Autores Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.
Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
Assessoria Didática Allan Garms Marson Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia.
Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.
Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.
Yeda Mayumi Kuboki Graduada pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto. Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Santo Amaro (UNISA) e em Endoscopia Digestiva pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médica da Emergência do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago .................................................... 17 Pontos essenciais..............................................................17 1. Anatomia ......................................................................17 2. Fisiologia .......................................................................22
Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico ....................................... 23 Pontos essenciais..............................................................23 1. Definição.......................................................................23 2. Fisiopatologia ..............................................................23 3. Etiologia ........................................................................24 4. Diagnóstico ...................................................................25 5. Tratamento clínico ........................................................28 6. Tratamento cirúrgico ....................................................28 7. Complicações ...............................................................29 8. Resumo .........................................................................30
Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago31 Pontos essenciais..............................................................31 1. Acalasia idiopática e megaesôfago ...............................31 2. Síndrome de Boerhaave ..............................................34 3. Anéis esofágicos ...........................................................35 4. Membranas esofágicas ................................................35 5. Divertículos de esôfago ...............................................36 6. Espasmo difuso do esôfago ..........................................36 7. Esclerose sistêmica progressiva ....................................37 8. Estenose cáustica .........................................................37 9. Resumo .........................................................................39
Capítulo 4 - Câncer de esôfago................. 41 Pontos essenciais..............................................................41 1. Epidemiologia ...............................................................41 2. Anatomia patológica.....................................................42 3. Diagnóstico ...................................................................43 4. Estadiamento................................................................44 5. Tratamento ...................................................................45 6. Resumo .........................................................................47
Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago ................................................ 49 Pontos essenciais..............................................................49
1. Anatomia ......................................................................49 2. Suprimento sanguíneo .................................................50 3. Inervação .....................................................................51 4. Fisiologia .......................................................................51 5. Resumo .........................................................................52
Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori....53 Pontos essenciais..............................................................53 1. Definições .....................................................................53 2. Epidemiologia ...............................................................53 3. Classificação .................................................................54 4. Fisiopatologia ...............................................................54 5. Diagnóstico ...................................................................55 6. Tratamento ...................................................................56 7. Helicobacter pylori ........................................................56 8. Resumo .........................................................................58
Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica ....... 59 Pontos essenciais..............................................................59 1. Epidemiologia ...............................................................59 2. Úlcera gástrica ..............................................................59 3. Úlcera duodenal ...........................................................62 4. Complicações das úlceras pépticas...............................63 5. Tratamento das úlceras pépticas sangrantes ................65 6. Resumo .........................................................................66
Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ................................. 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Definição e classificação ..............................................67 3. Indicação do tratamento ..............................................68 4. Técnicas operatórias .....................................................68 5. Vias de acesso ..............................................................71 6. Complicações pós-operatórias .....................................72 7. Resultados ....................................................................72 8. Resumo .........................................................................72
Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas .................................................. 73 Pontos essenciais..............................................................73 1. Introdução ....................................................................73 2. Deiscências e fístulas ....................................................74 3. Úlceras recidivadas .......................................................74
4. Gastroparesia ...............................................................75 5. Síndrome de dumping ..................................................75 6. Gastrite alcalina ............................................................76 7. Síndrome da alça aferente............................................77 8. Síndrome da alça eferente............................................77
Capítulo 10 - Câncer gástrico ................... 79 Pontos essenciais..............................................................79 1. Epidemiologia ...............................................................79 2. Etiopatogenia ...............................................................80 3. Quadro clínico .............................................................80 4. Classificações ................................................................81 5. Diagnóstico ...................................................................81 6. Estadiamento................................................................82 7. Tratamento ...................................................................83 8. Prognóstico ..................................................................84 9. Resumo .........................................................................84
Capítulo 11 - GIST .................................... 85 Pontos essenciais..............................................................85 1. Introdução ....................................................................85 2. Patologia .......................................................................85 3. Quadro clínico e diagnóstico ........................................85 4. Tratamento ...................................................................86 5. Resumo ........................................................................87
Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado..................................... 89 Pontos essenciais..............................................................89 1. Anatomia ......................................................................89 2. Fisiologia .......................................................................91
Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos ................................................ 93 Pontos essenciais..............................................................93 1. Má absorção intestinal .................................................93 2. Diarreia aguda ..............................................................99 3. Diarreia crônica ..........................................................103
Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ................................................ 107 Pontos essenciais............................................................107 1. Embriologia ................................................................107 2. Anatomia ....................................................................107 3. Fisiologia do cólon ......................................................112 4. Resumo .......................................................................113
Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais ............................................. 115 Pontos essenciais............................................................115 1. Introdução ..................................................................115 2. Fisiopatologia .............................................................115 3. Doença de Crohn ........................................................116
4. Retocolite ulcerativa imunomediada ou inespecífica 119 5. Diferenças entre a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa ...................................................................122
Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons.................................................... 123 Pontos essenciais............................................................123 1. Doença diverticular dos cólons...................................123 2. Diverticulite ................................................................124 3. Megacólon chagásico .................................................126 4. Resumo .......................................................................127
Capítulo 17 - Doenças orificiais .............. 129 Pontos essenciais............................................................129 1. Hemorroidas ...............................................................129 2. Fissura anal .................................................................131 3. Abscesso anorretal/fístula perianal ............................132 4. Resumo .......................................................................134
Capítulo 18 - Doença polipoide .............. 135 Pontos essenciais............................................................135 1. Introdução ..................................................................135 2. Pólipo hiperplásico .....................................................135 3. Hamartoma ................................................................136 4. Adenoma ....................................................................137 5. Resumo .......................................................................139
Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ...... 141 Pontos essenciais............................................................141 1. Considerações gerais ..................................................141 2. Etiopatogenia .............................................................141 3. Fatores de risco para o desenvolvimento do CCR.......142 4. Rastreamento .............................................................144 5. Diagnóstico .................................................................144 6. Estadiamento..............................................................145 7. Tratamento .................................................................146 8. Seguimento ................................................................148 9. Prognóstico .................................................................148 10. Resumo .....................................................................148
Capítulo 20 - Câncer de ânus ................. 149 Pontos essenciais............................................................149 1. Introdução ..................................................................149 2. Tumores da margem anal ...........................................149 3. Tumores do canal anal ................................................149 4. Resumo .......................................................................152
Capítulo 21 - Avaliação da função hepática ................................................ 153 Pontos essenciais............................................................153 1. Introdução ..................................................................153
2. Exames laboratoriais ..................................................153 3. Exames de imagem .....................................................155 4. Avaliação global e prognóstico ...................................157 5. Resumo .......................................................................157
4. Complicações..............................................................186 5. Resumo .......................................................................187
Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado .................................................... 159
Pontos essenciais............................................................189 1. Introdução ..................................................................189 2. Metabolismo da bilirrubina ........................................189 3. Causas ........................................................................189 4. Aspectos clínicos ........................................................190 5. Diagnóstico .................................................................191 6. Resumo .......................................................................192
Pontos essenciais............................................................159 1. Introdução ..................................................................159 2. Anatomia topográfica .................................................160 3. Suprimento sanguíneo ...............................................160 4. Drenagem venosa .......................................................162 5. Segmentação hepática de Couinaud ..........................162 6. Ressecções hepáticas .................................................163 7. Resumo .....................................................................164
Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações ......................................... 165 Pontos essenciais............................................................165 1. Introdução ..................................................................165 2. Etiologia da cirrose .....................................................165 3. Quadro clínico ...........................................................166 4. Classificação, Child-Pugh e Melt .................................167 5. Complicações da cirrose .............................................167 6. Outras complicações ..................................................172 7. Tratamento ................................................................172 8. Resumo .......................................................................172
Capítulo 24 - Hipertensão portal ............ 173 Pontos essenciais............................................................173 1. Introdução ..................................................................173 2. Etiologia ......................................................................174 3. Fisiopatologia .............................................................174 4. Quadro clínico ............................................................175 5. Diagnóstico .................................................................175 6. Tratamento .................................................................175 7. Resumo .......................................................................177
Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos............................................... 179 Pontos essenciais............................................................179 1. Abscessos hepáticos ...................................................179 2. Tumores benignos do fígado ......................................180 3. Neoplasias malignas do fígado ...................................183 4. Resumo .......................................................................184
Capítulo 26 - Transplante hepático......... 185 Pontos essenciais............................................................185 1. Introdução ..................................................................185 2. Indicações e contraindicações ....................................185 3. Cuidados e controles ..................................................186
Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ............ 189
Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ......................................... 193 Pontos essenciais............................................................193 1. Anatomia das vias biliares ..........................................193 2. Etiologia e tipos de cálculos .......................................194 3. Diagnóstico .................................................................194 4. Colelitíase assintomática ............................................195 5. Litíase biliar sintomática .............................................195 6. Colecistite aguda ........................................................196 7. Coledocolitíase ...........................................................197 8. Colangite.....................................................................199 9. Resumo .......................................................................200
Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas................................................ 201 Pontos essenciais............................................................201 1. Anatomia do pâncreas................................................201 2. Anomalias pancreáticas ..............................................203 3. Fisiologia exócrina pancreática ..................................204 4. Fisiologia endócrina pancreática ...............................204 5. Resumo .......................................................................204
Capítulo 30 - Pancreatite aguda ............. 205 Pontos essenciais............................................................205 1. Introdução ..................................................................205 2. Etiologia ......................................................................205 3. Quadro clínico e diagnóstico ......................................206 4. Complicações..............................................................207 5. Fatores de prognóstico ...............................................207 6. Tratamento .................................................................208 7. Resumo .......................................................................208
Capítulo 31 - Pancreatite crônica ........... 209 Pontos essenciais............................................................209 1. Definições ...................................................................209 2. Etiologia ......................................................................209 3. Patogenia ....................................................................209 4. Diagnóstico .................................................................209 5. Complicações .............................................................210
6. Tratamento .................................................................211 7. Resumo .......................................................................212
Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ................................... 213 Pontos essenciais............................................................213 1. Introdução ..................................................................213 2. Adenocarcinoma de pâncreas ....................................213 3. Tumores da papila duodenal ......................................216 4. Lesões císticas.............................................................217 5. Tumores neuroendócrinos .........................................217 6. Resumo .......................................................................219
ANEXO................................................... 221 Câncer de esôfago ..........................................................221 Câncer gástrico ...............................................................222 Câncer de cólon e reto ...................................................223 Câncer de ânus ...............................................................224 Tumores pancreáticos e neuroendócrinos .....................224
Casos clínicos ........................................ 227
Questões Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................243 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............244 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................249 Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................254 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............259 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................260 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................262 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................265 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............268 Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................271 Capítulo 11 - GIST ...........................................................279 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado ..281 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........282 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................285 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............285 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................288 Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................295 Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................300 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................303 Capítulo 20 - Câncer de ânus..........................................313 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática....................315 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................316 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......318 Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............321
Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................324 Capítulo 26 - Transplante hepático .................................328 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................332 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............334 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............342 Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................343 Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................347 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ...350 Outros temas ..................................................................355
Comentários Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia do esôfago ................361 Capítulo 2 - Doença do refluxo gastroesofágico .............362 Capítulo 3 - Afecções benignas do esôfago ....................365 Capítulo 4 - Câncer de esôfago .......................................368 Capítulo 5 - Anatomia e fisiologia do estômago .............371 Capítulo 6 - Dispepsia e Helicobacter pylori ...................371 Capítulo 7 - Doença ulcerosa péptica .............................373 Capítulo 8 - Tratamento cirúrgico de obesidade mórbida ..........................................................................375 Capítulo 9 - Síndromes pós-operações gástricas ............377 Capítulo 10 - Câncer gástrico ..........................................379 Capítulo 11 - GIST ...........................................................385 Capítulo 12 - Anatomia e fisiologia do intestino delgado .386 Capítulo 13 - Alterações funcionais dos intestinos .........387 Capítulo 14 - Anatomia e fisiologia do cólon ..................390 Capítulo 15 - Doenças inflamatórias intestinais .............390 Capítulo 16 - Afecções benignas dos cólons ...................393 Capítulo 17 - Doenças orificiais ......................................397 Capítulo 18 - Doença polipoide ......................................401 Capítulo 19 - Câncer de cólon e reto ..............................403 Capítulo 20 - Câncer de ânus..........................................411 Capítulo 21 - Avaliação da função hepática....................412 Capítulo 22 - Anatomia cirúrgica do fígado ....................413 Capítulo 23 - Cirrose hepática e suas complicações .......414 Capítulo 24 - Síndrome da hipertensão portal ...............416 Capítulo 25 - Tumores e abscessos hepáticos ................419 Capítulo 26 - Transplante hepático .................................422 Capítulo 27 - Icterícia obstrutiva ....................................425 Capítulo 28 - Litíase biliar e suas complicações ..............427 Capítulo 29 - Anatomia e fisiologia do pâncreas ............432 Capítulo 30 - Pancreatite aguda .....................................433 Capítulo 31 - Pancreatite crônica ...................................435 Capítulo 32 - Tumores pancreáticos e neuroendócrinos ....437 Outros temas ..................................................................441
Referências bibliográficas ...................... 445
CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia do esôfago José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli / Allan Garms Marson / Yeda Mayumi Kuboki
Pontos essenciais - Referenciais anatômicos; - Irrigação arterial, venosa e linfática; - Fisiologia da deglutição. 1. Anatomia O esôfago é um órgão tubo muscular que mede de 25 a 30cm de comprimento, com início próximo à cartilagem cricoide, ao nível de C6 e termina em T11 (Figura 1). Tem posição mediana, porém se inclina levemente para a esquerda já em região cervical, por isso a preferência de cervicotomia esquerda na abordagem do esôfago. O ponto de referência utilizado para medir a distância de lesões esofágicas é a Arcada Dentária Superior (ADS) e não o início do órgão.
