Tour Virtual SIC Extensivo Cirurgia Geral Vol. 2

VOLUME 2

CIRURGIA GERAL

PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Autores

André Oliveira Paggiaro Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Eduardo Bertolli Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC. Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Instrutor de ATLS pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Assessoria Didática

Fábio Carvalheiro Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC). Cirurgião Oncológico pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e Cirurgião Geral pela Santa Casa de São Paulo.

José Eduardo de Assis Silva Graduado em medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela FGV-SP. Marcelo Simas de Lima Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

APRESENTAÇÃO

Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.

Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança ao aluno.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas.

Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira.

Bons estudos!

Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma .................................................... 17

Capítulo 4 - Apendicite aguda .................. 39

Pontos essenciais............................................................. 17

1. Epidemiologia .............................................................. 39

1. Introdução ................................................................... 17

2. Anatomia e fisiopatologia ............................................ 39

2. Definições .................................................................... 17

3. Diagnóstico .................................................................. 40

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica ... 18

4. Apendicite durante a gestação .................................... 42

4. Utilização de substratos energéticos na resposta metabólica .................................................................. 19

5. Conduta ....................................................................... 42

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico .......................................................... 20

7. Prognóstico .................................................................. 43

Pontos essenciais............................................................. 39

6. Complicações .............................................................. 43

6. Resumo ........................................................................ 22

8. Resumo ........................................................................ 44

Capítulo 2 - Hérnias ................................. 23

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta ..... 45

Pontos essenciais............................................................. 23

Pontos essenciais............................................................. 45

1. Introdução ................................................................... 23

1. Definição...................................................................... 45

2. Hérnia umbilical........................................................... 23

2. Quadro clínico ............................................................. 45

3. Hérnia epigástrica ........................................................ 24

3. Conduta ...................................................................... 46

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ................................... 24

4. Hemorragia varicosa .................................................... 47

5. Hérnias inguinais ......................................................... 25

5. Hemorragia não varicosa ............................................. 49

6. Hérnia femoral............................................................. 28

6. Resumo ........................................................................ 52

7. Hérnia incisional .......................................................... 28 8. Outros tipos de hérnias ............................................... 29

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa ... 53

9. Telas ............................................................................. 29

Pontos essenciais............................................................. 53

10. Resumo ...................................................................... 29

1. Definição...................................................................... 53 2. Etiologia ....................................................................... 53

Capítulo 3 - Abdome agudo ..................... 31

3. Diagnóstico .................................................................. 54

Pontos essenciais............................................................. 31

4. Conduta ....................................................................... 55

1. Introdução ................................................................... 31

5. Resumo ........................................................................ 56

2. Avaliação ..................................................................... 31 3. Classificação ................................................................ 32

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica ..... 57

4. Resumo ........................................................................ 38

Pontos essenciais............................................................. 57

1. Introdução.................................................................... 57

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 141

2. Tratamento do tumor primário.................................... 57

Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 142

3. Sarcomas de partes moles............................................ 59

Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 145

4. Melanoma maligno...................................................... 61

Outros temas.................................................................. 146

5. Resumo......................................................................... 63

Referências bibliográficas....................... 151 Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica................................... 65 Pontos essenciais.............................................................. 65 1. Introdução.................................................................... 65 2. Aspectos técnicos......................................................... 65 3. Aplicações..................................................................... 66 4. Complicações................................................................ 66 5. Resumo......................................................................... 66

Casos clínicos........................................... 67 QUESTÕES Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................... 79 Capítulo 2 - Hérnias.......................................................... 80 Capítulo 3 - Abdome agudo.............................................. 87 Capítulo 4 - Apendicite aguda.......................................... 97 Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 101 Capítulo 6 - Hemorragia digestiva baixa......................... 106 Capítulo 7 - Bases da cirurgia oncológica....................... 107 Capítulo 8 - Bases da cirurgia videolaparoscópica.......... 110 Outros temas.................................................................. 111

COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Resposta metabólica ao trauma.................. 117 Capítulo 2 - Hérnias........................................................ 119 Capítulo 3 - Abdome agudo............................................ 125 Capítulo 4 - Apendicite aguda........................................ 134 Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta........................... 137

CAPÍTULO

2

Hérnias José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

Pontos essenciais

2. Hérnia umbilical

Conhecimento dos principais tipos de hérnias e suas condutas: - Hérnias da região inguinofemoral;

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresentação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É definida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolaparoscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais.

