volume 1
INFECTOLOGIA
INFECTOLOGIA VOLUME 1
A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.
R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica
MAIS DE
600
QUESTÕES
SIC Resumão R3 Clínica Médica
CM_R3_vol1_2013.indd 1
29/01/13 19:21
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Durval Alex G. e Costa Graduado em medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis. Doutorando em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico infectologista da Enfermaria de Moléstias Infecciosas do Hospital Estadual Mário Covas, de Santo André.
Carolina dos Santos Lázari Graduada em medicina pela Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Ex-preceptora do Programa de Residência Médica em Infectologia da FMUSP. Médica infectologista do Serviço de Extensão ao Atendimento a Pacientes com HIV/AIDS da Divisão de Moléstias Infecciosas e Parasitárias do HC-FMUSP.
Carolina Luisa Alves Barbieri Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Pediatria e em Infectologia Pediátrica pela FMUSP.
Maria Daniela Di Dea Bergamasco Graduada em medicina e especialista em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestranda na UNIFESP, fazendo parte do Grupo de Infecções em Onco-Hematologia e Transplante de Medula Óssea da Disciplina de Infectologia.
Anne Stambavsky Spichler Graduada pela Escola de Medicina Souza Marques (EMSM-RJ). Especialista em Infectologia pelo Instituto de Infectologia Emílio Ribas, em São Paulo. Doutora pelo Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médica assistente do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
Ralcyon F. A. Teixeira Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Infectologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico assistente do Hospital Universitário (HMCP) da PUC-Campinas. Médico Infectologista do Hospital Sírio-Libanês.
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS ..... 17
Capítulo 7 - Endocardite infecciosa .......... 81
1. Introdução ....................................................................17 2. Conhecendo o vírus ......................................................17 3. Epidemiologia ..............................................................18 4. Patogênese ..................................................................19 5. Resumo .........................................................................20
1. Introdução ...................................................................81 2. Importância do agente etiológico ................................82 3. Fisiopatologia e quadro clínico .....................................83 4. Diagnóstico ...................................................................86 5. Tratamento clínico ........................................................87 6. Tratamento cirúrgico ....................................................89 7. Complicações ...............................................................90 8. Indicações de profilaxia ...............................................90 9. Resumo .........................................................................91
Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS ....... 21 1. Tipos de infecção .........................................................21 2. HIV agudo – síndrome do HIV agudo............................21 3. Diagnóstico ..................................................................22 4. Resumo .........................................................................26
Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS ................................................... 27 1. Doenças oportunistas ..................................................27 2. Resumo .........................................................................44
Capítulo 4 - Tratamento da AIDS .............. 45 1. Tratamento antirretroviral ...........................................45 2. Síndrome de reconstituição imune ..............................50 3. HIV e transmissão vertical ............................................51 4. Profilaxias no HIV..........................................................53 5. Resumo .........................................................................54
Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade ............................................ 55 1. Introdução e definições ................................................55 2. Etiologia .......................................................................57 3. Diagnóstico ..................................................................60 4. Tratamento ..................................................................65 5. Profilaxia ......................................................................67 6. Resumo ........................................................................68
Capítulo 6 - Infecção hospitalar ............... 69 1. Introdução ....................................................................69 2. Infecção do trato urinário .............................................69 3. Pneumonia hospitalar .................................................72 4. Infecção relacionada a cateteres venosos ....................76 5. Resumo .........................................................................79
Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central ........................... 93 1. Definição.......................................................................93 2. Fisiopatologia ...............................................................93 3. Apresentação clínica .....................................................94 4. Etiologia ........................................................................94 5. Complicações e prognóstico .........................................97 6. Diagnóstico ...................................................................97 7. Tratamento ...................................................................99 8. Quimioprofilaxia das meningites bacterianas ............102 9. Imunização ativa ........................................................102 10. Resumo ....................................................................102
Capítulo 9 - Sepse .................................. 105 1. Introdução ..................................................................105 2. Manifestações clínicas ................................................108 3. Diagnóstico etiológico ................................................109 4. Tratamento .................................................................109 5. Febre de origem indeterminada .................................111 6. Resumo .......................................................................113
Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis ........................................ 115 1. Sífilis adquirida ...........................................................115 2. Cancro mole ...............................................................119 3. Uretrite gonocócica ....................................................120 4. Linfogranuloma venéreo ............................................121 5. Donovanose................................................................122 6. Herpes genital ............................................................123 7. Abordagem sindrômica .............................................124 8. Resumo ......................................................................126
Capítulo 11 - Neutropenia febril............. 127 1. Introdução...................................................................127 2. Causas .........................................................................127 3. Definições e epidemiologia.........................................128 4. Manifestações clínicas.................................................128 5. Investigação diagnóstica..............................................129 6. Classificação do episódio ............................................131 7. Estratificação de risco..................................................132 8. Tratamento..................................................................132 9. Conclusões..................................................................136 10. Resumo......................................................................136
