Coleção Extensivo Aplicado 2014 - Volume 7

Extensivo Aplicado Pediatria e Epidemiologia - Volume 7 Pediatria â—? Epidemiologia

AUTORES

Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.

Marcela Asanuma Odaira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Título de especialista em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e em Imunopatologia Médica pelo Hospital Albert Einstein.

Gabriel Fernando Todeschi Variane Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.

Alex Jones Flores Cassenote Graduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fernandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiologista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemiologista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Edson Lopes Mergulhão Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Medicina Preventiva e Social pelo HC-FMUSP. Pós-graduado em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde pela Fundação Getulio Vargas (EAESP-FGV).

Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia.

Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Acadêmico de Direito da Faculdade de Direito da Universidade de São Paulo (USP) – Largo São Francisco. Perito médico do Fórum Civil Central da Comarca de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

P

or mais dedicado que seja, o estudante de Medicina que opta

pela especialização sabe das dificuldades existentes no ingresso em qualquer programa de Residência Médica bem conceituado – e que muitas delas são vencidas apenas com um apoio didático ao mesmo tempo objetivo e abrangente.

A Coleção Extensivo Aplicado surgiu com o diferencial de trazer situações reais em formato de casos clínicos, o que estimula o raciocínio e a habilidade em anamnese e condutas. As 5 cadeiras básicas da Medicina estão presentes nos 7 volumes, confirmando que o material pode ser utilizado tanto por formados como por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante, bem como no sucesso no processo seletivo e na especialidade escolhida.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

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tir os O 10

ro lugar!

Casos Clínicos - Pediatria Respostas - Pediatria

17 72

Casos Clínicos - Epidemiologia

117

Respostas - Epidemiologia

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a i r t a i d Pe

PEDIATRIA

1. Considere um Recém-Nascido (RN) a termo (Capurro 39 semanas), com peso ao nas-

cer = 3.100g, estatura = 50cm, nascido de parto normal, Apgar 9 e 10. A parturiente teve a bolsa rota 30 horas antes do nascimento, sem história de infecção do trato urinário, cultura para Streptococcus B negativa, sem demais intercorrências no pré-natal. Tipagem sanguínea: mãe B+, RN AB+. Ao exame físico das primeiras horas de vida, o RN apresentava-se em bom estado geral, afebril, anictérico, acianótico; MV presente, sem alterações, FR = 20irpm; BRNF a 2T sem sopros, FC = 120bpm; abdome globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, RHA presente, coto umbilical gelatinoso. Extremidades: pulsos palpáveis, simétricos e discreta acrocianose. A cabeça apresenta discreta bossa serossanguinolenta na região occipital, e a pele está rosada, com descamação de extremidades.

a) Quais dados da história e do exame físico chamam a atenção para uma possível evolução preocupante do RN?

b) Quais exames você pediria?

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Extensivo aplicado

Com 30 horas de vida, o RN é reavaliado na rotina e apresenta-se, ao exame físico, em bom estado geral, afebril, ictérico zona I para II de Kramer, acianótico; MV presente, sem alterações; BRNF a 2T sem sopros; abdome globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias, RHA presente e coto umbilical gelatinoso. As extremidades apresentam pulsos palpáveis, simétricos e ótima perfusão periférica; a cabeça está com discreta bossa serossanguinolenta na região occipital, e a pele, rosada e com descamação de extremidades. O RN apresentou boa sucção, diurese clara e evacuou mecônio 2 vezes. Exames iniciais: Hb = 17,9, Ht = 53,4; leucócitos = 25.510; bastões = 1.786; segmentados = 12.500; eosinófilos = 255; linfócitos = 7.653; plaquetas = 294.000; PCR = 0,13mg/dL; hemocultura parcial negativa; BT = 10mg/dL, BI = 8,5 e BD = 1,05. Coombs direto negativo.

c) Qual é a sua conduta?

2. Um menino de 2 anos, com queixa de cansaço aos esforços há 1 mês e piora do qua-

dro há 1 semana, é atendido no ambulatório com falta de ar, tosse e taquicardia, afebril.

Antecedentes pessoais: prematuro de 36 semanas, os pais negam internações ou cirurgias anteriores. Antecedentes familiares: pais e 5 irmãos saudáveis. A mãe reclama que, além do quadro atual, a criança não quer comer, só se alimenta de leite e, às vezes, come terra.

