Autores Aurélio Pimenta Dutra
Graduado em medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico do Hospital Oswaldo Cruz, em São Paulo.
Marcelo Calderaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP, tendo sido membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo e preceptor de Neurologia deste hospital. Foi residente visitante do departamento de Neurologia da Mayo Clinic e estagiou no Headache Medical Center de Springfield-Missouri. É membro da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos hospitais Samaritano e Albert Einstein, em São Paulo.
Maria Aparecida Ferraz
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Neurologia pelo HC-FMUSP. Neurologista do serviço de emergência do Hospital São Camilo.
Natália Corrêa Vieira de Melo
Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Rodrigo Antônio Brandão Neto
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Tarso Adoni
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.
Vinícius de Meldau Benites
Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Assessoria Didática Cristina Gonçalves Massant
Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.
Mauro Augusto de Oliveira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos. Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, em especialidades que exijam pré-requisito, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal ... 19 1. Introdução ....................................................................19 2. Néfrons .........................................................................20 3. Vascularização ..............................................................20 4. Glomérulo ....................................................................21 5. Membrana basal glomerular ........................................22 6. Aparelho justaglomerular .............................................22 7. Túbulo proximal ............................................................23 8. Alça de Henle................................................................24 9. Túbulo contorcido distal ...............................................25 10. Túbulo conector ou segmento conector ....................25 11. Ducto coletor .............................................................25 12. Resumo .......................................................................25
Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia ..................... 27 1. Introdução ....................................................................27 2. Análise da urina ............................................................27 3. Avaliação da função renal.............................................30 4. Métodos de imagem ....................................................31 5. Biópsia renal .................................................................36 6. Resumo .........................................................................36
Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ............................ 37 1. Introdução ....................................................................37 2. Distúrbios do potássio ..................................................37 3. Distúrbios do sódio .......................................................47 4. Distúrbios do cálcio ......................................................55 5. Resumo .........................................................................62
Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda ...... 63 1. Definição.......................................................................63 2. Etiologia ........................................................................64 3. Achados clínicos ...........................................................68 4. Diagnóstico ...................................................................69 5. Exames complementares..............................................70 6. Exames de imagem .......................................................73 7. Achados de doenças específicas...................................73 8. Biópsia renal .................................................................77 9. Princípios do tratamento da IRA...................................77
10. Diálise na IRA ..............................................................79 11. Tratamento da doença de base ..................................79 12. Profilaxia ....................................................................80 13. Resumo .......................................................................80
Capítulo 5 - Complicações graves da IRA e emergências dialíticas ........................... 81 1. Introdução ....................................................................81 2. Hipervolemia ................................................................81 3. Hipercalemia ................................................................81 4. Acidose metabólica ......................................................82 5. Outras complicações graves da IRA ..............................82 6. Princípios da terapia dialítica na IRA ............................82 7. Indicação de diálise na IRA ...........................................84 8. Escolha da técnica de diálise ........................................84 9. Resumo .........................................................................84
Capítulo 6 - Doença renal crônica e terapia de substituição renal ................... 87 1. Introdução ....................................................................87 2. Etiologia ........................................................................87 3. Fisiopatologia ...............................................................87 4. Estágios ........................................................................89 5. Manifestações e tratamento não dialítico ....................90 6. Exames de imagem ......................................................96 7. Terapia de substituição renal ........................................96 8. Outras medidas importantes no portador de DRC .....100 9. Resumo .......................................................................100
Capítulo 7 - Doenças glomerulares......... 101 1. Introdução ..................................................................101 2. Definições e nomenclaturas .......................................101 3. Alterações sugestivas de que a doença renal é de origem glomerular .................................................................103 4. Síndrome nefrótica .....................................................103 5. Síndrome nefrítica .....................................................111 6. Glomerulonefrite rapidamente progressiva ...............113 7. Hematúria...................................................................116 8. Proteinúria isolada .....................................................117 9. Microangiopatias trombóticas renais .........................117 10. Doenças glomerulares de depósito ..........................118 11. Doenças sistêmicas associadas a glomerulopatias ...119 12. Resumo .....................................................................125
Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais . 127
Capítulo 3 - Cefaleias ............................. 173
