R3 Clinica Cirurgica Vol. 5 by Medcel

volume 5

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 2 Cirurgia Geral Cirurgia Pediátrica R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 3 Cirurgia do Trauma Cirurgia Plástica Ortopedia

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 5 Urologia Oncologia Cirurgia Vascular R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 6 Oftalmologia Clínica Médica SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica

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VOLUME 5

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 4 Cirurgia de Cabeça e Pescoço Otorrinolaringologia Cirurgia Torácica

MAIS DE

UROLOGIA, ONCOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

R3 Clínica Cirúrgica – Vol. 1 Gastroenterologia

UROLOGIA, ONCOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

A Coleção R3 – Clínica Cirúrgica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Cirúrgica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 6 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 3.000, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Cirúrgica e SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica.

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QUESTÕES

01/02/13 17:16

AUTORIA E COLABORAÇÃO Urologia Ernesto Reggio

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele e Dermatologia. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia.

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).

Marcelo José Sette

Rodrigo da Rosa Filho

Roberto Gomes Junqueira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Carlos Henrique Suzuki Bellucci

Graduado em medicina e especialista em Ginecologia e Obstetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

Rodrigo Antônio Brandão Neto

Graduado em medicina pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Odival Timm Junior

Cristina Gonçalves Massant

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

Jean Carlo de Freitas Datovo

Graduado em medicina pela Universidade São Francisco (USF). Especialista em Cirurgia Geral e residente em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Graduada em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Neurologia pela UNIFESP, onde é médica colaboradora do setor de Doenças Neuromusculares.

Mauro Augusto de Oliveira

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico da Casa de Saúde de Campinas.

Cirurgia Vascular

Natália Corrêa Vieira de Melo

Graduada em medicina pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Nefrologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Doutoranda em Nefrologia pela FMUSP.

Oncologia Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia

Luciana Ragazzo

Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.

Allison Roxo Fernandes

Graduado pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

APRESENTAÇÃO

Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Cirurgia Geral, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 6 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE UROLOGIA

Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário ........................................... 19 1. Rim ............................................................................... 19 2. Ureter ..........................................................................22 3. Bexiga ...........................................................................24 4. Testículos e escroto ......................................................24 5. Epidídimos, ductos deferentes e vesículas seminais ...25 6. Próstata .......................................................................25 7. Pênis ............................................................................. 27 8. Adrenais........................................................................27 9. Resumo .........................................................................28

Capítulo 2 - Infecção do trato urinário ..... 29

3. Retenção urinária .........................................................54 4. Priapismo......................................................................54 5. Escroto agudo ...............................................................56 6. Parafimose ....................................................................60 7. Resumo .........................................................................60

Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário.... 63 1. Introdução ....................................................................63 2. Trauma renal.................................................................63 3. Trauma ureteral ............................................................66 4. Trauma vesical ..............................................................67 5. Trauma uretral ..............................................................68 6. Fratura de pênis............................................................69 7. Trauma escrotal ............................................................70 8. Resumo .........................................................................70

1. Definição.......................................................................29 2. Conceitos ......................................................................29 3. Etiologia e fisiopatologia ..............................................30 4. Classificação .................................................................31 5. Outros fatores envolvidos e vias de aquisição da infecção ........................................................................31 6. Achados clínicos ...........................................................32 7. Exames complementares..............................................34 8. Diagnóstico diferencial .................................................34 9. Tratamento ...................................................................34 10. Profilaxia .....................................................................36 11. Resumo ......................................................................36

Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – reﬂuxo vesicoureteral .............................. 73

Capítulo 3 - Cistite aguda ......................... 37

Capítulo 9 - Doenças císticas do rim ......... 77

1. Definição.......................................................................37 2. Anatomia patológica.....................................................37 3. Incidência ....................................................................37 4. Aspectos clínicos ..........................................................37 5. Diagnóstico diferencial .................................................38 6. Complicação ................................................................38 7. Tratamento ...................................................................38 8. Profilaxia .......................................................................38 9. Infecção em gestantes ..................................................39 10. Resumo .......................................................................39

1. Introdução ....................................................................77 2. Doença renal policística autossômica dominante .......77 3. Doença renal policística autossômica recessiva ...........79 4. Doença renal cística adquirida .....................................80 5. Nefronoftise e doença medular cística ........................80 6. Rim espongiomedular ..................................................80 7. Esclerose tuberosa .......................................................80 8. Doença de von Hippel-Lindau.......................................81 9. Cisto renal simples........................................................81 10. Resumo ......................................................................83

Capítulo 4 - Pielonefrite ........................... 41

Capítulo 10 - Abscesso renal .................... 85

1. Pielonefrite aguda ........................................................41 2. Pielonefrite xantogranulomatosa .................................43 3. Pielonefrite enfisematosa.............................................43 4. Resumo .........................................................................44

1. Abscesso renal cortical (carbúnculo renal) ..................85 2. Abscessos renais corticomedulares ..............................85 3. Abscesso perinefrético .................................................86 4. Resumo .........................................................................87

Capítulo 5 - Litíase urinária ...................... 45

Capítulo 11 - Câncer renal........................ 89

1. Epidemiologia ...............................................................45 2. Etiologia e fisiopatologia ..............................................45 3. Apresentação clínica e tratamento ...............................49 4. Resumo .........................................................................52

1. Introdução ....................................................................89 2. Apresentação clínica e diagnóstico...............................89 3. Tratamento ...................................................................91 4. Resumo .........................................................................92

Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas ............................................. 53

Capítulo 12 - Imagens em Urologia .......... 93

1. Introdução ....................................................................53 2. Cólica renal ...................................................................53

1. Introdução ...................................................................73 2. Incidência ....................................................................73 3. Etiologia .......................................................................73 4. Classificação ................................................................74 5. Quadro clínico .............................................................74 6. Diagnóstico ..................................................................74 7. Complicações ...............................................................75 8. Tratamento ...................................................................75 9. Resumo .........................................................................75

1. Introdução ....................................................................93 2. Radiologia ....................................................................93 3. Ultrassonografia ...........................................................95

4. Tomografia computadorizada........................................96 5. Ressonância magnética.................................................96 6. Medicina nuclear...........................................................97 7. Resumo..........................................................................97

6. Doença de Parkinson (DP)..............................................140 7. Esclerose Múltipla (EM)...............................................140 8. Neuropatia periférica diabética ..................................140 9. Resumo........................................................................141

Capítulo 13 - Prostatites........................... 99

Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço................................................... 143

1. Introdução.....................................................................99 2. Prostatite bacteriana aguda – categoria I......................99 3. Prostatite bacteriana crônica – categoria II.................100 4. Prostatite crônica abacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica – categoria III......................................100 5. Prostatite inflamatória assintomática - categoria IV..101 6. Resumo........................................................................101

Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna.................................................. 103 1. Introdução...................................................................103 2. Anatomia.....................................................................103 3. Etiopatogenia..............................................................104 4. Fisiopatologia .............................................................104 5. Manifestações clínicas.................................................104 6. Diagnóstico..................................................................106 7. Tratamento..................................................................107 8. Resumo........................................................................111

Capítulo 15 - Câncer de próstata............. 113 1. Introdução...................................................................113 2. Epidemiologia e fatores de risco.................................113 3. História natural e quadro clínico.................................114 4. Diagnóstico..................................................................114 5. Histologia e graduação................................................115 6. Estadiamento...............................................................115 7. Tratamento .................................................................117 8. Prognóstico..................................................................120 9. Tratamento..................................................................120 10. Resumo......................................................................120

Capítulo 16 - Câncer de bexiga................ 121 1. Introdução...................................................................121 2. Etiologia.......................................................................121 3. Quadro clínico e diagnóstico.......................................121 4. Tratamento..................................................................123 5. Resumo........................................................................125

Capítulo 17 - Disfunção erétil.................. 127 1. Introdução...................................................................127 2. Classificação................................................................127 3. Prevalência..................................................................127 4. Etiologia.......................................................................127 5. Fisiologia da ereção peniana.......................................128 6. Diagnóstico..................................................................128 7. Tratamento .................................................................129 8. Resumo........................................................................131

Capítulo 18 - Bexiga neurogênica............ 133 1. Introdução...................................................................133 2. Bexiga hiperativa.........................................................136 3. Mielodisplasias............................................................138 4. Trauma raquimedular (TRM).......................................139 5. Acidente Vascular Encefálico (AVE).............................140

1. Introdução...................................................................143 2. Etiologia e fatores de risco..........................................143 3. Avaliação .....................................................................144 4. Tratamento .................................................................145 5. Resumo........................................................................146

Capítulo 20 - Câncer de pênis................. 147 1. Introdução...................................................................147 2. Patologia......................................................................147 3. Apresentação clínica....................................................147 4. Tratamento..................................................................148 5. Resumo........................................................................150

Capítulo 21 - Câncer de testículo............. 151 1. Introdução...................................................................151 2. Diagnóstico..................................................................151 3. Classificação................................................................152 4. Estadiamento...............................................................152 5. Tratamento..................................................................152 6. Resumo........................................................................154

Capítulo 22 - Fístulas urogenitais............ 155 1. Introdução...................................................................155 2. Etiologia ....................................................................155 3. Quadro clínico.............................................................155 4. Diagnóstico..................................................................156 5. Tratamento..................................................................156 6. Resumo........................................................................156

Capítulo 23 - Urologia pediátrica............ 157 1. Estenose da junção ureteropiélica..............................157 2. Válvula da uretra posterior..........................................158 3. Alterações do descenso testicular...............................160 4. Hipospadia...................................................................160 5. Fimose.........................................................................161 6. Enurese........................................................................162 7. Resumo........................................................................163

Capítulo 24 - Urina I................................ 165 1. Introdução...................................................................165 2. Cor e aspecto...............................................................165 3. Odor............................................................................165 4. Densidade....................................................................165 5. Parâmetros químicos...................................................166 6. Proteinúria...................................................................166 7. Sedimento urinário......................................................167 8. Resumo........................................................................169

ONCOLOGIA

Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica.............................................. 173 Pontos essenciais.............................................................173 1. Introdução...................................................................173 2. Tratamento do tumor primário...................................173 3. Sarcomas de partes moles...........................................174

4. Resumo........................................................................176

Capítulo 2 - Câncer de pele..................... 177 Pontos essenciais.............................................................177 1. Introdução...................................................................177 2. Lesões pré-malignas....................................................177 3. Câncer de pele não melanoma....................................178 4. Melanoma maligno.....................................................178 5. Resumo........................................................................180

