R3 Clinica Cirurgica Vol. 3 by Medcel

3 VOLUME

CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia

CIRURGIA DO TRAUMA, CIRURGIA PLÁSTICA E ORTOPEDIA

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4 Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Urologia Oncologia Cirurgia Vascular R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6 Oftalmologia Clínica Médica SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

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VOLUME 3

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia

MAIS DE

650

QUESTÕES

30/01/13 13:39

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Cirurgia do Trauma Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Cirurgia Plástica Fabio Del Claro Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica e médico responsável pelo Departamento de Microcirurgia. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Ortopedia Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Gustavo Merheb Petrus Graduado em medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Ortopedia e Traumatologia, em Cirurgia do Joelho e em Artroscopia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e médico assistente de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Eduardo Gasparotti Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Ortopedia e Traumatologia e residente em Microcirurgia e Cirurgia da Mão pela FMABC. Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT).

Rogério Bagietto

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ..................................... 19 Pontos essenciais..............................................................19 1. Introdução ....................................................................19 2. Triagem e atendimento pré-hospitalar .........................19 3. Avaliação inicial ............................................................20 4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ..20 5. Medidas auxiliares à avaliação primária .......................22 6. Avaliação secundária ....................................................22 7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados definitivos ....................................................................23 8. Resumo .........................................................................23

Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação ........ 25 Pontos essenciais..............................................................25 1. Introdução ....................................................................25 2. Vias aéreas....................................................................25 3. Etiologia ........................................................................26 4. Tratamento ...................................................................26 5. Resumo .........................................................................28

Capítulo 3 - Trauma torácico .................... 29 Pontos essenciais..............................................................29 1. Introdução ....................................................................29 2. Avaliação inicial ............................................................29 3. Lesões com risco imediato de morte ............................30 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...............32 5. Outras lesões torácicas .................................................35 6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ..36 7. Resumo .........................................................................36

Capítulo 4 - Choque ................................. 37 Pontos essenciais..............................................................37 1. Definição.......................................................................37 2. Fisiologia .......................................................................37 3. Diagnóstico ...................................................................37 4. Etiologia ........................................................................38 5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico .................................................................39 6. Tratamento do choque hemorrágico ............................39 7. Problemas no atendimento de doentes com choque ..40

8. Resumo .........................................................................40

Capítulo 5 - Trauma abdominal ................ 41 Pontos essenciais..............................................................41 1. Introdução ....................................................................41 2. Mecanismos de trauma ................................................41 3. Avaliação inicial ............................................................42 4. Exames diagnósticos .....................................................42 5. Indicações de cirurgia ...................................................44 6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ..........45 7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão ................................................................46 8. Tratamento não operatório ..........................................49 9. Resumo .........................................................................49

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ....... 51 Pontos essenciais..............................................................51 1. Introdução ....................................................................51 2. Classificação .................................................................51 3. Fisiopatologia ..............................................................51 4. Avaliação inicial ............................................................52 5. Gravidade ....................................................................53 6. Lesões específicas.........................................................54 7. Tratamento clínico .......................................................55 8. Tratamento cirúrgico ....................................................55 9. Resumo .........................................................................56

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ........... 57 Pontos essenciais..............................................................57 1. Introdução ....................................................................57 2. Avaliação inicial ............................................................57 3. Avaliação radiológica ....................................................59 4. Conduta terapêutica .....................................................59 5. Síndromes medulares ...................................................60 6. Lesões específicas.........................................................61 7. Resumo .........................................................................62

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético.. 63 Pontos essenciais..............................................................63 1. Introdução ....................................................................63 2. Avaliação inicial ............................................................63 3. Princípios de tratamento ..............................................64 4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ..64 5. Lesões associadas .........................................................67 6. Resumo .........................................................................67

Capítulo 9 - Trauma pediátrico.................. 69

Capítulo 15 - Trauma na gestante............ 101

Pontos essenciais...............................................................69 1. Introdução.....................................................................69 2. Diferença da criança em relação ao adulto...................69 3. Especificidades do atendimento inicial da criança........70 4. Resumo..........................................................................74

Pontos essenciais.............................................................101 1. Introdução...................................................................101 2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez........101 3. Mecanismo de trauma................................................102 4. Atendimento à gestante traumatizada........................102 5. Resumo........................................................................103

Capítulo 10 - Queimaduras....................... 75 Pontos essenciais...............................................................75 1. Introdução.....................................................................75 2. Classificação ..................................................................75 3. Fisiopatologia das lesões térmicas................................76 4. Avaliação inicial.............................................................77 5. Tratamentos específicos................................................80 6. Tipos específicos............................................................81 7. Transferência para centro especializado em queimados....................................................................82 8. Resumo..........................................................................82

Capítulo 11 - Lesões cervicais.................... 83 Pontos essenciais...............................................................83 1. Introdução.....................................................................83 2. Anatomia.......................................................................84 3. Diagnóstico e avaliação inicial.......................................84 4. Tratamento....................................................................85 5. Resumo..........................................................................87

Capítulo 12 - Trauma vascular................... 89 Pontos essenciais...............................................................89 1. Introdução.....................................................................89 2. Etiologia.........................................................................89 3. Avaliação inicial.............................................................89 4. Conduta.........................................................................90 5. Lesões vasculares específicas........................................90 6. Resumo..........................................................................93

Capítulo 13 - Trauma de face.................... 95 Pontos essenciais...............................................................95 1. Introdução.....................................................................95 2. Avaliação inicial.............................................................95 3. Exames de imagem........................................................95 4. Principais lesões............................................................96 5. Resumo..........................................................................96

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal...................................... 97 Pontos essenciais...............................................................97 1. Introdução.....................................................................97 2. Limites anatômicos........................................................97 3. Etiologia.........................................................................97 4. Avaliação inicial.............................................................98 5. Condutas.......................................................................98 6. Resumo........................................................................100

CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização......................... 107 Pontos essenciais.............................................................107 1. Introdução...................................................................107 2. Anatomia da pele........................................................107 3. Fases da cicatrização...................................................108 4. Fatores que influenciam a cicatrização........................111 5. Tipos de cicatrização ...................................................111 6. Cicatrizes patológicas..................................................112 7. Cicatrização excessiva..................................................112 8. Fios de suturas.............................................................114 9. Resumo........................................................................115

Capítulo 2 - Enxertos de pele.................. 117 1. Definição......................................................................117 2. Anatomia da pele........................................................117 3. Indicações ...................................................................118 4. Fisiopatologia da integração do enxerto.....................118 5. Classificação dos enxertos...........................................119 6. Cuidados locais que propiciam a integração de um enxerto........................................................................120 7. Resumo........................................................................121

Capítulo 3 - Retalhos.............................. 123 1. Definição......................................................................123 2. Vascularização da pele.................................................123 3. Conceito de angiossomo.............................................123 4. Classificação................................................................124 5. Fisiologia......................................................................124 6. Fenômeno da autonomização.....................................124 7. Planejamento de um retalho.......................................124 8. Causas de perda .........................................................125 9. Retalhos cutâneos.......................................................125 10. Microcirurgia.............................................................128 11. Resumo......................................................................129

Capítulo 4 - Trauma de face.................... 131 1. Introdução...................................................................131 2. Anatomia da face: ossos e músculos...........................131 3. Músculos profundos da mastigação ...........................133 4. Irrigação e inervação...................................................133 5. Avaliação .....................................................................135 6. Lesões de partes moles na face...................................135 7. Diagnóstico de lesões faciais.......................................135

8. Condutas em suturas de locais especiais da face........136 9. Fraturas da face...........................................................138 10. Resumo......................................................................143

ORTOPEDIA Capítulo 1 - Terminologia ortopédica...... 147 1. Conceitos.....................................................................147 2. Resumo........................................................................148

Capítulo 2 - Infecção osteoarticular........ 149 1. Osteomielite................................................................149 2. Artrite séptica..............................................................151 3. Resumo........................................................................153

Capítulo 3 - Ortopedia adulto................. 155 1. Ombro.........................................................................155 2. Punho e mão...............................................................158 3. Síndromes compressivas ............................................159 4. Quadril.........................................................................161 5. Joelho..........................................................................163 6. Hálux valgo..................................................................166 7. Lombalgias e lombociatalgias......................................167 8. Resumo........................................................................169

Capítulo 4 - Medicina esportiva.............. 171 1. Fraturas por estresse...................................................171 2. Tendinopatias..............................................................171 3. Ruptura do tendão calcâneo.......................................172 4. Lesão muscular............................................................172 5. Resumo........................................................................173

Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica............ 175 1. Displasia do desenvolvimento do quadril....................175 2. Doença de Legg-Calvé-Perthes....................................177 3. Epifisiólise....................................................................178 4. Joelho varo e joelho valgo...........................................179 5. Pé torto congênito.......................................................180 6. Escoliose idiopática do adolescente............................181 7. Osteocondrites............................................................182 8. Resumo........................................................................184

Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo...................................................... 187 1. Introdução...................................................................187 2. Osteoporose................................................................187 3. Raquitismo..................................................................188 4. Osteogênese imperfeita..............................................189 5. Resumo........................................................................190

Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais..................................... 191 1. Tumor de Ewing (tumor de células redondas).............191 2. Osteossarcoma............................................................191 3. Condrossarcoma..........................................................192 4. Mieloma múltiplo........................................................192 5. Lesões metastáticas.....................................................192 6. Tumores benignos.......................................................193 7. Resumo........................................................................195

Capítulo 8 - Traumatologia . ................... 197 1. Conceitos gerais..........................................................197 2. Fraturas expostas.........................................................199 3. Síndrome compartimental...........................................200 4. Entorse de tornozelo...................................................200 5. Fraturas e luxações em adultos...................................201 6. Fraturas e luxações em crianças..................................215 7. Resumo........................................................................219

Capítulo 9 - Doenças neuromusculares... 223 1. Paralisia cerebral ........................................................223 2. Mielomeningocele.......................................................224 3. Artrogripose................................................................225 4. Resumo........................................................................226

Casos clínicos......................................... 227

QUESTÕES CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.....241 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação...............................249 Capítulo 3 - Trauma torácico...........................................252 Capítulo 4 - Choque.........................................................261 Capítulo 5 - Trauma abdominal.......................................263 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico..............................282 Capítulo 7 - Trauma raquimedular...................................287 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético........................288 Capítulo 9 - Trauma pediátrico........................................291 Capítulo 10 - Queimaduras..............................................293 Capítulo 11 - Lesões cervicais..........................................301 Capítulo 12 - Trauma vascular.........................................303 Capítulo 13 - Trauma de face...........................................306 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal......308 Capítulo 15 - Trauma na gestante....................................309 Outros temas...................................................................310

CIRURGIA PLÁSTICA

ORTOPEDIA

Capítulo 1 - Cicatrização..................................................313

Capítulo 1 - Terminologia ortopédica..............................407 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular................................407 Capítulo 3 - Ortopedia adulto..........................................409 Capítulo 4 - Medicina esportiva......................................413 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica....................................413 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo..................415 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais...416 Capítulo 8 - Traumatologia..............................................418 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares...........................422 Outros temas...................................................................423

Capítulo 2 - Enxertos de pele...........................................318 Capítulo 3 - Retalhos.......................................................319 Capítulo 4 - Trauma de face.............................................320 Outros temas...................................................................321

ORTOPEDIA Capítulo 1 - Terminologia ortopédica..............................323 Capítulo 2 - Infecção osteoarticular................................323 Capítulo 3 - Ortopedia adulto..........................................325 Capítulo 4 - Medicina esportiva......................................331 Capítulo 5 - Ortopedia pediátrica....................................331 Capítulo 6 - Doenças do metabolismo ósseo..................334 Capítulo 7 - Tumores ósseos e lesões pseudotumorais...336 Capítulo 8 - Traumatologia..............................................337 Capítulo 9 - Doenças neuromusculares...........................343 Outros temas...................................................................343

COMENTÁRIOS CIRURGIA DO TRAUMA Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado.....347 Capítulo 2 - Vias aéreas e ventilação...............................353 Capítulo 3 - Trauma torácico...........................................354 Capítulo 4 - Choque.........................................................361 Capítulo 5 - Trauma abdominal.......................................363 Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico..............................376 Capítulo 7 - Trauma raquimedular...................................380 Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético........................381 Capítulo 9 - Trauma pediátrico........................................382 Capítulo 10 - Queimaduras..............................................384 Capítulo 11 - Lesões cervicais..........................................390 Capítulo 12 - Trauma vascular.........................................391 Capítulo 13 - Trauma de face...........................................393 Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal......395 Capítulo 15 - Trauma na gestante....................................395 Outros temas...................................................................395

CIRURGIA PLÁSTICA Capítulo 1 - Cicatrização..................................................397 Capítulo 2 - Enxertos de pele...........................................402 Capítulo 3 - Retalhos.......................................................403 Capítulo 4 - Trauma de face.............................................404 Outros temas...................................................................405

Referências bibliográficas....................... 424

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 3 CIRURGIA DO TRAUMA

C I R U RDOGTRAUMA IA DO TRAUMA CIRURGIA CAPÍTULO

Pontos essenciais - Triagem no atendimento de múltiplas vítimas; - Avaliação inicial e suas etapas.

1. Introdução O trauma representa a principal causa de mortalidade nas faixas etárias mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morrem por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. Por esses motivos, o trauma é considerado uma “doença”, com a peculiaridade de ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais. Classicamente, a mortalidade no trauma segue um padrão trimodal, conforme proposto por Trunkey em 1982 (Figura 1). O 1º pico responde por 50% dos óbitos e ocorre de segundos a minutos após o trauma, decorrente de lesões graves de difícil tratamento, contra as quais a prevenção primária é a melhor conduta. O 2º pico, nas primeiras horas após o evento traumático, corresponde a 30% dos óbitos e pode ser evitado por meio de um atendimento inicial adequado. Por ﬁm, o 3º pico, de dias a semanas após o evento, decorre de complicações sistêmicas e responde pelos 20% restantes.

Figura 1 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey

Atendimento inicial ao politraumatizado José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento inicial aos doentes politraumatizados, o Colégio Americano de Cirurgiões, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condutas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avançado de Vida no Trauma (Advanced Life Trauma Support – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

2. Triagem e atendimento pré-hospitalar O atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma muitas vezes ocorrerá em situações adversas, em que a equipe de atendimento pode estar exposta a riscos químicos, físicos e até biológicos. O 1º e mais importante princípio do atendimento pré-hospitalar é garantir a segurança da cena antes de iniciar qualquer atendimento. Também são comuns situações de desastres com múltiplas vítimas. Nesses casos, torna-se necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permitirá o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento. Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 2). Os pacientes são então classificados em cores de acordo com a gravidade: verdes (estáveis, podem aguardar atendimento);

CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA amarelos (potencialmente graves, mas sem risco de morte nas próximas 2 horas); vermelhos (graves, com risco de morte nas próximas 2 horas); e pretos (óbito).

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma Durante o exame primário, o socorrista deverá identiﬁcar e tratar as lesões com risco iminente de morte. O ATLS® propõe um atendimento padronizado, cuja sequência segue o método mnemônico do ABCDE do trauma. Assim, instituiu-se esta sequência no atendimento ao politraumatizado: - A: vias aéreas com proteção da coluna cervical (Airway); - B: respiração e ventilação (Breathing); - C: circulação com controle da hemorragia (Circulation); - D: incapacidade, estado neurológico (Disability); - E: exposição com controle do ambiente (Exposure).

Figura 2 - START

Cabe, também, à equipe do pré-hospitalar e de regulação médica determinar as chamadas zonas quente, morna e fria. Zona quente é o epicentro do acidente, e deve-se evitar o excesso de pessoas e recursos nessa região pelo risco de novos eventos adversos. Zona morna é a região segura mais próxima do evento, onde deve ser montado o posto médico avançado para tratamento inicial das vítimas mais graves. A zona fria é uma região mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento. Uma vez estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recursos humanos e estruturais são suﬁcientes para atender a todos os pacientes. Quando o número de vítimas excede a capacidade de atendimento, as vítimas com maiores chances de sobrevivência são atendidas prioritariamente, pois seu atendimento demanda menor gasto de tempo, de equipamentos, de recursos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e considerados mais graves serão atendidos primeiramente. É importante ressaltar que crianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situações de múltiplas vítimas.

3. Avaliação inicial

Na vida prática, essas etapas podem ser realizadas simultaneamente. Entretanto, o socorrista que conduz o atendimento deve ter em mente que a sequência deve ser respeitada. Ou seja, só se passa para o próximo passo (a próxima “letra”) após o anterior ser completamente resolvido. Ao término do atendimento, o doente deverá ser reavaliado.

A - Manutenção das vias aéreas com controle da coluna cervical A permeabilidade das vias aéreas é a 1ª medida do atendimento. Enquanto o simples ato de conseguir falar indica que a via aérea está pérvia, pacientes com respiração ruidosa ou roncos e os inconscientes apresentam maior risco de comprometimento. A presença de corpos estranhos e de fraturas faciais, mandibulares e traqueolaríngeas também pode comprometer a permeabilidade das vias aéreas. A retirada de corpos estranhos e a realização de manobras simples para a estabilização das vias aéreas, como a elevação do queixo (chin lift) e a anteriorização da mandíbula (jaw thrust), devem ser feitas imediatamente, sempre com proteção da coluna cervical (Figura 3). Em alguns casos, essas medidas não são suﬁcientes para garantirem uma via aérea pérvia, e será necessária uma via aérea deﬁnitiva, através de intubação oro ou nasotraqueal ou de cricotireoidostomia.