1. Introdução ..................................................................127 2. Etiologia ......................................................................127 3. Achados clínicos .........................................................128 4. Nefrite tubulointersticial aguda..................................128 5. Nefrite tubulointersticial crônica ...............................129 6. Distúrbios tubulares específicos .................................131 7. Resumo .......................................................................133
1. Introdução ..................................................................173 2. Cefaleias primárias .....................................................174 3. Cefaleias secundárias .................................................178 4. Tratamento das cefaleias primárias ............................180 5. Resumo .......................................................................183
Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica .............................................. 135 1. Introdução ..................................................................135 2. Etiologia ......................................................................135 3. Diagnóstico clínico .....................................................136 4. Exames complementares............................................136 5. Diagnóstico diferencial ...............................................138 6. Tratamento ................................................................138 7. Resumo .......................................................................139
NEUROLOGIA Capítulo 1 - Neuroanatomia................... 143 1. Medula .......................................................................143 2. Meninges espinais ......................................................144 3. Tronco encefálico........................................................145 4. Cerebelo .....................................................................148 5. Diencéfalo...................................................................149 6. Telencéfalo .................................................................150 7. Meninges do sistema nervoso central ........................153 8. Vascularização do sistema nervoso central ................156 9. Barreiras encefálicas ...................................................157 10. Fibras nervosas .........................................................158
Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ........................................... 161 1. Introdução ..................................................................161 2. Exame do estado mental/funções corticais superiores ...161 3. Motricidade ................................................................164 4. Equilíbrio estático e dinâmico (marcha) .....................167 5. Coordenação e provas cerebelares ............................167 6. Sensibilidade ..............................................................168 7. Sinais meníngeos ........................................................169 8. Nervos cranianos ........................................................169 9. Resumo .......................................................................171
Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral .. 185 1. Introdução ..................................................................185 2. Acidente vascular cerebral isquêmico ........................185 3. Ataque isquêmico transitório .....................................193 4. Acidente vascular cerebral hemorrágico ....................193 5. Imagem no acidente vascular cerebral .......................197 6. Resumo .......................................................................198
Capítulo 5 - Coma e alteração do estado de consciência ............................................ 199 1. Introdução ..................................................................199 2. Avaliação clínica do paciente em coma ......................199 3. Investigação etiológica ...............................................205 4. Conduta ......................................................................205 5. Resumo .......................................................................206
Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia .. 209 1. Introdução ..................................................................209 2. Epidemiologia .............................................................209 3. Definições ...................................................................209 4. Etiologia e fisiopatologia ............................................209 5. Classificação ...............................................................210 6. Investigação diagnóstica .............................................213 7. Diagnóstico diferencial de crises epilépticas ..............213 8. Exames complementares............................................214 9. Tratamento .................................................................214 10. Princípios de tratamento e uso de drogas antiepilépticas .........................................................215 11. Crise convulsiva na emergência................................216 12. Estado de mal epiléptico ..........................................217 13. Resumo .....................................................................219
Capítulo 7 - Demências .......................... 221 1. Introdução ..................................................................221 2. Epidemiologia .............................................................221 3. Classificação ...............................................................222 4. Doença de Alzheimer .................................................223 5. Demência vascular......................................................225 6. Outras causas de demência ........................................226 7. Investigação complementar .......................................227 8. Resumo .......................................................................228
Questões
Capítulo 8 - Doença de Parkinson .......... 229 1. Introdução ..................................................................229 2. Epidemiologia .............................................................229 3. Quadro clínico ............................................................229 4. Etiologia ......................................................................231 5. Patologia .....................................................................231 6. Diagnóstico .................................................................231 7. Diagnóstico diferencial ...............................................232 8. Tratamento .................................................................233 9. Tratamento cirúrgico ..................................................236 10. Apêndice I: conhecendo o sistema extrapiramidal...236 11. Apêndice II: outros distúrbios do movimento ..........236 12. Resumo .....................................................................237
Capítulo 9 - Esclerose múltipla ............... 239 1. Introdução ..................................................................239 2. Epidemiologia .............................................................239 3. Fisiopatologia .............................................................239 4. Quadro clínico ............................................................240 5. Diagnóstico .................................................................241 6. Tratamento .................................................................243 7. Prognóstico .................................................................244 8. Apêndice – outras doenças desmielinizantes .............244 9. Resumo .......................................................................245
Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas .. 247 1. Introdução ..................................................................247 2. Fisiopatologia .............................................................247 3. Polirradiculoneurite aguda ou SGB.............................248 4. Outras paralisias flácidas ............................................249 5. Resumo .......................................................................254
Nefrologia Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal .........................283 Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia .................................................................284 Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................286 Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda.............................298 Capítulo 5 - Complicações graves da insuficiência renal aguda e emergências dialíticas .............................307 Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíticos ... 309 Capítulo 7 - Doenças glomerulares.................................315 Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais .........................329 Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica..................331 Outros temas ..................................................................332 Neurologia Capítulo 1 - Neuroanatomia ...........................................335 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ......337 Capítulo 3 - Cefaleias ......................................................340 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral ..........................347 Capítulo 5 - Coma e alterações do estado de consciência .....................................................................360 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia ..........................362 Capítulo 7 - Demências...................................................368 Capítulo 8 - Doença de Parkinson...................................377 Capítulo 9 - Esclerose múltipla .......................................380 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas ..........................382 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ........386 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono .....................387 Outros temas ..................................................................388
Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ................................................... 255 1. Classificação ...............................................................255 2. Quadro clínico ............................................................255 3. Tumores benignos primários ......................................256 4. Tumores malignos primários .....................................257 5. Metástases do SNC .....................................................258 6. Resumo .......................................................................259
Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono....261 1. Insônia ........................................................................261 2. Distúrbios do sono......................................................261 3. Tratamentos da sonolência excessiva .........................264 4. Resumo .......................................................................264
Casos clínicos ........................................ 265
Comentários Nefrologia Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia renal .........................395 Capítulo 2 - Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia .................................................................395 Capítulo 3 - Distúrbios hidroeletrolíticos: potássio, sódio e cálcio ..................................................................397 Capítulo 4 - Insuficiência renal aguda.............................405 Capítulo 5 - Complicações graves da insuficiência renal aguda e emergências dialíticas..............................412 Capítulo 6 - Doença renal crônica e métodos dialíticos ....413 Capítulo 7 - Doenças glomerulares.................................418 Capítulo 8 - Doenças tubulointersticiais .........................430 Capítulo 9 - Doença renovascular isquêmica..................431 Outros temas ..................................................................432
Neurologia Capítulo 1 - Neuroanatomia ...........................................435 Capítulo 2 - Semiologia e propedêutica neurológica ......437 Capítulo 3 - Cefaleias ......................................................439 Capítulo 4 - Acidente vascular cerebral ..........................445 Capítulo 5 - Coma e alterações do estado de consciência......453 Capítulo 6 - Crise epiléptica e epilepsia ..........................456 Capítulo 7 - Demências...................................................459 Capítulo 8 - Doença de Parkinson...................................465 Capítulo 9 - Esclerose múltipla .......................................468 Capítulo 10 - Paralisias flácidas agudas ..........................470 Capítulo 11 - Tumores do sistema nervoso central ........473 Capítulo 12 - Insônia e distúrbios do sono .....................474 Outros temas ..................................................................474
Referências bibliográficas ...................... 479
volume 5
NEFROLOGIA
CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia renal Rodrigo Antônio Brandão Neto / Natália Corrêa Vieira de Melo
1. Introdução Normalmente, uma pessoa tem 2 rins. Cada rim adulto tem, em média, de 11 a 12cm e pesa aproximadamente 150g. O parênquima renal, responsável pela formação da urina, é constituído por 2 camadas: a cortical, mais externa, e a medular, mais interna. Após a urina ser formada no parênquima renal, ela drena para uma rede de cavidades: os cálices renais menores, os cálices renais maiores e a pelve renal. Envolvendo o rim, encontra-se a cápsula renal, a qual é envolvida pela gordura perirrenal denominada fáscia de Gerota (Figura 1). Os rins estão localizados no retroperitônio; o rim direito costuma ser mais caudal e um pouco menor que o esquerdo, devido ao espaço ocupado pelo fígado no hipocôndrio direito (Figura 2). Na porção central do rim, chegam os nervos e vasos renais. Esta área é conhecida como hilo renal. A camada cortical renal contém glomérulos e é responsável pela depuração sanguínea e formação do filtrado, precursor da urina. A camada medular renal é formada macroscopicamente por 10 a 18 estruturas cônicas denominadas pirâmides de Malpighi. Nas regiões laterais, as pirâmides fazem contato com extensões de tecido cortical para a medula, denominadas colunas de Bertin. As bases das pirâmides têm início na junção corticomedular, e os vértices das pirâmides fazem saliência nos cálices renais e são conhecidos como papilas renais. As papilas renais possuem 10 a 25 aberturas para drenagem da urina formada em um cálice menor. Do cálice renal menor, a urina passa para o cálice renal maior e do cálice renal maior para a pelve renal. Desta, a urina é drenada para o ureter e dos ureteres para a bexiga. Da bexiga, a urina é drenada através da uretra e eliminada do organismo (através do pênis nos homens e da vulva nas mulheres).
