Vo lu m e 2
GINECOLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES). Tatiana Pfiffer Favero Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Ministério da Educação (MEC). Médica preceptora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Especialista em Oncoginecologia e Laparoscopia pelo HC-FMUSP. Especialista em Laparoscopia e Uroginecologia pelo Hospital Charité, Berlim. Médica assistente da Divisão de Uroginecologia do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do HC-FMUSP. Rodrigo da Rosa Filho Graduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista. Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Ana Lúcia Beltrame de Melo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Márcia Pereira de Araújo Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Marcos de Lorenzo Messina Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do HU-USP. Rodrigo Rovai Bega Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de Diadema. Tatiana Fortes Pedrozo Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama .19 1. Anatomia e histologia .................................................. 19 2. Embriologia ................................................................. 20 3. Anomalias do desenvolvimento .................................. 20 4. Fisiologia ...................................................................... 21 5. Exame das mamas ....................................................... 21 6. Resumo ........................................................................ 22
Capítulo 2 - Doenças benignas da mama .....23 1. Doenças infecciosas da mama ..................................... 23 2. Lesões benignas da mama........................................... 24 3. Dor mamária................................................................ 26 4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............. 27 5. Resumo ........................................................................ 27
Capítulo 3 - Doenças malignas da mama .....29 1. Introdução ................................................................... 29
5. Diagnósticos diferenciais ............................................. 50 6. Tratamento .................................................................. 50 7. Outras formas de distopias.......................................... 51 8. Resumo ........................................................................ 52
Capítulo 6 - Incontinência urinária.................53 1. Introdução ................................................................... 53 2. Conceitos de neurofisiologia miccional ....................... 53 3. Quadro clínico ............................................................. 54 4. Exame físico ................................................................. 54 5. Exames subsidiários..................................................... 55 6. Classificação ................................................................ 57 7. Causas e diagnósticos diferenciais............................... 57 8. Diagnóstico e condutas ............................................... 57 9. Resumo ........................................................................ 60
Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites ......... 61
2. Histórico ...................................................................... 29
1. Introdução ................................................................... 61
3. Epidemiologia ............................................................. 29
2. Vulvovaginites ............................................................. 61
4. História natural e fatores de risco ............................... 30
3. Cervicites ..................................................................... 66
5. Diagnóstico .................................................................. 31
4. Resumo ........................................................................ 67
6. Tipos histológicos ........................................................ 32 7. Fatores prognósticos ................................................... 34
Capítulo 8 - Neoplasias da vulva....................69
8. Estadiamento............................................................... 35
1. Epidemiologia .............................................................. 69
9. Tratamento ................................................................. 37
2. Quadro clínico ............................................................. 69
10. Resumo ...................................................................... 38
3. Histologia ..................................................................... 70
Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia ....................................................... 41
4. Vias de disseminação .................................................. 70 5. Diagnóstico .................................................................. 70 6. Estadiamento............................................................... 70
1. Métodos de imagem ................................................... 41
7. Tratamento ................................................................. 71
2. Métodos de biópsia ..................................................... 44
8. Prognóstico e seguimento ........................................... 72
3. Resumo ........................................................................ 45
9. Resumo ........................................................................ 74
Capítulo 5 - Distopias genitais ....................... 47 1. Definição...................................................................... 47
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero.........75
2. Epidemiologia .............................................................. 48
1. Colo ............................................................................. 75
3. Etiopatogenia .............................................................. 48
2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................. 77
4. Diagnóstico e classificação .......................................... 48
3. Resumo ........................................................................ 82
Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........83 1. Introdução ................................................................... 83 2. Fatores de risco ........................................................... 83 3. Quadro clínico ............................................................. 84 4. Diagnóstico .................................................................. 84 5. Propagação .................................................................. 85 6. Anatomia patológica.................................................... 85 7. Estadiamento............................................................... 85 8. Fatores prognósticos ................................................... 86
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero ................... 152 Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........................ 158 Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino ........................................... 163 Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário .. 169 Outros temas ................................................................. 176
COMENTÁRIOS
9. Tratamento .................................................................. 86 10. Seguimento ............................................................... 87
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama .................. 181
11. Resumo ...................................................................... 87
Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ...................... 181
Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino..................................89
Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia... 188 Capítulo 5 - Distopias genitais ....................................... 190
1. Introdução ................................................................... 89
Capítulo 6 - Incontinência urinária ................................ 191
2. Lesões pré-neoplásicas ................................................ 89
Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites ......................... 195
3. Câncer de endométrio................................................. 91
Capítulo 8 - Neoplasias da vulva.................................... 201
4. Carcinomas de células claras (tipo II) .......................... 94 5. Adenocarcinoma seroso papilífero (tipo II) ................. 94
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo do útero ................... 202
6. Resumo ........................................................................ 94
Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino ........................ 205
Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário ..........................................................95
Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ...................... 183
Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo uterino ........................................... 208 Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário .. 212
1. Introdução ................................................................... 95
Outros temas ................................................................. 217
2. Neoplasias ovarianas benignas.................................... 95
Referências bibliográficas ............................219
3. Neoplasias ovarianas malignas .................................... 96 4. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais ....... 99 5. Resumo ...................................................................... 101
Casos clínicos ................................................103
QUESTÕES Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama .................. 119 Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ...................... 119 Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ...................... 122 Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia... 130 Capítulo 5 - Distopias genitais ....................................... 133 Capítulo 6 - Incontinência urinária ................................ 135 Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites ......................... 141 Capítulo 8 - Neoplasias da vulva.................................... 150
Os capítulos que abordam doenças sexualmente transmissíveis encontram-se no livro de Infectologia vol. 1
GINECOLOGIA CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia da mama
1. Anatomia e histologia As mamas são órgãos pares, localizados sobre a parede torácica, que se estendem da 2ª a 3ª até a 6ª a 7ª costela. Medialmente, as mamas são limitadas pelas bordas laterais do esterno e, lateralmente, pelas linhas axilares médias de cada lado. Além disso, repousam sobre o músculo peitoral maior, e parte do tecido mamário estende-se em direção à axila, formando a cauda axilar de Spence. Para permitir a descrição da localização de lesões, a mama é dividida em área retroareolar e 4 quadrantes: superolateral (QSL), superomedial (QSM), inferolateral (QIL) e inferomedial (QIM) (Figura 1).
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Cada mama contém de 15 a 20 lobos mamários, revestidos por 1 a 2 camadas de epitélio cúbico. O estroma mamário consiste em tecido conjuntivo intralobular e interlobular, além de tecido adiposo. Os ligamentos de Cooper são estruturas conjuntivas responsáveis pela sustentação das mamas. São feixes fibrosos que partem do folheto anterior e se projetam em direção ao parênquima mamário, comunicando-se com a derme. Além das células epiteliais e conjuntivas, encontram-se ainda células musculares envolvendo os lóbulos mamários, que são responsáveis pela ejeção do leite. São as chamadas células mioepiteliais.
Figura 1 - Mama esquerda: divisão em quadrantes e incidência de câncer de mama
Figura 2 - Anatomia da mama
Cada mama é composta por um conjunto de glândulas exócrinas do tipo tubuloalveolar composto, que é a sua unidade funcional. Essas unidades tubuloalveolares estão dispostas em agrupamentos que formam os chamados lóbulos (ou alvéolos) mamários que, juntos, formam os lobos mamários. Estes se abrem na papila, por meio de um ducto que apresenta, abaixo da aréola, uma porção dilatada denominada seio lactífero.