A avaliação inicial do doente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico no qual as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Dessa maneira, a falta de um diagnóstico deﬁnitivo não impede a indicação do tratamento adequado. Tabela 1 - Etapas - Exame primário e reanimação; - Medidas auxiliares ao exame primário; - Exame secundário e história; - Medidas auxiliares ao exame secundário; - Reavaliação e monitorização contínua; - Cuidados deﬁnitivos.

Figura 3 - Estabilização das vias aéreas: (A) chin lift e (B) jaw trust; no chin lift, deve-se evitar a extensão cervical

C I R U RDOGTRAUMA IA DO TRAUMA CIRURGIA CAPÍTULO

Pontos essenciais - Avaliação inicial; - Lesões com risco imediato à vida; - Outras lesões torácicas.

1. Introdução O trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politraumatizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequadamente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Dessa maneira, é necessária toracotomia em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e ruptura de aorta.

Trauma torácico José Américo Bacchi Hora / Eduardo Bertolli

2. Avaliação inicial A avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas prioridades do ATLS®, sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea permeável não garante uma boa ventilação, e, nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário. Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco imediato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação primária; nas que apresentam risco à vida, mas que podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de vida (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões torácicas

Lesões com risco de vida

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula

1 - Pneumotórax hipertensivo. 2 - Pneumotórax aberto. Exame 3 - Tórax instável. primário 4 - Hemotórax maciço. 5 - Tamponamento cardíaco. 1 - Pneumotórax simples. 2 - Hemotórax. 3 - Contusão pulmonar. Exame 4 - Lesões da árvore traqueobrônquica. secundário 5 - Traumatismo cardíaco contuso. 6 - Ferimento transﬁxante do mediastino. 7 - Ruptura diafragmática. 8 - Ruptura da aorta. 1 - Enﬁsema subcutâneo. 2 - Lesões torácicas por esmagamento. Outras lesões 3 - Fraturas de costela, esterno e escápulas. 4 - Ruptura esofágica por contusão.

CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA A cianose pode ser um sinal tardio, e sua ausência não significa perfusão adequada. Na avaliação circulatória, é importante a monitoração eletrocardiográfica da vítima de traumatismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas à hipóxia e à acidose. O doente pode apresentar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda e ruptura cardíaca. A avaliação neurológica e a exposição seguem as condutas habituais. Entre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tórax em incidência anteroposterior pode fornecer informações importantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico e não devem esperar pela radiografia para confirmação diagnóstica.

3. Lesões com risco imediato de morte A - Pneumotórax hipertensivo Ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão com deslocamento do mediastino para o lado oposto, levando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão contralateral (Figura 2A). O óbito, nesses casos, acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser postergado à espera de conﬁrmação radiológica. O doente queixa-se de dor torácica e de desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. O exame torácico mostra desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado. O tratamento imediato consiste na toracocentese descompressiva, que é realizada com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado, o que transforma o pneumotórax hipertensivo em simples (Figura 2B). O tratamento deﬁnitivo consiste em drenagem torácica “em selo d’água” no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média (Figura 1).

B - Pneumotórax aberto Por deﬁnição, acontece nos casos de ferimento da parede torácica com diâmetro maior que 2/3 do diâmetro da traqueia (Figura 3). Dessa forma, há menor resistência à entrada de ar por esse orifício. A entrada de ar no espaço pleural leva a um colabamento do pulmão e só cessa quando a pressão intrapleural se equilibra com a pressão atmosférica. A ventilação ﬁca prejudicada, com consequente hipóxia e hipercapnia. Ocorrem também diminuição do retorno venoso e hipotensão.

Figura 3 - Pneumotórax aberto

Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidenciando transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda, e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva

Clinicamente, observam-se traumatopneia (saída de ar pelo ferimento torácico), desconforto respiratório e sinais de instabilidade hemodinâmica. O tratamento inicial requer a realização do chamado curativo de 3 pontas, que consiste em um curativo quadrangular ﬁxado em 3 lados, que passa a funcionar como válvula unidirecional, permitindo a saída do ar durante a expiração e colabando na inspiração, impedindo a entrada de ar no espaço pleural. Um erro poderá acontecer se o curativo for ﬁxado nos 4 lados, e, nesse caso, o doente evoluirá com pneumotórax hipertensivo.

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 3 CIRURGIA PLÁSTICA

C I R U RPLÁSTICA GIA PLÁSTICA CIRURGIA CAPÍTULO

Cicatrização José Américo Bacchi Hora / André Oliveira Paggiaro / Eduardo Bertolli / Fábio Del Claro

Pontos essenciais - Anatomia da pele; - Fases da cicatrização; - Tipos de fechamento; - Fatores que inﬂuenciam a cicatrização; - Cicatrizes patológicas; - Fios de sutura.

1. Introdução A agressão a um tecido desencadeia uma cascata de reações celulares e bioquímicas que levam à sua cura, sendo esse processo de reparação tecidual de grande importância para a sobrevivência de todos os seres vivos. Dependendo da lesão, a resolução de uma ferida pode ocorrer pela simples regeneração tecidual até a resolução com a formação de uma cicatriz. A compreensão do conceito de resolução da ferida é fundamental para qualquer proﬁssional de saúde que pretenda tratar pacientes com ferimentos agudos ou crônicos. A profundidade e a amplitude da lesão cutânea determinarão a intensidade da resposta que será necessária para que a ferida se resolva, culminando ou não com a formação de uma cicatriz. Em queimaduras de 1º grau, por exemplo, são destruídas apenas algumas células da camada epidérmica, sem danos à camada dérmica. Nesse tipo de situação, bastam simples proliferação e migração de queratinócitos da membrana basal para a cura (regeneração). Em contrapartida, em danos mais profundos envolvendo os componentes dérmicos, a restauração dependerá não apenas do processo de regeneração epitelial, mas também da reorganização da derme e da contração do leito da ferida. Nesse processo,

será criada uma nova estrutura (a cicatriz), cujas características finais, principalmente estéticas, nem sempre são previsíveis, dependendo de fatores como quantidade e profundidade do tecido lesado, localização, grau de pigmentação cutânea e tratamento da ferida. A cicatrização caracteriza-se por uma série complexa de fenômenos celulares e bioquímicos desencadeados a partir de uma lesão na pele. Esses processos são inter-relacionados e muitas vezes ocorrem em paralelo, mantendo-se durante meses, mesmo após a integridade cutânea estar restabelecida. Entretanto, para fins descritivos, a cicatrização é dividida em fases: a fase de hemostasia e inflamação, a fase proliferativa e a de remodelação.

2. Anatomia da pele A pele é constituída por uma porção epitelial de origem ectodérmica – a epiderme – e uma porção conjuntiva de origem mesodérmica – a derme – unidas pela membrana basal (CMB) ou pela junção dermoepidérmica (Figura 1). A epiderme é constituída por melanócitos, células de Langerhans e queratinócitos. Os melanócitos estão localizados na transição dermoepidérmica e produzem a melanina, com função protetora contra os raios ultravioleta. As células de Langerhans são responsáveis por funções imunológicas da pele. Os queratinócitos são as células mais numerosas da epiderme e formam um epitélio multiestratiﬁcado pavimentoso que se renova constantemente a cada 20 ou 30 dias. Os queratinócitos, com potencial proliferativo, estão distribuídos na camada basal e multiplicam-se, permitindo a renovação ﬁsiológica do epitélio e a reepitelização de áreas cruentas.

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CIRURGIA PLÁSTICA CIRURGIA PLÁSTICA

Figura 1 - Anatomia normal da pele

A derme é composta por tecido conjuntivo e, como tal, caracteriza-se morfologicamente por apresentar diversos tipos de células, separadas pelo material extracelular sintetizado por elas, a chamada matriz extracelular. Histologicamente, são descritas 2 camadas dérmicas de limites pouco distintos: a derme papilar, superﬁcial, e a derme reticular, mais profunda. A camada papilar está logo abaixo da epiderme, é delgada e constituída por tecido conjuntivo frouxo e ﬁbroblastos. A camada reticular é mais espessa, constituída por tecido conjuntivo denso e apresenta menos células. Além dos vasos sanguíneos, dos vasos linfáticos e dos nervos, também são encontradas na derme estruturas como pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas que, junto com os vasos sanguíneos e o tecido adiposo, participam da regulação térmica do corpo humano.

em trombina e a formação de rede de fibrina (coágulo), que auxilia na agregação plaquetária. A associação entre plaquetas e fibrina é clinicamente chamada de trombo. A formação do trombo, somada à contração do vaso lesado, promove a interrupção do sangramento, ou seja, a hemostasia. As plaquetas, além de sua função hemostática, atuam também como moduladoras da reparação tecidual. Elas são as primeiras células a entrar na ferida e liberam algumas citocinas (como PDGF e TGF) que estimulam a proliferação e a chegada de outras células (mastócitos, neutrófilos etc.) à ferida. Obtida a hemostasia, fatores locais como a histamina, bradicinina e serotonina propiciam vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e extravasamento de conteúdo plasmático. Estes são clinicamente traduzidos por eritema e edema. Além disso, esses mediadores são quimiotáticos para células inflamatórias, desencadeando, portanto, a fase de inflamação.

