Tour Virtual SIC R3 Clínica Médica Questões e Comentários by Medcel

SIC R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA FOLHA DE ROSTO

APRESENTAÇÃO

O livro SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica é uma coletânea de provas de Residência Médica com pré-requisito em Clínica Médica, que resultou de uma criteriosa seleção que considerou as questões mais relevantes de cada instituição para serem comentadas por especialistas, mestres, doutores e pósdoutores de centros médicos que são referências em todo o país. O volume, com o objetivo de possibilitar ao candidato a avaliação dos conhecimentos adquiridos ao longo do curso e a adaptação ao formato da prova de cada instituição, contém mais de 4.400 questões – das quais 1.200 são comentadas – em 84 provas na íntegra e faz parte da Coleção SIC, composta ainda por mais 7 livros: SIC Resumão R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica, SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas e SIC Resumão, que abrangem os temas mais comumente cobrados em provas de Residência Médica. Com tudo isso, esperamos contribuir para garantir não só a sua vaga na Residência Médica, mas também uma sólida formação e uma próspera carreira.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ASSESSORIA DIDÁTICA

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU). Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP. Durval A. G. Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP. Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Fábio Freire José Graduado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela UNIFESP, onde é pós-graduando da disciplina de Reumatologia e médico assistente da disciplina de Clínica Médica.

Fabrício Martins Valois Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA. Fernanda Maria Santos Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). José Alberto Neder Graduado em medicina e especialista em Pneumologia pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT-AMB. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Pós-Doutor pela Universidade de Londres. Pós-Doutor pela Universidade de Glasgow. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. José Paulo Ladeira Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.

tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Tarso Adoni Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Especialista em Neurologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi membro da equipe de acidente vascular cerebral agudo. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia e médico atuante no corpo clínico dos Hospitais Oswaldo Cruz e Sírio-Libanês, em São Paulo. Médico colaborador junto ao grupo de doenças desmielinizantes do HC-FMUSP.

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo AMBAN do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Natália Corrêa Vieira de Melo Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC). Especialista em Clínica Médica, Emergências Clínicas e Endocrinologia pelo Hospi-

Walter Moisés Tobias Braga Graduado em medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (ABHH).

ÍNDICE SUDESTE 1 - 2010 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 15 2 - 2006 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 23 3 - 2005 – FMUSP - Faculdade de Medicina da USP ............................................................................... 29 4 - 2012 – FMUSP-RP - Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto ............................................. 35 5 - 2010 – UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo ....................................................................... 55 6 - 2012 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 69 7 - 2011 – UNICAMP - Universidade de Campinas ................................................................................. 85 8 - 2010 – UNICAMP - Universidade de Campinas ............................................................................... 101 9 - 2012 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................... 111 10 - 2011 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................. 119 11 - 2010 – SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo................................................................. 129 12 - 2006 – HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual ............................................................... 135 13 - 2005 – HSPE-SP - Hospital do Servidor Público Estadual ............................................................... 147 14 - 2009 – HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal ................................................................ 161 15 - 2008 – HSPM - Hospital do Servidor Público Municipal ................................................................ 169 16 - 2012 – ISCMSP - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.................................... 175 17 - 2007 – HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS ................................................................................................... 187 18 - 2009 – HOSPITAL ALBERT EINSTEIN............................................................................................... 193 19 - 2011 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro.................................................................. 199 20 - 2010 – UFRJ - Universidade Federal do Rio de Janeiro.................................................................. 209 21 - 2011 – UERJ - Universidade do Estado do Rio de Janeiro.............................................................. 213 22 - 2011 – SES-RJ/INCA/FIOCRUZ - CEPUERJ - Centro de Produção da Universidade do Estado do Rio de Janeiro ................................................................................................... 221 23 - 2006 – FESP-RJ - Fundação Escola de Serviço Público ................................................................... 239 24 - 2012 – UFF – Universidade Federal Fluminense ........................................................................... 247 25 - 2011 – UFF – Universidade Federal Fluminense ........................................................................... 261 26 - 2012 – HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias ................................................................................ 275 27 - 2011 – HNMD - Hospital Naval Marcílio Dias ................................................................................ 281 28 - 2010 – INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer.............................................................................. 289 29 - 2009 – INCA-RJ - Instituto Nacional do Câncer.............................................................................. 293 30 - 2012 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 297 31 - 2011 – UNIRIO - Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro ............................................. 303 32 - 2009 – UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora ...................................................................... 313 33 - 2008 – UFJF - Universidade Federal de Juiz de Fora ...................................................................... 321 34 - 2012 – UFES - Universidade Federal do Espírito Santo .................................................................. 327 35 - 2010 – UFES - Universidade Federal do Espírito Santo .................................................................. 335 SUL 36 - 2012 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 343 37 - 2011 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 357 38 - 2010 – UFPR - Universidade Federal do Paraná ............................................................................ 369 39 - 2012 – PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 377 40 - 2011 – PUC-PR - Pontifícia Universidade Católica do Paraná ........................................................ 387 41 - 2009 – AMP - Associação Médica do Paraná................................................................................. 399

