Coleção - Extensivo Aplicado vol. 5 by Medcel

Extensivo Aplicado Volume 5

AUTORES Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Jean Carlo de Freitas Datovo Graduado em medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP). Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF). Daniel Cruz Nogueira Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS.

APRESENTAÇÃO

Sabe-se que o estudante de Medicina que opta pela especialização tem enfrentado, a cada ano, maior dificuldade no ingresso em um programa de Residência Médica de qualidade. Também é notável que a garantia de êxito desse desafio depende, quase exclusivamente, de um material direcionado e que traga segurança ao candidato. E essa garantia se reforça apenas quando o estudo conta com um apoio didático ainda mais objetivo e de maior complexidade. A Coleção Extensivo Aplicado foi idealizada justamente para preencher essa lacuna. Os casos abordados retratam situações reais, estimulando assim o raciocínio e habilidades em anamnese e condutas. Os 7 livros da coleção são compostos por casos clínicos das 5 áreas básicas da Medicina. Ou seja, são dirigidos tanto a formados quanto a recém-formados que visem ao aprimoramento constante e ao sucesso no processo seletivo e na especialidade desejada.

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Cirurgia do Trauma

Respostas - Cirurgia do Trauma

Casos Clínicos - Ortopedia Respostas - Ortopedia

53 61

Casos Clínicos - Urologia Respostas - Urologia

69 95

Casos Clínicos - Cirurgia Pediátrica Respostas - Cirurgia Pediátrica

107 114

Casos Clínicos - Cirurgia Vascular Respostas - Cirurgia Vascular

123 134

Casos Clínicos - Otorrinolaringologia 143 Respostas - Otorrinolaringologia 160

Casos Clínicos - Oftalmologia Respostas - Oftalmologia

169 178

Cirurgia do Trauma

Extensivo aplicado

2. Um paciente é trazido ao pronto-socorro após queda de motocicleta. Como estava sem

capacete, apresenta trauma facial severo, com fraturas alveolodentárias evidentes e grande quantidade de sangue na orofaringe (Figura). Sua respiração é ruidosa e está irresponsivo aos estímulos verbais e táteis. O socorrista opta por uma via aérea definitiva.

a) Qual conduta deve ser adotada pelo socorrista para proceder a uma via aérea definitiva?

Extensivo aplicado e) Pode-se optar pelo método de Tratamento Não Operatório (TNO). Esse tratamento não operatório das lesões de órgãos parenquimatosos abdominais (fígado, baço e rins), em pacientes com estabilidade hemodinâmica, pode ser interessante, por evitar laparotomias não terapêuticas e diminuir a morbidade. A TC é indispensável para a adequada seleção do paciente e para excluir outras lesões que podem necessitar de laparotomia. As estratégias de TNO consistem na observação clínica e na monitorização cuidadosa com ou sem o uso adjunto da angiografia. A utilização disseminada de embolização angiográfica tem aumentado o número e o tipo de pacientes que podem ser tratados sem cirurgia.

Caso 6 a) Trata-se de coma com risco iminente de perda da via aérea. Logo, a prioridade no tratamento é garantir uma via aérea definitiva que, neste caso, pode ser obtida com intubação orotraqueal. b) Escala de coma de Glasgow

Abertura ocular

Resposta verbal

Resposta motora

Variáveis

Escore

Espontânea

À voz

À dor

Nenhuma

Orientada

Confusa

Palavras inapropriadas

Palavras incompreensíveis

Nenhuma

Obedece a comandos

Localiza dor

Movimento de retirada

Flexão normal

Extensão normal

Nenhuma

Ocular 2 + motor 4 + verbal 1 = Glasgow 7. Logo, trata-se de TCE grave (Glasgow 3 a 8). c) A principal hipótese é hematoma extradural (epidural). É uma coleção de sangue no espaço entre a dura-máter e a calota óssea interna, com aspecto de lente biconvexa. É ocasionada por ruptura de vasos meníngeos ou cranianos pelo trauma. Geralmente é arterial, porém mais de 30% pode ser de origem venosa, com ruptura do seio parieto-occipital ou da fossa posterior. Como história clínica, geralmente há um intervalo de lucidez entre o trauma e o rebaixamento neurológico; dessa forma, é imprescindível a observação clínica atenta do paciente.

