Volume 2
PEDIATRIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO Adriana Prado Lombardi Graduada em medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas. Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ana Claudia Brandão Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria e em Alergia e Imunologia Pediátrica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos. Liane Guidi Okamoto Graduada em medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Raphael Roto Graduado em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas.............19
2. Choque ........................................................................ 46
1. Circulação fetal ............................................................ 19
3. Resumo ........................................................................ 49
2. Apresentação clínica ................................................... 20 3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita ......... 20
Capítulo 6 - Obesidade na criança e no adolescente ..................................................... 51
4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ..................... 21
1. Definição...................................................................... 51
5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ....................... 25
2. Epidemiologia .............................................................. 51
6. Resumo ........................................................................ 27
3. Etiologia e classificação ............................................... 51
Capítulo 2 - Convulsão febril ..........................29
4. Etiopatogenia .............................................................. 51 5. Diagnóstico .................................................................. 52
1. Introdução ................................................................... 29
6. Complicações e riscos agravantes ............................... 65
2. Avaliação diagnóstica .................................................. 29
7. Tratamento .................................................................. 66
3. Evolução ...................................................................... 30
8. Resumo ........................................................................ 68
4. Tratamento .................................................................. 30 5. Resumo ........................................................................ 30
Capítulo 7 - Imunizações ................................69 1. Introdução ................................................................... 69
Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória ......... 31
2. Bases imunológicas para as vacinações ...................... 70
1. Introdução ................................................................... 31
3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação ........................................... 71
2. Suporte básico de vida ................................................ 31 3. Desfibrilador externo automático .............................. 33 4. Suporte avançado de vida ........................................... 33 5. Acesso vascular ........................................................... 35 6. Medicações ................................................................. 35 7. Resumo ........................................................................ 37
Capítulo 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ....................................39 1. Introdução ................................................................... 39 2. Eletrocardiograma ....................................................... 39 3. Resumo ........................................................................ 43
4. Tipos de vacinas .......................................................... 71 5. Contraindicações à vacinação...................................... 72 6. Vacinas......................................................................... 73 7. Calendário vacinal ....................................................... 90 8. Vacina pentavalente .................................................... 92 9. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 8 - Adolescência ............................... 97 1. Introdução ................................................................... 97 2. Puberdade ................................................................... 97 3. Peso e estatura ............................................................ 98 4. Massa muscular e gordura .......................................... 98
Capítulo 5 - Insuficiência respiratória e choque .............................................................45
5. Alteração na proporção corpórea................................ 98
1. Insuficiência respiratória ............................................. 45
7. Massa óssea ................................................................ 99
6. Aspectos ligados à maturação sexual .......................... 98
8. Influência hormonal .................................................... 99
COMENTÁRIOS
9. Educação sexual......................................................... 100 10. Resumo .................................................................... 100
Capítulo 9 - Acidentes na infância e na adolescência .................................................101
Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas ............................. 183 Capítulo 2 - Convulsão febril ......................................... 193 Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória ......................... 200
1. Introdução ................................................................. 101
Capítulo 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ................................................... 205
2. Hospitalizações por causas externas ......................... 101
Capítulo 5 - Insuficiência respiratória e choque ............ 206
3. Mortalidade por causas externas .............................. 102
Capítulo 6 - Obesidade na criança e no adolescente..... 210
4. Tipos de acidentes ..................................................... 102
Capítulo 7 - Imunizações ............................................... 214
5. Conclusão .................................................................. 105
Capítulo 8 - Adolescência .............................................. 227
6. Resumo ...................................................................... 106
Capítulo 9 - Acidentes na infância e na adolescência .... 236
Capítulo 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ...............................107