Capítulo 3 - Mastologia........................... 181 Parte I - Doenças benignas da mama..............................181 1. Doenças infecciosas da mama.....................................181 2. Lesões benignas da mama...........................................183 3. Dor mamária...............................................................184 4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia.............185 Parte II - Doenças malignas da mama.............................186 1. Introdução...................................................................186 2. História natural e fatores de risco...............................186 3. Tipos histológicos........................................................187 4. Fatores prognósticos...................................................189 5. Estadiamento...............................................................190 6. Tratamento .................................................................191 7. Doença metastática.....................................................192 8. Resumo........................................................................192

Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero.......................................... 195 1. Introdução...................................................................195 2. Rastreamento do câncer de colo do útero - Diretrizes do MS (2011)..............................................................196 3. Tratamento .................................................................202 4. Resumo........................................................................202

Capítulo 5 - Câncer de colo do útero....... 203 1. Epidemiologia..............................................................203 2. Fatores de risco...........................................................203 3. Rastreamento e prevenção.........................................203 4. Etiopatogenia..............................................................203 5. Quadro clínico.............................................................204 6. Histopatologia.............................................................204 7. Diagnóstico e estadiamento........................................204 8. Tratamento..................................................................207 9. Seguimento.................................................................207 10. Resumo......................................................................207

Capítulo 6 - Câncer de endométrio......... 209 1. Epidemiologia..............................................................209 2. Fatores de risco...........................................................209 3. Quadro clínico.............................................................209 4. Diagnóstico..................................................................209 5. Estadiamento...............................................................210 6. Tratamento..................................................................211 7. Resumo........................................................................211

Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central.................................................... 213 1. Classificação................................................................213 2. Quadro clínico.............................................................213 3. Tumores benignos primários.......................................214 4. Tumores malignos primários ......................................216 5. Metástases do sistema nervoso central......................219 6. Resumo........................................................................220

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII................................................. 223 1. Introdução...................................................................223 2. Epidemiologia..............................................................223 3. Fatores de risco...........................................................223 4. História natural............................................................223 5. Aspectos fisiológicos....................................................224 6. Quadro clínico.............................................................224 7. Diagnóstico..................................................................224 8. Classificações...............................................................226 9. Tratamento clínico.......................................................226 10. Tratamento cirúrgico.................................................227 11. Resumo......................................................................229

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana......................................... 231 1. Introdução...................................................................231 2. Etiopatogenia..............................................................231 3. Quadro clínico.............................................................231 4. Diagnóstico..................................................................232 5. Tratamento..................................................................233 6. Artérias vertebrais.......................................................234 7. Resumo........................................................................234

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda..... 235 1. Introdução...................................................................235 2. Fisiopatologia..............................................................235 3. Classificação................................................................236 4. Etiopatogenia..............................................................237 5. Diagnóstico diferencial................................................239 6. Síndrome da reperfusão..............................................240 7. Resumo........................................................................241

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal............................................ 243 1. Introdução...................................................................243 2. Etiologia.......................................................................243 3. Fatores de risco...........................................................244 4. Quadro clínico e diagnóstico.......................................244 5. História natural e indicação cirúrgica..........................245 6. Tratamento cirúrgico...................................................245 7. Aneurismas da artéria ilíaca........................................247 8. Aneurismas toracoabdominais....................................247 9. Dissecção da aorta.......................................................248 10. Aneurismas periféricos..............................................250 11. Aneurismas viscerais.................................................250 12. Resumo......................................................................251

Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica...253 1. Introdução...................................................................253 2. Fisiopatologia e história natural..................................254 3. Quadro clínico ............................................................255 4. Classificação................................................................255 5. Diagnóstico .................................................................255 6. Complicações...............................................................256 7. Tratamento..................................................................256 8. Resumo........................................................................257

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda......259 1. Introdução...................................................................259 2. Fisiopatologia..............................................................259 3. Fatores de risco...........................................................260 4. Quadro clínico.............................................................260 5. Complicações...............................................................261 6. Diagnóstico diferencial ...............................................261 7. Métodos diagnósticos ................................................262 8. Tratamento..................................................................262 9. Recorrência e sequelas................................................264 10. Resumo......................................................................264

Casos clínicos......................................... 265 QUESTÕES UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário...277 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário............................278 Capítulo 3 - Cistite aguda................................................281 Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................282 Capítulo 5 - Litíase urinária..............................................282 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas.........286 Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário..........................289 Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral..................................................................289 Capítulo 9 - Doenças císticas do rim................................291 Capítulo 10 - Abscesso renal...........................................292 Capítulo 11 - Câncer renal...............................................293 Capítulo 12 - Imagens em Urologia.................................296 Capítulo 13 - Prostatites..................................................296 Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna...................296 Capítulo 15 - Câncer de próstata.....................................299 Capítulo 16 - Câncer de bexiga........................................304 Capítulo 17 - Disfunção erétil..........................................307 Capítulo 18 - Bexiga neurogênica....................................308 Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço..............309 Capítulo 20 - Câncer de pênis..........................................310 Capítulo 21 - Câncer de testículo....................................311 Capítulo 22 - Fístulas urogenitais....................................312 Capítulo 23 - Urologia pediátrica.....................................313 Capítulo 24 - Urina I........................................................314 Outros temas...................................................................315

ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica..................317 Capítulo 2 - Câncer de pele.............................................321 Capítulo 3 - Mastologia...................................................324 Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero.....................327 Capítulo 5 - Câncer de colo do útero...............................329 Capítulo 6 - Câncer de endométrio.................................330 Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central...........332 Outros temas...................................................................333

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII.............335 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana........340 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda.............................341

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................346 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica.........................351 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda.........................353 Outros temas...................................................................359

COMENTÁRIOS UROLOGIA Capítulo 1 - Anatomia cirúrgica do trato geniturinário...365 Capítulo 2 - Infecção do trato urinário............................366 Capítulo 3 - Cistite aguda................................................368 Capítulo 4 - Pielonefrite..................................................368 Capítulo 5 - Litíase urinária..............................................369 Capítulo 6 - Urgências urológicas não traumáticas.........371 Capítulo 7 - Traumatismo geniturinário..........................373 Capítulo 8 - Uropatia não obstrutiva – refluxo vesicoureteral..................................................................374 Capítulo 9 - Doenças císticas do rim................................375 Capítulo 10 - Abscesso renal...........................................375 Capítulo 11 - Câncer renal...............................................376 Capítulo 12 - Imagens em Urologia.................................379 Capítulo 13 - Prostatites..................................................379 Capítulo 14 - Hiperplasia prostática benigna...................380 Capítulo 15 - Câncer de próstata.....................................382 Capítulo 16 - Câncer de bexiga........................................387 Capítulo 17 - Disfunção erétil..........................................389 Capítulo 18 - Bexiga neurogênica....................................391 Capítulo 19 - Incontinência urinária de esforço..............392 Capítulo 20 - Câncer de pênis..........................................393 Capítulo 21 - Câncer de testículo....................................393 Capítulo 22 - Fístulas urogenitais....................................394 Capítulo 23 - Urologia pediátrica.....................................395 Capítulo 24 - Urina I........................................................396 Outros temas...................................................................397

ONCOLOGIA Capítulo 1 - Princípios de cirurgia oncológica..................399 Capítulo 2 - Câncer de pele.............................................402 Capítulo 3 - Mastologia...................................................404 Capítulo 4 - Infecção por papilomavírus humano e neoplasias intraepiteliais do colo do útero.....................406 Capítulo 5 - Câncer de colo do útero...............................407 Capítulo 6 - Câncer de endométrio.................................408 Capítulo 7 - Tumores do sistema nervoso central...........409 Outros temas...................................................................410

CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII.............413 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana........417 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda.............................418 Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal...................423 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica.........................427 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda.........................429 Outros temas...................................................................433

Referências bibliográficas....................... 437

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5 UROLOGIA

U R O LO G I A UROLOGIA CAPÍTULO

1. Rim Macroscopicamente, os rins são órgãos pares situados no retroperitônio e que repousam sobre a parede posterior do abdome. Pesam, em média, 150g no homem e 135g na mulher, e apresentam cerca de 10 a 12cm verticalmente, 5 a 7cm transversalmente e 3cm no sentido anteroposterior.

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário Carlos Henrique Suzuki Bellucci

mente cruza a linha média e fusiona-se com a fáscia contralateral. Inferiormente, não se funde e permanece como um espaço aberto em potencial. Além disso, serve como barreira para disseminação de neoplasias e coleções perirrenais. Assim, estas últimas podem se estender inferiormente até a região pélvica sem que haja violação da fáscia de Gerota (Figura 2).

A - Relações anatômicas e envoltórios renais O rim direito situa-se de 1 a 2cm mais caudalmente que o esquerdo, em virtude da presença do fígado. Em geral, o rim direito situa-se ao nível de L1-L3, e o esquerdo ao nível de T12-L3. Posterossuperiormente, o diafragma recobre o terço superior de ambos os rins, com a 12ª costela acompanhando a extremidade inferior do diafragma, não sendo rara, portanto, a ocorrência de lesões iatrogênicas pleurais em cirurgias renais. Posteriormente, os 2 terços inferiores repousam sobre os músculos psoas maior e quadrado lombar. Lateral e medialmente, os rins apresentam íntimo contato com o arco lombocostal e o tendão do músculo transverso do abdome, respectivamente. O polo inferior renal repousa lateral e anteriormente em relação ao polo superior. Assim, o eixo longitudinal renal é paralelo ao eixo do músculo psoas. Além disso, a borda medial renal é discretamente voltada anteriormente, ao passo que a borda lateral tem direção posterior. Isso confere uma angulação de cerca de 30° no plano frontal (Figura 1). Cada rim é envolto por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que, por sua vez, é envolvida pela fáscia renal (mais conhecida como fáscia de Gerota). Posteriormente, esta é circundada por outra camada adiposa de espessura variável, denominada gordura pararrenal. Superior e lateralmente, a fáscia de Gerota é fechada, porém medial-

Figura 1 - Eixo renal

A Figura 3 demonstra a íntima relação dos rins com os demais órgãos intra-abdominais. Tais relações explicam alguns achados comuns à prática clínica. Primariamente,

UROLOGIA UROLOGIA é rara lesão renal durante trauma abdominal fechado. Segundo, o índice de lesões a outros órgãos abdominais associadas a trauma renal é alto. Por último, inúmeras são as possibilidades de lesões iatrogênicas de órgãos vizinhos durante cirurgias renais, como, por exemplo, lesão esplênica durante nefrectomia esquerda.

base, a pirâmide renal projeta estruturas ﬁliformes, denominadas raios medulares, para o interior do córtex. O ápice de cada pirâmide termina em uma papila renal que se abre em um cálice menor. A urina é drenada das papilas renais para o interior da via coletora nos cálices menores e segue para os cálices maiores, a pelve renal e a ureter, até a bexiga. A porção mais externa compreende o córtex renal, que pode ser dividido em 2 porções: externa ou subcapsular e justamedular. Tem aparência granulosa e se estende até a base das pirâmides renais. Projeções de córtex renal entremeiam as pirâmides renais e são denominadas colunas renais.

