volume 6
R3 Clínica Médica – Vol. 2 Endocrinologia
R3 Clínica Médica – Vol. 4 Medicina Intensiva Pneumologia
VOLUME 6
R3 Clínica Médica – Vol. 3 Cardiologia
REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
R3 Clínica Médica – Vol. 1 Infectologia
REUMATOLOGIA E DERMATOLOGIA
A Coleção R3 – Clínica Médica reúne os assuntos mais exigidos em concursos médicos com pré-requisito em Clínica Médica, sempre realçando as últimas condutas diagnósticas e terapêuticas. Em cada um dos 8 livros, encontram-se tabelas, algoritmos e figuras que auxiliam na fixação dos temas, o que facilita a interpretação dos casos clínicos e a compreensão dos gabaritos. Os capítulos são preparados pelos maiores especialistas e pelos principais mestres e doutores do Brasil, e as questões apresentadas – ao todo, mais de 4.500, incluindo 2013 – foram extraídas de exames de instituições como FMUSP, SANTA CASA-SP e UNIFESP, além de minuciosamente comentadas pelos autores. Para a Coleção, a Editora Medcel também publica os livros SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Clínica Médica.
R3 Clínica Médica – Vol. 5 Nefrologia Neurologia R3 Clínica Médica – Vol. 6 Reumatologia Dermatologia R3 Clínica Médica – Vol. 7 Hematologia Psiquiatria R3 Clínica Médica – Vol. 8 Geriatria e Cuidados Paliativos Gastroclínica Cirurgia Geral Urologia SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Clínica Médica
MAIS DE
550
QUESTÕES
SIC Resumão R3 Clínica Médica
CM_R3_vol6_2013.indd 1
30/01/13 16:04
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Reumatologia Aleksander Snioka Prokopowistch Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.
Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Ana Cristina de Medeiros Ribeiro Graduada em medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assistente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no CEDMAC (Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo), do HC-FMUSP.
Felipe Omura Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Jozélio Freire de Carvalho Graduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Professor livre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).
Rodrigo Antônio Brandão Neto Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.
Dermatologia Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Dermatologia pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Professor assistente do Serviço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Taubaté (UNITAU).
APRESENTAÇÃO
Após anos de dedicação intensa, incluindo o período de Residência Médica, o estudante de Medicina que opta por uma especialidade que exige pré-requisito se vê diante da necessidade de um novo processo seletivo: um desafio a ser vencido levando em conta o escasso número de vagas nos principais centros e programas de Residência Médica. Contudo, essa barreira pode ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que transmita total confiança ao candidato. E, considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção R3, com capítulos baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos com pré-requisito em Clínica Médica, e questões, dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais completa das respostas. São 8 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo e em sua carreira. Bons estudos!
Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
REUMATOLOGIA
12. Tratamento .................................................................52 13. Resumo .......................................................................54
Capítulo 1 - Osteoartrite .......................... 19
Capítulo 4 - Artrites sépticas ................... 55
1. Introdução ....................................................................19 2. Epidemiologia ...............................................................19 3. Classificação .................................................................19 4. Fisiopatologia ...............................................................20 5. Manifestações clínicas ..................................................21 6. Achados radiológicos ...................................................22 7. Achados laboratoriais ...................................................24 8. Diagnóstico ...................................................................24 9. Tratamento ...................................................................24 10. Resumo .......................................................................26
1. Introdução ....................................................................55 2. Artrite não gonocócica .................................................55 3. Artrite gonocócica ........................................................58 4. Artrite viral ...................................................................60 5. Micobactérias ...............................................................61 6. Fungos .......................................................................... 62 7. Resumo .........................................................................63
Capítulo 2 - Artrite reumatoide ................ 29
1. Introdução ....................................................................65 2. Epidemiologia ...............................................................65 3. Espondilite anquilosante ..............................................66 4. Artrite reativa ...............................................................75 5. Artrite relacionada às doenças inflamatórias intestinais (enteroartrites) ............................................................78 6. Artrite psoriásica ..........................................................79 7. Miscelânea ...................................................................81 8. Resumo .........................................................................82
1. Introdução ....................................................................29 2. Epidemiologia ...............................................................29 3. Etiologia ........................................................................29 4. Patologia e patogenia ...................................................30 5. Manifestações clínicas articulares ................................30 6. Manifestações extra-articulares ..................................33 7. Achados laboratoriais ...................................................35 8. Avaliação radiológica ....................................................36 9. Diagnóstico ...................................................................37 10. Diagnóstico diferencial ...............................................38 11. Evolução e prognóstico ..............................................39 12. Tratamento .................................................................39 13. Síndrome de Felty.......................................................44 14. Resumo .......................................................................45
Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil ....... 47 1. Introdução ....................................................................47 2. Epidemiologia ...............................................................47 3. Achados clínicos ...........................................................47 4. Forma sistêmica ou doença de Still ..............................48 5. Forma oligoarticular ....................................................48 6. Formas poliarticulares (FR positivo ou negativo) .........49 7. Forma relacionada à entesite .......................................50 8. Forma psoriásica...........................................................50 9. Forma indiferenciada....................................................51 10. Achados laboratoriais e de imagem ...........................52 11. Diagnóstico diferencial ...............................................52
Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas .......................................... 65
Capítulo 6 - Febre reumática .................... 83 1. Introdução ....................................................................83 2. Epidemiologia ...............................................................83 3. Etiopatogenia ...............................................................83 4. Quadro clínico ..............................................................84 5. Achados laboratoriais ...................................................87 6. Diagnóstico diferencial .................................................87 7. Tratamento ...................................................................88 8. Alergia à penicilina .......................................................90 9. Resumo .........................................................................90
Capítulo 7 - Gota ..................................... 91 1. Introdução ....................................................................91 2. Epidemiologia ...............................................................91 3. Fisiopatologia ...............................................................91 4. Estágios clássicos .........................................................93 5. Associações clínicas ......................................................95 6. Achados radiográficos ..................................................96 7. Achados laboratoriais ...................................................97
8. Diagnóstico....................................................................97 9. Tratamento....................................................................98 10. Tratamento da hiperuricemia isolada........................101 11. Condrocalcinose – pseudogota.................................101 12. Doença articular por deposição de outros cristais....103 13. Resumo......................................................................104
Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais................................ 105 1. Introdução...................................................................105 2. Ombro.........................................................................105 3. Cotovelo......................................................................109 4. Punho e mão...............................................................111 5. Quadril.........................................................................113 6. Joelho..........................................................................115 7. Tornozelo e pé.............................................................116 8. Resumo........................................................................118
Capítulo 9 - Fibromialgia......................... 121 1. Introdução...................................................................121 2. Epidemiologia..............................................................121 3. Etiopatogenia..............................................................121 4. Manifestações clínicas.................................................122 5. Investigação laboratorial e radiológica .......................123 6. Critérios diagnósticos..................................................123 7. Tratamento..................................................................124 8. Resumo........................................................................125
Capítulo 10 - Vasculites........................... 127 1. Introdução...................................................................127 2. Classificação................................................................127 3. Vasculite predominantemente de grandes vasos........128 4. Vasculite predominantemente de médios vasos.........131 5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos.....133 6. Miscelânea..................................................................140 7. Resumo........................................................................145
Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren.......... 147 1. Introdução...................................................................147 2. Epidemiologia..............................................................147 3. Etiopatogenia..............................................................147 4. Quadro clínico.............................................................147 5. Achados laboratoriais..................................................149 6. Outros exames.............................................................149 7. Diagnóstico..................................................................150 8. Tratamento..................................................................151 9. Resumo........................................................................152
Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico................................................ 153 1. Definição......................................................................153
2. Epidemiologia..............................................................153 3. Etiopatogenia..............................................................153 4. Manifestações clínicas.................................................154 5. Avaliação laboratorial..................................................160 6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial..........................163 7. Tratamento..................................................................163 8. Prognóstico e sobrevida..............................................167 9. Situações especiais......................................................167 10. Resumo......................................................................169
Capítulo 13 - Esclerose sistêmica............ 171 1. Definição......................................................................171 2. Epidemiologia..............................................................171 3. Etiopatogenia..............................................................171 4. Classificação................................................................172 5. Manifestações clínicas.................................................174 6. Exames complementares............................................180 7. Tratamento..................................................................182 8. Prognóstico..................................................................184 9. Resumo........................................................................184
Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide.... 187 1. Introdução...................................................................187 2. Anticorpos antifosfolípides..........................................187 3. Critérios diagnósticos .................................................188 4. Quadro clínico.............................................................188 5. Diagnóstico diferencial................................................189 6. Tratamento..................................................................189 7. Resumo........................................................................190
Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite............................................. 191 1. Introdução...................................................................191 2. Epidemiologia..............................................................191 3. Patogênese..................................................................192 4. Quadro clínico ............................................................192 5. Exames laboratoriais...................................................194 6. Outros exames.............................................................195 7. Diagnóstico..................................................................195 8. Diagnóstico diferencial................................................195 9. Tratamento..................................................................196 10. Dermatomiosite juvenil.............................................196 11. Resumo......................................................................200
DERMATOLOGIA Capítulo 1 - Dermatologia normal........... 203 1. Da anatomia à fisiologia..............................................203 2. Lesões elementares.....................................................205 3. Cicatrização normal.....................................................208
4. Queloides....................................................................208 5. Resumo........................................................................209
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais e bacterianas................................. 211
4. Eczema seborreico.......................................................247 5. Eczema numular..........................................................248 6. Eczema disidrótico.......................................................249 7. Fotoeczemas................................................................250 8. Resumo........................................................................251
I. Doenças virais...............................................................211 1. Introdução...................................................................211 2. Verrugas......................................................................211 3. Herpes.........................................................................212 4. Molusco contagioso.....................................................214 5. Nódulo dos ordenhadores...........................................215 6. Doenças exantemáticas...............................................216 7. Doença mão-pé-boca..................................................218 II. Doenças bacterianas agudas.......................................219 1. Introdução...................................................................219 2. Impetigo e ectima........................................................219 3. Furúnculos, carbúnculos e abscessos..........................220 4. Erisipela ......................................................................220 5. Celulite ........................................................................221 6. Síndrome estafilocócica da pele escaldada.................221 III. Doenças bacterianas crônicas ...................................222 1. Hanseníase..................................................................222 2. Sífilis............................................................................225 3. Sífilis congênita............................................................228 Resumo............................................................................230
Capítulo 5 - Doenças eritematodescamativas ......................... 253
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas fúngicas e parasitárias............................ 231
Capítulo 7 - Medicina interna................. 287
I. Doenças fúngicas - micoses superficiais.......................231 1. Introdução...................................................................231 2. Dermatofitoses ...........................................................231 3. Doenças por leveduras................................................233 4. Pitiríase versicolor.......................................................234 II. Doenças fúngicas - Micoses profundas.......................235 1. Esporotricose...............................................................235 2. Cromomicose..............................................................235 3. Paracoccidioidomicose................................................236 III. Doenças protozoárias e parasitárias...........................237 1. Introdução...................................................................237 2. Leishmaniose...............................................................237 3. Escabiose.....................................................................239 4. Pediculose...................................................................240 5. Miíase..........................................................................241 6. Tungíase.......................................................................242 Resumo............................................................................242
Capítulo 4 - Doenças eczematosas.......... 243 1. Introdução...................................................................243 2. Eczema de contato......................................................243 3. Eczema atópico............................................................245
1. Psoríase.......................................................................253 2. Pitiríase rósea de Gilbert.............................................256 3. Pitiríase rubra pilar......................................................257 4. Parapsoríases...............................................................258 5. Eritrodermias...............................................................260 6. Eritemas figurados.......................................................261 7. Resumo........................................................................262
Capítulo 6 - Doenças inflamatórias ........ 263 1. Doenças papulopruriginosas.......................................263 2. Pitiríase liquenoide......................................................264 3. Prurigo.........................................................................265 4. Doenças bolhosas........................................................266 5. Penfigoides..................................................................270 6. Doenças dos vasos e lesões ulceradas.........................272 7. Farmacodermias (lato sensu)......................................280 8. Resumo........................................................................285
1. Introdução...................................................................287 2. Sarcoidose...................................................................287 3. Amiloidoses.................................................................288 4. Porfirias.......................................................................290 5. Pelagra.........................................................................293 6. Doenças do colágeno..................................................294 7. Resumo........................................................................301
Capítulo 8 - Tumores malignos................ 303 1. Pré-malignos................................................................303 2. Carcinoma basocelular................................................305 3. Carcinoma espinocelular.............................................307 4. Melanoma cutâneo.....................................................309 5. Linfomas e leucemias..................................................311 6. Resumo........................................................................313
Casos clínicos......................................... 315
QUESTÕES
COMENTÁRIOS
REUMATOLOGIA
REUMATOLOGIA
Capítulo 1 - Osteoartrite..................................................333
Capítulo 1 - Osteoartrite..................................................421
Capítulo 2 - Artrite reumatoide.......................................336
Capítulo 2 - Artrite reumatoide.......................................423
Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil...............................343
Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil...............................432
Capítulo 4 - Artrites sépticas...........................................344
Capítulo 4 - Artrites sépticas...........................................432
Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas...................346
Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas...................435
Capítulo 6 - Febre reumática...........................................349
Capítulo 6 - Febre reumática...........................................437
Capítulo 7 - Gota.............................................................350
Capítulo 7 - Gota.............................................................439
Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais......352
Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais....441
Capítulo 9 - Fibromialgia.................................................354
Capítulo 9 - Fibromialgia.................................................443
Capítulo 10 - Vasculites...................................................356
Capítulo 10 - Vasculites...................................................446
Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren..................................364
Capítulo 11 - Síndrome de Sjögren..................................455
Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico.....................365
Capítulo 12 - Lúpus eritematoso sistêmico.....................456
Capítulo 13 - Esclerose sistêmica....................................373
Capítulo 13 - Esclerose sistêmica....................................466
Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide............................375
Capítulo 14 - Síndrome antifosfolípide............................468
Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite.............375
Capítulo 15 - Dermatopolimiosite e polimiosite.............469
Outros temas...................................................................376
Outros temas...................................................................470
DERMATOLOGIA
DERMATOLOGIA
Capítulo 1 - Dermatologia normal...................................379
Capítulo 1 - Dermatologia normal...................................475
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais e bacterianas......................................................................381
Capítulo 2 - Doenças infectocontagiosas virais e bacterianas..........................................................476
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas fúngicas e parasitárias.....................................................389
Capítulo 3 - Doenças infectocontagiosas fúngicas e parasitárias......................................................................480
Capítulo 4 - Doenças eczematosas..................................395
Capítulo 4 - Doenças eczematosas..................................483
Capítulo 5 - Doenças eritematodescamativas.................399
Capítulo 5 - Doenças eritematodescamativas.................485
Capítulo 6 - Doenças inflamatórias..................................401
Capítulo 6 - Doenças inflamatórias..................................486
Capítulo 7 - Medicina interna..........................................409
Capítulo 7 - Medicina interna..........................................490
Capítulo 8 - Tumores malignos........................................411
Capítulo 8 - Tumores malignos........................................491
Outros temas...................................................................416
Outros temas...................................................................494
Referência bibliográficas......................... 495
CLÍNICA MÉDICA VOLUME 6 REUMATOLOGIA
R E U M AT O L O G I A REUMATOLOGIA CAPÍTULO
3
Artrite idiopática juvenil Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Hérica Cristiani Barra de Souza
1. Introdução
3. Achados clínicos
A Artrite Idiopática Juvenil (AIJ) é a forma mais comum de artrite na infância e uma das mais frequentes doenças crônicas dessa fase, com causa desconhecida. Na verdade, trata-se de um grupo de desordens que tem a artrite inflamatória crônica como manifestação. O diagnóstico requer a combinação de dados da história, exame físico e testes laboratoriais.
A AIJ é um diagnóstico de exclusão e inclui uma lista de subtipos que têm em comum os seguintes critérios: (1) idade abaixo de 16 anos; (2) artrite persistente (Figura 1) em 1 ou mais articulações por pelo menos 6 semanas; e (3) exclusão de outros tipos de artrite em crianças. Para definir artrite nesse grupo de pacientes, é necessária a presença de derrame articular ou 2 ou mais dos seguintes critérios: limitação e dolorimento articular e dor à movimentação.