As mamas apresentam uma porção pigmentada, aréola, na qual se eleva a papila mamária. Nas mamas adultas, não pendentes, o complexo areolopapilar encontra-se na projeção da 4ª costela. As aréolas contêm glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos e os chamados tubérculos de Montgomery, que são glândulas intermediárias entre sebáceas e sudoríparas. As aréolas não contêm ductos mamários, e as papilas são o local em que se abrem os ductos
19
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA MAMA
mamários (15 a 20 orifícios). Na gravidez e na lactação, a aréola e a papila aumentam sua pigmentação, e esta última passa a ser chamada de mamilo. O suprimento sanguíneo das mamas se faz, principalmente, pelos ramos da artéria mamária interna (60%) e da artéria torácica lateral (30%). A drenagem linfática é feita em 95% para a cadeia linfática axilar homolateral e 5% para a cadeia mamária interna. Daí a importância do estudo dos gânglios linfáticos axilares nos casos de tumores malignos da mama. Existem diferentes classificações dos linfonodos axilares, sendo mais utilizada a classificação de Berg (I, II e III), conforme sua localização em relação ao músculo peitoral menor. Assim, o nível I encontra-se lateralmente ao músculo, o II posteriormente, e o III, medialmente. Existem ainda os chamados linfonodos de Rotter, que se encontram entre os 2 músculos peitorais (Figura 3).
membros superiores (axilas) até a raiz dos membros inferiores, incluindo os grandes lábios da vulva. Somente os brotos mamários da região torácica evoluem, enquanto os outros tendem a regredir por completo por volta da 9ª semana. Entre a 7ª e a 8ª semanas, desenvolve-se o mesênquima e ocorre o crescimento tridimensional. Na 10ª semana, tem-se a chamada fase de cone, com surgimento papilar e areolar entre a 12ª e a 16ª semanas. No 3º trimestre, por influência dos hormônios placentários, ocorrem a canalização dos ductos e a formação de estruturas tubuloalveolares. Em recém-nascidos de ambos os sexos, pode haver saída de secreção láctea nos primeiros dias de vida, até que os hormônios advindos da placenta sejam metabolizados. A diferenciação total das células mamárias secretoras de leite somente ocorrerá por completo durante a gestação e a lactação.
Figura 4 - Linha mamária
3. Anomalias do desenvolvimento A - Politelia Figura 3 - Drenagem linfática da mama
A inervação da pele é feita pelos ramos cutâneos laterais e anteriores, do 2º ao 6º nervos intercostais e nervos supraclaviculares, ramos do plexo braquial. O tecido glandular é controlado por hormônios ováricos e hipofisários. Dois nervos merecem destaque quando da abordagem cirúrgica da mama, embora não sejam responsáveis por sua inervação, mas caso sejam lesados durante o ato cirúrgico podem causar grandes prejuízos para a paciente: o nervo torácico longo, ou nervo de Bell, responsável pela inervação do músculo serrátil anterior e que, quando lesado, leva à chamada escápula alada e o nervo intercostobraquial, responsável pela inervação sensitiva da porção medial do braço, que, quando lesado, pode causar parestesias e formigamentos na região.
Defeito congênito mais comum em ambos os sexos, consiste na presença de mais de 2 papilas. Pode ocorrer em qualquer ponto da linha mamária, sendo mais comum logo abaixo da mama normal e bilateral em 50% das vezes. Frequentemente, associa-se a anomalias renais e do trato geniturinário. Deve ser retirada cirurgicamente apenas se causa prejuízo estético.
B - Polimastia É a presença de mais de 2 mamas, e, mais frequentemente, a mama acessória é axilar, podendo ser uni ou bilateral, com ou sem papila acessória associada. Se não incomodar a paciente, a conduta pode ser conservadora. As mamas acessórias podem secretar leite durante a lactação.
C - Simastia É a confluência medial das mamas.
2. Embriologia
D - Hipertrofia
Por volta da 5ª semana de vida intrauterina, começa o desenvolvimento da linha mamária, a partir do ectoderma. Na fase embrionária, essa linha se estende desde a base dos
Em geral, é bilateral e pode ocorrer durante a adolescência ou a gravidez. O tratamento com melhores resultados é a mamoplastia redutora.