Figura 2 - Envoltórios renais

Figura 4 - Anatomia intrarrenal

C - Anatomia vascular

Figura 3 - Relação anatômica dos rins com demais órgãos intra-abdominais

B - Anatomia intrarrenal básica A secção renal mediana demonstra 3 regiões de medial para lateral: pelve, medula e córtex renais (Figura 4). A pelve renal é uma estrutura coletora formada pela porção superior expandida do ureter que se comunica com a medula renal. Na face medial renal há uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que dá acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde se localizam pelve renal, tecido adiposo, vasos e nervos. Em direção à medula renal, a pelve ramiﬁca-se em 2 ou 3 grupos calicinais maiores, que, por sua vez, ramiﬁcam-se em cálices menores (estes em número variável de 8 a 18). A medula renal é a porção média do rim e apresenta de 8 a 18 pirâmides renais, estruturas dispostas longitudinalmente em formato de cone. A base de cada pirâmide volta-se para o córtex renal, colocado mais externamente. De sua

Classicamente, o pedículo renal consiste em 1 única artéria e em 1 única veia renal, porém alterações anatômicas não são incomuns. A veia renal posiciona-se anteriormente à artéria renal no hilo renal. A pelve renal é posterior às estruturas vasculares. As artérias renais são ramos diretos da aorta abdominal e emergem logo abaixo da projeção da artéria mesentérica superior. Ao aproximar-se dos rins, ambas as artérias renais fornecem ramos para adrenal, pelve renal e ureter ipsilateral. Ao atingir o seio renal, a artéria renal divide-se, mais comumente, em 5 ramos, denominados segmentares: posterior, apical, superior, médio e inferior (Figura 5). Normalmente, o ramo posterior cruza posteriormente o sistema coletor e os demais ramos anteriormente. Cada artéria segmentar supre uma região renal distinta, sem a existência de circulação colateral entre elas. Assim, a oclusão ou lesão de um ramo segmentar causará infarto segmentar renal. Ainda, a inexistência de circulação colateral entre os ramos segmentares permite a identiﬁcação de um plano renal avascular na congruência do ramo posterior com os ramos anteriores (linha avascular de Brodel), essencial para execução de incisões no parênquima renal com a menor perda sanguínea possível.

U R O LO G I A UROLOGIA CAPÍTULO

Urgências urológicas não traumáticas Roberto Gomes Junqueira

1. Introdução

Causas não urológicas

- Emergência: perigo de vida ou de viabilidade de órgão. Necessidade de resolução imediata; - Urgência: sem perigo de vida ou viabilidade imediato. Necessidade de resolução em curto prazo. As urgências tratadas serão: a) Cólica renal (dor em ﬂanco aguda). b) Retenção urinária. c) Priapismo. d) Escroto agudo. e) Paraﬁmose.

2. Cólica renal Ocorre frequentemente, sendo um dos eventos dolorosos mais intensos da existência humana. Ureterolitíase é a causa mais comum, entretanto cerca de 40% das cólicas podem ser causadas por outras doenças (Tabela 1).

- Pancreatite; - Desordens ginecológicas; - Doença musculoesquelética.

A - Sintomatologia Dor lombar, que pode surgir bruscamente, de maneira violenta, e que pode se irradiar para abdome, ﬂanco, fossa ilíaca e regiões inguinocrural e inguinogenital (testículos ou grandes lábios, na mulher). O mecanismo é a obstrução aguda parcial ou completa do ureter, além de aumento da pressão intraluminal e distensão do sistema coletor, com estimulação dos terminais nervosos da lâmina própria, com contração e espasmos do músculo liso do ureter, produção de ácido láctico e estimulação das vias aferentes da dor (medula espinhal D11-L1). Os sintomas não urinários mais frequentes são náuseas e vômitos por irritação do plexo solar e íleo reﬂexo.

Tabela 1 - Principais causas de dor em ﬂanco de causas urológicas e não urológicas (Guidelines EAU 2011)

Causas urológicas - Cálculo renal ou ureteral; - Infecção do trato urinário (pielonefrites, pionefrose, abscesso renal); - Obstrução ureteropiélica; - Desordens renovasculares (infarto renal, trombose de veia renal); - Necrose papilar; - Sangramento intra ou perirrenal.

Causas não urológicas - Aneurisma aórtico; - Gallbladder disorder; - Distúrbios gastrintestinais;

UROLOGIA UROLOGIA C - Tratamento Analgesia sistêmica e tratamento, de acordo com a doença básica.

3. Retenção urinária A retenção urinária aguda é uma condição caracterizada pela interrupção abrupta de eliminação de urina, com a presença desta represada na bexiga, sem possibilidade de eliminação, seja em virtude de fatores anatômicos obstrutivos, ou por motivos funcionais. A retenção urinária aguda é de tratamento urgente e vai desde cateterismo evacuador até a cistostomia suprapúbica por punção ou cirurgia, de acordo com a doença básica.

A - Etiologia Figura 1 - Etiologia da dor em litíase

Assim, história e exame físico, incluindo verificação de temperatura, podem ajudar a diferenciar o diagnóstico de dor aguda lombar, ou seja, pielonefrite aguda não complicada, de cólica renal complicada. Exames de imagem são imprescindíveis em pacientes com dor em flanco (cólica) portadores de rim único. Dor aguda na região lombar em pacientes com risco aumentado de eventos tromboembólicos levanta a suspeita de infarto renal. Aneurisma abdominal com cuidadoso exame da região pode ajudar na suspeita diagnóstica. Trombose de veia renal pode causar dor em flanco ou dor abdominal (cólica), acompanhada de hematúria, proteinúria, insuficiência renal e hipotensão. Estenose de junção ureteropiélica (JUP) pode ocasionar cólica após grande ingesta de líquido. Necrose renal papilar é comum em doenças sistêmicas com diabetes ou em nefropatia diabética, e pode ocasionar dor lombar e hematúria. Sangramentos renais ou no retroperitônio podem ocasionar dor aguda em pacientes com uso de anticoagulantes ou tumores.

Tumores vesicais e uretrais, causando hematúria, processos inflamatórios crônicos (estenose de uretra, esclerose de colo vesical), cálculos vesicais e uretrais, disfunções neurogênicas, uso de medicamentos, processos obstrutivos congênitos (válvula de uretra posterior, fimose com aderência do meato uretral por processo inflamatório), prostatite aguda, hiperplasia benigna de próstata e câncer de próstata.

B - Sintomas Comumente apresenta dor na região hipogástrica de forte intensidade, com massa palpável ou visualizada (globo vesical), associada ou não a sudorese, palidez, história de poliúria, noctúria, urgência urinária, interrupção do jato urinário, resíduo pós-miccional e jato urinário fraco.

C - Tratamento Desobstrução por punção ou cirurgia, tomando-se o cuidado de fazer um esvaziamento vagaroso para evitar hematúria ex vacuo. Outra complicação é a hipotensão por resposta vagal (Figura 2).

B - Avaliação laboratorial e por imagem Exames de urina (urinálise mais cultura), hemograma, creatinina, proteína C na dependência dos sintomas. Raio x simples de abdome, ultrassonografia, urografia excretora e tomografia helicoidal podem ser usadas na dependência da suspeita diagnóstica. Tabela 2 - Recomendações de diagnósticos por imagem (EAU Guidelines 2011) - Pacientes febris (≥38°C), com dor lombar aguda e/ou rim único necessitam de realização urgente de exames de imagem; - TC helicoidal não amplificada é a modalidade de diagnóstico por imagem com maiores sensibilidade e especificidade para a avaliação de dor lombar aguda não traumática; - A ultrassonografia pode ser uma alternativa à tomografia na abordagem inicial da dor lombar aguda não traumática.

Figura 2 - (A) Passagem de sonda via uretral e (B) punção suprapúbica

4. Priapismo É a ereção contínua (prolongada) e persistente do corpo do pênis – não da glande –, que costuma ﬁcar ﬂácido,

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5 ONCOLOGIA

O N C O LO G I A ONCOLOGIA CAPÍTULO

Princípios de cirurgia oncológica

Pontos essenciais - Noções básicas; - Particularidades no manejo dos sarcomas de partes moles.

1. Introdução Câncer signiﬁca o crescimento anormal de células em qualquer tecido corporal do hospedeiro. Essas células anormais se proliferam localmente, invadem e atravessam as barreiras tissulares normais, reproduzindo-se indeﬁnidamente. As massas de células neoplásicas disseminam-se pelo organismo, levando à morte se não forem erradicadas. Durante muito tempo, a cirurgia era considerada o único método curativo. Atualmente, com os avanços da farmacologia e os estudos da biologia tumoral, foi possível compreender a evolução dos tumores e o uso terapêutico de drogas antineoplásicas. A radiação ionizante de alta energia também se mostrou útil na terapia do câncer. Utilizam-se ondas eletromagnéticas de raio x e raios gama ou partículas subatômicas, como as partículas betas, elétrons e nêutrons. Dessa maneira, cirurgia e radioterapia constituem medidas de tratamento locorregional, enquanto a quimioterapia pode ser utilizada em esquema de adjuvância ou neoadjuvância; ou ainda como tratamento sistêmico, nos casos em que há metástases. Devido às particularidades oncológicas, serão abordados neste capítulo os sarcomas de partes moles.

2. Tratamento do tumor primário Tabela 1 - Princípios propostos por Halsted - Determinação do diagnóstico histopatológico por meio de biópsias;

Eduardo Bertolli

- Assepsia oncológica; - Remoção em bloco do(s) órgão(s) acometido(s) pela doença maligna com margens cirúrgicas livres, macro e microscópicas, associadas à retirada da área de drenagem linfática locorregional; - Reparação, reconstrução e restauração das funções dos órgãos. Essa etapa depende da extensão da ressecção e do local anatômico, podendo ser uma simples sutura até as grandes reconstruções ósseas e de partes moles com retalhos pediculados, retalhos microcirúrgicos e próteses.

A - Biópsia Consiste na retirada de tecido para diagnóstico anatomopatológico. Pode ser incisional, quando retira um fragmento da lesão, ou excisional, quando a retira toda. A biópsia por punção com agulha grossa (tipo Tru-cut® ou core biopsy – Figura 1) permite a avaliação histológica, enquanto a punção com agulha ﬁna permite a avaliação citológica e tem indicações precisas (exemplo: tireoide, linfonodos – Figura 1D).

