Carlos Alberto Pastore | Nelson Samesima |Rafael Munerato
4ª edição
AUTORES
Nelson Samesima Eletrofisiologista. Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP. Carlos Alberto Pastore Livre-docente pela Faculdade de Medicina da USP. Diretor de Serviços Médicos do Incor-HC-FMUSP. Rafael Munerato Cardiologista. Arritmologista. Ex-Médico-Assistente do Serviço de Eletrocardiologia do Incor-HC-FMUSP.
AGRADECIMENTOS Gostaríamos de agradecer a todos aqueles que contribuíram na busca ativa diária de Eletrocardiogramas e também em suas “coleções” de traçados eletrocardiográficos, em especial ao Prof. Dr. Eduardo Sosa, ao Dr. Raul Sartini e ao Dr. Cesar Grupi, os quais nos forneceram os exemplos mais difíceis que precisávamos para tornar nosso livro ABC do ECG mais completo. Não podemos nos esquecer dos pacientes, pois sem eles e seus Eletrocardiogramas esta obra não seria tão ilustrativa.
ÍNDICE
Cap 1 - Vetorcardiograma (VCG) ....................................................... 13 Carlos Alberto Pastore
Cap 2 - O ECG normal........................................................................ 23 Rafael Munerato
Cap 3 - Sobrecarga das câmaras cardíacas ........................................ 49 Rafael Munerato
Cap 4 - Bloqueios de ramo e divisionais ........................................... 79 Rafael Munerato
Cap 5 - Síndromes isquêmicas ........................................................ 107 Rafael Munerato
Cap 6 - Arritmias cardíacas ............................................................. 145 Nelson Samesima
Casos clínicos .................................................................................. 245 Referências bibliográficas ............................................................... 267 Índice remissivo .............................................................................. 269
Capítulo
1
Vetorcardiograma (VCG) Carlos Alberto Pastore
1. Introdução A vetorcardiografia (VCG) é um método de registro das forças eletromotrizes do coração no tempo e no espaço, de forma que a magnitude e a direção das referidas forças possam ser representadas por uma sucessão de vetores instantâneos. A sua representação é de ordem didática, pois, sendo as curvas vetorcardiográficas bidimensionais, apresentam elementos adicionais para o entendimento e memorização inteligente do eletrocardiograma (ECG). O VCG tem a sua expressão em planos, uma vez que o fenômeno elétrico relacionado à atividade elétrica cardíaca se desenvolve de um modo tridimensional. A aplicação prática da vetorcardiografia tem grande importância, porque pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suplementar informações, não facilmente detectáveis por meio da análise eletrocardiográfica convencional.
2. Derivações do VCG No VCG, o coração funciona como um gerador elétrico representado por um dipolo único com magnitude e direção. Ele pode ser desdobrado em tantos vetores instantâneos quantos se queira, com magnitudes e orientações específicas. O método mais conhecido, de maior aceitação na literatura, foi introduzido por Frank em 1956. É relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior (Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivações, perpendiculares entre si, com a direção da positividade de cada uma delas.
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ABC do ECG
Figura 1 - Eixos ortogonais do corpo, cruzando-se perpendicularmente no ponto E (centro do tórax). Os eixos (ou componentes) seguem a seguinte orientação: X, da direita para a esquerda; Y, da cabeça aos pés; Z, da parte anterior para a posterior
Os eletrodos do sistema de Frank são colocados em posições padronizadas, ao longo do 5º espaço intercostal, com o paciente em decúbito supino. Na Figura 2, o eletrodo A foi colocado na linha medioaxilar esquerda, o E na linha medioesternal e o C à meia distância entre os 2 primeiros; o eletrodo I posicionado na linha médio-axilar direita e o M na linha medioespinal. Os H e F, colocados, respectivamente, na face posterior do pescoço, junto à linha espinal, e na perna esquerda. O eletrodo da perna direita – usado como terra – e todos os demais são aplicados com pasta apropriada à pele, previamente atritada com álcool.