- Hérnia umbilical; - Hérnia epigástrica; - Hérnia ventrolateral de Spiegel; - Hérnia incisional.

1. Introdução As hérnias representam uma das afecções mais frequentes nos serviços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica. Na parede abdominal, encontram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede frequente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femorais e obturatórias (Figura 1).

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal.

O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há apenas a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, haverá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - Etiologia Figura 1 - Tipos de hérnias

As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nasci-

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CIRURGIA GERA L dos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipotireoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).

Nos adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congênitas não tratadas ou hérnias adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão intra-abdominal. É mais comum no sexo feminino.

B - Quadro clínico Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser reduzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. O ultrassom confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipomas, hérnias da linha alba, linfonodos e tumores cutâneos. A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico.

Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, eventualmente, evoluir com sofrimento vascular.

O quadro clínico será de dor abdominal e abaulamento não redutível. História de oclusão intestinal pode acompanhar a situação. Outras complicações podem surgir na pele, como úlceras, infecção, linfangite e eczema.

C - Tratamento Nas crianças, o tratamento depende da idade e do tamanho de anel herniário. O anel menor que 1,5cm de diâmetro pode fechar espontaneamente, o que acontece em 85% dos casos até os 3 anos e em 96% até os 6 anos. Hérnias maiores que 1,5cm de diâmetro ou que persistem após o 6º ano devem ser operadas. Em 15% dos pacientes, existe concomitância de hérnia umbilical e inguinal, que devem ser operadas ao mesmo tempo.

Nos adultos, toda hérnia umbilical tem indicação de correção cirúrgica para evitar encarceramento. A cirurgia padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fixação da cicatriz umbilical na aponeurose. O uso de telas não é rotineiro e é reservado para grandes defeitos.

B - Quadro clínico A maioria é assintomática ou apresenta dor à palpação.

O principal diagnóstico diferencial é a diástase do músculo retoabdominal. O ultrassom de parede abdominal pode fazer a diferenciação, mas ambos são de tratamento cirúrgico.

C - Tratamento A cirurgia consiste na incisão longitudinal, na identificação do saco e do anel herniário e na correção deste. O tempo principal da cirurgia é a dissecção do tecido subcutâneo até que seja encontrada aponeurose firme para o reparo.

Grandes falhas aponeuróticas, ou presença de mais de 1 hérnia, podem exigir o uso de telas.

Quando for diagnosticada a diástase do retoabdominal, o tratamento consiste na reaproximação da linha Alba com uma sutura de reforço tipo plicatura. As principais complicações pós-operatórias em ambas as cirurgias são infecção, seroma (em cirurgias com grandes descolamentos), deiscência e recidiva.

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel Caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, onde a formação da bainha do reto abdominal muda de configuração e a aponeurose de Spiegel é mais larga (Figura 3).

Figura 3 - Linha arqueada de Douglas

3. Hérnia epigástrica

A - Etiologia

Define-se como a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba). Alguns autores utilizam o termo pseudo-hérnia epigástrica quando o defeito aponeurótico é muito pequeno, permitindo a passagem somente de gordura pré-peritoneal sem formar o saco herniário clássico.

Não há uma explicação satisfatória para os defeitos na linha semilunar. Normalmente, a região de Spiegel apresenta uma resistência menor, de modo que o bom desenvolvimento muscular minimiza o aparecimento dessas hérnias.

