Coleção - Extensivo Aplicado Vol. 2 by Medcel

Extensivo Aplicado Volume 2

AUTORES

Durval Alex Gomes e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André.

Marcos Laércio Pontes Reis Graduado em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Pará. Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Casa de Saúde Santa Marcelina e mestre em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).

APRESENTAÇÃO

Sabe-se que o estudante de Medicina que opta pela especialização tem enfrentado, a cada ano, maior dificuldade no ingresso em um programa de Residência Médica de qualidade. Também é notável que a garantia de êxito desse desafio depende, quase exclusivamente, de um material direcionado e que traga segurança ao candidato. E essa garantia se reforça apenas quando o estudo conta com um apoio didático ainda mais objetivo e de maior complexidade. A Coleção Extensivo Aplicado foi idealizada justamente para preencher essa lacuna. Os casos abordados retratam situações reais, estimulando assim o raciocínio e habilidades em anamnese e condutas. Os 7 livros da coleção são compostos por casos clínicos das 5 áreas básicas da Medicina. Ou seja, são dirigidos tanto a formados quanto a recém-formados que visem ao aprimoramento constante e ao sucesso no processo seletivo e na especialidade desejada.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Infectologia Respostas - Infectologia

17 50

Casos Clínicos - Hematologia Respostas - Hematologia

81 113

Casos Clínicos - Reumatologia Respostas - Reumatologia

127 143

Casos Clínicos - Dermatologia Respostas - Dermatologia

161 175

Infectologia

consulta. Ao checar os exames solicitados, as sorologias são as que chamam mais atenção: HIV não reagente; anti-HCV reagente (valor de 1,2 sendo positivo acima de 1); HBsAg negativo; anti-HBs reagente (>1.000); anti-HBc total negativo; anti-HBe negativo; HBeAg negativo; VDRL 1/64; FTA-ABS positivo. O parceiro atual se encontra na consulta. Estão juntos há 6 meses (é o 1º filho com ela). Não tem maiores queixas, a não ser lesões descamativas nas mãos e, às vezes, nos pés. Você observa as seguintes lesões:

A paciente teve gestação anterior há 3 anos (outro parceiro), e traz exames anteriores (da outra gestação) com VDRL negativo, anti-HCV negativo, anti-HBs positivo e FTA-ABS negativo. De antecedentes, refere ser alérgica a dipirona e penicilina, sem outras intercorrências. a) Considerando as sorologias, o que pode ser dito para a paciente sobre possíveis doenças?

INFECTOLOGIA

7. Uma paciente de 23 anos, gestante de 20 semanas (G4P3A0), vem ao retorno após a 1ª

Extensivo aplicado Nos casos de IRA, a diálise precoce também diminui o risco de lesão renal permanente. Esta infecção é uma das poucas que cursam com IRA associada a hipocalemia (geralmente hipercalemia é encontrada na IRA). Quanto ao quadro pulmonar, hemorragia alveolar é sinal clínico de gravidade e o risco de mortalidade passa de 50% nestes casos. O tratamento é com ventilação não invasiva. Nos casos onde hipoxemia for persistente e houver necessidade de ventilação invasiva, deve ser feita ventilação com PEEP alto e altas pressões até a melhora da plaqueta e diminuição do sangramento. Como o sangue é um meio de cultura bom, não é incomum haver infecções secundárias no pulmão, e tratamento de pneumonias associadas pode ser necessário.

