Coleção Extensivo Aplicado 2014 - Volume 2

Extensivo Aplicado Clínica Médica - Volume 2 Infectologia • Hematologia • Reumatologia • Dermatologia

AUTORES

Durval Alex Gomes e Costa Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André. Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.

Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina. Especialista em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Renan de Almeida Agustinelli Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residente de Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

APRESENTAÇÃO

P

or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta

pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente.

A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

o os de l.

P

tir os O 10

ro lugar!

Casos Clínicos - Infectologia Respostas - Infectologia

17 63

Casos Clínicos - Hematologia Respostas - Hematologia

115 163

Casos Clínicos - Reumatologia Respostas - Reumatologia

189 214

Casos Clínicos - Dermatologia Respostas - Dermatologia

239 263

a i g o l o t c e f In

1. Uma paciente de 43 anos e viúva há 1 mês apresenta queixa de fraqueza com dificul-

dade de movimentos finos, interpretada como estresse, já que estava trabalhando muito.

Há 1 semana, teve piora dos movimentos, e os parentes notaram que ela “puxava” a perna direita e o braço direito. Procurou o pronto-socorro e na avaliação inicial do médico apresentava monilíase oral, alopecia e dermatite seborreica. O médico avisa a paciente que suspeita de infecção pelo HIV e solicita teste rápido para confirmar o diagnóstico, que vem positivo em uma amostra.

a) Se o médico do pronto-socorro pensou em infecção pelo HIV, qual seria a melhor maneira de estabelecer o diagnóstico?

A paciente apresenta, ao exame físico, dermatite seborreica e alopecia e encontra-se emagrecida e descorada, com FC = 120bpm, PA = 90x60mmHg, febre (38,3°C) e FR = 18irpm; monilíase oral extensa; força muscular grau III na região do membro superior direito e grau II no membro inferior direito; raio x de tórax normal; hemograma com Hb = 8,5, leucócitos = 2.200, neutrófilos = 80% e plaquetas = 150.000. Você solicita tomografia de crânio e, como o radiologista de plantão acha a imagem suspeita, sugere ressonância de encéfalo, solicitada por você, com a seguinte imagem:

17

Extensivo aplicado

b) A paciente tem critérios para sepse? Discuta os critérios que definem ou excluem tal diagnóstico.

c) Sugira 3 diagnósticos prováveis para a ressonância de crânio e o tratamento possível de cada um deles, enumerando por ordem de frequência, com base na história clínica e nos dados apresentados.

18

INFECTOLOGIA

RESPOSTAS

Caso 1 a)

O diagnóstico de HIV não pode ser confirmado apenas por 1 teste rápido isoladamente. Segundo o Ministério da Saúde, a confirmação da infecção pelo HIV deve ser realizada por testes de triagem (geralmente imunoensaio) e posteriormente de testes confirmatórios. Desta forma, o diagnóstico passa por um teste de imunoensaio inicialmente, classificado como teste de etapa I. O ELISA é um imunoensaio e, caso este seja negativo, dada a alta sensibilidade, o exame é liberado como negativo.

Caso o exame inicial venha positivo, é necessário outro teste de imunoensaio (quimioluminescência, por exemplo), já classificado como etapa II. Se este 2º exame vier positivo, deverá ser realizado exame confirmatório, como imunofluorescência ou immunoblot. Se o exame confirmatório for positivo, outra amostra de sangue deverá ser coletada (para descartar troca de material no laboratório), e a sequência deve ser repetida.

O exame de western blot, apesar de ser confirmatório, fica reservado apenas para casos em que há discordância dos exames confirmatórios prévios (imunofluorescência e immunoblot – Figura 1).

Com relação aos exames de teste rápido para o HIV, existe uma Portaria que permite o diagnóstico com exames rápidos e mais modernos. Estes têm sensibilidade e especificidade muito semelhantes às de triagem, como o ELISA. Neste caso, não há necessidade de outros testes, desde que utilizados 2 tipos diferentes de teste rápido (Figura 2).

