Volume 1
OBSTETRÍCIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA
Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................ 21 1. Fisiologia da gestação .................................................. 21 2. Diagnóstico de gravidez ............................................... 23 3. Resumo ........................................................................ 24
Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ....................................25 1. Introdução ................................................................... 25 2. Modificações locais ..................................................... 25 3. Modificações sistêmicas .............................................. 27 4. Metabolismo ............................................................... 31 5. Resumo ........................................................................ 32
Capítulo 3 - Relações uterofetais ...................33 1. Definição...................................................................... 33 2. Atitude ......................................................................... 33 3. Situação ....................................................................... 33 4. Apresentação............................................................... 33 5. Posição ........................................................................ 35 6. Variedade de posição .................................................. 35 7. Resumo ........................................................................ 36
Capítulo 4 - O trajeto ....................................... 37 1. Definição...................................................................... 37 2. Bacia obstétrica ........................................................... 37 3. Bacia mole ................................................................... 39 4. Resumo ........................................................................ 40
Capítulo 5 - O parto ......................................... 41 1. Mecanismo de parto ................................................... 41 2. Assistência clínica ao parto.......................................... 46 3. Hemorragia puerperal ................................................. 48 4. Resumo ........................................................................ 50
Capítulo 6 - Puerpério ..................................... 51 1. Definição...................................................................... 51 2. Modificações locais ..................................................... 51 3. Modificações sistêmicas .............................................. 52 4. Cuidados durante o puerpério .................................... 53
5. Amamentação ............................................................. 53 6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes...................................................................... 55 7. Resumo ........................................................................ 57
Capítulo 7 - Assistência pré-natal ..................59 1. Definição...................................................................... 59 2. Anamnese.................................................................... 60 3. Exame físico ................................................................. 62 4. Exames subsidiários..................................................... 65 5. Vacinação .................................................................... 68 6. Resumo ....................................................................... 69
Capítulo 8 - Tocurgia ....................................... 71 1. Cesárea ........................................................................ 71 2. Fórcipe ......................................................................... 78 3. Resumo ........................................................................ 81
Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ....83 1. Introdução ................................................................... 83 2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 83 3. Surfactante .................................................................. 83 4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 84 5. Conclusão ................................................................... 86 6. Resumo ........................................................................ 86
Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada....................................................... 87 1. Introdução ................................................................... 87 2. Incidência .................................................................... 87 3. Complicações............................................................... 87 4. Diagnóstico .................................................................. 88 5. Conduta assistencial .................................................... 88 6. Resumo ........................................................................ 89
Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........ 91 1. Introdução ................................................................... 91 2. Origem e composição do líquido amniótico ................ 91 3. Oligoâmnio .................................................................. 92
4. Polidrâmnio ................................................................. 93 5. Resumo ........................................................................ 94
Capítulo 12 - Vitalidade fetal ..........................95
32. Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos ................................................... 110 33. Broncodilatadores ................................................... 110 34. Cefalosporinas ......................................................... 110
1. Introdução e indicações............................................... 95
35. Diuréticos ................................................................ 110
2. Métodos biofísicos de avaliação .................................. 96
36. Estrogênios .............................................................. 110
3. Resumo ...................................................................... 105
37. Hipolipemiantes ...................................................... 110
Capítulo 13 - Drogas e gestação ..................107 1. Introdução ................................................................. 107 2. Adoçantes artificiais .................................................. 107 3. Aminoglicosídeos....................................................... 107 4. Analgésicos ................................................................ 107 5. Andrógenos ............................................................... 108 6. Anfenicóis .................................................................. 108
38. Hipotensores com ação inotrópica .......................... 110 39. Hormônios tireoidianos ........................................... 110 40. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs)..................................................................... 110 41. Macrolídeos ............................................................. 110 42. Penicilinas ................................................................ 110 43. Quinolonas .............................................................. 110 44. Sulfas ....................................................................... 110 45. Tetraciclinas ............................................................. 111
