MEDICINA INTENSIVA PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, em Medicina Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Kelly Roveran Genga Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Clínica Médica pela Casa de Saúde Santa Marcelina, em Hematologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Terapia Intensiva pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE). Rogério Zigaib Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Terapia Intensiva pelo HC-FMUSP, onde é médico assistente de UTI Cirúrgica.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Via aérea .....................................19
16. Resumo ...................................................................... 52
1. Introdução .................................................................. 19
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico .....................................................53
2. Dispositivos de ventilação ........................................... 19 3. Dispositivos de via aérea ............................................. 21 4. Indicações de intubação endotraqueal ............................................................. 23 5. Via aérea difícil ............................................................ 24
1. Introdução ................................................................... 53 2. Controles respiratório e metabólico ........................... 53 3. Diagnóstico laboratorial .............................................. 54
6. Resumo ........................................................................ 25
4. Abordagem sistemática para diagnóstico ................... 55
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ............ 27
6. Resumo ........................................................................ 62
1. Introdução ................................................................... 27 2. Definição...................................................................... 28 3. Classificação ................................................................ 28 4. Fisiopatologia .............................................................. 28 5. Fisiopatologia e etiologia da IR tipo II.......................... 29 6. Abordagem diagnóstica ............................................... 29 7. Tratamento .................................................................. 32 8. Relação paO2/FiO2 e síndrome do desconforto respiratório agudo ...................................................... 34 9. Resumo ........................................................................ 35
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ..................................... 37 1. Introdução ................................................................... 37
5. Desordens acidobásicas específicas ............................ 58
Capítulo 5 - Choque ........................................63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Oferta e consumo de oxigênio..................................... 63 3. Monitorização hemodinâmica por cateter de Swan-Ganz .................................................................. 66 4. Choque hipovolêmico e reposição volêmica ............... 68 5. Choque cardiogênico ................................................... 73 6. Choque obstrutivo ....................................................... 75 7. Choque distributivo ..................................................... 75 8. Resumo ........................................................................ 79
Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ...................... 81
2. Trocas gasosas ............................................................. 37
1. Introdução ................................................................... 81
3. Histerese pulmonar ..................................................... 39
2. Etiologia ...................................................................... 81
4. Mecânica respiratória .................................................. 40
3. Achados clínicos .......................................................... 81
5. PEEP e auto-PEEP ........................................................ 40
4. Exames complementares............................................. 83
6. Componentes básicos de um ventilador mecânico ..... 41
5. Diagnóstico diferencial ................................................ 84
7. Ciclo ventilatório.......................................................... 42
6. Tratamento .................................................................. 84
8. Sistema de classificação dos modos ventilatórios ....... 43
7. Resumo ........................................................................ 90
9. Modos ventilatórios convencionados .......................... 44
Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ...................... 91
10. Modos ventilatórios avançados ................................. 46 11. Escolha do modo ventilatório e ajuste inicial dos parâmetros ventilatórios .......................................... 46
1. Introdução ................................................................... 91
12. Monitorização durante a ventilação mecânica .......... 47
2. Acetaminofeno (paracetamol)..................................... 91
13. Ventilação mecânica em doenças específicas ........... 47
3. Ácidos e álcalis (corrosivos) ......................................... 91
14. Ventilação mecânica não invasiva ............................. 48
4. Anticolinérgicos ........................................................... 92
15. Desmame ventilatório ............................................... 50
5. Anticonvulsivantes....................................................... 93
6. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos........................ 93
QUESTÕES
7. Antidepressivos serotoninérgicos................................ 94
Capítulo 1 - Via aérea .................................................... 141
8. Benzodiazepínicos ....................................................... 94
Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ............................ 141
9. Betabloqueadores ....................................................... 95 10. Bloqueadores dos canais de cálcio ............................ 95
Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ................................................. 144
11. Cocaína e simpatomiméticos..................................... 96
Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico............ 145
12. Digoxina ..................................................................... 97
Capítulo 5 - Choque ....................................................... 151
13. Inseticidas organofosforados e carbamatos .............. 97
Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ........................................ 159