Figura 1 - Anatomia renal
Figura 2 - Rins in situ (vista anterior)
A função primordial dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também exercem papel na regulação da pressão arterial e na produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos).
19
NEFROLOGIA A complexa composição multicelular do rim reflete a imensa importância para a homeostase desse órgão. Isso inclui: - Manutenção da volemia e da osmolalidade do fluido extracelular; - Regulação das concentrações de Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, HCO3-, fosfato e outros íons; - Excreção de produtos derivados do metabolismo: ureia, creatinina, ácido úrico; - Manutenção do equilíbrio ácido-básico; - Eliminação de drogas e toxinas exógenas; - Participação no sistema endócrino: produção de renina, eritropoetina, 1,25-diidroxicolecalciferol (vitamina D3 ativa), prostaglandinas e cininas. Neste capítulo, será feita uma abordagem geral da fisiologia renal.
2. Néfrons Cada rim possui cerca de 1.000.000 néfrons (Figura 3). O néfron é a unidade funcional do rim. A estrutura de cada néfron é constituída pelo glomérulo (contendo o tufo glomerular), o túbulo proximal, a alça de Henle e o túbulo distal. Este último tem continuidade com os túbulos coletores, formando o sistema coletor. O néfron responsabiliza-se pelos 2 principais processos que envolvem a formação da urina: a produção do filtrado glomerular e o processamento desse filtrado em seu sistema tubular. As principais funções de cada segmento do néfron estão resumidas na Tabela 1. A Tabela 2 sumariza a quantidade filtrada e reabsorvida de diversas substâncias pelos rins, em 24 horas.
Tabela 1 - Segmento do néfron e principais funções Segmento Glomérulo
Funções principais - Forma o ultrafiltrado do plasma. - 60 a 70% do filtrado absorvidos;
Túbulo proximal
- Produção de amônia; - Secreção de drogas e toxinas; - Reabsorção de sódio e 90% de bicarbonato.
Alça de Henle
- Reabsorção de 25 a 35% do NaCl filtrado; - Importância na manutenção do sistema de contracorrente (essencial para concentrar a urina). - Reabsorção de 5% do NaCl filtrado;
Túbulo distal - Impermeabilidade à água; - Importância na regulação do Ca++. - Reabsorção de Na+ e excreção de K+ sob influência da aldosterona; Ducto coletor
- Importância no equilíbrio ácido-básico (pode secretar H+ ou bicarbonato); - Reabsorção de água na presença da vasopressina (ADH); - Local final de modificação da urina.
Tabela 2 - Sumário de reabsorção renal em 24 horas Substância
Filtração/dia
Excreção/dia
% reabsorção
Água
180L
0,5 a 3L
98 a 99%
Sódio
26.000mEq
100 a 250mEq
>99%
Cloro
21.000mEq
100 a 250mEq
99%
Bicarbonato
4.500mEq
zero
≈100%
800mEq
40 a 120mEq
80 a 95%
54g
27 a 32g
40 a 50%
Potássio Ureia
3. Vascularização Os rins recebem cerca de 20 a 25% do débito cardíaco através das artérias renais (ramos da aorta); o córtex renal recebe cerca de 85 a 90% do fluxo total. Uma sequência de subdivisões se segue a partir das artérias renais (artérias segmentares — interlobares — arqueadas — interlobulares) até formar as arteríolas aferentes, que suprirão cada glomérulo (Figura 4). As arteríolas eferentes saem do glomérulo e formarão uma complexa rede microvascular peritubular.
Figura 3 - Néfron
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Figura 4 - Vasculatura renal
volume 5
NEUROLOGIA
141
CAPÍTULO
1
Neuroanatomia Vinícius de Meldau Benites / Rodrigo Antônio Brandão Neto / Maria Aparecida Ferraz / Cristina Gonçalves Massant / Mauro Augusto de Oliveira
1. Medula A - Conceito A medula faz parte do Sistema Nervoso Central (SNC) segmentar e inicia-se cranialmente no seu limite com o bulbo, sendo um plano horizontal que passa, medialmente, acima do filamento radicular mais superior do 1º nervo cervical, ao nível do forame magno. O limite caudal é variável com a idade, situando-se aproximadamente ao nível da borda inferior de L1, no adulto, podendo alcançar L2, principalmente em indivíduos da raça negra, e L3 no recém-nascido.
A substância branca é dividida em: - Funículo anterior: entre a fissura mediana anterior e o sulco lateral anterior; - Funículo lateral: entre o sulco lateral anterior e o sulco lateral posterior; - Funículo posterior: entre o sulco lateral posterior e o sulco mediano posterior.