No caso descrito, o diagnóstico não está confirmado, já que houve apenas 1 teste rápido.

Esquema de diagnóstico de HIV pelos exames habituais:

63

Extensivo aplicado

Esquema de diagn贸stico de HIV utilizando testes r谩pidos modernos:

64

Testes ELISA

Funções Triagem

Observações - Risco de falso positivo; - Boa sensibilidade.

- Risco de falso positivo;

Quimioluminescência

Triagem

- Alta sensibilidade (maior que ELISA na maioria das vezes); - Pouca chance de falso negativo (só mesmo em janela).

- Só feito atualmente quando outros exames de confirmação são indeterminados;

Western blot

Confirmação

- Não deve ser o 1º exame de HIV; - Possibilidade de falso negativo (demora mais tempo para positivar).

Imunofluorescência Confirmação Triagem ocasional, Testes rápidos (Biomas podem ser con-Manguinhos, rapid firmatórios se assocheck etc.) ciados

PCR carga viral HIV

Investigação de casos prováveis de janela imunológica

- Teste atual de rotina para confirmação quando os de triagem são positivos; - Possibilidade de falso negativo, pois demora mais tempo para positivar que os de triagem.

- Alta sensibilidade e especificidade; - Só usados como confirmatórios se associados a pelo menos 2 testes rápidos diferentes positivos.

- Exame mais precoce que pode detectar o vírus HIV; - Não serve para confirmação (risco de falso positivo por contaminação na sua realização); - Se positivo, aguardar tempo para solicitar os exames de rotina, triagem e confirmação.

- Não serve para diagnóstico;

Pesquisa do antíge- Apenas para investigano P24 ção de casos prováveis

b)

- Mais precoce que a maioria dos testes de triagem; - Se positivo, aguardar tempo para solicitar os exames de rotina, triagem e confirmação.

A sepse é definida como achados definidores de síndrome da resposta inflamatória sistêmica com foco definido de infecção. Os critérios para o diagnóstico são a presença de 2 ou mais dos seguintes: - Temperatura >38° ou <36°C; - FC >90bpm (não confundir com o conceito de taquicardia, que é de FC >100bpm); - FR >20irpm ou paCO2 <32mmHg ou necessidade de ventilação mecânica; - Leucócitos >12.000 células/mm3 ou <4.000 células/mm3, ou presença de >10% de formas imaturas de neutrófilos.

65

INFECTOLOGIA

Portanto, o teste rápido nas salas de emergência é uma metodológica cada vez mais frequente na investigação de quadros suspeitos, mas para fechar o diagnóstico necessita de 2 tipos de teste rápidos diferentes positivos (de última geração). Em resumo, a Tabela a seguir descreve os tipos de exames existentes para HIV e suas funcionalidades:

Extensivo aplicado Portanto, a paciente tem critérios para definição de síndrome da resposta inflamatória sistêmica, mas não para sepse, já que precisaria de um foco definido (apesar da lesão no Sistema Nervoso Central – SNC – ser um foco provável, ainda não está definido como único).

A toxoplasmose do SNC (provável infecção que levou a tudo isso) pode levar a quadro de resposta inflamatória humoral difusa com o aspecto clínico visto. Do ponto de vista teórico, não é prontamente causa de sepse (até que se prove o contrário, outros focos devem ser avaliados).

c)

A ressonância mostra lesão na região de gânglios da base à esquerda, com realce do contraste e formação de cápsula, o que caracteriza lesão por toxoplasmose no SNC, sendo a 1ª hipótese. O tratamento indicado é feito com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico. Como a paciente apresenta anemia importante, a sulfadiazina deve ser substituída em tal caso por clindamicina para não piorar a anemia (a sulfa pode piorar a lesão diretamente na medula, com piora da anemia).