Capítulo 12 - Tuberculose....................... 137 1. Epidemiologia..............................................................137 2. Fisiopatologia..............................................................138 3. Apresentação clínica....................................................139 4. Procura de casos – “busca ativa” ................................142 5. Tratamento..................................................................147 6. Efeitos colaterais..........................................................150 7. Situações especiais......................................................151 8. Seguimento ................................................................152 9. Prevenção....................................................................152 10. Resumo......................................................................156
Capítulo 13 - Hanseníase ....................... 157 1. Introdução...................................................................157 2. Histórico......................................................................159 3. Agente etiológico.........................................................159 4. Imunopatogenia e fatores genéticos...........................160 5. Classificação................................................................160 6. Diagnóstico..................................................................162 7. Tratamento..................................................................163 8. Estados reacionais.......................................................164 9. Prevenção e vigilância epidemiológica........................165 10. Hanseníase e gravidez...............................................165 11. Resumo......................................................................166
Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose....... 167 1. Introdução...................................................................167 2. Mecanismo de infecção...............................................168 3. Diagnóstico..................................................................170 4. Tratamento..................................................................171 5. Resumo........................................................................172
Capítulo 15 - Doença de Chagas.............. 173 1. Introdução...................................................................173 2. Conhecendo o T. cruzi e o ciclo da doença..................174 3. Fisiopatologia da infecção e formas clínicas................175 4. Diagnóstico..................................................................178 5. Tratamento.............................................................. 179
6. Prevenção de novos casos...........................................179 7. Resumo........................................................................179
Capítulo 16 - Dengue.............................. 181 1. Etiologia.......................................................................181 2. Transmissão.................................................................181 3. Epidemiologia .............................................................182 4. Fisiopatogenia.............................................................184 5. Quadro clínico e classificação......................................185 6. Avaliação laboratorial e diagnóstico............................187 7. Tratamento..................................................................188 8. Prevenção....................................................................190 9. Resumo........................................................................190
Capítulo 17 - Icterícias febris................... 191 1. Introdução ..................................................................191 2. Febre amarela..............................................................191 3. Malária........................................................................194 4. Leptospirose................................................................201 5. Febre tifoide................................................................206 6. Resumo........................................................................208
Capítulo 18 - Hepatites virais.................. 211 1. Introdução...................................................................211 2. Hepatite A....................................................................211 3. Hepatite B....................................................................214 4. Hepatite C....................................................................221 5. Hepatite D...................................................................225 6. Hepatite E ...................................................................225 7. Resumo........................................................................226
Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas.................................................. 227 1. Introdução ..................................................................227 2. Leishmaniose visceral .................................................227 3. Esquistossomose.........................................................231 4. Resumo........................................................................235
Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa............................................... 237 1. Introdução...................................................................237 2. Epidemiologia .............................................................237 3. Virologia e fisiopatologia.............................................237 4. Manifestações clínicas.................................................238 5. Complicações ..............................................................239 6. Diagnóstico..................................................................240 7. Tratamento..................................................................240 8. Resumo........................................................................241
Capítulo 21 - Citomegalovírus................. 243 1. Introdução...................................................................243 2. Infecção aguda............................................................243 3. Infecção em AIDS.........................................................244 4. Infecção em transplantados........................................245 5. Infecção congênita......................................................246 6. Tratamento .................................................................247 7. Resumo........................................................................247
Capítulo 22 - Toxoplasmose.................... 249 1. Introdução...................................................................249 2. Etiologia e transmissão................................................249 3. Imunocompetentes.....................................................250 4. Imunossuprimidos.......................................................251 5. Pacientes com AIDS.....................................................251 6. Toxoplasmose ocular em imunocompetentes.............252 7. Toxoplasmose congênita.............................................253 8. Diagnóstico .................................................................253 9. Tratamento .................................................................254 10. Resumo......................................................................255
Capítulo 23 - Imunizações e terapia pósexposição............................................... 257 1. Introdução ..................................................................257 2. Mordeduras de animais domésticos...........................257 3. Tétano acidental..........................................................258 4. Raiva............................................................................260 5. Outras doenças passíveis de imunização pós-exposição.............................................................264 6. Acidente com material biológico.................................264 7. Calendário nacional de vacinação...............................266 8. Resumo........................................................................267
Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos.......................................... 269 1. Introdução...................................................................269 2. Acidentes por serpentes..............................................269 3. Acidentes por aranhas.................................................272 4. Acidentes por escorpiões............................................273 5. Acidentes por insetos..................................................274 6. Resumo........................................................................274