Ortopedia

ORTOPEDIA

c) Qual é o mecanismo de lesão?

Um adolescente de 11 anos queixa-se de dor no joelho direito há 1 mês e nega trauma e febre. Ao exame, apresenta bom estado geral e sobrepeso. Claudica, porém apoia o membro no chão. Queixa-se de dor na região medial do joelho, sem dor à palpação da TAT. Além disso, apresenta o seguinte teste:

a) Como se chama o sinal apresentado na foto e por que ele ocorre?

Extensivo aplicado O tempo de antibioticoterapia vai depender principalmente da resposta clínica do paciente. Em geral, o que se orienta são de 2 a 4 semanas de tratamento. O tratamento da artrite séptica baseia-se na artrotomia ou na artroscopia com lavagem direta da articulação acometida, seguida de antibioticoterapia precoce e apropriada que, inicialmente, é realizada presumindo o agente etiológico mais provável e, posteriormente, modificada de acordo com os resultados da cultura.

Caso 2 a) Na claudicação vascular, os sintomas são deflagrados a partir de uma distância fixa, e a dor melhora ao ficar parado em pé e piora ao caminhar, inclusive em aclives. O pulso pode estar diminuído ou ausente, a pele apresenta alterações tróficas, sem pelo e brilhante. A dor se inicia na extremidade distal e sobe para a proximal. Na claudicação neurogênica, a distância que deflagra a dor é variável, a dor melhora se o paciente estiver sentado ou em atitude de flexão do tronco (aumenta o diâmetro anteroposterior do canal medular), caminhar em aclive não provoca dor, os pulsos estão presentes, a pele apresenta trofismo normal. Podem ocorrer ainda fraqueza nos membros inferiores, com parestesia e dor, e atrofia muscular. A irradiação acontece de proximal para distal. Características

Vascular

Neurogênica

Fator de melhora

Parado em pé

Sentado ou recurvado

Fator de piora

Caminhar

Caminhar ou parado

Caminhar em aclive

Doloroso

Indolor

Teste de bicicleta

Positivo

Negativo

Pulso

Ausente

Presente

Pele

Sem pelo e brilhante

Normal

Fraqueza

Rara

Ocasional

Lombalgia

Ocasional

Comum

Mobilidade lombar

Normal

Limitada

Característica da dor

Cãibra

Parestesia e dor

Distribuição da dor

Distal para proximal

Proximal para distal

Atrofia muscular

Incomum

Ocasional

b) O paciente apresenta uma claudicação neurogênica, cuja principal causa é a estenose lombar degenerativa. Os sintomas são dinâmicos e na grande maioria das vezes não podem ser evidenciadas alterações no exame físico em que o paciente está em repouso. Por isso, é importante valorizar a história para diferenciar claudicação neurogênica de claudicação vascular. c) O teste de Van Gelderen é o teste da bicicleta. Pede-se para o paciente fazer exercício sobre ela e, caso tenha claudicação neurogênica, não haverá dor, sendo, portanto, negativo; diferentemente do paciente com claudicação vascular, no qual a dor é desencadeada independente da posição do tronco, sendo o teste positivo.

Urologia

1. Um paciente de 17 anos chega ao pronto-socorro com dor testicular direita de início súbi-

to, sem pródromos, associado a vômitos e palidez cutânea. Refere ser o 1º episódio, mas nega outros problemas de saúde e cirurgias prévias. Ao exame, apresentava o testículo esquerdo sem alterações. À direita, não houve melhora da dor à elevação do testículo, nem resposta após estímulo na face medial-superior da coxa ipsilateral, mas sim horizontalização do testículo direito.

