Coleção Extensivo Aplicado 2014 - Volume 4

Extensivo Aplicado Clínica Cirúrgica - Volume 4 Cirurgia Geral • Gastroenterologia

AUTORES

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Residente de Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Luciane Reis Milani Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestre pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica preceptora do Hospital do Servidor Público Estadual.

José Carlos Bedran Graduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Cirurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos (SCMS). Especialista em Coloproctologia pelo Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Especialista em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Médico do Hospital São Paulo, Araraquara.

APRESENTAÇÃO

P

or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta

pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente.

A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

o os de l.

P

tir os O 10

ro lugar!

Casos Clínicos - Cirurgia Geral Respostas - Cirurgia Geral

Casos Clínicos - Gastroenterologia Respostas - Gastroenterologia

17 49

81 125

l a r e G a i g r u r Ci

CIRURGIA GERAL

1.

Um paciente de 48 anos evolui com fístula enterocutânea após cirurgia de urgência por múltiplos ferimentos por projéteis de arma de fogo no abdome. A equipe que conduz o caso opta por tratamento conservador com jejum e nutrição parenteral total. É indicada punção venosa central para iniciar essa forma de nutrição.

a) Para realizar tal medida, descreva as linhas gerais.

b) Qual é a dose máxima permitida de anestésico local? Qual(is) é(são) o(s) sintoma(s) de intoxicação por essa classe de medicamentos?

17

RESPOSTAS

a)

Constitui indicação a passagem de cateter venoso central para administração tanto de nutrição parenteral total quanto de medicamentos.

A punção percutânea é a forma empregada com maior frequência, porém a sua durabilidade não é longa, em decorrência do tipo de material do cateter e da forma de inserção.

Tem como vias de escolha preferenciais as veias subclávia, jugulares internas e femorais.

A primeira delas permite maior conforto à mobilização do paciente, além de menor índice de infecção e de trombose.

O procedimento é realizado sob anestesia local, mas em casos em que o paciente já se submeterá a um procedimento em centro cirúrgico ela não será necessária, pois ele já estará sob efeito de anestesia geral.

A punção normalmente é feita pela técnica de Seldinger. Após os cuidados de assepsia e antissepsia, realiza-se anestesia local. Faz-se punção a partir de pontos anatômicos preestabelecidos, que variam conforme a topografia da punção. É feita então a passagem de um fio-guia, preferencialmente monitorizado por radioscopia. O cateter venoso central é passado pelo fio-guia até atingir a posição esperada. O fio-guia é retirado e o cateter é fixado. Radiografia de controle, para se certificar da posição do cateter e excluir complicações como o pneumotórax, também está indicada.

b)

Os Anestésicos Locais (ALs) exercem efeito por meio do bloqueio dos canais de sódio regulados por voltagem, inibindo, assim, a propagação dos potenciais de ação ao longo dos neurônios, impedindo a transmissão da informação para o sistema nervoso central, assim como a sua saída. Os ALs não são seletivos para as fibras de dor, mas bloqueiam também fibras sensoriais, motoras e autônomas, bem como potenciais de ação nos músculos esquelético e cardíaco. Esse bloqueio não seletivo pode servir para outras funções úteis ou constituir uma fonte de toxicidade. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio no estado inativado, impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado à despolarização da membrana.

Para anestésicos com adrenalina, recomenda-se dose entre 7 e 10mg/kg. Para anestésicos sem adrenalina, a dose segura é de 5 a 7mg/kg.

Em situações de intoxicação com ALs, o paciente terá formigamento periférico, alterações visuais, dormência na língua e gosto metálico. Os sintomas progridem e, se não é tomada nenhuma conduta, pode evoluir com convulsões, até parada respiratória e morte. Vale lembrar que as reações são dose-dependentes. Em casos de intoxicação, deve-se garantir boa oxigenação, inclusive com via aérea definitiva, se necessário. Caso haja convulsões, administram-se barbitúricos, uma vez que o diazepam pode agravar os efeitos tóxicos.

c)

A técnica inicia-se com o posicionamento da cabeça do paciente, onde se devem localizar as 2 cabeças do músculo esternocleidomastóideo. É possível verificar as “cabeças”

49

CIRURGIA GERAL

Caso 1

Gas

a i g o l o r e t n troe

1.

Um paciente de 52 anos, branco, refere quadro de queimação retroesternal, regurgitação e epigastralgia de longa data (cerca de 3 anos), tendo feito uso esporádico de antiácidos com melhora sintomática, e vem à consulta médica porque seus sintomas se intensificaram nos últimos meses. Está apresentando sensação de que principalmente os alimentos sólidos estão parando na região retroesternal. Refere também que emagreceu 2kg em 3 meses e tem, como antecedente, hipertensão arterial sistêmica. Quanto à história social, é tabagista de 20 anos.

GASTROENTEROLOGIA

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica e o exame a ser solicitado ao paciente?

81

Extensivo aplicado O paciente retorna com o resultado do exame solicitado:

Laudo: esofagite erosiva distal grau D de Los Angeles e epitelização colunar de esôfago distal de 4cm de extensão.

Também foram realizadas biópsias: ao resultado anatomopatológico, epitelização colunar = metaplasia intestinal (células caliciformes); indefinido para displasia.

b) Qual é a sua conduta e a orientação ao paciente?