São mais comuns na 8ª década de vida, com discreto predomínio no sexo feminino. Na experiência pessoal do autor, esse tipo de hérnia é mais comum em provas e concursos do que na prática clínica diária.

A - Etiologia Corresponde a 5% das hérnias e ocorre pelo aumento da pressão intra-abdominal, forçando a passagem do tecido adiposo pré-peritoneal. É comum encontrar mais de uma abertura aponeurótica na linha Alba, o que denota uma fraqueza de toda a parede. Pode ocorrer em ambos os sexos, normalmente, dos 18 aos 50 anos, sendo mais comum em homens.

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B - Quadro clínico Como o orifício geralmente é estreito, na maior parte dos casos a hérnia não é palpável ao exame físico. O ultrassom é útil no diagnóstico desses casos.

CAPÍTULO

3

Pontos essenciais - Sinais clínicos clássicos do abdome agudo; - Diagnóstico diferencial dos diversos tipos de abdome agudo: • Perfurativo; • Inflamatório; • Obstrutivo; • Hemorrágico; • Isquêmico.

1. Introdução Define-se abdome agudo como uma síndrome dolorosa aguda de intensidade variável, que leva o doente a procurar o serviço de urgência e requer tratamento imediato clínico ou operatório. Não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do estado geral.

As características semiológicas, observadas no exame clínico por meio da anamnese e do exame físico, são os principais fatores que conduzirão o médico ao diagnóstico e à possível conduta. As condições clínicas que simulam um abdome agudo devem ser afastadas para uma correta abordagem terapêutica.

Abdome agudo José Américo Bacchi Hora / Marcelo Simas de Lima / Eduardo Bertolli

cas semiológicas da dor, febre, náuseas, vômitos, distensão abdominal, ruídos hidroaéreos intestinais, hematêmese e/ ou melena, entre outros, são de vital importância.

A dor é o principal sintoma na síndrome do abdome agudo. A investigação das características da dor pode muitas vezes orientar a etiologia do quadro (Tabela 1). É possível classificar a dor em 3 tipos: visceral, somática e referida.

A dor visceral normalmente é mal-localizada, ao longo da linha média, causada por distensão ou estiramento dos órgãos e costuma ser a 1ª manifestação das afecções intra-abdominais. A dor somática é mediada por receptores ligados a nervos somáticos existentes no peritônio parietal e na raiz do mesentério, sendo responsável por sinais propedêuticos como a contratura involuntária e o “abdome em tábua”. Por fim, a dor referida leva à percepção da sensação dolorosa no ponto de inserção da origem do órgão no segmento medular do corno posterior da medula. Como esta via faz sinapse na medula espinhal com alguns dos neurônios que recebem fibras de dor da pele, esse tipo de dor pode ser sentida como se fosse superficial (Figura 1).

Tabela 1 - Características da dor nos diversos tipos de abdome agudo Abdome agudo

Tipo de dor

Intervalo entre o início da dor e a admissão no serviço de emergência

Insidiosa, progressiva

Geralmente longo

Obstrutivo

Cólica

Variável

A - Anamnese e exame físico

Perfurativo

Súbita, difusão Geralmente curto precoce

Muitas das afecções agudas do abdome apresentam características peculiares que podem ser sugeridas no momento da anamnese e do exame físico. Para tanto, dados relevantes, como início dos sinais e sintomas, característi-

Hemorrágico

Súbita, difusa

Curto

Vascular

Súbita, progressiva

Curto

2. Avaliação

Inflamatório

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CIRURGI A GERA L 3. Classificação Didaticamente, é possível classificar o abdome agudo em 5 categorias: - Perfurativo; - Inflamatório; - Obstrutivo; - Hemorrágico; - Isquêmico.

