cirurgia vascular cirurgia pediatrica PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Cirurgia Vascular Luciana Ragazzo Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Allison Roxo Fernandes Graduado pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Cirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP. Alexandre Kazantzi Fonseca Ribeiro Graduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP. Marco Aurélio Ciriaco Padilha Graduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível. Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e, consequentemente, em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
CIRURGIA VASCULAR Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............................................................ 21 1. Introdução ................................................................... 21 2. Epidemiologia .............................................................. 21 3. Fatores de risco ........................................................... 21 4. História natural ............................................................ 21 5. Aspectos fisiológicos.................................................... 22 6. Quadro clínico ............................................................. 22 7. Diagnóstico .................................................................. 22 8. Classificações ............................................................... 24 9. Tratamento clínico ....................................................... 24 10. Tratamento cirúrgico ................................................. 25 11. Resumo ...................................................................... 27
Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ..................................................29 1. Introdução ................................................................... 29 2. Etiopatogenia .............................................................. 29 3. Quadro clínico ............................................................. 29 4. Diagnóstico .................................................................. 30 5. Tratamento .................................................................. 31 6. Artérias vertebrais ....................................................... 32 7. Resumo ........................................................................ 32
Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ...........33 1. Introdução ................................................................... 33 2. Fisiopatologia .............................................................. 33 3. Classificação ................................................................ 34 4. Etiopatogenia .............................................................. 35 5. Diagnóstico diferencial ................................................ 37 6. Síndrome da reperfusão .............................................. 38 7. Resumo ........................................................................ 39
Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ... 41 1. Introdução ................................................................... 41 2. Etiologia ....................................................................... 41 3. Fatores de risco ........................................................... 42 4. Quadro clínico e diagnóstico ....................................... 42 5. História natural e indicação cirúrgica .......................... 43 6. Tratamento cirúrgico ................................................... 43
7. Aneurismas da artéria ilíaca ........................................ 45 8. Aneurismas toracoabdominais .................................... 45 9. Dissecção da aorta....................................................... 46 10. Aneurismas periféricos .............................................. 48 11. Aneurismas viscerais ................................................. 48 12. Resumo ...................................................................... 49
Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ...... 51 1. Introdução ................................................................... 51 2. Fisiopatologia e história natural .................................. 52 3. Quadro clínico ............................................................ 53 4. Classificação ................................................................ 53 5. Diagnóstico ................................................................. 53 6. Complicações............................................................... 54 7. Tratamento .................................................................. 54 8. Resumo ........................................................................ 55
Capítulo 6 - Trombose venosa profunda........ 57 1. Introdução ................................................................... 57 2. Fisiopatologia .............................................................. 57 3. Fatores de risco ........................................................... 58 4. Quadro clínico ............................................................. 58 5. Complicações............................................................... 59 6. Diagnóstico diferencial ............................................... 59 7. Métodos diagnósticos ................................................ 60 8. Tratamento .................................................................. 60 9. Recorrência e sequelas ................................................ 62 10. Resumo ...................................................................... 62
CIRURGIA PEDIÁTRICA Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............65 1. Sistema respiratório .................................................... 65 2. Sistema cardiovascular ................................................ 65 3. Sistema nervoso central .............................................. 65 4. Homeostase térmica.................................................... 65 5. Hematologia e coagulação .......................................... 65 6. Água e eletrólitos ........................................................ 66 7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ........... 66 8. Sistema imunológico ................................................... 66 9. Anestesia pediátrica .................................................... 66 10. Resumo ...................................................................... 67
Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ............69
Capítulo 5 - Outras malformações ................. 97
1. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 69 2. Atresia de esôfago ....................................................... 69 3. Estenose cáustica do esôfago ...................................... 70 4. Enterocolite necrosante .............................................. 70 5. Estenose hipertrófica do piloro ................................... 71 6. Atresias e obstruções duodenais ................................. 72 7. Má rotação intestinal (rotação intestinal incompleta) 72 8. Atresia intestinal .......................................................... 73 9. Íleo meconial ............................................................... 74 10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...... 75 11. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............. 76 12. Invaginação intestinal (intussuscepção) .................... 76 13. Polipose adenomatosa familiar ................................. 77 14. Apendicite aguda....................................................... 78 15. Peritonite meconial ................................................... 78 16. Divertículo de Meckel ................................................ 78 17. Atresia de vias biliares ............................................... 79 18. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 79 19. Hérnia inguinal .......................................................... 80 20. Hérnia umbilical......................................................... 80 21. Hidrocele comunicante.............................................. 81 22. Distopias testiculares ................................................. 81 23. Hérnia diafragmática de Bochdalek........................... 82 24. Hérnia diafragmática de Morgagni ............................ 82 25. Onfalocele ................................................................ 83 26. Gastrosquise .............................................................. 83 27. Doença do refluxo gastroesofágico ........................... 84 28. Resumo ...................................................................... 85