3. Fases da cicatrização Após uma lesão, identificam-se 3 fases consecutivas. Na 1ª (inflamatória), há vasodilatação e diminuição do fluxo sanguíneo com marginação e migração de leucócitos através da parede vascular. Essa sequência independe do tecido agredido e sua intensidade relaciona-se com o tipo e o grau da agressão. O resultado local é a formação de exsudato (tumor), calor, rubor e dor, clinicamente. Na 2ª fase (fibroplasia), há afluxo de fibroblastos, que se multiplicam e sintetizam substâncias, além de proliferação endotelial, constituindo o tecido de granulação. A conjunção da remodelação do colágeno e da contração da ferida define a última fase (maturação). Deve-se ressaltar que são processos dinâmicos, que se sobrepõem.

A - Fase de hemostasia e inﬂamação A hemostasia é um evento que precede a inﬂamação e se inicia pela exposição do subendotélio dos vasos lesados, de forma que o colágeno ative a agregação plaquetária e a via intrínseca da cascata de coagulação. O contato das proteínas plasmáticas com a matriz extracelular leva à ativação da cascata de coagulação, que em última instância provoca a polimerização da protrombina

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Figura 2 - Fases da cicatrização e principais elementos envolvidos

Essa migração celular para a ferida é feita algumas vezes de forma concomitante pelos diferentes tipos celulares, mas geralmente se respeita a seguinte sequência: primeiramente os neutrófilos, seguidos pelos macrófagos juntamente com os linfócitos. Os neutrófilos são as primeiras células do sistema imune a entrarem na ferida, atraídos pelos fatores quimiotáticos do local. O pico de infiltração de neutrófilos ocorre nas primeiras 24 horas, e as células desempenham as seguintes funções: amplificar a resposta inflamatória; auxiliar no controle da infecção por intermédio da fagocitose de bactérias e da produção de substâncias bactericidas; e auxiliar no debridamento dos tecidos desvitalizados por meio da produção de elastases e colagenases. Os macrófagos são considerados o principal tipo celular na reparação tecidual, pois são responsáveis pela produção de fatores de crescimento e mediação da transição da fase

C I R U RPLÁSTICA GIA PLÁSTICA CIRURGIA CAPÍTULO

Enxertos de pele André Oliveira Paggiaro / Fábio Del Claro

1. Deﬁnição Enxerto de pele é a transferência de um seguimento de derme e epiderme de uma determinada região (área doadora) para outra (área receptora), sem conexão vascular. Para que isso seja possível, devemos ter, na área receptora, a presença de um tecido que seja capaz de nutrir aquela pele que vai chegar. A este, damos o nome de tecido de granulação. O tecido de granulação é aquele tecido vermelho-vivo presente em muitos ferimentos. Ele que fornecerá todos os nutrientes necessários para que o enxerto consiga se integrar.

2. Anatomia da pele Atenção: A pele é constituída apenas por epiderme e derme. O subcutâneo não faz parte da pele.

A - Embriologia Pele: 2 camadas morfologicamente diferentes que derivam de 2 camadas germinativas distintas: o ectoderma e o mesoderma. A camada superﬁcial ou epiderme é um tecido epitelial especializado derivado do ectoderma. A camada mais profunda e espessa, ou derma, é composta por tecido conjuntivo denso, de arranjo irregular, derivado do mesoderma subjacente ao ectoderma.

Figura 1 - Anatomia da pele

B - Composição da epiderme É formada por 4 diferentes tipos de células: - Queratinócitos (as mais comuns): • Origem: ectoderma; • Principais células da camada epitelial, produzindo a camada queratinizada externa do corpo humano. Enquanto migram para a superfície, carregam a melanina produzida pelos melanócitos; • As células recebem nomes diferentes enquanto se movem para a superfície e modiﬁcam sua estrutura: camada basal (origem dos queratinócitos), camada espinhosa, camada granulosa e camada queratinizada. - Melanócitos (2ª em frequência): • Origem: crista neural; • Função principal: produzir pigmento (melanina), que é transferido aos queratinócitos.

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CIRURGIA PLÁSTICA CIRURGIA PLÁSTICA • Estas células são encontradas fortemente aderidas à camada basal da epiderme, assim como nos folículos pilosos, na retina, no trato uveal e as leptomeninges. A quantidade de pigmento existente na pele depende da atividade dessas células, pois não há diferença de números celulares entre as raças. A luz solar estimula sua produção, assim como os hormônios (estimulador de melanócitos, ACTH, estrogênio, progesterona). Atenção: Muitos exames perguntam a localização dessas células na pele. Portanto, lembrar que os melanócitos estão na epiderme, em sua camada mais basal.

- Células de Langerhans (3ª em frequência): • Origem: células mesenquimais, provavelmente de medula óssea, dispostas no meio da epiderme. Apresentam função imunológica, possuem antígenos de superfície e receptores de membrana e participam nas reações existentes aos aloenxertos. - Células de Merkel (menos frequentes): • Encontradas nas bases das papilas dérmicas, na face volar dos dedos, nos leitos ungueais e na genitália, exercendo função especializada no tato.

C - Composição da derme - Dividida em 2 camadas: papilar (mais superﬁcial) e reticular (mais profunda). Os ﬁbroblastos são as principais células presentes na derme e são os responsáveis pela produção de colágeno que constituem a matriz extracelular, que na pele é constituída principalmente por colágeno tipos I e III; - Oitenta por cento: colágeno tipo I – forma a rede reticular na porção profunda; - Quinze por cento: colágeno tipo III – na região da membrana basal e serve para ancorar a epiderme à derme (derme papilar) – ancorada entre as papilas da epiderme. Atenção: Existem 13 tipos diferentes de colágenos no nosso organismo. Alguns são exclusivos de determinados tecidos como, por exemplo, o tipo II presente apenas nas cartilagens. Para que o colágeno seja sintetizado, determinadas substâncias são essenciais como a vitamina C (ácido ascórbico). Por isso, doenças como o escorbuto (falta de vitamina C) são tão prejudiciais ao processo de cicatrização.

a) Derme papilar Delgada de fibras colágenas finas, fibras elásticas, fibroblastos e substância fundamental, formando as papilas dérmicas que se amoldam aos cones epiteliais da epiderme. Nutre a epiderme. Recebe este nome porque sua forma lembra a de várias papilas.

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b) Derme reticular Mais espessa, composta por feixes colágenos dispostos paralelamente à epiderme. Mais acelular.

D - Anexos cutâneos a) Glândulas sudoríparas Glândulas tubulares, que desembocam na superfície por meio da epiderme. Atuam na termorregulação. b) Glândulas sebáceas - Presentes em toda a pele, à exceção das regiões palmar e plantar; - Desembocam no folículo pilossebáceo, proteção da pele por camada lipídica. c) Pelos Estruturas ﬁliformes, constituídas por células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos. Atuam na proteção das narinas, do conduto auditivo, dos olhos e do couro cabeludo. d) Unhas Lâminas queratinizadas que recobrem a última falange dos dedos.

3. Indicações - Cobertura de feridas agudas (queimaduras, trauma) ou crônicas (úlceras varicosas, diabéticas); - Escassez de tecidos adjacentes para a cobertura de lesão; - Incerteza quanto à erradicação completa do tumor, devendo-se evitar reconstruções mais complexas; - Fechamento de áreas doadoras de retalhos; - Situações de alto risco para complicações, morbidade ou mortalidade inviabilizando reconstruções complexas (exemplo: paciente com doenças de base ou instabilidade hemodinâmica que indicam pouco tempo cirúrgico).

4. Fisiopatologia da integração do enxerto Denominamos integração todo o processo pelo qual a pele irá se ﬁxar na nova área receptora. A integração de um enxerto de pele pode ser dividida em 3 fases: embebição, inosculação e revascularização.

A - Fases a) Embebição Ocorre, em geral, nos primeiros 2 a 3 dias. A sobrevivência do enxerto nesta fase inicial depende da embebição plasmática. A embebição serosa, inicialmente, forma uma camada de ﬁbrina no leito receptor. A absorção de nutrientes ocorre por ação da capilaridade.

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 3 ORTOPEDIA

O RTOPEDIA ORTOPEDIA CAPÍTULO

1. Osteomielite É um processo infeccioso que acomete os ossos, geralmente causado por bactérias. Raramente ocorre por fungos, com exceção de indivíduos imunossuprimidos. Os mecanismos de infecção podem ser: - Infecção direta causada por ferimento penetrante, fratura exposta ou cirurgia; - Continuidade de foco infeccioso adjacente; - Via hematogênica. A osteomielite hematogênica é muito mais comum entre crianças e pode ser decorrente de uma infecção como impetigo, otite média, faringite ou pneumonia. A placa de crescimento constitui uma barreira natural. O fluxo sanguíneo, ao atingir os ramos terminais das artérias metafisárias, sofre redução da velocidade e turbilhonamento, que propicia condição favorável para a bactéria se alojar nessa região (Figura 1). Desse modo, a epífise geralmente é poupada, e a infecção pode progredir para a cavidade medular através do córtex metafisário, elevando o periósteo e formando um abscesso subperiosteal.