Capítulo 25 - Parasitoses intestinais........ 275 1. Introdução...................................................................275 2. Helmintos....................................................................276 3. Ancilostomíase............................................................277 4. Estrongiloidíase...........................................................278 5. Toxocaríase..................................................................279 6. Teníase e cisticercose..................................................280
7. Himenolepíase.............................................................282 8. Enterobíase..................................................................282 9. Tricuríase.....................................................................283 10. Protozoários..............................................................284 11. Giardíase....................................................................285 12. Cólera........................................................................286 13. Resumo......................................................................287
Capítulo 26 - Principais antimicrobianos...289 1. Antibióticos.................................................................289 2. Antifúngicos.................................................................300 3. Antiparasitários...........................................................303 4. Antivirais......................................................................305 5. Resumo........................................................................306
Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)................................................ 307 1. Introdução...................................................................307 2. Histórico......................................................................307 3. Patogênese e transmissão...........................................308 4. Quadro clínico.............................................................309 5. Diagnóstico laboratorial .............................................309 6. Tratamento e quimioprofilaxia antiviral......................310 7. Indicações de internação hospitalar............................311 8. Resumo........................................................................312
Casos clínicos......................................... 313 QUESTÕES Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS............................335 Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS..............................335 Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS...........337 Capítulo 4 - Tratamento da AIDS.....................................344 Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade.........347 Capítulo 6 - Infecção hospitalar.......................................356 Capítulo 7 - Endocardite infecciosa.................................358 Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central................................................................362 Capítulo 9 - Sepse............................................................369 Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis.........373 Capítulo 11 - Neutropenia febril......................................379 Capítulo 12 - Tuberculose................................................381 Capítulo 13 - Hanseníase.................................................389 Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose...............................392 Capítulo 15 - Doença de Chagas......................................393 Capítulo 16 - Dengue.......................................................395 Capítulo 17 - Icterícias febris...........................................399 Capítulo 18 - Hepatites virais...........................................404
Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas...............416 Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa.....418 Capítulo 21 - Citomegalovírus.........................................419 Capítulo 22 - Toxoplasmose.............................................419 Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição........420 Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos..........422 Capítulo 25 - Parasitoses intestinais................................424 Capítulo 26 - Principais antimicrobianos.........................428 Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)......433 Outros temas...................................................................434
COMENTÁRIOS Capítulo 1 - Patogênese do HIV e AIDS............................439 Capítulo 2 - Infecção pelo HIV e AIDS..............................439 Capítulo 3 - Manifestações oportunistas na AIDS...........441 Capítulo 4 - Tratamento da AIDS.....................................447 Capítulo 5 - Pneumonia adquirida na comunidade.........450 Capítulo 6 - Infecção hospitalar.......................................457 Capítulo 7 - Endocardite infecciosa.................................460 Capítulo 8 - Meningite e outras infecções do sistema nervoso central................................................................464 Capítulo 9 - Sepse............................................................469 Capítulo 10 - Doenças sexualmente transmissíveis.........473 Capítulo 11 - Neutropenia febril......................................479 Capítulo 12 - Tuberculose................................................481 Capítulo 13 - Hanseníase.................................................487 Capítulo 14 - Paracoccidioidomicose...............................490 Capítulo 15 - Doença de Chagas......................................492 Capítulo 16 - Dengue.......................................................493 Capítulo 17 - Icterícias febris...........................................498 Capítulo 18 - Hepatites virais...........................................501 Capítulo 19 - Hepatoesplenomegalias crônicas...............514 Capítulo 20 - Síndrome da mononucleose infecciosa.....515 Capítulo 21 - Citomegalovírus.........................................516 Capítulo 22 - Toxoplasmose.............................................516 Capítulo 23 - Imunizações e terapia pós-exposição........516 Capítulo 24 - Acidentes por animais peçonhentos..........519 Capítulo 25 - Parasitoses intestinais................................521 Capítulo 26 - Principais antimicrobianos.........................525 Capítulo 27 - Infecção pelo vírus influenza A (H1N1)......529 Outros temas...................................................................530
Referências bibliográficas....................... 533
IINFECTOLOGIA NFECTOLOGIA CAPÍTULO
5
Pneumonia adquirida na comunidade
1. Introdução e definições A pneumonia é definida como um processo inflamatório (e infeccioso) do parênquima do pulmão. Ocorre, por conta disso, uma consolidação da área do parênquima pulmonar (podendo ser do lobo pulmonar ou de segmento específico). A característica microscópica é de preenchimento dos espaços alveolares com exsudato infeccioso, cheios de células inflamatórias e fibrinas (frutos da resposta celular do organismo). O broncograma aéreo é a descrição radiológica de uma imagem de preenchimento dos alvéolos com secreção, o que se apresenta com imagem radiológica diferente dos bronquíolos, que estão cheios de ar. Quando ocorre a passagem de raio x, a imagem de ar no bronquíolo é mais facilmente visualizada. Se o pulmão estivesse sem infecção, o parênquima pulmonar estaria cheio de ar, e os raios x passariam igualitariamente pelo parênquima e pelo brônquio, não sendo possível visualizá-lo.
Durval A. G. Costa
Microscopicamente, a evolução de uma pneumonia passa por 4 fases, na sequência: - Congestão e edema: apenas exsudato plasmático, com congestão dos vasos; - Hepatização vermelha: extravasamento de hemácias, fibrina e neutrófilos nos alvéolos;
Figura 2 - Aspecto macroscópico de hepatização vermelha em processo difuso de infecção pulmonar (broncopneumonia)
- Hepatização cinzenta: hemácias se desintegram, com exsudato supurativo com fibrina, pela ação dos macrófagos;
- Resolução: recuperação da arquitetura do alvéolo.