Tabela 1 - Critérios para diagnóstico - Artrite persistente por mais de 6 semanas; - Início antes dos 16 anos; - Exclusão de outras causas associadas ou mimetizando artrite.
2. Epidemiologia A AIJ acomete crianças e adolescentes em todos os países do mundo, além de ser a doença reumática crônica mais frequente em crianças. As taxas de prevalência variam de 20 a 86/100.000 crianças por ano, e as taxas de incidência variam entre 0,83 e 22,6/100.000 crianças. Não existem estudos epidemiológicos brasileiros sobre a AIJ. Nos Estados Unidos, a prevalência é estimada entre 57 e 132 casos para 100.000 crianças com menos de 16 anos. Em 50% dos casos, a doença mantém atividade também na fase adulta. Comparada com a artrite reumatoide no adulto, é uma doença muito menos prevalente, mas, em relação a outras doenças crônicas da infância, é relativamente comum, afetando aproximadamente o mesmo número de crianças com diabetes juvenil, 4 vezes mais que a anemia falciforme ou fibrose cística e 10 vezes mais que a hemofilia, leucemia linfoide aguda, falência renal crônica e distrofia muscular.
Figura 1 - Artrite em mãos de paciente com AIJ Tabela 2 - Critérios gerais para definição - Idade abaixo de 16 anos; - Artrite persistente há mais de 6 semanas; - Exclusão de outros tipos de artrite em crianças; - Critérios de artrite para AIJ: · Presença de derrame articular ou 2 dos seguintes critérios: * Limitação articular; * Dolorimento articular; * Dor à movimentação.
47
REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA A AIJ constitui um grupo heterogêneo de doenças. Pela classificação da Liga Internacional de Associações para o Reumatismo (ILAR), atualmente é classificada em 8 subtipos (Tabela 3): Tabela 3 - Subtipos - Sistêmico; - Oligoartrite persistente; - Oligoartrite estendida; - Poliartrite com Fator Reumatoide (FR) positivo; - Poliartrite com FR negativo; - Artrite relacionada à entesite; - Artrite psoriásica juvenil; - Artrite indiferenciada.
4. Forma sistêmica ou doença de Still Aproximadamente, 10% das crianças com AIJ têm a forma sistêmica, que é caracterizada por febre intermitente e presença de pelo menos 1 dos seguintes achados (extra-articulares): Tabela 4 - Achados extra-articulares - Febre diária característica; - Rash maculopapular eritematoso evanescente (Figura 2); - Hepatomegalia; - Esplenomegalia; - Linfadenopatia; - Serosite.
dos (Tabela 5). A maioria dos sintomas se resolve quando a febre passa, e eles podem preceder o início da artrite em semanas a anos. O prognóstico da forma sistêmica é determinado pela gravidade, acometendo 75% das crianças com doença de Still, de 3 a 12 meses após os sintomas sistêmicos. Os locais mais ocorrentes são os punhos, joelhos e tornozelos, mas coluna cervical, quadris, temporomandibulares e mãos também são envolvidos. Pacientes com poucas articulações envolvidas (≤4) terão uma recuperação completa. Os que fazem poliartrite terão curso mais progressivo, com deformidades e perda funcional. É o subtipo de maior morbimortalidade. O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes condições clínicas: Tabela 5 - Diagnóstico diferencial
Condições
Diferenciações com AIJ sistêmica
Infecções
Culturas positivas, febre contínua, rash
Leucemia
Febre não cotidiana, dor óssea, constante indisposição
Neuroblastoma
Febre não cotidiana, constante indisposição
CINCA*/NOMID**
Rash fixo, febre flutuante, complicações neurológicas
Doença de Kawasaki
Rash fixo, sintomas mucocutâneos, dilatação de coronária
Outras vasculites primárias
Febre flutuante, rash fixo e doloroso ou púrpura, comprometimento sistêmico constante e envolvimento renal
LES
Febre constante, FAN positivo e anti-DNA positivo, citopenias e envolvimento de outros órgãos e sistemas
* CINCA: síndrome neurológica, cutânea e articular infantil crônica. ** NOMID: doença inflamatória multissistêmica de início neonatal. Figura 2 - Rash cutâneo típico da AIJ sistêmica Fonte: Pediatric Rheumatology in Clinical Practice, 2007 (imagem do braço) e ABC of Rheumatology (imagem do tronco).
Os pacientes não podem ter achados que sugiram outra classificação, como psoríase, HLAB-27, sacroileíte, espondilite, uveíte, entesite, doença intestinal inflamatória ou FR positivo. A doença pode desenvolver-se em qualquer idade abaixo dos 16 anos (a partir daí, passa a ser doença de Still do adulto), sendo mais comum entre o 1º e o 6º anos de idade. Meninos e meninas são igualmente acometidos. Crianças com AIJ sistêmica frequentemente têm atraso de crescimento, osteopenia, anemia, leucocitose, trombocitose e elevação dos reagentes de fase aguda e da ferritina. FR positivo e uveíte são muito raros e fazem parte dos critérios atuais de exclusão. Os achados extra-articulares são de gravidade leve a moderada e quase sempre autolimita-
48
5. Forma oligoarticular
Figura 3 - AIJ forma oligoarticular Fontes: Pediatric Rheumatology in Clinical Practice, 2007 e ABC of Rheumatology.
É a mais frequente da AIJ (50% dos casos) e acomete mais crianças com menos de 5 anos (pico de 1 a 3 anos),
R E U M AT O L O G I A REUMATOLOGIA CAPÍTULO
5
Espondiloartrites soronegativas
1. Introdução As espondiloartrites formam um grupo de doenças inter-relacionadas com certos aspectos em comum, como epidemiológicos, patogenéticos, clínicos e radiológicos. As entidades que compõem esse grupo incluem a Espondilite Anquilosante (EA), a síndrome de Reiter e outras artrites reativas pós-infecciosas, a artrite psoriásica e as enteroartrites (relacionadas às doenças inflamatórias intestinais), a espondiloartrite de início na juventude e a espondiloartrite indiferenciada. São caracterizadas pelo envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sacroileíte), e pela presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações acometidas), entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e pela ausência de Fator Reumatoide (FR). Além disso, têm tendência a agregação familiar, associação ao HLA-B27 (principalmente o componente axial) e acometimento ocular (uveíte anterior). De acordo com a doença em questão, pode ocorrer também o envolvimento da pele, de anexos e das mucosas. O envolvimento valvar e pulmonar é extremamente raro. Tabela 1 - Características das espondiloartrites - Envolvimento inflamatório das articulações axiais, como a coluna vertebral (espondilite) e as articulações sacroilíacas (sacroileíte); - Presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações acometidas); - Entesites (inflamação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares); - Ausência de FR.
Rodrigo Antônio Brandão Neto / Ana Cristina de Medeiros Ribeiro / Aleksander Snioka Prokopowistch / Hérica Cristiani Barra de Souza
São também conhecidas como espondiloartrites soronegativas. O termo soronegativa foi estabelecido na década de 1970, pois a EA era considerada um componente axial da artrite reumatoide, mas na ausência do FR. Apesar de as espondiloartrites terem vários aspectos em comum, alguns detalhes epidemiológicos (como a presença de comorbidades pessoais e familiares, psoríase e doença inflamatória intestinal), clínicos e radiológicos ajudam a distinguir umas das outras. Uma forma chamada espondiloartrite indiferenciada se caracteriza pela presença de achados sugestivos de espondiloartrites, sem que o paciente consiga fechar critérios para nenhuma das doenças do grupo. Isso ocorre comumente nos primeiros anos de doença, e um quadro inicialmente definido com espondiloartrite indefinida pode evoluir para outra doença com o passar dos anos. Tabela 2 - Doenças classificadas como espondiloartrites - EA; - Artrites reativas; - Enteroartrites; - Artrite psoriásica; - Espondiloartrite indiferenciada.