O menino não faz acompanhamento pediátrico desde os 6 meses de vida. Ao exame físico: peso = 10kg, estatura = 78cm, regular estado geral, palidez e dispneia. Estertores subcrepitantes bilateralmente, FR = 60irpm. BRNF a 2T com sopro sistólico em todos os focos.

Apresenta abdome globoso, fígado e baço palpáveis a 3cm do rebordo costal, indolor e DB negativo.

a) Qual é conduta inicial?

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Extensivo aplicado RESPOSTAS Caso 1 a)

A história do pré-natal não revela nenhum dado preocupante, entretanto, a bolsa rota por mais de 18 horas pode ser fator indicativo de risco infeccioso para o Recém-Nascido (RN) e possível desenvolvimento de sepse neonatal precoce, apesar das ótimas condições periparto (Apgar 9 e 10). A 1ª avaliação evidencia RN com exame físico normal do ponto de vista infeccioso.

A sepse no RN pode ser classificada em precoce e tardia. Na primeira, o RN apresenta sintomas nos primeiros 3 dias de vida, está relacionada com fatores de risco maternos e os agentes bacterianos encontrados em culturas são os presentes no canal do parto (E. coli e Streptococcus B).

Na tardia, esses sintomas ocorrem a partir do 4º dia de vida, é mais relacionada com fatores neonatais e acomete, em geral, RNs internados nas UTIs neonatais, sendo os agentes encontrados de origem hospitalar.

Na avaliação do RN com suspeita de sepse, pode-se lançar mão de exames laboratoriais, já que a sintomatologia é inespecífica, assim, o uso do escore de Rodwell (em que se atribui 1 ponto para cada parâmetro e, quando mais de 3 pontos, a possibilidade de infecção deve ser considerada, conferindo sensibilidade de 96% e especificidade de 78%.

Escores de zero, 1 ou 2 conferem valor preditivo negativo de 99% de chance de sepse, assim, baixo escore praticamente exclui infecção).

Escore de Rodwell - Número de leucócitos (leucocitose >25.000/mm3 ou leucopenia <5.000/mm3 ao nascimento ou >30.000/mm3 de 12 a 24 horas ou >21.000/mm3 >2 dias); - Número de neutrófilos (neutrofilia ou neutropenia); - Aumento do número de neutrófilos imaturos (mielócitos, metamielócitos e bastonetes); - Índice neutrofílico >0,3; - Alterações degenerativas dos neutrófilos: granulações tóxicas (vacuolização e corpos de inclusão de Döhle); - Plaquetopenia (≤150.000/mm3).

Outro fato que pode chamar a atenção é a presença de bossa no polo cefálico (essa é comum em crianças nascidas de parto normal, especialmente em trabalho de parto prolongado), pois a reabsorção do conteúdo serossanguinolento pode ser causa de icterícia em algumas crianças. Por outro lado, percebe-se também que não há incompatibilidade sanguínea (já que mãe é B e filho AB).

b)

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Pela história de risco infeccioso e pela chance de sepse precoce, é necessário solicitar hemograma, essencial para calcular o escore de Rodwell e juntamente com Proteína C Reativa (PCR), que apesar de inespecífica, pode estar elevada na vigência de infecção e serve como parâmetro para segmento. A hemocultura deve ser feita para possível

c)

Como o RN apresenta boa evolução e escore hematológico de Rodwell 1, PCR normal e hemocultura parcial negativa, a sepse está praticamente descartada. Não há necessidade de coleta de liquor ou novas culturas ou repetição de hemograma ou PCR. Quanto à hiperbilirrubinemia indireta, é compatível com o quadro clínico de icterícia zona I para II. Trata-se de quadro de icterícia neonatal tardia, fisiológica, sem incompatibilidade ABO (pois o caso em questão não é de mãe O e RN A ou B), nem RH (pois mãe e RN são RH positivos), é preciso observar a progressão da icterícia e dosar bilirrubinas seriadas, mas possivelmente pode ter ocorrido pela bossa ou pelo céfalo-hematoma em reabsorção.

Zonas de Kramer: - Zona 1: 4 a 7mg/dL; - Zona 2: 5 a 8,5mg/dL; - Zona 3: 6 a 11,5mg/dL; - Zona 4: 9 a 17mg/dL; - Zona 5: mais de 15mg/dL.