7. Anorexígenos ............................................................. 108
46. Tuberculostáticos..................................................... 111
8. Ansiolíticos e hipnóticos ............................................ 108
47. Vasodilatadores ....................................................... 111
9. Antagonistas dos receptores de angiotensina ........... 108
48. Resumo .................................................................... 111
10. Antiácidos ................................................................ 108 11. Antiagregantes plaquetários ................................... 108
Capítulo 14 - Gestação gemelar ..................113
12. Antiarrítmicos .......................................................... 108
1. Introdução ................................................................. 113
13. Anticoagulantes ....................................................... 108
2. Incidência e epidemiologia ........................................ 113
14. Antidepressivos ....................................................... 108
3. Zigoticidade e corionicidade...................................... 113
15. Antidiabéticos .......................................................... 108 16. Antidiarreicos .......................................................... 109 17. Antieméticos............................................................ 109 18. Antienxaqueca ......................................................... 109
4. Diagnóstico ................................................................ 115 5. Particularidades e complicações maternas relacionadas .............................................................. 115 6. Complicações fetais ................................................... 115 7. Complicações específicas .......................................... 116
19. Antiepilépticos ......................................................... 109
8. Gestação monoamniótica.......................................... 118
20. Antiespasmódicos.................................................... 109
9. Gestações trigemelares ou de ordem maior ............. 119
21. Antifúngicos ............................................................. 109
10. Acompanhamento pré-natal ................................... 119
22. Antiflatulento .......................................................... 109
11. Resolução da gestação e parto ................................ 119
23. Anti-helmínticos ...................................................... 109
12. Resumo .................................................................... 120
24. Anti-heparínico ........................................................ 109 25. Anti-histamínicos ..................................................... 109 26. Anti-inflamatórios.................................................... 109 27. Antimaláricos........................................................... 109 28. Antipsicóticos .......................................................... 110 29. Antitireoidianos ....................................................... 110 30. Antiulcerosos ........................................................... 110 31. Bloqueadores de canal de cálcio ............................. 110
Capítulo 15 - Prematuridade ........................121 1. Introdução ................................................................. 121 2. Fatores de risco associados....................................... 121 3. Prevenção .................................................................. 123 4. Condução do trabalho de parto prematuro .............. 126 5. Resumo ...................................................................... 130
Casos clínicos ................................................131
QUESTÕES Capítulo 1 - Fisiologia da gestação................................. 145 Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno..................................... 147 Capítulo 3 - Relações uterofetais.................................... 152 Capítulo 4 - O trajeto...................................................... 157 Capítulo 5 - O parto........................................................ 158 Capítulo 6 - Puerpério.................................................... 172 Capítulo 7 - Assistência pré-natal................................... 176 Capítulo 8 - Tocurgia....................................................... 188 Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal...................... 193 Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada......... 193 Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio........................ 195 Capítulo 12 - Vitalidade fetal.......................................... 197 Capítulo 13 - Drogas e gestação..................................... 205 Capítulo 14 - Gestação gemelar..................................... 208 Capítulo 15 - Prematuridade.......................................... 211
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Fisiologia da gestação................................. 219 Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno..................................... 220 Capítulo 3 - Relações uterofetais.................................... 225 Capítulo 4 - O trajeto...................................................... 228 Capítulo 5 - O parto........................................................ 229 Capítulo 6 - Puerpério.................................................... 238 Capítulo 7 - Assistência pré-natal................................... 241 Capítulo 8 - Tocurgia....................................................... 250 Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal...................... 253 Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada......... 254 Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio........................ 255 Capítulo 12 - Vitalidade fetal.......................................... 256 Capítulo 13 - Drogas e gestação..................................... 262 Capítulo 14 - Gestação gemelar..................................... 265 Capítulo 15 - Prematuridade.......................................... 267
Referências bibliográficas.............................272
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
1
Fisiologia da gestação Fábio Roberto Cabar
1. Fisiologia da gestação O ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino. A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular resultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofrerá uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células denominadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uterina ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece certa diferenciação celular, e é formada uma cavidade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura. É o blastocisto. A nidação se inicia cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma endometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásticas. Após um breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o endométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida.
Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação
Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias divisões topográficas na decídua: decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; decídua capsular é a parte que recobre o ovo; decídua marginal é a que se encontra entre a decídua basal e a capsular, e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, finalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfície interna do útero. As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a superficial ou compacta, a média ou esponjosa e a profunda ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescente, no decorrer do puerpério, irá refazer o endométrio. Atribuem-se várias funções à decídua. A decídua protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessária deciduação, ocorre o acretismo placentário. Quando a barreira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento.
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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO
O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da placenta. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originarão os troncos coriais, surgem a partir do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso, na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblástico possibilita a destruição do tecido conjuntivo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do miométrio. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno provenientes dos vasos destruídos. Septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblástica, irão delimitar os lobos placentários (Figura 3).
A placenta apresenta 2 faces: materna, em contato com a decídua basal, e fetal, recoberta pelo âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. Cotilédones, correspondentes aos troncos coriais e separados pelos septos deciduais, dividem a face materna. As membranas ovulares se inserem na borda placentária (Figura 5).
Figura 5 - Placenta humana: face materna
Figura 2 - Útero gravídico; decíduas
Figura 6 - Placenta humana: face fetal; detalhe da implantação do cordão umbilical
Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais
Figura 4 - Corte sagital de placenta
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O cordão umbilical resulta da condensação do mesoblasto no nível do pedículo do embrião; contém 2 artérias e 1 veia que estão dispostas em forma de espiral ao redor de seu eixo. As estruturas vasculares ficam envolvidas por um tecido conjuntivo denominado geleia de Wharton e pelo âmnio funicular. A inserção do cordão umbilical dá-se centralmente na face fetal da placenta. Denomina-se inserção velamentosa do cordão quando os vasos sanguíneos deixam o cordão umbilical antes da inserção placentária e seguem em forma de leque, sem estarem recobertos pela geleia de Wharton, até o tecido placentário. São mais suscetíveis a traumatismos e podem ser causa de hemorragias (de origem fetal) durante o trabalho de parto. A placenta humana é fonte de hormônios esteroides; recentemente, ficou demonstrada a existência de unidade fetoplacentária, em que enzimas fetais e placentárias trabalham conjuntamente na produção de estrogênios. Também é inquestionável que o colesterol materno seja o principal precursor da progesterona produzida pela placenta. Dessa forma, ao incluir a mãe nesse mecanismo, temos uma estrutura que pode ser denominada unidade maternofetoplacentária, que funciona para a produção de estrogênios e progesterona.
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
2
Modificações locais e sistêmicas no organismo materno
1. Introdução Diversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sistemas da mulher grávida para possibilitar o adequado desenvolvimento do embrião durante a gestação. As modificações nos órgãos genitais ocorrem precocemente e ao longo de toda a gestação. As modificações sistêmicas proporcionam o indispensável para as necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal. As exigências da gestação podem atingir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasionando o aparecimento de quadros patológicos ou o agravamento dos preexistentes.
Fábio Roberto Cabar
As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hipertrofia desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais suscetível a traumatismos e sangramentos. Após a nidação, é verificado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar) (Figuras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebição gravídica que torna o útero mole e pastoso.
2. Modificações locais A - Útero As modificações locais ou genitais acontecem principalmente no útero, local onde o ovo se nidifica e se desenvolve. O útero apresenta modificações de volume, consistência, forma, situação e coloração. Durante a gestação, acontecem hipertrofia e hiperplasia celular, que modificam peso e volume uterinos. O estímulo hormonal (principalmente estrogênico) e o crescimento fetal fazem que, ao final da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfise púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a partir desse momento.