1. Linfadenopatia cervical................................................ 97 2. Torcicolo congênito ..................................................... 98 3. Cisto tireoglosso .......................................................... 98 4. Vestígios branquiais ..................................................... 99 5. Higroma cístico (linfangioma) ...................................... 99 6. Resumo ...................................................................... 100
Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ....... 87 1. Introdução ................................................................... 87 2. Enfisema lobar congênito ........................................... 88 3. Sequestro pulmonar .................................................... 88 4. Malformação adenomatoide cística ............................ 89 5. Cisto broncogênico ...................................................... 90 6. Cisto pulmonar congênito ........................................... 90 7. Empiema pleural ......................................................... 91 8. Lesões mediastinais ..................................................... 92 9. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 4 - Cirurgia Oncológica Pediátrica ...93 1. Introdução ................................................................... 93 2. Tumor de Wilms (nefroblastoma)................................ 94 3. Neuroblastoma ............................................................ 94 4. Rabdomiossarcoma ..................................................... 95 5. Teratoma ..................................................................... 96 6. Resumo ........................................................................ 96
Casos Clínicos ...............................................101
QUESTÕES Cirurgia Vascular Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 109 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 111 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 112 Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal.................. 116 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica....................... 120 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 122 Outros temas ................................................................. 127 Cirurgia Pediátrica Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................ 129 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica............................ 136 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 151 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 152 Capítulo 5 - Outras malformações ................................. 154 Outros temas ................................................................. 157
COMENTÁRIOS Cirurgia Vascular Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 163 Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 165 Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 165 Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal.................. 169 Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica....................... 172 Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 174 Outros temas ................................................................. 179 Cirurgia Pediátrica Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................ 181 Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica............................ 190 Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 214 Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 214 Capítulo 5 - Outras malformações ................................. 219 Outros temas ................................................................. 223
Referências Bibliográficas ............................227
CIRURGIA VASCULAR
CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO
2
Doença cerebrovascular extracraniana
1. Introdução A insuficiência vascular cerebral é a 3ª causa de óbito na população, a 2ª causa de óbito entre as moléstias cardiovasculares e a principal causa de óbito de origem neurológica. A incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 150 para cada 100.000 habitantes por ano nos EUA. Além de ser uma importante causa de óbito, a disfunção decorrente do infarto cerebral é um fator socioeconômico relevante.
2. Etiopatogenia O fluxo sanguíneo cerebral corresponde a 20% do débito cardíaco. A vascularização encefálica apresenta um mecanismo de autorregulação que implica proteção à instalação de isquemia. Quando há alguma região isquêmica, pequenos ramos arteriais formam a circulação colateral, podendo haver recuperação total ou parcial do trofismo do tecido nervoso. A aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em doentes com lesões das artérias extracranianas. Na sua localização extracraniana, o ponto mais frequentemente acometido é a bifurcação carotídea, seguida das artérias carótida comum, subclávia e vertebral. A isquemia cerebral decorre não só do estreitamento provocado pela placa arteriosclerótica, mas também de alterações dentro dela, principalmente as hemorrágicas (acidente intraplaca). A microembolização de fragmentos da placa aterosclerótica ou de trombos murais das artérias carótidas é muito comum, e é mais frequente na retina e no território da artéria carótida interna (Tabela 1). Tabela 1 - Causas de insuficiência vascular cerebral - Arteriosclerose; - Arterite de Takayasu;
Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
- Displasia fibromuscular; - Aneurisma; - Dissecção; - Acotovelamento da artéria carótida; - Embolia de origem cardíaca; - Tumores de pescoço; - Radioterapia.
3. Quadro clínico A insuficiência cerebrovascular causada pela doença carotídea leva a manifestações neurológicas por alterações isquêmicas nas artérias da retina e dos hemisférios cerebral, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da lesão, com repercussões sensitivas e motoras contralaterais. A sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o território acometido. Podem ocorrer os seguintes sintomas: - Amaurose fugaz homolateral; - Hemianopsia homolateral; - Cefaleia; - Sonolência; - Deterioração mental; - Sensação de fraqueza e de cansaço; - Hemiparesia e hemiplegia; - Déficit sensitivo hemicorpo. As manifestações clínicas podem variar de episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida recuperação a quadros de acentuado comprometimento cerebral, que deixam sequelas definitivas ou culminam em óbito. Considerando o período de duração dos sintomas, o tempo de demora para o estabelecimento definitivo do quadro clínico e a recuperação, é possível classificar os quadros clínicos em:
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DOENÇA CEREBROVASCULAR EXTRACRANIANA
A - Ataque isquêmico transitório Aparecimento súbito dos sintomas, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo é o distúrbio visual denominado amaurose fugaz, associado ou não às manifestações motoras contralaterais. - AIT “em crescendo” Caracteriza-se pela ocorrência de AITs consecutivos. Alguns apresentam vários episódios em períodos curtos. É considerado uma emergência cirúrgica.
B - Déficit neurológico reversível Como no AIT, também não deixa sequelas, porém a sua duração é superior a 24 horas.
fiabilidade diagnóstica. Por ser um método barato, seguro e sensível, é a escolha inicial para a avaliação da doença carotídea. É um método indireto que avalia a estenose pela medida da velocidade de fluxo.
