R3 Clinica Cirurgica Vol. 4 by Medcel

volume 4

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Urologia Oncologia Cirurgia Vascular R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6 Oftalmologia Clínica Médica SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

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VOLUME 4

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4 Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica

MAIS DE

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO, OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA TORÁCICA

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

250

QUESTÕES

31/01/13 15:16

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Cirurgia de Cabeça e Pescoço Caio Plopper Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Alexandre Bezerra dos Santos

Vladimir Garcia Dall´Oca Graduado em medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Otorrinolaringologia pela Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (PUC).

Cirurgia Torácica Carlos Eduardo Levischi Júnior

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei

Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente da FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e Sírio-Libanês.

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo HC-FMUSP. Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), onde é médica assistente da disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Doutoranda pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Rodney Smith Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Doutor em Cirurgia pelo HC-FMUSP. Especialista em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pela Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP).

Otorrinolaringologia Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP, onde também é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF).

Eric Thuler Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Rodrigo Olívio Sabbion

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais ........ 19 1. Introdução e histórico ..................................................19 2. Anatomia do pescoço – níveis ......................................20 3. Classiﬁcação .................................................................22 4. Estadiamento de metástases linfonodais – N ..............23 5. Conclusões....................................................................26 6. Resumo .........................................................................26

Capítulo 2 - Tumores cervicais ................. 27 1. Introdução ....................................................................27 2. Malformações congênitas ............................................27 3. Embriologia ..................................................................27 4. Tumores laterais ...........................................................27 5. Tumores centrais ..........................................................30 6. Tumores benignos ........................................................32 7. Tumores de origem nervosa .........................................33 8. Conclusão .....................................................................33 9. Resumo .........................................................................34

Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide ..35 1. Introdução ....................................................................35 2. Embriologia ..................................................................35 3. Anatomia ......................................................................36 4. Doenças benignas da glândula tireoide ........................37 5. Resumo .........................................................................42

Capítulo 4 - Doenças das paratireoides .... 43 1. Introdução ....................................................................43 2. Hiperparatireoidismo ...................................................44 3. Hiperparatireoidismo primário .....................................44 4. Hiperparatireoidismo secundário .................................45 5. Medida do paratormônio .............................................46 6. Câncer de paratireoide .................................................47 7. Hipoparatireoidismo .....................................................47 8. Resumo .........................................................................48

Capítulo 5 - Traqueostomias .................... 49 1. Introdução ....................................................................49 2. Indicações .....................................................................50 3. Cuidados pré e pós-operatórios ...................................51 4. Técnica operatória ........................................................52 5. Complicações................................................................53 6. Tópicos especiais ..........................................................54 7. Conclusão .....................................................................55 8. Resumo .........................................................................55

Capítulo 6 - Abscesso cervical .................. 57 1. Introdução ....................................................................57 2. Epidemiologia ...............................................................57 3. Fáscias cervicais ............................................................57 4. Resumo .........................................................................64

Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral ..... 65 1. Introdução ....................................................................65 2. Epidemiologia ...............................................................65 3. Quadro clínico ..............................................................66 4. Outros tumores benignos e malignos ..........................68

5. Estadiamento................................................................69 6. Diagnóstico ...................................................................70 7. Tratamento cirúrgico ....................................................71 8. Tratamento adjuvante ..................................................73 9. Complicações................................................................74 10. Reabilitação e seguimento .........................................74 11. Resumo .......................................................................75

Capítulo 8 - Tumores de faringe ............... 77 1. Introdução ....................................................................77 2. Nasofaringe ..................................................................77 3. Orofaringe ....................................................................80 4. Hipofaringe ...................................................................83 5. Resumo .........................................................................87

Capítulo 9 - Tumores de laringe ............... 89 1. Introdução ....................................................................89 2. Anatomia e ﬁsiologia ...................................................89 3. Pedículos vascular e nervoso ........................................90 4. Sub-regiões da laringe ..................................................91 5. Carcinoma de laringe ....................................................92 6. Resumo .........................................................................98

Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais.................................... 99 1. Introdução ....................................................................99 2. Diagnóstico pelas avaliações clínica e radiológica ......100 3. Patologia dos tumores nasossinusais .........................101 4. Classiﬁcação ...............................................................102 5. Carcinoma nasossinusais ...........................................102 6. Seguimento ................................................................103 7. Indicações e esquemas de cirurgias ...........................103 8. Tratamento .................................................................103 9. Resumo .......................................................................106

Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares ................................................ 107 1. Introdução ..................................................................107 2. Patologia dos tumores das glândulas salivares...........108 3. Patologias não tumorais das glândulas salivares ........113 4. Resumo .......................................................................114

Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço .................................. 117 1. Introdução ..................................................................117 2. Hematoma cervical.....................................................117 3. Fístulas e deiscência de suturas..................................118 4. Fístulas linfáticas.........................................................123 5. Estenoses digestivas ...................................................123 6. Estenoses/obstrução de via aérea ..............................123 7. Complicações vasculares ............................................124 8. Infecções.....................................................................125 9. Complicações do tratamento complementar .............126 10. Conclusão .................................................................126 11. Resumo ...................................................................126

Capítulo 5 - Hemoptise........................... 237

7. Tratamento..................................................................279 8. Prognóstico..................................................................279 9. Resumo........................................................................279

1. Introdução ..................................................................237 2. Etiologia ......................................................................237 3. História e exame físico ................................................239 4. Estudo radiológico ......................................................239 5. Manejo do paciente com hemoptise maciça ..............239 6. Tratamento clínico em UTI...........................................240 7. Broncoscopia...............................................................240 8. Arteriografia................................................................240 9. Tratamento cirúrgico ..................................................241 10. Resumo......................................................................241

1. Introdução ..................................................................281 2. Fisiopatologia .............................................................281 3. Considerações anatômicas..........................................281 4. Avaliação radiológica...................................................282 5. Classificação e conduta...............................................282 6. Resumo........................................................................285

Capítulo 6 - Trauma torácico................... 243

Capítulo 12 - Síndrome da veia cava....... 287

Pontos essenciais.............................................................243 1. Introdução...................................................................243 2. Diagnóstico e tratamento do trauma de tórax............243 3. Lesões letais tratadas no atendimento primário.........244 4. Lesões diagnosticadas no exame secundário .............246 5. Outras manifestações de lesões torácicas...................250 6. Indicação de toracotomia............................................251 7. Drenagem de tórax......................................................251 8. Resumo........................................................................252

Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão .................................................. 253 1. Introdução...................................................................253 2. Tipos mais comuns .....................................................253 3. Diagnóstico .................................................................255 4. Tratamento .................................................................255 5. Resumo........................................................................255

Capítulo 8 - Câncer de pulmão ............... 257 1. Diagnóstico e estadiamento........................................257 2. Fatores de risco...........................................................257 3. Epidemiologia..............................................................258 4. Anatomia patológica...................................................258 5. Métodos diagnósticos e de estadiamento intratorácico................................................................259 6. Estadiamento extratorácico.........................................263 7. Sistema de estadiamento TNM do CPNPC..................264 8. Tratamento..................................................................265 9. Considerações cirúrgicas.............................................265 10. Tratamento específico de acordo com o estadiamento inicial do tumor.................................266 11. Resumo......................................................................270

Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células.................................................... 271

Capítulo 11 - Mediastinite aguda ........... 281

1. Introdução...................................................................287 2. Anatomia.....................................................................287 3. Fisiopatologia..............................................................287 4. Quadro clínico.............................................................288 5. Etiologia ......................................................................288 6. Diagnóstico..................................................................289 7. Tratamento .................................................................290 8. Resumo........................................................................291

Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior ................................................. 293 1. Introdução...................................................................293 2. Diagnóstico..................................................................294 3. Biópsia.........................................................................294 4. Principais neoplasias ..................................................295 5. Outras massas mediastinais........................................298 6. Resumo........................................................................299

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino ............................................ 301 1. Introdução...................................................................301 2. Considerações anatômicas .........................................301 3. Diagnóstico..................................................................301 4. Tipos tumorais ............................................................302 5. Resumo........................................................................304

Capítulo 15 - Miastenia gravis ............... 305 1. Introdução ..................................................................305 2. Diagnóstico .................................................................305 3. Tratamento .................................................................306 4. Timectomia .................................................................307 5. Resumo........................................................................307

Capítulo 16 - Algoritmos de conduta....... 309

1. Introdução...................................................................271 2. Fisiopatologia..............................................................271 3. Aspectos clínicos e diagnósticos .................................271 4. Estadiamento ..............................................................272 5. Tratamento..................................................................272 6. Resumo........................................................................273

1. Introdução ..................................................................309 2. Algoritmos...................................................................309 3. Resumo........................................................................310

Capítulo 10 - Tumores da pleura............. 275

1. Introdução...................................................................311 2. Complicações pleurais.................................................311 3. Complicações broncopleurais......................................312 4. Complicações pulmonares..........................................315 5. Embolia tumoral .........................................................317 6. Gangrena lobar ...........................................................317 7. Síndrome pós-pneumonectomia ................................317

1. Introdução...................................................................275 2. Epidemiologia..............................................................275 3. Tumor fibroso de pleura..............................................275 4. Mesotelioma localizado maligno ................................277 5. Mesotelioma difuso maligno ......................................277 6. Diagnóstico .................................................................278

Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica.................................................. 311

OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia............................. 129 1. Anatomia nasal............................................................129 2. Fisiologia......................................................................132 3. Anatomia da orelha.....................................................132 4. Anatomia da faringe, laringe e cavidade oral..............136 5. Resumo........................................................................138

Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia............................... 139 1. Introdução...................................................................139 2. Exames de imagem......................................................139 3. Exames endoscópicos..................................................141 4. Testes auditivos...........................................................142 5. Teste otoneurológico...................................................144 6. Polissonografia............................................................144 7. Resumo........................................................................144

Capítulo 3 - Otologia............................... 145 1. Doenças da orelha externa..........................................145 2. Doenças não infecciosas da orelha média...................149 3. Doenças infecciosas/inflamatórias da orelha média.....151 4. Distúrbios da orelha interna........................................156 5. Fístula perilinfática......................................................159 6. Surdez na infância.......................................................159 7. Vestibulopatias periféricas..........................................160 8. Tumores do osso temporal e ângulo pontocerebelar.. 162 9. Tumores glômicos do osso temporal...........................165 10. Paralisia facial periférica............................................166 11. Resumo......................................................................167