42 - 2012 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 405 43 - 2011 – UEL - Universidade Estadual de Londrina .......................................................................... 421 44 - 2010 – HUEC - Hospital Universitário Evangélico de Curitiba ........................................................ 437 45 - 2012 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina................................................................. 445 46 - 2011 – UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina................................................................. 457 47 - 2012 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 467 48 - 2011 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 475 49 - 2010 – SES-SC - Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina................................................ 487 50 - 2012 – FURB - Universidade Regional de Blumenau ..................................................................... 493 51 - 2012 – PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 501 52 - 2011 – PUC-RS - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul ....................................... 509 CENTRO-OESTE 53 - 2011 – UFMS - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ....................................................... 519 54 - 2010 – UFMS - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul ....................................................... 531 55 - 2012 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 537 56 - 2011 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 543 57 - 2010 – SES-DF - Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal .............................................. 547 58 - 2011 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 551 59 - 2010 – UNB - Universidade de Brasília .......................................................................................... 557 60 - 2012 – HFA - Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal ..................................................... 561 61 - 2011 – HFA - Hospital das Forças Armadas do Distrito Federal ..................................................... 569 62 - 2011 – SES-GO - Secretaria de Estado da Saúde de Goiás ............................................................. 579 63 - 2012 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 591 64 - 2011 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 599 65 - 2009 – UFG - Universidade Federal de Goiás ................................................................................ 607 66 - 2012 – SCMG - Santa Casa de Misericórdia de Goiânia................................................................. 613 NORDESTE 67 - 2005 – SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia ....................................................................... 621 68 - 2004 – SUS-BA - Sistema Único de Saúde da Bahia ....................................................................... 627 69 - 2012 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 633 70 - 2011 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 641 71 - 2010 – SES-PE - Secretaria de Estado da Saúde de Pernambuco .................................................. 649 72 - 2012 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 655 73 - 2011 – UFPE - Universidade Federal de Pernambuco ................................................................... 661 74 - 2012 – UFCG - Universidade Federal de Campina Grande ............................................................ 669 75 - 2012 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 677 76 - 2011 – UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte ...................................................... 689 77 - 2012 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 699 78 - 2011 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 707 79 - 2010 – SUS-CE - Sistema Único de Saúde do Ceará ....................................................................... 717 80 - 2011 – UFC - Universidade Federal do Ceará ................................................................................ 723 81 - 2012 – HC-ICC - Hospital do Câncer - Instituto do Câncer do Ceará.............................................. 735 NORTE 82 - 2011 – CERMAM - Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas ................................ 749 83 - 2012 – UFPA - Universidade Federal do Pará ................................................................................ 753 84 - 2012 – HOL - Hospital Ophir Loyola............................................................................................... 761

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

SUDESTE

Enunciado para as próximas 3 questões: Um homem de 30 anos, com crises frequentes de asma que necessitam de atendimento de urgência, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor abdominal, febre e náuseas há 1 dia. O exame físico mostrou: BEG, fácies cushingoide, pletora facial, FC = 100bpm, PA = 140x85mmHg e Tax = 38°C. A tomografia abdominal revelou imagem compatível com apendicite e o paciente foi submetido à cirurgia. O paciente manteve-se estável no 1º dia pós-operatório, mas, a partir do 2º dia, evoluiu com queda nos níveis da PA sem melhora após a administração vigorosa de soro fisiológico. A avaliação laboratorial apresentou hemoglobina = 12g/dL, leucócitos = 13.000/mm3, sem desvio, lactato = 12mEq/L, PCR = 15, Na = 125mEq/L, K = 4mEq/L, ureia = 25mg/dL e Cr = 1mg/dL. 1. cite sua principal hipótese diagnóstica para explicar a evolução pós-operatória 2. mencione quais exames devem ser solicitados para a confirmação diagnóstica 3. transcreva a conduta terapêutica imediata Enunciado para as próximas 3 questões: Um homem de 35 anos, diabético tipo 1 em uso de 40UL de insulina NPH/d, com insuficiência renal crônica dialítica em diálise peritoneal (anúrico), amaurótico e com disestesias “em bota” nos membros inferiores, procurou pelo pronto-socorro com queixa de febre de 39°C, mal-estar, inapetência, fraqueza e dor abdominal difusa há 2 dias. Hoje, a dor concentrou-se em fossa ilíaca direita. O exame físico mostra: REG, boa perfusão periférica, corado, desidratado, acianótico, febril (38,5°C) Glasgow = 15, sem déficits, FC = 120bpm, PA = 80x50mmHg, FR = 35irpm, MV presente e bilateral s/RA, BRNF sem sopros em 2 tempos, abdome com descompressão brusca positivo em fossa ilíaca direita. Analisando os exames de entrada na Tabela, nota-se que recebeu antibióticos e 2.000mL de solução salina a 0,9%, com melhora da PA para 110x70mmHg e FC para 100bpm. Foi levado ao centro cirúrgico para realizar apendicectomia. Recebeu no intraoperatório 4.000mL de Ringer lactato. No pós-operatório, o paciente foi levado para a UTI extubado, com FR = 25irpm, FC = 110bpm, PA = 120x80mmHg e boa perfusão periférica; apresenta-se confortável, sem dor, com incisão para apendicectomia de bom aspecto. Os exames do pós-operatório são exibidos na Tabela a seguir:

2010 - FMUSP Clínica Médica

Hb (g/dL) Leucócitos mL)

(células/

Plaquetas (un/mL)

Entrada

Pós-operatório

10,9

22.000 com desvio esquerdo

350.000

7,34

7,29

paO2 (mmHg)

110

pH paCO2 (mmHg)

SBE (mEq/L)

-8

-16

HCO3 (mEq/L)

SatO2 (%)

Lactato (mg/dL)

18 (2)

27 (3)

Na (mEq/L)

130

CI (mEq/L)

109

K (mEq/L)

Glicemia (mg/dL)

120

Albumina (g/dL)

4. mencione o diagnóstico sindrômico desse paciente na admissão 5. transcreva o principal motivo da piora da acidose metabólica do paciente no pós-operatório 6. cite as 3 principais medidas a serem tomadas para evitar a piora da acidose metabólica Um homem de 68 anos é levado ao pronto-socorro com história de hemiparesia esquerda desde o momento em que acordou pela manhã. Refere ser hipertenso e diabético há 5 anos em uso irregular de captopril 75mg/d e glibenclamida 5mg/d. Nega tabagismo ou etilismo e história de trauma. Ao exame físico, está em bom estado geral, eupneico, corado, hidratado e desorientado; Glasgow = 14, PA = 172x100mmHg, FC = 88bpm, SatO2 = 95%, CV = BRNF sem sopros e P = MV+ s/RA, além de hemiparesia esquerda completa de predomínio braquial. 7. com relação ao caso descrito, cite os 2 exames que devem ser solicitados imediatamente na sala de emergência

Sic R3 Médica

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

SUL

1. O infarto agudo do miocárdio é uma emergência cardio" lógica e o uso da eletrocardiografia é um item fundamental para auxílio diagnóstico. Levando em consideração esse dado, assinale a alternativa correta: a) as correntes de lesão ou injúria aparecem precocemente e correspondem ao aparecimento de ondas Q no traçado b) podemos dizer que existe um infarto em parede inferior quando observamos alterações nas derivações D1 e aVL c) em infartos não transmurais, o vetor do segmento ST se dirige para o epicárdio, provocando supradesnivelamento desse segmento no traçado d) alterações metabólicas como hipercalemia e hipercalcemia podem causar supradesnivelamento do segmento ST e simular achados de infarto agudo do miocárdio e) a presença de bloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His não limita o diagnóstico eletrocardiográfico do infarto agudo do miocárdio

2. Durante a investigação cardiológica, por vezes são utiliza" dos os chamados testes não invasivos ou funcionais. Com relação a esses testes, é correto afirmar que: a) seu principal objetivo é detectar e quantificar a isquemia miocárdica b) são aqueles que avaliam a anatomia da árvore coronariana, usando contraste e, atualmente, imagens obtidas pela angiotomografia de coronárias c) não têm a capacidade de determinar prognóstico e, consequentemente, o risco para morte cardiovascular d) mesmo que sejam capazes de avaliar a capacidade funcional do ventrículo esquerdo, a chamada fração de ejeção, esse item não estratifica o risco cardiovascular e) o teste ergométrico não é um teste funcional para isquemia miocárdica, pois é um teste para capacidade física peculiar de cada indivíduo e utiliza bicicleta ou esteiras ergométricas para realizar esse estresse físico 3. Durante a gestação, uma mãe contraiu rubéola. Logo após o parto, foi chamado um pediatra para dar sua opinião sobre a síndrome da rubéola congênita. Levando em consideração esse dado, que malformação(ões) essa criança pode ter? I - Surdez

2012 - UFPR Clínica Médica

II - Estenose de válvula pulmonar III - Persistência do canal arterial Está(ão) correta(s): a) I, apenas b) II, III c) I, III d) I, II e) I, II, III

