Volume 2
OBSTETRÍCIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA
Fábio Roberto Cabar Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal .. 21
4. Rotura de vasa prévia .................................................. 60
1. Introdução ................................................................... 21 2. Crescimento fetal normal ............................................ 21 3. Curvas de crescimento fetal ....................................... 22 4. Definição...................................................................... 22 5. Incidência ................................................................... 22 6. Morbidade e mortalidade ........................................... 22 7. Classificação ................................................................ 22 8. Etiologia ....................................................................... 23 9. Diagnóstico ................................................................. 25 10. Conduta assistencial .................................................. 26 11. Assistência ao parto .................................................. 27 12. Resumo ...................................................................... 27
5. Resumo ........................................................................ 61
Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação ..........................................................29 1. Introdução ................................................................... 29 2. Formas clínicas ............................................................ 29 3. Fisiopatologia da pré-eclâmpsia .................................. 31 4. Tratamento da pré-eclâmpsia/eclâmpsia .................... 32 5. Terapêutica farmacológica anti-hipertensiva na gestação ................................................................. 34 6. Tratamento obstétrico ................................................ 35 7. Síndrome HELLP........................................................... 36 8. Protocolo assistencial para tratamento de síndromes hipertensivas de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil ...................................................................... 37 9. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação .................................. 41
Capítulo 5 - Diabetes e gestação ...................63 1. Introdução ................................................................... 63 2. Diabetes gestacional.................................................... 63 3. Rastreamento .............................................................. 64 4. Diagnóstico .................................................................. 65 5. Conduta clínica ............................................................ 65 6. Conduta obstétrica ...................................................... 66 7. Complicações perinatais .............................................. 67 8. Complicações maternas .............................................. 68 9. Resumo ........................................................................ 69
Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............... 71 1. Introdução ................................................................... 71 2. Incidência ................................................................... 71 3. Etiologia ....................................................................... 71 4. Diagnóstico .................................................................. 72 5. Complicações............................................................... 73 6. Conduta ....................................................................... 73 7. Aspectos controversos................................................. 75 8. Resumo ........................................................................ 76
Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação .......................................................... 77 1. Introdução ................................................................... 77 2. Clamídia ...................................................................... 77 3. Linfogranuloma venéreo ............................................. 78 4. Gonorreia .................................................................... 78 5. Estreptococo do grupo B ............................................. 79
1. Aborto ......................................................................... 41 2. Gestação ectópica ....................................................... 47 3. Doença trofoblástica gestacional................................. 51 4. Resumo ........................................................................ 54
6. Cancro mole ................................................................ 80
Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação .......................................55
Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação ......................................83
1. Descolamento prematuro de placenta ........................ 55
1. Introdução ................................................................... 83
2. Placenta prévia ............................................................ 57
2. Etiologia ....................................................................... 83
3. Rotura uterina ............................................................. 59
3. Mecanismo de infecção e replicação viral ................... 83
7. Donovanose................................................................. 80 8. Infecção urinária na gravidez ....................................... 81 9. Resumo ........................................................................ 82
4. Fisiopatologia .............................................................. 84 5. Transmissão do HIV-1 .................................................. 84 6. Diagnóstico da infecção materna ................................ 85 7. Diagnóstico da infecção fetal ....................................... 88 8. Identificação de gestantes infectadas.......................... 88 9. Influências da gestação sobre a infecção pelo HIV-1 ... 88 10. Prognóstico da gestação ............................................ 89 11. Assistência pré-natal ................................................. 89 12. Assistência obstétrica ................................................ 94 13. Assistência puerperal ................................................ 95 14. Resumo ...................................................................... 96
Capítulo 9 - Sífilis e gestação ......................... 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Etiologia ....................................................................... 97 3. Transmissão ................................................................. 97 4. Evolução clínica ........................................................... 98 5. Diagnóstico clínico ....................................................... 98 6. Diagnóstico laboratorial .............................................. 99 7. Efeitos no produto conceptual e no recém-nascido .... 100 8. Tratamento ................................................................ 101 9. Resumo ...................................................................... 103
Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação ......105 1. Introdução ................................................................. 105 2. Ciclo biológico ........................................................... 105 3. Fisiopatologia ............................................................ 105 4. Frequência ................................................................. 105 5. Diagnóstico clínico da infecção materna ................... 106 6. Diagnóstico laboratorial da infecção materna ........... 106 7. Disseminação hematogênica transplacentária .......... 106 8. Diagnóstico pré-natal da infecção fetal ..................... 107 9. Tratamento ................................................................ 107 10. Resumo .................................................................... 110
Capítulo 11 - Rubéola e gestação ................111 1. Introdução ................................................................. 111 2. Agente etiológico....................................................... 111 3. Aspectos epidemiológicos ......................................... 111 4. Transmissão horizontal .............................................. 111 5. Transmissão vertical ................................................. 112 6. Manifestações clínicas da rubéola adquirida ............ 112 7. Efeitos da rubéola sobre o feto e o recém-nascido ... 113 8. Diagnóstico da infecção aguda da rubéola ............... 113 9. Diagnóstico da reinfecção ......................................... 114
10. Diagnóstico pré-natal da infecção ........................... 114 11. Profilaxia passiva ..................................................... 115 12. Profilaxia ativa ......................................................... 115 13. Resumo .................................................................... 115
Capítulo 12 - Infecção puerperal .................117 1. Introdução ................................................................. 117 2. Incidência .................................................................. 117 3. Fatores predisponentes ............................................. 117 4. Etiologia ..................................................................... 117 5. Quadro clínico e diagnóstico .................................... 118 6. Propedêutica subsidiária ........................................... 118 7. Diagnóstico diferencial ............................................. 118 8. Tratamento ................................................................ 119 9. Resumo ...................................................................... 119
Capítulo 13 - Isoimunização Rh ...................121 1. Introdução ................................................................. 121 2. Fisiopatologia ............................................................ 121 3. Etiologia ..................................................................... 122 4. Diagnóstico e investigação da aloimunização............ 122 5. Terapêutica fetal ....................................................... 126 6. Prevenção .................................................................. 126 7. Resumo ...................................................................... 127
Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez ........... 129 1. Introdução ................................................................. 129 2. Incidência e etiologia ................................................. 129 3. Modificações fisiológicas cardiovasculares e do sistema respiratório na gravidez ............................... 130 4. Repercussões das cardiopatias maternas sobre o ciclo gravídico-puerperal........................................... 131 5. Repercussões do ciclo gravídico-puerperal sobre as cardiopatias .......................................................... 131 6. Planejamento da gravidez ......................................... 133 7. Prognóstico materno ................................................. 133 8. Evolução e fisiopatologia das cardiopatias mais frequentes no ciclo gravídico-puerperal ................... 133 9. Miocardiopatia periparto .......................................... 136 10. Assistência pré-natal ............................................... 137 11. Abortamento terapêutico........................................ 138 12. Indicação de cirurgia cardíaca na gestação ............. 138 13. Assistência ao parto da cardiopata .......................... 138 14. Assistência ao puerpério ......................................... 139 15. Anticoncepção ......................................................... 139 16. Resumo .................................................................... 139
Capítulo 15 - Trombofilias e gestação..........141
Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 226
1. Introdução.................................................................. 141 2. Trombofilias hereditárias ........................................... 141 3. Trombofilias adquiridas.............................................. 142 4. Acompanhamento pré-natal...................................... 143 5. Conduta no parto e no puerpério............................... 144 6. Profilaxia antitrombótica ........................................... 144 7. Resumo....................................................................... 145
Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 228
Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação......................................................147 1. Introdução.................................................................. 147 2. Etiopatogenia............................................................. 147 3. Classificação ............................................................... 147 4. Diagnóstico ................................................................ 147 5. Gestante lúpica .......................................................... 148 6. Seguimento pré-natal da gestante lúpica .................. 149 7. Contracepção............................................................. 150 8. Síndrome do lúpus neonatal...................................... 150 9. Resumo....................................................................... 151
Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 230 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 231 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 233 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 237 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 239 Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 241 Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 242 Outros temas.................................................................. 243
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 249 Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação......... 250 Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação...................................................... 258 Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação...................................................... 269
Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério........................................................153
Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 274
1. Blues puerperal.......................................................... 153 2. Depressão puerperal.................................................. 153 3. Psicose puerperal....................................................... 154 4. Transtorno bipolar, transtorno obsessivo-compulsivo e síndrome do pânico................................................ 154 5. Resumo....................................................................... 155
Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 282
Casos clínicos.................................................157
QUESTÕES
Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 278 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação................................... 285 Capítulo 9 - Sífilis e gestação.......................................... 289 Capítulo 10 - Toxoplasmose e gestação.......................... 290 Capítulo 11 - Rubéola e gestação................................... 292 Capítulo 12 - Infecção puerperal.................................... 292 Capítulo 13 - Isoimunização Rh...................................... 294 Capítulo 14 - Cardiopatia e gravidez............................... 297 Capítulo 15 - Trombofilias e gestação............................. 299
Capítulo 1 - Restrição do crescimento fetal.................... 173
Capítulo 16 - Lúpus eritematoso sistêmico e gestação.. 300
Capítulo 2 - Síndromes hipertensivas na gestação......... 174
Capítulo 17 - Distúrbios psiquiátricos no puerpério....... 301
Capítulo 3 - Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação...................................................... 186
Outros temas.................................................................. 302
Capítulo 4 - Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação...................................................... 200 Capítulo 5 - Diabetes e gestação.................................... 207 Capítulo 6 - Amniorrexis prematura............................... 212 Capítulo 7 - Infecções bacterianas na gestação.............. 217 Capítulo 8 - Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação................................................... 222
Referências bibliográficas............................ 304
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
6
1. Introdução O termo Amniorrexis Prematura (AP) diz respeito à rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade gestacional. Quando a rotura das membranas ocorre antes da 37ª semana de gestação, é chamada Amniorrexis Prematura Pré-Termo (APPT). As membranas ovulares e o Líquido Amniótico (LA) desempenham importantes funções, como a proteção, o crescimento e o desenvolvimento dos fetos. A deglutição e a micção fetais permitem o equilíbrio do LA e o desenvolvimento dos sistemas digestivo e urinário. O LA promove aumento da pressão luminar na árvore pulmonar durante os movimentos torácicos fetais, permitindo o desenvolvimento pulmonar; a movimentação fetal dentro da cavidade amniótica possibilita o desenvolvimento muscular e o crescimento do produto conceptual. O LA também protege o feto de traumas externos e o cordão umbilical de compressões durante a movimentação fetal ou as contrações uterinas, contendo fatores imunológicos que atuam contra a sua contaminação e infecção fetal. A quebra da integridade das membranas pode interferir em todos esses processos fisiológicos. O intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto é denominado intervalo de latência. A duração do período de latência tem relação direta com risco de infecção e relação indireta com a idade gestacional; quanto menor a idade gestacional, maior o período de latência observado. Tabela 1 - Funções do LA - Determinar o aumento da pressão luminar na árvore traqueobrônquica durante os movimentos respiratórios fetais;
Amniorrexis prematura Fábio Roberto Cabar
- Facilitar a livre flutuação do cordão umbilical; - Facilitar a movimentação fetal; - Favorecer o desenvolvimento dos sistemas urinário e gastrintestinal; - Favorecer o desenvolvimento muscular e o crescimento fetal; - Favorecer o desenvolvimento pulmonar; - Proteger contra potenciais contaminações e infecções fetais; - Proteger o feto de traumas externos e de compressões funiculares durante a movimentação fetal e as contrações uterinas.
2. Incidência A incidência de AP varia de acordo com as características populacionais, o método de diagnóstico, o intervalo de latência exigido para o diagnóstico e a idade gestacional considerada. De forma geral, quando considerados qualquer idade gestacional e qualquer intervalo de latência, sua incidência varia entre 3 e 18,5% para todos os partos e de 30% para os partos prematuros. Quando a AP ocorre no termo, 90% das pacientes evoluem para trabalho de parto em 24 horas. Quando a rotura acontece no período pré-termo, a evolução para trabalho de parto ocorre em até 7 dias em 90% dos casos.
3. Etiologia Vários fatores têm sido relacionados com a gênese da AP, apesar de nenhum deles, por si só, ter um papel dominante na sua etiologia. Embora sejam conhecidos os vários fatores de risco, a sua incidência continua elevada. As membranas amnióticas apresentam propriedades dinâmicas e elásticas em virtude de seu conteúdo de elastina
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AMNIORREXIS PREMATURA
e colágeno, conferindo a essas membranas a capacidade de alteração do seu estado original e posterior retorno à sua forma de origem. Quando submetidas a aumentos de pressão (como no trabalho de parto), traumatismos ou infecções, enfraquecem, podendo se romper com maior facilidade. A infecção cervicovaginal é um dos principais fatores que predispõem à AP. Os micro-organismos mais frequentemente envolvidos são Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus B, Bacteroides sp., Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis e Enterococcus. Esses micro-organismos, alcançando as membranas de forma ascendente, levariam a alterações estruturais a partir da produção de proteases e colagenases, predispondo-as à rotura. A liberação de mediadores inflamatórios favoreceria tanto a dilatação cervical quanto o aumento da atividade uterina. Estados nutricionais deficientes também podem levar a defeitos nas membranas ovulares. Sabe-se que a vitamina C é essencial à formação do colágeno e que níveis diminuídos dessa vitamina estão relacionados com maior incidência de AP. O tabagismo também é um dos fatores de risco para a AP. Gestantes que fumam mais de 10 cigarros por dia apresentam maior risco. O fumo afeta o estado nutricional global da gestante, prejudica a imunidade materna e causa alteração da oxigenação tecidual. Sangramentos em qualquer época da gravidez também estão associados ao maior risco de AP. Quando intracavitários, causam aumento da pressão intrauterina e produzem maior atividade uterina, pela irritabilidade das fibras miometriais, apresentando maior risco de descolamento e/ou rotura das membranas ovulares. Incompetência cervical e outras deformidades do colo uterino podem expor as membranas à microflora bacteriana vaginal, aumentando o risco de corioamnionite e subsequente AP. Outro fator associado ao aumento de risco de rotura prematura de membranas é a hiperdistensão uterina (gestações múltiplas, polidrâmnio). Tabela 2 - Fatores de risco - Infecções cervicovaginais; - Incompetência cervical; - Amniocentese; - Tabagismo; - Polidrâmnio; - Gemelaridade; - Sangramento uterino; - Desnutrição. Tabela 3 - Principais agentes infecciosos encontrados no LA por amniocentese
Agentes
Frequência (%)
Streptococcus do grupo B
20
Gardnerella vaginalis
17
Peptoestreptococos
11
72
Agentes
Frequência (%)
Fusobactérias
10
Bacteroides fragilis
9
Outros estreptococos
9
Bacteroides sp.