20
GINECOLOGIA CAPÍTULO
4
1. Métodos de imagem A - Mamografia
Exames complementares em mastologia Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo
A mamografia de rastreamento deve ser realizada em 4 incidências (2 em cada mama): craniocaudal e oblíqua mediolateral. Quando necessário, podem ser utilizadas incidências adicionais, compressão localizada e/ou magnificação de determinada área.
Figura 1 - Procedimento mamográfico
Este é o único exame comprovadamente eficaz para o rastreamento de lesões da mama que apresenta sensibilidade de 85%, melhor para as mamas lipossubstituídas do que para as mamas densas. Com os programas de rastreamento, houve diminuição de até 30% da mortalidade por câncer de mama. Atualmente, a mamografia digital apresenta maior acurácia na identificação de microcalcificações, sobretudo em mamas densas.
Figura 3 - Mamografia mostrando mamas densas (BI-RADS® 0)
Figura 2 - Mamografia normal (BI-RADS® 1)
Com o intuito de padronizar os laudos mamográficos, o Colégio Americano de Radiologia criou o BI-RADS® (Breast Imaging-Report and Data System), que atualmente está na sua 4ª edição. Consiste na classificação dos achados radiológicos em categorias, conferindo risco de malignidade para cada uma. Preferencialmente, deve ser dada uma classificação de BI-RADS® para o exame completo, incluindo mamografia e ultrassonografia, quando necessário. Assim, a classificação de BI-RADS® pode ser: - 0: inconclusivo: necessita de avaliação adicional; - 1: exame normal: 0% de chance de malignidade;
41
EXAMES COMPLEMENTARES EM MASTOLOGIA
- 2: achados mamográficos benignos: 0% de chance de malignidade; são os nódulos hialinizados, calcificações arredondadas, “em pipoca”, em leite de cálcio (dos cistos), “em casca de ovo”, linfonodos intramamários, assimetria global e microcalcificações puntiformes regulares de distribuição difusa ou dispersa. Conduta: mamografia anual; - 3: achados provavelmente benignos: menos de 2% de malignidade; são as microcalcificações agrupadas, puntiformes e regulares, redondas ou ovais, as assimetrias focais e os nódulos sólidos não palpáveis, circunscritos, não calcificados, com forma redonda, oval ou macrolobulada. A recomendação é que os achados BI-RADS® 3 sejam reavaliados após 6 meses (somente no lado afetado). Se não houver modificação no período, repete-se o exame, agora bilateral, após 6 meses e, diante da estabilidade da lesão, um novo controle pode ser realizado depois de 12 meses (24 após o 1º exame). Após 2 anos de estabilidade, pode-se mudar a categoria para BI-RADS® 2. A categoria 3, à ultrassonografia, inclui cistos complicados e aglomerado de microcistos; - 4: achados suspeitos: 2 a 90% de chance de malignidade; são os nódulos sólidos, regulares, porém palpáveis (4A - suspeita leve); os nódulos com margens indeterminadas (4B - suspeita moderada) e as microcalcificações irregulares (4C - suspeita forte). As microcalcificações são:
- Nódulos hialinizados;
2
Achados mamográficos benignos
- Microcalcificações puntiformes regulares de distribuição difusa ou dispersa. - Microcalcificações agrupadas, puntiformes e regulares, redondas ou ovais; 3
Achados provavelmente benignos
- Microcalcificações irregulares (4C - suspeita forte); 4
Achados suspeitos
5
Achados altamente suspeitos
6
Achados já confirmados por Lesões biopsiadas, com diagnóstico de biópsia como malignidade. malignos
Tabela 1 - Classificação das lesões mamográficas Lesões não avaliadas.
1
Exame normal
Sem alterações detectáveis.