A - Abdome agudo perfurativo Figura 1 - Principais localizações de dor referida de acordo com a etiologia do abdome agudo

A febre é uma manifestação comum, geralmente discreta, nas fases iniciais de afecções inflamatórias e infecciosas, tornando-se elevada em fases mais avançadas. Em pacientes imunodeprimidos, idosos e com doenças crônicas como o diabetes mellitus, a febre pode estar ausente, assim como outros sinais de alerta. Por vezes, o abdome agudo se apresenta como infecção grave acompanhada de manifestações sistêmicas como calafrios e toxemia, evoluindo, inclusive, para choque séptico, o que é mais frequente nos casos de peritonites graves.

O exame físico é imprescindível para o diagnóstico. O paciente deve ser examinado em decúbito dorsal, com o abdome totalmente descoberto. As regiões do abdome, os movimentos, os aumentos de volume e as alterações na epiderme devem ser observados. A presença de cicatrizes abdominais tem importância e pode sugerir a etiologia da obstrução associada a aderências. A percussão auxilia nos casos de perfuração e suboclusão. A palpação é considerada a parte mais importante, pois é por meio dela que o médico poderá sentir a presença de peritonite localizada (apendicite e colecistite) ou difusa (úlcera perfurada) que se traduz pela contratilidade da musculatura de forma involuntária.

B - Exames complementares Devem-se solicitar exames laboratoriais como hemograma, amilase, lipase, bilirrubinas, transaminases e enzimas canaliculares, além de eletrólitos e gasometria. A urina I auxilia em diagnósticos diferenciais.

Entre os exames de imagem, a rotina para o abdome agudo deve constar de uma radiografia do abdome em incidência anteroposterior em pé e em decúbito, e da radiografia do tórax anteroposterior com visualização das cúpulas diafragmáticas. O decúbito lateral esquerdo com raios transversais (posição de Laurel) pode ser utilizado na suspeita de perfuração de víscera oca. A ultrassonografia (USG) abdominal e a Tomografia Computadorizada (TC) podem ser solicitadas de acordo com a suspeita diagnóstica.

Alguns exames podem ser diagnósticos e terapêuticos. É o caso da videolaparoscopia, da endoscopia digestiva alta e da colonoscopia, cada qual com indicações e contraindicações.

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O abdome agudo perfurativo resulta da peritonite secundária a uma perfuração de víscera oca com extravasamento de material na cavidade abdominal. Em perfurações gástricas, as etiologias mais comuns são as úlceras pépticas, de modo que é comum o relato de uso de Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs) nesses pacientes. Perfurações de delgado são raras e devem alertar para a ingestão de corpo estranho. As perfurações colônicas normalmente estão associadas a patologias de base como divertículos ou tumores. Doenças infecciosas como citomegalovírus e tuberculose podem ser causas de perfuração intestinal em doentes imunodeprimidos.

Independente da etiologia, o quadro clínico costuma ser semelhante. O paciente relata uma dor súbita e intensa, de início bem determinado. Os antecedentes listados podem ser pesquisados para diagnóstico etiológico. Ao exame físico, o dado principal é o chamado abdome “em tábua”, com contratura generalizada. Outro dado propedêutico importante é o sinal de Joubert, que consiste no som timpânico a percussão do hipocôndrio direito pela interposição gasosa.

Exames laboratoriais podem ser solicitados para avaliação global do doente, mas não alteram a hipótese diagnóstica. O diagnóstico pode ser confirmado com a visualização de pneumoperitônio ao raio x ou tomografia de abdome (Figura 2). Normalmente, grandes pneumoperitônios associam-se a perfurações colônicas.

CIRURGIA GERAL CASOS CLÍNICOS

CASOS CLÍNICOS

1.

MEDCEL Uma paciente de 62 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia, hipotireoidismo, depressão e colelitíase, faz uso de captopril, 50mg 2x/dia, sinvastatina, 10mg/dia, AAS, 100mg/dia, Puran T4, 100mcg/dia, e alprazolam, 1mg/dia. Está em programação de colecistectomia videolaparoscópica por colelitíase sintomática.