Figura 1 - (A), (B) e (C) esquematização da biópsia com agulha tipo Tru-cut® e (D) esquematização da biópsia com agulha ﬁna

Deve-se planejar a biópsia de modo a não comprometer o tratamento deﬁnitivo. Assim, as biópsias de membros devem ser feitas sempre no sentido longitudinal, seguindo o maior eixo do membro. Já as biópsias em tronco e dorso devem acompanhar as linhas de força da pele. Biópsias mal planejadas podem comprometer o restante do tratamen-

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ONCOLOGIA ONCOLOGIA to e, em alguns tumores, são consideradas fatores de pior prognóstico. Em alguns tipos, é comum a biópsia de congelação. O material retirado durante a cirurgia é imediatamente avaliado pelo patologista, que pode determinar comprometimento de margens, linfonodos etc.

B - Cirurgia A disseminação pode ocorrer por contiguidade, via linfática e hematogênica. Esses mecanismos justiﬁcam a retirada em bloco e a necessidade da linfadenectomia nas cirurgias com intuito curativo. A retirada da área de drenagem linfática faz parte da cirurgia de diversos tipos de tumores. Em alguns casos, pode ser feita com intuito de amostragem (por exemplo, linfadenectomia ilíaco-obturatória na prostatectomia radical), para completar estadiamento (linfadenectomia regional no câncer colorretal) ou até com valor terapêutico (linfadenectomia em cadeia acometida por melanoma maligno ou câncer de mama). A radioterapia e a cirurgia proporcionam melhor controle locorregional em alguns tumores e podem ser empregadas antes e depois do procedimento. Atualmente, é possível empregar a radioterapia intraoperatória, que consiste em aplicar, no próprio leito cirúrgico, a radiação ionizante, após a retirada do tumor primário (Figura 2), como em alguns casos de sarcomas ou em câncer de mama. A radiação local proporciona um campo local ideal, com menor dose ionizante. Poucos centros médicos no Brasil dispõem desse recurso nos dias de hoje.

Figura 3 - Citorredução com quimioterapia intraperitoneal hipertérmica, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil: (A) disseminação peritoneal; (B) tumor mucinoso de apêndice cecal; (C) cavidade abdominal com cânulas de perfusão e termômetros e (D) sistema de perfusão intraperitoneal hipertérmico

A cirurgia pode ser empregada para tratamentos paliativos, oferecendo maior qualidade de vida ao paciente com tumores avançados ou em casos de recorrência tumoral, e para alívio de sintomas obstrutivos, controle de hemorragia e anemia, ﬁxação de fraturas patológicas, entre outros. Em algumas condições, a cirurgia, mesmo paliativa, pode trazer aumento da sobrevida (exemplo: câncer gástrico). A radioterapia proporciona um controle local com taxas semelhantes às da cirurgia em alguns tipos de tumores. Essa modalidade é utilizada nos casos em que o risco de complicações cirúrgicas é grande (câncer de próstata), nos locais onde se deseja manter as funções orgânicas preservadas (câncer de laringe) ou naqueles de difícil reconstrução pós-operatória (tumores de cabeça e pescoço). Nesses casos, deve ser realizado seguimento rigoroso e, em caso de recorrência, a cirurgia de resgate pode ser empregada.

3. Sarcomas de partes moles A - Deﬁnição

Figura 2 - Radioterapia intraoperatória após amputação abdominoperineal de reto por neoplasia avançada de canal anal, realizada no Hospital A. C. Camargo, São Paulo/SP – Brasil

O uso de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica é indicado em alguns casos especíﬁcos, como pseudomixoma peritoneal, câncer gástrico localmente avançado e disseminação peritoneal de câncer colorretal e ovário. Também são poucos os centros médicos que realizam esse procedimento (Figura 3).

174

Os Sarcomas de Partes Moles (SPMs) correspondem histogenicamente a neoplasias malignas com origem na célula mesenquimal primitiva, que reproduzem os componentes de partes moles, exceto os tumores ósseos e as neoplasias de origem hematolinfopoética (Tabela 2). Incluem-se, nesse conceito, músculos, tendões, tecidos ﬁbrosos, gordura, vasos sanguíneos, nervos e tecidos ao redor das articulações (tecido sinovial). São mais comuns nas extremidades do corpo e em volta de órgãos. Quarenta e três por cento ocorrem nas extremidades, 34% ao redor de órgãos (exemplo: retroperitônio), 10% no tronco e 13% em outros locais. Podem ocorrer em adultos e crianças, com diferenças epidemiológicas e de abordagem (Tabelas 2 e 3).

O N C O LO G I A ONCOLOGIA CAPÍTULO

Câncer de pele Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

- Ceratose actínica; - Leucoplasia oral;

- Principais aspectos do câncer de pele não melanoma; - Principais aspectos na abordagem do melanoma.

1. Introdução As neoplasias de pele constituem o tipo de câncer mais comum no Brasil. Infelizmente, a maioria dessas lesões é negligenciada por parte do paciente ou até mesmo do médico que presta o 1º atendimento. Ainda hoje, é comum a retirada de lesões cutâneas não enviadas para estudo anatomopatológico. Pelo comportamento biológico e pela incidência, as neoplasias de pele podem ser divididas nos casos de não melanomas e melanomas.

Lesões pré-malignas

- Papilomatose oral ﬂorida; - Doença de Bowen; - Eritroplasia de Queyrat; - Corno cutâneo; - Ceratoacantoma.

Ceratose actínica e cornos cutâneos podem preceder o carcinoma espinocelular (Figuras 2B e C). A doença de Bowen (Figura 2C) equivale ao carcinoma espinocelular in situ que, quando ocorre no pênis, recebe o nome de eritroplasia de Queyrat (Figura 1). A papilomatose oral corresponde ao carcinoma in situ da cavidade oral. A remoção cirúrgica é indicada para diagnóstico e tratamento das lesões.

2. Lesões pré-malignas As lesões cutâneas são queixas frequentes na prática médica. Existem as benignas e outras de comportamento incerto, que podem ser consideradas pré-malignas (Tabela 1). Tabela 1 - Lesões cutâneas benignas e pré-malignas - Ceratose seborreica (Figura 2A); - Nevo epidérmico linear (nevo verrucoso); Lesões benignas

- Nevo comedônico; - Acantoma de células claras; - Cistos; - Disceratoma verrucoso.

Figura 1 - Eritroplasia de Queyrat

177

ONCOLOGIA ONCOLOGIA locais que sofreram algum tipo de trauma, como queimaduras ou cicatrizes. Ao contrário do CBC, raramente apresenta coloração perlácea translúcida e telangiectasias, sendo a apresentação mais comum a presença de placas ou nódulos com graus variáveis de crostas, erosão e ulceração (Figura 4). Seu componente biológico é mais agressivo, com maiores chances de metástases à distância, sendo a metástase linfonodal mais frequente que a visceral.

Figura 2 - Lesões benignas e pré-malignas: (A) ceratose seborreica; (B) ceratose actínica; (C) doença de Bowen e (D) corno cutâneo

3. Câncer de pele não melanoma Os principais tipos são o carcinoma basocelular (CBC) e o carcinoma espinocelular (CEC). O CBC é o mais comum, compreendendo 75% dos tumores epiteliais malignos. Localiza-se, preferencialmente, em áreas do corpo expostas ao sol, como face, orelhas, pescoço, couro cabeludo e tronco (Figura 3). Clinicamente, o CBC foi classificado em papulonodular, noduloulcerado, superficial, terebrante, vegetante, pigmentado, esclerodermiforme, planocicatricial e cístico. Na forma nodular, apresenta-se como pápula rósea, com bordas perláceas e aparência translúcida com finas telangiectasias, de progressivo crescimento. Conforme a progressão da lesão, há a possibilidade de ulceração (forma noduloulcerativa). O CBC tende a ser agressivo localmente, com baixa incidência de metástases linfonodais e sistêmicas.

Figura 4 - CEC: (A) na região temporal e (B) no lábio inferior

Não há critério uniforme na literatura a respeito das margens cirúrgicas de ressecção nos cânceres de pele não melanomas. Como orientação geral, para um CBC nodular bem definido, ≤2cm de diâmetro, margens de 4mm são adequadas na maioria dos casos. Entretanto, para tumores de alto risco de recidiva (subtipo esclerodermiforme, radioterapia prévia ou tumores já recidivados), o ideal é obter margens cirúrgicas de 10mm. Quanto ao CEC, normalmente a margem de 5mm também costuma ser suficiente. Aqueles com linfonodos clinicamente suspeitos, ou com diagnóstico confirmado após estudo anatomopatológico, têm indicação de linfadenectomia radical ou seletiva e avaliação quanto à radioterapia adjuvante. A radioterapia também pode ser considerada 1ª opção em alguns casos. Idosos, com múltiplas lesões, principalmente na face, podem beneficiar-se dessa modalidade terapêutica, pois, além da menor morbidade, há menor defeito estético e menor necessidade de grandes reconstruções.

4. Melanoma maligno A - Introdução

Figura 3 - Apresentações do CBC: (A) nodular; (B) esclerodermiforme; (C) multifocal e (D) plano cicatricial

O CEC, além de aparecer nas áreas já descritas, aparece no lábio inferior, nos membros superiores, no pênis e em

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O melanoma é a neoplasia maligna de pele mais agressiva, com altos índices de mortalidade (75% de todas as mortes por câncer de pele). No Brasil, o estado com maior incidência é o Rio Grande do Sul (8,61 casos/100 mil habitantes no sexo masculino e 7,68 casos/100 mil habitantes do sexo feminino), seguido de Santa Catarina, Paraná e São Paulo. Desenvolve-se a partir de melanócitos presentes na epiderme, globo ocular e, mais raramente, mucosas genital e oral. A prevalência é maior em adultos, podendo originar-se de um nevo pigmentado ou de um lentigo maligno. A exposição solar intermitente e intensa, principalmente de crianças de pele clara, aumenta o risco de melanoma. História familiar de câncer de pele, mesmo não melanoma, também aumenta o risco de desenvolver essa neoplasia.

CLÍNICA CIRÚRGICA VOLUME 5 CIRURGIA VASCULAR

CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO

Obstrução arterial crônica de MMII

1. Introdução A isquemia crônica de membros inferiores (MMII), também conhecida como Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP), é uma das causas mais comuns de perda da capacidade de andar. A manifestação geralmente se dá por dor de diversos tipos e graus variados de isquemia muscular, levando aos sintomas de claudicação até isquemia crítica. A arteriosclerose constitui a principal causa de insuﬁciência arterial crônica nos MMII.