Figura 1 - Avaliação para presença do sinal de Hegar
Figura 2 - Identificação de sinal de Hegar no útero
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MODIFICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO
Até a 20ª semana de gestação, o útero adquire forma esférica, ocupando os fórnices vaginais laterais (sinal de Nobile-Budin – Figura 3). Pouco depois, inicia a transformação da forma globosa para a cilíndrica. No 1º trimestre, o útero acentua a sua atitude fisiológica de anteversoflexão, ocasionando compressão vesical e polaciúria. Após esse período, verifica-se a dextroversão do órgão, o que muitos autores atribuem à presença do cólon sigmoide à esquerda. Com o crescimento do corpo uterino, o colo do útero é deslocado posteriormente. Próximo ao termo da gestação, a insinuação fetal proporciona o alinhamento do colo com o eixo vaginal. O comprimento do colo uterino se reduz progressivamente até o parto.
Figura 3 - Sinal de Nobile-Budin
Devido ao maior afluxo sanguíneo à região genital, o corpo, istmo e colo do útero se tornam violáceos. A mesma alteração pode ser notada na vagina (sinal de Jacquemier) e na vulva (sinal de Kluge).
B - Ovários As veias ovarianas se ampliam. Não há maturação de novos folículos, e o corpo lúteo, com vascularização exuberante e células com maior quantidade de citoplasma, persiste até a 12ª semana. Quando a produção de gonadotrofina coriônica humana começa a declinar, o corpo lúteo regride, ficando com metade do seu volume máximo próximo ao termo da gestação.
C - Vulva e vagina Durante a gestação, a vagina e a vulva sofrem tumefação. A embebição gravídica torna a mucosa vaginal edematosa, mole e flexível. O tecido conjuntivo se torna mais frouxo, e a musculatura lisa fica hipertrofiada, para suportar a distensão que ocorre durante o parto. A vascularização da vagina se intensifica, e as veias se hipertrofiam. O pulso vaginal pode se tornar reconhecível nos fundos de saco laterais (sinal de Osiander). Quanto à histologia vaginal, durante o 1º trimestre da gestação, observam-se aglutinação celular, proliferação de células da camada intermediária e intensificação do padrão progestacional. Há aumento das secreções vaginais devido à exacerbação da flora de bastonetes e à intensa descamação celular estimulada por ação hormonal. No 2º e no 3º trimestres, ocorrem estabilização do padrão gravídico, aceleração da aglutinação celular e aparecimento de células naviculares na camada intermediária. No período pré-parto, notam-se dispersão celular, alteração do padrão das células da camada intermediária (tornam-se arredondadas) e rarefação da flora vaginal, com aumento de leucócitos. A descamação celular que ocorre durante todo o período gestacional por estimulação hormonal aumenta a concentração de glicogênio livre, que, por sua vez, é metabolizado e contribui para a diminuição do pH vaginal durante a gravidez.
D - Mamas
Figura 4 - Sinal de Piscacek: abaulamento localizado no local da implantação do embrião; projeção de crescimento uterino ao longo da gestação
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As mamas se tornam túrgidas e doloridas no início da gestação. Também se verifica aumento do volume mamário desde o final do 1º mês, causado por hiperplasia glandular e proliferação dos canais galactóforos e ductos mamários. Em virtude de intensa vascularização, as veias superficiais da mama se tornam dilatadas e visíveis sob a pele (rede de Haller). O mamilo é saliente e mais pigmentado. Ao seu redor, são observados vários pontos salientes, que são glândulas sebáceas hipertrofiadas (tubérculos de Montgomery – Figura 5). A progesterona, os estrogênios e a prolactina causam expansão dos alvéolos e hiperpigmentação da aréola secundária (sinal de Hunter). Depois dos primeiros meses, as mamas podem secretar colostro. Estrias gravídicas, semelhantes às do abdome, podem ser observadas em consequência da hiperdistensão da pele ou de alterações do colágeno.
