ventricular Geometric Patterns on Prognosis in Patients With or Without Coronary Artery Disease. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31 (7): 1635–1640.

28. Pellikka P. Going for the Money: Transthoracic Assessment of Coronary Artery Flow Reserve. // J Am Soc Echocardiogr 2004; 17: 700–703.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Резистентная артериальная гипертензия Л. О. Минушкина, проф. кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Москва Resistant hypertension L. O. Minushkina Teaching and Research Medical Center of the Administrative Department of the President of the Russian Federation, Moscow Резюме Настоящий обзор литературы рассматривает вопросы ведения больных с резистентной артериальной гипертензией. Распространенность неконтролируемой артериальной гипертензии составляет около 8–10 % от всех больных с повышением артериального давления. Лечебные подходы подразумевают как немедикаментозные методы лечения, так и рациональную комбинированную терапию. В обзоре рассмотрены основные исследования в области инвазивных методов снижения артериального давления. Ключевые слова: резистентная гипертония, альдостерон, денервация почек. Summary This literature review examines management of patients with resistant hypertension. The prevalence of uncontrolled hypertension is about 8–10 % of all patients with high blood pressure. Therapeutic approaches include nonpharmacological methods of treatment and a rational combination therapy. Key words: resistant hypertension, aldosterone, renal denervation.

одходы к лечению резистентной артериальной гипертензии (АГ) обсуждаются практически во всех современных рекомендациях по лечению АГ. Увеличение интереса к этой проблеме связано с появлением новых инвазивных методов лечения АГ. Резистентной считают АГ при отсутствии контроля за артериальным давлением (АД) на фоне применения трех антигипертензивных препаратов разных классов в оптимальных дозах, при этом один из препаратов должен быть диуретиком. Распространенность такой резистентной АГ оценивается как 20–30 % среди всех больных с АГ [1]. В американской популяции, согласно регистру NHANES, ее распространенность составляет 8,9 %. При этом резистентность к терапии ассоциируется со старшим возрастом, наличием избыточной массы тела, микроальбуминурией, почечной недостаточностью, наличием в анамнезе коронарной и цереброваскулярной болезни [2]. В популяционном исследовании, проведенном в Малазиии, распространенность резистентной АГ оказалась около 8 % среди всех больных с АГ. При этом больше половины больных с резистентностью к тера-

пии имели хроническую болезнь почек [3]. Наличие ХБП увеличивало риск неконтролируемой АГ в 2,8 раза. В Испании при обследовании 63 тысяч больных с АГ было выявлено, что 9,9 % из них имеют резистентную АГ. У больных моложе 50 лет резистентность к лечению ассоциировалась с мужским полом, ожирением, хронической болезнью почек и наличием инсульта в анамнезе. У больных старше 80 лет резистентная АГ ассоциировалась с женским полом, диабетом, ожирением, наличием ИБС и мерцательной аритмии [4]. Предикторы резистентной АГ были изучены в специальном дополнительном анализе исследования ASCOT. Оказалось, что резистентная АГ развилась у трети ранее нелеченых больных и у половины из тех больных, которые получали терапию до начала исследования. Больше всего риск развития резистентной АГ оказался среди больных с исходным уровнем систолического АД выше 180 мм рт. ст. Также клиническими предикторами резистентной АГ были мужской пол, наличие избыточной массы тела, сахарный диабет, употребление алкоголя и повышение глюкозы крови.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

При этом назначение при рандомизации комбинации амлодипина и периндоприла значимо снижало риск развития резистентной АГ, также как и попадание больного в группу аторвастатина [5]. Таким образом, рационально проводимая терапия существенно влияет на степень контроля за АД. В наблюдательном исследовании, проведенном в американской популяции, с включением более 12 тысяч больных, было показано, что резистентная АГ ассоциируется в первую очередь с повышением риска ИБС и общей смертности. Риск инсульта и смертность от инсульта существенно не возрастают [6]. А большом наблюдательном исследовании оценили распространенность и прогноз больных с АГ. Из 200 тысяч больных после исключения вторичных причин АГ и псевдорезистентности истинная резистентная АГ была выявлена у 1,9 % больных. Прогноз этих больных оказался хуже, чем у больных с контролируемой АГ. За четыре года наблюдения неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы отмечены у 18 % больных с резистентной АГ и 13,5 % в случае хорошо контролируемой АГ [7]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Подходы к лечению резистентной АГ Лечение неконтролируемой АГ включает в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные меры. Среди мер, способствующих лучшему контролю за АД, экспертами называются: снижение веса; ограничение употребления поваренной соли; уменьшение употребления алкоголя; исключение лекарственных препаратов, способствующих повышению АД. Увеличение веса ассоциируется с повышением активности симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышением АД. Снижение веса на 10 кг может привести к дополнительному снижению АД на 6 мм рт. ст. Регулярные физические нагрузки при этом способствуют как снижению веса, так и приводят к дополнительному снижению АД. Ограничение соли также может привести к дополнительному снижению АД. По данным метаанализа SALT-2008, у больных ГБ может быть достигнуто снижение АД на 7,2 / 3,8 мм рт. ст. при уменьшении употребления на 2 300 мг поваренной соли в сутки. В одном из рандомизированных исследований, где больные с резистентной АГ получали или низконатриевую диету (50 ммоль в сутки) или высоконатриевую диету (250 ммоль в сутки), за счет ограничения натрия удалось добиться снижения систолического АД и диастолического АД на 22,7 и 9,1 мм рт. ст. В случае низконатриевой диеты достигалось дополнительное достоверное снижение активности РААС [8]. Среди экзогенных веществ, способствующих повышению АД, необходимо отметить, прежде всего, прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), включая аспирин и ингибиторы циклооксигеназы II типа (ЦОГ-2). В мета-анализе исследований с использованием НПВС было показано, что прием этих препаратов способствует повышению АД в среднем на 5 мм рт. ст. Как правило, отмечается снижение эффективности обычно принимаемой антигипертензивной терапии [9]. Этот e-mail: medalfavit@mail.ru

эффект связан с нарушением синтеза простагландинов и задержкой натрия и жидкости при применении препаратов этой группы. Также способствуют повышению АД симпатомиметики, оральные контрацептивы, эритропоэтин, циклоспорин. Медикаментозная терапия при резистентной АГ Наличие у больного неконтролируемой АГ ставит вопрос о правильном выборе препаратов для комбинированной терапии. При существующих различиях в подходах к комбинированной терапии в разных клинических рекомендациях (американских, европейских, британских) большинство из них отдают предпочтение комбинированию ингибиторов РААС с антагонистами кальция или тиазидными диуретиками [10, 11, 12]. Сочетание препаратов, действующих на различные звенья патогенеза АГ, позволяет при этом достичь дополнительного снижения АД и предупредить развитие побочных эффектов терапии. В последние годы в целом ряде исследований (ASCOT, ACCOMPLISH, INVEST, LIFE, VALUE) показано, что такие комбинации имеют преимущества по влиянию на прогноз больных. Для больных с АГ III степени актуально сочетание препаратов всех трех этих групп, а также должны рассматриваться и препараты резервных групп. К препаратам резерва могут быть отнесены антигипертензивные препараты центрального действия, периферические альфа-адреноблокаторы. В настоящее время у больных с резистентной АГ изучается и антигипертензивная эффективность препаратов других групп — блокатора эндотелиновых рецепторов дарусентана, ингибиторов эндопептидаз, блокаторов альдостерон-синтетазы, нитратов, агонистов рецепторов ангиотензина II второго типа. К числу нерекомендованных комбинаций относят сочетание двух блокаторов РААС. Такие сочетания ведут к увеличению риска побочных эффектов терапии и не создают дополнительных преимуществ в отношении прогноза больных.

Перегрузка объемом является одним из существенных патогенетических механизмов развития резистентности к лечению. В связи с этим важным является включение в схему терапии диуретиков. Британские рекомендации 2011 года отдают предпочтение применению индапамида или хлорталидона перед тиазидными диуретиками. Эти два препарата имеют лучшие фармакокинетические свойства, большую продолжительность действия, что снижает риск развития побочных эффектов терапии [13]. Блокада альдостерона — возможность дополнительного снижения АД? Повышенный уровень альдостерона часто выявляется при резистентной АГ. Совершенствование методов диагностики позволяет чаще выявлять и случаи первичного альдостеронизма, в том числе и генетически обусловленные. В одном из исследований было показано, что среди больных с АГ распространенность его может достигать 6,5 %, а среди больных с АГ III степени тяжести — 14 %. У больных с резистентной АГ первичный альдостеронизм выявляется существенно чаще, чем в общей популяции: в 14– 21 % случаев. На группе из 251 больного с резистентной АГ изучили связь уровня альдостерона плазмы крови с уровнем АД. Больные были разделены на две группы: с нормальным и повышенным уровнями альдостерона. Достоверных различий в уровне офисного АД между группами не было, однако уровень среднесуточного, дневного, ночного САД и ДАД, по данным СМАД, был выше в группе больных с повышенным уровнем альдостерона. Многофакторный анализ показал, что уровень альдостерона ассоциирован с возрастом больных и выше у больных более старшего возраста [14]. Косвенно значение гиперальдостеронизма в развитии резистентной АГ подтверждают данные о лечении группы больных с апноэ сна. Было показано, что у пациентов, получавших CPAP-терапию, улучшение сатурации приводило к снижению

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

уровня альдостерона плазмы крови. Это снижение коррелирует со снижением диастолического АД [15]. Значимость альдостеронизма в развитии резистентной к лечению АГ дает основания для использования блокаторов альдостерона, как средства лечения АГ. В рандомизированном исследовании на группе больных с резистентной к течению АГ оценили эффективность двух стратегий комбинированной терапии. При включении в исследование больные получали комбинацию ирбесартана, гипотиазида и амлодипина. У всех больных на этом фоне при включении в исследование сохранялся уровень АД выше 140 / 90 мм рт. ст. Одной группе добавляли к терапии спиронолактон, второй группе назначали рамиприл, создавая двойную блокаду РААС. При необходимости коррекции АД в первой группе использовали диуретики (фуросемид и амилорид), во второй группе — бета-адреноблокаторы. Контроль АД и оценку ГЛЖ проводили через 12 недель лечения. В группе спиронолактона было зарегистрировано более значительное снижение АД (19 и 8 мм рт. ст.). Также в группе спиронолактона отмечалось уменьшение ГЛЖ, а в группе двойной блокады РААС — увеличение [16]. Применение блокаторов альдостерона в лечении АГ ограничивает риск развития гиперкалиемии. Препараты этой группы противопоказаны при снижении СКФ. Однако есть исследования, где блокаторы минералкортикоидных рецепторов назначались и у больных с ХБП III степени. В одном из исследований 32 больных получали спиронолактон и четверо больных — эплеренон в среднем 312 дней. При этом отмечено снижение систолического АД с 162 ± 22 до 138 ± 14 мм рт. ст. и ДАД с 87 ± 17 до 74 ± 12 мм рт. ст. Уровень калия в период лечения нарос достоверно с 4,0 ± 0,5 до 4,4 ± 0,5 ммоль/л. Однако тяжелых случаев гиперкалиемии было только три, в одном случае отмечалось повышение уровня калия до 5,8 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации менялась незначительно, но достоверно с 48,6 ± 8,7 до 41,2 ± 11,5 мл/мин./1,73 м 2 [17]. 28

Риск гиперкалиемии оценивали и у больных с АГ, уже получающих блокаторы РААС. На группе из 133 больных с АГ, уже получавших ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, исследована эффективность добавления к терапии спиронолактона в дозе 25–50 мг. При этом достигнуто дополнительное снижение систолического АД на 21,7 мм рт. ст. и ДАД на 8,7 мм рт. ст. Только двое больных не смогли закончить исследование из-за гиперкалиемии — достижения уровня калия крови выше 6,0 ммоль/л [18]. В несравнительном исследовании была изучена эффективность спиронолактона у больных с резистентной АГ. Спиронолактон добавлялся к проводимой терапии в дозе 25–50 мг/сут. Из 544 больных, скринированных в исследовании, 200 были исключены в связи с вторичным характером АГ или несоответствии критериям резистентности. Исходное АД было 169 / 88 мм рт. ст., а через 1, 3 и 6 месяцев лечения снизилось на 16,6 / 7,0, 23,9 / 9,7 и 26,0 / 10,7 мм рт. ст. соответственно. Калий крови вырос достоверно с 3,7 до 4,1 ммоль/л. 4,1 % больных прекратили прием спиронолактона из-за развития гиперкалиемии. Всего побочные эффекты были отмечены у 18 % больных, у 9,9 % из них они послужили причиной для прекращения лечения [19]. Кроме того, частым является сочетание резистентной АГ, апноэ сна и гиперальдостеронизма. При этом повышенная активность альдостерона утяжеляет синдром апноэ сна за счет выраженной задержки жидкости [20]. Добавление спиронолактона в дозе 25–50 мг в сутки к антигипертензивной терапии у таких больных приводило не только к снижению веса и АД, но и к уменьшению индекса апноэ-гипопноэ во сне [21]. Исследование ASPIRANT было специально спланировано для изучения эффективности добавления спиронолактона к стандартной терапии у больных с резистентной АГ. Для участия в исследовании были скринированы 168 больных. В дальнейшем у 22 больных была выявлена АГ «белого халата», по данным суточного мониторирования АД, что

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

обусловливало псевдорезистентность, 11 больных отказались от участия в исследовании, восемь оказались резистентными к терапии из-за некомплаентности, у четырех была диагностирована вторичная АГ, и четверо не соответствовали критериям резистентности к терапии. Остальные 117 больных были рандомизированы для лечения спиронолактоном в дозе 25 мг в сутки или плацебо в добавление к стандартной терапии. После рандомизации контрольные визиты проводились через 4 и 8 недель. Контролировались уровень АД, креатинина, электролитов крови, ренина и альдостерона. Через восемь недель проводилось контрольное мониторирование АД. Среднее офисное АД при включении в исследование составило 154/92 мм рт. ст., среднесуточное АД в группе спиронолактона 142/82 мм рт. ст. и 141/80 мм рт. ст. в группе плацебо. Больные из группы спиронолактона принимали в среднем 4,6 препарата, из группы плацебо — 4,5 препарата. Большинство больных принимали гидрохлоротиазид или индапамид, как компонент комбинированной терапии. На фоне добавления к терапии спиронолактона АД среднесуточное систолическое АД снизилось достоверно на 9,8 мм рт. ст. Диастолическое АД снизилось лишь на 1,0 мм рт. ст., и эта динамика не была достоверной. Достоверным также оказалось снижение среднедневного, средненочного и офисного систолического АД. Диастолическое АД при всех методах контроля снижалось недостоверно. Также достоверным в группе спиронолактона оказалось снижение пульсового АД. Добавление к терапии спиронолактона оказалось более эффективным у больных в возрасте старше 62 лет (медиана возраста для участвовавших в исследовании). Эффект оказался одинаковым у мужчин и женщин [22]. Эффективность спиронолактона не зависела от исходного уровня систолического АД и была одинаковой у больных с эссенциальной и вторичной АГ. Только у больных с диастолическим АД выше 97 мм рт. ст. (максимальная терциль) влияние добавления спиронолактона к терапии не приводило к достоверному снижению АД [23]. e-mail: medalfavit@mail.ru

При анализе эффективности добавления спиронолактона к терапии у больных с резистентной АГ оказалось, что предиктором успешного снижения АД был уровень калия крови. У больных с уровнем калия менее 4,5 ммоль/л добавление спиронолактона приводило к наиболее значимому снижению АД. При росте уровня калия эффективность комбинированной терапии снижалась [24]. В последние годы появились и стали активно изучаться и другие препараты, влияющие на активность альдостерона. К таким препаратам относится блокатор альдостеронсинтетазы LCI699. Блокада альдостеронсинтетазы позволяет достичь быстрого снижения уровня альдостероны плазмы крови, скорректировать гипокалиемию и снизить АД. При этом отмечается рост концентрации предшественника альдостерона диоксикортикостерона. Кроме того, возрастала активность АКТГ. По антигипертензивной эффективности блокатор альдостеронсинтетазы уступал блокаторам минералкортикоидных рецепторов (эплеренону и спиронолактону). Появились и новые блокаторы минералокортикоидных рецепторов третьего и четвертого поколений. По химической структуре они являются производными дигидропиридина. Эти препараты изучаются в лечении сердечной недостаточности, нефропатии, артериальной гипертонии. Инвазивные методы снижения АД В настоящее время появились инвазивные методы лечения АГ. Наиболее изучены методы симпатической денервации почек и барорецепторной стимуляции. Попытки денервировать почки для лечения тяжелой АГ, в том числе открытым способом при проведении хирургических вмешательств, начали предприниматься достаточно давно. В настоящее время появился малоинвазивный метод, позволяющий проводить абляцию симпатических нервных окончаний через катетер, заведенный в почечную артерию. Для оценки потребности в проведении симпатической денервации в одном из исследований были специально проанализироe-mail: medalfavit@mail.ru

ваны последовательно обратившиеся креатинина, цистатина, электролитов, больные, у которых было оценено про- дуплексное исследование почечных водимое медикаментозное лечение, артерий. Через шесть месяцев больи выполнено мониторирование АД. ным из группы наблюдения, у которых Оказалось, что критерию резистент- сохранялись признаки резистентности ной АГ (лечение тремя препаратами к лечению, также проводилась денерв оптимальных дозах с включением вация почек (отсроченная). В дальдиуретиков) соответствуют 5 % боль- нейшем обе группы наблюдались еще ных. Около 80 % из них являются ис- шесть месяцев. Из 190 отобранных тинно резистентными к терапии [25]. в исследование больных 51-му была Первые два крупных исследования проведена денервация, и 54 включены в области симпатической денерва- в группу наблюдения. Из 54-х больных ции Symplicity-HTN1 и Symplicity- денервация через шесть месяцев была HTN2 оказались очень успешными. проведена 46-ти пациентам. Больные, Критерием для включения больных которым процедура была выполнев исследования было сохраняющееся на отсроченно, имели сопоставимые повышение АД выше 160/100 мм рт. клинические характеристики с осст., несмотря на регулярный прием новной группой, за исключение пола: по крайней мере трех антигипертен- в этой группе было больше женщин. зивных препаратов. Перед включением Получаемая сопутствующая терапия в исследование больным проводились оказалась одинаковой. В группе больоценочные визиты для подтверждения ных, которым вмешательство было резистентности к терапии. В исследо- выполнено немедленно, снижение вание Symplicity-HTN1 были отобраны АД через шесть месяцев составило 153 больных. Исходный уровень АД –32/11 мм рт. ст., а через 12 месяцев — у них был 176/98 мм рт. ст. В среднем –28/9 мм рт. ст. У больных из группы они получали пять лекарственных наблюдения достоверной динамики антигипертензивных препаратов. На- АД в первые шесть месяцев не зареблюдение за больными проводилось гистрировано, а затем отмечено снина протяжении 24 месяцев. Сниже- жение АД на 24/8 мм рт. ст. Различия ние АД наступило уже на первый в степени снижения АД оказались месяц после проведения процедуры недостоверными. Значимой динамики и оставалось достоверным до конца биохимических параметров не пронаблюдения. В среднем снижение АД изошло. Процедура хорошо пересоставляло 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, носилась всеми больных, серьезных 26/14 и 32/14 мм рт. ст. на 1, 3, 6, 12, 18 осложнений, связанных с процедурой и 24 месяц от проведения вмешатель- не зафиксировано [27]. ства. В среднем число принимаемых В 2014 году были представлены ресохранилось на прежнем уровне, од- зультаты исследования SYMPLICITY нако у 27 больных удалось уменьшить HTN-3, которое впервые сравнило реколичество принимаемых препаратов, зультаты почечной денервации с плаа у 18 потребовалось увеличить их ко- цебо-процедурой. Существенного личество. У 97 % больных осложнений снижения АД по сравнению с группой процедуры не зарегистрировано [26]. контроля в этом исследовании зареВ исследовании Symplicity-HTN2 гистрировано не было [28]. Неудачу больные рандомизировались в группы исследования связывают с особеннодля немедленного проведения вме- стями участвовавших в нем пациеншательства и для наблюдения. После тов. В частности, были существенные проведения вмешательства не допу- различия в эффективности лечения скалось изменения получаемой анти- у больных белой и черной расы. Кроме гипертензивной терапии за исклю- того, в ходе исследования менялась чением случаев, когда это было об- сопутствующая медикаментозная теусловлено наличием симптомов или рапия. Эти изменения могли быть медицинскими показаниями. Измере- более значимыми в контрольной групние АД проводилось через 1, 3 и 6 ме- пе. Проведение плацебо-процедуры сяцев после процедуры. Через шесть меняло приверженность к терапии, месяцев проводилось контрольное мо- заставляло назначать дополнительные ниторирование АД, измерение уровня группы препаратов. Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

В настоящее время завершилось первое исследование с использованием мультиэлектродной аблации нового типа. В исследование EnligHTN I были включены 46 больных с резистентной АГ. При включении больные имели офисное АД 176/96 мм рт. ст., среднесуточное, по данным СМАД, 150/83 мм рт. ст., домашнее — 158/90 мм рт. ст. Через один год после проведения денервации офисное АД снизилось на –27/–11 мм рт. ст., среднесуточное — на –7/–4 мм рт. ст. и домашнее — на –11/–6 мм рт. ст. Ухудшения функции почек и серьезных побочных эффектов не зарегистрировано [29]. Таким образом, несмотря на неудачу исследования SYMPLICITY HTN-3, изучение инвазивных методов снижения АД продолжается. Если метод катетерной денервации почек уже начал входить в клиническую практику, то второй инвазивный метод лечения АГ в настоящее время только изучается. Он основан на возможности регулировать тонус симпатической нервной системы при стимулировании барорецепторов, расположенных с области бифуркации сонных артерий. На группе из 45-ти больных изучили эффективность барорецепторной стимуляции переменным вольтажом. Эффект терапии оценивался через 1, 4 и 13 месяцев терапии. Стимуляция проводилась с интенсивностью от 1 до 6 В. Исходное АД 178/101 мм рт. ст. на фоне начала стимуляции снизилось до 142/83 мм рт. ст. ЧСС уменьшилась с 75 до 65 мм рт. ст. Максимальное снижение АД и ЧСС сохранялось при этом и при длительном наблюдении [30]. В исследовании на небольшой группе больных с резистентной АГ (АД на фоне терапии 193/94 мм рт. ст.) также изучили эффективность применения барорецепторной стимуляции. Контроль эффективности проводился через один месяц от имплантации стимулятора. Оказалось, что ЧСС в среднем уменьшилась на 4,5 уд./мин., САД снизилось на 32 мм рт. ст. Кроме того, отмечалось не только снижение тонуса СНС, но и уменьшение активности ренина плазмы крови на 20 % [31]. 30

На группе из 21 больного с резистентной АГ оценили острые и хронические (через три месяца от начала лечения) эффекты барорецепторной стимуляции. Проводили контроль АД и холтеровское мониторирование ЭКГ с оценкой турбулентности сердечного ритма. Через три месяца от момента имплантации устройства отмечалось достоверное снижение АД со 185/109 мм рт. ст. до 153/95 мм рт. ст. Средняя ЧСС также достоверно уменьшилась с 81 до 76 уд./мин. При оценке частотной вариабельности было выявлено уменьшение отношения низких и высоких частот. Достоверно уменьшилась турбулентность сердечного ритма. Эти изменения коррелировали с уменьшением ЧСС [32]. Эффективность барорецепторной стимуляции была изучена в рандомизированном контролируемом исследовании Rheos Pivotal Trial. В исследовании больные были рандомизированы на три группы. В первую вошли 55 больных, включенных в исследование в центрах, не имевших ранее опыта по установке стимуляторов. У этих больных стимулятор был отключен через месяц после установки. В основной группе был 181 больной, у которых стимуляция началась через месяц после установки. У контрольной группы (84 больных) стимуляция началась через шесть месяцев. В основной группе через шесть месяцев большее количество больных достигли снижения систолического АД (43 против 24 % в контрольной, P = 0,005). Снижение АД также было более значительным в абсолютном значении (26 ± 30 против 17 ± 29 мм рт. ст.; P = 0,03). Доля больных, у которых было достигнуто снижение АД на 10 мм рт. ст. и более, достоверно не отличалась [33]. Таким образом, в настоящее время, несмотря на наличие большого арсенала антигипертензивных препаратов, проблема контроля за АД остается не до конца решенной. Распространенность резистентной к лечению АГ велика, что обусловливает поиск новых подходов к терапии. В настоящее время рассматриваются и вопросы проведения более рациональной комбинированной терапии, ведется разработка новых антигипертензив-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

ных препаратов, однако появляются и инвазивных подходы к ведению больных с неконтролируемой АГ. Список литературы 1. Brown M. A., Buddle M. L., Martin A. Is resistant hypertension really resistant? Am. J. Hypertens. 2001 Dec; 14 (12): 1263–1269. 2. Persell S. D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003–2008. Hypertension. 2011 Jun.; 57 (6): 1076–1080. 3. Chia Y. C. (1), Ching S. M. Prevalence and predictors of resistant hypertension in a primary care setting: a cross-sectional study. BMC Fam. Pract. 2014. Jul. 5; 15 (1): 131. 4. Gijón-Conde T. (1), Graciani A. (2), Banegas J R. (2). Resistant hypertension: demography and clinical characteristics in 6,292 patients in a primary health care setting. Rev. Esp. Cardiol. (Engl. Ed.). 2014. Apr.; 67 (4): 270–6. 5. Gupta A. K., Nasothimiou E. G., Chang C. L. et al. Baseline predictors of resistant hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial (ASCOT): a risk score to identify those at high-risk. J. Hypertens. 2011. Oct.; 29 (10): 2004–13. 6. Irvin M. R. (1), Booth J. N. 3rd (2), Shimbo D (3) et al. Apparent treatment-resistant hypertension and risk for stroke, coronary heart disease, and all-cause mortality. J. Am. Soc. Hypertens. 2014. Jun.; 8 (6): 405–13. 7. Stacie L. Daugherty, MD, MSPH; J. David Powers, MS; David J. Magid, Incidence and Prognosis of Resistant Hypertension in Hypertensive Patients. Circulation. 2012; 125: 1635–1642. 8. Pimenta E., Gaddam K. K., Oparil S. et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension. 2009. Sep.; 54 (3): 475–81. 9. Johnson A. G., Nguyen T. V., Day R. O. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs affect blood pressure? A meta-analysis. Ann. Intern. Med. 1994; 121: 289–300. 10. Chobanian A. V., Bakris G. L., Black H. R. et al. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003; 42: 1206–1252. 11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension managements: a European Society of Hypertension Task Force document. J. Hum. Hypertens. 2009; 27: 2121–2158. 12. Krause T., Lovibond K., Caulfield M., McCormack T., Williams B.; Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011 Aug. 25; 343: d4891. 13. Circelli M., Nicolini G., Egan C. G., Cremonesi G. Efficacy and safety of delapril/indapamide compared to different ACE-inhibitor/hydrochlorothiazide combinations: a meta-analysis. Int. J. Gen. Med. 2012; 5: 725–34.

e-mail: medalfavit@mail.ru

14. Pimenta E., Gaddam K. K., Pratt-Ubunama M.N. et al. Aldosterone excess and resistance to 24-h blood pressure control. J. Hypertens. 2007 Oct; 25 (10): 2131–7. 15. Lloberes P. (1), Sampol G., Espinel E. et al. A randomized controlled study of CPAP effect on plasma aldosterone concentration in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea. J. Hypertens. 2014 Aug; 32 (8): 1650–7. 16. Azizi M. (1), Perdrix L., Bobrie G. et al. Greater efficacy of aldosterone blockade and diuretic reinforcement vs. dual renin-angiotensin blockade for left ventricular mass regression in patients with resistant hypertension. J. Hypertens. 2014. Jun. 28. Epub ahead of print. 17. Pisoni R., Acelajado M. C., Cartmill F. R. et al. Long-term effects of aldosterone blockade in resistant hypertension associated with chronic kidney disease. J. Hum. Hypertens. 2012 Aug; 26 (8): 502–6. 18. Lane D. A., Shah S., Beevers D. G. Low-dose spironolactone in the management of resistant hypertension: a surveillance study. J. Hypertens. 2007. Apr; 25 (4): 891–4. 19. Engbaek M., Hjerrild M., Hallas J., Jacobsen I. A. The effect of low-dose spironolactone on resistant hypertension. J. Am. Soc. Hypertens. 2010. Nov. — Dec.; 4 (6): 290–4. 20. Clark D. 3rd, Ahmed M. I., Calhoun D. A. Resistant hypertension and aldosterone: an update. Can. J. Cardiol. 2012. May; 28 (3): 318–25. 21. Gaddam K., Pimenta E., Thomas S. J. et al. Spironolactone reduces severity of obstruc-

e-mail: medalfavit@mail.ru

tive sleep apnoea in patients with resistant hypertension: a preliminary report. J. Hum. Hypertens. 2010. Aug.; 24 (8): 532–7. 22. Vaclavik J., Sedlak R., Jarkovsky J. et al. Effect of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension in relation to age and sex: Insights from the aspirant trial. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc, Czech Repub. 2012. Dec. 7. 1–7. 23. Vaclavik J., Sedlak R., Jarkovsky J. et al. The effect of spironolactone in patients with resistant arterial hypertension in relation to baseline blood pressure and secondary causes of hypertension. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc, Czech Repub. 2013. Mar.; 157 (1): 50–5. 24. Shlomai G., Sella T., Sharabi Y., Leibowitz A., Grossman E. Serum potassium levels predict blood pressure response to aldosterone antagonists in resistant hypertension. Hypertens. Res. 2014. Mar. 27. doi: 10.1038/hr.2014.77. 25. Rosenbaum D., Villeneuve F., Gury C., Girerd X. Frequency of hypertension resistant to treatment and indication for renal denervation. 1016 Epub. 2012. May 15. 26. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension. 2011. May; 57 (5): 911–7. 27. Esler M. D., Krum H., Schlaich M. et al. Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the Symplicity HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation. 2012 Dec. 18; 126 (25): 2976–82.