2. Epidemiologia É mais frequente em homens (3:1 em relação às mulheres). As manifestações de espondiloartrites têm sido descritas em todos os grupos étnicos e, geralmente, estão associadas à presença do HLA-B27. Entre os caucasianos e asiáticos, a frequência do HLA-B27 é de 7%. A maior prevalência da EA tem sido descrita em certos grupos nativos americanos, onde a frequência do HLA-B27 é maior que 50%. As espondiloartrites são menos comuns em negros, com frequência de HLA abaixo de 1 a 2%. Apesar de o HLA-B27 ser importante, outros múltiplos genes estão envolvidos. Fatores ambientais,
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REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA sobretudo infecciosos, também têm sido propostos no desenvolvimento, mas não há evidência clara dessa associação, como acontece com as artrites reativas.
3. Espondilite anquilosante A EA é o protótipo das espondiloartrites, em que o envolvimento axial é o característico, com acometimento da coluna, levando a dor espinal inflamatória (comumente lombar) e das sacroilíacas, causando dor inflamatória nas nádegas. Costuma ter início insidioso, no fim da adolescência ou no começo da vida adulta, e é infrequente apresentar-se após os 40 anos. A média de idade de início é de 26 anos, com prevalência maior em indivíduos da cor branca. Tem como sinonímia: doença de Marie-Strümpell ou doença de Bechterew. A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Rigidez progressiva da coluna é comum, evoluindo com anquilose após anos de doença. A prevalência nas diferentes populações varia de 0,1 a 6%, e a etiologia é desconhecida. A associação a HLA-B27 está presente na maioria dos pacientes (90%).
A - Achados clínicos - Manifestações articulares a) Envolvimento axial O sintoma clínico característico é a presença de dor lombar inflamatória no esqueleto axial (Figura 1). A dor inflamatória caracteriza-se por: (1) não melhorar com o repouso e melhorar com a movimentação (diferente da dor de origem mecânica, que piora com a movimentação e melhora com o repouso); e (2) por haver rigidez matinal maior que 30 minutos. As dores têm início insidioso, com mais de 3 meses de evolução. Sua localização geralmente é lombar (mas pode acometer todos os níveis da coluna) e nas nádegas, uni ou bilateral, e pode ser alternante, decorrente da inflamação em sacroilíacas (Figuras 2 e 3). O paciente costuma acordar de madrugada pela dor e caminhar para que haja melhora.
Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória
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Figura 2 - (I) TC no plano coronal oblíquo mostrando espaços articulares preservados e simétricos, com superfícies regulares. O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau D – normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular preservado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregularidade e esclerose subcondral; (D) grau IV – anquilosa bilateral Fonte: ASAS Handbook. Ann Rheum Dis 2009; 68 (Suppl II): II1-II44.
CLÍNICA MÉDICA VOLUME 6 DERMATOLOGIA
D E R M AT O L O G I A DERMATOLOGIA CAPÍTULO
1
1. Da anatomia à fisiologia A - Introdução Longe de ser um tratado para esses 2 temas, neste capítulo são consideradas informações relevantes que aparecem com maior frequência em questões de provas para Residência.
B - Histologia e fisiologia A pele divide-se em 3 camadas distintas, sendo a epiderme de origem embrionária ectodérmica, e a derme e o subcutâneo de origem mesodérmica (notar que o sistema nervoso central também tem origem ectodérmica, daí a provável relação dos quadros dermatológicos com aspectos emocionais).
Figura 1 - Principais estruturas da pele
Dermatologia normal Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
a) Epiderme A epiderme é um epitélio escamoso pluriestratificado, formado basicamente por queratinócitos que vão se maturando e diferenciando, gerando, assim, as 4 camadas que a compõem: camada basal (mais profunda), camada espinhosa (logo acima da basal), camada granulosa (penúltima) e a camada córnea (a mais externa/superficial). O tempo que uma célula leva a partir da formação na camada basal, por meio de divisões mitóticas, até chegar ao desprendimento final na camada córnea, é de 15 a 30 dias, e é o turnover celular epidérmico. Em algumas doenças, como a psoríase, esse turnover fica reduzido para 4 a 5 dias (doença hiperproliferativa). A maturação das células epidérmicas consiste na transformação das células colunares da camada basal em células achatadas e queratinizadas na camada córnea. As células da camada basal ficam aderidas à derme por hemidesmossomos, que se encontram na zona da membrana basal (lâmina lúcida). A camada espinhosa recebe esse nome porque é nela que ficam mais evidentes as pontes intercelulares (como se fossem espinhos), que são responsáveis pela adesão entre os queratinócitos e são chamadas desmossomos. Integrinas é o nome geral que se dá às moléculas de adesão entre os queratinócitos que compõem os desmossomos. Esses, por sua vez, ancoram os filamentos intermediários, que são estruturas proteicas (queratinas). Quando essas aderências são quebradas, ocorrem bolhas como no pênfigo e na epidermólise bolhosa. Na epiderme, diferentes pares de queratina são produzidos conforme as células se diferenciam em direção à superfície: queratinas 5 e 14 são expressas na camada basal, e 1 e 10, na camada espinhosa.
203
DERMATOLOGIA DERMATOLOGIA A camada granulosa é denominada desta forma porque nela são mais visíveis os grânulos de querato-hialina que serão liberados envolvendo as células epidérmicas e gerando, assim, a corneificação. Na camada córnea, as células ficam fortemente ligadas por pontes de sulfeto e a querato-hialina; além disso, grânulos lipídicos cobrem as membranas celulares, e tudo isso confere uma capacidade de 98% de retenção de água, uma importante função cutânea. Outras figuras celulares importantes na epiderme são:
- Células melanócitos: derivadas da crista neural e que
residem na camada basal, onde produzem a melanina e a distribuem para aproximadamente 30 queratinócitos. O substrato para elaboração da melanina é a tirosina. Todos os humanos têm o mesmo número de melanócitos, porém os afrodescendentes têm maior produção de melanina;
- Células de Langerhans: derivam de monócitos oriundos da medula óssea que residem na camada espinhosa, e são apresentadoras de antígenos para os linfócitos T, desenvolvendo importante papel em quadros alérgicos e na imunidade celular;
- Células de Merkel: residem na camada basal e são
queratinócitos modificados que assumem atividades neurossensoriais táteis.
Uma destacada função que ocorre na epiderme é a conversão da vitamina D pela luz solar. b) Derme A derme é um tecido conectivo denso, composto principalmente de colágeno (maior parte tipo I), elastina e glicosaminoglicanas. Essas fibras colágenas e elásticas oferecem proteção mecânica de barreira e mantêm a coesão da epiderme. Ela se divide em 2 partes: - Derme papilar: é a porção mais superficial que se apresenta como “dedos” (papilas) que invadem a epiderme. Nela estão a lâmina basal que suporta a última camada da epiderme, figuras celulares (mastócitos, macrófagos e fibroblastos) e estruturas sensoriais;
- Derme reticular: possui poucas células e é composta basicamente pelo tecido conectivo amorfo (colágeno e fibras elásticas).
Ainda fazem parte da derme as estruturas vasculares (capilares que formam o plexo profundo junto à hipoderme e o superficial na derme papilar), fibras musculares do folículo piloso e neurônios que interagem com receptores sensoriais (os de Meissner, responsáveis pelo tato, os de Pacini, pela pressão, Ruffini, pela sensação térmica de calor e os corpúsculos de Krause, pelo frio).