A principal hipótese diagnóstica para um caso de HIV com lesão do SNC nesta localização sempre será toxoplasmose. Como o diagnóstico definitivo desse tipo de lesão deve ser feito por meio de biópsia, o tratamento empírico é feito inicialmente (pois a biópsia do SNC pode piorar as lesões). Em média, após 2 semanas do início do tratamento já existe a possibilidade de avaliação da resposta e da necessidade de biópsia.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com linfoma do SNC (normalmente não há contraste e presença de halo) e tuberculose do SNC (lembrar que cursa mais com encefalite do que com tuberculoma – abscesso). Os tratamentos indicados são com quimioterapia e esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol), respectivamente.

Algumas características diferenciam o linfoma da neurotoxoplasmose e da TB em pacientes com HIV nesta situação: Diagnósticos

Características - Lesões múltiplas;

Toxoplasmose

- Lesões próximas à capsula interna ou aos núcleos da base; - Com contraste, evidência de cápsula.

- Lesão única normalmente;

Linfoma

- Sem evidência de cápsula (conteúdo homogêneo); - Contorno irregular.

- Lesões múltiplas;

Tuberculose (tuberculoma)

- Conteúdo heterogêneo; - Cápsula fina ou ausência de cápsula.

d)

66

Primeiramente, com relação ao parceiro, deve ser recomendado o uso de preservativos entre eles e que esse repita o exame em até 3 meses para descarte de janela imunológica.

O diagnóstico de HIV pode não ser feito por conta da janela imunológica, o que justifica a repetição do exame em até 3 meses. Atualmente, não há mais janelas imunológicas de 6 meses. Isso porque a maioria dos exames atuais detecta a conversão em 30 a 45 dias.

Nos casos de HIV agudo ou dúvida sobre o exame, pode ser feita a carga viral, exame que não serve como confirmatório no diagnóstico, mas que ajuda a detectar precocemente o início da infecção. A janela imunológica é determinada como o período que soma o

H

a i g o l o t a m e

115

HEMATOLOGIA

1.

Uma paciente de 27 anos vem ao ambulatório de Hematologia com história de que, ao tentar realizar doação de sangue, houve constatação de baixos níveis de hemoglobina à triagem inicial. Apresenta resultado de hemoglobina em torno de 7g/dL, segundo exame realizado pré-doação. Refere ter anemia desde os 13 anos e sempre ter se tratado com complexo B, ácido fólico e sulfato ferroso. Relata também que melhora com tal tratamento, mas que, assim que suspende o uso dessas medicações, sua anemia reaparece. No momento, relata somente fraqueza inespecífica e tonturas a exercícios físicos, pois é personal trainer em academia. Quanto aos antecedentes pessoais, nega etilismo, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doenças infectocontagiosas, menarca em torno de 12 anos, sempre com fluxos intensos e irregulares, quase sempre 2 vezes ao mês, com duração em torno de 10 dias, cada fluxo. Tem boa e variada ingesta alimentar, com preferência para carnes brancas. Ao exame físico, nota-se palidez cutâneo-mucosa acentuada (+4/+4), além de alteração ungueal, conforme a Figura a seguir:

Extensivo aplicado Você solicita um hemograma com reticulócitos, que apresenta os seguintes resultados: He = 1.570.000/mm3, Hb = 7,1g/dL, Ht = 25%, VCM = 67fL, HCM = 19pg, CHCM = 28g/dL, RDW = 28%, GB = 5.051/mm3, segmentados = 3.451/mm3, linfócitos = 1.200/mm3, eosinófilos = 400/mm3, plaquetas = 567.000/mm3 e reticulócitos = 2,1%. Seu preceptor da Hematologia avalia a lâmina de sangue periférico da paciente, a qual se revela como na Figura a seguir:

a) Considerando o quadro descrito, qual é a principal possibilidade diagnóstica?

b) Quais são os exames laboratoriais iniciais que devem ser solicitados e os resultados esperados?

