APRESENTAÇÃO
O livro SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica foi elaborado para reformular assuntos, normalmente abordados em textos, em capítulos estruturados em tabelas, algoritmos e figuras, considerando os assuntos mais exigidos nas provas de Residência Médica. Esse é um método prático e direto, que, oferecendo uma visão geral dos temas, otimiza o tempo de estudo do candidato à Residência Médica. A edição conta com 136 capítulos resumidos e pertence à Coleção SIC 2012, que traz mais 7 obras: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo e Rio de Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Médica. Trata-se de um livro que conta com a assessoria didática de especialistas conceituados e experientes tanto em suas especialidades como em concursos médicos, o que o consolida como um material que oferece não só uma forte preparação para concursos, mas também uma ótima oportunidade de reciclagem de conhecimentos.
Direção Medcel A Medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ASSESSORIA DIDÁTICA
Alexandre Bezerra dos Santos Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.
André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Especialista em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).
Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS.
Durval A. G. Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em
Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico Infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André - SP.
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia, e Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Fabio Del Claro
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Fabrício Martins Valois
Graduado em medicina pela Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. Especialista em Pneumologia e Doutorando em Pneumologia pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é Pneumologista do Grupo de Transplante Pulmonar. Professor da disciplina de Semiologia da UFMA.
Fernanda Maria Santos
Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Clínica Médica, Medicina Intensiva e Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Leandro Arthur Diehl
Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da SBEM e Membro Ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Luciana Ragazzo
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Passo Fundo - RS. Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo. Especialista em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba-PR. Mestre em Urologia pelo HC-FMUSP. Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research - Fellow - Long Island Jewish Hospital - Nova York.
Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).
Marcos Laércio Pontes Reis
Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Santa Casa de Saúde Santa Marcelina e Mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Natália Corrêa Vieira de Melo
Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo HC-FMUSP. Doutoranda em Nefrologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e Doutor em Urologia pela UFPR. Atualmente, médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Rodrigo Olívio Sabbion
Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.
ÍNDICE Gastroenterologia 1 - Doença do refluxo gastroesofágico ............... 14 2 - Outras patologias benignas do esôfago ........ 18 3 - Câncer de esôfago ........................................ 22 4 - Doença péptica ............................................. 25 5 - Gastrectomias ............................................... 29 6 - Câncer de ânus ............................................. 31 7 - Câncer gástrico ............................................. 34 8 - Avaliação da função hepática ....................... 39 9 - Hipertensão portal ........................................ 42 10 - Hepatectomias e transplante hepático....... 47 11 - Tumores hepáticos ..................................... 51 12 - Colelitíase e coledocolitíase........................ 55 13 - Colecistite e colangite ................................. 58 14 - Pancreatite aguda ....................................... 60 15 - Pancreatite crônica ...................................... 63 16 - Tumores pancreáticos................................. 65 17 - Doenças inflamatórias intestinais ............... 69 18 - Doenças orificiais ........................................ 76 19 - Outras patologias benignas dos cólons ...... 79 20 - Doenças polipoides intestinais ................... 84 21 - Câncer de cólon e reto................................ 87 22 - Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida .............................................................. 95
Cirurgia Geral 23 - Acesso não invasivo às vias aéreas .............. 102
24 - Acesso cirúrgico às vias aéreas ................... 103 25 - Procedimentos torácicos ............................ 105 26 - Procedimentos abdominais ........................ 107 27 - Fios e suturas .............................................. 109 28 - Avaliação pré-operatória ............................ 110 29 - Resposta metabólica ao trauma ................. 113 30 - Cicatrização de feridas ................................ 115 31 - Cuidados pós-operatórios .......................... 118 32 - Complicações pós-operatórias ................... 121 33 - Síndrome compartimental abdominal ........ 126 34 - Hérnias da parede abdominal .................... 128 35 - Hérnias da região inguinocrural.................. 130 36 - Hemorragia digestiva alta varicosa ............. 132 37 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ...... 134 38 - Hemorragia digestiva baixa ........................ 136
39 - Abdome agudo inflamatório....................... 138 40 - Abdome agudo perfurativo ........................ 141 41 - Abdome agudo obstrutivo .......................... 142 42 - Abdome agudo vascular ............................. 144 43 - Princípios de cirurgia oncológica ................ 145 Cirurgia do Trauma 44 - Avaliação e atendimento iniciais ao
politraumatizado ................................................ 150