4. Com relação aos exames complementares na investigação de um paciente com suspeita de cardiomiopatias, é correto afirmar que: a) na forma dilatada, o eletrocardiograma apresenta arritmia sinusal respiratória b) na forma restritiva, observa-se hipertrofia septal assimétrica e função sistólica normal do ventrículo esquerdo ao ecocardiograma c) na forma hipertrófica, é possível se observar defeitos de perfusão e vigorosa contratilidade cardíaca durante a cintilografia miocárdica d) para o diagnóstico das cardiomiopatias, há necessidade de fazer de rotina um cateterismo cardíaco e) para se confirmar qual o tipo de cardiomiopatia, é necessário observar se existe o aumento das pressões de enchimento ventricular esquerdo, pois esse achado só ocorre nas formas restritivas

5. Durante uma reunião clínica, é apresentado um caso com os seguintes dados: jovem assintomática, com 23 anos, com pressão arterial média de 3 medidas = 208x104mmHg e em uso regular de 2 classes de medicações anti-hipertensivas. Levando em consideração esses dados, assinale a alternativa correta: a) trata-se de uma emergência hipertensiva e o correto tratamento envolve uso de medicação parenteral em unidade de terapia intensiva, para evitar danos de órgãos-alvo b) se, durante o exame físico dos pulsos em membros inferiores, há o relato de ausência, diminuição ou retardo de aparecimento, esse dado sugere o diagnóstico de coarctação de aorta c) uma dosagem de aldosterona plasmática elevada confirmaria o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário d) a forma secundária de hipertensão arterial deve ser responsável pela apresentação clínica desse caso, e um fluxograma de

Sic R3 Médica

343

2012 - UFPR

Questão 1. Ondas q no eletrocardiograma significam necro" se do miócito, portanto não aparecem precocemente no traçado.

Infarto na parede inferior corresponde a alterações nas derivações: D2, D3 e aVF, e não derivações D1 e aVL. Estas representam parede lateral alta. Tal descrição do vetor do segmento ST se dá em infartos transmurais. Na verdade, o Bloqueio do Ramo Esquerdo (BRE)novo pode ser uma expressão de um infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST, mas, se o BRE não é novo, o diagnóstico será mais difícil. O supra do segmento ST ocorre na fase avançada da hiperpotassemia, e na hipercalcemia ocorrem encurtamento do segmento ST e diminuição do intervalo QT, o que pode simular supra ST.

Questão 2. A angiotomografia coronariana é um teste que " avalia a anatomia coronariana, portanto não é um teste funcional.

Os testes funcionais, por detectarem e quantificarem a isquemia miocárdica, têm capacidade de determinar prognóstico cardiovascular. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é um importante fator para estratificar risco cardiovascular. O teste ergométrico é não invasivo, de baixo custo, logo adequado para avaliar presença de isquemia miocárdica, haja vista a análise do eletrocardiograma de 12 derivações e as alterações do segmento ST durante esforço físico intenso, gradual e programado. Logo, a afirmativa “a” está correta.

Questão 4. Na cardiomiopatia dilatada, o eletrocardiograma " geralmente manifesta sinais de sobrecarga bicamerais, além de

arritmias com presença de extrassístoles frequentes. A hipertrofia septal assimétrica é observada na forma hipertrófica, não na restritiva. Na investigação das cardiomiopatias, a avaliação clínica e exames simples como ECG e radiografia de tórax são suficientes na maioria. O cateterismo cardíaco é realizado na etiologia isquêmica. Na fase inicial das cardiomiopatias, a sobrecarga pressórica é observada, sendo alteração dita adaptativa. Posteriormente, segue a fase de dilatação das câmaras cardíacas. O aumento da massa muscular pela hipertrofia pode ser visto em estudos de imagem, como a cintilografia, como defeitos de perfusão.

Questão 5. A jovem encontra-se assintomática no momento " e já está em uso de medicações específicas, portanto não carac-

teriza um quadro agudo de emergência hipertensiva. A dosagem isolada da aldosterona não confirma diagnóstico. É necessária a avaliação da relação entre aldosterona e renina plasmática. A principal causa de hipertensão secundária é a doença renovascular, e o quadro clínico não é típico de feocromocitoma. A presença de sopro abdominal faz hipótese de estenose renal, mas não tem relação com a doença parenquimatosa renal. O diagnóstico clínico da coarctação da aorta se dá através da hipertensão nos membros superiores e da hipotensão nos membros inferiores.