116

RESPOSTAS

a)

Síndrome astênica e síndrome anêmica de causa a esclarecer. Considerando a história de fluxo menstrual abundante há pelo menos 10 anos, associado a alterações laboratoriais como hipocromia, microcitose e valores aumentados de RDW, a possibilidade diagnóstica de anemia ferropriva é extremamente alta. Lembrar que a anemia ferropriva é indubitavelmente a mais prevalente dentre as anemias, especialmente dentre as mulheres em idade fértil.

b)

Hemograma, reticulócitos e perfil do ferro. Espera-se encontrar as alterações descritas a seguir: - Ferro: baixo; - Ferritina: baixa; - Transferrina: normal ou alta; - Saturação de transferrina: baixa; - Capacidade total de ligação do ferro: alta.

c)

Esta anemia se classifica como hipoproliferativa. Apesar de o índice de reticulócitos estar acima de 2%, o índice de reticulócitos corrigido se encontra em torno de 1,24%, tornando-a hipoproliferativa (reticulócitos corrigidos menores que 2%). Os reticulócitos indicam diretamente o nível de regeneração medular. Assim, nas anemias hipoproliferativas (como na anemia ferropriva, na anemia aplásica, na leucemia), em que se tem produção deficiente da série vermelha, existe reticulocitopenia; nas anemias hiperproliferativas (hemolíticas, por hemorragia aguda), os reticulócitos estão altos (reticulócitos corrigidos acima de 2% e absolutos maiores ou iguais a 100.000/mm3). Segue a fórmula para correção do índice de reticulócitos: IRC: reticulócitos (%) x Hb do paciente/Hb normal (13 para homens, 12 para mulheres).

Na prática clínica, a utilidade da contagem dos reticulócitos é bastante confiável quando determinamos a contagem absoluta, comumente fornecida nos contadores automatizados, sendo considerados valores normais aqueles entre 25.000 e 75.000/mm3 (nesses casos, não há necessidade de calcularmos o índice de reticulócitos corrigido, pois já temos o valor absoluto, o mais importante).

d)

A alteração ungueal em questão se chama coiloníquia (unhas “em colher”, quebradiças e fracas); no sangue periférico, observam-se hipocromia (palidez da célula hemática) e microcitose (hemácias de tamanho reduzido).

e)

Anemia ferropriva, confirmada pelo perfil de ferro típico da ferropenia já citado.

f)

O tratamento da anemia ferropriva envolve não só a reposição do ferro, por meio do uso de sulfato ferroso (ou suas mais variadas apresentações no mercado), como também a

163

HEMATOLOGIA

Caso 1

R

a i g o l o t a m eu

a) Qual é o diagnóstico sindrômico neste caso e a principal hipótese diagnóstica?

189

REUMATOLOGIA

1.

Um homem de 58 anos procura o serviço de Reumatologia por dores nas mãos, nos pés e nos joelhos há 3 meses. Refere rigidez matinal de 30 minutos, principalmente nas mãos, e estalos em ambos os joelhos aos movimentos de flexoextensão. Nos pés, refere dor ao acordar, na região plantar. Nos demais aparelhos, sem queixas específicas. Ao exame físico, observam-se sinovite de 1ª e 2ª MCFs na mão direita e sinovite na 3ª IFP da mesma mão e dor à palpação da 2ª e da 3ª IFDs esquerdas e 5ª IFD direita. Não há evidência de artrite nos joelhos nem nos pés.

Extensivo aplicado b) Verificando o raio x das mãos a seguir e com os seguintes resultados de exames: VHS = 30mm, fator reumatoide = 30UI, anti-CCP negativo e Proteína C Reativa (PCR) = 1mg/dL, poderíamos confirmar a hipótese diagnóstica?

c) Qual é a melhor conduta terapêutica?