Figura 1 - Presença do broncograma aéreo
Figura 3 - Hepatização cinzenta: há bastante exsudato. Observar que o alvéolo se encontra cheio de células leucocitárias (mais especificamente neutrófilos)
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INFECTOLOGIA INFECTOLOGIA A pneumonia é dividida didaticamente em 2 tipos: a adquirida na comunidade e a hospitalar. A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é definida como aquela que aparece em pacientes que não se encontram internados ou naqueles que se internam, mas é detectada antes de 48 horas da internação. A pneumonia hospitalar é aquela definida como após 48 horas de internação (a partir de 72 horas pós-internação). A importância deste tipo de divisão diz respeito principalmente à flora bacteriana a ser tratada, já que o perfil de resposta a antimicrobianos é diferente para pacientes internados, pelo maior risco de resistência da bactéria do ambiente hospitalar. A pneumonia hospitalar é abordada em outro capítulo. A PAC (também chamada de comunitária) é responsável por grande parte das infecções de vias aéreas e é a 1ª causa de internações por doença no Brasil. Quando se considera a taxa de óbitos, ela está entre os motivos mais frequentes (as doenças respiratórias são a 4ª causa de óbitos no Brasil, e entre as doenças respiratórias, as pneumonias são a 2ª causa). É importante lembrar que a PAC tem características próprias para ocorrência. A 1ª característica marcante é a sazonalidade. Ela é mais frequente nos meses frios, onde as doenças respiratórias aumentam como um todo (de maio a julho no Brasil). Outra especificidade é a faixa etária. A PAC mais frequentemente causa problemas nos extremos de idade, especialmente abaixo de 5 anos de idade e acima de 70 anos. Nestas 2 fases, a mortalidade da doença é maior (cerca de 80% dos casos de óbitos por pneumonia são nestas 2 faixas etárias). Em contrapartida, a idade entre 5 e 49 anos é a que apresenta menores índices de mortalidade. Estes dados fazem muita diferença no momento de definir a necessidade de internação ou não para uma pneumonia, conforme será discutido mais adiante. Os dados do Brasil, no entanto, apresentam melhora dos valores de mortalidade abaixo de 5 anos, com queda persistente em todas as regiões. Isso está relacionado à melhora da qualidade de vida da população.
Figura 4 - Tendência brasileira a queda nas taxas de mortalidade no Brasil em crianças de 1 a 5 anos Fonte: Rodrigues et al., 2011.
56
Ao analisar a idade >70 anos, os valores de mortalidade aumentaram. Entretanto, não apenas para dados brasileiros, mas também de toda a América Latina. Isso se relaciona também ao aumento de longevidade da população nestas regiões.
Figura 5 - Dados de coeficiente de mortalidade por faixa etária no Brasil, de 2001 a 2005: observar que os maiores valores correspondem à faixa acima de 70 anos Fonte: J. Bras. Pneumol., 2009.
O último aspecto importante a ser considerado é a presença de comorbidades. Doença cerebrovascular, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), asma, diabetes, insuficiência renal e neoplasias são fatores que também aumentam a mortalidade das PACs e devem ser considerados na avaliação de um paciente com infecção pulmonar. Ainda no aspecto de definições, uma pneumonia pode ser classificada como uma inflamação/infecção apenas em lobo específico ou em consolidação em vários alvéolos, com acometimento de vários segmentos. Portanto, é dividida em: - Pneumonia lobar: quando apenas 1 lobo é acometido. Não é a pneumonia mais comum, mas pode acontecer em algumas situações. Uma situação clássica é a pneumonia no paciente etilista (de lobo médio do hemitórax direito);
Figura 6 - Pneumonia do lobo médio (que só existe no pulmão direito). No caso do etilista, a aspiração de vômito é causa frequente de pneumonia lobar neste lobo. Neste caso, o micro-organismo causador mais comum é a Klebsiella pneumoniae
IINFECTOLOGIA NFECTOLOGIA CAPÍTULO
8
Meningite e outras infecções do sistema nervoso central Rodrigo Antônio Brandão Neto / Durval A. G. Costa / Carolina dos Santos Lázari
1. Definição As meninges são membranas de tecido conjuntivo que revestem o Sistema Nervoso Central (SNC), a fim de lhe conferir proteção mecânica e barreira físico-química. De fora para dentro, compreendem a dura-máter, a aracnoide e a pia-máter. A meningite é uma doença inflamatória das leptomeninges, que acomete esses envoltórios e o espaço subaracnóideo, que contém o líquido cerebrospinal. O processo é craniospinal, comprometendo o sistema ventricular, o canal vertebral, as cisternas da base do crânio e pode acometer os nervos cranianos. Os principais agentes das meningites são as bactérias e os vírus, mas podem ainda ser ocasionadas por parasitas e fungos. As encefalites,
por sua vez, são infecções agudas do parênquima nervoso que determinam febre, cefaleia, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência, sinais de acometimento focal cerebral (déficits motores, afasia, assimetria de reflexos, alterações da coordenação etc.) e crises convulsivas parciais ou generalizadas. São causadas, principalmente, por infecções virais.
2. Fisiopatologia Em situações propícias, os agentes de infecção ou colonizantes das vias aéreas invadem a mucosa respiratória e, por via hematogênica, alcançam as meninges, onde se multiplicam e estimulam um processo inflamatório.
Figura 1 - Disposição das meninges e ilustração de uma meninge inflamada, neste caso, com acometimento encefálico
93
INFECTOLOGIA INFECTOLOGIA Além disso, as infecções do trato respiratório superior, otite aguda (ou mastoidite) ou pneumonia podem acompanhar ou anteceder o quadro clínico. Em crianças, otite, sinusite, pneumonia e celulite periorbitária são situações predisponentes.