45 - Vias aéreas e ventilação ............................. 152 46 - Choque ....................................................... 154 47 - Trauma torácico .......................................... 156 48 - Trauma abdominal ...................................... 159 49 - Trauma cranioencefálico............................. 163 50 - Trauma raquimedular e musculoesquelético... 167 51 - Queimaduras .............................................. 169 Cirurgia Plástica 52 - Cicatrização................................................. 176 53 - Enxertos de pele ......................................... 177 54 - Retalhos ...................................................... 177 55 - Trauma de face .......................................... 178 Cirurgia Oncológica 56 - Sarcomas de partes moles .......................... 180 57 - Melanoma maligno..................................... 181 58 - Câncer de mama......................................... 183 59 - Neoplasia de colo uterino........................... 185 60 - Câncer de endométrio ................................ 186 61 - Câncer de ovário ......................................... 187 Cirurgia Pediátrica 62 - Gastrocirurgia pediátrica ............................. 190
63 - Cirurgia torácica pediátrica ......................... 194 64 - Cirurgia de cabeça e pescoço pediátrica..... 197 65 - Oncologia pediátrica ................................... 198 66 - Cirurgias das regiões inguinal e diafragmática...................................................... 201
Cirurgia de Cabeça e Pescoço 67 - Doenças da glândula tireoide ..................... 208 68 - Doenças das paratireoides.......................... 209 69 - Traqueostomias e cricotireoidostomias ..... 210
70 - Abscesso cervical ........................................ 212 71 - Tumores de cavidade oral .......................... 213 72 - Tumores da faringe ..................................... 214 73 - Tumores de laringe ..................................... 217 74 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais ....219 75 - Doenças de glândulas salivares ................. 221 76 - Esvaziamentos cervicais.............................. 223 77 - Tumores cervicais ....................................... 224 78 - Complicações em cirurgia de cabeça e
pescoço .............................................................. 226
Cirurgia Torácica 79 - Incisões torácicas ........................................ 230 80 - Pneumotórax .............................................. 231 81 - Derrames pleurais ...................................... 232 82 - Abscesso pulmonar .................................... 233 83 - Hemoptise .................................................. 234 84 - Trauma torácico .......................................... 235 85 - Tumores benignos de pulmão .................... 235 86 - Câncer de pulmão....................................... 236 87 - Carcinoma de pequenas células ................. 237 88 - Tumores da pleura ...................................... 238 89 - Mediastinite aguda ..................................... 239 90 - Síndrome da veia cava ................................ 240 91 - Tumores de mediastino anterior ................ 240 92 - Tumores neurogênicos do mediastino........ 241 93 - Miastenia gravis ......................................... 242
108 - Insuficiência venosa crônica ..................... 284 109 - Trombose venosa profunda...................... 285 Otorrinolaringologia 110 - Anatomia ................................................... 290 111 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia ......................................... 295 112 - Otologia .................................................... 299 113 - Laringologia .............................................. 307 114 - Faringologia .............................................. 310 115 - Roncos e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono ............................ 311 116 - Rinologia................................................... 311
Oftalmologia 117 - Refração ................................................... 316 118 - Inflamações oculares ................................ 316 119 - Catarata .................................................... 318 120 - Glaucoma ................................................. 318 121 - Retina ....................................................... 319 122 - Estrabismo ................................................ 320 123 - Traumatismos ........................................... 321 124 - Manifestações oculares na AIDS............... 322 125 - Vias ópticas............................................... 323 Clínica Médica Medicina Intensiva 126 - Distúrbios do equilíbrio acidobásico ........ 326 127 - Choque ..................................................... 327
Ortopedia
Pneumologia
94 - Ortopedia adulto ........................................ 244 95 - Fraturas no adulto ...................................... 247 96 - Fraturas em crianças................................... 255
128 - Tromboembolia pulmonar ....................... 329
Urologia 97 - Câncer de próstata ..................................... 258 98 - Câncer vesical ............................................. 260 99 - Câncer renal................................................ 262 100 - Litíase urinária .......................................... 262 101 - Hiperplasia prostática benigna ................. 266 102 - Infecção urinária....................................... 268 103 - Câncer de testículo ................................... 273 Cirurgia Vascular 104 - Obstrução arterial crônica de MMII ......... 276 105 - Dissecção de aorta ................................... 278 106 - Obstrução arterial aguda.......................... 279 107 - Aneurisma da aorta abdominal ................ 281
Infectologia 129 - Bacteremia e sepse .................................. 334 130 - Principais antimicrobianos ....................... 338 Cardiologia 131 - Parada cardiorrespiratória ........................ 343 132 - Hipertensão arterial ................................. 346 Endocrinologia 133 - Doenças da hipófise ................................. 350 134 - Doenças das adrenais ............................... 355 Hematologia 135 - Hemostasia e trombose ........................... 362 Nefrologia 136 - Distúrbios hidroeletrolíticos ..................... 374
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão
GASTROENTEROLOGIA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
1
Doença do refluxo gastroesofágico
Pontos essenciais – Fisiopatologia; – Complicações:
• Esôfago de Barrett; • Estenose.