28. Bakris G. L. (1), Townsend R. R. (2), Liu M (3) et al. Impact of Renal Denervation on 24-hour Ambulatory Blood Pressure: Results from SYMPLICITY HTN-3. J. Am. Coll. Cardiol. 2014. May 17. pii: S0735–1097 (14) 02516–9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.05.012. 29. Papademetriou V. (1), Tsioufis C. P. (2), Sinhal A. (2) et al. Catheter-Based Renal Denervation for Resistant Hypertension: 12-Month Results of the Enlig. HTN I First-in-Human Study Using a Multielectrode Ablation System. Hypertension. 2014. Jun. 16. pii: HYPERTENSIONAHA.114.03605. Epub ahead of print. 30. Alnima T., Scheffers I., De Leeuw P. W. et al. Sustained acute voltage-dependent blood pressure decrease with prolonged carotid baroreflex activation in therapy-resistant hypertension. J. Hypertens. 2012. Aug.; 30 (8): 1665–70. 31. Heusser K., Tank J., Engeli S. et al. Carotid baroreceptor stimulation, sympathetic activity, baroreflex function, and blood pressure in hypertensive patients. Hypertension. 2010. Mar.; 55 (3): 619–26. 32. Wustmann K., Kucera J. P., Scheffers I. et al. Effects of chronic baroreceptor stimulation on the autonomic cardiovascular regulation in patients with drug-resistant arterial hypertension. Hypertension. 2009. Sep.; 54 (3): 530–6. 33. Bisognano J. D., Bakris G., Nadim M. K. et al. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure in patients with resistant hypertension: results from the double-blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58: 765–773.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Лабораторные инновации в кардиологии В. Б. Брацлавский, к. м. н., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии 1 В. С. Берестовская, к. м. н., доцент кафедры клинической лабораторной диагностики 2 СПб ГБУЗ «Городская больница № 26», г. Санкт-Петербург ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» (СЗГМУ), г. Санкт-Петербург

В. Б. Брацлавский

В. С. Берестовская

Laboratory innovations in cardiology V. B. Bratslavsky, V. S. Berestovskaya

Резюме Исследуется процесс инноваций применительно к лабораторной медицине на примере эволюции определения сердечного тропонина. Отмечается, что при сложной организации системы здравоохранения, инновация должна рассматриваться в социальном, техническом и пространственном контекстах, с учётом ключевой роли заинтересованных лиц, то есть тех людей, на которых инновация повлияет. Ключевые слова: инновации в лабораторной медицине, сердечный тропонин. Summary This review explores the process of innovation applied to laboratory medicine in particular on the example of determination of cardiac troponin. In a complex organization, such as healthcare delivery, an innovation has first to be considered in relation to its social, technical and spatial contexts, then the crucial role of the stakeholders needs to be recognized, i. e. those who will be impacted by the innovation and the choices they make, and lastly, recognition of the importance of the process of implementation. Key words: innovations in laboratory medicine, cardiac troponin.

о мере того как государство и страховые компании стремятся улучшить соотношение затрат к качеству услуг в здравоохранении, профессиональные сообщества все больше внимания уделяют внедрению новых разработок в практическую медицину. Инновация в здравоохранении описывается как «внедрение новой концепции, идеи, услуги, методики или продукта, направленное на улучшение лечения, диагностики, образования, разъяснительной деятельности, превентивных мер и исследований, с долговременной целью улучшения качества, безопасности, исходов, эффективности и затрат». Таким образом, инновация создает возможность принести пользу всем заинтересованным лицам в системе здравоохранения и обществу в целом [12]. Инновации, воздействующие на несколько групп заинтересованных лиц или подразделений, чаще бывают трансформирующими, то есть изменяют медицинскую услугу радикальным образом. Трансформирующие инновации подвергают значительным e-mail: medalfavit@mail.ru

изменениям процесс лечения; влияют на действия сотрудников, вовлечённых в оказание помощи больным; могут изменять контингент пациентов, которым оказывается данная услуга, и отражаются на взаимодействии с организациями, оплачивающими оказание медицинской помощи. Одно из важнейших свойств инноваций — значительная перестройка процесса с целью получения лучших результатов [7]. Лабораторная медицина является одной из областей здравоохранения, предложившей большое количество инноваций, часть которых привели к изменениям в системе медицинской помощи (табл. 1). Однако, если мы не понимаем, каким образом следует использовать новую информацию, она становятся источником заблуждений [5]. Примером лабораторного теста с мощным инновационным потенциалом является определение сердечного тропонина в сыворотке (плазме) крови пациента. Сердечные тропонины (cTn) являются структурными белками, отвечающими за сокращение сердечной мышцы. Подтверждена существенная

потеря кардиомиоцитов в течение жизни, которая может быть отмечена по обнаружению сердечных тропонинов в периферической крови. Поскольку инфаркт миокарда (ИМ) является наиболее важной причиной гибели клеток, то появление в клинической практике теста на cTn в наибольшей степени повлияло на изменение диагностики ИМ [14]. С конца 1970-х годов согласно рекомендациям ВОЗ диагноз «ИМ» основывался на трех постулатах: характерной клинической картине, изменениям на ЭКГ и выявлении гиперферментемии (без указания конкретных маркеров). Диагноз «ИМ» мог быть установлен, если два из трех указанных диагностических критериев являются бесспорными и однозначно трактуемыми [4]. Первым шагом к клиническому признанию тропонинового теста стала публикация европейских и американских кардиологов о пересмотре определения ИМ, появившаяся на границе тысячелетий в журнале European Heart Journal [10]. Основой для пересмотра понятия инфаркт ми-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 1 Примеры лабораторных инноваций, их потенциального применения, результатов и заинтересованных лиц (адаптировано из Price Ch.P. и St. John A. [12]) Инновация

Потенциальное применение

Потенциальный результат

Заинтересованные лица (подразделения)

Автоматизация

Увеличение пропускной способности

Увеличение производительности лаборатории

Лаборатория, медицинская организация

Тропонин (высокочувствительный)

Определение поражения кардиомиоцитов

Снижение времени нахождения в приёмном отделении (отделении неотложной помощи)

Лечащий врач, медицинская организация, плательщик*

Натрийуретический пептид

Диагностика сердечной недостаточности

Снижение частоты назначений эхокардиографии

Лечащий врач, медицинская организация, плательщик*

Натрийуретический пептид

Выбор и оценка эффективности проводимого лечения

Более короткое время подбора оптимальной терапии

Лечащий врач, медицинская организация, плательщик*

МНО

Мониторинг лечения

Снижение частоты осложнений

Лечащий врач, медицинская организация, плательщик*

Примечание: * — плательщиком могут выступать страховая компания, пациент, благотворительный фонд и т. д.

окарда стала возможность определения кардиоспецифичных тропонина Т и тропонина I. Из сердечных ферментов авторы предложили оставить для использования общую активность креатинкиназы (КК) только в сочетании с определением изофермента креатинкиназы МВ (КК-МВ) или сердечного тропонина; измерять преимущественно массовую концентрацию креатинкиназы МВ (КК-МВ) и не рекомендовали применять при оценке повреждения кардиомиоцитов аспартатаминотрансферазу, лактатдегидрогеназу и её изоферменты. Также в 2000 году было предложено использовать тропониновый тест при нестабильной стенокардии (НС) и выделять тропонин-положительную НС III В-класса, так как у данной группы пациентов имеется высокий риск развития ИМ (5 % в течение одного дня, 15–20 % в течение 30 дней и 25 % в течение шести месяцев) [10]. Таким образом, это был первый шаг к изменению понятия ИМ, основанному на лабораторном тесте. Данные приведённой публикации легли в основу отечественных «Диагностики и лечения больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ» [2] и «Рекомендаций по лечению острого ко34

ронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ», выпущенных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) [3]. Оба документа признают, что сердечные тропонины являются наиболее специфичными и чувствительными из лабораторных тестов. Для диагностики ИМ предложено использовать предпочтительно сердечные тропонины (Т или I) или массовую концентрацию КК-МВ. На активность КК-МВ или общую активность КК стоит ориентироваться только в случае невозможности определения более специфичных маркеров [2]. Более значимые изменения были внесены в рекомендации ВНОК, касающиеся ИМ без подъёма сегмента ST на ЭКГ, в которых указывается, что повышение сТn является независимым фактором риска, не связанным с другими факторами риска, включая изменения на ЭКГ в покое или при длительном мониторировании. К категории высокого риска смерти или развития ИМ по результатам начального наблюдения (8–12 часов) относятся пациенты с повышенным содержанием в крови сТn (I или T) или КК-МВ, в то время как низкий риск кардиальных катастроф в краткосрочном пе-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

риоде ожидается у больных без повышения маркеров некроза миокарда при первичном и повторном определениях. Кроме того, положительный анализ на тропонин или повышение его уровня при количественном определении существенно влияет на выбор метода и места лечения, поэтому было предложено использовать формулировку «НС с повышенным уровнем тропонина (Т или I)», как равнозначную термину «ИМ без подъёма сегмента ST на ЭКГ». При отсутствии подъёма ST на ЭКГ сердечные тропонины Т и I, как маркеры некроза миокарда, предпочтительнее традиционно определяемых КК и КК-МВ, а их возрастание свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов [3]. В критериях для оценки изменений биохимических маркеров некроза миокарда использование тропонинов и КК-МВ также имеет различную диагностическую ценность. Если для признания значения КК-МВ, характерным для выявления некроза миокарда, необходимо превышение 99-го перцентиля в одном из двух последовательных образцов или однократное возрастание выше двух верхних референсных пределов (ВРП) с характерной динамикой, то для «положительного» результата тропонина достаточно только однократного превышения 99-го перцентиля для контрольной группы. Отдельно отмечается, что использование ККМВ приводит к недооценке риска у многих больных, так как выявляет только часть больных с очагами некроза в миокарде по сравнению с тропониновым тестом. Определение сТn позволяет обнаружить повреждение миокарда примерно у трети больных без повышения КК-МВ [3]. Как видно, лабораторная инновация привела не только к введению нового диагностического теста, ставшего обязательным элементом диагностики ИМ, но и повлекла за собой изменение критериев самого инфаркта миокарда. Следующим инновационным изменением стала технологическая возможность определять сердечный тропонин в формате высокочувствительного теста. Так называемые современные методы не позволяют обнаружить значения cTn, незначительно преe-mail: medalfavit@mail.ru

вышающие 99-й перцентиль, которые могут присутствовать на ранних фазах инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и, следовательно, не позволяют диагностировать микроинфаркты. Высокочувствительные тесты (вч-cTn) предназначены для измерения концентраций cTn в 5–10 раз более низких, чем у современных тестов. В 2012 году было опубликовано «Третье универсальное определение инфаркта миокарда». Концепция определения ИМ не претерпела существенных изменений, но ключевым положением стало использование 99-го перцентиля ВРП уже для высокочувствительного тропонинового теста [13]. Здесь необходимо уточнить, какие методы определения тропонина относятся к исследованиям с высокой чувствительностью. В настоящее время специалисты лабораторной медицины применяют термин «высокочувствительный» для тестов, которые позволяют получить измеряемые значения у подавляющего большинства предположительно здоровых людей. С аналитической точки зрения, данные методы должны иметь воспроизводимость ≤ 10 % при ВРП (99-й перцентиль) и обеспечивать измерение концентраций выше предела определения теста от 50 до 95 % здоровых людей [9]. Таким образом, в отличие от практики использования современных тестов, применение высокочувствительных методов для определения сердечного тропонина позволяет выявлять пациентов, у которых присутствуют повышенные и просто обнаруживаемые уровни cTn. Доля пациентов с обнаруживаемым уровнем cTn изменяется в зависимости от теста. С одной стороны, высокий порог чувствительности метода повышает вероятность выявления ИМ, следствием чего будет увеличение числа больных с ИМ. С другой стороны, доля спонтанного ИМ (ИМ первого типа) может снизиться за счёт отнесения пациентов с повышенным уровнем тропонинов к другим вариантам поражения миокарда, выделенных в «Третьем универсальном определении ИМ» [6]. Отмечается, что изменения в методологии определения тропонина являются вызовом для всей системы оказания медицинской помощи больным ИМ и требуют принятия одноe-mail: medalfavit@mail.ru

родных критериев референсной популяции; алгоритмов, позволяющих отличать острые и не острые причины возрастания вч-cTn; установления факторов, влияющих на аналитическую точность вч-cTn и правил для подтверждения (исключения) ИМ [8]. Являются ли приведённые изменения преимуществом или недостатком высокочувствительного метода? К признакам инновации в здравоохранении относятся улучшение исходов, повышение безопасность пациентов и оптимизация затрат, поэтому преимущества или недостатки высокочувствительных тестов следует рассматривать с учётом этих составляющих. Измерение вч-cTn позволяет идентифицировать пациентов со стертым течением сердечно-сосудистых заболеваний, выявлять больных с риском развития сердечной патологии при различных соматических заболеваниях, устанавливать группы наблюдений и определять оптимальную тактику ведения этих пациентов, в том числе с применением агрессивных методов лечения. Течение некоторых заболеваний, выявляемых с помощью вч-cTn, скрыто настолько, что они не могут быть обнаружены ни клинически, ни при помощи визуализирующих методов [6]. Поскольку в различных исследованиях было показано, что повреждение кардиомиоцитов имеет неблагоприятный прогноз вне зависимости от вызвавших его причин, то использование вч-cTn для пациента — инновация позитивная. Фактически при доказанной эффективности измерения сердечного тропонина для диагностики острого коронарного синдрома другие маркеры некроза миокарда, включая миоглобин и КК-МВ, теряют свою значимость. Недавно КК-МВ и миоглобин были отнесены специалистами лабораторной медицины к перечню из десяти устаревших тестов. Это предложение базируется на доказательствах высокой специфичности и чувствительности вч-cTn для диагностики повреждения кардиомиоцитов [15]. Примером снижения лабораторных затрат является изменение политики назначений сердечных маркеров в Университетской клинике г. Падуи. На первом этапе при включении

в диагностическую панель современного теста для сердечного тропонина из перечня заказов были удалены два исследования: общая активность КК и активность КК-МВ, что привело к ежегодной экономии около 44 тысяч евро. В 2012 году, после замены обычного анализа на тропонин-высокочувствительный метод, из меню тестов был удалён анализ на миоглобин, что позволило сэкономить около 300 тысяч евро в год [11]. Ещё одним важным критерием выбора является тип сердечного тропонина: тропонин Т или тропонин I. Было показано, что при сравнении результатов, полученных при использовании 18 тестов на сердечный тропонин I, ни один из методов не имел одинаковой концентрации для 99-го перцентиля. Для тестов вч-cTnI отмечалось 2,5-кратное различие значений 99-го перцентиля в пределах от 23 до 58 нг/л, а для девяти современных методов cTnI отмечалось 32-кратное различие (в диапазоне от 12 до 392 нг/л) в значениях 99-го перцентиля. Примечательно, что у одного производителя вч-cTnI, заявленный для различных анализаторов, также не дал одинаковых значений [5]. Высокочувствительный тропонин Т не имеет разночтений и полностью соответствует аналитическим критериям высокочувствительного теста, для него опубликованы критерии трактовки изменённых уровней и алгоритм оценки изменений при динамическом наблюдении [14]. Развитие лабораторных технологий для проведения исследований по месту лечения (ИПМЛ) сформировало совершенно иной режим проведения медицинских анализов, при котором создается возможность немедленного получения результата и коррекции лечения. При этом с точки зрения плательщика медицинской услуги, выполнение теста в режиме ИПМЛ связано с увеличением расходов на исследование. С учётом того, что потребность в лабораторных исследованиях в неотложных отделениях, в частности, в реанимации и интенсивной терапии, наибольшая из всех подразделений стационара, вопрос затрат на тест является ключевым. Известно, что при определённых условиях экстренные исследования могут успешно выполняться

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

в основной лаборатории, а получение результатов на лабораторном оборудовании с экономической точки зрения более выгодно, чем в режиме для прикроватной диагностики [1]. Учитывая приведённые выше факты, перед лабораторией СанктПетербургской городской больницы № 26 была поставлена задача измерения вч-сТnT, что было реализовано за счёт установки анализатора cobas e 601 (Roche Diagnostics). Обеспечение круглосуточной доступности результата было решено за счёт выполнения исследований сотрудниками дежурной службы. Необходимо отметить, что увеличение объёма работы дежурной службы лаборатории было непростым решением, но оно базировалось на клинической потребности. Заключение Многие указывают, что одной из проблем системы здравоохранения является медленное внедрение новых методов или использование их недолжным образом. При сложной организации, которой характеризуется предоставление услуг в системе здравоохранения, инновация должна рассматриваться с различных точек зрения, включая клиническую значи-

мость, экономическую целесообразность и возможные изменения в процессе оказания медицинской помощи.

8. Korley F. K., Jaffe A. S. Preparing the United States for high-sensitivity cardiac troponin assays. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — Vol. 30, 61 (17). — р. 1753‑1758.

Список литературы

9. Lippi G., Cervellin G. Do we really need high-sensitivity troponin immunoassays in the emergency department? Maybe not. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2014. — Vol. 52, № 2. — р. 205‑12.

1. Берестовская В. С., Ларичева Е. С. Выбор стратегии организации лабораторных исследований при кардиологических катастрофах. // Журнал международной медицины. Кардиология. — 2013. — № 2 (3). — с. 28‑31. 2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (2007). «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 6 (8). Приложение 1. 3. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006). «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 8 (5). Приложение 1. 4. Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы. Под редакцией профессора Карпищенко А. И. Руководство для врачей. 3-е издание, переработанное и дополненное. Москва. Гоэтар, 2014. 5. Apple F. S., Ler R., Murakami M. A. Determination of 19 Cardiac Troponin I and T Assay 99th Percentile Values from a Common Presumably Healthy Population. // Clin Chem. — 2012. — Vol. 58, № 11. — р. 1574‑1581. 6. Jaffea A. S., Ordonez-Llanos J. High-sensitivity Cardiac Troponin: From Theory to Clinical Practice. // Rev. Esp. Cardiol. — 2013. — Vol. 66. — р. 687‑691. 7. Hogan J. Being successfully disruptive. // Med. Device Technol. — 2005. — Vol.16. — р. 21‑23.

10. Myocardial infarction redefined — A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. — 2000. — Vol. 21. — р. 1502‑1513. 11. Plebani M., Zaninotto M., Faggian D. Utilization management: A European perspective. Clinica Chimica Acta. — 2014. — Vol. 427. — р. 137‑141. 12. Price Ch.P., St. John A. Innovation in healthcare. The challenge for laboratory medicine. // Clinica Chimica Acta. — 2014. — Vol. 427. — р. 71‑78. 13. Thygesen K., Mair J., Mueller C., Huber K., Weber M., Plebani M. et al. Study group on biomarkers in cardiology of ESC working group on acute cardiac care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33. — р. 2252‑2257. 14. Twerenbold R., Jaffe Al. et al. High-sensitive troponin T measurements: what do we gain and what are the challenges? // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — р. 579‑586. 15. Wu A. H., Lewandrowski K., Gronowski A. M. et al. Antiquated tests within the clinical pathology laboratory. // Am. J. Manag. Care. — 2010. — Vol. 16 (9). — е 220‑227.

Сердечная недостаточность • По оценкам специалистов, только в развитых европейских странах сердечной недостаточностью страдают около 28 млн человек. • Каждый четвертый больной сердечной недостаточностью в России моложе 60 лет. • В ы ж и в а е м о с т ь п а ц и е н т о в с сердечной недостаточностью значительно ниже, чем у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. • До 30 % пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности умирают в течение одного года после выписки из стационара. В России число пациентов с диагностированным заболеванием составляет 5,1 млн реальные показатели значительно выше — около 9 млн человек. В России треть всех больных, а именно 2,4 млн человек имеют терминальную стадию заболевания, часто сопровождающуюся декомпенсацией (обострением). Смертность от сердечной недостаточности почти в десять

раз превышает смертность от инфаркта миокарда: ежегодно умирают до 612 тысяч россиян, страдающих данным заболеванием. «Лечение сердечной недостаточности и в особенности ее декомпенсации — сложная задача для специалистов, — подчеркнул Сергей Терещенко, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России, исполнительный директор Общества специалистов по неотложной кардиологии. — У этих пациентов страдает не только сердце, но и печень, и почки. И каждая последующая декомпенсация приближает пациента к летальному исходу». «В России 60 % всех пациентов стационаров с диагнозом «хроническая сердечная недостаточность» у нас женщины, — заметил Игорь Жиров, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточ-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

ности ФГБУ «РКНПК» Минздрава России. — Данные различных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ХСН для женщин в течение жизни равен 20 %». Лечение декомпенсации сердечной недостаточности является комплексным процессом, направленным как на стабилизацию состояния пациента, так и защиту органов от повреждения. При существующих препаратах контролировать состояние пациента крайне сложно, так как их использование в основном направлено на уменьшение выраженности симптомов — отеков и одышки — и не снижает высокий уровень повторной госпитализации и смертности 8. Поэтому сегодня существует острая потребность в современных более эффективных препаратах для лечения декомпенсации сердечной недостаточности, одновременно стабилизирующих состояние пациента и защищающих от повреждения органы-мишени.