5
4. Diagnóstico A história clínica e o exame físico podem estabelecer claramente o diagnóstico. Na rotura franca das membranas, o escoamento do líquido é inconfundível. Após o 1º episódio de perda, o fluxo normalmente é contínuo ou em pequenos intervalos, dependendo da posição da gestante, da apresentação fetal e da presença de insinuação fetal. Existem situações em que o fluxo não é visto, tornando muito difícil a confirmação clínica da rotura das membranas. Outros dados do exame físico, como a medida da altura uterina ou a avaliação subjetiva da quantidade de LA à palpação uterina, podem auxiliar no diagnóstico, mas para sua confirmação, são necessários métodos diagnósticos subsidiários. Oligoâmnio absoluto à ultrassonografia pode tornar inquestionável o diagnóstico. Perante situações de impossibilidade de realização de ultrassonografia ou quando o LA está normal (possibilidade remota), outros testes podem ser úteis na elucidação diagnóstica. A medida do pH vaginal com instrumento sensível, como o papel de nitrazina, que muda de cor na faixa de pH entre 6,4 e 6,8, mostra boa sensibilidade e baixa especificidade (torna-se azul em contato com o fluido vaginal; pode apresentar resultado falso positivo na presença de sangue, tricomoníase e vaginose bacteriana). Esse teste se baseia no fato de que a medida do pH vaginal de gestantes com rotura das membranas varia de 6 a 8,1 (o LA tem pH básico), enquanto na ausência da AP, o pH vaginal não deve exceder 4,8. A observação da cristalização, “em forma de samambaia”, do LA obtido do canal cervical de gestantes com rotura das membranas, além de não sofrer quase nenhuma interferência com a presença de pequenas quantidades de sangue e mecônio, tem um pequeno índice de falsos negativos e falsos positivos (4,8 e 12,7%, respectivamente), podendo também auxiliar no diagnóstico. Outra maneira de realizar o diagnóstico é o aquecimento desse LA coletado no canal cervical (em lâmina, sob chama comum); isso provoca o seu ressecamento, mantendo a cor branca, resultante da presença de solutos. Em contraste, o aquecimento do muco cervical na ausência de LA o faz assumir a cor marrom em qualquer idade gestacional, em virtude da combustão orgânica do muco endocervical. A pesquisa, por microscopia, de células fetais na secreção vaginal com ou sem o auxílio de substâncias (como o azul de Nilo) é menos precisa, mas também é indicada para complementar o diagnóstico da AP.
OBSTETRÍCIA CAPÍTULO
7
Infecções bacterianas na gestação
1. Introdução Doenças bacterianas são uma importante causa de morbidade obstétrica, especialmente prematuridade, e devem ser rapidamente investigadas, diagnosticadas e tratadas. Nas situações de doenças sexualmente transmissíveis, os parceiros também devem ser tratados.
2. Clamídia A Chlamydia trachomatis (clamídia) é considerada uma das causas mais comuns de doença sexualmente transmissível. Trata-se de uma bactéria intracelular obrigatória, Gram negativa, sempre patogênica e que apresenta vários sorotipos: A, B, C (responsáveis pelo tracoma endêmico), D a K (causadores de infecções genitais e oculares) e L1, L2, L3, associados ao linfogranuloma venéreo.
Figura 1 - Chlamydia trachomatis: preparação de Papanicolaou
A incidência de clamídia em culturas de material obtido do colo do útero de gestantes varia de acordo com as ca-
Fábio Roberto Cabar
racterísticas da população. Assim, essa incidência não ultrapassa 2% em pacientes de mais alto nível socioeconômico, porém pode atingir até 25% em alguns grupos de grávidas jovens, solteiras e com múltiplos parceiros sexuais, atendidas em serviços públicos. A infecção materna pode manifestar-se sob a forma de uretrite não gonocócica, cervicite mucopurulenta, salpingite aguda ou conjuntivite, apesar de tratar-se de infecção assintomática na maioria dos casos. A transmissão para o feto acontece por contato direto, após a rotura das membranas. Dos recém-nascidos de mães com infecção cervical, 1/3 desenvolve conjuntivite de inclusão e 10% apresentam pneumonia nos 3 primeiros meses de vida. Nas gestantes infectadas, porém assintomáticas, a presença dessa bactéria no colo uterino acarreta maior taxa de parto prematuro, de rotura prematura de membranas e de mortalidade perinatal. Da mesma forma, a infecção recente, diagnosticada pela presença de anticorpos do tipo IgM, aumenta o risco de parto prematuro e de rotura prematura de membranas. Não há evidências de que a infecção por clamídia esteja relacionada a maior incidência de corioamnionite ou endometrite puerperal. O diagnóstico da infecção, essencialmente laboratorial, consiste na identificação da bactéria ou de elementos que indiquem sua presença em material coletado da endocérvice ou da uretra da gestante. O exame laboratorial mais sensível e específico para o diagnóstico é a imunofluorescência direta (alta sensibilidade e especificidade). Outros métodos diagnósticos que podem ser empregados são a citologia com coloração pelo Giemsa, sorologia e cultura. A realização da cultura é limitada pela necessidade de utilizar meios especiais, com custo muito elevado.