Caso 13 a) O quadro clínico é uma icterícia febril, mas com evolução benigna aparente, já que a paciente melhorou espontaneamente. O diagnóstico mais provável é de hepatite B, provavelmente aguda. Os dados da história que falam a favor de tal diagnóstico são aumento de transaminases mais de 10 vezes o valor normal, aumento de bilirrubinas à custa de direta e colúria. Do ponto de vista laboratorial, a presença de HBsAg é um marcador de contato com o vírus e para selar o diagnóstico de hepatite B aguda bastaria que o anti-HBc realizado fosse o IgM, com valor reagente (foi liberado apenas o total). Outro dado não liberado para diagnóstico seria a presença de HBeAg, marcador de replicação que aparece quase que simultaneamente ao HBsAg. Apenas para lembrar a sequência de aparecimento de marcadores de hepatite aguda segue gráfico (o HBsAg é o 1º marcador a aparecer e desaparece se há cura para o aparecimento de anti-HBs, o que ocorre em 90 a 95% dos casos):

b) Os demais exames positivos são: - VDRL 1/2 com FTA-ABS negativo. Deve-se tomar cuidado com exames de sífilis que positivam apenas com testes não treponêmicos como o VDRL. Falso positivo pode ser visto com valores até 1/4, e o FTA-ABS negativo é um teste treponêmico que confirma o falso positivo, já que estaria positivo pelo resto da vida se a paciente já tivesse tido sífilis. Lembrar ainda que falso positivo para sífilis pode aparecer em outras situações como infecções por outros vírus, gestação, colagenoses etc.;

Hematologia

Uma paciente de 27 anos vem ao ambulatório de Hematologia com história de, ao tentar realizar doação de sangue, verificaram-se baixos níveis de hemoglobina durante triagem inicial. Apresenta resultado de hemoglobina em torno de 7g/dL, segundo exame realizado pré-doação. Refere ter anemia desde os 13 anos, sempre com complexo B, ácido fólico e sulfato ferroso, com melhora, porém com novo retorno de anemia após suspensão do uso. No momento, relata somente fraqueza inespecífica e tonturas ao realizar exercícios físicos, pois é personal trainer em academia. Como antecedentes, nega etilismo, tabagismo, HAS, DM2, doenças infectocontagiosas; menarca em torno de 12 anos, sempre com fluxos intensos e irregulares, quase sempre 2 vezes ao mês, em torno de 10 dias cada fluxo. Boa e variada ingesta alimentar, com preferência para carnes brancas. Ao exame físico, nota-se palidez cutâneo-mucosa acentuada (+4/+4), além de alteração ungueal, conforme a Figura a seguir:

Você pede um hemograma com reticulócitos, que apresenta os seguintes resultados: HE = 1.570.000/mL Hb = 7,1g/dL

Caso 10

b) Pela macrocitose e pela pancitopenia, dosagem de vitamina B12, dosagem de ácido fólico, eletroforese de proteínas séricas e urinárias, dosagem de imunoglobulinas, raio x de crânio, úmeros direito e esquerdo, cintura escapular, coluna total, bacia, fêmur direito e esquerdo. Lembre-se que a anemia megaloblástica pode causar pancitopenia, pois a carência de B12 e folato se associa a alterações na produção de DNA que impactam diretamente em qualquer série hematológica. Finalmente, a hipótese diagnóstica de mieloma múltiplo deve ser pesquisada, pois também cursa com anemia macrocítica/pancitopenia e fraturas patológicas. Assim, o mielograma invariavelmente pode ser solicitado. Outra possibilidade diagnóstica seria anemia aplásica, porém, a positividade para fratura patológica não é explicada por esta patologia; entretanto, mais uma vez, reforça a invariável necessidade de mielograma neste caso. c) Esta alteração se chama hemácias “em rouleaux”, que consiste no empilhamento das hemácias umas sobre as outras, como se fossem moedas, causadas pelo excesso de globulinas, que funcionam como “ponte” de união entre as hemácias. Esta alteração é bastante sugestiva de mieloma múltiplo ou situações de excesso de globulinas. d) São vistas lesões osteolíticas em úmero, aparentemente existe ainda lesões de plasmocitoma/massa tumoral em úmero, associado a lesões líticas difusas em crânio, todas sugestivas de mieloma múltiplo. e) Pelo pico monoclonal, associado a pancitopenia, hemácias “em rouleaux”, aumento de escorias nitrogenadas e história de fratura patológica, deve-se pensar em discrasia plasmocitária, em especial Mieloma Múltiplo (MM), que se caracteriza por uma neoplasia progressiva e incurável de células B, caracterizada pela proliferação desregulada e clonal de plasmócitos na medula óssea, os quais produzem e secretam imunoglobulina (Ig) monoclonal ou fragmento dessa, chamada proteína M, demonstrada pela eletroforese de proteínas, com repercussão óssea e renal. Para o diagnóstico de mieloma são necessários a presença de 2 destes 3 fatores: - Presença de proteína monoclonal sérica ou urinária: não é estipulado nenhum valor mínimo, visto que 40% apresentam <3g/dL dessa proteína; - Presença de >10% de plasmócitos monoclonais na medula óssea ou plasmocitoma; - Presença de sintomas, ou seja, alteração em tecidos/órgãos-alvo (pelo menos 1 dos 4 sintomas): calcemia elevada, insuficiência renal, anemia e lesão óssea lítica (bone lesion) – conhecido pelo acrônimo CRAB. Sintomas para diagnóstico (acrônimo CRAB) C R A B