14. Isoniazida................................................................... 98 15. Lítio ............................................................................ 99 16. Metanol e etilenoglicol .............................................. 99
Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ........................................ 162
17. Monóxido de carbono ............................................. 101
Capítulo 8 - Drogas vasoativas ....................................... 165
18. Neurolépticos .......................................................... 101
Capítulo 9 - Nutrição ..................................................... 166
19. Opioides .................................................................. 101 20. Salicilatos ................................................................. 102
Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ....................................................... 168
21. Teofilina ................................................................... 103
Outros temas ................................................................. 168
22. Resumo .................................................................... 103
Capítulo 8 - Drogas vasoativas .....................105 1. Introdução ................................................................. 105 2. Aminas simpatomiméticas (catecolaminas) .............. 105 3. Cardiotônicos não digitálicos ..................................... 107 4. Vasodilatadores ......................................................... 107 5. Resumo ...................................................................... 108
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Via aérea .................................................... 171 Capítulo 2 - Insuficiência respiratória ............................ 171 Capítulo 3 - Ventilação mecânica e desmame ventilatório ................................................. 175 Capítulo 4 - Distúrbio do equilíbrio acidobásico............ 175
Capítulo 9 - Nutrição .....................................109
Capítulo 5 - Choque ....................................................... 180
1. Terapia nutricional ..................................................... 109
Capítulo 6 - Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas ........................................ 189
2. Nutrição parenteral ................................................... 111 3. Resumo ...................................................................... 114
Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ........................................115 1. Conceito .................................................................... 115 2. Avaliação neurológica funcional ................................ 116 3. Avaliação neurológica metabólica ............................. 118 4. Novas técnicas de monitorização neurológica .......... 122
Capítulo 7 - Tratamento específico das intoxicações exógenas agudas ............. 193 Capítulo 8 - Drogas vasoativas ....................................... 196 Capítulo 9 - Nutrição ..................................................... 196 Capítulo 10 - Cuidados com o paciente neurológico na UTI ....................................................... 199 Outros temas ................................................................. 199
Referências bibliográficas ........................... 200
5. Resumo ...................................................................... 123
Casos clínicos ............................................... 125
O capítulo de Sepse encontra-se no livro de Infectologia vol. 1
MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO
1
1. Introdução A oxigenação e o suporte ventilatório adequado são pontos fundamentais no sucesso do atendimento às emergências cardiopulmonares. E a adequada oxigenação para a manutenção da vida depende de um suporte ventilatório artificial apropriado. Vários são os dispositivos utilizados para esse suporte, e alguns deles serão abordados a seguir.
2. Dispositivos de ventilação A - Máscaras Uma máscara bem ajustada é um dispositivo simples e efetivo para uso em ventilação artificial. Devem ser feita de material transparente, para a detecção de regurgitação, e ajustar-se firmemente à face do paciente, permitindo uma boa vedação do ar, cobrindo a boca e o nariz. Além disso, permite ao socorrista aplicar pressão positiva ao paciente por meio de sua própria expiração por uma válvula unidirecional, o que impede o contato com o ar exalado. Trata-se de um dispositivo que permite a respiração boca–máscara no suporte básico de vida, fornecendo volume corrente maior e mais efetivo do que a ventilação bolsa–máscara (AMBU). A melhor vedação é obtida quando o resgatista fica na posição cefálica do paciente (Figura 1).
Via aérea José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
dispositivo que não veda completamente a via aérea (máscara laríngea, por exemplo), o risco de distensão gástrica e de regurgitação torna-se uma preocupação. Um conjunto razoável deve ter as seguintes características: - Bolsa autoinflável; - Sistema de válvula antitrava que permita um fluxo de oxigênio de 30L/min; - Válvula de pico de pressão (evita que a pressão do sistema desconecte o conjunto); - Conectores de 15 e 22mm; - Reservatório de oxigênio (permite administrar frações elevadas de O2); - Material resistente a intempéries (água, chuva, calor).
B - Dispositivo bolsa-válvula O dispositivo bolsa-válvula consiste em uma bolsa autoinflável e em uma válvula unidirecional e pode ser utilizado em conjunto com uma máscara, um tubo endotraqueal ou outros dispositivos de via aérea. A maioria tem um volume de 1.600mL. Quando se utiliza a bolsa–válvula com um
Figura 1 - Respiração boca–máscara
19
VIA AÉREA
C - Bolsa-valva-máscara (AMBU®) Trata-se de uma ferramenta para a ventilação de pacientes com ou sem um dispositivo avançado de vias aéreas. Pode-se ventilar com uma máscara ou diretamente no tubo orotraqueal. Quando se usa o reservatório de oxigênio, a FiO2 é de praticamente 100%. A ventilação com máscara é indicada a procedimentos rápidos ou à pré-oxigenação para a obtenção de uma via aérea avançada e pode ser realizada por 1 ou 2 socorristas. Deve-se lembrar que a ventilação com máscara pode provocar distensão gástrica e vômitos. A forma otimizada de utilização da unidade bolsa-valva com máscara requer adequado posicionamento do reanimador atrás da cabeça da vítima e a utilização de um dispositivo para assegurar a permeabilidade da via aérea (Figura 2).
b) Máscara de Venturi Dispositivo para controlar, de maneira mais precisa, as frações inspiradas de oxigênio. Tem indicação a pacientes com hipercapnia crônica (retentores de CO2) e a pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. As concentrações de oxigênio são de 24 a 50%. Com a troca da válvula reguladora, é possível um ajuste mais preciso da fração oferecida de oxigênio.