77
INFECÇÕES BACTERIANAS NA GESTAÇÃO
O tratamento deve ser feito com eritromicina, na dose de 500mg por via oral a cada 6 horas, durante 7 a 10 dias; o uso de tetraciclinas e de seus derivados está formalmente contraindicado durante a gestação.
3. Linfogranuloma venéreo Esta doença sexualmente transmissível é provocada por clamídias dos sorotipos L1, L2 e L3. Apesar de infrequente, a doença pode complicar a gestação e o parto. A infecção genital primária é assintomática ou oligossintomática. Pode-se suspeitar de infecção quando há o acometimento dos linfonodos inguinais, às vezes com supuração local. Além do processo inflamatório, pode haver comprometimento do sistema linfático do trato genital inferior e de tecidos vizinhos. Fibrose do canal de parto, estenose do reto e elefantíase vulvar podem resultar de tal comprometimento. Nesses casos, pelo elevado risco de roturas perineais, o parto por via vaginal é contraindicado.
Figura 3 - Neisseria gonorrhoeae intracelular (seta) e extracelular (flechas)
A gravidez parece alterar, significativamente, a evolução da infecção gonocócica; nesse período, a doença apresenta-se com uma variedade de sintomas clínicos que vão desde um quadro assintomático ou oligossintomático até curso com formas graves. Na maioria das vezes, a infecção atinge o colo do útero, a uretra e as glândulas vestibulares e parauretrais. Os sintomas, iguais aos da doença na mulher não grávida, incluem corrimento vaginal (mucopurulento, amarelado e fétido), disúria e polaciúria, que aparecem dentro de 1 semana após a infecção. Quando a infecção acontece antes da obliteração da cavidade uterina pela fusão coriodecidual (por volta da 18ª semana), pode ocorrer disseminação ascendente, envolvendo a cavidade uterina e tubas, levando a salpingite aguda e, invariavelmente, a abortamento espontâneo infectado. Além de doença pélvica mais grave, a gestante também está mais sujeita a apresentar formas disseminadas da doença, caracterizadas por hipertermia, poliartralgia migratória, artrite séptica, tenossinovite e dermatite pustulosa. Excepcionalmente, ocorrem endocardite e meningite. O diagnóstico é obtido pela visualização dos diplococos Gram negativos intracelulares em esfregaços dos locais suspeitos. Infelizmente, a sensibilidade do método é alta apenas nos quadros de uretrite em homens. Para as mulheres, para a confirmação diagnóstica, além do esfregaço, sempre deve ser realizada cultura em meio de Thayer-Martin. As opções de tratamento da gonorreia estão descritas na Tabela 1.
Figura 2 - Adenopatia inguinal intensa em fase inicial de supuração
A confirmação do diagnóstico pode ser alcançada por meio de reação imunológica específica ou por biópsia das áreas atingidas. O tratamento, durante a gestação, deverá ser feito com sulfas ou eritromicina, na dose de 500mg por VO a cada 6 horas, durante 21 dias.
4. Gonorreia A gonorreia é uma doença infecciosa aguda, transmitida pelo contato sexual, causada por um diplococo Gram negativo intracelular, a Neisseria gonorrhoeae. A literatura relata 0,5 a 7% de ocorrência da infecção durante a gestação, com diferentes prevalências em gestantes de acordo com a população estudada. Tabela 1 - Tratamento das cervicites na gestação
Agentes Clamídia
Gonococo
Opções
Medicamentos
Doses
Vias
Intervalos
Duração
1ª
Azitromicina
1g
VO
2ª
Eritromicina
500mg
VO
3ª 1ª 2ª
Amoxicilina Ceftriaxona Azitromicina Cefotaxima Cefoxitina Ampicilina Espectinomicina
500mg 250mg 2g 500mg 2g 2 a 3g 2g
VO IM VO IM IM VO IM
1x A cada 6 horas A cada 12 horas A cada 8 horas 1x 1x 1x 1x 1x 1x
Dose única 7 dias 14 dias 7 dias Dose única Dose única Dose única Dose única Dose única Dose única
3ª 4ª Para alérgicas
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OBSTETR Í CIA CASOS CLÍNICOS
2012 - FMUSP
1.
Uma primigesta de 8 semanas, de 24 anos, procura o pronto atendimento com queixa de dor no hipogástrio e sangramento genital moderado há 2 dias. Exame clínico: bom estado geral, consciente, orientada, acianótica, anictérica, hidratada, FC = 92bpm, FR = 20irpm, PA = 110x70mmHg e Tax = 36,5°C. Exame ginecológico: sangramento moderado pelo orifício do colo, útero aumentado para 8 semanas de gestação, colo uterino amolecido e pérvio. Foram colhidos os seguintes exames: Hb = 9,5g/dL, Ht = 28% e tipagem sanguínea = O Rh negativo.
