R3 Clinica Cirurgica Vol. 2 by Medcel

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4 Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Urologia Oncologia Cirurgia Vascular R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6 Oftalmologia Clínica Médica SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

CC_R3_vol 2_2013.indd 1

VOLUME VOLUME22

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia

CIRURGIA GERAL CIRURGIA PEDIÁTRICA

volume 2

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

MAIS DE

650

QUESTÕES

30/01/13 13:40

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Cirurgia Geral Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

André Oliveira Paggiaro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Eduardo de Assis Silva

Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP.

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Cirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro

Graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco Padilha

Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Fatores preditivos .........................................................19 3. Infarto agudo do miocárdio ..........................................20 4. Insuficiência cardíaca congestiva ..................................21 5. Hipertensão ..................................................................21 6. Diabetes mellitus .........................................................21 7. Doença pulmonar .........................................................22 8. Estado nutricional.........................................................22 9. Sistema endócrino ........................................................22 10. Insuficiência renal e balanço hídrico ..........................22 11. Hepatopatias ..............................................................23 12. Pacientes em vigência de quimioterapia ....................23 13. Resumo .......................................................................24

Capítulo 2 - Anestesia local ...................... 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Definição.......................................................................25 2. Tipos de anestesia ........................................................26 3. Ação ............................................................................. 26 4. Intoxicação por anestésico local ...................................26 5. Exemplos de bloqueio ..................................................27 6. Resumo .........................................................................27

Capítulo 3 - Anestesia .............................. 29 Pontos essenciais .............................................................29 1. Avaliação pré-anestésica ..............................................29 2. Manejo das vias aéreas ................................................32 3. Farmacologia dos anestésicos locais ............................36 4. Anestesia subaracnóidea ..............................................36 5. Anestesia peridural .......................................................38 6. Farmacologia dos anestésicos venosos ........................41 7. Recuperação pós-anestésica ........................................44 8. Hipertermia maligna.....................................................46 9. Resumo .........................................................................47

Capítulo 4 - Infecção em cirurgia .............. 49 Pontos essenciais..............................................................49 1. Definições .....................................................................49 2. Patogenia ......................................................................49

3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas ......................49 4. Antibióticos...................................................................51 5. Resumo .........................................................................52

Capítulo 5 - Pré-operatório ...................... 53 Pontos essenciais..............................................................53 1. Introdução ....................................................................53 2. Pré-operatório ..............................................................53 3. Preparos especiais ........................................................54 4. Reserva de sangue e hemoderivados ...........................56 5. Dieta e suporte nutricional ...........................................56 6. Resumo .........................................................................57

Capítulo 6 - Choque em cirurgia ............... 59 Pontos essenciais..............................................................59 1. Introdução ....................................................................59 2. Manipulação racional da oferta de oxigênio aos tecidos ..60 3. Marcadores clínicos do estado de choque ...................62 4. Classificação do choque................................................63 5. Identificação e tratamento de condições de risco de morte ...........................................................................63 6. Resumo .........................................................................65

Capítulo 7 - Pós-operatório ...................... 67 Pontos essenciais..............................................................67 1. Introdução ....................................................................67 2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório .............................................................67 3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ..70 4. Controle da dor no pós-operatório...............................71 5. Profilaxia de trombose venosa profunda .....................72 6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório .............................................................73 7. Resumo .........................................................................74

Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias ..75 Pontos essenciais..............................................................75 1. Introdução ....................................................................75 2. Febre............................................................................. 76 3. Complicações respiratórias...........................................76 4. Complicações da ferida operatória ...............................80 5. Deiscências anastomóticas ...........................................82

6. Complicações urológicas...............................................82 7. Complicações cardíacas.................................................83 8. Complicações intracavitárias.........................................84 9. Complicações gastrintestinais.......................................85 10. Complicações do sistema nervoso central..................87 11. Rabdomiólise...............................................................87 12. Disfunção sexual..........................................................87 13. Resumo........................................................................88

Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma...89 Pontos essenciais..................................................................89 1. Introdução.........................................................................89 2. Definições..........................................................................89 3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica........90 4. Utilização de substratos energéticos na resposta metabólica........................................................................91 5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico............................................................................91 6. Resumo.............................................................................93

Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal......95 Pontos essenciais..................................................................95 1. Introdução.........................................................................95 2. Hérnias umbilicais.............................................................95 3. Hérnias epigástricas..........................................................96 4. Hérnias ventrolaterais de Spiegel.....................................96 5. Hérnias incisionais............................................................97 6. Outros tipos de hérnias....................................................98 7. Telas...................................................................................98 8. Resumo.............................................................................98

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais........99 Pontos essenciais...............................................................99 1. Hérnias inguinais...............................................................99 2. Hérnia femoral................................................................102 3. Resumo...........................................................................103

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo....................................... 105 Pontos essenciais.............................................................105 1. Introdução.......................................................................105 2. Avaliação.........................................................................105 3. Classificação....................................................................106 4. Resumo...........................................................................106

Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório......107 Pontos essenciais................................................................107 1. Definições........................................................................107

2. Apendicite aguda............................................................107 3. Colecistite aguda.............................................................109 4. Pancreatite aguda...........................................................110 5. Diverticulite aguda..........................................................111 6. Resumo...........................................................................112

Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo......113 Pontos essenciais................................................................113 1. Etiologia..........................................................................113 2. Quadro clínico.................................................................113 3. Tratamento......................................................................114 4. Resumo...........................................................................114

Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo...115 Pontos essenciais.............................................................115 1. Classificação................................................................115 2. Etiologia.......................................................................115 3. Fisiopatologia..............................................................116 4. Diagnóstico..................................................................116 5. Tratamento..................................................................117 6. Casos especiais............................................................117 7. Prognóstico..................................................................118 8. Resumo........................................................................118

Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico...119 Pontos essenciais.............................................................119 1. Etiologia.......................................................................119 2. Diagnóstico..................................................................119 3. Tratamento..................................................................120 4. Resumo........................................................................120

Capítulo 17 - Abdome agudo vascular..... 121 Pontos essenciais.............................................................121 1. Definições....................................................................121 2. Fisiopatologia..............................................................121 3. Diagnóstico..................................................................122 4. Tratamento..................................................................122 5. Resumo........................................................................122

Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa.................................................. 123 Pontos essenciais.............................................................123 1. Epidemiologia..............................................................123 2. Fisiopatologia..............................................................123 3. Quadro clínico.............................................................124 4. Conduta.......................................................................124 5. Tratamento da hepatopatia.........................................124 6. Tratamento da hemorragia..........................................125 7. Resumo........................................................................127

Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.................................... 129 Pontos essenciais.............................................................129 1. Epidemiologia..............................................................129 2. Quadro clínico.............................................................129 3. Conduta.......................................................................130 4. Causas raras ................................................................131 5. Resumo........................................................................132

Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa ..................................................... 133 Pontos essenciais.............................................................133 1. Definição......................................................................133 2. Etiologia.......................................................................133 3. Diagnóstico..................................................................134 4. Conduta.......................................................................135 5. Resumo........................................................................136

Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica................................. 137 Pontos essenciais.............................................................137 1. Introdução...................................................................137 2. Aspectos técnicos........................................................138 3. Alterações fisiológicas do pneumoperitônio...............138 3. Aplicações....................................................................140 4. Complicações...............................................................140 5. Cirurgia endoscópica por orifícios naturais.................141 6. Resumo........................................................................141

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral...... 145 1. Sistema respiratório....................................................145 2. Sistema cardiovascular................................................145 3. Sistema nervoso central..............................................145 4. Homeostase térmica...................................................145 5. Hematologia e coagulação..........................................145 6. Água e eletrólitos........................................................146 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ...........146 8. Sistema imunológico...................................................146 9. Anestesia pediátrica....................................................146 10. Resumo......................................................................147

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica...... 149 1. Sinais e sintomas de alerta..........................................149 2. Atresia de esôfago.......................................................149 3. Estenose cáustica do esôfago......................................150

4. Enterocolite necrosante..............................................150 5. Estenose hipertrófica do piloro...................................151 6. Atresias e obstruções duodenais.................................152 7. Má rotação intestinal (rotação intestinal incompleta).... 152 8. Atresia intestinal..........................................................153 9. Íleo meconial...............................................................154 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito)......155 11. Malformação anorretal (ânus imperfurado) .............156 12. Invaginação intestinal (intussuscepção)....................156 13. Polipose adenomatosa familiar.................................157 14. Apendicite aguda.......................................................158 15. Peritonite meconial...................................................158 16. Divertículo de Meckel................................................158 17. Atresia de vias biliares...............................................159 18. Dilatação congênita das vias biliares.........................159 19. Hérnia inguinal..........................................................160 20. Hérnia umbilical........................................................160 21. Hidrocele comunicante.............................................161 22. Distopias testiculares.................................................161 23. Hérnia diafragmática de Bochdalek...........................162 24. Hérnia diafragmática de Morgagni............................162 25. Onfalocele ................................................................163 26. Gastrosquise..............................................................163 27. Doença do refluxo gastroesofágico ...........................164 28. Resumo......................................................................165

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica.... 167 1. Introdução...................................................................167 2. Enfisema lobar congênito ...........................................168 3. Sequestro pulmonar....................................................168 4. Malformação adenomatoide cística............................169 5. Cisto broncogênico......................................................170 6. Cisto pulmonar congênito...........................................170 7. Empiema pleural.........................................................171 8. Lesões mediastinais.....................................................172 9. Resumo........................................................................172

Capítulo 4 - Cirurgia Oncológica Pediátrica............................................... 173 1. Introdução...................................................................173 2. Tumor de Wilms (nefroblastoma)................................174 3. Neuroblastoma............................................................174 4. Rabdomiossarcoma.....................................................175 5. Teratoma.....................................................................176 6. Resumo........................................................................176

Capítulo 5 - Outras malformações........... 177 1. Linfadenopatia cervical................................................177 2. Torcicolo congênito.....................................................178 3. Cisto tireoglosso..........................................................178 4. Vestígios branquiais.....................................................179 5. Higroma cístico (linfangioma)......................................179 6. Resumo........................................................................180

Casos clínicos......................................... 181

QUESTÕES CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico......................205 Capítulo 2 - Anestesia local.............................................206 Capítulo 3 - Anestesia......................................................208 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia.....................................211 Capítulo 5 - Pré-operatório..............................................212 Capítulo 6 - Choque em cirurgia......................................222 Capítulo 7 - Pós-operatório.............................................223 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias.....................232 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma...................240 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal....................243 Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais............................246 Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo......255 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório......................255 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo........................259 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo.........................260 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico.....................265 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular.............................266 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa............267 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.....271 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa........................275 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.........278 Outros temas...................................................................281

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral..............................287 Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica..............................289 Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica..........................300 Capítulo 4 - Cirurgia Oncológica Pediátrica.....................301 Capítulo 5 - Outras malformações...................................303 Outros temas...................................................................304

COMENTÁRIOS CIRURGIA GERAL Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico......................307 Capítulo 2 - Anestesia local.............................................308 Capítulo 3 - Anestesia......................................................309 Capítulo 4 - Infecção em cirurgia.....................................312 Capítulo 5 - Pré-operatório..............................................313 Capítulo 6 - Choque em cirurgia......................................322 Capítulo 7 - Pós-operatório.............................................324 Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias.....................328 Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma...................334 Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal....................336

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais............................338 Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo......344 Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório......................344 Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo........................347 Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo.........................347 Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico.....................352 Capítulo 17 - Abdome agudo vascular.............................352 Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa............353 Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa.....355 Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa........................357 Capítulo 21 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.........359 Outros temas...................................................................362

CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral..............................367 Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica..............................370 Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica..........................385 Capítulo 4 - Cirurgia Oncológica Pediátrica.....................385 Capítulo 5 - Outras malformações...................................388 Outros temas...................................................................390

Referências bibliográficas....................... 391

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 2 CIRURGIA GERAL

C I R U RGERAL GIA GERAL CIRURGIA CAPÍTULO

Pontos essenciais - Fatores preditivos para intercorrências cirúrgicas; - Orientação perioperatória nas comorbidades clínicas.

1. Introdução Com o aumento da expectativa de vida da população em razão dos avanços nas ciências médicas e do conhecimento de comportamentos mais saudáveis, aumenta também a presença de comorbidades clínicas em pacientes que poderão ser submetidos a procedimentos cirúrgicos. O cirurgião precisa estar atento à possibilidade de complicações perioperatórias e pós-operatórias relacionadas a essas comorbidades, realizando o correto manejo durante o pré-operatório.

2. Fatores preditivos A idade avançada, isoladamente, é um significativo fator preditivo para a mortalidade. A capacidade funcional dos órgãos é diminuída com a idade, o que resulta em baixa reserva fisiológica dos sistemas. Outros fatores de risco incluem cirurgias de grande porte ou de emergência, doenças preexistentes (hipertensão, doenças cardíacas, diabetes mellitus, insuficiência renal, doenças hepáticas e respiratórias), neoplasias, nutrição inadequada (principalmente hipoalbuminemia e anemia) e déficits de mobilidade. A Sociedade Americana de Anestesiologia (American Society of Anesthesiologists – ASA) criou uma classificação do risco de mortalidade cirúrgica de acordo com a presença de comorbidades (Tabela 1).