• Inferior: após esôfago médio até transição diafragmática. - Esôfago abdominal: abaixo da linha do diafragma (38 a 40cm). Enquanto os tumores epidermoides do esôfago se distribuem por todo o órgão, tumores como o adenocarcinoma apresentam-se principalmente no esôfago inferior e abdominal.
O esôfago apresenta 3 constrições anatômicas: - Esfíncter cricofaríngeo: é o ponto mais estreito de todo o tubo digestivo, em torno de 14mm. Dista aproximadamente 16cm da ADS; - Constrição broncoaórtica (15 a 17mm): localizada na altura de T4, por trás da bifurcação da traqueia, onde o brônquio fonte principal esquerdo e o arco aórtico cruzam o esôfago. Dista de 23 a 25cm da ADS; - Constrição diafragmática (16 a 19mm): onde o esôfago cruza o diafragma, a 38cm da ADS. Pode-se dividir o esôfago de acordo com a anatomia cirúrgica em 3 partes distintas: - Esôfago cervical: até cricofaríngeo (a 18cm ADS); - Esôfago torácico: superior, médio e inferior (18 a 38cm ADS): • Superior: entre o esôfago cervical e a carina; • Médio: abaixo da carina até meia distância da transição diafragmática;
Figura 1 - Estreitamentos anatômicos, distância da ADS e relação com a aorta
17
G ASTROEN T E R O LO GIA A parede esofagiana apresenta 4 camadas: mucosa, submucosa, muscular e adventícia, não existindo a camada serosa.
A - Mucosa É composta de epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Os últimos 2cm do esôfago são recobertos por epitélio colunar, e esse epitélio na junção esofagogástrica é diferente do epitélio gástrico típico, pois não contém células parietais ou principais. Este pode ser chamado de epitélio juncional. A linha Z demarca a brusca mudança de cor entre o epitélio escamoso e o epitélio colunar. A junção mucosa entre esôfago e estômago é demarcada por essa linha. No entanto, a junção esofagogástrica externa fica, geralmente, 1cm abaixo da junção mucosa. Portanto, não há coincidência da junção interna e externa, ainda mais considerando que a mucosa desliza livremente sobre a camada muscular da mucosa.
músculo constritor faríngeo inferior) e por fibras musculares do esôfago cervical. Tem extensão de, aproximadamente, 3cm e relaxa na deglutição. Na junção cricofaríngea, há 2 áreas de fraqueza na sua face posterior, uma acima e outra abaixo do músculo cricofaríngeo, neste músculo está localizada a maior pressão desta região (o esfíncter superior do esôfago). Essas áreas são propensas à formação de divertículos de pulsão: o de Zenker, acima, e o de Laimer, abaixo. Estes são falsos divertículos, devido ao fato de não serem constituídos por todas as paredes do órgão.
B - Submucosa Contém plexos venosos e nervosos e representa a porção mais forte e resistente da parede esofágica, sendo fundamental a sua inclusão nas anastomoses cirúrgicas. Nessa camada, localiza-se o plexo nervoso de Meissner, o qual é responsável, principalmente, pelo controle das secreções gastrintestinais e do fluxo sanguíneo local (Figura 2).