Ссылки 1. Практические сведения о сердечной недостаточности для пациентов, их семей и ухаживающего персонала. www.heartfailurematters.org/ RU/Pages/index.aspx, дата обращения — 08.07.2014. 2. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). Журнал «Сердечная недостаточность». Том 14, № 7 (81), 2013. 3. Lloyd-Jones D.M. et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002; 106: 3068–72. 4. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России 2011. www.gks.ru, дата обращения — 08.07.2014. 5. Фомин И. В. и др., Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации. — Данные ЭПОХА–ХСН. Журнал «Сердечная недостаточность», Том 7, № 3, 2006, (112–115). 6. Гарднер Р.С, МакДонаг Т.А., Уолкер Н. Л. Сердечная недостаточность. Перевод с английского под редакцией проф. С. Н. Терещенко, Москва, «МЕДпресс-информ», 2014. — 360 с. 7. Косицина И. В. и др. Новые возможности в лечении острой декомпенсированной сердечной недостаточности, Кардиологический вестник, № 2, (68–74), 2014. 8. Cowie et al. Acute heart failure — a call to action. The British Journal of Cardiology, 2013, 20 (2): S1-S11.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Малоинвазивная хирургия митрального клапана с использованием однократной антеградной кардиоплегии Кустодиолом Шаннон Дж. Матзелл, бакалавр медицины и бакалавр хирургии (с дополнительной программой по специальности) 1* Мишель Дж. Мерфи, бакалавр медицины (с дополнительной программой по специальности) 1 Уильям M. Уэйтман, бакалавр медицины и бакалавр хирургии 1 Невилл M. Джиббс, бакалавр медицины и бакалавр хирургии, доктор медицины 1 Дж. Джеймс Б. Эделман, бакалавр медицины и бакалавр хирургии (с дополнительной программой по специальности), доктор философии 2 Юрген Пассадж, член Королевского австралийского колледжа хирургов 2, 3 Отделение анестезиологии клиники сэра Чарльза Гайднера, г. Недлендс, Австралия Отделение кардиоторакальной хирургии клиники сэра Чарльза Гайднера, г. Недлендс, Австралия 3 Медицинский факультет университета Нотр-Дам, г. Фрементле, Австралия

Minimally Invasive Mitral Valve Surgery using Single Dose Antegrade Custodiol Cardioplegia Shannon J. Matzelle, MBBS (Hons) 1 Michelle J. Murphy, BAMod (Hons) 1 William M. Weightman, MB, ChB 1 Neville M. Gibbs, MBBS, MD1 J. James B. Edelman, MBBS (Hons), PhD 2 Jurgen Passage, FRACS 2, 3 Department of Anaesthesia, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia Department of Cardiothoracic Surgery, Sir Charles Gairdner Hospital, Nedlands, Western Australia 3 School of Medicine, Fremantle, University of Notre Dame, Western Australia

Резюме Цель. В нашем отделении началась реализация программы малоинвазивной хирургии митрального клапана (МИХМК) с использованием раствора Кустодиол в качестве средства однократной антеградной кардиоплегии. Целью настоящей статьи является представление результатов этой программы. Пациенты и методы. Была проведена оценка ранних клинических исходов для первых 100 последовательных пациентов МИХМК в сравнении с группой пациентов, прооперированных ранее с использованием стернотомии (n = 113). Эффективность защиты миокарда оценивалась с использованием косвенных показателей защиты миокарда, также был проведен анализ концентрации натрия в серии последовательных образцов. Результаты. На момент шести часов после операции 12 пациентам требовалась инотропная поддержка. Максимальная концентрация тропонина-I в течение 24 часов составила 5,1 (0,8–40 мкг/л) (медиана [диапазон]). После введения Кустодиола наблюдалось снижение уровня натрия, однако на момент шести часов после операции показатели концентрации натрия вернулись к уровню более 130 ммоль/л у всех пациентов, кроме пяти. Пациентам группы МИХМК потребовалось меньше переливания крови в сравнении с ранее прооперированными пациентами (эритроциты: 17 % в сравнении с 65 %). Для пациентов группы МИХМК были характерны меньшая длительность искусственной вентиляции легких, меньшая продолжительность пребывания в стационаре и меньший показатель смертности в течение одного года (0 %). Выводы. В рассмотренной серии пациентов, перенесших МИХМК, однократное антеградное введение Кустодиола обеспечивало удовлетворительную и безопасную защиту миокарда. Ранние клинические исходы также были удовлетворительными. Хотя полученные нами данные являются наблюдательными, тем не менее они поддерживают использование указанного менее инвазивного подхода к хирургии митрального клапана с использованием однократного введения Кустодиола для защиты миокарда.

Summary Objective. Our unit began a minimally invasive mitral surgery (MIMS) program utilising antegrade Custodiol solution as the sole cardioplegia. The aim of this paper is to report our results of this program. Patients / Methods. Early clinical outcomes were identified and assessed for the first consecutive 100 MIMS patients with comparisons made to a historical group operated via a sternotomy (n = 113). The efficacy of myocardial protection was assessed using surrogate outcomes of myocardial protection with serial sodium concentrations also analysed. Results. Six hours postoperatively 12 patients required inotropic support. Peak troponin-I in the first 24 hours was 5.1 (0.8–40 mg/L [median (range)]. Sodium levels decreased following administration of Custodiol but by six hours postoperatively the sodium had returned to greater than 130 mmol/L in all but five patients. Blood transfusion was smaller in the MIMS versus historical group (RBC 17 % vs. 65 %). MIMS patients had a shorter duration of ventilation, hospital stay and one-year mortality rate (0 %). Conclusions. In this series of patients undergoing MIMS, single dose antegrade Custodiol offers satisfactory and safe myocardial protection. Early clinical outcomes were also satisfactory. Whilst our findings are observational, they nevertheless support the use of this less invasive approach to mitral surgery using single dose Custodiol for myocardial protection.

Ключевые слова: защита миокарда / кардиоплегия, малоинвазивная хирургия, реконструкция митрального клапана, протезирование митрального клапана, искусственное кровообращение, ИК.

Key words: myocardial protection / cardioplegia, minimally invasive surgery, mitral valve repai, mitral valve replacement, cardiopulmonary bypass, CPB.

*Охраняется авторским правом © «Кроун», 2014 год. Все права защищены. Опубликовано «Элсевьер, Инк.» от имени Австралийского и новозеландского общества кардиохирургов и торакальных хирургов (ANZSCTS) и Кардиологического общества Австралии и Новой Зеландии (CSANZ). Все права защищены.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Цель Малоинвазивная хирургия митрального клапана (МИХМК) является относительно новым хирургическим подходом в Австралии, как и использование Кустодиола (раствор Бретшнейдера на основе гистидина, триптофана и кетоглутарата (ГТК), «Кёхлер Хеми», Бенсхайм, Германия) для защиты миокарда. В нашем отделении реализация программы МИХМК с использованием раствора Кустодиол в качестве средства однократной антеградной кардиоплегии началась в 2009 году. Кустодиол обеспечивает кристаллоидную кардиоплегию на основе внутриклеточного уровня электролитов, такая кардиоплегия имеет существенные отличия от стандартной кровяной кардиоплегии. Кустодиол обладает привлекательными характеристиками при проведении МИХМК, поскольку одной антеградной дозы, как правило, оказывается достаточно на всю операцию. Несмотря на наличие таких свойств, возникали сомнения в адекватности защиты миокарда, обеспечиваемой при использовании Кустодиола в сравнении с традиционной кардиоплегией. Целью настоящей статьи является представление результатов, полученных нами в рамках новой программы МИХМК с использованием Кустодиола, сравнение наших клинических исходов с существующими данными, а также с результатами нашей предыдущей практики хирургии митрального клапана путем стернотомии с использованием стандартной перемежающейся антеградной и ретроградной кровяной кардиоплегии. Пациенты и методы Настоящее исследование было зарегистрировано как проект по улучшению качества (улучшение качества № 2948) и получило одобрение публикации в комитете по этике. Данные по первым 100 последовательным пациентам программы МИХМК (с октября 2009 года по май 2012 года), перенесшим первичную изолированную хирургическую операцию на митральном клапане (реконструкция или протезирование), были получены из нашей базы данных по кардиоторакальной хирургии. Эта база данных одновременно включает в себя 38

основные данные по хирургическим вмешательствам, анестезии, использованию искусственного кровообращения и ранней послеоперационной реанимации. Пациенты, перенесшие повторное хирургическое вмешательство, а также пациенты, которым проводилась комбинированная операция на митральном и трехстворчатом клапане, исключались из исследования. Пациенты, которым одновременно проводилась изоляция легочной вены, криоабляция, закрытие ушка левого предсердия или закрытие открытого овального окна, не исключались из исследования. Методика хирургического вмешательства Всех пациентов оперировал один хирург с использованием стандартизированной хирургической методики. После анестезирования пациента и интубации трахеи однопросветной эндотрахеальной трубкой пациента помещают в положение лежа на спине, с небольшим поднятием правой стороны груди. После полной гепаринизации (АВС > 480 с) устанавливают периферическое искусственное кровообращение (ИК) через сосуды правого бедра, с охлаждением тела пациента до температуры 28–32 °C в зависимости от ожидаемой сложности операции. Искусственное кровообращение включает в себя вакуумный венозный дренаж в твердый венозный кардиотомный резервуар со стандартной скоростью потока 2,4 л/мин./м2, обеспечиваемой с помощью центробежного насоса. Проводят антеролатеральную миниторакотомию на правой стороне с длиной разреза приблизительно 6 см, с доступом приблизительно через четвертый межреберный промежуток. На латеральной ключичной линии на уровне второго межреберного промежутка создают 5 мм порт для введения 5 мм видеозонда. Операционное поле на протяжении операции продувают диоксидом углерода. На передней подмышечной линии на уровне второго межреберного промежутка создают второй порт для позднейшего наложения аортального зажима Читвуда. На правой окологрудинной линии на уровне четвертого межреберного промежутка создают третий порт для позднейшего введения ретрактора левого предсердия. По-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

сле открытия перикарда в восходящую часть аорты вводят канюлю для корня аорты с использованием двойного кисетного шва. После наложения трансторакального аортального зажима Читвуда через поперечный синус при прямом визуальном контроле сердце останавливают путем антеградной холодной кардиоплегии с введением одной дозы Кустодиола, приблизительно 25 мл/кг. После проведения кардиоплегии всех пациентов помещают на гемофильтрацию. Доступ к митральному клапану осуществляют через борозду Сондергаарда. Проводят визуальный осмотр митрального клапана и его реконструкцию или протезирование. В случае восстановления электрического сердечного ритма с признаками механической активности вводят дополнительную дозу 12,5 мл/кг Кустодиола после отпускания ретрактора предсердия. После завершения хирургического вмешательства на митральном клапане проводят закрытие левого предсердия в двух слоях, позволяя совершиться пассивному заполнению сердца до стягивания швов. На нижнюю сторону эпикардиальной поверхности сердца накладывают желудочковый электрод кардиостимулятора. После полного удаления воздуха снимают аортальный зажим. В случае желудочковой тахикардии или фибрилляции используют наружную дефибрилляцию. При необходимости осуществляют желудочковое ритмовождение. После короткого периода реперфузии пациента временно отключают от искусственного кровообращения с целью оценки функционирования митрального клапана, наличия воздуха внутри сердца и общего функционирования желудочков с помощью чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ). В этот период проводят искусственную вентиляцию легких. После этого требуется начать дополнительный период полного искусственного кровообращения для обеспечения возможности дефляции легких с целью удаления канюли из корня аорты и гемостаза. Проводят закрытие перикарда, вводят в плевральную полость одиночную систему дренирования и осуществляют закрытие грудной клетки после торакотомии. После этого пациента снова отключают от системы искусственного кровообращения. e-mail: medalfavit@mail.ru

Сбор и анализ данных Был проведен сбор данных о ранних клинических исходах, включая данные о кровопотере и переливании крови, продолжительности пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и в стационаре, а также данные о смертности на протяжении срока до одного года, а также оценка удовлетворительности этих данных и их сравнение с данными об исходах, полученными в недавних исследованиях. Эффективность защиты миокарда при однократной антеградной кардиоплегии оценивали с использованием следующих показателей: потребность в повторной кардиоплегии; частота аритмии после реперфузии; степень потребности в инотропной и вазопрессорной поддержке послеоперационного ритмовождения и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в течение шести часов после операции; максимальная концентрация тропонина-I в течение 24 часов и возникновение инфаркта миокарда после операции (определяемое по достижению уровня тропонина-I > 20 мкг/мл, который ранее был определен в нашем отделении как маркер потенциального значимого повреждения миокарда после операции на сердце при наличии нарушения движения стенок сердца или новых зубцов Q на ЭКГ). Также в рассмотрение включали потенциальные негативные изменения уровня электролитов в сыворотке после использования Кустодиола. Для этого проводили определение концентрации натрия в серии образцов, взятых до, во время и в период до 24 часов после окончания искусственного кровообращения. Было проведено сравнение ранних клинических исходов по показателям кровопотери и переливания крови, температуры при поступлении в ПИТ, продолжительности пребывания в ПИТ и в стационаре, а также смертности на протяжении срока до одного года с исходами для группы ранее прооперированных пациентов (n = 113), перенесших реконструкцию или протезирование митрального клапана путем стернотомии с использованием перемежающейся холодной кровяной кардиоплегии до момента запуска программы малоинвазивной хирургии (в период 2003–2009 годов). Данные для этой группы ранее прооперированных пациентов были получены e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Демографические характеристики пациентов МИХМК (n = 100)

СТ (n = 113)

Возраст (лет)

62 ± 13

59 ± 15

Масса тела (кг)

76 ± 15

74 ± 14

ИМТ (кг/м 2)

26 ± 4

26 ± 7

Мужской пол

69 (69)

65 (58)

Сахарный диабет

7 (7)

11 (10)

Креатинин (ммоль/л)

96 ± 93

102 ± 45

Креатинин > 200 ммоль/л

1 (1)

4 (4)

Реконструкция

51 (51)

33 (29)

Время искусственного кровообращения (мин.)

162 ± 36

110 ± 30

Время использования зажима (мин.)

95 ± 26

80 ± 22

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, абсолютные величины (проценты). ИМТ — индекс массы тела; МИХМК — малоинвазивная хирургия митрального клапана; СТ — стернотомия.

из той же базы данных по кардиоторакальной хирургии с соблюдением тех же критериев включения и исключения, но с допущением проведения операций другими хирургами. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, если не указано иное. Сравнение между группами проведено с использованием точного критерия Фишера или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от характера данных. Для анализа изменений концентраций натрия с течением времени был использован дисперсионный анализ (ANOVA) повторных измерений. Результаты Данные по первым 100 пациентам и проведенным операциям приведены в табл. 1. Данные о кровопотере и переливании крови представлены в табл. 2, данные о ранних клинических исходах по показателям продолжительности искусственной вентиляции легких, пребывания в ПИТ и в стационаре, а также смертности приведены в табл. 3. В группе МИХМК только шестерым пациентам потребовалась вторая доза кардиоплегии. Двум из них оказался необходим второй период наложения аортального зажима для повторного вмешательства на митральном клапане, у остальных четверых наблюдалось восстановление электрической активности в течение 30 минут после введения первой дозы кардиоплегии. Никому из пациентов не потребовалась третья доза Кустодиола. Наиболее продолжительный период наложения аортального зажима, без повторной кардиоплегии, составил 166 минут.

У тридцати пяти пациентов возникла преходящая фибрилляция желудочков после реперфузии. Это явление прошло самостоятельно или было успешно устранено путем дефибрилляции с применением внешних электродов. На момент шести часов после операции 22 пациентам проводилось ритмовождение, 12 требовалась инотропная поддержка и двое получали поддержку с использованием ВАБК. Тридцать три пациента находились на вазопрессорных средствах (норэпинефрин или фенилэфрин) на момент шести часов после операции. Восьми пациентам одновременно проводили криоабляцию, поэтому эти пациенты были исключены из анализа сердечных ферментов из-за преднамеренного повреждения миокарда при криоабляции. Максимальная концентрация тропонина-I в течение 24 часов при исключении из анализа пациентов, подвергшихся криоабляции, составила 5,1 (0,8–40 мкг/л) (медиана [диапазон]). У пятерых пациентов, не подвергавшихся криоабляции, уровень тропонина-I был выше 20 мкг/л. Только один из этих пациентов соответствовал другим критериям возникновения инфаркта миокарда во время или после хирургического вмешательства. Этому пациенту было произведено протезирование митрального клапана в связи со смешанным ревматическим пороком сердца со значительной кальцификацией клапанов, требовавшей проведения очистки. У пациента наблюдались существенные изменения ЭКГ в конце операции, он был направлен на ангиографию непосредственно из операционной. Ангиография выявила дистальную

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 2 Кровопотеря и переливание крови МИХМК (n = 100)

СТ (n = 113)

Значение p

Эритроциты (Е)

0,6 ± 1,7

2,4 ± 2,6

< 0,001

СЗП (Е)

0,4 ± 1,2

1,7 ± 2,0

< 0,001

Тромбоциты (объединенные Е)

0,2 ± 0,5

0,4 ± 0,9

0,056

Криоглобулин (Е)

0,2 ± 1,1

0,1 ± 0,8

0,890

Общее использование препаратов крови (Е)

1,4 ± 3,9

4,6 ± 5,2

< 0,001

Кровопотеря с дренажом за первые 12 час. (мл)

476 ± 241

547 ± 425

0,620

Возврат в операционную из-за кровотечения

1 (1)

Единиц (Е) со дня операции до 07:00 третьего дня после операции. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение либо абсолютные величины (проценты). СЗП — свежая замороженная плазма; МИХМК — малоинвазивная хирургия митрального клапана; СТ — стернотомия; ЕД — единицы препаратов крови. Таблица 3 Ранние исходы после операции МИХМК (n = 100) СТ (n = 113) Значение p Вентиляция (ч)

10 ± 14

29 ± 44

< 0,001

Продолжительная вентиляция (> 24 час.)

6 (6)

25 (22)

< 0,001

Пребывание в палате интенсивной терапии (час.)

30 ± 21

61 ± 108

0,040

Пребывание в стационаре (дни)

10 ± 11

18 ± 29

0,001

Повторное поступление в стационар в течение 30 дней

16 (16)

16 (14)

0,850

Смертность в течение 30 дней

0 (0)

1 (1)

0,900

Смертность в течение одного года

0 (0)

9 (8)

0,004

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, либо абсолютные величины (проценты). ПИТ — палата интенсивной терапии; МИХМК — малоинвазивная хирургия митрального клапана; СТ — стернотомия.

эмболию правой коронарной системы и огибающих ветвей, впоследствии была успешно выполнена тромбэктомия. Состояние пациента полностью восстановилось с возвратом функций левого желудочка к показателям, близким к дооперационным. Данные о концентрациях натрия после введения Кустодиола представлены на рис. 1. После введения Кустодиола отмечалось снижение уровня натрия (p < 0,001). Хотя показатели концентрации натрия во все рассмотренные моменты времени оставались пониженными (разница статистически значима), после операции они вернулись к клинически удовлетворительному уровню (рис. 1). На момент шести часов после операции показатели концентрации натрия вернулись к уровню > 130 ммоль/л у всех пациентов, кроме пяти. Данные по 113 пациентам из ранее прооперированной группы и проведенным операциям приведены в табл. 1. В сравнении с ранее прооперированными, пациентам МИХМК потребовалось меньше препаратов крови (табл. 2). Частота использования препаратов крови была меньше для эритроцитов (17 % для МИХМК в сравнении с 65 % для стернотомии), 40

Рисунок 1. Концентрация натрия в сыворотке до и после операции. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. ГТК — Кустодиол; ПИТ — палата интенсивной терапии; Na+ — натрий.

свежей замороженной плазмы (17 % в сравнении с 56 %), тромбоцитов (17 % в сравнении с 29 %) и для показателя общего использования препаратов крови (27 % в сравнении с 74 %). Кровопотеря в результате послеоперационного дренажа в течение первых 12 часов после операции также была немного меньше в группе МИХМК (475 мл в сравнении с 550 мл). Од-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

ного пациента из каждой группы пришлось вернуть в операционную для контроля кровотечения. Средняя температура тела при поступлении в ПИТ была выше у пациентов МИХМК (36,0 ± 0,6 °C в сравнении с 35,5 ± 0,7 °C, значение p < 0,001). Для пациентов МИХМК были характерны менее продолжительные сроки искусственной вентиляции, пребывания в ПИТ и в стационаре, однако показатели частоты повторного поступления в стационары были сходными с группой сравнения. Для пациентов МИХМК также была характерна меньшая смертность (табл. 3). Обсуждение Полученные результаты показывают, во‑первых, что использование Кустодиола обеспечивает защиту миокарда, являющуюся безопасной при проведении МИХМК; во‑вторых, что введение МИХМК с использованием антеградной кардиоплегии Кустодиолом в нашей клинике было связано с достижением удовлетворительных ранних исходов как в абсолютных показателях, так и при сравнении с группой ранее прооперированных пациентов, перенесших аналогичные процедуры с использованием срединной стернотомии со стандартной кровяной кардиоплегией. Исходы для группы МИХМК являются приемлемыми при оценке в абсолютных показателях и благоприятны при оценке в сравнении с существующими опубликованными данными. В исследовании с участием более 2 тысяч пациентов, проведенном Свенссоном и соавт. [2], были достигнуты сходные показатели переливания эритроцитов (16 %) и смертности в стационаре (0,17 %). В исследовании с участием 573 пациентов, проведенном Ирибарне и соавт. [3], смертность в течение 30 дней составила 1,8 %, в течение одного года — 3,9 %. В сходных условиях в Австралии в исследовании с участием 60 пациентов, перенесших МИХМК, продолжительность пребывания в ПИТ составила 3,1 дня, продолжительность пребывания в стационаре — 10,6 дней [4]. Нами было показано, что Кустодиол является безопасным и эффективным при использовании для однократной кардиоплегии. У наших пациентов e-mail: medalfavit@mail.ru

продолжительность использования аортального зажима составляла от 56 до 166 минут, средняя продолжительность — 95 минут. Только четырем пациентам потребовалась вторая доза кардиоплегии в связи с восстановлением электрической активности. Также нами была зарегистрирована высокая частота возникновения преходящей желудочковой фибрилляции после снятия аортального зажима (35 %), которая не была связана с высоким послеоперационным уровнем тропонина-I (медиана концентрации тропонина-I — 5,05 мг/л), что согласуется с другими исследованиями послеоперационного периода после вмешательств на митральном клапане [5] и не приводит к повышению потребности в гемодинамической поддержке в послеоперационном периоде. На момент шести часов после операции только 12 % пациентов требовалась инотропная поддержка, и 2 % — поддержка с использованием ВАБК. Кустодиол характеризуется низкой концентрацией натрия (15 ммоль/л) и поэтому приводит к дозозависимому преходящему снижению уровня натрия в сыворотке. Однако его осмоляльность является немного гипертонической (310 ммоль/л) в основном вследствие содержания гистидина. Поэтому коррекция гипонатриемии может привести к гиперосмолярности и может быть вредоносной [6, 7]. Мы не проводили специальной коррекции гипонатриемии помимо использования гемофильтрации. Гипонатриемия была самоограничивающейся и временной и не приводила ни к каким видимым нежелательным эффектам. Ку с т од и о л б ы л р а з р а б о т а н в 1975 году Бретшнейдером и модифицирован в 1980 году с целью обеспечения длительной защиты от ишемических повреждений при введении от одного до двух литров раствора. Низкое содержание натрия позволяет использовать высокую концентрацию гистидина, что обеспечивает высокую внеклеточную буферную емкость, которая может помочь удлинить период клеточного гликолиза во время ишемии [8, 9]. Имеется мало информации о преимуществах или потенциальных недостатках Кустодиола, несмотря на его рутинное использование в некоторых медицинских учреждениях для e-mail: medalfavit@mail.ru

МИХМК [10]. Согласно имеющимся данным, Кустодиол обеспечивает защиту миокарда в течение продолжительного времени; эти данные позволяют предполагать, что он является безопасным в течение двух и, возможно, до трех часов, прежде чем возникнет необходимость в повторном введении [11, 12]. Преимуществами большой продолжительности защиты является устранение потребности во введении дополнительных доз антеградной или ретроградной кардиоплегии. Это является привлекательной возможностью для малоинвазивной хирургии, поскольку многократная антеградная кардиоплегия для безопасного проведения требует прерывания операции и отпускания ретрактора предсердий, тогда как ретроградная кардиоплегия требует чрескожного введения канюли для ретроградной кардиоплегии. Эти манипуляции несут в себе риск, а также вводят дополнительные требования к обучению персонала и приводят к увеличению времени операции [13, 14]. Оценка эффективности использования Кустодиола при традиционной хирургии митрального клапана и при МИХМК была впервые проведена Саката и соавт. [15] (n = 46) и Савини и соавт. [16] (n = 8) соответственно. Случаев смерти или послеоперационного инфаркта миокарда зарегистрировано не было, авторы обоих исследований заключают, что Кустодиол обеспечивает, как минимум, эквивалентную защиту миокарда в сравнении с традиционной кардиоплегией. Браатен и соавт. [17] первыми провели рандомизацию пациентов в группы Кустодиола и традиционной (холодной кровяной) кардиоплегии при хирургии митрального клапана путем стернотомии. Различий по показателям защиты миокарда, таким как уровень миокардиальных ферментов и потребность в гемодинамической поддержке в послеоперационном периоде, не зафиксировано. В одном из исследований хирургии аорты, посвященном сравнению Кустодиола с холодовой многоразовой кровяной кардиоплегией, было показано, что у пациентов, для которых зарегистрировано более длительное время использования зажима (более 160 минут), наблюдались более низкие уровни тропонина-I, если применялся Кустодиол. Предположи-

тельно, это было связано с более высокой буферной емкостью гистидина, входящего в состав Кустодиола, в сравнении с бикарбонатом [18]. Некоторые группы исследователей, занимавшихся сравнением Кустодиола с традиционной кардиоплегией [15, 17], сообщают о повышенной частоте спонтанной фибрилляции желудочков (ФЖ) после снятия аортального зажима, однако другие группы исследователей о таком явлении не сообщают [11, 12]. Было сделано предположение о том, что ФЖ в качестве первого ритма после реперфузии является признаком неадекватной защиты миокарда, однако не было показано, что это явление связано с неблагоприятным клиническим исходом. Что касается заболеваемости и смертности, Виана и соавт. [19] провели ретроспективное сравнение использования Кустодиола с многократной кровяной кардиоплегией при комплексных операциях на сердце. Был выявлен 71 пациент, для лечения которых использовался Кустодиол, из них 20 перенесли операцию на митральном клапане. Авторы заключают, что Кустодиол был, как минимум, не менее безопасным, чем многократная кровяная кардиоплегия при отсутствии значимых различий в ранних послеоперационных исходах по параметрам заболеваемости и смертности. При сравнении с группой ранее прооперированных пациентов было выявлено, что у пациентов, перенесших МИХМК, были ниже показатели потребности в переливании крови, времени до экстубации, длительности пребывания в ПИТ и длительности пребывания в стационаре. Показатели частоты смертельных исходов при пребывании в стационаре и в течение одного года также были ниже в группе МИХМК (табл. 3). В силу наблюдательного характера настоящего исследования, а также использования в качестве контроля группы ранее прооперированных пациентов, эти изменения не могут быть отнесены на счет введения МИХМК либо использованы для подтверждения вывода о превосходстве или эквивалентности МИХМК в сравнении с более традиционным подходом. Тем не менее полученные данные являются благоприятными: они показывают, что в нашей клинике не произошло ухудшения ранних ис-

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

ходов с момента введения МИХМК, и поддерживают продолжение нашей программы МИХМК. В отличие от улучшений, достигнутых по другим показателям, в группе МИХМК отмечена бóльшая продолжительность искусственного кровообращения и времени использования аортального зажима. Это не привело неблагоприятному влиянию на исходы при оценке по параметрам продолжительности пребывания в ПИТ, пребывания в стационаре и смертности. Сравнение группы МИХМК с группой ранее прооперированных пациентов, перенесших операцию на митральном клапане с использованием стернотомии, ограничено несколькими факторами. Во-первых, для группы ранее прооперированных пациентов недоступны некоторые данные. Например, для сравнения были недоступны данные о повторной кардиоплегии (< 20 минут); частоте аритмии после реперфузии; уровне потребности в инотропной поддержке, послеоперационном использовании водителя ритма и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Кроме того, незадолго до введения программы МИХМК анализ, используемый в нашей клинике для оценки миокардиальных ферментов, изменился с определения уровня тропонина-T на определение уровня тропонина-I, что сделало невозможным прямое сравнение результатов послеоперационного определения уровня сердечных ферментов с результатами, полученными для группы ранее прооперированных пациентов. Вторым фактором, затрудняющим сравнение между группой МИХМК и группой ранее прооперированных пациентов, является прохождение между наблюдениями определенного периода времени, в течение которого различные факторы могли привести к наблюдаемым улучшениям. Например, более ограничительные техники переливания крови могут влиять на уменьшение показателей переливания крови, а другие меры по сокращению продолжительности пребывания в ПИТ и в стационаре могут объяснять наблюдаемое сокращение этого времени. Проведение операций разными хирургами также препятствует прямому сравнению исходов, как и различное соотношение 42