2.

a) Quais as orientações que a paciente necessita quanto à utilização das medicações habituais nos dias que antecedem a cirurgia e nos primeiros dias de pós-operatório?

b) Qual o grau de contaminação da cirurgia proposta? Há necessidade de antibiótico no pré ou no pós-operatório? Se houver, qual(is) antibiótico(s) deverá(ão) ser utilizado(s) e por quanto tempo?

a) Qual é o diagnóstico desse paciente?

b) Cite o nome do principal reparo anatômico que justifica a resposta da questão anterior.

c) Observe a Figura a seguir, realizada no intraoperatório.

Quais são as estruturas marcadas por 1 e 2? Qual a região anatômica marcada por 3?

c) Descreva sucintamente a técnica cirúrgica para a correção desta doença.

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CASOS CLÍNICOS

2011 - FMUSP Você está atendendo em um ambulatório e recebe um homem de 47 anos, feirante, natural de São Paulo, com queixa de dor em peso na região inguinal direita há 2 anos, com piora há 6 meses. Notou o aparecimento de um “caroço” no local, que aumenta quando faz esforço físico, mas que desaparece quando se deita. Nega qualquer outro sintoma associado, uso de medicações, antecedentes patológicos relevantes ou cirurgia prévios. Exame clínico geral: sem alterações. Toque retal: sem alterações no reto ou na próstata. Região inguinal: à inspeção nota-se perda da simetria e uma protrusão bem delineada, à direita, acima da prega inguinal, que se acentua à manobra de Valsalva (Figuras). A palpação do canal inguinal revela anel inguinal externo pérvio para uma polpa digital. Ao esforço, nota-se uma protrusão lateral ao dedo. O escroto e seu conteúdo são normais. O exame da região inguinal esquerda é realizado do mesmo modo e não revela anormalidades.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1 a) Hérnia inguinal à direita, provavelmente do tipo direta. b) Vasos epigástricos. c) A técnica de Lichtenstein é considerada hoje padrão-ouro na correção de hérnias inguinais por apresentar taxas de recidiva menores que 1%. É uma técnica dita sem tensão, que utiliza uma tela colocada sobre a parede posterior do canal inguinal, fixada no púbis, ligamento inguinal e tendão conjunto, reforçando a musculatura e corrigindo eventuais dilatações do anel inguinal interno.

Caso 2 a) São medicações que devem ser mantidas até o dia da cirurgia, quando em uso, os beta-bloqueadores, anti-hipertensivos, cardiotônicos, hormônios tireoidianos, broncodilatadores, anticonvulsivantes, corticoides, antialérgicos, potássio, a sinvastatina e medicações psiquiátricas. O captopril e o puran T4 devem ser administrados na manhã do dia da cirurgia, com pouca água. O alprazolam pode ser administrado normalmente à noite, servindo até como medicação pré-anestésica. O AAS deve ser suspenso de 7 a 10 dias antes da cirurgia. No 1º dia de pós-operatório, o esquema habitual de todos os medicamentos pode ser retomado. b) Colecistectomia é considerada uma cirurgia potencialmente contaminada. Dessa maneira, o uso de antibiótico deve ter caráter profilático, tendo início na indução anestésica e repetido, se necessário, durante a cirurgia, em episódios correspondentes à meia-vida do antibiótico. Uma cefalosporina de 1ª ou 2ª geração costuma ser a classe mais empregada. c) 1 - Ducto cístico.

2 - Colédoco.

3 - Triângulo de Callot. d) A causa mais comum de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório é atelectasia pulmonar. O raio x simples de tórax confirma essa hipótese, e a conduta é fisioterapia motora e respiratória para toalete brônquica.