Figura 3 - Fraqueza na face posterior da junção cricofaríngea
b) Esfíncter inferior do esôfago O Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE) é composto por fibras musculares do esôfago distal e não identificável anatomicamente, sendo considerado um esfíncter fisiológico. Forma uma proteção, barreira para o refluxo gástrico.
D - Camada adventícia
Figura 2 - Camadas e inervação do esôfago
C - Camada muscular É composta de fibras musculares em 2 disposições: longitudinal, mais externa; e circular, interna. Apresenta fibras estriadas (voluntárias) no quarto superior do esôfago, progressivamente mescladas com fibras de músculo liso no 2º quarto superior. A metade inferior do esôfago só tem musculatura lisa. Entre a camada longitudinal e circular está o plexo nervoso de Auerbach, que coordena a atividade motora do esôfago. A partir da disposição das fibras musculares do esôfago, formam-se os esfíncteres esofágicos, superior e inferior. a) Esfíncter superior do esôfago O Esfíncter Superior do Esôfago (ESE), também denominado esfíncter faringoesofágico, é formado pelo músculo cricofaríngeo (o qual é formado pela porção inferior do
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Representa apenas o tecido conectivo mediastinal em torno do esôfago, portanto não é uma camada verdadeira. A camada serosa está presente em todo o tubo digestivo, exceto no esôfago. Por esse motivo, as suturas e anastomoses realizadas no esôfago são consideradas de risco, com maior incidência de complicações, como fístulas e deiscências. Além disso, a ausência de serosa também explica a disseminação local dos tumores esofágicos.
E - Relações anatômicas O esôfago cervical mede em torno de 7cm de comprimento e fica atrás da laringe e da traqueia. Lateralmente, estão os vasos jugulocarotídeos. O nervo laríngeo recorrente direito não tem contato com o esôfago cervical, já o esquerdo se situa junto ao ângulo formado pela traqueia e pelo esôfago, no sulco traqueoesofágico. O ducto torácico ascende do mediastino posterior e desemboca na confluência jugular subclávia esquerda, passando próximo ao esôfago. O acesso cirúrgico habitual é feito por meio de cervicotomia esquerda.
CAPÍTULO
4
Pontos essenciais - Diferenciação entre carcinoma epidermoide e adenocarcinoma;
- Estadiamento; - Tratamento cirúrgico e multimodal.
Câncer de esôfago José Américo Bacchi Hora / Fábio Carvalheiro / Eduardo Bertolli Allan Garms Marson / Rodrigo Ambar Pinto
tos do tabagismo e estão presentes de forma sincrônica em até 18% dos casos de câncer de esôfago. Outros fatores de risco também são conhecidos, como a ingestão de compostos nitrosos, sílica e alimentos contaminados por fungos.
1. Epidemiologia Trata-se da 6ª causa de morte por câncer no mundo, que acomete mais homens do que mulheres (3 a 5:1), cujo tipo histológico mais comum é o espinocelular, entretanto, nos Estados Unidos, o adenocarcinoma chega a 70% dos casos. - Carcinoma espinocelular (CEC): as principais afecções predisponentes são o megaesôfago (a estase esofágica aumenta a concentração de nitritos decorrente da maior quantidade de bactérias redutoras de nitrito na luz do esôfago), estenose cáustica e raramente tilose (hiperceratose palmoplantar e papilomatose de esôfago, que constitui a única síndrome genética comprovadamente associada ao câncer de esôfago), síndrome de Plummer-Vinson e os divertículos de esôfago; - Adenocarcinoma: 2 fatores vêm sendo relacionados com o aumento da incidência desse tipo de câncer, a obesidade e a DRGE. O esôfago de Barrett decorrente da ação prolongada do refluxo gastroesofágico é considerado um fator predisponente. Dentre os fatores agressivos e pró-carcinógenos da mucosa esofágica, destacam-se o tabagismo e o etilismo. O Risco Relativo (RR) relatado para o etilismo é de 2,4 e, para o tabagismo, 2,3; para os usuários de ambos, o RR é mais de 20. Vale destacar que os tumores de cabeça e pescoço e as neoplasias do trato respiratório sofrem igualmente os efei-
Figura 1 - Carcinoma de esôfago associado a megaesôfago avançado
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G ASTROEN T E R O LO GIA 2. Anatomia patológica