Capítulo 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ........................... 239
1. Introdução ................................................................. 107 2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira ................................................................... 108 3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção ...................... 110 4. Sobre o Conselho Tutelar .......................................... 110 5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória.......... 111 6. Resumo ...................................................................... 113
Casos clínicos ................................................115
QUESTÕES Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas ............................. 129 Capítulo 2 - Convulsão febril ......................................... 136 Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória ......................... 142 Capítulo 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ................................................... 146 Capítulo 5 - Insuficiência respiratória e choque ............ 147 Capítulo 6 - Obesidade na criança e no adolescente..... 150 Capítulo 7 - Imunizações ............................................... 153 Capítulo 8 - Adolescência .............................................. 165 Capítulo 9 - Acidentes na infância e na adolescência .... 172 Capítulo 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ........................... 175
Referências bibliográficas ............................245
PEDIATRIA CAPÍTULO
1
Cardiopatias congênitas Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa
1. Circulação fetal Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação fetal (Figura 1). O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca da metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve; o sangue que entra no átrio direito não é tão oxigenado quanto aquele presente na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio. A maior parte do sangue que penetra no átrio direito é dirigida pela crista dividens, para o orifício oval, chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para o ventrículo direito) é levado aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No átrio esquerdo, o sangue proveniente do pulmão e aquele que foi desviado por intermédio do forame oval se misturam e, do átrio, chegam ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias do coração, cabeça, pescoço e membros superiores recebem sangue com maior teor de oxigênio do que o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta descendente passa pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O restante suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os pulmões do feto não são funcionantes, oferecem grande resistência à circulação proveniente do ventrículo direito;
dessa forma, as paredes do mesmo ventrículo são, praticamente, da mesma espessura que as paredes do esquerdo.
Figura 1 - Circulação fetal
Com o nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuflado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase completamente. Quando persiste alguma circulação pelo canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar.
19
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em prematuros e naqueles com hipóxia persistente, situações em que pode permanecer aberto por mais tempo. O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nível de oxigênio no sangue, já que o feto vive em ambiente com baixo teor de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio da produção de prostaglandinas durante a vida intrauterina; por esse motivo, alguns inibidores da síntese de prostaglandinas, como a indometacina, são usados para promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatômico e o ducto arterial se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso fibroso. A oclusão da circulação placentária provoca uma queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico acontece mais tardiamente. Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea apresenta-se na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em série. Com o nascimento, ocorrem as alterações anteriormente descritas e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares. Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a controlar 2 circulações.
2. Apresentação clínica A incidência da cardiopatia congênita na população geral é 8/1.000 nascidos vivos, estando assim distribuídas (Tabela 1). Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer sob observação quanto a qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita de cardiopatia congênita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonografia (USG) obstétrica (em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intrauterina. De qualquer forma, sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais que seguem, deve-se suspeitar de cardiopatia congênita:
20
- Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas; - Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas; - Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial sistêmica entre os membros superiores e os inferiores; - Arritmias: tais manifestações chamam atenção em qualquer RN. Observação: porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, sinais de hipertensão pulmonar. Tabela 1 - Distribuição da incidência da cardiopatia congênita na população
Lesões
Todas as lesões (%)
Defeito do septo ventricular Defeito do septo atrial Ducto arterioso patente Coarctação da aorta Tetralogia de Fallot Estenose pulmonar valvar Transposição grande das artérias Hipoplasia do ventrículo esquerdo Hipoplasia do ventrículo direito Truncus arteriosus Retorno venoso anômalo das veias pulmonares Atresia de tricúspide Ventrículo único Dupla via de saída do ventrículo direito Outras
25 a 30 6a8 6a8 5a7 5a7 5a7 4a7 1a3 1a3 1a2 1a2 1a2 1a2 1a2 5 a 10
Em função dos tipos de repercussões presentes nas malformações congênitas cardíacas, classificam-se tais repercussões considerando ou não a presença de cianose. A título de recordação, a cianose não se refere diretamente à oxigenação sanguínea, mas à relação de hemoglobina oxidada em comparação à hemoglobina reduzida. É observada quando há hemoglobina reduzida maior ou igual que 3g/ dL. Casos em que há déficit de oxigenação podem produzir cianose; contudo, em casos de anemia associada à má oxigenação, pode não haver. Casos em que a circulação e a perfusão estão diminuídas em uma parte do corpo e a oxigenação sanguínea não está prejudicada podem, igualmente, apresentar ausência de cianose, à medida que o pouco sangue que chega àquela área possui relação favorável de hemoglobina oxidada em relação à reduzida.