Capítulo 4 - Faringolaringologia.............. 169 1. Laringites.....................................................................169 2. Patologias não inflamatórias da laringe......................172 3. Lesões benignas das pregas vocais..............................175 4. Alterações estruturais mínimas das pregas vocais......175 5. Papiloma laríngeo........................................................176 6. Paralisia de pregas vocais............................................176 7. Trauma laríngeo...........................................................177 8. Massas cervicais congênitas........................................178 9. Neoplasias de laringe..................................................180 10. Faringotonsilites........................................................181 11. Hiperplasia adenotonsilar.........................................186 12. Tonsilites de repetição...............................................187 13. Indicações cirúrgicas..................................................188 14. Roncos e síndrome da apneia do sono......................188 15. Resumo......................................................................190

Capítulo 5 - Rinologia............................. 191 1. Rinossinusites..............................................................191 2. Rinossinusite aguda.....................................................191 3. Complicações das rinossinusites.................................192 4. Rinossinusite crônica...................................................192 5. Rinossinusites não infecciosas (rinites).......................193 6. Desvios septais............................................................194 7. Polipose nasal..............................................................195 8. Pólipos antrocoanais (pólipo de Killian)......................195 9. Cisto de retenção mucoso...........................................196 10. Epistaxes....................................................................196

11. Fraturas nasais...........................................................197 12. Tumores do nariz e seios da face...............................198 13. Resumo......................................................................200

Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL....................... 201 1. Glândulas salivares......................................................201 2. Infecções virais............................................................201 3. Infecções bacterianas..................................................201 4. Sialolitíase....................................................................202 5. Adenoma pleomórfico (tumor misto benigno)...........203 6. Neoplasias malignas de glândulas salivares................203 7. Neoplasias da cavidade oral e da orofaringe...............204 8. Neoplasias de lábio.....................................................205 9. Neoplasias de palato duro...........................................205 10. Neoplasias do assoalho da boca................................206 11. Neoplasias de nasofaringe.........................................206 12. Resumo......................................................................207

CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas................. 211 1. Introdução...................................................................211 2. Toracotomia posterolateral.........................................211 3. Toracotomia axilar.......................................................212 4. Esternotomia mediana................................................212 5. Toracotomia anterior...................................................213 6. Mediastinotomia anterior (Chamberlain)...................213 7. Bitoracotomia anterior (clam shell).............................214 8. Toracotomia posterior (Overholt)................................214 9. Cirurgia torácica minimamente invasiva......................214 10. Mnemônico...............................................................215 11. Complicações das incisões........................................215 12. Resumo......................................................................216

Capítulo 2 - Pneumotórax ...................... 217 1. Introdução ..................................................................217 2. Classificação ................................................................217 3. Fisiopatologia .............................................................218 4. Diagnóstico .................................................................219 5. Tratamento..................................................................220 6. Resumo........................................................................223

Capítulo 3 - Derrame pleural................... 225 1. Introdução...................................................................225 2. Fisiopatologia..............................................................225 3. Quadro clínico.............................................................226 4. Imagem........................................................................226 5. Laboratório..................................................................228 6. Empiema parapneumônico ........................................230 7. Derrame pleural neoplásico........................................231 8. Resumo........................................................................232

Capítulo 4 - Abscesso pulmonar ............. 233 1. Introdução...................................................................233 2. Classificação ................................................................233 3. Etiopatogenia ..............................................................233 4. Microbiologia..............................................................234 5. Quadro clínico ............................................................234 6. Diagnóstico .................................................................234 7. Tratamento .................................................................235 8. Resumo........................................................................236

8. Resumo........................................................................317

Capítulo 18 - Patologias da traqueia....... 319 1. Anatomia básica..........................................................319 2. Estenoses traqueais.....................................................319 3. Resumo........................................................................323

Capítulo 19 - Anatomia torácica.............. 325 1. Esqueleto torácico e musculatura...............................325 2. Diafragma....................................................................327 3. Mediastino..................................................................327 4. Pleura..........................................................................328 5. Pulmão ........................................................................329 6. Resumo........................................................................333

Casos clínicos......................................... 335 QUESTÕES CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais...............................353 Capítulo 2 - Tumores cervicais.........................................354 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide.......................356 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides...........................365 Capítulo 5 - Traqueostomias............................................366 Capítulo 6 - Abscesso cervical.........................................367 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral............................367 Capítulo 8 - Tumores de faringe......................................368 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................368 Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais.......................................................................369 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares................369 Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.........................................................................370 Outros temas...................................................................370

OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia..............373 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia........................................................373 Capítulo 3 - Otologia........................................................374 Capítulo 4 - Faringolaringologia.......................................377 Capítulo 5 - Rinologia......................................................379 Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL..................................................................381

CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas.........................................383 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................383 Capítulo 3 - Derrame pleural...........................................385 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar......................................387 Capítulo 5 - Hemoptise....................................................388 Capítulo 6 - Trauma torácico...........................................389 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão......................390 Capítulo 8 - Câncer de pulmão........................................390 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células...................393 Capítulo 10 - Tumores da pleura.....................................393 Capítulo 11 - Mediastinite aguda....................................394 Capítulo 12 - Síndrome da veia cava...............................394 Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior................394

Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino.......395 Capítulo 15 - Miastenia gravis.........................................396 Capítulo 16 - Algoritmos de conduta...............................396 Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica............397 Capítulo 18 - Patologias da traqueia................................397 Capítulo 19 - Anatomia torácica......................................398 Outros temas...................................................................398

COMENTÁRIOS CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Capítulo 1 - Esvaziamentos cervicais...............................403 Capítulo 2 - Tumores cervicais.........................................403 Capítulo 3 - Doenças da glândula tireoide.......................405 Capítulo 4 - Doenças das paratireoides...........................409 Capítulo 5 - Traqueostomias............................................411 Capítulo 6 - Abscesso cervical.........................................412 Capítulo 7 - Tumores de cavidade oral............................412 Capítulo 8 - Tumores de faringe......................................412 Capítulo 9 - Tumores de laringe......................................412 Capítulo 10 - Tumores de cavidade nasal e seios paranasais.......................................................................413 Capítulo 11 - Doenças das glândulas salivares................413 Capítulo 12 - Complicações em Cirurgia de Cabeça e Pescoço............................................................................413 Outros temas...................................................................414

OTORRINOLARINGOLOGIA Capítulo 1 - Anatomia em Otorrinolaringologia..............415 Capítulo 2 - Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia........................................................415 Capítulo 3 - Otologia........................................................415 Capítulo 4 - Faringolaringologia.......................................418 Capítulo 5 - Rinologia......................................................419 Capítulo 6 - Outras doenças de cabeça e pescoço no território ORL..................................................................421

CIRURGIA TORÁCICA Capítulo 1 - Incisões torácicas.........................................423 Capítulo 2 - Pneumotórax...............................................423 Capítulo 3 - Derrame pleural...........................................424 Capítulo 4 - Abscesso pulmonar......................................426 Capítulo 5 - Hemoptise....................................................427 Capítulo 6 - Trauma torácico...........................................428 Capítulo 7 - Tumores benignos do pulmão......................429 Capítulo 8 - Câncer de pulmão........................................429 Capítulo 9 - Carcinoma de pequenas células...................433 Capítulo 10 - Tumores da pleura.....................................433 Capítulo 11 - Mediastinite aguda....................................433 Capítulo 12 - Síndrome da veia cava...............................434 Capítulo 13 - Tumores do mediastino anterior................434 Capítulo 14 - Tumores neurogênicos do mediastino.......435 Capítulo 15 - Miastenia gravis.........................................436 Capítulo 16 - Algoritmos de conduta...............................436 Capítulo 17 - Complicações em Cirurgia Torácica............436 Capítulo 18 - Patologias da traqueia................................436 Capítulo 19 - Anatomia torácica......................................437 Outros temas...................................................................438

Referências bibliográficas....................... 439

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4 CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DE DE CABEÇA E PESCOÇO CAPÍTULO

Tumores cervicais Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introdução

3. Embriologia

O pescoço, devido à sua anatomia peculiar, rica em estruturas musculares, vasculares e nervosas, pode ser acometido por inúmeros tumores, tanto benignos quanto malignos, originários nesses tecidos. Trataremos, neste capítulo, principalmente dos tumores benignos e das malformações. Durante a anamnese e o exame físico, deve-se dar atenção especial à idade do paciente e à localização do tumor. As crianças, geralmente, possuem tumores inﬂamatórios ou malformações congênitas e, quando malignos, geralmente são linfomas. Em adultos, a suspeita de neoplasia maligna deve ser feita especialmente em caso de etilismo, tabagismo e antecedentes familiares. Atualmente, há grande relação dos tumores de orofaringe com a presença do HPV (papilomavírus humano tipos 16 e 18).

A origem das malformações congênitas pode estar na endoderme, ectoderme ou mesoderme, o que leva à possibilidade de malformações compostas por tecidos ósseos, musculares, nervosos, cartilaginosos ou vasculares. Durante o crescimento do embrião, na 3ª semana de vida, temos o desenvolvimento de um aparelho composto de faixas de tecido misto, conhecido como aparelho branquial, por sua semelhança às brânquias dos peixes. Temos, inicialmente, a formação do arco mandibular, seguido pelo arco hióideo e pelos 3º, 4º, 5º e 6º arcos. Durante o desenvolvimento dos arcos branquiais, as fendas branquiais (espaço entre os arcos) são ocluídas. O conduto auditivo externo é formado pela permanência da 1ª fenda branquial, a única que não se fecha. Já as bolsas vão dar origem a tecidos importantes: 1ª bolsa – cavidade timpânica, 2ª bolsa – amígdalas faríngeas, 3ª bolsa – paratireoides inferiores e timo e 4ª bolsa – paratireoides superiores e tireoide. O desenvolvimento e o desaparecimento dos arcos e das fendas branquiais terminam por volta da 10ª semana. Para facilitar o entendimento das anomalias congênitas cervicais, separamos os tumores em laterais e da linha média ou centrais.

2. Malformações congênitas Geralmente, as malformações estão presentes ao nascimento, mas podem manifestar-se durante a infância e até na idade adulta. As lesões podem permanecer latentes, tornando-se sintomáticas após episódios infecciosos (infecção das vias aéreas superiores, por exemplo). A história e a localização de cada tipo são peculiares e podem ser muito úteis no diagnóstico da massa cervical. Geralmente, são decorrentes dos arcos branquiais e da migração tireoidiana.