Figura 1 - Região metaﬁsária: os ramos terminais das artérias formam alças na altura da placa de crescimento e entram nos sinu-

Infecção osteoarticular Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge

soides venosos, provocando um ﬂuxo lento e turbulento, que facilita a instalação de bactérias

A liberação de citocinas e interleucinas, pelo processo inﬂamatório associado à trombose dos vasos terminais, pode causar necrose e osteólise dentro de 12 a 24 horas após o início da infecção. Porém, a manifestação radiológica só é visível de 10 a 14 dias após o início da doença, com áreas de radiotransparência e reação periosteal. A osteomielite hematogênica pode ser classiﬁcada em aguda, subaguda e crônica.

A - Osteomielite hematogênica aguda a) Introdução É diagnosticada até 2 semanas do início dos sintomas. O agente mais comum em todas as faixas etárias é o Staphylococcus aureus. Em crianças com menos de 1 ano são comuns também Streptococcus do grupo B e organismos entéricos como E. coli, que devem ser inclusos no tratamento inicial enquanto se aguardam resultados de exames. Deve-se considerar infecção por Salmonella em anemia falciforme. Acomete mais o sexo masculino, com distribuição bimodal: menores de 2 anos e dos 5 aos 12 anos. Geralmente, é uma lesão única (monostótica) que acomete os membros inferiores em 90% dos casos. Os locais mais comuns, em ordem de frequência, são tíbia proximal, fêmur proximal, úmero, rádio e pelve. Em prematuros é comum osteomielite multifocal, devido à imaturidade do sistema imunológico e à necessidade frequente de cateteres intravenosos. É difícil identiﬁcar osteomielite nesses pacientes, por não verbalizarem nem deambularem. b) Quadro clínico O quadro clínico varia de acordo com a localização, mas geralmente estão presentes febre alta, astenia e dor locali-

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ORTOPEDIA ORTOPEDIA zada. Edema depende da proximidade do osso com a pele. Em localizações mais próximas a articulações pode ocorrer limitação da amplitude de movimento, porém não tão restrita quanto se fosse uma artrite séptica. A criança chega mancando, evitando usar o membro afetado. Ênfase deve ser dada ao pobre quadro clínico entre recém-nascidos e lactentes, com manifestações clínicas tênues ou mesmo inexistentes. c) Diagnóstico O diagnóstico é feito por meio de história, exame físico, exames laboratoriais e imagens radiográficas. Os exames de rotina são: hemograma, VHS, PCR, hemocultura e punção aspirativa da área afetada. Pode haver leucocitose ou leucopenia, aumento da VHS e PCR. A hemocultura é positiva somente em 50% dos casos. Associada à punção aspirativa do osso ou abscesso, ajuda a identificar o agente em 70% dos casos. Se a punção for positiva, a drenagem cirúrgica deverá ser realizada de imediato. Os exames radiográficos podem ser normais na fase inicial ou mostrar um edema nas partes moles. As alterações se tornam evidentes entre 10 e 14 dias, com elevação do periósteo e áreas radioluscentes com esclerose ao redor, devido à formação óssea reativa na metáfise (Figura 2).

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Figura 3 - Hipercaptação no fêmur distal direito

A Ressonância Magnética (RM) é o exame de imagem mais sensível e especíﬁco para o diagnóstico de osteomielite e deve ser considerado apenas em casos em que o diagnóstico não pode ser feito pelos métodos usuais, devido ao seu alto custo (Figura 4).

Figura 2 - Áreas radiotransparentes na região metaﬁsária (setas azuis) e levantamento do periósteo (seta amarela).

Figura 4 - RM ponderada em T2 que evidencia sinais consistentes com osteomielite aguda na porção distal do fêmur (seta azul); o paciente apresentava radiograﬁa normal

Outros exames complementares podem ser úteis quando há dúvida diagnóstica. A cintilograﬁa com tecnécio tem boa sensibilidade e especiﬁcidade para osteomielite aguda (Figura 3).

O diagnóstico diferencial deve ser feito com artrite séptica, celulite, infarto ósseo, fratura e neoplasia, inclusive tumor de Ewing, devido à sua característica de invasão de partes moles e reação periosteal.

O RTOPEDIA ORTOPEDIA CAPÍTULO

Ortopedia adulto Márcia Angéllica Delbon Atiê Jorge

1. Ombro O ombro é a articulação de maior amplitude de movimento no corpo humano, por isso é uma das mais vulneráveis a lesões. As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser divididas basicamente em 2 grandes grupos: as que estão ligadas à dor e à limitação da mobilidade e as relacionadas com a instabilidade.

A - Síndrome do impacto A síndrome do impacto representa um amplo espectro de distúrbios, que variam desde uma bursite subacromial até uma tendinite do manguito, podendo levar a uma ruptura parcial ou completa. Os músculos que fazem parte do manguito rotador são: supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular (Figura 1). O tendão supraespinal se insere no tubérculo maior do úmero, junto com o infraespinal e o redondo menor. O subescapular se insere no tubérculo menor. O tendão mais acometido é o supraespinal, que é responsável pela elevação do membro. Quando a elevação ocorre, provoca impacto do tubérculo maior do úmero contra o acrômio (Figura 2).

Figura 1 - Músculos do manguito rotador e anatomia pertinente

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ORTOPEDIA ORTOPEDIA - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy: o membro superior é colocado em 90° de elevação com o cotovelo ﬂetido a 90°. Rapidamente, o examinador roda internamente o membro superior, provocando impacto do tubérculo maior contra o ligamento coracoacromial e do tubérculo menor contra o processo coracoide (Figura 5).

Figura 2 - Impacto entre o tubérculo maior e o acrômio que leva à inﬂamação da bursa subacromial

Consequentemente, a lesão do manguito rotador ocorre pelo impacto da porção tendinosa do supraespinal e de outros tendões contra o arco coracoacromial. O tendão que sofre o impacto se degenera e pode romper. O paciente queixa-se de dor noturna, dor referida na face lateral do braço e dor que piora à elevação. A tendinite do supraespinal também pode ser causada por um processo degenerativo primário e por depósitos de cálcio, patologia conhecida como tendinite calcária. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar a síndrome do impacto são: - Teste de Neer: o membro superior é elevado rápida e passivamente no plano da escápula pelo examinador (Figura 3). O teste é positivo se o paciente apresenta dor, causada pelo impacto do tubérculo maior contra o acrômio;

Figura 5 - Teste de impacto de Hawkins-Kennedy

B - Lesão do manguito rotador Trata-se da ruptura parcial ou total de 1 ou mais tendões do manguito rotador, sendo o supraespinal o mais acometido. Pode ser pós-traumático ou consequente à síndrome do impacto. Os testes clínicos mais utilizados para avaliar quais músculos do manguito rotador estão acometidos são: - Teste de Jobe: avalia o tendão supraespinal. O paciente realiza elevação ativa contrarresistência oposta pelo examinador, com o membro em rotação interna (Figura 6). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade de elevar o membro, indicando tendinite ou até ruptura completa;

Figura 3 - Teste de Neer

- Teste do impacto de Yocum: o paciente, com a mão no ombro oposto, eleva ativamente o cotovelo (Figura 4). O teste é positivo se há dor provocada pelo impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial (borda anteroinferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracoide); Figura 6 - Teste de Jobe

Figura 4 - Teste de impacto de Yocum

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- Teste de Patte: avalia o tendão infraespinal, responsável pela rotação externa. O membro é posicionado em abdução de 90° e o cotovelo a 90°, e o paciente realiza rotação externa do membro contrarresistência oposta pelo examinador (Figura 7). Pode apresentar desde dor, acompanhada ou não de diminuição de força, até incapacidade para realizar a rotação externa, indicando de tendinite a ruptura completa;

volume 3

CASOS CLÍNICOS

CIRURGIA DO TRAUMA 2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

Um homem de 42 anos é vítima de atropelamento por automóvel. Segundo informações da equipe de paramédicos, o paciente estava sob o veículo na cena do acidente. Deu entrada no serviço de emergência com escala de Glasgow = 12. Após avaliação e estabilização do ABCD, durante a manobra do log roll o dorso do paciente é inspecionado conforme a Figura a seguir:

va outras lesões. Avaliado por equipe multidisciplinar, foi submetido a tratamento primário das lesões do membro (vide Figuras). Durante a operação, que durou 6 horas, evoluiu com hipotensão arterial e piora das funções respiratória e renal. O quadro clínico agravou-se nas 48 horas seguintes.