3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita Os defeitos cardíacos congênitos podem ser divididos em 2 grandes grupos baseados na presença ou ausência de
PEDIATRIA Arritmias cardíacas na emergência pediátrica
CAPÍTULO
4
Kátia Tomie Kozu / Marcelo Higa
1. Introdução Os distúrbios de ritmo em Pediatria são resultado de outras enfermidades em curso no paciente, como insuficiência respiratória, trauma ou diarreia levando ao choque. A maioria das crianças em parada cardiorrespiratória (PCR) apresenta assistolia ou bradiarritmia. Entretanto, em crianças que apresentam perda de consciência súbita e testemunhada, há grande chance de a arritmia ser de causa primária. Outras enfermidades também se associam a arritmias cardíacas, como a miocardite, cardiopatias congênitas, síndrome de QT prolongado, anormalidades eletrolíticas graves e intoxicações. Por isso, em se tratando de arritmias, também é preciso identificar e tratar as causas reversíveis (hipóxia, hipovolemia, hipotermia, hipo/hipercalemia, acidose, tamponamento cardíaco, tromboembolismo, pneumotórax e intoxicações). Este capítulo se destina a descrever as categorias de arritmias potencialmente fatais e como tratá-las na emergência, relatando as ações de suporte avançado em Pediatria.
2. Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é a representação gráfica da despolarização e da repolarização miocárdicas (Figura 1). Cada ciclo cardíaco normal deve constar de: - Onda P: despolarização atrial (duração 0,08 a 0,1s); - Complexo QRS: despolarização ventricular (duração 0,06 a 0,1s); - Onda T: repolarização ventricular; - Intervalo PR: início da despolarização atrial ao início da despolarização ventricular (duração 0,12 a 0,2s).
Figura 1 - Despolarização e repolarização miocárdicas
Tabela 1 - Classificação das arritmias de acordo com a Frequência Cardíaca (FC)
Frequência cardíaca
Classificações
Lenta
Bradiarritmia (bradicardia sinusal, ritmos de escape atrial, bloqueios atrioventriculares - BAVs)
Rápida
Taquiarritmia (taquicardia sinusal, taquicardia supraventricular, flutter, taquicardia ventricular, supraventricular)
Parada
Parada cardíaca sem pulso
Entretanto, é importante lembrar que a FC na criança varia de acordo com a faixa etária, a atividade e as condições patológicas (vigência de dor, febre, desidratação).
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ARRITMIAS CARDÍACAS NA EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA
Tabela 2 - Classificações da FC na criança
Idades
Alerta
Sono
Recém-nascido a 3 meses
85 a 205bpm
80 a 160bpm
3 meses a 2 anos
100 a 190bpm
75 a 160bpm
2 a 10 anos
60 a 140bpm
60 a 90bpm
>10 anos
60 a 100bpm
50 a 90bpm
c) Bloqueio AV Distúrbio da condução elétrica pelo nó atrioventricular (AV). - 1º grau: o intervalo PR é prolongado, pode ser assintomático e ocorrer em pessoas saudáveis ou com doença do nó AV, no Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), miocardite;
Quando a onda P antecede o complexo QRS, isso significa que a origem do impulso é o nó sinoatrial, portanto se trata de um ritmo sinusal.