числа операций по реконструкции и протезированию митрального клапана (51 % в сравнении с 29 %). Хотя мы изложили все ограничения и предупреждения, актуальные при сравнении группы МИХМК и группы ранее прооперированных пациентов, нам неизвестны какиелибо рандомизированные контролируемые испытания, которые могли бы обеспечить более доказательный подход. По этой причине наши наблюдательные данные могут быть полезны при оценке МИХМК до проведения более масштабных проспективных исследований. Заключение В рассмотренной серии из наших первых 100 последовательных пациентов, перенесших МИХМК, однократная антеградная кардиоплегия Кустодиолом обеспечивала удовлетворительную и безопасную защиту миокарда, несмотря на наложение зажима на срок, достигающий почти трех часов. Ранние клинические исходы, оцениваемые по параметрам переливания крови, времени пребывания в ПИТ и в стационаре, а также по смертности в период до одного года, также были удовлетворительными как по абсолютным показателям, так и в сравнении с группой ранее прооперированных пациентов. Хотя полученные нами данные являются наблюдательными, тем не менее они поддерживают использование указанного менее инвазивного подхода к хирургии митрального клапана с использованием однократного введения Кустодиола для защиты миокарда. Раскрытие информации Отсутствует. Список литературы 1. Gaudino M., Pragliola C., Anselmi A., Pieroni M., De Paulis S., Leone A. et al. Randomized trial of HTK versus warm blood cardioplegia for right ventricular protection in mitral surgery. Scand. Cardiovasc. J. 2013; 47: 359–67. 2. Svensson L. G., Atik F. A., Cosgrove D. M., Blackstone E. H., Rajeswaran J., Krishnaswamy G. et al. Minimally invasive versus conventional mitral valve surgery: A propensity-matched comparison. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 2010; 139: 926–32. 3. Iribarne A., Russo M. J., Easterwood R., Hong K. N., Yang J., Cheema F. H. et al. Minimally invasive versus sternotomy approach for mitral valve surgery: A propensity analysis. Ann Thorac. Surg. 2010; 90: 1471–8.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

4. Kitamura T., Edwards J., Worthington M., Rathore K. S., Misra M., Slimani E. K. et al. Early results of minimally invasive mitral valve surgery: initial series in a public hospital in Australia. Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 58: 568–72. 5. Ricart A., Farrero E., Ventura J., Javierre C., Carrico L., Rodriguez D. et al. Are there sex-based differences in serum troponin I after cardiac surgery? Cric. Care Med. 2009; 37: 2210–5. 6. Lindner G., Zapleta L. B., Schwarz C., Wisser W., Hiesmayr M., Lassnigg A. Acute hyponatremia after cardioplegia by histidine-tryptophane- ketoglutarate — a retrospective study. J. Cardiothorac. Surg. 2012; 7: 52–6. 7. Lueck S., Preusse C. J., Welz A. Clinical relevance of HTK-induced hyponatremia (letter). Ann. Thorac. Surg. 2013; 95: 1844–5. 8. Bretschneider H J. Myocardial protection. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 28: 295–302. 9. Demmy T. L., Molina J. E., Ward H. B., Gorton M. E., Kouchoukos N. T., Schmaltz R. A. et al. Custodiol versus plegisol: A phase 3 multicentre myocardial protection study. Int. J. Angiol. 2008; 17: 149–53. 10. Misfield M., Davierwala P. Crystalloid-basedcardioplegiaforminimally invasive cardiac surgery. Semin. Thoracic. Surg. 2012; 24: 305–7. 11. Liu J., Feng Z., Zhao J., Li B., Long C. The myocardial protection of HTK cardioplegic solution on the long-term ischemic period in pediatric heart surgery. ASAIO J. 2008; 54: 470–3. 12. Hachia M., Ookado A., Nonoyama M., Koyanagi H. Effect of HTK solution for myocardial preservation. J. Cardiovasc. Surg. 1996; 37: 269–74. 13. Miller G S. Coronary sinus catheter placement (ed. 2). Irvine, CA: Edwards Lifesciences LLC; 2008. 14. Miller G., Siwek L., Mokadam N., Bowdle A. Percutaneous coronary sinus catherization for minimally invasive cardiac surgery-more questions than answers? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2010; 24: 743–5. 15. Sakata J., Morishita K., Ito T., Koshino T., Kazui T., Abe T. Comparison of clinical outcome between histidine-triptophan-ketoglutarate solution and cold blood cardioplegic solution in mitral valve replacement. J. Card. Surg. 1998; 13: 43–7. 16. Savini C., Camurri N., Castelli A., Dell'Amore A., Pacini D., Suarez S. M. et al. Myocardial protection using HTK solution in minimally invasive mitral valve surgery. Heart Surg. Forum 2005; 8: E25–7. 17. Braathen B., Jeppsson A., Schersten H., Hagen O. M., Vengen O., Rexius H. et al. One single dose of histidine-tryptophan-ketoglutarate solution gives equally good myocardial protection in elective mitral valve surgery as repetitive cold blood cardioplegia: a prospective randomized study. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 995–1001. 18. Scrasia G., Guida P., Rotunno C., DePalo M., Mastro F., Pignatelli A. et al. Myocardial protection during aortic surgery: comparison between Bretschneider-HTK and cold blood cardioplegia. Perfusion 2011; 26: 428–34. 19. Viana F., Shi W., Hayward P., Larobina M., Liskaser F., Matalanis G. Custodiol versus blood cardioplegia in complex cardiac operations: an Australian experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 43: 526–32.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Гендерные особенности факторов риска острого инфаркта миокарда у пациентов различных возрастных групп И. Н. Желтова, кардиолог отделения острого инфаркта миокарда И. А. Сукманова, д. м. н., кардиолог, зав. отделением острого инфаркта миокарда КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер», г. Барнаул Gender features of risk factors of acute myocardial infarction in patients of different age groups I. N. Zheltova, I. A. Sukmanova

И. Н. Желтова

Резюме Актуальность. Известно, что существуют особенности факторов риска, клиники и течения инфаркта (ИМ) миокарда у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Целью данного исследования является проведение дифференцированной оценки факторов риска развития ИМ у пациентов среднего и пожилого возраста. Материалы и методы: в исследование были включены 163 пациента с ИМ, разделенные на четыре группы в зависимости от возраста и пола. У всех пациентов определены показатели липидного и углеводного обмена, оценен психосоциальный статус помощью опросников. Результаты: для мужчин более значимыми факторами риска оказались курение и нарушение липидного обмена. У женщин наиболее значимыми факторами явились нестабильное течение гипертонической болезни, абдоминальный тип ожирения, нарушение углеводного обмена с развитием инсулинорезистентности и психосоциальные факторы. Ключевые слова: инфаркт миокарда, факторы риска, гендерные различия, инсулинорезистентность, дислипидемия.

Актуальность исследования Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда (ОИМ) остаются ведущими причинами заболеваемости и смертности в России как у мужчин, так и у женщин. Однако до настоящего времени показатель летальности в России в 7–8 раз выше, чем в странах Западной Европы [3]. Результаты последних исследований пациентов с ОИМ (Michels MD, 2013, V. Vaccarino, MD, PhD; L. Parsons, 2009, D’Ascenzo F, Gonella A., 2011) указывают на различия в клинической картине, течении инфаркта миокарда у мужчин и женщин. Известно, что заболеваемость ИБС у женщин до пятидесятилетнего возраста ниже, чем у мужчин. Первый инфаркт миокарда женщины переносят в среднем на девять лет позже, чем мужчины [8]. Но после достижения пятидесяти лет заболеваемость ИБС у женщин возрастает, достигая уровня заболеваемости у мужчин, причем темпы роста сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в последние годы превосходят таковые у мужчин [10]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Summary Relevance. It is known that there are particular risk factors, and clinical course of myocardial (MI) infarction in men and women in different age groups. The purpose of this study is to provide a differentiated assessment of risk factors for myocardial infarction in patients of middle and old age. Materials and Methods: The study included 163 patients with myocardial infarction, divided into 4 groups according to age and sex. All patients identified lipid, glucose metabolism, assessed psychosocial status using questionnaires. Results: Men more significant risk factors were smoking and dyslipidemia. In women, the most important risk factors were unstable for hypertension, abdominal type of obesity, impaired glucose metabolism to the development of insulin resistance and psychosocial factors. Key words: myocardial infarction, risk factors, gender differences, insulin resistance dyslipidemia.

В итоге, у женщин после 65 лет ИБС является основной причиной смертности. Несмотря на увеличение в последнее десятилетие интереса к гендерным вопросам кардиологии (программы Red in Women в США (2004), Women at Heart в Европе [2005]), требуют дальнего углубленного изучения факторы риска, особенности клиники и течения инфаркта миокарда у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Получение новых данных является актуальным для возможности применения дифференцированного подхода в лечении и профилактике ИМ. Цель исследования: провести дифференцированную оценку факторов риска развития ОИМ у мужчин и женщин в различных возрастных группах. Материалы и методы В исследование включены 163 пациента с Q- и не Q-волновым ОИМ в возрасте 45‒74 лет (108 (66 ± 3,7 %) мужчин и 55 (34 ± 3,7 %) женщин), средний возраст которых составил 60,3 ± 0,6 лет. Пациенты были разделены на че-

тыре группы в зависимости от пола и возраста согласно критериям ВОЗ. Первую группу составили 59 мужчин в возрасте 45‒59 лет (средний возраст 53,1 ± 0,5 года), вторую — 49 мужчин в возрасте 60‒74 лет (средний возраст 64,5 ± 0,7 года), в третью группу включено 25 женщин в возрасте 45‒59 лет (средний возраст 54,5 ± 1,3 года), четвертую группу составили 30 женщин в возрасте 60‒74 лет (средний возраст 68,8 ± 1,0 лет). В исследование не вошли пациенты с сахарным диабетом (СД) первого типа, инсулинопотребным СД второго типа, аутоиммунными, острыми инфекционными, онкологическими заболеваниями, с декомпенсированными заболеваниями щитовидной железы, с тяжелыми нарушениями функции почек и печени. Кроме оценки жалоб, анамнеза, объективного статуса всем пациентам проводились стандартные лабораторные исследования с определением уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I и МВ-КФК), показателей липидного обмена (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП), углеводного обмена с оценкой уровня инсулина и расчетом

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Рисунок 1. Распространенность курения среди пациентов с инфарктом миокарда.

гликемического индекса НОМА-IR. Неоднократно записывалась ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, проводилась ЭХО-КГ на аппарате Toshiba UTSH19C, холтеровское мониторирование ЭКГ, коронароангиография на аппарате General Electric для оценки степени поражения коронарных артерий и возможного проведения ЧКВ. Диагноз «ИМ» ставился на основании третьего универсального определения инфаркта миокарда согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC/AHA/ACC/WHF [2012]) [9]. С помощью опросника, разработанного на базе московского государственного медико-стоматологического университета (К. Г. Гуревич, Е. Г. Фабрикант), оценивался уровень гиподинамии. Для определения уровня тревожности и депрессии был использован опросник HADS. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы IBM SPSS Statistics 2.0. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали менее 0,05 для абсолютных величин и t более 2,0 для относительных величин. Полученные результаты и их обсуждение Средний возраст обследованных мужчин с ИМ составил 59,0 ± 0,6 лет, женщин — 63,25 ± 1,2 лет (р = 0,002). Возраст мужчин в группе среднего возраста составил 53,08 ± 0,5 лет, женщин данной возрастной группы — 54,48 ± 1,26 лет (р = 0,06). В группе пожилых пациентов средний возраст мужчин составил 64,49 ± 0,7 лет, женщин — 68,8 ± 1,0 лет (р = 0,009), это свидетельствует о том, что женщины, 46

госпитализированные с инфарктом миокарда, были старше мужчин как в среднем, так и в пожилом возрасте. Известно, что курение увеличивает заболеваемость ИБС более чем в два раза, а у женщин сочетание курения с приемом оральных контрацептивов увеличивает риск развития инфаркта миокарда практически в 20 раз [3]. Среди госпитализированных мужчин 86 (79,6 ± 3,3 %) пациентов были курильщиками, причем среди лиц среднего возраста курение выявлено у 52 (88 ± 4,2 %) пациентов, пожилого — у 36 (73 ± 6,3 %), (t = 2), что говорит о достоверно большей распространенности курения среди мужчин среднего возраста. Среди женщин курильщиками были восемь (14,5 ± 4,8 %) пациенток. Несмотря на кажущуюся меньшую роль курения, как фактора риска развития ИМ среди женщин, распространенность курения среди женской популяции достаточно велика, достигает 20 % среди пациенток среднего возраста и сохраняет свою актуальность для женщин пожилого возраста: в данной группе курильщиками оказались 3 (10 %) из 30 пациенток (t = 1,0) (рис. 1). Известно, что при равном количестве выкуриваемых сигарет курение оказывает на женщин более негативное влияние [15]. Избыточная масса тела и ожирение являются независимым предиктором риска развития инфаркта миокарда [16]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что именно абдоминальный тип ожирения является существенным предиктором кардиоваскулярных событий [17]. У обследованных нами мужчин показатель ИМТ составил 26,7 ± 0,3 кг, у женщин

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

31,2 ± 1,2 кг (р = 0,0001), что говорит о большей распространенности ожирения у пациенток с ИМ. В группе мужчин среднего возраста показатель ИМТ составил 26,6 ± 0,4 кг; из них 24 (41 ± 6,4 %) пациента имели избыточную массу тела, у 13 (22 ± 5,3 %) выявлено ожирение I степени, у одного (1,7 ± 1,8 %) — ожирение II степени. Пациентов с ожирением III степени среди мужчин среднего возраста не было. Среди мужчин среднего возраста с ожирением у 9 (64 %) пациентов был выявлен абдоминальный тип ожирения. У мужчин пожилого возраста показатель индекса массы тела составил 27,1 ± 0,6 кг, причем 19 (39 ± 6,9 %) пациентов имели избыточную массу тела, у 14 (29 ± 4,9 %) выявлено ожирение I степени, у одного (2 ± 1,9 %) ожирение II степени, лиц с ожирением III степени среди мужчин пожилого возраста также не было; ожирение по абдоминальному типу выявлено у 10 (71,4 %) пожилых пациентов. В целом среди мужчин среднего и пожилого возраста преобладали пациенты с избыточной массой тела. Показатель ИМТ у женщин среднего возраста составил 30,9 ± 1,1 кг, что несколько больше, чем у пациенток пожилого возраста: 30,32 ± 1,1 кг (р = 0,8). Среди всех женщин, госпитализированных с ИМ, у 17 (30,9 ± 6,2 %) пациенток диагностирована избыточная масса тела, у 30 (54,5 ± 6,7 %) ожирение различной степени тяжести, из них у 16 (53 ± 6,7 %) женщин был выявлен абдоминальный тип ожирения. В группе женщин среднего возраста пациенток с избыточной массой тела было 7 (28 ± 9,1 %), с ожирением — 12 (48 ± 10,1 %), причем 7 (28 ± 9,1 %) женщин имели ожирение I степени, у 4 (16 ± 7,4 %) выявлено ожирение II степени, и у одной (4 ± 4,0 %) пациентки ожирение III степени. У большинства женщин среднего возраста с ожирением (7 [58 ± 10,0 %] из 12) диагностирован абдоминальный тип ожирения. Среди пожилых женщин избыточная масса тела выявлена у 10 (33 ± 9,2 %) пациенток, а ожирение у 18 (60 ± 8,9 %), из них 15 (50 ± 9,1 %) пациенток имели ожирение I степени, у 1 (3,3 ± 3,1 %) II степени, а у двух (6,6 ± 4,6 %) ожирение III степени тяжести (табл. 1). Среди пациенток пожилого возраста с ожирением у 9 (50 ± 9,1 %) женщин e-mail: medalfavit@mail.ru

диагностирован абдоминальный тип ожирения. В целом среди женщин среднего и пожилого возраста преобладали лица с ожирением I степени. Среди обследованных женщин у 15 (60 ± 10,0 %) пациенток среднего возраста и 13 (43 ± 9,03 %) пожилых выявлено наличие отягощенной наследственности по ИБС (t = 1,3). Среди мужчин среднего возраста отягощенная наследственность выявлена у 16 (27 ± 5,7 %), а у пожилых — у 9 (18 ± 5,4 %) пациентов (t = 0,6). Гипертоническая болезнь (ГБ) и, как следствие, гипертрофия левого желудочка является независимым предиктором кардиоваскулярной смертности у пациентов с ИБС [18]. Согласно данным исследования INTERHEART, риск развития инфаркта миокарда для мужчин с гипертонической болезнью составляет 19 %, тогда как для женщин — 36 % [3, 12, 15]. У 126 (77,3 ± 3,3 %) обследованных пациентов выявлена ГБ. Повышение артериального давления выявлено у 77 (71 ± 4,0 %) мужчин, причем преобладали пациенты с I степенью АГ — 35 (32,4 ± 4,8 %). Среди мужчин среднего возраста ГБ выявлена у 35 (59 ± 6,4 %) пациентов, среди пожилых у 44 (86 ± 4,9 %), (t = 3,3), что указывает на увеличение числа пациентов с ГБ в пожилом возрасте. У большинства женщин среднего возраста (22 (88 ± 6,6 %)) диагностирована ГБ, среди них I степень АГ выявлена у 12 (48 ± 10,1 %), II степень АГ — у 7 (28 ± 9,1 %), III степень АГ — у 3 (12 ± 6,6 %) пациенток. Среди пожилых женщин у 27 (90 ± 5,4 %) пациенток выявлена ГБ, из них I степень АГ диагностирована у 14 (46,6 ± 9,1 %), II степень АГ — у 6 (20 ± 7,3 %), соответственно III степень АГ выявлена у 7 (23,3 ± 7,6 %) обследованных женщин пожило возраста. Таким образом, в целом среди женщин с инфарктом миокарда преобладали пациентки с I степенью АГ — 27 (49 ± 6,5 %), однако в женской популяции выявлено больше пациенток со II и III степенью АГ и неконтролируемым ее течением, что является весьма значимым фактором риска развития ИМ. Согласно данным мета-анализа 37 проспективных когортных исследований выявлено увеличение на 50 % риска развития фатальных форм ИБС у пациентов с нарушениями углеводного обмена, в том числе с сахарным диабетом II типа [10]. e-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица № 1 Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди пациентов с ИМ Мужчины среднего возраста (1 группа)

Мужчины пожилого возраста (2 группа)

Женщины среднего возраста (3 группа)

Женщины пожилого возраста (4 группа)

Избыточная масса тела

41 %

39 %

28 %

33 %

0,2

0,4

Ожирение I степени

22 %

29 %

28 %

50 %

0,8

2,0

Ожирение II степени

1,7 %

2 %

16 %

3,3 %

0,1

0,4

Ожирение III степени

4 %

6,6 %

0,75

Нарушения углеводного обмена выявлены у 21 из 108 (19,4 ± 3,7 %) обследованных мужчин с ИМ. Средний уровень глюкозы натощак у мужчин среднего возраста составил 5,1 ± 0,1 ммоль/л, а у пожилых — 5,8 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,035). Достоверное увеличение уровня гликемии крови натощак у мужчин пожилого возраста, вероятно, связано с возрастным уменьшением выработки инсулина, прогрессированием инсулинорезистентности. Среди мужчин среднего возраста нарушения углеводного обмена выявлены у 9 (15 ± 4,6 %) из 59 пациентов, из них нарушение толерантности к углеводам (НТГ) диагностировано у 3 (5 ± 2,8 %) обследуемых, СД II типа — у 6 (10 ± 3,9 %). Среди мужчин пожилого возраста, госпитализированных с инфарктом миокарда, нарушения углеводного обмена диагностированы у 12 (24,5 ± 6,1 %) больных (t = 1,3), из них выявлено 5 (10 ± 4,2 %) пациентов с НТГ (t = 1) и 7 (14 ± 4,9 %) с СД II типа (t = 0,6). У женщин нарушения углеводного обмена имели 23 (42 ± 6,6 %) пациентки преимущественно за счет выявления СД II типа. Средний уровень глюкозы натощак составил 5,9 ± 0,4 ммоль/л для пациенток среднего возраста и 6,0 ± 0,3 ммоль/л для пожилых женщин (р = 0,4). В группе женщин среднего возраста, госпитализированных с инфарктом миокарда, нарушения углеводного обмена выявлены у 9 (36 ± 9,7 %) пациенток, среди них НТГ выявлено у 4 (16 ± 7,4 %) женщин, СД II типа у 5 (20 ± 8,1 %). Нарушения углеводного обмена диагностированы у 14 (46,6 ± 9,1 %) пожилых пациенток (t = 0,8), из них у 6 (20 ± 7,3 %) выявлено НТГ (t = 0,4), а у 8 (26,6 ± 8,1 %) — СД II типа (t = 0,6), рис. 2. Известно, что наличие инсулинорезистентности является важным кардиоваскулярным фактором риска. Вне зависимости от уровня углеводного обмена инсулинорезистентность

увеличивает вероятность развития осложнений течения ИМ и риск повторных кардиоваскулярных событий [5]. Инсулинорезистентность диагностирована у 27 (25 ± 4,1 %) обследованных мужчин с ИМ, причем в группе среднего возраста у 15 (25.4 ± 5,6 %) пациентов, в группе пожилых у 12 (24,5 ± 6,1 %), (t = 0,12). Средний уровень инсулина среди мужчин среднего возраста составил 14,5 (9,30‑18,38) мкМЕ/мл, у пожилых мужчин — 11,6 (7,62‒22,45) меМЕ/мл (р = 0,5). У мужчин среднего возраста показатель индекса инсулинорезистентности (HOMO-IR) был повышен и составил 3,37 (2,5–4,4), у пожилых пациентов индекс HOMO-IR был в пределах нормы и составил 2,60 (1,82–5,27), (р = 0,4). Инсулинорезистентость выявлена у 30 (54 ± 6,7 %) женщин с ИМ, у 15 (60 ± 10,0 %) пациенток среднего возраста и у 15 (50 ± 9,1 %) пожилых (t = 0,8). Уровень инсулина у женщин среднего возраста составил 17,2 (7,50‒17,71 мкМЕ/мл), тогда как у пожилых 12,1 (6,50‒20,84) мкМЕ/ мл (р = 0,6), что отражает закономерное снижение выработки инсулина с возрастом. Индекс HOMO-IR был повышен у женщин обеих возрастных групп и составил 3,90 (3,27–5,50) и 3,00 (1,55–5,28), (р = 0,6), что свидетельствует о важном влиянии инсулинорезистентности на развитие инфаркта миокарда. Таким образом, нарушения углеводного обмена, как фактор риска развития ИМ, имеют большое значение для женщин независимо от возраста. У женщин среднего и пожилого возраста чаще, чем у мужчин, имелись НТГ и СД II типа, диагностирована большая частота инсулинорезистентности. Кроме того, выявлено, что частота встречаемости нарушений углеводного обмена (НТГ и СД II типа) увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Рисунок 2. Распространенность нарушений углеводного обмена (нарушения толерантности к углеводам и СД II типа) среди пациентов с ИМ.