B - Anatomia macroscópica A medula possui a forma cilíndrica, sendo achatada no sentido anteroposterior. Seu calibre é irregular, visto que apresenta as intumescências cervical e lombar, as quais correspondem às áreas de conexão entre a medula e os plexos braquial e lombossacral, respectivamente. Além disso, termina afilando-se para formar o cone medular, que continua com o filamento terminal, ambos revestidos pela pia-máter. Superficialmente, a medula apresenta os seguintes sulcos longitudinais: - Sulco mediano posterior; - Fissura mediana anterior; - Sulco lateral anterior; - Sulco lateral posterior; - Sulco intermédio posterior. Esse último existe apenas na medula cervical e situa-se entre os sulcos mediano posterior e lateral posterior; ele penetra o funículo posterior para formar o septo intermédio posterior. Ao corte transversal é possível identificar a substância cinzenta, internamente, e a substância branca, externamente. A substância cinzenta tem a forma de um H e possui as colunas ou cornos anterior, posterior e lateral, sendo que este só aparece na medula torácica. No centro da substância cinzenta encontra-se o canal central da medula (Figura 1), resquício da luz do tubo neural.
Figura 1 - Corte transversal da medula espinal (esquemático)
C - Segmentos medulares Nos sulcos lateral anterior e lateral posterior, fazem conexão os filamentos radiculares que se unem para formar, respectivamente, as raízes ventral e dorsal dos nervos espinais. Essas raízes se unem distalmente ao gânglio espinal, localizado na raiz dorsal, para formar os nervos espinais. Existem 31 pares de nervos espinais distribuídos em: - 8 cervicais; - 12 torácicos; - 5 lombares; - 5 sacrais; - 1 coccígeo. O 1º par cervical emerge entre o crânio e a 1ª vértebra cervical; já o 8º par cervical emerge abaixo da 7ª vértebra; o mesmo acontece com os outros nervos espinais que emergem abaixo da vértebra correspondente (Figura 2).
143
NEUROLOGIA 2. Meninges espinais
Figura 2 - Nervos espinais
D - Topografia vertebromedular O crescimento da medula e da coluna vertebral ocorre no mesmo ritmo até o 4º mês de vida intrauterina. Nesse estágio, os nervos emergem da medula e penetram nos respectivos forames intervertebrais, formando um ângulo de 90°. A partir daí, a coluna passa a crescer mais rapidamente que a medula, causando um alongamento das raízes e diminuição do ângulo que elas fazem com a mesma. Dessa forma, no indivíduo adulto, a medula termina no nível da borda inferior da 1ª vértebra lombar e, abaixo dela, tem-se a cauda equina, a qual é composta apenas de raízes nervosas e filamento terminal. Assim, para que sejam realizados diagnóstico, prognóstico e tratamento de lesões vertebromedulares, deve-se saber a seguinte regra: entre as vértebras C2 e T10, adiciona-se 2 ao número do processo espinhoso da vértebra e tem-se o número do segmento medular subjacente. Aos processos espinhosos das vértebras T11 e T12, correspondem os 5 segmentos lombares e o processo espinhoso de L1 corresponde aos 5 segmentos sacrais.
144
Assim como o encéfalo, a medula também se encontra envolvida pelas meninges, que são: dura-máter ou paquimeninge, aracnoide e pia-máter, que constituem a leptomeninge (Figura 3). A meninge mais externa é a dura-máter, a qual é mais resistente e espessa, sendo rica em fibras colágenas. Continua cranialmente com o folheto interno da dura-máter craniana e termina inferiormente em fundo de saco no nível da vértebra S2. Forma o epineuro das raízes dos nervos espinais. A aracnoide localiza-se entre a dura-máter e a pia-máter. Está justaposta à dura-máter, formando um espaço virtual e une-se à pia-máter pelas trabéculas aracnoides, sendo que entre ambas está contido o líquido cerebrospinal (LCE) ou liquor. A pia-máter é mais interna e adere intimamente à medula, penetrando, inclusive, nos seus sulcos e fissuras. Termina caudalmente no filamento terminal, o qual perfura o fundo do saco dural, recebendo algumas fibras da dura-máter. A partir daí passa a ser chamado de filamento da dura-máter espinal e, ao inserir-se no periósteo da superfície dorsal do cóccix, constitui o ligamento coccígeo. A pia-máter emite de cada lado da medula o ligamento denticulado que se dispõe em um plano frontal ao longo de toda a medula. A margem medial desse ligamento parte da face lateral da medula, dispondo-se entre as raízes dorsais e ventrais. A margem lateral apresenta cerca de 21 processos triangulares, que se inserem na aracnoide e na dura-máter em pontes alternantes com a emergência dos nervos espinais. Entre a dura-máter e o periósteo do canal vertebral está o espaço epidural ou extradural, o qual contém tecido adiposo e o plexo venoso vertebral interno. O espaço subdural é virtual e está entre a dura-máter e a aracnoide. Já o espaço subaracnóideo ocorre entre a aracnoide e a pia-máter, e contém o liquor.