CASOS CLÍNICOS
a) Cite o diagnóstico obstétrico da paciente:
a) Cite o(s) diagnóstico(s) patológico(s) atual(is):
b) Cite qual deve ser a conduta na internação:
b) Cite 1 característica que justifique cada diagnóstico citado na questão:
c) Cite 2 exames indispensáveis no momento da internação:
2012 - UNIFESP
2.
Uma gestante de 22 anos com 31 2/7 semanas de idade gestacional, primigesta, procurou pronto-socorro com queixa de cefaleia e inchaço. Ao exame físico, apresentava PA = 150x100mmHg, edema de membros inferiores e face, dinâmica uterina ausente, altura uterina de 29cm, foco = 140bpm, toque impérvio. Foi coletada urina e o teste da fita demonstrou proteinúria de 1(+). Após 2 dias de internação, apresentou queixa de cefaleia com escotomas, além de cólicas em baixo ventre a cada 5 minutos. No exame físico, apresentava PA = 180x120mmHg, 3 contrações em 10 minutos, foco = 140bpm, colo esvaecido e pérvio para 3cm. Foi realizada cardiotocografia cujo traçado foi:
d) Qual a conduta indicada?
2012 - UNICAMP
3.
Uma gestante de 22 anos, G2P0A1, sem antecedentes mórbidos pessoais, realiza pré-natal em Unidade Básica de Saúde conforme o cartão a seguir:
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Caso 5 a) O caso é típico de descolamento prematuro de placenta, o que pode ser constatado a partir dos sinais e sintomas apresentados: hipertensão materna, dor abdominal de início súbito acompanhada de sangramento vaginal e hipertonia uterina. Outros sinais que poderiam auxiliar no diagnóstico são: diminuição da movimentação fetal e dificuldade na ausculta dos batimentos cardíacos fetais. O descolamento prematuro de placenta frequentemente leva a quadro de sofrimento fetal agudo, cuja intensidade é diretamente proporcional à área de descolamento da placenta. b) Outras causas de sangramento genital da 2ª metade da gestação poderiam ser citados: placenta prévia, rotura uterina, rotura de seio marginal, rotura de vasa prévia.
Caso 6 a) Trata-se de gestante primigesta jovem com 40 semanas de gestação: há 16 semanas foi realizada uma ultrassonografia obstétrica, e a idade gestacional neste momento era de 24 semanas. Portanto, 24 + 16 = 40 semanas. Além disso, deve-se destacar a presença de restrição do crescimento fetal (peso estimado fetal de 1.940g; de acordo com a Tabela fornecida, encontra-se abaixo do percentil 10 para idade gestacional de 40 semanas) e diminuição de líquido amniótico: ILA de 6,9 (não é oligoâmnio). b) Por tratar-se de gestação de termo com restrição de crescimento fetal, a principal conduta é a indicação de resolução da gestação. A via de parto será definida de acordo com a vitalidade fetal: se o feto estiver bem, pode-se preparar o colo e induzir ao trabalho de parto. Por outro lado, se o perfil biofísico fetal mostra sinais sugestivos de sofrimento fetal, indica-se cesárea.
Caso 7 a) A principal hipótese diagnóstica é moléstia trofoblástica gestacional (mola hidatiforme): atraso menstrual + sangramento vaginal + beta-HCG positivo + útero aumentado (maior que idade gestacional) + hiperêmese gravídica (ou náuseas e vômitos exacerbados, mesmo que não seja hiperêmese). Podiam, ainda, estar presentes sinais e sintomas de doença hipertensiva específica da gestação (hipertensão, proteinúria, edema generalizado) ou hipertireoidismo, também frequentes nos casos de moléstia trofoblástica gestacional.
b) Beta-HCG sérico quantitativo e ultrassonografia pélvica transvaginal. c) Caso seja confirmado o diagnóstico de moléstia trofoblástica, a principal conduta é esvaziamento uterino por aspiração. Deve-se evitar a utilização de misoprostol para dilatação do colo e de curetagem. Reserva de sangue é uma medida desejável.
Caso 8 a) Teste rápido (sorologia) de HIV deve ser oferecido a esta parturiente. Caso seja positivo, preconizam-se infusão intravenosa de AZT (dose de ataque 2mg/kg + dose de manutenção 1mg/kg/h), amniotomia tardia, poucos toques vaginais. Deve-se evitar a realização de episiotomia e de parto instrumentalizado (fórcipe, vácuo-extrator). A amamentação está contraindicada até que testes confirmatórios sejam realizados no puerpério.