Questão 6. A poliarterite nodosa é uma vasculite de artérias " de médio e pequeno calibre, autoimune, e pode cursar com hi-

pertensão arterial por ação direta. A acromegalia é uma síndrome causada pelo excesso de hormônio de crescimento e pode cursar com aumento da área cardíaca e hipertensão arterial. A síndrome de Gilbert se caracteriza por icterícia intermitente na ausência de hemólise ou hepatopatia. A disautonomia familiar é uma neuropatia sensorial hereditária que cursa com hipotensão arterial e não hipertensão arterial, portanto poderia ser considerada como não associação. Contudo, poderia ser usada a justificativa de que a disautonomia, sem ser a familiar, ocorre geralmente em idosos e diabéticos, os quais têm maior prevalência de hipertensão arterial. A porfiria intermitente aguda é um distúrbio metabólico na produção do heme da hemoglobina. Os sintomas são acometimento gastrintestinal, hipertensão arterial, taquicardia, decorrentes do acometimento do sistema nervoso.

Questão 7. Os betabloqueadores como ação inicial têm mecanismo de ação na diminuição do débito cardíaco, portanto estão contraindicados a pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Além disso, pelo efeito cronotrópico negativo, a redução da frequência cardíaca de forma acentuada gera redução do débito cardíaco, portanto não deve ser administrada a atletas. Estes, pelo condicionamento físico, já têm ação cronotrópica negativa naturalmente. Os bloqueadores de canais de cálcio, pela ação cronotrópica e inotrópica negativa (em alguns desta classe), são contraindicados a pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e são ótima indicação no grupo de idosos hipertensos. Um dos efeitos indesejáveis dos diuréticos é a hiperuricemia, logo não deve ser indicada a esse grupo. Os bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II, assim como os IECAs, são contraindicados a gestantes, haja vista anomalias fetais prováveis. A alternativa “a” está correta porque a ação no remodelamento ventricular e a redução na morbimortalidade cardiovascular, dos IECAs, os colocam como indicação na insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio. A contraindicação aos pacientes com estenose da artéria renal se dá pela redução da filtração glomerular e pelo aumento dos níveis séricos de creatinina e ureia.

Questão 12. Alternativa “a”: este item exemplifica a palpação dos tender points, característicos e presentes ao exame físico das pacientes com este diagnóstico, portanto a afirmativa está correta. Alternativa “b”: a duloxetina é um bloqueador dual da receptação de serotonina e noradrenalina com eficácia comprovada no tratamento da fibromialgia. A pregabalina é um ligante da proteína a2 – d, que é associada aos canais de cálcio voltagem-dependentes nos neurônios, no mesmo local de ligação de uma molécula relacionada, a gabapentina. Sua ação é diminuir o fluxo de cálcio para o interior dos neurônios, com isso reduz a liberação de vários neurotransmissores, como o glutamato, a substância P e a noradrenalina, neurotransmissores já descritos como relacionados a dor na fibromialgia. Tal diminuição seria responsável pelas ações da pregabalina na dor, em convulsões e na ansiedade. Tais evidências fazem este item correto. Alternativa “c”: os tricíclicos são as drogas de escolha para paciente com fibromialgia que apresentam distúrbios do sono, pois aumentam a duração da fase 4 do sono REM, melhorando o sono e diminuindo as alterações de humor dos pacientes. A droga de escolha é a amitriptilina, na dose de 12,5 a 50mg, ministrada antes de deitar. Alternativa “d”: na fibromialgia, não há componente inflamatório, portanto não há nesses pacientes presença de sinovites. A patologia inflamatória que caracteristicamente acomete as cinturas pélvica e escapular é a polimialgia reumática e não a fibromialgia. Portanto, é o item incorreto. Alternativa “e”: este item descreve as medidas não farmacológicas fundamentais no tratamento da fibromialgia.

Questão 13. Alternativa “a”: na ES, mais de 90% dos pacientes têm FRy bem agressivo, com reabsorção de polpas digitais e ulcerações por má circulação, conhecidas como pitting scars. Portanto, o percentual exposto nesta alternativa está incorreto. Alternativa “b”: na ES, especialmente na forma limitada com anticorpo anticentrômero (ACA) positivo, ocorre hipertensão arterial pulmonar (vasculopatia esclerodérmica do leito arterial pulmonar) mais frequentemente que na forma difusa, em que há maior frequência de Doença Intersticial Pulmonar (DPI). Alternativa “c”: a crise renal esclerodérmica é mais comum na forma difusa, onde predomina a positividade do anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl 70) e não anticentrômero, como diz a alternativa. Na forma difusa, o espessamento cutâneo está presente no tronco e nas extremidades proximais (acima de joelhos e cotovelos), além de face, pescoço e porção distal dos membros. Essa forma está mais associada à fibrose intersticial pulmonar e à presença do anti-Scl 70. Seu prognóstico é mais reservado, principalmente pela gravidade do acometimento visceral, incluindo o acometimento renal. Alternativa “d”: o acometimento neurológico do plexo mioentérico, com atrofia e fibrose da musculatura lisa, leva à dismotilidade gas-