A - Bradiarritmias São os ritmos que mais frequentemente antecedem a PCR e habitualmente estão relacionados a hipóxia, hipotensão e acidose. Os sinais clínicos associados a este ritmo podem ser choque com hipotensão, perfusão ineficiente de órgão-alvo, alteração do nível de consciência ou colapso súbito. Ao ECG, podem ocorrer ou não ondas P e o QRS pode ser estreito ou largo (quando a deficiência da condução ocorre no ventrículo). a) Bradicardia sinusal Pode ocorrer em indivíduos saudáveis (atletas bem condicionados, durante o sono, sob hipotermia), porém a causa mais comum de bradicardia sinusal patológica é a hipoxemia, seguida de intoxicações, distúrbios eletrolíticos e infecção.
Figura 4 - BAV 1º grau
- 2º grau: alguns impulsos são atriais e outros se originam no ventrículo e podem ser causados por síndrome coronariana aguda, miocardite, bloqueio AV congênito. Podem ser: • Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach: o impulso parte do nó AV, o PR aumenta progressivamente até que o impulso não chega mais ao ventrículo e a onda P desaparece. Raramente causa tonturas e pode ser decorrente de intoxicações por bloqueadores de canais de cálcio, digoxina, no IAM, e em pessoas saudáveis; • Mobitz II: o impulso sai abaixo do nível do nó AV e os impulsos atriais são inibidos à proporção 2:1 (impulso atrial: impulso ventricular). É bastante sintomático (sensação de pré-síncope).
Figura 2 - Bradicardia sinusal
b) Parada do nó sinusal Ocorre na ausência de atividade do nó sinusal e entram em ação marca-passos “acessórios” (átrio, ventrículo ou junção AV). - Escape atrial: a onda P é tardia e de morfologia diferente, pois o impulso sai do marca-passo atrial não sinusal;
Figura 5 - BAV 2º grau Mobitz I ou fenômeno de Wenckebach
Figura 6 - BAV 2º grau Mobitz II
- 3º grau: o impulso atrial não é conduzido ao ventrículo. Pode ser congênito e resultar de intoxicação, IAM, miocardite. Sensação de fadiga, pré-síncope e síncope. Figura 3 - Escape atrial
- Escape juncional: a onda P pode ser ausente, invertida ou após o QRS. O impulso sai do nó AV e tem capacidade intrínseca de iniciar a despolarização do miocárdio.
40
Figura 7 - BAV 3º grau
PEDIATRIA CASOS CLÍNICOS
2012 - UNIFESP
1.
a) Baseado na história, no exame físico e na evolução, qual distúrbio de ritmo apresenta esta paciente?
c) Cite 2 drogas mais indicadas para estabilização do quadro apresentado neste momento:
2012 - UNICAMP
2.
Uma mãe traz a filha de 12 anos para a consulta, pois suas colegas de classe são maiores que ela. Os pais são baixos (média do canal familiar no percentil 3). Essa mãe teve menarca aos 14 anos, e as irmãs de 21 e 17 anos, aos 15 e 14 anos, respectivamente. Essas irmãs têm altura próxima à da mãe, e a filha desta nega menarca. O nascimento foi a termo, com peso e estatura adequados para a idade gestacional. Exame físico: estatura 3cm abaixo do percentil 3; índice de massa corpórea = percentil 50; estágio puberal de Tanner = M1P1. a) Qual o diagnóstico estatural? Cite 2 diagnósticos etiológicos:
b) Cite 3 condutas mais apropriadas para este momento:
117
CASOS CLÍNICOS