OBSTETR Í CIA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
1. Maria Aparecida, de 35 anos, gestante a termo, é tra-
zida pelo marido para a maternidade em veículo próprio. Dez minutos antes de chegar, o bebê nasceu no carro. Na porta da maternidade, foi clampeado o cordão, e a criança foi encaminhada aos cuidados do pediatra. Exame clínico da mãe: bom estado geral, PA = 110x70mmHg e FC = 82bpm. O útero é palpável na altura da cicatriz umbilical, levemente hipotônico. Na inspeção, identifica-se o coto do cordão umbilical na vulva, clampeado com pinça hemostática, com sangramento ativo em pequena quantidade pelo canal vaginal. O toque vaginal não foi realizado na admissão devido à queixa de dor.
Foi realizada a inibição do trabalho de parto e prescrito corticoide. Após 3 dias da inibição, voltou a apresentar contrações. No exame físico apresentava 3 contrações em 10 minutos, altura uterina de 35cm, focos 140 e 150bpm, colo esvaecido e pérvio para 6cm. Foi realizada ultrassonografia na sala de parto com o 1º feto em apresentação cefálica pesando 1.210g e o 2º feto em apresentação córmica pesando 1.170g. a) Qual a corionia neste caso?
CASOS CLÍNICOS
a) Cite 3 manobras para a dequitação:
b) Em que período ocorreu a divisão celular? Após a realização das manobras, ocorreu a dequitação. O volume de sangramento vaginal é aceitável, o útero está contraído, e a paciente encontra-se hemodinamicamente estável. b) Cite 2 condutas obstétricas a serem adotadas neste momento: c) Qual a via de parto neste caso?
2012 - UNIFESP
2.
Uma gemiligesta de 31 semanas foi internada em trabalho de parto prematuro. Na admissão, apresentou os exames de pré-natal e a ultrassonografia realizada no 1º trimestre, conforme Figura a seguir:
d) Dê 2 justificativas para a escolha da via de parto:
2011 - UNICAMP
3. Uma mulher, de 26 anos, primigesta, em idade gesta-
cional de 39 semanas e 4 dias, foi internada em trabalho de parto há 8 horas. Exame obstétrico: dinâmica uterina com 2 contrações de moderada intensidade e duração de 30 segundos e Bolsa Íntegra (BI). Apresenta evolução do trabalho de parto, conforme o partograma a seguir:
133
OBSTETRÍCIA - CASOS CLÍNICOS
uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gestação, diz-se que o trabalho de parto é prematuro. b) A frequência cardíaca fetal tem como nível de base 130bpm (normal de 110 a 160). Apresenta boa variabilidade da frequência cardíaca fetal (entre 10 e 25bpm), além de acelerações transitórias (ascensos transitórios com amplitude de, no mínimo, 15bpm durante, pelo menos, 15 segundos) e ausência de desacelerações. A cardiotocografia pode ser classificada como feto ativo, padrão tranquilizador. c) A paciente deverá ser internada, e devem-se investigar infecções, corrimentos vaginais e fatores de risco de parto prematuro. Também deve ser realizada pesquisa de estreptococo beta-hemolítico do grupo B. Caso não existam contraindicações à inibição do trabalho de parto prematuro, preconiza-se tocólise. A principal droga utilizada com essa finalidade é o beta-agonista (terbutalina, salbutamol, ritodrina). Outras opções são nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), atosibana (antagonista da ocitocina) e sulfato de magnésio. Quando há sucesso na tocólise, preconiza-se corticoterapia para amadurecimento pulmonar fetal, prevenção de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Tal conduta deve ser realizada entre 24 e 34 semanas de gestação. As drogas utilizadas por via intramuscular são betametasona, 12mg, de 24/24h (2 doses), ou dexametasona 6mg de 12/12h (4 doses). É ainda necessária a profilaxia da infecção neonatal pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo B, até a cultura ser negativa. Os antibióticos de escolha são a penicilina cristalina e, como alternativa, a ampicilina.