Известно, что повышение уровня ОХС, ЛПНП и другие нарушения липидного обмена способствуют развитию и прогрессированию ИБС и являются одними из ключевых факторов риска инфаркта миокарда [19]. Нарушения липидного обмена выявлены у 51 (86,5 ± 4,3 %) мужчины среднего возраста и у 47 (96 ± 2,7 %) пожилых пациентов (t = 2), что свидетельствует об увеличении частоты нарушений липидного обмена с возрастом. Уровень ОХС у мужчин среднего возраста составил 4,3 ± 0,1 ммоль/л, ЛПВП — 0,95 ± 0,04 ммоль/л, ТГ — 1,67 ± 0,1 ммоль/л. Уровень ОХС у мужчин пожилого возраста составил 4,5 ± 0,1 ммоль/л (p = 0,3), ЛПВП — 0,98 ± 0,05 ммоль/л (р = 0,2), а ТГ — 1,74 ± 0,1 ммоль/л (р = 0,4). Нарушения липидного обмена у мужчин с ИМ представлены преимущественно повышением уровня ЛПНП до 2,48 ± 0,1 ммоль/л в среднем возрасте и до 2,65 ± 0,1 ммоль/л в пожилом (р = 0,4). Дислипидемия выявлена у всех женщин среднего возраста и у 28 (93 ± 4,6 %) пожилых пациенток (t = 1,4). Средний уровень ОХС у женщин среднего возраста составил 5,02 ± 0,2 ммоль/л, у пожилых женщин средний уровень ОХС оказался несколько ниже и составил 4,7 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,1). Нарушения липидного обмена у женщин среднего и пожилого возраста проявляются в основном снижением уровня ЛПВП до 0,95 ± 0,04 и 1,01 ± 0,05 ммоль/л соответственно (р = 0,1), и повышением уровня ТГ до 2,5 ± 0,1 и 2,19 ± 0,1 ммоль/л соответственно (р = 0,1), и повышения уровня ЛПНП до 2,82 ± 0,1 ммоль/л и 2,7 ± 0,1 ммоль/л соответственно 48

(р = 0,4). Согласно данным современных исследователей [23], преждевременное наступление менопаузы способствует прогрессированию ИБС и развитию ее фатальных осложнений у женщин. В свою очередь снижение уровня эстрогенов способствует атерогенной трансформации липидного спектра крови, способствует усиленной агрегации тромбоцитов, вазоспастическим реакциям за счет сокращений гладкой мускулатуры сосудистой стенки, снижению выработки оксида азота [24, 25]. Средний возраст наступления менопаузы в группе женщин среднего возраста составил 48,9 ± 1,2 года и оказался несколько меньшим, чем средний возраст наступления менопаузы у пожилых женщин: 49,2 ± 0,6 лет (р = 0,7). Среди женщин среднего возраста с ИМ у 6 (24 ± 8,7 %) пациенток была сохранена менструальная функция, кроме того, в данной группе было 6 (24 ± 8,7 %) женщин с ранней менопаузой (возраст наступления менопаузы менее 45 лет). Среди женщин среднего возраста с ИМ выявлено 4 (16 ± 7,4 %) женщины среднего возраста со сниженным уровнем эстрадиола, что является дополнительным фактором риска развития инфаркта миокарда для данной группы пациенток. В группе женщин пожилого возраста у 5 (16,6 ± 6,8 %) пациенток выявлено раннее наступление менопаузы, что несколько меньше, чем в группе пациенток среднего возраста (t = 0,7). Среди женщин с сохраненной менструальной функцией выявлены комбинации таких факторов риска, как гипертоническая болезнь, СД II типа, избыточная масса тела или абдоминальное ожирение, курение, а также

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

нарушение липидного обмена в виде повышения уровня ОХС, снижения уровня ЛПВП, повышения уровня ЛПНП и гипертриглицеридемия. Вероятнее, сочетание данных факторов риска нивелировало защитную роль эстрогенов у данных женщин. В последнее время большое внимание во многих зарубежных и отечественных исследованиях уделяется изучению психосоциальных факторов риска ишемической болезни сердца [8, 20, 21, 22]. Известно, что гиподинамия является одним из предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Гиподинамия, как один из факторов риска инфаркта миокарда, была выявлена у 121 (74 ± 3,4 %) пациента с ИМ. Среди мужчин гиподинамия выявлена у 78 (72 ± 4,3 %) пациентов с ИМ. В группе мужчин среднего возраста гиподинамия была выявлена у 38 (64,4 %) пациентов, среди пациентов пожилого возраста у 40 (81,6 %) обследованных; уровень гиподинамии оказался достоверно выше у пациентов пожилого возраста (t = 2,16), что свидетельствует о закономерном росте гиподинамии с возрастом. У большинства женщин (43 [78 ± 5,5 %]) выявлена гиподинамия: снижение уровня физической активности было определено у 18 (72 ± 9,1 %) женщин среднего возраста и 25 (83 ± 6,8 %) пожилых пациенток (t = 0,1). Известно, что депрессия и высокий уровень тревожности повышают риск развития ИБС и, в частности, инфаркта миокарда [8]. По данным исследователей (Семиглазова М. В., Краснов В. Н. [2012], Качковский М. А., Крюков Н. Н. [2005]), распространенность депрессивных расстройств у больных после перенесенного инфаркта миокарда составляет от 10 до 65 %. Развитие депрессии после перенесенного инфаркта миокарда имеет такое же прогностическое значение в отношении смертности, как значение фракции выброса ЛЖ и наличие сахарного диабета [7]. Среди мужчин, госпитализированных с инфарктом миокарда, депрессия выявлена у 12 (11 ± 3,0 %) пациентов, среди женщин у 11 (20 ± 5,3 %). Среди женщин среднего возраста депрессия выявлена у 2 (8 %) пациенток, а среди пожилых пациенток ― у 9 (30 %); уровень депрессии оказался достоверно выше у женщин пожилого возраста (t = 2,2). e-mail: medalfavit@mail.ru

Повышенный уровень тревожности выявлен у 17 (15,7 ± 3,5 %) мужчин. Среди женщин с ИМ повышенный уровень тревожности выявлен у 12 (21,8 ± 5,5 %) пациенток, причем среди женщин пожилого возраста тревожность выявлена у 4 (32 %) пациенток, среди пациенток среднего возраста у 8 (13 %) обследуемых (t = 1,7) (табл. 2). В целом психосоциальные факторы риска оказались особенно значимы для женщин с ИМ, о чем свидетельствует распространенность гиподинамии и тревожно-депрессивных расстройств среди женщин среднего и пожилого возраста. Кроме того, для тревожно-депрессивных расстройств характерны возрастные особенности: тревожные расстройства характерны для пациентов среднего возраста, тогда как наличие депрессии чаще диагностируются в пожилом возрасте. Заключение Таким образом, для мужчин среднего возраста с ИМ наиболее значимыми факторами риска оказались курение, нарушения липидного обмена (преимущественно за счет повышения уровня ЛПНП), избыточная масса тела; для мужчин пожилого возраста дополнительными факторами риска (наряду с вышеперечисленными) являются гипертоническая болезнь и гиподинамия, а также преимущественно абдоминальный тип ожирения. Для женщин с ИМ наиболее значимыми факторами риска оказались нарушения углеводного обмена в виде НТГ и СД II типа с развитием инсулинорезистентности, гипертоническая болезнь с зачастую неконтролируемыми цифрами АД, избыточная масса тела и ожирение у половины по абдоминальному типу, отягощенная наследственность по ИБС, нарушение липидного обмена (преимущественно за счет снижения уровня ЛПВП, гипертриглицеридемии и повышения уровня ЛПНП). Для женщин среднего возраста выявлены дополнительные факторы риска: ранний возраст наступления менопаузы, а также сниженный уровень эстрадиола. У женщин среднего возраста с ИМ с сохраненной менструальной функцией выявлена комбинация нескольких факторов риска, таких как гипертоническая болезнь, СД II типа, курение. Для женщин пожилого возe-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 2 Психосоциальные факторы риска инфаркта миокарда у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста Мужчины среднего возраста (1 группа)

Мужчины пожилого возраста (2 группа)

Женщины среднего возраста (3 группа)

Женщины пожилого возраста (4 группа)

64,4 %

81,6 %

72 %

83 %

2,16

1,0

Депрессия

7 %

16 %

8 %

30 %

1,9

2,2

Тревожность

17 %

14 %

32 %

13 %

0,4

1,7

Гиподинамия

раста наиболее значимыми факторами риска явились: нарушения углеводного обмена, дислипидемия (преимущественно за счет повышения уровня ОХС, ЛПНП и ТГ), нестабильное течение АГ, а также избыточная масса тела и абдоминальный тип ожирения. Кроме того, для женщин с ИМ немаловажными оказались такие психосоциальные факторы риска, как гиподинамия и тревожно-депрессивные расстройства с характерными возрастными особенностями: для пациенток среднего возраста более значимым оказался повышенный уровень тревожности, а для пожилых женщин — наличие депрессии. Cписок литературы 1. Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, О. Л. Барбараш. Гендерные различия клинической и прогностической значимости повышенной тревожности при Q- образующем инфаркте миокарда. Проблемы женского здоровья № 3, том 6, 2011. 2. Н. Б. Лебедева, Н. Ю. Ардашова, Е. В. Тавлуева, О. Л. Барбараш. Психоэмоциональные аспекты возрастных и гендерных различий при инфаркте миокарда. Сибирский медицинский журнал. Том 26, № 4. Выпуск 1. 3. Шамес А. Б. Ишемическая болезнь сердца у женщин. Издательство БИНОМ, Москва, 2013. 4. Каретникова В. Н. Маркеры неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена. Международный эндокринологический журнал. 2010. 7 (31). 5. К в и т к о в а   Л . В . , Е л е н с к а я   Т . С . , Б а р б а раш О. Л. Эволюция инсулинорезистентности на примере больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Сибирский медицинский журнал. Выпуск № 4–2 / том 26 / 2011. 6. Волчкова Н. С., Субханкулова С. Ф. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Вестник современной клинической медицины. № 4 / том 2 / 2009.

10. Angela H. E.M., Yvonne T. van der Schouw, Vera Regitz-Zagrosek. Red alert for women’s heart: the urgent need for more research and knowledge on cardiovascular disease in women: рroceedings of the Workshop held in Brussels on Gender Differences in Cardiovascular disease, 29 September 2010. Eur Heart J. 2011 Jun; 32 (11):1362–8. 11. Ruige JB, Ouwens DM, Kaufman JM. Beneficial and Adverse Effects of Testosterone on the Cardiovascular System in Men. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Sep 24. 12. Tan YY, Gast GC, van der Schouw YT. Maturitas. Gender differences in risk factors for coronary heart disease. Maturitas. 2010 Feb;65 (2):149‑60. 13. S Dey, M D Flather, G Devlin, D Brieger. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes: the Global Registry of Acute Coronary Events. Heart 2009;95:20‑26. 14. Carissa A. Low, PhD, Rebecca C. Psychosocial Factors in the Development of Heart Disease in Women: Current Research and Future Directions. Psychosom Med 2010;72: 842‑854. 15. Sonia S. Anand, Shofiqul Islam, Annika Rosengren. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Heart J 2008; 29:932‑940. 16. Wilson PW. Overweight and obesity as determinant of cardiovascular rick the Framingham experience. Arch. Inter. Med. 2002. 162. 1867‑1872. 17. Iglesias Bolaños, Olivar Roldán J. Effect of abdominal obesity on size of myocardial infarction. Endocrinol Nutr. 2009 Jan; 56 (1):4–8. 18. Alberto Bouzas-Mosquera, Francisco J. Broullón. Association of left ventricular mass with all-cause mortality, myocardial infarction and stroke. PLoS One. 2012; 7 (9). 19. Robins SJ, Lyass A. Insulin resistance and the relationship of a dyslipidemia to coronary heart disease: the Framingham Heart Study. Arterioscler. Thromb. Vasc.Biol. 2011 May;31 (5):1208‑14. 20. Kim G. Smolderen, PhD, John A. Spertus, MD. Association of Somatic and Cognitive Depressive Symptoms and Biomarkers in Acute Myocardial Infarction: Insights from the TRIUMPH Registry. Biol Psychiatry. 2012 January 1; 71 (1): 22‑29. 21. S. Bekke-Hansena1, M. Trockela. Depressive symptom dimensions and cardiac prognosis following myocardial infarction: results from the ENRICHD clinical trial. Psychological Medicine, January 2012, pp 51‑60. 22. Nancy Frasure-Smith, François Lespérance. Depression and cardiac risk: present status and future directions. Heart 2010;96:173‑176.

7. Терещенко С. Н., Жиров И. В. Депрессия после инфаркта миокарда: угроза или гибель? Кардилогия, 2007 N 8. — С.93‑96.

23. Salehi R., Motemavele M., Goldust M. Rick factors of coronary disease in women. Pak J Biol Sci. 2013, Feb. 15; 16 (4) 6 195–7.

8. Васюк Ю. А., Довженко Т. В. Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудичтые заболевания: клинические взаимосвязи и современные подходы к терапии. Сердце, 2012. Том 11, № 3 (65).

24. Reslan OM., Khalil RA. Vascular effects of estrogenic menopausal hormone therapy. Rev recent Clin Trials. 2012, Feb; 7 (1); 47‑70.

9. Третье универсальное определение инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал, 2013, 2 (100), приложение 1.

25. Shaw LJ., Bugiardini R., Bairey Merz CN. Women and ischemic heart disease: evolution knowledge. Am Coll Cardiol. 2009; 54:1561‑1575.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

ST2 — новый маркер сердечной недостаточности и других сердечно-сосудистых заболеваний Возьми сердечную недостаточность под контроль!

ST2 — новейший маркер производства компании Critical Diagnostics (США), представленный в России группой компаний «БиоХимМак». ST2 используется в первую очередь для прогнозирования и стратификации риска развития сердечной недостаточности (СН), опережая значимость натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP). Кроме этого, ST2 используется при прогнозировании

неблагоприятных исходов и смерти пациентов с подтвержденным диагнозом СН, а также прогнозировании развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в будущем в популяции в целом. ST2 экспрессируется в сердце в ответ на патологические изменения, вызванные хроническими заболеваниями и (или) острыми повреждениями. Он отражает ремоделирование желудочков и фиброз сердца. ST2 позволяет определить величину риска, выявить пациентов с высокой вероятностью развития неблагоприятных исходов и своевременно оказать им помощь. В отличие от других кардиомаркеров, уровень ST2 быстро изменяется в ответ на лечение, его

Рисунок 1. Относительный риск повторной госпитализации или смертности больных СН в течение 30 и более дней с момента выписки из стационара в зависимости от уровня ST2.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

использование возможно при мониторинге и коррекции терапии. ST2 (for growth STimulation expressed gene 2, СТимулирующий фактор роста, экспрессирующийся геном 2, также известный как IL1RL1) — член семейства рецепторов интерлейкина-1 (IL-1). В сердце ST2 играет биологическую роль во врожденном иммунном процессе, а также он задействован в сердечном сигнальном пути. Белок ST2 имеет две изоформы, напрямую вовлеченные в развитие ССЗ: растворимая форма (sST2) и мембрансвязанная форма рецептора (ST2L). Лигандом ST2 является IL-33. sST2 блокирует кардиопротективный эффект IL-33. Роль ST2 включает в себя два важных механизма: кардиозащиту (или обратный процесс ремоделирования [фиброза] и гипертрофии) и иммунный ответ на сигнал воспаления. ST2 входит в перечень ACC / AHA GUIDELINE по лечению сердечной недостаточности в США (с 2013 года) и Китае (с 2014 года) СН является главной причиной госпитализации людей старше 65 лет. 25 % выписанных после СН пациентов повторно возвращаются в больницу уже через 30 дней, 44 % через 60 дней, и половина — через полгода. ST2 позволяют поставить диагноз «СН» у больных еще на бессимптомной стадии, в отличие от BNP и NT-proBNP, которым необходимо наличие симптомов заболевания. Средняя нормальная концентрация ST2 ― 18 нг/мл, концентрация выше 35 нг/мл свидетельствует о существовании повышенного риска. Совсем недавно было показано, как при помощи ST2 можно дифференцировать со 100-процентной специфичностью гипертензию (HT) и СН при гипертонии (HHF), а также как e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 2. Стратификация рисков смертности в течение одного года.

Применение ST2 на практике ХСН — хроническая сердечная недостаточность. ИМ — инфаркт миокарда.

можно дифференцировать со 100-процентной специфичностью HHF и гипертрофию левого желудочка при артериальной гипертензии (HTLVH). ST2 полезен не только в дифференциации СН при гипертонии (HHF) и гипертензии (HT) с или без гипертрофии левого желудочка (LVH), но и при дифференцировке гипертрофии левого желудочка (LVH) при артериальной гипертензии от гипертензии без гипертрофии левого желудочка (LVH). ST2 — предиктор риска у практически здоровых лиц Всесторонняя клиническая массовая оценка уровня sST2 у практически здоровых лиц в течение 11 лет показала, что концентрации sST2 обладают большим прогностическим значением в отношении развития СН, ССЗ или смертности даже при оценке влияния других клинических e-mail: medalfavit@mail.ru

Сравнение

Чувствительность

Специфичность

HT vs. HHF

76,5 %

100 %

HTLVH vs. HHF

84,0 %

100 %

HT vs. HTLVH

87 %

56,7 %

Januzzi, JACC-HF, январь 2014 года.

и биохимического показателей. Таким образом, биохимические процессы, приводящие к развитию СН, могут быть выявлены за много лет до развития клинических симптомов и признаков заболевания.

ST2 при СС3 ST2 обладает широким спектром биологических эффектов, в частности, играет важную роль в патогенетических механизмах развития ССЗ. Хотя данный биомаркер

Стратификация Определение курса лечения риска мониторинг

Заболевание

Скрининг

СН После ИМ Аортокоронарное шунтирование Трансплантация Диспноэ Хроническая обструкция легких

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

не имеет высокой специфичности в качестве маркера СН, ST2 является мощным предиктором развития ССЗ различной степени тяжести. ST2 имеет все характеристики, позволяющие рекомендовать данный тест для широкого применения в клинико-лабораторной практике для прогнозирования осложнений ССЗ у пациентов без выраженных клинических симптомов.

ЗАО «БиоХимМак» предлагает уникальные тест-системы для определения ST2 производства Critical Diagnostics (США). Высокочувствительный те ст Presage ST2 для количественного определения концентрации sST2 методом ИФА.

Недавно контролирующими органами Европейского союза и Соединенных Штатов метод Presage ST2 был одобрен к использованию для оценки риска развития СН и ее осложнений. Тест Aspect-LF ST2 — качественный тест для измерения ST2 в цельной капиллярной крови. Также уже с 2015 года доступен для заказа экспресс-анализатор ASPECT-PLUS, позволяющий всего за 15 минут количественно определить концентрацию ST2. В перспективе на этом же анализаторе будет возможно количественное определение BNP и Тропонина I. Тест Presage ST2 прошел клинические испытания на базе ФГБУ « Ф М И Ц и м . В . А .   А л м а з о в а » Минздрава России, в результате чего был сделан вывод, что ST2 — мощный предиктор оценки тяжести систолической сердечной недостаточности у пациентов Северо-Западного региона России, сопоставимый по значимости с уже доказанными

предикторами: концентрацией NTproBNP и показателем максимального потребления кислорода (V02 peak). Прогноз сердечной недостаточности. На кончиках ваших пальцев Тест Aspect-LF ST2 позволяет быстро определить прогноз пациентов с СН посредством измерения ST2 в капиллярной крови.

Применение

Простота использования

Стратификация риска пациентов с СН

40 мкл цельной капиллярной крови

Стратификация риска пациентов с ОКС

Результат через 15 минут

Определение риска развития СН у здоровых (бессимптомных) людей

ПРОСТО. ТОЧНО. БЫСТРО. 1. Добавьте цельную кровь на панель Aspect-LF ST2 при помощи пипетки. 2. Добавьте буфер. 3. Ожидайте результат в течение 15 минут.

Кат. №

Производитель

Наименование, количество / упаковка

ВС-1065Е

Critical Diagnostics (США)

Presage® ST2 Assay, 96

ВС-1066

Critical Diagnostics (США)

Presage® ST2 Control kit

LF1065

Critical Diagnostics (США)

Тест для качественного определения ASPECT-LF ST2, 10 тестов

Critical Diagnostics (США)

Экспресс-анализатор для определения ST2 ASPECT-PLUS в комплекте

Critical Diagnostics (США)

Набор для количественного экспресс-определения ST2 на анализаторе ASPECT-PLUS, 10 тестов

Подробную информацию о продукте вы можете узнать из каталоге продукции ЗАО «БиоХимМак» за 2014 год и у сотрудников компании.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и присутствия сахарного диабета Л. А. Давид, к. м. н., ведущий научный сотрудник Институт кардиологии, г. Кишинев, Молдова Prognosis of acute myocardial infarction in relation to age and presence of diabetes L. A. David Cardiology Institute, Chisinau, Republic of Moldova

Резюме Провели сравнительный анализ клинических характеристик, течения и исходов острого инфаркта миокарда (ОИМ) у 460 пациентов с сахарным диабетом (СД+) и без такового (СД–) в четырех возрастных группах (ВГ): I < 50; II = 50–65; III = 66–75 и IV > 75 лет. Самую высокую частоту СД наблюдали в ВГ II и III. Пропорция женщин была выше среди больных СД независимо от возраста. Частота выявления сердечной недостаточности увеличилась с возрастом, но была достоверно выше у больных СД. Внутрибольничная смертность больных СД+ и СД– в ВГ II, III и IV была сопоставима, но в ВГ I была значимо выше у лиц с СД. Долгосрочная смертность после ОИМ возросла параллельно возрасту, независимо от присутствия СД, и была достоверно выше у лиц с СД в ВГ II и IV. Ключевые слова: острый инфаркт миокарда, прогноз, сахарный диабет, возрастные различия. Summary We compared clinical characteristics, short and long-term prognosis in 460 acute myocardial infarction patients (pts) with (DM+) and without diabetes mellitus (DM–) divided in four age-groups (AG): I < 50; II = 50–65; III = 66–75 and IV > 75 years old. The highest prevalence of DM occurred in groups (Gr) II and III. The proportion of women was higher in DM+ pts irrespective of age. The percentage of pts with Killip class III/IV at admission and with in-hospital progression of heart failure increased with age, but was higher in DM+ pts. In-hospital mortality of DM+ vs DM– pts showed no differences in studied AG, excepting young AG I where DM+ pts exhibited a higher death rate. Long term mortality rose progressively with AG irrespective of the glucometabolic status and was significantly higher in DM+ pts in AG II and IV. Key words: acute myocardial infarction, prognosis, diabetes mellitus, age-related differences.

стрый инфаркт миокарда (ОИМ) занимает существенное место в структуре сердечно-сосудистой (СС) смертности, является серьезной социально-экономической проблемой и, хотя регистрируется преимущественно среди лиц старше 50 лет, все чаще последнее время встречается в молодом возрасте. Сахарный диабет (СД) является одним из факторов неблагоприятного прогноза у пациентов с ОИМ [1, 2]. Согласно данным крупных исследований, национальных и международных регистров, частота СД у больных с ОИМ варьирует в пределах 20–30 % [3–7]. Благодаря достижениям современной медицинской науки и внедрению новых методов лечения коронарной болезни сердца и ОИМ отмечено достоверное снижение смертности этой категории больных, но в значительно меньшей степени у лиц, страдающих СД [1, 2, 7]. Данные многоцентрового исследования GRACE указывают на более высокую госпитальную летальность больных с острым коронарным синдромом и СД в сравнении с пациентами без диабета [5]. СД ас-

социируется также с повышенной долгосрочной смертностью, которая достигает 15–34 % в течение одного года и 43 % в течение пяти лет после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [2, 3, 8]. Возрастные особенности течения и прогноза ОИМ у больных СД мало освещены в литературе. Целью данной работы было изучение особенностей клинического течения и исходов ОИМ у пациентов с СД и без такового в четырех возрастных группах (ВГ). Материал и методы В исследование включили пациентов с ОИМ, госпитализированных последовательно в Институт кардиологии за период январь 2007-го декабрь 2008 года. Диагноз «ОИМ» выставляли согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2007). Присутствие СД определяли по: 1) данным анамнеза или наличию диагноза СД в медицинской документации; 2) использованию пациентом сахароснижающих средств до индексной госпитализации; 3) выявлению повторно во время госпитализации

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

повышения уровня базальной глюкозы крови ≥ 7,0 ммоль/л и (или) постпрандиальной глюкозы ≥ 11,1 ммоль/л. Группу наблюдения составили 460 пациентов, средний возраст 63,7 ± 11,6 лет (от 37 до 89 лет), 66,5 % мужчин, 24,7 % страдали СД. Лечение больных в стационаре включало реперфузионную терапию (по показаниям), антиагреганты, бета-блокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, статины. Длительность наблюдения пациентов составила 26,4 ± 8 месяцев. Пациентов разделили на четыре ВГ: I группа (гр.) — до 50 лет, II гр. — от 50 до 64 лет, III гр. — от 65 до 75 лет и IV гр. — старше 75 лет, в каждый из которых выделили подгруппу А (больные с СД) и подгруппу В (лица без СД). Провели сравнительный анализ основных демографических и клинических характеристик, внутрибольничных и долгосрочных исходов ОИМ (повторный ИМ, инсульт, прогрессирование сердечной недостаточности (СН), смерть пациента) в разных ВГ в зависимости от наличия или отсутствия СД. e-mail: medalfavit@mail.ru

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента, критерия χ2 по Пирсону, точного критерия Фишера. При множественном сравнении использовались однофакторный дисперсионный анализ ANOVA. Результаты представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (M ± m). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Результаты Пропорция больных СД была выше среди пациентов в возрасте 50–75 лет (ВГ II и III) и наиболее низкой в группе до 50 лет (11,5 vs 29,6 vs 27,3 vs 17 % соответственно по группам). Длительность диабета возросла параллельно ВГ (6,8 ± 3 vs 7,2 ± 1 vs 9,8 ± 1,4 vs 10,8 ± 1,3 лет соответственно). Доля женщин увеличилась пропорционально возрасту в обеих подгруппах (p < 0,01 для тенденции), но была выше среди больных с СД, хотя статистически значимая разница отмечена лишь в ВГ 65–75 лет. В подгруппе без СД наблюдали процентное преобладание мужчин в первых трех ВГ, в то время как среди лиц старше 75 лет была выше доля женщин, у больных с СД данное соотношение изменилось на десять лет раньше, процент женщин превысил показатель мужчин в два и три раза соответственно в ВГ III и IV. Присутствие артериальной гипертензии (АГ) увеличилось с возрастом в обеих подгруппах, все же процент был выше среди больных СД, достоверность различий определялась в ВГ II и IV (p < 0,05). Для курения выявлена обратная взаимосвязь с возрастом и наличием СД. Дислипидемию отмечали несколько чаще у больных с СД. Присутствие СД ассоциировалось с достоверно более высоким показателем индекса массы тела и частотой метаболического синдрома во всех четырех ВГ. Перенесенный ранее ИМ регистрировали одинаково часто у больных с СД и без такового в первых трех ВГ, в то же время в группе старше 75 лет данная коморбидность отсутствовала в анамнезе пациентов с СД (возможно, в результате высокой смертности больных СД после переe-mail: medalfavit@mail.ru

Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов с ОИМ в зависимости от возраста, а также наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–) Гр. I

Гр. II

Гр. III

Гр. IV

СД– (n = 46) vs СД+ (n = 6)

СД– (n = 116) vs СД+ (n = 49)

СД– (n = 125) vs СД+ (n = 47)

СД– (n = 59) vs СД+ (n = 12)

Мужчины, %

91,2 vs 83,3

86,0 vs 73,5

64,0 vs 36,2**

34,0 vs 25,0

Женщины, %

8,8 vs 16,7

13,8 vs 20,4

36,0 vs 63,8**

66,1 vs 75,0

Курение, %

66,0 vs 33,2

47,3 vs 34,6

24,0 vs 2,1 **

1,7 vs 0

Диспидемия, % ИМТ, кг/м 2

37,0 vs 66,7

42,1 vs 73,5**

57,6 vs 76,6*

67,8 vs 66,6

28,4 ± 0,6 vs 30,6 ± 1,9

30,2 ± 0,4 vs 31,0 ± 0,7

28,8 ± 0,4 vs 30,6 ± 0,5

28,7 ± 0,4 vs 32,0 ± 0,6§

АГ, %

26,4 vs 50,0

56,7 vs 89,8 *

72,0 vs 76,6

69,5 vs 91,7*

МС,%

26,1 vs 66,7*

32,7 vs 73,5 **

36,0 vs 76,6**

39,1 vs 75,0*

Анамнез (%): - Стенокардия

64,4 vs 50

6,6 vs 33,2 *

34,4 vs 30,6

48,8 vs 46,7

- ИМ

4,4 vs 16,7

14,6 vs 18,4

18,4 vs 19,1

23,7 vs 0*

- СН

2,2 vs 16,7

17,2 vs 28,5

44,8 vs 49,0

67,8 vs 91,7*

0 vs 0

6,0 vs 8,1

8,8 vs 12,8

5,1 vs 8,3

- ОНМК

Примечание: АГ- артериальная гипертензия, ИМ — инфаркт миокарда, ИМТ — индекс массы тела, МС — метаболический синдром, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, vs — в сравнении, * p < 0,05, ** p < 0,01; § p < 0,001, F = 4,14 (ANOVA).