204
Figura 2 - Receptores sensoriais na pele
c) Hipoderme A hipoderme fornece a proteção mecânica e o isolamento térmico, além de ser uma fonte de armazenamento energético na forma lipídica. Contém o maior plexo vascular que nutre a pele e é composta por grupos de adipócitos, formando ácinos lobulados separados por septos fibrosos. Em processos inflamatórios denominados de paniculites, é importante diferenciar se a inflamação é predominantemente septal ou lobular. Ela também abriga os seguintes apêndices cutâneos: - Folículo piloso: fonte de regeneração epidérmica no caso de lesões profundas da pele (é revestido por epitélio escamoso estratificado); o número de folículos é definido na fase embrionária e não aumenta durante a vida (uma vez destruído, não é possível sua regeneração); - Glândulas sebáceas: produzem o sebum (mistura de colesterol e ácidos graxos), que serve como proteção antibacteriana e hidratação da pele. São ligadas aos folículos pilosos, onde liberam a secreção, e são do tipo holócrina, ou seja, toda a porção celular da glândula é excretada junto com o sebum. Estão presentes em todo tegumento, exceto na região palmoplantar;
- Glândulas sudoríparas: podem ser de 2 tipos:
• Écrinas: localizadas na transição da derme e hipoderme em toda a pele corporal, sua principal função é a regulação térmica pelo resfriamento da sudorese. Desembocam diretamente na superfície epidérmica, onde liberam de 0,5 a 10L de suor por dia (água + cloreto de sódio + ureia + lactato e amônia). O estímulo colinérgico aumenta sua atividade; • Apócrinas: encontradas apenas nas regiões anogenitais e axilares, desembocam nos folículos pilosos, onde liberam a secreção composta por proteínas, carboidratos e íons férricos, que são metabolizados por bactérias, provocando o odor característico do suor. Só passam a funcionar na puberdade.
- Unhas: formadas pela matriz que se situa na porção
proximal e que é responsável pelo constante crescimento. Formam a lâmina ungueal composta de quera-
D E R M AT O L O G I A DERMATOLOGIA CAPÍTULO
3
I. Doenças fúngicas - micoses superficiais 1. Introdução Os fungos são seres anaeróbios, saprófitas e que fazem uma parede celular estável de quitina, capazes de se reproduzirem sexuada e assexuadamente, formando colônias. Os fungos patogênicos podem levar a quadros infecciosos que podem ser classificados em superficiais e profundos. Das micoses superficiais, as mais importantes e que serão abordadas neste capítulo, são as dermatofitoses e as micoses por leveduras (candidíase e pitiríase versicolor). No que tange às micoses profundas, trataremos sobre esporotricose, paracoccidioidomicose e cromomicose.
2. Dermatofitoses A - Introdução O grupo de fungos conhecidos como dermatófitos é formado por elementos hialinos micelianos que têm grande afinidade pela queratina e, portanto, infectam a epiderme e seus anexos (unhas e pelos), sendo as manifestações clínicas dependentes da localização em questão. Não são capazes de levar a quadros sistêmicos por disseminação. Os gêneros englobados nesse grupo são Trichophyton sp., Epidermophyton sp. e Microsporum sp.
B - Epidemiologia A transmissão acontece por contato com fontes contaminadas que podem ser por meio de fungos antropofílicos
Doenças infectocontagiosas fúngicas e parasitárias Alexandre Evaristo Zeni Rodrigues
(inter-humano), zoofílicos (animais domésticos) e geofílicos (solo contaminado). Estados de imunossupressão como diabetes mellitus, HIV e transplantados levam a um aumento da incidência. As faixas etárias de acometimento dependem da apresentação clínica. Tabela 1 - Dermatófitos
Antropofílicos - Trichophyton rubrum; - Trichophyton.
Geofílicos - Microsporum gypseum.
Zoofílicos - Microsporum canis; - Microsporum gallinae.
C - Fisiopatologia Não é necessária a porta de entrada para haver contágio por esses fungos; devido à presença de enzimas que digerem a queratina, elas são capazes de propagar a infecção na epiderme e em seus anexos. Alguns fatores no sangue do hospedeiro protegem contra a infecção: transferrina e alfa-2-macroglobulina. A imunidade celular TH1 é muito importante no controle dos fungos.
D - Quadro clínico, métodos diagnósticos e tratamento Classicamente, as infecções por dermatófitos são denominadas “tinhas”. Assim, têm-se as seguintes variantes clínicas: - Tinha do corpo, face e barba: caracterizadas por placas eritematodescamativas com bordas elevadas e bem
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DERMATOLOGIA DERMATOLOGIA delimitadas e clareamento central, com um aspecto de lesão anular; em alguns casos de tinha da barba, os achados podem simular uma foliculite. No corpo, uma área frequentemente acometida é a região inguinal, devido à umidade e maceração local; nesse caso, o diagnóstico diferencial é com o eritrasma, causado por uma corinebactéria. Para o diagnóstico, o exame micológico direto (raspagem da lesão para análise em microscopia após a clarificação com KOH) é rápido e tem boa acurácia. O diagnóstico diferencial é feito com os eczemas e a psoríase, e o tratamento pode ser feito apenas com cremes de imidazólicos (cetoconazol, isoconazol etc.) nos casos mais localizados e com medicações sistêmicas (terbinafina ou itraconazol) nos disseminados;
Figura 1 - Tinha da face: paciente com placas eritematosas e descamativas com aspecto anular na região mentoniana
tonsurante – T. tonsurans e M. audoinii; tinha favosa – T. schoenleinii; Kerium – M. canis e T. violaceum. A lâmpada de Wood (luz negra) provoca uma fluorescência verde-azulada em infecções por M. canis e M. audoinii. O diagnóstico diferencial em crianças é feito com a psoríase e a pseudotinha amiantácea (placas descamativas presentes em atópicos). Nos adultos, deve-se diferenciar da psoríase e da dermatite seborreica. Antifúngicos orais são indicados na maioria dos casos. Desses, a griseofulvina é o padrão-ouro para as crianças, com altas taxas de cura e menos efeitos colaterais. Os adultos podem ser tratados com itraconazol e terbinafina por 2 a 4 semanas, dependendo da melhora clínica:
Figura 3 - Tinha do couro cabeludo: forma tonsurante com placa de alopecia apresentando descamação simples
Figura 2 - Tinha do corpo: paciente com placas eritematosas e descamativas com bordas elevadas e tendência de cura no centro
- Tinha do couro cabeludo (Tinea capitis): muito fre-
quente em crianças e rara em adultos e idosos, pode ter manifestações mais brandas com placas descamativas com alopecia e cotos pilosos, denominada tinha tonsurante, ou uma variante mais inflamatória e exuberante, chamada Kerium celsi, normalmente associada a fungos zoofílicos e geofílicos (menos adaptados à pele humana, como M. canis). A tinha favosa é a mais grave de todas, pois pode cursar com alopecia cicatricial irreversível, e é causada pelo T. schoenleinii.
O exame micológico direto em KOH dos pelos pode dar o diagnóstico, e a cultura leva ao agente causador: tinha
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Figura 4 - Tinha do couro cabeludo: forma Kerium com placa de alopecia apresentando intensa inflamação e crostas por infecção
- Tinha dos pés: popularmente chamada de frieira, tem
diferentes apresentações: pode manifestar-se apenas com descamação e maceração interdigitais, ou com espessamento e fissuras plantares, com progressão para a região dorsal do pé (padrão mocassim) ou com quadros vesicobolhosos agudos e pruriginosos. O acometimento de 2 pés e 1 mão é altamente sugestivo (síndrome dos 2 pés e 1 mão). T. rubrum e T. mentagrophytes são os agentes mais envolvidos. O diagnóstico diferencial pode ser feito com a dermatite de conta-
volume 6
CASOS CLÍNICOS
Uma mulher de 24 anos, trazida ao pronto-socorro por dores musculares difusas e febre, refere o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico há 10 meses após eritema malar, fotossensibilidade e poliartrite. Estava em uso regular diário de cloroquina 250mg, azatioprina 100mg e prednisona 10mg. Nega tosse e alterações urinárias. Exame clínico: em REG, orientada, febril. FC = 110bpm; PA = 100x60mmHg e Tax = 38,1°C; sem déficits motores ou sinais meníngeos; bulhas rítmicas normofonéticas sem sopros; murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, sem ruídos adventícios, abdome flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito; calor e derrame articular no joelho direito. Exames: hemoglobina = 11,4g/dL, leucócitos = 9.500/mm3 (7% de bastonetes, 75% de segmentados, 11% de linfócitos, 5% de monócitos), plaquetas = 140.000/mm3, ureia = 52mg/dL, creatinina = 0,9mg/dL, aspartato aminotransferase (AST) = 38U/L, alanina aminotransferase (ALT) = 32 U/L, VHS = 29mm e PCR = 34mg/dL. Sedimento urinário: 2 hemácias e 7 leucócitos por campo, sem proteinúria.