3. Apresentação clínica Deve-se pensar em meningite sempre que um paciente apresenta febre e manifestações neurológicas, sobretudo se existe uma história pregressa de outra moléstia infecciosa ou de traumatismo cranioencefálico (TCE). O prognóstico depende do intervalo entre o aparecimento da enfermidade e a instituição da terapia antimicrobiana. A manifestação clínica usual é o início agudo de febre, cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e vômitos. Em geral, a doença progride de maneira rápida. Ocasionalmente, o início é menos agudo, com sinais meníngeos presentes por alguns dias ou 1 semana. A tríade de febre, rigidez de nuca e alteração de estado mental, que é a manifestação clássica da meningite bacteriana, acontece em apenas 60% dos casos. Os pacientes podem apresentar 3 síndromes clínicas associadas à meningite, das quais pelo menos 2 estão presentes na instalação dos sintomas.
A - Síndrome toxêmica Caracteriza-se por queda importante do estado geral, febre alta e, eventualmente, quadro confusional. Ocasionalmente, é observada dissociação entre o pulso (que se mantém próximo aos níveis basais) e a temperatura, a qual costuma apresentar valores elevados. A febre, sintoma de maior sensibilidade diagnóstica, está presente em cerca de 95% dos casos na maioria das séries. Alteração do estado mental em algumas séries chega a ocorrer em 75% dos casos, mas com porcentagem menor em séries recentes.
B - Síndrome de irritação meníngea O paciente com meningite pode apresentar sinais clínicos que indicam a presença de infecção nas meninges. Por este motivo, a descrição do tipo de sinal clínico recebeu o epônimo correspondente a quem 1º o descreveu. Segue a lista de sinais clínicos a serem pesquisados na suspeita de meningite e seus achados. Os 3 primeiros são os mais conhecidos. Os 2 últimos, apesar de menos conhecidos, também podem ser realizados. Tabela 1 - Sinais clínicos
Kernig (originalmente Köernig) Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flete a coxa do paciente sobre o quadril em 90° e, em seguida, procura estender a perna sobre a coxa. Há intensa contratura dos músculos posteriores da coxa se houver meningismo, impedindo a conclusão da manobra.
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Brudzinski Há flexão involuntária das coxas quando o examinador tenta elevar a cabeça do paciente, fletindo-a sobre o peito.
Lasègue Com o paciente em decúbito dorsal e membros inferiores estendidos, o examinador faz flexão passiva da coxa sobre a bacia. É considerado positivo quando há dor na face posterior do membro examinado.
Lewinson (conhecido como prova de Lewinson) Este é um sinal meningorradicular. Avalia se o paciente toca o tórax com o mento sem abrir a boca. Se não conseguir tocar o tórax por dor e precisar abrir a boca para isto, a prova é considerada positiva.
Sinal de Naphziger Compressão das jugulares por aproximadamente 10 segundos. Isso causará radiculalgia pelo aumento da pressão intradural e consequentemente na pressão liquórica.
Lembre-se que meningismo sem meningite pode acontecer nos abscessos retrofaríngeos, laringite ou adenite cervical grave, artrite ou osteomielite em vértebras cervicais, pneumonia no lobo superior, hemorragia subaracnoide, tétano e pielonefrite, entre outros.
C - Síndrome de hipertensão intracraniana Na síndrome de hipertensão intracraniana (HIC) os pacientes apresentam cefaleia, náuseas e vômitos. A clássica referência a vômitos “em jato” é pouco frequente, porém náuseas são comuns e, muitas vezes, sem vômitos associados. Os indivíduos ainda apresentam dificuldades de drenagem do líquido cerebrospinal do espaço subaracnóideo para o compartimento venoso sanguíneo, com hipertensão considerada do tipo comunicante; são pacientes que apresentam risco comparativamente menor de complicações associadas à punção lombar.
4. Etiologia A - Meningites bacterianas A meningite piogênica é uma infecção aguda por bactérias que provocam resposta imune, composta por célu-
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CASOS CLÍNICOS
2012 FMUSP CLÍNICA MÉDICA
a) Qual a sua principal hipótese diagnóstica?
1.
Uma mulher de 34 anos está internada em UTI por trauma cranioencefálico com hipertensão intracraniana, em ventilação mecânica invasiva há 96 horas. Nas últimas 24 horas, apresenta-se taquicárdica e hipotensa, com necessidade de vasopressor, e febril. Tem piora da secreção traqueal com aumento dos níveis de proteína C reativa e da contagem de leucócitos. Sem uso de antimicrobianos. Radiografia de tórax a seguir ([A] entrada e [B] atual).
b) Qual o exame mais importante para confirmar o diagnóstico?
CASOS CLÍNICOS
c) Qual o esquema terapêutico de escolha para este paciente? a) Como confirmar o diagnóstico?
2012 UNIFESP CLÍNICA MÉDICA
2.