CASOS CLÍNICOS

a) Qual é a sua hipótese diagnóstica?

b) Que exame você pediria para esclarecer sua hipótese?

c) Qual é a conduta a ser adotada?

a) Cite 3 consequências secundárias ao trauma, que motivaram a piora clínica no pós-operatório.

2012 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Um homem de 40 anos, obeso mórbido, sofreu traumatismo no braço esquerdo enquanto transitava com o mesmo para fora da janela do automóvel. Não apresenta-

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d) Nesse tipo de situação, é necessário realizar escarotomias para a liberação da caixa torácica. Devem ser realizadas 2 incisões bilaterais na linha axilar anterior para a liberação torácica, e, caso não sejam suficientes, podem ser interligadas por uma incisão horizontal na margem do gradeado costal como um grande “H” para a liberação abdominal.

4 - Betaterapia: trata-se de uma técnica de radioterapia mais fraca, utilizada no pós-operatório da excisão da lesão. Diminui a chance de recidiva e é utilizada logo no 1º dia pós-operatório. Em geral, a associação desses 4 tratamentos costuma gerar os melhores resultados, com redução da chance de recidiva. c) A chance de recidiva dos queloides é extremamente alta, principalmente quando não se usam sessões de betaterapia no pós-operatório imediato. Em relação às margens cirúrgicas, os queloides não são neoplasias e não necessitam de margens cirúrgicas. Na realidade, deve-se optar pela ressecção intralesional do queloide, pois se imagina que a retirada de toda a cicatriz estimularia os fibroblastos ao redor da lesão a produzir a recidiva local.

Caso 8

a) Trata-se de uma cicatriz queloidiana. Esse tipo de lesão é mais comum em pacientes negros e orientais, com fatores genéticos envolvidos. Desenvolve-se meses após um trauma cutâneo e não costuma respeitar os limites da lesão, com crescimento progressivo e aspecto de tumoração, além de ser pruriginosa e dolorosa. Costuma ocorrer por um desbalanço entre a síntese e a degradação do colágeno na fase de remodelação da cicatrização.

a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado.

b) O tratamento é extremamente difícil, pois as lesões costumam recidivar com grande frequência, mesmo após a excisão da lesão. Todos os tratamentos existentes não são completamente satisfatórios, por isso é a associação de terapêuticas a melhor alternativa para sua regressão. Dentre as opções terapêuticas, podemos citar: 1 - Compressão da lesão com placas de silicone e malhas compressivas: especula-se que a compressão do tumor gera hipóxia tecidual e morte dos fibroblastos. Com isso, há redução da produção de colágeno e amolecimento da lesão. 2 - Injeção de corticoides intralesionais: a ação do corticoide inibe a produção de colágeno pelos fibroblastos locais. Desse modo, as sessões de corticoide geram amolecimento da lesão e redução dos sintomas locais. 3 - Excisão: a ressecção tumoral costuma fazer parte do tratamento para redução local. É importante a excisão da lesão com o uso da técnica cirúrgica mais atraumática possível, que deve ser ressecada com incisão intralesional, pois se imagina que, ao retirar completamente a cicatriz, seriam estimulados fibroblastos ao redor, formando um novo queloide.

b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar um debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou por meio do óstio localizado ao nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo

CIRURGIA PLÁSTICA Caso 7

CASOS CLÍNICOS

No caso, 4mL x superfície corpórea queimada x peso 4 x 27 (4,5 face + 4,5 antebraços + 18 tórax e abdome) x 80 8.640mL. Esse volume deverá ser infundido nas primeiras 24 horas após o trauma; metade deve ser infundida nas primeiras 8 horas (540mL/h), e a outra metade, nas 16 horas seguintes (270mL/h). O melhor parâmetro para avaliar se a reposição está sendo adequada é a diurese que, no adulto, deve ser de, pelo menos, 0,5mL/kg/h.

237

volume 3

QUESTÕES

CIRURGIA DO TRAUMA

Atendimento inicial ao politraumatizado 2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Com relação ao trauma cranioencefálico (TCE), é correto afirmar que: a) no TCE, a lesão axonal difusa ocorre preferencialmente nos traumas de cabeça fixa b) na lesão axonal difusa, o tronco cerebral é o local mais afetado c) a escala de coma de Glasgow baseia-se na abertura ocular, na resposta verbal e na resposta motora d) pacientes com pontuação elevada na escala de coma de Glasgow têm pior prognóstico e) o uso de corticoide é muito importante no TCE grave Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 2. As mortes por trauma ocorrem em reconhecidos momentos após a lesão. Com relação a estes picos de mortalidade assinale a alternativa correta: a) a morte que ocorre segundos ou minutos após o trauma é causada por hemorragia e embolia pulmonar b) o pico de mortalidade que ocorre algumas horas após o trauma acontece por traumatismo do tronco cerebral e medula c) o 3º pico de mortalidade representa as mortes que ocorrem 24 horas após o trauma e provocados por traumatismo da aorta e do coração d) as mortes precoces podem ser reduzidas com programas de prevenção e controle dos traumas e aprimoramento do sistema de atendimento e) os sistemas de trauma com cuidados agudos têm maior impacto na mortalidade tardia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Com relação aos índices de trauma, o escore de trauma revisado (Revised Trauma Score – RTS) calculado na admissão do doente, utiliza como parâmetros:

a) escala de coma de Glasgow, frequência cardíaca e pressão arterial média b) pressão arterial, frequência cardíaca e idade do doente (menor ou maior ou igual a 54 anos) c) mecanismo de trauma (penetrante ou fechado), idade do doente (menor ou maior ou igual a 54 anos) e índice de gravidade da lesão (ISS) d) frequência respiratória, pressão arterial sistólica e escala de coma de Glasgow Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um homem de 46 anos, politraumatizado devido a atropelamento, apresenta vias aéreas pérvias; MV diminuído à direita com som claro pulmonar à percussão; PA = 110x70mmHg, FC = 84bpm; Glasgow = 15. Abdome doloroso à palpação difusa com defesa e descompressão brusca dolorosa difusamente. A tomografia de abdome para avaliação de lesão de fígado ou baço: a) deve ser realizada após a reposição volêmica b) deve ser realizada após a drenagem de tórax c) deve ser realizada após a realização do FAST (ultrassonografia na sala de emergência) d) deve ser realizada antes da radiografia de tórax e) não está indicada Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

CIRURGIA DO TRAUMA

2012 SANTA CASA SP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Um homem de 23 anos, vítima de acidente de motocicleta, chega ao pronto-socorro de um hospital com todos os recursos para o atendimento, com colar cervical e prancha longa. Está com intubação orotraqueal sob ventilação mecânica. Pulmões com MV abolido à direita e timpanismo à percussão. PA = 130x70mmHg; FC = 90bpm. Boa perfusão periférica. Apresenta sinais clínicos de fratura de bacia. Recebe avaliação e tratamento iniciais adequados e efetivos, e então o médico assistente indica tomografia de crânio, tórax e abdome. Qual dos procedimentos a seguir deverá ser realizado na sala de emergência após o paciente retornar da tomografia? a) passar sondas nasogástrica e vesical

241

CIRURGIA PLÁSTICA

2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA A 458. A cicatrização de feridas ocorre em 3 fases. Assinale a alternativa incorreta em relação ação a esse processo: a) as 3 fases da cicatrização o de feridas são inflamação, proliferação e maturação b) a fase inflamatória se caracteriza por maior permeabilidade vascular, migração de células para a ferida e secreção de citocinas e fatores de crescimento c) a fase proliferativa caracteriza-se pela formação de tecido de granulação d) a fase de maturação caracteriza-se pela contração da cicatriz e perda de edema e) o tecido de granulação é característico da fase de maturação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA 459. O fator que não está associado à má evolução da cicatrização das feridas operatórias é: a) tabagismo crônico b) doença arteriosclerótica sistêmica c) presença de diabetes mellitus, qualquer que seja o seu nível de controle d) estase venosa no sítio operatório e) neuropatia instalada no sítio operado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 460. Em estados hipercatabólicos, a cicatrização mais lenta de feridas e a depressão imune são consequência direta de desequilíbrios nutricionais, contribuindo sobremaneira para permanência hospitalar mais longa e aumento dos índices de mortalidade. Nesse caso particular, os hormônios têm relevante papel e, quanto à degradação da proteína muscular, à síntese de proteína muscular e à utilização da glicose, a insulina promove: a) diminuição, aumento e aumento

b) aumento, diminuição e aumento c) diminuição, aumento e diminuição d) aumento, diminuição e diminuição Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 461. Numa noite escura, ao caminhar pela calçada de avenida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tropeçou ao fugir de assaltantes e caiu em vala de águas turvas, machucando-se bastante no ombro esquerdo e nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas e, ao mesmo tempo, foi-lhe explicado que as 2 regiões são propensas a desenvolver queloides. Em relação a estas cicatrizes, verifica-se que: a) têm predisposição genética autossômica recessiva em indivíduos de raça negra b) costumam se estender profundamente no tecido celular subcutâneo adjacente c) há aumento da produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos d) tendem a regredir de modo espontâneo se não houver tração tecidual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 462. O processo de cicatrização de feridas se desenvolve em 3 fases distintas, denominadas inflamatória (reativa), proliferativa (reparadora) e maturacional (remodelativa). Mediadores químicos de naturezas variadas, como as citocinas, estão ativamente envolvidos. De ação pró-inflamatória, e produzida por diversas células, como os macrófagos, a interleucina 6 (IL-6) tem as seguintes atividades biológicas: a) proliferação de fibroblastos e síntese de proteínas hepáticas de fase aguda b) marginalização de leucócitos polimorfonucleares e síntese de colágeno c) maturação de queratinócitos e quimiotaxia de fibroblastos d) estimulação da colagenase e ativação de macrófagos

