Coleção - Extensivo Aplicado Vol. 3 by Medcel

Extensivo Aplicado Volume 3

AUTORES

Leandro Arthur Diehl Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).

Jamile Cavalcanti Seixas Graduada em medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Residente em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Licia Milena de Oliveira Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) e em Filosofia pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Especialista em Psiquiatria e em Medicina Legal pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Médica-assistente do Instituto de Psiquiatria no HC-FMUSP. Membro da comissão científica e do ambulatório de laudos do NUFOR (Núcleo de Estudos de Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo). Perita oficial do Juizado Especial Federal de São Paulo.

César Augusto Guerra Graduado em medicina e especialista em Clínica Médica e em Geriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

APRESENTAÇÃO

Sabe-se que o estudante de Medicina que opta pela especialização tem enfrentado, a cada ano, maior dificuldade no ingresso em um programa de Residência Médica de qualidade. Também é notável que a garantia de êxito desse desafio depende, quase exclusivamente, de um material direcionado e que traga segurança ao candidato. E essa garantia se reforça apenas quando o estudo conta com um apoio didático ainda mais objetivo e de maior complexidade. A Coleção Extensivo Aplicado foi idealizada justamente para preencher essa lacuna. Os casos abordados retratam situações reais, estimulando assim o raciocínio e habilidades em anamnese e condutas. Os 7 livros da coleção são compostos por casos clínicos das 5 áreas básicas da Medicina. Ou seja, são dirigidos tanto a formados quanto a recém-formados que visem ao aprimoramento constante e ao sucesso no processo seletivo e na especialidade desejada.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Endocrinologia Respostas - Endocrinologia

17 48

Casos Clínicos - Neurologia Respostas - Neurologia

71 89

Casos Clínicos - Psiquiatria Respostas - Psiquiatria

101 110

Casos Clínicos Geriatria e Cuidados Paliativos Respostas Geriatria e Cuidados Paliativos

119 134

Endocrinologia

Um jovem de 22 anos evoluiu com queixas de cansaço, poliúria, sede excessiva e perda de peso (baixou de 66 para 60kg) há cerca de 6 meses. Foi avaliado por outro médico na ocasião, que pediu vários exames e encontrou glicemias de jejum alteradas (322 e 371mg/dL, em dias diferentes). O médico prescreveu glibenclamida 5mg 2x/d, que o paciente usou por apenas 2 semanas, pois começou a apresentar hipoglicemias com a medicação. Ficou mais de 2 meses sem medicação nenhuma, até conseguir uma consulta com outro médico, que prescreveu 12 unidades cedo e 6 unidades ao deitar, medicação que vem usando há 2 meses, com melhora dos sintomas. Atualmente, nega hipoglicemias. Procurou um endocrinologista para continuar o acompanhamento. Nos últimos controles de glicemia capilar, apresenta valores na faixa de 90 a 160mg/dL, em vários horários, sem hipoglicemias. Ao exame físico, está em BEG, corado, hidratado, 67kg, IMC = 23kg/m2, PA = 110x60mmHg, sem acantose, tireoide normal, sem outras alterações. O endocrinologista solicita alguns exames, colhidos sem o uso de medicação: - Teste de tolerância oral à glicose: 148mg/dL em jejum e 385mg/dL após 2 horas; - Hemoglobina glicada A1c: 8%; - Peptídio C: 1,2ng/mL (normal: 1,1 a 4,4); - Anticorpo anti-GAD: <1U/mL (normal: <1); - Urina I: glicosúria (3+/4+), sem cetonúria ou proteinúria, sedimento normal. Na investigação, o endocrinologista também descobre que o paciente tem vários familiares que desenvolveram diabetes entre os 18 e 30 anos, conforme o heredograma a seguir:

a) A paciente apresenta TSH discretamente elevado (confirmado em mais de uma dosagem), com T4 livre normal. Essa alteração laboratorial define o hipotireoidismo subclínico, uma forma de hipotireoidismo leve que nem sempre exige tratamento. Um comentário importante, aqui, é que se deve sempre confirmar a alteração laboratorial em pacientes com elevação discreta do TSH, pois em 50% dos casos em que o TSH se encontra >4mU/L e <10mU/L, o 2º exame resulta normal, eliminando a necessidade de investigação adicional. Além disso, a paciente apresenta elevação dos autoanticorpos dirigidos contra a tireoide (representados pelo título elevado de anti-TPO), confirmando que a etiologia do hipotireoidismo, neste caso, é autoimune (tireoidite de Hashimoto). b) A ultrassonografia demonstra uma tireoide com volume aumentado, além de alteração difusa da ecotextura da glândula, que se encontra heterogênea e hipoecoica. Esses achados (bócio difuso, textura hipoecoica e heterogênea) são característicos de tireoidites autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto ou a doença de Graves. Para comparação, veja a Figura a seguir, que ilustra a ultrassonografia de uma tireoide normal.

Na imagem, a tireoide é visível num corte transverso; observam-se os lobos tireoidianos como estruturas piramidais, homogêneas, dos 2 lados da traqueia (a estrutura arredondada no centro da imagem), além do istmo tireoidiano, em frente à traqueia, unindo os 2 lobos da glândula. Lateralmente e um pouco posteriormente aos lobos da tireoide, podem-se visualizar os grandes vasos do pescoço (veias jugulares internas). À frente dos lobos da tireoide (em direção superior, na imagem), podem-se ver as partes moles do pescoço: musculatura, tecido conjuntivo subcutâneo, pele. Observe que a tireoide é mais brilhante, de cor mais clara (mais branca), ou seja, hiperecoica, em comparação com os tecidos superficiais do pescoço. Esse é o aspecto normal da tireoide. No exame da paciente (1ª imagem), a tireoide tem um brilho igual ou menor do que os tecidos subcutâneos, o que confirma que ela está hipoecoica.

ENDOCRINOLOGIA

Caso 5

Neurologia

1. Um paciente de 62 anos é trazido a consulta médica com queixa de que vem apresentan-

do, há cerca de 1 ano, um quadro progressivo de lentificação motora associado a tremor em mão direita. A família do paciente negou outras comorbidades, e o paciente não utiliza medicamentos de uso contínuo. No exame, apresentava PA = 130x80mmHg (com pouca variação de aferição em pé e deitado), pulsos rítmicos e na avaliação neurológica tinha bradicinesia, tremor e rigidez “em roda denteada” à direita e instabilidade postural, reflexos e força muscular normais. Expressão facial do paciente:

Extensivo aplicado Caso 6 a) Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN) é uma síndrome neurológica caracterizada geralmente por meio de uma tríade de sintomas clínicos que consistem em apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, associados à ventriculomegalia (detectada radiologicamente) e à pressão normal do líquido cerebrospinal (LCE). A HPN manifesta-se, em geral, por meio da tríade clínica composta por apraxia de marcha, demência e incontinência urinária combinada com achados radiográficos de ventriculomegalia e laboratoriais de pressão normal do LCE. b) Letra B. A ressonância nuclear magnética de crânio correspondente à letra A, apresenta dilatação do sistema ventricular proporcional ao grande alargamento dos sulcos, como ocorre, por exemplo, na doença de Alzheimer. Pacientes com HPN apresentam na ressonância de crânio uma dilatação do sistema ventricular desproporcional ao alargamento dos sulcos corticais, que neste caso, estão mais apagados (como representado na imagem B). c) Realizar um tap-test, que consiste na coleta de 30 a 50mL de liquor. Antes da coleta, são feitas 2 avaliações: performance da marcha do paciente e exame neuropsicológico, medindo-se as capacidades cognitivas. No dia seguinte à coleta, as mesmas avaliações são repetidas. O resultado é positivo quando há melhora objetiva nas medidas de marcha e/ou cognitivas. Quando positivo, reflete uma maior chance do paciente se beneficiar do tratamento cirúrgico de colocação da válvula. d) Derivação ventricular. Lembrando que apenas cerca de 59% dos casos melhoram com a derivação e dentre os fatores de mau prognóstico estão pouca resposta ao “tap-test”, idade avançada, demência como sintoma precoce, demência grave, tempo de doença, ausência de alteração da marcha ou quando essa alteração surge após a demência, alcoolismo, presença de doença microvascular cerebral e presença de atrofia cortical difusa.