Caso 6 a) Trata-se de um quadro de morbidade febril puerperal, conceituado como 2 ou mais episódios de febre nos 10 primeiros dias pós-parto (exceto as primeiras 24 horas), consecutivos ou não. Dentre as principais hipóteses, destacam-se: 1 - Infecção puerperal (endometrite); pode-se notar loquiação amarelada com odor fétido, colo dilatado e dor à palpação uterina e de fundos de saco laterais. 2 - Mastite; dor intensa na mama esquerda, que se encontra ingurgitada, com área de hiperemia entre quadrantes inferiores, dolorosa à palpação. 3 - Infecção de parede abdominal; abdome doloroso à palpação na região infraumbilical, principalmente na área da incisão, que se encontra hiperemiada. b) O parto cesárea representa o principal fator de risco para a infecção puerperal. A maior prevalência dessa intercorrência em submetidas à cesárea decorre da presença de bactérias no tecido cirúrgico desvitalizado,
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da secção e da exposição dos vasos linfáticos intramiometriais, associadas à contaminação do peritônio por micro-organismos provenientes da cavidade amniótica. A maior perda sanguínea observada no parto cesárea e a formação de hematomas nas linhas de sutura também contribuem para a infecção puerperal. c) Internação e solicitação dos seguintes exames: hemograma completo, hemocultura (se possível, durante pico febril), ultrassonografia pélvica e de parede abdominal, ultrassonografia da mama esquerda. O tratamento é baseado na prescrição de antibióticos por via intramuscular, tão logo seja estabelecido o diagnóstico de morbidade febril puerperal e após a coleta de culturas (hemoculturas). A antibioticoterapia deve ser abrangente, com amplo espectro de cobertura (anaeróbios, aeróbios, Gram positivos e Gram negativos). Alguns esquemas sugeridos são: - Ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) + metronidazol ou; - Clindamicina + aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina).
Caso 7 a) A hipótese principal é infecção puerperal (febre associada a útero amolecido, hipoinvoluído e doloroso, além de loquiação com odor fétido). b) Os exames solicitados devem ser ultrassonografia pélvica (o exame mais importante, a fim de procurar coleções intracavitárias e restos placentários), hemograma completo, urina tipo I, urocultura e hemocultura. c) Prescrição: 1 - Dieta geral. 2 - Ampicilina intravenosa. 3 - Gentamicina intravenosa. 4 - Metronidazol intravenosa. 5 - Diclofenaco (anti-inflamatório não hormonal). 6 - Dipirona, se dor e/ou febre. (Lembrando que, nas provas do HC-FMUSP, não é necessário colocar as doses dos medicamentos). d) São diagnósticos diferenciais da infecção puerperal: mastite, infecção da cicatriz da cesárea, infecção urinária, abscessos intracavitários, tromboflebite pélvica.
Caso 8 a) Sim, a evolução do período de dilatação foi normal. De acordo com o partograma, pode-se observar que a velocidade de dilatação foi de aproximadamente 1cm/h. Além disso, todos os registros no partograma estão à esquerda da linha de alerta, o que confirma a normalidade da fase ativa do 1º período.