Uma paciente de 11 anos apresenta história de mal-estar, cansaço, dificuldade respiratória e tosse seca há 3 dias. Procurou o serviço médico, tendo sido realizados radiografia de tórax, hemograma e exame de urina, que foram normais. Foi prescrita azitromicina, com melhora do quadro no 2º dia de evolução. A paciente retornou ao serviço após 2 dias, por apresentar cansaço aos esforços e adinamia, sem febre ou vômitos. Exame físico: regular estado geral, corada, palidez cutânea, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica, afebril. Contactuante e orientada no tempo e espaço. Otoscopia e oroscopia normais; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios; ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, FC = 170bpm; abdome: plano, flácido, ruídos hidroaéreos ausentes, fígado a 3cm do rebordo costal direito, baço não percutível e não palpável; pulsos periféricos finos, arrítmicos, e pulsos centrais presentes e arrítmicos, com tempo de enchimento capilar de 4 segundos. Durante a avaliação, queixou-se de náuseas e subitamente apresentou perda de consciência. À paciente sem pulso, foram iniciadas compressões cardíacas, e, levada à emergência, a monitorização cardíaca mostrou o traçado a seguir:
b) A remodelagem vascular pulmonar é patognomônica da hipertensão pulmonar idiopática e é o que determina a alteração radiológica mostrada. A muscularização anormal das artérias intra-acinares resulta em menor área transversal do leito vascular pulmonar e elevação da resistência vascular pulmonar. Um estímulo possível à remodelagem vascular pulmonar é a hipoxemia. A hipoplasia pulmonar e o vasoespasmo pulmonar reversível também estão relacionados à origem da alteração vascular.
b) A conduta imediata é melhorar as condições clínicas da paciente e seu estado geral. Assim, diante do padrão respiratório descrito e da queda de SatO2, a paciente deve ser hospitalizada, para receber oxigenoterapia, hidratação e medicação intravenosa, iniciando pelo controle da temperatura e hidratação vigorosa devido ao estado toxêmico e febril. Deve-se iniciar antibioticoterapia, optando-se pela penicilina cristalina ou ampicilina devido à faixa etária e ao fato de tratar-se de pneumonia da comunidade, germes a princípio sensíveis a antibióticos de espectro menos amplo. Deve-se ainda tratar a reação pulmonar de broncoespasmo, descrita pela presença de sibilos, com broncodilatadores, de preferência inalatórios, e avaliar a necessidade de corticosteroides. A paciente deve ser mantida em decúbito elevado e em jejum até que o padrão respiratório melhore e ofereça condições seguras para a alimentação enteral. Para complementar o diagnóstico, deve-se fazer raio x de tórax para confirmar e acompanhar a lesão e hemograma para acompanhar a resposta infecciosa e sua evolução. De acordo com a gravidade do quadro ou a necessidade, pode-se ainda solicitar gasometria arterial.
c) Ao exame físico, evidenciam-se principalmente labilidade hemodinâmica e ventilatória à manipulação. Observa-se gradiente de oxigenação entre gasometrias arteriais pré-ductal e pós-ductal, o que documenta a presença de shunt hemodinâmico direita–esquerda pelo canal arterial. O exame de escolha, que define o diagnóstico, é o ecocardiograma que avalia a presença de shunt e a função ventricular, além de excluir cardiopatia congênita cianótica, o principal diagnóstico diferencial. Além das avaliações anatômica e funcional, o Doppler associado ainda fornece a medida do gradiente de pressão na artéria e a intensidade do quadro.
c) Do ponto de vista nutricional, a paciente apresenta IMC = 22kg/m2, que, colocado no gráfico adequado, supera o percentil 95, o que constitui quadro de obesidade infantil. As orientações iniciais devem abordar o aconselhamento para modificação da dieta e diminuição do comportamento sedentário. A princípio, centraliza-se no equilíbrio do balanço energético para manutenção para perda de peso. A mudança no estilo de vida é fundamental. Um programa de manejo do peso para crianças e jovens deve incluir a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis e comportamentos fisicamente mais ativos e menos sedentários.