4. Tumores laterais A - Aparelho branquial

Figura 1 - Malformações congênitas

- Anomalias Os tumores laterais podem ser divididos em 3 tipos: - Cistos: formados pelo desenvolvimento de células epiteliais sequestradas na formação do seio cervical, preenchidos por conteúdo líquido na maioria;

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO - Fístulas incompletas ou sinus: formadas pela obliteração incompleta de parte da fenda branquial, apresentam comunicação com a pele (mais comum) ou com a faringe e saída de conteúdo espesso, normalmente sem odor, a menos quando há infecção associada; - Fístulas completas: formadas pela comunicação da pele (ectoderme) com a faringe (endoderme), muitas vezes com exteriorização de saliva e alimento.

do músculo esternocleidomastóideo, têm trajeto passando pelas estruturas derivadas do 2º arco, como artéria carótida e ventre posterior do músculo digástrico, e terminam na loja amigdaliana. Clinicamente, apresentam-se como massas ﬁbroelásticas indolores abaixo do ângulo da mandíbula, mas podem crescer e apresentar dor durante uma infecção das vias aéreas superiores.

Os cistos geralmente não estão clinicamente presentes ao nascimento e manifestam-se durante a infância ou na vida adulta (Figura 2B), muitas vezes durante o curso de uma infecção das vias aéreas superiores. As fístulas estão presentes desde o nascimento e, ao exame, apresentam-se como pequenos orifícios situados na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo (Figura 2A).

Figura 3 - Cirurgia na 1ª fenda

Figura 2 - (A) Fístula do 2º arco e (B) cisto branquial

As malformações derivadas da 1ª fenda branquial são raras (menos de 1%) e podem ser divididas em 2 tipos: - Tipo I: contêm apenas elementos epidérmicos sem cartilagem ou estruturas anexiais, consideradas duplicação do conduto auditivo externo, e podem passar próximo ao nervo facial; - Tipo II: são mais comuns e têm elementos da ectoderme e mesoderme. Geralmente, aparecem após infecção como um abscesso abaixo do ângulo da mandíbula. Têm trajeto por meio da parótida, passam próximos ao nervo facial e terminam no conduto auditivo externo. As malformações derivadas da 2ª fenda branquial são as mais comuns. Essas anomalias aparecem na borda anterior

Defeitos da 3ª fenda são raros e aparecem na região inferior do pescoço e na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo. A comunicação com a faringe se dá pelo recesso piriforme ou membrana tireóidea. As malformações da 4ª fenda são as mais raras, sendo mais comuns à esquerda, e podem apresentar-se como abscesso na região inferior do pescoço ou tireoidite recorrente. A ressecção cirúrgica está indicada a todas as malformações do aparelho branquial. A ressecção completa, incluindo todo o trajeto, é necessária, mas deve ser realizada na ausência de infecção. Na presença de coleção purulenta, devem ser realizadas antibioticoterapia e drenagem cirúrgica, caso seja necessário. Apenas após a resolução do quadro infeccioso agudo é que se deve realizar a ressecção da malformação. Com o tratamento adequado, é baixa a possibilidade de recidiva, porém os índices se elevam sobremaneira quando a ressecção cirúrgica é realizada durante episódios infecciosos. O tratamento cirúrgico deve ser feito realizando-se a dissecção do cisto/fístula em todo o seu trajeto, tendo-se cuidado com a artéria carótida e seus ramos, o nervo laríngeo superior, o nervo hipoglosso, o nervo glossofaríngeo e com a proximidade com o nervo espinal acessório (Figura 4).

Figura 4 - Nervos que mantêm relação com os arcos branquiais

CIRURGIA CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DE DE CABEÇA E PESCOÇO CAPÍTULO

Traqueostomias Alexandre Bezerra dos Santos / Christiana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith

1. Introdução Denomina-se traqueostomia a abertura da traqueia (cervical) para o meio externo, por intermédio de uma incisão cirúrgica. Tal abertura é mantida por meio de uma cânula curvilínea especificamente desenhada para essa função. Trata-se de procedimento já relatado no século I, mas em 1546 foi descrito em literatura médica especializada por Antonio Musa Bressavola. O grande pioneiro, Chevalier Jackson, publicou, em 1896, uma descrição da técnica de traqueostomia com menção a complicações e indicações. A traqueostomia é um procedimento cirúrgico, o que significa que deve ser feita em um centro cirúrgico, preferencialmente sob anestesia geral. Em algumas situações, pode ser realizada em um leito de UTI, desde que todas as normas cirúrgicas sejam respeitadas, ou seja, que todas as condições de assepsia e antissepsia estejam de acordo e que toda a estrutura de materiais e iluminação seja adequada para o procedimento. Nesses casos, pode-se aplicar anestesia local, com o paciente sob sedação profunda e acompanhado pelo anestesista, ou mesmo pelo intensivista. Atualmente, também vem ganhando espaço a traqueostomia percutânea, que será descrita em mais detalhes. Na prática clínica, essas normas algumas vezes não são cumpridas, principalmente em situações de emergência, nas quais o objetivo principal é manter a doente com a via aérea pérvia. Trata-se de um procedimento cada vez mais realizado nos hospitais, à medida que aumenta a sobrevida de pacientes crônicos em UTI e diminui o risco de estenose subglótica decorrente de intubações prolongadas. Apesar de ser um procedimento relativamente simples, sempre é de risco, e devemos nos atentar para situações de maior dificuldade ou complexidade.

Figura 1 - Anel traqueal aberto: traqueostomia (cirurgia para correção de estenose traqueal)

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

2. Indicações

B - Obstruções não neoplásicas das vias aéreas

A traqueostomia é um procedimento que tem por base a intenção de manter, aguda ou cronicamente, a perviedade da via aérea. Assim, a indicação depende de como a doença de base a afeta, sempre que é necessária via aérea deﬁnitiva.

As obstruções agudas são de tratamento imediato e na maior parte dos casos não necessitam de traqueostomia. Traumas com rebaixamento do nível de consciência e queda da língua, ou sangramento na orofaringe, são tratados com manobras clínicas posicionais, colocação de cânula de Guedel e, eventualmente, intubação orotraqueal. Se nenhuma dessas técnicas funcionarem, deverá ser realizada a cricotireoidostomia, mas são contraindicadas nas seguintes situações: - Crianças; - Laringite; - Diátese hemorrágica; - Trauma de laringe.

A - Neoplasias obstrutivas das vias aéreas Compreendem as neoplasias malignas da laringe, orofaringe (base de língua), hipofaringe (seio piriforme) ou da própria traqueia. Eventualmente, tumores benignos também podem obstruir, mas esse fenômeno é raro, como bócios tireoidianos volumosos. O tumor que mais acarreta esse tipo de situação é o carcinoma epidermoide, relacionado ao tabagismo e ao etilismo, e que apresenta outros sintomas, como disfonia, disfagia e odinofagia, antes de ser volumoso o suﬁciente a ponto de causar obstrução. Em geral, essa obstrução é progressiva, e o paciente se apresenta com um sintoma muito característico, a cornagem, ou estridor alto, um ruído intenso e grave, sincronizado com a incursão respiratória, com caráter progressivo, além da incapacidade de dormir na posição horizontal. Nesses casos, a traqueostomia é mais difícil porque em geral não se consegue realizar a intubação orotraqueal, uma vez que o próprio tumor impede a visualização da glote durante a laringoscopia e o paciente é incapaz de colaborar, devido à agitação causada pela hipóxia. Frequentemente, aqueles que apresentam tumores que não são considerados obstrutivos quando iniciam a radioterapia evoluem para insuﬁciência respiratória decorrente do edema. Como esse tipo de situação é, em geral, progressiva, o paciente tolera algum tempo de desconforto respiratório, não sendo comumente necessária a cricotireoidostomia. Muitas vezes, o procedimento acaba sendo realizado sob anestesia local.

Por obstrução crônica não neoplásica, entendem-se as estenoses do complexo laringotraqueal, um grupo de doenças de difícil tratamento e alta taxa de recorrência. Na imensa maioria das vezes, são causadas por intubação prolongada, e muitos têm algum tipo de sequela neurológica. São também progressivas e lentas e cursam com estridor respiratório, às vezes crônico. Idealmente, se os pacientes chegam a ter necessidade de traqueostomia, esta deve ser realizada pelo especialista, que deverá fazer uma avaliação da árvore traqueobrônquica para conhecer o nível e a extensão da estenose e já realizar uma programação de terapêutica cirúrgica deﬁnitiva. Ao ser realizada pelo cirurgião ou médico capacitado, deve-se tomar o cuidado de não ressecar anéis traqueais durante a traqueostomia, pois isso diﬁcultará a correção cirúrgica posterior.

Figura 3 - Técnica da cricotireoidostomia

C - Intubação prolongada

Figura 2 - Tumor avançado com inúmeros implantes e orifício de traqueostomia

Trata-se da indicação mais comum de traqueostomia, devido à grande quantidade de doentes em ambientes de terapia intensiva intubados por muito tempo. A razão da indicação é justamente a prevenção das estenoses, que são de tratamento difícil. A presença de uma cânula ventilatória, com cuff, na laringe e na traqueia, é lesiva à mucosa respiratória. A área de contato com a cânula causa uma compressão local, com isquemia da mucosa, ulcerações e processo inflamatório intenso. Se essa situação se perpetua por alguns dias, isso gera uma fibrose local que evolui para estenose, às vezes

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4 OTORRINOLARINGOLOGIA

OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO

Anatomia em Otorrinolaringologia

1. Anatomia nasal A - Pirâmide nasal Pirâmide nasal é a estrutura externa do nariz, visualizada como uma elevação piramidal na face, tendo em sua extremidade inferior 2 aberturas, as narinas. É formada por uma estrutura osteocartilaginosa revestida por pele e composta no terço superior pelos ossos próprios do nariz e pelos processos nasais da maxila e do osso frontal. Os 2/3 inferiores são cartilaginosos, sendo 2 cartilagens alares superiores, 2 alares inferiores e 2 sesamoides. O vestíbulo nasal é a região de entrada do nariz, revestido internamente por pele e pelos com função protetora, as vibrissas nasais. Logo após o vestíbulo nasal, encontra-se uma área de grande importância na regulação do ﬂuxo aéreo nasal: a válvula nasal – projeção intranasal da união das cartilagens alares inferiores e superiores. Quando estreitada, essa região pode ocasionar obstrução do ﬂuxo aéreo, gerando obstrução nasal.