Caso 7 a) Esclerose Múltipla (EM), que é uma doença inflamatória crônica imunomediada que acomete a mielina (substância branca) do Sistema Nervoso Central (SNC). É a causa mais comum de doença autoimune desmielinizante do SNC e a principal causa de incapacidade em adultos jovens: segundo dados norte-americanos, cerca de 400.000 pessoas apresentam a doença. O dano axonal está sendo reconhecido, atualmente, como parte da característica patológica da esclerose múltipla. A queixa de fadiga está presente em 2/3 dos pacientes e tende a piorar em ambientes quentes. Tipicamente, afeta adultos jovens, com pico de incidência por volta dos 30 anos, sendo mais comum em mulheres, com cerca de 2 mulheres para cada homem acometido. b) A EM é uma doença que tem algumas formas de apresentação clínica: - EM recorrente-remitente (ou surto-supressão): como o próprio nome diz, os sintomas surgem e desaparecem com total recuperação ou deixando mínima sequela. Entre a recor-

Psiquiatria

Uma paciente de 74 anos está no 4º dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca. Apresenta-se deitada no leito, entristecida, confusa, com déficits de memória, interagindo pouco com a equipe. Você é chamado para avaliar o caso. a) Sabendo apenas do informado, quais seriam as hipóteses diagnósticas?

Agora você encontrará esta senhora para realizar a anamnese e observar o seu estado mental. Ela está vestida com um pijama do hospital, deitada na cama. Seus olhos estão fechados, e você tem dificuldade para acordá-la. A fala é enrolada e difícil de ser compreendida, e a senhora é incapaz de responder apropriadamente às suas perguntas. Parece estar pegando coisas no ar. Você é incapaz de avaliar o seu humor, mas o afeto dela está embotado. A paciente está confusa e, quando pergunta onde está, resmunga algo como “estou na casa da minha filha Ana”. No prontuário médico, você encontra: sem história de depressão, angina, hipertensão e dislipidemia. Apresenta comprometimento auditivo com uso de prótese auditiva. Realizou histerectomia em 1985 e é fumante de 15 cigarros/d por 40 anos. Medicamentos: metoprolol 25mg 2x/d, atorvastatina 20mg 1x/d, AAS® 100mg 1x/d, polivitamínico 1 comp/d, amitriptilina 25mg ao deitar, ramipril 5mg 1x/d, ranitidina 150mg 1x/d, hidromorfona 2mg 4x/d. Anamnese com a filha: nega história familiar de doença mental. A senhora é a 2ª mais velha de uma prole de 6 filhos. Nascida em Maringá, estudou até o 8º ano do ensino funda-

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Extensivo aplicado Carbamazepina