C - Tomografia computadorizada de crânio A Tomografia Computadorizada (TC) é de grande importância, principalmente na manifestação aguda da doença isquêmica cerebral. Estabelece o diagnóstico diferencial entre hemorragia e isquemia e identifica lesões antigas que ocorrem de forma assintomática. A angiotomografia é de fácil execução, não é examinador-dependente, e a reconstrução 3D é muito utilizada para o planejamento cirúrgico. Há uma concordância de aproximadamente 95% com a arteriografia.
C - Acidente vascular cerebral O AVC caracteriza-se pela perda súbita da função neurológica, decorrente de lesão cerebral provocada por isquemia aguda, e deixa sequelas variáveis. - AVC em progressão Caracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifestações tornam-se mais intensas, acometendo um maior número de áreas com o passar do tempo. Pode ser considerado uma emergência cirúrgica.
D - Isquemia cerebral generalizada Perda contínua da função cerebral, decorrente de isquemia crônica. É notada em pacientes que apresentam oclusões e estenoses significativas das artérias que irrigam o cérebro.
Figura 1 - TC em 3D mostrando irrigação nervosa e vascular de coluna vertebral
4. Diagnóstico
D - Ressonância nuclear magnética de crânio
As lesões obstrutivas ou estenosantes das artérias carótidas podem ser detectadas pelo quadro clínico já descrito, pelo exame físico e por exames de imagem e de fluxo.
Assim como a TC, a Ressonância Nuclear Magnética (RNM) pode mostrar alterações cerebrais em pacientes com doença carotídea, é mais sensível e capaz de detectar pequenas lesões isquêmicas no cerebelo, as quais são oriundas de embolização das artérias vertebrais.
A - Exame físico Deve ser completo, iniciando-se pelos sinais vitais, com observação de arritmias e sopros cardíacos. Segue o exame físico vascular, com a palpação de todos os pulsos (especialmente cervicais e da artéria temporal superficial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame físico neurológico, visando avaliar possíveis déficits estabelecidos em quadros isquêmicos prévios.
B - Ultrassonografia Doppler A ultrassonografia (USG) Doppler é um exame não invasivo com alta sensibilidade e especificidade para avaliar a estenose das artérias carotídeas. Porém, o método tem algumas limitações, pois calcificações arteriais, tortuosidade arterial, bifurcação alta e pescoço curto limitam a con-
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E - Oculopletismografia A pressão negativa aplicada sobre a esclera de um olho anestesiado leva ao aumento da pressão intraocular até a parada da circulação da artéria oftálmica. A partir desse momento, é reduzida a pressão de forma gradativa até a detecção do 1º fluxo pela artéria oftálmica. A medida é feita em ambos os olhos simultaneamente. O valor absoluto da pressão sistólica é comparado com a pressão braquial, que é medida ao mesmo tempo.
F - Doppler transcraniano Demonstra a velocidade e o sentido do fluxo das artérias do polígono de Willis e, indiretamente, a presença de lesões proximais ao ponto estudado.
CIRURGIA VASCULAR CAPÍTULO
5
Insuficiência venosa crônica Luciana Ragazzo / Fernando Esteves
1. Introdução A insuficiência venosa dos membros inferiores constitui uma das doenças mais comuns, atingindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e além da deformidade estética, pode ser incapacitante, com complicações e sequelas graves.
Figura 2 - Microvarizes
Figura 1 - Varizes
Define-se como veia varicosa aquela que apresenta alterações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosidade). São salientes e visíveis, com alterações definitivas e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéticas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.
As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou retilíneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estética é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não constituem doença nem levam a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele. As telangiectasias são pequenos vasos, muito finos, que podem aparecer isoladamente ou ser confluentes. Consistem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.
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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA
A incompetência das válvulas do sistema venoso profundo e comunicante e o refluxo resultante causam a hipertensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode determinar complicações estéticas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser definitivas. As úlceras são das complicações importantes e características da doença, representando 73% das úlceras em MMII.
As veias do sistema venoso profundo são: - Tibiais posteriores; - Tibiais anteriores; - Fibulares; - Veia poplítea; - Veia femoral. As veias do sistema venoso superficial são: - Veia safena interna (magna); - Veia safena externa (parva).
2. Fisiopatologia e história natural As varizes dos MMII podem ser classificadas em primárias e secundárias.
A - Primárias São varizes nas quais não se demonstram relações causais com outros processos mórbidos, como a trombose venosa profunda ou a fístula arteriovenosa adquirida. Raramente, há insuficiência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predisponentes e desencadeantes. Os predisponentes: - Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respectivamente).
Figura 3 - Telangiectasias
- Anatomia As veias de MMII podem ser divididas em 2 sistemas venosos: um profundo e outro superficial. As veias do sistema venoso profundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa e são satélites das principais artérias dos MMII, com exceção das artérias poplítea e femoral que, usualmente, são acompanhadas por apenas uma veia satélite. As veias superficiais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as 2 principais veias do sistema venoso superficial: a veia safena magna e a veia safena parva. As veias comunicantes unem entre si 2 veias superficiais ou 2 profundas, sem atravessar a fáscia profunda da perna e da coxa. Já as veias perfurantes atravessam a fáscia profunda da perna e da coxa e conectam o sistema venoso superficial com o profundo.