Figura 2 - Posição dos eletrodos no sistema de derivações ortogonais corrigidas, proposto por Ernst Frank
O método de Frank é denominado sistema de derivações ortogonais corrigidas. Esse sistema procura corrigir a posição excêntrica do gerador cardíaco e a não homogeneidade do meio condutor, além de eventuais variações da superfície corpórea. A intercomunicação adequada dos eletrodos por intermédio de resistências de valores bem calculados, além de uma rede de compensadores, determina os eixos dos componentes ortogonais X, Y e Z. Desta forma, temos os seguintes eixos: X, transversal ou componente esquerda-direita, derivado dos eletrodos A, C e I; Y, vertical ou componente craniocaudal, resultante dos eletrodos H, M e F e Z, anteroposterior ou componente frente-trás, procedente de todos os eletrodos precordiais, situados no 5º espaço intercostal (A, C, E, I e M).
Esses componentes, combinados 2 a 2, dão origem aos 3 planos ortogonais, em que se projetarão as curvas espaciais representativas dos fenômenos elétricos do coração (Figura 3). Assim, dos componentes X e Z decorre o plano horizontal, dos Z e Y, o plano sagital (visto pela direita) e dos X e Y, o plano frontal.
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Capítulo
2
O ECG normal Rafael Munerato
De todos os capítulos do livro, este, sem dúvida, é um dos mais importantes. Isto porque é necessário entender como surge o registro eletrocardiográfico normal antes de estudar todas as alterações patológicas. Uma vez aprendido o ECG normal, a compreensão das alterações torna-se muito mais fácil. Este capítulo será dividido em 4 partes: surgimento dos vetores de despolarização e repolarização; registro eletrocardiográfico; derivações eletrocardiográficas e o eletrocardiograma normal.
1. Surgimento dos vetores de despolarização e repolarização A - Anatomia cardíaca Os pontos relacionados à anatomia cardíaca que são importantes para a compreensão do ECG normal serão apresentados a seguir. O coração é um órgão muscular divido em 4 câmaras: átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Na topografia anatômica real, as câmaras direitas não estão exatamente à direita, mas sim, à direita e à frente, enquanto que as câmaras esquerdas não estão exatamente à esquerda, mas sim, à esquerda e atrás. Desta forma, num corte transversal do tórax na altura do coração, na direção de frente para trás, a primeira estrutura vista é a parede livre do Ventrículo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por último, a parede livre do Ventrículo Esquerdo (VE).
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ABC do ECG
Figura 1 - Corte transversal do tórax na altura do coração
Devido ao fato explicado anteriormente, tem-se que o septo interventricular encontra-se quase paralelo ao plano frontal e, para o estudo do ECG, o septo representa a parede anterior do coração (sendo, inclusive, a primeira porção dos ventrículos a ser ativada). O fato do Ventrículo Direito (VD) estar à frente e não só à direita explica o por que, na sobrecarga do VD, o vetor resultante do QRS esteja direcionado para frente. B - Células marca-passo e sistema de condução cardíaco No coração normal existem grupos de células que possuem a capacidade de produzir o impulso cardíaco. Estas células são chamadas de células marca-passo e este fenômeno ocorre porque essas células possuem um potencial de ação que, espontaneamente, é deflagrado e manda uma onda de despolarização que pode ativar as demais células cardíacas. Para que esta onda de despolarização possa atingir todas as células musculares do coração, é necessário o “sistema de condução”, no qual o impulso caminha com grande velocidade. No coração existem vários grupos de células marca-passo, mas o grupo capaz de mandar ondas de despolarização numa frequência maior é que comanda o ritmo cardíaco. Nos corações normais esse grupo está localizado no nódulo sinusal e, por esse motivo, o ritmo cardíaco normal é chamado ritmo sinusal. A cada batimento cardíaco as células marca-passo do nódulo sinusal mandam uma onda de despolarização. Esta onda é conduzida pelo sistema de condução a todo o coração. Quando ela alcança as células musculares cardíacas, provoca a contração muscular e quando alcança as outras células marca-passo, inibe-as. Ou seja, enquanto um foco de células marca-passo comanda o coração, as outras ficam quiescentes. A esse fenômeno dá-se o nome de overdrive suppression ou inibição por sobre estimulação.