Caso 5 a) O principal diagnóstico relacionado ao quadro é a hipertensão pulmonar do recém-nascido. Esse quadro resulta de comprometimento da transição circulatória fetal-neonatal no período perinatal normal. O distúrbio caracteriza-se por elevação persistente da resistência vascular pulmonar ao nascimento.
d) A hipertensão pulmonar constitui uma emergência médica na qual uma intervenção apropriada imediata é crucial para reverter a hipoxemia, aumentar a perfusão pulmonar e sistêmica e diminuir a lesão hipóxico-isquêmica de órgãos-alvo. Suporte respiratório adequado proporciona normoxemia e equilíbrio acidobásico neutro ou levemente alcalótico, os quais facilitam a transição circulatória perinatal normal. O suplemento de oxigênio adequado é fundamental, pois a hipóxia é um potente vasoconstritor pulmonar. Este deve ser oferecido da maneira mais eficaz possível, e podem ser necessárias intubação traqueal e ventilação pulmonar mecânica, muitas vezes agressiva, de início. O atual tratamento de escolha é o óxido nítrico via inalatória, o qual se difunde para as células musculares lisas, aumenta o monofosfato de guanosina cíclico intracelular, relaxa o músculo liso vascular e causa a vasodilatação pulmonar. A analgesia e a sedação são terapias adjuvantes bastante úteis e muitas vezes cruciais. O tratamento da acidose metabólica é tão importante quanto a oferta de oxigênio. E discreta alcalose colabora, sendo um estímulo fisiológico que reduz a resistência vascular pulmonar. Suporte hemodinâmico faz parte da terapia. Um débito cardíaco ideal é necessário para maximizar a oxigenação tecidual e o conteúdo venoso misto de oxigênio. Usam-se ainda expansão de volume e correção das anormalidades metabólicas e da policitemia.
Caso 6 a) A principal hipótese diagnóstica é sepse neonatal precoce com evolução para choque séptico. O paciente faz parte de um dos principais grupos de risco para essa
123
CASOS CLÍNICOS
piratório (falta de ar, taquidispneia, ao exame, uso de musculatura acessória e SatO2 = 88%). Os dados do exame clínico dos pulmões confirmam a suspeita diagnóstica: murmúrio vesicular diminuído à direita e estertores crepitantes que indicam formação de condensação no parênquima pulmonar; os sibilos podem aparecer nos quadros de condensação também por diminuição do calibre da via aérea. A condensação pulmonar é a alteração consequente da infecção bacteriana do parênquima pulmonar ou pneumonia.
PEDIATRIA QUESTÕES
2013 - UFF 1. Um recém-nascido a termo, adequado para a idade gestacional, com bons sinais de vitalidade, mostra-se normal ao exame físico realizado logo após o nascimento. Em exame posterior, no entanto, observam-se atraso no pulso dos membros inferiores e discreto sopro sistólico sonoro na axila esquerda. Após comparação da pressão arterial aferida no membro superior direito com a dos membros inferiores, constata-se uma diferença >20mmHg. Esse quadro sugere a principal hipótese diagnóstica de: a) hipertensão pulmonar persistente b) coarctação da aorta c) comunicação interventricular d) persistência do canal arterial e) drenagem anômala dos vasos pulmonares Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFF 2. Na consulta de puericultura em lactente de 3 meses, o pediatra constata que a criança se mantém no percentil 5 de peso e 75 de comprimento. A mãe oferece o seio a cada 2 horas, mas o lactente tem dificuldade em sugar. Ao exame, observam-se ausência de cianose, pulsos universalmente palpáveis, desconforto respiratório leve e fígado palpável a 3cm do rebordo costal direito. À ausculta cardíaca, sopro sistólico grau IV, mais bem audível em borda esternal esquerda baixa, irradiado para borda esternal direita e ponta. Frente a esse quadro, a principal hipótese diagnóstica é: a) transposição dos grandes vasos da base b) tetralogia de Fallot c) CIA d) CIV e) hipertensão pulmonar persistente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFPR 3. Um paciente de 8 anos, portador de insuficiência mitral secundária a febre reumática, sem histórico de reação alérgica, será submetido à extração dentária. Qual antibiótico de escolha para profilaxia de endocardite bacteriana? a) amoxicilina 1 hora antes do procedimento b) amoxicilina-clavulanato 2 horas antes do procedimento c) clindamicina 1 hora antes do procedimento d) claritromicina 2 horas antes do procedimento e) amoxicilina-clavulanato 1 hora antes do