Extensivo 2013 - Hematologia by Medcel

HEMATOLOGIA

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

AUTORIA E COLABORAÇÃO Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma .... 21 1. Análise do hemograma................................................ 21 2. Eritrograma.................................................................. 21 3. Leucograma ................................................................. 23 4. Plaquetograma ............................................................ 26 5. Hemograma nas leucemias agudas ............................. 27 6. Hemograma nas asplenias ........................................... 27 7. Resumo ........................................................................ 28

Capítulo 2 - Anemias .......................................29 1. Conceitos gerais........................................................... 29 2. Hematopoese .............................................................. 29 3. Composição do eritrócito ............................................ 31 4. Mecanismos adaptativos ............................................. 32 5. Quadro clínico ............................................................ 33 6. Investigação etiológica e classificação ........................... 33 7. Resumo ........................................................................ 38

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção .......................................................... 41 1. Conceitos gerais........................................................... 41 2. Anemia da insuficiência renal crônica ......................... 41

2. Anemias hemolíticas – conceitos gerais ...................... 59 3. Anemia falciforme ....................................................... 61 4. Hemoglobinopatia C .................................................... 69 5. Hemoglobinas instáveis ............................................... 69 6. Talassemias .................................................................. 70 7. Esferocitose hereditária e outras doenças da membrana eritrocitária ................................................................. 73 8. Deficiência de G6PD e piruvatoquinase ...................... 74 9. Hemoglobinúria paroxística noturna ........................... 76 10. Anemia hemolítica autoimune .................................. 77 11. Anemias hemolíticas microangiopáticas ................... 78 12. Resumo ...................................................................... 79

Capítulo 5 - Pancitopenias.............................. 81 1. Introdução ................................................................... 81 2. Anemia aplásica........................................................... 81 3. Síndromes mielodisplásicas ......................................... 83 4. Resumo ........................................................................ 85

Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose .................................. 87 1. Introdução e fisiologia da coagulação ......................... 87 2. Resumo ........................................................................ 91

3. Anemias das doenças endócrinas................................ 42 5. Anemia de doença crônica ......................................... 47

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária ...........................................................93

6. Anemias sideroblásticas .............................................. 49

1. Introdução ................................................................... 93

7. Anemia megaloblástica ............................................... 50

2. Trombocitopenias ........................................................ 94

8. Aplasia pura da série vermelha .................................. 54

3. Resumo ...................................................................... 102

4. Anemia por deficiência de ferro .................................. 42

9. Resumo ........................................................................ 55

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas ...........................................59 1. Anemia pós-hemorrágica ............................................ 59

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária ...................................105 I. Distúrbios da hemostasia secundária ......................... 105 1. Introdução e considerações gerais ............................ 105

II. Distúrbios da hemostasia terciária ........................... 110 1. Introdução ................................................................. 110 2. Resumo ...................................................................... 110

5. Resumo ...................................................................... 150

Capítulo 14 - Linfomas .................................151 1. Introdução ................................................................. 151

Capítulo 9 - Trombofilias ...............................113

2. Abordagem do paciente ............................................ 151

1. Introdução ................................................................. 113

3. Linfoma de Hodgkin................................................... 152

2. Resumo ...................................................................... 117

4. Linfoma não Hodgkin................................................. 155 5. Diferenças clínicas ..................................................... 161

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas ...............................................119 1. Introdução ................................................................. 119 2. Neoplasias mieloides ................................................. 120 3. Neoplasias linfoides ................................................... 120 4. Resumo ...................................................................... 121

6. Resumo ...................................................................... 162

Capítulo 15 - Mieloma múltiplo ....................163 1. Introdução ................................................................. 163 2. Fisiopatologia ............................................................ 164 3. Tipos de mieloma ...................................................... 167 4. Quadro clínico ........................................................... 167

Capítulo 11 - Leucemias agudas ............... 123

5. Exames laboratoriais ................................................. 167

1. Introdução ................................................................. 123

6. Critérios de diagnóstico ............................................ 168

2. Leucemia mieloide aguda .......................................... 124

7. Estadiamento e prognóstico ..................................... 169

3. Leucemia linfoide aguda............................................ 127

8. Variantes de importância clínica da doença dos plasmócitos ............................................................... 169

4. Leucemia linfoide aguda na infância ......................... 129 5. Diagnóstico ................................................................ 129

9. Tratamento ................................................................ 170 10. Resumo .................................................................... 172

6. Prognóstico e evolução ............................................. 130 7. Tratamento ................................................................ 130