1. Etiologia A prevalência na população brasileira chega a 12%.
2. Fisiopatologia A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é definida como a condição desenvolvida quando a secreção cloridropéptica, biliar ou pancreática refluída para o esôfago causa sintomas (pirose, epigastralgia ou regurgitação) ou complicações (esofagite, esôfago de Barrett). O Montreal Working Group definiu que sintomas brandos devem estar presentes por 2 ou mais dias por semana para serem considerados relevantes. Sintomas intensos devem estar presentes por mais de 1 por semana. Na prática clínica, o paciente definirá se os sintomas são ou não relevantes. A barreira contra o refluxo, na junção esofagogástrica, é fisiológica e anatomicamente complexa, e a sua incompetência se deve basicamente a 3 fatores: – Aumento da frequência de relaxamentos transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI); – A diminuição do tônus do EEI; – A diminuição dos mecanismos de clareamento do esôfago (peristaltismo, principalmente). O diafragma e o EEI contribuem para a competência da barreira antirrefluxo da junção esofagogástrica. As alterações anatômicas da transição esofagogástrica podem comprometer os mecanismos antirrefluxo, em que se destacam as hérnias hiatais. Serão estas as principais responsáveis pelas esofagites de refluxo, devido à perda de segmento abdominal do esôfago, com seu posicionamento intratorácico associado à alteração do ângulo de Hiss. Essas alterações anatômicas determinam a perda da eficácia da barreira antirrefluxo da transição esofagogástrica. A hérnia hiatal não é por si só indicação de cirurgia, exceto nos casos de hérnia por rolamento devido ao risco de encarceramento do fundo gástrico.
- Hérnias esofágicas
Figura 1 - (A) Estômago e esôfago normais; (B) hérnia hiatal por deslizamento e (C) hérnia hiatal paraesofágica
14
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA GERAL
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
23
Acesso não invasivo às vias aéreas
Pontos essenciais – Via aérea definitiva e não cirúrgica; – Complicações, prevenções e condutas.
1. Introdução As manobras de assistência ventilatória não invasivas são prioridade no suporte básico de vida de pacientes semiconscientes ou inconscientes. Uma vez diagnosticada a Parada Respiratória (PR), ou respirações agônicas tipo gasping, o socorrista deve estar preparado para manter uma ventilação adequada ao paciente, até o início dos cuidados avançados (Tabela a seguir). Diagnóstico de PR
Manobras para via aérea pérvia
Suporte não invasivo
- Posicionamento sobre a cabeça do paciente, para verificação dos movimentos respiratórios, bem como audição e sensação das inspirações e expirações (ver, ouvir, sentir). - Elevação do queixo (chin lift), tração da mandíbula (jaw thrust) e cânulas nasofaríngea e orofaríngea (Guedel); - Na suspeita de trauma ou lesão cervical, a cabeça deve ser mantida em posição neutra, e a imobilização da coluna cervical deve ser precoce. - Máscara facial, conectada ao fluxo adequado de O2, e ventilação com AMBU (Figura 1).
Pacientes que permaneçam em parada respiratória, ou que não sejam capazes de manter a via aérea protegida, necessitam de uma via aérea definitiva, a qual se define como um tubo endotraqueal, com cuff insuflado, devidamente fixado, ligado a uma fonte de oxigênio a 100%, que permita a adequada oxigenação dos pulmões. Pode ser cirúrgica (cricotireoidostomia, traqueostomia) ou não (intubação naso ou orotraqueal).
Figura 1 - Material necessário para o suporte respiratório: (A) máscaras faciais valvuladas conectadas ao balão para oxigenação manual temporária (AMBU), e (B) ventilação não invasiva
2. Via aérea definitiva não cirúrgica As indicações de intubação traqueal estão resumidas na Tabela a seguir. A intubação nasotraqueal é contraindicada na suspeita de lesão na base do crânio e na apneia. Na impossibilidade da intubação oro ou nasotraqueal, o paciente torna-se candidato a uma via aérea definitiva cirúrgica. - Apneia; - Proteção das vias aéreas contra aspiração por vômitos ou sangue; - Trauma cranioencefálico com escala de coma de Glasgow ≤8; - Risco de obstrução por lesão de traqueia ou laringe, hematoma cervical ou retrofaríngeo, estridor;
102
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA DO TRAUMA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
44
Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado
Pontos essenciais – Identificar a sequência de prioridades no atendimento inicial; – Conduzir os procedimentos de reanimação, tratamento definitivo e/ou transferência do paciente ao centro de referência.
1. Introdução O suporte avançado de vida no trauma (ATLS®) surgiu para sistematizar o atendimento do politraumatizado, estabelecendo prioridades que devem ser seguidas independentemente do mecanismo e das lesões que o paciente apresenta. As prioridades de atendimento seguem a ordem de situações com maior risco de óbito e, em um acidente com múltiplas vítimas, por exemplo, devem ser confrontadas com os recursos humanos e os materiais disponíveis (Figura 1).
Figura 1 - Prioridades de atendimento x recursos humanos e materiais disponíveis
2. Avaliação inicial A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, corresponde a um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Didaticamente, a avaliação inicial pode ser dividida em etapas: exame primário e reanimação, medidas auxiliares ao exame primário, exame secundário e história, medidas auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitorização contínua e cuidados definitivos.