несенного ИМ, а также негативного влияния возраста). В обеих подгруппах наблюдали рост частоты стенокардии с возрастом, все же в ВГ возрасте до 50 лет доля субъектов, страдающих этим заболеванием до индексного ОИМ, была значимо выше среди лиц с СД (p < 0,05). Схожую тенденцию в этой ВГ отметили и в отношении присутствия в анамнезе ИМ и СН, но различия не были статистически значимыми. Клиническая характеристика больных в четырех ВГ приведена в табл. 1. Атипичную клиническую картину ОИМ регистрировали чаще у больных СД. Процент больных с выраженной СН (класс по Киллип > 2) при поступлении увеличился параллельно возрасту в обеих подгруппах, но отмечена тенденция преобладания этого осложнения у больных СД с достоверной разницей между подгруппами в ВГ III и IV. Не выявили влияния возраста и наличия СД на частоту развития ОИМ с зубцом Q и без такового и на локализацию ОИМ. Процент пациентов, у которых наблюдали прогрессирование СН во время госпитализации увеличился с ростом возрастной категории и был достоверно выше среди больных с СД в ВГ I, II и III (p < 0,05, p < 0,01, p < 0,05, соответственно). Во всех четырех ВГ наличие СД ассоциировалось

со значимо более низкими показателями фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и с присутствием признаков диастолической дисфункции (ДД) левого желудочка (табл. 2). Существенных различий в лечении ОИМ в четырех ВГ и в зависимости от присутствия СД не отмечали, за исключением достоверно более частого назначения фуросемида больным с СД в группах II, III и IV. В изученных ВГ отметили прямолинейный рост внутрибольничной смертности параллельно возрасту у пациентов без СД, и не выявили подобной зависимости у больных с СД. Частота летального исхода в больнице в подгруппах не различалась в ВГ II, III, IV, в то время как в группе моложе 50 лет этот показатель был достоверно выше у больных с СД (р < 0.05). Частота повторного ИМ при длительном наблюдении была сопоставима в изученных ВГ у больных с СД и без такового. ОНМК наблюдали чаще у пациентов с СД старше 50 лет с достоверной разницей в сравнении с отсутствием СД в ВГ II и III (p < 0,01 и p < 0,05 соответственно). Доля лиц с проявлениями застойной СН в постинфарктном периоде увеличилась одновременно с возрастом и значимо преобладала у больных с СД во всех

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 2 Клиническая характеристика пациентов с ОИМ в больнице в зависимости от возраста, а также наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–) Гр. I

Гр. II

Гр. III

Гр. IV

СД– (n = 46) vs СД+ (n = 6)

СД– (n = 116) vs СД+ (n = 49)

СД– (n = 125) vs СД+ (n = 47)

СД– (n = 59) vs СД+ (n = 12)

6,6 vs 16,7

2,6 vs 10,1

7,2 vs 17,0

13,6 vs 33,3

0 vs 0

0,9 vs 4,0

0,8 vs 10,5**

6,8 vs 0

СН кл.>2 по Киллип

6,6 vs 16,7

14,6 vs 28,5*

20,0 vs 42,5**

30,5 vs 50,0

ИМ: с зубцом Q без зубца Q

78,3 vs 100 21,7 vs 0

62,7 vs 71,5 37,3 vs 28,5

60,0 vs 63,8 40,0 vs 36,2

59,3 vs 66,6 40,7 vs 33,4

ИМ: Задний Передний

28,2 vs 16,7 71,8 vs 83,3

32,7 vs 34,6 67,3 vs 65,4

21,6 vs 26,4 78,4 vs 74,6

30,5 vs 25,0 69,5 vs 75,0

2,2 vs 0

3,4 vs 0

4,8 vs 2,1

0 vs 8,3*

Прогрессирование СН

13,2 vs 50*

27,6 vs 51,0**

49,6 vs 68,1*

72,9 vs 83,3

СН класс >2 NYHA

11,0 vs 20

6,9 vs 18,4

21,6 vs 36,2

33,0 vs 66,6

48 ± 1 vs 43,6 ± 2

47 ± 1 vs 45 ± 1

43 ± 0,8 vs 41 ± 1

43 ± 1 vs 40,5 ± 3§ §

19,8 vs 66,7**

36,2 vs 65,4*

31,2 vs 63,8**

23,7 vs 58,3

Лечение: РПТ, %

52,8 vs 66,8

36,2 vs 32,6

29,6 vs 25,5

23,7 vs 16,6

Аспирин

95,6 vs 100

96,6 vs 100

98,4 vs 95,7

98,3 vs 91,7

Бета-блокатор

93,2 vs 83

91,4 vs 95,7

85,6 vs 70,4

71,2 vs 91,7

ИАПФ

63,8 vs 83

83 vs 87,7

98,4 vs 95,7

98,3 vs 91,7

Фуросемид

8,8 vs 16,7

8,5 vs 20,4*

13,6 vs 38,3**

23,7 vs 58,3*

Смертность, %

2,2 vs 33,4*

7,6 vs 4,0

17,6 vs 27,7

28,8 vs 16,6

Атипичная клиника, % Отек легких

Рецидив ИМ, %

ФВ ЛЖ% ДД,%

Примечание: СН — сердечная недостаточность, ДД — диастолическая дисфункция, ИМ — инфаркт миокарда, ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ФВ ЛЖ% — фракция выброса левого желудочка, vs — в сравнении; *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001; § §  p < 0,001 (ANOVA). Таблица 3 Сердечно-сосудистые события при длительном наблюдении после ОИМ в зависимости от возраста, а также наличия (СД+) и отсутствия СД (СД–)

ИМ, %

Гр. I

Гр. II

Гр. III

Гр. IV

СД– (n = 45) vs СД+ (n = 4)

СД– (n = 108) vs СД+ (n = 47)

СД– (n = 103) vs СД+ (n = 34)

СД– (n = 42) vs СД+ (n = 12)

6,7 vs 25

4,8 vs 10,6

6,8 vs 17,6

11,9 vs 20,0

ОНМК

2,3 vs 0

2,7 vs 14,9 **

4,9 vs 17,6 *

9,5 vs 30,0

СН NYHA кл. > II

2,2 vs 25

6,4 vs 17,0 *

13,6 vs 38,2 **

23,8 vs 60,0 *

Общая смертность

4,4 vs 0

11,2 vs 23,1*

15,5 vs 23,5

33,0 vs 70,0*

Примечание: ИМ — инфаркт миокарда, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистый, vs — в сравнении; *p < 0,05, **p < 0,01.

ВГ. Долгосрочная смертность после ОИМ прогрессивно увеличилась с возрастом в обеих подгруппах, была сопоставима у больных с СД и без такового в ВГ I и III и была достоверно выше (р < 0,05) у лиц СД двух других ВГ (II и IV), табл. 3. Обсуждение Сравнительный анализ демографических характеристик, клинического течения и исходов ОИМ у пациентов 56

с СД и без такового в четырех ВГ позволил выявить ряд особенностей. Средний возраст больных с СД был выше такового лиц без диабета (64,1 ± 9,4 vs 63,6 ± 12,2 лет), однако разница не достигла статистической значимости. Процент лиц с СД в четырех ВГ различался (11,5 vs 29,7 vs 27,3 vs 16,9 %) и был статистически значимо ниже среди лиц моложе 50 лет (p < 0,01) и старше 75 лет (p < 0,05) по сравнению с двумя другими ВГ. В исследовании GRACE

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

средний возраст больных с ОИМ и СД был выше (66,3 года), чем в нашей группе, они были старше пациентов без СД, а распределение лиц, страдающих диабетом, в ВГ сопоставимо с нашими данными [5]. Неравномерное распределение лиц с СД в разных ВГ отмечено и другими авторами, которые также указали на более высокую частоту СД у пациентов с ОИМ в возрасте 50–75 лет и более низкие показатели среди молодых лиц [4, 6, 9]. Аналогичные данные приведены и в публикации Cooper RS с соавторами по результатам национального исследования, в котором участвовали 500 больниц в США [10]. Пропорция женщин увеличилась с возрастом вне зависимости от наличия СД, в то время как процентное преобладание женщин над мужчинами у лиц без диабета зарегистрировали в возрасте старше 75 лет, в группе с СД это произошло на десять лет раньше. Зависимость соотношения мужчины/женщины от возраста у пациентов с ОИМ была отмечена в нескольких исследованиях [3–7], однако относительно больных с СД в литературе недостаточно информации по данному вопросу [9, 10]. Независимо от возраста наличие СД ассоциировалось с большим количеством факторов риска. Во всех четырех ВГ течение ОИМ чаще осложнилось СН у больных, страдающих СД. Присутствие СД сочеталось с высокой частотой ДД и более выраженным снижением ФВЛЖ независимо от возраста. В то же время процент лиц, у которых наблюдали прогрессирование СН, был достоверно выше среди пациентов с СД в ВГ I, II, III, и не выявлено значимых различий между больными с СД и без такового в группе старше 75 лет, что, возможно, связано со значительно большей долей субъектов без СД, перенесших раннее ИМ в данной ВГ. Предрасположенность больных с ОИМ и СД к развитию СН и большая частота клинических проявлений СН у пациентов с сопутствующим СД по сравнению с отсутствием такового отмечена в большинстве исследований [5–7, 9, 11], но мало данных относительно взаимосвязи этого осложнения с возрастом у лиц, страдающих СД. e-mail: medalfavit@mail.ru

Общепринятые факторы обусловливающие повышенный риск развития СН (низкая ФВЛЖ, наличие АГ, ожирение, ранее перенесенный ИМ) дополняются у больных СД и ОИМ более пожилым возрастом, преобладанием женщин, наличием микро- и макрососудистых поражений, а также присутствием диабетической кардиомиопатии [6, 9, 12–14]. Диабетическая кардиомиопатия возникает вследствии дистрофических изменений в миокарде за счет длительных метаболических нарушений, присущих диабету, и является результатом накопления в интерстициальной ткани миокарда гликопротеидных комплексов, глюкуронатов и аномального коллагена, а также обширного поражения капиллярного русла миокарда микроангиопатическим процессом. Гистологическое исследование обнаруживает: 1) утолщение базальной мембраны капилляров; 2) пролиферацию эндотелиальных клеток; 3) микроаневризмы; 4) миокардиальный фиброз, дегенеративные изменения мышечных волокон [12, 13]. В исследованной популяции пациентов с ОИМ внутрибольничная смертность больных с СД и без такового были сопоставимы (15,8 vs 14,1 %), в том числе в ВГ II, III и IV, но была значимо выше у лиц с СД в ВГ моложе 50 лет. У пациентов без СД частота летального исхода в больнице зависела линейно от возраста — факт, отмеченный в ряде других исследований [5, 6, 15], в то время как такая связь не была обнаружена у больных с СД. Хотя количество молодых пациентов (до 50 лет) с СД в нашем исследовании было небольшим, следует подчеркнуть наблюдаемую у них более высокую частоту летального исхода в больнице в сравнении со сверстниками без СД (р < 0,05). Данная особенность течения ОИМ в сочетании с СД была отмечена в нескольких других исследованиях [5, 9, 16]. Долгосрочная смертность после перенесенного ИМ увеличилась параллельно возрасту в обеих анализируемых подгруппах и в большинстве ВГ была достоверно выше у лиц страдающих СД в сравнении с больными без диабета. В то же время в группе моложе 50 лет все больные с СД переe-mail: medalfavit@mail.ru

жили период наблюдения, что, возможно, связано с малым количеством наблюдений в этой подгруппе. Большинство национальных и международных регистров сообщили неблагоприятный прогноз и высокую смертность после ОИМ у больных СД по сравнению с пациентами без данного сопутствующего заболевания, а в исследованиях, которые провели сравнительный анализ показателей смертности в различных временных интервалах на протяжении лет, отмечено, что хотя уровень смертности у больных ОИМ достоверно снизился в динамике, данная тенденция выражена в значительно меньшей степени у лиц с СД [1, 2, 7]. Заключение 1. Частота СД в исследованной популяции пациентов с ОИМ составила 24,7 %, а процентное соотношение лиц с СД различалось в зависимости от возраста и было достоверно выше в возрастном интервале 50–75 лет и ниже в возрасте до 50 и старше 75 лет. 2. Больные с ОИМ и СД в возрасте до 50 лет отличаются от своих сверстников без диабета наличием большего количества факторов риска, присутствием в анамнезе стенокардии, СН в анамнезе, преимущественным развитием трансмурального ИМ со сниженной ФВЛЖ, высокой частотой ДД левого желудочка и повышенным риском внутрибольничной смертности. 3. Независимо от возраста течение ОИМ у больных с СД чаще осложняется СН в больнице и характеризуется неблагоприятным долгосрочным прогнозом, включая более частое развитие застойной СН, ОНМК и летального исхода в сравнении с лицами без диабета. Список литературы 1. Norhammer A., Lindbäck J., Rydén L. et al. Improved but still high short- and long-term mortality rates after myocardial infarction in patients with diabetes mellitus: a timetrend report from the Swedish Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admission. Heart. 2007; 93: 1577–83. 2. Cubbon R. M., Wheatcroft S. B., Grant P. J. et al. Temporal trends in mortality of patients with diabetes mellitus suffering acute myo-

cardial infarction: a comparison of over 3 000 patients between 1995 and 2003. Eur. Heart J. 2007; 28: 540–545. 3. Malmberg K., Yusuf S., Gerstein H. et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation. 2000; 102: 1014–1019. 4. Rosengren A., Wallentin L., Simoons M. et al. Age, clinical presentation and outcome of acute coronary syndrome in the Euroheart ACS survey. Eur. Heart J. 2006; 27: 789–795. 5. Franklin K., Goldberg R. J., Spencer F. et al. Implications of Diabetes in Patients With Acute Coronary Syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events. Arch. Intern. Med. 2004; 164 (13): 1457–1463. 6. Pop C., Petriş A., Dorobanţu M. et al. Peculiarities of patients with diabetes mellitus and ST elevation acute mzocardial infarction in Romania (RO-STEMI 1997–2009). Romanian Journal of Cardiology 2010; 25: 226–234. 7. Schnell O., Kleybrink S., Standl E. et al. Intensification of therapeutic approaches reduces mortality in diabetic patients with acute myocardial infarction. The Munich Registry. Diabetes Care. 2004; 27: 455–460. 8. Mukamal K., Nesto R., Cohen M. et al. Impact of diabetes on long-term survival after acute myocardial infarction. Diabetes Care. 2001; 24:1422–27. 9. Tuppin P., Neumann A., Simon D. et al. Characteristics and management of diabetic patients hospitalized for myocardial infarction in France. Diabetes and Metabolism 2010; 36: 129–136. 10. Cooper R. S., Pacold I. V., Ford E. S. Age-related differences in case-fatality rates among diabetic patients with myocardial infarction. Findings from National Hospital Discharge Survey, 1979–1987. Diabetes Care. 1991; 14: 903–908. 11. Беленькова Ю. А., Тавлуева Е. В., Каретникова В. Н. и др. Прогноз у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа и выбранной тактики ведения острого периода заболевания. Российский кардиологический журнал, 2012; 97: 17–23. 12. Stratmann B., Tschope D. Heart in diabetes: no only a macrovascular disease. Diabetes Care. 2011; 34: S 138–44. 13. Marwick T. Diabetic heart disease. Postgrad. Med. 2008; 84: 188–92. 14. Otten A., Ottervanger J., Timmer J. et al. Age-dependent differences in diabetes and acute hyperglycemia between men and women with ST-elevation myocardial infarction: a cohort study. Diabetology and Metabolic Syndrome 2013, 5: 34–40. 15. Boucher J. M., Racine N., Thanh T. et al. Age-related differences in in-hospital mortality and the use of the thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. CMAJ. 2001; 164: 1285–90. 16. Brophy S., Cooksey R., Gravenor M. et al. Population based absolute and relative survival to 1 year of people with diabetes following a myocardial infarction: A cohort study using hospital admissions data. BMC Public Health. 2010; 10: 338.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Функциональное состояние резистивных микрососудов кожи у больных гипертонической болезнью по данным лазерной допплеровской флоуметрии

А. А. Федорович

А. А. Федорович, к. м. н., с. н.с. отдела новых методов диагностики 1, с. н.с. лаборатории физиологии и биомеханики кардиореспираторной системы 2 Ш. Б. Гориева, к. м. н., научный сотрудник отдела новых методов диагностики 1 А. Н. Рогоза, д. б. н., профессор, руководитель отдела новых методов диагностики 1 Н. М. Чихладзе, д. м. н., ведущий научный сотрудник отдела гипертензий 1

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, г. Москва 2 ФГБУН «Государственный научный центр Российской Федерации — Институт медикобиологических проблем РАН», г. Москва

The functional state of the resistive skin microvessels in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetry A. A. Fedorovich, S. B. Gorieva, A. N. Rogoza, N. M. Chikhladze

Резюме Цель исследования — оценить вазомоторную активность прекапиллярных артериол кожи в зависимости от состояния путей оттока крови от капиллярного русла у больных с гипертонической болезнью (ГБ). В исследование включены 63 пациента с ГБ, которым выполняли лазерную допплеровскую флоуметрию с вейвлет-анализом осцилляций кровотока на правом предплечье и суточное мониторирование АД на левой руке. В зависимости от величины респираторных осцилляций кровотока пациенты были разделены на две группы. В первую вошли 30 пациентов без нарушения оттока крови от капиллярного русла (ВН), вторую составили 33 пациента с нарушением оттока различной степени выраженности (ВЗ). Пациенты ВН относительно ВЗ имеют более высокий тонус прекапиллярных артериол за счет эндотелиального (p < 0,01), нейрогенного (p < 0,01) и миогенного (p < 0,01) компонентов сосудистого тонуса. Несмотря на низкие значения тонуса, пациенты ВЗ имеют более высокие значения АД как в дневные (p < 0,0005), так и в ночные часы (p < 0,05), а также более высокую констрикторную активность микрососудов кожи (p < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что пациенты с ГБ могут иметь существенные различия по функциональному состоянию микрососудов кожи. Оценка исходного статуса регуляторных механизмов на уровне микрососудистого русла кожи может быть потенциально полезным для индивидуального подбора антигипертензивной терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, периферическое сосудистое сопротивление, тонус артериол, венулярный отдел сосудистого русла, вазомоции, лазерная допплеровская флоуметрия, вейвлет-анализ. Summary The aim of this study was the assessment of vasomotion activity of skin precapillary arterioles depending on the state of a tract of the blood outflow from capillary bed of patients with essential arterial hypertension (AH). The study included 63 patients with (AH) who underwent laser Doppler flowmetry with wavelet analysis of blood flow oscillations and ambulatory blood pressure monitoring. Depending on the values of respiratory blood flow oscillations in skin microcirculation, patients were divided into two groups. The first group made up 30 patients without disorder of the blood outflow from capillary bed (VN), the second made up 33 patients with various intensity of outflow disturbances (VS). VN patients compared to VS patients have a higher tonus of precapillary arterioles for account of endothelial (p < 0.01), neurogenic (p < 0.01) and myogenic (p < 0.01) components of the vascular tone. Despite a low tone value VS patients have a higher blood pressure value at a daytime (p < 0.0005) at a nighttime (p < 0.05) as well as high constrictor activity of skin microvessels (p < 0.05). The obtained results indicate that hypertensive patients can have significant differences in the functional state of microvessels. The assessment of the initial skin microvasculatory regulatory mechanisms status could potentially be useful for an individual choice of antihypertensive therapy. Key words: arterial hypertension, peripheral vascular resistance, precapillary arteriolar tone, venular microvasculature, vasomotion, laser Doppler flowmetry, wavelet analysis.

Введение В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост интереса исследователей к проблемам микроциркуляторного кровотока у больных гипертонической болезнью (ГБ), что обусловлено существенной ролью нарушений микроциркуляции в пато58

генезе данного заболевания, а также тем, что сосуды микроциркуляторного русла в большинстве случаев являются основной «мишенью» фармакологического воздействия [1, 2]. «Артериальная гипертензия — это гемодинамическое заболевание, при котором повышение артериального

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

давления обусловлено увеличением сердечного выброса и (или) повышением периферического сосудистого сопротивления» [3]. B. W. Zweifach в своей классической работе на нормо-, гипо- и гипертензивных кошках показал, что в микрососудах брыжейки наибольший градиент давления e-mail: medalfavit@mail.ru

отмечается в артериолах диаметром меньше 50 мкм [4, 5], на уровне которых число Рейнольдса меньше единицы, и вязкие силы крови начинают преобладают над кинетическими [6]. Одной из фундаментальных особенностей прекапиллярных артериол является их высокая вазомоторная активность, которая проявляется в периодическом изменении тонуса и величины просвета микрососудов — вазомоций [7–11]. С одной стороны, вазомоции на уровне прекапиллярных артериол модулируют притекающий объем артериальной крови, регулируя ее поступление в обменные сосуды. С другой стороны, вазомоции способны оказывать влияние на периферическое сосудистое сопротивление посредством периодического изменения величины просвета резистивных прекапиллярных артериол. В экспериментальных работах на лабораторных крысах было показано, что при различных вариантах артериальной гипертензии отмечается увеличение вазомоторной активности артериол диаметром 30–70 мкм в различных сосудистых бассейнах [12–14]. Одним из методов неинвазивного исследования микроциркуляторного кровотока у человека является метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) кожи. Учитывая длину волны применяемых в приборах лазеров (от 630 до 800 нм), глубина зондирования кожи при ЛДФ не превышает 1 мм. В своей работе I. M. Braverman показал, что 1 мм 3 кожи в среднем содержит одну артериолу диаметром не более 30 мкм, которая делится на пять прекапиллярных артериол, дающих суммарно от 40 до 80 капилляров, которые переходят в посткапиллярные венулы, сливающиеся в девять собирательных венул с последующим переходом в одну дренирующую венулу диаметром 40–50 мкм [15]. Из всех микрососудов данного объема кожи только артериолы и прекапиллярные артериолы содержат гладкомышечные клетки. Посткапиллярные венулы, как и капилляры, состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, что обусловлено непосредственным участием данных сосудов в обменных процессах. В собирательных венулах начинают e-mail: medalfavit@mail.ru

появляться перициты, образующие полноценные слои сосудистой стенки по мере увеличения диаметра сосудов, но функциональная роль данных клеток по-прежнему до конца не ясна. Таким образом, в область зондирования при ЛДФ попадают резистивные микрососуды кожи (прекапиллярные артериолы диаметром менее 50 мкм), которые являются очень удобным объектом-моделью для исследования функционального состояния микрососудов, формирующих периферическое сосудистое сопротивление. Несмотря на то что сосуды кожи не подвержены барорефлекторной регуляции, накопленные данные позволяют говорить о том, что микрососудистое русло кожи может отражать состояние системы микроциркуляции в других органах [16–19]. Результаты функциональных проб при ЛДФ демонстрируют достоверную корреляционную зависимость с фракцией выброса и конечным диастолическим объемом левого желудочка [20], поток зависимой вазодилатацией [21], почечным резистивным индексом [22]. Было показано, что отмена гипотензивной терапии приводит к снижению постокклюзионной реактивной гиперемии [23], уровень которой, в свою очередь, коррелирует с факторами сердечно-сосудистого риска в женской популяции [24]. В 2011 году рабочей группой по периферической циркуляции Европейского общества кардиологов ЛДФ был включен в список рекомендованных методов исследования функции эндотелия [25]. Применение амплитудно-частотного анализа осцилляций кожного кровотока при ЛДФ позволяет оценивать функциональное состояние различных регуляторных механизмов модуляции кровотока. В доступной литературе встречаются единичные работы, в которых анализируются результаты амплитудно-частотного анализа осцилляций кровотока у больных с ГБ, по данным ЛДФ. Применяя ампитудно-частотный Фурье-анализ, B. Gryglewska с соавторами показала, что у пациентов с маскированной ГБ отмечается достоверное увеличение амплитуды вазомоций в диапазонах нейрогенной и миогенной активности [26].

M. Rossi с соавторами, применяя амплитудно-частотный Вейвлет-анализ, получили у пациентов с ГБ достоверное увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне эндотелиальной и нейрогенной активности [27]. Мы в своем предыдущем исследовании достоверного увеличения амплитуды эндотелиальных, нейрогенных и миогенных вазомоций не получили, но отметили, что у пациентов с ГБ имеет место увеличение амплитуды респираторно (Ав) обусловленных осцилляций кровотока [28, 29]. Если увеличение Ав расценивать как проявление застойных явлений в посткапиллярно-венулярном отделе сосудистого русла [30, 31], то можно говорить о том, что у пациентов с ГБ имеют место нарушения в системе оттока крови от капилляров, которые по мере прогрессирования патологии усугубляются [28, 29]. Достоверное увеличение Ав у пациентов с ГБ получено и в других исследованиях [27, 32, 33]. Но мы обратили внимание на тот факт, что далеко не все пациенты с ГБ имеют выраженные респираторно обусловленные осцилляции кровотока при ЛДФ. В связи с этим была поставлена цель: изучить состояние резистивных микрососудов кожи у больных ГБ в зависимости от функционального состояния путей оттока крови от капиллярного русла, по данным ЛДФ. Материалы и методы В результате ретроспективного анализа была выделена группа из 93 человек, проходивших обследование в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе в рамках различных научно-исследовательских программ. Группу контроля (КГ) составили 30 нормотензивных добровольцев. Во вторую группу вошли 63 пациента с гипертонической болезнью I степени (ГБ). Критерии включения пациентов с ГБ в анализируемую группу: 1) отсутствие клинически выраженного атеросклероза, сахарного диабета и вторичных форм артериальной гипертензии; 2) отмена гипотензивной терапии не менее чем за 14 дней до исследования (отмытые) или впервые выявленная

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Рисунок 1. Лазерная доплеровская флоуметрия с оценкой функционального резерва микрососудистого русла кожи: 1 — базальная перфузия (БП); 2 — дыхательная констрикторная проба (ДП); 3 — констрикторная проба с венозной окклюзией (ВО); 4 — тепловая дилататорная проба (ТП); 5 — электростимуляционная дилататорная проба (ЭП); 6 — дилататорная проба с артериальной окклюзией (АО).