24
Capítulo
CASOS CLÍNICOS
ABC do ECG
Caso 1 J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
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Casos Clínicos
Identificação: - J.A.N., de 23 anos, masculino; - Assintomático; - Realizou ECG para exame médico admissional. O ECG mostrou: - Ritmo sinusal; - FC = 70bpm; - Condução atrioventricular e interventricular normais; - Eixo do complexo QRS indeterminado (presença de onda S em D1, D2, D3 e AVF). O vetorcardiograma (VCG) apresentou: - Atraso final de condução com orientações superior, direita e posterior. Discussão: O achado de atraso final de condução em indivíduos normais é explicado da seguinte forma: - Variação da distribuição do ramo direito; - Pobreza de fibras de Purkinje na área de distribuição do ramo direito; - Existência de maior massa muscular para ser ativada, levando a um aumento do tempo de despolarização dessa área. Conclusão: - Atraso final de condução; - Dentro dos limites da normalidade.
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ABC do ECG
Caso 2 L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
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Casos Clínicos
Identificação: - L.T.S., de 22 anos, masculino. O ECG mostrou: - Onda P negativa em DI; - Onda P positiva em D2, D3 e aVF; - QRS negativo em D1 e aVL; - QRS positivo em V5 e V6. Discussão: - A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades: • 1ª: dextrocardia; • 2ª: troca de eletrodos ou • 3ª: ritmo ectópico atrial. - Neste caso, dextrocardia está afastada, porque o plano horizontal se encontra normal; - No ritmo ectópico atrial, o QRS é normal nos 2 planos. Conclusão: - Troca de cabos.
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ÍNDICE REMISSIVO
Alça vetorcardiográfica, 17, 20, 21, 22 Anatomia cardíaca, 23 Arritmia sinusal, 147, 150, 151, 152, 244, 251 Ativação das paredes livres, 19, 20, 21, 22 Ativação das porções basais, 19, 20, 21, 22 Ativação septal, 18, 19, 20, 21, 22 Bloqueio atrioventricular de 1º grau, 233, 234, 235 Bloqueio atrioventricular de 2º grau Avançado, 239, 259 2:1 fixo, 255 Mobitz I, 232, 236, 244, 255 Mobitz II, 232, 237, 244, 255 Bloqueio atrioventricular de 3º grau, 240 Bloqueio de ramo direito, 80, 100, 101, 102, 103 Bloqueio de ramo esquerdo, 86, 90, 104, 105, 106 Bloqueio do fascículo anteromedial, 91, 100 Bloqueio do fascículo anterossuperior, 91 Esquerdo, 91, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 104 Bloqueio do fascículo posteroinferior, 91 Esquerdo, 99 Bloqueio infra-His, 231 Bloqueio intra-His, 231 Bloqueio nodal, 231 Bradicardia sinusal, 147, 149, 150, 244 Células marca-passo, 24, 25 Cometas, 15
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Complexo QRS, 17, 19, 31, 32, 37, 38, 39, 40, 41, 49, 59, 81, 82, 86, 91, 99, 153, 168, 177, 182, 183, 185, 187, 190, 191, 192, 201, 209, 214, 215, 223, 231, 232, 239, 243, 244, 247 Derivações clássicas, 36, 38, 41, 64, 91, 99, 109, 124, 139 Derivações precordiais, 18, 19, 20, 21, 22, 41, 64, 80, 90, 109, 253 Despolarização, 16, 19, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 37, 49, 50, 51, 59, 79, 80, 81, 82, 86, 90, 153, 247 Atrial, 15, 16, 17, 32, 39, 152, 165 Ventricular, 15, 16, 17, 18, 29, 30, 32, 39, 80, 214 Dipolo, 13, 27 Extrassístole, 146, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 