OBSTETR Í CIA QUESTÕES
2013 UFES 1. Sobre a fisiologia da prolactina (PRL), é incorreto afirmar que: a) o hipotálamo exerce controle predominantemente inibitório sobre a secreção de PRL b) o principal fator inibidor hipotalâmico é a dopamina (DOPA) c) o hormônio liberador de tireotrofina (TRH) e a serotonina também são fatores inibidores de prolactina d) a prolactina de molécula pequena (little prolactin) tem alta afinidade pelo receptor e elevada bioatividade e) as formas moleculares maiores (big prolactin e big-big prolactin) têm aparentemente menor ligação com os receptores Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFPR 2. Caso a paciente M.S.K. referisse 2 dias de atraso menstrual, sem outras queixas, com história de ter ciclos menstruais regulares e não usar contraceptivos de qualquer natureza, qual metodologia laboratorial é a mais sensível para fornecer o diagnóstico de gravidez com esse tempo de atraso menstrual? a) teste de imunocromatografia b) teste ELISA c) teste de hemaglutinação do látex d) teste de inibição da hemaglutinação e) ultrassonografia obstétrica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC 3. Jucélia tem 43 anos e procura sua médica de família para a 1ª consulta de pré-natal. Feliz com o resultado positivo de beta-HCG realizado na semana anterior, decidiu realizar uma ultrassonografia transvaginal por conta própria. Jucélia casou há 1 ano e desde o início do casamento o sonho do casal era o de ter filhos. Há 3 meses apresentou um abortamento espontâneo, com IG de 10 semanas. Após o episódio, ela e o esposo ficaram muito abalados emocionalmente e temiam a possibilidade de não poder ter filhos biológicos. Na presente consulta, ao abrir o resultado da ultrassonografia, a médica de família depara com o seguinte resultado: “Presença de saco gestacional de 20mm, não visualizado embrião ou vesícula vitelínica no seu interior. Gestação anembrionária.” Com relação à comunicação de notícias difíceis, é correto afirmar que: a) a maneira mais recomendada é iniciar diretamente falando do problema e de todas as possíveis consequências
b) respeitar o silêncio do paciente é fundamental, e devem-se evitar perguntas exploratórias, ainda que com o intuito de incentivar o paciente a falar sobre seus sentimentos c) evitar linguagem técnica (jargão médico), verificar se a informação foi corretamente entendida pelo paciente e responder afetivamente não são ferramentas úteis na comunicação de notícias difíceis d) combinar afirmativas afetivas, exploratórias e validadoras na comunicação de notícias difíceis pode ser uma tarefa de difícil execução e transmissão, impedindo uma proximidade afetiva entre médico e paciente e) diante da manifestação da emoção do paciente, como o choro, após uma pausa que permita que sua recomposição, é recomendado que o médico demonstre que entende o motivo de sua emoção por meio de afirmativas empáticas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC 4. Uma paciente com ciclos oligomenorreicos relata atraso menstrual e está preocupada com possibilidade de gestação. Foi coletado beta-HCG quantitativo sanguíneo, cujo valor foi de 750mUI/mL. É realizada USG transvaginal, que demonstra eco endometrial espessado, medindo 20mm, não sendo identificada imagem de saco gestacional dentro da cavidade uterina. Presença de cisto de conteúdo heterogêneo, medindo 3,5cm, localizado em ovário esquerdo, e presença de pouca quantidade de líquido em fundo de saco de Douglas. Assinale a alternativa que apresenta a hipótese diagnóstica mais provável: a) aborto retido b) gestação com menos de 5 semanas c) erro de laboratório d) gestação ectópica e) mola hidatiforme Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ 5. Feliz pela certeza de que estava mesmo grávida, uma jovem enviou um SMS ao seu obstetra, no qual dizia que a última menstruação se iniciara no dia 18 de fevereiro e pedia que calculasse a data provável do parto, conforme o combinado. Embora ressalvasse que fenômenos biológicos podem sofrer amplas variações, com fulcro na regra de Näegele, ele respondeu indicando o seguinte dia do mês de novembro: a) 11 b) 17 c) 25 d) 30 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Fisiologia da gestação