Figura 3 - Máscara de Venturi
c) Máscara facial Pode fornecer até 60% de oxigênio; é um sistema de alto fluxo, em geral ajustado entre 6 e 15L/min.
Figura 2 - Ventilação com bolsa-valva-máscara
D - Outros Além dos dispositivos citados, existem outros meios de fornecer oxigênio suplementar para pacientes críticos. Cada dispositivo pode oferecer determinada fração de oxigênio e deve ser usado de acordo com a necessidade. Em geral, a terapêutica é guiada pela oximetria de pulso e pela mensuração arterial de gases no sangue (gasometria arterial). a) Cânula nasal Fornece até 44% de oxigênio. O ACLS a preconiza como o dispositivo inicial para hipoxêmicos. A cânula nasal, também conhecida como cateter de oxigênio, é um sistema de baixo fluxo, em que o oxigênio ofertado se mistura com o ar ambiente. A oferta de oxigênio estimada aumenta de 3 a 4% com o aumento do fluxo em 1L: - 1L/min: 24%; - 2L/min: 28%; - 3L/min: 32%; - 4L/min: 36%; - 5L/min: 40%; - 6L/min: 44%.
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Figura 4 - Máscara facial
d) Máscara facial com reservatório de oxigênio Fornece até 90 a 100% de oxigênio. Sua utilização demanda alto fluxo de O2 (10 a 15L/min), para manter o reservatório de oxigênio sempre repleto do gás; caso contrário, o dispositivo perde a sua eficiência.
Figura 5 - Máscara facial com reservatório de oxigênio
MEDICINA INTENSIVA CAPÍTULO
10 1. Conceito
Os pacientes críticos admitidos em unidades neurológicas de terapia intensiva apresentam 2 características em comum: geralmente, o nível de consciência e o exame neurológico são alterados, e a melhora ou a piora da doença de base determinam alterações da condição neurológica. Portanto, a avaliação neurológica cuidadosa e repetida fornece dados que podem determinar a tomada de uma conduta terapêutica que altere positivamente o desfecho da doença. A observação da evolução neurológica para a melhora ou a piora também permite definir a intensificação ou a diminuição dos cuidados aplicados ao doente. Vale lembrar que o principal objetivo no cuidado do doente neurológico grave é a prevenção de lesões secundárias ao Sistema Nervoso Central (SNC), que agregarão maior morbidade e mortalidade ao caso, como a ocorrência de febre no estado de mal epiléptico ou de hipotensão no trauma de crânio grave. A monitorização neurofisiológica é realizada sob a premissa de que a função normal e a habilidade de compensação dos processos fisiopatológicos desaparecem antes que a lesão estrutural irreversível se instale. A compensação temporalmente adequada de uma lesão secundária permite a manutenção estrutural do SNC e a possibilidade da recuperação funcional. Dependendo da monitorização utilizada e do processo fisiopatológico envolvido na alteração funcional do SNC, a janela terapêutica pode variar de minutos a várias horas. Como exemplos, temos a herniação transtentorial do tronco cerebral (minutos) e a elevação progressiva da pressão intracraniana (PIC) no acidente vascular isquêmico (horas). A monitorização neurológica intensiva utiliza recursos que podem ser divididos em 2 grupos: os que realizam a avaliação funcional, como o exame neurológico e o ele-
Cuidados com o paciente neurológico na UTI José Paulo Ladeira / Kelly Roveran Genga
troencefalograma, e os que realizam a avaliação perfusional do SNC, como o Doppler transcraniano e a pressão de perfusão cerebral. Não há recurso de monitorização que, isoladamente, responda a todas as questões referentes a determinado paciente. Surge então a necessidade de vários métodos integrados (monitorização multimodal) que avaliem a perfusão cerebral, a função neurológica e a PIC, aliados às demais técnicas de monitorização respiratória e hemodinâmica, permitindo uma avaliação mais confiável e próxima da real condição clínica do paciente. Tabela 1 - Eventos desencadeadores de lesão cerebral secundária
Sistêmicos - Hipotensão; - Hipóxia; - Hipercapnia; - Hipocapnia; - Anemia; - Febre; - Hipo/hiperglicemia; - Hiponatremia; - Sepse; - Coagulopatia.