Caso 9 a) A síndrome HELLP se caracteriza por anemia hemolítica, alteração hepática e trombocitopenia e se desenvolve como forma atípica e complicada da pré-eclâmpsia grave. Está associada à falência de múltiplos órgãos devido à alteração circulatória generalizada. Fisiopatologia da síndrome HELLP, como a da pré-eclâmpsia, é pouco conhecida. A anemia hemolítica microangiopática é a marca da síndrome HELLP. A hemólise é secundária à passagem das células vermelhas por meio de rede de fibrina nos vasos sanguíneos contraídos e com lesão endotelial, resultando em liberação de fosfolipídios, que perpetuam a agregação plaquetária intravascular. b) Clinicamente, apresentam-se com queixa de dor epigástrica ou no hipocôndrio direito e náusea, com ou sem vômito. A dor no hipocôndrio direito e epigástrica é secundária à obstrução do fluxo sanguíneo nos sinusoides, que ocorre após o depósito de fibrina. c) O diagnóstico é baseado em dados laboratoriais: 1 - Hemólise observada no esfregaço do sangue periférico, sugestiva de anemia hemolítica microangiopática (presença de esquizócitos) e aumento nas concentrações de bilirrubina (>1,2mg/dL). 2 - Enzimas hepáticas elevadas (TGO/TGP >70U/L e aumento da desidrogenase láctica >600UL). 3 - Baixa contagem plaquetária (<100.000/mm3).
Caso 10 a) Trata-se de um caso de eclâmpsia, sugestivo de quadro pós-ictal, ou seja, um quadro de pré-eclâmpsia associada a convulsões tônico-clônicas generalizadas que não
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CASOS CLÍNICOS
b) Internação. Exames: hemograma completo; exames de vitalidade fetal e ultrassonografia obstétrica. Corticoterapia para benefício fetal. Repouso relativo.
OBSTETR Í CIA QUESTÕES
Restrição do crescimento fetal 2011 - UEL 1. Diante das intercorrências obstétricas, assinale a alternativa correta: a) a melhor forma de indução do óbito fetal, não havendo sangramento, é a rotura de membranas b) o oligoâmnio não é encontrado em associação com insuficiência placentária c) o crescimento fetal restrito do tipo assimétrico costuma ser decorrente de insuficiência placentária d) considera-se gravidez prolongada aquela que ultrapassa as 40 semanas, com idade gestacional confirmada por ultrassonografia precoce e) na gemelaridade, em face da frequente prematuridade, gestações de 35 semanas são consideradas de termo
2011 - UFC 5. Pode-se afastar qual hipótese referente a uma paciente com 28 semanas de gravidez e altura uterina de 33cm? Utilize a Figura a seguir, que descreve a evolução normal da altura uterina:
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2011 - UCPEL 3. No rastreamento do crescimento intrauterino restrito pela ecografia, o parâmetro mais adequado é o(a): a) diâmetro biparietal b) circunferência abdominal c) circunferência cefálica d) comprimento do fêmur e) comprimento cabeça–nádega Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 - IMPARH 4. No crescimento restrito assimétrico, a 1ª medida a ser afetada é: a) circunferência cefálica b) diâmetro biparietal c) circunferência abdominal d) comprimento femoral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
a) b) c) d) e)
erro de data polidrâmnio restrição de crescimento gestação múltipla macrossomia fetal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 - SES-SC 6. A restrição de crescimento fetal assimétrico é consequente a quais fatores? a) malformações congênitas b) agentes tóxicos: drogas ilícitas c) anormalidades cromossômicas d) infecções: rubéola, citomegalovírus e) doenças vasculares maternas e insuficiência placentária Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2008 - UCPEL 7. Uma gestante de 37 anos, G2P1, hipertensa crônica, usuária de anti-hipertensivo (metildopa), idade gestacional = 33 semanas, vem ao pré-natal no setor de alto risco, onde se observaram: BCF = 140bpm, PA = 140x90mmHg, diminuição do ganho de peso e, no registro gráfico das medidas da altura uterina, uma inclinação inferior em direção ao percentil 10. Qual a hipótese diagnóstica e qual deve ser a conduta para esclarecê-la? a) sofrimento fetal crônico e monitorização anteparto (MAP) b) malformação fetal e MAP c) oligodramnia e ecografia seriada para medidas fetais d) crescimento intrauterino retardado e ecografia seriada para medidas fetais
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QUESTÕES
2011 - UFSC 2. Em relação ao crescimento intrauterino restrito (CIUR), assinale a alternativa correta: a) no tipo assimétrico, a alteração predominante é na fase de hiperplasia celular b) a causa mais comum de CIUR simétrico é a insuficiência placentária de causa vascular c) a cordocentese está indicada com mais frequência no tipo assimétrico d) há associação entre o baixo peso ao nascer e a presença de hipertensão e de doença cardiovascular na vida adulta e) as infecções congênitas associadas ao CIUR são tardias e determinam mais o tipo assimétrico
OBSTETR Í CIA COMENTÁRIOS