Capítulo 16 - Hemoterapia ...........................173

8. Complicações clínicas ................................................ 131

1. Introdução ................................................................. 173

9. Resumo ...................................................................... 133

2. Indicações de transfusões ......................................... 173

Capítulo 12 - Leucemias crônicas ...............135

3. Autotransfusão .......................................................... 176 4. Manipulação de hemocomponentes......................... 177

1. Leucemia mieloide crônica ........................................ 135

5. Procedimentos especiais ........................................... 177

2. Leucemia linfoide crônica .......................................... 139

6. Reações transfusionais .............................................. 179

3. Resumo ...................................................................... 141

7. Resumo ...................................................................... 182

Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).......................................................143

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ............................................183

1. Introdução ................................................................. 143

1. Introdução ................................................................. 183

2. Policitemia vera ......................................................... 143

2. Modalidades .............................................................. 183

3. Trombocitemia essencial .......................................... 146

3. Fontes de células ....................................................... 183

4. Mielofibrose .............................................................. 147

4. Técnicas de coleta ...................................................... 184

5. Triagem do doador..................................................... 184

COMENTÁRIOS

6. Indicações................................................................... 185 7. Condicionamento pré-transplante............................. 185

Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 257

8. Infusão das células progenitoras hematopoéticas..... 186

Capítulo 2 - Anemias...................................................... 258

9. Complicações pós-TCTH............................................. 186

Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 260

10. Doadores não aparentados...................................... 190

Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas....................................... 266

11. Resumo..................................................................... 190

Casos clínicos.................................................193

QUESTÕES Capítulo 1 - Interpretação do hemograma..................... 209 Capítulo 2 - Anemias...................................................... 210 Capítulo 3 - Anemias por deficiência de produção......... 212 Capítulo 4 - Anemias pós-hemorrágicas e hiperproliferativas....................................... 218 Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 228 Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose..................................................... 229

Capítulo 5 - Pancitopenias.............................................. 276 Capítulo 6 - Abordagem inicial da hemostasia e trombose.................................................. 277 Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária............. 281 Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária....................................................... 284 Capítulo 9 - Trombofilias................................................ 285 Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas.... 286 Capítulo 11 - Leucemias agudas..................................... 286 Capítulo 12 - Leucemias crônicas................................... 289 Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC)..... 290 Capítulo 14 - Linfomas.................................................... 291 Capítulo 15 - Mieloma múltiplo...................................... 295

Capítulo 7 - Distúrbios da hemostasia primária............. 233

Capítulo 16 - Hemoterapia............................................. 299

Capítulo 8 - Distúrbios das hemostasias secundária e terciária....................................................... 236

Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas........................................ 301

Capítulo 9 - Trombofilias................................................ 236

Outros temas.................................................................. 301

Capítulo 10 - Visão geral das neoplasias hematológicas.... 237 Capítulo 11 - Leucemias agudas..................................... 237 Capítulo 12 - Leucemias crônicas................................... 240 Capítulo 13 - Neoplasias mieloproliferativas (não LMC).... 241 Capítulo 14 - Linfomas.................................................... 242 Capítulo 15 - Mieloma múltiplo...................................... 246 Capítulo 16 - Hemoterapia............................................. 250 Capítulo 17 - Transplante de células-tronco hematopoéticas ....................................... 251 Outros temas.................................................................. 251

Referências bibliográficas............................ 304 O capítulo de Neutropenia febril encontra-se no livro de Infectologia vol. 1

HEMATOLOGIA CAPÍTULO

Abordagem inicial da hemostasia e trombose Fernanda Maria Santos / Marcos Laercio Pontes Reis

1. Introdução e ﬁsiologia da coagulação A hemostasia é o processo resultante do equilíbrio entre proteínas pró-coagulantes, anticoagulantes e fibrinolíticas, para manter o sangue ﬂuido e, quando necessário, coibir o sangramento. Tal equilíbrio é alcançado pelo bom funcionamento de vasos sanguíneos (endotélio), plaquetas, proteínas da coagulação, da fibrinólise e dos anticoagulantes naturais. Muitos fatores, genéticos ou adquiridos, podem contribuir para romper esse equilíbrio, levando a estados de hipocoagulabilidade ou hipercoagulabilidade. Didaticamente, a hemostasia pode ser dividida em 3 etapas:

Figura 1 - Etapas da hemostasia

A - Hemostasia primária Após uma lesão endotelial, ocorrem exposição do colágeno e vasoconstrição reﬂexa. Plaquetas circulantes aderem ao colágeno por meio do Fator de von Willebrand (FvW), liberado pelo endotélio em razão do estresse de cisalhamento. Essa adesão ocorre por intermédio das glicoproteínas Ib (GPIb) e Ia-IIa localizadas, respectivamente, na superfície das plaquetas e do colágeno. As plaquetas aderidas ao colágeno são ativadas, liberando secreções dos conteúdos granulares (ADP, prostaglandinas, tromboxano A2 e serotonina) e sofrem alteração de sua estrutura, expondo

outra glicoproteína de membrana: GP IIb/IIIa, responsável pela agregação plaquetária por meio da ligação dessa GP ao fibrinogênio: agregação plaqueta/plaqueta (Figura 2). As secreções dos grânulos plaquetários são responsáveis por maior vasoconstrição, adesão, ativação e agregação plaquetária. Assim, forma-se o tampão plaquetário, responsável pelo controle do sangramento em poucos minutos. Por fim, o tampão plaquetário tem atividade pró-coagulante, por meio da exposição de fosfolipídios pró-coagulantes e complexos enzimáticos na superfície da plaqueta, que resulta em inter-relação entre ativação plaquetária e ativação da cascata de coagulação.

ABORDAGEM INICIAL DA HEMOSTASIA E TROMBOSE

ção do fator IX. O fator IXa, na presença do VIIIa, ativa o fator X. Após a geração de fator Xa por ambas as vias, este se associa ao fator Va e ativa a protrombina (fator II) em trombina (fator IIa), sendo esta a responsável pela transformação do fibrinogênio em fibrina. O fator XIII é fundamental para a estabilização do coágulo de fibrina (Figura 4). Cálcio e fosfolipídios são cofatores importantes para a cascata de coagulação.

Figura 2 - Hemostasia primária

B - Hemostasia secundária Hemostasia secundária é o nome dado às reações da cascata da coagulação, que consistem na ativação sequencial de uma série de pró-enzimas ou precursores proteicos inativos (zimógenos) em enzimas ativas, resultando na formação de fibras de fibrina que fortalecem o tampão plaquetário. Todos os fatores de coagulação são produzidos pelo fígado, com exceção do fator VIII, que também é secretado pelo endotélio. Essa cascata da coagulação é dividida, didaticamente, em 2 vias principais: a via intrínseca (desencadeada por fatores de contato, de carga negativa, presentes no intravascular) e a via extrínseca (desencadeada pelo fator tecidual), que conﬂuem para uma via comum (Figura 3). Via intrínseca

Via extrínseca

Disparo: fatores de contato

Disparo: fator tecidual

Via comum

Protrombina

Trombina Fibrinogênio

Fibrina

Figura 3 - Hemostasia secundária

Na via extrínseca, o fator VII circulante liga-se ao FT (tromboplastina) exposto pelo endotélio lesado e, juntos, ativam o fator-X (via comum). Na via intrínseca, o fator XII, na presença de Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) e pré-calicreína (PK), é ativado por fatores de contato (substâncias de carga negativa, como toxinas bacterianas). O XIIa ativa o fator XI, que atuará na ativa-

Figura 4 - Cascata da coagulação

Tal maneira clássica de apresentar a cascata da coagulação é importante para o raciocínio na interpretação dos exames laboratoriais, mas não é o que acontece no organismo. Fisiologicamente, sabe-se que o Fator Tecidual (FT) exposto após a lesão endotelial é o evento primário da cascata da coagulação, pois o complexo FT/VIIa ativa os fatores X e IX, gerando pequena quantidade de trombina. Sabe-se também que os fatores da antiga via intrínseca (como XI, IX, VIII) funcionam como amplificadores do processo dessa geração de trombina, “peça-chave” na formação do coágulo de fibrina. Tal amplificação ocorre na membrana das plaquetas ativadas (aquelas ativadas no processo da hemostasia primária), utilizadas como fonte de fosfolípides, importante para a localização do coágulo apenas no tecido lesado. Três importantes substâncias agem como moduladoras da cascata da coagulação: antitrombina (AT), proteína C ativada/proteína S e inibidor da via do fator tecidual. A AT, produzida no fígado (e, possivelmente, nas células endoteliais), é um dos mais potentes inibidores da cascata da coagulação. Exerce seu papel como anticoagulante pela inibição da trombina, dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e da calicreína.