Intracranianos - Hematomas; - Inchaço e edema cerebral; - Hipertensão intracraniana; - Hérnias cerebrais; - Vasoespasmo; - Hidrocefalia; - Infecções do SNC; - Convulsões; - Lesões vasculares cerebrais; - Resposta inflamatória cerebral.
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CUIDADOS COM O PACIENTE NEUROLÓGICO NA UTI
2. Avaliação neurológica funcional Quando a oferta de oxigênio cerebral fica abaixo da demanda, a função neurológica se altera. Como essa alteração funcional surge antes de ocorrer perda da integridade celular, a monitorização da função neurológica provê sinais precoces de oferta inadequada de oxigênio, permitindo a intervenção sobre a evolução da doença de base ou sobre a lesão secundária vigente. Outras causas podem alterar a função neurológica, como uma crise convulsiva ou a intoxicação exógena, apesar do suprimento adequado de oxigênio. Dentro dessas perspectivas, a avaliação da função neurológica pode ser realizada de diversas formas à beira do leito:
A - Exame neurológico Dentre todas as formas de monitorização neurológica do paciente consciente, o exame físico é a melhor ferramenta, pois dispensa aparelhagem complexa e pode ser repetido conforme necessário. Deve-se realizar, de forma repetitiva, uma avaliação direcionada às estruturas neurológicas em risco, além de uma avaliação geral, incluindo nível de consciência (documentada preferencialmente por escala neurológica, como a escala de coma de Glasgow), resposta motora a estímulos verbais e dolorosos e avaliação dos reflexos do tronco cerebral. No entanto, no ambiente da terapia intensiva, o exame neurológico apresenta limitações significativas: os pacientes geralmente apresentam condições clínicas ou doenças que frequentemente limitam a obtenção de um exame neurológico fidedigno, e o exame é aplicado de forma descontinuada e por vários profissionais com níveis diversos de habilidades, produzindo resultados variáveis. Um exemplo dessa situação seria a súbita identificação de sinais de herniação transtentorial (bradicardia/ hipertensão e anisocoria) em paciente intubado, sedado e em uso de bloqueadores neuromusculares, em que todas as fases das manifestações clínicas iniciais da hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, hemiparesia e progressão para coma) não foram percebidas pela condição necessária de suporte aplicada ao paciente. Por isso, sempre que possível, recomenda-se a redução ou a suspensão diária da sedação aplicada para realização de avaliação neurológica mais fidedigna, além de permitir a redução dos dias de ventilação mecânica e de internação na unidade. Apesar de suas limitações, o exame físico neurológico constitui a forma mais tradicional de monitorização. Na Tabela 2, estão expostos de forma sumária os parâmetros que devem ser avaliados no exame físico do paciente comatoso em suporte neurológico intensivo, podendo-se adaptá-los conforme as necessidades do doente. Além disso, nos casos de trauma cranioencefálico (TCE), a avaliação neurológica por meio da escala de coma de Glasgow pode classificá-lo como TCE leve (Glasgow entre 13 e 15), TCE moderado (Glasgow entre 9 e 12) e TCE grave (Glasgow <9).
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Tabela 2 - Exame neurológico sumário no paciente em coma
Nível de consciência Avaliação por escala numérica (preferencialmente a escala de coma de Glasgow), com a documentação do resultado de cada item avaliado e a descrição de sinais localizatórios encontrados (paresias, parestesias).
Avaliação da função do tronco cerebral Reflexo Reflexo fotomotor
Aferência Eferência II
III
Oculocefálico
VIII
III, IV
Reflexo corneano
V
VII
Nauseoso
IX
Tosse
X
Fatores de confusão O bloqueio neuromuscular prolongado pode determinar a sua ausência. Às vezes, é o único reflexo que diferencia a síndrome de locked-in da morte encefálica.
--
É difícil a avaliação entre pacientes intubados. X, vias É mais bem avaliado por cervicais aspiração traqueal. IX, X
B - Eletroencefalograma O registro dos potenciais elétricos excitatórios e inibitórios pós-sinápticos produzidos na camada piramidal do córtex cerebral constitui o traçado do eletroencefalograma (EEG). Um canal de registro do EEG reflete quase exclusivamente a atividade funcional do córtex imediatamente abaixo dele, o que torna necessária a monitorização de múltiplos canais. Além disso, lesões pequenas, como um infarto lacunar, podem não ser detectadas, bem como alterações subcorticais. A exemplo do eletrocardiograma, os canais de leitura do EEG são colocados de forma padronizada para permitir a comparação de resultados entre exames e pacientes.