procedimento Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UNICAMP 4. Assinale a alternativa que contém apenas cardiopatias congênitas cianóticas: a) tetralogia de Fallot; comunicação interatrial; persistência do canal arterial b) comunicação interventricular; janela aortopulmonar; atresia tricúspide c) atresia pulmonar; transposição das grandes artérias; drenagem anômala total das veias pulmonares d) anomalia de Ebstein; canal atrioventricular total; coarctação da aorta Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 5. Aline, de 1 mês, é levada para a 1ª consulta ao pediatra. A mãe relata gestação sem intercorrências e parto normal a termo. Recém-nascida recebeu alta após 48 horas de vida, com icterícia leve em face. A criança está em aleitamento materno exclusivo, com cartão vacinal atualizado e a mãe está tranquila. Ao exame físico, é notado sopro holossistólico, na borda esternal esquerda inferior, com frêmito. O pediatra comunica o fato à mãe, que discorda e informa que na maternidade não foi encontrada nenhuma alteração na criança. O pediatra informa corretamente que, exceto: a) muitas cardiopatias congênitas não são identificadas nas primeiras horas de vida, mas apenas posteriormente devido à mudança da resistência vascular pulmonar b) trata-se, muito provavelmente, de CIV, doença cuja evolução e prognóstico depende da dimensão do defeito c) faz parte da propedêutica inicial um raio x de tórax, eletrocardiograma, ecocardiograma e cateterismo d) infecções respiratórias de repetição são comuns em pacientes com grandes defeitos Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UERJ 6. Caçula de família humilde e iletrada, que morava em distante área rural, uma lactente só foi examinada pela 1ª vez ao completar 4 meses de vida. Seu parto se fizera em domicílio, e, desde que nasceu, ela ficava ofegante e arroxeada ao chorar ou fazer esforço para defecar. Tinha sopro cardíaco à ausculta e o ecocardiograma foi indicativo de tetralogia de Fallot, cardiopatia congênita que encerra a presença de: a) estenose tricúspide b) insuficiência pulmonar c) comunicação interatrial d) hipertrofia ventricular direita Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Cardiopatias congênitas
PEDIATRIA COMENTÁRIOS
Questão 312. Violência e acidentes constituem a 2ª causa de óbitos no quadro da mortalidade geral brasileira. Na faixa de 1 a 9 anos, 25% das mortes são por essas causas. Dos 5 aos 19 anos, causas externas são as primeiras de mortalidade. Abusos físicos são atos violentos com uso da força física de forma intencional, não acidental, praticada por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou do adolescente, a fim de ferir, lesar ou destruir, deixando ou não marcas evidentes em seu corpo. Há vários graus de gravidade, que vão desde tapas, beliscões, até lesões e traumas causados por gestos que atingem partes muito vulneráveis do corpo, uso de objetos e instrumentos para ferir, até provocação de queimaduras, sufocação e mutilações. Há algumas formas de maus-tratos físicos bastante frequentes, como a síndrome do bebê sacudido, que tem como resultado final a produção de lesões cerebrais. Os maus-tratos físicos também foram denominados síndrome da criança espancada. Trata-se de atos infligidos geralmente como forma de castigo e de educar. Em razão desses atos, observam-se fraturas ósseas, hematomas, lesões cerebrais, queimaduras, e outros sinais de crueldade. O diagnóstico é baseado em evidências clínicas e radiológicas das lesões. Na maioria das vezes, o tipo de lesão não corresponde à justificativa, há demora na procura por atendimento médico, ou muitas vezes as lesões decorrentes de maus-tratos são percebidas durante o atendimento da criança por outra razão. Gabarito = D Questão 313. Considera-se necessária a terapia antirretroviral profilática a todos os casos de abuso sexual em que tenha havido contato entre o sêmen do agressor e mucosas da criança, mesmo sem penetração. O risco de aquisição de HIV por crianças ou adolescentes do sexo feminino é maior devido à menor espessura do epitélio vaginal e ectopia cervical, respectivamente. Nos casos em que há traumatismos e lacerações, esse risco se torna ainda maior. Preconiza-se o esquema de 3 drogas antirretrovirais:
Esquemas
Drogas - AZT + 3TC + nelfinavir;
1ª escolha
- AZT + 3TC + indinavir; - AZT + 3TC + lopinavir. - D4T + 3TC + nelfinavir;
Alternativas
- D4T + 3TC + indinavir; - D4T + 3TC + lopinavir.