Figura 3 - Meninges espinais
volume 5
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
Nefrologia MEDCEL D.M.J., 4 anos, do sexo masculino, apresenta história de início súbito de dor abdominal e náuseas, seguida de edema generalizado (anasarca) e urina “cor de coca-cola” há 2 dias, além de redução do volume urinário. Nega dor lombar, artrite ou outros sintomas associados, e não apresenta história familiar de doenças renais, hipertensão ou diabetes mellitus. Além disso, não apresenta antecedentes patológicos relevantes. Ao exame, encontra-se em bom estado geral, eupneico, corado, anictérico, edema (++/4+) em MMII e face. E mais: orofaringe sem alterações; PA = 150x90mmHg; FC = 88bpm; aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações ao exame; abdome sem alterações; pulsos periféricos distais palpáveis e simétricos; à inspeção da pele, apresenta a seguinte alteração:
b) Que exames laboratoriais devem ser solicitados para a investigação diagnóstica inicial?
Urina I: pH = 6/densidade = 1.010; proteína = 0,8g/L; leucócitos = 7/campo; eritrócitos = >100/campo; presença de hemácias dismórficas e cilindros hemáticos no sedimento urinário; proteinúria = 1g/volume de 24h; ureia = 60mg/ dL; creatinina = 1,2mg/dL; colesterol total = 150mg/dL; triglicerídeos = 100mg/dL; albumina = 3,5g/dL (normal = 3,4 a 4,8g/dL). Hemograma: Hb = 12g/dL; Ht = 36%; leucócitos = 7.000/ mm3; plaquetas = 170.000/mm3. C3 = 73mg/dL (normal = 90 a 180mg/dL). C4 = 18mg/dL (normal = 10 a 40mg/dL). ASLO = 400UI/mL (normal até 200UI/mL). c) Qual o diagnóstico sindrômico do paciente? Quais as características dessa síndrome?
a) Qual a anormalidade na pele do paciente? Qual a causa mais comum dessa anormalidade?
d) Qual a causa mais provável da síndrome apresentada?
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1.
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Nefrologia Caso 1 a) A anormalidade presente na pele das nádegas do paciente é o impetigo. Os principais agentes causadores do impetigo são as bactérias, principalmente os estreptococos e, em 2º lugar, os estafilococos. A infecção pode afetar qualquer segmento da pele e é uma infecção cutânea superficial, mais comum em crianças. A face e as mãos são os locais mais comuns. b) Para a investigação diagnóstica inicial deste paciente, devem-se solicitar urina I, proteinúria de 24h, ureia, creatinina, colesterol total, triglicerídeos, albumina, hemograma, complemento e ASLO. c) O diagnóstico sindrômico do paciente é de síndrome nefrítica, a qual se caracteriza por hematúria, edema e hipertensão. Caracteristicamente, a proteinúria é discreta, menor que 3,5g/1,73m2/24h. d) A causa mais provável da síndrome nefrítica apresentada pelo paciente é a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNPE). A GNPE acomete preferencialmente crianças e adultos jovens e é causada por cepas nefritogênicas de estreptococos, principalmente beta-hemolíticos do grupo A. O diagnóstico é sugerido pela presença de uma síndrome nefrítica aguda (edema, hematúria, hipertensão) cerca de 1 a 2 semanas após uma infecção estreptocócica de orofaringe ou 2 a 3 semanas após o início de uma infecção de pele. Os pacientes podem ainda apresentar, frequentemente, sintomas gastrintestinais (dor abdominal, náuseas) e dor lombar bilateral (por intumescimento da cápsula renal). O painel de anticorpos antiestreptococos (ASLO, anti-DNAse) costuma ser positivo em 95% dos pacientes pós-faringite e 85% pós-infecção de pele. Complemento consumido é a regra durante a fase aguda. e) Não. A GNPE costuma ser autolimitada, com normalização da pressão arterial e recuperação da função renal em semanas. Por isso, a biópsia renal não deve ser realizada em todos os casos de GNPE, só naqueles que apresentam aspectos atípicos, podendo sugerir outras doenças que não a GNPE. São eles: - Oligúria por mais de 1 semana; - Hipocomplementemia por mais de 8 semanas; - Proteinúria nefrótica (>3,5g/1,73m2/dia); - Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmicas; - Evidência clínica de glomerulonefrite rapidamente progressiva. f) Como a GNPE é autolimitada na maioria dos casos, o tratamento é de suporte, com manejo sintomático da hipertensão, da retenção de fluidos e, em alguns casos, da insuficiência renal. Neste caso, o uso de antibiótico
está indicado, para tratamento do impetigo do paciente, e deve ser utilizado com o objetivo de resolver a infecção, que se encontra ativa, e evitar contágio de outras crianças com uma cepa nefritogênica do estreptococo beta-hemolítico do grupo A. No entanto, vale mencionar que o risco de desenvolver GNPE é o mesmo, tendo o paciente usado ou não antibiótico para o tratamento da faringite/infecção de pele. Por isso, na GNPE não é indicado o uso profilático de antibióticos, como ocorre na febre reumática.