Figura 1 - Colocação padrão dos eletrodos do EEG
O número de canais utilizados pode ser variável, e podem-se criar várias relações unipolares ou dipolares entre eles para a leitura da atividade elétrica de determinada região do cérebro; o padrão para identificação de crises convulsivas é a utilização de 16 a 21 canais, enquanto apenas 2 são necessários para identificar o padrão de surto-supressão no coma barbitúrico. Como padrão para reconhecimento, as ondas elétricas do EEG são descritas em termos de frequência (Hertz = ciclos/segundo) e amplitude (voltagem) e são classificadas em delta, teta, alfa e beta.
MEDICINA INTENSIVA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
2012 - FMUSP
A mãe de um menino de 27 dias o leva ao pronto-socorro e queixa-se de que, há 1 semana, ele vomita após todas as mamadas. Relata que já o havia levado a outro serviço, onde foi orientada a não deixar o bebê deitado após mamar, e que seguiu as orientações, sem melhora. A criança nasceu a termo, de parto vaginal, sem intercorrências, pesando 3.750g, e está em aleitamento materno exclusivo. Exame clínico: recém-nascido irritado, choroso, desidratado de algum grau, emagrecido, FR = 48irpm, peso atual = 4.000g. Ao abdome: ondas peristálticas visíveis no epigástrio. Os demais dados de exame clínico são normais. Foram colhidos os seguintes exames complementares: Na+ = 142mEq/L, K+ = 3,5mEq/L, Cl- = 92mEq/L, U = 35mg/dL, Cr = 0,3mg/dL; gasometria arterial em AA: pH = 7,48, pO2 = 98mmHg, pCO2 = 44mmHg, HCO3 = 32mEq/L, BE = +5 e SatO2 = 97%.
Uma menina de 4 anos é trazida pela mãe ao pronto-socorro. A mãe refere tê-la encontrado há cerca de 3 horas brincando com a caixa de remédios da casa. Com a criança havia os seguintes medicamentos: paracetamol (gotas - 200mg/mL), lorazepam (comprimidos de 2mg), varfarina sódica (comprimidos de 2,5mg) e anlodipino (comprimidos de 5mg). O frasco de paracetamol foi encontrado aberto e vazio, e as cartelas de comprimidos estavam rasgadas e com vários faltantes. Havia pedaços deles no chão, e a mãe não sabe precisar a quantidade ingerida de fato pela criança. A paciente apresenta quadro de vômitos e apatia. Exame clínico de entrada: regular estado geral, sonolenta, pontuação na escala de coma de Glasgow = 14, algum grau de desidratação, eupneica, corada, anictérica, PA = 90x60mmHg, peso = 18kg, glicemia capilar = 95mg/dL, oximetria de pulso em AA = 95% e restante do exame clínico sem alterações.
a) Cite o distúrbio presente na gasometria:
2.
CASOS CLÍNICOS
1.
a) Cite a conduta terapêutica inicial:
b) Cite a principal hipótese diagnóstica para esta criança:
c) Cite 1 exame complementar indicado para confirmação diagnóstica: b) Escreva, para cada uma das drogas, a complicação associada e o antídoto/medicamento indicado para o tratamento:
d) Cite a conduta terapêutica para a criança nesta internação:
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MEDICINA INTENSIVA CASOS CLÍNICOS
minal com ar em permeio e líquido livre na cavidade. O choque descrito é compatível com choque séptico por peritonite bacteriana.
central. A vancomicina tem ação bacteriostática, devendo ser usada em agentes com resistência comprovada a outros agentes, além de ter potencial nefrotóxico. O meropeném também deve ser descontinuado. O achado do agente infeccioso em culturas de diversos sítios sugere disseminação hematogênica do agente infeccioso, que deve ser, portanto, tratado. Não existe evidência até o momento de infecção por agente Gram negativo.
b) O tratamento do choque séptico envolve a aplicação de “pacotes” de medidas terapêuticas de acordo com o período de evolução do quadro. Nas primeiras 6 horas, é mandatória a ressuscitação volêmica agressiva guiada por metas, visando a PVC entre 8 e 12mmHg, PAM ≥65mmHg, SvO2 >70% e diurese ≥1mL/kg/h; após 2L de reposição volêmica com cristaloides, pode ser necessário o emprego de vasopressores e/ou inotrópicos caso essas metas não sejam atingidas com tais medidas; a coleta de hemoculturas também é recomendada na fase precoce do choque séptico; o uso precoce de cobertura antibiótica é mandatório visando à cobertura de bactérias Gram negativas e anaeróbias; a intervenção cirúrgica para abordagem do foco infeccioso também é mandatória, além da coleta de material da cavidade para culturas.