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Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso: - Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; - Gestações repetidas. Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabelece-se por dilatação, tortuosidade e insuficiência valvular das veias superficiais e de perfurantes comunicantes. A insuficiência valvular primária é constitucional e aumenta com a idade.
B - Secundárias Decorrem de alterações do sistema profundo, levando à sobrecarga do sistema superficial e formação de varizes, que podem ser: - Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a aplasias ou hipoplasias do sistema venoso profundo; - Pós-trombóticas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombótica consiste na HVC, que se instala nos membros de um paciente com trombose venosa profunda prévia, ocorrendo tanto pela oclusão das veias
CIRURGIA PEDIÁTRICA
CIRURGIA PEDIÁTRICA CAPÍTULO
2
1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabética e atresia jejunal; - Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintestinal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis.
2. Atresia de esôfago A atresia de esôfago é uma malformação congênita caracterizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua porção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os tipos e a incidência: atresia de esôfago com fístula distal (87%), atresia de esôfago sem fístula (8%), fístula traqueoesofágica sem atresia (fístula em H, 4%), atresia de esôfago com fístula proximal (<1%) e atresia de esôfago com fístula proximal e distal (<1%). A classificação de “A” até “E” ou de tipo 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.
Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fístula traqueoesofágica proximal; (C)
Gastrocirurgia Pediátrica André Ribeiro Morrone
atresia esofágica com fístula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fístula e (E) fístula traqueoesofágica em H
A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na ultrassonografia (USG) pré-natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa excessiva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspeita, o paciente já deve ser mantido em decúbito elevado, um proclive de 30°, e iniciado jejum. A avaliação radiológica confirma o diagnóstico mostrando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com apenas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnóstico, ter uma medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento cirúrgico. Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espinha bífida), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, comunicação interatrial, comunicação interventricular e ducto arterial), traqueoesofágica (fístula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displasia de rádio). Cinquenta a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, sendo a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eletiva, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o Recém-Nascido (RN) deve ser mantido em jejum, decúbito elevado, antibioticoterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofágico em aspiração contínua com sistema de Venturi. O prognóstico dependerá do peso e da presença de cardiopatia ou pneumonia associada. Há 2 classificações quanto ao prognóstico da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Spitz (1994).
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GASTROCIRURGIA PEDIÁTRICA
Tabela 1 - Classificação de Waterston
Grupos % vida A
Características
100
Peso >2,5kg e bem.
B
85
Peso entre 2 e 2,5kg e sem pneumonia ou malformações associadas ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação associada de moderada gravidade.
C
65
Peso <2kg ou peso >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave.
- Classificação de Spitz: - Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopatia – 97% de sobrevida; - Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopatia – 59% de sobrevida; - Grupo III: peso <1,5kg e cardiopatia – 22% de sobrevida. O tratamento cirúrgico depende das malformações associadas e das condições pulmonares do RN. A via de acesso é a toracotomia posterolateral direita com acesso extrapleural, ligadura da fístula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica definitiva. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fístula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fístula da anastomose esofágica, refluxo gastroesofágico, traqueomalácia (que é alteração congênita, não complicação pós-operatória) e reabertura da fístula esofagotraqueal (“refístula”).
Figura 2 - Radiografia simples: atresia de esôfago com fístula distal: notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome
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3. Estenose cáustica do esôfago As substâncias alcalinas provocam lesões mais frequentes e mais graves do que as ácidas. A soda cáustica presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provocando intenso espasmo, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáustico. Se a dose ingerida é grande, pode haver necrose de toda a parede e consequente cicatrização com acentuadas estenoses. Não se deve provocar vômitos na criança para não retornar o conteúdo ao esôfago, mas sim, proceder à Endoscopia Digestiva Alta (EDA) para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, deve-se fazer a passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fio-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a administração de corticoides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão; após 48 horas, dieta líquida se não houver salivação; após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA; se houver estenoses, iniciar programa de dilatação. O prognóstico depende do grau da lesão de assintomáticos àqueles com indicação de substituição esofágica (esofagocoloplastia ou esofagogastroplastia).
4. Enterocolite necrosante A enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intestinal e infecciosa que atinge principalmente RNs prematuros, produzindo lesão no trato gastrintestinal por meio da necrose de coagulação da mucosa e podendo ocorrer o comprometimento de toda a espessura da parede intestinal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intestinal (em que os prematuros são mais suscetíveis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bactérias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfixia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demonstrando a etiologia infecciosa. O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecificidade, queda do estado geral, hipoatividade, irritabilidade e má aceitação da dieta com alterações laboratoriais de hemograma e proteína C reativa, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com variedade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão abdominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamento clínico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. Antibióticos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e jejum, além de todo o suporte clínico, são indicados. A radiografia mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a doença (pneumatose intestinal).
CIRURGIA PEDIÁTRICA CAPÍTULO
3
Cirurgia Torácica Pediátrica André Ribeiro Morrone
1. Introdução
Figura 1 - Patologias torácicas
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CIRURGIA TORÁCICA PEDIÁTRICA
Esta é a especialidade que trata as doenças do tórax e das vias aéreas relacionadas às crianças e aos recém-nascidos. A maioria das vezes em que uma criança apresenta alguma doença, ela será tratada pelo pediatra e operada por um cirurgião geral de crianças. Mas quando apresenta alguma doença que atinge o tórax ou as vias aéreas, é extremamente importante que um cirurgião torácico experiente seja consultado antes de qualquer cirurgia.