HEMATOLOGIA CAPÍTULO

12 1. Leucemia mieloide crônica A - Introdução A Leucemia Mieloide Crônica (LMC), uma doença neoplásica que resulta da mutação somática em uma célula hematopoética multipotente, é a mais frequente das síndromes mieloproliferativas (nesse grupo, ainda existem a policitemia vera, a trombocitemia essencial e a mielofibrose primária), de evolução crônica, que, ao longo dos anos e sem tratamento adequado, evolui inexoravelmente para uma fase aguda e terminal, semelhante à leucemia aguda. Caracteriza-se pela proliferação clonal da célula-tronco multipotente anômala, que gera células mieloides granulocíticas, as quais mantêm sua capacidade de diferenciação – logo, com aparecimento de células normais e diferenciadas na medula óssea e no sangue periférico, contrastando com as leucoses agudas, em que ocorre parada de maturação – com infiltração lenta e progressiva da medula óssea. Existe marcadamente uma hiperplasia mieloide que se revela como leucocitose, predominantemente à custa de neutrofilia, mas também pode haver basofilia e eosinofilia, além de volumosa esplenomegalia. A LMC constitui de 15 a 20% das leucemias nos adultos, e sua incidência é de 1,6 caso por 100.000 habitantes/ano. A idade mediana clássica do diagnóstico está entre a 5ª e a 6ª décadas de vida (entretanto, não são poucos os casos diagnosticados entre a 3ª e a 4ª décadas), com discreto predomínio no sexo masculino (1,4:1).

Leucemias crônicas Marcos Laercio Pontes Reis / Fernanda Maria Santos

do cromossomo Philadelphia (Ph). O produto resultante é a expressão de um transcrito quimérico (oncogene) denominado BCR-ABL, derivado da fusão do gene BCR, no cromossomo 22, com o gene ABL, do cromossomo 9. A tradução desses transcritos origina uma proteína funcional com atividade enzimática tirosina-quinase desregulada, interferindo em vários mecanismos de sinalização celular e resultando numa capacidade autônoma de ativação, proliferação e diferenciação celulares. A expansão dos progenitores granulocíticos com diminuição da responsividade à regulação celular é verificada pelo aumento progressivo da contagem de leucócitos. A megacariopoese costuma também estar aumentada, e a eritropoese geralmente é deficiente. Pouco se conhece sobre a cinética desses transcritos durante a expansão clonal e sobre as mutações em estágios pré-clínicos, pois tais clones são frequentemente identificados quando a leucemia é clinicamente evidente. Atualmente, esses transcritos são detectados e monitorados de forma mais sensível, por PCR (Protein Chain Reaction), antes e depois dos tratamentos. A única situação identificada até o momento, que se relaciona ao aparecimento dessa alteração cromossômica, é a exposição à radiação ionizante.

B - Patogênese A LMC resulta de uma anormalidade genética adquirida, a translocação entre os cromossomos 9 e 22 – t(9;22) (q34;q11), caracterizada citogeneticamente pela formação

Figura 1 - Formação do cromossomo Ph

135

LEUCEMIAS CRÔNICAS

C - Manifestações clínicas e laboratoriais A LMC evolui de forma lenta, mas progressiva, e o diagnóstico é feito, em média, cerca de 12 meses após a instalação da doença. Aproximadamente, 20 a 50% são assintomáticos, sendo a 1ª suspeita diagnóstica feita em exames de rotina. Os sintomas são inespecíficos, como queixa de fraqueza progressiva, febre, perda de peso, sudorese noturna, aumento do volume abdominal e sensação de plenitude gástrica (pelo aumento do baço). Dor óssea também pode ser queixa comum, principalmente na região esternal, correspondendo à expansão medular. Raramente, há fenômenos trombóticos ou hemorrágicos (por plaquetose ou disfunção plaquetária), adenomegalias e hepatomegalia. As características de evolução crônica da LMC costumam persistir por tempo médio de 3 a 5 anos, evoluindo após esse período invariavelmente, e, se não houver tratamento adequado, para uma fase de agravamento (fase acelerada) e, a seguir, para uma fase de leucemia aguda (fase ou crise blástica), caracterizando assim as 3 fases da LMC. a) Fase crônica Cerca de 85% têm o diagnóstico de LMC enquanto estão na Fase Crônica (FC). Caracteriza-se por marcada hiperplasia medular e capacidade de maturação preservada das células mieloides. O paciente, geralmente, apresenta-se oligossintomático ou com queixas inespecíficas, podendo ser apenas um achado incidental laboratorial, durante exames de rotina. Não há aumento de incidência de infecções pela presença de leucócitos funcionantes. Por vezes, o paciente apresenta quadro de priapismo como 1ª manifestação, caso haja hiperviscosidade por hiperleucocitose. Essa fase dura cerca de 3 a 5 anos e é a mais provável de responder satisfatoriamente ao tratamento. Os achados laboratoriais dessa fase revelam: - Leucocitose (em geral, acima de 25.000) com granulócitos em todas as suas fases de maturação, podendo chegar até blastos – o chamado desvio escalonado com maturação preservada ou, simplesmente, desvio à esquerda. Um achado clássico da LMC na FC é o “hiato leucêmico”, quando há mais mielócitos (granulócito imaturo) que metamielócitos (granulócito mais maduro). A basofilia é universal, a eosinofilia pode ser encontrada em 90% dos casos, e a monocitose não é incomum; - Presença de anemia normocítica e normocrômica é mais comum que a poliglobulia; - A plaquetose é mais frequente que a plaquetopenia; - Mielograma e biópsia de medula óssea apresentam hipercelularidade global, das 3 séries, com todas as formas de maturação mieloide em abundância (hiperplasia granulocítica com aumento da relação mieloide: eritroide), observando-se, no anatomopatológico, diferentes graus de fibrose medular.