A - Exame primário e reanimação O exame primário segue a regra mnemônica do ABCDE. A Tabela a seguir esquematiza como deve ser realizado o atendimento inicial, o que deve ser identificado e quais condutas devem ser tomadas diante de cada evento. Etapas do atendimento A (Vias Aéreas com proteção da coluna cervical)
150
Problemas a serem identificados na avaliação inicial
Condutas a serem tomadas
- Obstrução das vias aéreas (sangue, secreções, corpos estranhos, trauma maxilofacial); - Alteração do nível de consciência (Glasgow ≤8); - Suspeita de lesão cervical.
- Proteção da coluna cervical; - Oferta de O2 12L/min; - Levantamento do queixo (chin lift), anteriorização da mandíbula (jaw thrust), cânula oro/nasofaríngea (Guedel); - Via aérea definitiva (intubação oro/nasotraqueal), via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia).
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA PLÁSTICA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
52
Cicatrização
1. Cicatrização patológica Cicatriz
Inicial: colágeno III-I
Madura: colágeno I-III (4:1)
Fatores prejudiciais: - Insuficiência arterial; - Insuficiência venosa; - Edema; - Radiação; - Diabetes mellitus descompensado; - Diminuição de vitamina C; - Quimioterapia; - Tabagismo; - Uso crônico de corticoide.
Normal
Patológica
Hipertrófica (respeita os limites das lesões)
Queloide (ultrapassa os limites das lesões)
Observação: as principais células da cicatrização são macrófagas.
2. Fases da cicatrização Cicatrização Tentativa biológica do organismo de restaurar sua integridade Processo dividido em 3 fases
Inflamatória
176
Proliferativa
Remodelação
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA ONCOLÓGICA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
56
Sarcomas de partes moles
1. Introdução Os Sarcomas de Partes Moles (SPMs) correspondem, histogenicamente, às neoplasias malignas com origem na célula mesenquimal primitiva, que reproduzem os componentes de partes moles, exceto os tumores ósseos e às de origem hematolinfopoética (Tabela a seguir). Incluem-se, nesse conceito, músculos, tendões, tecidos fibrosos, gordura, vasos sanguíneos, nervos e tecidos ao redor das articulações (tecido sinovial). São mais comuns nas extremidades do corpo e em volta de órgãos, e 43% ocorrem nas extremidades, 34% ao redor de órgãos (retroperitônio, por exemplo), 10% no tronco e 13% em outros locais corporais. Podem ocorrer em adultos e crianças, com diferenças epidemiológicas e de abordagem (Tabela). Tecidos de origem Tecido fibroso Gordura Estriado Liso
Músculo Vasos sanguíneos Vasos linfáticos
Exemplos de sarcomas em adultos Tipos de câncer Localizações habituais no corpo Fibrossarcoma Histiocitoma maligno Dermatofibrossarcoma Lipossarcoma Rabdomiossarcoma Leiomiossarcomas Hemangiossarcoma Sarcoma de Kaposi
Braços, pernas, tronco Pernas Tronco Braços, pernas, tronco Braços, pernas Útero, trato digestivo Braços, pernas, tronco Pernas, tronco
Linfangiossarcoma
Braços
Tecidos sinoviais (envolvendo as cavidades Sarcoma sinovial articulares, bainhas dos tendões) Nervos periféricos Neurofibrossarcoma Condrossarcoma Cartilagem e tecidos ósseos Osteossarcoma Hemangiopericitoma Outros tipos Miofibrossarcoma
Tecidos de origem
Pernas Braços, pernas, tronco Pernas Pernas, tronco --
Exemplos de sarcomas na infância Tipos de câncer Localizações habituais no corpo
Idade
Gordura
Rabdomiossarcoma embrionário Alveolar Leiomiossarcoma Fibrossarcoma Histiocitoma fibroso maligno Dermatofibrossarcoma Lipossarcoma
Vasos sanguíneos
Hemangiopericitoma infantil
Tecido sinovial
Sarcoma sinovial
Nervos periféricos
Tumores da bainha nervosa periférica (também chamados de neurofibrossarcomas, schwannomas, sarcomas neurogênicos)
Braços, pernas e tronco
15 a 19
Cartilagem e tecidos ósseos
Condrossarcoma mixoide Osteossarcoma
Pernas
10 a 14
Músculo
Estriado Liso
Tecido fibroso
180
Cabeça e pescoço, geniturinário
Lactente-4
Braços, pernas, cabeça e pescoço Tronco Braços e pernas Pernas Tronco Braços e pernas Braços, pernas, tronco, cabeça e pescoço Pernas, braços e tronco
Lactente-19 15 a 19 15 a 19 15 a 19 Lactente-4 15 a 19
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA PEDIÁTRICA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
62
Gastrocirurgia pediátrica
1. Sinais e sintomas de alerta para patologias cirúrgicas gastrintestinais – – – – – – – – – – –
Vômitos biliosos; Distensão abdominal; Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; Polidrâmnio materno; Síndrome de Down; História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética ou atresia jejunal; Parada na eliminação de gases e fezes; Sangramento gastrintestinal; Icterícia com acolia fecal; Desconforto respiratório; Malformações visíveis.