Figura 1 - Anatomia da pirâmide óssea: (1) osso nasal; (2) osso frontal; (3) processo frontal da maxila; (4) cartilagem lateral; (5) cartilagem alar maior; (6) cartilagens alares menores e (7) região de válvula nasal

Eric Thuler / Vladimir Garcia Dall’Oca / Bruno Peres Paulucci

B - Fossas nasais a) Parede medial Contém o septo nasal, com sua porção cartilaginosa (anterior) formada pela cartilagem septal e sua porção óssea (inferoposterior) formada pelo vômer e pela lâmina perpendicular do osso etmoide. O terço anteroinferior da mucosa do septo é denominado zona de Kiesselbach, e é importante pela presença de um plexo arteriovenoso, o que torna essa região a mais propensa a sangramentos, principalmente pós-traumático e em rinites. A drenagem venosa dessa região acontece para a face e em direção intracraniana, favorecendo a disseminação facial e meníngea de focos infecciosos. Comumente, o septo nasal está desviado da linha média. Isso ocorre em decorrência de desvios isolados da cartilagem ou nas regiões de articulação osteocartilaginosa. O tipo e o grau do desvio são variáveis, podendo chegar a obstruir o ﬂuxo aéreo nasal.

Figura 2 - Septo nasal, visão sagital: (A) lâmina perpendicular do osso etmoide; (B) osso vômer; (C) cartilagem septal; (D) zona de Kiesselbach (tracejada); (E) seio esfenoidal e (F) osso maxilar

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OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA b) Parede lateral do nariz - Conchas Nessa região do nariz, encontram-se 3 projeções osteomucosas, conhecidas como conchas e denominadas, de acordo com a localização, como superior, média e inferior. A concha inferior ocupa, horizontalmente, a maior parte do terço inferior da fossa nasal, constituída por osso próprio. Quando aumentada de volume é uma das principais causadoras de obstrução nasal. A concha média tem anatomia mais complexa e se estende de forma vertical e oblíqua. As conchas superior e média são formadas por lamelas ósseas das células etmoidais. Essas estruturas têm papel importante no aquecimento, na umidificação e na filtragem do ar inspirado. As células olfatórias encontram-se principalmente na região do teto nasal; durante a inspiração profunda, o fluxo aéreo aumenta nessa região, permitindo maior sensibilidade olfatória.

c) Limites do nariz Anteriormente, têm-se as narinas, com seu vestíbulo nasal e a válvula nasal já citados. Superiormente, tem-se o teto nasal, que é formado por uma ﬁna placa óssea, denominada lâmina crivosa. Nessa região, emergem as terminações nervosas do nervo olfatório (I par craniano). Essa ﬁna placa óssea é vulnerável em casos de TCE, sendo um dos sítios mais comuns de formação de fístulas liquóricas pós-traumáticas. Lateralmente, separando a fossa nasal da órbita, tem-se a lâmina papirácea. Por ser muito delgada, pode permitir a disseminação de infecções dos seios da face para as órbitas, sendo uma referência anatômica de extrema importância pela proximidade com o nervo óptico. Posteriormente, têm-se as cóanas, onde ocorre a transição com a faringe, podendo ser sítio de malformações congênitas (imperfurações coanais).

- Meatos Abaixo das conchas, encontram-se espaços denominados meatos, classiﬁcados, de acordo com sua localização, em inferior, médio e superior. • Meato superior: região de drenagem dos óstios das células etmoidais posteriores e seio esfenoidal; • Meato médio: formado anatomicamente por: * Processo uncinado (1ª lamela); * Bula etmoidal (2ª lamela); * Concha média (3ª lamela). É uma região de drenagem dos óstios do seio maxilar, das células etmoidais anteriores e do seio frontal. Esse meato tem especial importância, pois diversas patologias acometem a região cursando com obstrução dos óstios, gerando sinusites de repetição. • Meato inferior: localiza-se inferiormente à concha inferior. Neste espaço, encontramos o óstio nasal do ducto nasolacrimal.

Figura 3 - Visão sagital da parede lateral do nariz: observar as conchas inferior, média e superior. Estão representados estiletes introduzidos nos óstios dos seios e do ducto lacrimonasal

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Figura 4 - Limites da fossa nasal: notar a delgada lâmina papirácea separando a órbita do seio etmoidal (seta tracejada); a seta contínua mostra a ﬁna lâmina cribriforme da base do crânio

d) Seios paranasais - Seios frontais: localizados na região frontal e supraorbitária. Drenam para o meato médio, na região do hiato semilunar (Figura 5); - Seios maxilares: estão abaixo da órbita e acima da cavidade bucal (palato duro). Drenam para o meato médio; a região afunilada onde se encontra seu óstio é chamada infundíbulo (Figura 6); - Células etmoidais: situadas medialmente à órbita, em contato íntimo com a lâmina papirácea. Em número variável e apresentando grande variação anatômica, são o principal foco de infecção disseminada para a órbita. A inserção da concha média divide as células etmoidais em anteriores e posteriores, ou seja, as posteriores localizam-se em posição posterossuperior à concha média, no meato superior; - Seio esfenoidal: localizado na região mais posterossuperior da fossa nasal, tem contato íntimo com a base do crânio. Em seu interior, há lateralmente a projeção dos canais ósseos da artéria carótida interna (inferior) e do nervo óptico (superior – Figura 7).

OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA CAPÍTULO

Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia Eric Thuler / Bruno Peres Paulucci

1. Introdução

B - Raio x de seios paranasais

Neste capítulo, serão discutidos os principais métodos diagnósticos usados na prática diária do otorrinolaringologista.

Utilizado no passado para a avaliação de rinossinusites ou patologias nasossinusais (Figura 2). Não é indicado nem mesmo para avaliação de quadros agudos, já que não diferencia processos inﬂamatórios de infecciosos. As principais alterações que podem ser visualizadas são o espessamento, velamento do seio ou a presença de nível líquido. As grandes incidências dos raios x de seios da face são: frontonaso (usada para avaliar seios frontais e etmoidais) e mentonaso (usada para avaliação de seios maxilares). As incidências axial e perﬁl têm pouca utilidade na prática clínica.

2. Exames de imagem A - Raio x de cavum Radiografia simples da nasofaringe em perfil. Paciente com boca aberta e fechada permite a visualização da adenoide e a avaliação indireta do grau de obstrução da fossa nasal pela hipertrofia adenoidiana (Figura 1).

Figura 2 - Raio x de seios paranasais

C - Tomograﬁa computadorizada de seios paranasais

Figura 1 - Raio x de cavum: as setas indicam o estreitamento em rinofaringe por hiperplasia adenoidiana

A Tomograﬁa Computadorizada de seios paranasais (TC SSPN) segue os princípios gerais da obtenção de imagens tomográﬁcas. As imagens mais utilizadas são as obtidas em cortes axiais e coronais, principalmente em janelas de partes ósseas. Em geral, espera-se que as fossas nasais e os seios paranasais estejam ventilados (preenchidos por ar).

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OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA Seu velamento indica retenção de secreções ou presença de lesão ocupando a luz das estruturas. As principais estruturas visualizadas e suas alterações são (Figura 3): - Septo nasal: presença de desvios; - Cornetos inferiores: hipertroﬁa ou atroﬁa; - Concha média: alterações anatômicas; - Meato médio: infundíbulo (região de drenagem do seio maxilar), seios etmoidais anteriores, drenagem do seio frontal. O velamento dessa região geralmente acontece em sinusites ou secundariamente à polipose e à papilomatose nasal; - Seio maxilar: seu velamento indica processo patológico; - Seios etmoidais: em geral, estão acometidos com a região do meato médio; - Seio frontal e esfenoide: seguem os princípios dos demais seios; - Órbita: avaliação de lâmina papirácea e seu acometimento em sinusites; - Base do crânio: avaliação de lâmina cribriforme. As imagens obtidas com janelas para partes moles são úteis para a visualização de tumores e patologias não ósseas da região. No entanto, fornecem menos detalhes anatômicos. Os cortes sagitais auxiliam na visualização do seio frontal e de seu óstio de drenagem.

- Mastoide: velamento e aeração; mastoides ebúrneas (poucas células aeradas) indicam processos crônicos.

Figura 4 - TC de mastoides normal

E - Tomograﬁa computadorizada de pescoço

Figura 3 - TC SSPN normal: a seta amarela indica uma célula etmoidal infraorbitária

D - Tomograﬁa computadorizada de ouvidos Usam-se, predominantemente, as imagens em janelas de partes ósseas, uma vez que se avalia a região do osso temporal. Normalmente, orelha média, mastoide e CAE estão bem aeradas. As principais estruturas avaliadas são (Figura 4): - CAE: integridade óssea, tumorações; - Cadeia ossicular: integridade e continuidade; pode estar erodida; - Cavidade timpânica: velamento e erosões. Observar a região de tegmen tympani (base do crânio); - Esporão de Chausse: correspondente à projeção da parede superior do CAE no interior da caixa timpânica. Sua erosão é sugestiva de colesteatoma;

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Utilizada para diversos ﬁns, sendo que os cortes axiais em janelas de partes moles com utilização de contraste são as que normalmente nos fornecem maior número de informações. As principais estruturas avaliadas são: - Palato: deve apresentar-se na linha média, simétrico e sem abaulamentos; - Rinofaringe, orofaringe e hipofaringe: deve seguir os princípios descritos. Atenção especial deve ser dada às fossetas de Rosenmüller; - Cavidade oral: avaliar a língua e as estruturas relacionadas; - Glândulas salivares: avaliar presença de tumorações, abaulamentos e cálculos em seus ductos; - Laringe: avaliar espaço aéreo, integridade das cartilagens e presença de tumorações; - Tireoide: avaliar posição, tamanho; - Vasos: os principais vasos são as artérias carótidas internas e externas, veias jugulares internas, externas e anteriores; - Linfonodos: avaliar tamanho, número, forma e presença de necrose no interior; - Espaços cervicais profundos: em vigência de abscessos cervicais, avaliar a extensão e as estruturas relacionadas.

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 4 CIRURGIA TORÁCICA

CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA TORÁCICA CAPÍTULO

1. Introdução A indicação do tipo de incisão varia de acordo com o procedimento a ser realizado no tórax. É importante lembrar que o tórax é uma caixa rígida devido à presença das costelas, ao contrário da elasticidade da parede abdominal, tornando o acesso à cavidade torácica mais difícil. Por isso, a escolha correta da incisão e a localização de acordo com o procedimento a ser realizado são fundamentais. A incisão mais versátil para operações torácicas gerais é a toracotomia posterolateral, sendo comparada, grosso modo, com a laparotomia mediana para os cirurgiões gerais, pois, mesmo sendo bastante agressiva no sentido de secções musculares e tamanho de incisão, é a que mais expõe o pulmão e o hilo pulmonar. A esternotomia tem sido defendida por alguns grupos para a realização de vários procedimentos gerais, principalmente em cirurgias do mediastino anterior e pulmonares, mas ainda assim, é mais utilizada principalmente pelos cirurgiões cardíacos. Outro conceito fundamental é que, quanto menor a quantidade de músculos seccionados, mais as vantagens para o paciente: - Menor dor pós-operatória: além do conforto propriamente dito, com menos dor, o paciente consegue fazer os movimentos respiratórios mais amplamente, não tem restrição respiratória, e, com isso, obviamente respira melhor e faz melhor as trocas gasosas. Além disso, retorna mais rapidamente às atividades diárias e ao trabalho; - Teoricamente, a função pulmonar retorna ao normal em menor tempo: os músculos têm papel fundamental na dinâmica respiratória, e, com isso, seccionando músculos, a média para retornar aos valores iniciais de qualquer prova de função pulmonar pré-operatória é

Incisões torácicas Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olivio Sabbion

de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Para melhorar esta situação, surgiu a ideia e o conceito de “toracotomia poupadora”, sendo uma toracotomia lateral que não secciona o grande dorsal, trazendo os benefícios discutidos e explicados anteriormente por não seccionar musculatura.