42
- Microcalcificações: · Com distribuição regional, segmentar, linear ou focal (não as tipicamente benignas), mesmo que apresentem morfologia uniforme; · Agrupadas e algumas apresentam morfologia diferente das demais; · Puntiformes, de tamanhos variados, agrupadas; · Agrupadas ausentes em exame anterior. - Nódulos espiculados;
- 6: achados já confirmados por biópsia como malignos: os nódulos espiculados do carcinoma ductal invasivo e as microcalcificações pleomórficas típicas do carcinoma ductal in situ são classificados como BI-RADS® 5.
Inconclusivo
- Nódulos sólidos não palpáveis, circunscritos, não calcificados, com forma redonda, oval ou macrolobulada.
- Nódulos com margens indeterminadas (4B - suspeita moderada);
• Agrupadas, que não estavam presentes em exame anterior.
0
- Assimetrias focais;
- Nódulos sólidos, regulares, porém palpáveis (4A - suspeita leve);
• Puntiformes, de tamanhos variados, agrupadas;
- 5: achados altamente suspeitos: 90% ou mais de chance de malignidade; são os nódulos espiculados, as microcalcificações “em letra chinesa” e as de distribuição segmentar ou linear;
- Linfonodos intramamários; - Assimetria global;
• Com distribuição regional, segmentar, linear ou focal (não as tipicamente benignas), mesmo que apresentem morfologia uniforme; • Agrupadas, algumas com morfologia diferente das demais;
- Calcificações arredondadas, “em pipoca”, “em leite de cálcio” (dos cistos), “em casca de ovo”;
Figura 4 - BI-RADS® 1
- Microcalcificações “em letra chinesa”; - Microcalcificações de distribuição segmentar ou linear, desenhando trajetos dos ductos ou pleomórficas.
GINECOLOGIA CASOS CLÍNICOS
2012 - UNIFESP
2012 - UNIFESP
Uma mulher de 58 anos procura atendimento com queixa de sangramento vaginal há 1 semana. Refere ondas de calor e insônia intensas, que melhoram com chá de amora ou de camomila, ou com suplementos de soja. Teve menopausa aos 55 anos e nunca usou terapia hormonal. É nuligesta. Ao exame físico geral tem IMC = 32, está corada, PA = 130x80mmHg, FC = 80bpm. No exame ginecológico, as mamas são de médio volume, palpando-se nódulo duro, irregular, fixo aos tecidos adjacentes, de 2cm, no quadrante superolateral esquerdo. A palpação axilar é negativa. Vulva, vagina e colo uterino não têm alterações. Presença de sangue coletado no fundo vaginal, em pequena quantidade. O útero está discretamente aumentado, endurecido, móvel e os anexos não são palpáveis. Traz ultrassonografia endovaginal que mostra útero de volume de 100cm3, miométrio homogêneo, eco endometrial medindo 7mm de espessura e ovários atróficos.
Uma mulher com 52 anos queixa-se de perda de urina aos esforços há cerca de 10 anos. Isso a obriga a usar até 10 fraldas descartáveis por dia e prejudica sua vida sexual. Como antecedentes, refere ter sido submetida a colpoperineoplastia há 15 anos. Tem fluxo menstrual aumentado, com duração de 10 dias e intervalo de 20 dias há 5 anos. Tem hipertensão arterial em uso de hidroclorotiazida e captopril e amitriptilina, por ansiedade. É fumante de 1 maço ao dia há 15 anos. Teve a menarca aos 14 anos, DUM há 10 dias. É tercigesta, com 2 partos normais e 1 fórceps, e seu maior recém-nascido pesou 3.700g. Exame físico geral: sem alterações. PA = 140x90mmHg. Exame ginecológico: perda de urina em jato, sincrônica ao esforço, em posição ginecológica. Genitais internos: útero aumentado 2 vezes, endurecido e com superfície irregular. Estadiamento do prolapso de órgãos pélvicos:
2.