ГБ (чистые); 3) дневные значения САД — 140–159 мм рт. ст. и (или) ДАД — 90–99 мм рт. ст.; 4) проведение суточного мониторирования АД (СМАД) в день исследования микроциркуляции. Исследование микроциркуляции выполняли в положении лежа на спине после 15-минутного периода адаптации при постоянной температуре в помещении 23 ± 1 °C при помощи одноканального лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02» в видимой красной области спектра (длина волны 630 нм) и блока «ЛАКК-ТЕСТ» (НПП «ЛАЗМА», Россия). Универсальный датчик блока «ЛАКК-ТЕСТ» позволяет оценивать параметры перфузии в 1,0 мм 3 кожи при постоянно поддерживаемой температуре на уровне +32,0 ± 0,2 °C. Область исследования — наружная поверхность правого предплечья по средней линии на 2–4 см проксимальнее лучезапястного сустава. Флоуметрию выполняли в следующем объеме

и последовательности (рис. 1): 1) базальная перфузия (БП); 2) дыхательная констрикторная проба (ДП); 3) констрикторная проба с венозной окклюзией (ВО); 4) тепловая дилататорная проба (ТП); 5) электростимуляционная дилататорная проба (ЭП); 6) дилататорная проба с пятиминутной артериальной окклюзией (АО). Общее время исследования, включая период адаптации, составляет 70–75 минут. После проведения ЛДФ в области правого предплечья всем испытуемым проводили СМАД на левой верхней конечности. Исходные ЛДФ-граммы (рис. 2 А) мы подвергали спектральному анализу с использованием адаптивного вейвлет-преобразования [34, 35]. В качестве материнской функции использовали комплекснозначный вейвлет Морле. Усредненную по времени амплитуду колебаний кровотока оценивали по максимальным значениям (Amax) в соответствующем частотном диапазоне (рис. 2 Б): 0,0095–0,021 Гц ― диапазон эндо-

Рисунок 2. Базальная перфузия. А — характер перфузии на протяжении шести минут. Ось Y — уровень тканевой перфузии, ось Х — время (с). Б — амплитудно-частотный спектр отраженного сигнала. Ось Y — амплитуда осцилляций кровотока, ось Х — частотная шкала в логарифмическом масштабе. Частотные диапазоны: эндотелиальный (Аэ) — 0,0095–0,02 Гц (Э); нейрогенный (Ан) — 0,02–0,06 Гц (Н); миогенный (Ам) — 0,06–0,2 Гц (М); респираторный (Ав) — 0,2–0,6 Гц (Д); кардиальный (Ac) — 0,6–1,6 Гц (С).

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

телиальной активности (Аэ); 0,021– 0,052 Гц ― диапазон нейрогенной (симпатической) активности (Ан); 0,052–0,145 Гц ― диапазон миогенной активности (Ам); 0,145–0,6 Гц ― диапазон респираторно обусловленных колебаний кровотока (Ав); 0,6–2,0 АГ ― диапазон пульсовых (Ас) колебаний кровотока [36, 37]. В связи с тем, что средняя перфузия (М) в микроциркуляторном русле не может быть выражена в абсолютных единицах, например, в мл/с/ мм 3 [38], значение средней перфузии и значения амплитуды механизмов модуляции кровотока представлены в условных перфузионных единицах (пф), что также обусловлено принципиальными трудностями при калибровке метода ЛДФ как in vitro, так и in vivo [39]. Кроме абсолютных значений амплитуды осцилляций (Amax), мы рассчитывали относительный функциональный вклад каждого механизма модуляции кровотока в среднюю перфузию по формуле: Amax/M × 100 %. Необходимость применения данного расчетного параметра, на наш взгляд, обусловлена тем, что вазомоции непосредственно регулируют уровень перфузии тканей кровью за счет периодического изменения тонуса и величины просвета прекапиллярных артериол, поэтому мы считаем данный параметр информативным и рассматриваем его как показатель перфузионной эффективности регуляторного механизма, как своеобразный коэффициент полезного действия. Для оценки состояния механизмов регуляции тканевого кровотока, выявления адаптационных резервов и скрытых нарушений в системе микроциркуляции мы выполняли сначала констрикторные, а затем дилататорные функциональные пробы (рис. 1). Степень снижения перфузии (∆М↓) при констрикторных пробах (ДП, ВО) рассчитывали по следующей формуле: ∆М = (Мbas — Мmin) / Мbas × 100 %, где Мbas — средний уровень перфузии до констрикторного стимула, Мmin — минимальный уровень перфузии при выполнении пробы. Прирост перфузии (∆М↑) при дилататорных пробах (ТП, ЭП, АО) рассчитывали по формуле: ∆М = Мmax/Мbas × 100 %, где e-mail: medalfavit@mail.ru

Мbas — средний уровень перфузии до применения дилататорного стимула, Мmax — максимальный уровень перфузии, который рассчитывали на протяжении 3–5 кардиоциклов на высоте дилататорной реакции [40]. Интерпретация получаемых при амплитудно-частотном анализе данных требует учитывать, что «активные» механизмы (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) воздействуют непосредственно на гладкомышечные клетки микрососудов, и в результате вазомоций и периодического изменения сопротивления потоку крови создают соответствующие колебания кровотока [7, 41, 42], именно поэтому их называют «активными» или тонусформирующими. Это обусловлено тем, что гладкомышечные клетки микрососудов обладают собственным базальным тонусом и спонтанной сократительной активностью, сокращаясь и расслабляясь в среднем шесть раз в минуту, что проявляется в диапазоне миогенной активности. Но вазомоторная активность и тонус гладкомышечных клеток модулируются со стороны наружного просвета сосуда симпатическими нейрогенными факторами с частотой 2–3 раза в минуту, что проявляется в диапазоне нейрогенной активности, а со стороны внутреннего просвета сосуда активность гладкомышечных клеток модулируется эндотелиальными факторами реже одного раза в минуту. Суммарное действие всех трех механизмов и определяет конечный тонус прекапиллярных артериол. В результате чередования сокращения и расслабления прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров происходит постоянное модулирование объема и скорости крови, что в конечном итоге формирует оптимальные гемодинамические параметры для транскапиллярного обмена в данном месте в данное время [43–46]. Таким образом, тонус-формирующие механизмы являются основными на уровне микрососудов. Если представить нулевое значение амплитуды осцилляций за продольную ось микрососуда, а максимальные значения амплитуe-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 3. Первая минута ЛДФ. Функциональное состояние венулярного отдела сосудистого русла в различных анализируемых группах. А — группа КГ, АД — 115/70 мм рт. ст.: респираторно зависимые осцилляции кровотока не выявляются, уровень перфузии (М) — 3,81 пф, частота дыхания (ЧДД) — 16/мин., амплитуда венулярного ритма (Ав) — 0,05 пф. Б — группа КГ, АД — 130/80 мм рт. ст.: М — 3,82 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,10 пф. В — группа ВН, АД — 145/80 мм рт. ст.: M — 3,56 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,07 пф. Г — группа ВЗ, АД — 150/90 мм рт. ст.: M — 3,89 пф, ЧДД — 16/мин., Ав — 0,20 пф. Пунктирными линиями и стрелками обозначены синхронизированные с дыхательными движениями грудной клетки изменения кожной перфузии.

ды эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (Ан) и миогенных (Ам) вазомоций за сосудистую стенку (рис. 2Б), то становится очевидно, чем больше амплитуда, тем большее влияние оказывает данный регуляторный механизм на величину просвета микрососуда и наоборот. «Пассивные» механизмы модуляции кровотока (пульсовый [Ас] на «входе» в систему микроциркуляции и дыхательный [Ав] на «выходе») связаны с изменением продольного градиента давления в микрососудистом русле, который, в свою очередь, обусловлен периодическим изменением АД на входе в микроциркуляторное русло (пульсовое АД) и вариацией давления в венулах в ходе дыхательных циклов. Увеличение Ас свидетельствует о повышении притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Ав отражает вклад в общую мощность сигнала составляющей, отраженной от эритроцитов венулярного отдела, и увеличение данного параметра расценивается как признак застойных явлений на уровне посткапиллярных микрососудов — венул [30, 31, 44, 47].

При низких значениях внутрисосудистого давления венозные сосуды спадаются, что способствует демпфированию распространяющейся в ретроградном направлении дыхательной волны, и респираторно обусловленные осцилляции кровотока при флоуметрии не проявляются. При значениях давления 6–9 мм рт. ст. венозные сосуды расправляются, принимая округлую форму [6, 48], а при дальнейшем повышении давления дыхательные волны начинают беспрепятственно распространяться по сосудистой стенке в ретроградном направлении вплоть до сосудов микроциркуляторного русла кожи, где проявляются в виде отчетливых респираторно-обусловленных о сцилляций кровотока (рис. 3). Из представленных на рис. 3 А и 3 В данных видно, что респираторнообусловленных осцилляций кровотока на протяжении первой минуты ЛДФ не отмечается. На рис. 3 Б и 3 Г видны синхронизированные с дыхательными движениями колебания кровотока, которые на протяжении шести минут записи могут существенно отличаться между собой

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 1 Основные клинические характеристики анализируемых групп Параметры

КГ (M ± SD)

ВН (M ± SD)

ВЗ (M ± SD)

Возраст

44,9 ± 10,4

48,9 ± 10,3

47,8 ± 10,3

Пол (м/ж)

15/15

17/13

17/16

Чистые/отмытые

–/–

12/18

11/22

САД (мм рт. ст.)

118,0 ± 10,1

140,0 ± 14,1 *

142,6 ± 14,7 *

ДАД (мм рт. ст.)

76,5 ± 9,0

88,3 ± 9,8 *

91,1 ± 8,9*

ЧСС (уд./мин.)

65,8 ± 8,5

68,1 ± 7,9

67,2 ± 9,1

Примечание: * — p < 0,000005 относительно КГ.

как по амплитуде, так и по частоте. Для анализа мы брали усредненные за шесть минут значения Ав на частоте дыхательных движений, которые регистрировали на протяжении 1–2-й и 5–6-й минут записи и значения также усредняли. Исходя из ранее выполненных исследований, значения Ав ≤ 0,08 пф мы принимаем за верхнюю границу нормы, которая свидетельствует об отсутствии каких-либо признаков венулярного полнокровия и гемодинамических нарушений в системе оттока крови от капиллярного русла [49]. Учитывая функциональное состояние венулярных микрососудов при базальной перфузии, пациенты с ГБ были разделены на две группы. В первую вошли 30 пациентов (48 %) без признаков нарушения оттока крови (Ав ≤ 0,08 пф) от капиллярного русла (ВН). Вторую группу составили 33 пациента (52 %) с нарушениями функционального состояния венуляр-

ных сосудов (Ав > 0,08 пф) различной степени выраженности (ВЗ). В группе контроля (КГ) трое испытуемых имели значения Ав = 0,09 пф, четверо — Ав = 0,1 пф и один — Ав = 0,12 пф, у остальных 22 контрольных испытуемых (73 %) признаки венулярного полнокровия отсутствовали: Ав ≤ 0,08 пф. Характеристика анализируемых групп испытуемых приведена в табл. 1. Артериальное давление мы измеряли на правом плече за пять минут до начала ЛДФ (десятая минута периода адаптации, горизонтальное положение). Интегральные показатели периферического сосудистого сопротивления мы определяли по формуле расчета стационарного компонента тонуса резистивных микрососудов кожи (cutaneous vascular resistance): срАД/M, где срАД — среднее АД за пять минут до начала ЛДФ, M — средний уровень базальной перфузии кожи на протяжении шести минут.

Рисунок 4. Уровни тканевой перфузии (М) и функциональной активности «пассивных» механизмов модуляции кровотока, отражающих состояние путей притока крови к капиллярному руслу (кардиальный) и путей ее оттока (респираторный), представлены в виде медианы, 25, 50 и 75 процентилей с максимальными и минимальными значениями.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Статистический анализ Полученные данные представлены в виде средних значений с их стандартным отклонением (M ± SE) или в виде медианы, 25, 50 и 75 персантилей с минимальными и максимальными значениями. Для определения различий показателей между группами использовали критерий Mann-Whitney. Различия считали достоверными при значениях p < 0,05. Статистическую обработку выполняли с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Результаты Результаты анализа базальной перфузии и функциональной активности «пассивных» механизмов модуляции кровотока, которые отражают объемные характеристики микроциркуляторного кровотока, представлены на рис. 4. Из полученных результатов видно, что пациенты группы ВЗ имеют достоверно более высокие значения уровня перфузии как относительно КГ, так и ВН. Величина амплитуды пульсовых колебаний (Ас), как показатель количества притекающей в микроциркуляторное русло артериальной крови, также достоверно выше в группе ВЗ, что косвенно может указывать на увеличение внутреннего просвета более крупных питающих артериол. Достоверные различия в величине респираторно обусловленных осцилляций кровотока, которые отражают функциональное состояние посткапиллярных микрососудов, обусловлены тем, что величина Ав является основным группирующим признаком. В группе ВН значения Ав и относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии достоверно ниже не только относительно пациентов ВЗ, но и КГ. Функциональное состояние тонус-формирующих («активных») механизмов модуляции кровотока приведены на рис. 5. Из полученных данных видно, что пациенты с ВН относительно пациентов с ВЗ имеют достоверно более низкие значения амплитуды вазомоций и относительного функционального вклада в уровень тканевой перфузии во всех диапазонах тонус-формирующих механизмов e-mail: medalfavit@mail.ru

модуляции кровотока. Относительно КГ пациенты с ВН демонстрируют достоверное снижение амплитуды и относительного функционального вклада в уровень тканевой перфузии со стороны эндотелиального и нейрогенного механизмов регуляции. Амплитуда вазомоций в диапазоне миогенного механизма достоверно не отличается, но относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии имеет тенденцию к достоверному снижению. Пациенты ВЗ относительно КГ демонстрируют достоверно более высокие значения амплитуды вазомоций в диапазоне миогенной активности, что можно расценить как снижение базального тонуса гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров [50]. Амплитуда вазомоций в диапазоне эндотелиальной и нейрогенной активности имеет недостоверную тенденцию к увеличению относительно КГ, но относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии достоверно не различается по всем трем тонус-формирующим механизмам модуляции кровотока. Результаты исследования констрикторной активности и дилататорного резерва микрососудистого русла кожи приведены в табл. 2. Из полученных результатов видно, что у пациентов ВН сосудосуживающая функция достоверно снижена и при активации симпатической нервной системы (ДП), и при миогенной венуло-артериолярной констрикторной реакции (ВО) как относительно КГ, так и относительно ВЗ. Дилататорный резерв микрососудистого русла в ответ на тепловой стимул (ТП) и сосудорасширяющее действие нейропептидов С-афферентных нервных окончаний (ЭП) в группах пациентов с ГБ сопоставим и достоверно снижен относительно нормотензивных испытуемых. Различия между пациентами с ГБ только по уровню реактивной постокклюзионной гиперемии (АО), которая отражает дилататорный ответ микрососудов на продукты ишемического метаболизма. Результаты расчета стационарного компонента тонуса резистивных микрососудов кожи приведены на рис. 6. e-mail: medalfavit@mail.ru

Рисунок 5. Функциональная активность тонус-формирующих механизмов модуляции кровотока, отражающих вазомоторную функцию прекапиллярных артериол, представлены в виде медианы, 25, 50 и 75 процентилей с максимальными и минимальными значениями. Таблица 2 Констрикторная и дилататорная активность микрососудистого русла кожи Проба

КГ (M ± SD)

ВН (M ± SD)

ВЗ (M ± SD)

ДП — ΔМ ↓ (%)

43 ± 12

34 ± 14*

43 ± 15#

ВО — ΔМ ↓ (%)

46 ± 13

39 ± 13*

50 ± 15##

ТП — ΔМ ↑ (%)

630 ± 242

483 ± 158*

486 ± 229*

ЭП — ΔМ ↑ (%)

574 ± 285

443 ± 190*

437 ± 199*

АО — ΔМ ↑ (%)

410 ± 133

323 ± 91*

379 ± 154

Примечание: * — p < 0,05 достоверно относительно КГ. — p < 0,05 достоверно относительно ВН. ## — p < 0,005 достоверно относительно ВН. #

Рисунок 6. Стационарный компонент тонуса резистивных микрососудов кожи (значения в столбиках отражают различия относительно КГ).

Из полученных данных следует, что пациенты подгруппы ВЗ имеют достоверно более низкие значения стационарного компонента тонуса резистивных микрососудов кожи, более низкое периферическое сосудистое сопротивление и относительно группы КГ, и относительно пациентов группы ВН. Полученные в результате суточного мониторирования артериального давления данные в группах с ГБ при-

ведены в табл. 3. Значения АД в группе КГ отличаются от значений в обеих группах пациентов (p < 0,000001) и в таблице не приведены. Из полученных данных СМАД следует, что пациенты с нарушением оттока крови от капиллярного русла имеют достоверно более высокие значения АД как в дневные, так и в ночные часы. При анализе взаимосвязи функционального состояния регуляторных механизмов на уровне микрососудов кожи с параметрами гемодинамики, по данным СМАД, выявлено наличие достоверной корреляционной взаимосвязи между выраженностью нарушений в системе оттока крови (Aв) и ночными значениями САД — r = 0,60 (p = 0,0005) и ДАД — r = 0,63 (p = 0,0002) в группе контроля и ночными значениями САД — r = 0,46 (p = 0,0089) и ДАД — r = 0,48 (p = 0,0064) в группе ВЗ. Также отмечается наличие отрицательной корреляционной взаимосвязи величины

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Таблица 3 Данные суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ГБ Параметры

День

Ночь

ВН (M ± SD)

ВЗ (M ± SD)

САД (мм рт. ст.)

142,8 ± 5,5

150,2 ± 7,3

< 0,00008

ДАД (мм рт. ст.)

91,0 ± 6,4

94,7 ± 5,2

< 0,05

ЧСС (уд./мин.)

77,8 ± 6,0

78,1 ± 9,2

Н/Д

САД (мм рт. ст.)

125,9 ± 11,9

133,4 ± 15,7

< 0,03

ДАД (мм рт. ст.)

77,1 ± 8,9

81,2 ± 11,7

Н/Д

ЧСС (уд./мин.)

65,9 ± 6,7

68,1 ± 10,1

Н/Д

Ав со степенью ночного снижения САД — r = –0,46 (p = 0,0115) и ДАД — r = –0,32 (p = 0,0865) в КГ, и САД — r = –0,51 (p = 0,003) и ДАД — r = –0,51 (p = 0,0031) в группе ВЗ. В группе ВН взаимосвязи между данными параметрами не выявлено. Обсуждение Исходя из ангиоархитектоники МЦР кожи и длины волны лазера, которая позволяет проникать в кожу на глубину не более 1 мм, следует, что в зондируемый объем ткани (1 мм 3) попадают микрососуды диаметром 10–50 мкм, которые включают терминальные и прекапиллярные артериолы (метартериолы), капилляры, безмышечные посткапиллярные и собирательные венулы [15]. Из всех микрососудов данной области в своей структуре гладкомышечный компонент имеют только терминальные и прекапиллярные артериолы. Гладкомышечные клетки артериол обладают спонтанной сократительной активностью и собственным базальным тонусом (Ам), который модулируется со стороны внутреннего просвета сосуда эндотелиальными факторами (Аэ), а со стороны наружного слоя регуляторными факторами симпатической природы (Ан). Совокупная активность всех трех регуляторных механизмов в итоге и определяет конечный тонус прекапиллярных артериол. Необходимость разделения пациентов на группы, исходя из функционального состояния путей оттока крови от капиллярного русла, была продиктована результатами предыдущих исследований, которые показали, что у пациентов с ГБ доминирующими в системе микроциркуляции кожи являются нарушения кровотока в венулярном отделе, которые по мере 64

прогрессирования патологии нарастают [27–29, 32, 33]. С клинической точки зрения принципиально важным является правильная интерпретация величины амплитуды вазомоций. Очень емкую характеристику отно сительно миогенных вазомоций дает А. И. Крупаткин: «В физиологической интеграции управления микрогемоциркуляции, именно миогенное сопротивление (миогенный тонус) является наиболее дистальным звеном контроля кровотока перед капиллярным руслом. Следовательно, возрастание амплитуд миогенных колебаний в ЛДФ-грамме свидетельствует о снижении колебательного компонента миогенного тонуса. Чем больше амплитуда этих колебаний, тем ниже миогенный компонент периферического сопротивления и, наоборот, уменьшение амплитуд вазомоций вызывает повышение динамического сопротивления и, следовательно, снижению нутритивного кровотока» [50, 51]. Если представить нулевое значение амплитуды вазомоций в диапазонах эндотелиальной, нейрогенной и миогенной активности за продольную ось микрососуда, а значения Аmax за стенку микрососуда, то становится очевидно, что чем ниже значения Аmax, тем меньше величина просвета микрососуда и наоборот, чем выше амплитуда вазомоций, тем больше величина просвета прекапиллярной артериолы. Мы знаем, что степень удлинения и укорочения гладкомышечной клетки зависит от величины ее исходного тонуса. Чем ниже тонус, тем больше степень растяжения гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол, тем больше просвет сосуда и больше крови поступает в капилляры.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

Величина амплитуды вазомоций не отражает истинный тонус регуляторного механизма, для этого существуют более сложные формулы, учитывающие уровень общего колебательного процесса, но если величину Аmax на феноменологическом уровне перевести на «язык тонуса», то можно рассуждать так: чем выше амплитуда вазомоций, тем ниже тонус, и наоборот, чем ниже амплитуда, тем выше тонус. Анализируя полученные результаты вазомоторной активности всех тонус-формирующих механизмов модуляции кровотока, мы можем говорить о том, что пациенты группы ВН имеют повышение тонуса относительно КГ со стороны всех трех тонус-формирующих (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) механизмов, так как величина просвета микрососудов у них меньше, чем в группе контроля. Снижение амплитуды вазомоций в диапазоне эндотелиального (Аэ) ритма (p = 0,065) и снижение относительного функционального вклада эндотелия микрососудов (p < 0,02) в общий уровень тканевой перфузии (Аэ/М) свидетельствуют о снижении вазомоторной функции эндотелия, что согласуется с ранее полученными результатами [52]. Кроме вазомоторной дисфункции микрососудистого эндотелия, отмечается достоверное (p < 0,002) снижение амплитуды вазомоций (увеличение тонуса) в диапазоне нейрогенного (Aн) механизма регуляции сосудистого тонуса прекапиллярных артериол со снижением (p < 0,0006) относительного функционального вклада данного регуляторного механизма в уровень тканевой перфузии (Aн/M). На этом фоне базальный тонус гладкомышечных клеток (Ам) достоверно не отличается от показателей КГ, но относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии (Aм/M) имеет тенденцию (p = 0,09) к снижению. Из полученных данных можно сделать вывод, что функциональное состояние прекапиллярных артериол у больных ГБ без нарушения оттока крови от капиллярного русла характеризуется повышением симпатического компонента тонуса, что не противоречит нейрогенной e-mail: medalfavit@mail.ru

теории Г. Ф. Ланга, и наличием вазомоторной дисфункции микрососудистого эндотелия. Снижение констрикторного ответа на сосудосуживающие стимулы у пациентов подгруппы ВН, вероятнее всего, обусловлено зависимостью степени укорочения гладкомышечных клеток от величины их исходного тонуса. Нарушение нейрогенного и эндотелиального механизмов регуляции сосудистого тонуса приводит не только к снижению констрикторной активности, но и к снижению дилататорного ответа на все виды сосудорасширяющих стимулов (табл. 2). Совершенно противоположный результат наблюдается у пациентов с признаками нарушения оттока крови от капиллярного русла — ВЗ. Функциональная активность тонусформирующих механизмов характеризуется недостоверной тенденцией к увеличению амплитуды вазомоций в диапазонах эндотелиального и нейрогенного механизмов и достоверным (p < 0,05) увеличением амплитуды вазомоций в диапазоне миогенного (Aм) механизма регуляции, что можно расценить снижением базального тонуса гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров [50]. Но, несмотря на увеличение амплитуды вазомоций, относительный функциональный вклад в уровень тканевой перфузии со стороны всех тонус-формирующих механизмов достоверно не повышен. Вероятнее всего, это обусловлено более высоким значением параметра М, которое имеет место у пациентов данной подгруппы. Состояние тканевой гиперперфузии обусловлено не только повышенным вкладом в отраженный сигнал эритроцитов, находящихся в венулярном отделе (Aв) микрососудистого русла, что характерно для венулярного полнокровия, но и достоверным (p < 0,004) увеличением амплитуды пульсовых колебаний (Ас), что указывает на увеличение притока в микрососудистое русло артериальной крови, обусловленное, вероятнее всего, снижением тонуса не только прекапиллярных, но и более крупных питающих артериол. e-mail: medalfavit@mail.ru

На этом фоне констрикторная активность микрососудов сопоставима с КГ и достоверно выше, чем у пациентов ВН. Дилататорный резерв достоверно снижен на тепловой стимул (ТП) и действие нейропептидов С-афферентных нервных окончаний (ЭП) относительно КГ (табл. 2). Можно предположить, что именно нарушение оттока крови от капиллярного русла является основным фактором, который ограничивает способность микрососудистого русла воспринимать дополнительный объем крови при дилатации артериолярных сосудов. Несмотря на существенные различия функционального состояния тонус-формирующих механизмов на уровне прекапиллярных артериол и сфинктеров, достоверных различий по дилататорному резерву между ВН и ВЗ не получено, за исключением уровня постокклюзионной реактивной гиперемии (АО). Дилататорный ответ микрососудов кожи на продукты ишемического метаболизма в процессе пятиминутной артериальной окклюзии у больных ВЗ более выражен и достоверно не отличается ни от КГ, ни от ВН. На достоверное увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне нейрогенной и миогенной активности у пациентов с маскированной гипертензией обращает внимание и B. Gryglewska с соавт. [26] Анализируемые в данной работе пациенты в среднем на десять лет моложе наших испытуемых, имеют более высокий индекс массы тела, повышенный уровень триглицеридов, глюкозы и норадреналина плазмы. Интересным фактом является сочетание высокого уровня норадреналина и увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне нейрогенного механизма регуляции тонуса. Из представленных авторами данных следует, что снижение нейрогенного тонуса отмечается на фоне повышенного уровня норадреналина. Одной из возможных причин повышения уровня норадреналина в плазме рассматривается «утечка» нейротрансмиттера из нервно-мышечных синапсов микрососудов при повышении активности симпатической нервной системы у больных

с АH. Однако данный феномен является хорошо установленным фактом для скелетных мышц [53, 54], чего нельзя сказать о микрососудах кожи, которые не подвержены барорефлекторной регуляции [55]. Авторы работы предполагают, что увеличение амплитуды вазомоций у пациентов с маскированной гипертензией носит компенсаторный характер, направленный на обеспечение метаболических потребностей тканей на фоне уменьшения количества функционирующих капилляров, а повышение АД обусловлено влиянием различных гормонов, провоспалительных цитокинов и других гуморальных веществ, источником которых может служить висцеральная жировая ткань [26]. Похожие результаты функционального состояния резистивных микрососудов кожи у пациентов с АH получены и в другой работе [27]. В сопоставимой по возрасту группе M. Rossi с соавторами отмечают достоверное относительно нормотензивных испытуемых увеличение уровня тканевой перфузии на фоне достоверно более высоких значений амплитуды вазомоций в диапазонах эндотелиального, нейрогенного, респираторного (венулярного) и кардиального механизмов модуляции кровотока. Увеличение вазомоторной функции микрососудистого эндотелия авторы объясняют реакцией на увеличение напряжения сдвига при высоких значениях АД, а увеличение амплитуды вазомоций в диапазоне нейрогенного механизма регуляции активацией симпатической нервной системы. Отмечаемое увеличение амплитуды пульсовых колебаний расценивается авторами как проявление высокого уровня АД, а увеличение амплитуды респираторно зависимых осцилляций кровотока, как компенсаторная реакция, направленная на увеличение времени для экстракции тканями кислорода в условиях микрососудистой рарефикации. Можно предположить, что полученные в нашем исследовании различия в функциональном состоянии микрососудов кожи могут быть обусловлены либо этиологическими факторами, либо длительностью