Na Tabela a seguir, estão correlacionadas as principais malformações gastrintestinais e alguns aspectos clínicos e diagnósticos: Doenças
Atresia de esôfago
Estenose hipertrófica do piloro
190
Alterações anatômicas - Tipo A: atresia pura do esôfago, sem fístulas (8 a 10%); - Tipo B: atresia do esôfago com fístula entre o segmento esofágico proximal e a traqueia (0,9 a 1%); - Tipo C: atresia do esôfago com fístula entre a traqueia ou brônquio principal e o segmento distal do esôfago (53 a 84%); - Tipo D: atresia de esôfago com fístula entre a traqueia e, tanto com o segmento proximal quanto com o distal do esôfago (2,1 a 3%); - Tipo E: fístula em “H” traqueoesofágica sem atresia do esôfago (4 a 10%).
--
Sinais clínicos
Sinais radiológicos
Tratamentos
- Tipos A e B: completa ausência de gás no estômago e no restante do trato gastrintestinal; - História de - Tipos C e D: dispolidrâmnio; - Gastrostomia destendidos, com ar - Não progressão da compressiva; no TGI; sonda nasogástrica; - Anastomose ter- Confirmação: pela - Sialorreia; minoterminal de introdução de - Cianose às mamaesôfago. um cateter com das. contraste radiopaco até o nível da atresia. A sonda vai se curvar ao chegar ao fundo cego.
- Vômitos em jato não biliosos (3ª a 6ª semana de vida); - Oliva pilórica palpável; - Distensão da bolha - Onda de Kussmaul; gástrica. - Alcalose metabólica hipoclorêmica devido à perda de ácido no vômito.
- Piloromiotomia de Fredet-Hamstedt-Weber.
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
67
Doenças da glândula tireoide
1. Anatomia – Situa-se na porção anterior e inferior do pescoço, do nível da cartilagem tireoide até o 5º ou o 6º anéis traqueais;
– Ligamentos de Grüber (suspensor) e Berry (lateral); – Irrigação: 2 ramos arteriais (artérias tireóideas superior e inferior) e 3 venosos; – Drenagem: ramos venosos dos pedículos, superior e inferior, e veia tireóidea média (que desemboca na jugular interna);
– Inervação: ramos do sistema nervoso autônomo pelos pedículos; – Relação anatômica com os nervos laríngeos: • Superior, que se divide nos ramos:
* Interno (sensitivo): lesão causa aspirações; * Externo (motor): lesão causa cansaço vocal e dificuldade em emitir agudos. • Inferior (ou recorrente): o mais importante é que promove mobilidade das pregas vocais: * Lesão unilateral: paralisia da glote e disfonia; * Lesão bilateral: obstrução respiratória e traqueostomia. • Relação anatômica com as paratireoides: em geral, são 4, nas faces posteriores dos lobos: * Irrigação: delicada, por ramos da artéria tireóidea inferior.
2. Doenças benignas A - Bócio Aumento da tireoide, de origem não inflamatória ou neoplásica, sendo classificados segundo critérios anatômicos (uni ou multinodulares) e funcionais (tóxicos, ou atóxicos): – Quadro clínico: aumento do volume da tireoide, geralmente assintomático; – Diagnóstico: exame físico, ultrassonografia (USG), dosagem hormonal; – Tratamento: correção de hipo/hipertireoidismo, acompanhamento ultrassonográfico. – Cirurgia se: • Desvio de estruturas ou bócio mergulhante; • Suspeita de malignidade; • Estética. – Bócio difuso tóxico (doença de Graves): • Tratamento inicial clínico: antitireoidianos e betabloqueadores; • Tratamento definitivo: radioiodoterapia (12 a 15mCi) ou tireoidectomia total. – Bócio uninodular autônomo (doença de Plummer); – Cintilografia: nódulo quente e supressão do parênquima adjacente.
B - Tireoidites – Doenças inflamatórias da tireoide; – Autoimunes (Hashimoto) em que há aumento de autoanticorpos: • Processo inflamatório lento, crônico e indolor; • Leva ao hipotireoidismo definitivo; • Tratamento feito com reposição hormonal.
– Subaguda (DeQuervain):
• Dor na tireoide e hipertireoidismo inicial; • Cintilografia: ausência de captação; • Hipotireoidismo definitivo (após 3 ou 4 meses).
– Bacteriana aguda:
• Raríssima, pode levar a abscesso local.