Cálcio >1mg/dL do limite superior da normalidade Renal – creatina >2mg/dL Anemia – Hb <10g/dL ou 2g/dL abaixo do normal Bone – lesões ósseas (líticas ou osteopenia)

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HEMATOLOGIA

a) Esta anemia se classifica em macrocítica, hipoproliferativa (mais uma vez, não se engane com os reticulócitos acima de 2%, lembre-se sempre de fazer o índice de reticulócitos corrigido, cujo resultado está em torno de 1,5%). Assim, deve-se pensar em anemias carenciais ou defeitos da própria produção de hemácias. Observe ainda que o que chama a atenção neste hemograma é que, ao contrário do relatado, existe uma pancitopenia e não somente uma anemia isolada, o que requer maior investigação diagnóstica.

Reumatologia

Extensivo aplicado

Uma paciente de 23 anos, branca, procura atendimento médico por queixa de dor lombar há 2 anos, de evolução insidiosa. Refere rigidez matinal >30 minutos, despertar noturno em função da dor, dor alternante em nádegas e melhora dessas dores com movimento e piora com o repouso. Nega outras sintomatologias, mas refere ter primo com diagnóstico de espondiloartrite. Foram solicitados exames de raio x de coluna lombar e sacroilíaca:

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RESPOSTAS Caso 1 a) Trata-se de caso de homem de 58 anos, com queixas poliarticulares de dores e evidência de sinovite ao exame físico em pelo menos 3 articulações de mãos. A hipótese de síndrome reumatoide deve ser aventada. Neste caso, a principal hipótese diagnóstica é de Artrite Reumatoide (AR), já que há acometimento de pelo menos 3 articulações, sendo esse acometimento o da mão. b) Seguindo os novos critérios de classificação para AR (ACR/EULAR-2010), o paciente teria pontuação igual a 6 pontos, o que o classificaria definitivamente como diagnóstico de AR. - Acometimento de 1 a 3 pequenas articulações = 2 pontos; - FR positivo em títulos baixos = 2 pontos; - PCR e VHS anormais = 1 ponto; - Duração dos sintomas >6 semanas (8 semanas) = 1 ponto. Segue o critério de classificação para AR: População-alvo (quem deve ser testado?) - Paciente com pelo menos 1 articulação com sinovite clínica definida (edema)*; - Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença. Acometimento articular (0 a 5) 1 grande articulação - 0 2 a 10 grandes articulações - 1 1 a 3 pequenas articulações (grandes não contadas) - 2 4 a 10 pequenas articulações (grandes não contadas) - 3 >10 articulações (pelo menos 1 pequena) - 5 Sorologia (0 a 3) FR negativo e ACPA negativo - 0 FR positivo ou ACPA positivo em baixos títulos - 2 FR positivo ou ACPA positivo em altos títulos - 3 Duração dos sintomas (0 a 1) <6 semanas - 0 ≥6 semanas - 1 Provas de atividade inflamatória (0 a 1) PCR normal e VSH normal - 0 PCR anormal ou VSH anormal - 1 * Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições tais como lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver dúvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes, um reumatologista deve ser consultado.