Sic R3 Médica

351

SUL

COMENTÁRIOS

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

CENTRO-OESTE

1. Um homem de 65 anos, hipertenso, chega ao seu consultório devido a início recente de desconforto torácico, que você suspeita ser angina. A PA foi devidamente controlada com tiazídico e, agora, é de 150x96mmHg. Qual das seguintes medicações é a menos apropriada? a) ácido acetilsalicílico b) betabloqueador c) nitrato sublingual d) diidropiridina de ação curta e) diltiazem

2. Um paciente de 65 anos, com diagnóstico de mieloma " múltiplo. Sobre a doença, é incorreto afirmar que: a) o depósito de amiloide constitui o fator essencial para o aparecimento da lesão renal associada à doença b) a pseudo-hiponatremia pode ser encontrada no mieloma c) o nível de creatinina plasmática está associada ao prognóstico d) o indivíduo com mieloma múltiplo pode desenvolver insuficiência renal e) uma das manifestações mais comuns é a dor óssea

3. Uma mulher de 35 anos, casada, G2P1 (1 parto normal, " 1 aborto espontâneo), antecedente de pneumonia lobar (PAC grave) tratada com ceftriaxona e azitromicina, com boa resposta clínica há 1 ano, imunização recente para influenza A H1N1. Realizou sorologia anti-HIV (ELISA) com resultado reagente: a) trata-se de caso de AIDS, pois tem sorologia positiva para HIV e doença oportunista b) deve ser solicitado CD4 e carga viral para HIV, notificar caso de AIDS e avaliar indicação de terapia antirretroviral c) indicar profilaxia para Pneumocystis jirovecii, solicitar CD4 e carga viral para HIV, notificar caso AIDS e iniciar terapia antirretroviral d) repetir sorologia anti-HIV e realizar exame confirmatório, pois a imunização recente para influenza A H1N1 pode resultar em falso positivo para HIV em exame de triagem e) considerar infecção confirmada por HIV e notificar, pois pneumonia bacteriana preenche critério de AIDS 4. Atualmente, classificamos o paciente portador de asma, em relação ao nível de controle alcançado com o tratamento instituído, da seguinte forma: “não controlado”, “parcialmente controlado”

2011 - UFMS Clínica Médica

e “controlado”. Considerando um indivíduo que segue as orientações sobre controle ambiental, está em uso regular de glicocorticoide inalatório, porém necessitando de repetidas nebulizações com agonistas beta-adrenérgicos de curta duração ao longo do dia, a melhor conduta, para avançar um estágio em direção ao controle da patologia, deveria ser: a) substituir o glicocorticoide inalatório por antileucotrienos b) manter o glicocorticoide inalatório e acrescentar teofilina de liberação lenta por via oral c) manter o glicocorticoide inalatório e acrescentar agonistas beta-adrenérgicos de longa duração por via inalatória d) manter o glicocorticoide inalatório e acrescentar beta-adrenérgicos por via oral e) substituir o glicocorticoide inalatório por glicocorticoide sistêmico (via oral) e acrescentar anti-IgE

5. Quanto à intoxicação aguda pela cocaína (overdose), assinale a alternativa incorreta: a) o tratamento da overdose de cocaína deve ser visto como uma emergência clínica b) clinicamente, encontramos hipotensão arterial, bradicardia e arritmias cardíacas c) clinicamente, é evidente a hipertensão arterial, taquicardia e arritmias cardíacas d) podem ocorrer convulsões do tipo tônico-clônicas e) a vítima da intoxicação aguda deverá ser internada em Unidade de Terapia Intensiva, para monitoramento

6. Das patologias endócrinas citadas nas alternativas a seguir, a que não faz parte da NEM tipo 1 (neoplasia endócrina tipo1) é: a) acromegalia b) insulinoma c) gastrinoma d) carcinoma medular de tireoide e) hiperparatireoidismo primário 7. Com relação à insuficiência respiratória aguda, assinale a alternativa incorreta: a) hipoxemia com gradiente alveoloarterial de O2 normal é compatível com hipoxemia por hipoventilação alveolar