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R3 - Clﾃｭnica Cirﾃｺrgica
SIC Resumﾃ｣o CIRURGIA TORﾃ，ICA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
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Incisões torácicas
Pontos essenciais – Posicionamento anatômico das incisões; – Principais vantagens e desvantagens de cada uma delas.
1. Introdução Atualmente, temos optado pela menor invasibilidade possível, com incisões menores e poupadoras, ou seja, sem seccionar o músculo grande dorsal, devido à menor dor pós-operatória e maior rapidez na recuperação do paciente. Sempre que possível, optaremos pela videocirurgia, que, além das vantagens descritas, traz melhor resultado estético, além da possibilidade de acesso e visualização de toda a cavidade torácica.
Figura 1 - Localização de incisões
2. Vantagens e desvantagens Tipos de incisão Posterolateral Axilar
Vantagens
Desvantagens
Versátil, dá acesso a todas as estruturas torácicas Incisão pequena, com pouca secção muscular
Incisão grande, com secção de grande quantidade de músculos Acesso restrito, praticamente substituída pela videotoracoscopia Secção óssea, falta de acesso às estruturas posteriores
Esternotomia
Acesso amplo ao mediastino anterior
Toracotomia anterior
Manutenção do paciente na posição supina Acesso restrito à caixa torácica
Mediastinotomia anterior (Chamberlain)
Incisão mínima, na grande maioria das ve- Uso somente para biópsias, principalmenzes, sem necessidade de drenagem te massas de mediastino anterior Abertura ampla do intercosto, bilateAcesso a todas as estruturas bilateralmente ralmente; utilizada, principalmente, em transplantes Proteção do pulmão contralateral de secreGrande quantidade de secreção muscular, ções advindas do pulmão a ser operado (geincisão grande, esteticamente ruim ralmente usada em supurações)
Bitoracotomia anterior (Clamshell) Toracotomia posterior (Overholt)
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R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão ORTOPEDIA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
94
Ortopedia adulto
1. Osteoporose Definição - Distúrbio osteometabólico caracterizado por diminuição da densidade mineral óssea.
Epidemiologia - Predomínio no sexo feminino (com deficiência estrogênica) e em indivíduos idosos.
Quadro clínico - Fraturas (vértebras, fêmur proximal – colo e transtrocanterianas – e punho – rádio distal).
Fatores de risco maiores - Sexo feminino; - Baixa massa óssea (DMO); - Fratura prévia; - Etnia asiática ou caucasiana; - Idade avançada em ambos os sexos; - História familiar de osteoporose; - Menopausa precoce não tratada (antes dos 40 anos); - Uso prolongado de corticoides.
Exame padrão para diagnóstico: densitometria óssea Quando solicitar o exame - Todas as mulheres de 65 anos ou mais; - Mulheres com deficiência estrogênica com menos de 45 anos; - Mulheres na peri ou pós-menopausa (com 1 fator de risco maior ou 2 menores); - Mulheres com amenorreia secundária por mais de 1 ano; - Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura por trauma mínimo ou atraumática; - Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia ou fraturas vertebrais; - Homens de 70 anos ou mais; - Indivíduos com perda de estatura (>2,5cm) ou hipercifose torácica; - Indivíduos em uso de corticoide por 3 meses ou mais (dose >5mg de prednisona); - Mulheres com índice de massa corpórea baixo (<19kg/m2); - Monitorização da massa óssea durante o tratamento.
Interpretação da densitometria óssea: calculada em Desvio-Padrão (DP) - ≥-1 DP = normal; - De -1,1 a -2,5 DP = osteopenia; - <-2,5 DP = osteoporose; - <-2,5 DP na presença de fratura = osteoporose estabelecida.
Quando tratar - Mulheres com osteoporose na pós-menopausa; - Fraturas atraumáticas e baixa DMO; - Escore T de DMO ≤-2,5 DP; - Mulheres com DMO baixa e limítrofe se fatores de risco presentes.
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R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão UROLOGIA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
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Câncer de próstata
Pontos essenciais – Prevenção; – Tratamento.
1. Introdução A alta prevalência e o aumento da incidência do câncer de próstata tornaram essa doença uma das mais importantes da medicina atual. O advento do PSA (antígeno prostático específico) e os avanços no diagnóstico e no tratamento da doença alteraram os conceitos que norteavam as condutas dessa neoplasia há algumas décadas.