Os cálculos de estruvita (fosfato amoníaco-magnesiano) ocorrem em cerca de 10 a 15% das vezes, são pouco radiodensos, grandes, menos duros, frequentemente coraliformes e infecciosos (bactérias que convertem a ureia em amônia e CO2, deixando o pH alcalino). As bactérias associadas são Proteus, Klebsiella, Pseudomonas (as Gram negativas) e Gram positivas como S. aureus, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum. Os cálculos de acido úrico correspondem a 10% dos cálculos, mais frequentes em homens, associados à gota, hiperuricemia e diarreias crônicas. São radiotransparentes e aparecem em exames contrastados como imagem de falha de enchimento. Os cálculos de cistina são raros, representam cerca de 1 a 2% dos casos, ocorrem quando há cistinúria e são fracamente radiopacos.

UROLOGIA

Caso 3 a) Cólica nefrética direita. b) - Lombalgia por doença osteoneuromioarticular; - Pancreatite aguda; - Ulcera duodenal; - Cólica biliar. c) Devemos realizar uma analgesia potente com hidratação para repor perdas e exames complementares para fechar o diagnóstico. d) Hemograma, urina I, ureia, creatinina, raio x de abdome. A tomografia computadorizada é o melhor exame, porém a ultrassonografia é muito mais acessível e tem alto índice de diagnóstico em cálculos renais e ureterais, exceto no ureter médio, que tem uma sensibilidade menor. e) Raio x: imagem hiperdensa de aproximadamente 2cm em topografia de rim direito, leve dextroescoliose; sem outras alterações. Tomografia computadorizada: cálculo no polo superior do rim direito, também de aproximadamente 2cm, sem sinais obstrutivos; sem sinais de pielonefrite aguda. f) Esta paciente deve ser submetida a nefrolitotripsia percutânea (NLP). Para cálculos com mais que 2cm no rim, o padrão-ouro de tratamento é a NLP, já que tem alto índice de resolução e baixo índice de complicações. g) Sangramento arterial ou venoso, que em geral é autolimitado, pode decorrer da lesão do parênquima renal, de vasos renais ou até mesmo de outros vasos da região. Infecção de ferida operatória, lesão de órgãos abdominais que em geral ocorre por punção e dilatação inadequadas, pneumotórax por lesão da pleura (em geral quando a punção é alta, acima da 11ª ou 10ª costelas), fístula colocutânea, infecção do trato urinário.

Cirurgia Pediรกtrica

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Um recém-nascido pré-termo, pequeno para idade gestacional (de 30 semanas, peso de nascimento = 950g), apresenta distensão abdominal, má perfusão periférica e queda do estado geral há 6 horas. Além disso, o débito de sonda orogástrica apresenta-se bilioso. Ao exame físico, está prostrado, descorado, com abdome distendido, difusamente doloroso à palpação e arroxeamento periumbilical. É realizada radiografia de abdome, que é apresentada adiante:

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica para explicar o quadro?

b) Cite o principal achado encontrado nesta radiografia.

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Extensivo aplicado de 31%). Entre os recém-nascidos operados de enterocolite, 23% desenvolvem síndrome do intestino curto transitória e 8%, problemas intestinais persistentes.

