Coleção - Extensivo Aplicado Vol. 4 by Medcel

Extensivo Aplicado Volume 4

AUTORES

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Luciane Reis Milani Graduada em medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Especialista em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Médica preceptora do Hospital Servidor Público do Estado (HSPE). Mestre pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

APRESENTAÇÃO

Sabe-se que o estudante de Medicina que opta pela especialização tem enfrentado, a cada ano, maior dificuldade no ingresso em um programa de Residência Médica de qualidade. Também é notável que a garantia de êxito desse desafio depende, quase exclusivamente, de um material direcionado e que traga segurança ao candidato. E essa garantia se reforça apenas quando o estudo conta com um apoio didático ainda mais objetivo e de maior complexidade. A Coleção Extensivo Aplicado foi idealizada justamente para preencher essa lacuna. Os casos abordados retratam situações reais, estimulando assim o raciocínio e habilidades em anamnese e condutas. Os 7 livros da coleção são compostos por casos clínicos das 5 áreas básicas da Medicina. Ou seja, são dirigidos tanto a formados quanto a recém-formados que visem ao aprimoramento constante e ao sucesso no processo seletivo e na especialidade desejada.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Cirurgia Geral Respostas - Cirurgia Geral

17 45

Casos Clínicos - Gastroenterologia 71 Respostas - Gastroenterologia 107

Cirurgia Geral

Extensivo aplicado d) Quais eventos ocorrem nas fases mais tardias após o trauma?

10.

Um paciente de 65 anos comparece ao ambulatório de Cirurgia Geral para avaliação de provável hérnia inguinal à esquerda. Refere já ter sido operado há mais de 20 anos e que, na ocasião, o cirurgião não usara nenhum tipo de tela. Ao exame físico, observa-se a cicatriz da cirurgia prévia, com abaulamento redutível (Figura a seguir), mais acentuado à manobra de Valsalva. O paciente questiona se há necessidade de nova cirurgia e, havendo, se esta pode ser feita por videolaparoscopia.

a) A partir dos dados da anamnese do exame físico, quais seriam as diferenças entre uma hérnia inguinal direta e uma indireta?

Extensivo aplicado e) O pneumoperitônio (e o consequente aumento da pressão intra-abdominal) aumenta a pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar em cunha (pré-carga), a pressão arterial média e a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Essas alterações apresentam efeito duplo: o aumento da pré-carga aumenta o débito cardíaco, ao passo que o aumento da pós-carga o reduz, mas aumenta o trabalho cardíaco.

Caso 3 a) Antissepsia significa prevenção do desenvolvimento de agentes infecciosos por meio de procedimentos físicos (filtros e irradiações) ou químicos (substâncias bactericidas), destinados a destruir todos os micro-organismos. Corresponde ao processo de degermação e aplicação de antissépticos como clorexidina ou PVPI. Assepsia é o processo pelo qual se conseguem afastar os micro-organismos de um determinado ambiente, objeto ou campo operatório e corresponde à colocação dos campos e ao uso de materiais estéreis. b) A montagem da mesa cirúrgica deve ser feita a fim de racionalizar e de facilitar o trabalho da equipe cirúrgica, e, para isso, devem-se dispor os instrumentos em ordem lógica, conforme a imagem. A organização deve permitir ao instrumentador acompanhar antecipadamente o trabalho da equipe, sem limitar a velocidade e a eficiência da cirurgia. A montagem da mesa deve ser feita pelo instrumentador já paramentado, no lado da sala em que houver menos movimento, para evitar que alguém esbarre na mesa e a contamine. Didaticamente, a mesa de instrumentação deve ser dividida em 4 áreas, conforme a sequência de uso durante as etapas cirúrgicas, além de uma área auxiliar: - Diérese (1º quadrante); - Hemostáticos e preensão básicos (2º quadrante); - Síntese (3º quadrante); - Especial (4º quadrante).

Gastroenterologia

Um paciente de 62 anos, branco, natural de Jequié (interior da Bahia) e procedente de São Paulo, está apresentando quadro de dificuldade em engolir comidas sólidas há cerca de 6 meses. Tem a sensação de que o alimento para no esôfago, sendo necessária a ingesta de líquidos para aliviar o sintoma, o qual piorou no último mês. Refere perda ponderal de 3kg nesse intervalo e tem, como comorbidades, hipertensão arterial sistêmica e insuficiência cardíaca avançada. Realizou o exame a seguir:

são a escolha. As doses-padrão desses medicamentos (omeprazol 40mg, pantoprazol 40mg, lansoprazol 30mg, rabeprazol 20mg e esomeprazol 40mg) devem ser administradas 2 vezes ao dia (antes do café e antes do jantar) durante 2 a 3 meses. Deve-se repetir a endoscopia para avaliar a cicatrização da mucosa e realizar biópsias de controle da epitelização colunar (Barrett). No 1º exame, o resultado da biópsia da epitelização colunar de esôfago como indefinido para displasia pode ser secundário ao processo inflamatório. A seguir, as 2 classificações utilizadas para avaliar os achados da endoscopia digestiva alta: Classificação endoscópica de Los Angeles Graus

Achados

1 ou mais erosões menores do que 5mm

1 ou mais erosões maiores do que 5mm em sua maior extensão, não contínuas entre os ápices de 2 pregas esofágicas

Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, envolvendo menos do que 75% do órgão

Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

Classificação endoscópica de Savary-Miller modificada Achados

Normal

1 ou mais erosões lineares ou ovaladas em uma única prega longitudinal

Várias erosões situadas em mais de 1 prega longitudinal, confluentes ou não, mas que não ocupam toda a circunferência do esôfago

Erosões confluentes que se estendem por toda a circunferência do esôfago

Lesões crônicas – úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões nos graus 1 a 3

Epitélio colunar em continuidade com a linha Z: circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não a lesões de 1 a 4

c) A conduta do paciente com esôfago de Barrett longo sem displasia deve compreender acompanhamento com endoscopia a cada 2 anos e manutenção da terapêutica com inibidor de bomba (exemplo: omeprazol 40mg 2x/d). São fatores preditivos de adenocarcinoma entre pacientes com esôfago de Barrett: - Extensão do epitélio colunar (longo >curto); - Sintomas de refluxo (tempo de doença prolongado, frequência >3x/sem, à noite); - Obesidade (especialmente obesidade central); - Raça caucasiana; - Sexo masculino (7:1); - Idade (>50 anos); - Tabagismo; - Dieta pobre em fibras e em vegetais e baixo nível socioeconômico.

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GASTROENTEROLOGIA

Graus