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Relações uterofetais Questão 57. O assinclitismo é o movimento de inclinação lateral da cabeça fetal. É anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube e posterior quando ela está mais próxima da pube que do sacro. A ausência de flexão lateral, quando a sutura está equidistante desses reparos anatômicos, é chamada sinclitismo. O assinclitismo posterior é o mais frequente e o mais encontrado em primigestas. O assinclitismo anterior também é chamado de obliquidade de Näegele, e o posterior, de obliquidade de Litzman. De acordo com o enunciado (sutura sagital defletida posteriormente para o promontório) e, especialmente, pela análise da figura, pode-se perceber que a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube: assinclitismo anterior. A insinuação consiste na passagem do diâmetro biparietal pelo estreito superior da bacia. A variedade de posição é a relação entre o ponto de referência da apresentação fetal e o ponto de referência da bacia materna. Gabarito = D Questão 58. A variedade de posição é determinada pela relação entre o ponto de referência fetal e o ponto de referência materno. De acordo com o enunciado, o ponto de referência fetal era o lambda (occipício), o que mostra uma apresentação cefálica fletida. O ponto de referência materno era a eminência ileopectínea direita; ou seja, a variedade de posição trata-se de occipitodireita anterior. Não pode ser esquerda (anterior ou posterior), pois está explícito no enunciado que o lambda está voltado para a eminência direita. Não pode ser posterior, pois a eminência ileopectínea está anteriormente na pelve materna. Gabarito = A Questão 59. A linha de orientação na apresentação cefálica fletida é a sutura sagital. O lambda é o ponto de referência na apresentação cefálica fletida. O bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defletida de 1º grau. A sutura metópica é a linha de orientação na apresentação cefálica defletida de segundo grau. A sutura coronal não é utilizada como linha de referência. Gabarito = D
Questão 60. A apresentação cefálica defletida de 3º grau é também chamada de apresentação de face. Nessas, o ponto de referência é o mento. Apresentação
Ponto de referência
Letra utilizada
Linha de orientação
Cefálica fletida
Lambda
O (Occipício)
Sutura sagital
Bregma (1º grau)
Bregma
B
Sutura sagitometópica
Fronte (2º grau) Glabela
N (Naso)
Sutura metópica
Face (3º grau)
Mento
M
Linha facial
Pélvica
Sacro
S
Sulco interglúteo
Córmica
Acrômio
A
--
Gabarito = C Questão 61. Assinclitismo é a lateralização do polo cefálico. No assinclitismo anterior, a sutura sagital está mais próxima do sacro e, no assinclitismo posterior, mais próxima do pube. Gabarito = C Questão 62. Situação fetal é a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal; o acrômio é o ponto de referência que se ajusta ao estreito superior na apresentação córmica; o bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defletida de 1º grau; a variedade de posição em occipitoesquerda anterior está presente na apresentação cefálica fletida. Gabarito = A Questão 63. A linha de orientação de uma apresentação cefálica defletida de 1º grau é a sutura sagitometópica. Gabarito = D Questão 64. A análise da Figura permite concluir que: - A sutura sagital coincide com o diâmetro anteroposterior da bacia; - O ponto de reparo fetal (occipício) que define essa variedade de posição relaciona-se com a pube (OP); - A rotação interna já ocorreu (colocação da sutura sagital no diâmetro anteroposterior da bacia materna) e essa variedade de posição (OP) é comum no período expulsivo; - Essa variedade não guarda qualquer relação com a ocorrência de assinclitismo posterior ou anterior. A deflexão da cabeça ocorrerá, nesse caso, durante o desprendimento do polo cefálico (4º tempo do mecanismo de parto). Gabarito = C Questão 65. Cefálicas fletidas – ponto de referência: occipício (lambda). Cefálicas defletidas de 1º grau – ponto de referência: bregma.
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Questão 56. Durante a gestação pode-se esperar leucocitose (fisiológica) de até 15.000 leucócitos/mm3. Com 16 semanas se espera altura uterina de aproximadamente 16cm. Os BCFs podem ser auscultados com sonar a partir de 12 semanas e com estetoscópio de Pinard a partir de 18 a 20 semanas de gestação. Pode-se observar glicosúria fisiológica na gestação devido ao aumento na taxa de filtração glomerular. O volume plasmático aumenta durante toda a gestação, com volemia máxima no 3º trimestre. Gabarito = C