QUESTÕES

Cicatrização ão

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

313

ORTOPEDIA

2008 HNMD 527. A perda permanente de relação articular, caracterizada por edema, dor, deformidade e resistência elástica, com prejuízo da função articular, é a definição de: a) artrodese b) fratura c) entorse d) luxação e) pseudoartrose Tenho domínio do assunto

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Infecção osteoarticular 2013 SANTA CASA DE BH 528. Uma criança de 2 anos é internada por apresentar quadro de febre, irritabilidade, prostração e choro intenso a mínina manipulação da região coxofemoral direita. O hemograma mostrou leucocitose com desvio para a esquerda. O paciente tem passado de varicela há 10 dias. A hipótese diagnóstica mais provável seria: a) artrite séptica b) artrite reativa c) artrite reumatoide d) doença reumática Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 529. O micro-organismo que com mais frequência causa a osteomielite aguda hematogênica é conhecido como: a) Streptococcus pneumoniae b) Proteus mirabilis c) Pseudomonas aeruginosa d) Staphylococcus aureus e) Escherichia coli Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPE ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 530. O sistema esquelético alberga até 35% dos casos de tuberculose extrapulmonar. Qual o sítio esquelético onde mais frequentemente ocorre tuberculose? a) joelho b) coluna vertebral c) osso ilíaco d) omoplata Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 UFG 531. Na osteomielite hematogênica aguda dos ossos longos em crianças, o tratamento de escolha é o seguinte: a) anti-inflamatórios não esteroidais e aguardar ambulatorialmente o resultado dos exames b) ressonância magnética da região, administrar antibióticos via oral, ambulatorialmente, e observar a evolução c) internação hospitalar imediata, tratamento cirúrgico e antibioticoterapia venosa d) medicação oral e permissão de carga precoce no membro afetado para evitar fraturas patológicas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2011 CERMAM 532. Qual o agente etiológico encontrado na infecção por osteomielite na faixa etária de zero a 28 dias de vida? a) Pseudomonas b) Klebsiella c) Staphylococcus aureus d) adenovírus e) Chlamydia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

Terminologia ortopédica

2010 UNICAMP CLÍNICA MÉDICA 533. Uma mulher de 35 anos, usuária de drogas injetáveis, tem febre há 5 dias, acompanhada de dor lombar que não responde a analgésicos. Refere ainda fraqueza e parestesia na perna esquerda há 1 dia. Ao exame físico, apresenta Tax = 38,2°C, FC = 88bpm e PA = 110x68mmHg. Há rigidez à palpação da região lombar no nível de L3-L4. Ao exame neurológico, há redução de força (3+/5+) e sensibilidade

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volume 3

COMENTÁRIOS

CIRURGIA DO TRAUMA CIRURGIA DO TRAUMA Questão 7. São 5 lesões que ameaçam a vida e devem ser diagnosticadas e tratadas na avaliação inicial: (1) obstrução de vias aéreas, (2) pneumotórax hipertensivo, (3) hemotórax maciço, (4) pneumotórax aberto e (5) tamponamento cardíaco. Gabarito = D Questão 8. O tratamento prestado durante o atendimento a múltiplas vítimas segue as mesmas prioridades preconizadas pelo ATLS®, seguindo o ABCDE do trauma. A definição de múltiplas vítimas ou vítimas em massa não leva em conta a capacidade de pessoal e material destinados ao atendimento, sendo uma denominação baseada apenas em critérios numéricos. Logo, os itens II e III estão incorretos. Gabarito = C

Abertura ocu- Ao estímulo verbal lar (O) Ao estímulo doloroso

4 3

Abertura ocular (O)

Sem resposta

Obedece a comandos

Localiza dor

Melhor respos- Flexão normal (retirada) ta motora (M) Flexão anormal (decorticação)

4 3

Melhor resposta motora (M)

Espontânea

A estímulo verbal

A estímulo doloroso

Sem resposta

Obedece a comandos

Localiza dor

Flexão normal (retirada)

Flexão anormal (decorticação)

Extensão (descerebração)

Sem resposta (flacidez)

Orientado

Confuso

Palavras inapropriadas

Sons incompreensíveis

Sem resposta

Melhor resposPalavras inapropriadas ta verbal (V) Sons incompreensíveis Sem resposta

3 2 1

Logo, 3 + 5 + 4 = 12. Gabarito = B Questão 10. Trata-se de paciente instável hemodinamicamente com trauma pélvico já diagnosticado. Nesse caso, é preciso definir se, além do sangramento na bacia, também existe sangramento intra-abdominal. No paciente instável, isso pode ser obtido através do lavado peritoneal diagnóstico ou FAST. Na presença de hemoperitônio, indica-se a laparotomia exploradora. Caso contrário, procede-se com o tratamento do trauma pélvico. Gabarito = B Questão 11. A colisão traseira associa-se ao mecanismo de lesão cervical pelo efeito “chicote”, de modo que a avaliação raquimedular desses pacientes deve ser minuciosa. Não existe uma categoria III de politrauma. Pacientes com fratura de bacia podem ter outros focos de sangramento como lesões intra-abdominais e/ou fraturas de ossos longos, que devem ser investigadas e tratadas. No trauma cranioencefálico grave, a via preferencial de sondagem é a orogástrica. Acidentes com vítimas fatais normalmente apresentam

348

Questão 12. A alternativa “a” está incorreta, pois o traumatismo penetrante é o mais comum. A alternativa “b” está incorreta, pois em ruptura intraperitoneal de bexiga, a lesão ocorre na região da cúpula vesical. A alternativa “c” está incorreta, pois o tratamento nos ferimentos penetrantes é a exploração cirúrgica imediata, com identificação dos ureteres e sutura da parede vesical. A alternativa “e” está incorreta, pois o exame ideal associado à história e exame físico é a uretrocistografia. Gabarito = D Questão 13. Pela escala de coma de Glasgow:

Questão 9. Pela escala de coma de Glasgow: Espontâneo

grande energia cinética envolvida e as outras vítimas inspiram cuidados e avaliação rigorosa pelo risco de lesões. Gabarito = B

Melhor resposta verbal (V)

Logo, paciente com O: 3 + M: 4 + V: 4 = 11. Gabarito = C Questão 14. O leigo deve ser orientado a manipular o menos possível a vítima, mantendo-a imóvel e em jejum. Entretanto, a compressão e a proteção de ferimentos sangrantes, sem mobilização da vítima, podem ser realizadas sem maiores problemas. Gabarito = E Questão 15. A intercorrência mais comum no transporte de pacientes é a hipoxemia, que pode advir de fonte inadequada de O2, posicionamento inadequado da cânula orotraqueal ou mecanismos incapazes de fornecerem O2 com pressão adequada. Todas essas variáveis devem ser levadas em conta antes do transporte do paciente politraumatizado. Gabarito = B Questão 16. Avaliando cada doente: a) A fratura exposta com sangramento local deve ser tratada durante a fase de controle da hemorragia.