Caso 2 a) A paciente apresenta rash malar ou rash “em asa de borboleta”. Aquele é uma alteração bastante frequente e um dos critérios diagnósticos do lúpus eritematoso sistêmico. b) O diagnóstico sindrômico da doença renal da paciente é síndrome nefrítica, a qual se caracteriza por hematúria, edema e hipertensão. Caracteristicamente, a proteinúria é discreta, menor que 3,5g/1,73m2/24h. c) Para a investigação diagnóstica inicial desta paciente, devem-se solicitar urina I, hemograma, ureia, creatinina, FAN e complemento. d) A nefropatia apresentada é provavelmente secundária ao Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). A paciente apresenta pelo menos 4 critérios diagnósticos para lúpus: FAN positivo, rash malar, artrite não erosiva e doença renal (proteinúria). Dessa forma, trata-se provavelmente de nefrite lúpica. e) A biópsia renal, além de confirmar o diagnóstico de nefrite lúpica, diagnosticaria a classe da nefrite lúpica, o que auxiliaria a abordagem terapêutica. A nefrite lúpica é classificada em: - Classe I (nefrite lúpica mínima); - Classe II (nefrite lúpica mesangioproliferativa); - Classe III (nefrite lúpica focal); - Classe IV (nefrite lúpica difusa); - Classe V (nefrite lúpica membranosa); - Classe VI (nefrite lúpica esclerosante avançada). f) Se o diagnóstico de nefrite lúpica classe IV (nefrite lúpica difusa) for confirmado, deve-se iniciar tratamento imunossupressor agressivo com pulsos de metilprednisolona (500 a 1.000mg/dia) por 3 dias seguido de prednisona 1mg/kg/dia VO, associado a pulsos mensais de ciclofosfamida (0,5 a 1g/m2) por 6 meses, com redução lenta e gradual da prednisona durante esse período. Após esses 6 meses, os pulsos de ciclofosfamida passam a ser trimestrais (mais 6 pulsos de ciclofosfamida), com manutenção da prednisona em doses baixas (<20mg/dia).
Caso 3 a) Livedo reticular. b) A principal hipótese diagnóstica para esse caso é de insuficiência renal aguda por ateroembolismo de cristais
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RESPOSTAS
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QUESTÕES
1 Anatomia e fisiologia renal 2012 HC ICC ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 1. Um homem de 40 anos, de 72kg, apresenta volume urinário total de 100mL nas últimas 24h. A creatinina sérica atual é de 2mg/dL. Considerando que a função renal era normal até há 2 dias, qual o clearance de creatinina (em mL/min/1,73m2) deste paciente? a) <30 b) 42,5 c) 50 d) 75 e) 100 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA 2. Durante uma laparotomia exploradora, por lesão perfurante no abdome, o cirurgião encontrou tumoração na glândula suprarrenal direita de um homem de 41 anos, tendo a histopatologia confirmado um adenoma. Ele tinha polidipsia e, no plasma, aldosterona alta e renina baixa. Na história e no exame físico desse paciente, é menos provável ocorrência de: a) hipertensão arterial b) fraqueza muscular c) parestesias d) edema Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SES RJ/INCA/FIOCRUZ CLÍNICA MÉDICA 3. A cistatina C tem maior sensibilidade que a creatina na avaliação da taxa de filtração glomerular, pois, além da produção relativamente constante, não sofre interferência da dieta, da apresentação de inflamação e do estado nutricional do indivíduo. Dentre os valores numéricos a seguir, em
NEFROLOGIA