2. Enfisema lobar congênito O enfisema lobar congênito, uma malformação causada pela hiperinsuflação de um lobo pulmonar, acomete mais o sexo masculino (2:1). Existe, nessa doença, um crescimento desordenado de alvéolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem um número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequentemente chamada de polialveolose. Acomete, preferencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometimento dos lobos inferiores. O quadro clínico é de desconforto respiratório desde discreto e progressivo até insuficiência respiratória aguda (1/3 tem sintomatologia notada no nascimento, e 5% desenvolvem sintoma após os 6 meses de vida). Portanto, há um segmento de pulmão hiperinsuflado e pouco funcionante, por isso algumas vezes ocorre a drenagem do tórax por erro no diagnóstico, pela confusão do enfisema lobar congênito com o pneumotórax hipertensivo. O diagnóstico é feito pela tomografia, evidenciando a assimetria. A conduta é cirúrgica o mais precocemente possível, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes comprimidos pelo lobo doente, e consiste na lobectomia. O patologista deve ser alertado a realizar uma contagem não rotineira de alvéolos, para fechar o diagnóstico.
Figura 3 - Radiografia simples
Figura 4 - Lobectomia à direita
3. Sequestro pulmonar O sequestro pulmonar é uma malformação congênita em que ocorre a formação de uma área/tecido/massa pulmonar anômala e não funcionante. Essa área não tem conexão com as estruturas do restante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo se dá através de uma artéria sistêmica anômala geralmente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torácica. O suprimento venoso pode acontecer tanto pelas veias pulmonares ou veias sistêmicas quanto pelo sistema ázigos ou hemiázigos. O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo masculino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 tipos de apresentação:
A - Intralobar Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico.
B - Extralobar
Figura 2 - Distribuição da incidência
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Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Há associação entre sequestro e hérnia diafragmática esquerda, duplicação gástrica e
cirurgia vascular cirurgia pediatrica CASOS CLĂ?NICOS
Cirurgia Vascular 2011 - UNICAMP
1.
Uma mulher, de 74 anos, é internada para realizar artroplastia do quadril esquerdo devido à osteoartrose. A paciente é caucasiana e foi submetida à histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral há 25 anos, tendo feito reposição hormonal com estrógenos até 5 anos atrás. O exame físico mostra: IMC = 23kg/m2, fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito e com bordas finas, pulsos palpáveis e simétricos, presença de varizes em membro inferior direito, de grosso calibre, porém não complicadas.
d) Cite 3 medidas que podem ser instituídas para reduzir o risco de TVP nessa paciente.
b) Cite os fatores que foram considerados para estimar o risco de TVP nesse caso.
MEDCEL
2.
Um paciente, de 58 anos, sabidamente hipertenso e portador de aneurisma de aorta torácica (Figura), em programação de tratamento cirúrgico, é admitido no pronto-socorro com história de dor torácica de grande intensidade, de início súbito, que agora “parece estar descendo pelas costas” [sic]. Ao exame físico, está em regular estado geral, descorado (2+/4+); desidratado (1+/4+); MV+ bilateral; FC = 120bpm, PA = 190x110mmHg; restante do exame sem alterações. Foi realizado ECG na sala de emergência, que evidenciou taquicardia e sinais de sobrecarga do ventrículo esquerdo, mas não caracterizou isquemia coronariana ou arritmias (Figura).
c) Explique como esses fatores se associam à tríade de Virchow.
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CASOS CLÍNICOS
a) Qual é a classificação de risco para Trombose Venosa Profunda (TVP) nessa paciente?
CIRURGIA VASCULAR - CIRURGIA PEDIÁTRICA CASOS CLÍNICOS
d) A artéria carótida direita tem origem no tronco braquiocefálico, que, por sua vez, origina-se na aorta. Já a artéria carótida esquerda é ramo direto da aorta.
Cirurgia Pediátrica Caso 3 a) Estenose hipertrófica de piloro. b) Esôfago-estômago-duodeno baritado. c) A conduta imediata é a estabilização clínica do paciente antes que a conduta cirúrgica seja possível, por isso deve-se manter o paciente em jejum oral, corrigir a desidratação, corrigir uma eventual hipoglicemia e solicitar exames para investigar distúrbios eletrolíticos e acidobásico, já que a alcalose metabólica pelos repetidos vômitos é comum nesses casos.
Caso 4 a) A principal hipótese diagnóstica é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clássico, de recém-nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mostra o sigmoide dilatado, com afilamento na transição para o reto, que aparentemente apresenta calibre normal. O enema baritado confirma a zona de transição. b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalidade neurogênica é acompanhada de espasmo muscular do cólon distal e do esfíncter anal interno, resultando em obstrução funcional. c) A biópsia retal é considerada padrão-ouro no diagnóstico. d) O tratamento é cirúrgico. Há algumas variações técnicas, mas o princípio básico do tratamento consiste em ressecar a zona aganglionar e realizar o abaixamento do cólon.