Caso 3 a) A principal hipótese diagnóstica para essa criança é a Estenose Hipertrófica de Piloro (EHP), sendo esta patologia um diagnóstico comum entre lactentes com menos de 3 ou 4 meses, sendo vista na proporção de 3:1.000 nascimentos. Raramente, o surgimento dos sintomas ocorre ao nascimento, bem como após os 5 meses. Nota-se também ocorrência de 6,9% de EHP em crianças cujos pais apresentaram esta afecção. O diagnóstico clínico é feito com base em história de vômitos não biliosos, “em jato”, a partir da 3ª/4ª semanas de vida, associada a achados de exame físico como hiperperistalse gástrica, distensão do andar superior do abdome e “tumor” pilórico palpável, também chamado “oliva pilórica”. A hiperperistalse gástrica, frequentemente observada logo após a alimentação, caracteriza-se por ondas peristálticas vigorosas (ondas de Kussmaul), orientadas do quadrante superior esquerdo para o direito. b) A palpação de “tumor” no quadrante superior direito ou próximo ao umbigo, por um examinador experiente, geralmente é considerada específica e diagnóstica, não havendo a necessidade de testes adicionais. Todavia, a palpação da oliva requer uma criança calma, disponibilidade de tempo, e quando o estômago está marcadamente distendido, necessita-se da introdução de uma sonda nasogástrica para efetuar a descompressão gástrica. Nos pacientes cuja oliva pilórica não é palpável, a avaliação por métodos de imagem faz-se necessária, sendo que a modalidade mais utilizada é a ultrassonografia (USG). Tomada tranversal mostra aspecto em alvo do piloro (“sinal do alvo”) caracterizado por musculatura periférica hipoecoica limitando o centro ecogênico correspondente à mucosa pilórica redundante. A espessura do músculo pilórico é igual a 4,6mm (cursores):

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Cirurgia Vascular

Um paciente de 59 anos dá entrada no pronto-socorro com dor precordial irradiada para o membro superior esquerdo, acompanhada de sudorese fria. Após um exame físico inicial, foi feito um eletrocardiograma (ECG), que evidenciou infarto agudo do miocárdio. O paciente foi encaminhado para o cateterismo pela artéria femoral esquerda e submetido a uma angioplastia sem necessidade de stent. Dois dias após o procedimento, o paciente referiu dor aguda no membro inferior direito, diminuição da perfusão, cianose não fixa do hálux, pulso femoral fraco (todos os pulsos presentes no membro contralateral) e o seguinte ECG, que apresenta fibrilação atrial aguda:

a) Qual a causa do sintoma da perna e sua relação com o ECG?

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Se confirmado, deve-se tratar da seguinte forma: - Pseudoaneurismas muito pequenos (<2cm) assintomáticos podem ser acompanhados clinicamente e com USG seriada. Se não se fecham espontaneamente, devem ser operados; - Compressão do colo do pseudoaneurisma com ultrassonografia e injeção de trombina: é feita compressão do colo com USG e é injetada trombina dentro do pseudoaneurisma. A principal complicação é tromboembólica, mas podem ocorrer também trombose venosa, compressão de nervos e dor neuropática, entre outras; - Tratamento cirúrgico através de inguinotomia e fechamento do colo do pseudoaneurisma.

Caso 2 a) Claudicação intermitente do Membro Inferior Direito (MID), que se caracteriza por dor em um grupamento muscular causado pela isquemia decorrente de atividade física, apresentando melhora com o repouso. O paciente apresenta circunferência abdominal aumentada, baixo HDL e glicemia de jejum elevada e é hipertenso. Estas caracterizam a síndrome metabólica, que pode ser determinada pela presença de 3 ou mais dos critérios a seguir (segundo a I Diretriz Brasileira de Síndrome Metabólica - 2004): Componentes Elevação da glicose em jejum

Valores de corte (5,6mmol/L) (ou a utilização de fármacos para o tratamento da hiperglicemia)*

Triglicérides elevado

≥150mg/dL (ou a utilização de fármacos para o controle)

Fração de colesterol HDL diminuído (ou a utilização de fárma- <50mg/dL (mulheres) ou <40mg/dL (homens) cos para a sua elevação) Pressão arterial elevada

≥130x85mmHg (ou a utilização de fármacos para o seu tratamento)

* Possivelmente, esse critério será alterado em breve para ≥100mg/dL, obedecendo às recomendações da American Diabetes Association (ADA, 2004) para definir glicemia de jejum alterada.