2. Toracotomia posterolateral Conforme já discutido, é uma incisão considerada grande para os padrões utilizados hoje em cirurgia torácica, porém ainda é considerada a incisão clássica da cirurgia torácica em geral, pois com ela conseguimos expor todas as estruturas torácicas e também tornar a dissecção das estruturas mais fácil e segura. O posicionamento é o mesmo para todas as toracotomias laterais, com o paciente em decúbito lateral, com os braços contralaterais ao decúbito apoiados em braçadeira na mesma altura do ombro, e a colocação adequada de coxins na axila. Os coxins axilares têm a finalidade de fletir o tronco e afastar os espaços intercostais superiores para facilitar o acesso. Também é importante o uso de coxins entre os joelhos, a fim de evitar o contato entre os mesmos e prevenir úlceras locais por contato, principalmente em cirurgias de grande porte e que duram muito tempo. A incisão começa na linha axilar anterior, curva-se a 4cm abaixo da ponta da escápula e direciona-se verticalmente entre a linha mediana posterior da coluna e a borda medial da escápula. Geralmente, não é necessário prolongar-se além da espinha da escápula. A ressecção da pequena porção da costela, no ângulo costovertebral naqueles com mais de 40 anos, pode ser necessária, mas atualmente não é recomendada na rotina, para evitar fraturas costais. Para tal finalidade, podem ser

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CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA TORÁCICA utilizadas outras técnicas, como a todo o intercosto, desde o esterno anteriormente (com cuidado em relação à artéria e à veia mamária) até a região da coluna posteriormente e abrir o Finochietto lenta e compassadamente. Em reoperações, pode ser muito importante a ressecção de grandes porções da costela, com entrada na cavidade pleural por meio do leito da costela retirada. A principal vantagem da incisão posterolateral é a exposição para a maioria dos procedimentos torácicos gerais. A principal desvantagem é o tempo necessário para a sua realização, além da quantidade de tecido transeccionado. Tabela 1 - Vantagens e desvantagens da toracotomia posterolateral

Vantagens - Acesso a quase todas as estruturas; - Facilidade de dissecção das estruturas; - Versatilidade.

Desvantagens - Tempo necessário para realização; - Tamanho da incisão e quantidade de músculo seccionado;

borda lateral do peitoral maior. Com isso, não são seccionados grandes músculos: o grande dorsal é rebatido posteriormente e o serrátil anterior é dividido no sentido de suas ﬁbras. Essa divisão não deve estender-se muito posteriormente, para evitar a lesão do nervo torácico longo. Os intercostais devem ser abertos anteriormente até a curvatura anterior das costelas e, posteriormente, até a musculatura sacroespinal. Tabela 2 - Vantagens e desvantagens da toracotomia axilar

Vantagens - Incisão menor; - Menor quantidade de músculos seccionados; - Melhor efeito cosmético; - Menor dor pós-operatória.

Desvantagens - Acesso restrito; - Diﬁculdade de acesso ao hilo; - Acesso principalmente às porções superiores pulmonares e cadeia simpática.

- Aspecto estético ﬁnal.

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Figura 1 - Toracotomia posterolateral

Figura 2 - Toracotomia axilar

3. Toracotomia axilar

4. Esternotomia mediana

Esta incisão foi originariamente desenvolvida para operações no sistema nervoso simpático superior (simpatectomia torácica – realizada para tratamento de hiperidrose), que atualmente foi substituída pela videotoracoscopia. Com relação à incisão, foi modiﬁcada para a ressecção da 1ª costela, na síndrome do estreito superior do tórax. O posicionamento do paciente é o mesmo para todas as toracotomias laterais. As vantagens primordiais são a velocidade de abertura e de fechamento, a menor quantidade de perdas sanguíneas e o reduzido desconforto pós-operatório. Os únicos grupos musculares realmente seccionados por essa incisão são os intercostais, pois a incisão na pele é feita sobre o intercosto desejado, da borda lateral do músculo grande dorsal até a

Atualmente, é a principal incisão para os cirurgiões cardíacos, não para os torácicos. Suas maiores vantagens para procedimentos torácicos gerais são a velocidade de abertura e de fechamento (mesmo sendo necessário o acesso com serra, seccionando o esterno) e sua familiaridade, para muitos cirurgiões, à sua exposição a lesões do mediastino anterior. A maior desvantagem é sua exposição a estruturas posteriores do hilo pulmonar, principalmente do lobo inferior. A dor pós-operatória é considerada menor do que da toracotomia lateral, pelo fato de não haver secção muscular, conforme discutido previamente. O fechamento é realizado com ﬁos de aço passados no espaço costal para esternal, na maioria das vezes, em “X”.

CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA TORÁCICA Pneumotórax

CAPÍTULO

Carlos Eduardo Levischi Júnior / Rodrigo Olívio Sabbion

1. Introdução

2. Classiﬁcação

Pneumotórax pode ser definido como a presença ou o acúmulo de ar na cavidade pleural, resultado da solução de continuidade formada pela perda da integridade de uma pleura ou de ambas. A lesão pode ocorrer na pleura parietal (exemplo: trauma com perfuração da caixa torácica) ou na pleura visceral (exemplo: acidente de punção; blebs, também chamadas de vesículas enfisematosas subpleurais, geralmente localizadas nos ápices dos pulmões, desenvolvidas a partir da ruptura da parede alveolar, com dissecção intrapulmonar pelo ar livre para a superfície pleural). O ar alcança o espaço pleural situado entre o pulmão e a parede torácica através da lesão, mais especificamente, entre os folhetos pleurais (visceral e parietal). A interposição gasosa causa o afastamento das pleuras visceral e parietal, e o espaço pleural, antes virtual, torna-se real. Em alguns casos, o gás no interior da cavidade pleural é proveniente de fermentação pútrida, ou seja, ocorre formação de bolhas gasosas dentro da caixa torácica, situação observada no curso de empiema, produzindo pneumotórax de pequena proporção.

O pneumotórax é classiﬁcado como espontâneo (primário ou secundário) ou traumático:

Figura 1 - Cavidade torácica com pneumotórax

A - Espontâneo Não resulta de ação traumática sobre a caixa torácica. Pode ser subdividido em: - Primário: ocorre em pacientes sem doença pulmonar subjacente; - Secundário: decorre de complicação de uma doença pulmonar preexistente.

B - Traumático Consequente à presença de traumatismo torácico aberto ou fechado. Para alguns autores, ainda existe o pneumotórax resultante de intervenções diagnósticas ou terapêuticas; pneumotórax iatrogênico deve ser incluído nessa classe.

C - Outras formas - Pneumotórax catamenial: ocorre durante o período menstrual, devido à migração de células do endotélio uterino para o tórax. A teoria principal é que as células uterinas caem na cavidade abdominal pelas trompas e são “sugadas” para o tórax devido à pressão negativa. Essas pacientes, geralmente, possuem alterações na integridade anatômica do diafragma, apresentando micro ou macroperfurações, que atuam como porta de entrada. A sintomatologia tem início após 24 a 72 horas do início da menstruação, e pode ter como causa a endometriose pulmonar. Acomete predominantemente mulheres com mais de 30 anos. Pode ser uni ou

217

CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA TORÁCICA bilateral, sendo mais comum sua localização à direita; - Pneumotórax neonatal: ocorre após o nascimento, resultado da rápida variação da pressão transpulmonar, negativa nos casos de aspiração de mecônio, muco ou sangue, e positiva nas situações de ventilação mecânica em portadores da síndrome da membrana hialina. Acomete principalmente neonatos nascidos a termo ou pós-termo, do sexo masculino, à proporção 2:1; - Pneumotórax iatrogênico: didaticamente, pode ser subdividido em: diagnóstico (punções), terapêutico (ventilação mecânica) e inadvertido (acesso central). Na Tabela 1, estão listados os tipos e as causas mais frequentes de pneumotórax. Tabela 1 - Classiﬁcação e etiologia do pneumotórax

Espontâneo primário - Rotura de bolhas subpleurais (blebs).

Espontâneo secundário - Doença broncopulmonar obstrutiva crônica; - Pneumonias (Staphylococcus, Pneumocystis jiroveci); - Tuberculose; - Abscesso pulmonar; - Bronquiectasia; - Fibrose cística; - Pneumocistose: · Micoses; · Asma; · Histiocitose X. - Granuloma eosinofílico: · Sarcoidose: linfangioleiomiomatose pulmonar. - Esclerose tuberosa: · Fibrose pulmonar idiopática; · Doença intersticial pulmonar; · Doenças do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerodermia, síndrome de Marfan, polimiosite, dermatomiosite).

Traumático - Trauma aberto; - Trauma fechado.

3. Fisiopatologia Os pulmões, em condições normais, tendem ao colapso, e isso só não acontece devido à ação das pressões atmosférica e pleural. Durante quase todo o ciclo respiratório, a pressão no interior dos brônquios é maior do que a pressão intrapleural, por conta da elasticidade (retração elástica) intrínseca do pulmão; assim, a pressão no espaço pleural é negativa em relação à pressão atmosférica. O gradiente de pressão resultante mantém a pleura visceral aposta contra a pleura parietal na parede torácica, em um equilíbrio dinâmico que é rompido quando se estabelece comunicação entre o meio externo e a cavidade pleural. A penetração do ar alterando todo esse equilíbrio pressórico torna a pressão na cavidade pleural positiva. Mas como a ﬁsiologia da pressão e a manutenção da pressão negativa funciona?

- Pressão intrapleural É a pressão existente entre as pleuras parietal e visceral. É sempre negativa, pois existe uma drenagem constante do líquido intersticial pelos ductos linfáticos, sendo no repouso -5cmH2O. - Durante a expansão do pulmão, a pressão intrapleural ﬁca mais intensa e negativa, cerca de -7cmH2O (inspiração). É nessa fase que o ar adentra no espaço pleural; - Durante a expiração, a pressão intrapleural aumenta para -3cmH2O; essa pressão é sempre negativa, nunca positiva.