Caso 3 a) A causa mais provável de febre é atelectasia pulmonar (considerando-se que é a principal causa de febre em pós-operatório), no caso do lobo inferior esquerdo. O tratamento inicial consiste em fisioterapia respiratória com espirômetro e estímulo à tosse. b) Deiscência da sutura com fístula duodenal. c) As complicações da NPT podem ser metabólicas ou infecciosas. Entre as metabólicas, a mais comum é a hiperglicemia. Também poderão ocorrer desvitaminoses, deficiência de oligoelementos e alterações hidroe-

letrolíticas se a hidratação não for adequada. Entre as complicações infecciosas, há o risco de colecistite aguda alitiásica pelo quadro de colestase secundário à não utilização do trato intestinal. A infecção do cateter venoso central é comum nesses pacientes e exige monitorização rigorosa. d) Sim, apresenta fatores sistêmicos e locais que aumentam o risco de deiscência de ferida operatória. Trata-se de um paciente idoso, em vigência de imunossupressão pelo uso de corticoides, que apresenta outros fatores de risco como DPOC e tabagismo. Dentre os fatores locais, a cirurgia foi contaminada, e, no pós-operatório, houve aumento da pressão abdominal pela tosse. Todos esses fatores aumentam consideravelmente o risco de deiscência das suturas.

Caso 4 a) Na face, se traçarmos uma linha imaginária que vai do trago à porção média do lábio superior, encontraremos estruturas nobres da face como o ducto de Stenon e os ramos do nervo facial. O ferimento da paciente coincide com a localização anatômica de passagem dessas 2 estruturas, por isso se deve realizar um exame clínico apurado para determinar a presença ou não de lesão. A saída de líquido claro pela ferida indica possível lesão do ducto de Stenon, pois pode representar a saída de saliva pela ferida. Deve-se tentar canular o canal do ducto parotídeo para verificar a patência do ducto. Além disso, os ramos do nervo facial correm paralela e obliquamente ao ducto de Stenon, por isso se deve procurar ativamente uma possível lesão do nervo facial. Provavelmente, ocorreu alguma laceração da musculatura facial, principalmente do músculo orbicular da boca, que deve ser reparado. b) Por tratar-se de uma lesão extensa, com sangramento ativo e provável lesão de estruturas nobres, é indicado procedimento em centro cirúrgico. Inicialmente, deve-se realizar um debridamento da ferida, retirando possíveis corpos estranhos e limpando tecido necrótico. Torna-se necessária uma adequada hemostasia da lesão. A exploração do ducto parotídeo começa pela tentativa de canulação de modo retrógrado (pela lesão) ou através do óstio localizado no nível do 2º molar superior (cateter de polietileno número 2 ou fio de nylon 0). Uma vez cateterizado, as extremidades distais são aproximadas com sutura de nylon 6-0 ou 7-0. Se a lesão for parcial e houver pouca lesão adjacente associada, o cateter poderá ser removido logo após o reparo. Nos casos de lesão total ou complexa, o cateter é mantido por 5 a 7 dias ou até que o edema seja reabsorvido. Quanto ao nervo facial, deve-se explorar e identificar se ele está íntegro ou não. Se a lesão é de ramos mais distais (medial à linha pupilar média), usualmente não resultam em perda permanente da função muscular, pois há muitas anastomoses entre os ramos distais. Deste modo, é desnecessário o reparo. Nos casos de secção completa da porção posterior (lateral à linha pupilar média) dos ramos do nervo facial, a bainha nervosa deve ser cuidado-