Sic R3 Médica

519

2011 - UFMS

Gabarito 1

COMENTÁRIOS

Questão 2. Mieloma Múltiplo (MM) é uma neoplasia maligna hematológica que consiste na proliferação progressiva e incontrolada de plasmócitos na medula óssea, produzindo quantidades elevadas de imunoglobulinas anormais ou seus fragmentos. A insuficiência renal é frequente no MM e representa o resultado de vários fatores inter-relacionados. A creatinina sérica encontra-se aumentada em cerca de metade dos pacientes com MM ao diagnóstico. A filtração glomerular de grandes quantidades de cadeias leves monoclonais (proteína de Bence-Jones) leva à sobrecarga dos túbulos proximais, determinando, por reabsorção, degeneração celular com diminuição da função tubular. Além disso, grande quantidade de proteína monoclonal anômala depositada ao longo dos túbulos leva à destruição de todo o néfron. Raramente, há deposição de amiloide. Geralmente, há isosmolalidade na pseudo-hiponatremia que aparece no MM, e ocorre por hiperproteinemia ou hiperlipidemia grave, situações em que estas substâncias estão ocupando maior espaço na fase sólida do plasma (a qual normalmente corresponde a 7g/dL ou 7% da volemia), interferindo nas dosagens de sódio total. O achado de creatinina >2g/dL, lesões ósseas, anemia e hipercalcemia são manifestações comuns e fatores prognósticos da doença.

Questão 3. Em maio de 2010, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) publicou comunicado sobre a possibilidade da vacina contra o vírus influenza H1N1 causar falso positivo em anti-HIV, o que poderia acontecer até 112 dias após a vacinação. Historicamente, existe descrição das vacinas contra influenza (não só contra H1N1) causarem falso positivo em exames de ELISA (enzima imunoensaio), não apenas contra HIV, mas contra qualquer doença pesquisada por esse método. O ELISA procura anticorpos contra uma determinada doença. Portanto, como qualquer método que dose anticorpos pode ter falso positivo em algumas situações (gestação, colagenoses, infecções por outros vírus, renais crônicos, e na situação vacinal descrita). Para facilmente detectar falso positivo basta que se realize um teste confirmatório para o HIV, tal como western blot ou imunofluorescência indireta (ou se a dúvida persistir RNA-HIV carga viral quantitativa). Esses exames devem vir negativos se for apenas um falso positivo. Lembrar que pneumonia comunitária não é doença definidora de AIDS.

Questão 5. A intoxicação aguda por cocaína leva à hiperatividade adrenérgica, podendo evoluir para quadros de emergência cardiológica e pode também levar a muitos efeitos neurológicos graves, sendo, por esse motivo, considerada uma emergência clínica. Alguns sinais frequentes observados constituem taquiarritmias, hipertensão arterial, agitação psicomotora, ansiedade, chegando, nos casos mais graves, a quadros convulsivos (comumente dos tipos tônico-clônicos) e coma. O monitoramento em ambiente de terapia intensiva não é uma regra, porém, se faz necessário nos casos mais graves de intoxicação, como nas suspeitas de dissecção de aorta, infarto do miocárdio, arritmias complexas, coma, entre outras. De modo geral, hipotensão e bradicardia não fazem parte do quadro clínico desses pacientes (lembrar que pode ocorrer hipotensão após 2 a 4 horas do quadro agudo).

Questão 6. A neoplasia endócrina múltipla tipo 1 é composta pelos 3 “P”: - Pituitária (prolactinoma, acromegalia); - Pâncreas (insulinoma, gastrinoma); - Paratireoides (hiperparatireoidismo primário). O carcinoma medular é um componente importante das neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2 (2A e 2B), mas não faz parte do tipo 1.

Questão 8. Amiloidose sistêmica primária é uma doença dos plasmócitos, com produção e depósito extracelular de proteína amiloide, principalmente em rins e coração. Associa-se ao mieloma múltiplo em 10 a 20% dos casos. As manifestações clínicas são devidas

Sic R3 Médica

525

CENTRO-OESTE

c) a OA de joelhos, também chamada de gonartrose, é a localização periférica mais comum, sendo mais frequente no sexo feminino d) o repouso e a imobilização estão sempre indicados na OA, devendo o paciente ser desaconselhado a realizar atividade física e) esclerose do osso subcondral, redução do espaço articular e os sindesmófitos são características radiológicas da AO