- Rotura espontânea do esôfago (síndrome de Boerhaave); - Neoplasias (primárias ou metastáticas); - Catamenial (endometriose pleural/diafragma fenestrado).

Pneumotórax iatrogênico - Punção de veia central; - Biópsia transbrônquica; - Biópsia transtorácica;

Figura 2 - Pressão intrapleural na inspiração e expiração

- Toracocentese;

A interposição de ar entre as pleuras caracteriza o pneumotórax, que pode ter origem a partir de rotura da pleura visceral, da parietal ou por descontinuidade da pleura mediastinal, na lesão do esôfago ou de vias aéreas. Em outras palavras: o sistema respiratório funciona em um sistema fechado de pressões, em que a caixa torácica funciona como fole, “puxando” o pulmão e forçando a sua abertura (inspiração); após “aberto”, o pulmão, devido à sua elasticidade, retrai (expiração), ﬁnalizando o ciclo res-

- Biópsia pleural; - Bloqueio de nervos cervicais e intercostais; - Massagem cardíaca externa; - Acupuntura; - Assistência ventilatória mecânica (barotrauma); - Procedimentos abdominais (cirurgia laparoscópica, punção biópsia de fígado e rim).

218

volume 4

casos clĂnicos

Cirurgia de Cabeça e Pescoço 2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA

Considere um homem de 22 anos, com história de nódulo na região anterior do pescoço há 2 meses. Nega fenômenos inflamatórios. Ao exame físico, nota-se nódulo de consistência cística, com 2,5cm, na região pré-hióidea, móvel à deglutição, sem outras massas palpáveis. a) Cite 3 hipóteses diagnósticas para o caso.

MEDCEL

b) Qual manobra propedêutica deve ser realizada para estabelecer o diagnóstico?

ço” na região cervical anterior enquanto tomava banho. Está assintomática, mas afirma que não percebia o nódulo até 1 mês atrás. Ao exame físico, palpa-se nódulo de cerca de 3cm de diâmetro na topografia da tireoide. A dosagem dos hormônios tireoidianos mostrou TSH normal. Realizou USG de tireoide que confirmou lesão cística, com mais de 3cm no maior diâmetro e com microcalcificações em seu interior (Figura).

3. Uma paciente de 48 anos refere ter notado um “caro-

CASOS CLÍNICOS

c) Cite os passos principais da abordagem cirúrgica desta massa, no caso de a manobra anterior ser considerada positiva.

a) Qual o próximo exame na investigação desse nódulo? Justifique.

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA

2. Um paciente de 58 anos apresenta um nódulo na glân-

dula tireoide medindo 2,5cm de diâmetro no lobo direito, sem adenomegalia cervical palpável. a) Cite 3 exames indicados para o diagnóstico.

b) Quais sinais ultrassonográficos são sugestivos de malignidade na avaliação da tireoide?

b) Com a citologia que apresenta células com citoplasma “em vidro fosco” e fendas nucleares, quais são o diagnóstico e o tratamento?

337

CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS b) Os principais sinais utilizados para diferenciar nódulos benignos e malignos de tireoide ao ultrassom são: Maligno

Benigno

Margem

Mal definida

Bem definida

Contornos

Irregulares

Regulares

Textura

Sólida

Cística/mista

Conteúdo

Heterogêneo

Homogêneo

Ecogenicidade

Hipoecogênica

Hiperecogênica

Calcificações

+ (micro)

- (ou grosseiras)

Halo

Invasão

Circulação

Central ou mista

Periférica

Forma

+ (alto)

+ (largo)

c) O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de suspeita de malignidade, em nódulos maiores que 3cm, bócios volumosos, mergulhantes ou intratorácicos e motivos estéticos. d) As principais complicações da tireoidectomia são rouquidão por lesão do nervo laríngeo recorrente, hemorragia e hematomas.

Caso 4 a) A principal hipótese diagnóstica é o tumor maligno de língua, sendo o carcinoma epidermoide de língua o mais incidente. b) Inicialmente, deve-se realizar a confirmação do diagnóstico com biópsia da lesão. Após a confirmação de CEC de língua, o paciente deve ser estadiado com raio x de tórax (metástases pulmonares) e TC de face e pescoço para avaliação da lesão primária (o paciente tem uma lesão cervical, provavelmente metástase). c) A conduta é cirúrgica, com ressecção da lesão primária, margens de segurança e esvaziamento cervical dos 5 níveis (pescoço positivo) com preservação do MECM, nervo espinal acessório e veia jugular interna, se possível – esvaziamento cervical radical modificado.

Caso 5 a) A paciente tem uma lesão na topografia da glândula parótida, evidenciado por uma massa na face com apagamento do ângulo da mandíbula. Os tumores parotídeos têm uma maior frequência de adenomas pleomórficos e tumores de Warthin (ambos benignos). A paciente não apresenta sinais de malignidade, como dor local, crescimento lento ou paralisia do nervo facial.

346

b) O diagnóstico deve ser confirmado com exames de imagem e anatomia patológica – USG de parótida e punção da lesão. c) A conduta é cirúrgica, com parotidectomia parcial e congelamento da lesão para confirmação de lesão benigna. Em caso de lesão maligna, deve-se realizar parotidectomia total.

Otorrinolaringologia Caso 6 a) Notam-se placas purulentas recobrindo as amígdalas palatinas do paciente, principalmente à esquerda, associadas a hiperemia e edema local. b) Trata-se de uma amigdalite purulenta, causada por germes de comunidade. c) Pode-se solicitar investigação laboratorial com hemograma, que provavelmente evidenciará leucocitose e provável desvio celular para a esquerda. Provas inflamatórias estarão alteradas. No entanto, esses exames não são essenciais no momento, de forma que se pode iniciar o tratamento. Em geral, inicia-se com amoxicilina via oral por 7 a 10 dias ou penicilina benzatina intramuscular. Sintomáticos são recomendados. d) Aparentemente, houve uma complicação da amigdalite inicial, com formação de abscesso periamigdaliano e disseminação para outros espaços cervicais profundos. e) Solicitação de tomografia computadorizada de pescoço com contraste. f) Nota-se formação de imagem hipoatenuante com realce hiperatenuante periférico na região periamigdaliana direita (Figura à esquerda), que se estende até o espaço parafaríngeo e vascular ipsilateral (Figura à direita). Nota-se, também, micropoliadenotapia inflamatória reacional difusamente, principalmente à esquerda. g) Trata-se de um abscesso cervical profundo que acomete os espaços profundos já descritos (periamigdaliano, parafaríngeo e vascular). h) A maioria dos abscessos cervicais tem flora polimicrobiana, sendo mais frequentes os estreptococos (S. viridans e beta-hemolítico) e os anaeróbios. H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis podem também estar envolvidos. i) - Internação hospitalar; - Jejum; - Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo os germes descritos.

volume 4

QUESTÕES

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

Esvaziamentos cervicais 2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA 1. O esvaziamento cervical radical clássico, indicado para tratar metástases linfáticas de carcinoma espinocelular de trato aerodigestivo alto: a) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e deve ser realizado quando existe linfonodo palpável no pescoço b) deve ser realizado na presença de linfonodo palpável no pescoço, >1cm c) refere-se à retirada de linfonodos presentes nas cadeias que compõem os níveis I, II, III, IV e V do pescoço e pode incluir a veia jugular interna d) inclui os linfonodos presentes nos níveis I, II, III, IV e V, a veia jugular interna, o músculo esternocleidomastóideo e o nervo acessório Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA 2. O esvaziamento cervical é um procedimento cirúrgico realizado em região anatomicamente complexa, portanto passível de complicações importantes, como: a) lesões nervosas, e a mais frequente é a do nervo vago, devido à manipulação, tração ou secção inadvertida b) roturas de grandes vasos, como a carótida, que ocorrem tardiamente, relacionadas a infecções ou fístulas oro ou faringocutâneas c) fístula quilosa, que apesar de rara, é de fácil resolução e frequentemente ocorre em esvaziamentos cervicais seletivos supraomo-hióideos d) fístulas salivares associadas à remoção da glândula submandibular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UFF CLÍNICA CIRÚRGICA 3. O nervo laríngeo superior origina-se no nervo: a) laríngeo interno

b) c) d) e)

hipoglosso laríngeo recorrente vago laríngeo externo Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 PUC PR CLÍNICA MÉDICA 4. Um paciente de 60 anos, com aumento de volume cervical há 3 meses, indolor, sem queixas de emagrecimento, taquicardia, tremor de extremidades, insônia, alteração gastrintestinal ou alteração psíquica, realizou uma ecografia que mostrou nódulo sólido-cístico de 2cm de diâmetro, hipoecoide, heterogêneo. Com relação a esse caso clínico, qual é o procedimento mais coerente? a) realizar cintilografia de tireoide e, se for nódulo hipocaptante, afasta-se a possibilidade de câncer de tireoide b) nódulos tireoidianos <2cm não são passíveis de punção c) nódulos que contêm cistos no seu interior são sempre benignos e merecem apenas observação anual com nova ecografia d) realizar punção aspirativa com agulha fina e aguardar o diagnóstico citopatológico e) realizar punção aspirativa e intervir com escleroterapia com etanol Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO

2011 UFSC CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Com relação aos níveis cervicais, assinale a alternativa correta: a) o músculo omo-hióideo divide os níveis II e III b) o 11º par craniano está localizado no nível III c) as metástases cervicais do carcinoma papilífero da tireoide ocorrem principalmente para os níveis Ia, Ib e II d) as metástases cervicais do carcinoma epidermoide da laringe ocorrem principalmente para os níveis II, III e IV e) o nível IV ou compartimento central é delimitado lateralmente pelas 2 artérias carótidas comuns Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