Carbamazepina®, Tegretard®, Tegretol®

Carbonato de lítio

Carbolim®, Carbolitium®, Litiocar, Neurolithium®

Ácido valproico

Depakene®, Valpakine®

Divalproato de sódio

Depakote®

Lamotrigina

Lamictal®, Neurim®

Gabapentina

Neurontin®, Progresse®

Caso 4 a) Síndrome de abstinência de álcool. Compreende o conjunto de sinais e sintomas observados nas pessoas que interrompem o uso de álcool após longo e intenso uso. As formas mais leves de abstinência apresentam-se com tremores, aumento da sudorese, aceleração do pulso, insônia, náuseas e vômitos, ansiedade depois de 6 a 48 horas desde a última bebida. A síndrome de abstinência leve limita-se aos tremores, à insônia e à irritabilidade. A síndrome de abstinência torna-se mais perigosa com o surgimento do delirium tremens. b) Não, o diagnóstico de qualquer síndrome de ansiedade só pode ser feito se o paciente não estiver intoxicado ou em abstinência de substância química. Portanto, deve-se sempre questionar acerca do uso de álcool e drogas em pacientes psiquiátricos. O transtorno de pânico caracteriza-se por crises súbitas e imprevisíveis de elevada ansiedade e medo, com taquicardia, sudorese, tontura, dor no peito, falta de ar e sensação de morte ou de perda de controle (crises de pânico). Para definir o transtorno, devem ocorrer várias crises de pânico em um período de pelo menos 1 mês, sem que ocorram circunstâncias em que haja perigo objetivo. As crises de ansiedade no pânico duram até 10 minutos e costumam ser inesperadas, ou seja, não seguem situações especiais (como na fobia simples ou na fobia social), podendo surpreender o paciente em ocasiões variadas. Alguns pacientes desenvolvem o episódio de pânico diante de determinadas situações pré-conhecidas, como diante de multidão ou em transportes públicos (agorafobia). c) Reposição vitamínica com tiamina intramuscular nos primeiros 7 a 15 dias; após esse período, a via é oral. Doses de 300mg/d são recomendadas com o objetivo de evitar a síndrome de Wernicke. A administração deve sempre preceder a de glicose. Benzodiazepínicos como diazepam – 20mg/d VO, com retirada gradual ao longo de 1 semana. Nos casos de hepatopatias graves, lorazepam – 4mg/d VO, com retirada gradual em 1 semana. Deve ser oferecidos uma orientação e um encaminhamento para seguimento ambulatorial, a fim de evitar a abstinência do álcool. d) O uso crônico de álcool pode, além de complicações clínicas, causar: - Wernicke-Korsakoff (síndrome amnésica): caracterizada por descoordenação motora, movimentos oculares rítmicos como se o paciente estivesse lendo (nistagmo) e paralisia de certos músculos oculares, provocando algo parecido com o estrabismo em pessoas que antes não apresentavam nenhum sintoma. Além desses sinais neurológicos, o paciente pode estar em confusão mental, ou, se com a consciência clara, pode apresentar prejuízos

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Geriatria e Cuidados Paliativos

“O envelhecimento é o processo de mudanças de forma e função ao longo da vida que ocorrem nos organismos após a maturação sexual e que progressivamente comprometem a capacidade de resposta ao estresse ambiental e à manutenção da homeostasia”.

a) Discorra sobre uma teoria do envelhecimento e por que você acha que ela explica o processo.

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Extensivo aplicado Caso 10 a) Desde após a 2ª Guerra Mundial, o país vem apresentando uma mudança nos padrões de mortalidade e natalidade que se caracterizam por queda nos níveis de mortalidade geral (e especialmente infantil), queda no índice de fecundidade e aumento na expectativa de vida – com um aumento especial da esperança de vida da população idosa. Tais alterações definem a transição demográfica, que está modelando a pirâmide etária brasileira, antigamente caracterizada pelo formato piramidal com base larga e topo estreito, para um formato “em barril”, com base e topo estreitos, rumando ao padrão dos países desenvolvidos de pirâmide invertida, onde a base é menor que o ápice da pirâmide. Verifique a seguir a pirâmide etária do IBGE pelo Censo Brasileiro de 2010:

b) Entende-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas no tempo, nos padrões de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. O processo engloba 3 mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbimortalidade dos grupos mais jovens aos grupos mais idosos; e transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra na qual a morbidade é dominante. Desta maneira, verificamos um aumento da população idosa com presença de doenças crônicas não transmissíveis (osteoartrose, demência, hipertensão etc.), que acarreta maior custo e utilização de serviços de saúde; diferindo das doenças transmissíveis, que acometem o paciente jovem e levam a uma situação de resolução rápida pela cura ou pelo óbito. Assim, como se verifica nos países mais desenvolvidos, há participação considerável de pessoas com mais de 80 anos na pirâmide etária, nas quais predominam neoplasias, demências, depressão, dentre outras.

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