O tratamento clínico baseia-se em: - Controle dos fatores de risco: interrupção do tabagismo; - Atividade física regular: caminhadas no plano por pelo menos 30 minutos seguidos por, no mínimo, 3 vezes na semana; - Medicação para o controle do colesterol, da glicemia e da hipertensão; - Antiagregante plaquetário para estabilizar as placas: ácido acetilsalicílico. b) O paciente apresenta uma descompensação clínica da obstrução arterial de base por provável trombose de placa aterosclerótica, além de apresentar dor isquêmica de repouso com pé pendente como posição antálgica. Ao exame físico, devem-se observar ausência de pulsos, hiperemia reativa (como demonstrado pela imagem), palidez à elevação do membro, alteração de sensibilidade e motricidade e rarefação de pelos.

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CIRURGIA VASCULAR

Aumento da cintura abdominal >88cm (mulheres) ou >102cm (homens)

Otorrinolaringologia

1. Um paciente de 4 anos e 8 meses é trazido pela mãe por queixa de febre de 38 a 38,5°C há 2 dias. Refere também otalgia à direita. Ao exame físico, apresenta-se em regular estado geral e febril (Tax = 38,5°C). Oroscopia: hiperemia difusa de orofaringe. Otoscopia normal à esquerda; à direita, a seguinte imagem:

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e) Deve-se realizar a internação do paciente a fim de abordar cirurgicamente a região da mastoide (mastoidectomia simples com drenagem e timpanotomia). Realiza-se introdução de antibioticoterapia intravenosa como ceftriaxona e corticoterapia intravenosa.

Caso 2 a) Trata-se de uma criança de comportamento inadequado para sua idade, pouco responsiva às ordens dos adultos e com baixa interação social. Diante desse quadro, podemos suspeitar de patologias de origem neurológica (retardo no desenvolvimento, distúrbios de cognição) ou psiquiátricos, como o autismo. No entanto, devido aos antecedentes obstétricos da mãe (gestação não planejada, histórico de infecção durante a gestação – rubéola? Toxoplasmose?), devemos suspeitar fortemente de uma disacusia congênita ou precoce. b) É importante uma avaliação audiológica do paciente. No entanto, a audiometria tonal será praticamente impossível de ser realizada, uma vez que depende do condicionamento da criança e da resposta aos estímulos. Crianças com comportamento agitado ou com suspeita de disacusias profundas não são passíveis, via de regra, a esse tipo de condicionamento. Nesse contexto, o BERA (audiometria de tronco encefálico) é o principal exame que possibilita a avaliação da capacidade auditiva do paciente. Esse exame é objetivo e independente da resposta do paciente, por isso é o mais indicado no caso. O BERA também permite a avaliação do limiar auditivo eletrofisiológico, fornecendo uma faixa do limiar auditivo do paciente. A otoemissão acústica (OEA) também pode ser solicitada secundariamente e espera-se que esteja negativa nos pacientes com disacusia moderada a intensa. Por fim, a impedanciometria acústica permite avaliar a presença de secreção em orelha média, nos casos em que o BERA curse com sinais de disacusia de transmissão.

d) Utiliza-se o “teste da orelhinha”, que consiste na medida das otoemissões acústicas no 2º dia de vida. Uma vez positivo, o risco de surdez é mínimo. Caso o teste seja negativo, deve-se repetir em 1 mês. Caso seja novamente negativo, o BERA é então solicitado. e) Os traçados mostram um limiar auditivo eletrofisiológico de 40dB na orelha direita e 50dB na orelha esquerda. Nessa situação, o paciente demonstra uma disacusia neurossensorial de grau moderado, porém há ainda uma boa audição residual. Diante disso, o mais adequado é a tentativa de protetização auditiva (preferencialmente bilateral) e realização de fonoterapia regularmente. Essa conduta visa aumentar o limiar auditivo do paciente, levando aos padrões socialmente aceitáveis e à correção (através da fonoterapia) das perdas geradas devido à audição inadequada nos primeiros anos de vida. O traçado das 2 orelhas em conjunto mostra ausência de resposta bilateralmente em 80dB, sendo compatível com disacusia neurossensorial profunda ou anacusia. Nessa situação, po-

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OTORRINOLARINGOLOGIA

c) As principais causas são a rubéola gestacional e as etiologias genéticas, aqui englobando as síndromes diversas. Sífilis e toxoplasmose congênitas também são causas importantes de surdez. No período neonatal, temos as meningites e o uso de ototóxicos como os principais causadores da surdez.