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O T O R R I N O L A R I N G O LO G I A OTORRINOLARINGOLOGIA

Anatomia em Otorrinolaringologia

Métodos diagnósticos em Otorrinolaringologia

2009 UFRN

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2008 FMUSP RIBEIRÃO PRETO 127. Um paciente, de 15 anos, chega à sala de emergência após acidente automobilístico apresentando-se torporoso, hipotenso, com dificuldade respiratória e pulso fino, e foi feito o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo à esquerda. Na avaliação secundária, após estabilização inicial, verificou-se turvação da visão. Observam-se trauma na região cefálica à esquerda, assimetria facial e paralisia completa dos músculos da mímica, além de ferimento cortante profundo de 5cm de extensão, com perda tecidual. As pupilas estavam isocóricas, e, ao iluminar o olho direito, ambas reagiam com miose. Ao alternar o estímulo luminoso para o olho esquerdo, a pupila desse olho se dilatava. A otoscopia mostrava hemotímpano à esquerda. Em que local do trajeto do nervo facial houve lesão e como obter a confirmação do diagnóstico? a) central; audiometria b) central; eletromiografia c) periférica; tomografia computadorizada de ouvido d) periférica; visualização durante o ato cirúrgico Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2010 UFRJ CLÍNICA MÉDICA 128. São alterações observadas no carcinoma de cavidade oral: a) disfonia e odinofagia b) úlceras de difícil resolução c) artralgia e neuralgia do trigêmeo d) paresia lingual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2009 UNIAMRIGS 129. Considere as afirmativas a seguir, sobre a investigação radiológica na suspeita de rinossinusite, e assinale aquela que demonstra o baixo valor preditivo positivo e negativo do exame para o diagnóstico: a) a normalidade no raio x não exclui o diagnóstico de rinossinusite, mas, quase sempre, as alterações radiológicas o confirmam b) a normalidade no raio x exclui o diagnóstico de rinossinusite, e, nem sempre, as alterações radiológicas o confirmam c) a normalidade no raio x não exclui o diagnóstico de rinossinusite, e, nem sempre, as alterações radiológicas o confirmam d) a normalidade no raio x exclui o diagnóstico de rinossinusite, e, quase sempre, as alterações radiológicas o confirmam e) a normalidade no raio x ocorre na maioria dos indivíduos sadios, e, quase sempre, se evidenciam alterações radiológicas entre os indivíduos realmente doentes

QUESTÕES

126. Denomina-se epistaxe o sangramento proveniente da mucosa nasal. Sobre esse agravo, é correto afirmar que: a) a quase totalidade dos casos decorre de sangramento na região posterior b) o sistema da artéria carótida interna provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal c) o sistema da artéria carótida externa provê a maior parte do fluxo sanguíneo nasal d) o tamponamento tem uma eficácia maior do que a cauterização

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373

CIRURGIA TORÁCIA

CIRURGIA TORÁCICA

2012 SCMG CLÍNICA CIRÚRGICA 182. Com relação à simpatectomia torácica, assinale a alternativa que determina o nível seccionado da cadeia simpática com melhor resultado no pós-operatório para tratamento da hiperidrose palmar, axilar e craniofacial: a) palmar: T2; axilar: T3 e T4; craniofacial: T4 b) palmar: T3; axilar: T2; craniofacial: T2 e T3 c) palmar: T2; axilar: T4; craniofacial: T2 e T3 d) palmar: T4; axilar: T3 e T4; craniofacial: T2 e) palmar: T4; axilar: T2 e T3; craniofacial T3 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2011 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 183. Em cirurgia torácica, o acesso mais praticado nas operações a céu aberto para o tratamento das doenças pulmonares, por meio de toracotomia do tipo, é: a) axilar b) esternotomia c) anterolateral d) posterolateral Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

Pneumotórax 2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA 184. Um homem de 28 anos, piloto comercial de aeronaves, apresenta dor em peso no hemitórax direito, sem dispneia. A tomografia computadorizada do tórax revela pneumotórax moderado e bolhas (blebs) subpleurais do ápice pulmonar. O paciente informa que seu hobby é o mergulho livre, utilizando-se de cilindros de gás comprimido. Não há relato de episódios semelhantes anteriormente. A melhor conduta para o caso será: a) drenagem torácica com tubo e selo subaquático, por se tratar de 1º episódio

b) tratamento conservador, com observação, dado que não há dispneia c) ressecção de segmento pulmonar apical direito assistida por vídeo d) pleurodese toracoscópica com talco e) ressecção videoassistida dos blebs pulmonares e pleurodese por pleuroabrasão e pleurectomia apical Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 HFA CLÍNICA CIRÚRGICA 185. Um jovem ferido em um acidente com motocicleta apresenta fraturas de 3 costelas anteriores no hemitórax esquerdo e um pequeno pneumotórax ipsilateral. O lavado peritoneal foi positivo para sangue, sendo prevista uma laparotomia exploradora. Nesse caso, o passo mais importante antes da laparotomia é: a) a colocação de uma sonda nasogástrica b) a determinação de paCO2 e paO2 c) o adiamento da cirurgia até a PA estar totalmente restaurada d) a inserção de um tubo de drenagem intercostal e) a introdução de um cateter para pressão venosa central no lado direito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

QUESTÕES

Incisões torácicas

2012 UFRN CLÍNICA CIRÚRGICA 186. O sinal que não é indicativo de pneumotórax em politraumatizados é: a) desvio homolateral da traqueia cervical b) enfisema subcutâneo c) distensão de veias cervicais d) desconforto respiratório Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UFPI CLÍNICA CIRÚRGICA 187. A drenagem tubular do espaço pleural, sob “selo d’água”, não é efetiva no tratamento de: a) pneumotórax traumático

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volume 4

COMENTÁRIOS

CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO Questão 30. Alternativa “a”: pode estar presente em carcinoma papilífero variante folicular. Alternativa “b”: tumores de tireoide anaplásicos. Alternativa “c”: célula típica dos tumores de Hürthle. Alternativa “d”: tumores de tireoide papilíferos. Gabarito = C Questão 31. O tratamento da paciente deve ser feito com tireoidectomia total apenas, sem linfonodomegalias; não devemos indicar esvaziamentos ganglionares ou ampliação de lobectomia. Gabarito = D Questão 32. O tratamento padrão para carcinoma papilífero é a tireoidectomia total e o esvaziamento cervical somente com pescoço positivo. A radioiodoterapia depende das características do tumor e da pesquisa de corpo inteiro; não é indicada no pré-operatório. Gabarito = B Questão 33. O bócio nodular da tireoide pode causar compressão da traqueia. a) A paralisia que infrequentemente pode estar relacionada com nódulos tireoidianos malignos é a do laríngeo recorrente e não do superior. b) Síndrome de Horner ocorre pela lesão do plexo simpático cervical, sem relação com bócio. d) Nódulos malignos não estão associados à tireotoxicose. e) Hipoparatireoidismo está relacionado a complicações cirúrgicas da tireoidectomia. Gabarito = C Questão 34. O tratamento cirúrgico da doença de Graves tem, como possíveis complicações, as complicações usuais da tireoidectomia – lesão do nervo laríngeo com alterações da fonação, hipoparatireoidismo com hipocalcemia, hipotireoidismo com mixedema e caquexia estrumipriva e uma complicação específica do tratamento cirúrgico da doença de Graves que é a tireotoxicose. Crise miastênica não está entre as complicações da cirurgia de tireoide para doença de Graves. Gabarito = D Questão 35. O grupo de maior risco para malignidade são as crianças, homens e pessoas expostas à radiação. Mulheres de 30 a 60 anos têm maior chance de ter doença benigna. Gabarito = D Questão 36. Alternativa “a”: o carcinoma medular é um tumor que não é considerado como bem diferenciado, e um tumor neuroendócrino com origem na célula parafolicular e comportamento agressivo. Folicular e papilífero são tumores bem diferenciados. Alternativa “b”: neoplasia endócrina múltipla está associada ao carcinoma medular da tireoide e não à neoplasia de Hürthle. Alternativa “c”: homens com mais de 40 anos e tumores papilíferos têm pior prognóstico.

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Alternativa “e”: o carcinoma folicular ocorre mais em mulheres com mais de 30 a 40 anos. Gabarito = D Questão 37. A paciente tem uma lesão folicular com indicação de cirurgia. O tratamento do carcinoma folicular da tireoide é tireoidectomia total, exploração cervical e esvaziamento cervical em casos de pescoço positivo. Gabarito = C Questão 38. Em carcinoma bem diferenciado da tireoide, os fatores de pior prognóstico são: AGES e AMES – A: idade >40 a 45 anos, G: sexo masculino, E: extensão extratireoidiana, S: tamanho >4 a 5cm e M: metástase hematológica, portanto o fator de maior significância citado é idade de 65 anos. Gabarito = A Questão 39. O tratamento de eleição para o carcinoma medular é a ressecção cirúrgica, tanto do primário como de metástases linfonodais. Não responde bem a radioterapia, quimioterapia nem iodo radioativo. Gabarito = D Questão 40. Alternativa “a”: deve-se elevar o TSH para que a iodoterapia seja efetiva. Alternativa “b”: na 2ª semana de pós-operatório, o TSH não está elevado o suficiente para que a dose de iodo 131 seja efetiva. Alternativa “c”: o lugol é utilizado em cirurgias de bócio tóxico no preparo pré-operatório. Gabarito = D Questão 41. NEM II, ou síndrome de Sipple, cursa com carcinoma medular da tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo. A instabilidade hemodinâmica que decorre do feocromocitoma torna os procedimentos cirúrgicos citados em “a”, “c” e “d” muito arriscados. Primeiramente, deve-se tratar o feocromocitoma. Gabarito = B Questão 42. O paciente tem hipertireoidismo com um nódulo hiperfuncionante – doença de Plummer. Caso ele tivesse um Graves, teria toda a tireoide hiperfuncionante. Gabarito = C Questão 43. Doença de Plummer tem como tratamento de escolha a cirurgia. Pode ser feita uma nodulectomia em casos de nódulos pequenos ou uma lobectomia em nódulos grandes como o caso apresentado. Gabarito = D Questão 44. Metástases hematogênicas (pulmão, fígado e cérebro) são mais frequentes em carcinoma folicular da tireoide. Nos carcinomas papilíferos, as metástases linfonodais são as mais frequentes. Gabarito = D