Um paciente de 22 anos foi internado na enfermaria de Clínica Médica com quadro de emagrecimento, febre vespertina e dispneia progressiva, atualmente aos pequenos esforços. Relata ser usuário de drogas ilícitas. No 1º dia de internação, evoluiu com hemiplegia à esquerda e afasia de expressão, que reverteram espontaneamente em 18 horas. Realizada tomografia de crânio, que estava normal. Ao exame: regular estado geral, hipocorado, afebril, acianótico, estase jugular a 45°. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateral com estertores crepitantes bibasais. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco em 3 tempos (B3), sopro sistólico na borda esternal esquerda FC = 130bpm; PA = 120x80mmHg; abdome plano, flácido, indolor, fígado a 4cm da borda costal direita, baço palpável. Extremidades: edema de membros inferiores (2+/4+), petéquias nas plantas dos pés. Exames laboratoriais: Hb = 8; Ht = 24 (normocrômico e normocítico); leucócitos 18.500 (bastões 5% e segmentados 75%); plaquetas 150.000; AP = 80%; RNI = 1,1; TTPA normal; VHS = 80; PCR = 150mg/dL; creatinina = 1mg/dL; ureia = 40mg/dL; urina I = hem 1.000.000; leucócitos 20.000; proteinúria = 1g/L; cilindros granulosos e hemáticos. Raio x de tórax: cardiomegalia, sinais de congestão pulmonar. ECG: taquicardia sinusal. Hemocultura: Staphylococcus aureus multissensível. Ecocardiograma transtorácico: normal.
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3. Uma paciente, 33 anos, branca, natural e procedente
de SP, sem comorbidades, foi submetida a cirurgia plástica. No 2º pós-operatório evoluiu com dispneia súbita e parada cardiorrespiratória por 20 minutos em atividade elétrica sem pulso revertida, transferida para UTI com diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. No 11º dia de internação estava em ventilação mecânica e evoluiu com piora gasométrica, febre de 39°C, hipotensão e necessidade de droga vasoativa, em uso de cefepima e clindamicina e cateter venoso central. Foram colhidas hemoculturas com crescimento de Pseudomonas aeruginosa sensível a ceftazidima, intermediário a imipeném. É resistente a cefepima, amicacina, ciprofloxacino, piperacilina/tazobactam e meropeném. a) Qual é o método diagnóstico padrão-ouro para o diagnóstico microbiológico de pneumonia relacionada a ventilação mecânica?
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CASOS CLÍNICOS CASOS CLÍNICOS Caso 8 a) - Síndrome de irritação meníngea: rigidez de nuca, mesmo na ausência de sinais de Kernig e Brudzinski positivos; - Otite média aguda: membrana timpânica hiperemiada e abaulada; - Mastoidite aguda: hiperemia e edema retroauriculares associados a otite média aguda. b) Meningite bacteriana: síndrome de irritação meníngea acompanhada de febre, com comprometimento do estado geral e nível neurológico da paciente. c) Meningite pneumocócica: Streptococcus pneumoniae. Meningite de evolução mais lenta, associada a antecedente de otite de repetição, e quadro clínico atual sugestivo de mastoidite aguda. d) Gram do liquor evidenciando cocos Gram positivos isolados e aos pares; cultura do liquor positiva com identificação de S. pneumoniae; provas imunológicas no liquor (aglutinação do látex, contraimunoeletroforese) positivas para antígenos de S. pneumoniae; hemocultura positiva para S. pneumoniae. É importante ressaltar que, neste caso, Gram e culturas podem ter resultado negativo, visto que a paciente recebeu antibiótico prévio à punção liquórica. Nessa situação, as provas imunológicas são fundamentais para o diagnóstico etiológico.
Caso 9 a) Paciente apresentando icterícia. b) Icterícia febril, em doença aguda. O paciente apresenta quadro de febre, mialgia, cefaleia e icterícia, além de alteração discreta pulmonar. A história epidemiológica não foi referida, porém o paciente apresenta uma lesão na perna, de 2cm, podendo favorecer a entrada de bactérias no local. c) Para diferenciar se a doença é viral, bacteriana, tem plaquetopenia, se a icterícia ocorre mais com lesão de hepatócito ou colestase e se existem alteração renal e distúrbios eletrolíticos associados. Principais e primeiros exames: - Hemograma com contagem de plaquetas; - Bioquímica com TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, ureia, creatinina, Na, K; - Outros exames devem ser solicitados para verificar a severidade da doença, prognóstico etc., porém, para diagnóstico diferencial, estes são os primeiros que deveriam ser solicitados. d) Principal hipótese: leptospirose. Diagnóstico diferencial: hepatites virais agudas, febre amarela, malária grave, febre tifoide, riquetsioses, doença de Chagas aguda, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, síndrome
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hemolítico-urêmica grave com icterícia, síndrome hepatorrenal, sepse com icterícia, esteatose aguda da gravidez e outras. e) Iniciais: os seguintes exames deverão ser solicitados inicialmente na suspeita clínica de leptospirose: hemograma e bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP e CPK, Na e K) para diferenciar com outras doenças e avaliação da gravidade do caso. Se necessário, radiografia de tórax e gasometria arterial também devem ser solicitadas. As alterações mais comuns nos exames laboratoriais são: - Elevação das bilirrubinas totais de 30 a 40mg/dL geralmente, principalmente da fração direta, que pode atingir níveis elevados (acima de 15mg/dL); - Plaquetopenia; - Leucocitose, neutrofilia e desvio para a esquerda; - Gasometria arterial mostrando acidose metabólica e hipoxemia; - Ureia e creatinina elevadas; - Potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuficiência renal aguda; - Creatinoquinase (CPK) elevada; - Transaminases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referência (geralmente não ultrapassam 500UI/dL), estando a TGO (AST) usualmente mais elevada que a TGP (ALT); - Anemia normocrômica – observar queda de Hb e Ht –, atenção para sangramento pulmonar; - Fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (gama-GT) elevadas; - Atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado ou normal; - Baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são frequentes no exame sumário de urina; - Liquor com xantocromia (casos ictéricos), pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na 2ª semana da doença, mesmo na ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica. f) O tratamento deve ser realizado com antibioticoterapia e de suporte. 1 - Antibiótico: a) Adultos: - Penicilina G cristalina: 1,5 milhão U/d IV, 6/6h; - Doxiciclina*: 100mg VO, 12/12h; - Ceftriaxona: 1g IV, 12/12h; - Duração: 7 dias. b) Crianças: - Penicilina cristalina: 50 a 100.000U/kg/d IV, 4 ou 6 doses; - Ampicilina: 50 a 100mg/kg/d IV, 4 doses; - Duração: 7 dias.