Oftalmologia

c) Qual é o principal diagnóstico diferencial desta patologia?

3. Considere uma criança de 4 anos, procedente de aldeia indígena de Dourados/MS. A mãe

refere que a criança está com o olho desviado há cerca de 1 ano. Desconhece outras queixas e enfermidades. Ao exame: -AV s/c: informa mal: OD: 20/50; OE: 20/60; c/c: OD: + 1,50 - 0.50 (180)  20/40; OE: + 2,0 - 0,75 (170)  20/50; Imagem (mostrando esotropia):

OFTALMOLOGIA

- Krinky: esotropia de 45 dioptrias; - Cover-uncover: alterna bem e prefere OD; - Sem outros desvios; - Biomicroscopia: catarata lamelar ++/4+ em AO: imagem (mostrando olho com catarata lamelar sob midríase):

- Mapeamento de retina: sem alterações AO.

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Extensivo aplicado

RESPOSTAS Caso 1 a) Não. Pois é necessário descobrir o porquê de esta alteração refracional e da visão do paciente não chegar a 20/20 em ambos os olhos. Para isso, devemos suspeitar principalmente de diabetes mellitus e de catarata precoce, pois ambas deixam os olhos mais míopes. Nas 2 doenças há um aumento da densidade dos meios refracionais do olho, tornando-o uma lente positiva mais forte, portanto o deixando míope. No caso do diabetes, a glicose deixa o humor vítreo e o cristalino mais densos. Na catarata, as proteínas do cristalino ficam mais densas, sendo este o diagnóstico diferencial. b) Biomicroscopia anterior, mapeamento de retina e tonometria. Estes exames já devem ser feitos de rotina em quase todos os pacientes. Na biomicroscopia, conseguimos avaliar se há alguma alteração do seguimento anterior, incluindo-se o cristalino. No mapeamento de retina com biomicroscopia de fundo e oftalmoscopia indireta conseguimos avaliar o humor vítreo, a papila do nervo óptico e a retina. A tonometria verifica a pressão intraocular. c) - Papila: escavação; - Mácula: exsudatos duros em AO, edema macular no olho direito (melhor avaliado pela angiofluoresceinografia e tomografia de coerência óptica), microaneurismas e micro-hemorragias em 3 quadrantes em AO, não há neovasos. d) Retinopatia diabética moderada. A Retinopatia Diabética (RD) é classificada em 2 estágios: não proliferativa e proliferativa. A forma não proliferativa se manifesta como microaneurismas, hemorragias e exsudatos algodonosos. O mecanismo fisiopatológico inclui perda de pericitos retinianos, aumento da permeabilidade vascular retiniana, alteração no fluxo sanguíneo e anormalidades da microvascularização retiniana, culminando com isquemia da retina. A retinopatia proliferativa tem como marca o aparecimento de neovascularização em resposta à hipoxemia retiniana. Esses novos vasos surgem em proximidade ao nervo óptico e à mácula e podem se romper com facilidade, levando a hemorragia vítrea, fibrose e por fim ao descolamento de retina. O tratamento na RD não proliferativa está indicado quando há edema macular clinicamente significativo, podendo ser feitas aplicações de laser na retina ou aplicações de drogas intravítreo (corticoides ou antiangiogênicos). Para as RDs proliferativas, sempre é necessário aplicar sessões de laser na retina, e o uso de drogas antiangiogênicas pode ser associado. Complicações da RD proliferativa são hemorragia vítrea, fibrose vitreorretiniana, membranas opacas retinianas e neovascularização da íris (pode levar a glaucoma neovascular). A triagem para o exame de retina e a acuidade visual nos diabéticos deve ser feita em todos os últimos acima dos 12 anos, com controle anual dos casos leves e moderados, semestral para

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