mg/L, o único na faixa normal da concentração sérica dessa proteína, para um adulto do sexo masculino, é: a) 0,8 b) 2,8 c) 4,8 d) 6,8 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SES SC CLÍNICA MÉDICA 4. Indique como Verdadeira (V) ou Falsa (F) cada opção a seguir sobre funções fisiológicas renais: ( ) Possuem fluxo plasmático de cerca de 600mL/min/1,72m2. ( ) Produzem um volume de ultrafiltrado de cerca de 120L/ dia. ( ) Pelo rim, passam cerca de 20% do débito cardíaco. ( ) Produzem um volume de urina de aproximadamente 1,5L. Assinale a alternativa que indica a sequência correta, de cima para baixo: a) V, V, V, V b) V, F, V, F c) F, V, V, F d) F, V, F, F e) F, F, F, F Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 UCPEL 5. Em atendimento primário, o paciente hipertenso deverá ser submetido aos seguintes exames subsidiários: exame de urina rotina (tipo 1), dosagem do potássio sérico, glicemia de jejum, hematócrito, perfil lipídico, ECG e dosagem de creatinina. Um dos métodos amplamente utilizados para um referencial apropriado da função renal e a fórmula da DCE (Depuração da Creatinina Endógena) de Cockcroft-Gault. Assinale a alternativa que corresponda a
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volume 5
COMENTÁRIOS
Anatomia e fisiologia renal Questão 1. A alternativa correta é a “a”. O paciente apresenta diurese = 0,06mL/kg/h nas últimas 24h. Essa redução do volume urinário o classifica como portador de lesão renal aguda estágio 3, segundo o AKIN (Acute Kidney Injury Network). No estágio 3 da insuficiência renal aguda, o clearance é seguramente menor que 30mL/min/1,73m2 e, em geral, há indicação de diálise. Gabarito = A Questão 2. O quadro clínico descrito é sugestivo de hiperaldosteronismo primário secundário a adenoma adrenal produtor de aldosterona. Das alternativas, a que é menos provável nesse caso é a ocorrência de edema (alternativa “d”). Apesar do hiperaldosteronismo inicialmente induzir a retenção de sódio e água, esse efeito é seguido em poucos dias por aumento de diurese (chamado escape da aldosterona) e da excreção de sódio, o que reduz o volume extracelular para próximo ao normal, evitando o edema. As demais alternativas listam sintomas frequentes do hiperaldosteronismo. Gabarito = D Questão 3. Realmente, a cistatina C é um marcador promissor da taxa de filtração glomerular, no entanto, até o presente momento, apesar de alguns estudos terem relatado faixas de referência para a cistatina C, não há um valor padrão para a sua dosagem. Na maioria desses estudos, a concentração sérica normal de cistatina C gira em torno de 0,7mg/L. Gabarito = A Questão 4. Todas as assertivas estão corretas, logo a resposta é a alternativa “a”. Os rins possuem fluxo plasmático de cerca de 600mL/min/1,72m2, produzem um volume de ultrafiltrado de cerca de 120L/dia e um volume de urina de cerca de 1,5L/dia; e, pelos rins, passam cerca de 20% do débito cardíaco. Gabarito = A
Questão 5. A fórmula de Cockroft-Gault é a mais utilizada para estimativa da DCE e consiste na seguinte fórmula: [(140 - idade) x peso]/(Creatinina sérica x 72)x(0,85, se mulher). Aplicando os dados da questão: DCE = [(140 - 55) x 92]/(1,5 x 72)= DCE = (85 x 92)/108 = DCE = 7820/108 = 72,4 mL/min. Gabarito = C Questão 6. Quando ocorre expansão de volume extracelular, há aumento compensatório da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 1. Quando ocorre baixa ingestão de sódio, há redução compensatória da excreção renal de sódio em relação à pressão arterial, como pode ser observado na curva 4. Logo, a resposta correta é a alternativa “b”. Gabarito = B Questão 7. Os idosos não têm redução de produção do hormônio antidiurético (ADH), mas apresentam a perda do sistema de controle de secreção diária do hormônio; com isso, o ADH passa a ter uma secreção que tende a ser mais homogênea durante as 24 horas, facilitando a poliúria noturna. Gabarito = B
Métodos complementares diagnósticos em Nefrologia Questão 8. A presença de proteinúria no exame de urina corresponde, na verdade, à presença de albumina na urina (alternativa “a”). As outras moléculas citadas só são detectadas por exames específicos, não pelo exame sumário de urina. Gabarito = A
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