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QUESTÕES
I N F E C TO LO G I A INFECTOLOGIA
2011 HNMD CLÍNICA MÉDICA 1. Mialgia, dor muscular e fraqueza podem ser manifestações de miopatia. Algumas vezes, esse quadro pode advir do uso de fármacos. Sobre as miopatias induzidas por medicamentos, dentre as assertivas a seguir, qual é a correta? a) dentre os antirretrovirais, a zidovudina é o medicamento com o menor risco de complicação por miopatia b) o uso concomitante de estatinas e de fibratos tem a mesma probabilidade de causar miopatia que o uso isolado de um destes fármacos c) mioglobinúria é o único critério de interrupção de hipolipêmicos d) altas doses de glicocorticoides intravenosas podem gerar quadro agudo com miopatia tetraplégica e) a diminuição crônica de glicocorticoide produz fraqueza distal, acompanhada de manifestações cushingoides Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 SUS CE CLÍNICA MÉDICA 2. Um homem de 35 anos, HIV positivo, é trazido ao consultório devido a uma história progressiva de perda de memória e incontinência. Faz uso de zidovudina e inibidor da protease. Relata que no início apresentou dificuldade apenas para escrever. Exame neurológico demonstrou déficit cognitivo e controle de movimentos finos. Exames laboratoriais mostram contagem de CD4 = 25/mm3. Ressonância magnética revelou atrofia cerebral moderada sem lesões focais. Punção lombar demonstra líquido cefalorraquidiano sem anormalidades. Qual o diagnóstico mais provável? a) encefalite por citomegalovírus b) meningoencefalite criptocócica c) encefalite por HIV d) mielopatia por HIV e) linfoma primário do sistema nervoso central Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 PUC RS CLÍNICA MÉDICA 3. Uma mulher de 41 anos apresenta HIV positivo há 5 anos. Nos últimos 6 meses, desenvolveu linfopenia progressiva e candidíases recorrentes. Há 3 meses, quando a contagem de linfócitos CD4 atingiu 130 células/mm3, iniciou tratamento antirretroviral. Há 15 dias, apresenta artrite de tornozelos, hipercalcemia e raio x de tórax com adenopatia hilar bilateral. Biópsia de gânglio mediastinal confirma sarcoidose. O leucograma e a contagem de CD4 estão agora normais. A sarcoidose, neste caso, pode estar associada a: a) tendência genética à autoimunidade b) hipersensibilidade aos antirretrovirais c) exposição de longa data ao HIV d) exposição recente a Candida albicans e) síndrome de reconstituição imune Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
Infecção pelo HIV e AIDS
QUESTÕES
Patogênese do HIV e AIDS
2013 UFPR CLÍNICA MÉDICA 4. Um paciente de 28 anos, sexo masculino, refere contato homossexual único há 3 meses sem proteção. Há 2 dias, foi informado que o parceiro do contato é HIV positivo. O paciente vem buscar informações quanto ao risco de contágio, mas nega qualquer manifestação clínica nos últimos meses, exceto um quadro gripal há 1 semana. Qual das informações a seguir está incorreta e não deve ser mencionada ao paciente? a) na infecção aguda pelo HIV, podem ocorrer febre, astenia, exantema maculopapular, linfadenopatia, fotofobia e odinofagia b) a fase aguda possui taxa de replicação viral elevada e população viral relativamente homogênea do ponto de vista genotípico c) a recomendação do Ministério da Saúde, até o presente momento, é não indicar a terapia antirretroviral nessa fase da infecção d) a infecção aguda pelo HIV pode se manifestar clinicamente até 1 ano após o contato e se apresenta com
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COMENTÁRIOS
Comentários
Questão 12. Quanto à epidemiologia do HIV no Brasil, temos o seguinte panorama: - A taxa de incidência foi crescente até metade da década de 1990; - Nas Regiões Sudeste e Sul, concentram-se 80% dos casos; - Após a introdução da política de acesso universal ao tratamento antirretroviral, observou-se queda na mortalidade; - A epidemia de AIDS no Brasil está perdendo força em 3 grupos distintos: adultos jovens, usuários de drogas injetáveis e crianças abaixo de 5 anos que foram infectadas pela chamada transmissão vertical (de mãe para filho); - Menores de 5 anos – observa-se uma queda constante no número de casos de AIDS a partir de 1998. Isso é reflexo das ações de prevenção e de controle da transmissão