Quanto à localização, o principal sítio de ocorrência do CEC de esôfago é o terço médio, com mais de 50% dos casos, seguido pelo esôfago inferior e, por último, pelo esôfago cervical. É importante realçar que as áreas de estreitamento anatômico são especialmente suscetíveis. É notório o comportamento biológico agressivo desse tumor, ao infiltrar localmente, acometer gânglios linfáticos adjacentes ou metastizar amplamente por via hematogênica. A ausência de serosa favorece a disseminação local do tumor. Por contiguidade, ocorre a invasão da árvore traqueobrônquica, da aorta e do pericárdio (fatores de irressecabilidade). A disseminação por continuidade é marcante nesse tipo de tumor e pode ocorrer pela submucosa de forma não visível macroscopicamente. Assim, nas ressecções esofágicas, não se admitem margens com menos de 10cm na cirurgia com intenção curativa. A disseminação linfática é frequente e acontece mesmo em fases precoces em que a invasão na parede esofágica ultrapassa a camada muscular da mucosa. A extensa drenagem linfática mediastinal em comunicação com as cadeias abdominais e cervicais confere ao tumor de esôfago alto poder de disseminação para esses 3 sítios, independente da localização. Pela via hematogênica, a disseminação é mais tardia e geralmente indica a fase final da doença. Os órgãos mais acometidos são o fígado (30%), os pulmões e os ossos.
Figura 2 - (A) Peça cirúrgica de carcinoma espinocelular do esôfago médio e (B) de adenocarcinoma da transição esofagogástrica
Há até algum tempo, o carcinoma epidermoide, também conhecido como carcinoma espinocelular (CEC), era considerado o tipo mais comum, entretanto estudos americanos recentes têm apontado uma incidência semelhante entre ele e o adenocarcinoma (Figura 3).
Figura 3 - Incidência de adenocarcinoma e carcinoma espinocelular de esôfago ao longo das décadas
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Figura 4 - Grupos ganglionares do esôfago
O adenocarcinoma, relacionado com o esôfago de Barrett, costuma aparecer em indivíduos mais jovens e com melhores condições nutricionais. Tende a comportar-se de maneira menos agressiva que o CEC, em especial no que tange à disseminação. Entretanto, devido às características anatômicas citadas, uma vez que ocorre a disseminação, o adenocarcinoma pode metastizar para linfonodos e órgãos a distância. Como se localizam no esôfago distal, podem ser classificados de acordo com Siewert: - I: tumores do esôfago distal; - II: tumores da região da cárdia (2cm acima e abaixo da transição esofagogástrica); - III: tumores subcárdicos.
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CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS MEDCEL Um paciente de 42 anos, do sexo masculino, queixa-se de dor epigástrica há 2 meses, sem melhora com uso de antiácidos, e com perda de 5kg no período. Procura serviço especializado, pois seu pai e seu tio paterno tiveram câncer de estômago antes dos 50 anos. Nega comorbidades clínicas, uso de medicações, tabagismo e etilismo e, ao exame físico, está em bom estado geral, corado e hidratado. As auscultas cardíaca e pulmonar são normais. O abdome está discretamente escavado, é indolor e sem massas palpáveis, e não se palpam linfonodomegalias. O paciente realiza uma endoscopia digestiva alta com o seguinte resultado: lesão ulcerada gástrica de 2cm de diâmetro na região da cárdia, Borrmann II. O anatomopatológico confirma adenocarcinoma gástrico mucinoso mucocelular, padrão difuso de Lauren.
1.
CASOS CLÍNICOS
a) Qual o significado clínico de “Borrmann II”? E qual o significado anatomopatológico de “padrão difuso de Lauren”?
b) Com base na história clínica do paciente, você considera os achados endoscópicos compatíveis com o caso? Justifique.
c) Quais exames são necessários para completar o estadiamento deste paciente?
MEDCEL As doenças inflamatórias intestinais têm características que permitem diferenciá-las. Com base no enema opaco e na peça cirúrgica:
2.
d) O paciente foi submetido a uma gastrectomia total com linfadenectomia D2 (Figura). Quais estruturas estão representadas em, respectivamente, A, B e C?