CIRURGIA PLÁSTICA CIRURGIA PLÁSTICA Questão 499. A cicatrização é dividida em 3 fases: inflamatória, proliferativa e de remodelação (alternativa “a” incorreta). A fase II é a proliferativa, em que ocorrem a proliferação celular com neoangiogênese e a formação de tecido de granulação, epitelização, síntese da matriz extracelular e contração da ferida (alternativa correta: “e”). A fase proliferativa não é subdivida (alternativa “b” incorreta), e a fase final da cicatrização é a III, de remodelação (alternativas “c” e “d” incorretas). Gabarito = E Questão 500. O 1º evento que ocorre na cicatrização é a formação do trombo na ferida para que ocorra o estancamento do sangramento. Só depois é que ocorrem os demais processos, com migração de elementos fagocitários, aumento da vascularização, migração de miofibroblastos e contração da ferida. Gabarito = C Questão 501. A cicatrização das feridas por 1ª intenção é a realizada cirurgicamente, ou seja, logo em seguida à incisão, por suturas. Nesse tipo de fechamento, as bordas da ferida devem ser coaptadas da melhor maneira possível com fios de sutura adequados, de forma atraumática e com a menor tensão possível. Esse fechamento é menos sujeito à infecção, e não há grande quantidade de fibroblastos. Nem sempre a cicatriz é linear, e o processo de cicatrização ocorre ao mesmo tempo, sendo que, até 1 ano após a cicatriz, se remodela e melhora esteticamente. Gabarito = B

Enxertos de pele Questão 502. Os enxertos de pele sobrevivem por um processo denominado integração, que possui 3 fases: nas primeiras 48 horas a pele enxertada recebe a nutrição do plasma do leito receptor, em um processo denominado embebição, que constitui a sua 1ª fase (alternativa “a” correta). Posteriormente, entramos na 2ª, denominada inosculação, em que as bocas (ósculos) de vasos do leito receptor, por processos bioquímicos, se encontram com as bocas dos vasos da pele enxertada, formando uma nova comunicação que será responsável pela nutrição da pele a partir deste momento, de duração de aproximadamente 6 dias, até o início da neovascularização ou penetração, em que novos vasos sanguíneos são formados e penetram a pele enxertada, contribuindo para a sua nutrição. Portanto, as alternativas “b” , “c” e “d” estão erradas. Gabarito = A Questão 503. a) Quanto maior a espessura do enxerto, melhor será sua qualidade estética. Por isso, os enxertos de pele total são preferencialmente utilizados, porém, como as áreas doadoras são escassas, são usados mais em cobertura de áreas nobres (exemplo: face e mãos). b) A revascularização, que é a última fase do processo de integração, precisa de 3 semanas para se completar.

402

c) Os enxertos em malha proporcionam a cobertura de grandes áreas, esse processo é feito com o aparelho mesh graft, que realiza várias perfurações na pele a ser enxertada, aumentando assim a sua área. Porém, a cicatrização desses orifícios acaba ocorrendo por um processo de cicatrização de 2ª intenção, tendo como resultado final a formação de múltiplas pequenas cicatrizes, comprometendo o resultado estético. d) A sobrevida dos enxertos depende principalmente de fatores externos: ausência de infecção, bom estado nutricional do paciente, tecido de granulação adequado para que ocorra processo de integração. Todos esses fatores são fundamentais para a sobrevida tanto do enxerto de pele parcial como do enxerto de pele total. Gabarito = A Questão 504. Os enxertos de pele são indicados para a cobertura de áreas cruentas como as que se encontram em grandes queimados ou grandes traumas em que há perda de cobertura cutânea. Quando a área a ser coberta é muito extensa e se necessita de uma grande quantidade de pele para a sua cobertura, podem-se “fatiar” ilhas de pele em um aparelho de modo a transformá-las em uma espécie de rendilhado, aumentando assim a sua área total. Tal técnica é denominada enxerto em estampilha. A pele, desta forma, tem maior facilidade de integração, porém com pequenas áreas cruentas entre os filetes de pele rendilhados, cuja cicatrização se dará por 2ª intenção, levando assim a um maior prejuízo estético. Os enxertos parciais ou em tiras podem ser classificados de acordo com a espessura em que são retirados. Assim, podem-se classificá-los em fino, médio e grosso. Ao retirar um pedaço de pele para ser um enxerto, observa-se uma diminuição imediata de seu tamanho assim que é retirada do leito doador. Tal fato se deve à contração das fibras de elastina presentes na derme. Desta forma, conclui-se que um enxerto de pele total, por ter mais derme e consequentemente maior quantidade de elastina que um enxerto de pele parcial, terá uma contração primária mais intensa. Por outro lado, os enxertos, ao serem colocados nos leitos receptores, sofrem uma 2ª contração, decorrente de todo o processo de integração, denominada contração secundária. Esta, por sua vez, será inversa à contração primária. Logo, enxertos de pele total terão menor contração secundária. Gabarito = C Questão 505. A expansão cutânea é uma excelente alternativa quando se planeja a reconstrução de áreas em que a pele de tecidos vizinhos é insuficiente para a sua realização. Sua aplicação é bastante frequente nas reconstruções de membros e cabeça e pescoço, porém o sucesso depende de alguns princípios fundamentais: - Nas reconstruções de couro cabeludo, o seu posicionamento preferencial é no plano subgaleal, proporcionando uma expansão mais segura e efetiva;

ORTOPEDIA ORTOPEDIA Questão 549. Analisando os itens: - Item I: incorreto. A maioria das herniações lombares ocorre entre L4 e L5 e L5 e S1; - Item II: incorreto. O sinal de Blumberg refere-se à peritonite aguda, caracterizada por dor à descompressão brusca da parede abdominal; - Item III: correto. Cerca de 90% dos casos de hérnia discal são tratados conservadoramente e melhoram com medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia, acupuntura e outros. Se refratário a essas medidas, a cirurgia está indicada. Gabarito = A Questão 550. Observe a Figura a seguir:

- C3 está na altura do osso hioide e C4 na altura da cartilagem tireoidiana – não têm reflexos próprios; - C5 – função motora: abdução do braço e flexão do cotovelo (músculos deltoide e bíceps); sensibilidade: face lateral do braço; reflexo: bicipital; - C6 – função motora: extensão do punho; sensibilidade: 1º quirodáctilo; reflexo: braquiorradial; - C7 – função motora: extensão do cotovelo (tríceps); sensibilidade: 3º quirodáctilo; reflexo: tricipital; - C8 – função motora: flexor profundo do 3º quirodáctilo; sensibilidade: 5º quirodáctilo; reflexo: ausente; - T1 – função motora: adução do 5º dedo; sensibilidade: face medial do cotovelo; reflexo: ausente. Gabarito = E Questão 551. A profilaxia de TVP em pacientes que serão submetidos à artroplastia do quadril é muito importante, pois o risco de TVP para cirurgias ortopédicas é alto. A 1ª injeção de enoxaparina deve ser aplicada 12 horas antes da intervenção cirúrgica, quando for necessário bloqueio espinhal/peridural, e mantida por 3 a 4 semanas. Métodos mecânicos de profilaxia só deverão ser usados isoladamente se o risco de sangramento for alto. Gabarito = D Questão 552. As fraturas da pelve estão muito associadas à hemorragia retroperitoneal por lesão do plexo venoso na pelve posterior, ou lesão de um grande vaso, ramo da ilíaca interna ou externa. Lesões da bexiga apresentam incidência de 20% e lesões uretral, em 10%. É importante avaliar quan-

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to à presença de sangue no meato uretral ou na sondagem vesical e próstata “flutuante” ao exame retal. Gabarito = A Questão 553. As fraturas supracondilianas promovem edema importante em uma região nobre, próxima ao feixe vasculonervoso. Por isso o risco de síndrome compartimental e lesão neurológica é grande, e a fratura deve ser reduzida e fixada o quanto antes para prevenir essas complicações. Gabarito = C Questão 554. Sintomas da síndrome compartimental incluem dor desproporcional à magnitude da lesão e parestesia na extremidade distal. A parestesia é o sintoma mais precoce decorrente da lesão nervosa. Ao exame físico, o achado mais comum é dor à movimentação passiva do pé pelo movimento da musculatura dentro do compartimento. Os outros achados, como palidez e ausência de pulso, são em função da falta de perfusão devido ao edema, mas são inespecíficos. Gabarito = B Questão 555. A síndrome do desfiladeiro torácico consiste em um grupo de diferentes distúrbios envolvendo a compressão da abertura torácica superior que afeta o plexo braquial (nervos que passam do pescoço para o braço, e/ou a artéria subclávia e veia subclávia (vasos sanguíneos) que passam entre o tórax e a extremidade superior). Gabarito = E Questão 556. No estresse em varo com o joelho fletido, tira-se a ação do colateral que acaba não sendo testado. No pivot-shift teste entre 30 e 50°, ocorre a redução da articulação. No Apley, o paciente fica em decúbito ventral com rotações do joelho para testar os meniscos. Com o joelho em extensão ao se fazer estresse em varo, testam-se o colateral lateral e o cruzado anterior. Gabarito = D Questão 557. O teste de impacto de Neer, como diz o nome, não avalia instabilidade e sim impacto entre cabeça do úmero e acrômio (avalia manguito). O teste de Jobe avalia o manguito rotador do ombro, e o teste de Yocum, o impacto entre úmero e coracoide e não coronoide. E a elevação no teste de Neer é passiva e não ativa. Gabarito = E Questão 558. Teste de Yocum testa impacto do ombro, mas não o infraespinal especificamente. Teste de Hawkins avalia impacto do supraespinal com o acrômio. O teste de Patte é realizado com o cotovelo a 90°, porém com o ombro também abduzido a 90° e não ao lado do tórax (avalia o infraespinal). A alternativa “e” torna-se meio duvidosa porque os testes que fazem rotação interna do ombro avaliam o supraespinal, mas provavelmente foi considerada errada porque não existe um teste da “rotação interna”. Gabarito = A