AUTORES
Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria
PREFÁCIO
A importância do conhecimento do Eletrocardiograma revisitada!
vascular e elétrica. A primeira, o músculo cardíaco (miocárdio), é responsável pela função de bombear o coração, contraindo e dilatando, para manter a dinâmica do sangue. A segunda faz a manutenção interna do coração com
regularmente é elétrico e distribuído por uma rede de fibras nervosas que alcança todas as estruturas do coração. Assim, o miocárdio e os sistemas vascular e elétrico se integram num pulsar vibrante e eficiente por toda a anos, foi através do Eletrocardiograma (ECG) de repouso, trabalho pioneiro do holandês Wilhelm Einthoven, 1901, colocando eletrodos (placas de que captava os potenciais elétricos do coração. Muitas foram as transfortorcardiograma, capaz de explicar o ECG, espacialmente, nos equipamentos de ergometria para o teste de esforço, na monitorização ambulatorial (Holter) e nos sistemas de avaliação das arritmias cardíacas (defeitos do ritmo). Como todos os métodos, o ECG teve o seu apogeu nos primeiros 50 anos, com todo o desenvolvimento tecnológico dos métodos correlacionados. No
lecular cresceram e se desenvolveram, e o ECG ganhou mais informações, mais agilidade na execução e na transmissão dos traçados. como o infarto do miocárdio e as arritmias cardíacas, foram agregadas novas observações e padrões eletrocardiográficos que valorizaram mais ainda baseados no ECG ganhou várias novas frentes com o desenvolvimento dos estudos da variabilidade da frequência cardíaca, do eletrocardiograma de ção, entre outros. Ao mesmo tempo cresceram as doenças cardiovasculares como a insuficiência cardíaca, as arritmias cardíacas e as mortes súbitas por Novamente as evidências clínicas mostraram que um ECG realizado precomas que podem ser fatais: síndrome de Brugada, o intervalo QT longo e do ventrículo direito, entre outras. É importante que o aprendizado do ECG se renove neste livro que escrevemos para os colegas interessados no conhecimento clássico e nas noe as novas conquistas, como na área da repolarização ventricular, dependentes dos canais moleculares, do sistema nervoso autônomo, das drogas, dos padrões eletrocardiográficos pelos clínicos, cardiologistas e afins é uma
Prof. Dr. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP.
PREFÁCIO
O Eletrocardiograma é um dos poucos métodos complementares com o qual temos contato desde os primeiros anos do curso de Medicina. É um método simples, de baixo custo e rápido de ser, além de fornecer importandêmica até as subespecializações, passando pela Residência Médica, pelas especializações e até nas provas de Título, não é raro muitos de nós termos a impressão (e convicção!) de que o Eletrocardiograma é um exame com elevada complexidade de interpretação e entendimento. É fácil compreen-
inadequada. Os cursos da graduação são rápidos, com muita informação teórica (principalmente para quem está no 2º ou 3º ano) e curtos períodos de portadores das mais variadas doenças, e todos, ou quase todos, possuem os residentes ou até assistentes, que tentam passar as informações mais relevantes do Eletrocardiograma. Por outro lado, de uma forma geral, nas residências e nas especializações (inclusive na Cardiologia) não há um curso terminadamente, a ponto de gerar pânico em alguns profissionais quando se deparam com um traçado. Após alguns anos trabalhando com ensino e Eletrocardiograma, percebemos que a melhor informação é aquela que os alunos retêm, quer seja por entender o fenômeno elétrico ou por seguir um
raciocínio lógico. Dessa forma, nosso livro ABC do ECG se baseia em concei-
Dr. Nelson Samesima Eletrofisiologista. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
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PREFÁCIO
º ano da
normal”. Já havia estudado toda a anatomia do sistema cardiovascular no º ano, atenção que pude em todas as coisas que o professor explicava e, ao final da aula, cheguei à seguinte conclusão: “é impossível que alguém entenda este exame!!!”. Não consegui estabelecer nenhuma relação de nada com nada e fiquei extremamente aborrecido porque, como Cardiologista, sabia que deveria dominar o ECG como ninguém. Caminhando pelos corredores da minha faculdade encontrei um médico
se poderia me reunir um dia com ele para ver como analisava o ECG. No dia seguinte estava lá e pude ver que alguém no mundo realmente entendia o exame e parecia haver alguma lógica no que ele explicava com relação professor simples que a compõem”. Então comprei livros sobre ECG e passei a ir todos os dias pela manhã para acompanhar os laudos de ECG feitos no hospital. Conheci alguns médicos Cardiologistas que também frequentavam a sala de laudo e pude, pouco a pouco, encaixar todas as peças do quebra-cabeça.