190

Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)

Trata-se de homem de 58 anos, com queixas poliarticulares de dores e evidência de sinovite ao exame físico em pelo menos 3 articulações das mãos. A hipótese de síndrome reumatoide deve ser aventada. Neste caso, a principal hipótese diagnóstica é Artrite Reumatoide (AR), já que há acometimento de pelo menos 3 articulações, sendo esse acometimento o da mão.

b)

Seguindo os novos critérios de classificação para AR (ACR/EULAR-2010), o paciente teria pontuação igual a 6 pontos, o que o classificaria definitivamente como diagnóstico de AR. - Acometimento de 1 a 3 pequenas articulações = 2 pontos; - Fator reumatoide positivo em títulos baixos = 2 pontos; - PCR e VHS anormais = 1 ponto; - Duração dos sintomas >6 semanas (8 semanas) = 1 ponto.

Segue o critério de classificação para AR: População-alvo (quem deve ser testado?)

- Paciente com pelo menos 1 articulação com sinovite clínica definida (edema)*; - Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença.

Acometimento articular (0 a 5) 1 grande articulação - 0 2 a 10 grandes articulações - 1 1 a 3 pequenas articulações (grandes não contadas) - 2 4 a 10 pequenas articulações (grandes não contadas) - 3 >10 articulações (pelo menos 1 pequena) - 5

Sorologia (0 a 3) FR negativo e ACPA negativo - 0 FR positivo ou ACPA positivo em baixos títulos - 2 FR positivo ou ACPA positivo em altos títulos - 3

Duração dos sintomas (0 a 1) <6 semanas - 0 ≥6 semanas - 1

Provas de atividade inflamatória (0 a 1) PCR normal e VSH normal - 0 PCR anormal ou VSH anormal - 1 * Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições como lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes, um reumatologista deve ser consultado.

214

Os critérios propostos se baseiam em um sistema de pontuação por meio de um escore de soma direta. As manifestações são divididas em 4 domínios: acometimento articular, sorologia, duração dos sintomas e provas de atividade inflamatória. Uma pontuação maior ou igual a 6 classifica um paciente como tendo AR. Se, no entanto, utilizássemos os critérios antigos de classificação diagnóstica (ACR-1987), não seria possível fechar o diagnóstico para AR, já que por esse sistema de classificação seriam necessários pelo menos 4 dos 7 critérios a seguir: Definições

Rigidez matinal

Rigidez matinal com duração de, pelo menos, 1 hora até a melhora máxima

Artrite de 3 ou mais áreas articulares

Ao menos 3 áreas articulares simultaneamente afetadas, observadas pelo médico (interfalangianas proximais, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e metatarsofalangianas)

Artrite das articulações das mãos

Artrite em punhos ou metacarpofalangianas ou interfalangianas proximais

Artrite simétrica

Envolvimento simultâneo de áreas de ambos os lados do corpo

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras ou em regiões justa-articulares

Fator reumatoide sérico positivo

Presença de quantidades anormais de fator reumatoide

Alterações radiográficas

Radiografias posteroanteriores de mãos e punhos demonstrando rarefação óssea justa-articular ou erosões

Dos 7 critérios, o paciente apresentaria apenas 3: artrite de 3 ou mais articulações, artrite em mãos e títulos alterados de fator reumatoide.

Este caso ilustra bem o real motivo da necessidade do desenvolvimento de um novo sistema de classificação para AR. No caso, o paciente poderia ser encarado, erroneamente, apenas com o diagnóstico de osteoartrose de mãos (confirmado pelo raio x).

Com o reconhecimento de que o tratamento precoce consegue melhores resultados em pacientes com AR, a necessidade de identificar precocemente esses casos tem sido crescentemente enfatizada. Por isso, melhorar a sensibilidade diagnóstica da AR torna-se imperativo.

c)

Trata-se de paciente com diagnóstico de AR precoce (tempo de evolução <6 meses), e é fundamental iniciar Drogas Modificadoras de Curso de Doença Sintéticas (DMCDSs). São várias as opções terapêuticas iniciais (cloroquina, metotrexato, sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, leflunomida), mas como têm um tempo de início de ação demorado (15 a 30 dias) se deve iniciar uso de corticosteroide em doses baixas (menores que 20mg de prednisona ou equivalente) para controle rápido do processo inflamatório.

d)

Segundo o Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, após falha de uma DMCD, recomenda-se a troca por outra em monoterapia ou o uso de combinações de DMCDs aguardando-se um período máximo de 6 meses para definir ausência de resposta ao tratamento instituído. Caso o paciente persista com atividade de doença moderada a alta, está indicada a terapia imunobiológica.