Gabarito = E Questão 314. A suspeita de maus-tratos deverá ser considerada quando: houver lesão corporal que não possa ser justificada pela forma de acidente descrita pelos pais ou familiares; se for incompatível com a faixa etária da criança e seu desenvolvimento neuromotor; quando um acidente não puder justificar as diversas lesões, ou quando a criança apresentar lesões em diferentes etapas de cicatrização ou resolução. Vários estudos avaliando fraturas secundárias a maus-tratos verificaram que as fraturas nas crianças vitimizadas costumam ocorrer na região metafisária, na diáfise umeral, escápulas, costelas e clavículas. No caso, a queda da cama não justifica a lesão no braço (fratura). A deficiência de vitamina D determina raquitismo, em que ocorre fragilidade óssea, podendo haver também fraturas patológicas. Entretanto, estas ocorrem após trauma de pequena intensidade e se situarão nos mesmos locais das fraturas comuns. A síndrome de Lesch-Nyhan é uma doença hereditária metabólica que cursa com coreoatetose (associação involuntária de movimentos). Gabarito = E Questão 315. Todos os profissionais de saúde devem comunicar ao conselho tutelar qualquer suspeita de maus-tratos, abuso ou negligencia a uma criança. Cabe ao conselho acompanhar a vida da criança no seu ambiente familiar, intervir dentro do que for da sua competência e comunicar à vara da infância e da juventude os casos graves em que a criança está sob risco. Entretanto, não cabe ao conselho aplicar qualquer medida punitiva aos responsáveis envolvidos. O abuso sexual infantil inclui todas as formas de gratificação sexual por parte de uma pessoa mais velha ou de desenvolvimento mais avançado, sem necessariamente haver contato físico. Gabarito = D Questão 316. Com relação ao Estatuto da Criança e do Adolescente, têm-se: - Título VII; - Dos crimes e das infrações administrativas; - Capítulo I; - Dos Crimes; - Capítulo II; - Das infrações administrativas. Art. 245. Deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo
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COMENTÁRIOS
Questão 311. A suspeita de maus-tratos deve ser considerada quando há lesão corporal que não possa ser justificada pela forma de acidente descrita pelos pais ou familiares, ou se é incompatível com a faixa etária e o desenvolvimento neuromotor. Dessa forma, a queda da própria altura só será possível se a criança já estiver andando sem apoio. Ainda assim, uma queda da própria altura numa criança <1m de altura não é suficiente para produzir trauma cranioencefálico grave. Hemorragia retiniana sugere lesão secundária à síndrome do bebê sacudido (shaken baby syndrome). O acidente doméstico poderia ser causa de queda da criança de uma determinada altura (por exemplo, do trocador), causando trauma cranioencefálico, porém não explicaria a hemorragia retiniana. O tumor cerebral cursa com sinais de hipertensão intracraniana, não determina hemorragia retiniana bilateral e é mais comum nas faixas pré-escolar e escolar. Gabarito = C