Extensivo Aplicado Clínica Médica - Volume 1 Cardiologia • Medicina Intensiva • Pneumologia • Nefrologia
AUTORES
Felipe Augusto de Oliveira Souza Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Clínica Médica, Cardiologia Clínica e Arritmia Clínica e Invasiva e mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Bárbara Maria Ianni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Livre-Docente pela FMUSP.
Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).
Fabrício Martins Valois Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
Ana Cristina Martins Dal Santo Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos Hospitais A. C. Camargo e São Camilo. Médica nefrologista do Hospital São Luiz.
APRESENTAÇÃO
P
or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta
pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente. A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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Casos Clínicos - Cardiologia Respostas - Cardiologia
17 51
Casos Clínicos - Medicina Intensiva 79 Respostas - Medicina Intensiva 125
Casos Clínicos - Pneumologia Respostas - Pneumologia
165 197
Casos Clínicos - Nefrologia Respostas - Nefrologia
219 253
a i g o l o i d r a C
1.
Um paciente de 48 anos, durante consulta com o cardiologista para fazer um checkup, apresenta-se assintomático, negando Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e diabetes mellitus. É ex-tabagista e, ao exame físico, apresenta peso = 82kg, altura = 1,90m e PA = 134x78mmHg. ECG normal (Figura). Foram solicitados exames para a estratificação de risco, com os seguintes resultados: teste ergométrico negativo para isquemia, colesterol LDL = 180mg/dL, colesterol HDL = 48mg/dL, triglicerídeos = 552mg/dL e glicemia de jejum = 102mg/dL.
a) Qual é o diagnóstico e a conduta inicial para o paciente?
17
Extensivo aplicado
Após 6 meses de tratamento (mudança do estilo de vida e tratamento medicamentoso), o paciente apresenta triglicerídeos = 162mg/dL, colesterol LDL = 176mg/dL e colesterol HDL = 46mg/dL. O paciente obteve pontuação 4 na escala de Framingham.
b) Qual é a probabilidade de um evento coronariano nos próximos 10 anos e qual é a meta de tratamento (nível dos lipídios) a esse paciente?
c) Após 3 meses de tratamento com estatinas, o paciente refere dor muscular. Foi solicitado CPK com resultado = 5.576U/L. Qual é a conduta?
2.
Uma senhora de 89 anos, hipertensa e dislipidêmica, apresenta-se ao setor de emergência com quadro de dor torácica na região anterior do tórax, de forte intensidade, que se irradia para a região dorsal. Ao exame físico: PA = 85x45mmHg, FC = 112bpm, FR = 32irpm, SatO2 = 92% (ar ambiente), má perfusão periférica e, no exame cardiovascular, apresenta-se com sopro diastólico (4+/6+) em foco aórtico. Foi realizado ECG em ritmo sinusal e com
18
CARDIOLOGIA
RESPOSTAS Caso 1 a)
Hiperlipemia mista, caracterizada por aumento do colesterol (LDL >160mg/dL) e dos triglicérides (TGC >150mg/dL). A conduta nos casos em que observamos triglicérides >500mg/dL consiste no tratamento da hipertrigliceridemia com fibratos, pelo risco de pancreatite aguda. Fibratos são derivados do ácido fíbrico, e seus efeitos são atribuíveis à ativação dos receptores nucleares PPAR-alfa (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor alfa), que modulam a transcrição de múltiplos genes envolvidos no metabolismo lipídico. São fármacos que aumentam a produção da lipase lipoproteica, responsável pela hidrólise intravascular dos triglicérides, reduzindo seus níveis de 30 a 60% e aumentando o colesterol HDL de 7 a 11%.
b)
O paciente apresenta 4 pontos (risco de 1% de evento coronariano nos próximos 10 anos), caracterizado como baixo risco (<10% de risco de evento coronariano em 10 anos). As metas são colesterol LDL <160mg/dL e não HDL <190mg/dL.
c)
Os principais efeitos adversos das estatinas incluem hepatite, miosite e rabdomiólise. Recomendam-se dosagem inicial de CPK e transaminases com reavaliação no 1º retorno a cada aumento de dose. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra 1 ou mais dos seguintes critérios: aumento de CPK >10 vezes o valor normal ou persistência dos sintomas musculares. O paciente desenvolveu miopatia pela estatina e apresenta níveis de CPK >10 vezes o limite superior da normalidade, sendo recomendada a suspensão do tratamento com estatinas no momento.