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cirurgia vascular cirurgia pediatrica QUESTĂ&#x2022;ES
1 2013 - UNICAMP 1. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hipertenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desencadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que dificulta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de suficiência arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado. Assinale a alternativa que descreve o teste: a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê-los estáticos por 30 segundos. Em seguida, com os pés pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao realizar movimentos de dorsiflexão do pé c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em seguida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsiflexão, observando-se hiperemia reativa no pé afetado Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFPR 2. Isquemia crítica é o termo técnico utilizado para denominar a situação clínica emergencial relacionada ao estado isquêmico mais avançado da doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOP), que ameaça a integridade destes. Essa doença ocorre em 3 a 5% da população geral e em 15 a 20% da população acima de 70 anos, representa o estágio final da doença aterosclerótica crônica e cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade. No exame físico, o índice tornozelo–braço que compromete seriamente a vitalidade do pé geralmente se encontra abaixo de:
a) b) c) d) e)
0,2 0,4 0,5 0,6 0,7 Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 3. J.C., 68 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, hipertenso (losartana), hipercolesterolêmico (sinvastatina) e diabético (metformina), refere dor na perna esquerda, de caráter progressivo e que hoje, ao caminhar 100 metros, o obriga a parar. Exame físico: pulsos poplíteos e distais à esquerda ausentes. O diagnóstico provável é: a) claudicação venosa b) insuficiência arterial periférica c) fadiga muscular d) síndrome metabólica e) embolia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 4. Um doente diabético chega ao ambulatório referindo dor na região plantar do pé direito. Exame físico: febril, queda do estado geral e toxemiado. Além disso, presença de flutuação em região plantar, necrose de pele, eritema intenso ao redor, saída de secreção purulenta, pulso femoral palpável e os demais distais ausentes. A conduta a ser adotada é: a) arteriografia e enxerto b) antibioticoterapia e exame de Doppler c) antibioticoterapia e vasodilatadores d) drenagem do abscesso e antibioticoterapia Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
Obstrução arterial crônica de MMII
CIRURGIA VASCULAR
Cirurgia rurgia Pediátrica Geral 2013 - UFES 136. Um pré-escolar do sexo masculino, de 4 anos, veio para consulta de rotina, e a mãe queixa-se de respiração rápida e de que seus lábios ficam “azulados” quando corre ou está em jogos de competição. Esse quadro desaparece quando cessam as atividades físicas. Apresenta ao exame sopro sistólico (++/6) que se irradia para o dorso. A intolerância ao exercício é provavelmente devida a: a) asma b) atresia tricúspide c) estenose pulmonar d) comunicação interatrial e) comunicação interventricular Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - UFPR 137. Qual a necessidade básica de água para uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/h b) 20mL/h c) 30mL/h d) 40mL/h e) 50mL/h Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 - AMP 138. Entre pacientes pediátricos vítimas de traumatismo craniano e com hipertensão intracraniana sustentada, a conduta com melhor resultado é: a) manitol a 20% b) solução salina hipertônica a 3% c) barbitúricos
d) hiperventilação agressiva e) corticosteroides Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA 139. Uma criança de 6 meses não apresenta testículo na bolsa escrotal esquerda que não é palpável na região inguinal. É correto afirmar que: a) a orquidopexia deve ser realizada após 2 anos de idade, já que a chance de descida espontânea é de 80% b) o número de espermatogônias neste testículo já é menor que no testículo contralateral c) deve ser realizada ultrassonografia para pesquisa de testículo intra-abdominal, possibilitando assim, descartar um caso de agenesia testicular d) entre o 1º e 2º ano de vida, caso o testículo ainda não seja palpável, está indicada a laparoscopia para avaliação de testículo intra-abdominal Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 - UERJ 140. Com um misto de tristeza, decepção e culpa, a mãe dizia não entender o motivo de “ninguém querer operar logo o meu neném”. Dez dias antes ele nascera com malformação geniturinária e 2 especialistas tinham tido a mesma opinião. Seguindo o consenso atual da Sociedade Brasileira de Pediatria, eles acharam conveniente que a correção cirúrgica fosse feita mais tarde, entre os 18 e 24 meses de vida, por tratar-se de: a) rotação peniana b) torção testicular c) testículo retrátil d) úraco patente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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QUESTÕES
2
CIRURGIA PEDIÁTRICA
cirurgia vascular cirurgia pediatrica
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CIRURGIA VASCULAR - COMENTÁRIOS