136

Figura 2 - (A) Biópsia de medula óssea normal, mostrando celularidade normal com alguns adipócitos e (B) medula óssea de LMC com hipercelularidade global, com algumas traves ósseas de permeio Tabela 1 - Exemplo de hemograma na LMC Eritrócitos

3.740.000/mm3

Hemoglobina

10,9g/dL

Hematócrito

35%

VCM

88fL

CHCM

33%

Policromasia Leucócitos Mieloblastos

142.000/mm3 1%

1.420

Promielócitos

2.840

Mielócitos

25%

35.500

Metamielócitos

8.520

Bastonetes

28%

39.760

Segmentados

29%

41.180

Linfócitos

4.260

Monócitos

2.840

Eosinóﬁlos

1.420

Basóﬁlos

4.260

Plaquetas

570.000/mm3

Figura 3 - Sangue periférico de paciente com LMC, revelando leucocitose com desvio à esquerda

b) Fase acelerada ou de transformação A Fase Acelerada (FA) caracteriza-se por perda progressiva da capacidade de diferenciação dos neutrófilos e por dificuldade de controle da leucocitose com medicamentos, funcionando como uma fase intermediária entre a leucemia crônica e a aguda, com duração aproximada de 3 a 18 meses.

HEMATOLOGIA CASOS CLÍNICOS

2010 UNICAMP

c) Qual a origem da proteinúria do paciente?

a) Qual o diagnóstico sindrômico da doença renal?

MEDCEL

2. D.C.J., 27 anos, sexo masculino, sem antecedentes mór-

bidos, procura o pronto-socorro com queixa de febre e dor de garganta há 7 dias. Fez uso de amoxicilina por conta própria, sem melhora. No mesmo período, refere cansaço fácil e dores musculares difusas. Há 2 dias, iniciou quadro de vômitos e cefaleia que não melhora com analgesia comum. Ao exame físico, regular estado geral, descorado (+2/+4), anictérico, desidratado (+1/+4), FC = 115bpm e FR = 20irpm. Auscultas pulmonar e cardíaca normais, abdome sem anormalidades, linfonodos de 1,5 a 2cm cervicais bilaterais, orofaringe com a lesão exibida a seguir, sem déficits neurológicos, com rigidez de nuca, petéquias nos membros inferiores. Exames feitos no pronto-socorro: hemograma: Hb = 5,4g/dL, VCM = 88fL, reticulócitos = 0,8%, leucócitos = 214.000/mm³, segmentados 10%, células imaturas sem granulação 84%, plaquetas = 15.000/mm³. E mais: creatinina = 2,1mg/dL, ureia = 110, K+ = 6,1mEq/L, fósforo = 5mg/ dL, cálcio = 6,5mg/dL, sódio = 137mEq/L.

b) Qual o diagnóstico etiológico?

195

CASOS CLÍNICOS

Um homem de 69 anos apresenta fraqueza progressiva há 2 meses, com dosagem de creatinina plasmática de 0,9mg/dL, e, há 15 dias, refere perda de apetite, náuseas, vômitos, edema e diminuição do volume urinário. Exame físico: regular estado geral, descorado (2+/4+), PA = 170x120mmHg, discreto edema dos membros inferiores, não depressível e bilateral. Exames complementares: ureia = 180mg/dL (VR = 15 a 45); creatinina = 7mg/dL (VR = 0,4 a 1,2); hemoglobina = 8,1g/dL; hematócrito = 25%; cálcio sérico = 10,3mg/dL (VR = 8,5 a 10,4); fósforo sérico = 6mg/dL (VR = 2,7 a 4,5); albuminemia = 3,8g/dL (VR = 3,4 a 4,8); proteinúria de 24 horas = 6,12g; exame de urina: proteinúria (++), 3 leucócitos e 10 hemácias/campo. Ultrassonografia: rins medindo 11,5 e 12cm no diâmetro longitudinal, espessura de córtex = 1,4cm e ecogenicidade discretamente aumentada. E ainda: biópsia de medula óssea = 30% de plasmócitos, e eletroforese de proteínas séricas e urinárias a seguir:

b) É impossível seguir o raciocínio clínico em casos de anemia sem a contagem de reticulócitos. Primeiramente, é necessário definir se a anemia é hiper ou hipoproliferativa. O 2º exame imprescindível é a análise do sangue periférico. c) A paciente apresenta quadro sugestivo de aplasia pura de série vermelha: anemia normocítica com reticulocitopenia intensa e leucograma e plaquetograma normais; instala-se de forma aguda, após quadro febril. Necessita de mielograma para confirmação diagnóstica, em que se espera encontrar diminuição extrema ou ausência de precursores eritroides. O mielograma também ajuda a afastar algumas doenças linfoides malignas. A etiologia principal a ser pensada é viral, devido a quadro febril, instalação aguda, sem outras queixas. É menos provável, pelo tempo de instalação da doença, que o timoma, doença imunológica ou doença maligna linfoide sejam responsáveis pelo quadro atual. O parvovírus B19 apresenta algumas formas de manifestação clínica principais: eritema infeccioso (na infância), artrite e artralgias, hidropisia fetal, infecção crônica com ou sem aplasia e crise aplástica transitória. Esta

última acomete pessoas com doença hemolítica – tipo talassemia, doença falciforme e esferocitose hereditária – e pode manifestar-se como aplasia pura de série vermelha ou aplasia das 3 séries; a evolução é autolimitada. No paciente falciforme, em particular, é causa frequente de crise aplástica. Considerando a história de anemia em investigação do irmão, temos a seguinte interpretação dos exames: Anemia normocítica (VCM normal), hipercrômica (CHCM aumentado), hemolítica (aumento de reticulócitos, DHL e bilirrubina indireta), apresentando curva de fragilidade osmótica desviada para a direita, ou seja, suas hemácias apresentam maior fragilidade osmótica em meio hipotônico. Todos esses achados levam a pensar em esferocitose hereditária, doença caracterizada por hemólise crônica (não necessariamente anemia), esplenomegalia, história familiar, presença de esferócitos no sangue periférico e alteração da curva de fragilidade osmótica. Provavelmente a paciente apresenta esferocitose hereditária, com hemólise crônica compensada, sem história de anemia prévia, atualmente infectada por parvovírus B19 (febre + sintomas inespecíficos) manifestado por crise de aplasia pura de série vermelha. Para confirmar a hipótese, a paciente deve realizar sorologia para parvovírus e mielograma (sinal sugestivo de parvovirose no hemograma: proeritroblastos com vacúolos citoplasmáticos) e, resolvida a crise atual, investigar a esferocitose com análise do sangue periférico e curva de fragilidade osmótica. A esplenomegalia percutível provavelmente é em consequência da hemólise crônica. Observação: leucocitúria de 18.000/mm³ não é diagnóstico de infecção de trato urinário. d) As situações que devem ser pensadas como diagnóstico diferencial para pacientes com esferocitose (esferócitos em sangue periférico e alteração da curva de fragilidade osmótica) são as causas adquiridas de esferocitose: - Anemia hemolítica autoimune: além dos achados já descritos (hemólise, esferócito e curva alterada), existe alteração no teste de Coombs direto, que detecta anticorpos na superfície da hemácia; - Deficiência de G6PD, que na crise de hemólise pode cursar com esferócitos. O diagnóstico é feito por meio da dosagem da enzima; - Hemólise mecânica (prótese valvar, microangiopatia): além de esferócitos, apresenta esquizócitos em sangue periférico. e) A parvovirose geralmente é uma doença autolimitada, devendo ser oferecido apenas suporte transfusional, que deve ser interrompido assim que o paciente apresenta aumento da contagem reticulocitária. Raros casos apresentam manifestação crônica, os quais devem ser tratados com infusão de imunoglobulina.

203

CASOS CLÍNICOS

progressiva, taquicardia, hipotensão e síncope. Anemia intensa, normocítica, com restante do hemograma normal. Há 2 hipóteses principais: - Anemia hiperproliferativa por excesso de destruição (anemia hemolítica) ou por sangramento agudo; - Anemia hipoproliferativa devida à falta de produção (aplasia de série vermelha). Anemia por sangramento agudo está descartada, pois não há relato de sangramento; para apresentar hemoglobina neste valor, deveria ter exteriorizado de alguma forma. Anemia carencial não faz parte do diagnóstico diferencial neste caso, pois o quadro clínico seria de evolução lenta, a ferropriva apresentaria microcitose importante para hemoglobina tão baixa, e a megaloblástica apresentaria VCM alto e comprometimento das demais séries. Dentre as anemias hemolíticas, há 2 hipóteses principais: - Hemolítica autoimune: que neste caso poderia ser idiopática, desencadeada por agente infeccioso (principalmente Mycoplasma e mononucleose) ou por medicamento; - Hemólise por deficiência congênita enzimática (G6PD ou piruvatoquinase): o processo infeccioso levou ao uso de medicamento que desencadeou a crise hemolítica. Na aplasia de série vermelha, é sempre necessário excluir algum agente etiológico, que pode ser: - Infecção pelo parvovírus B19; - Infecção por outros agentes virais: EBV, CMV, HCV, HIV, entre outros; - Timoma; - Doença maligna linfoide; - Associação a outras doenças imunológicas.