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REUMATOLOGIA

Critérios classificatórios para AR – 2010 – ACR/EULAR

Dermatologia

1. Uma paciente de 23 anos, com febre, artralgia, queda do estado geral e formigamento

no Membro Superior Direito (MSD) e no Membro Inferior Esquerdo (MIE), foi internada na enfermaria da Clínica Médica para investigação do quadro. Na admissão, dermatologicamente, apresentou a imagem a seguir (máculas e nódulos subcutâneos eritematovioláceos de aspecto contusiforme e doloridos à palpação):

Ao exame físico geral: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica e eupneica. FC = 98bpm, FR = 22irpm e Tax = 37,9°C; BRNF, 2T, sem sopros, MV + bilateralmente sem RA, abdome plano, flácido, indolor e RHA normais. Exame neurológico com alteração da sensibilidade tátil no MSD e MIE e pequena diminuição da força no MIE.

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Extensivo aplicado Caso 4 a) Estamos diante de um quadro de púrpura de membros inferiores e mais precisamente uma púrpura palpável, na qual as lesões evoluem com necrose que levam à ulceração das lesões. Tudo isso fala a favor de uma vasculite de pequenos vasos com acometimento cutâneo do tipo vasculite de hipersensibilidade (ou também chamada de vasculite leucocitoclástica). Entre outros diagnósticos diferenciais menos prováveis, teríamos: - Púrpuras trombocitopênicas: mas que cursam com lesões disseminadas, sangramentos espontâneos e as lesões não são palpáveis (são equimóticas e petequiais); - Eritema nodoso hansênico: pode ter ulceração cutânea, mas também cursa com as lesões de paniculite, que são os nódulos de aspecto contusiforme; - Eritema multiforme: também uma reação de hipersensibilidade que pode ter bolhas tensas e hemorrágicas, porém falta a lesão típica, que é em alvo e/ou de mucosas. b) Devido à falta de sintomatologia sistêmica, podemos inferir que a inflamação dos vasos é puramente cutânea. Mesmo assim, é obrigatório um interrogatório sobre os diversos aparelhos para assegurarmos que nenhum órgão interno está sendo afetado. Havendo certeza disso, devemos proceder à biópsia da lesão para confirmar o quadro de vasculite e solicitar alguns exames gerais que podem levar à possível etiologia: FAN

Lúpus ou uma doença mista do colágeno

Fator reumatoide

Artrite reumatoide

ANCA

Granulomatose de Wegener

Sorologias hepatite B e C

Vasculite reacional por imunocomplexos

Sorologia HIV

Vasculite reacional por imunocomplexos

ASLO

Vasculite reacional por imunocomplexos

Hemograma

Leucemias e farmacodermia (eosinófilos aumentados)

Urina I

Glomerulonefrites

c) Devido à mudança do quadro que, com a evolução, mostrou um acometimento sistêmico, devemos tomar precauções maiores e internar a paciente para investigação mais profunda e ágil. Já na história temos uma dor abdominal alta (hipocôndrio direito e arco costal), o que pode ser uma vasculite da circulação mesentérica. Dores abdominais em vasculites são comuns na púrpura de Henoch-Schönlein. Além disso, o comprometimento predominando em MMII e o dado epidemiológico da infecção respiratória prévia (sinusite) podem corroborar com essa hipótese. Também devemos ficar atento à presença ou não de sangue nas fezes ou uma evolução trágica para um abdome agudo por infarto mesentérico. A Figura mostra uma provável hematúria macroscópica, o que nos leva a pensar em um acometimento renal; às vezes, como medida extrema, é necessária uma biópsia renal para levar ao diagnóstico (padrão de glomerulonefrite), e também é necessária uma atenção especial para uma possível síndrome nefrítica (edema, oligúria e hipertensão), o que nos aponta para uma falência renal iminente (insuficiência renal aguda).

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