com piora na última semana. Relata também edema nos membros inferiores e ganho de peso de 3kg neste período. Não sabe informar sobre alterações de aspecto urinário, mas observou redução do ritmo de diurese. Nega doenças da infância; antecedente de apendicectomia aos 9 anos com necessidade de transfusão; nega outras internações, assim como vícios. Exame clínico: regular estado geral, descorada (+), hidratada, afebril, eupneica. Ausculta pulmonar: raras crepitações nas bases, FR = 18irpm, SatO2 = 96% em ar ambiente. Ausculta cardíaca; bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros, FC = 98bpm, PA = 148x94mmHg, abdome flácido, indolor, sem massas palpáveis, e membros inferiores com edema (++), lesões purpúricas nos membros inferiores, bilateralmente; sinovite no punho direito. Exames laboratoriais: Hb = 10,5g/ dL, leucócitos totais = 6.200/mm3, neutrófilos = 2.100/ mm3, plaquetas = 96.000/mm3, INR = 0,9, R:1, creatinina sérica = 1,8mg/dL, ureia = 99mg/dL, Na = 142mEq/L, K = 4,4mEq/L, glicemia = 98mg/dL, ALT = 115U/L, AST = 95U/L, FA = 180U/L, GGT = 44U/L, albumina = 3,5g/dL, urina I: pH = 6,5, densidade 1.015, proteína >1g, leucócitos 8/campo, eritrócitos 80/campo, proteinúria de 24 horas = 1g/vol, complemento: C3:35mg/dL, C4 = 6mg/dL, FAN = 1/80 pontilhado fino, ANCA = negativo, VHS = 115mm/h e proteína C reativa de 34mg/dL.
a) Cite a principal hipótese diagnóstica.
a) Qual o diagnóstico sindrômico desta paciente?
2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
1.
CASOS CLÍNICOS
REUMATOLOGIA
b) Como confirmar a hipótese diagnóstica? b) Qual o diagnóstico etiológico mais provável desta paciente?
c) Quais as condutas terapêuticas?
c) Cite 3 diagnósticos diferenciais mais prováveis.
2012 - FMUSP - CLÍNICA MÉDICA
2.
Uma mulher de 35 anos, sem doenças conhecidas e sem uso de medicações, vem ao pronto-socorro com queixa de adinamia, artralgias e lesões cutâneas há 1 mês,
317
Caso 14 a) Fusão (anquilose) de articulação sacroilíaca direita. b) O diagnóstico mais provável neste caso é espondilite anquilosante.
Caso 15 a) Erosões (em saca-bocado) na 2ª, na 3ª e na 4ª interfalangianas distais das mãos. b) O diagnóstico mais provável neste caso é gota. Devendo lembrar o diferencial com osteoartrite erosiva e artrite psoriásica.
DERMATOLOGIA Caso 16 a) Nódulos eritematosos nos membros inferiores. b) Eritema nodoso, cujo diagnóstico é sindrômico, implicando a suspeita de várias etiologias. Cerca de 50% dos casos são idiopáticos, porém, neste, suspeita-se de eritema nodoso como manifestação de doença sistêmica (tuberculose, sarcoidose, micose profunda). Em nosso meio, é comum eritema nodoso pós-infecção estreptocócica, bem como pelo uso de anticoncepcionais orais. Entretanto, a anamnese descarta as 2 possibilidades. c) - Hemograma com contagem de plaquetas; - Biópsia da lesão cutânea; - PPD; - Raio x de tórax. d) Micoses profundas (paracoccidioidomicose, histoplasmose) e sarcoidose. Ambas cursam com comprometimento do estado geral e sintomatologia pulmonar semelhante. As micoses profundas devem sempre fazer parte do diagnóstico diferencial da tuberculose, sendo importante achar o fungo no exame direto. A sarcoidose constitui um diagnóstico de exclusão, assim que descartamos as demais possibilidades em um paciente
com adenomegalia hilar bilateral tipicamente associada à sintomatologia pulmonar. e) Pesquisa de BAAR e fungos no escarro; lavado broncoalveolar com pesquisa de fungos e micobactéria. O diagnóstico da causa do eritema nodoso depende da história clínica e do exame físico, associados a exames direcionados para a suspeita. A maioria dos casos não tem etiologia definida. Entretanto, devemos sempre questionar sobre o uso de medicações e infecções estreptocócicas prévias. Cerca de 30% dos pacientes com tuberculose podem cursar com eritema nodoso, e, como no Brasil há alta prevalência dessa micobactéria, devemos sempre pensar nessa possibilidade diagnóstica. No caso de suspeita clínica importante, devemos pesquisar BAAR no escarro, pela maior prevalência de tuberculose pulmonar. Entretanto, a tuberculose pode afetar qualquer órgão. Outro exame complementar importante é o lavado broncoalveolar com pesquisa de BAAR, principalmente nos casos com pesquisa de BAAR no escarro negativa e história clínica sugestiva. Em virtude da possibilidade de micoses profundas no diagnóstico diferencial, a pesquisa de fungos tanto no escarro como no LBA também se faz necessária. f) Esquema I = RIP 2 meses + RI 4 meses. O tratamento deve ser orientado para tuberculose com rifampicina 600mg/d nos primeiros 6 meses, associada a isoniazida 400mg/d por 6 meses e pirazinamida 2g/d nos 2 primeiros meses. O quadro cutâneo melhora conforme o controle do quadro infeccioso.
CASOS CLÍNICOS
cos incluem a presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA-c), que têm sensibilidade de 60 a 88%. Anticorpos contra a proteinase 3 são altamente sensíveis na GW (90%). Outras características incluem estenose subglótica, glomerulonefrite pauci-imune, mononeurite múltipla e artrite. Nesta paciente, por conta da lesão cavitária pulmonar, devem-se excluir sempre causas infecciosas (especialmente tuberculose) antes de instituir a terapia imunossupressora para o tratamento da GW.