HEMATOLOGIA QUESTÕES

2013 SANTA CASA DE BH 1. Uma paciente de 24 anos procurou a unidade de pronto atendimento por epistaxe leve, iniciada após desentendimento com o marido (não houve agressão física). Na UPA, foi identificada plaquetopenia (24.000) e a paciente encaminhada para internação. No hospital, a anamnese revelou uma jovem sem comorbidades ou uso de medicamentos, sem história de sangramento prévio e sem queixas recentes antecedendo o episódio de epistaxe. Foram solicitadas sorologias para hepatites B e C, anti-HIV, FAN, todos negativos; além de TSH normal. O esfregaço do sangue periférico estava normal. Confirmou-se a plaquetopenia (24.500) após a contagem manual das plaquetas. Sobre o caso anterior, marque a alternativa correta: a) trata-se provavelmente de púrpura trombocitopênica imunológica, porém esse diagnóstico é de exclusão, o que torna o mielograma necessário b) a púrpura trombocitopênica trombótica é um diagnóstico alternativo a ser considerado, pela idade da paciente e pela manifestação hemorrágica c) o tratamento inicial é a transfusão de plaquetas associada à pulsoterapia, com metilprednisolona por 3 dias consecutivos d) na ausência de resposta à corticoterapia, pode-se considerar a esplenectomia como opção terapêutica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 2. As imunoglobulinas são produtos de células B diferenciadas e responsáveis pela via humoral da resposta imune. Sobre as imunoglobulinas, é incorreto afirmar que: a) a imunoglobulina M (IgM) é uma molécula grande, de alto peso molecular, que ativa o complemento pela via clássica b) a imunoglobulina A (IgA) é predominante em secreções, presente na saliva e nas lágrimas c) a imunoglobulina E (IgE) participa da resposta de hipersensibilidade imediata (tipo I) e está envolvida nas respostas alérgicas e contra diversos parasitas d) a imunoglobulina D (IgD) está presente em pequena concentração no plasma e cruza a barreira placentária e) a imunoglobulina G (IgG) representa aproximadamente 80% das imunoglobulinas séricas e é a principal responsável pela resposta imune secundária, após a reexposição ao antígeno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 HECI 3. Dentre as patologias citadas, qual é o principal diagnóstico diferencial na interpretação do hemograma a seguir?

Hemácias (milhões/mm3)

Hemoglobina (g/dL)

12,4

Hematócrito (em %)

Vol. glob. média (μ3)

Hem. glob. média (μg)

25,9

C. H. glob. média (%)

33,3

RDW

15,5

MPV

10,4

Leucócitos (mm )

12.100

Neutrófilos

847

Promielócitos

Metamielócitos

Mielócitos

Bastões

Segmentados

847

Eosinófilos

242

Basófilos

Linfócitos típicos

19%

2.299

Monócitos

Blastos

72%

8.712

Plaquetas

a) b) c) d) e)

83.000

trombocitemia essencial púrpura trombocitopênica imunológica anemia ferropriva leucose aguda mielodisplasia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 UFF 4. São efeitos hematológicos da esplenectomia: a) monocitose persistente e leucopenia transitória b) trombocitose transitória e linfopenia persistente c) monocitose persistente e linfopenia persistente d) leucocitose transitória e linfocitose persistente e) trombopenia persistente e linfocitose persistente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 SES SC 5. Na criança com coqueluche, observa(m)-se frequentemente, no hemograma: a) leucopenia com neutropenia b) leucopenia com linfopenia c) leucocitose com linfocitose d) leucocitose com eosinofilia e) leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