SIC R3 - CLÍNICA MÉDICA

NORTE

1. Assinale alternativa correta: a) na síndrome nefrítica, raramente ocorre hematúria b) cerca de 10% dos cálculos renais são de cálcio c) a ureia sérica é um bom índice de filtração glomerular d) cerca de 30% das insuficiências renais agudas são não oligúricas e) o cálculo renal de estruvita não se apresenta com infecção urinária 2. Um paciente encontra-se oligúrico e com pressão venosa central baixa. Qual a alternativa correta? a) o paciente pode beneficiar-se pela administração de líquidos b) certamente tem necrose tubular aguda c) a ele deve ser administrada furosemida d) é indicação de método dialítico e) não é possível a sua evolução por necrose tubular aguda 3. Assinale a alternativa correta: a) paciente com cilindrúria certamente não tem nefropatia b) portadores de cilindros hemáticos provavelmente têm infecção urinária c) podem ocorrer cilindros hialinos sem nefropatia d) cilindros leucocitários são típicos de glomerulonefrite e) não ocorre lipidúria na síndrome nefrótica 4. Pacientes com insuficiência renal crônica: a) raramente têm hipertensão arterial sistemática b) podem ter hiperparatireoidismo secundário c) raramente têm anemia d) podem ter, como causa, a nefrose lipoide e) não necessitam de restrição de sal 5. Assinale a alternativa correta: a) portadores de cálculo renal não apresentam hipocitratúria b) os cálculos renais nunca se acompanham de infecção urinária c) portadores de cálculo renal podem ter quadros recidivantes d) raramente pacientes calculosos têm reduzido volume urinário e) a cistinúria frequentemente provoca cálculos renais (em 30% dos casos de cálculo renal)

6. Qual das doenças relacionadas a seguir se pode conside" rar doença desmielinizante?

2011 - CERMAM Clínica Médica

a) b) c) d) e)

doença de Alzheimer doença de Parkinson síndrome de Guillain-Barré doença de Creutzfeldt-Jackob miastenia gravis

7. Qual das seguintes doenças faz parte do comprometimento da sensibilidade? a) polineuropatia diabética b) esclerose múltipla c) hérnia discal d) esclerose lateral amiotrófica e) degeneração subaguda combinada da medula por deficiência de vitamina B12

8. Quadro de cefaleia intensa com congestão ocular, obstrução nasal e sudorese frontal, sendo comum, à noite, alguns casos se repetirem no mesmo horário, é altamente sugestivo de: a) neuralgia do trigêmeo b) migrânea c) cefaleia cervicogênica d) herpes-zóster e) cefaleia histamínica 9. Em um caso de acidente vascular isquêmico, o uso de trombolítico (rt-PA) está indicado na fase aguda. Não havendo contraindicações, poderá ser administrado em até, no máximo: a) 1 hora b) 2 horas c) 3 horas d) 6 horas e) 24 horas 10. Com relação à encefalopatia hipertensiva, assinale a alternativa incorreta: a) o nitroprussiato de sódio é a droga mais usada no Brasil devido a pouca disponibilidade de esmolol, labetalol e nicardipino. A dose inicial é de 0,3μg/kg/min IV contínuo em bomba de infusão, com o intuito de reduzir a PAM em 30 a 40% ou chegar a uma PA diastólica de 80mmHg, na 1ª hora

Sic R3 Médica

749

2011 - CERMAM a) lesão “em vidro fosco” e significam alveolite b) micronodularidade e significam um comprometimento bronquiolar c) bronquiectasias e comprometimento bronquiolar d) faveolamento e fibrose pulmonar e) árvore “em brotamento” e representam um comprometimento das pequenas vias aéreas

20. De acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Trata" mento da Asma, da SBPT/2006, qual o esquema de tratamento de manutenção da asma persistente e moderada? a) na fase de alívio, deve-se usar corticoide injetável b) corticoide inalatório em dose moderada a alta c) como alternativa à 1ª escolha, devem-se usar cromonas d) devem-se usar broncodilatadores de longa duração isoladamente e) devem-se usar leucotrienos

21. Qual a causa mais frequente de miocardite, dentre as " opções a seguir? a) b) c) d) e)

Gabarito 1

2 3

hepatite coxsackie B sarampo varicela poliomielite

22. Quais os exames hematológicos utilizados para acompanhamento da evolução clínica na febre reumática ativa? a) alfa-2-globulina e VHS b) mucoproteínas e VHS c) alfa-1-globulina e VHS d) mucoproteínas e alfa-2-globulina e) alfa-1-globulina e PCR 23. Um paciente de 45 anos chega ao pronto-socorro com dispneia evolutiva, taquipneia, hipotensão arterial e edema dos membros inferiores. Qual a classificação clínica hemodinâmica para esse indivíduo? a) quente e úmido b) seco e úmido c) frio e úmido d) úmido e úmido e) seco e seco 24. Qual o mecanismo de ação dos diuréticos na hipertensão arterial após 8 semanas de tratamento? a) aumento da excreção de sódio b) aumento da excreção de potássio c) aumento da excreção de cloro d) redução da excreção de cloro e) declínio da resistência vascular periférica

NORTE

25. Um paciente de 50 anos, tabagista, vai ao pronto-socorro por apresentar dor precordial em aperto, com irradiação para o ombro, e refere ter tido quadro semelhante há 4 dias. Para descartar a hipótese de infarto agudo do miocárdio, qual exame deve ser solicitado? a) CPK-MB b) troponina T c) TGO d) mioglobinas e) DHL

Sic R3 Médica

751