Caso 2 a)
Dissecção aórtica aguda, sendo o sintoma mais prevalente dor torácica, geralmente súbita, lancinante, de forte intensidade, que se irradia para o dorso. Quando ocorre na aorta ascendente, tende a evoluir com hipotensão (tamponamento cardíaco) e insuficiência aórtica (dissecção retrógrada da aorta). Outro achado, conhecido como pseudo-hipotensão, é a dissecção da artéria braquiocefálica, levando a aferição inadequada. A dor característica, a presença de sopro de insuficiência aórtica e os déficits de pulsos são achados típicos.
b)
Os fatores de risco são idade avançada, hipertensão arterial descontrolada, uso de cocaína, tabagismo, dislipidemia, doenças congênitas (válvula aórtica bicúspide e coarctação da aorta), doenças do tecido conectivo (Marfan e Ehlers-Danlos) e doenças inflamatórias (Takayasu, Behçet, sífilis e arterite de células gigantes).
51
c i d e M
a v i s n e t n I ina
Uma mulher de 75 anos encontra-se no 4º dia de pós-operatório de colocação de prótese no joelho esquerdo. Estava evoluindo satisfatoriamente na enfermaria, quando há 1 dia começou a referir dispneia e dor torácica ventilatório-dependente bilateral, mais intensa na base do hemitórax direito. O exame físico evidenciou taquipneia (25irpm), expansividade reduzida nas regiões descritas, sendo sua PA = 160x80mmHg, ausculta cardíaca com desdobramento fixo da 2ª bulha com pulso rítmico de 120bpm, discreta estase jugular e cianose periférica. O ECG, nesse momento, revelou apenas taquicardia sinusal. A radiografia de tórax evidenciou cardiomegalia, opacidade triangular no terço médio do hemitórax direito, elevação da hemicúpula diafragmática direita e velamento do seio costofrênico ipsilateral:
79
MEDICINA INTENSIVA
1.
Extensivo aplicado Em vista da alteração radiológica, complementou-se a investigação com tomografia de tórax, que evidenciou:
a) Qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
b) Quais alterações poderiam ser observadas na gasometria arterial dessa paciente?
80
RESPOSTAS
a)
O diagnóstico é tromboembolismo pulmonar (TEP). A tomografia descrita corresponde, na verdade, a um corte coronal de angiotomografia de tórax que evidencia claramente trombos nas artérias pulmonares bilateralmente, mais evidentes à direita (observar a Figura). É importante ressaltar que a paciente está no pós-operatório de cirurgia ortopédica, que aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 5 a 20 vezes. Além disso, a ocorrência de TEP pode resultar em disfunção aguda de câmaras direitas, explicando, dessa forma, o achado de turgência jugular; de modo semelhante, a ocorrência de hipertensão pulmonar decorrente do próprio TEP pode resultar em desdobramento fixo da 2ª bulha.
b)
Apesar de possível, é incomum TEP com valores gasométricos (paO2, paCO2 e gradiente alveoloarterial) inteiramente normais. Ou seja, em pacientes com TEP é comum o achado de alcalose respiratória com hipoxemia, configurando uma forma de insuficiência respiratória hipoxêmica (efeito espaço-morto). O gradiente alveoloarterial, em vista do desequilíbrio da relação V–Q, encontra-se tipicamente alargado.
c)
Os achados à radiografia de tórax raramente são conclusivos para o diagnóstico de TEP aguda, sendo mais importantes para o diagnóstico diferencial e para a avaliação da cintilografia de perfusão. Podem ser normais e, na presença de dispneia de causa não
125
MEDICINA INTENSIVA
Caso 1
P
a i g o l o m u ne
1.