2. Epidemiologia Estima-se que a prevalência da arteriopatia obstrutiva crônica periférica avaliada pelos sintomas da claudicação intermitente seja menor que 2% para homens com menos de 50 anos, aumentando para mais de 5% naqueles com mais de 70 anos. Em mulheres, essa prevalência é quase semelhante, considerando 1 década de diferença. Quando são utilizados testes não invasivos, como índice tornozelo–braço com uso do Doppler, a incidência aumenta de 3 a 4 vezes, com prevalência de 5% abaixo de 50 anos e chegando a 20% em homens com mais de 70 anos.

3. Fatores de risco A - Tabagismo Principal fator predisponente, com impacto em ambos os sexos, dobrando o risco.

B - Hipertensão arterial sistêmica Com o aumento da pressão, aumenta o risco nos homens em 2,5 vezes, e nas mulheres, 4 vezes. A presença de

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

hipertroﬁa ventricular esquerda é fator preditivo de claudicação intermitente em ambos os sexos.

C - Hiperlipidemia Relação entre níveis elevados de lípides plasmáticos e desenvolvimento de arteriosclerose.

D - Idade e sexo Predominam na faixa etária de 50 a 70 anos, principalmente nos homens. O risco de arteriosclerose aumenta de 1,5 a 2 vezes a cada 10 anos na idade.

4. História natural Pacientes com DAOP assintomática podem desenvolver sintomas que inicialmente se caracterizam pela claudicação intermitente e raramente progridem para dor de repouso e isquemia crítica. Independentemente dos sintomas, pacientes com índice tornozelo–braço (razão entre a medida da pressão arterial sistólica medida no tornozelo pela do braço, com aparelho de Doppler para detecção de ﬂuxo) abaixo de 0,9 têm maior morbimortalidade do que pacientes com índice normal. Os riscos são inversamente proporcionais à quantidade de atividade física feita por dia. Atividade física reduzida está relacionada a um aumento de eventos cardiovasculares, e de mortes relacionadas a eles. O risco de amputação entre os claudicantes é de aproximadamente 1,4% ao ano. A expectativa de vida desses casos é menor do que a da população sem claudicação da mesma faixa etária, estimando-se índice de mortalidade de 3 a 5% ao ano.

223

CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA VASCULAR A doença aterosclerótica, de caráter sistêmico, também compromete principalmente os territórios coronariano e carotídeo. A principal causa de óbito em 10 a 15% dos claudicantes são a isquemia miocárdica e a doença cerebrovascular.

5. Aspectos fisiológicos As artérias constituem um sistema de condução com alta pressão e baixa resistência. Assim, do coração até as artérias terminais, o sangue é transportado com pequena perda de pressão e pequeno gasto de energia. As artérias terminais e as arteríolas têm alta resistência e grande capacidade de variar seu calibre, regulando a resistência ao fluxo. Desta forma, é nessa região do sistema arterial que se concentra quase todo o controle da resistência periférica (PA e pulso). Quando ocorre estenose ou obstrução em um tronco arterial, surge uma resistência fixa ao fluxo (r1). Em repouso, se a resistência periférica nas arteríolas (r2) distalmente à obstrução for maior do que essa resistência (r1), não haverá sinal de isquemia.

pode variar de assintomática à presença de úlcera ou gangrena.

A - Claudicação intermitente Dor em aperto ou sensação de cãibra, acometendo a musculatura isquêmica, durante caminhada e melhora com repouso. A dor corresponde ao território da obstrução arterial, ou seja, quando a obstrução é femoropoplítea, a manifestação dolorosa se dá na panturrilha. Nas obstruções mais altas, aortoilíacas, a dor pode estender-se à musculatura glútea e da coxa.

B - Dor isquêmica em repouso O paciente tem dor mesmo em repouso, a qual acontece nas porções distais da extremidade. O indivíduo dorme sentado com o pé pendente, o que favorece o aparecimento do edema e, em uma fase mais avançada, de petéquias (lesão isquêmica capilar).

C - Úlceras e gangrenas Podem ocorrer pós-trauma ou espontaneamente, caracterizando estágio avançado da doença.

Figura 1 - Resistência periférica da arteríola ≥resistência ﬁxa ao ﬂuxo: sem sinais de isquemia

Em condições de exercícios, há aumento do metabolismo muscular, e a resistência (r2) cai.

Observação: A chamada síndrome de Leriche ocorre nos pacientes com insuﬁciência arterial crônica aortoilíaca bilateral com trombo na bifurcação aórtica e caracteriza-se pela tríade de Leriche, cujos componentes são: ausência de pulso femoral bilateral, claudicação de glúteos, impotência nos homens e amenorreia secundária nas mulheres.

7. Diagnóstico Figura 2 - Resistência periférica da arteríola <resistência fixa ao fluxo: fluxo insuficiente

Quando há fluxo insuficiente, as células musculares utilizam o metabolismo anaeróbio, acumulando catabólitos ácidos, responsáveis pelo aparecimento da dor tipo claudicação. Em caso de progressão da doença troncular, a resistência fixa aumenta, desencadeando a isquemia de repouso, pois o volume de sangue que irriga a extremidade é insuficiente para promover as necessidades metabólicas básicas teciduais.

A - História e exame físico Queixa de dor tipo claudicwação intermitente indica doença arterial do membro. - Inspeção estática: alterações decorrentes da diminuição do ﬂuxo sanguíneo, como rarefação dos pelos, pele brilhante, edema de extremidades, palidez, cianose, atroﬁa muscular, úlceras e necrose; - Inspeção dinâmica: elevando o membro, há palidez da extremidade; abaixando, há hiperemia reativa, tempo de enchimento venoso prolongado no pé;

Figura 3 - Resistência fixa ao fluxo <resistência periférica da arteríola: fluxo insuficiente

6. Quadro clínico A arteriosclerose acomete, principalmente, artérias de grande e médio calibre. Nos MMII, a sintomatologia

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Figura 4 - Pé isquêmico

CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO

Doença cerebrovascular extracraniana

1. Introdução A insuﬁciência vascular cerebral é a 3ª causa de óbito na população, a 2ª causa de óbito entre as moléstias cardiovasculares e a principal causa de óbito de origem neurológica. A incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 150 para cada 100.000 habitantes por ano nos EUA. Além de ser uma importante causa de óbito, a disfunção decorrente do infarto cerebral é um fator socioeconômico relevante.

2. Etiopatogenia O fluxo sanguíneo cerebral corresponde a 20% do débito cardíaco. A vascularização encefálica apresenta um mecanismo de autorregulação que implica proteção à instalação de isquemia. Quando há alguma região isquêmica, pequenos ramos arteriais formam a circulação colateral, podendo haver recuperação total ou parcial do trofismo do tecido nervoso. A aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em doentes com lesões das artérias extracranianas. Na sua localização extracraniana, o ponto mais frequentemente acometido é a bifurcação carotídea, seguida das artérias carótida comum, subclávia e vertebral. A isquemia cerebral decorre não só do estreitamento provocado pela placa arteriosclerótica, mas também de alterações dentro dela, principalmente as hemorrágicas (acidente intraplaca). A microembolização de fragmentos da placa aterosclerótica ou de trombos murais das artérias carótidas é muito comum, e é mais frequente na retina e no território da artéria carótida interna (Tabela 1). Tabela 1 - Causas de insuficiência vascular cerebral - Arteriosclerose; - Arterite de Takayasu;

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

- Displasia ﬁbromuscular; - Aneurisma; - Dissecção; - Acotovelamento da artéria carótida; - Embolia de origem cardíaca; - Tumores de pescoço; - Radioterapia.

3. Quadro clínico A insuficiência cerebrovascular causada pela doença carotídea leva a manifestações neurológicas por alterações isquêmicas nas artérias da retina e dos hemisférios cerebral, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da lesão, com repercussões sensitivas e motoras contralaterais. A sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o território acometido. Podem ocorrer os seguintes sintomas: - Amaurose fugaz homolateral; - Hemianopsia homolateral; - Cefaleia; - Sonolência; - Deterioração mental; - Sensação de fraqueza e de cansaço; - Hemiparesia e hemiplegia; - Déficit sensitivo hemicorpo. As manifestações clínicas podem variar de episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida recuperação a quadros de acentuado comprometimento cerebral, que deixam sequelas definitivas ou culminam em óbito. Considerando o período de duração dos sintomas, o tempo de demora para o estabelecimento definitivo do quadro clínico e a recuperação, é possível classificar os quadros clínicos em:

231

CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA VASCULAR A - Ataque isquêmico transitório Aparecimento súbito dos sintomas, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo é o distúrbio visual denominado amaurose fugaz, associado ou não às manifestações motoras contralaterais. - AIT “em crescendo” Caracteriza-se pela ocorrência de AITs consecutivos. Alguns apresentam vários episódios em períodos curtos. É considerado uma emergência cirúrgica.

B - Déﬁcit neurológico reversível Como no AIT, também não deixa sequelas, porém a sua duração é superior a 24 horas.

ﬁabilidade diagnóstica. Por ser um método barato, seguro e sensível, é a escolha inicial para a avaliação da doença carotídea. É um método indireto que avalia a estenose pela medida da velocidade de ﬂuxo.

C - Tomografia computadorizada de crânio A Tomografia Computadorizada (TC) é de grande importância, principalmente na manifestação aguda da doença isquêmica cerebral. Estabelece o diagnóstico diferencial entre hemorragia e isquemia e identifica lesões antigas que ocorrem de forma assintomática. A angiotomografia é de fácil execução, não é examinador-dependente, e a reconstrução 3D é muito utilizada para o planejamento cirúrgico. Há uma concordância de aproximadamente 95% com a arteriografia.

C - Acidente vascular cerebral O AVC caracteriza-se pela perda súbita da função neurológica, decorrente de lesão cerebral provocada por isquemia aguda, e deixa sequelas variáveis. - AVC em progressão Caracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifestações tornam-se mais intensas, acometendo um maior número de áreas com o passar do tempo. Pode ser considerado uma emergência cirúrgica.

D - Isquemia cerebral generalizada Perda contínua da função cerebral, decorrente de isquemia crônica. É notada em pacientes que apresentam oclusões e estenoses signiﬁcativas das artérias que irrigam o cérebro.

4. Diagnóstico

D - Ressonância nuclear magnética de crânio

As lesões obstrutivas ou estenosantes das artérias carótidas podem ser detectadas pelo quadro clínico já descrito, pelo exame físico e por exames de imagem e de ﬂuxo.

Assim como a TC, a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode mostrar alterações cerebrais em pacientes com doença carotídea, é mais sensível e capaz de detectar pequenas lesões isquêmicas no cerebelo, as quais são oriundas de embolização das artérias vertebrais.