209

QUESTÕES

Interpretação do hemograma

HEMATOLOGIA COMENTÁRIOS

Pancitopenias Questão 124. Questão interessante, que versa sobre vários aspectos da coagulação. A deficiência de vitamina K se caracteriza pela deficiência dos fatores II, VII, IX e X, causando uma alteração maior no tempo de protrombina com alargamento de INR, sem provocar mudanças nos níveis de plaquetas e TTPAs (opção “a” incorreta); a coagulação intravascular disseminada se caracteriza pela hiperativação das vias de coagulação, com alteração virtual de quase todos os parâmetros laboratoriais, por consumo de plaquetas e de fatores de coagulação, com alteração de TP e TTPA (opção “b” incorreta); as hemofilias A (deficiência de fator VIII) e B (deficiência de fator IX) têm conceitualmente alteração de TTPA exclusiva (justamente por este exame refletir a atividade destes fatores). Na insuficiência hepática, usualmente não se tem plaquetopenia (salvo se associada a cirrose hepática) – opção “d” incorreta; por fim, na aplasia medular (patologia de lipossubstituição da medula óssea, com ausência de produção de elementos figurados do sangue), é presente a plaquetopenia sem qualquer distúrbio de fatores de coagulação, o que leva a um Tp e TTPA normais (opção “e” correta). Gabarito = E Questão 125. Uma paciente jovem apresentando alteração neurológica, febre, com exames que revelam anemia, plaquetopenia, com DHL extremamente aumentado e esquizócitos na periferia. Aluno Medcel, atente sempre para a presença de esquizócitos na periferia, que são sinônimos de hemólise intravascular (coincidindo com a anemia e o DHL aumentado). Assim, deve-se pensar nesta paciente em púrpura trombocitopênica trombótica, que é uma anemia hemolítica microangiopática causada pela deficiência de uma metaloproteinase chamada ADAMTS 13, que cliva os grandes multímeros de von Willebrand em pequenos multímeros; como esta enzima se encontra deficiente, ocorre presença excessiva de grandes multímeros com propensão a trombose em microcirculação. Consequentemente, quando as hemácias tentarem passar por esse trombo, elas se chocam e hemolisam (anemia hemolítica microangiopática). São 5 os sinais clássicos da PTT: anemia, plaquetopenia, febre, insuficiência renal e alteração neurológica, entretanto, basta a presença de esquizócito e anemia para se aventar PTT. O tratamento é de extrema urgência e consiste em plasmaférese com reposição de plasma fresco congelado (alternativa “a” correta). As demais alternativas não

contemplam tratamentos eficazes à PTT, ressaltando-se que transfusão de plaquetas tende a piorar ainda mais a trombose microangiopática. Gabarito = A Questão 126. Dentre as alternativas, destaca-se como causa de anemia hemolítica intravascular e eventos trombóticos em sítios não usuais o diagnóstico de hemoglobinúria paroxística noturna distúrbio adquirido e raro que destrói os glóbulos vermelhos, resultando na presença de hemoglobina na urina. Acredita-se que seja um distúrbio da célula-tronco na qual ocorre uma sensibilidade ao sistema complemento na membrana celular. Esta doença pode afetar pessoas de qualquer idade, porém é mais comum entre o grupo etário de 30 a 40 anos. As contagens dos glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas podem ser baixas. A urina pode se apresentar vermelha ou marrom pela manhã, o que significa a ruptura dos glóbulos vermelhos durante a noite, com a liberação de hemoglobina na circulação sanguínea e, em seguida, na urina. A doença pode progredir para uma anemia aplástica ou uma leucemia mieloide aguda. O diagnóstico é confirmado pela citometria de fluxo demonstrando ausência ou redução de CD59 e CD55 na membrana de eritrócitos. Gabarito = B Questão 127. Dentre as principais causas de leucopenia, encontram-se as doenças autoimunes, infecções crônicas como HIV, HCV, HBV e sífilis; além de causas hormonais como hipotireoidismo. Dessa forma, antes de se partir para um estudo invasivo de medula óssea (mielograma/biópsia de medula) deve-se realizar um screening inicial com exames que pesquisem todas estas mais comuns. Gabarito = C Questão 128. As síndromes mielodisplásicas (SMD) agrupam doenças de espectro clínico intensamente variável, que podem servir de modelo tanto para neoplasias extremamente indolentes quanto para outras de curso clínico muito agressivo. A morbidade e mortalidade da doença estão relacionadas às citopenias periféricas, à hemopoese ineficaz e à evolução para leucemia aguda. A SMD pode surgir como doença primária (de novo) ou secundária, após tratamento quimioterápico, ou radioterápico, para outras neoplasias. Existem, atualmente, 2 sistemas de classificação para as SMD e grande controvérsia sobre qual o mais adequado para caracterizar esse grupo de doenças tão heterogêneas, a seguir:

Classificação FAB Tipo Anemia Refratária (AR) Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA) Anemia refratária com excesso de blastos (AREB) Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)

Sangue periférico Blastos ≤1%

Blastos ≤5%

Blastos ≤1%

Blastos ≤5% / Sideroblastos “em anel” >15%

Blastos <5%

Blastos >5% e <20%

Blastos <5% / monócitos >1.000/ Blastos <20% mm3

Anemia refratária com excesso de blasBlastos ≥5% tos em transformação (AREB-T)

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Medula óssea

Blastos entre >20 e <30% ou com bastonetes de Auer