Caso 2 a)

Encaminhar ao pronto-socorro para estabilização e internação, já que a criança se encontra instável com possível quadro de insuficiência cardíaca.

b)

- Anemia ferropriva: história de erro alimentar (criança de 2 anos que só se alimenta de leite) e perversão do apetite podem chamar a atenção, associados a palidez cutânea e sopro cardíaco, hemoglobina e hematócrito baixíssimos, com hipocromia (hemoglobina corpuscular média e concentração de hemoglobina corpuscular média baixas) e microcitose (volume corpuscular médio baixo), além de ferro sérico baixo e baixa saturação de transferrina;

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PEDIATRIA

isolamento de agente infeccioso. Também devem ser pedidos bilirrubinas total, direta e indireta e teste de Coombs.

a i g o l o i m e d i Ep

a) Trata-se de um paciente que deve ser encaminhado a um especialista para avaliação mais acurada? Justifique.

117

EPIDEMIOLOGIA

1. Observe o quadrinho a seguir:

Extensivo aplicado b) Qual seria a abordagem mais adequada ao paciente Hagar? Justifique.

A ideologia de que o corpo humano necessita de revisões constantes e que seus problemas são resolvidos então com “uma receita” vem de um modelo conceitual de saúde e doença.

c) Qual é este modelo? Qual(is) é(são) a(s) alternativa(s) utilizada(s) atualmente?

2. Leia atentamente o texto a seguir: Um pesquisador e a sua equipe conseguem aferir a pressão arterial de todos os adultos de uma população isolada (várias medidas em 2 ocasiões) e, assim, identificam todos os novos hipertensos adultos do local. Eles são encaminhados para centros de controle e tratamento da afecção, tendo como foco a prevenção do acidente vascular cerebral.

a) Como o procedimento descrito poderia ser caracterizado segundo o conceito dos níveis de prevenção da História Natural da Doença (Leavell e Clark)? Justifique.

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RESPOSTAS

a)

A situação de saúde do personagem não necessita de investigação mais profunda ou detalhada, não sendo necessário encaminhamento para especialistas, bem como não incapacita o personagem de suas atividades de vida diárias, não sendo necessária intervenção domiciliar. Repare que toda a discussão gira em torno de fatores de risco associados a diversas doenças, contudo o médico não apresenta nenhum diagnóstico, o que mostra que este paciente não é doente, ou seja, o processo ou a relação saúde–doença ainda não está no período patogênico.

b)

A receita a ser fornecida não é medicamentosa e sim de educação em saúde para promoção desta e da qualidade de vida, portanto, educação para autonomia do personagem, isto é, todas as ações necessárias para melhorar a situação de saúde dependem de mudanças em seus hábitos de vida, o que depende dele mesmo, mas que pode contar com orientação de um profissional de saúde no sentido de “empoderar” o personagem com informações e orientações sobre saúde, doença e qualidade de vida e como essas se relacionam. Estas atividades estão elencadas no período de pré-patogênese da História Natural da Doença e podem ser entendidas como promoção à saúde e proteção específica.

c)

Trata-se do modelo biomédico de saúde e doença, que vê o corpo humano como uma máquina muito complexa, com partes que se inter-relacionam, obedecendo a leis naturais e psicologicamente perfeitas. O modelo biomédico pressupõe que a máquina complexa (o corpo) precise constantemente de inspeção por parte de um especialista. Embora seja unidirecional, pois advém da teoria dos germes, importantes disciplinas como a clínica e a patologia nasceram debruçadas nessa temática. Atualmente, discute-se o modelo ecológico como boa alternativa para a explicação do processo saúde–doença, especialmente na área de prevenção de agravos crônicos, em que os conceitos biomédicos podem se tornar inconsistentes. Outros modelos, como o biopsicossocial e o de determinantes sociais da saúde, vêm ganhando espaço no âmbito das ciências médicas.

Caso 2 a)

A prevenção primária é uma ação que objetiva interceptar ou anular a evolução de uma doença no período pré-patogênico e se compõe de 2 níveis: promoção da saúde e proteção específica. Na promoção, as medidas adotadas não se dirigem às doenças ou agravos específicos, mas causam impactos positivos sobre a saúde coletiva (moradia, alimentação, condições de trabalho). A proteção específica se refere a medidas dirigidas a determinada doença ou agravo, com o objetivo de interceptar suas causas antes mesmo

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EPIDEMIOLOGIA

Caso 1