Extensivo Aplicado Clínica Médica - Volume 3 Endocrinologia • Neurologia • Psiquiatria • Geriatria
AUTORES
Leandro Arthur Diehl Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e Membro ativo da Latin American Thyroid Society (LATS).
Antonela Siqueira Catania Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela UNIFESP. Pós-doutora em Endocrinologia pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP). Título de especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Mônica Ayres de Araújo Scattolin Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC-SP). Especialista em Pediatria Geral e Comunitária e em Neurologia Infantil pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Títulos de Especialista em Pediatria e em Neurologia Infantil pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista em Psiquiatria e Psiquiatria Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.
César Augusto Guerra Graduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é preceptor da unidade hospitalar da Residência de Geriatria.
APRESENTAÇÃO
P
or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta
pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente. A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
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ro lugar!
Casos Clínicos - Endocrinologia Respostas - Endocrinologia
17 58
Casos Clínicos - Neurologia Respostas - Neurologia
93 116
Casos Clínicos - Psiquiatria Respostas - Psiquiatria
133 148
Casos Clínicos - Geriatria Respostas - Geriatria
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a i g o l o n i r c o End
1. Um jovem de 22 anos evoluiu com queixas de cansaço, poliúria, sede excessiva e perda
de peso (de 66 para 60kg), há cerca de 6 meses, e foi avaliado por outro médico na ocasião, que pediu vários exames e encontrou glicemias de jejum alteradas (322 e 371mg/dL, em dias diferentes). O médico prescreveu glibenclamida 5mg 2x/d, que o paciente usou por apenas 2 semanas, pois começou a apresentar hipoglicemias com a medicação. Ficou mais de 2 meses sem medicação nenhuma, até conseguir consulta com outro médico, que prescreveu insulina NPH 12 unidades cedo e 6 unidades ao deitar, medicação que vem usando há 2 meses, com melhora dos sintomas. Atualmente, nega hipoglicemias. O jovem procurou um endocrinologista para continuar o acompanhamento. Nos últimos controles de glicemia capilar, apresenta valores na faixa de 90 a 160mg/dL, em vários horários, sem hipoglicemias. Ao exame físico, está em bom estado geral, corado, hidratado, com 67kg, IMC = 23kg/m2 e PA = 110x60mmHg, sem acantose e sem outras alterações, mas com tireoide normal. O endocrinologista solicita alguns exames, colhidos sem o uso de medicação:
- Teste de tolerância oral à glicose: 148mg/ dL em jejum e 385mg/dL após 2 horas; - Hemoglobina glicada A1c: 8%; - Peptídio C: 1,2ng/mL (normal: 1,1 a 4,4); - Anticorpo anti-GAD: <1U/mL (normal: <1); - Urina I: glicosúria (3+/4+), sem cetonúria ou proteinúria, com sedimento normal. Na investigação, o endocrinologista também descobriu que o paciente tem vários familiares que desenvolveram diabetes entre 18 e 30 anos, conforme o heredograma ao lado:
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Extensivo aplicado a) Este paciente é diabético?
b) Como interpretar o peptídio C e o anti-GAD?
c) Como interpretar o heredograma?
d) Trata-se de que tipo de diabetes?
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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)
Este paciente, com certeza, é diabético, pois apresenta vários exames alterados, com valores suficientes para confirmar o diagnóstico: - Pelo menos 3 glicemias de jejum ≥126mg/dL (322, 371 e 148mg/dL); - Glicemia 2 horas após o teste de tolerância oral à glicose ≥200mg/dL (385mg/dL); - Hemoglobina glicada A1c ≥6,5% (8%). São necessários ao menos 2 exames alterados para confirmar o diagnóstico de diabetes, ou a presença de sintomas clássicos de hiperglicemia (polidipsia, poliúria, polifagia com perda de peso, embaçamento visual, adinamia e predisposição a infecções) mais um exame alterado, podendo ser quaisquer destes: glicemia de jejum, pós-sobrecarga ou hemoglobina glicada.
b)
O peptídio C é um indicador da secreção endógena de insulina e, sendo >0,6ng/mL, indica que o paciente ainda tem alguma reserva de insulina endógena, portanto, alguma massa de células betafuncionantes, o que é incomum entre pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em quem a secreção endógena de insulina costuma estar muito diminuída ou ausente. O anti-GAD, por sua vez, é um autoanticorpo dirigido contra a descarboxilase do ácido glutâmico, um antígeno das células betapancreáticas. Anti-GAD elevado indica autoimunidade contra as células beta, ou seja, provável diabetes mellitus tipo 1. De fato, cerca de 90% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 apresentam títulos elevados de anti-GAD no momento do diagnóstico. O paciente tem peptídio C em valores normais (indicando alguma secreção residual de insulina) e anti-GAD negativo (o que sugere ausência de autoimunidade contra as células betapancreáticas, secretoras de insulina). Esses achados sugerem que o diabetes não seja do tipo 1, mesmo que o paciente seja magro e jovem.