Caso 17 a) Neste caso clínico o mais provável é que seja herpes-zóster (vírus varicela-herpes-zóster – VZV ou HHV-3), pois a paciente apresenta um quadro típico dessa patologia, que são as dores nevrálgicas antecedendo as lesões cutâneas. Como característica temos vesículas sobre base eritematosa, erupção unilateral, que raramente ultrapassa a linha mediana, seguindo um nervo (distribuição dermatômica), surgindo gradualmente entre 2 e 4 dias. Cerca de 53% dos casos acometem a região toracodorsal, que é o caso dessa paciente. O VZV em geral infecta o homem na infância, causando a varicela. Após a fase de disseminação hematogênica atinge a pele e caminha pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá ficar em latência por toda a vida, até que diversos estímulos imunossupressores façam com que o vírus seja reativado e venha a desenvolver um quadro patológico de herpes-zóster. Sendo este o meio mais frequente de desenvolvimento da doença, ela também pode surgir após o contato com doentes de varicela ou até mesmo com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de uma reinfecção em paciente previamente imunizado. É também possí-
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volume 6
QUESTÕES
R E U M AT O L O G I A
1 Osteoartrite
2013 UFPR CLÍNICA MÉDICA 1. Um paciente de 65 anos procura o seu médico por quadro de osteoartrite de joelhos e apresenta dor de características mecânicas em ambos os joelhos, com dor ao início do movimento e dificuldade de descer ou subir escadas. Refere também discreto aumento de volume dessas articulações, está usando regularmente diclofenaco de ação prolongada, com excelente alívio da dor, e relata que sem essa medicação não consegue realizar suas atividades de vida diária. De história mórbida pregressa, é hipertenso em uso de losartana 100mg/d e está com intolerância à glicose, motivo pelo qual foi recomendado diminuir a ingestão de carboidratos. O cardiologista também recomendou que ele utilizasse 100mg de AAS® ao dia. Teve úlcera duodenal tratada há 5 anos e é tabagista de 20 cigarros ao dia; sempre foi sedentário. Ao exame físico, PA = 160x100mmHg, IMC = 29kg/m2, mas restante do exame físico é normal. No exame dos joelhos, há aumento de volume, discreto derrame, dor e crepitação à mobilização passiva. Tomando por base esses dados, qual das alternativas está correta com relação ao manejo da osteoartrite desse paciente? a) os principais fatores de risco para o sangramento gastrintestinal por anti-inflamatórios não hormonais nesse paciente são a idade e a história prévia de úlcera péptica b) uma boa opção para esse paciente seria a troca do diclofenaco por uma medicação do tipo coxibe (anti-inflamatório seletivo, poupador da COX-2) c) a atividade física aeróbica está desaconselhada para esse paciente, por causar sobrecarga nos joelhos, especialmente naqueles com sobrepeso d) a recomendação de uso contínuo de paracetamol (acetaminofeno) para o alívio da dor nesse paciente não é recomendada, pelo sobrepeso e intolerância à glicose e) injeções de corticosteroides não demonstraram benefício ou segurança para o tratamento sintomático desse tipo de paciente Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2013 UFSC CLÍNICA MÉDICA 2. Um paciente, de 72 anos, pescador aposentado do norte da ilha de Santa Catarina, queixa-se de fadiga progressiva nos últimos 4 meses e de dor lombar ocasional. Há 1 mês, refere piora da dor lombar, que se tornou contínua. Portador de osteoartrose, faz uso frequente de diclofenaco de sódio, e foi diagnosticado com anemia em uma consulta médica há 3 meses, iniciando sulfato ferroso. Há 2 dias, refere uma dor no Membro Superior Direito (MSD) de forte intensidade, com mobilização muito dolorosa, que levou os familiares a procurar auxílio na policlínica da região. Nega outras comorbidades, internações prévias ou traumas, mas refere tabagismo por 30 anos, 1 maço/dia (parou há 20 anos). O médico que prestou o 1º atendimento pediu raio x de ossos longos do MSD. O paciente também realizou exames de sangue gerais. Laboratório: Hb = 9,6g/dL; hemácias normocítica/ normocrômicas; rouleaux (++); leucócitos = 4.560/mm3 (diferencial normal); plaquetas = 116.000/mm3; creatinina = 2,1mg/dL; ureia = 65mg/dL; Na = 134mEq/L; K = 4,1mEq/L; Ca = 11mEq/L; VHS = 120mm; raio x de ossos longos no MSD: sinal de fratura distal no rádio. Diante do caso clínico exposto e da principal suspeita diagnóstica, assinale a alternativa correta: a) pela idade do paciente e pela história de osteoartrose, a doença de Paget deve ser considerada no diagnóstico diferencial, e o encontro de hipercalcemia é um dos critérios para seu diagnóstico b) um exame de eletroforese de proteínas sérica é fundamental na investigação deste caso, sendo o achado de um pico monoclonal de IgM o mais frequente c) a avaliação da coluna lombar, ossos longos, quadril, costelas e crânio é importante, e o achado de lesões blásticas é muito sugestivo de mieloma múltiplo d) a ausência de paraproteínas anormais no soro deste paciente descarta a possibilidade de mieloma múltiplo; outras neoplasias malignas, como próstata e pulmão, devem ser investigadas e) a ocorrência de infecções de repetição é uma importante causa de mortalidade no curso da doença
QUESTÕES
REUMATOLOGIA
Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
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Dermatologia normal 2013 AMP ACESSO DIRETO/CLÍNICA MÉDICA 296. Com relação à terminologia descritiva da morfologia de lesões cutâneas individuais, considere as alternativas a seguir e assinale a resposta correta: a) erosão é a perda circunscrita da epiderme e da derme, podendo acometer hipoderme e tecidos subjacentes b) dermatite de contato se manifesta com lesão tipo bolha c) vesícula é uma lesão elevada e circunscrita, contendo fluido seroso claro ou hemorrágico, com menos de 1cm de diâmetro d) nódulo é a elevação firme, circunscrita e achatada da pele, com margens palpáveis e bem demarcadas e) ictiose se manifesta com lesão tipo placa e urtica Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 UERJ 297. Em uma noite escura, ao caminhar pela calçada de uma avenida pouco iluminada, uma trocadora de ônibus tropeçou ao fugir de assaltantes e caiu em valão de águas turvas, machucando-se bastante no ombro esquerdo e nas costas. No hospital, as feridas foram tratadas, e, ao mesmo tempo, foi-lhe explicado que as 2 regiões são propensas a desenvolver queloides. Em relação a essas cicatrizes, verifica-se que: a) têm predisposição genética autossômica recessiva em indivíduos da raça negra b) costumam estender-se profundamente no tecido celular subcutâneo adjacente c) há aumento da produção local de fibronectina, elastina e proteoglicanos d) tendem a regredir de modo espontâneo se não há tração tecidual Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2012 FURB CLÍNICA MÉDICA 298. A escabiose é uma parasitose comum causada por um ácaro, Sarcoptes scabiei, que determina prurido intenso.
DERMATOLOGIA
Sobre a escabiose, assinale a alternativa correta: a) o tratamento de escolha nas gestantes e em crianças menores de 2 anos é o uso de ivermectina b) aos pacientes internados recomenda-se o isolamento por no mínimo 96 horas c) os sintomas da escabiose começam 7 dias após a infestação primária, período este maior nos pacientes com reinfestação d) os achados mais característicos só podem ser observados na dermatoscopia, necessária para a confirmação diagnóstica e) dentre as complicações da escabiose, está a glomerulonefrite devido a lesões pelos estreptococos beta-hemolíticos presentes na infecção secundária nas áreas pruriginosas Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder
2011 HSPE BASEADA NA PROVA 299. Sabendo-se que é um processo autoimune, qual das seguintes alternativas melhor se enquadra na alopecia areata clássica? a) área delimitada, com normalidade do couro cabeludo b) área delimitada, com eritema e descamação do couro cabeludo c) área delimitada, com eritema e fibrose do couro cabeludo d) área difusa, com eritema e fibrose do couro cabeludo e) área difusa, com eritema e descamação do couro cabeludo
QUESTÕES
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D E R M AT O L O G I A
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2008 AMP CLÍNICA MÉDICA 300. Assinale a alternativa correta em associação entre a categorização morfológica das lesões e das doenças cutâneas: I - Lesões vesiculosas II - Lesões pigmentadas III - Lesões descamativas IV - Lesões bolhosas
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volume 6
COMENTÁRIOS
REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA Questão 77. A questão descreve etiologias clássicas de bronquiectasias. A síndrome de Kartagener, representante das doenças que cursam com dismotilidade ciliar, caracteriza-se por dextrocardia, rinossinusite/bronquiectasias e esterilidade. A fibrose cística é uma das principais causas de bronquiectasias, sendo uma desordem autossômica recessiva que resulta de muco com propriedades reológicas anormais, podendo se manifestar por combinação de envolvimento de vários órgãos (bronquiectasias, obstrução intestinal, má absorção por insuficiência pancreática). O diagnóstico é realizado pelo nível anormal de cloro e sódio no suor. A aspergilose pulmonar alérgica é uma doença praticamente restrita a asmáticos graves e indivíduos com fibrose cística. Representa situação em que fungos do gênero Aspergillus se comportam como alérgenos, promovendo sintomas obstrutivos e, classicamente, bronquiectasias centrais. É uma das poucas causas de bronquiectasias que tem tratamento específico, nesse caso, com corticoides sistêmicos. Gabarito = D
