Apresentação
O objetivo do livro é auxiliar médicos e estudantes de Medicina no aprendizado de padrões radiológicos, de forma simples e prática. Alguns conceitos sobre radiologia são de extrema importância para médicos generalistas, em prontos-socorros, consultórios ou mesmo na preparação para os exames de residência médica. Procuraremos abordar, nos casos clínico-radiológicos, descrições sobre algumas das patologias com que frequentemente deparamos. Os casos serão divididos por temas, com finalidades organizacional e didática, e serão abordados casos de Neurologia, Medicina Interna e Ginecologia (incluindo exames mamográficos). No início de cada tema, alguns conceitos anatômicos e técnicos serão introduzidos, seguindo-se os casos patológicos, com legenda didática e algumas dicas propedêuticas. Lembrando o “vocabulário radiográfico”: - Tomografia computadorizada – hiperatenuante e hipoatenuante; - Ressonância magnética – hipersinal e hipossinal; - Raio x – radiopaco e radiotransparente; - Ultrassom – hiperecogênico, hipoecogênico e anecoico. Dicas importantes: quando houver dúvida se é uma tomografia ou uma ressonância magnética, deveremos lembrar que, na tomografia, o osso é sempre branco! Como diferenciar ponderações T1 e T2 de ressonância magnética? Na ponderação T1 da ressonância, brilham gordura, algumas fases de sangramento e proteína de alto peso molecular. Na ponderação T2, brilha a água (e tudo que é hidratado). Os autores
Autores
Luís Antônio Tobaru Tibana Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Preceptor da residência de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Marcos Costenaro Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Representante dos residentes de Radiologia da UNIFESP. Paulo Aguiar Kuriki Graduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Preceptor da residência de Radiologia da UNIFESP. Título pelo Colégio Brasileiro de Radiologia.
Índice
Contents 1. Neurorradiologia ..................................................................... 7 A - Neuroanatomia.................................................................................. 8 B - Traumatismo cranioencefálico ........................................................... 9 C - Acidentes vasculares isquêmicos ..................................................... 11 D - Acidentes vasculares hemorrágicos................................................. 13 E - Esclerose múltipla ............................................................................ 15
2. Tórax ......................................................................................16 A - Anatomia radiológica do tórax ........................................................ 16 B - Tomografia computadorizada (janela pulmonar) ............................ 20 C - Exemplos de patologias ................................................................... 22
3. Abdome..................................................................................34 A - Tomografia do abdome.................................................................... 35 B - Exemplos de patologias do abdome ................................................ 37
4. Ultrassom ...............................................................................46 A - Anatomia ultrassonográfica do abdome ......................................... 46 B - Exemplos de patologia ..................................................................... 49
5. Contrastado ............................................................................54 A - Esofagograma .................................................................................. 54 B - Estudo contrastado do Esôfago, Estômago e Duodeno (EED) + trânsito intestinal ............................................................................ 57 C - Enema opaco ................................................................................... 59 D - Uretrocistografia miccional ............................................................. 61 E - Uretrocistografia retrógrada ............................................................ 62 F - Urografia excretora .......................................................................... 62
6. Mama .....................................................................................65 A - Mamografia: classificação de BI-RADS®........................................... 65 B - Incidências mediolateral oblíqua e craniocaudal............................. 66 C - Calcificações benignas – BI-RADS® II ............................................... 66 D - Importante papel do ultrassom: diferenciar um nódulo sólido de um cisto ....................................................................................... 67 E - Prótese mamária .............................................................................. 70 F - Ultrassom da pelve feminina ........................................................... 71 G - Histerossalpingografia ..................................................................... 75 H - Dor pélvica, beta-HCG positivo e ausência de embrião na cavidade uterina ............................................................................... 76
1. Neurorradiologia Muitos detalhes anatômicos são pertinentes em Neurorradiologia. Destes, o que mais “assusta” o iniciante é a anatomia da região do centro do encéfalo, onde se situam os núcleos da base, tálamos e cápsulas internas. Por isso, os cortes tomográficos escolhidos encontram-se nesta região. Foi também incluso corte axial no nível mesencefálico. Só para relembrar, o núcleo lentiforme (formado pelo globo pálido e pelo putâmen), juntamente com o núcleo caudado, forma o corpo estriado e tem a função da regulação da motilidade extrapiramidal. Assim, patologias que os envolvem podem determinar coreias, balismos e síndromes parkinsonianas. O braço posterior da cápsula interna contém o trato piramidal (axônio do 1º neurônio motor). O tálamo funciona como “gerenciador” das fibras sensitivas recebidas. O córtex insular, juntamente com o hipocampo, o giro do cíngulo e a amígdala, faz parte do sistema límbico (envolvido com frequência em patologias como a encefalite herpética). Nas radiações ópticas, correm os tratos geniculocalcarianos, responsáveis pela condução das informações visuais colhidas pelos cones e bastonetes re- 7 tinianos. No mesencéfalo, encontram-se os pedúnculos cerebrais, que portam a continuidade das fibras dos tratos piramidais (continuidade das cápsulas internas). Também em nível mesencefálico, encontram-se a substância negra (primariamente envolvida na doença de Parkinson), a substância reticular ascendente (centro de ativação cortical e de extrema importância para manutenção do nível de consciência), além de núcleos dos III (oculomotor) e IV (troclear) pares de nervos cranianos – detalhes básicos que podem cair em uma prova de residência.