Risco cirúrgico e estado físico José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Tabela 1 - Classiﬁcação ASA: deve ser acrescentado o fator E em cirurgias de emergência; nessas situações, considera-se o dobro do risco cirúrgico

ASA

Deﬁnições

Exemplos

Mortalidade pela anestesia

Paciente com saúde normal

0,08%

Paciente com doença sistêmica branda, controlada

Hipertensão controlada com medicação de uso diário e atividade física

0,27%

III

Paciente com doença sistêmica limitante, mas não incapacitante

DM descompensado com lesão secundária em órgão-alvo

1,8%

Paciente com doença sistêmica incapacitante que lhe constitui ameaça à vida

Doença pulmonar obstrutiva crônica oxigênio-dependente

7,8%

Paciente moribundo, com sobrevida estimada menor do que 24 horas, com ou sem cirurgia

Insuﬁciência de 3 ou mais sistemas orgânicos

9,4%

Doador de órgãos e tecidos

Diversas outras escalas de risco são empregadas na avaliação pré-operatória. Destas, uma das mais difundidas é a escala de Goldman e colaboradores, 1977, para avaliação do risco cardíaco, que associa dados clínicos e laboratoriais a uma pontuação. Essa pontuação permite estratiﬁcar o risco de complicação cardiovascular no pós-operatório.

CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL Tabela 2 - Escala de Goldman: pontuação História

Exame físico Eletrocardiograma Tipo de cirurgia

Idade acima de 70 anos

5 pontos

Infarto agudo do miocárdio nos últimos 6 meses

10 pontos

Galope (B3) ou estase jugular

11 pontos

Estenose aórtica importante

3 pontos

Estado clínico geral precário

3 pontos

Ritmo não sinusal ou ESV

7 pontos

Mais de 5ESV/min

7 pontos

Intraperitoneal, torácica ou aórtica

3 pontos

Emergência

4 pontos

Tabela 3 - Classiﬁcação de Goldman para risco cardiológico em cirurgias não cardíacas

Nenhuma ou Complicações Morte pequenas com ameaça à cardíaca complicações (%) vida (%) (%)

Risco (pontos) I (0 a 5)

0,7

0,2

II (6 a 12)

III (13 a 25)

IV (>26)

Tabela 6 - Escala de Hull para risco de desenvolver TEP - Idade <40 anos; - Cirurgias não complicadas; Baixo risco - Tempo cirúrgico <30 minutos e sem risco adicional (anticoncepcional oral, puerpério, episódio recente de Trombose Venosa Profunda – TVP). - Idade >40 anos; - Cirurgia sob anestesia geral; - Tempo cirúrgico >30 minutos; Risco moderado - O risco eleva-se à medida que aumenta a idade e se associam outros fatores de risco para TVP (tumores malignos, imobilidade prolongada, varizes, insuﬁciência cardíaca congestiva). - Idade >40 anos;

Alto risco

- Cirurgias ortopédicas de grande amplitude ou dos membros inferiores; - Cirurgia ginecológica ou pélvica por malignidade; - História recente de TVP ou embolia pulmonar; - Pacientes internados em UTI.

A escala de Torrington & Henderson avalia o risco de complicações pulmonares pós-operatórias a partir de dados clínicos e espirométricos.

O risco de embolia pulmonar fatal no grupo de alto risco varia de 1 a 5%.

Tabela 4 - Escala de Torrington & Henderson: pontuação

3. Infarto agudo do miocárdio

Capacidade Vital Forçada (CVF) 1 ponto <50% Espirometria

Dados clínicos

Local da cirurgia

65 a 75%

1 ponto

CVF 1/CVF 50 a 60%

2 pontos

<50%

3 pontos

Idade >65 anos

1 ponto

Obesidade

1 ponto

Tabagismo nos últimos 2 meses

1 ponto

Sintomas respiratórios

1 ponto

Doença pulmonar

1 ponto

Torácica

2 pontos

Abdominal alta

2 pontos

Outras

1 ponto

Tabela 5 - Escala de Torrington & Henderson para risco de complicações pulmonares

Pontos

Sem complicações (%)

Com complicações (%)

Mortalidade (%)

Baixo

0a3

Moderado

4a6

Alto

Acima de 7

Risco

O risco de desenvolver tromboembolismo pulmonar (TEP) segue a escala de Hull (1985), que categoriza os pacientes em 3 grupos: baixo, moderado e alto risco.

O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma das maiores causas de morte pós-operatória, e o risco aumenta entre os pacientes com doença cardiovascular preexistente. O IAM costuma acontecer dentro de 3 dias após a cirurgia, sendo o 1º dia de maior risco para o evento. Tende a ser mais “silencioso” no idoso e no portador de diabetes, pelo uso de analgésicos no pós-operatório, por efeitos residuais do anestésico e pelo baixo nível de consciência após o início do despertar anestésico, além da circulação colateral que, por vezes, se desenvolve concomitantemente à aterosclerose, determinando os chamados infartos não Q. As alterações do eletrocardiograma incluem elevação do segmento ST e surgimento de onda Q. Os níveis de enzimas cardíacas podem não ser relevantes na fase inicial. Há também aumento das enzimas musculares, principalmente da creatinofosfoquinase (CPK), em virtude da manipulação operatória. As medidas da isoenzima da creatinoquinase ou da troponina T e I são mais utilizadas. O pico dos níveis ocorre entre 12 e 24 horas após o IAM, e estes retornam à normalidade após 14 dias. O diagnóstico de lesão miocárdica depois da cirurgia somente deve ser feito em conjunto com as alterações eletrocardiográﬁcas. A cirurgia eletiva deve ser adiada pelo menos em 6 meses após o evento isquêmico (Tabela 7). A dúvida é se o paciente será capaz de aumentar o débito cardíaco quando for necessário. Novas avaliações devem ser empregadas, como

CIRURGIA C I R UGERAL RGIA GERAL

CAPÍTULO

Infecção em cirurgia José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

Deﬁnições

- Fatores implicados nas infecções cirúrgicas; - Tipos mais comuns de infecção cirúrgica; - Antibióticos.

Sepse Sepse grave Choque séptico

1. Definições Infecção é todo processo inflamatório no qual existe um agente infeccioso. Dessa definição, conclui-se que todas as infecções determinam uma inflamação. A inflamação é definida como a presença de edema, hiperemia, dor, aumento da temperatura no local e, algumas vezes, perda de função. A infecção cirúrgica pode ser definida como a infecção decorrente da manipulação cirúrgica ou aquela que requer tratamento cirúrgico para sua resolução completa. Algumas podem abranger ambas as categorias. O termo bacteremia significa a presença de bactérias no sangue. Pode ser causada por uma ampla variedade de processos infecciosos, desde manipulações dentárias até neoplasias obstrutivas do cólon. Em geral, a bacteremia transitória de pequeno grau é clinicamente insignificante, exceto em pacientes com próteses cardíacas ou ortopédicas ou cardiopatia reumática. Esses indivíduos devem receber profilaxia antibiótica antes de qualquer procedimento invasivo (por exemplo, extração dentária). Tabela 1 - Tipos de infecções e seus respectivos quadros clínicos

Infecções Síndrome da Resposta Inﬂamatória Sistêmica (SRIS)

Quadros clínicos - FC >90bpm; - FR >20irpm; - Tax >38° ou <36°C; - Leuc. >12.000, <4.000 ou >10% bastões (pelo menos 2 itens).