(monoarticular); nesta, as culturas do líquido articular são positivas. Gabarito = B
Questão 78. A crise parcial simples ocorre quando há sintomas focais sem perda de consciência, nesse caso a topografia da crise parcial simples é occipital pela presença de fenômenos visuais. Se houvesse acometimento temporal, poderíamos ter dor epigástrica, alucinações olfatórias, sintomas psíquicos (déjà vu) ou afetivos (medo, raiva). Gabarito = C
Questão 84. A artrite gonocócica sempre ocorre na vigência de disseminação da infecção gonocócica inicial. A doença gonocócica com manifestação sistêmica é 2 a 3 vezes mais comum entre mulheres do que entre homens, sendo que nesses últimos é mais frequente quando são homossexuais ou bissexuais. Sintomas de uretrite não são frequentes, inclusive imagina-se que, quando não há sintomatologia, há maior risco de sintomas sistêmicos. O tratamento de escolha é feito com ceftriaxona por 7 dias. Se houver artrite purulenta, é indicada drenagem da articulação. Gabarito = D
Questão 79. A sinovianálise representa a melhor opção para o diagnóstico de artrite séptica. Sinovianálise completa (análise do líquido sinovial) inclui exame físico do líquido sinovial, citologia global, citologia específica, pesquisa de cristais com luz polarizada, vermelho de alizarina e bacteriologia. Gabarito = D Questão 80. A artrite séptica aguda não gonocócica apresenta-se em geral como uma monoartrite ou oligoartrite. A articulação do joelho é a mais comumente afetada (48%), sendo a coxofemoral a 2ª em incidência (24%). Gabarito = C Questão 81. Trata-se de uma mulher, sexualmente ativa (idade compatível), que iniciou sintomas de dor nas mãos e nos pés durante o período menstrual, com aparecimento de pústulas necróticas em região palmar. Trata-se de provável caso de artrite gonocócica (alternativa “b”). Esta infecção ocorre em pessoas que foram infectadas por gonorreia, e afeta com mais frequência mulheres do que homens (4:1). A incidência mais elevada dessa doença é no grupo de adolescentes do sexo feminino que sejam sexualmente ativas. Também há um risco aumentado durante a menstruação e gestação. Existem 2 formas de artrite: artrite acompanhada por erupções da pele e comprometimento articular múltiplo (sem demonstração de gonococos no líquido articular) e, menos comum, acompanhada por gonococcemia disseminada, que leva à infecção em 1 única articulação
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Questão 82. Os fatores de risco para artrite séptica são: idade avançada, câncer, diabetes, alcoolismo, cirrose, IRC, anemia falciforme, imunossupressão, uso de drogas ilícitas, doença articular prévia, próteses articulares e AIDS. Notar que a simples infecção por HIV não é fator de risco. Gabarito = D Questão 83. Os agentes etiológicos mais comuns das artrites sépticas em adultos são os gonococos (causadores das artrites gonocócicas) e, entre os quadros não gonocócicos, o Staphylococcus aureus. Em termos de frequência, os estafilococos são seguidos pelos estreptococos e pelos bacilos Gram negativos; estes últimos são mais comuns nos extremos de idade (recém-nascidos e idosos), em portadores de doenças crônicas e usuários de drogas injetáveis. Gabarito = C
Questão 85. Trata-se de paciente jovem, em idade sexualmente ativa, com quadro de febre com poliartralgia migratória, que se fixa mais especificamente no cotovelo, onde ocorre tenossinovite, além de lesões cutâneas papulares e vesiculares mais a distância. Tal quadro é fortemente sugestivo de doença gonocócica disseminada, embora o caso não cite queixas urogenitais (presentes em apenas 25% dos casos de gonococcemia). O tratamento de escolha para esses casos é a ceftriaxona, na dose de 2g/d, geralmente por um período de 10 a 14 dias. Gabarito = D Questão 86. A hipótese diagnóstica mais provável para este caso é a artrite séptica, principalmente pela descrição de artrite incapacitante e febre. Deve-se fazer um diagnóstico rápido, pois o atraso no início da terapêutica pode resultar em sequelas permanentes. O método diagnóstico de escolha é a punção aspirativa da articulação, onde o líquido deve ser analisado, fazendo o Gram iniciar a cultura deste líquido e contagem de células presentes, LDH, além da pesquisa de cristais, para excluir gota ou pseudogota. As características do líquido na artrite séptica são: 1. Característica opaca, de coloração amarelada ou esverdeada.
DERMATOLOGIA DERMATOLOGIA Questão 304. Os queloides costumam ir muito além dos limites da ferida operatória, enquanto as cicatrizes hipertróficas são mais respeitosas, por isso a alternativa “c” é correta. No entanto há 2 respostas que podem ser consideradas corretas, pois o exame histológico também permite a diferenciação, só que na prática é raramente usado para esse fim (a diagnose é eminentemente clínica). Gabarito = C Questão 305. A cicatrização se inicia com a chegada das plaquetas e leucócitos; a seguir, passa-se à proliferação dos fibroblastos que promovem a formação do tecido de granulação e a fibroplasia. A última fase de remodelação da cicatriz acontece com mudança do colágeno, caracterizando a maturação da ferida. Gabarito = A Questão 306. Nas primeiras semanas de gestação, ocorre o processo de gastrulação, com formação de 3 folhetos embrionários: ectoderme, mesoderme e endoderme. A ectoderme dará origem à neuroectoderme e àquilo que será a epiderme futuramente. O melanócito se origina da crista neural neuroectodérmica e migra para a epiderme ainda nas fases iniciais da embriogênese. Gabarito = A Questão 307. A 1ª fase da cicatrização é a inflamatória, também chamada fase celular pela característica do afluxo de células inflamatórias e eritrócitos até o local da ferida. Dura aproximadamente 48 horas. A 2ª fase, proliferativa, com aumento de fibroblastos e produção de colágeno, inicia-se ao redor do 2º ou 3º dia. A epitelização da ferida tem início já nas primeiras 24 horas e a fase de maturação, com retração cicatricial, pode se completar em até 6 meses. O colágeno tipo I corresponde a cerca de 80% do colágeno dérmico. A molécula de colágeno é formada por cadeias de hidroxiprolina e hidrolisina polimerizadas. Gabarito = A
Doenças infectocontagiosas virais e bacterianas Questão 308. Paciente apresenta indícios de sífilis secundária: lesões de pele tipo roséola, mucosite, alopecia e adenomegalia generalizada. O acometimento palmoplantar é altamente sugestivo. Diante disso devemos fazer o screening com VDRL e por ser DST, o HIV. Não há critérios suficientes que falem a favor de lúpus sistêmico para pedir FAN. IgE seria pertinente em um quadro alérgico, porém as lesões não são pruriginosas. A dosagem de PGL1 seria para hanseníase e as lesões da foto não são típicas dela. Gabarito = A Questão 309. A fasciite necrosante é comumente causada por Pseudomonas e eventualmente pelo S. aureus. A sín-
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drome do choque tóxico é sempre por S. aureus e nunca por Streptococcus. O agente mais frequente da erisipela é o Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Gabarito = C Questão 310. Apenas a “d” está incorreta, pois a reativação é do herpes-vírus tipo 3, que fica latente nos gânglios neurais e não o EBV, que é o herpes-vírus tipo 5, causador, dentre outras, da mononucleose. As demais alternativas podem e devem ser assimiladas no aprendizado. Gabarito = D Questão 311. A maioria das lesões nodulares bacterianas necessita de drenagem para a cura. Como o furúnculo é superficial, em alguns casos não é necessário drenar. No caso dos abscessos perianais, é mandatória a drenagem precoce devido ao risco de disseminação. O fleimão é profundo e por isso precisa ser drenado. A eficácia da desvitalização química é baixa e por isso a cirurgia é necessária quando tecidos necrosados estão presentes. Gabarito = B Questão 312. O agente é parvovírus e não togavírus. O período prodrômico é discreto e incaracterístico com sintomas gripais leves que passam despercebidos. Evolui com exantema facial nas regiões malares “cara de palhaço”. Essa erupção exantemática tem predomínio de extremidades incluindo regiões palmoplantares. O clareamento do eritema da extremidade deixa um aspecto rendilhado que é bem característico. Gabarito = B Questão 313. Normalmente a dermatite herpetiforme ou doença de Duhring manifesta-se com pequenas lesões bolhosas e disseminadas com prurido feroz associado. Em uma pequena parcela ela pode vir acompanhada da intolerância ao glúten, levando à doença celíaca, que por sua vez tem um risco aumentado de linfoma do TGI. Os demais quadros das alternativas não estão associados. Gabarito = E Questão 314. O cancro mole não é dolorido e seu fundo é limpo. O T. pallidum deve ser pesquisado com raspado e microscopia em campo escuro (não cultura). As assertivas corretas indicam que o período de incubação é de no máximo 30 dias, e que após 2 meses ele involui. Os pacientes desenvolvem lesões de sífilis secundária. Gabarito = A Questão 315. A celulite é um quadro agudo e não crônico. H. influenzae é a principal causa de celulite de face em crianças. A infecção pode surgir mesmo com pequenas colônias bacterianas que, dependendo de sua virulência, possuem grande capacidade de proliferação. Gabarito = C