OTORRINOLARINGOLOGIA OTORRINOLARINGOLOGIA do há certeza diagnóstica. Nos casos em que há sinais de complicação, iniciaremos a antibioticoterapia mesmo não havendo uma certeza diagnóstica III - Verdadeira: em crianças maiores de 2 anos, devido a menor possibilidade de disseminação para SNC e de outras complicações, pode-se adotar uma conduta expectante (não introduzir antibióticos) por 24 a 48 após o diagnóstico. Essa conduta é adotada por muitas OMAs serem de etiologia viral e evoluírem com melhora nesse período. Gabarito = E Questão 131. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: incorreta. A neuronite vestibular caracteriza-se por vertigem de moderada duração, associada à hipoacusia e zumbidos persistentes de início abrupto; - Alternativa “b”: incorreta. A síndrome de Ménière caracteriza-se, classicamente, por crises repentinas de vertigem associada a zumbido, hipoacusia e, eventualmente, sensação de plenitude auricular. As crises duram alguns minutos e não têm relação direta com a movimentação cefálica; - Alternativa “c”: correta. Trata-se de uma vestibulopatia periférica caracterizada por crises vertiginosas de curta duração decorrentes dos movimentos cefálicos rotacionais. O nistagmo é horizontal e fatigável com a fixação do olhar; - Alternativa “d”: incorreta. Labirintite é uma patologia grave, decorrente de infecções complicadas de orelha média, com passagem de toxinas ou mesmo translocação bacteriana para a cóclea. Caracteriza-se por vertigem intensa, hipo ou anacusia, zumbido intenso, nistagmo de longa duração, sem relação com movimentação cefálica; - Alternativa “e”: incorreta. O texto não descreve alterações cardiológicas acompanhando a vertigem (taquicardia, turvação visual, queda, sudorese). Gabarito = C Questão 132. O protocolo de triagem auditiva neonatal se faz, em geral, da seguinte maneira: - No berçário: teste de emissões otoacústicas evocadas (teste da orelhinha): · Respostas presentes: audição social aceitável. Sem necessidade de seguimento; · Respostas ausentes: reteste em 60 a 90 dias. O teste pode ser negativo por distúrbio auditivo ou falso negativo. - Reteste em 60 a 90 dias: · Respostas presentes: audição social aceitável. Sem necessidade de seguimento; · Respostas ausentes: avaliação auditiva com potencial auditivo evocado de tronco encefálico buscando limiar auditivo eletrofisiológico. Vale lembrar que o teste inicial (berçário) apresenta especificidade relativamente baixa para o diagnóstico de distúrbios auditivos – daí a necessidade de reteste após 60 a 90 dias. Analisando as alternativas: - Alternativa “a”: incorreta. A mãe deve retestar a criança em 60 a 90 dias;

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- Alternativa “b”: incorreta. A ausência de resposta no teste não permite afirmar que a criança apresenta distúrbio de audição; - Alternativa “c”: incorreta. A criança deve repetir as OEAs em 60 a 90 dias; - Alternativa “d”: incorreta. Esse teste deve ser realizado após uma nova OEA negativa; - Alternativa “e”: correta. Vide explicação anterior. Gabarito = E Questão 133. O quadro descrito é típico de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), caracterizado classicamente pelo deslocamento dos otólitos do sáculo e utrículo em direção aos canais semicirculares (geralmente lateral e posterior). Nessa patologia, a pessoas apresentam os sintomas ao mover rapidamente a cabeça, principalmente em movimentos circulares (laterais ou verticais), pois ela gera uma movimentação dos otólitos no canal semicircular lateral, causando hiperestimulação labiríntica no lado acometido e consequente às tonturas. A manobra de Dix-Hallpike é o principal método clínico diagnóstico, e sua positividade praticamente exclui patologias centrais; além disso, o padrão de nistagmo descrito é o padrão clássico do nistagmo decorrente de vertigem de origem periférica. Sendo assim, excluímos as alternativas “b” e “d”. O tratamento da VPPB é classicamente feito com manobras de reposicionamento dos otólitos (manobras de Epley e Semont) – o que nos indica a alternativa “c” como correta. O uso de sedativos labirínticos como dimenidrinato e meclizina pode ser utilizado de forma coadjuvante, visando ao alívio sintomático, porém não contribuem para o reposicionamento dos otólitos – excluindo a alternativa “a”. Gabarito = C Questão 134. A questão inicia descrevendo um paciente portador de rinite crônica (provavelmente de etiologia alérgica), tendo os sintomas piorados por aparecimento de um quadro de IVAS. Ambas as patologias cursam com processo inflamatório da mucosa nasal e da tuba auditiva, com edema e hipersecreção. A tuba auditiva, diante desse quadro, tem sua mucosa intensamente edemaciada e mesmo sua capacidade de abertura ativa por contração muscular pode estar prejudicada. O resultado final é a ausência da equalização de pressão do ar na orelha média com a pressão do ar na cavidade nasal (pressão do meio externo), equalização essa feita pela abertura intermitente da tuba auditiva com passagem do ar do nariz para a orelha média e vice-versa. Consequentemente, a pressão do ar diminui dentro da orelha média, de forma que a pressão externa “empurra” a membrana timpânica para dentro da orelha média, dando a ela o aspecto de retração. O quadro clínico caracteriza- se por hipoacusia e plenitude uni ou bilateral, geralmente de início agudo. Gabarito = C Questão 135. Apesar das diversas campanhas populacionais de vacinação, a rubéola gestacional se mantém como sendo a principal etiologia de surdez neonatal, seguida pela

CIRURGIA TORÁCICA CIRURGIA TORÁCICA Questão 239. A hipotransparência na região hilar direita indica provavelmente uma lesão tumoral nessa localização, e a falta de perfusão em todo o pulmão direito pode acontecer por uma obstrução total da artéria pulmonar, não acontecendo pelo acometimento de apenas 1 de seus seguimentos. Gabarito = D Questão 240. Quadro clínico típico com alta probabilidade de um tumor pulmonar (não há febre ou outros sintomas infecciosos). Temos um grande tabagista, >50 anos com uma massa em LSD. Com uma lesão grande como essa, a broncoscopia com biópsia transbrônquica não teria dificuldade para o diagnóstico, bem como o tratamento indicado seria a lobectomia, se não houvesse outros comprometimentos tumorais ou alguma contraindicação clínica. Gabarito = C Questão 241. Para estadiamento mediastinal, a mediastinoscopia aliada ao uso do vídeo tem-se consagrado como o método de maior confiabilidade, sendo um procedimento rápido e seguro. Está indicada a portadores de neoplasia pulmonar com linfonodos mediastinais >10mm para o estadiamento e indicação de melhor tratamento. As cadeias 8 (paraesofágica) e 9 (ligamento pulmonar inferior) não conseguem ser acessadas pela mediastinoscopia, e o mesmo vale para as cadeias 5 (janela aortopulmonar) e 6 (periaórticos), acessadas apenas por videotoracoscopia. Gabarito = E Questão 242. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) objetiva medir a captação da glicose radiotivamente marcada e com isso detectar tecidos de alto metabolismo – infecções/inflamações e neoplasias. Como fatores limitantes do exame, são considerados os nódulos <1cm, pois a captação pode não ser detectada mesmo em nódulos tumorais. De modo geral, os tumores de crescimento lento – menos agressivos – não apresentam metabolismo aumentado, o que também dificulta a captação local. O cérebro, por ser uma área de alto metabolismo, não é corretamente avaliado pelo exame. Em relação ao estadiamento linfonodal mediastinal, é necessário o reconhecimento anatomopatológico de neoplasia, e não apenas a captação local de glicose. Gabarito = E Questão 243. A Cirurgia de Redução Volumétrica do Pulmão (CRVP) ressurgiu por volta de 1995 como uma grande promessa de melhorar a qualidade de vida de pacientes com enfisema pulmonar difuso. A ideia da cirurgia se baseia em ressecar o tecido pulmonar doente e fazer que o tecido são se expanda e ocupe o espaço faltante. As indicações precisas para a cirurgia englobam os pacientes com: 1 - Enfisema predominante nos lobos superiores e baixa capacidade de exercício (exercício máximo de 40 watts ou menos para homens, e 25 watts ou menos para mulheres em bicicleta ergométrica). 2 - Enfisema predominante nos lobos superiores com alta capacidade de exercício. 3 - Enfisema predominante em outras áreas que não os lobos superiores, com baixa capacidade de exercício.

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Além dessas características, os pacientes ainda devem satisfazer uma extensa série de exigências e características que definem os critérios de inclusão: 1 - História e exame físico consistentes com o diagnóstico de enfisema, índice de massa corpórea ≤31,1kg/m² em homens e ≤32,3kg/m² em mulheres e uso de prednisona em dose máxima de 20mg/d, ou equivalente em outra substância. 2 - Evidências de enfisema bilateral por tomografia computadorizada de alta resolução. 3 - Avaliação de função pulmonar antes da reabilitação com VEF1 ≤45% ou >15% do previsto se sua capacidade pulmonar total >100% do previsto pós-broncodilatador e volume residual >150% do previsto pós-broncodilatador. 4 - pCO2 ≤60mmHg, pO2 em ar ambiente. 5 - Avaliação cardiológica rigorosa em vigência de angina instável, fração de ejeção do ventrículo esquerdo indefinida por ecocardiograma (dificuldades técnicas comuns em enfisematosos) ou <45%, presença de doença coronariana por cintilografia miocárdica com dobutamina, arritmia (>5 extrassístoles ventriculares/min, ritmos cardíacos não sinusal de qualquer espécie, extrassístoles em ECG de repouso, pressão sistólica de artéria pulmonar até 35mmHg). 6 - Aprovação para cirurgia por cirurgião de tórax, pneumologista e anestesiologista. 7 - Teste da marcha de 6 minutos pós-reabilitação >140m e capacidade de completar 3 minutos de bicicleta ergométrica sem carga antes e depois da reabilitação. 8 - Consentimento informado assinado para reabilitação e para seleção. 9 - Níveis plasmáticos de cotidina <13,7ng/mL ou carboxi-hemoglobina arterial <2,5% se em uso de produtos com nicotina. 10 - Estar sem fumar por pelo menos 4 meses antes da entrevista inicial e durante a avaliação para cirurgia. 11 - Completar todo o programa de avaliação e de preparo para a cirurgia. A escolha da via de acesso é decisão do cirurgião. Atualmente, podem ser utilizadas a esternotomia mediana, a toracotomia (de preferência sem secção muscular) ou a videotoracoscopia. A esternotomia mediana provém de acesso simultâneo bilateral. Suas limitações principais são aderências pleurais não previstas e as dificuldades de acesso para ressecar alguns segmentos no lobo inferior esquerdo, devido à posição anterior do coração. A toracotomia bilateral anterior permite acesso bilateral simultâneo. Há boa apresentação das estruturas intratorácicas. A morbidade pós-operatória nas toracotomias é, geralmente, maior que as observadas nas esternotomias medianas e na videotoracoscopia. Pode ser feita com ou sem secção transversa do esterno. A videotoracoscopia permite acesso bilateral sequencial no mesmo ato operatório, através de incisões limitadas e com pequena agressão à caixa torácica. A morbidade operatória tende a ser menor que as verificadas nas esternotomias e toracotomias, pois as alterações funcionais consequentes ao acesso operatório torácico são superadas nos primeiros 14 dias de pós-operatório, fato extremamente recomendável a doentes de baixa capacidade funcional pulmonar. É importante salientar que a melhora funcional obtida por cirurgia redutora de volume pulmonar com aces-