A - Exame físico Deve ser completo, iniciando-se pelos sinais vitais, com observação de arritmias e sopros cardíacos. Segue o exame físico vascular, com a palpação de todos os pulsos (especialmente cervicais e da artéria temporal superﬁcial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame físico neurológico, visando avaliar possíveis déﬁcits estabelecidos em quadros isquêmicos prévios.

B - Ultrassonografia Doppler A ultrassonografia (USG) Doppler é um exame não invasivo com alta sensibilidade e especificidade para avaliar a estenose das artérias carotídeas. Porém, o método tem algumas limitações, pois calcificações arteriais, tortuosidade arterial, bifurcação alta e pescoço curto limitam a con-

232

Figura 1 - TC em 3D mostrando irrigação nervosa e vascular de coluna vertebral

E - Oculopletismograﬁa A pressão negativa aplicada sobre a esclera de um olho anestesiado leva ao aumento da pressão intraocular até a parada da circulação da artéria oftálmica. A partir desse momento, é reduzida a pressão de forma gradativa até a detecção do 1º ﬂuxo pela artéria oftálmica. A medida é feita em ambos os olhos simultaneamente. O valor absoluto da pressão sistólica é comparado com a pressão braquial, que é medida ao mesmo tempo.

F - Doppler transcraniano Demonstra a velocidade e o sentido do ﬂuxo das artérias do polígono de Willis e, indiretamente, a presença de lesões proximais ao ponto estudado.

volume 5

CASOS CLÍNICOS

Urologia 2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Um homem de 56 anos, branco, com PA = 150x100mmHg,

em uso contínuo de propranolol 80mg/d e ácido acetilsalicílico 200mg/d, apresenta litíase renal à direita. Foi submetido a litotripsia extracorpórea, sem intercorrências. Deu entrada no serviço de emergência 12 horas após o procedimento com dor lombar à direita de forte intensidade, que não melhorou com analgésicos habituais e anti-inflamatórios. Exame físico: REG, descorado (++), dispneico (++), desidratado (+). PA = 90x60mmHg, FC = 130bpm. Pulmões: MV + bil. diminuído na base direita. Abdome: flácido, doloroso no flanco direito; RHA +; DB –. Discreto hematoma na região lombar direita. Genitais: sem alterações. Foi realizada reposição volêmica com 2.000mL de cristaloide com melhora temporária da pressão arterial. Apresentava os seguintes exames laboratoriais: Hb = 9,7g/dL, Ht = 29%, creatinina = 1mg/dL e glicemia = 112mg/dL. Foi então submetido a uma tomografia, mostrada a seguir:

hoje atendimento devido à piora das dores, especialmente quando se deita, e fraqueza nas pernas. Tem antecedentes de hipertensão controlada com dieta, cirurgia para retirada de vesícula biliar e ressecção de próstata há cerca de 5 anos. Seu exame clínico é normal, exceto por discreta diminuição de força em membros inferiores (força muscular grau IV) com hiper-reflexia e dor à palpação de região lombar. Resultados de exames prévios realizados: hemograma (normal), eletrólitos (Ca, K e Na normais), antígeno prostático específico total (PSA): 84ng/mL. Radiografia de tórax normal. FC = 90bpm; PA = 130x80mmHg e FR = 18irpm. a) Faça a prescrição inicial deste paciente.

2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA

bar direita, tipo cólica, de moderada intensidade há 1 mês. Nega trauma local, comorbidades ou uso de medicações. Refere hábito intestinal e urinário normais. Procurou pronto-socorro durante uma de suas crises, onde foi medicada com a hipótese de cólica nefrética, e realizada radiograma simples de abdome:

CASOS CLÍNICOS

3. Uma mulher de 26 anos apresenta queixa de dor lom-

a) Descreva 2 aspectos anormais do exame mostrado.

b) Qual é a conduta terapêutica?

2012 FMUSP CLÍNICA CIRÚRGICA

Um homem de 74 anos, tabagista, apresenta dores na região lombar há 6 semanas. Fez uso de alguns analgésicos (diclofenaco e paracetamol) com pouca melhora. Procurou atendimento há 15 dias, sendo realizada radiografia de coluna lombar que não mostrou alterações. Procurou

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d) A complicação pós-operatória mais frequente após a prostatectomia radical é a disfunção erétil. Incontinência urinária também é relatada em cerca de 10% dos casos. Trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar também são frequentes, já que os pacientes são oncológicos, submetidos a cirurgias pélvicas.

A urografia excretora e a tomografia computadorizada são exames utilizados para o diagnóstico quando permanece a dúvida diagnóstica. A tomografia diagnostica acima de 90% dos casos de cálculo ureteral. A seguir, raio x simples e com contraste:

Caso 5 a) O paciente apresenta quadro de dor lombar de início abrupto, com passado de litíase, e irradiação para testículo. Ao exame, há dor na região da loja renal, e testículo normal sugere cólica renoureteral esquerda. O cálculo renal é mais comum no sexo masculino (3:1) dos 30 aos 50 anos e tem uma recorrência de 50% em 5 anos. A náusea costuma estar presente pelo fato de a inervação do tronco celíaco ser comum ao rim e ao estômago.

CASOS CLÍNICOS

b) A avaliação inicial deve incluir hemograma, creatinina sérica, urinálise, urocultura e radiografia simples de abdome. O hemograma objetiva descartar quadro infeccioso associado. A creatinina descarta insuficiência renal em casos de rim único ou cálculo ureteral bilateral. Em 85% dos casos, existe hematúria na urinálise. A urocultura será importante na escolha de antibiótico se o caso evoluir para uma septicemia. O raio x de abdome permite um diagnóstico em até 90% dos casos, porém sua falha está relacionada ao baixo grau de opacidade (por exemplo, cálculo de ácido úrico), à sobreposição de gases intestinais, às estruturas ósseas, às calcificações (por exemplo, flebólitos) e aos cálculos menores de 2mm. c) A ecografia de vias urinárias confirma o diagnóstico de cálculo renal, e a eventual dilatação da via excretora (Figura A) diagnostica o cálculo ureteral (Figura B).

d) O tratamento inicial está limitado ao uso de anti-inflamatórios não hormonais, antiemético e, se necessário, opioides. Na sequência, pode-se imaginar que o cálculo ureteral em questão tem aproximadamente 1cm de diâmetro, portanto o tratamento pode ser feito com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou ureterolitotripsia transuretroscópica. O tratamento do cálculo renal tem como 1ª escolha a nefrolitotripsia percutânea, pois tem mais que 2cm de diâmetro. Esse procedimento deve ser realizado em um 2º momento. Segue algoritmo de investigação de litíase urinária: algoritmo semiológico e terapêutico relacionado ao tamanho do cálculo renal (HDA: anamnese clínica; US: ultrassom; TC: Tomografia Computadorizada; UIV: urografia excretora; raio x simples: radiografia simples de abdome; LECO: litotripsia extracorpórea por ondas de choque; UR: ureterolitotripsia; NP: Nefrolitotripsia Percutânea).

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volume 5

QUESTÕES

UROLOGIA

Anatomia cirúrgica do trato geniturinário b)

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2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Um marco anatômico importante para a fácil identificação dos ureteres durante os procedimentos cirúrgicos pélvicos é: a) cruzamento com o canal deferente no homem b) cruzamento com as artérias uterinas na mulher c) cruzamento pela face anterior dos vasos ilíacos d) cruzamento com o ligamento redondo da mulher e) sua proximidade com o anel inguinal interno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 3. Sobre a anatomia do rim, é correto afirmar que, exceto: a) a orientação do rim é grandemente afetada pelas estruturas em torno dele. Assim, os polos superiores estão situados mais medialmente e posteriormente que os

c) d) e)

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2012 UEL CLÍNICA CIRÚRGICA 4. A disposição anatômica mais frequente dos elementos que atravessam o seio renal é: a) artéria renal, anterior; pélvis renal, posterior; veia renal, entre ambas b) artéria renal, anterior; veia renal, posterior; pélvis renal, entre ambas c) veia renal, anterior; pélvis renal, posterior; artéria renal, entre ambas d) pélvis renal, anterior; artéria renal, posterior, veia renal, entre ambas e) veia renal, anterior; artéria renal, posterior; pélvis renal, entre ambas

QUESTÕES

2013 UFPR 1. Em relação à anatomia das veias renais, é correto afirmar que a veia renal esquerda é: a) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias uma veia lombar posteriormente, a veia gonadal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente b) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias a veia ureteral esquerda na sua face anterior, a veia da pelve renal esquerda inferiormente e a veia adrenal esquerda superiormente c) em comprimento é igual à veia renal direita e recebe como tributários os ramos da veia esplênica na sua face superior e a veia gonadal na sua face inferior d) mais longa que a veia renal direita e recebe como tributárias somente as veias lombares na sua face posterior e) mais longa que a veia renal direita e habitualmente não recebe veias tributárias

polos inferiores. Além disso, o aspecto medial do rim é mais anterior do que o aspecto lateral no sentido anteroposterior, as estruturas do hilo renal são a veia renal, artéria renal e sistema coletor variações anatômicas na vascularização renal são comuns, ocorrendo em 25 a 40% dos rins a progressão de suprimento arterial para o rim é: artéria renal – artéria segmentar – artéria interlobular – artéria arqueada – artéria interlobular – artéria aferente ao contrário do suprimento arterial, a drenagem venosa comunica-se livremente com extensa circulação colateral na drenagem venosa do rim. Cirurgicamente, isso é importante porque, ao contrário do suprimento arterial, a oclusão de um ramo segmentar venoso tem pouco efeito no fluxo venoso

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2011 UNITAU CLÍNICA CIRÚRGICA 5. Em relação à anatomia renal, é correto afirmar que: a) o polo inferior do rim direito está em posição mais cranial que o esquerdo b) as artérias renais posicionam-se um pouco mais cefálicas e posteriores em relação às veias, e ambos os vasos estão mais anteriores que a pelve renal

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Princípios de cirurgia oncológica 2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 280. Uma paciente de 32 anos apresenta tumor indolor, não móvel, de consistência firme, medindo 3cm, que surgiu há 4 meses na região inguinal direita. A ultrassonografia mostrou massa de situação musculoaponeurótica, com contornos levemente irregulares e ausência de hérnia à manobra de Valsalva. Foi feita uma biópsia aspirativa percutânea com agulha grossa, e à histopatologia concluiu-se pelo diagnóstico de tumor desmoide. Nesse caso, a conduta mais adequada consiste em: a) ressecar a massa tumoral com margens amplas b) indicar biópsia excisional para confirmar o diagnóstico c) encaminhar a paciente para a radioterapia terapêutica d) solicitar ultrassonografia para afastar hérnia concomitante Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UERJ CLÍNICA CIRÚRGICA 281. Em um paciente submetido a procedimento cirúrgico para a retirada de uma volumosa massa abdominal de situação retroperitoneal que à histopatologia se revelou um tumor maligno, deve-se diagnosticar a priori essa neoplasia como um: a) sarcoma b) acantoma c) carcinoma d) hamartoma Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA 282. Uma mulher de 42 anos tinha lesão quase plana no braço direito, de 8mm de diâmetro e coloração marrom, com área central negra, com 2 anos de evolução e crescimento lento. O diagnóstico anatomopatológico após exérese completa da lesão foi: melanoma extensivo su-