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CASOS CLÍNICOS

RESPOSTAS

CIRURGIA GERAL QUESTÕES

QUESTÕES

2011 - SES-RJ/INCA/FIOCRUZ 1. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/dia) é: a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - UEL 2. O manejo do paciente acometido de doença ou trauma inclui a dor e a ansiólise. As abordagens inadequadas da sedação e analgesia podem piorar as condições do paciente, levando a um catabolismo persistente, que pode resultar em sequelas e aumento da mortalidade. Assinale a alternativa contendo situações que se associam ao manejo inadequado da dor aguda: a) na toracotomia e nas cirurgias de andar superior de abdome, principalmente, a analgesia e a sedação inadequadas levam a uma respiração rápida e superficial, o que acarreta um aumento do volume corrente, assim como da capacidade residual funcional. Estas alterações nos volumes pulmonares predispõem ao aparecimento de atelectasias b) apesar da abordagem correta da dor e da ansiólise com terapêutica farmacológica e não farmacológica, há o aparecimento de um complexo cíclico de dor, ansiedade, insônia, embotamento emocional e agressividade c) o aparecimento da resposta metabólica à dor é semelhante ao que se segue ao trauma, com hipoglicemia devido à resistência periférica à insulina e diminuição tanto da produção de catecolaminas quanto o consumo de oxigênio d) em pacientes com patologia pulmonar prévia, as alterações respiratórias são mais bem toleradas e a insuficiência respiratória franca é mais improvável de ocorrer e) em alguns pacientes, podem ser observados, principalmente, estase gástrica e ileal  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - UFMS 3. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta: a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose c) aumenta a liberação de ACTH d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2011 - IMPARH 4. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as opções relacionadas a seguir, assinale a que não corresponde adequadamente aos achados e manejo encontrados em pacientes nessa condição: a) pacientes nessa condição apresentam déficit de base e redução do pH b) naqueles que respiram espontaneamente, em geral, há hiperventilação compensatória para reduzir a PaCO2 c) as síndromes de hiperventilação crônica, como a doença pulmonar restritiva, podem ser a causa do desencadeamento desse distúrbio d) a maioria dos pacientes com pH<7,20 se beneficia com infusões lentas de bicarbonato de sódio  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2009 - HSPM-SP 5. Assinale a alternativa que apresenta o principal estímulo ao desencadeamento de resposta endócrina após trauma ou cirurgia: a) hipovolemia pela perda de sangue b) estímulos nervosos provenientes da área lesada c) acidose tecidual d) bloqueio espinhal e) alteração de temperatura  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2009 - SUS-BA 6. Fazem parte da fase de fluxo da resposta fisiológica endócrino-metabólica ao trauma: a) vasodilatação periférica, taquicardia, aumento do glucagon e da liberação de insulina b) aumento da gliconeogênese hepática, vasoconstrição periférica, hipoperfusão tecidual e hipocalemia c) liberação de adrenalina, aumento da glicogenólise e gliconeogênese hepáticas, aumento do cortisol e hiperglicemia d) hipoglicemia, hipercalemia, aumento da insulina e do glucagon séricos e) redução da aldosterona sérica, aumento do débito urinário, hiperglicemia e hipercalemia  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

2008 - UFJF 7. A ativação do sistema nervoso autônomo simpático, durante a resposta endócrino-metabólica ao trauma leva à(ao), exceto: a) glicogenólise b) neoglicogênese c) aumento da resistência periférica à insulina d) hipoglicemia e) lipólise  Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão  Reler o comentário  Encontrei dificuldade para responder

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QUESTÕES

Resposta metabólica ao trauma

CIRURGIA GERAL COMENTÁRIOS

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Questão 1. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, outros substratos são utilizados com esse fim. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja principal fonte é a musculatura esquelética. A oferta adequada de glicose evita o consumo da musculatura com finalidade energética.

Gabarito = C Questão 2. A dor influencia a resposta metabólica, pois limita a atividade física do indivíduo, impedindo a sua recuperação, e estimula a fase catabólica com níveis persistentemente elevados de catecolaminas e hiperglicemia. Além de favorecer a imobilidade, a dor pode causar estado de estase gástrico e íleo prolongado. Analgesia inadequada em cirurgias torácicas e de abdome superior podem levar à diminuição do volume corrente e da capacidade residual, predispondo às atelectasias, principalmente em pacientes com patologias pulmonares prévias. No controle adequado de dor e ansiólise, não costumam ocorrer alterações de humor.

Gabarito = E Questão 3. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotálamo-hipófise.