Quadros clínicos - SRIS + foco infeccioso comprovado com cultura. - Sepse + choque circulatório. - Sepse grave + refratariedade a volume e necessidade de droga vasoativa.

2. Patogenia As infecções cirúrgicas caracterizam-se por 3 elementos comuns: agente infeccioso, hospedeiro suscetível e espaço fechado ou não perfundido. São fatores de risco do hospedeiro os extremos de idade (neonatos e idosos têm menor resistência imunológica), obesidade, desnutrição, choque (causando prejuízo dos mecanismos de defesa de combate à infecção), câncer, quimioterapia, uso de corticoides e imunossupressores em geral, diabetes não compensado, presença de infecções a distância, levando a episódios de bacteremia. Como fatores locais, têm-se, além dos espaços fechados, necrose e desvitalização tecidual importantes, presença de corpos estranhos, baixa perfusão sanguínea tecidual com hipóxia, hipercapnia e acidose.

3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas A - Infecção da ferida pós-operatória Resulta da contaminação bacteriana durante ou após a intervenção cirúrgica. A infecção da ferida é classificada como infecção superficial, que compromete a pele e o te-

CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL cido celular subcutâneo, ou profunda, atingindo as fáscias, aponeuroses ou planos musculares. As infecções superﬁciais são as mais frequentes e se manifestam até o 21º dia após a cirurgia, a maioria delas com o paciente já em acompanhamento ambulatorial. O tratamento básico consiste em abrir a ferida e drenar a secreção. Associam-se antibióticos na presença de repercussões sistêmicas ou em pacientes imunocomprometidos.

intensa. A chance de o agente causal ser um Streptococcus do grupo A é maior na erisipela do que nas celulites.

B - Furúnculo, carbúnculo e hidradenite supurativa O furúnculo e o carbúnculo são abscessos cutâneos, e o agente causal é o Staphylococcus. O furúnculo surge em folículos pilosos infectados, podendo ser múltiplo e recorrente, observado em adultos jovens e relacionado a alterações hormonais. O carbúnculo começa sob a forma de furúnculo, porém a infecção disseca a derme e o tecido subcutâneo, formando uma miríade de túneis que estabelecem conexões entre si; à medida que o carbúnculo aumenta, o suprimento sanguíneo para a pele é destruído, e o tecido central torna-se necrótico. O tratamento do furúnculo consiste em drenagem, enquanto o carbúnculo requer excisão e antibióticos. A hidradenite supurativa é a infecção das glândulas sudoríparas apócrinas da região das axilas, virilha e períneo, resultando em abscesso crônico e retrações cicatriciais, requerendo extensa excisão das glândulas da região, seguida de enxertia de pele ou rotação de retalho, para a prevenção de recorrência. O agente causal mais frequente também é o Staphylococcus.

Figura 2 - (A) Erisipela na coxa e (B) celulite no membro inferior

Celulite é uma infecção não supurativa comum do tecido conjuntivo, produzindo hiperemia, edema e hipersensibilidade local. É mais frequente nos membros inferiores de pessoas obesas com micoses ou em outros locais em que haja porta de entrada (Figura 2B). O agente causador pode também infectar os linfáticos regionais e usualmente são os Streptococcus do grupo A ou os Staphylococcus. Em ambas as situações, além do tratamento com antibióticos, é necessário excluir a presença de Trombose Venosa Profunda (TVP) no membro acometido. Pacientes diabéticos frequentemente evoluem com descompensação do quadro de base nessas situações, o que também deve ser adequadamente tratado.

D - Fasciite necrosante Trata-se de uma infecção bacteriana rapidamente progressiva, na qual vários micro-organismos invadem os planos faciais, causando trombose vascular e necrose tecidual. A pele sobrejacente pode aparecer normal, diﬁcultando a avaliação da severidade da infecção. Pode resultar de punções puntiformes, feridas operatórias ou trauma aberto, e geralmente envolvem o períneo. Os agentes causais incluem a associação de Streptococcus, Staphylococcus e aeróbios e anaeróbios Gram negativos que agem em sinergismo. O tratamento é cirúrgico, associado ao uso de antibióticos. Geralmente, os pacientes acometidos são diabéticos ou portadores de alguma deﬁciência imunológica. Figura 1 - (A) Furúnculo; (B) carbúnculo e (C) hidradenite supurativa no cavo axilar

C - Erisipela e celulite Erisipela é a infecção mais superﬁcial da pele, determinando descolamento da epiderme com formação de bolhas (Figura 2A). Os limites são mais nítidos do que os encontrados nas celulites, e a pele adquire uma vermelhidão mais

E - Gangrena gasosa Comumente causada pelo Clostridium perfringens. As feridas propensas ao desenvolvimento deste tipo de infecção são aquelas nas quais houve extensa destruição tecidual, com importante prejuízo do suprimento vascular, contaminação grosseira e tratamento retardado associado ao debridamento cirúrgico inadequado. Os sintomas geralmente iniciam-se 48 horas após a injúria inicial, e a queixa mais comum é a dor

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 2 CIRURGIA PEDIÁTRICA

C I R U RPEDIÁTRICA GIA PEDIÁTRICA CIRURGIA CAPÍTULO

Cirurgia Torácica Pediátrica André Ribeiro Morrone

1. Introdução

Figura 1 - Patologias torácicas

167

CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PEDIÁTRICA Esta é a especialidade que trata as doenças do tórax e das vias aéreas relacionadas às crianças e aos recém-nascidos. A maioria das vezes em que uma criança apresenta alguma doença, ela será tratada pelo pediatra e operada por um cirurgião geral de crianças. Mas quando apresenta alguma doença que atinge o tórax ou as vias aéreas, é extremamente importante que um cirurgião torácico experiente seja consultado antes de qualquer cirurgia.

2. Enfisema lobar congênito O enfisema lobar congênito, uma malformação causada pela hiperinsuflação de um lobo pulmonar, acomete mais o sexo masculino (2:1). Existe, nessa doença, um crescimento desordenado de alvéolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem um número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequentemente chamada de polialveolose. Acomete, preferencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometimento dos lobos inferiores. O quadro clínico é de desconforto respiratório desde discreto e progressivo até insuficiência respiratória aguda (1/3 tem sintomatologia notada no nascimento, e 5% desenvolvem sintoma após os 6 meses de vida). Portanto, há um segmento de pulmão hiperinsuflado e pouco funcionante, por isso algumas vezes ocorre a drenagem do tórax por erro no diagnóstico, pela confusão do enfisema lobar congênito com o pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é feito pela tomografia, evidenciando a assimetria. A conduta é cirúrgica o mais precocemente possível, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes comprimidos pelo lobo doente, e consiste na lobectomia. O patologista deve ser alertado a realizar uma contagem não rotineira de alvéolos, para fechar o diagnóstico.