c)
Observa-se que, do lado paterno da família do paciente, há 3 gerações acometidas, com pelo menos 50% dos afetados em cada geração. Isso caracteriza um padrão de herança autossômico dominante, originado da família paterna.
d)
O tipo mais provável de diabetes mellitus, neste caso, é um diabetes monogênico, do tipo MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young), um distúrbio de apresentação clínica heterogênea, caracterizado por um tipo de diabetes não insulino-dependente com padrão de herança autossômico dominante e ausência de autoanticorpos, geralmente com início da hiperglicemia no final da adolescência ou no início da vida adulta (ou seja, entre os 10 e os 30 anos, em média, 25 anos). O MODY é a forma mais comum de diabetes monogênico e representa de 2 a 5% dos tipos de diabetes. Muitas vezes os pacientes recebem erroneamente o diagnóstico de
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a i g o l o r u e N
tando, há cerca de 1 ano, quadro progressivo de lentificação motora associado a tremor na mão direita. A família do paciente negou outras comorbidades, e o paciente não utiliza medicamentos de uso contínuo. No exame, apresentava PA = 130x80mmHg (com pouca variação de aferição em pé e deitado), pulsos rítmicos e, na avaliação neurológica, tinha bradicinesia, tremor e rigidez “em roda dentada” à direita e instabilidade postural, com reflexos e força muscular normais. Expressão facial do paciente:
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NEUROLOGIA
1. Um paciente de 62 anos é trazido a consulta médica com queixa de que vem apresen-
Extensivo aplicado a) Como diferenciar a síndrome piramidal da parkinsoniana? E qual síndrome o paciente apresenta?
b) Quais são as principais doenças que causam síndrome parkinsoniana?
c) Qual é o provável diagnóstico do paciente? E quais são os sinais de alerta que falariam contra o diagnóstico?
d) Quais são as opções terapêuticas para o provável diagnóstico?
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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)
A síndrome piramidal é caracterizada por fraqueza, hipertonia do tipo espástica (sinal “do canivete”), reflexos exaltados, presença do sinal de Babinski e abolição dos reflexos cutâneo-abdominais. Já a síndrome parkinsoniana é caracterizada por rigidez do tipo “roda dentada”, tremor em repouso (“em contar moedas”), instabilidade postural, marcha em pequenos passos, hiponímia facial e bradicinesia. O paciente apresenta síndrome parkinsoniana, e a foto representa a hiponímia facial (face “em máscara”).
b)
- Parkinsonismo primário (idiopático): · Doença de Parkinson – esporádico ou familiar. - Parkinsonismo secundário: · Induzido por drogas: neurolépticos, antieméticos (metoclopramida), lítio, antivertiginosas (cinarizina, flunarizina); · Hidrocefalia de pressão normal; · Infeccioso: pós-encefalítico, lues, AIDS, príon; · Parkinsonismo vascular; · Induzido por toxinas: Mn, CO, MPTP, metanol; · Estrutural: tumores, trauma cranioencefálico, hematoma subdural; · Metabólico: hipoparatireoidismo. - Síndromes Parkinson-plus: · Atrofia de múltiplos sistemas; · Degeneração corticobasal; · Paralisia supranuclear progressiva; · Síndromes demenciais: demência por corpúsculos de Lewy, doença de Alzheimer. - Parkinsonismo por outras doenças heredodegenerativas: · Doença de Huntington; · Neuroacantocitose; · Doença de Machado-Joseph; · Doença de Wilson.
c)
O provável diagnóstico é doença de Parkinson. Os principais sinais de alerta que falariam contra o diagnóstico da doença de Parkinson primária são: - Bradicinesia e rigidez simétrica; - Ausência de tremor; - Ausência de resposta à levodopa; - Mioclonias proeminentes; - Apraxia; - Fenômeno da “mão alienígena” (“estrangeira”); - Dificuldade no olhar conjugado para baixo;
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a i r t a i Psiqu
1. Uma paciente de 74 anos está no 4º dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca. Apre-
senta-se deitada no leito, entristecida, confusa, com déficits de memória, interagindo pouco com a equipe. Você é chamado para avaliar o caso.
PSIQUIATRIA
a) Sabendo apenas do informado, quais são as hipóteses diagnósticas?