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CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS Caso 1
b) Sim. O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum de câncer gástrico. O subtipo difuso é o mais frequente em pacientes jovens e, principalmente, com antecedentes familiares. Isso ocorre porque esse tipo de tumor não se inicia a partir de uma metaplasia, e sim de uma instabilidade gênica (síndrome do câncer gástrico difuso familiar). c) Como o paciente apresenta um tumor potencialmente agressivo, o estadiamento deve ser realizado preferencialmente com tomografia de abdome e tórax. A ecoendoscopia, se disponível, permite avaliar a profundidade da invasão tumoral e até mesmo linfonodos regionais. A videolaparoscopia pode auxiliar nos casos com suspeita de implantes peritoneais ou ascite. d) A - Hilo hepático; B - Coto esofágico e C - Artéria esplênica.
Caso 2 a) Trata-se de retocolite ulcerativa. A diferenciação com a doença de Crohn se faz pelo achado de doença contínua, com gradiente de intensidade e nítida preservação do ceco, sem sinais de acometimento transmural, com fissuras longitudinais e raras áreas de mucosa preservada. No enema opaco, vê-se a mucosa careca, sem haustrações, desde o reto até o cólon ascendente. Na doença de Crohn, espera-se o acometimento salteado do cólon, por vezes transmural. b) Com a proctocolectomia, há cura da doença, pois é realizada a remoção total do foco inflamatório, que são as camadas mucosa e submucosa do intestino grosso. c) As complicações extraintestinais são episclerite, uveíte, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante, colangite esclerosante, doença pulmonar associada a bronquiectasias, tromboembolismo (venoso e arterial) e anemia hemolítica autoimune. A associação das complicações extraintestinais no nível de atividade inflamatória da doença é variável; via de regra, episclerite e eritema nodoso marcam atividade, ao contrário de pioderma gangrenoso e uveíte. d) Sempre que há intratabilidade clínica, malignização, retardo de crescimento, ou em situações emergenciais, como hemorragia incontrolável, megacólon tóxico ou perfuração. Sendo a intratabilidade clínica, a indicação
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CASOS CLÍNICOS
d) Essa paciente apresenta fatores de risco para desenvolver hérnia incisional no pós-operatório? Justifique.
a) Borrmann é a classificação macroscópica das lesões do trato digestivo, e Borrmann II significa lesão ulcerada de limites bem definidos. Lauren é a classificação histológica das lesões gástricas. O subtipo difuso de Lauren corresponde a uma lesão que se inicia em um epitélio normal e cujas células se infiltram difusamente na parede do estômago. Trata-se de um tumor mais agressivo e de pior prognóstico.
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QUESTÕES
GASTROENTEROLOGIA
Anatomia e fisiologia do esôfago 2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Assinale o hormônio gastrintestinal cuja principal função é a regulação da liberação de insulina em resposta a uma refeição: a) peptídio YY b) motilina c) polipeptídio inibitório gástrico d) neurotensina e) somatostatina Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 2. A compressão extrínseca do tronco celíaco se dá por: a) ligamento arqueado mediano do diafragma b) ligamento suspensor do diafragma c) ligamento redondo d) ligamento gastro-hepático e) ligamento lateral do diafragma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPR 3. Sobre os 3 tipos de contrações observadas no corpo do esôfago, assinale a alternativa correta: a) a peristalse primária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária b) a peristalse primária é progressiva e disparada espontaneamente c) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela deglutição voluntária d) a peristalse secundária é progressiva e disparada pela manobra de Valsalva e) a peristalse terciária é progressiva e pode ocorrer tanto após a deglutição voluntária como espontaneamente entre as deglutições Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UFPE CLÍNICA CIRÚRGICA 4. O tratamento medicamentoso para o controle dos sintomas do refluxo gastroesofágico é, geralmente, efetivo. Entretanto, fatores anatomofisiológicos podem atuar prevenindo o refluxo da secreção gástrica para o esôfago. Nesse caso, assinale a alternativa correta: a) o esfíncter inferior do esôfago deve ter pressão e comprimento normal, além de um número padrão de episódios transitórios de relaxamento, mesmo na ausência da deglutição b) a presença de hérnia hiatal não altera significativamente a ação sinérgica do mecanismo esfincteriano, mas pode promover o refluxo c) o mecanismo