d) O paciente deve ser submetido a um ecocardiograma, dando preferência ao método transesofágico. Isso acontece porque o indivíduo teve um quadro séptico grave devido a uma estafilococcia. Há grande chance de ele ter uma endocardite, inclusive, de câmaras direitas, já que a porta de entrada mais provável foi a inoculação por seringa para o uso de drogas. Descartada a hipótese de endocardite, o tratamento deve ser feito por cerca de 14 a 21 dias. No caso de endocardite, o tratamento deve ser prolongado por 42 dias.
Caso 7
Caso 8
a) Oxacilina. O paciente, por ser usuário de drogas injetáveis, corre o risco de infecção por bactérias Gram positivas, principalmente S. aureus. Outro fato que sugere a infecção por essa bactéria é a rápida evolução do quadro. O uso de linezolida também é aceitável, mas deve ser desencorajado, pois no Brasil foram descritos apenas 2 casos de S. aureus meticilino-resistente de comunidade. O uso de vancomicina ou teicoplanina como drogas iniciais para estafilococcia de comunidade é equivocado: são drogas bacteriostáticas, de início de ação retardadas, que devem ser evitadas entre pacientes graves e empregadas apenas direcionadas por culturas ou pacientes com risco de infecção por agentes multirresistentes.
a) Síndrome de abstinência alcoólica.
b) O paciente apresenta um quadro de síndrome da angústia respiratória aguda, insuficiência respiratória aguda associada a infiltrado pulmonar bilateral, sem evidência de doença cardíaca que justifique a alteração, com relação paO2/FiO2 <200. Portanto, ele se beneficiaria de ventilação mecânica com estratégia protetora, modo ventilatório à pressão ou volume controlado, desde que o volume corrente fique entre 4 e 6mL/kg de peso (a medida para esse cálculo é o peso ideal do paciente). A associação a altas PEEPs pode ou não ser empregada, e seu benefício permanece controverso na literatura. A FiO2 e a FR utilizadas devem ser suficientes para manter SatO2 ≥89% e pH ≥7,15, e a retenção de CO2 deve ser tolerada até esse nível de pH. c) A conduta mais acertada é a de escalonamento da droga para oxacilina, pois esse é um antibiótico de ótima penetração e atinge boa concentração tecidual em todos os tecidos humanos, incluindo o sistema nervoso
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b) É necessário que o paciente tenha cessado ou reduzido o uso crônico de álcool. O início dos sintomas se dá de 6 a 48 horas após e podem durar de 5 a 14 dias. O critério diagnóstico é a presença de 2 ou mais sintomas: atividade simpática; tremor nas mãos; insônia; náuseas/ vômitos; alucinações (visuais, auditivas, táteis); agitação psicomotora; ansiedade; convulsões tônico-clônicas generalizadas. c) Monitorização, suporte, verificação de glicemia capilar e oferta de glicose parenteral após uso de tiamina se hipoglicemia, controle dos sintomas com benzodiazepínicos (diazepam). d) - Abstinência a benzodiazepínico; - Abstinência a opioide; - Hipoglicemia.
Caso 9 a) Gastrostomia à Stamm. b) Recomenda-se a gastrostomia ou a jejunostomia pelo risco aumentado de sinusites e outros processos infecciosos em pacientes com uso prolongado de sonda nasoenteral. O tempo que se aguarda até a realização do procedimento varia entre os serviços. Nos principais hospitais de São Paulo, a tendência é aguardar aproximadamente 6 semanas (40 a 45 dias). Em 2007, a prova do INCA para especialidades cirúrgicas abordou esse tema. De acordo com a bibliografia do concurso, a resposta correta era 30 dias.