PNEUMOLOGIA
Um paciente de 26 anos procura auxílio médico por dispneia há cerca de 4 meses. Relata melhora do sintoma ao se deitar e piora ao se pôr de pé, mas nega tosse, dor torácica, chiado no peito e edema periférico. Não apresenta comorbidades e nega atopia, etilismo ou tabagismo. Ao exame, apresenta-se eupneico, com SatO2 = 96% (deitado); não há estigmas patológicos à propedêutica cardiopulmonar. Foi observada a seguinte conformação dos dígitos:
165
Extensivo aplicado a) Que causas podem ser enumeradas para o achado à ectoscopia?
b) Como você denominaria o padrão de dispneia apresentado? Que manobra poderia ser realizada ao exame físico para fundamentar o relato do paciente?
c) O paciente apresentou SatO2 de 91% na posição sentada. Quais são as suas hipóteses diagnósticas e como você as confirmaria?
2. Uma mulher de 42 anos, com diagnóstico de AIDS, procurou auxílio médico por relato
de percepção de coloração arroxeada nos dedos e lábios, notado há cerca de 1 semana. Houve piora há cerca de 4 dias, apresentando mal-estar, cefaleia e tonturas, mas sem dispneia, dor torácica ou febre. Usa AZT/3TC/EFV, tendo iniciado dapsona há 2 semanas para profilaxia de pneumocistose – alergia a sulfa. Utiliza contraceptivo oral e não é fumante. Ao exame, PA = 120x80mmHg, orientada, hidratada, com cianose (+++/4+) nas extremidades
166
RESPOSTAS
a)
O paciente apresenta baqueteamento digital, que denota proliferação de partes moles das falanges distais, com perda do ângulo agudo ungueal; surgindo uma convexidade no leito ungueal, que gera aspecto “em baqueta” dos dígitos. A fisiopatologia não é bem conhecida, mas aparenta envolver a ação de fatores de crescimento como o derivado de plaquetas em excesso na periferia, possivelmente por excesso de produção (como nas neoplasias) ou por falta de depuração pelos pulmões (como nas cardiopatias congênitas, onde o sangue pode passar diretamente das câmaras direitas para as esquerdas, evitando o filtro capilar pulmonar). As principais causas de baqueteamento são: - Cardiopatias congênitas; - Fístulas arteriovenosas; - Doenças pulmonares supurativas (fibrose cística, bronquiectasias, tuberculose) e fibrosantes; - Neoplasia de pulmão; - Síndrome hepatopulmonar; - Endocardite; - Doenças intestinais inflamatórias; - Idiopático/constitucional. É importante lembrar que a hipóxia em si não é um fator causal do baqueteamento, tampouco a doença pulmonar obstrutiva crônica.
b)
O padrão de dispneia apresentado, com melhora ao se deitar e piora ao se pôr de pé, é denominado platipneia. Esta geralmente ocorre pela presença de fístulas arteriovenosas nas bases dos pulmões. Nos locais de fístula, o sangue não é bem oxigenado; quando o paciente se deita, o fluxo sanguíneo distribui-se igualmente pelos pulmões e a oxigenação não é comprometida. No entanto, quando o paciente assume outra posição (sentado ou em pé), o fluxo sanguíneo direciona-se para as bases, exacerbando o distúrbio de troca gasosa – surge a dispneia, que decorre da queda da oxigenação. Assim, uma forma de fundamentar o achado é a verificação de variação da oximetria da posição deitada para a sentada; se maior que 4%, denomina-se ortodeóxia, que é o correspondente de trocas gasosas da platipneia.
c)
A ocorrência de platipneia com baqueteamento torna possíveis 2 diagnósticos: síndrome hepatopulmonar e fístulas atrioventriculares pulmonares. Considerando que nas 2 síndromes há um curto-circuito no sistema arteriovenoso, que evita os capilares, os pacientes têm caracteristicamente ecocardiograma com microbolhas positivo. O exame é feito com a injeção de salina agitada na circulação venosa periférica. A salina agitada promove o surgimento de pequenas bolhas na solução, vistas pelo ecocardiografista apenas nas câmaras direitas; se forem observadas as bolhas nas câmaras esquerdas, será sinal de fluxo de sangue desviado dos capilares, ou por defeito do septo cardíaco (as
197
PNEUMOLOGIA
Caso 1
a i g o l Nefro
1.