o
Coração (Incor) e passei a maior parte do tempo no Departamento de Méimpressionante meus conhecimentos em ECG. Depois da faculdade fiz residência em Clínica Médica, Cardiologia e especialidade em Arritmias Cardíacas. Hoje, passados mais de 10 anos de formado, vejo todos os dias que sempre há uma manifestação Eletrocardiográfica nova e um exame que nos ensina que o aprendizado do ECG é Convido a todos a iniciarem o aprendizado do ECG de uma forma extrecomo um exame complementar que reúne todas as melhores qualidades que um exame pode ter: não tem contraindicação, tem facilidade técnica torácica no pronto-socorro e arritmias), tem baixo custo e pode ser interpretado em qualquer lugar do mundo, por qualquer pessoa habilitada.
Dr. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
ÍNDICE
ÍNDICE
Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13 Carlos Alberto Pastore
Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23 Rafael Munerato
Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas........................................ 45 Rafael Munerato
Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 75 Rafael Munerato
Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 103 Rafael Munerato
Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 141 Nelson Samesima
Casos clínicos .................................................................................. 241 Referências bibliográficas ............................................................... 263 Índice remissivo .............................................................................. 265
Capítulo
1
Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore
1. Introdução A vetorcardiografia é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do Eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o de um modo tridimensional. que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitação na (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a
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ABC do ECG Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha médio-axilar esquerda, o E na linha médio-esternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médioaxilar direita e o M na linha médio-espiFigura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool. O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerdadireita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y,
Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos X e Y, o plano frontal, e dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita).
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Capítulo
3
Sobrecarga das câmaras cardíacas Rafael Munerato
1. Introdução Com o avanço tecnológico da medicina, o uso do ECG para a determinação das sobrecargas das câmaras cardíacas se tornou um método menos acurado. Os critérios publicados para o propósito dessas têm algumas fasensibilidade e especificidade. Neste capítulo, serão descritos, exclusivamente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses princípios. As sobrecargas atriais são determinadas pela análise da onda P (despolarização dos átrios), enquanto as ventriculares pela análise do complexo QRS (despolarização dos ventrículos). As sobrecargas direitas têm o desvio de eixo para a direita (nos casos de átrio e ventrículo direitos) como eletrículo esquerdos seja realizado, não é necessário o desvio de eixo.
2. Sobrecarga Atrial Direita (SAD) A onda P normal possui 2 componentes: - 1º componente: despolarização do átrio direito. - 2º componente: despolarização do átrio esquerdo, conforme Figura a seguir:
Figura 1 - Despolarização do átrio esquerdo
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ABC do ECG Como a despolarização do átrio direito é o primeiro componente da formação da onda P, tem-se que, na SAD, por mais que este aumente, a duração total da onda P não se modifica, mas sim sua amplitude. Deste modo, as alterações provocadas pela SAD nos parâmetros da onda P são: - Aumento da amplitude da onda P, 2,5mm (duração constante); o
), pois se há SAD, ocorre
desvio do eixo para direita.
Figura 2 - Desvio do eixo da onda P à direita
Figura 3 A - Eletrocardiograma demonstrando a sobrecarga atrial direita: derivação D2 com onda P apiculada e aumento da amplitude
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