MEDICINA INTENSIVA QUESTÕES
2013 UNICAMP 1. Uma mulher, de 19 anos, com gestação única de 31 semanas, diabética há 4 anos, em uso de insulina NPH, apresenta queixa de dor abdominal, náuseas e mal-estar, além de urina escurecida com cheiro forte há 3 dias. Exame físico: sonolenta, prostrada, desidratada (2+/4+), PA = 110x56mmHg, FC = 98bpm, FR = 33irpm, Tax = 37,5°C e glicemia capilar = 320mg/dL. Após a colocação de cateter de O2, a gasometria arterial esperada é: a) pH = 7,2; paO2 = 95mmHg; paCO2 = 22mmHg; HCO3 = 9,7mEq/L; ânion-gap = 8 b) pH = 7,1; paO2 = 92mmHg; paCO2 = 47mmHg; HCO3 = 25mEq/L; ânion-gap = 8 c) pH = 7,2; paO2 = 98mmHg; paCO2 = 21mmHg; HCO3 = 8,2mEq/L; ânion-gap = 16 d) pH = 7,1; paO2 = 93mmHg; paCO2 = 38mmHg; HCO3 = 21mEq/L; ânion-gap = 16 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFPR 2. Um edema de glote que reduz a sua luz em 50% causa aumento da resistência à passagem do ar correspondente a: a) 2 vezes b) 4 vezes c) 8 vezes d) 12 vezes e) 16 vezes Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL 3. Constitui fator preditivo de intubação orotraqueal difícil: a) diâmetro do pescoço de 20cm b) distância entre os dentes incisivos de 6cm c) distância esterno–mento de 14cm d) distância tireoide–mento de 2cm e) teste de Mallampati grau I Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2004 TÍTULO DE ESPEC. EM TERAPIA INTENSIVA 4. Considerando um paciente que necessita de intubação endotraqueal, o sucesso do procedimento depende de fatores como pré-oxigenação e escolha adequada de drogas. Supondo que, após a avaliação inicial, o paciente não apresente contraindicações para intubação orotraqueal, qual das técnicas relacionadas a seguir representa o posicionamento que proporciona a melhor exposição laríngea para o procedimento?
a) colocar apoio na altura da cintura escapular, com aproximadamente 15cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital b) não utilizar apoios e deixar a cabeça do doente levemente pendente, para fora do leito c) colocar apoio na região occipital, com aproximadamente 10cm de altura e extensão da articulação atlantoccipital d) realizar a extensão da articulação atlantoccipital sem a utilização de apoios Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Insuficiência respiratória 2013 UNICAMP 5. Um homem, de 62 anos, professor, queixa-se de febre e manchas pelo corpo há 1 dia. Exame físico: regular estado geral, sonolência, extremidades quentes, pulsos amplos, agitação, dificuldade para falar e retração de fúrcula, FC = 132bpm, FR = 38irpm, PA = 82x58mmHg, Tax = 38,4°C, SatO₂= 94% (ar ambiente), ausculta pulmonar com estertores difusos bilaterais e lesões purpúricas nos membros inferiores. O restante do exame físico é normal. Em relação ao quadro, a conduta é: a) ventilação não invasiva tipo CPAP b) máscara de oxigênio c) intubação orotraqueal d) ventilação não invasiva tipo EPAP + IPAP Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UEL 6. Sobre a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), considere as afirmativas a seguir: I - Pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, trauma e sepse estão entre as principais causas. II - A relação paO2/FiO2 é ≤300mmHg. III - A fase aguda caracteriza-se pelo aumento da permeabilidade da barreira alveolocapilar e pelo edema alveolar. IV - O tratamento ventilatório baseia-se em baixo volume corrente (6mL/kg), baixa pressão de platô (≤30cmH2O) e PEEP elevada. Estão corretas: a) I, II b) II, IV c) III, IV d) I, II, III e) I, III, IV Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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Via aérea
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Questão 118. Os valores habituais medidos ou calculados pelo cateter da artéria pulmonar são: - Pressão sistólica: 90 a 140mmHg; - Pressão diastólica: 50 a 90mmHg; - Pressão média: 65 a 100mmHg; - Pressão sistólica da artéria pulmonar: 12 a 30mmHg; - Pressão diastólica da artéria pulmonar: 4 a 15mmHg; - Pressão média da artéria pulmonar: 9 a 16mmHg; - Pressão capilar pulmonar: 2 a 12mmHg; - PVC: 0 a 8mmHg; - Índice cardíaco: 2,8 a 4,2L/min/m2; - DC: 5 a 8L/min; - Resistência vascular sistêmica: 1.600 a 2.400dyn.s.cm2; - Resistência vascular pulmonar: 250 a 340dyn.s.cm2. Gabarito = E