CASOS CLÍNICOS
1.
a) Cite 3 diagnósticos sindrômicos ginecológicos dessa paciente:
Exame urodinâmico – cistometria: resíduo pós-miccional: 40 mL; 1º desejo miccional: 100mL; capacidade cistométrica máxima: 400mL. Complacência vesical: normal. Pressão de perda (VLPP) = 40cmH2O. Perda de urina ao esforço a partir de 100mL. Ultrassonografia endovaginal: útero de 150cm3 com nódulos hipoecogênicos intramurais, o maior de 11mm. Eco endometrial com 4mm. Ovários normais. b) Cite 3 prováveis diagnósticos etiológicos para o sangramento vaginal neste caso:
a) Cite 4 diagnósticos relacionados a queixa e propedêutica desta paciente:
b) Qual(is) o(s) tratamento(s) indicado(s)? c) Qual é o principal exame propedêutico necessário para orientar a conduta terapêutica da doença mamária?
105
Caso 11
c) A paciente apresenta carcinoma epidermoide invasivo com estadiamento clínico I a II. Para tal quadro, o tratamento preconizado é a cirurgia de Wertheim-Meigs (histerectomia total radical com linfadenectomia pélvica e parametrectomia).
a) Biópsia da lesão. b) O tratamento é realizado com base no uso de cremes à base de corticoides e androgênios. c) Neoplasia vulvar. d) Vulvectomia radical com linfadenectomia bilateral, associada à radioterapia complementar, se os linfonodos estiverem positivos na análise anatomopatológica.
Caso 12 a) Exame de colposcopia para guiar a biópsia da área mais suspeita de lesão. b) Após uma biópsia mostrando lesão de alto grau, a conduta correta é prosseguir a investigação/o tratamento com uma cirurgia de amputação cônica do colo uterino ou conização, em que se extrai toda a junção escamocolunar com o epitélio glandular endocervical e estroma adjacente para avaliar a possibilidade de invasão, sendo que o câncer de colo uterino é uma doença multicêntrica.
d) Quando o câncer de colo uterino acomete linfonodos, há a necessidade de tratamento complementar por radioterapia: braquiterapia + teleterapia, com o objetivo de controle locorregional e linfonodal da disseminação da doença.
Caso 13 a) Hímen imperfurado, septo vaginal e síndrome de Rokitansky. b) Ultrassom pélvico: exame mais acessível como 1ª abordagem. Pode ajudar a diferenciar entre as 3 condições citadas, mas tem baixa especificidade. Ressonância nuclear magnética: método mais dispendioso e mais complexo, porém o que fornece imagens mais acuradas da morfologia pélvica.
115
CASOS CLÍNICOS
e) No câncer de corpo uterino-endométrio, o estadiamento é cirúrgico, ou seja, só se pode obter o real estadio da paciente com a análise da peça cirúrgica, inclusive linfonodos. Cirurgia oncológica completa: coleta de citologia oncótica peritoneal + histerectomia total abdominal + anexectomia bilateral + linfadenectomia pélvica e para-aórtica (nos tumores grau 2 ou 3) + omentectomia.