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

течения патологии. Например, повышенный уровень эндотелина, как одного из маркеров вазомоторной дисфункции эндотелия, на ранних стадиях развития ГБ не отмечается [56]. Мы не имели возможности оценить длительность течения патологии в анализируемых группах, что является одним из недостатков нашей работы, но, исходя из достоверного снижения вазомоторной функции микрососудистого эндотелия, можем предположить, что пациенты без нарушения оттока имеют более длительное течение патологии. В качестве аргумента в пользу временного фактора выявляемых функциональных различий можно привести результаты исследований вазомоторной функции микрососудов у лабораторных животных при различных моделях гипертонии. У четырехнедельных крыс после диеты с высоким содержанием соли на протяжении 6–7 недель M. A. Boegehold с соавт. получили достоверно более высокие значения амплитуды вазомоций в артериолах брыжейки диаметром 30 мкм относительно животных, которые солевую нагрузку не получали [14]. У 10–12-недельных спонтанно гипертензивных крыс (SHR) J. Noble с соавт. отмечают не только достоверное относительно нормотензивных животных увеличение амплитуды вазомоций в артериолах скелетных мышц спины диаметром меньше 30 мкм, но и достоверное увеличение среднего диаметра прекапиллярных артериол (6–15 мкм) и посткапиллярных (15–40 мкм) венул [12]. В другой работе на микрососудах церебрального бассейна у SHR было показано достоверное увеличение амплитуды вазомоций в микрососудах диаметром 30–70 мкм [13]. Полученные результаты экспериментальных работ на лабораторных животных показывают повышение амплитуды вазомоций артериол в различных сосудистых областях и вполне согласуются с амплитудой вазомоций прекапиллярных артериол у больных с нарушениями в системе оттока крови, что, на наш взгляд, может косвенно указывать на начальные стадии патологии у данной группы пациентов. 66

Не менее важный вопрос касается причин нарушения оттока крови от капиллярного русла, который может быть обусловлен несколькими причинами или их сочетанием. К первым можно отнести нарушения функционального состояния магистральных венозных сосудов, которое наблюдается как у лабораторных животных [12, 57], так и у части больных ГБ и выражается в снижении эластичности сосудистой стенки с повышением тонуса и давления [58–61]. Другой причиной нарушения оттока может являться повышение давления в правом предсердии у больных с ГБ [62, 63]. Мы не имели возможности оценить влияние данных аспектов на состояние путей оттока, что также является одним из недостатков нашей работы. Другой важный вопрос касается уровня АД. Почему у пациентов ВЗ значения АД достоверно выше, чем у пациентов подгруппы ВН? Общепризнанно, что вклад венулярных микрососудов в общее сосудистое сопротивление не превышает 8–9 % [64]. Полученные нами результаты позволяют сделать предположение, что вклад венулярного отдела в формирование периферического сосудистого сопротивления является более существенным, и нарушения в системе оттока будут приводить к более значимому повышению периферического сосудистого сопротивления. Но здесь необходимо учитывать и другой фактор, который оказывает существенное влияние на величину АД — сердечный выброс, величина которого может быть повышенной у пациентов с веноконстрикцией [65]. Учитывая достоверно более низкие значения базального периферического сосудистого сопротивления, можно предположить, что пациенты ВЗ имеют гиперкинетический тип циркуляции крови, и более высокие значения АД обусловлены сочетанием двух факторов: увеличением сердечного выброса и нарушением в системе оттока крови от капиллярного русла. Независимо от причин, приводящих к затруднению оттока крови от капиллярного русла, механизм увеличения амплитуды вазомоций

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

прекапиллярных артериол и сфинктеров непонятен. Возможно, что это является следствием функциональных особенностей самих гладкомышечных клеток у больных данной группы. Данное предположение можно сделать, исходя из работы X. Chen с соавт., которые показали, что у SHR относительно нормотензивных животных гладкомышечные клетки брыжеечных артериол диаметром 100–150 мкм, лишенные симпатической иннервации, развивают достоверно более высокую амплитуду вазомоций в ответ на норадреналин [66]. Можно также предположить, что снижение тонуса прекапиллярных артериол носит компенсаторный характер, направленный на преодоление повышенного сопротивления на посткапиллярном уровне. Но, с точки зрения адекватности обменных процессов, такой механизм компенсации является крайне неблагоприятным. Сочетание повышенного притока крови на фоне ее затрудненного оттока будет приводить к существенному росту капиллярного давления, что наблюдается при прямом измерении давления в капиллярах ногтевого ложа у пациентов с ГБ [67–69]. В свою очередь, повышение капиллярного давления приводит к нарушению фильтрационно-реабсорбционного механизма обмена в сторону преобладания процессов фильтрации, что далее способствует задержке жидкости в тканях [68, 70, 71]. Индивидуальные особенности функционального состояния микрососудов у больных ГБ необходимо учитывать при назначении гипотензивной терапии. Весьма показательной в этом плане является работа группы авторов [32]. Выделяя несколько гемодинамических типов микроциркуляции (нормоциркуляторный, спастический, гиперемический и застойно-стазический), авторы отмечают, что наибольший эффект от применения антагонистов кальция отмечается у пациентов со спастическим типом, а у пациентов с застойно-стазическим типом препараты данной группы приводят к развитию отеков и пастозности e-mail: medalfavit@mail.ru

голеней и стоп, а также к развитию таких побочных явлений, как «приливы» и чувство жара. Если брать за основу функциональное состояние микрососудов кожи, то целесообразность применения препаратов, направленных на снижение тонуса артериол, у пациентов группы ВН не вызывает никаких сомнений. Несмотря на все признаки снижения тонуса артериол, клинические проявления заболевания (уровень АД) у пациентов с нарушением оттока более выражены относительно ВН, что явилось неожиданной находкой. Исходя из гемодинамической ситуации на уровне обменного звена сосудистого русла кожи у пациентов подгруппы ВЗ, на наш взгляд, наиболее обоснованным будет назначение препаратов с диуретическим эффектом, а применение препаратов, снижающих тонус гладкомышечных клеток резистивных микрососудов, требует определенной осторожности ввиду высокой вероятности развития нежелательных побочных эффектов (периферические отеки, ортостатические синкопы и др.). Взаимосвязь степени венулярного полнокровия (Ав) с уровнем АД и степенью его ночного снижения в группах контроля и ВЗ можно объяснить выключением из процессов циркуляции крови в ночные часы мощного вспомогательного механизма — мышечной помпы, что приводит к повышению периферического сосудистого сопротивления на посткапиллярном уровне. Заключение Несмотря на недостатки метода ретроспективного анализа, полученные результаты показывают, что пациенты с ГБ могут иметь существенные индивидуальные различия в функциональном состоянии как артериолярного, так и венулярного отделов сосудистого русла кожи. Пациенты без признаков нарушений гемодинамики в венулярном отделе сосудистого русла имеют повышение нейрогенного (симпатического) компонента сосудистого тонуса и вазомоторную дисфункцию микрососудистого эндотелия. У пациентов с нарушениями в системе оттока крови вазомоторная функция микроe-mail: medalfavit@mail.ru

сосудистого эндотелия сохранена, нейрогенный компонент сосудистого тонуса не повышен, но снижен базальный тонус гладкомышечных клеток прекапиллярных артериол и капиллярных сфинктеров. Таким образом, по данным ЛДФ, у больных с ГБ можно выделить два уровня периферического сосудистого сопротивления — прекапиллярный и посткапиллярный, которые принципиально между собой различаются по функциональному состоянию резистивных микрососудов. Оценка исходного статуса регуляторных механизмов на уровне микрососудистого русла кожи может быть потенциально полезным инструментом для индивидуального подбора антигипертензивной терапии. Для выявления причин, обусловливающих данные различия, необходимы дальнейшие исследования, которые будут учитывать не только функциональное состояние микрососудов, но и всех отделов сердечнососудистой системы: сердца, крупных магистральных артериальных и венозных сосудов конечностей. Список литературы 1. Levy B. I., Ambrosio G., Pries A. R., Struijker-Boudier H. A. Microcirculation in hypertension. A new target for treatment? // Circulation. — 2001. — V.104. — P. 735–740. 2. Feihl F., Liauder L., Waeber B., Levy B. I. Hypertension a disease of the microcirculation? // Hypertension. — 2006. — V.48. — P. 1012–1017. 3. Frohlich E. D., Ventura H. O. Pathophysiology: disease mechanisms. // In the hand book «Hypertension». Clinical Publishing Oxford. 2009. 4. Zweifach B. W. Quantitative studies of microcirculatory structure and function. I. Analysis of pressure distribution in the terminal vascular bed in cat mesentery. // Circ. Res. — 1974. — V.34. — P. 843–857. 5. Zweifach B. W. Quantitative studies of microcirculatory structure and function. II. Direct measurement of capillary pressure in splanchnic mesenteric vessels. // Circ. Res. — 1974. — V.34. — P. 858–866. 6. Caro C. G., Pedley T. J., Schroter R. C., Seed W. A. The mechanics of the circulation. // Cambridge University Press. 2012. 7. Kastrup J., Bulow J., Lassen N. A. Vasomotion in human skin before and after local heating recorder with laser Doppler flowmetry. // Int. J. Microcirc. — 1989. — V.8. — P. 205–215. 8. Intaglietta M. Vasomotion and flowmotion: physiological mechanisms and clinical evidence. // Vasc. Med. — 1990, — V.1. — P. 101–112. 9. Nilsson H., Aalkjær C. Vasomotion: mechanisms and physiological importance. // Molec. Interv. — 2003. — V.3 (2). — P. 79–89.

10. Pradhan R. K., Chakravarthy V. S. Informational dynamics of vasomotion in microvascular networks: a review. // Acta Physiol. — 2011. — V.201. — P. 193–218. 11. Aalkjær C., Boedtkjer D., Matchkov V. Vasomotion — what is currently thought? // Acta Physiol. (Oxf). — 2011. — V.202 (3). — P. 253–269. 12. Noble J. L.M.L., Smith T. L., Hutchins P. M., Struyker-Bodier A. J. Microvascular alterations in adult conscious spontaneously hypertensive rats. // Hypertension. — 1990, — V.15. — P. 415–419. 13. Lefer D. J., Lynch C. D., Lapinski K. C., Hutchins P. M. Enhanced vasomotion of cerebral arterioles in spontaneously hypertensive rats. // Microvasc. Res. — 1990, — V.39. — P. 129–139. 14. Boegehold M. A. Enhanced arteriolar vasomotion in rats with chronic salt-induced hypertension. // Microvasc. Res. — 1993. — V.45. — P. 83–94. 15. Braverman I. M. The cutaneous microcirculation: ultrastructure and microanatomical organization. // Microcirculation. — 1997. — V.4 (3). — P. 329–340. 16. Rossi M., Taddei S., Fabbri A., Tintori G., Credidio L., Virdis A., Ghiadoni L., Salvetti A., Giusti C. Cutaneous vasodilation to acetylcholine in patients with essential hypertension. // J. Cardiovasc. Pharmacol. — 1997. — V.29. — P. 406–411. 17. Shamin-Uzzaman Q.A., Pfenninger D., Kehrer C., Chakrabarti A., Kacirotti N., Rubenfire M., Brook R., Rajagopalan S. Altered cutaneous microvascular responses to reactive hyperemia in coronary artery disease: a comparative study with conduit vessel responses. // Clin. Sci. — 2002. — V.103. — P. 267–273. 18. Stewart J., Kohen A., Brouder D., Rahim F., Adler S., Garrick R., Goligorsky M. S. Noninvasive interrogation of microvasculature for signs of endothelial dysfunction in patients with chronic renal failure. // Am. J. Physiol. Heart. Circ. Physiol. — 2004. — V.287. — P. H2687-H2696. 19. Holovatz L. A., Thompson-Torgerson C.S., Kenney W. L. The human cutaneous circulation as model of generalized microvascular function. // J. Appl. Physiol. — 2008. — V.105. — P. 370–372. 20. Dubiel M., Krolczyk J., Gasowski J., Grodzicki T. Skin microcirculation and echocardiographic and biochemical indices of left ventricular dysfunction in non-diabetic patients with heart failure. // J. Cardiology. — 2011. — V.18 (3). — P. 270–276. 21. Hansell J., Henareh L., Agewall S., Norman M. Non-invasive assessment of endothelial function — relation between vasodilatory responses in skin microcirculation and brachial artery. // Clin. Physiol. Funct. Imaging. — 2004. — V.24. — P. 317–322. 22. Coulon P., Constsns J., Gosse P. Impairment of skin blood flow during post-occlusive reactive hyperhemy assessed by laser Doppler flowmetry correlates with renal resistive index. // J. Human. Hypertension. — 2012. — V.26. — P. 56–63. 23. Sieg-Dobrescu D., Burnier M., Hayoz D., Brunner H. — R., Waeber B. The return of increased blood pressure after discontinuation of antihypertensive treatment is associated with an impaired post-ischemic skin blood flow response. // J. Hypertension. — 2001. — V.19. — P. 1387–1382. 24. Vuilleumitr P., Decosterd D., Maillard M., Burnier M., Hayoz D. Postischemic forearm skin reactive hyperemia is related to cardiovascular risk factors in a healthy female population. // J. Hypertension. — 2002. — V.20, — P. 1753–1757.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

25. Methods for evaluating endothelial function: a position statement from the European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. // Eur. J. Cardiovasc. Preven. Rehabil. — 2011. — V.18 (6). — P. 775–789. 26. Gryglewska B., Necki M., Cwynar M., Baron T., Grodzicki T. Neurogenic and myogenic resting skin blood flowmotion in subjects with masked hypertension. // J. Physiol. Pharmacol. — 2010, — V.61 (5). — P. 551–558. 27. R o s s i   M . , B r a d b u r y   A . , M a g a g n a   A . , Pesce M., Taddei S., Stefanovska A. Investigation of skin vasoreactivity and blood flow oscillations in hypertensive patients: effect of short-term antihypertensive treatment. // J. Hypertension. — 2011. — V.29. — P. 1569–1576. 28. Федорович А. А. Функциональное состояние регуляторных механизмов микроциркуляторного кровотока в норме и при артериальной гипертензии по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Регион. Кровообр. Микроцирк. — 2010, — № 1 (33). — С.49–60. 29. Fedorovich A. The functional state of regulatory mechanisms of the microcirculatory blood flow in normal conditions and arterial hypertension according to laser Doppler flowmetry. // J. Hypertension. — 2010, — V.28. — P. E178. 30. Schmid–Schönbein H., Ziege S., Rütten W., Heidtmann H. Active and passive modulation of cutaneous red cell flux as measured by laser Doppler anemometry. // Vasa. — 1992. — V.34. — P. 38–47. 31. Schmid–Schönbein H., Ziege S., Grebe R., Blazek V., Spielmann R., Linzenich F. Synergetic interpretation of patterned vasomotor activity in microvascular perfusion: discrete effects of myogenic and neurogenic vasoconstriction as well as arterial and venous pressure fluctuations. // Int. J. Microcirc. Clin. ExP. — 1997. — V.17 (6). — P. 349–359. 32. Микроциркуляция при артериальной гипертензии. // В книге «Микроциркуляция в кардиологии» под ред. В. И. Маколкина // Москва: Визарт. — 2004. 33. Козлов В. И., Азизов Г. А., Гурова О. А. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. // Методическое пособие. Москва. — 2012. 34. Tankanag A., Chemeris N. Application of adaptive wavelet transform for analysis of blood flow oscillations in the human skin. // Phys. Med. Biol. — 2008. — V.53. — P. 5967–5976. 35. Tankanag A., Chemeris N.A method of adaptive wavelet filtering of the peripheral blood flow oscillations under stationary and non-stationary conditions. // Phys. Med. Biol. — 2009. — V.54. — P. 5935–5948. 36. S t e f a n o v s k a   A . , B r a c i c   M . , K v e r n mo H. D. Wavelet analysis of oscillations in peripheral blood circulation measured by Doppler technique. // IEEE Trans. Biomed. Eng. — 1999. — V.46. — P. 1230–1239. 37. Bernjak A., Clarkson P. B.M., McClintock P.V.E., Stefanovska A. Low-frequency blood flow oscillations in congestive heart failure and after β1-blocade treatment. // Microvasc. Res. — 2008. — V.76. — P. 224–232. 38. Stefanovska A., Bracic M. Physics of the human cardiovascular system. // Contemporary Physics. — 1999. — V.40 (1). — P. 31–35. 39. Borgos J. Principles of instrumentation: Calibration and technical issues. Laser Doppler. // London — Los Angeles — Nicosia: Med-Orion Publishing Company. — 1994. — P. 3–16.

40. Бойцов С. А., Федорович А. А., Рогоза А. Н. Основные параметры микроциркуляторного кровотока в норме по данным лазерной допплеровской флоуметрии. // Сб. Науч. Тр. Нац. Медико-хир. Центра им.Н.И.Пирогова. — 2009. — Т.II. — С.86–101 41. Funk W., Intaglietta M. Spontaneous arteriolar vasomotion. // Prog. Appl. Microcirc. — 1983. — V.3. — P. 66–82. 42. Rossi M. Diagnostic value of skin vasomotion investigation in vascular diseases. // Adv. Biomed. Res. — 2010, — P. 374–380. 43. Bertuglia S., Colantuoni A., Coppini G., Intaglietta M. Hypoxia- or hyperoxia-induced changes in arteriolar vasomotion in skeletal muscle microcirculation. // Am. J. Physiol. — 1991. — V.260, — P. H362-H372. 44. B o l l i n g e r   A . , Y a n a r   A . , H o f f m a n n   U . , Franzeck U. K. Is high-frequency flux motion due to respiration or to vasomotion activity? // In: Messmer K. (ed.), Progress in applied microcirculation. Basel Karger. — 1993. — V.20, — P. 52–58. 45. Colantuoni A., Bertuglia S., Intaglietta M. Microvascular vasomotion: origin of laser Doppler fluxmotion. // Int. J. Microcirc. Clin. ExP. — 1994. — V.14. — P. 151–158. 46. P a r t h i m o s   D . , E d w a r d s   D . H . , G r i f fith T. M. Comparison of chaotic and sinusoidal vasomotion in the regulation of microvascular flow. // Cardiovasc. Res. — 1996. — V.31. — P. 388–399. 47. Muck-Weymann M.E., Albrecht H. P., Hiller D., Hornstein O. P., Bauer R. D. Respiration-dependence of cutaneous laser Doppler flow motion. // Vasa. — 1994. — V.23 (4). — P. 299–304. 48. Ткаченко В. И. Венозное кровообращение // Ленинград: Медицина. — 1979. 49. Федорович А. А., Рогоза А. Н., Гориева Ш. Б., Павлова Т. С. Взаимосвязь функции венулярного отдела сосудистого русла с суточным ритмом артериального давления в норме и при артериальной гипертонии // Кардиол. Вест. — 2008. — Т.III (XV), № 2. — С.21–31. 50. Крупаткин А. И. Динамический колебательный контур регуляции капиллярной гемодинамики // Физиология человека. — 2007. — Т. 33, № 5. — С. 93–101. 51. Крупаткин А. И., Сидоров В. В. Функциональная диагностика состояния микроциркуляторно-тканевых систем. // Руководство для врачей. Москва: ЛИБРОКОМ. — 2013. 52. Farkas K., Kolossvary E., Jarai Z., Nemcsik J., Farsang C. Non-invasive assessment of microvascular function by laser Doppler flowmetry in patients with essential hypertension. // Aterosclerosis. — 2004. — V.173 (1). — P. 97–102. 53. Wallin B. G., Charkoudian N. Sympathetic neural control of integrated cardiovascular function: insights from measurement of human sympathetic nerve activity. // Muscle Nerve. — 2007. — V.36. — P. 595–614. 54. Grassi G., Seravalle G., Trevano F. Q., Dell’oro R., Bolla G., Cuspidi C., Arenare F., Mancia G. Neurogenic abnormalities in masked hypertension. // Hypertension. — 2007. — V.50, — P. 537–542. 55. Grassi G., Colombo M., Seravalle G., Spaziani D., Mancia G. Dissociation between muscle and skin sympathetic nerve activity in essential hypertension, obesity and congestive heart failure. // Hypertension. — 1998. — V.31. — P. 64–67.

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

56. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Sudano I., Magagna A., Salvetti A. Role of endothelin in the control of peripheral vascular tone in human hypertension. // Heart. Fail. Rev. — 2001. — V.6. — P. 277–285. 57. F a l c o n e   J . C . , G r a n g e r   H . J . , Meininger G. A. Enhanced myogenic activation in skeletal muscle arterioles from spontaneously hypertensive rats. // Am. J. Physiol. — 1993. — V.265 (34). — P. H1847-H1855. 58. Walsh I. A., Hyman C. H., Maronde R. F. Venous distensibility in essential hypertension. // Cardiovasc. Res. — 1969. — V.3. — P. 338–349. 59. Takeshita A., Mark A. L. Decreased venous distensibility in borderline hypertension. // Hypertension. — 1979. — V.1. — P. 202–206. 60. Safar M. E., London G. M. Venous system in essential hypertension. // Hypertension. — 1985. — V.69. — P. 497–504. 61. Delaney E. P., Young C. N., DiSabatino A., Stillabower M. E., Farquhar W. B. Limb venous tone and responsiveness in hypertensive humans. // J. Appl. Physiol. — 2008. — V.105. — P. 894–901. 62. London G. M., Safar M. E., Simon A. C., Alexandre J. M., Levenson J. A., Weiss Y. A. Total effective compliance, cardiac output and fluid volumes in essential hypertension. // Circulation. — 1978. — V.57. — P. 995–1000. 63. Safar M., Plante G., London G. Vascular compliance and blood volume in essential hypertension. // In: Lagard J. H., Brenner B. M. (eds). Hypertension. New York: Raven Press Ltd. — 1995. — P. 377–388. 64. Davis M. J., Ferrer P. N., Gore R. W. Vascular anatomy and hydrostatic pressure profile in the hamster cheek pouch. // Am. J. Physiol. — 1986. — V.250 (2 Pt2). — P. H291–303. 65. Schmieder R. E., Messerli F. H., Nunez B. D., Garavaglia G. E., Frohlich E. D. Hemodynamic, humoral and volume findings in systemic hypertension with isolated ventricular septal hypertrophy. // Am. J. Cardiology. — 1988. — V.15. — P. 1053–1057. 66. Chen X., Yang D., Ma S., He H., Luo Z., Feng X., Cao T., Ma L., Liu D., Tepel M., Zhu Z. Increased rhythmicity in hypertensive arterial smooth muscle is linked to transient receptor potencial canonical channels. // J. Cell. Mol. Med. — 2010, — V.14 (10). — P. 2483–2494. 67. Eichna L. W., Bordley J. Capillary blood pressure in man. Direct measurements in the digits of normal and hypertensive subjects during vasoconstriction and vasodilatation variously induced. // J. Clin. Invist. — 1942. — V.21 (6). — P. 711–729. 68. Tooke J. E., Williams S. A. Capillary blood pressure. // Adv. ExP. Med. Biol. — 1987. — V.220, — P. 209–214. 69. W i l l i a m s   S . A . , B o o l e l l   M . , M a c G r e gor G.A., Smaje L. H., Wasserman S. M., Tooke J. E. Capillary hypertension and abnormal pressure dynamics in patients with essential hypertension. // Clin. Sci. (Lond). — 1990, — V.79 (1). — P. 5–8. 70. Kanishcheva E., Fedorovich A., Loukianov M., Boytsov S. Capillary nail bed parameters in hypertensives and normotensives in age group of 60–80 years. // J. Hypertension. — 2010, — V.28. — P. E182. 71. Гурфинкель Ю. И., Макеева О. В., Острожинский В. А. Особенности микроциркуляции, эндотелиальной функции и скорости распространения пульсовой волны у пациентов с начальными стадиями артериальной гипертензии. // Функциональная диагностика. — 2010, — № 2. — С.18–25.

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

NEW!

Заказ электронной версии журнала: всего 50 рублей за номер! Присылайте, пожалуйста, запрос на адрес: medalfavit@mail.ru.

БЛАНК-ЗАКАЗ на подписку на журнал 2014 год

Название организации (или Ф.И.О.)__________________________________________________________________________________________________________ Адрес (с почтовым индексом)_______________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон:___________________________E-mail: _______________________ ____Контактное лицо:_________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ «Медицинский алфавит. Стоматология» — 4 выпуска в год (1200 руб. 00 коп.) □ «Медицинский алфавит. Современная лаборатория» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год) Наш индекс в каталоге □ «Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год) «РОСПЕЧАТЬ» 36228 □ «Медицинский алфавит. Больница — все для ЛПУ» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Неотложная медицина» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Диагностическая радиология и онкотерапия» — 4 выпуска в год (1000 руб. в год) □ «Медицинский алфавит. Фармакотерапия» ― 2 выпуска в год (500 руб в год) □ «Медицинский алфавит. Кардиология» ― 4 выпуска в год (1000 руб в год) НДС — 0 % □ «Медицинский алфавит. Гастроэнтерология» ― 2 выпуска в год (500 руб в год) Извещение

ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773

(номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России (наименование банка и банковские реквизиты)

ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 бик 044525225

Subscription

Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. __________________________ ____________________________________________________________» на 2014 год (наименование платежа)

Кассир Квитанция

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: ____________________ _______________________________________________________________________ ООО «Альфмед» (наименование получателя платежа)

7716213348

(ИНН получателя платежа)

Рс № 40702810738090108773 (номер счета получателя платежа)

в Московский Банк Сбербанка России (наименование банка и банковские реквизиты)

ОАО «СБЕРБАНК РОССИИ» г. МОСКВА К/с 30101810400000000225 бик 044525225 Годовая подписка на журнал «Медицинский алфавит. __________________________ ____________________________________________________________» на 2014 год (наименование платежа)

Кассир

Дата______________ Сумма платежа_____________________ Плательщик (подпись) ________________ Адрес доставки: _____________________ ________________________________________________________________________

Как подписаться

1. Заполнить прилагаемый бланк-заказ и квитанцию об оплате. 2. Оплатить квитанцию. 3. Отправить бланк-заказ и квитанцию (или их копии) по почте по адресу: 129344, Москва, ул. Верхоянская, д.18 к. 2; или по факсу: (495) 616-48-00, 221-76-48, или по e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru

Медицинский алфавит 14 / 2014. Кардиология № 2

e-mail: medalfavit@mail.ru