Gabarito = C Questão 4. O estado de hipoperfusão tecidual do paciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anaeróbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o pH do meio interno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa acidose metabólica, pode ser necessário o uso de bicarbonato. A respiração também interfere no equilíbrio ácido-básico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose respiratória. Entretanto, pacientes com doença pulmonar restritiva normalmente são retentores crônicos de CO2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa condição.

Gabarito = C Questão 5. O principal estímulo é a agressão tecidual do trauma, seja pelo agente contundente (trauma direto) ou por um agente cortante (bisturi, arma branca, arma de fogo). Esse é o 1º passo (gatilho) para se iniciar todas as respostas complexas neuro-hormonais que causaram fenômenos sistêmicos generalizados para se voltar a homeostasia.

Gabarito = B Questão 6. Na resposta metabólica e fisiológica ao trauma, o evento inicial é a liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica (alternativa “a” errada). Quando ocorre

hipoperfusão tecidual, a situação já não pode mais ser considerada fisiológica, passa a ser patológica, pois o trauma superou a capacidade adaptativa fisiológica e provavelmente haverá sequelas (alternativa “b” errada). A resposta ao trauma envolve hiperglicemia e é necessário que haja glicose disponível para que a reação de fuga não falhe por falta de energia (alternativa “d” errada). Fisiologicamente, ocorre redução do débito urinário (“e” errada). A liberação de adrenalina com vasoconstrição periférica, o aumento da produção hepática de glicose, da quebra de glicogênio, ambos levando a hiperglicemia, e do cortisol e glucagon séricos fazem parte da fase de fluxo da resposta fisiológica endócrino-metabólica ao trauma.

Gabarito = C Questão 7. A resposta metabólica ao trauma se caracteriza por uma série de eventos cuja finalidade é adequar o organismo a um estado hiperdinâmico. Nesses pacientes é possível observar a hiperglicemia, hiperlactemia e aumento dos níveis séricos de triglicérides, e ácidos graxos como evidências do hipercatabolismo. A glicose é obtida por meio da quebra do glicogênio hepático (glicogenólise), da síntese de carbonos reciclados (lipólise seguida de neoglicogênese) e, em menor escala, da utilização de aminoácidos precursores como a alanina. Esse estado de hiperglicemia também é consequência da diminuição da produção de insulina e de um aumento da resistência periférica a esse hormônio, consequentes da liberação dos chamados hormônios contrarreguladores.

Gabarito = D Questão 8. Energia é definida como a habilidade de fazer trabalho. A fonte de energia do organismo humano provém dos nutrientes encontrados em nossa alimentação. Essa energia adquirida por meio dos alimentos necessita ser transformada em um composto chamado trifosfato de adenosina (ATP) antes que possa ser aproveitada pelo organismo para a ação muscular. O organismo possui a capacidade de produzir energia de 3 maneiras diferentes. Esses sistemas de produção de energia se diferem, consideravelmente em complexidade, regulação, capacidade, força e tipos de exercício. Eles são classificados em: ATP-CP, sistema glicolítico (lático e alático) e o oxidativo (aeróbico). O sistema ATP-CP de produção de energia tem a possibilidade de fornecer trabalho com duração ultracurta (15 a 20 segundos) e serve para eventos de exercícios de curta duração como sprints, lançamentos, chutes, arremessos de objetos etc., ou fornecer energia com um pouco maior de tempo (30 a 45 segundos), como corridas de 100 e 200m, provas de natação de 50m, saltos de grande amplitude e levantamento de peso.

Este sistema tem, predominantemente, o uso de carboidratos, gorduras e proteínas. O sistema glicolítico (lático e alático) de produção de energia oferece a glicose como uma fonte rápida de combustão. Ela é a 1ª fonte para sustentar exercícios de alta intensidade. O principal fator limitante na capacidade do sistema não é a depleção de energia, mas o acúmulo de lactato no sangue. A maior capacidade de resistência ao ácido lático de um indivíduo é determinada pela habilidade de tolerar esse ácido. Este sistema proporciona energia para atividades físicas que resultem em fadiga de

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