Um paciente de 24 anos participava de uma maratona nas ruas de São Paulo em janeiro. A mãe do rapaz, que assistia à corrida, percebeu que o filho estava torporoso e confuso no final e por isso foi encaminhado ao pronto atendimento. Na admissão, a senhora relata que o jovem tinha apresentado 4 episódios de vômitos no dia anterior, associados à ingestão de maionese de origem duvidosa. Ao exame: REG, hipocorado (2+/4+), desidratado (3+/4+), PA = 90x70mmHg e FC = 120bpm. Exames laboratoriais: Na K U Cr Cloreto pH HCO3
159mmol/L 2,6mmol/L 48mg/dL 1,3mg/dL 58mmol/L 7,54 63mmol/L
NEFROLOGIA
a) Qual é a principal causa da hipernatremia?
219
Extensivo aplicado b) Cite as principais manifestações clínicas da síndrome.
c) Qual é o tratamento?
d) Qual é o motivo da hipocalemia? Explique a fisiopatologia desse distúrbio.
Quando você foi examinar o maratonista na enfermaria, após 3 dias, a mãe, que estava acompanhando o paciente durante a internação, iniciou quadro de crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Iniciadas as medidas para convulsão, o filho relata que a mãe foi submetida a paratireoidectomia há 2 semanas por adenoma da paratireoide e estava em uso de cálcio de forma regular, mas se esqueceu de fazer uso da medicação nesses dias em que o acompanhava.
220
RESPOSTAS
a)
Desidratação hipertônica, em razão da perda desproporcional de água em relação à de sódio.
b)
- Ressecamento da pele e das mucosas e presença de olhos encovados; - Irritabilidade, sonolência ou torpor; - Confusão mental, convulsão, coma.
c)
A desidratação deve ser corrigida pela administração de solução hipotônica (NaCl a 0,45%) de forma lenta.
d)
Há 2 motivos para o paciente ter hipocalemia. Inicialmente, realizou uma maratona em janeiro (verão), portanto perdeu potássio no suor, mas essa perda é mínima. A principal causa da perda desse mineral nos maratonistas é a mesma da perda por vômitos, decorrente da alcalose metabólica advinda da perda de ácido clorídrico e não da perda do potássio do suco gástrico. Na fase inicial, a concentração do potássio plasmático diminui em decorrência do tamponamento que as células efetuam pelo pH alcalino. Em condições desse pH, os íons de potássio se movem para o intracelular devido à saída do hidrogênio da célula para o extracelular. A concentração do volume extracelular desenvolvida nesses casos é responsável pelo aumento agudo do bicarbonato e da aldosterona plasmática. Assim, a hipocalemia é principalmente decorrente da diurese induzida pela alcalose metabólica do que pelas perdas em si do potássio do suco gástrico.
e)
Representa um caso de hipocalcemia, em que ocorreu hiperexcitabilidade do sistema nervoso por aumento da permeabilidade neuronal ao sódio, despolarizando os neurônios e levando ao quadro convulsivo. O quadro clínico é caracterizado por cãibras musculares, fraqueza e tetania, espasmo carpopedal, convulsões, diplopia, estridor e dispneia por laringoespasmo, fasciculações musculares.
f)
Os principais são os sinais de Chvostek e de Trousseau. O primeiro é a presença de espasmos dos músculos faciais em resposta à percussão do nervo facial na região zigomática. É válido lembrar que pode ser positivo em até 10% das pessoas normais.
253
NEFROLOGIA
Caso 1