215

REUMATOLOGIA

Critérios

D

a i g o l o t a m er

1. Um paciente de 53 anos dá entrada no pronto-socorro referindo dor nas regiões to-

rácica e precordial, com irradiação para o dorso. O paciente classifica essa dor como de forte intensidade, e apresentou sudorese e mal-estar inespecíficos associados, mas nega dispneia. Ao exame físico: - PA = 160x90mmHg; FC = 98bpm e FR = 28irpm; - BRNF, 2T, sem sopros; - MV+ bilateralmente sem RA.

Tomadas todas as medidas para investigar uma origem cardiovascular para a dor e sendo todos os achados laboratoriais normais, o paciente permaneceu em observação e foi medicado com analgésicos e anti-inflamatórios. No dia seguinte, apresentou o seguinte quadro dermatológico (Figura).

239

DERMATOLOGIA

a) Cite as principais hipóteses diagnósticas.

Extensivo aplicado

b) Quais s茫o as hip贸teses diagn贸sticas?

O exame a seguir ajudou a fechar o diagn贸stico.

240

RESPOSTAS

a)

O paciente deu entrada com dor torácica aguda e, como não há indícios de comprometimento pulmonar, as principais hipóteses seriam insuficiência coronariana (angina instável ou infarto do miocárdio) e aneurisma dissecante da aorta. Também é preciso considerar dores de origem osteomusculares da região dos arcos costais.

b)

O paciente apresenta área de eritema com vesículas e bolhas encimadas, e, pelo fato de ter sido feito uso de analgésicos e anti-inflamatórios, somos induzidos a pensar em farmacodermia. No entanto, considerando o quadro de dor torácica prévio, o diagnóstico mais provável é herpes-zóster, sendo o início do quadro álgico o zoster sine herpete (do latim, zóster sem bolhas). Uma 3ª possibilidade, mais remota pela ausência de febre e a localização, seria erisipela bolhosa.

c)

Trata-se de exame citopatológico de esfregaço do assoalho de uma das bolhas da lesão, denominado citodiagnóstico de Tzanck (ou teste de Tzanck), no qual a lâmina é preparada com a coloração de Giemsa e são encontradas células gigantes virais multinucleadas, confirmando a infecção pelo herpes-vírus 3, causador da varicela-zóster.

d)

A infecção pelo herpes-vírus 3 necessita de tratamento com os antinucleosídeos virais, como aciclovir, valaciclovir e fanciclovir. A dose é bem maior do que para os casos de herpes-simples (aciclovir, 800mg, 5x/d, contra 200mg 5x/d no herpes-simples) e deve ser prolongada por 7 dias. O ideal é ter início já nas primeiras 48 horas do quadro, diminuindo a chance de neuralgia pós-herpética. Esta, na fase aguda, pode ser combatida com analgésicos potentes derivados da morfina (como codeína, 20mg, de 6/6h) e anti-inflamatórios não hormonais. O uso de corticoides sistêmicos a fim de prevenir a neuralgia pós-herpética não é comprovado pelos dados da Literatura, apesar de alguns médicos o fazerem na prática.

Caso 2 a)

Podemos classificar os achados clínicos sindromicamente, do ponto de vista da Neurologia, como provável neuropatia periférica a esclarecer, já que diminuição da sensibilidade e da força foi vista no exame neurológico; esse tipo de neuropatia periférica assimétrica é comum em processos inflamatórios de vasculites (Mononeuritis multiplex). Já do ponto de vista dermatológico, as lesões são profundas e com aspecto contusiforme compatíveis com paniculite (do tipo eritema nodoso). Sendo assim, temos esses 2 diagnósticos sindrômicos para iniciar a investigação.

263

DERMATOLOGIA

Caso 1