OBSTETRÍCIA - COMENTÁRIOS
Questão 33. Endoteliose glomerular, acidente vascular cerebral hemorrágico (após ocorrência de eclâmpsia), hematoma subcapsular hepático, descolamento prematuro de placenta são morbidades relacionadas com pré-eclâmpsia. Tromboembolismo pulmonar não apresenta relação com esta síndrome hipertensiva. Gabarito = E Questão 34. As causas dos hematomas subcapsulares e intraparenquimatosos ainda não estão bem definidas. A lesão hepática clássica é a necrose focal e/ou periportal, com extensa deposição hialina de material fibrinoso, que pode ser vista nos sinusoides. Têm sido realizados estudos utilizando técnicas com anticorpos fluorescentes para demonstrar a deposição de fibrina, microtrombina e fibrinogênio em sinusoides hepáticos, o que levaria à obstrução desse fluxo sanguíneo, causando distensão da cápsula hepática e, como consequência clínica, dor no epigástrio e/ou no hipocôndrio direito. Gabarito = D Questão 35. Trata-se, provavelmente, de gestante com doença hipertensiva específica da gestação. Proteinúria de 24 horas irá confirmar o diagnóstico. O nível pressórico igual ou superior a 160x110mmHg é critério para classificação de DHEG grave em que devem ser solicitados os seguintes exames: bilirrubinas totais e frações, transaminases, hemograma completo, DHL e função renal. Gabarito = B Questão 36. Trata-se de gestante com quadro de iminência de eclâmpsia. Nesses casos, está preconizada a sulfatação da gestante e posterior resolução da gestação. Não há indicação de utilização de diazepam. O esquema de Zuspan é a administração de dose de ataque com 4g de sulfato de magnésio por via IV e posterior dose de manutenção com 1g IV/h, em bomba de infusão. Gabarito = C Questão 37. Na fisiopatologia da pré-eclâmpsia grave, podem ocorrer vasoconstrição e coagulação intravascular disseminada. Não são comuns hiperproteinemia, vasodilatação e hipoproteinemia. Gabarito = C Questão 38. Até 300mg de proteinúria são consideradas normais durante a gestação. A presença de aumento de níveis pressóricos durante a gestação sem proteinúria patológica (até 300mg/d) recebe o nome de hipertensão gestacional. Para diagnóstico de pré-eclâmpsia haveria necessidade de presença de proteinúria acima de 300mg/d. Importante: alguns serviços não fazem distinção entre pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional, ou seja, aumento de níveis pressóricos + edema, na presença ou ausência de proteinúria, é chamado de pré-eclâmpsia. Gabarito = E
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Questão 39. O achado de artéria uterina sem incisura protodiastólica não tem nenhum significado. A artéria umbilical com resistência acima do percentil 90 para idade gestacional mostra aumento de resistência placentária, portanto provável insuficiência placentária. Índice de resistência de artéria cerebral média de 4,4 está normal, o que exclui centralização fetal ou sofrimento fetal. Gabarito = D Questão 40. A presença de cefaleia, alterações visuais e epigastralgia, em gestantes com hiper-reflexia e PA = 160x110mmHg, sugere iminência de eclâmpsia. Gabarito = A Questão 41. Em situações de iminência de eclâmpsia deve-se sulfatar a gestante. Permeabilidade de via aérea, acesso venoso periférico, sondagem vesical (para controle do débito urinário) e hidralazina venosa (para tratamento de emergência hipertensiva) devem ser condutas imediatas. A conduta obstétrica, possível resolução da gestação, deve ser tomada após essas medidas iniciais para estabilização da gestante. Gabarito = D Questão 42. Exames para diagnóstico de gravidade do quadro hipertensivo, bem como de possível associação com síndrome HELLP, devem ser colhidos: hemograma completo com contagem de plaquetas, ureia e creatinina, DHL/TGO/ TGP. Fosfatase alcalina não faz parte dessa investigação. Gabarito = D Questão 43. Gestantes com DHEG não devem utilizar inibidores da enzima de conversão de angiotensina (captopril) nem diuréticos para controle hipertensivo. Diuréticos podem ser utilizados em situações de edema pulmonar ou insuficiência cardíaca. Gabarito = E Questão 44. O paciente tem hipertensão arterial, alteração visual e não preenche critérios para iminência de eclâmpsia (epigastralgia, alterações visuais e cefaleia). É necessária a confirmação do diagnóstico de pré-eclâmpsia (solicitação de proteinúria de 24 horas), da presença de insuficiência renal (que pode acompanhar os quadros de pré-eclâmpsia grave) e de possível complicação da pré-eclâmpsia (síndrome HELLP): hemograma completo, transaminases hepáticas, DHL. Não fazem parte da investigação das síndromes hipertensivas: eletrólitos, coagulograma, fosfatase alcalina, glicemia. Gabarito = D Questão 45. Deve-se utilizar sulfato de magnésio em pacientes com eclâmpsia ou iminência de eclâmpsia. Essa medicação é a melhor opção de anticonvulsivante a ser utilizada em tais situações. Gabarito = B