ONCOLOGIA

perficial, com índice de Breslow de 1,2mm, Clark II, sem ulceração ou regressão e índice mitótico de 1 mitose por mm2, com margens cirúrgicas de 1mm livres de lesão. Qual a conduta a ser tomada? a) apenas acompanhamento clínico e com exames de imagem b) ampliação de margens c) ampliação de margens + pesquisa do linfonodo sentinela d) ampliação de margens + esvaziamento axilar direito Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA 283. Assinale a principal forma de apresentação na emergência de pacientes com melanoma e metástases viscerais: a) abscesso intracavitário b) icterícia obstrutiva c) intussuscepção intestinal d) úlcera perfurada e) hemorragia digestiva Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 SUS SP CLÍNICA CIRÚRGICA 284. A respeito de pacientes com sarcoma de retroperitônio de alto grau, é correto afirmar que: a) só há benefício do tratamento radioterápico, quando acrescido de quimioterapia sensibilizante baseada em antracíclicos b) existem poucas evidências que fundamentem a utilização de radioterapia no tratamento adjuvante dos sarcomas de retroperitônio c) é imprescindível fazer neoadjuvância com radioterapia d) o uso de braquiterapia no andar superior do abdome minimiza a recorrência local e tem baixa morbidade e) a radioterapia intraoperatória é conduta padrão no tratamento com intenção curativa

QUESTÕES

ONCOLOGIA

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317

Obstrução arterial crônica de MMII 2013 UNICAMP 397. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hipertenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desencadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que dificulta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de suficiência arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado. Assinale a alternativa que descreve o teste: a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê-los estáticos por 30 segundos. Em seguida, com os pés pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao realizar movimentos de dorsiflexão do pé c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em seguida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsiflexão, observando-se hiperemia reativa no pé afetado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 UFPR 398. Isquemia crítica é o termo técnico utilizado para denominar a situação clínica emergencial relacionada ao estado isquêmico mais avançado da doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOP), que ameaça a integridade destes. Essa doença ocorre em 3 a 5% da população geral e em 15 a 20% da população acima de 70 anos, representa o estágio final da doença aterosclerótica crônica e cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade. No exame físico, o índice tornozelo–braço que compromete seriamente a vitalidade do pé geralmente se encontra abaixo de: a) 0,2 b) 0,4 c) 0,5

CIRURGIA VASCULAR

d) 0,6 e) 0,7 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2013 AMP CLÍNICA CIRÚRGICA 399. J. C., 68 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, hipertenso (losartana), hipercolesterolêmico (sinvastatina) e diabético (metformina), refere dor na perna esquerda, de caráter progressivo e que hoje, ao caminhar 100 metros, o obriga a parar. Exame físico: pulsos poplíteo e distais à esquerda ausentes. O diagnóstico provável é: a) claudicação venosa b) insuficiência arterial periférica c) fadiga muscular d) síndrome metabólica e) embolia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2012 FMUSP RP CLÍNICA CIRÚRGICA 400. Uma mulher de 64 anos, com claudicação intermitente no membro inferior esquerdo para cerca de 500m no plano há 8 meses, é tabagista e hipertensa. Ao exame, apresenta-se com pulso femoral esquerdo palpável e demais pulsos distais não palpáveis. Quanto ao tratamento clínico do quadro descrito, assinale a alternativa correta: a) a pentoxifilina é uma alternativa ao cilostazol, apresentando ao médio e longo prazo resultados semelhantes b) vasodilatadores orais apresentam bons resultados em claudicação leve c) o uso conjunto de ácido acetilsalicílico e clopidogrel não apresenta efeito superior ao uso de apenas um deles d) agentes betabloqueadores são absolutamente contraindicados a esses pacientes

QUESTÕES

CIRURGIA VASCULAR

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2012 UNICAMP CLÍNICA CIRÚRGICA 401. Uma mulher de 43 anos, com antecedente de febre reumática, deu entrada no pronto-socorro com queixa de

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volume 5

COMENTÁRIOS

UROLOGIA UROLOGIA Questão 71. A punção dos corpos cavernosos tem caráter meramente diagnóstico, não sendo indicados o esvaziamento e a lavagem dos corpos cavernosos no priapismo de alto fluxo. Não requer tratamento imediato e pode ocorrer a resolução espontânea. Os dados da literatura são insuficientes para concluir sobre a eficiência do uso de gelo local e compressão localizada na área da fístula. Gabarito = D Questão 72. A epididimite aguda é a causa mais comum de escroto agudo em adulto, sendo sua etiologia comum aos 35 anos; pode ser viral, bacteriana e idiopática. Comumente, seu quadro clínico é de início insidioso, uni e, mais raramente, bilateral, sinais flogísticos, com aumento de volume do conteúdo da bolsa testicular, sendo o epidídimo doloroso e espesso. Frequentemente, após 24 horas, existe participação do testículo, causando o que se denomina “orquiepididimite”. A inflamação aguda do testículo isolada é pouco frequente, sendo a orquite pós-parotidite (caxumba) de etiologia viral a mais frequente. Atinge os adultos jovens em até 30%. Comumente os sintomas aparecem de maneira insidiosa, 7 dias após a parotidite, unilateral em cerca de 70%. Evolução autolimitada podendo levar à atrofia testicular em cerca de 50%, e quando atinge os testículos bilaterais pode levar à esterilidade (10%). A orquiepididimite aguda é o processo inflamatório mais comum da bolsa testicular, podendo ser evolução da epididimite, comumente de etiologia bacteriana, sendo em pacientes menores de 40 anos a Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae as mais comuns e acima de 40 anos as Gram negativas, sendo a via de contaminação mais comum a retrógrada. Gabarito = E Questão 73. O priapismo pode estar associado a distúrbios hematológicos, especialmente a anemia falciforme e outras condições como a leucemia, talassemia e doença de Fabry, e distúrbios neurológicos como lesões e traumas à medula espinal (já foi relatado em vítimas de enforcamento. Também pode ser causado por medicamentos como injeções intravenosas para o tratamento da disfunção erétil (papaverina, alprostadil). Outros grupos relatados são os anti-hipertensivos, antipsicóticos (por exemplo, clorpromazina, clozapina), antidepressivos (mais notavelmente a trazodona), anticoagulantes, e drogas recreacionais (álcool e cocaína). É uma complicação aguda frequente em pacientes com doença falciforme. Embora sua patofisiologia não esteja totalmente elucidada, sabe-se que a desidratação e a hipoventilação resultam em acidose metabólica e diminuição da tensão do oxigênio. Essas alterações, que ocorrem fisiologicamente no período noturno, promovem menor deformabilidade dos eritrócitos; e maior risco de falcização das hemácias dificulta a drenagem sanguínea do corpo cavernoso e favorece a ereção. Gabarito = B Questão 74. Angiomiolipomas são tumores benignos renais e necessitam de tratamento apenas se apresentarem com-

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plicações, dentre elas, sangramento recorrente, o qual é mais bem tratado através da embolização seletiva por meio de procedimento intravascular. Terapias extirpativas, como nefrectomias parcial e radical, e crioablação, só devem ser cogitadas no caso de falha do procedimento intravascular. Gabarito = A Questão 75. Antigamente, a cintilografia do escroto foi o exame de escolha para o diagnóstico diferencial, entretanto, a ultrassonografia com Doppler colorido tem sido mais utilizada, pela ampla disponibilidade e maior agilidade. Ambos os exames apresentam alta acurácia e podem ser utilizados. Marcadores tumorais para as neoplasias de testículo, dentre elas: DHL, alfafetoproteína e beta-HCG podem ser solicitados na suspeição de uma neoplasia testicular. A ferritina sérica não faz parte do arsenal para investigação de síndrome de escroto agudo. Gabarito = D Questão 76. Retenção urinária aguda é uma das complicações da HPB e ocorre em 2 a 10% dos pacientes, mesmo os que apresentam pouca sintomatologia, estando relacionada ao componente dinâmico da obstrução. O valor do PSA não tem nenhuma interferência em relação à presença de um quadro de retenção urinária aguda. Gabarito = E Questão 77. O quadro de escroto agudo exige diagnóstico rápido e preciso. Dentro do diagnóstico diferencial, as 2 doenças mais importantes são a orquiepididimite e a torção do cordão espermático. A torção do cordão espermático é a que exige diagnóstico e intervenção o mais urgente, sendo que, no exame físico, ao elevar o testículo e se não houver alívio da dor, é um sinal sugestivo de torção de cordão espermático (sinal de Prehn). O ultrassom com Doppler e a cintilografia são importantes no diagnóstico diferencial e na torção do cordão mostrará diminuição ou ausência de fluxo sanguíneo, mas, na indisponibilidade dos mesmos, a melhor alternativa é a exploração cirúrgica, sendo que a viabilidade testicular até 5 horas de evolução apresenta 80% de recuperação contra 20% após 10 horas. Seu tratamento consiste em exploração cirúrgica com correção da torção e fixação contralateral, pois se deve salientar que tais defeitos anatômicos congênitos são, em geral, bilaterais. Lembrando que o paciente teve provavelmente um quadro anterior de torção que regrediu espontaneamente. Gabarito = D Questão 78. A hipótese de cólica renal é a mais provável, e o tempo de evolução (3 dias) sem febre permite o tratamento clínico com um método de imagem para avaliar o tamanho e a localização do cálculo. Se este for <5mm, terá grandes chances de ser eliminado espontaneamente. O exame de imagem é importante, porém o tratamento clínico associado é fundamental. A ureterorrenolitotripsia e a colocação de duplo J devem ser indicadas em casos de cál-

ONCOLOGIA ONCOLOGIA Questão 288. O principal fator relacionado com mortalidade nos sarcomas de partes moles é a disseminação a distância. Como o sítio mais comum de metástases são os pulmões, são a principal causa de óbito desses doentes. Gabarito = D

cervicais, podem não produzir catecolaminas e não levar à hipertensão. Outras localizações possíveis, extra-adrenais, são pelve, bexiga, tórax e pescoço. Tendem a ser unilaterais, mas não têm predisposição por qualquer um dos sexos. Gabarito = C