Questão 58. O diagnóstico é dissecção aguda da aorta, que se caracteriza por dor aguda, torácica, lancinante, com irradiação para dorso, migratória. Alternativa “a”: na trombose mesentérica o exame físico abdominal não é compatível com a dor do paciente, não é migratória nem torácica. Alternativa “b”: não irradia para o abdome. Alternativa “c”: não tem característica migratória para o abdome, pode ter irradiação. Alternativa “e”: pneumotórax deve cursar com dispneia, queda da saturação e também não tem característica migratória. Gabarito = D Questão 59. O risco de rotura dos aneurismas ocorre pela rápida expansão da sua parede, que pode ser medida por meio de exames de imagem como a angiotomografia. Esse risco está aumentado quando o crescimento é >0,5cm em 6 meses. Quando atinge 5,5cm de diâmetro, o risco de cirurgia passa a ser menor que o de o aneurisma crescer e romper. A presença de trombos não está relacionada com o risco de rotura. O aspecto sacular também está relacionado com o risco de rotura, pela sua conformação associada ao seu tamanho (diâmetro) e localização. Gabarito = D Questão 60. O termo está relacionado a aneurismas de causa infecciosa, associados diretamente a uma infecção, evidenciada por cultura positiva ou por sinais da presença de micro-organismos. Gabarito = C Questão 61. Grande parte dos AAAs é assintomática. O diagnóstico é feito no achado do exame físico ou pela ultrassonografia ou tomografia do abdome, para esclarecimento de outras doenças. Ao exame físico, deve-se procurar por um abaulamento abdominal pulsátil, o que pode, muitas vezes, ser difícil em pacientes obesos. O exame mais indicado para a triagem é a ultrassonografia – método mais utilizado para o rastreamento de AAA em homens acima dos 50 anos. A cirurgia eletiva dos AAAs é um tratamento preventivo cuja finalidade é evitar a morte por ruptura. A indicação acontece quando o risco de ruptura – muito pequeno em aneurismas menores de 5cm –, com menor probabilidade de ocorrência do que a mortalidade operatória, excede o risco de procedimento. Os AAAs rotos devem ser operados imediatamente após o diagnóstico, por isso muitas vezes não são possíveis um estudo tomográfico e um planejamento cirúrgico adequado pré-operatório para implante de endoprótese. Gabarito = E Questão 62. Para o aneurisma de aorta abdominal, a principal complicação é a rotura. A incidência aumenta quando o diâmetro é >5cm. A trombose e a embolia são mais frequentes em aneurismas periféricos como os de artéria poplítea. A dissecção é a mais rara. Gabarito = D
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Questão 63. O paciente apresenta um aneurisma de aorta abdominal assintomático cujo diâmetro é >5cm, portanto tem indicação cirúrgica. Consiste em como se trata de paciente com múltiplas comorbidades sem indicação cirúrgica de urgência no momento, a melhor conduta é avaliação e preparo pré-operatório com objetivo de correção eletiva do aneurisma. A arteriografia não é o melhor método de avaliação do aneurisma, já que só mostra a luz e não permite a avaliação da morfologia do aneurisma e suas relações anatômicas para um adequado planejamento cirúrgico. Gabarito = D Questão 64. As alternativas “a”, “b” e “d” são características possíveis do aneurisma da aorta abdominal. O que o diferencia do aneurisma roto é o extravasamento de sangue para o retroperitônio, o que causaria, entre outros achados, o borramento da gordura que separa o psoas da parede do aneurisma. Gabarito = C Questão 65. Alternativa “a”: a principal complicação dos Aneurismas de Aorta Abdominal (AAAs) é a rotura. Para pacientes com AAA com diâmetro acima de 5 a 6cm, este risco é de 3 a 15% ao ano. Os aneurismas que têm como principais complicações embolização distal e trombose são os de artéria poplítea. Desta forma, mesmo os aneurismas com trombo intramural, mas com diâmetro menor do que 5cm, são observados e acompanhados com exame de imagem. Alternativa “b”: o pseudoaneurisma, ou falso aneurisma, é a descontinuidade de uma parede arterial, causando extravasamento de sangue contido por uma neocavidade, com fluxo contínuo arterial. As principais causas são trauma com rotura parcial da parede da artéria, ou após procedimentos como os cateterismos ou ainda nas anastomoses (há o vazamento de sangue pela anastomose, quer por desgaste do material, deiscência da anastomose etc.). Alternativa “c”: a maioria dos aneurismas, especialmente os de aorta abdominal, é decorrente de um processo complexo de etiologia degenerativa (erroneamente chamado de aterosclerótico). As alterações ateroscleróticas seriam secundárias ao processo degenerativo; as evidências mais importantes seriam as alterações das metaloproteinases (família das elastases), que estariam elevadas nos aneurismas. Alternativa “d”: a maior complicação dos AAAs é a rotura. Seu risco aumenta significativamente quando o diâmetro atinge 5 a 6cm. Para AAA com diâmetro <5cm, o risco de rotura está entre zero e 5% ao ano, e acima de 5 a 6cm passa a ser de 5 a 15% ao ano, justificando, então, a intervenção cirúrgica, assumindo os riscos e as complicações inerentes ao procedimento. Alternativa “e”: a arteriografia não é um exame adequado para avaliar os pacientes com aneurisma, pois o contraste ocupa a luz do vaso e, portanto, o exame mostra apenas a luz arterial. O melhor exame é a Tomografia Computadorizada (TC), pois consegue avaliar a anatomia do aneurisma, sua relação com estruturas adjacentes, a localização de seus ramos e a sua relação com o aneurisma, presença de
CIRURGIA PEDIÁTRICA - COMENTÁRIOS