vertical do HIV; - Sexo – nos homens ocorre redução das taxas de incidência nos indivíduos entre 13 e 29 anos. No mesmo período, o número de casos em indivíduos do sexo masculino com idades entre 40 e 59 anos aumentou. Entre as mulheres, observa-se um crescimento persistente da epidemia em praticamente todas as faixas etárias, com exceção das menores de 5 anos. Ocorreu redução bastante discreta nas mulheres de 13 a 24 anos. Nas outras faixas etárias, é registrado aumento, que chega a 3 vezes acima de 50 anos e 4 vezes acima de 60 anos. Gabarito = B Questão 13. Um estudo de caso-controle demonstrou a eficácia da terapia antirretroviral para diminuir a transmissão do HIV em que o benefício existe até 72 horas da exposição. Gabarito = E
Manifestações oportunistas na AIDS Questão 14. O quadro de opacidades pulmonares peri-hilares bilaterais com aspecto “em vidro fosco” é típico de pneumocistose, causado pelo Pneumocystis jiroveci. Não é comum pneumotórax por pneumocistose, mas, em casos mais raros, podem evoluir com rupturas de parênquimas. A pneumonia intersticial linfocítica é menos comum que a pneumocistose e, geralmente, atinge todo o pulmão, não apenas a região peri-hilar. As micobacterioses atípicas levam a quadros difusos bilaterais, apesar de intersticiais. O sarcoma de Kaposi pode acometer árvore brônquica e causar, inclusive, pneumotórax por rompimentos parenquimatosos (mais frequentes inclusive que pneumocistose). Entretanto, não levam a padrão intersticial e sim tumoral, nem acometem apenas a região peri-hilar. A sarcoidose é um
diagnóstico de exclusão, não diferente na infecção pelo HIV, e leva a quadros intersticiais difusos, não apenas peri-hilar. Gabarito = B Questão 15. A classificação do CDC em categorias visa classificar o paciente com AIDS de acordo com o valor de CD4 (entre 1, 2 ou 3) e categorias por doenças oportunistas (A, B ou C): - Categoria 1: >500 CD4 células/μL; - Categoria 2: 200-499 CD4 células/μL; - Categoria 3: <200 CD4 células/μL. Categoria A - Infecção assintomática pelo HIV; - Infecção aguda (primária) pelo HIV com doença associada ou história de infecção aguda pelo HIV; - Linfadenopatia generalizada persistente.
Categoria B - Situações sintomáticas que não estão inclusas nas condições da categoria C. Alguns exemplos, mas que não são únicos: · Angiomatose bacilar; · Candidíase, orofaringe (sapinhos); · Candidíase, vulvovaginal; persistente, frequente ou que responde mal ao tratamento; · Displasia do colo uterino (moderada ou grave)/carcinoma do colo in situ; · Sintomas sistêmicos, como febre (38,5°C) ou diarreia com duração superior a 1 mês; · Leucoplasia oral; · Herpes-zóster (zona), envolvendo pelo menos 2 episódios ou mais que 1 dermátomo. Púrpura trombocitopênica idiopática; · Listeriose; · Doença inflamatória pélvica, particularmente se complicada por abscesso tubário e ovariano; · Neuropatia periférica.
Categoria C – Critérios definidores de AIDS - Candidíase dos brônquios, traqueia ou pulmão; - Candidíase, esofágica; - Carcinoma invasivo do colo uterino; - Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar; - Criptococose, extrapulmonar; - Criptosporidiose, intestinal crônica (duração >1 mês); - Doença por citomegalovírus (além do fígado, baço ou gânglios linfáticos); - Retinite por citomegalovírus (com perda da visão); - Encefalopatia associada ao HIV; - Herpes-simples: úlceras crônicas (duração >1 mês); bronquite, pneumonite ou esofagite; - Histoplasmose, disseminada ou extrapulmonar; - Isosporíase, intestinal crônica (duração >1 mês); - Sarcoma de Kaposi e linfoma de Burkitt (ou forma equivalente); - Linfoma, imunoblástico (ou equivalente); - Linfoma, primário cerebral; - Complexo Mycobacterium avium ou M. kansasii, disseminado ou extrapulmonar; - Mycobacterium tuberculosis, em qualquer localização (pulmonar ou extrapulmonar);
COMENTÁRIOS
Questão 11. A recomendação de seguimento dos níveis de CD4 e de carga viral é que sejam feitos de 3 a 4 vezes por ano, ou seja, a cada 3 ou 4 meses, em pacientes estáveis. Em casos de pacientes em tratamento, esses devem ser monitorizados com mais frequência, caso apresentem taxas mais baixas de CD4 ou carga viral mais alta. Gabarito = A
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