Atlas de Radiologia
As patologias intracranianas, frequentemente, cursam com aumento (hiperatenuação) ou diminuição (hipoatenuação) da atenuação do raio x, traduzindo aumento ou diminuição da densidade dos tecidos, respectivamente. As hemorragias intracranianas são hiperatenuantes (hiperdensas), enquanto as lesões isquêmicas (agudas ou crônicas) e o edema cerebral (de etiologia variável) são hipoatenuantes (hipodensos). Outro ponto importante é o efeito da lesão sobre estruturas adjacentes. O edema (seja tumoral, infeccioso ou por um acidente vascular cerebral isquêmico agudo) possui efeito expansivo (comprimindo sulcos, giros e ventrículos). Já as alterações crônicas, como a encefalomalácia e a gliose (sequela de isquemia antiga, infecção, trauma prévio ou de qualquer evento encefaloclástico), têm efeito atrófico (retrátil) sobre as estruturas adjacentes.
A - Neuroanatomia
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Tomografia de crânio – plano axial no nível do mesencéfalo: (F) lobos Frontais; (T) lobos Temporais; (O) lobos Occipitais; (H) Hipocampos; (U) Úncus; (M) Mesencéfalo; (C) Cisternas da base e (VL) corno temporal do Ventrículo Lateral
2. Tórax Todo e qualquer clínico precisa conhecer o mínimo de um raio x de tórax, a começar por sua anatomia. As patologias são divididas em aumento ou redução da opacidade natural dos órgãos torácicos (trama intersticiovascular pulmonar, espaço pleural, parede torácica e mediastino). Uma área de radiotransparência pode representar enfisema pulmonar, área cística ou área de oligoemia (como em uma tromboembolia pulmonar). Já uma área de aumento da densidade pode traduzir consolidação pneumônica, massa neoplásica, nódulo indeterminado, atelectasia, entre outras. O efeito de uma lesão sobre estruturas adjacentes deve ser relatado e ajuda a estreitar os diagnósticos diferenciais. Por exemplo, a opacidade de todo um hemitórax pode corresponder a um derrame pleural (com desvio mediastinal contralateral) ou a uma atelectasia (com desvio mediastinal ipsilateral).
A - Anatomia radiológica do tórax a) Incidência posteroanterior (PA) do raio x
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(T) Traqueia; (Ao) Arco aórtico; (VCS) Veia Cava Superior; (BD) Brônquio-fonte Direito; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (TP) Tronco da artéria Pulmonar; (AD) Átrio Direito; (VE) Ventrículo Esquerdo; (SCF) seio cardiofrênico; (Cd) Cúpulas diafragmáticas; (SCF) recessos costofrênicos laterais; (TIV) trama intersticiovascular e (M) sombra Mamária
Atlas de Radiologia
b) Incidência em perfil do raio x
(VD) Ventrículo Direito; (AE) Átrio Esquerdo; (Ao) Aorta; (BE) Brônquio-fonte Esquerdo; (AP) tronco da Artéria Pulmonar; (RCF) recesso costofrênico posterior; (CD) Cúpulas Diafragmáticas direita e esquerda e (CV) Corpo Vertebral
Reconhecer a anatomia mediastinal, sobretudo do coração e dos grandes vasos, também é uma tarefa básica. Repare que a artéria pulmonar esquerda 17 “cavalga” o brônquio-fonte esquerdo, deixando-o mais horizontalizado. Isto fica nítido na incidência PA do raio x (em que o brônquio-fonte esquerdo aponta para o respectivo seio costofrênico). Quanto às 4 câmaras cardíacas, o ventrículo lateral esquerdo é o determinador da silhueta esquerda em um raio x PA; o átrio direito é o responsável pela silhueta direita; o ventrículo direito é a câmara mais anterior, tocando o terço inferior do esterno; o átrio esquerdo é a câmara mais posterior, tocando o esôfago. Tais relações o permite inferir o eventual aumento de uma específica câmara cardíaca.