2. Epidemiologia O câncer de próstata é a neoplasia de órgão sólido mais prevalente em homens, e aqueles com antecedentes familiares desse câncer têm maior chance de desenvolverem a doença. A seguir, alguns dados epidemiológicos importantes. Epidemiologia Prevalência
Fatores de risco Tumor de órgão sólido mais prevalente
Mortalidade
2º tumor mais letal no Brasil
História familiar
2,2 vezes maior com 1 familiar, 4,9 vezes com 2 familiares e 10,9 vezes com 3 familiares
Raça
Negros >brancos >amarelos
Fatores protetores
Dieta rica em vegetais e pobre em gorduras, selênio, vitamina D
3. História natural A história natural do câncer de próstata é bastante variada, havendo diferença entre o câncer clinicamente silente, que raramente resulta em qualquer morbidade, e o câncer clínico, que pode progredir para condições graves e óbito se não tratado. Nas fases iniciais, quando o tumor está na forma localizada e, portanto, curável, o câncer raramente é sintomático, sendo o diagnóstico feito por alterações do PSA e/ ou no toque retal. Quadro clínico mais comum Tumor localizado
Geralmente assintomático; 70 a 80% apresentam nódulo prostático ao toque.
Tumor localmente avançado
Sintomas obstrutivos, hematúria, hemospermia, próstata heterogênea, múltiplos nódulos, limites imprecisos.
Tumor avançado
Sintomas decorrentes das metástases, dor óssea, compressão vertebral.
4. Diagnóstico O PSA é um marcador específico de alterações do parênquima prostático e pode estar alterado em diversas doenças que acometem a próstata, portanto não é um marcador exclusivo da doença. Apesar de ser considerado normal quando <4ng/mL, a interpretação do resultado deve ser particularizada. Algumas formas de interpretação do PSA que auxiliam no diagnóstico das doenças prostáticas: Definições Densidade do PSA
PSA/volume da próstata pelo seio urogenital
Velocidade do PSA
Elevação anual
PSA livre/total
Forma livre/conjugada a proteínas
258
Valores normais <20% <0,75ng/mL/ano >25%
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CIRURGIA VASCULAR
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
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Obstrução arterial crônica de MMII
- Doença arterial obstrutiva periférica A - Causa principal – Arteriosclerose. B - Prevalência - Menor que 2% para homens <50 anos; - Aumentando para mais de 5% para homens >70 anos; - Semelhante em mulheres (1 década acima em relação aos homens).
C - Fatores de risco - Tabagismo; - Hipertensão arterial sistêmica; - Hiperlipidemia; - Idade: 50 a 70 anos; - Sexo: homens; - Outros: sedentarismo, hiper-homocisteinemia.
D - História natural Sintoma inicial
- Claudicação intermitente raramente progride para dor de repouso e isquemia crítica.
Risco de amputação nos claudicantes
- Cerca de 1,4% ao ano.
Causas de óbito Índice de mortalidade
- Principal causa de óbito: isquemia miocárdica; - Em 10 a 15% dos claudicantes, a causa de morte é a doença cerebrovascular. - Cerca de 3 a 5% ao ano.
E - Aspectos fisiológicos Balanço entre oferta (↓) e necessidade metabólica básica
Assintomático
Desbalanço entre oferta (↓) e necessidade metabólica aumentada (↑)
Claudicação intermitente
Desbalanço entre oferta (↓↓) e necessidade metabólica básica
Dor de repouso/isquemia crítica
F - Quadro clínico – Claudicação: dor em aperto ou tipo cãibra, que acomete a musculatura isquêmica e se inicia durante caminhada e melhora com repouso;
– Isquemia crítica: dor, mesmo em repouso, edema posicional (pé pendente), úlceras e gangrenas. G - Classificação de Rutherford Graus
Categorias
Dados clínicos
0
0
Assintomático
I
276
1
Claudicação leve
2
Claudicação moderada
3
Claudicação grave
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão OTORRINOLARINGOLOGIA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
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Anatomia
1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal É a estrutura externa do nariz, composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2 terços inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides.
B - Fossas nasais A parede medial contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa formada pela cartilagem septal e sua porção óssea formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. Na parede lateral do nariz, encontramos as conchas nasais, classificadas em superior, média e inferior, abaixo das quais estão seus respectivos meatos. No meato superior ocorre a drenagem dos seios etmoidais posteriores. No meato médio, localiza-se o complexo osteomeatal (COM), onde acontece a drenagem dos seios maxilar, etmoidal anterior e frontal. No meato inferior, encontra-se o óstio do ducto nasolacrimal. O teto nasal é formado por uma fina placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (um par craniano). Essa fina placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. A separação entre a fossa nasal e a órbita é feita por uma parede óssea chamada de lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas. A vascularização nasal provém de ramos da carótida externa e da interna. Os ramos arteriais mais importantes são os etmoidais anteriores e posteriores, que são ramos da carótida interna, e a esfenopalatina, que é o ramo terminal da carótida externa, sendo o sítio mais comum das hemorragias nasais severas.
290
Figura 1 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (tracejada); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar
Figura 2 - Meato médio, visualizado após remoção da concha média e inferior: (A) Ducto frontal drenando para o meato médio; (B) bula etmoidal (célula etmoidal anterior); (C) seio esfenoide; (D) projeção do ducto nasolacrimal e (E) hiato semilunar, região de drenagem do seio maxilar, frontal e etmoidal anterior
A anastomose dos 2 sistemas carotídeos acontece na zona de Kiesselbach (Figura 1), que se localiza no terço anteroinferior do septo nasal, formando um plexo arteriovenoso, o que torna a região mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumáticos e em rinites. A drenagem venosa dessa região é importante para entender as complicações infecciosas, já que ocorre para a face e em direção intracraniana, favorecendo as celulites e abscessos faciais, meningites e até abscessos cerebrais.