O paciente retorna assintomático após 3 meses do tratamento. Endoscopia de controle:

82

Epitelização colunar no esôfago distal. Biópsia: metaplasia intestinal e ausência de displasia. O paciente mostra-se muito ansioso, com o diagnóstico de esôfago de Barrett, pois leu na internet que “essa doença pode virar câncer”.

c) Qual é a sua conduta para o seguimento desse paciente e quais são os fatores preditivos para câncer de esôfago (adenocarcinoma) no esôfago de Barrett?

2.

GASTROENTEROLOGIA

Um paciente de 62 anos, branco, natural de Jequié (interior da Bahia) e procedente de São Paulo, está apresentando quadro de dificuldade para engolir comidas sólidas há cerca de 6 meses. Tem a sensação de que o alimento para no esôfago, sendo necessária a ingesta de líquidos para aliviar o sintoma, o qual piorou no último mês. Refere perda ponderal de 3kg nesse intervalo e tem, como comorbidades, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca avançada. Realizou o exame a seguir:

83

RESPOSTAS

a)

Os sintomas de pirose (queimação retroesternal) e regurgitação apresentados cronicamente são típicos de doença do refluxo. O sintoma de disfagia ("alimento parando na região retroesternal") iniciado recentemente em associação à perda ponderal sugere sintomas de alarme e pode ser uma complicação da doença do refluxo (estenose, úlcera, neoplasia). O exame indicado é a endoscopia digestiva alta, pois permite a avaliação da mucosa esofágica com possibilidade de biópsia.

b)

O paciente apresenta diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico.

Esofagite erosiva grau D de Los Angeles significa erosões confluentes que ocupam mais que 75% da luz do esôfago.

A presença de epitelização colunar do esôfago distal sugere esôfago de Barrett, que pode ser considerado complicação da doença do refluxo. O diagnóstico é confirmado pela biópsia. Denomina-se esôfago de Barrett a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfago por epitélio colunar, contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal).

O tratamento baseia-se fundamentalmente nas medidas comportamentais e no tratamento farmacológico. As medidas comportamentais devem ser individualizadas e consistem em elevação da cabeceira da cama (15cm); moderação na ingestão de certos tipos de alimentos, como cítricos, gordurosos, café e bebidas alcoólicas e gasosas, bem como menta, hortelã, produtos à base de tomate e chocolate; tomar cuidado, em especial, com medicações de "risco": anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores de canais de cálcio, alendronato; evitar deitar-se nas 2 horas posteriores às refeições e evitar refeições copiosas, além de parar de fumar e reduzir peso (obesos). Para o tratamento farmacológico, os inibidores de bomba são a escolha. As doses-padrão (omeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, lansoprazol 30mg, rabeprazol 20mg e esomeprazol 40mg) devem ser administradas 2x/d (antes do café e antes do jantar) durante 2 a 3 meses.

Deve-se repetir a endoscopia para avaliar a cicatrização da mucosa e realizar biópsias de controle da epitelização colunar (Barrett). No 1º exame, o resultado da biópsia da epitelização colunar de esôfago como indefinido para displasia pode ser secundário ao processo inflamatório.

A seguir, as 2 classificações utilizadas para avaliar os achados da endoscopia digestiva alta: Classificação endoscópica de Los Angeles Graus

Achados

A

1 ou mais erosões menores do que 5mm

B

1 ou mais erosões maiores do que 5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de 2 pregas esofágicas

125

GASTROENTEROLOGIA

Caso 1

Extensivo aplicado Graus

Achados

C

Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão

D

Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada Graus

c)

Achados

0

Normal

1

1 ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal

2

Várias erosões situadas em mais de 1 prega longitudinal, confluentes ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago

3

Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago

4

Lesões crônicas – úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 a 3

5

Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4

A conduta do paciente com esôfago de Barrett longo sem displasia deve compreender acompanhamento com endoscopia a cada 2 anos e manutenção da terapêutica com inibidor de bomba (exemplo: omeprazol 40mg 2x/d). São fatores preditivos de adenocarcinoma entre pacientes com esôfago de Barrett: - Extensão do epitélio colunar (longo >curto), sendo longo >3cm; - Sintomas de refluxo (tempo de doença prolongado, frequência >3x/sem, à noite); - Obesidade (especialmente obesidade central); - Raça caucasiana; - Sexo masculino (7:1); - Idade (>50 anos); - Tabagismo; - Dieta pobre em fibras e em vegetais e baixo nível socioeconômico.

Caso 2 a)

126

Este exame é o raio x contrastado do esôfago (esofagografia/esofagograma), e a principal hipótese é acalasia/megaesôfago. Justifica-se pelo quadro clínico de disfagia para sólidos, procedência do interior do Nordeste (possibilidade de ser secundário à doença de Chagas) e raio x contrastado que revela dilatação do corpo esofágico e afilamento do esôfago distal (“cauda de rato” ou “bico de pássaro”). Provavelmente se trata de megaesôfago grupo II (4 a 7cm, aumento moderado do calibre, presença de considerável retenção do contraste e ondas terciárias).

Duas classificações podem ser empregadas para avaliar o acometimento do esôfago.

Uma delas é a descrita por Rezende: - Grupo I: esôfago de calibre aparentemente normal. Trânsito lento. Pequena retenção de contraste;