Figura 3 - Radiograﬁa simples

Figura 4 - Lobectomia à direita

3. Sequestro pulmonar O sequestro pulmonar é uma malformação congênita em que ocorre a formação de uma área/tecido/massa pulmonar anômala e não funcionante. Essa área não tem conexão com as estruturas do restante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo se dá através de uma artéria sistêmica anômala geralmente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torácica. O suprimento venoso pode acontecer tanto pelas veias pulmonares ou veias sistêmicas quanto pelo sistema ázigos ou hemiázigos. O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo masculino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 tipos de apresentação:

A - Intralobar Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico.

B - Extralobar

Figura 2 - Distribuição da incidência

168

Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Há associação entre sequestro e hérnia diafragmática esquerda, duplicação gástrica e

C I R U RPEDIÁTRICA GIA PEDIÁTRICA CIRURGIA CAPÍTULO

Cirurgia Oncológica Pediátrica André Ribeiro Morrone

1. Introdução De maneira geral, simpliﬁcadamente se pode ter a seguinte distribuição de neoplasias na faixa pediátrica: Tabela 1 - Distribuição de neoplasias na faixa pediátrica

Tipos de neoplasia Leucemias Tumores do sistema nervoso central Linfomas Neuroblastoma Sarcomas Tumor de Wilms (nefroblastoma) Osteossarcoma Retinoblastoma Tumores hepáticos

Porcentagens do total 30 25 15 8 7 6 5 3 1

Participando da equipe multidisciplinar, o cirurgião tem importância crucial. Procedimentos como ressecção dos tumores primários e das metástases respeitando princípios oncológicos, biópsias abertas ou com agulhas, implante de cateteres vasculares e tratamento de complicações da quimioterapia como derrame pleural, abscessos etc. obrigam o cirurgião a ter conhecimentos em Oncologia. Além disso, ele deve ter em mente o tratamento das neoplasias mais comuns, que invariavelmente contam com sua atuação. A sobrevida dos tumores, principalmente os sólidos, tem aumentado drasticamente durante as 2 últimas décadas. Setenta por cento dos tumores abdominais têm bons resultados e são curados. Com a ajuda da radioterapia (RT) e da quimioterapia (QT), tem sido possível realizar cirurgias menos radicais. A QT pré-operatória diminui o volume tumoral e aumenta a possibilidade de ressecção completa

com melhores resultados em relação à cura e com menos sequelas. Avanços em monitorização intraoperatória, reconstrução da parede torácica, próteses e técnicas de cirurgia minimamente invasivas têm melhorado bastante o prognóstico. A Cirurgia Pediátrica Oncológica é fundamental, pois poucos doentes são curados sem ser realizada pelo menos 1 intervenção cirúrgica. À admissão, a criança pode precisar de uma biópsia para a certeza diagnóstica e planejar o tratamento, a qual pode ser aspirativa (agulha fina) ou com uma agulha de microbiópsia (estas podem ser realizadas no serviço de radiologia de intervenção) ou mesmo cirúrgica (de uma parte do tumor ou mesmo do total). Quando se opta por iniciar o tratamento por QT, é necessária a introdução de cateter venoso central de longa duração. Podem ser utilizados cateteres com 2 vias (externas) ou totalmente implantados (cobertos por pele). No IPO-Porto, é utilizada preferencialmente a punção percutânea da veia subclávia, sempre em bloco cirúrgico, com controle radioscópico e sob anestesia geral. Após o tratamento quimioterápico (ou não), é necessário avaliar e programar a intervenção cirúrgica, segundo alguns critérios (ecografias, TAC, ressonância etc.). Caso o tumor seja operável, a cirurgia é realizada após avaliação clínica e anestésica, em bloco cirúrgico com todo o equipamento disponível. Além das cirurgias para tratamento do tumor principal, há várias situações em que há necessidade de cirurgia: - Second look: tentativa de remoção de um “resíduo tumoral”, que é a persistência de lesão após tratamento por QT ou cirurgia. Apenas a histologia pode afirmar a persistência de células tumorais. Alguns podem desaparecer ou nunca evoluir. Se macroscópico, tem indicação cirúrgica;

173

CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PEDIÁTRICA - Cirurgia das metástases: desenvolvimento a distância de células tumorais. Depende do tipo de tumor; - Recidivas locais: reaparecimento de uma lesão tumoral no local da lesão primitiva. O tratamento é quase sempre cirúrgico; - Cirurgia devido a urgências: apendicite aguda (difícil diagnóstico em doentes oncológicos), complicações que podem aparecer com tratamento quimioterápico ou radioterápico (hemorragia intra-abdominal, doença do trato biliar, pancreatite, obstrução intestinal, adesões, invaginação ou vólvulo); - Cirurgias para patologia benigna: em crianças com câncer ou que já o tiveram; - Cirurgias paliativas: raras entre as crianças. Geralmente, uma derivação devido a compressão tumoral sobre algum órgão;

Figura 1 - Urograﬁa: tumor de Wilms (rim esquerdo) com distorção dos cálices

- Cirurgias reconstrutivas: crianças curadas de tumores que ﬁcaram com sequelas devido a cirurgia ou RT.

2. Tumor de Wilms (nefroblastoma) O tumor de Wilms é a neoplasia sólida intra-abdominal mais comum na infância, com pico de incidência entre 3 e 5 anos de idade. A apresentação clínica é a presença de massa abdominal, preferencialmente no ﬂanco (60%), hematúria microscópica (15%), febre, perda de peso, anemia, varicocele à esquerda e hipertensão. Anomalias associadas são hemi-hipertroﬁa, pseudo-hermafroditismo, aniridia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, trissomia do 18 e outras malformações geniturinárias. A seguir, o estadiamento do tumor de Wilms: - I: tumor limitado ao rim e completamente ressecado;

Figura 2 - Tomograﬁa: tumor de Wilms (rim esquerdo)

- II: tumor que se estende além do rim, mas completamente ressecado; - III: tumor residual confinado no abdome; - IV: metástases hematogênicas (pulmão, fígado, osso e cérebro); - V: tumor bilateral. O diagnóstico e o estadiamento são feitos por ultrassonografia de abdome (visualizar rim contralateral e verificar se há invasão vascular da veia renal), urografia excretora (distorção dos cálices renais ou exclusão renal) e tomografia de abdome e tórax (metástase pulmonar é a mais frequente). O tratamento consiste na ressecção cirúrgica da massa tumoral, no exame do rim contralateral e na biópsia de linfonodos. Dependendo do estadiamento, são realizadas QT e/ou RT adjuvantes. O prognóstico varia com o estadiamento e o tipo histológico. Histologia não favorável está relacionada às formas anaplásica, sarcomatosa e degeneração rabdoide. No estadio I, 95% dos casos ficam livres de doença e, considerando todos os estadios, 77%.