Abordagem inicial das intoxicações exógenas agudas Questão 119. A ataxia aguda, na vasta maioria dos casos, representa uma disfunção cerebelar, porém outras regiões do sistema nervoso central também podem causar distúrbios semelhantes. A ataxia é definida como um conjunto de distúrbios dos movimentos relacionados, principalmente, à coordenação motora fina e à deambulação. As principais causas em crianças mais velhas e em adolescentes são: - Labirintites agudas; - Toxicidade por álcool; - Síndrome de Guillain-Barré; - Drogas; - Tumores do sistema nervoso central; - Traumatismo cranioencefálico; - Dissecção vertebrobasilar; - Encefalites; - Encefalomielites desmielinizantes agudas. Neste caso, já foram afastadas causas infecciosas e traumáticas, portanto deve ser investigado o uso de drogas que podem levar à ataxia aguda. Aproximadamente 30% dos casos em crianças e em adolescentes ocorrem pelo uso de drogas. Dentre as mais fre-
quentes, podem-se citar anticonvulsivantes (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína), drogas inalatórias, como tolueno, intoxicação por chumbo, monóxido de carbono e benzodiazepínicos em geral (como clonazepam e diazepam). A intoxicação por ácido valproico pode levar a sintomas neurológicos, como agitação psicomotora, tremores e mioclonias, além de depressão respiratória, taquicardia, hipertermia, acidose metabólica com aumento do ânion-gap, náuseas, vômitos, dentre outros. A ataxia não se associa a essa droga. A intoxicação por cocaína leva a efeitos cardiovasculares como hipertensão arterial, taquicardia, arritmias e isquemia miocárdica. Possíveis efeitos neurológicos são agitação psicomotora, convulsões, sintomas neurológicos focais, hipertermia e hemorragia intracerebral. Podem-se citar também broncoespasmo, infarto pulmonar, colite isquêmica, rabdomiólise e acidose metabólica. Pode-se notar que a ataxia não é um efeito associado a ela. O uso de altas doses de propranolol leva a eventos cardiovasculares importantes, como bradicardia, hipotensão, depressão miocárdica, choque cardiogênico e arritmias. Efeitos neurológicos descritos são convulsões e confusão mental. Outros: hipoglicemia, broncoespasmo. Novamente, também sem associação à ataxia aguda. O manitol em altas doses leva a hipervolemia, hiponatremia, hipercalemia, acidose metabólica e insuficiência renal aguda, podendo causar convulsões. Também podem surgir, pelo efeito de diurese osmótica, hipovolemia e hipernatremia (em doses menores). Não causa ataxia aguda. Portanto, podem-se excluir todas as alternativas, com exceção da “c”, já que álcool e fenitoína são causas de ataxia aguda. Gabarito = C Questão 120. Intoxicação por manganês: provoca diversos efeitos tóxicos, sobretudo no sistema nervoso central. Inicialmente, podem ocorrer sintomas neuropsiquiátricos, entre os quais excitação psicomotora, irritabilidade, déficit de memória, insônia, dificuldade de concentração, anorexia, salivação, perturbações da fala, diminuição da libido e comportamentos compulsivos. Posteriormente, pode ocorrer um período psicótico (de 1 a 3 meses) manifestado por alucinações, delírios e comportamento compulsivo. Numa etapa mais avançada da contaminação, verificam-se sintomas característicos do envolvimento extrapiramidal e de distúrbios nos gânglios basais. Estes incluem perda das expressões faciais, rigidez, bradicinesia, diminuição dos reflexos posturais e da capacidade de discurso, tremores, distonia e hipertonia muscular, resultando, portanto, em quadro de parkinsonismo. Intoxicação por chumbo: em praticamente todo tipo de exposição a chumbo, considerando a duração em curto ou longo prazos, em altas ou baixas concentrações, o órgão crítico-alvo é sempre o cérebro, promovendo sinais e sintomas de encefalopatia mais ou menos acentuada, como cefaleia, perda de memória, perda da concentração e atenção em tarefas corriqueiras, alterações de humor como irritabilidade, depressão, insônia (ou sonolência excessiva). Esses
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Questão 117. Trata-se de um quadro inflamatório agudo, com boas possibilidades de um componente infeccioso. O paciente apresenta uma queda acentuada da pressão arterial em relação à pressão basal, o que já pode caracterizar o quadro como hipotensão, com queda de mais de 40mmHg em relação à basal. O paciente deve ser visto como um choque séptico, e devem-se colher culturas de sangue e urina, e iniciar, o mais rapidamente, antibióticos de amplo espectro, devendo estes ser escalonados quando do resultado das culturas. A contagem de leucócitos não é eficaz em predizer ou afastar um quadro séptico. É possível que existam grandes valores de pressões de enchimento devido ao quadro de reação inflamatória, ocasionando aumento na pressão da circulação pulmonar. Gabarito = D