Questão 289. Um cisto dermoide é um teratoma cístico que contém pele madura desenvolvida com folículo piloso e glândulas sudoríparas completas, algumas vezes com pelos e sebo, sangue, gordura, osso, unha, dentes, cartilagem e tecido da tireoide. Por conter tecido maduro, quase sempre é benigno. Pode estar presentes em áreas como o pescoço, regiões em torno das orelhas, nariz e olhos. Quando presente na região sacral, recebe o nome de cisto pilonidal. Esse cisto é uma inflamação na prega interglútea, na topografia do cóccix, mais frequente em homens (80%). Dentro do grupo dos cistos sebáceos, os cistos epidérmicos são os mais frequentes e resultam da proliferação de células da epiderme dentro da derme, o que pode se dever a uma tendência genética. O milium é um microcisto epidérmico, de localização mais superficial. Os cistos triquilemais, ou cistos pilares, são menos frequentes e se originam do folículo piloso, principalmente no couro cabeludo. Gabarito = C

Questão 294. O sarcoma é um tumor de características heterogêneas, a depender de sua localização, estadiamento e grau de diferenciação. A paciente foi tratada com cirurgia associada à químio e radioterapia adjuvantes há 4 anos, e, durante o seguimento, diagnosticou-se possível metástase pulmonar. A metastasectomia pulmonar deve ser a opção de escolha (nas metástases de sarcoma), se excluída doença extrapulmonar, com boas chances de cura. A cirurgia deve ser realizada a céu aberto, para a palpação de possíveis outras lesões. Gabarito = E

Questão 290. Sempre que possível, preconiza-se a ressecção de sarcomas com margem tridimensional de 2cm. Aos casos em que a ressecção é marginal, há benefício da radioterapia no leito operatório. Gabarito = B Questão 291. Os corpúsculos psamomatosos são característicos do carcinoma papilífero de tireoide. Também podem ocorrer nos carcinomas papilares de células renais e nos carcinomas serosos de ovário. Dessa maneira, a investigação desta paciente deve contemplar a avaliação desses órgãos, sendo o mais adequado realizar USG de tireoide e TC de abdome e pelve. Gabarito = D Questão 292. As indicações para nutrição parenteral ao paciente oncológico seguem as mesmas indicações de uso do paciente geral, com algumas situações específicas. Entre as situações nas quais o trato gastrintestinal não pode ser utilizado, devem-se acrescentar as mucosites severas e os processos actínicos. Também se indica NPT na desnutrição produzida pelo tumor ou por alguma modalidade terapêutica. Gabarito = D Questão 293. Feocromocitomas são tumores de tecido cromafim localizados na medula adrenal ou de tecido cromafim extra-adrenal, como o órgão de Zuckerkandl (corpo cromafim localizado próximo à bifurcação da aorta). Paragangliomas derivam do tecido cromafim relacionado ao sistema nervoso simpático e quase sempre secretam catecolaminas, enquanto os tumores que evoluem do sistema cromafim presente do sistema parassimpático, geralmente

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Questão 295. O principal fator prognóstico no paciente submetido à ressecção do melanoma é a sua espessura, ou seja, a espessura de Breslow. Tumores <1mm são denominados finos e têm melhor prognóstico. Tumores entre 1 e 4mm são intermediários, assim como seu prognóstico. E tumores >4mm são espessos e cursam com pior prognóstico. Gabarito = C Questão 296. A questão aborda os Sarcomas de Partes Moles (SPMs), que compõem um grupo heterogêneo de neoplasias malignas com diferentes padrões morfológicos da linhagem mesenquimal, representando cerca de 1% das neoplasias malignas em adultos. Apesar de apresentarem um pico de incidência na infância, os SPMs são mais comuns entre adultos, especialmente em >50 anos. O histiocitoma fibroso maligno acomete mais a faixa etária dos 50 aos 70 anos, representando cerca de 0,3 a 0,7% de todos os tumores, sendo mais comum na idade adulta. Os rabdomiossarcomas (RMSs) são tumores de origem mesenquimal, os mais frequentes das partes moles na infância, e correspondem à metade dos casos dos sarcomas dessa faixa etária. Constituem 3,5% dos cânceres detectados entre crianças com idade <14 anos e 2% dos casos diagnosticados na faixa de 15 a 19 anos. Existem 2 tipos de RMS: embrionário – representa cerca de 75% dos casos e atinge mais crianças até 4 anos; alveolar – representa os outros 25% dos casos e atinge todas as idades de maneira mais uniforme. Os angiossarcomas cardíacos são tumores malignos que apresentam, quase invariavelmente, evolução breve e fatal. Ocupam o 2º lugar na incidência geral dos tumores cardíacos, logo após os mixomas. Por serem neoplasias derivadas de tecido mesenquimal, apresentam morfologia variável que possibilita classificá-los como angiossarcomas, RMSs, fibrossarcomas, fibrossarcoma, mesenquimoma maligno. O fibrossarcoma caracteriza-se pela proliferação de fibroblastos e miofibroblastos malignos que se encontram dispostos em fascículos e envolvidos por um estroma colágeno denso. Acomete indivíduos em todas as faixas etárias, predominando dos 25 aos 60 anos. Costuma acometer preferencialmente a extremidade distal do fêmur (metafisodiafisário) e proximal da tí-

CIRURGIA CIRURGIA VASCULAR VASCULAR Questão 448. A embolia arterial representa a principal causa de isquemia aguda dos membros, e a origem cardíaca dos êmbolos representam de 80 a 90% dos casos de embolia (60 a 70% secundária à arritmia cardíaca completa por fibrilação auricular de origem isquêmica, e 20% relacionada a infarto do miocárdio; o restante se relaciona a outras causas menos frequentes, como aneurisma cardíaco, endocardite bacteriana, mixoma, cardioversão, miocardiopatia hipertensiva, insuficiência cardíaca congestiva). As embolias de origem não cardíaca correspondem a cerca de 10% dos casos (aneurismas, placas ulceradas, embolia paradoxal – presença de CIA ou CIV a partir de uma prótese, embolia séptica, pós-cateterismo arterial, bolhas de ar, partículas de gordura, de líquido amniótico, projétil de arma de fogo etc.). De 5 a 10% dos casos, as causas são desconhecidas. Os territórios mais acometidos são, pela ordem: bifurcação femoral, artéria poplítea, território aortoilíaco, e nos membros superiores a artéria umeral é o local mais acometido. Gabarito = D Questão 449. A Doença Arterial Obstrutiva Periférica (DAOP) é a manifestação mais comum da doença aterosclerótica sistêmica. Presume-se que 16% da população >55 anos sejam portadores da doença aterosclerótica periférica. O diagnóstico da aterosclerose sistêmica pode ser feito precocemente com o exame minucioso das artérias dos membros inferiores. A mortalidade é 6 vezes maior entre os pacientes com doença arterial obstrutiva periférica. Quanto mais graves os sintomas, maior a mortalidade, porém estudos demonstraram que a mortalidade em 10 anos é maior também entre os pacientes com DAOP assintomática. Gabarito = B Questão 450. Paciente com história de claudicação prévia já é arteriopata, confirmado pelo exame físico (ausência de pulsos distais). Assim, é mais provável que a agudização de uma obstrução prévia seja por trombose de uma placa que por embolia de um foco secundário (cardiopatia ou aneurismas em questão, estes com menor frequência). Gabarito = A Questão 451. A principal causa de trombose arterial aguda é a aterosclerose, pois causa alterações na parede da artéria que predispõem à formação de placas e de trombos locais. As alternativas “c”, “d” e “e” podem ter, como complicação, oclusão da luz decorrente de trombose (causas variadas como técnica, falta de deságue etc.), mas esta não é a mais frequente. Já a trombofilia é um estado de hipercoagulabilidade mais relacionada à trombose venosa. Gabarito = A Questão 452. A heparina é um anticoagulante de ação rápida e anti-inflamatória que deve ser administrada após o diagnóstico de obstrução arterial para diminuir o risco de trombose secundária, o que agravaria o quadro inicial. O AAS® é um antiagregante utilizado para obstruções arteriais

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crônicas, como os vasodilatadores ou a papaverina (utilizados como último recurso). A alternativa “c” não se aplica. Gabarito = B Questão 453. O 1º sintoma após uma embolia arterial aguda é a ausência de pulso. Com a isquemia, há diminuição da irrigação nervosa (o 1º sintoma é a dor). A palidez é decorrente da ausência de fluxo arterial. Com a progressão da isquemia, há lesão nervosa inicialmente reversível (parestesia) seguida de lesão irreversível (paralisia). Gabarito = B Questão 454. Paciente portadora de válvula cardíaca metálica, sem adequado seguimento com anticoagulação plena, e sim, somente com antiagregante plaquetário, tem grande chance de desenvolvimento de trombo intracardíaco e posterior embolização distal. Nos estágios iniciais da isquemia nos membros, a pele aparece branca, pálida, cadavérica, e com a evolução da isquemia que cessa o efeito do espasmo arterial observamos o surgimento da cianose, que pode ser em placas ou generalizadas. A dor inicial, aguda e localizada no ponto de oclusão da artéria, passa após algum tempo para uma dor mais intensa e em queimação, que é a dor clássica da isquemia. O paciente não consegue elevar a extremidade inicialmente por atitude antálgica, porém depois evolui para uma impotência funcional paralítica, consequência do comprometimento neural da isquemia. A temperatura se preserva como um sinal de extrema importância no diagnóstico clínico da isquemia aguda, visto que é pouco provável um quadro de isquemia aguda em extremidade com temperatura normal ou próximo do normal. O gradiente térmico se relaciona ao local da oclusão, um pouco mais abaixo. Outros dados clínicos se somam aos já descritos para o diagnóstico clínico desse quadro, como parestesias nas áreas isquêmicas, diminuição da hidratação da pele, colabamento das veias superficiais e enchimento capilar prolongado, rigidez muscular (que representa mau prognóstico pela rabdomiólise, distúrbios distróficos da pele). A presença de rigidez muscular é fator determinante na escolha terapêutica, visto que representa grave comprometimento muscular, tornando inviável e perigosa qualquer medida de revascularização. Gabarito = E Questão 455. A síndrome do desfiladeiro torácico caracteriza-se por sinais e sintomas decorrentes da compressão neurovascular no espaço do desfiladeiro torácico e acomete principalmente mulheres. O sintoma mais comum, 95%, decorre da compressão nervosa: parestesia, fraqueza muscular, dor, fenômeno de Raynaud etc. Gabarito = A Questão 456. As classificações clínicas da doença venosa (CEAP) são: a) Classe 0 – Não visível ou palpável, com sinais de doença venosa.