174

Figura 3 - Tomograﬁa: tumor de Wilms bilateral

3. Neuroblastoma O neuroblastoma resulta da proliferação maligna de células derivadas da crista neural, portanto pode ocorrer em locais derivados, como nos gânglios do sistema nervoso simpático e na medula da suprarrenal: 3/4 dos neuroblastomas acontecem no abdome (50% na suprarrenal), 20% no mediastino posterior, 4% no pescoço e 4% na pelve. É a neoplasia sólida extrassistema nervoso central mais comum na

CASOS CLÍNICOS

volume 2

181

CIRURGIA GERAL

a) Cite 3 aspectos importantes que devem ser observados no pós-operatório imediato.

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Um homem de 40 anos, obeso mórbido, sofreu trau-

b) O paciente começou a melhorar e sobreviveu graças a outra operação que foi indicada 48 horas após a 1ª. Qual foi esta operação?

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

CASOS CLÍNICOS

matismo no braço esquerdo enquanto transitava com o mesmo para fora da janela do automóvel. Não apresentava outras lesões. Avaliado por equipe multidisciplinar, foi submetido a tratamento primário das lesões do membro (vide Figuras). Durante a operação, que durou 6 horas, evoluiu com hipotensão arterial e piora das funções respiratória e renal. O quadro clínico agravou-se nas 48 horas seguintes.

Uma paciente de 72 anos, com diabetes mellitus, foi submetida, há 3 semanas, a uma ressecção endoscópica de um tumor de bexiga. Há 2 semanas foi retirada a sonda vesical e recebeu alta. Desde então, refere muita diﬁculdade para urinar e dor abdominal no hipogástrio com piora progressiva. Há 5 dias, notou abaulamento doloroso no hipogástrio e fossa ilíaca direita e febre, conforme Figura a seguir:

a) Qual é a principal hipótese diagnóstica?

183

CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS Caso 13 a) São medicações que devem ser mantidas até o dia da cirurgia, quando em uso, os betabloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, hormônios tireoidianos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, antialérgicos, potássio, a sinvastatina e medicações psiquiátricas. O captopril e o Puran T4 devem ser administrados na manhã do dia da cirurgia, com pouca água. O alprazolam pode ser administrado normalmente à noite, servindo até como medicação pré-anestésica. O AAS® deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, pode ser retomado o esquema habitual de todos os medicamentos. b) A colecistectomia é considerada uma cirurgia potencialmente contaminada. Dessa maneira, o uso de antibiótico deve ter caráter profilático, tendo início na indução anestésica e repetido, se necessário, durante a cirurgia, em episódios correspondentes à meia-vida do antibiótico. Uma cefalosporina de 1ª ou de 2ª geração costuma ser a classe mais empregada. c) 1 - Ducto cístico. 2 - Colédoco. 3 - Triângulo de Callot. d) A causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é atelectasia pulmonar. O raio x simples de tórax confirma a hipótese, e a conduta é fisioterapia motora e respiratória para toalete brônquica.

Caso 14 a) A causa mais provável de febre é atelectasia pulmonar (considerando que é a principal causa de febre em pós-operatório), no caso do lobo inferior esquerdo. O tratamento inicial consiste em fisioterapia respiratória com espirômetro e estímulo à tosse. b) Deiscência da sutura com fístula duodenal. c) As complicações da NPT podem ser metabólicas ou infecciosas. Entre as metabólicas, a mais comum é a hiperglicemia. Também poderão ocorrer desvitaminoses, deficiência de oligoelementos e alterações hidroeletrolíticas se a hidratação não for adequada. Entre as complicações infecciosas, há o risco de colecistite aguda alitiásica pelo quadro de colestase secundário à não utilização do trato intestinal. A infecção do cateter venoso central é comum entre esses pacientes e exige monitorização rigorosa. d) Sim, apresenta fatores sistêmicos e locais que aumentam o risco de deiscência de ferida operatória. Trata-se

200

de um paciente idoso, em vigência de imunossupressão pelo uso de corticoides, que apresenta outros fatores de risco como doença pulmonar obstrutiva crônica e tabagismo. Dentre os fatores locais, a cirurgia foi contaminada, e, no pós-operatório, houve aumento da pressão abdominal pela tosse. Todos esses fatores aumentam consideravelmente o risco de deiscência das suturas.

Caso 15 a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado. b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar um debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou através do óstio localizado no nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser cuidadosamente aproximada em unidades fasciculares com fios apropriados de nylon 10-0. Em casos de lesões extensas,

volume 2

QUESTÕES

CIRURGIA GERAL

Risco cirúrgico e estado físico 2013 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 1. São causas de hiperglicemia no paciente hipermetabólico, exceto: a) mobilização do glicogênio hepático b) liberação de óxido nítrico, importante vasodilatador e inibidor de crescimento bacteriano c) gliconeogênese a partir dos aminoácidos musculares d) resistência periférica à insulina e) elevação das concentrações plasmáticas de catecolaminas, glicocorticoides e glucagon Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 2. O sistema de classificação do estado físico, adotado pela American Society of Anesthesiologists (ASA), conhecido como “risco cirúrgico”, é uma medida fundamental ao planejamento anestésico e, inclusive, antevisão de possíveis intercorrências durante o ato operatório. Um paciente, com hipertensão arterial sistêmica controlada com bloqueador dos canais de cálcio e diurético, sem outros registros dignos de nota, insere-se na categoria: a) P0 ou 0 b) P1 ou I c) P2 ou II d) P3 ou III Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPR CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Sobre a população geriátrica candidata à cirurgia, assinale a alternativa incorreta: a) o estado nutricional tem pouca importância no risco operatório b) a idade cronológica raramente é um fator preditor de morbimortalidade para intervenções cirúrgicas c) as comorbidades têm maior valor na avaliação dos índices de mortalidade cirúrgica

CIRURGIA GERAL

d) o escore APACHE (Acute Physiological And Chronic Health Evaluation) III é um bom preditor de morbimortalidade e) procedimentos eletivos podem ser retardados devido a manifestações clínicas pouco evidentes e, com isso, facilitar quadros de emergência e agudizações Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SES SC CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Em relação à classificação ASA, utilizada pelos anestesiologistas, relacione a 2ª coluna de acordo com a 1ª: I - ASA 1 II - ASA 3 III - ASA 4 IV - ASA 6 ( ) Paciente com doença sistêmica grave que resulta em debilidade funcional ( ) Paciente com doença grave que ameaça a vida ( ) Ausência de distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico ( ) Morte cerebral declarada em um paciente que será submetido à retirada dos órgãos para transplante Assinale a sequência correta: a) II, III, I, IV b) III, II, I, IV c) I, II, III, IV d) IV, I, II, III e) I, III, IV, II

QUESTÕES

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPE CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Um processo adequado de hemostasia é fundamental para a prática cirúrgica. O 1º passo desse processo, que ocorre após a rotura do vaso sanguíneo, é: a) vasoconstrição b) aderência plaquetária c) agregação plaquetária d) liberação de adenosina difosfato Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