R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão OFTALMOLOGIA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
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Refração
1. Conceitos Erros ou vícios de refração Patologias muito comuns, caracterizadas por alterações na focalização da imagem na retina. Refração
Alteração da direção de propagação da luz (ângulo de desvio), quando esta passa de um meio para outro, onde sua velocidade de propagação é diferente.
Dioptria
Unidade que expressa o poder de refração de uma lente e equivale à sua longitude focal em metros, popularmente chamada de “grau” da lente.
Acomodação
Processo responsável pela mudança do poder refrativo do olho, por meio de mudanças no formato do cristalino pela ação do músculo ciliar. A ação deste garante a focalização da imagem de perto no plano retiniano. Na visão de longe, chamada de infinito (>6m), não há ação de músculos para a focalização.
Emetropia
Situação em que o olho não necessita de correção óptica para focar a imagem na retina, para raios de luz paralelos provenientes de um objeto situado no infinito.
Ametropia
Quando não se tem a emetropia (miopia, astigmatismo e hipermetropia).
2. Erros de refração Miopia
O poder refracional do olho (córnea e cristalino) é muito forte, formando a imagem antes da retina. Corrige-se com lentes esféricas negativas (lentes divergentes ou côncavas).
Hipermetropia
O poder refracional do olho é insuficiente para focar a imagem na retina, formando a imagem atrás dela. Corrige-se com lentes esféricas positivas (lentes convergentes ou convexas).
Astigmatismo
O poder refracional do olho é irregular em diferentes pontos, formando imagens mais próximas e mais afastadas da retina. Corrige-se com lentes cilíndricas positivas ou negativas.
Presbiopia
Perda da capacidade de focalização da imagem de um objeto próximo, geralmente ocorre após os 40 anos. Corrige-se adicionando lentes esféricas positivas à dioptria prévia do paciente para longe.
118
Inflamações oculares
1. Introdução
Figura 1 - Lócus das inflamações oculares
Esse esquema ajudará a entender o lócus da inflamação. Na prática oftalmológica, esse é o principal fator para o diagnóstico e o tratamento. Para identificar o local da inflamação, são necessários anamnese, exa-
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R3 - Clínica Cirúrgica
SIC Resumão CLÍNICA MÉDICA
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
MEDICINA INTENSIVA
126
Distúrbios do equilíbrio acidobásico
1. Diagnóstico Distúrbios Acidose metabólica Alcalose metabólica Acidose respiratória Alcalose respiratória * Alterações compensatórias.
pH
Bicarbonato
pCO2
Diminui Aumenta Diminui Aumenta
Diminui Aumenta Aumenta* Diminui*
Diminui* Aumenta* Aumenta Diminui
Respostas compensatórias nos distúrbios simples Distúrbios metabólicos Distúrbios respiratórios agudos Distúrbios respiratórios crônicos
Acidose metabólica
pCO2 (esperado) = [(1,5 x BIC) + 8] ± 2
Alcalose metabólica Acidose respiratória Alcalose respiratória Acidose respiratória Alcalose respiratória
ΔpCO2 = 0,6 x ΔBIC ΔBIC = 0,1 x ΔpCO2 ΔBIC = 0,2 x ΔpCO2 ΔBIC = 0,4 x ΔpCO2 ΔBIC = 0,4 a 0,5 x ΔpCO2
2. Desordens específicas Causas de alcalose respiratória aguda - Ansiedade, histeria (síndrome de hiperventilação); - Dor; - AVC; - TEP; - Insuficiência hepática/cirrose hepática; - Edema pulmonar; - Febre; - Sepse.
Causas de alcalose respiratória crônica - Altas altitudes; - Doença hepática crônica; - Gravidez (especialmente no 3º trimestre); - Complacência pulmonar diminuída (doença pulmonar intersticial); - Anemia grave; - Intoxicação crônica por salicilatos; - Trauma, tumores ou infecção do SNC.
Causas de acidose respiratória aguda - Depressão do sistema nervoso central (sedativos, AVC, TCE); - Doença pleural (pneumotórax); - Doença pulmonar (exacerbação de DPOC, pneumonia); - Desordens musculoesqueléticas (Guillain-Barré, crise miastênica).
Causas de acidose respiratória crônica - Depressão do sistema nervoso central (doença do SNC, apneia do sono); - Doença pulmonar (DPOC estadio IV); - Hipoventilação relacionada à obesidade; - Desordens musculoesqueléticas (cifoescoliose, miastenia gravis, poliomielite, lesão medular alta).
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