Agora você encontrará esta senhora para realizar a anamnese e observar o seu estado mental. Ela está vestida com um pijama do hospital, deitada na cama. Seus olhos estão fechados, e você tem dificuldade para acordá-la. A fala é enrolada e difícil de ser compreendida, e a senhora é incapaz de responder apropriadamente às suas perguntas. Parece estar pegando coisas no ar. Você é incapaz de avaliar o seu humor, mas o afeto dela está embotado. A paciente está confusa e, quando pergunta onde está, resmunga algo como “estou na casa da minha filha Ana”. No prontuário médico, você encontra: sem história de depressão, angina, hipertensão e dislipidemia. Apresenta comprometimento auditivo com uso de prótese auditiva. Realizou histerectomia em 1985 e é fumante de 15 cigarros/dia por 40 anos. Medicamentos: metoprolol 25mg 2x/d, atorvastatina 20mg 1x/d, ácido acetilsalicílico 100mg 1x/d, polivitamínico 1 comprimido/d, amitriptilina 25mg ao deitar, ramipril
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Extensivo aplicado 5mg 1x/d, ranitidina 150mg 1x/d e hidromorfona 2mg 4x/d. Anamnese com a filha: nega história familiar de doença mental. A senhora é a 2ª mais velha de uma prole de 6 filhos. Nascida em Maringá, estudou até o 8º ano do ensino fundamental. Trabalhou numa loja de calçados até casar-se aos 21 anos e teve 3 filhas. Seu marido aposentou-se aos 65 anos, e então passaram a morar em Camboriú. Ele faleceu 2 anos atrás, e agora a senhora vive sozinha numa ILP. Antes da cirurgia, tinha vida social intensa, adorava jogar cacheta com um grupo de amigas 2 vezes por semana. Não toma bebidas alcoólicas. No último ano, ocasionalmente, esquece nomes de amigos e familiares, todavia sem outros déficits de memória. É independente para todas as atividades da vida diária. Atingiu 30/30 no minimental, em consulta médica há 15 dias. A família agora a acha sonolenta e confusa, piorando muito no final do dia.
b) Sabendo as novas informações, qual é o seu diagnóstico?
c) Explique o diagnóstico e por que os demais foram excluídos.
d) Você solicita algum exame para a paciente ou já inicia tratamento?
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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)
Delirium, quadro confusional agudo, muito comum em pós-operatório, principalmente entre idosos. Transtorno depressivo, alteração de humor com polarização para depressão, há pelo menos 2 meses. Demência, quadro comum no idoso, com alteração da memória e possíveis alterações cognitivas; quadro mais arrastado, de evolução lenta.
b)
Delirium.
c)
Delirium, ou estado confusional agudo, é uma síndrome clínica caracterizada por: - Rebaixamento súbito do nível de consciência; - Comprometimento da atenção; - Distúrbios da percepção (distorções, ilusões e alucinações) e da capacidade de compreensão e de abstração; - Delírios pouco estruturados e fugazes; - Déficit de memória de fixação; - Relativa preservação da memória remota; - Desorientação (mais comumente no tempo); - Comprometimento da atividade psicomotora (aumento ou redução); - Alteração do ciclo sono–vigília; transtornos emocionais (depressão, ansiedade, medo, irritabilidade, euforia, apatia, perplexidade). Os sintomas têm início abrupto e flutuação ao longo do dia, tendendo a piorar à noite. Sua duração é limitada, em geral dias ou semanas; desaparecem quando o fator causal é identificado e tratado. Demência não pode ser, já que o curso é mais lento e insidioso e não há rebaixamento do nível de consciência. Delirium
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Demência
Início
Súbito, agudo
Insidioso
Duração
Curta
Progressiva
Consciência
Flutuante
Preservada
Percepção
Alucinações comuns
Alucinações raras
Memória
Memória recente prejudicada
Memória recente remota e prejudicada
Pensamento
Desorganizado
Diminuído
Sono
Perturbado
Menos perturbado
Reversibilidade
Frequente
Rara
a i r t a i r e G
1.
O Brasil vem passando por uma profunda alteração na composição etária de sua população. Atribuída ao progresso econômico, tecnológico e social ocorrido no país no século passado, essa mudança ainda surpreende e mostra que estamos despreparados para os desafios vindouros. Já num âmbito mais específico, na área da saúde, ocorrem também alterações no padrão de doenças e de doentes na população.
a) Com base nos conhecimentos demográficos populacionais, discorra sobre o processo de
GERIATRIA
transição demográfica na população brasileira.
b) Explique o processo de transição epidemiológica.
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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)
Desde após a 2ª Guerra Mundial, o país vem apresentando mudança nos padrões de mortalidade e natalidade que se caracterizam por queda nos níveis de mortalidade geral (especialmente infantil), queda no índice de fecundidade e aumento na expectativa de vida – com aumento especial da esperança de vida da população idosa. Tais alterações definem a transição demográfica, que está modelando a pirâmide etária brasileira, antigamente caracterizada pelo formato piramidal com base larga e topo estreito, para um formato “em barril”, com base e topo estreitos, rumando ao padrão dos países desenvolvidos de pirâmide invertida, onde a base é menor que o ápice da pirâmide. Verifique a seguir a pirâmide etária do IBGE pelo Censo Brasileiro de 2010:
b)
Entendem-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas no tempo, nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. O processo engloba 3 mudanças básicas: - Substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; - Deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos mais idosos;
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