205

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Cirurgia Pediátricaa Geral 2013 UFES 555. Um pré-escolar do sexo masculino, m de 4 an anos, veio para consulta de rotina, e a mã mãe ãe e queixa-se que ueix ixaa se de de respiração resp spiração rápida e de que seus lábios ficam ficam m “azulados”” quando corre ou está em jogos de competi petição. ção. Esse quadro desaparece quando cessam as atividades sicas. Apresenta ao exame dades fí físicas. sopro sistólico (++/6) que se irradia para o dorso. A intolerância ao exercício é provavelmente devida a: a) asma b) atresia tricúspide c) estenose pulmonar d) comunicação interatrial e) comunicação interventricular Tenho domínio do assunto

Refazer essa questão

Reler o comentário

Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 556. Qual a necessidade básica de água para uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/h b) 20mL/h c) 30mL/h d) 40mL/h e) 50mL/h Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 AMP 557. Entre pacientes pediátricos vítimas de traumatismo craniano e com hipertensão intracraniana sustentada, a conduta com melhor resultado é: a) manitol a 20% b) solução salina hipertônica a 3% c) barbitúricos d) hiperventilação agressiva e) corticosteroides Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 2 012 UERJ UER ERJJ C CLÍNICA LÍNI LÍ NICA CA C CIRÚRGICA IRÚR IR Ú GI GICA CA 558. 55 8. TTransferida ranssfe feri rida da p para ara o hospital apóss pe pere peregrinar regr g inar ar p por or vváárias instituições, uma criança emagrecida ti tinh nha ha hi história istór ó ia de dispneia, fadiga e palpitações. Suas extremidades eram cianóticas e auscultava-se aus uscultavaa se sopro o cardíaco.. À radiografia de tórax, tór órax ax,, o coração cora co raçã ção estavaa aaumentado umen um entado e o eecocardiograma co ocard rdio iograma bidimensi ional identificou anomal alia ia d e Eb Ebst stei ein. n. U ma d as bidimensional anomalia de Ebstein. Uma das alterações presentes nesta cardiopatia congênita é: a) junção atrioventricular comum b) atrialização de parte do ventrículo direito c) comunicação interventricular perimembranosa d) drenagem direta das veias pulmonares no átrio direito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 559. Um recém-nascido com 15 dias de vida, em investigação de genitália ambígua, deu entrada no pronto-socorro com vômitos, desidratação, má perfusão periférica, hiponatremia e hipocalemia. O quadro clínico descrito é decorrente de: a) estenose hipertrófica de piloro e necessita de cirurgia após correção do distúrbio hidroeletrolítico b) hiperplasia congênita de suprarrenal e necessita de administração de esteroides c) membrana duodenal e necessita de endoscopia para cauterização da membrana após correção do distúrbio hidroeletrolítico d) refluxo gastroesofágico e necessita de medicamento antirrefluxo associados à correção do distúrbio hidroeletrolítico e) volvo intestinal e necessita de cirurgia imediata

QUESTÕES

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFG CLÍNICA CIRÚRGICA 560. Na herniorrafia inguinal pediátrica, um tempo cirúrgico importante é a: a) ligadura proximal do saco herniário b) abertura total do canal inguinal para exposição do saco herniário

287

volume 2

COMENTÁRIOS

CIRURGIA GERAL CIRURGIA GERAL Questão 42. A escala de Aldrete-Kroulik apresenta parâmetros importantes para a evolução pós-cirúrgica de pacientes submetidos à anestesia geral ou regional. Item Nota Atividade

Respiração

Consciência

Circulação (PA)

SpO2

Move 4 membros

Move 2 membros

Não move nenhum membro

Profunda, tosse

Limitada, dispneia

Apneia

Completamente acordado

Despertado ao chamado

Não responde ao chamado

±20% nível pré-anestésico

±20 a 49% nível pré-anestésico

±50% nível pré-anestésico

Mantém SpO2 >92% em ar ambiente

Mantém SpO2 >90% com O2

Mantém SpO2 <90% com O2

Em geral, pacientes com pontuação >8 podem ter alta da unidade de recuperação, mas é importante observar que não haja zero em parâmetros como hemodinâmica, respiração e consciência. Nos parâmetros atividade e SpO2, pode haver variações clínicas relevantes (como, por exemplo, um paciente oncológico com derrame pleural, mas confortável com SpO2 = 89%, mesmo com O2). Gabarito = C Questão 43. A Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) não é contraindicada em procedimentos cirúrgicos em que haja uso de bloqueio regional, desde que seja usada 12 horas antes e 4 horas após o bloqueio. Indivíduos com alta probabilidade de fenômenos tromboembólicos (pacientes oncológicos) são submetidos aos procedimentos sob anestesia regional em vigência de uso de HBPM, com baixíssimos índices de complicações envolvendo o neuroeixo (como, por exemplo, hematoma espinal), de forma que o benefício suplanta o risco. Em muitos casos, a analgesia pós-operatória é realizada por injeção peridural de anestésico local (por exemplo, cirurgias torácicas de grande porte). A retirada do cateter peridural em pacientes usando HBPM deve ser feita 12 horas após a injeção desta. A antibioticoterapia não influi na opção por bloqueio regional. Pacientes em uso de anticoagulante oral (como, por exemplo, cardiopatia valvar, TVP) devem ter esse substituído por HBPM e controle do INR. Gabarito = B Questão 44. Os agentes indutores promovem apenas hipnose e não são analgésicos. A exceção é a cetamina, agente anestésico dissociativo que promove analgesia e inconsciência. Os demais também apresentam características especiais: - Tiopental: · Sensação de “ressaca” ao despertar;

312

· Risco de broncoespasmo; · Uso como agente protetor cerebral. - Etomidato: · Boa estabilidade cardiovascular; · Náuseas e vômitos no pós-operatório; · Rigidez muscular após injeção. - Midazolam: · Amnésia anterógrada; · Ação anticonvulsivante; · Efeito ansiolítico. - Propofol: · Maior depressor do sistema cardiovascular; · Ação antiemética; · Melhor hipnótico para infusão contínua; · Dor à injeção; · Indutor mais usado na prática clínica. Diante dos antecedentes da paciente e do planejamento cirúrgico, o propofol se mostra o melhor indutor. Gabarito = D

Infecção em cirurgia Questão 45. Os principais fatores utilizados no cálculo do risco de infecção em pacientes operados levam em conta, principalmente, tempo operatório, grau de contaminação cirúrgica e classificação de risco operatório pela classificação de ASA. Gabarito = D Questão 46. A transmissão transfusional é rara devido aos testes sorológicos aplicados ao sangue antes da transfusão. Mesmo assim, o agente mais frequentemente transmitido é o HBV. Entretanto, devido ao esquema de vacinação bem estabelecido para hepatite B, as principais manifestações clínicas ocorrem pela transmissão do HCV. Gabarito = C Questão 47. Os carbapenêmicos (imipeném, meropeném) são betalactâmicos com melhor cobertura contra bactérias ESBL. Essas podem ser selecionadas com uso inadequado de antibióticos, principalmente cefalosporinas de 2ª geração. O perfil de resistência varia de acordo com os hospitais e, dentro destes, pode variar entre setores distintos. A bactéria Gram negativa que mais causa infecção extraintestinal é a E. coli. Gabarito = A Questão 48. O uso profilático de antibiótico está indicado em cirurgias potencialmente contaminadas ou cirurgias limpas com próteses. Pacientes imunodeprimidos (obesidade, desnutrição e algumas outras comorbidades) também podem receber antibiótico profilático, mesmo em cirurgias limpas. A urticária não é uma dessas comorbidades. Gabarito = E