Questão 160. A hérnia inguinal tem indicação absoluta de cirurgia e é de forma eletiva assim que possível após o diagnóstico, ou de emergência em caso de encarceramento. A maioria dos testículos retidos (criptorquidia) desce de modo espontâneo nos primeiros 3 meses de vida e a correção cirúrgica chamada orquidopexia está indicada aos que não desceram. O testículo retrátil não tem indicação cirúrgica e tem caráter benigno, sem associação a malignidade e/ou infertilidade. A fimose ao nascimento é fisiológica. Em se tratando de crianças com fimose, aproximadamente 90% destas últimas se resolvem espontaneamente ou com a ajuda de pomada com corticoide, até 3 anos de idade (somente cerca de 10% terão resolução cirúrgica). Gabarito = A Questão 161. A estenose da junção ureteropiélica (JUP) pode ser diagnosticada na ultrassonografia obstétrica devido à dilatação da pelve renal a montante. A válvula de uretra posterior pode levar, nos meninos, a hidronefrose bilateral e dilatação da bexiga. A hérnia diafragmática é uma patologia grave em que se podem visualizar o estômago e/ ou a alça intestinal na caixa torácica. A atresia de vias biliares não é visualizada pela ultrassonografia obstétrica e o exame confirmatório é a biópsia hepática nos pacientes com icterícia neonatal persistente e acolia fecal. Gabarito = D Questão 162. O caso clínico em conjunto com a Figura fecha o diagnóstico de torção de testículo. O quadro tem início súbito, o testículo torcido fica mais alto e doloroso à palpação, e pode haver formação de hidrocele reacional e hiperemia da bolsa escrotal. A palpação do cordão inguinal é normal. A conduta consiste em cirurgia de urgência para fazer a distorção do testículo e fixação bilateral. Gabarito = D Questão 163. O aspecto clínico que mais contribui para o diagnóstico do megacólon congênito é o sintoma de constipação e/ou obstrução intestinal distal desde os primeiros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nascimento. Há 3 características salientes que determinam o diagnóstico clínico da doença de Hirschsprung: 1 - Obstrução neonatal baixa, exigindo colostomia para o alívio. 2 - Recém-nascido com quadro clínico de obstrução recorrente, aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba por impor o tratamento cirúrgico. 3 - Apresentação dos sintomas efetivos mais tardiamente em pacientes que, de início, apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes. Do ponto de vista clínico, essa entidade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstrução funcional, tão grave que cerca de 50% das crianças comprometidas e não tratadas morrem nos primeiros anos de vida e a grande maioria não chega a atingir a vida adulta. Aproximadamente 90% dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas após o nascimento, certamente têm
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doença de Hirschsprung. Há distensão do abdome e sobrevêm vômitos biliosos, mais frequentes quanto mais se insiste na alimentação por via oral. Eventualmente, percebe-se, à inspeção, o peristaltismo intestinal, e, quando a distensão abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose. Ao longo da evolução clínica da moléstia de Hirschsprung, a complicação mais temível é a enterocolite, que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intestinal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é mais comum no período neonatal. Na nossa casuística, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos. Gabarito = D Questão 164. Na atresia duodenal, o achado radiográfico clássico é o “sinal da dupla bolha”, estando a maior bolha no lado esquerdo (estômago) e a outra à direita (duodeno proximal). Na atresia pilórica, a radiografia simples do abdome revela expressiva distensão do estômago (proximal à obstrução) e ausência de gás no intestino delgado e no cólon, resultando na imagem de uma “única bolha gasosa”. Na radiografia da atresia ileal, verificam-se alças intestinais delgadas dilatadas, frequentemente associadas a níveis hidroaéreos; tem-se o “sinal do segmento intestinal bulboso”, representado por uma alça dilatada imediatamente proximal ao local da atresia (devido à impactação prolongada do conteúdo intestinal) com terminação curvilínea. A onfalocele é o resultado da formação incompleta da parede abdominal anterior, as alças intestinais estão protegidas do líquido amniótico pela membrana amniótica e pelo peritônio, e frequentemente está associada a outras anomalias. Já a gastrosquise resulta da ruptura na base do cordão umbilical. Em uma área enfraquecida pela involução da veia umbilical direita, as alças intestinais ficam espessas e aderidas com uma peritonite química, em virtude da sua exposição ao líquido amniótico. Gabarito = B Questão 165. Os cistos de colédoco estão relacionados à maior incidência de neoplasia e, por isso, o tratamento envolve a sua ressecção – tal afirmação permite excluir as alternativas “a”, “d” e “e”. A cirurgia de Kasai é a derivação biliodigestiva realizada no espaço porta-hepatis, indicada aos recém-nascidos com atresia de vias biliares. Só resta como opção correta a alternativa “b”, que indica a ressecção do cisto com a derivação biliodigestiva. Deve-se notar que, com 2 informações – os cistos de via biliar devem ser ressecados e o que é a cirurgia de Kasai –, é possível responder à questão. Gabarito = B Questão 166. A hérnia inguinal é atribuída à reabsorção incompleta do conduto peritoneovaginal, logo é uma hérnia indireta. Predomina no sexo masculino (3:1 até 10:1), o lado direito é o mais acometido, e nos prematuros ocorre em