GINECOLOGIA QUESTÕES
2010 - UNIFESP 1. A “escápula alada” é uma complicação da lesão acidental durante o tratamento cirúrgico do câncer de mama. As estruturas comprometidas são: a) nervo torácico longo e músculo serrátil anterior b) nervo torácico longo e músculo subescapular c) nervo torácico longo e músculo grande dorsal d) nervo toracodorsal e músculo subescapular e) nervo toracodorsal e músculo grande dorsal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2005 - TEGO 2. A mama axilar acessória se origina no folheto: a) mesodérmico b) ectodérmico c) mesenquimal d) endodérmico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Doenças benignas da mama 2013 - UFPR 3. Sobre a relação entre a alteração fibrocística da mama e o risco de câncer mamário, é correto afirmar: a) não está associada ao aumento do risco de câncer, exceto se houver evidência histológica de alterações proliferativas epiteliais, com ou sem atipia b) não está associada ao aumento do risco de câncer, exceto se houver evidência histológica de alterações proliferativas epiteliais, sempre com atipia c) não está associada ao aumento do risco de câncer, exceto se houver evidência histológica de alterações proliferativas epiteliais, sempre sem atipia d) está associada ao aumento do risco de câncer, pois há evidência histológica de alterações proliferativas epiteliais benignas atípicas e) está associada ao aumento do risco de câncer, pois há evidência histológica de alterações proliferativas epiteliais, com ou sem atipia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 4. Uma paciente de 20 anos procura atendimento com queixa de nódulo em mama esquerda de 3cm, indolor, elástico e móvel ao exame. Axilas sem adenomegalias. Solicitada ultrassonografia das mamas que revela: imagem anecoica de 2,8cm, arredondada, de paredes finas com
reforço acústico posterior. Qual o melhor diagnóstico e conduta? a) fibroadenoma/core biopsy b) papiloma ductal/ressecção do ducto c) hamartoma/PAAF d) cisto simples/acompanhamento ou punção Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - HC-ICC 5. Qual a causa mais comum de descarga papilar em mulheres não lactantes? a) carcinoma b) fibroadenoma c) tumor filoide d) ectasia ductal e) papiloma intraductal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - HSPE-SP (BASEADA NA PROVA) 6. A ultrassonografia no diagnóstico de lesões iniciais das mamas diferencia: a) macro e microcalcificações b) lesões sólidas e císticas c) carcinoma ductal de lobular d) hiperplasia simples de hiperplasia complexa e) mastopatia crônica de carcinoma mamário Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UFRJ 7. Diante de lesão cística da mama, a biópsia não é necessária quando se observa: a) líquido acastanhado na aspiração b) cisto complexo c) presença de massa intracística d) persistência do tumor após aspiração Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - UERJ 8. Uma mulher percebeu um nódulo na mama direita e demorou a procurar auxílio médico, pois não desejava buscar um mastologista. Ao chegar ao ambulatório, apresentava tumor de 2cm à palpação e 3 linfonodos palpáveis e fixos na axila direita. Foi realizada biópsia do tumor, que evidenciou carcinoma ductal infiltrante. O estadiamento dessa paciente é: a) T1N2aMx b) T1N2bMx c) T2N2aMx d) T2N2bMx Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Anatomia e fisiologia da mama
GINECOLOGIA COMENTÁRIOS
GINECOLOGIA - COMENTÁRIOS
Questão 12. Questão bem simples trazendo as principais características do fibroadenoma. O carcinoma atinge mulheres mais idosas, o nódulo é endurecido e aderido. A mastopatia fibrocística ou AFBM não forma nódulo isolado, mas a mama fica toda nodular e a ectasia ductal apresenta descarga papilar esverdeada ou marrom, não nódulo. Gabarito = C Questão 13. O diagnóstico desta questão será feito tanto pelas características benignas das células obtidas na citologia quanto pelo achado clínico de descarga papilar sanguinolenta que sugere doença ductal. A alteração fibrocística não tem descarga papilar e nem alterações mitóticas celulares. O carcinoma teria malignidade no material. A doença de Paget apresenta alterações à biópsia e não há descarga papilar e a ectasia