de clareamento visa neutralizar o refluxo ácido e não depende do peristaltismo esofágico ou da quantidade de saliva d) o retardo no esvaziamento gástrico concorre, apenas, para o desconforto retroesternal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2009 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 5. O Esfíncter Esofágico Inferior é mais precisamente referido como o mecanismo EEI ou a Zona de Alta Pressão esofágica distal (ZAP). São fatores que diminuem o tônus da ZAP: a) gastrina, colecistocinina b) histamina, neperidina c) atropina, hérnia de hiato d) metoclopramida, etanol e) nicotina, operação antirrefluxo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2007 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA 6. O tronco vagal esquerdo no nível do hiato esofágico assume posição _________________ ao esôfago. Assinale a alternativa que preenche corretamente a lacuna do texto: a) posterior b) anterior
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COMENTÁRIOS
GASTROENTEROLOGIA
Questão 1. Alternativa “a” incorreta: peptídio YY inibe a estimulação da secreção gástrica de ácido e outras funções motoras e secretoras. Alternativa “b” incorreta: a motilina se liga aos receptores das células musculares lisas do esôfago, estômago, intestino delgado e grosso para exercer sua atividade propulsiva. Alternativa “c” correta: o polipeptídio inibitório gástrico (denominado atualmente de polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose) é produzido pelas células K da mucosa do intestino delgado e é liberado no sangue em resposta à ingestão de glicose ou gordura. Na presença de elevação de glicose, ocorre liberação da secreção de insulina. Importante: o polipeptídio inibitório gástrico não estimula a secreção de insulina em condições de normoglicemia. Alternativa “d” incorreta: a neurotensina é um inibidor fisiológico do apetite, que age aumentando a atividade simpática ou diminuindo o apetite estimulado pelo jejum, norepinefrina ou dinorfina. Alternativa “e” incorreta: somatostatina regula a secreção da gastrina. Gabarito = C Questão 2. Alternativa “a” correta: o ligamento arqueado é um arco fibroso que liga a crura diafragmática próxima ao hiato aórtico. Este ligamento geralmente localiza-se acima dos ramos viscerais aórticos, entretanto, em algumas pessoas, pode ter trajeto mais inferior e ocasionar compressão sobre o tronco celíaco. Geralmente a compressão vascular é assintomática, porém, quando causa dor abdominal, configura a síndrome do ligamento arqueado do diafragma e pode requerer tratamento. Gabarito = A Questão 3. A peristalse primária é de controle voluntário, envolvendo a musculatura estriada. Inicia-se com a língua forçando o bolo alimentar contra o palato duro, o que acaba impulsionando-o posteriormente. O contato do bolo ali-
mentar com a faringe, a base da língua e o palato mole originam estímulos reflexos que desencadeiam a deglutição. A partir desse momento, o processo de deglutição se torna involuntário. A peristalse secundária é gerada por distensão ou irritação e começa após os estímulos nervosos originados com a propulsão do bolo alimentar em direção à faringe. O palato mole é empurrado em direção à parte posterior das narinas, o que impede o refluxo alimentar para as cavidades nasais. As pregas palatofaríngeas aproximam-se e impedem a passagem de sólidos com grande volume. Gabarito = A Questão 4. São fatores protetores do esôfago a saliva, o clareamento esofágico (processo pelo qual se restaura o pH normal do esôfago após o refluxo), dado pela atividade motora, a ação da gravidade e a resistência da própria mucosa esofágica. Já os mecanismos de barreira antirrefluxo são a entrada oblíqua do esôfago no estômago, ângulo de Hiss, pinçamento esofágico pelo hiato diafragmático, pressão negativa torácica, peristaltismo, membrana frenoesofágica e presença do Esfíncter Inferior do Esôfago (EIE) que constitui o principal mecanismo de contenção. Gabarito = A Questão 5. O esôfago tem 3 tipos de ondas de contrações peristálticas. As ondas primárias são contrações sequenciais que levam o alimento deglutido ao estômago. As ondas secundárias não são associadas à deglutição. Com base nas medidas de pressão no esôfago, 2 zonas de alta pressão podem ser identificadas, correspondendo aos esfíncteres esofagianos superior e inferior. Por meio da manometria, as seguintes patologias podem ter seu diagnóstico confirmado: - Acalasia esofagiana; - Esclerodermia; - Espasmo difuso do esôfago; - Incoordenação faringoesofagiana; - Distúrbios motores decorrentes do refluxo gastroesofagiano.
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COMENTÁRIOS
Anatomia e fisiologia do esôfago