CIRURGIA PEDIÁTRICA CIRURGIA PEDIÁTRICA Questão 593. A doença de Hirschsprung (HSCR), ou aganglionose intestinal, é uma doença congênita relativamente comum, caracterizada pela ausência das células ganglionares nos plexos intermuscular (Auerbach) e submucosos, profundo (Henle) e superficial (Meissner), consequente a uma falha na migração da crista neural no intestino distal. Na maioria dos casos, o diagnóstico da doença HCSR é clínico, feito no recém-nascido que apresenta manifestações relativas à obstrução intestinal causada pelo aperistaltismo. Geralmente a doença de Hirschsprung é diagnosticada em neonatos que se apresentam com obstrução intestinal baixa, com ou sem sepse, associada aos seguintes sinais: falha na passagem do mecônio nas primeiras 48 horas de vida, distensão abdominal que é aliviada por estimulação retal ou enemas, vômitos e, em alguns casos, enterocolite neonatal. Diarreia é sintoma raro. Alguns pacientes têm diagnóstico tardio na infância ou até na vida adulta, quando se apresentam severamente constipados com distensão abdominal e vômitos crônicos, desnutridos e com peristaltismo visível à inspeção abdominal. Finalmente, embora de apresentação rara, perfuração inexplicada de ceco ou apêndice podem ser considerados para um diagnóstico. No raio x abdominal, uma pequena distensão intestinal e de cólon proximal com o reto vazio são achados comuns. A imagem clássica é de um cólon proximal dilatado com um cone agangliônico estreitando-se através do intestino distal. No enema com bário, um reto pequeno com contrações descoordenadas é visto. A zona de transição representa o local onde o intestino agangliônico estreito se encaixa com o intestino dilatado ganglionótico. Biópsia retal por sucção confirma o diagnóstico na maioria dos casos (mas não todos), mas uma biópsia retal de espessura grossa é necessária para o diagnóstico de HSCR. Além disso, biópsias seriadas de extramucosa podem ser necessárias durante a laparotomia para definir o limite proximal do segmento agangliônico. A característica da lesão do intestino distal na anatomopatologia é a ausência de células ganglionares no plexo intermuscular e em ambos os plexos submucosos. Gabarito = B Questão 594. Afirmativas I e III: a Atresia das Vias Biliares Extra-Hepáticas (AVBEH), definida como ausência ou obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, constitui, ainda hoje, a principal causa de transplante hepático em crianças. Apesar dos inúmeros esforços mundiais, o único tratamento disponível continua sendo o cirúrgico, a portoenterostomia de Kasai e suas modificações. Crianças não tratadas vão a óbito na totalidade, por complicações relacionadas à hipertensão portal e à cirrose hepática, e mesmo os casos tratados necessitam, em sua maioria, do transplante hepático. Afirmativa II: a AVBEH é uma patologia que acomete recém-nascidos e lactentes. A obstrução do lúmen dos ductos biliares pode acometer qualquer ponto da árvore biliar extra-hepática, sendo o sítio da obliteração a base para a classificação dos tipos de atresia. Conforme a época em que ocorre a obliteração das vias biliares, a atresia pode se apresentar em 2 formas: a embrionária ou fetal e a perinatal. A embrionária é responsável por 20% dos casos. Nesta,

378

a árvore biliar extra-hepática pode não ter sido formada e a associação com malformações estruturais são comumente observadas. A anomalia mais frequente é a síndrome da poliesplenia, uma alteração da lateralidade observada em 8 a 12% dos portadores de atresia e caracterizada pela presença de poliesplenia ou asplenia associada a fígado na linha média, interrupção da veia cava inferior, veia porta pré-duodenal, situs inversus e/ou má rotação intestinal. Outras malformações congênitas podem ser observadas, como anormalidades cardíacas, pâncreas anular, síndrome dos cílios imóveis, atresia duodenal, atresia esofágica, rins policísticos, fissura palatina e atresia jejunal. Na forma perinatal, os ductos biliares são pérvios ao nascimento, mas uma reação inflamatória e esclerosante, decorrente de algum dano perinatal, resulta na obliteração da árvore biliar. É responsável por 80% dos casos de atresia e, em geral, não se associa às malformações. Gabarito = B Questão 595. a) Crianças pequenas estão sujeitas ao refluxo gastroesofágico. Ele se manifesta através do vômito e também pode ser acompanhado de regurgitação. O refluxo por si só não é anormal. Quando essa frequência é intensa, pode levar à desnutrição (não ganho de peso pelos vômitos) e a processos respiratórios, tais como pneumonia, esofagite etc. O diagnóstico se faz por meio da história clínica do paciente (presença de vômitos e/ou processos pulmonares frequentes, falta de ganho de peso), estudos radiológicos (exame contrastado de esôfago e estômago) e pHmetria. b) Volvo Gástrico (VG) é uma rotação anormal do estômago, de etiologia primária (frouxidão ou agenesia dos ligamentos gástricos) ou secundária (aderências, hérnia hiatal e outras). De acordo com o eixo de rotação, classifica-se em organoaxial (eixo longitudinal, paralelo à linha imaginária cardiopilórica, sendo o mais comum — 60%), mesentérico-axial (eixo transverso, perpendicular à linha cardiopilórica — 30%) e tipo misto (uma combinação dos outros 2). O quadro agudo, representado por dor abdominal súbita, vômitos e a tríade de Borchardt (distensão epigástrica, incapacidade de passar a sonda gástrica e inúteis esforços para vomitar), é propenso à isquemia tecidual, necrose e perfuração gástrica, tendo uma evolução mais desfavorável, considerado, assim, uma emergência cirúrgica. Pode ser feita a redução da torção por vias endoscópica e laparoscópica, combinadas no quadro agudo sem complicação (isquemia, sangramento ou perfuração). Indica-se cirurgia laparotômica com gastrectomia, parcial ou total, ou debridamento e rafia primária da perfuração ou apenas redução do volvo com gastropexia, a depender da viabilidade do órgão, na vigência de complicações. c) A atresia de duodeno caracteriza-se por ser uma malformação em que o duodeno (1ª parte do intestino delgado) não se desenvolveu adequadamente, não estando aberto e não possibilitando a passagem do conteúdo abdominal. A atresia duodenal (ou atresia de duodeno) é o tipo mais comum de obstrução congênita do intestino delgado. A atresia duodenal se associa frequentemente a outras anomalias, como atresia biliar, atresia esofágica, atresia de in-