220, 222 Supraventricular, 214, 217, 218, 219, 244 Ventricular, 214, 215, 217, 218, 219, 220, 244 Bigeminismo, 213, 217, 221 Complexa, 213, 221 Frequente, 213, 222 Interpolada, 213, 218, 221 Isolada, 213, 215, 221 Monomórfica, 213, 219 Pareada, 213, 215, 216, 221 Polimórfica, 213, 219, 220, 221 Quadrigeminismo, 213, 218, 221 Rara, 213, 222 Salva ou triplet, 213, 216, 217 Simples, 213, 221 Trigeminismo, 213, 217, 221 Extrassístoles atriais, 143, 255 Feixe de Kent, 222, 223 Fenômeno de Wenckebach, 236 Fibrilação Atrial, 155, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 208, 230, 231, 241, 242, 243, 244
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Ventricular, 192, 198, 208, 209, 210, 211, 212, 220, 222, 231, 243 Flutter Atrial, 155, 165, 166, 167, 229, 243, 244 Ventricular, 192, 198, 199, 200, 243 Gerador elétrico, 13 Infradesnivelamento do segmento ST, 39, 64, 113, 261 Intervalo PR, 39, 144, 168, 223, 231, 232, 236, 239, 255, 259 Isquemia, 30, 31, 108, 109, 110, 111, 112 Lesão, 107, 108, 109, 113, 119, 123, 124, 139, 259, 261 Morte súbita, 201, 231 Necrose, 109, 124, 138 Onda P, 16, 17, 28, 31, 32, 37, 39, 40, 41, 49, 50, 51, 52, 152, 153, 168, 214, 215, 223, 236, 237, 249, 255, 265 Onda q patológica, 124, 138 Onda T, 17, 31, 32, 39, 40, 41, 59, 60, 64, 107, 109, 123, 138, 153, 214, 215, 265 Plano Frontal, 14, 15, 21, 22, 24, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 91, 99, 100, 257, 259 Horizontal, 14, 15, 18, 19, 20, 21, 28, 29, 35, 36, 37, 38, 59, 75, 80, 91, 100, 249, 257 Sagital, 14, 15 Pausa sinusal, 147, 152, 153, 244 Pré-excitação ventricular, 123, 144, 146, 190, 222, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 244 Propriedade decremental, 26, 168, 231 Repolarização, 15, 17, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 39, 123, 143, 144, 214, 257, 259 Ritmo atrial mutável, 155, 157, 158, 244 Ritmo ectópico atrial, 155, 156, 157, 244, 249 Segmento ST, 17, 39, 41, 90, 107, 113, 119, 123, 261 Sistema de condução, 17, 24, 25, 26, 82, 255
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Sistema de derivações ortogonais, 14 Sistema de Frank, 14, 17 Sobrecarga atrial direita, 49, 50, 51 Sobrecarga atrial esquerda, 51, 54, 55, 56, 57, 58 Sobrecarga ventricular direita, 59, 60, 99, 100 Sobrecarga ventricular esquerda, 64, 66, 67, 68, 123, 253 Supradesnivelamento do segmento ST, 39, 90, 113, 261 Taquicardia atrial, 155, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 243, 244 Taquicardia atrial multifocal, 155, 175, 176, 243, 244 Taquicardia paroxística supraventricular, 177, 178, 179, 180, 181, 243 Taquicardia por reentrada atrioventricular, 182, 187, 229 Taquicardia por reentrada atrioventricular antidrômica, 191 Taquicardia por reentrada atrioventricular ortodrômica, 188, 189 Taquicardia por reentrada nodal, 182 Taquicardia por reentrada nodal comum, 183, 184 Taquicardia por reentrada nodal incomum, 186 Taquicardia sinusal, 59, 147, 148, 243, 263 Taquicardia ventricular monomórfica, 182, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 243 Taquicardia ventricular polimórfica, 192, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 243 Vetorcardiograma, 13, 15, 17, 18, 20, 21, 59, 80, 91, 99, 247, 253, 255, 257, 259 Via anômala, 144, 182, 187, 190, 223, 229, 231
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