ductal não tem aspecto sanguinolento. Gabarito = D Questão 14. Os papilomas intraductais se associam ao carcinoma ductal in situ numa porcentagem considerável dos casos, então, dentre os itens listados, correspondem às lesões de maior risco para carcinoma. Gabarito = C Questão 15. A alteração funcional benigna da mama é a patologia benigna mais comum. Também conhecida como displasia mamária, sua etiopatogenia ainda é desconhecida, porém há evidências de que estão relacionadas a alteração da relação entre estradiol, progesterona e prolactina. É uma condição benigna, sem relação com aumento do risco de câncer de mama. Sabe-se que os sintomas (mastalgia cíclica e nodularidade) pioram com o uso de cafeína, metilxantinas e tabagismo. O tratamento inicial é orientar as pacientes quanto à benignidade do quadro, e somente essa conduta resolve 80% dos casos (por afastar a cancerofobia dessas pacientes). Os SERMS (tamoxifeno), as drogas antiprolactina (cabergolina e bromocriptina), drogas antigonadotropinas (danazol) e o ácido gamalinoleico (vitamina E) auxiliam no tratamento. O anatomopatológico mostra edema e presença de microcistos mamários, sem atipias celulares. Gabarito = B Questão 16. É muito difícil o manejo dos nódulos de mama na gestação, mas um nódulo de crescimento rápido tem que ser investigado, mesmo em gestante. Como o principal objetivo é excluir neoplasia, precisamos de uma amostra citopatológica ou histopatológica, no caso PAAF ou core biopsy. Gabarito = C Questão 17. A conduta em cistos mamários gigantes, ou macrocistos, cujo diâmetro médio está acima de 15mm ou que são clinicamente palpáveis, é a punção por agulha fina (PAAF) com citologia do líquido aspirado. Se houver mais de 2 recidivas, está indicada a remoção cirúrgica. Gabarito = A
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Questão 18. No caso descrito é fundamental o conhecimento da histologia do tumor, que terá implicações no seguimento, inclusive em relação à gestação. Entendemos, portanto, que será necessária uma amostra citológica ou histológica para confirmar a benignidade ou malignidade da neoplasia, logo as opções possíveis são punção citológica por agulha fina (PAAF) ou por agulha grossa (core biopsy) que teria a vantagem de obter uma amostra maior de tecido. Gabarito = C Questão 19. O papiloma intraductal é a lesão mais associada à descarga papilar sanguinolenta, porém é obrigatória a investigação, pois este sinal pode estar relacionado ao câncer de mama. Gabarito = B Questão 20. A mastalgia acíclica é aquela não relacionada aos ciclos ovulatórios, e que se caracteriza por dor em queimação unilateral, faixa etária entre 40 e 60 anos, dor intermitente, tratamento mais delicado e difícil. Gabarito = D Questão 21. Os fibroadenomas simples são os tumores de mama mais frequentes. O fibroadenoma juvenil ocorre na puberdade e cresce rapidamente, deformando a mama. Ele é menos frequente que o fibroadenoma simples. Gabarito = C Questão 22. Nesta idade, o mais comum é a ocorrência de fibroadenoma, que costuma apresentar-se como nódulo mamário único ou múltiplo, endurecido, móvel e indolor. Para ser confirmado, além do exame físico, é necessária ultrassonografia que mostrará nódulo bem delimitado, com sombra acústica posterior (à USG, as imagens benignas apresentam reforço acústico posterior, enquanto as malignas costumam apresentar sombra acústica posterior), limites nítidos, suas dimensões e a punção por agulha fina para citologia/estudo citológico. Gabarito = C Questão 23. O papiloma intraductal é a lesão mais frequente quando diante da secreção sanguinolenta. É comum mamografia e ultrassonografia virem normais. O tratamento é cirúrgico (exérese de ductos centrais) que, além de permitir a resolução do sintoma, confirma o caráter benigno, ou eventualmente maligno, da lesão. Gabarito = D Questão 24. Fibroadenoma e displasia mamária não cursam normalmente com derrame papilar. A ectasia ductal geralmente apresenta descarga papilar de coloração esverdeada e marrom, poliductal. Galactoforite cursa com derrame papilar lactífero. O papiloma intraductal é uma neoplasia benigna que apresenta descarga papilar espontânea, hemorrágica, unilateral. Gabarito = D